Алкогольный гепатит: диагностика, симптомы, лечение. Как распознать гепатит алкогольного генеза. Характерный морфологический признак алкогольного гепатита


13. Гепатиты, определение, классификация по этиологии, течению. Вирусные и алкогольные гепатиты, морфологическая характеристика, маркеры, прогноз.

Гепатит — диффузное воспаление ткани печени, проявляющееся дистрофическими и некротическими изменениями паренхимы, воспалительной инфильтрацией стромы и паренхимы. Гепатиты бывают первичные и вторичные.

По этиологии первичные гепатиты чаще бывают

- вирусными,

- алкогольными,

- лекарственными.

По течению :

- острые (до 6 мес),

- хронические (свыше 6 мес).

Вирусные гепатиты.

Основные клинические морфологические формы:

- циклическая желтушная - гепатит А;

- безжелтушная- гепатит С.

Макро: печень большая, красновато-коричневая.

Микро: гидропическая и белковая дистрофия гепатоцитов. Коагуляция отдельных гепатоцитов (тельца Каунсильмена). Картины лизиса клеток лимфоцитами (периполез).

Алкогольный гепатит — возникает после 3-5 лет употребления алкоголя.

Макро: Печень плотная, бледная, с красноватыми участками, часто видны мелкие узелки — начальные признаки цирроза.

Микро: некрозы гепатоцитов, их жировая дистрофия, внутриклеточные эозинофильные включения (алкогольный гиалин, или тельца Мэллори). Видна лейкоцитарная инфильтрация вокруг гепатоцитов, особенно содержащих алкогольный гиалин, соединительная ткань вокруг центральных вен (перивенулярный фиброз).

Прогноз. В случае острого алкогольного гепатита в неизменённой печени при отмене алкоголя и адекватной терапии структура органа может восстановиться. При частых алкогольных интоксикациях заболевание прогрессирует в мелкоузловой цирроз печени (у 30% больных алкогольным гепатитом).

14. Аппендицит. Классификация, эпидемиология, этиология, патогенез. Морфологическая характеристика и клинические проявления острого и хронического аппендицита. Осложнения.

Аппендицит - две формы: острый и хронический.

Стадии острого А.:

1- «простой» А. (первые часы от начала приступа): очаговый стаз, полнокровие, лейкодиапедез.

2- «поверхностный» А. (через 10-12 час): появление «первичных аффектов» (очагов Ашоффа) - пирамидальной формы участки гнойного воспаления слизистой. На верхушке очага – дефекты слизистой.

3- «деструктивный» А. (на 2е сутки): гнойное воспаление распространяется из «первичных аффектов в слизистой, на всю стенку отростка.

- если «аффектов» много и они расположены равномерно – возникает флегмонозный А.;

- если в зоне флегмоны слизистая разрушается - «флегмонозно-языенный» А.;

- если гнойное воспаление локально - «апостематозный» А.;

- если тромбируются сосуды брыжеечки - «вторично-гангренозный» А.;

При всех вариантах деструктивного А. серозная оболочка аппендикса покрыта грязно-зелеными фибринозногнойными наложениями.

Осложнения. Распространение гнойного процесса на окружающие ткани и слепую кишку (периаппендицит, перитифлит), печень (пилефлебит), перитонит.

Хронический аппендицит, характеризуется склерозом и атрофией всех слоев стенки, облитерацией просвета, появлением спаек.

О ложном аппендиците говорят, когда клинические признаки приступа аппендицита обусловлены не воспалением, а дискинетическими расстройствами.

studfiles.net

Алкогольный гепатит. Симптомы, признаки алкогольного гепатита. Острый и хронический алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит (АГ) - это воспалительное поражение паренхимы печени, обусловленное массивным токсическим действием алкоголя.

Это заболевание чаще отмечается у лиц среднего возраста, длительно злоупотребляющих алкоголем. Частота алкогольного гепатита в популяции больных алкоголизмом составляет 10-30%.

Алкогольный гепатит чаще развивается после массивного алкогольного эксцесса или запоя (возможно, при резком повышении дозы этанола гипотетические компенсаторные механизмы печени не успевают адаптировать гепатоциты к возрастанию токсической нагрузки).

Выделяют острую и хроническую формы алкогольного гепатита. Многие гепатологи признают существование только острого алкогольного гепатита (ОАГ).

Считается, что по критериям тяжести, обратимости и динамики развития эта болезнь занимает промежуточное положение между алкогольной жировой дистрофией и алкогольным фиброзом печени.

 Острый и хронический алкогольный гепатит

Острый алкогольный гепатит может развиваться на фоне алкогольного цирроза печени, определяя значительную тяжесть течения алкогольного поражения печени.

