Аутоиммунный гепатит при беременности. Аутоиммунный гепатит и беременность


симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Отчего может развиться недуг у беременной девушки, сказать сложно. Специалисты не могут назвать точную причину развития аутоиммунного гепатита в период беременности. Но врачи предполагают, что развитие аутоиммунного гепатита в период беременности может возникнуть благодаря некоторым факторам: 

  • Возбудителями заболевания могут быть вирусы кори, герпеса, гепатитов А, В, С, а также вирус Эпштейн-Барра:
  • Приём лекарственного препарата на основе интерферона.

На фоне этих возбудителей происходит сбой в работе иммунной системы, и собственные клетки печени воспринимаются, как чужие. Одновременно с возникновением аутоиммунного гепатита у беременных может наблюдаться язвенный колит, заболевания суставов и нарушение работы щитовидной железы.

Определить наличие заболевания в организме будущей мамы сложно на первых стадиях. Первое время недуг носит острую форму, симптомы начинаются резко и быстро прекращаются:

  • К общим признакам острого аутоиммунного гепатита относится повышенная слабость организма, быстрая утомляемость.
  • Может подняться температура тела, ощущаются головные боли;
  • В правом подреберье ощущается боль;
  • Кал становится светлым, а моча темнеет;
  • Кожные покровы беременной становятся жёлтыми, также меняют цвет глаз белки глаз. Периодически желтушность прекращается и появляется вновь;
  • Признаки хронической формы аутоиммунного гепатита при беременности развиваются медленно;
  • Боль в животе усиливается, будущая мама постоянно ощущает общее недомогание.

Диагностика аутоиммунного гепатита при беременности

Часто определить наличие заболевания у будущей мамы на начальной стадии сложно. Чаще всего диагностировать недуг можно на поздней стадии, когда аутоиммунный гепатит перерастает в хроническую форму. Но из-за постоянных обследований беременных, удаётся выявить патологию на первой стадии с помощью лабораторных анализов:

  • Для постановки предварительного диагноза врач осматривает пациентку, проводится пальпация живота, составляется анамнез. Доктор учитывает предшествующие заболевания и принимаемые ранее лекарственные препараты;
  • Для постановки точного диагноза будущая мама должна сдать кровь для её изучения;       
  • Для диагностирования аутоиммунного гепатита проводится метод исключения других видов заболевания с помощью маркеров антител;
  • Общий анализ крови также имеет большое значение для постановки диагноза;      
  • Ультразвуковое исследование проводится для исключения опухоли печени и своевременного диагностирования цирроза;
  • В сложных случаях у беременной мамы проводится забор образца ткани печени методом биопсии для дальнейшего её изучения;
  • МРТ беременных проводится редко из-за возможного вреда для плода и неэффективности результата.

Чем опасен аутоиммунный гепатит для будущей мамы?

  • Заболевание опасно тем, что при повышенной работе иммунной системы происходит не только поражение печени, но и вероятен самопроизвольный аборт или рождение мёртвого ребёнка;      
  • Ещё одним опасным последствием этого недуга считается развитие цирроза печени. Цирроз печени разрушает клетки органа, нарушая его функции, и в некоторых случаях является смертельным;     
  • Цирроз печени у беременной может развиться даже при активном лечении. Но течение цирроза в этом случае происходит благоприятно;
  • Будущие мамы, у которых поставлен диагноз аутоиммунного гепатита, вынуждены и после родов находиться на учёте у врача, регулярно сдавая анализы.

Что можете сделать вы

Самостоятельное лечение аутоиммунного гепатита может навредить организму будущей мамы и плода. Врачи настоятельно рекомендуют с признаками заболевания обращаться к ним за помощью.        

Большое значение при лечении аутоиммунного гепатита имеет диета. Будущая мама должна исключить из своего рациона жареные, острые, копчёные, солёные блюда. Питание должно быть частым, но небольшими порциями, чтобы снизить нагрузку на печень.

В период беременности при лечении патологии пациентка должна соблюдать все рекомендации врача, принимать лекарственные средства строго по инструкции или назначению специалиста.

Что делает врач

Как лечить заболевание определяет врач после получения результатов обследований и анализов. Основная цель лечения заключается в уменьшении активности иммунной системы будущей мамы. Для этого могут быть использованы гормональные средства, а также глюкокортикоиды. Могут быть назначены разрешённые при беременности препараты, помогающие в функционировании печени. Лекарственные средства, необходимые для устранения симптоматики, назначаются редко и в наименьшей дозе.        

Для контроля за печенью будущей мамы, а также для изучения состояния плода, необходимы регулярные обследования и анализы.        

Если беременной удаётся сохранить плод на протяжении необходимого срока, часто применяется операция кесарева сечения для предотвращения заражения малыша. Но последнее время врачи не возражают против родов естественным путём, если будущей маме был поставлен диагноз аутоиммунного гепатита.        

После родов возможна трансплантация печени в сложных случаях.

Предотвратить возникновение недуга в период беременности сложно. Это объясняется из-за отсутствия точной причины возникновения аутоиммунного гепатита:

  • Будущим мамам необходимо немедленно начинать лечение при возникновении вирусных заболеваний;   
  • Чтобы не допустить заражение вирусными гепатитами, перед едой необходимо мыть руки. Также мытьё рук обязательно после посещения туалета, улицы, общественных мест. Питьевую воду предпочтительнее использовать кипячённую или очищенную. Также следует ограничить общение с людьми, у которых диагностирована одна из форм гепатитов;     
  • Регулярные обследования, сдача анализов и врачебные осмотры помогают выявить развитие аутоиммунного гепатита у беременных на ранней стадии. Это способствует эффективному лечению с минимальным риском возникновения осложнений.

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании аутоиммунный гепатит при беременности. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг аутоиммунный гепатит при беременности, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как аутоиммунный гепатит при беременности. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга аутоиммунный гепатит при беременности, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить аутоиммунный гепатит при беременности и не допустить осложнений. Будьте здоровы!

detstrana.ru

Аутоиммунный гепатит и беременность

Хронические заболевания печени часто сопровождаются снижением половых функций и нарушением метаболизма половых гормонов. Это может приводить к развитию аменореи, отсутствию овуляции и невозможности зачатия. Однако возможность беременности у женщин на ранних стадиях заболеваний печени остается такой же, как и у здоровых. В то же время, частота беременности и неосложненных родов по мере прогрессирования заболевания печени снижается.

По мере утяжеления течения аутоиммунного гепатита частота внутриутробной смерти плода, а также частота самопроизвольного прерывания беременности возрастает. Однако нормальное завершение беременности через естественные родовые пути наблюдается в настоящее время примерно у 80% женщин с хроническими заболеваниями печени. Лабораторные показатели в период беременности нередко улучшаются, возвращаясь после родов к уровню, отмечавшемуся до беременности.

Вопрос о том, оказывает ли беременность отрицательное влияние на течение аутоиммунного гепатита, в настоящее время окончательно не решен. Имеющиеся данные основаны, главным образом, на отдельных наблюдениях, в то время как многие случаи нормального течения беременности у женщин с заболеваниями печени не фиксируются. С учетом того, что хронические заболевания печени сейчас все чаще диагностируются и лечатся на ранних стадиях, взаимоотягощающее влияние беременности и хронических заболеваний печени в настоящее время встречается не так часто, как это было 20–30 лет назад.

Вместе с тем, в каждом случае сочетания беременности и хронического заболевания печени, необходимо совместное ведение такой беременной акушером-гинекологом и гепатологом/гастроэнтерологом.

Терапия при беременности

При лечении аутоиммунного гепатита во время беременности в настоящее время придерживаются следующих рекомендаций. Если пациентка планирует беременность, она получает только кортикостероиды, поскольку отсутствие эмбриотоксичности при приеме преднизона и преднизолона считается доказанным. Если схема лечения, применявшаяся до беременности, включала в себя комбинацию с азатиоприном, то последний целесообразно отменить, поскольку в экспериментальных исследованиях на животных описаны редкие случаи нарушений внутриутробного развития.

Содержание форменных элементов крови у беременных с аутоиммунным гепатитом отражает таковое у плода, поэтому прекращение приема азатиоприна улучшает картину крови, как у матери, так и у плода. Данные о потенциальном канцерогенном действии азатиоприна являются неполными и противоречивыми. Необходимо обращать внимание и на возможность развития неходжкинских лимфом, хотя в опубликованных исследованиях больные получали азатиоприн не в качестве монотерапии, а в комбинации с кортикостероидами и CsA. Имеются данные, что при лечении азатиоприном отмечается более высокая частота и других злокачественных опухолей.

Терапия аутоиммунного гепатита у детей

Течение аутоиммунного гепатита у детей зачастую отличается от такового у взрослых. Более агрессивное течение заболевания у детей и нередко его поздняя диагностика оказывают заметное влияние на результаты лечения. Поэтому в педиатрической практике большое значение имеет комбинированное применение различных методов диагностики аутоиммунного гепатита с целью как можно более раннего распознавания заболевания и своевременного начала терапии. Основным лекарственным препаратом, применяемым при аутоиммунном гепатите у детей, является преднизон (преднизолон). Общепринятого режима монотерапии не существует.

В некоторых центрах практикуется ежедневный прием кортикостероидов, тогда как в других лечебных учреждениях кортикостероидные препараты назначаются через день. Эффективность кортикостероидов у детей является столь же высокой, как и у взрослых. Однако при развитии острой печеночной недостаточности кортикостероиды у детей (в отличие от взрослых) неэффективны. При резистентных формах аутоиммунного гепатита у детей рекомендуется проведение трансплантации печени.

При медикаментозном лечении ремиссия достигается более чем у 90% детей с аутоиммунным гепатитом. Время достижения ремиссии: при АИГ 1 типа – около 6 месяцев при АИГ 2 типа – около 9 месяцев. Для предупреждения задержки роста может обсуждаться применение циклоспорина A (CsA)

Прогноз при аутоиммунном гепатите

Прогноз при аутоиммунном гепатите зависит от своевременности постановки диагноза. Факторами риска неблагоприятного течения являются поздняя диагностика, высокая активность воспаления, позднее начало лечения, молодой возраст, а также генотип HLA DR3. Показания к трансплантации печени определяются отсутствием эффекта от иммуносупрессивной терапии и в меньшей степени – стадией заболевания, поскольку даже пациенты с декомпенсированным циррозом печени хорошо отвечают на иммуносупрессивную терапию.

Если на фоне консервативного лечения, проводимого в течение 3–4 лет, не удается добиться ремиссии, необходимо решать вопрос о трансплантации печени, поскольку шансы на достижение ремиссии в данном случае минимальны. Примерно для 20% больных с аутоиммунным гепатитом трансплантация печени остается последней возможностью лечения. В эту группу входят пациенты, у которых консервативная терапия неэффективна, а также больные на терминальной стадии заболевания.

Показатели 5-летней выживаемости больных аутоиммунным гепатитом после трансплантации печени составляют 80% и соответствуют таковым у пациентов с первичным билиарным циррозом. Рецидив аутоиммунного гепатита в трансплантате отмечается у 26–42% больных (у детей – чаще, чем у взрослых). Большинство рецидивов наблюдается в первые 5 лет после трансплантации. Адекватная иммуносупрессивная терапия, проводимая после операции, не всегда позволяет предотвратить их развитие. Выявление у больных аутоантител после операции еще не означает рецидив заболевания. Примерно у 50% пациентов, у которых после операции обнаруживаются аутоантитела, признаки рецидива аутоиммунного гепатита отсутствуют.

Проф. Ульрих Лейшнер

Прайс на лечение в Израиле

Отправьте ваши выписки на имейл [email protected] и получите персональную программу лечения в Израиле с расценками частной и государственной клиники, либо оставьте ваши контактные данные и мы перезвоним вам.

Выбор клиники и врача - за вами!

www.is-med.com

Беременность с аутоиммунным заболеванием печени (гепатит, холангит, цирроз)

К аутоиммунным заболеваниям печени относятся аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, неклассифицируемые (атипичные) заболевания: аутоиммунный холангит, криптогенный (идиопатический, серонегативный) гепатит и цирроз, перекрестные синдромы в сочетание, в том числе, с вирусными гепатитами. Показатели распространенности и заболеваемости аутоиммунных заболеваний печени неуклонно растут, в т.ч. в связи с повышением качества диагностики, а регистрируются они в основном у женщин репродуктивного возраста. 

Симптомы аутоиммунных заболеваний печени

Симптомы чрезвычайно разнообразны, неспецифичны и определяются вариантом течения заболевания, который может быть латентным (отсутствие симптомов при наличии лабораторных изменений), малосимптомным (единичные симптомы, не влияющие значительно на состояние больных), характеризоваться симптомокомплексом острого гепатита или манифестировать осложнениями в терминальной стадии заболевания.

Во всех случаях требуется дифференциальная диагностика с вирусными гепатитами, метаболической патологией печени (алкогольным или неалкогольным стеатозом, стеатогепатитом), поражениями печени при глистных инвазиях (описторхоз), болезнью Вильсона — Коновалова и гемохроматозом, раком печени и холангиокарциномой, а также с лекарственными поражениями печени. Этим объясняется значительный объем диагностических исследований, назначаемый пациентам с подозрением на заболевание печени. 

Диагностика аутоиммунных заболеваний печени

Она включает в себя общий анализ крови, определение в сыворотке крови общего билирубина и его фракций, холестерина, общего белка и белковых фракций, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, IgA, M, G, ЦИК, СРБ, коагулограммы, ревматоидного фактора, LE-клеток, серомаркеров вирусных гепатитов В, С, Д, G, TT, ЦМВ-инфекции, вируса Эпштейна — Барр, простого герпеса 1-го и 2-го типов, мочевой кислоты, сывороточного железа, ОЖСС, ферритина, трансферрина, церулоплазмина, меди в крови и в суточной моче, сывороточных онкомаркеров (α-фетопротеин, СА 19-9, КЭА) и серологических маркеров аутоиммунных заболеваний печени. К последним относятся аутоантитела к клеточным и субклеточным структурам: антинуклеарные антитела (ANA), антимитохондриальные антитела (АМА), антитела к пируватдекарбоксилазному комплексу (AMA-М2), антитела к гладким мышечным клеткам (SMA), антитела к микросомам печени или почек 1-го типа (LKM1), антитела к растворимому печеночному антигену (SLA), антитела к печеночно-панкреатическому антигену (LP), антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) и др..

Аутоиммунные заболевания печени вероятны при наличии признаков поражения печени независимо от ранее установленного диагноза, в т.ч. хронического вирусного гепатита, особенно если они сочетаются с анемией и др. цитопениями, резким повышением γ-глобулинов (IgG), аутоиммунными заболеваниями, наследственностью по аутоиммунной патологии; при немотивированном повышении АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубина независимо от выраженности изменений; при сочетании гепатомегалии, спленомегалии с лабильностью размеров печени и селезенки; при наличии артралгий, расширения вен пищевода (особенно при отсутствии асцита), отсутствии энцефалопатии на поздних стадиях цирроза печени, наличии ксантом и ксантеллазм, кожного зуда, гиперпигментации кожи и других ассоциированных с аутоиммунным поражением печени состояний.

Инициировать иммунопатологические процессы в печени способны многие факторы, чаще всего вирусы гепатитов А, В, С, корь, факторы окружающей среды, избыточное облучение ультрафиолетом (в т.ч. в солярии), лекарственные средства (гормональные контрацептивы, диклофенак, кетоконазол, некоторые гепатопротекторы, интерфероны и др.). Обсуждается вероятность генетической восприимчивости к аутоиммунным заболеваниям печени, связанная, в частности, с аллелями C4AQO и с HLA гаплотипов B8, B14, DR3, DR4, DW3. Ген C4A связан с развитием аутоиммунного гепатита у более молодых пациентов, HLA DR3-положительные пациенты более подвержены раннему и агрессивному течению заболевания с меньшей чувствительностью к медикаментозному лечению, HLA DR4-положительные пациенты более склонны к внепеченочным проявлениям болезни.

В целом ряде случаев аутоиммунные заболевания печени у женщин впервые диагностируется в связи с беременностью. В то же время данные о развитии и течении беременности при аутоиммунном поражении печени, а также об их взаимном влиянии крайне бедны. 

Приводятся данные о том, что такие заболевания сопровождаются явлениями гипогонадизма, следствием чего является отсутствие овуляции, аменорея и редкое возникновение беременности. Тем не менее на практике нарушение репродуктивной функции у пациенток с аутоиммунными заболеваниями печени встречается крайне редко, поэтому на ранних стадиях болезни беременность возможна и она возникает чаще, чем на поздних стадиях. Возможность возникновения и сохранения беременности у женщин с аутоиммунным заболеванием печени свидетельствует о существовании естественных механизмов, подавляющих иммунитет и обеспечивающих в большинстве случаев благополучное завершение беременности. Развитие и сохранение беременности возможно еще и благодаря адекватно проводимому лечению при правильно поставленном диагнозе и позволяющему женщине спланировать беременность на период ремиссии.

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит в настоящее время определяется как неразрешающийся, преимущественно перипортальный гепатит, протекающий с гипергаммаглобулинемией, тканевыми аутоантителами и поддающийся иммуносупрессивной терапии. Выделяют 2 (иногда 3) типа аутоиммунного гепатита. Тип 1 ассоциируется с высокими титрами ANA и SMA. Термин «АИГ 1-го типа» заменил прежние определения «люпоидный гепатит» и «аутоиммунный хронический активный гепатит». Аутоиммунный гепатит 2-го типа характеризуется наличием антител LKM-l, направленных против цитохрома Р-450 11DG; начинается чаще в детском возрасте, остро, протекает с множеством внепеченочных проявлений; прогрессирует в цирроз быстрее, чем гепатит 1-го типа (в течение 3 лет, соответственно, у 82 и 43% больных).

Варианты аутоиммунного гепатита:

1. Малосимптомный или бессимптомный, когда случайно выявляется повышение АЛТ и АСТ. 

2. Острое начало болезни с тяжелым течением вплоть до развития фульминантного гепатита с развитием печеночной недостаточности (прогноз хуже у пациентов с острым началом болезни по типу острого вирусного гепатита, с наличием признаков холестаза, асцитом, повторными эпизодами острой печеночной энцефалопатии). 

3. Аутоиммунный гепатит с доминирующими внепеченочными проявлениями (артралгии (боли в суставах), полимиозит (боли в мышцах), лимфаденопатия, пневмонит, плеврит, перикардит, миокардит, фиброзирующий альвеолит, тиреоидит, гломерулонефрит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, узловая эритема и др.)

Варианты с доминирующими внепеченочными проявлениями: 

- Лихорадочный, проявляющийся интермиттирующей лихорадкой (субфебрильной или фебрильной) в сочетании с внепеченочными проявлениями и повышением СОЭ. - - Артралгический (артралгии, миалгии, острый рецидивирующий мигрирующий полиартрит с вовлечением крупных суставов без их деформаций, суставов позвоночника) с поздним развитием желтухи. 

- Желтушный, который приходится дифференцировать от гепатитов А, В, Е и особенно С, при котором антитела в сыворотке крови могут появляться через достаточно продолжительное время после начала болезни. 

- В виде «масок» системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов, аутоиммунного тиреоидита и др..

