Этиотропная и патогенетическая терапия вирусных гепатитов. Этиотропное лечение гепатита в


Этиотропная и патогенетическая терапия вирусных гепатитов

Этиотропная и патогенетическая терапия вирусных гепатитов

В лечении хронических вирусных поражений печени определяющую роль отводят этиотропной терапии, однако как при острых, так и хронических ВГ по показаниям используется патогенетическая и симптоматическая терапия.Противовирусная терапия

К препаратам, применяемым в качестве противовирусной терапии, эффективность которых оценивается в рамках мультицентровых исследований, относятся: интерфероны и противовирусные химиопрепараты. Интерфероны обладают выраженным противовирусным в сочетании с иммуномодулирующим, антипролиферативным, дифференцирующим и антифиброгенным Имеются простые (стандартные) препараты интеферона (в основном препараты ИФН a: интрон А, реальдирон, a-2а – роферон А и др.) и пегелированные: ПЕГИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2b (ПегИнтрон) и ПЕГИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2а (Пегасис). «Пегелирование» представляет собой процесс соединения нативной молекулы лекарственного препарата с ПЭГ. Такая химическая модификация предполагает улучшение переносимости фармакологических препаратов, снижение иммуногенности, повышение периода их полужизни, а, следовательно, и эффективности лечения в сочетании с повышением качества жизни пациента. Показано, что эффективность ИФН-терапии ХВГ колеблется в широком диапазоне (от 2 до 70-91%). На эффект терапии оказывают влияние множественные факторы, обусловленные инфекцией, организмом и качеством препарата.

Существенное повышение эффективности терапии достигается с помощью комбинированного лечения пегелированными интерферонами и рибавирином. разрешение лечения препаратами интерферона, начиная от 2 лет

При стартовой комбинированной терапии (первичное лечение пациентов с ХГС) используются схемы:При ХГС, обусловленным 2 и 3 генотипом вируса:

ИФН 3 млн. МЕ 3 раза в неделю +рибавирин 800 мг/сутки — 6 месяцев;

ПегИФН 2a 180 мкг 1 раз в неделю, независимо от массы тела, +рибавирин 800 мг/сутки — 6 месяцев;

ПегИФН 2в 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю +рибавирин 800 мг/сутки — 6 месяцев.При ХГС, обусловленным 1в и 4 генотипом вируса:

ИФН 3 млн. МЕ 3 раза в неделю +рибавирин 1000 — 1200 мг/сутки (в зависимости от веса менее или более 75 кг )12 месяцев. Оптимальная доза рибавирина – не менее 10,6 мг/кг/сутки;

ПегИФН 2a 180 мкг 1 раз в неделю, независимо от массы тела+рибавирин 1000 — 1200 мг/сутки (в зависимости от веса менее или более 75 кг) 12 месяцев;

ПегИФН 2в 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю PEG-IFN-2b + рибавирин 1000 — 1200 мг/сутки (в зависимости от веса менее или более 75 кг 12 месяцев

Детская разовая доза стандартного ИФН (1-е 2 г. жизни) составляет 6 млн. МЕ/м2 или 0,1 млн. МЕ/кг, но не более 6 млн. МЕ

Детская суточная доза рибавирина составляет 10,6 мг/кг, не более 12 мг/кг.

Отработаны и рекомендованы детские дозы пегелированыых препаратов интерферона и рибавирина у детей. Рибавирин 15мг/кг/сутки. ПегИФНα2а 180 мкг/1,73 м2/неделю. ПегИФН α2b 1мкг/кг – 1 раз в неделю.

Монотерапия ИФН как менее эффективная рекомендуется в основном при наличии противопоказаний к рибавирину.Лечение препаратами ИФН хронического и затяжного ГВ проводится по следующим схемам:

ИНФ-альфа 5- 6 млн МЕ подкожно или внутримышечно 5 раз в неделю

ИНФ-альфа 9-10 млн МЕ подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю

Детская разовая доза (1-е 2 г. жизни) составляет 6 млн. МЕ/м2 или 0,1 млн. МЕ/кг (но не больше максимальной дозы 5 млн. ME) подкожно или внутримышечно три — пять раз в неделю в течение 6 месяцев.

ПегИФН 2a 180 мкг 1 раз в неделю, независимо от массы 12 месяцев;

ПегИФН 2в 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю PEG-IFN-2b 12 месяцевПротивовирусные химиопрепараты, используемые в лечении ГВ

Ламивудин (эпивир, 3ТС, зеффикс) — аналог дидеоксинуклеозида.

Рекомендуемая доза для взрослых и подростков в возрасте 12-16 лет, массой равной или более 50 кг составляет 100 мг 1 раз в сутки внутрь, при массе тела менее 50 кг, суточная доза составляет 3 мг/кг массы тела (не более 100 мг 1 раз в сутки). При нарушении функции почек рекомендуется уменьшение дозы ламивудина в соответствии с клиренсом креатинина.

Противопоказанием к использованию является только гиперчувствительность к препарату. К побочным эффектам ламивудина относят гастроинтестинальную дисфункцию. У отдельных больных возможны периферическая нейропатия, артралгии, миалгии, кожная сыпь, нейтропения и анемия. В целом является хорошо переносимым препаратом, рекомендован для применения у детей. Основной недостаток ламивудина – выработка YMDD мутантов на фоне лечения. YMDD мутанты вируса ГВ резистентны к проводимой терапии ламивудином .

Adefovir dipivoxil (PMEA), адефовир – нуклеозидный аналог с широким спектром действия с активностью в отношении гепаднавирусов, ретровирусов, герпесвирусов. Утвержден как препарат для лечения ХГВ в США и ряде европейских стран. Рекомендуемая суточная доза для взрослых 10 мг/сутки, препарат используется per os. При дозе для взрослых > 30 мг/сутки может отмечаться нефротоксичность. Entecavir гуанозиновый аналог, Emtricitabine — нуклеозидный аналог, Clevudine – пиримидиновый аналог, Beta-L-nucleosides.

Лечение ОВГ зависит зависит от формы тяжести, нозологической формы и холестатического компонента.Базисная терапия

Базисная терапия — под которой понимают комплекс мероприятий, не связанных с применением медикаментов – ограничение физической нагрузки и питание в пределах 5 стола.

Неспецифическая лекарственная терапия:

-средства метаболической терапии;

-гепатопротекторы;

-средства дезинтоксикационной терапии;

-глюкокортикостероиды;

-тиопоэтины;

-иммуномодуляторы.

Дезинтоксикационная инфузионная терапия

1.Кристаллоиды: 5% раствор глюкозы, (у детей испольуется 10% раствор с добавлением калия), полиионные растворы (Рингер-лактат, квартасоль и т.д.)

2.Синтетические коллоидные растворы (на основе низко- и среднемолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс и др.) и поливинипиралидона (гемодез, неодез, полидез и др.).

3.Препараты на основе гидролизатов желатины: желатиноль, гелофузин.

4.Препараты на основе гидролизатов крахмала Гетастарч (Haes-steril).