Патологическая анатомия алкогольного гепатита. Морфологические изменения при алкогольном гепатите свидетельствуют об определенной условности выделения стадий алкогольного поражения печени. Так, типичные воспалительные изменения развиваются на фоне картины макровезикулярного (крупнокапельного) жирового перерождения с диффузной воспалительной реакцией на повреждение и некроз гепатоцитов; одновременно с этим могут отмечаться фокальные некрозы отдельных гепатоцитов и признаки морфологически подтвержденного цирроза с явлениями извращенной регенерации паренхимы.

Типичной для АГ является баллонная дистрофия гепатоцитов. Другие характерные морфологические признаки острого алкогольного гепатита - внутриклеточные эозинофильные включения (алкогольный гиалин, или тельца Мэллори) в гепатоцитах и экстрацеллюлярных пространствах, а также ацидофильные тельца, наличие которых указывает на клеточный апоптоз.

Для острого алкогольного гепатита, как и других вариантов алкоголного поражения печени, характерен канальцевый холестаз, выраженность которого связана обратно пропорциональной зависимостью с выживаемостью больных.

Менее чем в 10% случаев АГ и других форм алкогольного поражения печени в гепатоцитах и купферовских клетках отмечается накопление железа с развитием вторичного гемосидероза или гемохроматоза печени.

Повторяющиеся атаки острого алкогольного гепатита приводят к формированию фиброза стромы, который локализуется главным образом в центре долек (центролобулярный некроз является типичным морфологическим признаком острого алкогольного гепатита).

Длительное непрерывное употребление алкоголя способствует нарастанию процессов фиброза и склероза стромы долек и портальных трактов с нарушением долькового строения печени, образованием ложных долек и развитием цирроза печени.

Клинические проявления, признаки, симптомы алкогольного гепатита. Выделяют 3 формы алкогольного гепатита: желтушную (наиболее частую), холестатическую и латентную.

Желтушная форма алкогольного гепатита обычно развивается остро. Болезнь диагностируется при наличии ряда симптомов, внезапно развившихся на фоне злоупотребления алкоголем: диспепсии, болевого синдрома, желтухи, лихорадки, анорексии, снижения массы тела. Боли главным образом локализуются в правом подреберье или в эпигастральной области. В связи с сильными болями в животе, сопровождающимися лихорадкой и лейкоцитозом, больные острым алкогольным гепатитом могут ошибочно помещаться в хирургическую клинику с диагнозом «острого живота» и подвергаться неоправданной и порой небезопасной лапаротомии. Желтуха обычно выражена умеренно и не сопровождается кожным зудом.

Общий клинический осмотр больного острым алкогольным гепатитом позволяет констатировать множественные телеангиэктазии на коже лица и туловища, периферические отеки.

Печень при остром АГ значительно увеличена, нередко достигает гребешка подвздошной кости. В сравнительно редких случаях выслушивается шум трения брюшины. Наряду с гепатомегалией в период атаки ОАГ может наблюдаться спленомегалия.

Холестатический вариант острого алкогольного гепатита характеризуется более тяжелым течением, чем желтушная форма, при сходных клинических проявлениях. Нередко в период атаки ОАГ появляются острые признаки портальной гипертензии с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и асцитом. Может развиваться острая печеночная недостаточность с печеночной энцефалопатией и ГРС. Клиническая симптоматика дополняется выраженной слабостью, лихорадкой, снижением массы тела. Возможны периферические отеки и асилт. Отмечаются телеангиэктазии.

Внепеченочные расстройства при АГ могут включать алкогольный панкреатит (поражение поджелудочной железы при злоупотреблении алкоголем занимает второе место по частоте после алкогольного поражения печени), гастрит, поражение сердца и почек, гематологические нарушения.

При атаке острого алкогольного гепатита на фоне цирроза печени отмечаются контрактура Дюпюитрена, гинекомастия, гигантский паротит, атрофия тестикул.

Неврологическая симптоматика при ОАГ представлена нистагмом, тремором, признаками периферической полинейропатии.

Характерным психопатологическим осложнением болезни является острый алкогольный делирий. Как правило, острый алкогольный гепатит развивается в случаях стажированного алкоголизма, когда у всех больных отмечаются признаки органического поражения мозга в форме алкогольной энцефалопатии.

Крайне неблагоприятна по течению и прогнозу фульминантная форма ОАГ, отличительной чертой которой является стремительное нарастание клинической симптоматики. Состояние больных в течение 2-3 недель становится тяжелым, характеризуется выраженной слабостью, тошнотой, рвотой, анорексией. Развиваются желтуха и асцит, в крови постоянно отмечается повышенный уровень билирубина, снижение ПТИ, гипоальбуминемия. По мере прогрессирования болезни развиваются печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия (вплоть до комы) и ГРС. Смерть наступает спустя несколько недель от начала болезни.