Чаще всего аутоиммунный гепатит дебютирует неспецифическими симптомами — слабостью, утомляемостью, анорексией (похудение, отсутствие аппетита), снижением работоспособности, миалгиями и артралгиями, повышением температуры до субфебрильных цифр, дискомфортом в верхней части живота, умеренной желтушностью кожи и склер, кожным зудом. В отличие от вирусного гепатита заболевание прогрессирует, и в течение 1-6 месяцев появляются отчетливые признаки аутоиммунного гепатита. 

Симптомы развернутой стадии аутоиммунного гепатита характеризуются различной степенью выраженности астеническим синдромом, лихорадкой, прогрессирующей желтухой, гепатоспленомегалией, артралгиями, миалгиями, тяжестью в правом подреберье, геморрагической сыпью, не исчезающей при надавливании и оставляющей после себя коричневато-бурую пигментацию, волчаночной и узловатой эритемой, очаговой склеродермией, «сосудистыми звездочками», пальмарной эритемой и др. 

Диагностическими критерями аутоиммунного гепатита являются повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП в сыворотке крови, гипер-γ-глобулинемия и повышение содержания IgG >1,5 раз, увеличение СОЭ, данные пункционной биопсии печени, высокий титр серологических маркеров аутоиммунного гепатита (ANA, SMA и LКM-1 (в титрах не менее 1:80 у взрослых и 1:20 у детей, но титр антител может колебаться, а иногда они вообще исчезают, особенно во время лечения глюкокортикостероидами (ГКС)).

Беременность у пациенток с аутоиммунным гепатитом, особенно при невысокой активности процесса, встречается нередко, т.к. этим заболеванием страдают преимущественно женщины молодого возраста. Аменореей и бесплодием обычно сопровождается только высокая активность печеночного процесса. Однако и она не исключает развитие у женщины беременности, поскольку лечение ГКС изолированно или в сочетании с азатиоприном приводит к ремиссии заболевания, поддерживаемой низкими, редко — средними дозами препаратов, на фоне которой репродуктивная функция у женщин восстанавливается. Эффективное лечение приводит к значительному увеличению выживаемости больных аутоиммунным гепатитом даже на стадии цирроза печени, поэтому пациентки способны забеременеть и родить (нередко дважды) на протяжении заболевания, в т.ч. после перенесенной трансплантации печени.

Течение беременности у больных аутоиммунным гепатитом и влияние беременности на течение заболевания пока изучены недостаточно. Большинство исследователей считают, что беременность у пациенток с аутоиммунным гепатитом на фоне ремиссии, поддерживаемой ГКС, в т.ч. на стадии компенсированного цирроза печени без признаков портальной гипертензии, не представляет большого риска для женщины и плода. Обострения заболевания во время беременности редки. Лабораторные показатели в период беременности нередко улучшаются, возвращаясь после родов к уровню, отмечавшемуся до беременности. Вместе с тем описаны случаи значительного ухудшения состояния беременной, требующие увеличения дозы ГКС. Однако контролированные исследования не проводились, и неясно, с чем было связано ухудшение состояния.

При высокой активности аутоиммунного гепатита, некорригируемой ГКС, состояние беременной ухудшается, нарушаются основные функции печени, возможно развитие печеночной недостаточности, гестоза, фетоплацентарной недостаточности, отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечений в последовом и послеродовом периоде. Патология плода может выражаться в признаках внутриутробной гипоксии, гипотрофии и недоношенности вследствие плацентарной недостаточности. Вероятность гибели плода в этом случае довольно велика.

Вероятность обострения аутоиммунного гепатита существует обычно в первой половине беременности или же в послеродовом периоде (как правило, в первые 1-2 мес.). Обострение заболевания в послеродовом периоде отмечается примерно у половины пациенток. Обострение во время беременности обычно связано с нераспознанным до ее развития активным печеночным процессом, однако и в этом случае во второй половине беременности активность аутоиммунного гепатита, как правило, снижается, что позволяет снизить дозу ГКС до минимально эффективной.

Нормальное завершение беременности наблюдается у большинства женщин с аутоиммунным гепатитом. Неблагоприятные исходы беременности наблюдаются в четверти случаев, в том числе серьезные осложнения, которые, вероятно, связаны с наличием антител к SLA/LP. Частота неосложненных родов по мере прогрессирования заболевания печени снижается. Наоборот, частота самопроизвольного прерывания беременности и внутриутробной смерти плода увеличивается. В этой связи пациенткам на стадии цирроза печени должно быть предложено прерывание беременности на ранних ее сроках (до 12 нед.), хотя она может быть сохранена при настойчивом желании женщины, если цирроз печени не сопровождается признаками декомпенсации и выраженной пoртальной гипертензией, сопровождающейся высоким риском жизнеугрожающего кровотечения (чаще развивается во II или начале III триместра беременности). Материнская смертность в этих ситуациях достигает 50-90%.

Высока частота развития кровотечений из вен пищевода у беременных, страдающих циррозом печени, но абсолютно противопоказана для беременности только III степень варикозного расширения вен пищевода, в т.ч. с эрозивно-язвенным эзофагитом. При I и II степени без явлений эзофагита возможно сохранение беременности, но пациентки нуждаются в эндоскопическом контроле на протяжении всей беременности. Поскольку такой контроль нереален в большинстве родовспомогательных учреждений, риск от пролонгирования беременности при наличии варикозного расширения вен пищевода чрезвычайно велик. Следует учитывать, что во II триместре даже у здоровых женщин может развиться преходящее варикозное расширение вен пищевода и желудка как следствие увеличения объема крови.

Первичный билиарный цирроз

Первичный билиарный цирроз — это хроническое холестатическое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание мельчайших желчных протоков, обусловленное аутоиммунными реакциями, приводящее к длительному холестазу и способное прогрессировать до цирроза. Первичный билиарный цирроз часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями — тиреоидитом, CREST-синдромом, синдромом Шегрена, ревматоидным артритом, склеродермией, СКВ, лимфаденопатией, миастенией, эндокринными нарушениями (полигландулярная недостаточность), а также с печеночной недостаточностью, портальной гипертензией, язвенными кровотечениями, карциномой печени, остеопорозом и др. Заболевание в большинстве случаев развивается у женщин после 40 лет, однако возможно и в более раннем возрасте. У молодых женщин заболевание манифестирует кожным зудом, как правило, во II-III триместрах беременности, однако расценивается чаще всего как внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ). Диагностика первичного билиарного цирроза становится возможной значительно позднее, при прогрессировании симптомов, что нередко происходит при повторных беременностях или приеме пероральных гормональных контрацептивов.

В развитии первичного билиарного цирроза различают 4 стадии. 1-я стадия — начальная (стадия воспаления), характеризуется лимфоплазмоклеточной инфильтрацией портальных трактов, разрушением эпителия желчных протоков и базальной мембраны. При 2-й стадии (прогрессирующего воспаления) портальные тракты расширяются, развивается перипортальный фиброз, обнаруживаются перипортальные очаги воспаления, происходит пролиферация мелких желчных протоков. В 3-ю стадию (септального фиброза) обнаруживаются признаки активного воспалительного процесса, некрозов паренхимы, портальные тракты запустевают и замещаются рубцовой тканью. 4-я стадия характеризуется формированием цирроза печени и его осложнений — появляются узлы регенерации, выявляются очаги воспаления разной степени выраженности.

Типичная симптоматика первичного билиарного цирроза включает в себя слабость, кожный зуд, холестатическую желтуху, гепатоспленомегалию, боли в костях, мышцах и гиперпигментацию кожи, ксантелазмы. На поздних стадиях присоединяются асцит и варикозное расширение вен пищевода. Для первичного билиарного цирроза характерно повышение активности ЩФ в сыворотке крови в 2-6 и более раз, уровня ГГТП, холестерина, желчных кислот, IgM (в 75% случаев), титра (более 1:40, 1:160) АМА, АМА-М2 (в 95% случаев), которые часто коррелируют с активностью ПБЦ, могут обнаруживаться на доклинической стадии и не исчезают на протяжении всего периода болезни. Отмечается умеренное повышенное содержания билирубина, снижение протромбинового индекса, гипокальциемия (из-за нарушения всасывания витамина D). Описаны случаи АМА-негативного ПБЦ под названием аутоиммунная холангиопатия.

Дифференциальная диагностика первичного билиарного цирроза проводится c обструкцией внепеченочных желчных ходов, холестазом, вызванным лекарственными препаратами (в этих случаях АМА отсутствуют, а отмена лекарств чаще всего приводит к обратному развитию процесса), холангиокарциномой, первичным склерозирующим холангитом и аутоиммунным гепатитом, саркоидозом, билиарным циррозом при муковисцидозе. Развитие первичного билиарного цирроза у женщин стимулируют эстрогены, которые вырабатываются в половых железах, надпочечниках, молочных железах, а во время беременности − дополнительно в фетоплацентарной единице. Именно поэтому первичный билиарный цирроз часто манифестируют кожным зудом именно во время беременности.

Данные о влиянии первичного билиарного цирроза на течение беременности немногочисленны и противоречивы. В большинстве работ нарастание холестаза, обусловленного первичным билиарным циррозом, во время беременности ассоциируется с риском невынашивания плода и мертворождения; функциональное состояние печени во время беременности ухудшается. Приводятся данные о том, что своевременное родоразрешение у таких пациенток наблюдается только в 30% случаев; 16% пациенткам с первичным билиарным циррозом требуется прерывание беременности по медицинским показаниям. С накоплением клинических данных о влиянии первичного билиарного цирроза на беременность, а также по мере улучшения диагностики заболевания на ранних стадиях, когда функциональное состояние печени еще существенно не нарушено, а осложнения отсутствуют, появляются данные о том, что беременность развивается и благополучно завершается у 80% женщин с первичным билиарным циррозом, а самопроизвольные выкидыши встречаются лишь у 5% беременных.

В прежние годы превалировала точка зрения о неблагоприятном влиянии беременности на течение первичного билиарного цирроза. Данные некоторых авторов свидетельствуют о том, что у пациенток на ранних стадиях первичного билиарного цирроза в начале беременности отмечается кратковременное повышение сывороточных маркеров холестаза и мезенхимально-воспалительного синдрома. В дальнейшем все показатели нормализуются даже без какого-либо лечения, сохраняясь такими на протяжении всей беременности. Согласно другим данным, течение болезни ухудшается на поздних стадиях беременности. Появились сведения и о положительном эффекте беременности на течение первичного билиарного цирроза. Возможность последнего объясняют тем, что беременность, при которой отторжение плода физиологически предупреждается естественной иммуносупрессией, может оказывать иммуномодулирующее действие при аутоиммунном заболевании, каким является первичный билиарный цирроз. Непосредственно после родов лабораторные показатели функциональных нарушений печени у пациенток с первичным билиарным циррозом могут возрастать, но на протяжении нескольких недель постепенно снижаются, возвращаясь к исходному уровню, отмечавшемуся до беременности. Послеродовое повышение лабораторных показателей не связано обычно с какой-либо симптоматикой.

Родоразрешение у пациенток с первичным билиарным циррозом может осуществляться естественным путем. Лишь при существенном ухудшении функционального состояния печени во время беременности родоразрешение проводится с помощью кесарева сечения.

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит обычно развивается в молодом возрасте, в т.ч. в 30-40% случаев — у женщин. Он характеризуется прогрессирующим фиброзирующим воспалением вне- и внутрипеченочных желчных протоков, приводящим к билиарному циррозу. Заболевание в 70% случаев сочетается с язвенным колитом, реже — с болезнью Крона. Основными признаками первичного склерозирующего холангита являются зуд, желтуха, явления холангита, выраженная слабость и быстрая утомляемость. Диагностические критерии — ЭРХПГ, контрастная КТ, МРТ, биопсия печени, но все они противопоказаны во время беременности. В большинстве случаев заболевание диагностируется в возрасте до 40 лет, поэтому многие женщины находятся в детородном возрасте. Беременность у больных первичным склерозирующим холангитом возможна на ранних стадиях развития заболевания и может приводить даже к улучшению функционального состояния печени.

У пациенток с первичным склерозирующим холангитом, так же как и с другими аутоиммунными заболеваниями печени, прогноз для беременности более благоприятен при ее развитии на ранних стадиях заболевания, чем на поздних.

Лечение аутоиммунных заболеваний печени при беременности

Базисными препаратами, применяемыми для лечения аутоиммунных заболеваний печени являются иммуносупрессивные препараты, чаще ГКС, и урсодеоксихолевая кислота (УДХК). Другие средства применяются по строгим показаниям. Специфическая медикаментозная терапия аутоиммунных заболеваний печени во время беременности не разработана, поэтому она проводится по общепринятым схемам. 

Из немедикаментозных методов: необходимо избегать воздействия гепатотоксических веществ, прежде всего лекарственных; физических нагрузок; переутомления; переохлаждения; психотравмирующих ситуаций; физиотерапевтических процедур, особенно на область печени; следует придерживаться 4–5-разового питания, исключить алкогольные напитки, жирные сорта мяса, рыбы, птицы, грибы, консервы, копчености, шоколад. Благоприятные условия для функции печени в результате увеличения печеночного кровотока создает постельный режим.

Основным препаратом для лечения первичного склерозирующего холангита, в т.ч. у беременных, является УДХК в дозе 10-15 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема, которая применяется также для лечения синдрома холестаза у пациенток с первичным склерозирующим холангитом, аутоиммунным гепатитом и синдромом «перекреста». УДХК оказывает достоверное положительное влияние на важнейшие прогностические факторы первичного склерозирующего холангита — уровень ЩФ, ГГТП, трансаминаз, сывороточного билирубина, прогрессирование гистологических изменений, асцит и отеки, а также на выраженность зуда и общей слабости; замедляет прогрессирование первичного склерозирующего холангита и положительно влияет на продолжительность жизни больных. Применение УДХК при лечении аутоиммунных заболеваний печени у беременных, согласно инструкции производителя, допускается лишь в последние два триместра. Однако препарат может применяться в течение всей беременности, если попытка его отмены сопровождается резким ухудшением течения заболевания. Нежелательных побочных эффектов у новорожденных, чьи матери принимали УДХК в течение беременности в связи с аутоиммунными заболеваниями печени, не описано. С другой стороны, необходимо помнить, что находящийся в большой степени под вопросом тератогенный эффект препаратов УДХК должен быть сопоставлен с потенциально негативным действием на плод гидрофобных желчных кислот и билирубина, уровень которых повышается при холестазе в отсутствии терапии УДХК. Именно на ранних стадиях беременности нервная система плода очень подвержена воздействию токсических веществ.

В лечении беременных пациенток с первичным склерозирующим холангитом и первичным билиарным циррозом наряду с УДХК используются энтеросорбенты, препараты кальция с Д3 и дезинтоксикационная терапия. Для лечения инфекционных осложнений у беременных с аутоиммунными заболеваниями печени, особенно для лечения первичного склерозирующего холангита, применяются антибиотики из группы пенициллина и цефалоспоринов. Поскольку беременность протекает с повышенным потреблением энергии, при лечении необходимо большое внимание уделять питанию женщины − как энтеральному, так и парентеральному. Голодание беременным с заболеваниями печени категорически противопоказано.

В лечении аутоиммунного гепатита, в т.ч. у беременных, основное место принадлежит ГКС. Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) предложены абсолютные (АСТ≥10 N; АСТ≥5 N + γ-глобулин ≥ 2 N; мостовидные или мультиацинарные некрозы по данным гистологического исследования) и относительные показания к их назначению при аутоиммунном гепатите (симптомы гепатита (усталость, боль в суставах, желтуха) при уровне АСТ и γ-глобулина < абсолютных критериев). Лечение ГКС на стадии неактивного и декомпенсированного цирроза печени, развившегося вследствие аутоиммунны заболеваний печени признано нецелесообразным. В качестве критериев эффективности лечения аутоиммунного гепатита используются показатели сывороточных трансаминаз и γ-глобулинов. Вместе с тем следует учитывать, что «биохимическая ремиссия» может предшествовать истинной (гистологической) ремиссии на 3-6 месяцев. Поэтому и после нормализации указанных показателей рекомендуется продолжать лечение в течение 6, а по некоторым данным, — 12 мес. У пациентов, достигших ремиссии, доза преднизолона постепенно сокращается в течение 6 недель.

Прогноз

Накопленный опыт свидетельствует об относительной безопасности применения низких и средних доз ГКС (в пределах 30 мг преднизолона в сутки) у беременных. Большинство женщин, получающих ГКС, переносят беременность хорошо. Лишь у некоторых возможно транзиторное увеличение билирубина и ЩФ в сыворотке крови, которое возвращается к исходным значениям после родов. Прогноз для плода при использовании беременной ГКС считается более серьезным, чем для матери. Описано увеличение частоты спонтанных абортов и внутриутробной смерти плода, хотя трудно связать эти осложнения беременности с приемом ГКС. Существует невысокий риск гипотрофии плода, замедления его роста, а также рождения детей с незаращением твердого неба, особенно при применении высоких доз ГКС в I триместре. Однако опубликованы результаты длительного наблюдения за детьми, рожденными от матерей, принимающих во время беременности ГКС, которое не показало каких-либо отклонений в росте и развитии данных детей. Несмотря на то, что ГКС всасываются в кровь, их использование в период лактации также считается относительно безопасным.

Все больше появляется работ об эффективности будесонида при лечении больных аутоиммунным гепатитом, но его применение у беременных не описано. Что касается азатиоприна, то при беременности его назначают крайне осторожно, даже при наличии показаний в виде высокой активности аутоиммунного процесса, не контролируемой ГКС. Экспериментальные данные не исключают полностью тератогенные эффекты препарата и развитие иммуносупрессии у новорожденных. Поэтому, если женщина принимала азатиоприн до наступления беременности в связи с аутоиммунным гепатитом, то во время беременности он по возможности должен быть отменен и может применяться лишь в тех редких случаях, когда заболевание не контролируется адекватными дозами ГКС, имеются противопоказания к ГКС, а от прерывания беременности женщина категорически отказывается. Если же отмена азатиоприна связана с высоким риском ухудшения течения заболевания, то его прием следует продолжить. В таких случаях проводится комбинированная терапия с ГКС в объеме, необходимом для поддержания ремиссии заболевания. При этом исходят из положения, что риск нарушений внутриутробного развития плода меньше, чем риск рецидива заболевания у беременной.

В лечении «перекреста» аутоиммунный гепатит/первичный билиарный цирроз (первичный склерозирующий холангит) используется комбинация преднизолона (от 20 мг/сут.) с УДХК (13 — 15 мг/сут.) на срок 3 — 6 мес. Иногда УДХК назначается пожизненно. 

Множественность и комбинации вариантов поражения печени, малая специфичность симптомов, принципиальные различия в тактике лечения больных делают чрезвычайно актуальной проблему своевременной диагностики аутоиммунных заболеваний печени. Результат несвоевременной диагностики — позднее начало лечения, использование противопоказанных лекарственных средств и, как следствие, низкая продолжительность жизни пациентов. Раннее начало правильного лечения позволяет обеспечить ремиссию и предотвратить развитие цирроза при аутоиммунном гепатите, а при первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите — улучшить качество, увеличить продолжительность жизни, избежать осложнений, в том числе в период беременности.

www.medicalj.ru

Аутоиммунный гепатит и беременность

УДК: 618.2/.3:616.36-002

Еремина Е.Ю.

Национальный исследовательский Мордовский государ- ственный университет. 430005 г. Саранск, ул. Большевистская, 68.

