Особенности течения аутоиммунного гепатита у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение». Аутоиммунные гепатиты у детей


MEDISON.RU - Ультразвуковая диагностика аутоиммунного гепатита у детей

Сосуд Контрольная группа(n = 25) Аутоиммунный гепатит
Хронический гепатит(n = 8) Цирроз печени(n = 28)
Q IR Q IR Q IR
Воротная вена 0,47 ± 0,02   0,59 ± 0,03*   0,76 ± 0,05*  
Печеночная артерия   0,73 ± 0,03   0,78 ± 0,04   0,81 ± 0,06*
Селезеночная вена 0,39 ± 0,02   0,41 ± 0,05   0,50 ± 0,02*  
Селезеночная артерия   0,59 ± 0,02   0,70 ± 0,04   0,75 ± 0,04*

Q - объемный кровоток в л/мин; IR - индекс резистентности.*Достоверные различия по сравнению с контрольной группой (р

При УЗИ пациентов с циррозом печени в исходе аутоиммунного гепатита было выявлено увеличение правой доли на 30-40%, левой доли на 10-20% по верхненижнему и на 40% по медиально-латеральному размерам по сравнению с возрастной нормой, и оставалось таковым до появления признаков декомпенсации процесса. У поло вины детей контур печени был неровный или явно бугристый; углы закруглены. Отмечалось повышение эхогенности паренхимы. Эхоструктура печени была неоднородной за счет узлов различных размеров и количеств, с четким контуром, однородных по структуре, чаще изоэхогенных, реже - умеренно гипоэхогенных без четкой локализации. Так же наблюдались так называемые "радиальные расщелины", которые визуализировались как гипоэхогенные тяжи по всей паренхиме печени, вертикально направленные с неровным контуром (рис. 1б). У 18% больных отмечалось ослабление ультразвука на 1/4-1/3 по переднезаднему размеру. Сосудистый рисунок был обеднен. Визуализировались единичные печеночные вены, вертикально направленные, с извитым контуром. На первый план выступали ультразвуковые признаки портальной гипертензии. Ствол воротной вены был расширен до 10-14 мм. Отмечались гиперэхогенные тяжи по ходу ствола воротной вены и ее расширенных ветвей, а также по ходу межсегментарных перегородок. Имелись множественные дополни тельные ветви воротной вены, реканализация пупочной вены с кровотоком по ней. Селезенка была значительно увеличена: у 13 детей на 15%, у 10 детей на 20-25% и 5 детей на 30-40% по сравнению с возрастной нормой. Паренхима ее была неоднородной, гиперэхогенной со множеством внутриорганных ветвей и анастомозов между селезеночной артерией и веной в области ворот. Ствол селезеночной вены был расширен до 8-14 мм и извит.

При доплерографическом исследовании отмечалось снижение скорости кровотока по воротной и селезеночной венам. Однако за счет значительного расширения диаметра этих сосудов объемный кровоток был увеличен. Индекс резистентности по печеночной и селезеночной артериям повышался (см. табл.). У всех больных с циррозом печени определялся линейный характер кровотока по средней печеночной вене.

У больных с аутоиммунным гепатитом с одинаковой частотой как при хроническом гепатите, так и при циррозе печени выявлялись различные деформации желчного пузыря (перегибы в области дна или тела) и увеличение его размеров. Уплотнение или небольшое утолщение стенок пузыря (до 2 мм) было характерно для пациентов с хроническим гепатитом, тогда как при циррозе печени чаще имело место более значительное их утолщение до (2-4 мм). У 9 детей определялся варикоз сосудов стенок желчного пузыря (один из признаков портальной гипертензии), что сочеталось с варикозным расширением вен пищевода и васкулопатией слизистой желудка по данным эндоскопического исследования.

Изменения поджелудочной железы чаще носили характер реактивных изменений, что проявлялось либо диффузным увеличением всей железы, либо увеличением какого-либо ее отдела (головки или хвоста), без изменений паренхимы. При этом отмечались множественные линейные параллельные гиперэхогенные сигналы, чаще в области хвоста или головки железы, что расценивалось как уплотнение стенок сосудов. Вирсунгов проток визуализировался в основном в области тела железы и был в пределах нормальных возрастных значений (1-2 мм). У 8 детей (28%) с циррозом печени диффузное увеличение поджелудочной железы сочеталось со снижением эхогенности ее паренхимы, то есть имели место ультразвуковые признаки панкреатита.

При поступлении в клинику всем детям назначали иммуносупрессивную терапию (преднизолон и азатиоприн). Повторные УЗИ показали, что в основном на фоне терапии отмечалось небольшое уменьшение размеров как печени, так и селезенки, а также диаметров стволов воротной и селезеночной вен. Структура и эхогенность паренхимы печени не менялись. Наблюдалась тенденция к снижению объемного кровотока по воротной вене и уменьшению индекса резистентности по печеночной артерии.

У 9 детей с циррозом печени в исходе аутоиммунного гепатита выявлялись признаки декомпенсации процесса (выраженная портальная гипертензия, угроза кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печеночная энцефалопатия), что обусловило необходимость постановки вопроса о проведении у них операции ортотопической трансплантации печени.

Обсуждение

С УЗИ часто начинается обследование ребенка при подозрении на заболевание печени, поэтому встает вопрос о первичной дифференциальной диагностике болезней печени. Гиперэхогенность и неоднородность ее паренхимы при отсутствии признаков портальной гипертензии выстраивают дифференциальный ряд, на первом месте в котором стоят вирусные и затем метаболические болезни печени.

Эхографическая картина паренхимы печени у больных с аутоиммунным гепатитом на стадии хронического гепатита характеризовалась неоднородностью за счет гипер- и гипоэхогенных участков средних размеров, гиперэхогенной тяжистостью по ходу ветвей воротной вены и обеднением сосудистого рисунка. Такая картина отличалась от мелкодиффузной неоднородной паренхимы печени, наблюдаемой при гепатитах В и С в группе сравнения. Различия выявлялись также в характеристике сосудистого русла: обилие печеночных вен с ровным контуром, горизонтально направленных, прослеживающихся по всему срезу паренхимы печени. Не было ярко выраженной гиперэхогенной тяжистости по ходу ветвей воротной вены (рис. 1в), Иногда отмечались параллельные линейные средней эхогенности сигналы по ходу мелких ветвей воротной вены, но, как правило, это сочеталось с увеличением желчного пузыря, его деформациями и снижением сократительной функции. Совокупность этих признаков расценивалась как дискинезия желчевыводящих путей с явлениями холестаза.

В области ворот печени у 80% пациентов с вирусным гепатитом В и С визуализировались один или два лимфоузла овальной формы с четким, ровным контуром, гипоэхогенные и однородные по структуре. Раз мер их был в пределах 8 х 5 - 10 х 5 мм. Данный признак ни разу не был зафиксирован при аутоиммунном гепатите.

Каких-либо достоверных различий в показателях гемодинамики портального кровотока у пациентов с вирусным гепатитом и аутоиммунным гепатитом выявлено не было. Отмечалась лишь тенденция к увеличению индекса резистентности по печеночной артерии у детей с аутоиммунным гепатитом.

Таким образом, при комплексном УЗИ печени у детей с аутоиммунным гепатитом выявляются характерные диагностические признаки, которые мо гут быть использованы в дифференциальной диагностике с другими диффузными заболеваниями печени.