Латентная форма АГпротекает стерто. Клиническая картина может практически исчерпываться небольшим увеличением печени и умеренными проявлениями диспептического синдрома.

При поступлении в наркологическую клинику пациентов с латентным алкогольным гепатитом, диагноз становится очевидным лишь при получении результатов биохимического исследования крови (или ПБП, в тех крайне редких случаях, когда она проводится больным алкоголизмом). Интенсивная фармакотерапия, направленная на купирование острых алкогольных психопатологических состояний при невыявленном алкогольном гепатите, может значительно ухудшать течение последнего и создавать угрозу жизни больных. Это обусловливает необходимость тщательного физикального осмотра и лабораторно-инструментального обследования больных алкоголизмом при их поступлении в стационар.

Лабораторно-инструментальные данные. В крови отмечается лейкоцитоз (в ряде случаев - гиперлейкоцитоз с лейкемоидной реакцией), нейтрофилез, увеличение СОЭ, иногда достигающее 60-70 мм/час. Для ОАГ характерна гипербилирубинемия; значительное (в 20 раз) повышение уровня билирубина отмечается при холестатической форме ОАГ.

Наиболее показательно для ОАГ повышение (нередко 10-20-кратное) сывороточного уровня ГГТ. Характерен также постоянно повышенный (в 5-7 раз) уровень трансаминаз. У многих больных уровень ACT повышен вдвое больше, чем уровень АЛТ (что, как указывалось выше, объясняется истощением пиридоксаль-5'-фосфата, обусловленным алиментарными нарушениями).

Могут отмечаться гипоальбуминения и повышение уровня гамма-глобулинов сыворотки.

Характерным лабораторным маркером ОАГ (и вообще злоупотребления алкоголем) является также макроцитоз (увеличение среднего корпускулярного объема эритроцитов): MCV > 96-100.

Дифференциальная диагностика алкогольного гепатита в первую очередь проводится с острым вирусным гепатитом (ОВГ), для которого характерны лейкопения, низкая СОЭ, резко выраженная гиперферментемия (с повышением уровня ферментов в 50-100 раз), обратное по сравнению с алкогольным гепатитом соотношение между повышением ACT и АЛТ (выражено больше).

Течение и исход. Течение неосложненного острого алкогольного гепатита, в особенности его латентных форм, является регредиентным. Однако продолжение злоупотребления алкоголем после атаки ОАГ закономерно приводит к развитию алкогольного фиброза и цирроза печени.

Холестатический вариант ОАГ с массивной гипербилирубинемией сопровождается смертностью в 10-17% случаев.

Прогностически неблагоприятно развитие острого алкогольного гепатита на фоне цирроза печени.

Наименее благоприятным является прогноз при фульминантной форме острого алкогольного гепатита, отличающегося высокой летальностью. Примерно у половины выживших после фульминантного алкогольного гепатита развивается цирроз печени.

Про лечение АГ можете прочитать здесь.

my-mediks.ru

первые признаки, диагностика, принципы лечения

Алкогольный гепатит: диагностика, симптомы, лечение. Как распознать гепатит алкогольного генезаГепатит D или «дельта-вирусный гепатит». Возбудитель – вирус особой природы,вирус-паразит,способный жить и размножаться только в организме,заражённом гепатитом В.

Статьи по теме

Термин «Алкогольный гепатит» был внесён в Международную классификацию болезней в 1995-м году. Его используют для характеристики воспалительных или дегенеративных поражений печени, которые проявляются из-за злоупотребления алкоголем и способены, в большинстве случаев, переходить в цирроз печени.

Алкогольный гепатит является основным алкогольным заболеванием печени, которое считается основной причиной возникновения цирроза.

При приёме алкоголя в печени образовывается вещество ацетальдегид, которое напрямую поражает клетки печени. Алкоголь с метаболитами запускают целый комплекс химических реакций, которые приводят к повреждению клеток печени.

Специалисты определяют алкогольный гепатит как воспалительный процесс, который является прямым следствием поражения печени токсинами алкоголя и его сопутствующими продуктами. В большинстве случаев, эта форма является хронической и развивается спустя 5-7 лет после начала постоянного употребления алкоголя.

Масштабы алкогольного гепатита связаны с качеством алкоголя, дозой и длительностью его употребления.

Известно,что прямой дорогой к циррозу печени для взрослого здорового мужчины является приём алкоголя в дозе 50-80 г в пересчёте на сутки,для женщины эта доза составляет 30-40 г, а для подростков ещё ниже:15-20 г в сутки (это 1/2 л 5% пива каждый день!).