5.Препараты янтарной кислоты: реамберин [Реамберин – препарат на основе янтарной кислоты, которая является универсальным промежуточным метаболитом и продуктом реакций цикла Кребса. Гепатотропное действие янтарной кислоты обусловлено повышением содержания НАДН+/НАД, стимуляцией синтеза мочевины и энергетического обмена в гепатоцитах. Описано антигипоксическое и антиоксидантное действие янтарной кислоты. 400,0 мл 1,5% раствора реамберина в сутки от 5 до 10 введений. Суточная доза реамберина для детей составляет 10 мл/кг/сут

С целью дезинтоксикации показано введение в состав внутривенных инфузий 5 –10% раствора альбумина. При этом альбумин используется не с заместительной, а дезинтоксикационной целью, поскольку обладает высокой связывающей способностью.

Холестатические формы ВГ

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – урсофальк, урсосан и др. Лечебное действие УДХК при вирусных гепатитах: гепатопротективное, иммуномодулирующее, антихолестатическое.

Суточная доза составляет 10-15 мг/кг веса, при неонатальном холестазе – до 30 мг/кг.

Купирование кожного зуда. Лечение сопутствующих инфекций желчевыводящих путей.Гепатопротекторы

Группа гепатопротекторов гетерогенна и включает вещества различных химических групп с разнонаправленным воздействием на метаболические процессы. Кроме того, несмотря на многолетний клинический опыт и большое количество проведенных научных исследований, границы их применения до сих пор не очерчены. Отношение к гепатопротекторам в медицинской среде варьирует от полного неприятия до рассмотрения в качестве базисных препаратов при любом заболевании печени. Под гепатопротекторами объединяют группу препаратов, защищающих печень от повреждающего воздействия экзогенных или эндогенных факторов (оказывают защитное действие на патологически измененную печень, нормализуя ее функции)и/или ускоряющих ее нормальную регенерацию.

К гепатопротекторам относят: витаминные препараты, ненасыщенные, фосфолипиды, препараты со свойствами анаболиков, препараты, воздействующие на метаболизм, препараты растительного происхождения, препараты урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК), препарат S-аденозил-L-метионин, метаболиты обмена мочевины.

Препараты растительного происхождения

Флавоноиды. Получают из плодов Silybium marianum, выпускают в виде драже и таблеток под разными наименованиями: силимарин, силиверин, силибор, карсил, легалон, лепротек, катерген.

Лив-52. Валилив. Гепалив. Лив плюс. Представляют комплексные препараты, составленные из экстрактов высушенных соков и отваров лекарственных растений.

Гепатофальк планта. Представляет комбинацию 3-х лекарственных трав — чертополоха, чистотела и яванского турмерика.

Глицирризин (нео-минофаген). В течение первого месяца лечения препарат назначают по 40 мл, 3 раза в неделю, в дальнейшем – 2 раза в неделю. Продолжительность лечения не менее года, после чего назначают интерферон.

Гепабене. Представляет смесь экстрактов расторопши пятнистой и дымянки лекарственной. Назначают внутрь по 1-2 капсулы, 3 раза в день.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – урсофальк, урсосан и др. Лечебное действие УДХК при вирусных гепатитах: гепатопротективное, иммуномодулирующее, антихолестатическое. Cнижение активности щелочной фосфатазы, показателей АЛТ, АСТ, ГГТП наблюдается спустя 2-6 месяцев и является прогностическим признаком хорошего ответа на терапию

S-аденозил-L-метионин, адеметионин (гептрал)

Лечебное действие гептрала при вирусных гепатитах:

биосинтез фосфолипидовантиоксидантная защитастимулирует регенерацию гепатоцитов

Суточная детская дозировка составляет 15 – 25 мг/кг.

Курс лечения состоит из 14 в/в инъекций и 14 дней перорального приема. Курс можно повторять в зависимости от изменения биохимических параметров и клинических симптомов. Как установлено при клинических испытаниях препарата, желательно проводить 3-4 курса ежегодно.

Метаболиты обмена мочевины (гепатил, орницетил, Гепа-Мерц )

1) орнитин стимулирует в перипортальных гепатоцитах карбамоилфосфатсинтетазу — ведущий фермент синтеза мочевины

2) аспартат стимулирует в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге глутаминсинтетазу

3) орнитин и аспартат сами являются субстратами цикла мочевины

150 -300 мг х 3 раза в сутки, курс лечения 3-4 недели.

В угрожающих жизни состояниях, при печеночных комах, рекомендуется вливать по 1г/кг массы тела в течение 24часов. Курс лечения длится 3-6 дней, но по необходимости его можно продолжить

Другие гепатопротекторы

Ненасыщенные фосфолипиды — препараты мембранстабилизирующего действия

Препараты Эссенциальных фосфолипидов (эссенциале Н, эссенциале форте Н) обладают мембранотропными свойствами; метаболическим и гепатопротекторным действием; регулируют липидный и углеводный обмен.

www.doripenem.ru

Этиотропная и патогенетическая терапия вирусных гепатитов

В лечении хронических вирусных поражений печени определяющую роль отводят этиотропной терапии, однако как при острых, так и хронических ВГ по показаниям используется патогенетическая и симптоматическая терапия.

Противовирусная терапия

К препаратам, применяемым в качестве противовирусной терапии, эффективность которых оценивается в рамках мультицентровых исследований, относятся: интерфероны и противовирусные химиопрепараты. Интерфероны обладают выраженным противовирусным в сочетании с иммуномодулирующим, антипролиферативным, дифференцирующим и антифиброгенным Имеются простые (стандартные) препараты интеферона (в основном препараты ИФН a: интрон А, реальдирон,  a-2а – роферон А и др.) и пегелированные: ПЕГИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2b (ПегИнтрон) и ПЕГИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2а (Пегасис). "Пегелирование" представляет собой процесс соединения нативной молекулы лекарственного препарата с ПЭГ. Такая химическая модификация предполагает улучшение переносимости фармакологических препаратов, снижение иммуногенности, повышение периода их полужизни, а, следовательно, и эффективности лечения в сочетании с повышением качества жизни пациента. Показано, что эффективность ИФН-терапии ХВГ колеблется в широком диапазоне (от 2 до 70-91%). На эффект терапии оказывают влияние множественные факторы, обусловленные инфекцией, организмом и качеством препарата.

Существенное повышение эффективности терапии достигается с помощью комбинированного лечения пегелированными интерферонами и рибавирином. разрешение лечения препаратами интерферона, начиная от 2 лет.

В настоящее время имеются исследования по использованию пегелированных препаратов интерферона у детей

препараты Д-стьлечен n/возраст

ПВО %

УВО%

источник
ПегИФНα2а+рибавирин 12 мес 14/2-8

50

41

Schwarz KBet al
ПегИФН α2b +рибавирин 12 мес 62/2-17

64

59

Wirth S et al

ПВО – первичный вирусологический ответ (на момент завершения лечения).

УВО – устойчивый вирусологический ответ (через 6 месяцев после завершения лечения) – составляет по данным литературы составляет от 41 до 50% (у детей в основном регистрируется 1b генотип).

Опыт лечения пегелированными препаратами интерферона у 20 детей имеется в РНПЦДОГ. Устойчивый вирусологический ответ (43%)наблюдается на протяжении 2 лет.

При стартовой комбинированной терапии (первичное лечение пациентов с ХГС) используются схемы:

При ХГС, обусловленным  2 и 3 генотипом вируса:

   ИФН 3 млн. МЕ 3 раза в неделю +рибавирин  800 мг/сутки - 6 месяцев;

  ПегИФН 2a 180 мкг 1 раз в неделю, независимо от массы тела, +рибавирин  800 мг/сутки - 6 месяцев;

   ПегИФН 2в 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю +рибавирин  800 мг/сутки - 6 месяцев.