Литература

  1. Аббас Н.М. Состояние центральной и периферической гемодинамики у детей с хроническими заболеваниями печени: Дис. ...канд. мед. наук. М., 1996. 160 с.
  2. Митьков В.В. Количественная ультразвуковая оценка чревной гемодинамики при неопухолевых заболеваниях гепатобилипанкреатической зоны: Дис. ... д-ра мед. наук. M., 2001. 278 c.
  3. Terminology of Chronic Hepatitis. International Working Party Report //Am. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 90, N 2. Р. 181-189.
  4. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Эволюция инфекционных болезней детей в XX веке и проблемы ХХI / Медицинский форум. 1999. N 1 (13). C. 17-20.
  5. Autoimmune hepatitis in childhood: 20-Year Experience / G.V.Gregorio, B. Portmann, F. Reid et al. // Hepatology. 1997. Vol. 25. P. 541547.
  6. Czaja A.J. Autoimmune hepatitis. Evolving concepts and treatment strategies // Dig. Dis. Sci. 1995. Vol. 40. Р.435-456.
  7. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis // Hepatol. 1999. Vol. 31. P. 929-938.
SonoAce-R7

Универсальный ультразвуковой сканер высокого класса, ультракомпактный дизайн и инновационные возможности.

Публикации по теме

www.medison.ru

Особенности течения аутоиммунного гепатита у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 3, 2010

тального поражения ЦНС, не имеющих неврологической симптоматики в раннем неонатальном периоде, позволяет диагностировать церебральные нарушения на доклиническом этапе заболевания (за 1-2 месяца до появления клинических симптомов заболевания) и, следовательно, своевременно проводить патогенетическую терапию.

Литература

1. Баранов, А.А. Сокращение предотвратимых потерь здоровья детского населения - стратегия социальной педиатрии / А.А. Баранов, ТВ. Яковлева, В.Ю. Альбицкий [и др.] // Вопросы современной педиатрии. - 2008. - Т.7, №4. - С. 6-8.

2. Барашнёв, Ю.И. Перинатальная неврология / Ю.И. Барашнёв. -Москва: Триада-Х, 2005. - 638 с.

3. Петрухин, А.С. Использование специфических белков нервной ткани в диагностике внутри-желудочковых кровоизлияний и перивентрику-лярной лейкомаляции у новорождённых / А.С. Петрухин, А.А. Терентьев, Г.С. Голосная [и др.]

// Нейрохимия, 2004. - Т.21, №4. - С. 293-301.

4. Чехонин, В.П. Патогенетическая роль нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера для нейроспецифических белков при перинатальных гипокчески-ишемических поражениях центральной нервной системы у новорождённых / В.П. Чехонин, С.В. Лебедев, Д.В. Блинов [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Т.3, №2. -С.50-61.

Ключевые слова: перинатальное поражение ЦНС, мозгоспецифические белки

EARLY DIAGNOSTICS AND THERAPY OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM (CNS) PERINATAL LESION IN NEWBORNS FROM RISK GROUP

PAPSHEVA E.A., AFONIN A.A., LOGINOVA I.G., BOBROVA S.G.

Key words: CNS perinatal lesion, cerebrospecific fibres

© Коллектив авторов, 2010 УДК 613.953:612.017.1:616.36-002

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА У ДЕТЕЙ

Н.Л. Пахомовская, А.С. Потапов, Г.В. Волынец, Т.С. Четкина Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Аутоиммунный гепатит (АИГ) - хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся наличием типичных аутоантител, повышением уровня гамма-глобулинов и хорошим ответом на иммуносупрессивную терапию [1]. Обязательным для постановки диагноза является отсутствие признаков вирусных и метаболических болезней печени. В России в структуре хронических гепатитов у детей доля АИГ составляет 2% [2]. По данным литературы, преимущественно болеют девочки, и дебют заболевания отмечается чаще в возрасте 6-10 лет. У детей АИГ чаще манифестирует остро, при этом у большинства к моменту постановки диагноза определяется уже сформировавшийся цирроз печени (ЦП) [1]. ЦП в исходе АИГ формируется у 74% детей при аИг

1-го типа, у 44% - при АИГ 2-го типа [3].

Материал и методы. Мы наблюдали 58 детей (21 мальчика и 37 девочек), средний возраст детей -10,2±0,46 года. Продолжительность периода наблюдения - от 18 мес. до 7 лет. Всем детям проводилось обследование, включающее общий, биохимический и иммунологический анализы крови, определение уровня аутоантител (ANA, ASMA, anti-LKM-1, АМА). У всех детей были исключены хронические вирусные гепатиты В и С. Пункционная биопсия печени была выполнена 44 больным.

Пахомовская Надежда Леонидовна, кандидат медицинских наук, научный сотрудник гастроэнтерологического отделения с гепатологической группой НЦЗД РАМН, тел.: 8-499-134-15-82, 8-903-192-09-31; e-mail: [email protected]

Результаты и обсуждение. У большинства детей дебют заболевания отмечался в возрасте 12-13 лет. При этом острое начало имело место у 48 детей (82,8%), у 10 (17,2%) повышение печеночных транс-аминаз было выявлено при обследовании по поводу другого заболевания или при диспансерном осмотре. ЦП на основании клинико-лабораторных данных был диагностирован у 28 (48,3%) детей при первом обращении в нашу клинику.

Среднее значение АЛТ на момент поступления составило 895,1±104,2 Ед. У детей с ЦП уровень АЛТ был в 10 раз выше нормы, у детей без признаков ЦП составлял более 20 норм. Показатели АСТ также были выше нормы и у 60,4% детей составили более 15 норм. У всех детей отмечались повышение ГГТ и гипербилирубинемия, при этом более чем у 70% обследованных данные показатели превышали норму в 3 раза. У всех детей была выявлена гипергамма-глобулинемия и повышение уровня Ig G. У 80% больных наблюдалось снижение показателей протромби-нового индекса.

Все дети обследовались на наличие аутоантител: ANA были выявлены у 58,6 % больных, ASMA - у 41,3%, АМА - у 20,6%, LKM1 - у 17,2% детей, что позволило диагностировать нам АИГ 2 типа.

Дебют заболевания при АИГ 2 типа у большинства детей отмечался в 8-12 лет. Средние значения печеночных трансаминаз и ГГТ, по нашим данным, не имели достоверных различий при разных типах АИГ Однако ЦП на момент поступления при АИГ 1-го типа был диагностирован у 43,7% детей, при АИГ 2 типа - у 70%, что свидетельствует о более агрессивном течении АИГ

2-го типа.

и ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ПЕДИАТРИЯ

При морфологическом исследовании биоптатов печени у 18,2% детей наряду с признаками хронического персистирующего гепатита были выявлены признаки поражения желчных протоков, на основании чего был диагностирован перекрестный отег!ар-синдром.

Все дети получали иммуносупрессивную терапию: 17 - монотерапию преднизолоном, 41 ребенок - пред-низолон в комбинации с азатиоприном. За период наблюдения эпизоды обострения заболевания, характеризующееся повышением АЛТ более 10 норм, в группе детей, получающих только гормональную терапию, отмечались у 58,8%, комбинированную терапию - у 19,5%.

В зависимости от сроков назначения иммуносу-прессивной терапии дети были разделены на 2 группы. При раннем назначении иммуносупрессивной терапии - при первой атаке или в течение одного месяца с момента манифестации заболевания - признаки ЦП при поступлении имели 42,9% детей. При позднем начале патогенетического лечения - назначении иммуносупрессивной терапии спустя 6 мес и более от начала заболевания - ЦП был диагностирован у 57,1%.

В настоящее время из 58 наблюдаемых нами детей с АИГ 46 (79,4%) продолжают получать иммуносупрессивную терапию. Из них ЦП несмотря на проводимую терапию сформировался у 2 (6,6%) детей. В связи с развившимися осложнениями на трансплантацию печени направлено 9 (15,5%) детей. При проведении повторной биопсии печени у 3 (5,1%) детей (длительность иммуносупрессивной терапии более 3,5 года) морфологические признаки воспалительной активности отсутствовали, что позволило нам отменить иммуносупрессивную терапию и считать этих детей выздо-

ровевшими. Длительность наблюдения детей после отмены терапии 2-6 лет, рецидивов заболевания за период наблюдения не отмечалось.