Алкогольный гепатит может проявляться в двух формах:

  1. Прогрессирующая форма (выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень) – мелкоочаговое поражение печени, следствием которого зачастую является цирроз. Заболевание составляет около 15-20% всех случаев алкогольного гепатита. В случае своевременного полного прекращения приёма алкоголя и правильного лечения достигается определенная стабилизация воспалительных процессов, однако сохраняются остаточные явления;
  2. Персистирующая форма. Довольно стабильная форма болезни. При ней в случае прекращения приема алкоголя может наблюдаться полная обратимость воспалительных процессов. Если употребление алкоголя остановлено не будет, то возможен переход в прогрессирующую стадию алкогольного гепатита. В редких случаях алкогольный гепатит может быть выявлен только посредствам изучения лабораторных анализов, т.к. ярко выраженных специфических симптомов не наблюдается: больные систематически ощущают тяжесть в области правого подреберья, легкую тошноту, отрыжку, чувство переполненности желудка. 

Персистирующий гепатит может гистоморфологически проявляться небольшим фиброзом, баллонной дистрофией клеток, тельцами Мэллори. С учетом отсутствия прогресса фиброза, такая картина сохраняется на протяжении 5-10 лет даже при незначительном употреблении алкоголя.

Прогрессирующая форма, как правило, сопровождается диареей и рвотой. В случае средней или тяжелой формы алкогольного гепатита, заболевание начинает проявляться лихорадкой, желтухой, кровотечениями, болевыми ощущениями в области правого подреберья, а от печеночной недостаточности возможен смертельный исход. Наблюдается повышение уровня билирубина, иммуноглобулина А, гаммаглутамилтранспептидазы,высокая трансаминазная активность и умеренно тимоловая проба.

Для активного хронического гепатита характерен прогресс перехода в цирроз органа. Каких-либо прямых морфологических факторов алкогольной этиологии заболевания печени не существует, однако есть изменения, которые крайне характерны для воздействия этанола на орган, в особенности выделяются: тельца Мэллори (алкогольный гиалин), ультраструктурные изменения звездчатых ретикулоэпителиоцитов и гепатоцитов.Именно эти ультраструктурные изменения звездчатых ретикулоэпителиоцитов и гепатоцитов показывают уровень воздействия этанола на человеческий организм.

При хронической форме гепатита (как алкогольного, так и любого другого) определённое диагностическое значение имеет проведение УЗИ брюшной полости (селезенки, печени и других органов), которое может выявить структуру печени,увеличение селезёнки, асцит, определить диаметр воротной вены и многое другое.

УЗДГ (ультразвуковая допплерография) может быть выполнена для установления или исключения наличия и степени развития портальной гипертензии(повышенного давления в системе воротной вены). В диагностических целях до сих пор в больницах также используют радионуклидную гепатоспленосцинтиграфию(исследование с радиоактивными изотопами).

По развитию принято выделять хронический и острый алкогольный гепатит.

ОАГ (острый алкогольный гепатит) – это быстро прогрессирующее, воспалительно-разрушающее поражение печени. В клинической форме ОАГ представляется 4-мя вариантами течения: желтушным, латентным, фульминантным, холестатическим.

В случае продолжительного употребления алкоголя ОАГ формируется в 60-70% случаев. В 4% случаев заболевание достаточно быстро перейдет в цирроз печени. Прогноз и течение острого алкогольного гепатита будут зависеть от тяжести нарушения работы печени. Наиболее тяжелые последствия острого гепатита связаны с развитием алкогольных эксцессов на фоне сформированного цирроза печени.

Симптомы и признаки острого алкогольного гепатита, как правило, начинают проявляться после длительных запоев у пациентов, которые уже имеют цирроз печени. В этом случае симптоматика суммируется, а прогноз существенно ухудшается.

Наиболее часто сегодня встречается желтушный вариант течения. У больных наблюдается выраженная слабость, болевые ощущения в подреберье, анорексия, рвота, тошнота, диарея, желтуха (без кожного зуда), заметное похудание. Печень увеличивается, причем значительно, практически всегда, она уплотнена, имеет гладкую поверхность (если цирроз, то бугристая), болезненна. О наличии фонового цирроза свидетельствует выявление выраженного асцита, спленомегалии, телеангиэктазий, дрожания рук, пальмарной эритемы.

Зачастую могут развиваться и побочные бактериальные инфекции: мочевая инфекция, пневмония, септицемия, внезапный бактериальный перитонит и многие другие. Отметим, что последние перечисленные инфекции в сочетании с гепаторенальным синдромом (подключением почечной недостаточности) могут выступить в качестве прямой причины серьезного ухудшения состояния здоровья или вовсе смерти больного.

Латентный вариант течения, как понятно из названия, собственной клинической картины дать не может, поэтому он диагностируется на основе повышения трансаминаз у пациента, который злоупотребляет алкоголем. Чтобы подтвердить диагноз проводится биопсия печени.