 При ХГС, обусловленным  1в и 4 генотипом вируса:

    ИФН 3 млн. МЕ 3 раза в неделю +рибавирин  1000 - 1200 мг/сутки (в зависимости от веса менее или более  75 кг )12 месяцев. Оптимальная доза рибавирина – не менее 10,6 мг/кг/сутки;

    ПегИФН 2a 180 мкг 1 раз в неделю, независимо от массы тела+рибавирин  1000 - 1200 мг/сутки (в зависимости от веса менее или более  75 кг)  12 месяцев;

     ПегИФН 2в 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю PEG-IFN-2b + рибавирин  1000 - 1200 мг/сутки (в зависимости от веса менее или более 75 кг 12 месяцев

Детская разовая доза стандартного ИФН (1-е 2 г. жизни) составляет  6 млн. МЕ/м2 или 0,1 млн. МЕ/кг, но не более 6 млн. МЕ

Детская суточная доза рибавирина составляет 10,6 мг/кг, не более 12 мг/кг.

Отработаны и рекомендованы детские дозы пегелированыых препаратов интерферона и рибавирина у детей. Рибавирин 15мг/кг/сутки. ПегИФНα2а 180 мкг/1,73 м2/неделю. ПегИФН α2b 1мкг/кг – 1 раз в неделю.

Монотерапия ИФН как менее эффективная рекомендуется в основном при наличии противопоказаний к рибавирину.

Лечение препаратами ИФН хронического и затяжного ГВ проводится по следующим схемам:

        ИНФ-альфа 5- 6 млн МЕ подкожно или внутримышечно 5 раз в неделю

       ИНФ-альфа 9-10 млн МЕ подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю

Детская разовая доза (1-е 2 г. жизни) составляет  6 млн. МЕ/м2 или 0,1 млн. МЕ/кг (но не больше максимальной дозы 5 млн. ME) подкожно или внутримышечно три - пять раз в неделю в течение 6 месяцев.

    ПегИФН 2a 180 мкг 1 раз в неделю, независимо от массы 12 месяцев;

     ПегИФН 2в 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю PEG-IFN-2b 12 месяцев

Противовирусные химиопрепараты, используемые в лечении ГВ

Ламивудин (эпивир, 3ТС, зеффикс) - аналог дидеоксинуклеозида.

Рекомендуемая доза для взрослых и подростков в возрасте 12-16 лет, массой равной или более 50 кг составляет 100 мг 1 раз в сутки внутрь, при массе тела менее 50 кг, суточная доза составляет 3 мг/кг массы тела (не более 100 мг 1 раз в сутки). При нарушении функции почек рекомендуется уменьшение дозы ламивудина в соответствии с клиренсом креатинина.

Противопоказанием к использованию является только гиперчувствительность к препарату. К побочным эффектам ламивудина относят гастроинтестинальную дисфункцию. У отдельных больных возможны периферическая нейропатия, артралгии, миалгии, кожная сыпь, нейтропения и анемия. В целом является хорошо переносимым препаратом, рекомендован для применения у детей. Основной недостаток ламивудина – выработка YMDD мутантов на фоне лечения. YMDD мутанты вируса ГВ резистентны к проводимой терапии ламивудином .

Adefovir dipivoxil (PMEA), адефовир – нуклеозидный аналог с широким спектром действия с активностью в отношении гепаднавирусов, ретровирусов, герпесвирусов. Утвержден как препарат для лечения ХГВ в США и ряде европейских стран. Рекомендуемая суточная доза для взрослых 10 мг/сутки, препарат используется per os. При дозе для взрослых > 30 мг/сутки может отмечаться нефротоксичность. Entecavir гуанозиновый аналог, Emtricitabine - нуклеозидный аналог, Clevudine – пиримидиновый аналог, Beta-L-nucleosides.

Лечение ОВГ зависит зависит от формы тяжести, нозологической формы  и холестатического компонента.

Базисная терапия

Базисная терапия - под которой понимают комплекс мероприятий, не связанных с применением медикаментов – ограничение физической нагрузки и питание в пределах 5 стола.

Неспецифическая лекарственная терапия:

  -средства метаболической терапии;

  -гепатопротекторы;

  -средства дезинтоксикационной терапии;

  -глюкокортикостероиды;

  -тиопоэтины;

  -иммуномодуляторы.

Дезинтоксикационная инфузионная терапия

1.Кристаллоиды:  5% раствор глюкозы, (у детей испольуется 10% раствор с добавлением калия),  полиионные растворы (Рингер-лактат, квартасоль и т.д.)

2.Синтетические коллоидные растворы (на основе низко- и среднемолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс и др.) и поливинипиралидона (гемодез, неодез, полидез и др.).

3.Препараты на основе гидролизатов желатины: желатиноль, гелофузин.

4.Препараты на основе гидролизатов крахмала Гетастарч (Haes-steril).

5.Препараты янтарной кислоты: реамберин [Реамберин – препарат на основе янтарной кислоты, которая является универсальным промежуточным метаболитом и продуктом реакций цикла Кребса. Гепатотропное действие янтарной кислоты обусловлено повышением содержания НАДН+/НАД, стимуляцией синтеза мочевины и энергетического обмена в гепатоцитах. Описано антигипоксическое и антиоксидантное действие янтарной кислоты. 400,0 мл 1,5% раствора реамберина в сутки от 5 до 10 введений. Суточная доза реамберина для детей составляет 10 мл/кг/сут

С целью дезинтоксикации показано введение  в состав внутривенных инфузий 5 –10% раствора альбумина. При этом альбумин используется не с заместительной, а дезинтоксикационной целью, поскольку обладает высокой связывающей способностью.

Холестатические формы ВГ

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – урсофальк, урсосан и др. Лечебное действие УДХК при вирусных гепатитах: гепатопротективное, иммуномодулирующее, антихолестатическое.

Суточная доза составляет 10-15 мг/кг веса, при неонатальном холестазе – до 30 мг/кг.

Купирование кожного зуда. Лечение сопутствующих инфекций желчевыводящих путей.

 Гепатопротекторы

Группа гепатопротекторов гетерогенна и включает вещества различных химических групп с разнонаправленным воздействием на метаболические процессы. Кроме того, несмотря на многолетний клинический опыт и большое количество проведенных научных исследований, границы их применения до сих пор не очерчены. Отношение к гепатопротекторам в медицинской среде варьирует от полного неприятия до рассмотрения в качестве базисных препаратов при любом заболевании печени. Под гепатопротекторами объединяют группу препаратов, защищающих печень от повреждающего воздействия экзогенных или эндогенных факторов (оказывают защитное действие на патологически измененную печень, нормализуя ее функции)и/или ускоряющих ее нормальную регенерацию.

К гепатопротекторам относят: витаминные препараты, ненасыщенные,  фосфолипиды, препараты со свойствами анаболиков, препараты, воздействующие на метаболизм, препараты растительного происхождения, препараты урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК), препарат S-аденозил-L-метионин, метаболиты обмена мочевины.

 

Препараты растительного происхождения

Флавоноиды. Получают из плодов Silybium marianum, выпускают в виде драже и таблеток под разными наименованиями: силимарин, силиверин, силибор, карсил, легалон, лепротек, катерген.