Заключение. Таким образом, АИГ является заболеванием, приводящим к формированию ЦП у половины больных уже при первом обращении в клинику, что диктует необходимость более раннего назначения адекватной комбинированной иммуносупрессивной терапии.

Литература

1. Лейшнер, У. Аутоиммунные заболевания и печени и перекрестный синдром / У. Лейшнер. -М.: Анахарсис, 2005. - 176 с.

2. Нисевич, Н.И. / Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин // Медицинский форум. - 1999. - №1 (13). - С. 1720.

3. Gregorio, G.V. / G.V. Gregorio, B. Portmann, F. Reid [et al.] // Hepatology. - 2007. - Vol.25. - P. 541547.

Ключевые слова: дети, аутоиммунный гепатит, аутоантитела, цирроз печени, иммуносупрессивная терапия

CURRENT FEATURES OF AUTOIMMUNE HEPATITIS

IN CHILDREN

PAKHOMOVSKAYA N.L., POTAPOV A.S.,

VOLYNEC G.V., CHETKINA T.S.

Key words: children, autoimmune hepatitis,

autoantibodies, cirrhosis, immunosupresive therapy

© Коллектив авторов, 2010 УДК 616.831-009.11-089:615-035

О ПРИМЕНЕНИИ ДИСПОРТА ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ

С.А. Петрова, А.Л. Куренков, Л.М. Кузенкова, Б.И. Бурсагова, О.И. Маслова Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

В настоящее время препараты на основе бо-тулинического токсина типа А (БТА) входят в международные стандарты лечения детского церебрального паралича (ДЦП) [1,3]. В мировой практике уже более 15 лет применение препаратов БТА способствует терапии локальной спастич-ности при ДЦП, при этом достигается своевременная целенаправленная коррекция мышечного тонуса, что приводит к лучшей опороспособности нижних конечностей, формированию правильной вертикализации, изменению паттерна ходьбы и овладению новыми навыками движения [2,5].

Механизм действия препаратов БТА при спастично-сти основывается на способности молекулы нейротоксина связываться со специфическими транспортными белками, расположенными на поверхности пресинап-тической мембраны нервно-мышечных терминалей холинергических синапсов, что вызывает обратимую

Петрова Софья Александровна, аспирант НЦЗД РАМН, тел.: 8-926-212-10-98; e-mail:Velosp [email protected]

блокаду высвобождения ацетилхолина и в итоге - расслабление мышцы. Данный механизм действия БТА нашел применение в комплексном лечении патологически повышенного мышечного тонуса у детей со спастическими формами ДЦП - при спастической дипле-гии, гемипаретической форме, двойной гемиплегии. Подбор комплекса осуществляется индивидуально с учетом сопутствующей соматической патологии и уровня психического развития ребенка.

Патологическое повышение мышечного тонуса на фоне перинатального поражения центральной нервной системы не позволяет ребенку формировать правильный двигательный стереотип в полном объеме и развиваться в соответствии с возрастом. Спастич-ность мышц внутренней поверхности бедра (в частности, длинной, короткой и большой приводящей) вызывает патологическое приведение бедер с нарушением движений в тазобедренном суставе. Резкое повышение мышечного тонуса мышц задней поверхности бедра (двуглавая мышца бедра, полусухожильная, полу-перепончатая мышца) не позволяют ребенку до конца выпрямить ногу в коленном суставе (патологическое

cyberleninka.ru

Аутоиммунный гепатит у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

А.М. МЕСОВА, Р.Е. СЕКСЕНБАЕВА

Государственный медицинский университет г. Семей, г. Семей, Казахстан

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ У ДЕТЕЙ

УДК 616.36-002-092

Аутоиммунный гепатит — редкое заболевание, характеризующиеся тяжелым течением, быстрым формированием цирроза печени. Патогенетической основой аутоиммунного гепатита служит развитие иммунного ответа против собственных антигенов, что ведет к нарушению регуляции иммунного ответа. Отсутствие определенного этиологического фактора и характерных признаков заболевания обуславливает трудность диагностики, а не своевременно начатое лечение приводит к быстрому прогрессированию в цирроз. Данной статье проведен анализ особенностей течения аутоиммунного гепатита у детей.

Ключевые слова: аутоиммунный гепатит, антинуклеарные антитела, преднизолон

Аутоиммунный гепатит (АИГ) - это хроническое заболевание печени, при котором заболевают преимущественно девочки пре- и пубертатного возраста, характеризующееся

гипергамаглобулинемией, циркуляцией аутоантител, ассоциацией с антигенами лейкоцитов человека ИЬД или наличием гепатита при

гистологическом исследовании печени, и положительным ответом на иммуносупрессивную терапию [1].

Эпидемиология: В Европе распространенность составляет 16-18 случаев на 100000 населения, в России в структуре хронических заболеваний печени у детей доля АИГ составляет 2% [2]. Есть мнение, что заболеваемость существенно ниже в странах Азии и Африки, в связи с превалированием вирусных гепатитов и генетических особенностей, присущих европеоидной расе. Эпидемиологические

исследования по распространенности АИГ среди детского населения в Республике Казахстан не проводились.

Актуальность: Актуальность проблемы обусловлена трудностью диагностики, быстрым

прогрессированием в цирроз печени, и отсутствием единой тактики лечения таких больных. Цель обзора: анализ особенностей течения аутоиммунного гепатита у детей. Факторы развития: В развитии заболевания важным является сочетание нескольких факторов, которые в той или иной комбинации встречаются у больных: генетическая предрасположенность; влияние вирусов гепатита А, В, С, D, G, вируса Эпштейна-Барра, вируса простого герпеса; влияние лекарственных средств, факторов окружающей среды и др. Для АИГ характерна связь с рядом антигенов главного комплекса гистосовместимости, которые участвуют в иммунорегуляторных процессах. Главный комплекс гистосовместимости

контролирует презентацию антигенов иммунной системы и в дальнейшем способствует ее активации. Аллели DRB1*0301, DRB1*0401, DRB1*0404 и DRB1*0405 кодируют одни и те же или схожие 6 аминокислотных последовательностей в позициях 67-72. Эти аллели обеспечивают восприимчивость к развитию АИГ 1-го типа. DRB1*0701 определяют

презентацию антигенов, вызывающих развитие АИГ 2-го типа [3].

При наличии генетической предрасположенности под воздействием пусковых факторов или без них возникает нарушение иммунной регуляции, проявляющееся дефектом функции супрессорных Т клеток, сцепленным с гаплотипом HLA A1B8DR3 в белой популяции в Европе и Северной Америке или аллелем HLADR4, более распространённым в Японии и других странах Юго-Восточной Азии. В результате возникает неуправляемый синтез В- клетками антител класса IgG, способствующих разрушению мембраны нормальных гепатоцитов. В совокупности аллели DR3 и/или DR4 выявляют у 80-85% больных с аутоиммунным гепатитом.

Классификация: В настоящее время выделяют аутоиммунный гепатит I, II и III типов [4]:

I тип - классический вариант, включает около 80% всех случаев болезни. Главный аутоантиген -печёночноспецифический белок (LSP, liver specific protein). В крови обнаруживают антинуклеарные аутоантитела (ANA, antinuclear antibodies) и/или антигладкомышечные аутоантитела (SMA, smooth muscle antibody) в титре более 1:20 у детей. У 65-95% больных также обнаруживают перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (pANCA).

II тип составляет около 3-4% всех случаев, большая часть больных - дети от 2 до 14 лет. Основной аутоантиген (АГ) при аутоиммунном гепатите II типа - антигены микросом печени и почек I типа (LKM1, liver kidney microsomes). При гепатите II типа в сыворотке крови обнаруживают аутоантитела к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек I типа ^raLKM 1).