Холестатический вариант течения заболевания возникает в 5-13% случаев и проявляется сильным зудом, обесцвечиванием кала, желтухой, потемнением мочи и некоторыми другими симптомами. Если у больного наблюдаются боли в подреберье и есть лихорадка, то клинически заболевание трудно отличить от острого холангита (может помочь сдача лабораторных анализов). Течение холестатического ОАГ довольно тяжёлое и затяжное.

Фульминантный ОАГ характеризуется прогрессирующей симптоматикой: геморрагический синдром, желтуха, почечная недостаточность, печеночная энцефалопатия. К смерти, в большинстве случаев, приводит гепаторенальный синдром и печеночная кома.

Хронический алкогольный гепатит

У данного заболевания симптому могут отсутствовать. Характерно постепенное повышение активности трансаминаз с доминированием АСТ над АЛТ. Иногда возможно умеренное повышение показателей синдрома холестаза. Признаки развития портальной гипертензии отсутствуют. Диагноз ставится морфологически – свойственны гистологические изменения, которые соответствуют воспалению с учетом отсутствия признаков развития цирротической трансформации.

Диагностировать алкогольный гепатит достаточно сложно, т.к. не всегда возможно получение полной информации о пациенте ввиду понятных причин. Поэтому лечащий врач принимает во внимание понятия, которые входят в определения «злоупотребление алкоголем» и «алкогольная зависимость».

К критериям алкогольной зависимости относят:

  • Употребление больным алкоголя в больших количествах и непрерывное желание его принятия;

  • На покупку и употребление алкогольной продукции тратится большая часть времени;

  • Употребление алкоголя в крайне опасных для здоровья дозах и/или ситуациях, когда этот процесс противоречит обязательствам перед обществом;

  • Непрерывность приема алкоголя даже с учетом усугубления физического и психологического состояния больного;

  • Увеличение дозы потребляемого алкоголя в целях достижения желаемых эффектов;

  • Проявление признаков абстиненции;

  • Потребность в приеме алкоголя для последующего уменьшения абстиненции;

Врач может диагностировать алкогольную зависимость на основании любых 3-х из перечисленных выше критериев. Злоупотребление алкоголем будет выявлено с учетом наличия одного или двух критериев:

  • Употребление алкоголя вне зависимости от развития психологических, профессиональных и социальных проблем больного;

  • Повторное употребление алкоголя в опасных для здоровья ситуациях.

Лечение алкогольного гепатита

Полный спектр процедур по лечению алкогольного гепатита в себя включает:

  • энергетическую диету с повышенным содержанием белка,

  • оперативное и медикаментозное лечение (в т.ч. гепатопротекторы),

  • элиминацию этиологических факторов.

Лечение всех форм алкогольного гепатита, конечно, предусматривает полный отказ от употребления крепких напитков. Стоит отметить, что по статистике реально от алкоголя на время лечения отказываются не более трети всех больных. Примерно такое же количество самостоятельно сокращают количество употребляемой дозы, в то время как оставшиеся бездумно игнорируют наставления врача. Именно у больных последней группы наблюдается алкогольная зависимость, поэтому им назначается прием у нарколога и гепатолога.

Кроме того, у этой группы неблагоприятный прогноз может быть определен жестким отказом больного перестать употреблять алкогольную продукцию в одном случае, и противопоказаниями к назначению нейролептиков, рекомендованных наркологами из-за печеночной недостаточности, в другом.

Если больной откажется от алкоголя, то зачастую исчезают желтуха, энцефалопатия и асцит, но если пациент продолжает употреблять спиртное, то гепатит начинает прогрессировать,что порой заканчиваются смертью больного,.

Характерное при снижении запасов гликогена эндогенное истощение может быть усугублено экзогенным истощением пациента, который восполняет энергетический дефицит нерабочими алкогольными калориями при условии прямой потребности в различных питательных веществах, микроэлементах и витаминах.

Исследование, проведенное в США, показало, что дефицит питания имеется практически у всех больных алкогольным гепатитом, одновременно с этим уровень поражения печени коррелировал с показателями недостаточности питания. Обратим внимание на тот факт, что в исследуемой группе среднесуточное употребление составило 228 г (до 50% энергии организма приходилось на алкоголь). В связи с этим основным компонентом лечения выступало разумное употребление питательных веществ.

Энергетическая ценность прописанной диеты должна составлять не менее 2 тыс. калорий в день, с наличием белка в сочетании 1 г на 1 кг массы и приемлемым количеством витаминов (фолиевой кислоты и группы В). Если обнаружена анорексия, используется парентеральное или энтеральное зондовое питание.

В упомянутой выше исследуемой группе больных с ОАГ была обнаружена корреляция числа потребляемых в сутки калорий с выживаемостью. Больные, которые принимали более 3000 калорий, практически не умирали, однако у тех, кто употреблял менее 1000 калорий, показатель смертности был около 80%. Примером диеты, показанной при алкогольном гепатите, является диета №5.