Резюме. Представлены современные данные об аутоиммунном гепатите, вариантах его клинической симптоматики и течения. Особое внимание уделено течению заболевания во время беременности и в послеродовом периоде. Представлены современные российские и международные рекомендации по ведению беременных с аутоиммунным гепатитом, возможности базовой и альтернативной медикаментозной терапии заболевания во время беременности. Приведены собственные клинические наблюдения автора за течением беременности у пациенток с аутоиммунным гепатитом.

 Ключевые слова: печень, беременность, аутоиммунный гепатит, диагностика, лечение.

Контактное лицо:

Еремина Елена Юрьевна
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней Национального исследовательского Мордовского государственного университета.

430005 г. Саранск, ул. Большевистская, 68. Тел.: (834) 2 476885, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Eremina E.Yu.

 national research mordovia state university. 68, Bolshevistskaya st., saransk, russian Federation, 430005

autoimmune hepatitis and pregnancy

Summary. Presents recent data on autoimmune hepatitis, variants of its clinical symptoms and course. Special attention is paid to the disease during pregnancy and in the postpartum period. Presents current local and international guidelines on the management of pregnant women with autoimmune hepatitis, the possible basic and alternative drug treatment of the disease during pregnancy. The authors present their clinical observations of the author over the course of pregnancy in patients with autoimmune hepatitis.

Keywords: liver, pregnancy, autoimmune hepatitis, diagnosis, treatment.

Contact person:

Eremina Elena Yr.

 

doctor of medical sciences, professor, head of chair of propaedeutic of internal diseases, National research Mordovia state university. 68, Bolshevistskaya st., Saransk, Russian Federation, 430005. Phone (834) 2 476885, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Аутоиммунный гепатит (АИГ), несмотря на более чем 65-летний период исследований, до настоящего времени остается одной из самых сложных проблем гепатологии. Этиология АИГ по-прежнему остается неизвестной, а течение заболеванием является хроническим, волнообразным, с высоким риском исхода в цирроз печени. На сегодняшний день установлено, что в развитии АИГ участвуют генетические, гормональные и иммунологические факторы, которые в сочетании с неблагоприятными внешними воздействиями определяют не только предрасположенность к развитию заболевания, но и особенности его клинических проявлений, характер течения и эффективность лечения [1]. Установлено, что ген C4A связан с развитием АИГ у более молодых пациентов, HLA DR3-положительные пациенты более подвержены раннему и агрессивному течению заболевания с меньшей чувствительностью к медикаментозной терапии, HLA DR4-положительные пациенты более склонны к внепеченочным проявлениям болезни [2]. В эксперименте показано, что эстроген-индуцированная иммунная реакция, развивающаяся под воздействием гаптенов, приводит к повышению уровня интерлейкина-6, а это, в свою очередь, снижает активность регуляторных Т-клеток, контролирующих иммунные воспалительные процессы [3]. В работе М.Р. Manns и соавт. (2015) продемонстрирована роль патологического иммунного ответа  на  экзогенные  факторы у пациентов с генетической предрасположенностью к АИГ, выражающегося в перекрестной реакции со структурно похожими аутоантигенами печени [1]. Инициировать иммунопатологические процессы в печени способны многие факторы, но чаще всего вирусы гепатитов А, В и С, корь, неблагоприятные факторы окружающей среды, избыточная инсоляция (в т.ч. солярии), лекарственные средства (чаще всего гормональные контрацептивы, диклофенак, кетоконазол, интерфероны и даже препараты, трактуемые как гепатопротекторы, и др.) [2,4,5].

 Внедрение в рутинную практику неинвазивных методов выявления широкого спектра сывороточных аутоантител также способствовало увеличению зарегистрированных случаев АИГ, хотя точная статистика распространенности данного забо- левания в России отсутствует. Согласно данным Европейской ассоциации по изучению печени (EASL, 2015), распространенность АИГ в Европе составляет 15–25 случаев на 100 000 населения [6,7]. Заболевание встречается преимущественно (в 70–80% случаев) у женщин молодого возраста [2]. Распространенность АИГ среди женщин – 35 на 100 000 [6,7]. Отмечается рост заболеваемости АИГ, причем в любых популяциях, возрастных и гендерных группах [6]. Заболеваемость АИГ на 100 000 населения составляет от 2,2 до 17 случаев в год [2]. Генетическая предрасположенность к АИГ проявляется в его более высокой частоте встречаемости у кровных родственников первой степени [6]. В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение за больной К., 1965 г.р., которая наблюдается в течение 8 лет с диагнозом (на 2016 год): Цирроз печени (кл. В по Чайлду-Пью) в исходе АИГ с умеренной активностью. Портальная гипертензия 2 ст. Асцит. Печеночная энцефалопатия  2 ст. Аутоиммунный тиреоидит. Синдром Шегрена. Бронхиальная астма. При первичном обращении предъявляла жалобы на слабость, периодические ноющие неинтенсивные боли в правом подреберье, связанные с погрешностями питания, физической нагрузкой, вздутие живота. В последнее время присоединились симптомы нарушения концентрации внимания, снижение памяти, сонливость в дневное время, заторможенность. Первые симптомы заболевания (зуд кожи, слабость) появились во время 1-й беременности, в 1991 году. В по- следующем периодически отмечала немотивированную прогрессирующую слабость, артралгии, субфебрилитет. Диагноз АИГ 1 типа умеренной активности в сочетании с синдромом Шегрена был выставлен лишь в 1997 году по результатам комплексного обследования, включающего в себя спектр сывороточных аутоантител и биопсию печени. С этого же времени начата иммуносупрессивная терапия преднизолоном, а в последующем - комбинацией преднизолона с азатиоприном. Однако терапия проводилась нерегулярно. В  2014  г диагностирован цирроз печени с портальной гипертензией, печеночно-клеточной недостаточностью и печеночной энцефалопатией, а также остеопороз. В начале 2016 года была консультирована трансплантологом и рекомендовано проведение ортотопической трансплантации печени. При детальном обследовании дочери 23 лет (считающей себя здоровой), давшей согласие на донорство части органа, было выявлено прогрессирующее витилиго, периодически возникающие слабость, вечерний субфебрилитет, мышечные и суставные боли по ночам. Данные симптомы появились у дочери пациентки около года на- зад после посещений солярия и на фоне приема пероральных контрацептивов. Проведено углубленное обследование, по результатам которого был диагностирован АИГ 1-го типа с минимальной активностью. В настоящее время пациентка находится в листе ожидания на трансплантацию печени. Дочь пациентки взята под наблюдение. От проведения иммуносупрессивной терапии временно отказывается, планирует беременность.

 Нельзя исключить вероятность наследственных гепатозов в ка- честве предрасполагающих к раз- витию АИГ заболеваний. Под нашим наблюдением находятся 6 пациентов (5 мужчин и 1 женщина в возрасте 17-39 лет), у которых АИГ диагностирован на фоне синдрома Жильбера. Во всех случаях заболевание было выявлено случайно при детальном обследовании пациентов, включающем, помимо стандартного набора гепатологических исследований, определение сывороточных аутоантител.

 

Аутоиммунный гепатит представляет собой хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся значительной гетерогенностью клинических, лабораторных и гистологических про- явлений, из которых наиболее значимыми для рутинной практики являются гипергаммаглобулинемия и появление в сыворотке крови аутоантител. К серологическим мар- керам АИГ относятся аутоантитела к клеточным и субклеточным структурам, из которых наиболее часто используются в клинической практике антинуклеарные антитела (ANA), антитела к гладким мышечным клеткам (SMA), антитела к микро- сомам печени или почек 1 и 3 типа (LKM1, LKM3), антитела к растворимому печеночному антигену (SLA) и антитела к печеночно-панкреатическому антигену (LP).

 Учитывая неспецифичность кли-нико-биохимических   проявлений и частую сочетаемость АИГ с другими заболеваниями печени, Европейская ассоциация по изучению печени (EASL, 2015), рекомендует включать АИГ в дифференциально- диагностический ряд при обследовании любого пациента с острым или хроническим поражением печени, особенно при наличии гипергаммаглобулинемии [6]. По данным японских исследователей [8], АИГ встречается у 11–23% пациентов с хроническими заболеваниями печени и является причиной, как минимум, 2% всех случаев цирроза печени.

Пациенты с подозрением на АИГ нуждаются в многоэтапной дифференциальной диагностике с вирусными гепатитами, метаболической патологией печени (алкогольным или неалкогольным стеатозом, стеатогепатитом), поражениями печени при глистных инвазиях (описторхоз и др.), наследственными гепатозами (болезнью Вильсона– Коновалова, гемохроматозом, дефицитом α1-антитрипсина), раком печени и холангиокарциномой, а также с лекарственными поражениями печени. Этим объясняется значительный объем диагностических исследований, назначаемый подобным пациентам. Он включает в себя, помимо общеклинических, определение сывороточного билирубина и его фракций, протеинограммы, трансаминаз, γ-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, иммуноглобулинов A, M, G, циркулирующих иммунных комплексов, С-реактивного белка, коагулограммы, ревматоидного фактора, LE-клеток, серомаркеров вирусных гепатитов В, С, Д,  Е,  G, TT, цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна-Барр, простого герпеса 1 и 2 типов, а также содержания мочевой кислоты, сывороточного железа и общей железосвязывающей способности крови, ферритина и трансферрина, церулоплазмина и меди в крови и в суточной моче, сывороточных онкомаркеров (α-фетопротеин, СА 19- 9, раковоэмбриональный антиген) и серологических маркеров АИГ (ANA, SMA, анти-LKM1, анти-SLA/LP, анти-LC1, анти-LKM3).

Детальный скрининг на АИГ должен проводиться при наличии впервые выявленного поражения печени, особенно если оно сочетается с цитопенией, гипер-γ-глобулинемией, наличием других аутоиммунных заболеваний, наследственностью по аутоиммунной патологии; при немотивированном повышении трансаминаз и билирубина независимо от выраженности изменений; при сочетании гепатоспленомегалии с лабильностью размеров печени и селезенки; наличии артралгий, кожного зуда, гиперпигментации кожи, синдрома Шегрена и других ассоциированных с АИГ состояний.

Дебют АИГ обычно расценивается как острый гепатит не уточненной природы или обострение ранее не диагностированного/неправильно диагностированного заболевания [9]. Диагностика острого дебюта АИГ может представлять трудности из-за того, что аутоантитела в начале заболевания отсутствуют, появляясь лишь спустя некоторое время (иногда несколько месяцев) от начала заболевания. По этой же причине уровень иммуноглобулина G в дебюте болезни также может быть нормальным [10]. Сложности диагностики АИГ могут быть обусловлены его одновременным или последовательным сочетанием с другими заболеваниями печени - первичным билиарным циррозом печени, первичным склерозирующим холангитом, лекарственным поражением печени, алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом, а также с вирусными гепатитами. Последовательное развитие пере- численных заболеваний у пациента с диагностированным АИГ и наоборот в настоящее время трактуется как «наслаивающиеся синдромы» [6]. Подобные сочетания представляют собой не только диагностическую, но и серьезную лечебную проблему, поскольку иммуносупрессивная терапия АИГ способна вызвать обострение и прогрессирование конкурентной патологии, прежде всего, вирусного гепатита и заболеваний печени, протекающих с синдромом холестаза [11].

Выделяют 2 типа АИГ. Для АИГ 1-го типа характерен высокий титр ANA и SMА, для АИГ 2-го типа – антител LKM-l. Для АИГ 2-го типа характерно острое начало, более частое развитие в детском возрасте, быстрое прогрессирование до стадии цирроза печени и множество внепеченочных проявлений [12]. У взрослых АИГ нередко диагностируется случайно или же дебютирует астеническим симптомокомплексом − слабостью, утомляемостью, анорексией, снижением работоспособности. В развернутую стадию болезни могут появляться лихорадка, желтуха, гепатоспленомегалия, артралгии, миалгии, тяжесть в правом подреберье, геморрагическая сыпь, эритема, очаговые проявления склеродермии, «сосудистые звездочки» и др. Высока частота тревожно-депрессивных расстройств [12].

Течение заболевание характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии гепатита или же постепенным прогрессированием до стадии цирроза печени. В зависимости от характера и выраженности клинической симптоматики различают 3 варианта АИГ [2,13]: 1) малосимптомный  или бессимптомный, при котором повышение уровня аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (АЛТ и АСТ) выявляется случайно, 2) острое начало болезни с тяжелым течением вплоть до фульминантной печеночной недостаточности, 3) АИГ с доминированием внепеченочных проявлений (артралгии, лихорадки, лимфаденопатии, миокардита, гломерулонефрита, гемолитической анемии, тромбоцитопении, васкулита, аутоиммунного тиреоидита и др.) или под «маской» системной красной волчанки.

При анализе имеющейся, у паци- ента с АИГ, клиники следует принимать во внимание разнообразные внепеченочные проявления заболевания, а также симптомы ассоциированных аутоиммунных заболеваний широкого спектра, которые в ряде случаев могут длительно маскировать заболевание печени. С АИГ нередко  сочетают- ся такие заболевания как аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксикоз, синдром Шегрена, синовит, поли- миозит, увеит, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона, сахарный диабет I типа, витилиго, псориаз, мононеврит, пигментная крапивница, а также ревматоидный артрит, системная красная волчанка, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитическая анемия [6, 14-16].

Разнообразие вариантов течения и клинических комбинаций АИГ заставляет рассматривать их в контексте особых категорий пациентов. Поскольку АИГ чаще всего наблюдается у молодых женщин, отдельно стоит необходимость рассмотрения проблемы АИГ и беременности. Опубликовано немного работ с наблюдениями о развитии и течении беременности при АИГ. Ранее не без основания считалось, что беременность при АИГ развивается редко из-за часто наблюдаемой у таких пациенток аменореи. В современных условиях диагностика АИГ стала возможной на более ранних стадиях заболевания, при которых адекватная иммуносупрессивная терапия преднизолоном, азатиоприном или их комбинацией способна восстановить нарушенную репродуктивную функцию у таких пациенток, что предполагает возможность наступления и благополучного завершения беременности [5,6,17,18]. На сегодняшний день можно сказать, что  беременность у пациенток с АИГ, особенно при невысокой активности процесса, встречается не редко. Эффективная терапия способствует значительному увеличению выживаемости больных АИГ даже на стадии цирроза печени, поэтому пациентки способны иметь беременность и роды (нередко повторные) на протяжении всего заболевания, в т.ч. на стадии цирроза печени и даже после перенесенной трансплантации печени [5,19,20]. Наш личный опыт включает наблюдение за беременностью у 6 пациенток с АИГ, 3 пациентками с циррозом печени и 2 пациентками, перенесшими трансплантацию печени.

Актуализация проблемы АИГ и беременности остро ставит вопрос стратификации риска для беременной с АИГ, для течения беременности, состояния плода, а также грудного вскармливания женщинами, принимающими иммуносупрессивную терапию. К сожалению, однозначной позиции по этим вопросам пока не существует в связи с ограниченностью наблюдений. Приведем несколько наиболее значимых исследований, в т.ч. из числа тех, что легли в основу раздела рекомендаций EASL по лечению аутоиммунного гепатита (2015), касающегося АИГ у беременных. Так, М.А. Heneghan и соавт. описывают 18 пациенток с АИГ, у которых было зарегистрировано 35 беременностей. В 31 случае беременность закончилась рождением живых младенцев, обострение АИГ во время беременности отмечалось в 4 случаях и еще в 4 -  в течение 3 месяцев после родов [21]. R.H. Westbrook и соавт. наблюдали 81 беременность у 53 женщин с АИГ, в т.ч. с исходом в цирроз печени [22]. На момент зачатия 75% женщин принимали терапию по поводу АИГ: монотерапию преднизолоном (2,5–40 мг/сут), монотерапию азатиоприном (1–2 мг/кг/сут), комбинированную терапию азатиоприном (диапазон 1–2  мг/кг/сут) и преднизолоном (2,5–20 мг/сут) и одна пациентка получала такролимус (2 мг/сут) в сочетании с преднизолоном. Доля живорождений составила 73%, но в 20% случаев роды состоялись преждевременно. Общая частота осложнений беременности в анализируемой группе составила  38%,  а  обострение  АИГ -   в 33% случаев. В исследованиях С. Schramm и соавт. и М. Werner установлено, что потери плода у бе- ременных с АИГ встречаются чаще, чем у здоровых женщин, но не бо- лее чем у женщин с другими хроническими заболеваниями [23,24]. Однако при развитии цирроза печени в исходе АИГ частота живорождений снижается, а нуждаемость новорожденных     в    интенсивном лечении - повышается [22]. Цирроз печени класса В и С по Чайлд-Пью ассоциируется с высоким риском осложнений беременности. Особую опасность во время беременности, в родах и в послеродовом периоде у таких женщин представляют кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода,  наблюдаемые в 25% случаев [14,25] и в половине случаев приводящие к летальному исходу [26]. Вероятность кровотечения особенно высока во II и начале III триместра беременности из-за роста давления в портальной системе на фоне возрастающего объема циркулирующей крови и сдавления нижней полой вены [27]. В этой связи пациенток с циррозом печени в исходе АИГ, особенно класса В и С по Чайлд-Пью, следует рассматривать как группу высокого риска осложнений в период беременности, заблаговременно информировать их о возможных неблагоприятных явлениях в связи с беременностью и рекомендовать эффективную и безопасную контрацепцию [25]. При развитии беременности таким пациенткам должно быть предложено ее прерывание на ранних сроках (до 12 недель). Беременность может быть сохранена при настойчивом желании женщины, если цирроз печени не сопровождается признаками декомпенсации и выраженной пoртальной гипертензией. Однако и в этом случае имеется риск серьезных осложнений. По- этому отношение к развитию и со- хранению беременности у женщин с циррозом печени в исходе АИГ не всегда решается однозначно.

Не без основания считается, что во время беременности активность АИГ должна снижаться вследствие естественной иммуносупрессии, поэтому у пациенток с ранее диагностированным АИГ и адекватно проводимой иммуносупрессией до развития беременности возможны улучшение или даже спонтанная ремиссия заболевания. Тем не ме- нее, вероятность обострения АИГ во время беременности все-таки существует, особенно в I триместре, а также в раннем послеродовом периоде на фоне восстановления измененных во время беременности функций иммунной системы [6, 22, 28-31]. По данным R.H. Westbrook  и соавт. (2016), обострение ауто- иммунного гепатита во время беременности отмечается в 7–12% случаев, а в послеродовом периоде в 11–81% [32]. Однако нет полной ясности в вопросе о причинах обострения АИГ при развитии беременности. Наши собственные наблюдения свидетельствуют о том, что обострение АИГ (в виде активации биохимических критериев цитолиза) более вероятно в послеродовом периоде и может развиться даже после искусственного прерывания беременности. Не исключено, что обострению АИГ во время беременности способствуют рвота бе- ременных, гестоз, многоплодная беременность и поликомпонентная медикаментозная терапия, в т.ч. высокодозовые поливитаминно- минеральные комплексы, применяемые излишне широко и не всегда обоснованно. Не изучено влияние медикаментозного сопровождения вспомогательных репродуктивных технологий. Несомненно, что при- чины обострения АИГ во время беременности, значение перечисленных и других факторов риска должны быть детально изучены.

Дебют АИГ во время беременности диагностируется крайне редко [6,29,33]. Тем не менее, АИГ следует рассматривать как возможный диагноз при дифференциальной диагностике любой, особенно не- вирусной патологии печени, впер- вые выявленной во время беремен- ности, прежде всего при сочетании повышенных уровней сывороточ- ных трансаминаз с гипергаммагло- булинемией. Подозрение на АИГ у беременной, лекарственный гепатит, развившийся во время беременности, равно как и гепатит с неуточненной этиологией, являются основанием для активного и динамичного наблюдения за женщиной в послеродовом периоде.