Лив-52. Валилив. Гепалив. Лив плюс. Представляют комплексные препараты, составленные из экстрактов высушенных соков и отваров лекарственных растений.

Гепатофальк планта. Представляет комбинацию 3-х лекарственных трав - чертополоха, чистотела и яванского турмерика.

Глицирризин (нео-минофаген). В течение первого месяца лечения препарат назначают по 40 мл, 3 раза в неделю, в дальнейшем – 2 раза в неделю. Продолжительность лечения не менее года, после чего назначают интерферон.

Гепабене. Представляет смесь экстрактов расторопши пятнистой и дымянки лекарственной. Назначают внутрь по 1-2 капсулы, 3 раза в день.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – урсофальк, урсосан и др. Лечебное действие УДХК при вирусных гепатитах: гепатопротективное, иммуномодулирующее, антихолестатическое. Cнижение активности щелочной фосфатазы, показателей АЛТ, АСТ, ГГТП наблюдается спустя 2-6 месяцев и является прогностическим признаком хорошего ответа на терапию

S-аденозил-L-метионин, адеметионин (гептрал)

Лечебное действие гептрала при вирусных гепатитах:

  •  биосинтез фосфолипидов
  •  антиоксидантная защита
  •  стимулирует регенерацию гепатоцитов

Суточная детская дозировка составляет 15 – 25 мг/кг.

Курс лечения состоит из 14 в/в инъекций и 14 дней перорального приема. Курс можно повторять в зависимости от изменения биохимических параметров и клинических симптомов. Как установлено при клинических испытаниях препарата, желательно проводить 3-4 курса ежегодно.

Метаболиты обмена мочевины (гепатил, орницетил, Гепа-Мерц )

1) орнитин стимулирует в перипортальных гепатоцитах карбамоилфосфатсинтетазу - ведущий фермент синтеза мочевины

2) аспартат стимулирует в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге глутаминсинтетазу

3) орнитин и аспартат сами являются субстратами цикла мочевины

150 -300 мг х 3 раза в сутки, курс лечения 3-4 недели.

В угрожающих жизни состояниях, при печеночных комах, рекомендуется вливать по 1г/кг массы тела в течение 24часов. Курс лечения длится 3-6 дней, но по необходимости его можно продолжить

Другие гепатопротекторы

Ненасыщенные  фосфолипиды - препараты мембранстабилизирующего действия

Препараты Эссенциальных фосфолипидов (эссенциале Н, эссенциале форте Н) обладают мембранотропными свойствами; метаболическим и гепатопротекторным действием; регулируют липидный и углеводный обмен.

Читайте и другие интересные статьи:

www.infekcii.net

Этиотропная терапия хронического гепатита Вв стадии интеграции вируса

проводится:

а) а-Интерферон + преднизолон

б) а-Интерферон + ламивудин

г) а-Интерферон + циклофосфамид

В) Ламивудин + адеметионин

Во сколько раз уровень АЛТ, АСТ превышает верхнюю границу нормы при высокой степени активности ХГ?

а) в 0, 5 раз

б) в 1, 5 раза

в) в 4 раза

г) в более чем в 10 раз

е) 5- 10 раз

7.В основе гепатопатогенного действия вируса гепатита В лежит:

а) поражение гепатоцитов непосредственно вирусом

б) выраженность иммунного ответа на внедрение вируса

в) стимуляция других инфекционных агентов

г) воздействие на гепатоцит продуктов распада других тканей, поврежденных вирусом

д) стимуляция липогенеза.

8. В основе гепатопатогенного действия вируса гепатита С лежит:

а) поражение гепатоцитов непосредственно вирусом

б) изменение антигенной структуры гепатоцита

в) стимуляция других инфекционных агентов.

г) воздействие на гепатоцит продуктов распада других тканей, поврежденных вирусом

д) метаболическая идиосинкразия.

9. Назовите этиологические факторы аутоиммунного гепатита:

а) поражение эндотелия сосудов печени.

б) вирус гепатита B

в) вирус гепатита С

г) не известен.

д) прием лекарственных препаратов.

10. Для хронического гепатита С характерно:

а) высокий риск хронизации

б) часто ассоциируется с вирусным гепатитом D

в) высокая активность процесса

г) преобладание холестатического синдрома.

д) патогенез связан с выраженными иммунными реакциями.

 

11. Фаза репликации вируса гепатита В характеризуется:

а) повреждением гепатоцитов иммунокомпетентными клетками

б) метаболической идиосинкразией

в) нарастанием активности ЩФ в сыворотке крови

г) повышением активности АЛТ, АСТ в 5-10 раза

д) анти-НВsAg

12. Укажите серологические тесты, свидетельствующие о репликации вируса гепатита С:

а) анти-HCVIgG

б) HBsAg.

в) РНК вируса гепатита С

г) анти-HBeAg.

Д. Ничего из вышеперечисленного.

13.. Для аутоиммунного гепатита характерно всё, кроме:

A. Поражение кожи в виде геморрагической сыпи

Б. Изменения в эндокринной системе

B. Субфибрильная температура

Г. Артралгии

14. Препаратом выбора при лечении хронического аутоиммунного гепатита считается:

а) а-Интерферон

б) Рибавирин

в) Преднизолон

г) Урсодезоксихолевая кислот

д )Эссенциале

15. Назовите маркер хронического аутоиммунного гепатита:

а) LE-клетки.

б) Антитела к гладкой мускулатуре

в) Антимитохондриальные антитела

г) Антинуклеарные антитела

д) повышение уровня церулоплазмина.

16. Группа препаратов, оказывающих дозозависимоегепатотокси-ческое действие:

а) спазмолитики.

б) антибиотики группы тетрациклина.

г) нитраты.

д) b-Адреноблокаторы.

е) отхаркивающие средства.

17. Степень активности хронического гепатита определяется по:

а) степени повышения концентрации билирубина в крови

б) степени повышения концентрации АЛТ и АСТ в крови

в) степени повышения концентрации у-глутамилтранспептидазы в крови

д) степени снижения концентрации альбумина в крови

е) степени повышения СОЭ

18. «Золотым стандартом» диагностики активности и стадии хронического гепатита считается:

а) морфологическое исследование биоптата печени

б) определение уровня трансаминаз крови

в) сцинтиграфия печени

г) УЗИ печени и селезенки

д) КТ печени и селезенки

19. «Золотым стандартом» диагностики хронической вирусной инфекции считается:

а) выявление биохимических маркеров цитолиза

б) выявление гипергаммаглобулинемии в крови

в) выявление тканевых и сывороточных маркеров вирусов

г) выявление биохимических маркеров холестаза

е) микробиологическое исследование крови

10. Этиотропная терапия вирусных гепатитов проводится:

а) Ванкомицином

б) Циклофосфамидом

в) а-Интерфероном

г) Пеницилламином

д) Меропенемом

 

Эталоны ответов к тестовым заданиям по теме «Хронические гепатиты: жировой гепатоз, токсические гепатиты (алкогольная болезнь печени, лекарственные поражения печени) и вирусные гепатиты. Тактика ведения больных в амбулаторных условиях».

№ вопроса Эталон ответа № вопроса Эталон ответа
В А
А В
В В
Г В
Б Г
Г Б
Б Б
А А
Г В
А В

Практическая работа.