Позитивный клинический эффект парентеральной инфузии аминокислот обуславливается не только нормализацией соотношения аминокислот, а также снижением белкового распада в мышцах и печени, и улучшением многих обменных процессов в мозге. Кроме того, нужно учитывать, что аминокислоты, имеющие разветвленную цепь, представляют собой важнейший источник белка для пациентов с печеночной энцефалопатией.

В случае тяжелой формы алкогольного гепатита, для снижения эндотоксинемии и последующей профилактики бактериальных инфекций принято назначать короткие курсы любых антибактериальных препаратов (предпочтение в этом случае отдается фторхинолонам).

Ассортимент лекарственных препаратов, которые сегодня повсеместно используются в комплексной терапии болезней гепатобилиарной системы, составляет более 1000 различных наименований. Из этого богатого многообразия выделяется небольшая группа медикаментов, которые на печень оказывают избирательное воздействие. Эти препараты – гепатопротекторы. Их воздействие направлено на постепенное восстановление гомеостаза в органе, увеличение устойчивости печени к патогенным факторам, нормализацию активности или стимуляцию репаративно-регенерационных печеночных процессов.

Классификация гепатопротекторов

Гепатопротекторы принято разделять на 5 групп:

  1. Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды расторопши.
  2. Препараты содержащие адеметионин.
  3. Урсодеоксихолевая кислота (медвежья желчь) - Урсосан,
  4. Препараты животного происхождения (органопрепараты).
  5. Препараты с эссенциальными фосфолипидами.

Гепатопротекторы позволяют:

  • Создать условия, позволяющие восстановить поврежденные печеночные клетки

  • Улучшить способености печени по переработке алкоголя и его примесей

Стоит учесть, что если из-за избытка алкоголя и его примесей желчь начнет застаиваться в печени, то все ее «полезные» свойства начнут вредить самим клеткам печени, постепенно убивая их. Такой вред и приводит к заболеванию гепатитом, вызванным застоем желчи.

Как уже говорилось ранее, наш организм способен превращать произведенные в печени токсичные кислоты во вторичные и третичные желчные кислоты. К третичным как раз и относится урсодезоксихолевая кислота (УДХК).

Основное отличие третичной кислоты УДХК в том, что она не является токсичной, но, тем, не менее всю необходимую работу в пищеварении выполняет: расщепляет жир на мелкие частички и перемешивает их с жидкостью (эмульгация жира).

Еще одним качеством УДХК является уменьшение синтеза холестерина и его осаждения в желчном пузыре.

К сожалению в человеческой желчи УДХК содержится до 5%. В 20 веке ее начали активно добывать из желчи медведя с целью лечения заболеваний печени. Долгое время люди лечились именно при помощи содержимого медвежьих желчных пузырей. На сегодняшний день ученым удалось синтезировать УДХК, которой теперь обладают гепатопротекторы типа Урсосан.

vseopecheni.ru

Алкогольный гепатит

Количество просмотров публикации Алкогольный гепатит - 82

Схема 44. Патогенез HBV- и HCV-инфекции

Схема 43. Течение HCV-инфекции

Обозначения: ХПГ - хронический персистирующий гепатит, ХАГ - хронический активный гепатит, ХЛГ - хронический лобулярный гепатит, ЦП - цирроз печени, ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

Патогенез. Как при любой другой инфекции, развитие вирус­ного гепатита зависит от инфекта и реакции иммунной системы организма. При адекватной реакции вслед за развернутой карти­ной болезни наступает выздоровление, так как вирус элиминиру­ется иммунной системой. При недостаточной силе реакции им­мунной системы вирус остается в организме, возникает ситуация носительства вируса после заболевания. При этом нужно отметить, что в некоторых случаях при определœенной силе ответа заболе­вание может не развиваться, но наступает носительство вируса. При чрезмерно бурной реакции иммунной системы возникает хроническое воспаление (гепатит). При этом Т-лимфоциты вы­нуждены разрушать гепатоциты; происходит антителозависи-мый цитолиз гепатоцита͵ в котором репродуцируется вирус. Кро­ме того, в процессе разрушения гепатоцита возникают аутоанти-гены, к которым продуцируются аутоантитела, что проявляется еще большей иммунной агрессией в прогрессировании заболева­ния. Иммунная система ответственна также за возможность гене­рализации вируса в организме и репродукцию его в клетках дру­гих органов и тканей (эпителий желœез, клетки кроветворной тка­ни и др.). Эта ситуация объясняет системные проявления заболе-

вания. Известно, что сила ответа детерминируется генетически. Существует вирусно-иммунологическая теория возникновения вирусного гепатита͵ выдвинутая еще Н.Роррег и F.Schaffner. Эта теория до настоящего времени правомочна, поскольку постоянно подкрепляется фактами, полученными с помощью новых, более глубоких методов исследования (схема 44).