Следует особо отметить учащение случаев обнаружения бессимптомного повышения активности сывороточных трансаминаз у беременных, не связанных с вирусными гепатитами, наследственными гепатозами и осложнениями беременности. В условиях предшествующей медикаментозной терапии, часто длительной и поликомпонентной, такое состояние расценивается как лекарственный гепатит у беремен- ной [34]. Замечено, что независимо от динамики трансаминаз в течение беременности, в т.ч. под влиянием кратких курсов глюкокортикостероидов (преднизолон, метилпреднизолон), в раннем послеродовом периоде у таких женщин отмечается рост их активности, с макси- мумом на 2-3 день после родов. В течение месяца данные показатели постепенно нормализуются даже при отсутствии лечения. Механизм данных изменений пока до конца не ясен, однако несомненно, что для данной категории пациенток необходима настороженность в от- ношении АИГ [5,34]. К сожалению, отдаленные наблюдения за пациентками, перенесшими во время беременности лекарственный гепатит, пока отсутствуют, а отмечаемые особенности гепатита во время беременности, трактуемого как «лекарственный» не могут не настораживать в отношении возможности его трансформации в АИГ в последующем [5,34,35].

 

Между лекарственным и аутоиммунным поражением печени существует определенная связь [5,34,35]. Лекарственные препараты с сильным иммуноаллергическим компонентом могут имитировать АИГ, например, в виде аутоиммунного варианта лекарственного гепатита. АИГ может манифестировать или дебютировать под «маской» лекарственного гепатита, особенно если пациентка в течение предшествующих последних дней или не- дель получала медикаментозную терапию, после отмены которой зарегистрирована положительная клинико-биохимическая динамика. Возможен вариант коморбидной патологии, когда у пациентки с уже диагностированным АИГ развивается лекарственное поражение печени в виде конкурентной самостоятельной нозологии. Наконец, дебют или клиническая манифеста- ция АИГ может быть спровоцирована медикаментозной терапией.

 В качестве примера приводим более чем 10-летнюю (с 2006 года по настоящее время) историю наблюдения за пациенткой С., 1980 г.р. с аутоиммуным гепатитом 1-го типа с умеренной активностью процесса. Первые симптомы заболевания (слабость, субфебрилитет, тяжесть в правом подреберье, умеренная гепатомегалия, субиктеричность склер, повышение  уровня  трансаминаз в пределах 5N, умеренная гипергаммаглобулинемия, отсутствие АИГ-специфичных антител в крови) у нее появились в 2006 году на фоне приема пероральных гормональных контрацептивов. Заболевание было расценено как лекарственный гепатит. Вирусная природа гепатита была исключена. Больная лечилась стационарно, затем амбулаторно без заметного результата. С 3-го месяца отмечено появление антинуклеарных антител (ANA) в сыворотке крови в диагностически значимом титре, заподозрен аутоиммунный гепатит, в связи с чем было назначено лечение преднизолоном 30 мг/сут. Уровень трансаминаз нормализовался через 2 недели терапии, после чего доза преднизолона постепенно уменьшалась до поддерживающей 10 мг/сут. Полная отмена преднизолона произошла через 6 месяцев, однако активность трансаминаз через некоторое время вновь возросла до 1,5-кратной нормы. С целью уточнения диагноза пациентке была проведена пункционная биопсия печени, подтвердившая диагноз аутоиммунного гепатита. От повторного назначения преднизолона пациентка категорически отказалась в связи с планируемой беременностью. Через 6  месяцев у пациентки развилась желаемая беременность, но на сроке 12 не- дель развился острый гангренозный аппендицит, по поводу которого она была прооперирована лапароскопически и назначалась антибактериальная терапия. С конца I триместра появились при- знаки обострения аутоиммунного гепатита (гепатомегалия +2 см, астенизация, повышение трансаминаз до 3N). Назначена терапия преднизолоном (с 20 мг в сутки), которая продолжалась до окончания беременности (начиная с III триместра − 10 мг/сут.). На фоне лечения активность трансами- наз снизилась и сохранялась стабильно нормальной в течение всей беременности. Родоразрешение произошло на 3 недели раньше планируемого срока, естественным путем. Родился здоровый ребенок. Послеродовый период протекал без осложнений, но с кратковременным повышением активности АЛТ до 2N. В течение 2 недель продолжалась терапия преднизолоном в дозе 10, затем 5 мг/сут. Че- рез месяц пациентка прекратила прием преднизолона и начала кормить ребенка грудью (до 4 мес).

Однако спустя 4 месяца вновь зарегистрирована тенденция к повышению активности АЛТ и АСТ, в связи с чем кормление грудью было прекращено и возобновился прием преднизолона с 30 мг/сут. Попытки отказаться от приема поддерживающей преднизолона приводили к возрастанию активности сывороточных аминотрансфераз до 2-4N. В этой связи последние годы пациентка получает постоянную поддерживающую терапию преднизолоном в дозе 5-10 мг/сут, систематически наблюдается, контролируя показатели сывороточных АЛТ, АСТ, щелочной фосфа- тазы,γ-глютамилтранспептидазы, билирубина, протромбина и протеинограммы.

По-видимому, в описанном случае имел место индуцированный пероральными контрацептивами дебют АИГ (по сути – острая форма заболевания), т.к. аутоантитела в крови (ANA) отсутствовали в дебюте заболевания, появившись позднее. Сложность разграничения лекарственного и аутоиммунного поражения печени в значительной степени обусловлена похожими клинико-биохимическими, иммунологическими и гистологически- ми проявлениями, т.к. и иммуноаллергический тип лекарственного поражения печени, и АИГ опосредованы однотипными иммунными реакциями на аутоантигены гепатоцитов. Поэтому только динамическое наблюдение на фоне пробного краткосрочного лечения преднизолоном и его отмены позволяет дифференцировать АИГ и аутоиммунный вариант лекарственного поражения печени [6]. Лекарственный гепатит после отмены преднизолона и в отсутствии повторного назначения «виновного» лекарства не рецидивирует. Наоборот, АИГ рецидивирует практически  всегда в течение несколько месяцев. Принципиальное значение дифференциальной диагностики медикаментозно-индуцированного АИГ и аутоиммунного варианта лекарственного гепатита  заключается  и в тактике ведения пациента. Иммуносупрессивная терапия аутоиммунного варианта лекарственного гепатита ограничена по времени и спектру используемых препаратов (преднизолон, метилпреднизолон). Воспаление и повреждение печени при аутоиммунном варианте лекарственного гепатита могут регрессировать и самостоятельно после от- мены «виновного» лекарства, без необходимости проведения дли- тельной иммуносупрессивной терапии [36]. Тем не менее, после завершения терапии кортикостероидом у пациента с аутоиммунным вариантом лекарственного гепатита целесообразно провести контрольное определение основных «печеночных показателей» и свойственных АИГ аутоантител через 3-6 месяцев [36]. Лечение больных с АИГ изначально должно быть ориентировано на длительный период, с учетом того, что биохимическая ремиссия не является достоверным критерием ликвидации гистологической активности иммунно-воспалительного процесса в печени. При этом, наряду с монотерапией кортикостероидом, может быть использован азатиоприн в монотерапии или в комбинации с кортикостероидом.

Единого мнения по длительности иммуносупрессивной терапии пациентов с АИГ нет. Клинические рекомендации, разработанные российской гастроэнтерологической ассоциацией, предусматривают возможность отмены иммуносупрессоров у пациента с АИГ не ранее чем через 6 месяцев после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии [37]. Последующее динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) проводится не реже чем 1 раз в 3 месяца, иммунологических показателей (γ-глобулинов, иммуноглобулина G) - 1 раз в 6 месяцев [37]. В отдельных случаях перед отменой медикаментозной терапии целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений [37]. Согласно рекомендациям EASL (2015), иммуносупрессивная терапия при АИГ назначается на 3 года или, по меньшей мере, 2 года после полной нормализации лабораторных показателей [6]. Лечение может быть и пожизненным, поскольку сложно быть уверенным в безмедикаментозном сохранении ремиссии.

Учитывая, что АИГ чаще всего встречается у женщин репродук- тивного возраста, а лечение забо- левания длительное,  приводящее к восстановлению нарушенной репродуктивной функции, особую актуальность приобретает проблема АИГ при беременности. Оптимальной считается ситуация, когда беременность развивается у  женщины с купированной гистологической активностью АИГ. В этом случае риск обострения заболевания во время беременности небольшой. Что касается пациенток, у которых беременность развилась на фоне иммуносупрессивной терапии, то в каждом конкретном случае врачу предстоит решить несколько вопросов: возможность пролонгирования беременности, целесообразность продолжения     иммуносупрессии и ее объем, режим контрольных исследований, а в послеродовом периоде – возможность грудного вскармливания, кратность биохимических исследований крови и необходимость коррекции лечения.

Большинство исследователей считают, что  иммуносупрессивная терапия, начатая до развития беременности, должна быть продолжена во время беременности, поскольку имеется вероятность обострения АИГ во время беременности [22], которое в отдельных случаях может приводить к декомпенсации функций печени, тяжелой печеночной недостаточности, гибели женщины и/или плода [22, 23]. Развитие осложнений беременности при АИГ имеет множество причин. В исследованиях L. Candia и соавт. (2005) и С. Schramm и соавт. (2006) установлена их генетическая предрасположенность. Данные ав- торы установили, что осложнения беременности при АИГ ассоциируется с материнскими антителами SLA/LP и экстрагируемыми ядерными антигенами Ro/SSA [23, 38]. Обострения АИГ во время беременности у таких женщин наблюдались в 21% случаев, а в течение 6 месяцев после родов - в 52% [27].

Окончательно не решен вопрос о необходимости коррекции доз используемых препаратов. Поскольку надежных клинико-биохимических и иммунологических критериев купирования активности гепатита в настоящее время не существует, а гистологическое исследование во время беременности невозможно, целью лечения является максимальное снижение биохимических показателей  активности  гепатита и минимизация риска побочных эффектов. Поскольку активность АИГ может снизиться во время беременности, в ряде случаев возможно снижение интенсивности иммуносупрессии [28]. Однако к этому следует подходить чрезвычайно осторожно, после консультации со специалистом, имеющим соответствующий опыт. По данным Е. Buchel и соавт. (2002), основанным на анализе течения АИГ у 14 пациенток, которым во время беременности была ослаблена иммуносупрессия, у большинства (12 женщин) наступило обострение заболевания [28]. Обострение АИГ во время беременности ассоциируется с различными неблагоприятными исходами в  26%  случаев,  с перинатальной смертностью – в 4%, с материнской смертностью  – в 3% случаев [24,38]. В этой связи рекомендуется продолжать иммуносупрессию при наступлении беременности и после родов в ранее принимаемых дозах [39]. Облегчают принятие решение по пролонгированию лечения пациенток с АИГ в ранее назначенных дозах данные о том, что базовая терапия преднизолоном или/и азатиоприном не оказывает статистически значимого влияния на частоту живорождений, срок родоразрешения, невынашивание или продолжительность гестационного периода [22].

Результаты наблюдений, посвященных иммуносупрессивной терапии АИГ у беременных, обобщены в рекомендациях EASL 2015 года [6], согласно которым во время беременности иммуносупрессию почти всегда необходимо поддерживать, что обычно позволяет обеспечить благополучное завершение беременности. При этом терапия должна быть индивидуально скорригирована в зависимости от   наблюдаемой   эффективности и переносимости. Окончательное решение модифицировать иммуносупрессию либо до наступления беременности, либо во время нее должно быть основано на оценке риска для пациентки и ее беременности. Данные крупных исследований подтверждают стратегию минимальной коррекции стандартной иммуносупрессии (преднизолон или преднизолон+азатиоприн) во время беременности так, чтобы риск обострения был минимальным и во  время  беременности,  и в послеродовой период. При этом коррекция доз иммуносупрессоров в сторону уменьшения не должна рассматриваться, как минимум, в двух случаях: у пациенток, не получавших адекватную терапию до наступления беременности, а так- же имевших обострение в течение года перед наступлением беременности [6].

 

Принципы лечения АИГ у беременных такие же, как и в популяции. Преднизолон и азатиоприн в монотерапии или в комбинации считаются безопасным для лечения АИГ во время беременности. Имен- но эти препараты должны быть использованы в качестве базисной терапии у женщин репродуктивного возраста. Монотерапия преднизолоном и комбинация преднизолон + азатиоприн считаются одинаково эффективными [40]. Вопрос о лечении пациенток, не соответствующих полностью современным критериям АИГ, с умеренной активностью заболевания и слабо прогрессирующим течением должен решаться индивидуально в зависимости от клинической картины [6,37,41]. Особенно это касается пациенток с сахарным диабетом, метаболическим синдромом, сопутствующим вирусным гепатитом, артериальной гипертензией и эрозивно-язвенным поражением желудочно-кишечного тракта, а также с признака- ми остеопороза на момент начала заболевания. Побочные эффекты монотерапии преднизолоном отмечаются почти у  50%  пациентов, в т.ч. сахарный диабет - у 15–20% [42,43], повышается риск перелома [44]. Тяжелые осложнения кортикостероидной терапии ред- ки, но если они возникают, то как правило, после монотерапии, продолжающейся свыше 18  месяцев  в дозе 20 мг/сут и более [45]. При отсутствии необходимости использовать высокодозовый режим для контроля активности АИГ во время беременности чаще всего используется монотерапия преднизолоном [46]. Комбинация «преднизолон + азатиоприн» позволяет существен- но уменьшить риск стероид-ассоциированных осложнений [42,43], поэтому ей отдается предпочтение у пациенток с эмоциональной не- стабильностью, остеопорозом, сахарным диабетом, артериальной гипертензией и ожирением. При необходимости длительной высокодозовой терапии преднизолоном следует   своевременно  оценивать комплаентность молодых женщин, которые могут самостоятельно из- менять режим терапии из-за озабоченности по поводу увеличения массы тела и появления косметических дефектов.

 

Хотя азатиоприн относится к препаратам категории D по классификации FDA, у пациенток с воспалительными заболеваниями кишечника продемонстрирована его относительная безопасность для беременности. Среди детей, рожденных от получавших азатиоприн матерей, из побочных эффектов отмечались лимфопения, гипогаммаглобулинемия и гипоплазия тимуса, однако после рождения все они регрессировали без отдаленных по- следствий [47-49]. R.H.  Westbrook и соавт. (2016) считают, что во избежание обострения АИГ во время беременности ранее начатая иммуносупрессия азатиоприном может быть продолжена без уменьшения дозы на протяжении всей беременности [32]. Однако разумная осторожность должна присутствовать. Так, американская ассоциация по изучению болезней печени (ASLD, 2010) рекомендует информировать пациенток о неопределенном риске азатиоприна во время беременности, и, если это возможно, прекратить прием азатиоприна до наступления беременности [14]. Аналогичная сдержанность звучит и в рекомендациях EASL по АИГ (2015), согласно которым азатиоприн у беременных рекомендуется применять осмотрительно, индивидуально оценивая соотношение риска и пользы [6].

 В плане снижения риска стероид-опосредованных побочных эффектов рядом исследователей рассматривается возможность за- мены преднизолона будесонидом, однако результаты относительно частоты достижения ремиссии АИГ при использовании  будесонида  не однозначны [50,51], а долго- срочные данные по  безопасности и эффективности будесонида при АИГ отсутствуют. В клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по АИГ (2013) отмечено, что основное преимущество будесонида перед преднизолоном, помимо меньшей частоты побочных эффектов, заключается в возможности длительной поддерживающей терапии у больных на доцирротической стадии с рано проявляющимся побочным действием системных стероидов [37]. Согласно рекомендациям  EASL (2015), у пациентов с АИГ без цирроза в качестве индукционной терапии допустимо использовать будесонид (9 мг/день) в сочетании с азатиоприном у ранее не- леченных пациентов на ранних стадиях заболевания, у которых ожидаются побочные эффекты от преднизолона. Эта же комбинация рекомендуется пациентам с сопутствующими заболеваниями, которые могут обостриться на фоне лечения преднизолоном [6]. Ограничение применения будесонида при циррозе печени обусловлено, во-первых, риском тромбозов в портальной системе, а, во-вторых, повышением концентрации препарата в системном кровотоке при свойственном портальной гипертензии открытии портокавальных шунтов [52,53].

Необходимость назначения альтернативных иммуносупрессоров, к которым при АИГ относятся 6-меркаптопурин, циклоспорин, такролимус и микофенолата мофетил, во время беременности маловероятна. Однако возможно наступление беременности у пациентки с АИГ, уже получающей альтернативные иммуносупрессоры, например, при рефрактерном к базисной терапии АИГ, стероид-зависимых побочных эффектах и непереносимости аза- тиоприна или после трансплантации. Микофенолата мофетил имеет большой риск тератогенности, поэтому противопоказан при беременности и должен быть отменен перед планируемой беременностью [6]. В этой связи у пациенток фертильного возраста к назначению микофенолата мофетила в качестве резервного иммуносупрессанта следует относиться с чрезвычайной осторожностью [6]. То же следует сказать и о небезопасности приме- нения во время беременности ингибиторов кальциневрина - циклоспорина или такролимуса. Данные, касающиеся безопасности применения данных препаратов беременными, приводятся лишь в работах, посвященных трансплантации [28,29,54]. Применение циклоспорина может вызвать побочные эффекты, прежде всего артериальную гипертензию и нефропатию. Одна- ко у пациенток, перенесших трансплантацию, во время беременности он не отменяется. В нашей практике имеются 2 клинических наблюдения (2 и 10 лет), включающих пери- од беременности и послеродовый период у пациенток, перенесших трансплантацию печени (по поводу фульминантной печеночной недостаточности на фоне АИГ и болезни Вильсона-Коновалова) и получающих циклоспорин. В обоих случаях коррекции иммуносупрессивной терапии во время беременности не проводилось. Беременность и послеродовый период протекали без осложнений. Грудное вскармливание не проводилось. Каких-либо аномалий в развитии детей до на- стоящего времени не отмечено.

Вероятность обострения АИГ существует после родов и искусственного прерывания беременно- сти [5,28,55], поэтому пациенткам должен проводиться мониторинг биохимических показателей (прежде всего активности сывороточных трансаминаз) еженедельно или каждые 2 недели не менее 3-х месяцев [14]. Вероятность обострения АИГ в послеродовом периоде, наблюдаемого в 12–86% случаев [28], обосновывает необходимость продолжения или даже временного усиления иммуносупрессии. Следу- ет отметить, что кратковременное повышение активности трансаминаз отмечается и у тех женщин, у которых во время беременности был диагностирован лекарственный гепатит, однако в течение 3 недель показатели нормализуются без дополнительного лечения [5].

Крайне непросто решается вопрос о грудном вскармливании детей, рожденных женщинами с АИГ получающими иммуносупрессивную терапию [56]. Данные относительно безопасности иммуносупрессивных препаратов, принимаемых матерью, для грудного вскармливания чрезвычайно скудные и касаются в основном пациенток с воспалительными заболеваниями кишечника и ревматологической патологией. Грудное вскармливание во время лечения базисными и альтернативными иммуносупрессорами обычно не рекомендуется, хотя считается, что преднизолон, азатиоприн и 6-меркаптопурин относительно безопасны для детей при грудном вскармливании, несмотря на то, что небольшие количества метаболитов могут попадать в грудное молоко [49,57].

