Гранулема печени: симптомы, причины, лечение. Гепатит гранулематозный


Гранулема печени: симптомы, причины, лечение

Гранулемы печени - многофакторное поражение, протекающее обычно бессимптомно.

Однако основное заболевание, повлекшее поражение печени, может вызывать внепеченочные проявления. Для диагноза проводят биопсию печени, но проводить ее нужно лишь в случаях потенциально излечиваемого заболевания или с целью исключения самостоятельных заболеваний печени.

Гранулемы печени, хотя и незначительные, часто отражают клинически важное заболевание. Часто для описания болезни используется термин «гранулематозный гепатит», но вкладывают в это понятие не столько истинный гепатит с наличием печеночно-клеточного воспаления, а скорее наличие гранулем.

Причины гранулемы печени

Причина Примеры
Лекарства

Аллопуринол, фенилбутазон,

хинидин, сульфаниламиды

Инфекции, бактериальные

Актиномикоз, бруцеллез, болезнь кошачьих царапин, сифилис, туберкулез,

другие микобактериальные инфекции, туляремия, Ку-лихорадка

Инфекции, грибковые Бластомикоз, криптококкоз, гистоплазмоз
Инфекции, паразитарные Шистосомоз, токсоплазмоз, миграция личинок нематод
Инфекции, вирусные Гепатит С, цитомегаловирусная инфекция
Заболевания печени Первичный билиарный цирроз
Системные заболевания Ходжкинская лимфома, ревматическая полимиалгия, другие заболевания соединительной ткани, саркоидоз

Причин возникновения гранулем печени много: лекарства и системные заболевания (в основном инфекции) чаще приводят к развитию гранулем, чем самостоятельные болезни печени. Важно диагностировать инфекцию с целью проведения специфического лечения. Туберкулез и шистосомоз - самые частые инфекционные причины во всем мире; реже удается выявить грибковые или вирусные инфекции. Саркоидоз - самая частая неинфекционная причина, при этом печень вовлечена в процесс примерно у 1/3 больных. В редких случаях клинические проявления саркоидоза связаны с поражением печени.

Идиопатический гранулематозный гепатит. Это редкий гранулематоз печени с рецидивирующими эпизодами лихорадки, миалгии. Некоторые специалисты рассматривают это заболевание как вариант саркоидоза.

Патофизиология гранулемы печени

Гранулема - это ограниченное скопление воспалительных клеток. Могут выявляться казеозный некроз или инородные ткани (например, яйца шистосом). В большинстве случаев гранулемы развиваются в паренхиме печени.

Патогенез образования гранулемы не изучен до конца. Гранулемы могут развиваться в ответ на плохо растворимые экзогенные или эндогенные раздражители.

Симптомы и признаки гранулемы печени

Гранулемы сами по себе бессимптомны; даже массивная инфильтрация обычно вызывает только умеренную гепатомегалию и иногда незначительную желтуху. Если появляются симптомы, то они обусловлены основным заболеванием.

Диагноз гранулемы печени

  • Функциональные печеночные пробы.
  • Визуальные методы диагностики, с Биопсия.

Заподозрить гранулемы печени следует у пациентов:

  • с заболеваниями, которые обычно вызывают развитие гранулем.
  • Неясные образования печени, обнаруженные на УЗИ или КТи МРИ.
  • Случайно, при проведении визуальных методов.

При подозрении на гранулемы печени необходимо исследовать функциональные печеночные пробы, но следует помнить, что их результаты неспецифичны и имеют низкую диагностическую ценность. Щелочная фосфатаза (и γ-глутамил-трансфераза) чаще повышена незначительно, но в редких случаях отмечается существенное ее повышение. Могут наблюдаться отклонения в результатах и других методов, отражающих повреждение печени (например, вследствие лекарственной реакции). Методы визуализации, такие как УЗИ, КТ или МРТ, обычно представляют малую диагностическую ценность; они могут показать кальцификацию (при длительном течении гранулематоза) или дефекты наполнения, особенно со сливающимися очагами.

Диагноз ставится по результатам биопсии печени. Однако проведение биопсии обычно показано в рамках диагностики излечимых заболеваний (таких как инфекции) или для исключения негранулематозных заболеваний. Иногда биопсия показывает специфический процесс (например, яйца шистосом, казеозный некроз при туберкулезе, микоз). Необходимо также проведение и других методов.