Патологическая анатомия.Морфология острого и хрониче­ского вирусного гепатита различна.

Острый вирусный гепатит. Преимущественно продуктив­ный. Он характеризуется дистрофией и некрозом гепатоцитов и выраженной реакцией лимфомакрофагальных элементов. Разви­вается белковая дистрофия — гидропическая и баллонная; часто образуется коагуляционный некроз гепатоцитов — появляются тельца Каунсилмена. Возможно наличие больших очагов некро­за в основном в центральных отделах долек. Реакция клеточных элементов незначительная, в основном вокруг очагов некроза. В таком случае острый гепатит протекает как массивный прогрес­сирующий некроз печени с большой печеночно-клеточной недо­статочностью, часто заканчивается печеночной комой. Эта ост­рая форма гепатита принято называть молниеносной, или фульминантной. Существуют другие формы острого гепатита͵ к примеру ци­клическая — классическая форма болезни Боткина, при которой в период развернутых клинических симптомов в печени имеется картина диффузного продуктивного воспаления в дольке — гид­ропическая дистрофия гепатоцитов, тельца Каунсилмена, лимфомакрофагальный клеточный инфильтрат, который распро­страняется диффузно по всœей дольке. При безжелтушной форме отмечаются дистрофия гепатоцитов, умеренная реакция звездча­тых ретикулоэндотелиоцитов (вирус обнаруживается только в них).

Для холестатической формы характерно наличие продук­тивного гепатита с признаками холестаза и вовлечением в про­цесс мелких желчных ходов.

Хронический вирусный гепатит. Характеризуется деструк­цией паренхиматозных элементов, клеточной инфильтрацией стромы, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Эти про­цессы могут присутствовать в различных сочетаниях, что позво­ляет определить степень активности процесса. Выраженная дис­трофия гепатоцитов В — белковая, гидропическая, балонная, отмечается при вирусном гепатите. В случае сочетания вируса В с D-вирусом, а также при вирусе С отмечается белковая и жиро­вая дистрофия, присутствуют также ацидофильные тельца Каун­силмена.

Очаги некроза могут также располагаться перипортально в некоторых либо во всœех портальных трактах. Возможны боль­шие мостовидные очаги некроза — портокавальные либо орто-портальные. Характерны внутридольковые мелкие очаги (фо­кальные) на территории большинства долек. Большие очаги не­кроза гепатоцитов всœегда пронизаны большим количеством лим­фомакрофагальных элементов, мелкие очаги некроза (1—3 гепатоцита) бывают окружены клетками (лимфоциты, макрофа­ги). Воспалительный инфильтрат располагается в портальном тракте и выходит за его пределы, причем бывают поражены или отдельные тракты, или всœе. Клеточный инфильтрат может располагаться внутри долек в виде небольших либо значитель­ных скоплений, причем при вирусе С на фоне клеточной ин­фильтрации формируются очаговые лимфоидные скопления в виде лимфоидных фолликулов, которые располагаются как на территории портальных трактов, так и в дольках. При хрониче­ском гепатите отмечаются изменения в синусоидах — гиперпла­зия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и эндотелия, скопление лимфоцитов в виде цепочек в синусоидах, что также более выра­жено при вирусе С. Не остаются интактными при гепатите и желчные протоки, иногда видна деструкция стенок и пролифера­ция эпителия. При хроническом воспалительном процессе в ре­зультате межклеточных коопераций среди клеток инфильтрата появляются фибробласты и нарастают явления фиброза и скле­роза. Определяются фиброз портальной стромы внутри долек, склероз стромы большинства портальных трактов, перипортальный склероз в дольках, в ряде случаев с образованием портопортальных или портокавальных септ, разделяющих дольки на час­ти, с образованием ложных долек. Степень выраженности всœех описанных процессов оценивается в баллах и свидетельствует о прогрессировании заболевания вплоть до начала перестройки пе­ченочной ткани и развития цирроза.

В лимфатических узлах и селœезенке отмечаются признаки ги­перплазии. При наличии системных проявлений при вирусном ге­патите развивается продуктивный васкулит мелких сосудов практически во всœех органах и тканях, что делает разнообразной клиническую картину. Васкулит появляется вследствие иммунокомплексного повреждения стенок мелких сосудов. Возможно также иммунное воспаление в тканях экзокринных органов, в эпителии которых репродуцируется вирус.

Следует подчеркнуть значение биопсии ткани печени во вре­мя течения гепатита. Степень активности процесса, которую вы­являют при морфологическом исследовании, является критерием лечебной тактики.