III тип аутоиммунного гепатита, характеризуется наличием аутоантител к растворимому печёночному аутоантигену (soluble liver antigen) антиSLA при отсутствии ANA или анти^М 1. У пациентов с заболеванием III типа наиболее часто выявляются SMA (35%), антимитохондриальные аутоантитела (22%), ревматоидный фактор (22%) и аутоантитела к печёночной мембране ^raLMA) (26%). Патогенез. Аутоиммунная атака на клетки печени может осуществляться различными путями. Известно, что способностью запускать и управлять

повреждением печени обладают CD4+ Т-лимфоциты, которые распознают аутоиммунные пептиды на поверхности печеночных клеток. Для инициирования иммунного ответа, пептид должен находиться в комплексе с молекулой HLA класса II на поверхности клетки и презентироваться некоммитированным (наивным) CD4+ Т-хелперным (Th0) клеткам профессиональными антиген-презентирующими клетками (АРС) с костимулирующими лиганд-лигандными CD28+ на ThO и CD80+ на антиген-презентирующие клетки, которые усиливают взаимодействие между этими двумя типами клеток. ThO-клетки активируются и дифференцируются в функциональные фенотипы (Th2 и Th3) в зависимости от природы антигена и цитокинов, превалирующих в их микроокружении. В дальнейшем, каскад иммунных реакций

определяется цитокинами, продуцируемыми Th2 и/или Th3-клетками. Thl-клетки, обретающие свой фенотип под влиянием продуцируемого макрофагами интерлейкина 12 (IL-12), секретируют преимущественно IL-2 и интерферон-гамма (IFN-y). Эти цитокины способствуют активации макрофагов, увеличивают экспрессию молекул HLA класса I ( повышается чувствительность гепатоцитов к атакам со стороны CD8+ цитотоксических Т-клеток) и индуцируют экспрессию молекул HLA класса II на гепатоцитах. ^2-клетки, дифференцирующиеся из Th0 в микроокружении, содержащем IL-4, продуцируют преимущественно IL-4, IL-10 и IL-13, которые способствуют продукции аутоантител В-лимфоцитами [5].

Клинические проявления АИГ очень разнообразны. С одной стороны, встречаются бессимптомные формы, когда случайно выявляется повышение АЛТ, АСТ, а с другой — острое начало болезни с тяжелым течением вплоть до развития фульминантного гепатита. В большинстве случаев заболевание начинается исподволь, без специфической клинической картины. Наблюдается нарушение

общего состояния, снижение трудоспособности, толерантности к нагрузкам, тяжесть вплоть до боли (невыраженной) в области печени. Не часто выявляется желтуха. АИГ можно заподозрить при выявлении симптомов печеночной интоксикации: покраснения ладоней, сосудистых звездочек, деформации ногтей по типу часовых стеклышек, барабанных пальцев.

На поздних стадиях из-за портальной гипертензии могут возникнуть асцит, энцефалопатия, кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода. Часто встречаются ассоциированные с АИГ внепеченочные аутоиммунные синдромы, например: аутоиммунный тиреоидит, витилиго, алопеция, неспецифический язвенный колит, ревматоидный артрит, реже гломерулонефрит и сахарный диабет. Эти состояния по отдельности или в сочетании выявляются до манифестации АИГ. Также нужно исключить другие формы хронического гепатита — вирусный гепатит (в первую очередь В и С), болезнь Вильсона, недостаточность а1-антитрипсина, гемохроматоз, медикаментозный или токсический гепатит. Диагноз устанавливают на основании данных клинического обследования и результатов лабораторно-серологических

исследований [6].

Диагноз: Международная группа по изучению АИГ в 1999 году предложила диагностические критерии для постановления диагноза АИГ. В этой системе оцениваются клинические, лабораторные и гистологические признаки АИГ, а также ответ на терапию глюкокортикоидами, что может оказать неоценимую помощь в распознавании атипично протекающих случаев заболевания. В 2008 году была предложена упрощенная система диагностики (таб 1), которая обладает высокой специфичностью и точностью. Данная система полезна для исключения АИГ при других заболеваниях с признаками иммунологической патологии [7].

Таблица 1 - Упрощенные диагностические критерии (2008) международной группы по

изучению АИГ

Показатели Критерии Баллы

Аутоантитела ANA или SMA или LKM>1:40 1

ANA или SMA или LKM>1:80 SLA/LP положительные (>20 единиц) 2

^ (или гамма-глобулины) Верхняя граница нормы 1

>1,10 нормы 2

Гистологическая картина Схожая с АИГ 1

Типичная для АИГ 2

Отсутствие вирусного гепатита Да 2

нет 0

Подтвержденный АИГ: >7; вероятный АИГ: >6

Как следует из диагностических шкал АИГ, к числу обязательных исследований относится биопсия печени. Внутрипеченочный Т-клеточный инфильтрат представляет собой гистологический фундамент аутоиммунного гепатита и коррелируется с прогрессированием болезни. Биопсия печени должна быть проведена до начала лечения [8]. Уровень трансаминаз не отражает степень активности процесса. Иногда отмечается спонтанная

нормализация биохимических показателей крови (биохимическая ремиссия) при наличии гистологического воспаления. Такие спонтанные биохимические ремиссии приводят к недооценке состояния печени. Этим можно объяснить наличие цирроза у трети впервые выявленных больных АИГ. Увеличение С-реактивного белка или уровня ^ выявляют у примерно 85% пациентов с АИГ[9]. Наличие высоких уровней ^ является характерной

усй Ksl hi, 1*

KVNMI m

особенностью при АИГ (уровни IgA и IgM, как правило, в пределах нормы). Уровень IgG используют для мониторинга ответа на лечение и достижение ремиссии, он также хорошо коррелирует с гистологическим воспалением.

Лечение: Цель лечения - достижение полной ремиссии. Под ремиссией подразумевают отсутствие биохимических признаков воспаления (содержание ACT выше нормы не более чем в 2 раза) и гистологических данных, указывающих на активность процесса [10]. Ремиссию АИГ можно достигнуть двумя методами: методом монотерапии преднизолоном и методом комбинации преднизолона с азатиоприном [11]. Большинство врачей предпочитают второй метод из-за возможности использовать меньшую дозу преднизолона и тем самым уменьшить риск развития побочных эффектов.

Детям преднизолон назначают в дозе 2 мг/кг (максимальная доза 60 мг/сут) с последующим снижением на 5-10 мг каждые 2 нед под еженедельным контролем биохимических показателей. При нормализации содержания трансаминаз дозу преднизолона снижают до минимально возможной поддерживающей (обычно 5 мг/сут). Если в течение первых 6-8 недель терапии не происходит нормализация печёночных проб, дополнительно для лечения назначают азатиоприн в начальной дозе 0,5 мг/кг. При отсутствии признаков токсического действия увеличивают дозу препарата до 2 мг/сутки. Хотя снижение активности трансаминаз на 80% от первоначальной происходит в течение первых 6 недель у большинства больных, полная нормализация концентрации ферментов происходит лишь через несколько месяцев (через 6 месяцев при аутоиммунном гепатите I типа, через 9 месяцев при II типе). Рецидивы на фоне терапии возникают в 40% случаев, при этом временно увеличивают дозу преднизолона [12]. Прогноз: Без лечения прогноз АИГ неблагоприятный. При 5—10-кратном повышении активности трансаминаз и 2-кратном повышении уровня у -глобулинов смертность в течение 10 лет составляет 90%. При гистологическом выявлении ступенчатого некроза развития цирроза печени в последующие 5 лет следует ожидать у 82% больных, однако при достижении ремиссии в результате лечения продолжительность жизни практически в пределах нормы. Через 3 года активного лечения биохимическая и гистологическая ремиссия достигается у 87% больных. Наибольшей проблемой является рецидив заболевания, который у 50% больных наблюдается через 6 месяцев и у 70% — через 3 года после прекращения лечения. После достижения ремиссии без лечения ремиссия сохраняется лишь у 17% больных [13]. Эти данные обосновывают необходимость пожизненной терапии с целью сохранения ремиссии. При росте биохимических или иммунологических показателей следует вновь начинать терапию. Материалы и методы: В период с 2014 по 2016 годы в гастроэнтерологическом отделении «Центра

'I

шш

матери и ребенка города Усть-Каменогорск» с диагнозом «Аутоиммунный гепатит» наблюдалось 2 ребенка. Возраст детей составил 11 и 12 лет. В 100% случаев составляют девочки, что согласуется с литературными данными. При постановке диагноза АИГ исключались инфекционные поражения печени, болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, лекарственный гепатит и.т.д.