У больных с общими симптомами инфекции (например, лихорадка неясной этиологии) для повышения диагностической чувствительности биопсии предпринимаются специфические меры, такие как бактериологическое исследование биоптатов, применение специальной окраски для выявления кислотоустойчивых бацилл, грибков и других микроорганизмов. Часто причину выявить не удается.

Прогноз гранулемы печени

Гранулемы печени, вызванные приемом лекарств или в исходе инфекций, подвергаются полному обратному развитию после лечения. Саркоидные гранулемы могут исчезать спонтанно.

Для шистосомоза типично развитие прогрессирующего портального фиброза, при этом функция печени обычно не нарушена. Заболевание может манифестировать значительной спленомегалией и кровотечением из варикозно-расширенных вен.

Лечение гранулемы печени

  • Этиологическая терапия.

Проводится лечение основного заболевания. Если причина неизвестна, то лечение откладывается. В этом случае рекомендовано динамическое исследование функциональных печеночных тестов. При наличии симптомов туберкулеза и при ухудшении самочувствия обоснованно проведение эмпирической противотуберкулезной терапии.

Хороший эффект от назначения кортикостероидов можно получить у больных с прогрессирующим саркоидозом печени, хотя до конца не ясно, предотвращают ли эти препараты развитие фиброза печени. К тому же кортикостероиды противопоказаны в большинстве случаев больным саркоидозом, а их применение обоснованно только после достоверного исключения туберкулеза и других инфекций.

www.wyli.ru

Клинические проявления гранулёматоза печени

Гранулёматоз часто протекает бессимптомно. Явные проявления печёночной недостаточности развиваются редко. Печень пальпируется только в 20% случаев. Очень редко наблюдается картина активного заболевания печени со значительным нарушением её функции и наличием цитолиза гепатоцитов и фиброза при гистологическом исследовании. В целом вовлечение печени устанавливают по результатам биопсии.

Возможно повышение уровня IgG и активности ЩФ сыворотки. Уровень билирубина нормальный. Активность сывороточного ангиотензинпревращающего фермента повышена.

Гранулематозный гепатит

Гранулематозное поражение печени может сопровождаться длительной лихорадкой. У части таких больных в конечном счёте выявляют инфекцию (например, туберкулёз, гистоплазмоз или Ку-лихорадку) или лимфому. Если причину гранулёматоза установить не удаётся, то ставят диагноз «гранулематозный гепатит». В одном исследовании такой диагноз установили в 50% случаев гранулём печени. Чаще всего такими больными оказываются мужчины среднего или пожилого возраста. Гранулёмы не носят распространённый характер, вовлечение лёгких встречается редко. Изменение биохимических показателей функции печени заключается в умеренном повышении активности ЩФ и незначительном повышении активности сывороточных трансамназ и уровня глобулинов. Уровень билирубина в сыворотке нормальный. Гранулёмы разрешаются спонтанно, либо необходима кратковременная или длительная терапия преднизолоном. Окончательный прогноз благоприятный. Если кортикостероиды неэффективны или больные не согласны их принимать, возможно достижение эффекта при назначении внутрь коротким курсом небольших доз метотрексата.

Саркоидоз

Саркоидоз - заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется распространённым гранулёматозом с поражением многих органов. Вовлечение лёгких, лимфатических узлов, глаз, кожи и нервной системы может проявляться характерными клиническими признаками.

Печень при саркоидозе поражается часто, хотя гранулёмы обычно не проявляются клинически. Явные симптомы печёночной недостаточности отмечаются редко. Печень пальпируется только в 20% случаев. Иногда наблюдается картина выраженного активного поражения печени со значительным нарушением функции, цитолизом гепатоцитов и признаками фиброза при биопсии. Вовлечение печени устанавливают не по клиническим проявлениям, а по результатам биопсии. Диагноз саркоидоза при этом подтверждается почти в 60% случаев. С этим согласуются данные аутопсий, при которых поражение печени отмечается почти в двух третях наблюдений.

Биопсия печени показана в случаях, когда невозможно произвести биопсию более доступных тканей, например лимфатических узлов или кожи.

Гистологическое исследование печени

Округлые, четко отграниченные гранулёмы могут развиваться в любом участке печени, но чаще всего они выявляются в портальных зонах. Они выделяются своей бледностью даже при окраске срезов гематоксилином и эозином.