В заключение следует отметить, что множественность и нередкая сочетанность клинических проявлений при АИГ, малая специфичность симптомов, необходимость в длительной иммуносупрессивной терапии делают чрезвычайно актуальной проблему своевременной диагностики АИГ, особенно у женщин репродуктивного возраста. Результат несвоевременной диагностики АИГ – позднее начало патогенетической терапии, использование противопоказанных лекарственных средств и, как следствие, исход в цирроз печени и низкая продолжительность жизни пациентов. Ранняя терапия АИГ позволяет предотвратить прогрессирование заболевания, улучшить качество, увеличить продолжительность и качество жизни пациентов. Эффективная терапия позволяет женщинам иметь беременность и роды (нередко повторные) на протяжении заболевания, в т.ч. после перенесенной трансплантации печени. Выполнению задачи повышения качества медицинской помощи подобным пациенткам будет способствовать систематизация накопленного на сегодняшний день клинического опыта и составление научно обоснованных и практически значимых рекомендаций по гендерным особенностям АИГ, лечению женщин репродуктивного возраста с АИГ, тактике ведения пациенток во время беременности и по грудному вскармливанию.

 Литература

 

1.              Manns M.P. Autoimmune hepatitis – Update 2015 / Manns M.P., Lohse A.W., Vergani D. // Journal of Hepatol.- 2015.-Vol. 62, No. 1, supplement.- Р.S100– S111.

 

2.              Wolf D.C. Autoimmune Hepatitis / Wolf D.C., Raghuraman U.V. - New York Medical College, St John Medical Center.- 2011.

 

3.              Sex Bias in Experimental  Immune-Mediated,  Drug-Induced  Liver  Injury  in BALB/c Mice: Suggested Roles for Tregs, Estrogen, and IL-6 - PLoS One, doi:10.1371/journal.pone.0061186, April 2013

 

4.              Vento S. Is there a role for viruses in triggering autoimmune hepatitis? / Vento S., Cainelli F. //Autoimmun Rev. Jan.- 2004.-Vol.3, No.1.- P.61-69.

 

5.              Еремина Е.Ю. Заболевания органов пищеварительной системы у бере- менных / Еремина Е.Ю., Машарова А.А. - Саранск, 2009.- 200 с.

 

6.              Рекомендации EASL по лечению аутоиммунного гепатита // J. Hepatol. - 2015.- Vol. 63.- P. 971-1004.

 

7.              Gronbæk L. Autoimmune hepatitis in Denmark: incidence, prevalence, prognosis, and causes of death. A nationwide registry-based cohort study / Gronbæk L., Vilstrup H., Jepsen P. // J Hepatol. -2014.- Vol. 60,- P. 612-617.

 

8.              Michitaka K. Etiology of liver cirrhosis in Japan: a nationwide survey / Michitaka K., Nishiguchi S., Aoyagi Y. et al. // J Gastroenterol.- 2009,- Vol.9, No.30.- P.1176-1179.

 

9.              Takahashi H. Acute presentation of autoimmune hepatitis: Does it exist?   A published work review / Takahashi H., Zeniya M. // Hepatol Res.- 2011.- Vol. 41.- P. 498-504.

 

10.          Zachou K. Review article: autoimmune hepatitis – Current management and challenges / Zachou K., Muratori P., Koukoulis G.K. et al. // Aliment Pharmacol Ther.- 2013.- Vol. 38- P.887-913.

 

11.          Czaja A.J. Drug choices in autoimmune hepatitis: part A-Steroids / Czaja A.J. // Expert Rev Gastroenterol Hepatol. -2012.-Vol. 6.- P. 603-615.

 

12.          Longhi M.S. Aetiopathogenesis of autoimmune hepatitis /  Longhi  M.S., Ma Y., Mieli-Vergani G., Vergani D. // J Autoimmun.- 2009.- Vol. 17, No. 9.- P.186-189.

 

13.          Czaja A.J. Special clinical challenges in autoimmune hepatitis: the elderly, males, pregnancy, mild disease, fulminant onset, and nonwhite patients / Czaja A.J. // Semin Liver Dis.- 2009.- Vol. 29, No. 3.- P. 315-330.

 

14.          AASLD PRACTICE GUIDELINES Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis, 2010.

 

15.          Rigopoulou E.I. How common are connective tissue disorders in patients

with autoimmune hepatitis? / Rigopoulou E.I., Dalekos G., Bogdanos D.P. // Semin Arthritis Rheum. - 2007.- Vol. 36.- P.332.

 

16.         Teufel A. Concurrent autoimmune diseases in patients with autoimmune hepatitis / Teufel A., Weinmann A., Kahaly G.J. et al. // J Clin Gastroenterol.- 2010.- Vol. 44.- P. 208-213.

 

17.         McFarlane I.G., Heneghan M.A. Autoimmunity and the female liver / McFarlane I.G., Heneghan M.A. // Hepatol Res.- 2004.-Vol. 28, No.4.- P.171-176.

 

18.         Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный син- дром. / Лейшнер У. / Пер. с нем. А. Шептулин. М., 2005. 176 c.

 

19.         Tripathi D. Autoimmune hepatitis and liver transplantation: indications, results, and management of recurrent disease / Tripathi D., Neuberger J. // Semin Liver Dis.- 2009.- Vol.29, No.3.- P.286-96.

 

20.         Surti B. Pregnancy and liver transplantation / Surti B, Tan J, Saab S // Liver Int.- 2008.- Vol. 28, No.9.- P.1200-1206.

 

21.         Heneghan M.A. Management and outcome of pregnancy in autoimmune hepatitis / Heneghan M.A., Norris S.M., O’Grady J.G. et al. // Gut.- 2001.- Vol. 48.- P. 97-102.

 

22.         Westbrook R.H. Outcomes of pregnancy in women with autoimmune hepatitis /  Westbrook  R.H.,  Yeoman  A.D.,  Kriese  S.,  Heneghan  M.A.  // J Autoimmun.- 2012.- Vol. 38.- J239-244.

 

23.         Schramm C. Pregnancy in autoimmune hepatitis: outcome and risk factors

 

/ Schramm C., Herkel J., Beuers U. et al.  // Am J Gastroenterol.- 2006.-  Vol. 101.- P. 556-560.

 

24.         Werner M. Autoimmune hepatitis among fertile women: strategies during pregnancy and breastfeeding? / Werner M., Bjornsson E., Prytz H. et al. // Scand J Gastroenterol.- 2007.- Vol. 42.- P. 986-991.

 

25.         Varma R.R. Pregnancy in cirrhotic and noncirrhotic portal hypertension / Varma R.R., Michelsohn N.H., Borkowf H.I., Lewis J.D. // Obstetrics and Gynecology.- 1977.- Vol. 50, No. 2.- P.217-222.

 

26.         Schreyer P. Cirrhosis–pregnancy and delivery: a review  /  Schreyer  P.,  Caspi E., El-Hindi J.M., Eshchar J. // Obstet Gynecol Surv.- 1982.- Vol. 37.- P.304-312.

 

27.         Sandhu B.S. Pregnancy and liver disease / Sandhu B.S., Sanyal A.J. // Gastroenterol Clin North Am.- 2003.- Vol. 32.- P.407-436.

 

28.         Buchel E. Improvement of autoimmune hepatitis during pregnancy followed by flare-up after delivery / Buchel E., Van Steenbergen W., Nevens F., Fevery J. // Am J Gastroenterol.- 2002.- Vol. 97.- P. 3160-3165.

 

29.         Samuel D. Severe autoimmune hepatitis first presenting in the early post artum period / Samuel D., Riordan S., Strasser S. et al. // Clin Gastroenterol Hepatol.- 2004.- Vol. 2.- P. 622-624.

 

30.              3Muratori P. Spontaneous remission of autoimmune hepatitis during pregnancy / Muratori P., Loffreda S., Muratori L. et al. // Dig Liver Dis.- 2002.- Vol. 34.- P. 608-609.

 

31.              Terrabuio D.R. Follow-up of pregnant women with autoimmune hepatitis: the disease behavior along with maternal and fetal outcomes / Terrabuio D.R., Abrantes-Lemos C.P., Carrilho F.J., Cancado E.L. // J Clin Gastroenterol.- 2009.- Vol. 43.- P. 350-356.

 

32              Westbrook R.H. Болезни печени у беременных / Westbrook R.H., Dusheiko G., Williamson A. // Journal of Hepatology.- 2016.- Vol. 64.- P. 993-945 (Русское издание, Т. 2, № 3)/

 

33.              Adamowicz R. Subsequent pregnancy (twin) in woman with autoimmunological hepatitis / Adamowicz R., Trzeciak-Supel E., Smolarczyk R. et al. // Ginekol Pol.- 2005.- Vol. 76.- P.742-746.

 

34.              Еремина Е.Ю. Лекарственный гепатит у беременных / Еремина Е.Ю. // Врач.- 2015.- №8.- C.11-13.

 

35              Еремина Е.Ю. Аутоиммунные заболевания печени и беременность / Еремина Е.Ю. // Практическая медицина.- 2011.- № 6, Т. 54.- C. 12-18.

 

36.              Bjornsson E. Drug-induced autoimmune hepatitis: clinical characteristics and prognosis / Bjornsson E., Talwalkar J., Treeprasertsuk S. et al. // Hepatology.- 2010.- Vol.51.- P.2040-2048.

 

37.              Ивашкин В.Т. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита. / Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Маевская М.В., Абдулганиева Д.И. - М.,- 2013.

 

38              Candia L. Autoimmune hepatitis and pregnancy: a rheumatologist’s dilemma / Candia L., Marquez J., Espinoza L.R. // Semin Arthritis Rheum.- 2005.-  Vol. 35, No. 1.- P.49-56.

 

39.          Ashima M. Autoimmune Hepatitis: A Review of Current Diagnosis and Treatment Hepatitis Research and Treatment. / Ashima M., Kymberly D., Vaidehi R. - 2011, Article ID 390916, 11 pages doi:10.1155/2011/390916

 

40.          Manns M.P. Diagnosis and management of autoimmune  hepatitis  /  Manns M.P., Czaja A.J., Gorham J.D. et al. // Hepatology.- 2010.- Vol. 51.- P.2193-2213.

 

41.          Czaja A.J. AASLD practice guidelines. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis / Czaja A.J.,  Freese  D.K.  //  Hepatology.-  2002.-  Vol. 36, No. 2.- P.479-497.

 

42.          Murray-Lyon I.M. Controlled trial of prednisone and azathioprine in active chronic hepatitis / Murray-Lyon I.M., Stern R.B., Williams R. // Lancet.- 1973.- Vol. 1.- P.735-737.

 

43.          Summerskill W.H. Prednisone for chronic active liver disease: dose titration, standard dose, and combination with azathioprine compared / Summerskill W.H.,  Korman  M.G.,  Ammon  H.V., Baggenstoss  A.H.  //  Gut.-  1975.-  Vol. 16.- P.876-883.

44.         De Vries F. Fracture risk with intermittent high-dose oral glucocorticoid therapy / De Vries F., Bracke M., Leufkens H.G. et al. // Arthritis Rheum.- 2007.- Vol. 56.- P.208-214.

 

45.         Czaja A.J. Safety issues in the management of autoimmune hepatitis / Czaja A.J. // Expert Opin Drug Safety.- 2008.- Vol. 7.- P.319-333.

 

46.         Chambers C.D. Human pregnancy safety for agents used to treat rheumatoid arthritis: adequacy of available information and strategies for developing post-marketing data / Chambers C.D., Tutuncu Z.N., Johnson D. et al. // Arthritis Res Ther.- 2006.- Vol. 8.- P.215.

 

47.         Francella A. The safety of 6-mercaptopurine for childbearing patients with inflammatory bowel disease: a retrospective cohort study / Francella A., Dyan A., Bodian C., et al. // Gastroenterology.- 2003.- Vol. 124.- P. 9-17.

 

48.         Casanova M.J. Safety of thiopurines and anti-TNF-alpha drugs during pregnancy in patients with inflammatory bowel disease / Casanova M.J., Chaparro M., Domenech E. et al. // Am J Gastroenterol.- 2013.- Vol. 108.-  P. 433-440.

 

49.         Angelberger S. Long-term follow-up of babies exposed to azathioprine in utero and via breastfeeding / Angelberger S., Reinisch W., Messerschmidt A. et al. // J Crohns Colitis.- 2011.- Vol. 5.- P. 95-100.

 

50.         Manns M.P. European AIH-BUC Study Group: budesonide induces remission more effectively than prednisone in a controlled trial of patients with autoimmune hepatitis / Manns M.P., Woynarowski M., Kreisel W. et al. // Gastroenterol.- 2010.- Vol. 139, No. 4.- P.1198-1206.

 

51.         Woynarowski M. European AIH-BUC Study Group. Budesonide versus prednisone with azathioprine for the treatment of autoimmune hepatitis in children and adolescents / Woynarowski M., Nemeth A., Baruch Y. et al. // J. Pediatr.- 2013.- Vol. 163, No. 5.- P.1347-1353.

 

52.         Hempfling W. Pharmacokinetics and pharmacodynamic action of budesonide in early- and late-stage primary biliary cirrhosis / Hempfling W., Grunhage F., Dilger K. et al. // Hepatology.- 2003.- Vol. 38, No. 1.- P.196-202.

 

53.         Mederacke I. Budd-Chiari syndrome after treatment with budesonide in a cirrhotic patient with autoimmune hepatitis / Mederacke I., Helfritz F., Puls F. et al. // Ann Hepatol.- 2012.- Vol. 11, No. 1.- P. 143-144.

 

54.         Christopher V. Pregnancy outcome after liver transplantation: a single-center experience of 71 pregnancies in 45 recipients / Christopher V., Al-Chalabi T., Richardson P.D. et al. // Liver Transpl.- 2006.- Vol. 12.- P. 1138-1143.

 

55.         Еремина Е.Ю. Аутоиммунные заболевания печени и беременность: информация для практического врача / Еремина Е.Ю. // Медицинский альманах.- 2011.- №6, Т.19.- C. 82-87.

 

56.         Marten W. Autoimmune hepatitis among fertile women: strategies during pregnancy and breastfeeding? / Marten W., Einar B., Hanne P. et al. // Scand J Gastroenterol.- 2007.- Vol. 42, No. 8.- P. 986-991.

57.Christensen L.A. Azathioprine treatment during lactation / Christensen L.A., Dahlerup J.F., Nielsen M.J. et al. // Aliment Pharmacol Ther.- 2008.- Vol. 28.- P. 1209-1213

dkmsc.ru

аутоиммунный гепатит при беременности | Здоровье беременной

Аутоиммунный гепатит

Содержание

Что такое Аутоиммунный гепатит -

Аутоиммунный гепатит (АИГ) - это хронический воспалительный неразрешившийся процесс в печени неизвестной природы, характеризующийся перипортальным или более обширным воспалением, наличием гипергаммаглобулинемии, тканевых аутоантител.

Что провоцирует / Причины Аутоиммунного гепатита

Распространенность. АИГ относится к редким заболеваниям: в Европе и Северной Америке заболеваемость составляет от 50 до 200 случаев на 1 млн населения. По данным европейской и североамериканской статик, больные аутоиммунным гепатитом составляют до 20 % всех боль-ных хроническим гепатитом. В Японии АИГ диагностируется в 85 % всех случаев хронического гепатита.

Патогенез (что происходит?) во время Аутоиммунного гепатита

Болеют преимущественно женщины в молодом возрасте. Соотношение женщин и мужчин среди заболевших 8:1. Для аутоиммунного гепатита характерна тесная связь с рядом антигенов главного комплекса гистосовместимости (МНС; HLA у человека), участвующих в иммунорегуляторных процессах. В частности, ассоциированы аллели HLA DR3, Al, В8, DR4, DQ2, В14, C4AQ0. Имеются доказательства о значении дефекта транскрипционного фактора (AIRE-1) в развитии аутоиммунного гепатита (предполагается его роль в формировании и поддержании иммунологической толерантности). В связи с тем, что аутоиммунный гепатит развивается не у всех носителей указанных ваше аллелей, обсуждается роль дополнительных триггерных (пусковых) факторов, запускающих аутоиммунный процесс, среди которых вирусы гепатита А, В, С, герпеса (HHV-6 и HSV-1), Эпштейна-Барр, реактивные метаболиты лекарственных препаратов и др. Сущность патологического процесса сводится к дефициту иммунорегуляции. У больных, как правило, наблюдается снижение Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов, позже в крови и тканях по

Источник

Запишитесь на приём:

Новости

Статьи

Последний отзыв

Могу сказать что проблем с лишним весом у меня не было и нет. Но буквально недавно столкнулась с проблемой дискинезии желчевыводящих путей.Так вот что можно сказать об Алене Владимировне.Она составила мне прекрасную и вкусную диету, я даже не почувствовала, что у меня "реальная лечебная диета"

Аутоиммунный тиреоидит и беременность

Аутоиммунный тиреоидит во время беременности часто встречается в Москве и других городах, удаленных от ресурсов йода, с развитой промышленностью. Чаще всего заболеванию подвержены женщины молодого и среднего возраста, с генетической предрасположенностью к патологии щитовидной железы и аутоиммунным заболеваниям.

Наличие у женщины данных нарушений, которые отмечались до беременности (системная красная волчатка, ревматоидный артрит, аутоиммунный гепатит, диффузно-токсический зоб, хронический лимфоцитарный тиреоидит, подострый тиреоидит, гипотиреоз, тиреотоксикоз).

Если Вы находитесь в группе риска по аутоиммунному тиреоидиту и вы планируете беременность - проконсультируйтесь у врача эндокринолога, чтобы избежать усугубления состояния и последствий заболевания!

Аутоиммунный тиреоидит и беременность симптомы.

Аутоиммунный тиреоидит при беременности часто протекает бессимптомно. Является случайной находкой при скрининге: обнаружение повышенного титра антител (ат к  рТТГ,ат к ТПО) изменение структуры, размеров железы при ультразвуковом исследовании. При отклонении от нормы функции органа (Т4 свободный, ТТГ) отмечаются симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза:

Аутоиммунный тиреоидит и беременность последствия.

Во время беременнности необходимо следить за общим самочувствием и функцией щитовидной железы. Для этого достаточно выполнять скрининговые мероприятия:

Согласно научным

Источник

Аутоиммунный гепатит: лечение, симптомы, диагностика и причины

Аутоиммунный гепатит – тяжелое хроническое заболевание печени, приводящее к инвалидизации больных и к формированию цирротических изменений.

Хронический аутоиммунный гепатит – воспалительное, некротическое заболевание печени неизвестного происхождения.

При аутоиммунном гепатите главной целью иммунной реакции становится гепатоцит, характеризующийся более широким воспалительным процессом в печени.

Причины аутоиммунного гепатита

Принято считать, что в основе развития болезни лежит связь с некоторыми антигенами комплекса гистосовместимости, замеченная у 80% больных.

В основе патогенеза лежит дефицит иммунорегуляции: уменьшение популяции Т-супрессорных лимфоцитов, из чего возникает неуправляемый синтез В-клеток IgG и разрушение гепатоцитов (клеточных мембран). Появляются характерные сывороточные антитела (анти-LKM, SMA, ANA).