По данным анамнеза, у 100% больных предрасполагающих факторов к развитию АИГ не выявлено. В обоих случаях заболевание развилось остро. Цирроз печени был диагностирован у 100% больных, причем в 100% случаев - при первой госпитализации.

Результаты: Типичными клиническими симптомами являются: гепатомегалия (100%),

астеновегетативный синдром (100%),

абдоминальный синдром (100%), желтуха (100%). Также выявлялись внепеченочные проявления: телеангиэктазии на коже (50%), пальмарная эритема (50%). У двоих пациенток развилась внутрипеченочная форма портальной гипертензии, в одном случае характеризовалась варикозным расширением вен пищевода (50%), гепатомегалией (100%), реномегалией обеих почек (50%). По лабораторным данным типичным признаком является синдром цитолиза в виде повышения печеночных трансаминаз в несколько раз, синдром холестаза в виде повышения уровня билирубина, мезенхимально-воспалительный синдром в виде повышения тимоловой пробы. Характерным являлось обнаружение антинуклеарных аутоантител у обоих пациентов (ANА). У одного пациента диагноз выставлен на основании биопсии печени. У обоих пациентов отмечалась положительная динамика на фоне гормональной терапии (преднизолон) по схеме, со снижением дозировки до поддерживающей дозы. У одной пациентки при применении преднизолона в комплексе с азатиоприном отмечалась клинико-лабораторная ремиссия.

Следует отметить, что диагноз аутоиммунного гепатита был выставлен в обоих случаях через 1-1,5 года после клинической манифестации, поскольку больные длительно обследовались и получали лечение в инфекционных больницах, в связи с неэффективностью лечения обращались к народным целителям.

Заключение: Таким образом, диагностика АИГ представляет собой некоторые сложности, возможно, это связано с низкой частотой АИГ в клинической практике педиатра или недооцененности жалоб и клинической картины у пациентов с АИГ на начальных стадиях заболевания. По представленным случаям можно судить, что АИГ протекает с клиникой острого гепатита со значительным повышением показателей печеночных проб, у большинства больных АИГ приводит к формированию цирроза печени, что диктует необходимость более ранней диагностики и назначения адекватной

комбинированной иммуносупрессивной терапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Krawitt E.L.Autoimmune hepatitis// N Engl J Med.- 2006.- 354.- Р. 54-66.

2 Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания и печени и перекрестный синдром. - М.: Анахарсис, 2005. - 176 с.

3 Czaja A.J. Autoimmune hepatitis// Expert. Rev. Gastroenterol. Hepatol. - 2007.- Vol. 1.- P. 113-143.

4 Czaja A.J. Features and consequences of untreated Type 1 autoimmune hepatitis //Liver Int. - 2009.- Vol. 29.- P. 816-823.

5 Ивашкин В.Т. Механизмы иммунной толерантности и патологии печени//Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. Колопроктол.- 2009. - Т. 19. - N. 2. - С. 8-13.

6 EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis // J. Hepatol. - 2015.- Volume 63. - Issue 4. - P. 971-1004

7 Hennes E.M., Zeniya M., Czaja A.J. et al. International Autoimmune Hepatitis Group. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis // Hepatology. - 2008. - Vol. 48. - P. 169-176.

8 Manns M.P., Czaja A.J., Corham J.d., Krawitt E.L., Mieli-Vergani G., Vergani D., Vierling J.M. American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis // Hepatology.- 2010.- 51.-Р. 2193—2213.

9 Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Медицинский форум.-1999.- N1 (13).- 208 с.

10 Czaja A.J. Difficult treatment decisions in autoimmune hepatitis // World J. Gastroenterol. - 2010. - Vol. 16.- P. 934-947.

11 Wolf D.C., Bojito L., Facciuto M., Lebovic S.E. Mycophenolate mofetil for autoimmune hepatitis: a single practice experience // Dig. Dis. Sci. - 2009. - 54(11). - Р. 2519-2522.

12 Hegarty J. E., Nouri-Aria K. T. N., Portmann B. et al. Relapse following treatment withdrawal in patients with autoimmune chronic active hepatitis //Hepatology.- 1983.- №3. - Р. 685-689.

13 Strassburg C.P., Manns M.P. Treatment of autoimmune hepatitis Semin // Liver Dis.- 2009.- 29(3).- Р. 273-285.

А.М. МЕСОВА, Р.Е. СЕКСЕНБАЕВА

Семей к, мемлекеттж медициналыкуниверситету Семей каласы, К^азацстан

БАЛАЛАРДАFЫ АУТОИММУНДЫ ГЕПАТИТ

Тушн: Аутоиммунды гепатит - сирек кездесетш, ауыр агымды, тез арада бауыр циррозынын, дамуына экелетш ауру. Аутоиммунды гепатиттщ патогенезшде ез антигендерше к;арсы иммундык; жауаптын, дамуы эсершен иммундык; жауапты реттеу бузылыстары дамиды. На;ты этиологиялык; фактордын, жэне ауруга тэн белгшердщ болмауы диагностикалык; ;иындык;тар тудырады, ал уа;ытында ем ;абылдамау цирроз дамуына экеледь Бул ма;алада балаларда аутоиммунды гепатиттщ ету ерекшелжтерше талдау журпзшген. ТYЙiндi сездер: аутоиммунды гепатит, антинуклеарлы антиденелер, преднизолон

A.M. MESSOVA, R.E. SEKSENBAEVA

State Medical University of Semey, Semey, Kazakhstan

AUTOIMMUNE HEPATATIS IN CHILDREN

Resume: Autoimmune hepatitis - a rare disease characterized by severe, rapid formation of cirrhosis. Pathogenetic basis of autoimmune hepatitis is the development of an immune response against self antigens, leading to dysregulation of the immune response. The absence of a specific etiological factor and the characteristic signs of the disease leads to the difficulty of diagnosis, not timely treatment leads to a rapid progression to cirrhosis. This article analyzes the characteristics of the course of autoimmune hepatitis in children.

Keywords: autoimmune hepatitis, antinuclear antibodies, prednisolone

cyberleninka.ru

Случай сочетания аутоиммунного гепатита с иммунной тромбоцитопенией у ребенка 13 лет Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

СЛУЧАЙ СОЧЕТАНИЯ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА С ИММУННОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЕЙ У РЕБЕНКА 13 ЛЕТ

Шестерикова В. В., Шестериков Н. В.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского» (МОНИКИ)

THE CASE OF A COMBINATION OF TWO AUTOIMMUNE DISEASES: AUTOIMMUNE HEPATITIS AND IMMUNE THROMBOCYTOPENIA IN THE SAME PATIENT 13 YEARS OLD

Shesterikova V. V., Shesterikov N. V.

Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI)

Шестерикова Резюме Валентина Викторовна

Shesterikova "Valentina "V. g статье представлен случай сочетания двух аутоиммунных заболеваний у одного и того же пациента. Описа-

E-mail: ны современные представления об этиологии заболеваний, а также методы их лечения. Подчеркнута важность

[email protected] своевременной верификации диагноза и дифференциальный подход к иммуносупрессивной терапии

Ключевые слова: дети, аутоиммунный гепатит, иммунная тромбоцитопения, иммуносупрессивная терапия

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 113 (1):88-92

Summary

The paper presents the case of a combination of two autoimmune diseases in the same patient. Describes the current ideas about the etiology of diseases and their treatment. Highlighted timely verification of diagnosis and differential approach to immunosuppressive therapy.