Гранулёмы очень похожи друг на друга; все они находятся на одинаковой стадии развития. Классическая гранулёма имеет небольшие размеры и хорошо сформирована группами гистиоцитов с почти неразличимой цитоплазмой. Могут обнаруживаться многоядерные гигантские клетки. В печени они иногда содержат астероидные тельца, тельца Шаумана или кристаллические включения. Иногда в центре гранулём выявляют эозинофильный некроз. Вокруг гистиоцитов или между ними часто располагаются лимфоциты. Казеоза нет. Гранулёмы могут сливаться с образованием крупных скоплений. По мере обратного развития в гранулёме начинают откладываться ретикулиновые волокна, и она замещается или окружается фиброзной тканью.

Гранулёма может выявляться в виде изолированного коллагенового узла.

Пролиферация клеток Купффера указывает на повышенную активность ретикулоэндотелиальной системы.

Гранулёмы превращаются в бесклеточные гиалиновые массы, окруженные фиброзной капсулой; многие из них исчезают.

Поскольку поражение печени носит очаговый характер, а зона фиброза ограничивается гранулёмами в стадии разрешения, при саркоидозе не развиваются диффузный фиброз и узловая регенерация, характерные для цирроза. Поэтому сложно дать оценку редким сообщениям о развитии цирроза на фоне саркоидного поражения печени и наиболее вероятным представляется их случайное сочетание. Желтуха и печёночная недостаточность при саркоидозе встречаются очень редко.

Терапия кортикостероидами оказывает незначительное влияние на гистологические изменения в печени.

Биохимические изменения. Отмечается повышение уровня IgG и активности ангиотензинпревращающего фермента, может слегка повыситься активность ЩФ. Уровень билирубина в сыворотке нормальный.

Компьютерная томография (КТ) почти в 60% случаев саркоидоза выявляет увеличение лимфатических узлов верхних отделов живота. С помощью этого метода выявляют изменения в печени лишь у 38% больных, имеющих её поражение. На компьютерных томограммах с введением контрастного вещества эти изменения выглядят как множественные мелкие очаги с низким коэффициентом поглощения. С помощью КТ можно подтвердить наличие гепатоспленомегалии.

При магнитно-резонансной томографии выявляют множественные диффузно расположенные участки с нормальной или слегка повышенной плотностью паренхимы, которым на Т2-взвешенных изображениях соответствуют очаги со сниженной плотностью. Такая картина позволяет с уверенностью исключить метастазы или инфекцию, которые на Т2-взвешенных изображениях выглядят в виде очагов с повышенной интенсивностью сигнала.

При бронхоальвеолярном лаваже в смыве обнаруживают преимущественно лимфоциты и активированные макрофаги.

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия развивается преимущественно у молодых лиц обоего пола, принадлежащих к негроидной расе, а также у женщин старше 40 лет. Портальная гипертензия вызвана образованием гранулём в портальных зонах (зона 1), поэтому является пресинусоидальной. На эти изменения может накладываться блокада синусоидов, обусловленная фиброзом. Приём кортикостероидов не позволяет предотвратить развитие портальной гипертензии.

В ряде случаев выявляют тромбоз воротной или селезёночной вены. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода наблюдается редко. В этих случаях весьма эффективным оказывается наложение портосистемного шунта.

Синдром Бадда-Киари

Имеются сообщения о сочетании саркоидоза с окклюзией печёночной вены. Саркоидные гранулёмы сужают просвет печёночной вены, вызывая венозный застой и увеличивая вероятность тромбоза. Сходная картина синдрома Бадда-Киари развивается при идиопатическом гранулёматозном венулите с вовлечением ветвей печёночной вены.

Холестаз

Признаки хронического внутрипеченочного холестаза при саркоидозе отмечаются редко, обычно у мужчин негроидной расы. Заболевание начинается с лихорадки, недомогания, уменьшения массы тела, желтухи и обычно сопровождается кожным зудом. Активность ЩФ очень высокая, активность сывороточных трансаминаз повышена в 2-5 раз. Обычно наблюдается гепатоспленомегалия. При биопсии печени очень часто обнаруживают гранулёмы. В портальных зонах выявляют печёночные артерии, но жёлчные протоки повреждены или вовсе отсутствуют. Выраженность дуктопении нередко соответствует степени фиброза, который может быть значительным. Биопсия печени в динамике выявляет быстрое прогрессирование фиброза и дуктопении.

При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии жёлчные протоки удлинены и извиты вследствие нарушения печёночной архитектоники. Изредка наблюдается вовлечение общего жёлчного протока.

Прогноз неблагоприятный. Больные обычно погибают в течение 2-18 мес от начала заболевания.

Кортикостероиды неэффективны. Проводят лечение, аналогичное таковому при хроническом холестазе любой этиологии, в том числе урсодезоксихолевой кислотой. В конечном счёте может потребоваться трансплантация печени, которая обычно даёт хорошие результаты.