Аутоиммунный гепатит представлен тремя типами, имеющими некоторые клинические различия. Так, вместо прежних определений «хронический аутоиммунный активный гепатит» и «люпоидный гепатит», изменяется медицинская терминология и возникает название «аутоиммунный гепатит 1-го типа».

Аутоиммунный гепатит у детей встречается в 2% случаев, зафиксированных среди всех хронических болезней печени (доля взрослого населения – около 20%).

Симптомы аутоиммунного гепатита

Диагностика аутоиммунного гепатита

Инструментальные обследования (МРТ печени, УЗИ печени) при возникновении аутоиммунного гепатита не могут иметь никакого диагностического, самостоятельного значения.

Лечение аутоиммунного гепатита

Лечение с применением преднизолона необходимо проходить всем (!) больным, невзирая на присутствие цирроза или фиброза печени.

Обычная доза преднизолона в начале лечения составляет

Источник

Форум Гепатит С | Всё о лекарствах | Лечение

Здесь можно обсудить проблемы лечения Гепатита С по всей России и СНГ, можно обсудить и заказать новые препараты от гепатита с (софосбувир, даклатасвир, ледипасвир, велтапасвир и других)

Аутоиммунный гепатит – это прогрессирующее воспалительное заболевание печени, котрое может развиваться у людей любого возраста. Характерные признаки заболевания:

Присутствие определенных аутоантител (антинуклеарные антитела - ANA; анти-гладкомышечные антитела - SMA; антитела к растворимому антигену печени и печеночно-панкреатическому антиген - SLA/LP; антитела к микросомам печени и почек - LKM и/или печеночно-цитозольные антитела первого типа - LC1)

Как и при других аутоиммунных заболеваниях заболеваемость и распространенность заболевания АИГ увеличивается как среди женщин, так и среди мужчин.

- АИГ следует подозревать у всех пациентов с острым или хроническим заболеванием печени, особенно при наличии гипергаммаглобулинемии / повышенного уровня IgG

связь с другими аутоиммунными заболеваниями (тиреоидит, язвенный колит, ревматоидный артрит, инсулинозависимый диабет, витилиго, нефротический синдром, васкулит) в 20% случаев

Периодические проявления симптомов гепатита и/или нарушения функционального состояния печени могут наблюдаться в течение некоторого времени еще до непосредственной постановки диагноза.

Довольно характерным является развитие острых вспышек симптомов с последующим спонтанным улучшением состояния, в связи с чем заболевание часто ошибочно диагностируется как острый вирусный гепатит или аллергическая лекарственная реакция

Диагноз АИГ основывается на совокупности клинических признаков: выявление аутоантител, гипергаммаглобулинемия и наличие типичной или сопоставимой гистологической картины

Нормальный уровень IgG или γ-глобулина не исключают диагноза АИГ. У

Источник

Аутоиммунный гепатит

Что такое аутоиммунный гепатит?

Аутоиммунный гепатит (АИГ) — это прогрессирующее поражение печени воспалительно-некротического характера, при котором выявляется наличие в сыворотке крови печеночно-ориентированных антител и повышенное содержание иммуноглобулинов. То есть, при аутоиммунном гепатите происходит разрушение печени собственной иммунной системой организма. Этиология заболевания до конца не выяснена.

По данным статистики, аутоиммунный гепатит диагностируется в 10-20% случаев от общего числа всех хронических гепатитов и считается редким заболеванием. Женщины страдают им в 8 раз чаще, чем мужчины, при этом пик заболеваемости приходится на два возрастных периода: 20-30 лет и после 55 лет.

Причины возникновения аутоиммунного гепатита

Причины возникновения аутоиммунного гепатита изучены недостаточно. Основополагающим моментом считается наличие дефицита иммунорегуляции – потеря толерантности к собственным антигенам. Предполагается, что определенную роль играет наследственная предрасположенность. Возможно, подобная реакция организма представляет собой ответ на внедрение какого-либо инфекционного агента из внешней среды, активность которого играет роль «пускового крючка» в развитии аутоиммунного процесса.

Виды аутоиммунного гепатита

Может появиться в любом возрасте, но чаще диагностируется в период 10-20 лет и возрасте старше 50 лет. Если лечение отсутствует, у 43% пациентов в течение трех лет наступает цирроз печени. У большинства больных проведение иммуносупрессивной терапии даёт хорошие результаты, стабильная ремиссия после прекращения приема препаратов наблюдается у 20% пациентов. Этот тип АИГ наиболее распространен в США и странах Западной Европы.

какие анализы нужно сдавать перед беременностиВ большинстве случаев поводом для прохождения обследования становится отсутствие зачатия ребенка на протяжении длительного времени.

Если же ответственно подходить к вопросу зачатия, то подготовка к беременности

Наблюдается значительно реже, на его долю приходится 10-15% от общего числа случаев АИГ. Болеют преимущественно дети (от 2 до 14 ле

Источник

Запишитесь на приём:

Новости

Статьи

Последний отзыв

Могу сказать что проблем с лишним весом у меня не было и нет. Но буквально недавно столкнулась с проблемой дискинезии желчевыводящих путей.Так вот что можно сказать об Алене Владимировне.Она составила мне прекрасную и вкусную диету, я даже не почувствовала, что у меня "реальная лечебная диета"

Аутоиммунный тиреоидит и беременность

Аутоиммунный тиреоидит во время беременности часто встречается в Москве и других городах, удаленных от ресурсов йода, с развитой промышленностью. Чаще всего заболеванию подвержены женщины молодого и среднего возраста, с генетической предрасположенностью к патологии щитовидной железы и аутоиммунным заболеваниям.

Наличие у женщины данных нарушений, которые отмечались до беременности (системная красная волчатка, ревматоидный артрит, аутоиммунный гепатит, диффузно-токсический зоб, хронический лимфоцитарный тиреоидит, подострый тиреоидит, гипотиреоз, тиреотоксикоз).

Если Вы находитесь в группе риска по аутоиммунному тиреоидиту и вы планируете беременность - проконсультируйтесь у врача эндокринолога, чтобы избежать усугубления состояния и последствий заболевания!

Аутоиммунный тиреоидит и беременность симптомы.

Аутоиммунный тиреоидит при беременности часто протекает бессимптомно. Является случайной находкой при скрининге: обнаружение повышенного титра антител (ат к  рТТГ,ат к ТПО) изменение структуры, размеров железы при ультразвуковом исследовании. При отклонении от нормы функции органа (Т4 свободный, ТТГ) отмечаются симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза:

Аутоиммунный тиреоидит и беременность последствия.

Во время беременнности необходимо следить за общим самочувствием и функцией щитовидной железы. Для этого достаточно выполнять скрининговые мероприятия:

набор веса плода при беременности по неделямУвеличение количества подкожного жирового слоя будущей матери является неотъемлемым условием благополучного и полноценного развития малыша в течение всего эмбрионального периода. Обычно беременные более молодого

Согласно научным

Источник

Симптомы и лечение аутоиммунного гепатита

Заболевание, которое поражает печень и вызывает воспаление органа, называется аутоиммунный гепатит. При этом разрушаются защитные силы организма человека. Болезнь провоцирует развитие цирроза печени, который поражает здоровые клетки органа. Узнать про наличие аутоиммунного гепатита можно путем анализа крови, при положительном результате выявляют повышенную концентрацию иммуноглобулина.

Общая информация

Процесс, который провоцирует аутоиммунный гепатит, считается хроническим, болезнь сопровождает перипортальное воспаление. Интересно, что в группе риска находятся женщины до 35 лет. Среди зарегистрированных случаев недуга выявлено пропорциональное соотношение заразившихся мужского и женского полов 1:8, соответственно. Гепатит сопровождают такие заболевания:

Типы заболевания

Каждый тип характеризуется своими перекрестными синдромами, развитием, особенностями серологического профиля и реакцией организма на лечение. Классифицируют такие типы болезни:

1 тип. При этом в крови пациента образуются и циркулируют антинуклеарные и антигладкомышечные антитела (ANA и SMA). Особенность гепатита первого типа в том, что он диагностируется в возрастной группе 10−20 лет и 50+, по данным международной классификации болезней (МКБ). Без лечения развитие цирроза наступает на третий год после начала болезни. Но с правильным курсом терапии достигается стойкая ремиссия.

2 тип. Во время анализа крови у пациентов обнаруживают антитела к печеночным и почечным микросомам (LKM-1). Высокая биохимическая активность наблюдается у больных детей. После отмены терапии иммунный недуг переходит в стадию рецидива. В сравнении с первым типом, при втором повышается риск развития цирроза.

3 тип. Особенность — образование антител к растворимому печеночному и пакреатическому антигену (ан

Источник

statopregn.ru

Аутоиммунные заболевания печени и беременность

Представлены современные данные о наиболее часто встречающихся аутоиммунных заболеваниях печени, методах их диагностики и лечения. Особое внимание уделено аутоиммунным заболеваниям печени у беременных.

Autoimmune liver disease and pregnancy

Modern data on the most common autoimmune liver diseases, methods of their diagnosis and treatment are presented. Particular attention is given to an autoimmune liver disease in pregnant women.

К аутоиммунным заболеваниям печени (АИЗП) относятся аутоиммунный гепатит (АИГ), первичный билиарный цирроз (ПБЦ), первичный склерозирующий холангит (ПСХ), неклассифицируемые (атипичные) АИЗП: аутоиммунный холангит (АИХ), криптогенный (идиопатический, серонегативный) гепатит и цирроз, перекрестные синдромы: АИГ/ПБЦ, АИГ/ПСХ, АИГ/АИХ, АИГ/вирусный гепатит (С, В, В+С), ПБЦ/вирусный гепатит (С, В, В+С) и др. [1]. Показатели распространенности и заболеваемости АИЗП неуклонно растут [2], в т.ч. в связи с повышением качества диагностики, а регистрируются они в основном у женщин репродуктивного возраста. По данным D.C. Wolf, U.V. Raghuraman [3], заболеваемость АИЗП на 100 000 населения в Европе составляет для ПБЦ — 25-40 случаев в год, АИГ — 2,2-17 случаев в год, ПСХ — 1-6 случаев в год. АИГ встречается у 11-23% пациентов с хроническими заболеваниями печени, и на него приходится около 6% трансплантаций печени в США и 3% трансплантаций печени в Европе. В Японии АИГ является причиной 1,9% всех случаев цирроза печени [4].

Клиническая симптоматика АИЗП чрезвычайно разнообразна, неспецифична и определяется вариантом течения, который может быть латентным (отсутствие клиники при наличии лабораторных изменений), малосимптомным (единичные симптомы, не влияющие значительно на состояние больных), характеризоваться симптомокомплексом острого гепатита или манифестировать осложнениями в терминальной стадии заболевания [5]. Во всех случаях требуется дифференциальная диагностика с вирусными гепатитами, метаболической патологией печени (алкогольным или неалкогольным стеатозом, стеатогепатитом), поражениями печени при глистных инвазиях (описторхоз), болезнью Вильсона — Коновалова и гемохроматозом, раком печени и холангиокарциномой, а также с лекарственными поражениями печени [6].

Этим объясняется значительный объем диагностических исследований, назначаемый подобным пациентам. Он включает в себя общий анализ крови, определение в сыворотке крови общего билирубина и его фракций, холестерина, общего белка и белковых фракций, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, IgA, M, G, ЦИК, СРБ, коагулограммы, ревматоидного фактора, LE-клеток, серомаркеров вирусных гепатитов В, С, Д, G, TT, ЦМВ-инфекции, вируса Эпштейна — Барр, простого герпеса 1-го и 2-го типов, мочевой кислоты, сывороточного железа, ОЖСС, ферритина, трансферрина, церулоплазмина, меди в крови и в суточной моче, сывороточных онкомаркеров (α-фетопротеин, СА 19-9, КЭА) и серологических маркеров АИЗП. К последним относятся аутоантитела к клеточным и субклеточным структурам: антинуклеарные антитела (ANA), антимитохондриальные антитела (АМА), антитела к пируватдекарбоксилазному комплексу (AMA-М2), антитела к гладким мышечным клеткам (SMA), антитела к микросомам печени или почек 1-го типа (LKM1), антитела к растворимому печеночному антигену (SLA), антитела к печеночно-панкреатическому антигену (LP), антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) и др. [7].

Скрининг на АИЗП должен проводиться в следующих случаях: при наличии признаков поражения печени независимо от ранее установленного диагноза, в т.ч. хронического вирусного ге-патита, особенно если они сочетаются с анемией и др. цитопениями, резким повышением γ-гло-булинов (IgG), аутоиммунными заболеваниями, наследственностью по аутоиммунной патологии; при немотивированном повышении АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубина независимо от выраженности изменений; при сочетании гепатомегалии, спленомегалии с лабильностью размеров печени и селезенки; при наличии артралгий, расширения вен пищевода (особенно при отсутствии асцита), отсутствии энцефалопатии на поздних стадиях цирроза печени, наличии ксантом и ксантеллазм, кожного зуда, гиперпигментации кожи и др. ассоциированных с АИЗП состояний.

Инициировать иммунопатологические процессы в печени способны многие факторы, чаще всего вирусы гепатитов А, В, С, корь, факторы окружающей среды, избыточная инсоляция (в т.ч. солярии), лекарственные средства (гормональные контрацептивы, диклофенак, кетоконазол, некоторые гепатопротекторы, интерфероны и др.) [3, 8, 9]. Обсуждается вероятность генетической восприимчивости к АИЗП, связанная, в частности, с аллелями C4AQO и с HLA гаплотипов B8, B14, DR3, DR4, DW3. Ген C4A связан с развитием АИГ у более молодых пациентов, HLA DR3-положительные пациенты более подвержены раннему и агрессивному течению заболевания с меньшей чувствительностью к медикаментозной терапии, HLA DR4-положительные пациенты более склонны к внепеченочным проявлениям болезни [3, 10].

В целом ряде случаев АИЗП у женщин впервые диагностируется в связи с беременностью. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 2007 г. [11] утвержден перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности, в числе которых АИЗП (за исключением тяжелых осложнений цирроза печени) не относятся, а значит, врачу придется решать индивидуально многие сложные вопросы, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом у таких пациенток. Следует признать, что информация о развитии и течении беременности при АИЗП, а также об их взаимном влиянии крайне скудная. Обычно приводятся данные о том, что АИЗП сопровождаются явлениями гипогонадизма, следствием чего является отсутствие овуляции, аменорея и ред­кое возникновение беременности.

Тем не менее на практике нарушение репродуктивной функции у таких пациенток встречается крайне редко, поэтому на ранних стадиях АИЗП беременность возможна и она возникает чаще, чем на поздних стадиях. Возможность возникно­вения и сохранения беременности у женщин с АИЗП свидетельствует о существовании естественных иммуносупрессивных меха­низмов, обеспечивающих в большинстве случаев благополучное завершение беременности [12, 13]. Развитие и сохранение беременности возможно еще и благодаря адекватно проводимой терапии, возможной при правильно поставленном диагнозе и позволяющей женщине планировать беременность на период ремиссии.

Аутоиммунный гепатит (АИГ) в настоящее время определяется как неразрешающийся, преимущественно перипортальный гепатит, протекающий с гипергаммаглобулинемией, тканевыми аутоантителами и поддающийся иммуносупрессивной терапии. Выделяют 2 (иногда 3) типа АИГ [14]. Тип 1 ассоциируется с высокими титрами ANA и SMA. Термин «АИГ 1-го типа» заменил прежние определения «люпоидный гепатит» и «аутоиммунный хронический активный гепатит». АИГ 2-го типа характеризуется наличием антител LKM-l, направленных против цитохрома Р-450 11DG; начинается чаще в детском возрасте, остро, протекает с множеством внепеченочных проявлений; прогрессирует в цирроз быстрее, чем гепатит 1-го типа (в течение 3 лет, соответственно, у 82 и 43% больных).

Варианты АИГ [3]. 1. Малосимптомный или бессимптомный, когда случайно выявляется повышение АЛТ и АСТ. 2. Острое начало болезни с тяжелым течением вплоть до развития фульминантного гепатита с развитием печеночной недостаточности (прогноз хуже у пациентов с острым началом болезни по типу острого вирусного гепатита, с наличием признаков холестаза, асцитом, повторными эпизодами острой печеночной энцефалопатии). 3. АИГ с доминирующими внепеченочными проявлениями (артралгии, полимиозит, лимфаденопатия, пневмонит, плеврит, перикардит, миокардит, фиброзирующий альвеолит, тиреоидит, гломерулонефрит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, узловая эритема и др.)

Варианты с доминирующими внепеченочными проявлениями: 1. Лихорадочный, проявляющийся интермиттирующей лихорадкой (субфебрильной или фебрильной) в сочетании с внепеченочными проявлениями и повышением СОЭ. Артралгический (артралгии, миалгии, острый рецидивирующий мигрирующий полиартрит с вовлечением крупных суставов без их деформаций, суставов позвоночника) с поздним развитием желтухи. 3. Желтушный, который приходится дифференцировать от гепатитов А, В, Е и особенно С, при котором антитела в сыворотке крови могут появляться через достаточно продолжительное время после начала болезни. 4. В виде «масок» системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов, аутоиммунного тиреоидита и др. [15].

Примеры внепеченочных дебютов АИГ: 1. Больная Б., 22 года. Заболевание дебютировало в возрасте 20 лет с интенсивных болей в коленных суставах. Через год появились геморрагические высыпания на голенях, трактуемые как геморрагический васкулит. Еще через год появились ик-теричность склер, гепатоспленомегалия, серомаркеры АИГ. Диагноз АИГ подтвержден гисто-логически при биопсии печени. 2. Больная П., 27 лет, наблюдается 6 месяцев с диагнозом АИГ. До этого в течение 3 лет отмечался субфебрилитет, тахикардия, увеличение СОЭ до 50 мм/ч, послужившие поводом для ошибочного диагноза («маска» аутоиммунного тиреоидита). 3. Больная М., врач, 48 лет. Первые признаки заболевания — в возрасте 39 лет — длительная лихорадка, достигающая фебрильных цифр, артралгии (преимущественно крупные суставы, позвоночник), эффект от глюкокортикостероидов (ГКС). «Печеночные» симптомы и серомаркеры АИГ — спустя 3 года. В настоящее время получает преднизолон в поддерживающей дозе 10 мг/сут.

Чаще всего АИГ дебютирует неспецифическими симптомами — слабостью, утомляемостью, анорексией, снижением работоспособности, миалгиями и артралгиями, повышением температуры до субфебрильных цифр, дискомфортом в верхней части живота, умеренной желтушностью кожи и склер, кожным зудом. В отличие от вирусного гепатита заболевание прогрессирует, и в течение 1-6 месяцев появляются отчетливые признаки АИГ. Клиника развернутой стадии АИГ характеризуется различной степенью выраженности астеническим синдромом, лихорадкой, прогрессирующей желтухой, гепатоспленомегалией, артралгиями, миалгиями, тяжестью в правом подреберье, геморрагической сыпью, не исчезающей при надавливании и оставляющей после себя коричневато-бурую пигментацию, волчаночной и узловатой эритемой, очаговой склеродермией, «сосудистыми звездочками», пальмарной эритемой и др. Диагностическими критерями АИГ [16-18] являются повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП в сыворотке крови, гипер-γ-глобулинемия и повышение содержания IgG >1,5 раз, увеличение СОЭ, данные пункционной биопсии печени, высокий титр серологических маркеров АИГ (ANA, SMA и LКM-1 (в титрах не менее 1:80 у взрослых и 1:20 у детей, но титр антител может колебаться, а иногда они вообще исчезают, особенно во время лечения ГКС).