В результате изучения темы студент должен овладетьовладеть навыками порзволяющими:

- собрать полный анамнез, выявить факторы риска и возможные причины развития заболевания.

- оценить объективный статус больного (общий осмотр, объективные исследования органов и систем).

- интерпретировать результаты лабораторных обследований, данных инструментальных методов ( ФГДС, УЗИ и др.)

- оценить по результатам обследования наличие признаков и степень выраженности поражения органов пищеварения.

Задания на закрепление темы занятия.

Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.

 

Ситуационные задачи по «Хронические гепатиты: жировой гепатоз, токсические гепатиты (алкогольная болезнь печени, лекарственные поражения печени) и вирусные гепатиты. Тактика ведения больных в амбулаторных условиях»

Задача №1

Больного беспокоят постоянные боли в левом подреберье с иррадиацией в спину, возникшие после обильного приема жирной пищи и алкоголя. При пальпации болезненность в зонах Шофара и Мейо-Робсона, понос без примеси крови, слабость, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без существенного сдвига формулы влево, непродолжительная амилазурия. Клиническая картина позволяет заподозрить:

Вопросы.

1.Клиническая картина позволяет заподозрить?

2.Какие дополнительные исследования еще необходимы?

3.Ваши предложения по коррекции лечения.

cyberpedia.su

Принципы лечения хронического гепатита В

Естественное течение вирусного гепатита В обусловлено взаимодействием между репликацией вируса и иммунным ответом организма. Выделяют НВеАg-позитивный гепатит В, который характеризуется персистенцией НВеАg, HBsAg и высокий титрами ДНК HBV, а также высокой активностью АЛАТ. Как спонтанное, так и индуцированное лечением выздоровление наиболее часто имеет место именно в этом периоде инфекции; исключение составляет перинатальный гепатит. Другая форма хронического гепатита В - HBeAg-негативный - характеризуется персистенцией HBsAg, высокими титрами ДНК HBV (>100 000 копий/мл), а также высокой активностью АЛАТ в сочетании с anti-HBe. Чаще такое течение связано с вирусами-мутантами гепатита В, однако возможно и участие «дикого» вируса (до 20%). В таких случаях инфекция обычно имеет волнообразное течение, а самостоятельные ремиссии редки (показано противовирусное лечение).

Естественное течение хронического гепатита В характеризуется спонтанными обострениями, обусловленными некровоспалительными процессами и регенерацией, и может способствовать прогрессированию фиброза, цирроза печени и канцерогенеза. Данные ряда исследований указывают на основную роль в исходе заболевания репликации HBV, а также на необходимость ранней медикаментозной супрессии вируса.

Комиссия Национального института здоровья США рекомендует осуществлять противовирусную терапию у пациентов с вирусной нагрузкой >105 копий/мл, хотя нет окончательных доказательств, что такой уровень ассоциируется с прогрессированием хронического гепатита В. Вместе с тем, количество ДНК HBV <105 копий/мл также определяется как уровень виремии, при котором можно ожидать вирусологического ответа (ВО).

До последнего времени при лечении хронического гепатита В использовались препараты интерферона и ламивудин (зеффикс, эпивир), поэтому большинство исследований посвящено анализу эффективности данных средств.

Для оценки результатов противовирусной терапии предложены унифицированные критерии (табл. 2).

Таблица 2.

Частота сероконверсии HBeAg в зависимости от активности АЛAT

Активность АЛАТ Частота сероконверсии HBeAg (%)
Препараты интерферона Ламивудин
До 2N 16 6
2-5N 30 22
Более 5N 40 50

Критерии положительного ответа (ПО) на лечение при гепатите В: нормализация функциональных печеночных проб на протяжении года после завершения терапии; сероконверсия: исчезновение HBsAg, HBeAg и появление anti-HBe и anti-HBs; отрицательные результаты исследования ДНК HBV с помощью ПЦР; улучшение морфологических показателей (табл.1).

Таблица 1.

Оценка эффективности противовирусного лечения гепатита B

Категория ответа Характеристика показателей
Биохимический (БО) Нормализация активности АЛАТ
Вирусологический (ВО) Снижение сывороточной ДНК к неопределимым титрам (<105 копий/мл) и потеря НВеАg у пациентов, первично Аg-позитивных
Гистологический (ГО) Снижение индекса гистологической активности как минимум на 2 порядка в сравнении с результатами обследования до лечения
Полный (ПО) Полный биохимический и вирусологический ответ с элиминацией
Время ответа а) на лечении - ответ во время леченияб) продолжительный - ответ, который пролонгируется на 6-12 месяцев после его завершения

У ряда больных хроническим гепатитом В (10-45%) в первые недели лечения препаратами интерферона развивается так называемый цитолитический криз - резкое повышение активности трансаминаз (в 5-20 раз по сравнению с исходным уровнем). Предполагается непосредственное гепатотоксическое воздействие препаратов интерферона на печень, а также опосредованное, связанное с массивной гибелью пораженных вирусом гепатоцитов. Цитолитический криз чаще является прогностически благоприятным фактором в плане реконвалесценции.

В последнее время усилия ученых направлены на отработку существующей тактики лечения хронического гепатита В и поиск новых препаратов. Особое значение при этом имеет ранняя диагностика и контроль результатов лечения.

В предлагаемых схемах ведущая роль отводится определению показаний к назначению этиотропной терапии и системе контроля результатов. Основная цель лечения хронического гепатита В - ранняя медикаментозная супрессия вируса до формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), при этом обязательно учитывать риск прогрессирования хронического гепатита В и вероятность положительного результата терапии. При назначении противовирусных средств внимание уделяется оценке факторов, которые влияют на эффективность лечения (предикторы положительного ответа). У НВеАg-позитивных пациентов эффективность противовирусной терапии гепатита В находится в прямой зависимости от выраженности цитолитического синдрома (табл. 2) и низкого титра ДНК HBV на момент начала лечения. Факторами, которые могут влиять на сероконверсию НВеАд и прогрессирование инфекции, являются наличие вируса-мутанта, и по-видимому, генотипы HBV.

Вероятность излечения у HBeAg-позитивных пациентов выше при наличии клинико-биохимических и морфологических критериев активности патологического процесса, при лечении, начатом в ранние сроки заболевания, при отсутствии иммунодефицита, а также среди женщин. Лечение неэффективно на фоне приема алкоголя. Вместе с тем не выявлены абсолютные предикторы ответа на интерферонотерапию у больных с HBeAg-негативным гепатитом В.

Существует группа так называемых «трудных» больных, у которых более сложно определить показания к лечению, а также получить положительный результат. Снизить эффективность этиотропной терапии может инфицирование несколькими вирусами (В + С, B + D + C, B + C + HIV), однако в литературе существует точка зрения о сопоставимой эффективности лечения при микст и моногепатитах. При компенсированном циррозе печени больные могут ответить на интерферон-терапию также, как и при хроническом вирусном гепатите, однако частота серьезных осложнений, как правило, возрастает.

Сложность представляет группа пациентов, не ответивших на лечение. Пока еще нет однозначного мнения о целесообразности повторных курсов интерферон-терапии, в литературе не представлено убедительных данных о возможности достижения высокой частоты ремиссий у этой категории больных хроническим гепатитом В.