Keywords: children, autoimmune hepatitis, immune thrombocytopenia, immunosuppressive therapy Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 113 (1):88-92

Аутоиммунный гепатит (АИГ) — хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, выраженной гипергаммаглобулинемией, наличием печеноч-но-ассоциированных сывороточных аутоантител и положительным эффектом от иммуносупрессивной терапии. [1,7].

АИГ — редкое заболевание, лучше всего изученное среди всех аутоиммунных заболеваний печени.

Его частота во взрослой популяции европейских стран составляет 0,1-1,9 случаев на 100 000 населения в год, распространенность 2,2-17 больных на 100 000 жителей. В структуре хронических заболеваний печени доля аутоиммунного гепатита у взрослых больных составляет 10-20 % [2].

Причина возникновения данного заболевания до настоящего времени остается неясной, продолжает обсуждаться этиологическая роль гепатотропных вирусов, бактерий, лекарственных препаратов

Вирусы гепатита А, В, С, Б Бактерии

Вирус простого герпеса I типа Сальмонеллезный антиген

Вирус Эпштейна - Бара Дрожжевые грибы

Вирус ветряной оспы Токсины

Терапия интерфероном (при гепатите В и С) Лекарственные препараты

Табл.1

Возможные этиологические факторы аутоиммунного гепатита.

Ревматоидный артрит Фиброзирующий альвеолит

Гемолитическая анемия Синдром Рейно

Гломерулонефрит Бронхиальная астма

Системная красная волчанка Очаговая склеродермия

Аутоиммунный тиреоидит Синдром Шегрена

Иммунная тромбоцитопения ПБЦ/ПСХ

Ревматический васкулит Первичная надпочечниковая недостаточность

Язвенный колит (редко) Полимиозит

Целиакия Лихорадящий панникулит

Табл.2

Перекрестные с АИГ аутоиммунные синдромы.

Иридоциклит Сахарный диабет I типа

и токсинов (табл. 1). Однако прямую связь между действием токсических факторов и развитием АИГ установить не удалось. Поэтому обнаружение первых при постановке диагноза служит критерием исключения.

Продолжается поиск генетических аномалий у пациентов с АИГ. При наличии соответствующей генетической предрасположенности под воздействием триггерных факторов или без них возникает нарушение иммунной регуляции, проявляющееся дефектом функции супрессорных Т-клеток, сцепленным с гаплотипом HLA A1B8DR3 в белой популяции в Европе и Северной Америке или аллелем HLA DR4, более распространенным в Японии и других странах Юго-Восточной Азии. В результате возникает неуправляемый синтез В-клетками антител класса IgG, разрушающих мембраны нормальных гепатоцитов. В совокупности аллели DR3 и/или DR4 выявляют у 80-85 % больных с аутоиммунным гепатитом [4].

В настоящее время выделяют аутоиммунный гепатит I, II, III типов.

I тип — классический вариант, на его долю приходится около 80 % случаев болезни. Роль основного аутоантигена при АИГ I типа принадлежит пече-ночноспецифическому белку (liver specific protein, LSP). В сыворотке крови обнаруживаю антинукле-арные антитела (ANA) и/или антигладкомышечные антитела (smooth muscle antibody, SMA). У 65-93 % больных с этим типом гепатита выявляют также перинуклеарные антинейтрофильные цитоплаз-матические АТ ^ANCA) [5].

АИГ II типа составляет около 3-4 % всех случаев, большая часть больных — дети от 2 до 14 лет. Основной аутоантиген — АГ микросом печени и почек I типа (liver kidney microsomes, LKM-1). При АИГ II типа в сыворотке крови могут быть найдены антитела к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек I типа (анти-LKM-l) [5].

Аутоиммунный гепатит III типа характеризуется наличием АТ к растворимому печеночному

АГ (soluble liver antigen, анти-SLA) при отсутствии ANA или анти-LKM-l. У больных с заболеванием III типа часто выявляют ASMA (35 %), AMA (22 %), ревматоидный фактор (22 %) и АТ к АГ печеночной мембраны (анти-LMA). Учитывая идентичное с АИГ I типа клиническое течение, положительные вышеперечисленные серологические маркеры, данную форму заболевания часто позиционируют как подтип АИГ-I [5,7].

Клиническая картина АИГ у детей в 50-65 % случаев характеризуется внезапным появлением симптомов, сходных с таковыми при вирусном гепатите. В ряде случаев заболевание начинается незаметно с астеновегетативных расстройств, боли в области правого подреберья, незначительной желтухи. Последняя часто появляется на поздних стадиях болезни, бывает непостоянной, а также усиливается в период обострений. Характерно появление телеангиэктазий (на лице, шее, руках) и пальмарной эритемы. Печень уплотнена и заметно выступает из-под края реберной дуги, селезенка почти всегда увеличена. АИГ может сопровождаться другими аутоиммунными синдромами, например, ревматоидным артритом, гломерулонефритом или синдромом Шегрена (табл. 2). Правда, эти сопутствующие заболевания встречаются и при поражениях печени вирусной и токсической природы.

В анализе крови отмечается гипергаммаглобули-немия, увеличение концентрации IgG, гипопротеи-немия, резкое увеличение СОЭ. В сыворотке крови находят аутоантитела против клеток печени.

Гистологические изменения, отмечающиеся при АИГ, не являются патогномоничными, однако. Достаточно типичны. Наблюдается круглоклеточ-ная инфильтрация портальных полей различной плотности (преимущественно T-лимфоцитами). Воспалительные инфильтраты не захватывают желчные протоки или сосудистую систему, но могут проникать через основную пластинку к клеточной дольке, вызывая отшнуровку и разрушение отдельных гепатоцитов или их небольших

групп. Если дорожки некроза соединяются с подобными участками соседних перипортальных полей, то говорят о мостовидных некрозах. Они могут распространяться вплоть до центральных участков печеночной дольки. Таким образом, АИГ характеризуется соседством перипортального и ло-булярного гепатита. В далеко зашедших стадиях очаги некроза замещаются соединительной тканью и развивается цирроз с островками паренхимы и узлами-регенераторами различных размеров. Изменения желчных протоков, гранулемы, скопления желчи при этом отсутствуют [3].

Методы лучевой диагностики мало помогают при распознавании АИГ. При ультразвуковом исследовании паренхима печени представляется уплотненной с мелкими гиперэхогенными включениями, в воротах печени обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы. Но подобная картина наблюдается и при других диффузных заболеваниях паренхимы печени.

Выделяют «определенный» и «вероятный» аутоиммунный гепатит [1].

«Определенный» диагноз аутоиммунного гепатита подразумевает наличие ряда показателей: перипортального гепатита, гтипергаммаглобу-линемии, аутоантител в сыворотке крови, повышенной активности печеночных трансаминаз при нормальной или субнормальной концентрации церулоплазмина, меди и альфа-1-антитрипсина. При этом концентрация сывороточных гамма-глобулинов преышает верхнюю границу нормы более чем в 1,5 раза, а титры АТ (ANA, ASMA, anti-LKM-1) не менее 1:80 у взрослых и 1:20 у детей. Кроме того, отсутствуют вирусные маркеры в сыворотке крови, поражение желчных протоков, отложение меди в ткани печени и другие гистологические изменения, предполагающие иную этиологию процесса, а также в анамнезе нет сведений о гемотрансфу-зиях и применении гепатотоксичных лекарственных препаратов. «Вероятный» диагноз оправдан, когда имеющиеся симптомы позволяют думать об аутоиммунном гепатите, но недостаточны для постановки «определенного» диагноза.