Беременность у пациенток с АИГ, особенно при невысокой активности процесса, встречается нередко, т.к. этим заболеванием страдают преимущественно женщины молодого возраста (70-80% больных АИГ составляют женщины [3]). Аменореей и бесплодием обычно сопровождается высокая активность печеночного процесса. Однако и она не исключает развитие у женщины беременности, поскольку лечение ГКС изолированно или в сочетании с азатиоприном приводит к ремиссии заболевания, поддерживаемой низкими, редко — средними дозами препаратов, на фоне которой репродуктивная функция у женщин восстанавливается. Эффективная терапия приводит к значительному увеличению выживаемости больных АИГ даже на стадии цирроза печени, поэтому пациентки способны иметь беременность и роды (нередко повторные) на протяжении заболевания, в т.ч. после перенесенной трансплантации печени [7, 19, 20].

Течение беременности у больных АИГ и влияние беременности на течение заболевания пока изучены недостаточно. Большинство исследователей [5, 13] считают, что беременность у пациенток с АИГ на фоне ремиссии, поддерживаемой ГКС, в т.ч. на стадии компенсированного цирроза печени без признаков портальной гипертензии, не представляет большого риска для женщины и плода. Обострений заболевания во время беременности, как правило, не наблюдается. Лабораторные показатели в период беременности нередко улучшаются, возвращаясь после родов к уровню, отмечавшемуся до беременности [13]. Вместе с тем описаны случаи значительного ухудшения состояния беременной, требующие увеличения дозы ГКС. Однако контролированные исследования не проводились, и неясно, с чем было связано ухудшение состояния.

При высокой активности АИГ, некорригируемой ГКС, состояние беременной ухудшается, нарушаются основные функции печени, возможно развитие печеночной недостаточности, гестоза, фетоплацентарной недостаточности, отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечений в последовом и послеродовом периоде. Патология плода может выражаться в признаках внутриутробной гипоксии, гипотрофии и недоношенности вследствие плацентарной недостаточности. Перинатальная смертность достигает в этом случае 64,5% [3, 13]. По данным L. Candia et al. [20], основанным на наблюдениях за 97 беременными с АИГ, у 47 из них отмечалось обострение в период беременности, у 5 — клиническое улучшение, и у 45 — стабилизация заболевания. Материнская смертность зарегистрирована в 2 случаях, а перинатальная смертность составила 4%.

Вероятность обострения АИГ существует обычно в первой половине беременности или же в послеродовом периоде (как правило, в первые 1-2 мес.). Обострение АИГ в послеродовом пери-оде отмечается у 52% пациенток [21, 22]. Обострение во время беременности обычно связано с нераспознанным до ее развития активным печеночным процессом, однако и в этом случае во второй половине беременности активность АИГ, как правило, снижается, что позволяет снизить дозу ГКС до минимально эффективной.

Больная С., 25 лет. Диагноз: АИГ 1-го типа, малосимптомное течение, акт. 1-2 степ. Наблюдается в течение 3 лет. Первые симптомы (слабость, тяжесть в правом подреберье) появились в начале 2007 г. на фоне применения гормональных контрацептивов. При обследовании выявлено повышение СОЭ, АЛТ до 3 норм, АСТ до 2 норм, диспротеинемия, гипоальбуминемия, гипер-γ-глобулинемия. Был диагностирован «лекарственный гепатит». На фоне лечения (дезинтоксикация, гепатопротекторы, витамины, панкреатин) состояние несколько улучшилось, однако активность трансаминаз не снижалась. В динамике было выявлено прогрессирующее повышение ANA. В связи с подозрением на АИГ гепатопротекторы были отменены, назначен преднизолон 20 мг/сут, на фоне которого состояние больной заметно улучшилось и активность трансаминаз нормализовалась на 14-й день лечения. После этого преднизолон был постепенно отменен в течение 3 мес. В связи с малосимптомностью клиники больной была проведена биопсии печени, но результат был сомнительный (АИГ?), было рекомендовано повторить биопсию при активизации процесса, что было сделано с помощью 3-недельной терапии гепатопротектором. Повторная биопсия печени, проведенная на фоне 3-кратного повышения уровня трансаминаз и роста ANA, подтвердила диагноз АИГ. При последующем наблюдении отмечалось повышение активности сывороточных трансаминаз до 3 норм, в связи с чем доза преднизолона повышалась до 40 мг/сут. с постепенным ее снижением вплоть до полной отмены в течение 6 месяцев.

В связи с настойчивым желанием пациентки иметь ребенка и отмечаемой клинико-биохимической ремиссией процесса в течение 4 месяцев после прекращения приема ГКС было принято решение о пролонгировании развившейся беременности. На 12-й неделе беременности пациентку прооперировали в связи с острым флегмонозным аппендицитом, в послеоперационном периоде назначался цефалоспорин 3-го поколения. На сроке 18 недель произошел выкидыш, после чего состояние больной вновь ухудшилось, увеличились размеры печени, активность трансаминаз возросла в 3,5 раза. Был назначен преднизолон в дозе 30 мг/сутки на 3 недели с последующим снижением дозы до поддерживающей (10 мг), однако в процессе динамического наблюдения дважды приходилось возвращаться к предшествующим более высоким дозам. В итоге отменить преднизолон удалось лишь спустя 4 месяца. Повторная беременность наступила на фоне клинико-биохимической ремиссии АИГ, протекала без осложнений и закончилась своевременными родами методом кесарева сечения (по акушерским показаниям) здорового мальчика. Спустя 3 недели после родов отмечалось повышение уровня трансаминаз до 2,5 норм и ANA. Назначен преднизолон 25 мг/сут., который после нормализации уровня трансаминаз был постепенно отменен спустя 2 мес. От кормления грудью с начала лечения было решено отказаться. В настоящее время наблюдение за пациенткой продолжается. Состояние ее удовлетворительное.

Нормальное завершение беременности наблюдается у большинства женщин с АИГ. Неблагоприятные исходы беременности наблюдаются в 26% случаев, в т.ч. в 9% — серьезные осложнения, которые, по данным С. Schramm et al. [22], ассоциированы с наличием антител к SLA/LP. Частота неосложненных родов по мере прогрессирования заболевания печени снижается. Наоборот, частота самопроизвольного прерывания беременности и внутриутробной смерти плода увеличивается. В этой связи пациенткам на стадии цирроза печени должно быть предложено прерывание беременности на ранних ее сроках (до 12 нед.), хотя она может быть сохранена при настойчивом желании женщины, если цирроз печени не сопровождается признаками декомпенсации и выраженной пoртальной гипертензией, сопровождающейся высоким риском жизнеугрожающего кровотечения (чаще развивается во II или начале III триместра беременности). Материнская смертность в этих ситуациях достигает 50-90% [14].

Частота развития кровотечений из вен пищевода у беременных, страдающих циррозом печени, составляет 19-27%, но абсолютно противопоказана для беременности только III степень варикозного расширения вен пищевода, в т.ч. с эрозивно-язвенным эзофагитом. При I и II степени без явлений эзофагита возможно сохранение беременности, но пациентки нуждаются в эндоскопическом контроле на протяжении всей беременности. Поскольку такой контроль нереален в большинстве родовспомогательных учреждений, риск от пролонгирования беременности при наличии варикозного расширения вен пищевода чрезвычайно велик. Следует учитывать, что во II триместре даже у здоровых женщин может развиться преходящее варикозное расширение вен пищевода и желудка как следствие увеличения объема крови.

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — это хроническое холестатическое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание мельчайших желчных протоков, обусловленное аутоиммунными реакциями, приводящее к длительному холестазу и способное прогрессировать до цирроза [13]. ПБЦ часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями — тиреоидитом, CREST-синдромом, синдромом Шегрена, ревматоидным артритом, склеродермией, СКВ, лимфаденопатией, миастенией, эндокринными нарушениями (полигландулярная недостаточность), а также с печеночной недостаточностью, портальной гипертензией, язвенными кровотечениями, карциномой печени, остеопорозом и др. Заболевание в большинстве случаев развивается у женщин после 40 лет, однако возможно и в более раннем возрасте. У молодых женщин заболевание манифестирует кожным зудом, как правило, во II-III триместрах беременности, однако расценивается чаще всего как внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ). Диагностика ПБЦ становится возможной значительно позднее, при прогрессировании симптоматики, что нередко происходит при повторных беременностях или приеме пероральных гормональных контрацептивных препаратов.

В развитии ПБЦ различают 4 стадии [13]. 1-я стадия — начальная (стадия воспаления), характеризуется лимфоплазмоклеточной инфильтрацией портальных трактов, разрушением эпителия желчных протоков и базальной мембраны. При 2-й стадии (прогрессирующего воспаления) портальные тракты расширяются, развивается перипортальный фиброз, обнаруживаются перипортальные очаги воспаления, происходит пролиферация мелких желчных протоков. В 3-ю стадию (септального фиброза) обнаруживаются признаки активного воспалительного процесса, некрозов паренхимы, портальные тракты запустевают и замещаются рубцовой тканью. 4-я стадия характеризуется формированием цирроза печени и его осложнений — появляются узлы регенерации, выявляются очаги воспаления разной степени выраженности.

Типичная симптоматика ПБЦ включает в себя слабость, кожный зуд, холестатическую

желтуху, гепатоспленомегалию, боли в костях, мышцах и гиперпигментацию кожи, ксантелазмы. На поздних стадиях присоединяются асцит и варикозное расширение вен пищевода. Для ПБЦ характерно повышение активности ЩФ в сыворотке крови в 2-6 и более раз, уровня ГГТП, холестерина, желчных кислот, IgM (в 75% случаев), титра (более 1:40, 1:160) АМА, АМА-М2 (в 95% случаев), которые часто коррелируют с активностью ПБЦ, могут обнаруживаться на доклинической стадии и не исчезают на протяжении всего периода болезни. Отмечается умеренное повышенное содержания билирубина, снижение протромбинового индекса, гипокальциемия (из-за нарушения всасывания витамина D). Описаны случаи АМА-негативного ПБЦ под названием аутоиммунная холангиопатия [23].

Больная Л., 1965 г.р. Диагноз: ПБЦ, прогрессирующее течение, умеренной активности, печеночная недостаточность 2-й ст. Портальная гипертензия. Асцит. Спленомегалия. Варикозное расширение вен пищевода 1-2 ст. Хронический холецистит с ДРЖВП, ст. нерезко выраженного обострения, хронический панкреатит. Диагноз ПБЦ подтвержден гистологически. Наблюдается с 2007 г., когда впервые обратилась с жалобами на периодически возникающий кожный зуд, особенно в ночное время, слабость, потливость, периодически — ноющие боли в правом подреберье, умеренную желтушность склер. Считает себя больной с 1997 г., дважды проходила обследование и лечение в связи с отмечаемой желтушностью склер, выставлялся диагноз «хронический персистирующий невирусный гепатит». В анамнезе рецидивирующий коньюнктивит. Страдает бесплодием (причина не установлена), бабушка пациентки умерла в 40-летнем возрасте от рака печени. Ухудшение с января 2007 г. — после операции в связи с разрывом кисты правого яичника на 3-й день появилась боль в эпигастральной области и правом подреберье, усиливающаяся при ходьбе. Отмечалось увеличение размеров печени, субфебрилитет, желтушность склер. Позднее появился зуд кожи. Был выставлен диагноз «лекарственный гепатит, холестатический вариант (в связи с цефтриаксоном)». За период лечения отмечались рецидивы зуда кожи, желтушность кожи и склер, пустулезно-везикулезные высыпания на коже, которые были расценены как проявление аллергии на гепатопротекторы (эссенциале). В результате проведенного лечения (дезинтоксикация, урсосан, преднизолон 15 мг/сут. коротким курсом, энтеросорбенты (эубикор), панкреатин, спазмолитики, пробиотики и др.) состояние больной улучшилось. Проведена биопсия печени, подтвердившая диагноз ПБЦ. Была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендацией приема урсосана (4 капс./сут.). При последующем наблюдении кожный зуд периодически усиливался, несмотря на лечение, отмечалось увеличение размеров печени, рост маркеров холестаза (ЩФ, ГГТП), повышение АМА-М2, появилась гиперпигментация естественных кожных складок по типу меланодермии, затем признаки портальной гипертензии. В настоящее время больная находится в листе ожидания для проведения трансплантации печени.

Больная Я., 1963 г.р. Диагноз: ПБЦ, прогрессирующее течение, умеренной активности, печеночная недостаточность 2-й ст., портальная гипертензия 2-3 ст. Спленомегалия с умеренно выраженными признаками гиперспленизма. Хронический панкреатит. В 1981 г. Перенесла гепатит А. Первые признаки АИГ (ретроспективно) с 2007 г. В марте 2008 г. стац. лечение (кожный зуд, слабость, желтушность склер, повышение ЩФ до 1500-3000 ед/л, ГГТП до 10 N, АЛТ до 210-300 ед/л, прямого билирубина до 50 мкмоль/л) при отрицательных маркерах вирусов гепатитов В и С. По данным УЗИ — гепатоспленомегалия. Диагностирован холестатический гепатит. Проводилось лечение урсосаном, адеметионином в/в с незначительным положительным эффектом (билирубин снизился до 30 мкмоль/л, но без динамики ЩФ (1500-1700) и ГГТП (10 N). Амбулаторно продолжала принимать урсосан 750 мг/сут. В феврале 2009 г. выставлен диагноз: ПБЦ, АМА–М2-позитивный, прогрессирующее течение, умеренной активности. МРТ брюшной полости — умеренная спленомегалия и портальная гипертензия. При госпитализации в апреле 2009 г. жалобы на слабость, кожный зуд вечером и по ночам. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы с участками гиперпигментации. Печень и селезенка не увеличены. УЗИ: печень не увеличена, неравномерно повышенной эхогенности, ослабление сосудистых структур. ЖП и ОЖП в норме. Эхогенность поджелудочной железы повышена, структура неоднородная. Селезенка — площадь 83 см. Диаметр селезеночной вены 11 мм, воротная вена 13-14 мм. Заключение: признаки диффузного заболевания печени, портальной гипертензии, хронического панкреатита. ОАК: Нв — 132 г/л, эр — 4,8х1012/л, эоз — 2%, п — 1%, с — 61%, лф — 31%, моно — 5%, тромб — 200х10/9л,  СОЭ — 30 мм/ч, билирубин общ. — 26 мкмоль/л, холестерин — 4,7 ммоль/л, ЩФ — 402 (N до 258), ГГТП — 180 (N до 11-50), АСТ — 99 (N до 35 Е/Л), АЛТ — 161 (N до 41 Е/Л), общ. белок — 74 г/л, альбумины — 38%, АМА М2 — 30 ед/л (N до 20), АNА — 0,2 (N до 1,0), антитела к микросомальной фракции — меньше 20 (N 0-20).  Биопсия печени: в портальных трактах умеренно выраженный фиброз и лимфоцитарная инфильтрация с небольшой примесью эозинофилов и нейтрофилов. Эпителий желчных протоков в состоянии дистрофии, обильно инфильтрирован лимфоцитами. Пролиферация дуктул и их эпителия. Целостность пограничной пластинки нарушена, воспалительная инфильтрация дуктулы проникают в глубину. Отмечаются ступенчатые некрозы, внутридольковые смешанно-клеточные инфильтраты. Липофусциноз отдельных гепатоцитов. Анизокариоз ядер гепатоцитов. Некоторые синусоиды расширены, в их просвете лимфоциты, эозинофилы, плазмоциты. Слабовыраженная гиперплазия клеток РЭС. Участки перицеллюлярного фиброза. Заключение: морфологическая картина соответствует ПБЦ. Получала лечение: урсосан, инфузионная терапия, вит. С, В1, В6, глюконат кальция, супрастин. Рекомендовано при выписке: диета, урсосан 15 мг/кг/сут, исследования в динамике. Очередная госпитализация 22.03.10 г.: жалобы на кожный зуд, слабость, потливость, плохой аппетит, боль в эпигастрии и повздошных областях, запоры, раздражительность, сухость во рту. УЗИ: печень и поджелудочная железа диффузно неоднородные повышенной эхогенности. В воротах печени увеличенные лимфоузлы до 28 мм в диаметре. Селезенка увеличена 182х60 мм, площадь 116 см2, однородная, селезеночная вена 9 мм, печеночные вены 8-9 мм. ОЖП 5 мм. Заключение: диффузные изменения паренхимы печени, признаки портальной гипертензии, спленомегалия. Лимфоузлы в воротах печени. Хронический холецистит АМА М2 — 14,1 МЕ/мл (N до 10), АNА — 24 Е/мл (N до 20), Ле — 5,3х109/л, эр — 4,62х1012/л, Нв — 118 г/л, лф — 43%, эоз —  3%, моно — 2%, сегм — 52%, п — 1%, рет — 5 ‰, СОЭ — 33 мм/ч, общ. Белок — 73 г/л, альб — 54%, а1-4%, а2-7%, β-14%, γ-20%. Мочевина — 4,8 ммоль/л, билирубин (непр) — 24 ммоль/л, АСТ — 69 Е/Л, АЛТ — 73 Е/Л), ЩФ — 1883-1306 Е/Л, ГГТП —  267 Е/Л, тимоловая проба — 1,4, глюкоза —5,3 ммоль/л,  АЧТВ — 34 сек. Проводилось стац. лечение: урсосан 15 мг/кг/сут., нормазе, панкреатин, омепразол 20 мг, р-р Рингера, вит. С, В1, В6, реамберин 1,5% 400 мл в/в кап № 3, верошпирон, метронидазол. Коротким курсом назначался преднизолон в дозе 15 мг/сут. Выписана с незначительным улучшением. Наблюдение за больной продолжается, от трансплантации печени отказалась.

Дифференциальная диагностика ПБЦ проводится c обструкцией внепеченочных желчных ходов, холестазом, вызванным лекарственными препаратами (в этих случаях АМА отсутствуют, а отмена лекарств чаще всего приводит к обратному развитию процесса), холангиокарциномой, ПСХ и АИГ, саркоидозом, билиарным циррозом при муковисцидозе. Развитие ПБЦ у женщин стимулируют эстрогены, которые вырабатываются в половых железах, надпочечниках, молочных железах, а во время беременности − дополнительно в фетоплацентарной единице. Именно поэтому ПБЦ часто манифестируют кожным зудом именно во время беременности.

Данные о влиянии ПБЦ на течение беременности немногочисленны и противоречивы. В большинстве работ нарастание холестаза, обусловленного ПБЦ, во время беременности ассоциируется с риском невынашивания плода и мертворождения; функциональное состояние печени во время беременности ухудшается. Приводятся данные о том, что своевременное родоразрешение у таких пациенток наблюдается только в 30% случаев [13]; 16% пациенткам с ПБЦ требуется прерывание беременности по медицинским показаниям. С накоплением клинических данных о влиянии ПБЦ на беременность, а также по мере улучшения диагностики заболевания на ранних стадиях, когда функциональное состояние пе­чени еще существенно не нарушено, а осложнения отсутствуют, появляются данные о том, что беременность развивается и благополучно завершается у 80% женщин с ПБЦ, а самопроизвольные выкидыши встречаются лишь у 5% беременных.