Пациенты с хроническим гепатитом В и нормальными показателями АЛАТ также представляют собой сложную группу из-за низкой эффективности лечения. Изучаются возможности сопроводительной терапии с целью повышения частоты ремиссий. Однако пока отсутствуют доказательства активации репликации HBV при предлечении преднизолоном для повышения вирусологического ответа, вследствие чего эта методика не рекомендуется для использования в обычной клинической практике.

Данные последних исследований позволяют определять тактику противовирусной терапии исходя из уровня репликации HBV, стадии инфекционного процесса, биохимической активности.

=================

Вы читаете тему:

Лечение хронического гепатита В

  1. Принципы лечения хронического гепатита В
  2. Препараты и схемы лечения хронического гепатита В

Ключарева А.А. БелМАПО.Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, август 2004.

www.plaintest.com

СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ | Буеверов А.О.

Для цитирования: Буеверов А.О. СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ // РМЖ. 1997. №22. С. 2

Статья посвящена одной из ключевых проблем современной гепатологии - лечению хронических гепатитов. Применение этиотропной терапии хронических вирусных гепатитов позволило останавливать прогрессирование заболевания у значительного числа больных, а в ряде случаев добиться полного излечения. Прогресс в изучении других форм хронических гепатитов не столь заметен, однако разработка новых лекарственных препаратов и схем терапии, отказ от малоэффективных методов лечения дали возможность достижения во многих случаях выздоровления или стойкой ремиссии.

The paper deals with a key problem of modern hepatology, namely, the treatment of chronic hepatitis. The use of etiotropic therapy for chronic viral hepatitis has abolished the disease progression in most patients and, in some cases, led to a complete recovery. The advances made in studying other forms of chronic hepatitis is not so obvious; however, the design of new drugs and treatment regimens, the refusal of applying ineffective treatment hawe allowed many patients to recover or be at a complete remission.

А.О. Буеверов Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова, кафедра пропедевтики внутренних болезней A.O. Buyeverov Department of Internal Propedeutics, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

 

Проблема лечения хронических гепатитов, учитывая широкую распространенность и прогрессирующее течение многих форм этой группы заболеваний, является одной из ключевых в современной гепатологии. Последнее десятилетие по праву можно назвать революционным, рассматривая его с точки зрения развития учения о вирусной патологии печени.    

Применение этиотропной терапии хронических вирусных гепатитов позволило не только останавливать прогрессирование заболевания у значительного числа больных, но и в ряде случаев добиваться полного излечения.

   Прогресс в изучении других форм хронических гепатитов не столь заметен, однако разработка новых лекарственных препаратов и схем терапии, отказ от малоэффективных методов лечения дали возможность достижения во многих случаях выздоровления или стойкой ремиссии.

Вирусные гепатиты

   В настоящее время установлена возможность хронизации четырех из 7 форм вирусных гепатитов - B, C, D и G. Единственным препаратом с доказанной эффективностью против гепатотропных вирусов является a-интерферон (a-ИФН). По современным представлениям, клетки под влиянием a-ИФН приобретают "противовирусное состояние" в результате связывания его со специфическим клеточным рецептором, что приводит к активации внутриклеточных ферментов, в частности, 2',5'-олигоаденилатсинтетазы и так называемых эффекторных белков, выступающих в роли посредников действия ИФН. Это, в свою очередь, вызывает активацию внутриклеточных рибонуклеаз, разрушающих вирусную транспортную РНК. Кроме того, a-ИФН ингибирует процесс раздевания, трансляции и сборки вирусов в процессе репликации. В противовирусном эффекте также играют роль некоторые иммунные механизмы: усиление экспрессии антигенов HLA I класса на поверхности инфицированных клеток, стимуляция макрофагов, узнающих вирус-HLA-антигенный комплекс на клеточной мембране, усиление активности цитотоксических Т- и NK-лимфоцитов, что в итоге приводит к активации распознавания и уничтожения зараженных гепатоцитов.    В клинической практике применяются как лимфобластные (выделяемые из культуры человеческих В- и нулевых лимфобластов), так и рекомбинантные a-ИФН. Наиболее широко применяются рекомбинантные ИФН. Различий в клинической эффективности между лимфобластными и рекомбинантными ИФН не выявлено. В зависимости от вида вируса разработаны различные схемы применения a-ИФН. Препарат вводится подкожно или внутримышечно.    При применении a-ИФН наблюдаются разнообразные побочные эффекты: лихорадка, гриппоподобный синдром (у 90 - 100% в ответ на первые инъекции, впоследствии выраженность уменьшается), диспепсические явления, лейко- и тромбоцитопения, нормохромная анемия, выработка аутоантител, реже неврологические и психические расстройства (депрессия или раздражительность), алопеция, снижение либидо и др. В большинстве случаев их выраженность умеренная и не является основанием для отмены препарата; отмечается зависимость от суточной дозы и длительности лечения. При плохой переносимости лихорадки рекомендуется прием парацетамола. Следует заметить, что у ряда больных в первые недели терапии может развиться цитолитический криз, проявляющийся повышением трансаминаз и свидетельствующий о массивной гибели зараженных гепатоцитов. Данное явление свидетельствует о развитии эффекта ИФН и не требует коррекции терапии.

Гепатит В

   Показаниями к назначению a-ИФН является обнаружение в крови маркеров репликации вируса гепатита В (HBV): HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК, ДНК-полимеразы. HBV ДНК, определяемая методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), служит наиболее чувствительным маркером, обнаруживаемым вне зависимости от мутаций в различных областях вирусного генома. Предвестниками хорошего ответа на терапию являются: молодой возраст, короткий анамнез заболевания, отсутствие цирроза, нормальный уровень g-глутамилтранспептидазы, низкий титр HBV ДНК, выраженный синдром цитолиза (АЛТ превышает норму более чем в 2 раза). До начала лечения желательно выполнение биопсии печени.    Наибольшее распространение получила следующая схема интерферонотерапии: 5 - 10 МЕ 3 раза в неделю в течение 4 - 6 месяцев. Первоначального ответа, характеризующегося нормализацией уровня трансаминаз, сероконверсией по HBeAg (исчезновение из сыворотки HBeAg и появление антител к нему) и элиминацией сывороточной HBV ДНК, а также улучшением гистологической картины печени, удается достигнуть у 40 - 50% больных. Стойкий ответ (отсутствие маркеров репликации вируса и признаков цитолиза через 6 и более месяцев после отмены препарата) сохраняется у 35 - 40%. У 10 - 15% на фоне лечения a-ИФН наблюдается исчезновение HBsAg, что в случае длительного сохранения можно рассматривать как выздоровление от HBV-инфекции. Если больной инфицирован вирусом - мутантом по precore области (проявляется отсутствием в крови HBeAg при наличии HBV ДНК) стойкий ответ достигается только у 20% за счет высокой частоты рецидивов. При возникновении рецидива рекомендуется проведение повторного курса a-ИФН, так как доказано, что его применение достоверно снижает риск формирования цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.    При низком исходном уровне трансаминаз для улучшения ответа на ИФН предложено проведение предварительного курса преднизолона по схеме: 2 недели 60 мг в сутки, 2 недели 40 мг, 2 недели 20 мг, 2 недели перерыв, после чего назначается a-ИФН. Преднизолон вызывает эффект "иммунного рикошета" и способствует активации вируса, повышая его чувствительность к ИФН.    В последние годы предпринимаются попытки лечения хронической HBV-инфекции новыми противовирусными препаратами - аналогами нуклеотидов ламивудином и фамцикловиром. Первые результаты свидетельствуют о быстром и выраженном, но нестойком эффекте. В стадии разработки находятся схемы их комбинации с a-ИФН.