При отсутствии аутоантител в сыворотке крови (около 20 % больных) заболевание диагностируют на основании прогрессивного увеличения активности трансаминаз в крови, выраженной гипер-гаммаглобулинемии, избирательного повышения в сыворотке крови содержания IgG, типичных гистологических признаков и определенного иммунологического фона (выявление иных аутоиммунных болезней у больного ребенка или его родственников) при обязательном исключении других возможных причин поражения печени.

Одним из состояний, сопровождающим течение АИГ, является иммунная тромбоцитопения (ИТП). Данный вид ИТП относится к тромбоци-топениям потребления и рассматривается как результат ускоренной утилизации периферических тромбоцитов при недостаточной компенсации их убыли костным мозгом. Это заболевание делят на два типа: идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (собственно аутоиммунную тромбоцито-пению) и тромбоцитопению при других аутоиммунных расстройствах. ИТП возникает в результате

сенсибилизации аутореактивными антитромбо-цитарными аутоантителами, обычно класса IgG, против компонентов тромбоцитарной мембраны. Наиболее часто поражается гликопротеиновый IIb — Ша комплекс, хотя могут быть задействованы и другие мембранные гликопротеины. Сенситиза-ция тромбоцитов IgG приводит к существенному сокращению времени их жизни вследствие опосредованного Fc-рецепторами фагоцитоза селезеноч-гыми макрофагами. Реактивность IgG по отношению к мембране развивающихся мегакариоцитов может в некоторой степени нарушать мегакарио-цитопоэз. Полагают, что антитромбоцитарные антитела образуются главным образом в селезенке [8].

Основа лечения АИГ — иммуносупрессивная терапия. Назначают преднизолон, азатиоприн или их сочетание [2]. Комбинированную терапию рекомендуют для снижения вероятности побочных реакций от применения глюкокортикостероидов: требуется меньшая, чем при монотерапии, доза преднизолона. Позитивный ответ на такое лечение — одни из критериев диагноза аутоиммунного гепатита. Однако при отсутствии эффекта нельзя полностью исключить этот диагноз, так как возможны нарушение больным режима приема препаратов или недостаточная дозировка. Цель лечения — достижение полной ремиссии, под которой подразумевают отсутствие биохимических признаков воспаления (содержание АСТ выше нормы не более, чем в 2 раза) и гистологических данных, указывающих на активность процесса.

Терапия преднизолоном или комбинацией преднизолона с азатиоприном позволяет достичь клинической, биохимической или гистологической ремиссии у 65 % больных в течение 3 лет. Средняя продолжительность лечения до достижения ремиссии составляет 2 месяца. Пациенты с гистологически подтвержденным циррозом печени отвечают на лечение так же хорошо, как и пациенты без признаков цирроза: 10-летняя выживаемость больных с циррозом или без цирроза печени на фоне терапии практически не различается и составляет 89 и 90 % соответственно. Начальная доза преднизолона — 2 мг/кг (максимум 60 мг/сутки) с последующим снижением на 5-10 мг каждые 2 недели под еженедельным контролем биохимических показателей. При нормализации содержания трансаминаз дозу преднизолона снижают до минимально возможной поддерживающей (обычно 5 мг/сутки). Если в течение первых 6-8 недель терапии не происходит нормализация печеночных проб, в лечение дополнительно вводится азатиоприн в начальной дозе 0,5 мг/кг. При отсутствии признаков токсического действия увеличивают дозу препарата до 2 мг/сутки. Хотя снижение активности трансаминаз на 80 % от первоначальной происходит в течение первых 6 недель у большинства больных, полная нормализация концентрации ферментов происходит лишь через несколько месяцев. Рецидивы на фоне терапии возникают в 40 % случаев, при этом необходимо увеличивать дозу преднизолона. Через год от начала ремиссии рекомендуют попытаться отменить иммуносу-прессивную терапию, но только после проведения контрольной пункционной биопсии печени. При

этом морфологическое исследование должно свидетельствовать об отсутствии или минимальной выраженности воспалительных изменений. Однако полностью отменить иммуносупрессивную терапию в большинстве случаев не удается. При повторном рецидиве АИГ после отмены иммуно-супрессивных препаратов назначают пожизненную поддерживающую терапию преднизолоном (5-10 мг/сутки) или азатиоприном (25-30 мг/сутки). Продолжительная иммуносупрессивная терапия вызывает побочные реакции у 70 % детей. При неэффективной глюкокортикоидов применяют циклоспорин, циклофосфамид.

У 5-14 % больных с подтвержденным диагнозом АИГ наблюдают первичную резистентность к лечению. Летальность среди больных этой группы высокая. Они подлежат обязательной консультации в центрах трансплантации печени, как и те пациенты, у которых на фоне лечения или после его окончания развивается рецидив, резистентный к терапии.

Первичная профилактика не разработана, вторичная заключается в регулярном диспансерном

Клинический пример

Больная П., 13 лет, поступила в педиатрическую клинику ГБУЗ МО МОНИКИ впервые для обследования и лечения.

Из анамнеза известно, что девочка родилась от II физиологически протекавшей беременности. Роды срочные. Масса при рождении составила 3300 г, длина 52 см. К груди приложена на 1-е сутки, на грудном вскармливании находилась до 8 месяцев, затем — на искусственном. Раннее физическое и психомоторное развитие девочки соответственно возрасту. Привита согласно национальному календарю профилактических прививок. Детскими инфекциями не болела. Наследственность не отягощена. У отца хронический вирусный гепатит С.

Больна с октября 2013 года, когда после перенесенной острой вирусной инфекции появились жалобы на боль в животе, сохранялись явления астенического синдрома. При амбулаторном обследовании в биохимическом анализе крови повышение уровня трансаминаз до 12,5-15 норм. Госпитализирована в инфекционное отделение по месту жительства, где находилась с 18.12.2013 по 30.12.2013 г. При поступлении кожные покровы иктеричные, печень +4-5 см из-под края реберной дуги, селезенка + 2 см. в анализах крови увеличение СОЭ, общий билирубин 61,4 мкмоль/л, уровень трансаминаз выше референсных значений в 5,7 раз (для АСТ и АЛТ), в динамике — в 9,8 и 15,3 раз соотвественно. Серологические тесты на маркеры вирусных гепатитов и вирусные инфекции дали отрицательный результат. Проведено лечение: инфузионная терапия (10 % р-р глюкозы, рибоксин, реамберин), ферменты, желчегонные препараты, урсосан. Выписана домой с диагнозом: гепатит неясного генеза, дисфункция билиарного тракта, синдром Жильбера? После выписки получала гепатопротекторы, клинически сохранялась быстрая утомляемость, в клиническом анализе крови появилась тенденция к тромбоцитопении.

наблюдении за больными, периодическом определении активности ферментов печени, содержании гамма-глобулинов и аутоантител для своевременной диагностики рецидива и усиления иммуно-супрессивной терапии. Важные моменты — соблюдение режима дня, ограничение физических и эмоциональных нагрузок, диета, отвод от вакцинации, минимальный прием лекарственных средств. Показаны периодические курсы лечения гепатопротекторами и поддерживающая терапия глюкокортикоидами.

Заболевание без лечения непрерывно прогрессирует и не имеет спонтанных ремиссий. Улучшения самочувствия бывают кратковременными, нормализации биохимических показателей не происходит. В исходе аутоиммунного гепатита формируется цирроз печени макро-или микронодулярного типа. При констатации цирроза печени иммуносупрессивную терапию не проводят [7]. При трансплантации печени 5-летняя выживаемость у больных АИГ составляет более 90 %.