Заболевание может напоминать ПБЦ и иногда даже не отличается от него.

liver.su

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ГЕПАТИТ

Гранулематоз — неспецифическая иммунная реакция на различные повреждающие факторы. Развитие гранулематоз ной реакции указывает на несостоятельность фагоцитоза и часто наблюдается на фоне гиперчувствительности замедленного типа. Гранулемы представляют собой очаговые клеточные скопления из макрофагов, лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток, четко отграниченные от окружающей ткани (рис. 23).

В тех случаях, когда более или менее четко отграниченные гранулемы сопровождаются воспалительным процессом в печени, процесс обозначают как гранулематозный гепатит. Хронический гранулематозный гепатит примыкает к группе неспецифических реактивных гепатитов.

Этиология. Все виды гранулем разделяют на неспецифические и специфические.

Неспецифические гранулемы хорошо различимы при локализа ции во второй или третьей зонах ацинуса и трудно различимы в портальных трактах. В центре гранулем обычно расположены эпителиоидные клетки со светлыми овальными ядрами, на периферии — лимфоциты.

Неспецифические гранулемы связаны с проникновением в печень через воротную вену бактерий и вирусов, пищевых частиц, проходящих через слизистую оболочку кишки при персорбции. Такие гранулемы обнаруживаются при брюшном тифе, СКВ, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, пневмокониозе и др. Значительную их часть составляют гранулемы неясной этиологии. Возможно также влияние аллергических факторов — развиваются ме-дикаментозно-аллергические гранулемы.

В большинстве случаев интерпретировать гранулематозные повреждения печени по данным биопсии трудно и решить вопрос об этиологии гранулем удается редко.

Наиболее частые причины гранулематоза печени:

I. Инфекционные заболевания.

1. Бактериальные: туберкулез, атипичные микобактериальные инфекции, бруцеллез, лепра, туляремия.

2. Грибковые: гистоплазмозы, аспергиллез, актиномикоз, кандидамикоз.

3. Паразитарные: шистосомиаз, аскаридоз, лямблиоз.

4. Вирусные." цитомегаловирусные, инфекционный мононуклеоз?

5. Другие инфекции: риккетсиозы, Q-лихорадка, спирохетозы, сифилис.

П. Гепатобилиарные заболевания: первичный билиарный цирроз, первичный склерозируЮ1ций холангит.

III. Неоплазма: лимфогранулематоз, другие формы внутрибрюшной неоплазмы?

IV. Различные причины: саркоидоз, колиты, бериллиозы.

V. Васкулиты: гигантоклеточный артериит, узелковый периартериит, грану-лематоз Вегенера.

VI. Операция наложения еюноанастомоза.

VII. Гипогаммаглобулинемия.VIH. Лекарственные реакции.

IX. Идиопатические.

О большом числе наблюдений гранулематоза сообщил G. Klatskin (1977), который обнаружил гранулематоз печени в биоптатах печени у 565 из 5500 больных. У 319 из 565 больных было выявлено генерализованное (системное) гранулсматозное заболевание, у 74 диагностировано первичное поражение печени, у 35 — различные

заболевания, перечисленные в IV группе, у 37 больных (7%) этиологические факторы не удалось установить. Наиболее часто (87%) у больных с генерализованным гранулематозом были обнаружены еаркоидоз и туберкулез. Число гранулематозов неясной этиологии (идиопатических), по данным различных авторов, составляет 7—36%.

Гистологическое исследование. В биоптатах печени различают эпителиоидные и макрофагальные гранулемы, их идентификация нередко трудна.

Эпителиоидные гранулемы, образованные преимущественно эпи~ телиоидными клетками с незначительной примесью лимфоцитов, обнаруживают при саркоидозе. Наряду с мелкими внутридольковыми гранулемами наиболее часто в биоптатах печени имеются крупные сливающиеся очаги, расположенные вблизи портальных трактов. Гигантские многоядерные клетки типа Пирогова—Лангханса встречаются при саркоидозе нечасто (в 15% гранулем). Большинство гранулем склерозировано, на поздних стадиях саркоидозные гранулемы замещаются рубцом и гиалинизируются.

Эпителиоидные гранулемы с участками некроза, обычно казеоз-ного, наблюдаются при туберкулезе, туляремии, септическом гра-нулематозе, некротизирующем артериите. Для туберкулеза характерны очаги казеозного некроза, инфильтрированного лимфоцитами, специфическая грануляционная ткань, содержащая гигантские много ядерные клетки. Микобактерии туберкулеза редко встречаются в срезах и несколько чаще при посевах ткани и заражении морских свинок.