Влияние беременности на течение ПБЦ изучалось также в небольшом числе работ [13]. В прежние годы превалировала точка зрения о неблагоприятном влиянии беременности на течение ПБЦ. Данные некоторых авторов [13] и наши собственные наблюдения за 3 беременными с ПБЦ свидетельствуют о том, что у пациенток на ранних стадиях ПБЦ в начале беременности отмечается кратковременное повышение сывороточных маркеров холестаза и мезенхимально-воспалительного синдрома. В дальнейшем все показатели нормализуются даже без какого-либо лечения, сохраняясь такими на протяжении всей беременности. Согласно другим данным [24], течение болезни ухудшается на поздних стадиях беременности. Появились сведения и о положительном эффекте беременности на течение ПБЦ [25]. Возможность последнего объясняют тем, что беременность, при которой отторжение плода физиологиче­ски предупреждается естественной иммуносупрессией, может оказывать иммуномодулирующее действие при аутоиммунном заболевании, каким является ПБЦ. Непосредственно после родов лабораторные показатели функциональных нарушений печени у пациенток с ПБЦ могут возрастать, но на протяжении нескольких недель постепенно снижаются, возвращаясь к исходному уровню, отмечавшемуся до беременности. Послеродовое повышение лабораторных показателей не связано обычно с какой-либо симптоматикой [7, 24].

Родоразрешение у пациенток с ПБЦ, так же как АИГ, может осуществляться естественным путем. Лишь при существенном ухудшении функционального состояния печени во время беременности родоразрешение проводи­тся с помощью кесарева сечения.

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) обычно развивается в молодом возрасте, в т.ч. в 30-40% случаев — у женщин. Он характеризуется прогрессирующим фиброзирующим воспалением вне- и внутрипеченочных желчных протоков неизвестной этиологии, приводящим к билиарному циррозу [13]. Заболевание в 70% случаев сочетается с язвенным колитом, реже — с болезнью Крона. Основными признаками ПСХ являются зуд, желтуха, явления холангита, выраженная слабость и быстрая утомляемость. Диагностические критерии — ЭРХПГ, контрастная КТ, МРТ, биопсия печени, но все они противопоказаны во время беременности. В большинстве случаев забо­левание диагностируется в возрасте до 40 лет, поэтому многие женщины находятся в детородном возрасте. Беременность у больных ПСХ возможна на ранних стадиях развития заболевания и может приводить даже к улуч­шению функционального состояния печени.

В литературе [13] опубликованы результаты 14 наблюдений беременности у больных ПСХ. Лишь у одной пациентки бере­менность не­благоприятно сказалась на течении ПСХ, однако у этой женщины до беременности наблюдался активный ПСХ с гепатомегалией, лихорадкой, повышением уровня билирубина, ЩФ, ГГТП и трансаминаз. После преждевременного отхождения околоплодных вод эта беременность закончилась родоразрешением с помощью наложения щипцов. Ребенок родился недоношенным, околоплодные воды содержали меконий, а концентрация желчных кислот в крови пуповины оказалась очень высокой. У остальных пациенток беременность протекала нормально. Лабораторные показатели оставались стабильными или даже наблюдалось снижение уровня АЛТ и ЩФ. Исходя из имеющихся данных [12], у пациенток с ПСХ, так же как и с другими АИЗП, прогноз для беременности более благоприятен при ее развитии на ранних стадиях заболевания, чем на поздних.

Базисными препаратами, применяемыми для лечения аутоиммунных заболеваний печени (АИЗП) являются иммуносупрессивные препараты, чаще ГКС, и УДХК. Другие средства применяются по строгим показаниям. Специфическая медикаментозная терапия АИЗП во время беременности не разработана, поэтому она проводится по общепринятым схемам. Из немедикаментозных методов: необходимо избегать воздействия гепатотоксических веществ, прежде всего лекарственных; физических нагрузок; переутомления; переохлаждения; психотравмирующих ситуаций; физиотерапевтических процедур, особенно на область печени; следует придерживаться 4–5-разового питания, исключить алкогольные напитки, жирные сорта мяса, рыбы, птицы, грибы, консервы, копчености, шоколад. Благоприятные условия для функции печени в результате увеличения печеночного кровотока создает постельный режим.

Основным препаратом для лечения ПБЦ, в т.ч. у беременных, является урсодеоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 10-15 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема, которая применяется также для лечения синдрома холестаза у пациенток с ПСХ, АИГ и синдромом «перекреста» [25]. УДХК оказывает достоверное положительное влияние на важнейшие прогностические факторы ПБЦ — уровень ЩФ, ГГТП, трансаминаз, сывороточного билирубина, прогрессирование гистологических изменений, асцит и отеки, а также на выраженность зуда и общей слабости [26]; замедляет прогрессирование ПБЦ и положительно влияет на продолжительность жизни больных [27, 28]. Применение УДХК при лечении АИЗП у беременных, согласно инструкции производителя, допускается лишь в последние два триместра. Однако препарат может применяться в течение всей беременности, если попытка его отмены сопровождается резким ухудшением течения заболевания. Нежелательных побочных эффектов у новорожденных, чьи матери принимали УДХК в течение беременности в связи с АИЗП, не описано [21, 22]. С другой стороны, необходимо помнить, что находящийся в большой степени под вопросом тератогенный эффект препаратов УДХК должен быть сопоставлен с потенциально негативным действием на плод гидрофобных желчных кислот и билирубина, уровень которых повышается при холестазе в отсутствии терапии УДХК. Именно на ранних стадиях беременности нервная система плода очень подвержена воздействию токсических веществ [24].

В лечении беременных пациенток с ПБЦ и ПСХ наряду с УДХК используются энтеросорбенты, препараты кальция с Д3 и дезинтоксикационная терапия. Для лечения инфекционных осложнений у беременных с АИЗП, особенно для лечения ПСХ, применяются антибиотики из группы пенициллина и цефалоспоринов. Поскольку беременность протекает с повышенным потребле­нием энергии, при лечении АИЗП необходимо большое внимание уделять питанию женщины − как энтеральному, так и парентеральному. Голодание беременным с заболеваниями печени категорически противопоказано.

В лечении АИГ, в т.ч. у беременных, основное место принадлежит ГКС [29]. Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) предложены абсолютные (АСТ≥10 N; АСТ≥5 N + γ-глобулин ≥ 2 N; мостовидные или мультиацинарные некрозы по данным гистологического исследования) и относительные показания к их назначению при АИГ (симптомы гепа-тита (усталость, боль в суставах, желтуха) при уровне АСТ и γ-глобулина < абсолютных критериев). Лечение ГКС на стадии неактивного и декомпенсированного цирроза печени, развившегося вследствие АИЗП признано нецелесообразным. В качестве критериев эффективности лечения АИГ используются показатели сывороточных трансаминаз и γ-глобулинов. Вместе с тем следует учитывать, что «биохимическая ремиссия» может предшествовать истинной (гистологической) ремиссии на 3-6 месяцев. Поэтому и после нормализации указанных показателей рекомендуется продолжать лечение в течение 6, а по некоторым данным [3], — 12 мес. У пациентов, достигших ремиссии, доза преднизолона постепенно сокращается в течение 6 недель.

Накопленный опыт свидетельствует о безопасности применения низких и средних доз ГКС (в пределах 30 мг преднизолона в сутки) у беременных [13]. Большинство женщин, получающих ГКС, переносят беременность хорошо. Лишь у некоторых возможно транзиторное увеличение билирубина и ЩФ в сыворотке крови, которое возвращается к исходным значениям после родов. Прогноз для плода при использовании беременной ГКС считается более серьезным, чем для матери. Описано увеличение частоты спонтанных абортов и внутриутробной смерти плода, хотя трудно связать эти осложнения беременности с приемом ГКС [13]. Существует невысокий риск гипотрофии плода, замедления его роста, а также рождения детей с незаращением твердого неба, особенно при применении высоких доз ГКС в I триместре. Однако опубликованы результаты длительного наблюдения за детьми, рожденными от матерей, принимающих во время беременности ГКС, которое не показало каких-либо отклонений в росте и развитии данных детей [13, 22]. Несмотря на то, что ГКС всасываются в кровь, их использование в период лактации также считается относительно безопасным [15, 21].

Все больше появляется работ об эффективности будесонида при лечении больных АИГ [30], но его применение у беременных не описано. Что касается азатиоприна, то при беременности его назначают крайне осторожно, даже при наличии показаний в виде высокой активности аутоиммунного процесса, не контролируемой ГКС [31]. Экспериментальные данные не исключают полностью тератогенные эффекты препарата и развитие иммуносупрессии у новорожденных. Поэтому, если женщина принимала азатиоприн до наступления беременности в связи с АИГ, то во время беременности он по возможности должен быть отменен и может применяться лишь в тех редких случаях, когда заболевание не контролируется адекватными дозами ГКС, имеются противопоказания к ГКС, а от прерывания беременности женщина категорически отказывается. Если же отмена азатиоп­рина связана с высоким риском ухудшения течения заболевания, то его прием следует продолжить. В таких случаях проводится комбинированная терапия с ГКС в объеме, необходимом для поддержания ремиссии заболевания [32]. При этом исходят из положения, что риск нарушений внутриутробного развития плода меньше, чем риск рецидива заболевания у беременной [22].

В лечении «перекреста» АИГ/ПБЦ (ПСХ) используется комбинация преднизолона (от 20 мг/сут.) с УДХК (13 — 15 мг/сут.) на срок 3 — 6 мес. (иногда УДХК назначается пожизненно) [33]. В качестве иллюстрации особенностей лечения больных с синдромом «перекреста» приводим клиническое наблюдение за больной Л., 1963 г.р., которая наблюдается в течение 3 лет с диагнозом: синдром «перекреста» (ПБЦ, прогрессирующее течение, 3-я стадия + АИГ с умеренной активностью процесса). Печеночная энцефалопатия 1 ст. Портальная гипертензия 2-й ст. Асцит. Лимфаденопатия (л/у в воротах печени). Аутоиммунный тиреоидит. При первичном обращении предъявляла жалобы на слабость, периодические ноющие неинтенсивные боли в правом подреберье, связанные с погрешностями питания, физической нагрузкой, вздутие живота. В последнее время присоединились симптомы нарушения концентрации внимания, снижение памяти, сонливость в дневное время, заторможенность. Первые ретроспективные симптомы заболевания (зуд кожи, слабость) появились во время 1-й беременности, 20 лет назад. В последующем периодически отмечала немотивированную слабость, артралгии, субфебрилитет. Ухудшение состояния — последние 2 года, когда появился кожный зуд в вечернее время, прогрессировала слабость, приведшая к потере трудоспособности, изменился цвет кожи (меланодермия). Выявлялось умеренное повышение АЛТ, АСТ, билирубина. Проводилось лечение «хронического невирусного гепатита», использовались гепатопротекторы без заметного эффекта, наоборот, состояние больной прогрессивно ухудшалось. При обследовании в 2009 г. выявлено повышение сывороточной ЩФ в 5 раз, ГГТП — в 7 раз, АЛТ и АСТ — в 3 раза, билирубина — в 3,5 раза, γ-глобулинов — в 2 раза. ИФА на вирусы гепатитов В и С, простейшие и гельминты отр., повышение АМА-М2 — в 2 раза, ANA — в 1,5 раза. Выставлен диагноз «перекреста» ПБЦ/АИГ. По данным УЗИ печени — признаки цирроза печени при умеренной гепатомегалии. Назначено лечение урсосаном 4 капс/сут., эубикором 6 пак/сут. Проведена селективная деконтаминация кишечника (рифаксимин, нормазе). На фоне лечения состояние пациентки улучшилось и оставалось стабильным 8 месяцев, во время которых продолжался прием урсосана и симптоматическая терапия. Ухудшение с апреля 2010 г. после физической нагрузки — вновь усилилась слабость, появились умеренной интенсивности периодические боли в правом подреберье, субиктеричность склер, признаки энцефалопатии 2 ст., гипокальцемии, отеки на ногах, изжога, увеличились размеры печени (+4 см, плотно эластичной консистенции, закругленный неровный край), селезенки, меланодермия. По УЗИ — появились признаки портальной гипертензии, увеличение лимфоузлов в воротах печени. Возросла активность АЛТ и АСТ, незначительно — ГГТП, ЩФ и билирубина. Тесты на онкомаркеры, вирусы гепатитов В, С, простейшие и гельминты отрицат. К лечению (урсосан 4 капс/сут.) добавлен преднизолон 20 мг/сут. с последующим снижением дозы. Использовались орнитина аспартат 40 мл в/в кап., затем внутрь (3 пак/сут), диуретики (верошпирон 100 мг/сут, гипотиазид 25 мг 2 раза в нед.), нормазе 30 мл/сут., панкреофлат, кальций с Д3, антациды. В связи с прогрессирующим течением заболевания рекомендована консультация трансплантолога для решения вопроса об ортотопической трансплантации печени от родственного донора, однако при обследовании единственного подходящего донора — дочери 23 лет (считающей себя здоровой) выявлено прогрессирующее витилиго, выраженная слабость, полимиалгии и артралгии по ночам, длительный вечерний субфебрилитет, синдром Рейно. Данные симптомы появились у дочери пациентки около года назад после посещений солярия и на фоне приема пероральных контрацептивов. Проведено углубленное обследование, по результатам которого был диагностирован АИГ. В настоящее время пациентка находится в листе ожидания на трансплантацию трупной печени. Дочь пациентки взята под наблюдение.

В заключение следует отметить, что множественность и сочетанность патогенетических вариантов поражения печени, малая специфичность симптомов, принципиальные различия в тактике лечения больных делают чрезвычайно актуальной проблему своевременной диагностики АИЗП. Результат несвоевременной диагностики АИЗП — позднее начало патогенетической терапии, использование противопоказанных лекарственных средств и, как следствие, низкая продолжительность жизни пациентов. Ранняя терапия АИЗП позволяет обеспечить ремиссию и предотвратить развитие цирроза при АИГ, а при ПБЦ и ПСХ — улучшить качество, увеличить продолжительность жизни, избежать осложнений, в т.ч. в период беременности.

 

Е.Ю. Еремина

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, г. Саранск

Еремина Елена Юрьевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней

 

Литература:

1. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В.Т. Ивашкина. — М., 2006. — 208 с.

2. Cooper G.S., Bynum M.L., Somers E.C. Recent insights in the epidemiology of autoimmune diseases: Improved prevalence estimates and understanding of clustering of diseases. J Autoimmun 2009, 33:197-207.

3. Wolf D.C., Raghuraman U.V. Autoimmune Hepatitis. New York Medical College, St John Medical Center. 2011. [Medline]

4. Michitaka K., Nishiguchi S., Aoyagi Y. et al. Etiology of liver cirrhosis in Japan: a nationwide survey. J Gastroenterol. 2009. 9; 30.

5. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М., 1999.

6. Liu Z.X., Kaplowitz N. Immune-mediated drug-induced liver disease. Clin Liver Dis. Aug 2002; 6 (3): 755-74.

7. Еремина Е.Ю., Машарова А.А. Заболевания органов пищеварительной системы у беременных. — Саранск, 2009. 200.

8. Boberg K.M. Prevalence and epidemiology of autoimmune hepatitis. Clin Liver Dis. 2002; 6 (3): 635-47.

9. Vento S., Cainelli F. Is there a role for viruses in triggering autoimmune hepatitis? Autoimmun Rev. Jan 2004; 3 (1): 61-9.

10. Invernizzi P., Gershwin M.E. The genetics of human autoimmune disease. J Autoimmun 2009, 33: 290-299.

11. Приказ Минздравсоцразвития России № 736 от 03.12.2007 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».

12. McFarlane I.G., Heneghan M.A. Autoimmunity and the female liver. Hepatol Res. Apr 2004; 28 (4): 171-176.

13. Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром / пер. с нем. А. Шептулин. — М., 2005. — 176 с.

14. Longhi M.S., Ma Y., Mieli-Vergani G., Vergani D. Aetiopathogenesis of autoimmune hepatitis. J Autoimmun. 2009;17 (9): 186-9.

15. Czaja A.J. Special clinical challenges in autoimmune hepatitis: the elderly, males, pregnancy, mild disease, fulminant onset, and nonwhite patients. Semin Liver Dis. Aug 2009;29(3):315-30.

16. Alvarez F., Berg P.A., Bianchi F.B. et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol. 1999; 31 (5): 929-38.

17. Wiegard C., Schramm C., Lohse A.W. Scoring systems for the diagnosis of autoimmune hepatitis: past, present, and future. Semin Liver Dis. 2009; 29 (3): 254-61.

18. Manns M.P., Czaja A.J., Gorham J.D. et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010; 51 (6): 2193-213.

19. Tripathi D., Neuberger J. Autoimmune hepatitis and liver transplantation: indications, results, and management of recurrent disease. Semin Liver Dis. 2009; 29 (3): 286-96.

20. Surti B., Tan J., Saab S.: Pregnancy and liver transplantation. Liver Int. 2008 Nov; 28 (9): 1200-6.

21. Candia L., Marquez J., Espinoza L.R. Autoimmune hepatitis and pregnancy: a rheumatologist’s dilemma. Semin Arthritis Rheum. 2005; 35 (1): 49-56.

22. Schramm C., Herkel J., Beuers U. et al. Pregnancy in autoimmune hepatitis: outcome and risk factors. Am J Gastroenterol. 2006; 101 (3): 556-60.

23. Shimoda S., Harada K., Niiro H. et al. Biliary epithelial cells and primary biliary cirrhosis: The role of liver-infiltrating mononuclear cells. Hepatology 2008, 47: 958-965.

24. Holtmeier J., Leuschner M. Ursodeoxycholic acid in early pregnancy in a patient with Primary Biliary Cirrhosis Gastroenterology & Hepatology Update 2001; 3: 1172-76.

25. Kondrackiene J. Efficacy and safety of ursodeoxycholic acid versus cholestyramine in intrahepatic cholestasis of pregnancy astroenterology. 2005; 129: 894-901.

26. Chan C.W., Gunsar F., Feudjo M. еt al. Long-term ursodeoxycholic acid therapy for primary biliary cirrhosis. Аliment. pharmacol. ther. 2005. 2: 217-226.

27. Corpechot C., Carrat F., Bonnand A.M. et al. The effect of ursodeoxycholic acid therapy on liver fibrosis progression in primary biliary cirrhosis. HEPATOLOGY. 2000. 32: 1196-99.

28. Leuschner U., Manns M.P., Eisebitt R. Ursodeoxycholsaure zur Therapie der primar biliaren Zirrhose — Ihr Einfluss auf Krankheitsverlauf und Prognose. Zeitschrift. Fur. Gastroenterologie. 2005. 43: 1-10.

29. Strassburg C.P., Manns M.P. Treatment of autoimmune hepatitis. Semin Liver Dis. 2009; 29 (3): 273-85.

30. Manns M.P., Woynarowski M., Kreisel W. et al. Budesonide induces remission more effectively than prednisone in a controlled trial of patients with autoimmune hepatitis. Gastroenterology. 2010; 139 (4): 1198-206.

31. Czaja A.J., Freese D.K. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2002; 36 (2): 479-97.

32. Heneghan M.A., Norris S.M., O’Grady J.G. et al. Management and outcome of pregnancy in autoimmune hepatitis. Gut. 2001; 48 (1): 97-102.

33. Chazouillères O., Wendum D., Serfaty L. et al. Long term outcome and response to therapy of primary biliary cirrhosis-autoimmune hepatitis overlap syndrome. J Hepatol. Feb 2006; 44 (2): 400-6.

 

 

en.pmarchive.ru


Смотрите также