С 18 по 26.02.2013 года девочка находилась в ге-патологическом отделении НИИ питания РАМН (госпитализирована с консультативного приема). По результатам проведенного обследования установлен диагноз: Аутоиммунный гепатит I типа, высокая степень активности. Сопутствующая патология: Хронический гастрит, обострение, дуоде-ногастральный рефлюкс, МАРС (дополнительная трабекула в полости левого желудочка), остеопения, микоплазменная и хламидийная инфекция. В клиническом анализе крови выявлена анемия от 117 до 105 г/л, лейкоцитоз до 24,6 х 10/9/л, тромбоцитопе-ния 109 х 10/9/л, СОЭ 60 мм/час. В протеинограмме повышение уровня гамма-глобулинов до 41,75 % при норме до 18,6 %. В биохимическом анализе крови билирубин 56 мкмоль/л (при выписке 10,5), АЛТ 13-27 норм (максимальное значение 1073 Ед/л), АСТ 2,2-33,6 норм (максимальное значение 1345 Ед/л). Анализ крови на онкомаркеры — АФП 43,77 (при норме до 10 мкг/л). УЗИ органов брюшной полости: признаки гепатомегалии с диффузными изменениями паренхимы печени, ЭГДС: признаки поверхностного гастрита с моторными нарушениями. Назначено лечение преднизолоном 60 мг/сутки.

С 27.03 по 23.04.2014 пациентка находилась дома. С 10.04.2014 появились обильные носовые кровотечения до 2 раз в день. В общем анализе крови — снижение уровня тромбоцитов до 40х10/9/л, лейкоциты 16,6 х 10/9/л, СОЭ 36 мм/ч. Показатели красной крови в пределах нормы. В коагулограм-ме снижение уровня фибриногена и показателей ретракции кровяного сгустка.

23.03.2014 девочка экстренно госпитализирована в педиатрическую клинику ГБУЗ МО МОНИКИ. Состояние при поступлении тяжелое. Отмечается гипорексия, астения, головная боль, носовые кровотечения до 2 раз в день. Кожа иктерична. На лице, верхних и нижних конечностях в области голеностопных суставов обильная мелкоточечная геморрагическая сыпь, экхимозы в количестве 4

размерами до 1 см в диаметре на голенях. На руках в области плеч необильная геморрагическая сыпь (симптом «жгута»). Пальпаторно печень +5 см из-под края правой реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка +2 см, край плотный.

В анализах крови тромбоцитопения до 25х10/9/л при нормальных значения гемоглобина и эритроцитов, СОЭ 100 мм/час, АЛТ 101 ед/л, АСТ 55 Ед/л, билирубин общий 12 мкмоль/л. В коагулограмме: нормокоагуляционные показатели тестов оценки плазменного гемостаза, нормофибриногенемия, повышение активности VIII фактора, повышение маркеров сосудисто-эндотелиального поражения, агрегационная активность тромбоцитов резко снижена. При исследовании иммунитета отмечается повышение уровня IgG до 2174 (норма 750-1800). Обнаружены антитела к двуспиральной ДНК, ANA, ANCA. Повышен уровень онкомаркеров СА 19,9 и СА 15,3. ИФА-диагностика вирусных инфекций: обнаружены высокоавидные IgG к ЦМВ, ВЭБ. УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения паренхимы печени. Гепатомегалия. Дисфункция билиарного тракта. Спленомегалия.

МРТ органов брюшной полости с МРХПГ: ге-патомегалия с диффузными изменениями печени.

Непрямая фиброэластометрия: Stiffens (KPa) 8,5; IQR 1,7; S. Rate 92 %; Valid 10/11. Заключение: результат исследования может соответствовать F2 по шкале Metavir (умеренный фиброз).

В клиническом анализе крови в динамике сохранялась тромбоцитопения с максимальным значением 56х10/9/л, в связи с чем проведено дополнительное лабораторное исследование — уровень тромбоцитоассоциированных антител в 1,5 раза превысил норму, уровень растворимого гликока-лицина — на нижней границе нормы.

Ребенок консультирован в онкологическом диспансере, проведена костно-мозговая пункция, показатели белой и красной крови в пределах нормы, мегакариоциты в большом количестве, разной степени зрелости, с преобладанием зрелых форм, лишь в единичных из которых — вялая отшну-ровка тромбоцитов, встречаются «голые» ядра мегакариоцитов. Свободнолежащие тромбоциты — единичные в препарате.

На основании клинико-лабораторно-инстру-ментального обследования установлен клинический диагноз: Аутоиммунный гепатит I типа, F 2-3 степени, вторичная иммунная тромбоцитопения;

Литература

1. Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром. Пер. с нем. А. Шептулин. М., 2005. 122-136 с.

2. Ивашкин В. Т., Морозова В. А., Маевская М. В. Современные терапевтические схемы лечения аутоиммунного гепатита. Росс. журн. гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол. 2009.— Т. 19, № 4, с. 4-12.

3. Митьков В. В. Количественная ультразвуковая оценка чревной гемодинамики при неопухолевых заболеваниях гепатобилипанкреатической зоны. Дис. докт. мед. наук. M., 2001. 278 с.

дисфункция билиарного тракта, вторичные изменения поджедудочной железы.

Проведенное лечение включало: преднизолон перорально 30 мг/сутки (0,7 мг/кг/24ч), азатиоприн 50 мг/сутки, урсофальк 500 мг/сутки, буденофальк, тромбоцитарный концентрат внутривенно, иммуноглобулин внутривенно, кальций-ДЗ, маалокс, де-нол, панангин, флуконазол, вильпрафен, фле-моксин-солютаб.

На фоне проводимой терапии состояние девочки улучшилось, купированы признаки геморрагического синдрома: исчезла геморрагическая сыпь, носовых кровотечений не отмечалось, нормализовались лабораторные показатели (АЛТ, АСТ, тромбоциты), уменьшились размеры печени и селезенки. Выписана домой, в течение 2 месяцев получала преднизолон, азатиоприн, урсофальк. Уровень тромбоцитов периферической крови постепенно нормализовался.

В июне 2014 года ребенок повторно обследован в клинике, геморрагических проявлений нет, сократились размеры печени, в лабораторных анализах — умеренная воспалительная активность в виде повышения С-реактивного белка, гипер-протеинемия за счет гамма-фракции, увеличение активности до 2,5 норм. АЛТ, АСТ, щелочгая фос-фатаза в пределах референсных значений. Продолжено лечение преднизолоном и азатиоприном по начатой ранее схеме, с медленным снижением дозы преднизолона по 1,25 мг в неделю.

Характерной особенностью аутоиммунных синдромов является их частое сочетание друг с другом. На основании таких сочетаний выделяют несколько характерных нозологических «кластеров», в каждый из которых входит по несколько форм. Так, к иммунным нарушениям ассоциированным с аутоиммунным гепатитом относят ревматоидный артрит, системную красную волчанку, язвенный колит, цели-акию, а также аутоиммунную тромбоцитопению [4]. Описанный в статье клинический случай демонстрирует сочетание двух аутоиммунных заболеваний у ребенка 13 лет. Зачастую, сочетание нескольких аутоиммунных заболеваний может вызвать диагностические и терапевтические трудности, требует индивидуального подхода к выбору дозировки кортикостероидов. В данном случае начать комбинированную терапию с включением азатиоприна с момента установления диагноза не позволяло наличие критической тромбо-цитопении и геморрагического синдрома.

4. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 1999; 31:929-38.

5. Gregorio GV, Portmann B, Reid F, et al. Autoimmune hepatitis in childhood: 20-Year Experience. Hepatology 1997;25:541-47.

6. Czaja AJ. Autoimmune hepatitis. Evolving concepts and treatment strategies. Dig Dis Sci 1995;40:435-56.

7. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В. Т. Ивашкина.— 2-е изд.— М., 2005.— с. 152

8. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. Пер с англ.. — М. — СПб., 2000. — с. 174-175

cyberleninka.ru


Смотрите также