Гепатит С

   a-ИФН назначается при выявлении в крови HCV РНК методом ПЦР. Прогнозирование ответа на терапию проводится по тем же параметрам, что и при гепатите В. Кроме того, придается значение генотипу вируса: лучше всего поддаются лечению 2-й и 3-й генотипы.    Наиболее рациональным в настоящее время признается применение a-ИФН в дозе 3 МЕ трижды в неделю на протяжении 12 месяцев. Первичный ответ наблюдается у 50 - 60%, примерно у половины из них возникает рецидив после отмены препарата. Высокая частота рецидивов объясняется "ускользанием" HCV от иммунного ответа ввиду высокой его склонности к мутациям (как спонтанным, так и возникающим под действием ИФН), а также активной внепеченочной репликацией. Кроме того, на фоне длительной терапии эффективность ИФН может снижаться за счет образования к нему антител (как связывающих, так и нейтрализующих). При обнаружении нейтрализующих антител чувствительность к ИФН может быть восстановлена заменой рекомбинантного a-ИФН лимфобластным.    Все большее распространение получают комбинации a-ИФН с различными противовирусными и иммуномодулирующими препаратами. Наибольшее число работ посвящено сочетанию a-ИФН с рибавирином в дозе 600 - 1200 мг/кг в сутки. 6-месячный курс позволяет вызвать стойкий ответ у 40 - 50% больных, в том числе и у интерферонорезистентных лиц; частота побочных эффектов при этом не превышает таковую при монотерапии a-ИФН. Другой перспективной комбинацией является сочетание a-ИФН с урсодезоксихолевой кислотой (УДХК), обладающей антихолестатическим и иммуномодулирующим действием. Препарат хорошо переносится. Назначается в дозе 10 - 15 мг/кг массы тела на протяжении не менее 6 месяцев. По предварительным данным, такая комбинированная терапия позволяет в два раза снизить частоту рецидивов. УДХК особенно полезна при синдроме внутрипеченочного холестаза, нередко сопутствующего хроническому гепатиту С.

Гепатит D

   Характеризуется высокой резистентностью к противовирусной терапии. Разработана схема назначения a-ИФН, предусматривающая применение препарата в дозе 9 - 10 МЕ трижды в неделю в течение 12 - 18 месяцев. Последние результаты более оптимистичны: первичный биохимический и вирусологический ответ достигается у 40- 50%, стойкий ответ - у 25% и более. В то же время высокая курсовая доза увеличивает риск развития побочных эффектов и значительно повышает стоимость лечения. Одновременная репликация HBV и HDV не ухудшает прогноз. Следует заметить, что эффект ИФН при гепатите D развивается медленно, поэтому оценка результатов должна проводиться не ранее, чем через 12 месяцев после начала терапии.

Гепатит G

   Ввиду недавнего открытия этого нового гепатотропного вируса (1995 г.) подходы к лечению хронической HGV-инфекции продолжают разрабатываться. Первые данные противоречивы. Однако в последнее время стали появляться сообщения о том, что процент элиминации HGV РНК на фоне терапии a-ИФН соответствует таковому при хроническом гепатите С. Учитывая высокую частоту коинфекции этими вирусами, предпринимаются попытки интерферонотерапии по схеме, разработанной для гепатита С. Об отдаленных результатах говорить пока рано.

Аутоиммунный гепатит

   При постановке диагноза важное значение имеет тщательное исключение вирусной инфекции, принимая во внимание принципиально различную тактику лечения. Этиологический фактор аутоиммунного гепатита неизвестен, поэтому проводится патогенетическая иммуносупрессивная терапия.    Препаратами выбора являются глюкокортикоиды - преднизолон или метилпреднизолон, практически не обладающий минералокортикоидной активностью. Основой иммуносупрессивного действия глюкокортикоидов является нарушение выработки цитокинов, участвующих во взаимодействии иммунокомпетентных клеток. При умеренной активности преднизолон назначается в дозе 1 мг на 1 кг массы тела. При снижении уровня трансаминаз доза преднизолона уменьшается на 10 мг в неделю до суточной дозы 30 мг, затем на 5 мг в неделю до суточной дозы 10 - 15 мг, которая рассматривается как поддерживающая.    Недостаточная эффективность глюкокортикоидов или развитие побочных эффектов стероидной терапии (синдром Кушинга, изъязвления пищеварительного тракта, остеопороз, стероидный диабет) служат показаниями к назначению азатиоприна, являющегося производным 6-меркаптопурина и обладающего антипролиферативным действием. Азатиоприн в дозе 1 мг/кг позволяет снизить дозу преднизолона, однако его длительное применение (поддерживающая доза составляет 50 мг) вызывает серьезные побочные эффекты, наиболее опасными из которых являются лейкопения и возрастание риска развития злокачественных опухолей. При отсутствии достаточного эффекта или непереносимости азатиоприна применяются другие препараты с иммуносупрессивным действием - циклофосфамид, 6-меркаптопурин, а также циклоспорин А (селективно подавляющий Т-клеточное звено иммунного ответа).    Целью лечения служит достижение полной клинической и биохимической (определяемой в первую очередь нормализацией трансаминаз) ремиссии. Состояние ремиссии обычно требует постоянного приема поддерживающей дозы глюкокортикоидов (с азатиоприном или без него), однако у 10 - 30% больных возможна полная отмена препаратов после не менее чем 4-летнего курса терапии. Перед отменой терапии обязательно выполнение биопсии печени: при гистологическом исследовании не должно наблюдаться воспалительных изменений. В последующем такие больные подлежат наблюдению с обязательным проведением клинического и биохимического обследования не реже 2 раз в год, учитывая возможность возникновения поздних рецидивов.

Алкогольный гепатит

   Обязательным условием является полное прекращение употребления алкоголя, без чего прогрессирование заболевания почти неизбежно. Во многих случаях выполнение только этого условия приводит к регрессии патологических изменений в печени.    Учитывая часто сниженный питательный статус лиц, злоупотребляющих алкоголем, обеспечение адекватного поступления питательных веществ является важным компонентом лечения. Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 калорий в сутки, с содержанием белка 1 - 1,5 г на 1 кг массы тела и адекватным количеством витаминов. При наличии анорексии применяется энтеральное зондовое питание или внутривенное введение аминокислотных смесей. При выраженном упадке питания и невысокой активности процесса возможно применение анаболических стероидов.    Для нормализации липидного обмена в печени используются липотропные препараты, такие как эссенциале-форте (средняя доза 4 - 6 капсул в день, курс лечения 6 - 8 недель). Назначается при отсутствии признаков внутрипеченочного холестаза. Положительный клинический и биохимический эффект оказывает также мембраностабилизирующий препарат легалон; при выраженном цитолитическом синдроме назначается в суточной дозе 420 мг, затем дозу снижают до 210 мг в день. Курс лечения 3 - 6 недель.    Хорошо зарекомендовал себя в качестве средства для лечения различных форм алкогольной болезни печени адеметионин (S-аденозил-L-метионин). Механизм его действия состоит в стабилизации мембран гепатоцитов и снижении повреждающего эффекта свободных радикалов, так как он принимает участие в синтезе фосфолипидов, являющихся строительным материалом для клеточных мембран (в частности, фосфатидилхолина в реакции трансметилирования), и восстановленного глутатиона - мощного внутриклеточного антиоксиданта (в реакции транссульфурирования). Адеметионин назначается в виде внутривенных инъекций (800 мг однократно в течение 16 дней) с последующим переходом на пероральный прием 1600 мг в день (по 2 таблетки утром и вечером). Особенно заметен его положительный эффект при наличии сопутствующего внутрипеченочного холестаза. Адеметионин обладает также антидепрессивным действием, в связи с чем на фоне лечения им улучшается психологическое состояние больных. Побочные эффекты при его применении незначительны и не требуют коррекции терапии.    Имеются данные об улучшении клинико-биохимической и гистологической картины при хроническом алкогольном гепатите урсодеоксихолиевой кислоты на фоне приема УДХК, уменьшающей токсическое действие на гепатоциты гидрофобных желчных кислот. Назначается в дозе 10 - 15 мг/кг массы тела в течение 6 - 12 месяцев.