Эпителиоидные гранулемы, сочетающиеся с воспалительными изменениями портальных трактов, обнаруживают при деструктивном холангите и лекарственных поражениях печени. Они могут располагаться в непосредственной близости от разрушенных желчных протоков или на их месте. Эпителиоидные гранулемы при лекарственных поражениях печени располагаются как внутри долек, так и в портальных трактах, часто они имеют примесь эозинофилов. Обнаружение эозинофилов в сочетании с матово-стекловидными гепатоцитами, не окрашивающимися орсеином, вокруг центральных вен является характерным для лекарственного поражения печени.

В макрофагальных гранулемах выявляются фагоцитированные включения различного инородного материала и липидов. Липогра-нулемы часто обнаруживаются на фоне жировой дистрофии, они образованы макрофагами, окружающими одну или несколько жировых капель.

Клиническая картина определяется симптомами основного заболевания. Ввиду этого клинические проявления чрезвычайно вариабельны: в ряде случаев обнаружение гранулематоза печени является случайной находкой для клинициста, в других сопровождается выраженными клиническими изменениями. Характерных клинических симптомов нет.

Некоторые больные отмечают слабость, похудание, анорексию, боли в верхней половине живота, миалгии, артралгии, лихорадку. Печень увеличена, отмечается умеренная спленомегалия. В анализе крови выявляются анемия, лейкопения (при туберкулезе и сарко-

идозе), эозинофилия, увеличение СОЭ. Функциональные пробы печени нормальны или имеются незначительные отклонения: нарушается ретенция бромсульфалеина, повышается активность щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Гипергаммаглобулинемия отмечается при саркоидозе, туберкулезе, микозах. Для выявления туберкулеза используют туберкулиновые пробы, при саркоидозе часто положительна кожная проба Квейма.

Диагностика основывается на тщательном анализе анамнестических данных: важно помнить о риске развития заболевания бруцелле зом у ветеринаров и работников сельского хозяйства, возможности бе-риллиоза у работников электро- или атомной энергетики; необходим полный анализ применяющихся лекарственных средств. Показанием к биопсии печени чаще всего служит неясная гепатомегалия, иногда сочетающаяся с желтухой или лихорадкой неизвестной этиологии.

Дифференциальный диагноз определяется обширным списком заболеваний, сопровождающихся гранул ем атозом печени. Последовательность необходимых исследований следующая.

В первую очередь проводят общий анализ крови, в котором обращают внимание на СОЭ, число лейкоцитов, эозинофилов. Далее выполняют кожные пробы Манту и Квейма. Проводятся микроскопия и исследование на культуру туберкулеза в моче и мокроте. Кал исследуют на наличие паразитов, скрытого кровотечения. Проводится рентгенография грудной клетки.

Исследуется сыворотка крови на сифилис, бруцеллез, цитомега-ловирус. Определяют содержание иммуноглобулинов, антимитохон-дриальных антител.

При необходимости выполняют более сложные исследования, включающие биопсию лимфатических узлов и исследование их на культуру, стернальную пункцию с микроскопией и посевом на культуру, колоноскопию с биопсией, холангиографчю и др.

В клинической практике значительные трудности может вызвать разграничение ранних стадий первичного билиарного цирроза и саркоидоза с тяжелым холестатическим поражением печени. Существенное значение имеет выявление антимитохондриальных антител, специфического маркера, первичного билиарного цирроза. Вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов корней легких и положительная проба Квейма позволяют утвердиться в диагнозе саркоидоза.

Сложную проблему представляет доказательство лекарственной природы гранулематоза. Основные лекарственные препараты, к которым развивается реакция гиперчувствительности с гранулематоз-ным поражением печени: ацетилсалициловая кислота, хлорпропа-мид, диазепам, галотан, левопа (L-дофа), оксациллин, пенициллин, хинидин, хинин, нитрофурантоин и др. Критерием лекарственного гранулематоза является четкая связь между приемом лекарства и развитием побочной реакции, а также клиническое, биохимическое и гистологическое улучшение, наступающее после отмены лекарства.

Лечение направлено на купирование соответствующего основного заболевания.

Читать далее:ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИРАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФОРМЫСоциальная ситуация развитияБихевиористский подходПрименение аминовРеперфузияГенерализованный зуд

Loading...

demedlife.narod.ru


Смотрите также