Лекарственные и токсические гепатиты

   В первую очередь необходима отмена препарата или прекращение контакта с токсическим веществом, вызвавшим гепатит. Элиминация этиологического фактора приводит к постепенному затуханию патологического процесса и восстановлению структуры и функции печени. Отсутствие положительной динамики или, тем более, прогрессирование заболевания указывают на необходимость поиска другой причины хронического гепатита. Необходимо отметить, что возобновление приема препарата, вызвавшего поражение печени нередко приводит к быстрому развитию более тяжелой патологии.    В качестве вспомогательного средства для ускорения регенерации паренхимы печени используются гепатопротективные средства типа легалона (доза 210 - 420 мг в день, курс лечения 3 - 6 недель). При наличии клинических симптомов внутрипеченочного холестаза назначаются антихолестатические препараты (УДХК, адеметионин).

Литература

  1. Achord JL. Review and treatment of alcoholic hepatitis: a meta-analysis adjusting for confounding variables. Gut 1995;37:113-8.    2. Boucher E, Jouanolle H, Andre P, et al. Interferon and ursodeoxycholic acid combined therapy in the treatment of chronic viral C hepatitis: results from controlled randomised trial in 80 patients. Hepatology 1995;21:322-7.    3. Brissot P. Traitement de l'hepatite chronique C par les associations therapeutiques. Gastroenterol Clin Biol 1997;21:S89-95.    4. Buschenfelde KHM, Lohse AW. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 1995;333:1004-5.    5. Cohard M, Poynard T, Mathurin P, Zasski J-P. Prednisone-interferon combination in the treatment of chronic hepatitis B: direct and indirect meta-analysis. Hepatology 1994;20:1390-8.    6. Conjeevaram HS, Everhart JE, Hoofnagle JH. Predictors of a sustained beneficial response to interferon alpha therapy in chronic hepatitis C. Hepatology 1995;22:1326-9.    7. Diamantis I, Basseti S, Erl P, et al. High prevalence and coinfection rate of hepathic G and C infections in intravenous drug addicts. J Hepatol 1997;26:794-7.    8. Diaz Belmont A, Dominiguez Henkel R, Uribe Ancira F. Parenteral S-adenosylmethionine compared to placebo in the treatment of alcocholic liver disease. Ann Intern Med 1996;13:9-15.    9. Di Bisceglie AM, Conjeevaram HS, Fried MW. et al. Ribavirin as therapy of chronic hepatitis C Ann Int Med 1995;123:897-903.    10. Dienstag JL, Perillo RP, Eugene R, et al. A preliminary trial of lamivudin for chronic hepatitis B infection. N Engl J Med 1995;333:1657-61.    11. Farci P, Mandas H, Coiana A, et al. Treatment of chronic hepatitis D with interferon - 2a. N Engl J Med 1994;330:88-94.    12. Guyader D. Traitement par l'interferon alpha des hepatites chroniques delta. Gastroenterol. Clin Biol 1995;19:236-8.    13. Haller GW, Bechstein WO, Neuhaus R, et al. Famcyclovir therapy for recurrent hepatitis B virus infection after liver transplantation. Transplant Int., 1996;9(Suppl. 1):S210-2.    14. Hoofnagle JH. Chronic viral hepatitis - benefits of current therapies. N Engl J Med 1996;334:1470-1.    15. Hope RL, Weltman M, Dingley S, et al. Interferon alpha for chronic active hepatitis B: long-term follow-up of 62 patients' outcomes and predictors of response. Med J Aust 1995;162:8-11.    16. Jardi R, Buti M, Cotrina M, et al. Determination of hepatitis delta virus RNA by polymerase chain reaction in acute and chronic delta infection. Hepatology 1995;21:25-9.    17. Karayiannis P, Hadziyannis S, Kim J, et al. Hepatitis G virus infection: clinical characteristics and response to interferon. IX Triennal International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease. Rome, 1996;255.    18. Kiso S, Kawata S, Imai Y, et al. Efficacy of ursodeoxycholic acid therapy in chronic viral hepatitis C with high serum g-GT levels. J Gastroenterol 1996;31:75-80.    19. Lai MY, Kao J-H, Yang P-M, et al. Long-term efficacy of ribavirin plus interferon alpha in the treatment of chronic hepatitis C. Gastroenterology 1996;111:1307-12.    20. Lok ASF. Does interferon therapy for chronic hepatitis B reduce the risks of developing cirrhosis and hepatocellular carcinoma? Hepatology 1995;22:1336-8.    21. Marcellin P. Traitement de l'hepatite C par l'interferon. Gastroenterol Clin Biol 1997;21:S81-88.    22. Osman E, Owen JS, Burroughs AK. Review article: S-adenosyl-L-methionine - a new therapeutic agent in liver disease. Aliment Pharmacol Ther 1993;7:21-8.    23. Pariente E-A. Azathioprine maintains remission in autoimmune hepatitis. Gastroenterol Clin Biol 1996;20:328-30.    24. Plevris JN, Hayes PC, Bouchier IAD. Ursodeoxycholic acid in the treatment of alcoholic liver disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1991;3:653-6.    25. Roffi L, Mels GC, Antonelli G, et al. Breakthrough during recombinant alpha interferon therapy in patients with chronic hepatitis C virus infection: prevalence, etiology and management. Hepatology 1995;21:645-55.    26. Saiz JC, Ampurdanes S, Olmedo E, et al. Hepatitis G virus infection in chronic hepatitis C: frequency, features and response to interferon therapy. J Hepatol 1997;26:787-93.    27. Sherlock S. Alcoholic liver disease. Lancet 1995;345:227-9.    28. Simko V, Shoukry M, Prego V. Ursodeoxycholic acid therapy in chronic liver disease: a meta-analysis in primary billiary cirrhosis and in chronic hepatitis. Am J Gastroenterol 1994;89:392-8.    29. Trechot P, Gillet P, Gay G, et al. Incidence of hepatitis induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs. Ann Rheum Dis 1996;55:937-9.    30. Yamada G, Takatani M, Kishi F, et al. Efficacy of interferon alpha therapy in chronic hepatitis C patients depends primarily on hepatitis C virus RNA level. Hepatology 1995;22:1351-4.    

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru


Смотрите также