Этиология.Известно, что генетически детерминировано ко­личество ферментов в ткани печени, способных метаболизировать алкоголь (основной фермент при этом алкогольдегидрогеназа). Этанол в гепатоците усиливает синтез триглицеридов, при этом использование жирных кислот в печени снижается, в гепатоцитах накапливается нейтральный жир. Размещено на реф.рфЭтанол извращает син­тетическую активность гепатоцита͵ и последний продуцирует особый белок — алкогольный гиалин — в виде плотного эозинофильного белкового тела, который при электронно-микроскопи­ческом исследовании имеет фибриллярную структуру. При воз­действии алкоголя на клетку также меняется ее цитоскелœет, при­чем изменение цитоскелœета наблюдается не только в гепатоците, но и в паренхиматозных элементах других органов, что определя­ет полиорганность поражения при хроническом употреблении алкоголя.

Известен острый алкогольный гепатит, в то же время нали­чие хронического алкогольного гепатита признается не всœеми. Для понимания развития острого алкогольного гепатита очень важно учесть свойства алкогольного гиалина. Он действует цитолитически по отношению к гепатоциту, вызывая жировую дис­трофию и некроз, обладает лейкотаксисом, стимулирует коллагеногенез. Способность образовывать иммунные комплексы у алкогольного гиалина выражена слабо.

Патологическая анатомия.Характерны следующие морфо­логические признаки острого алкогольного гепа­тита: в гепатоцитах выражена жировая дистрофия, имеются мелкие очаги некроза; в гепатоцитах и экстрацеллюлярно на­блюдается большое количество алкогольного гиалина, вокруг некротизированных гепатоцитов располагается небольшое коли­чество клеточных элементов с примесью сегментоядерных лей­коцитов. В случае прекращения приема алкоголя структура печени часто восстанавливается. При этом чаще наряду с воспалением появляется фиброз стромы в основном в центрах долек, который нарастает при повторяющихся атаках острого алкогольного ге­патита. Центролобулярный фиброз — характерный признак хронического алкогольного гепатита.

При длительном и непрерывном употреблении алкоголя на­растает фиброз и склероз стромы долек и портальных трактов, что ведет к нарушению долькового строения печени, формирова­нию ложных долек ициррозу печени.

referatwork.ru

Морфологические особенности хронического гепатита алкогольной этиологии

Просмотр сообщенияМалыш Дени (22.2.2008, 18:44) писал:

"...Образование телец Мэллори в гепатоцитах описано при ряде заболеваний неалкогольной этиологии: сахарном диабете, индийском детском циррозе, болезни Вильсона-Коновалова, первичном билиарном циррозе, раке пече­ни, после операции наложения кишечного анастомоза по поводу ожирения..." иными словами, это не 100% диагностический признак. Да, нейтрофилы и гиалин действительно обнаруживают при гепатитах, в том числе и токсических, в том числе и алкогольных, НО базировать на них диагноз и дразнить родственников АЛКОГОЛЬНЫМ гепатитом (чем черт не шутит - вдруг усопший был трезвенником...) я бы поостерегся... :)/> :)/>

Дэни, неужели Вы думаете, что у патологоанатома какие-то затруднения вызовет диф.диагностика алкогольного гепатита и билиарного цирроза или тем более рака печени:)/>Про индийский детский цирроз промолчу, давайте будем реалистами - частые болезни бывают часто, редкие - редко.Как правило алкогольный гепатит не существует как таковой изолированно. Это всегда компонент алкогольной болезни как таковой. Диагноз в этих случаях формулирую приблизительно так:Основное заболевание. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганнными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, диффузный жировой гепатоз, алкогольный гепатит, хронический индуративный панкреатит, хронический атрофический гастрит, желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром Маллори-Вейсса. Химико-токсикологическое исследование трупной крови: обнаружен этиловый спирт в крови – 2,3‰, в моче – 4,1‰. Операции и манипуляции. Катетеризация правой подключичной артерии по Сельдингеру <дата>. Осложнения основного заболевания. Острое общее венозное полнокровие внутренних органов. Альвеолярный отек легких. Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола в большое затылочное отверстие черепа. Сопутствующие заболевания и их осложнения. Атеросклероз аорты (1 степень, II стадия).

Сообщение отредактировал АНТ: 01 Апрель 2008 - 21:01

forens.ru

От механизмов повреждения — к клинико-морфологическим особенностям алкогольной болезни печени

Проблеме алкогольной болезни печени (АБП) посвящено большое количество публикаций в медицинской литературе. Несмотря на это, практический и теоретический интерес к АБП остается чрезвычайно высоким ввиду высокой медико-социальной значимости этого заболевания.

Увеличение потребления алкоголя наблюдается во всем мире, особенно в США, Европе, в том числе и в Украине. Показательны финансовые затраты, например в США, где в 2004 г. медицинскими учреждениями было израсходовано 2,2 млрд долларов по строке «Алкоголизм и ассоциированные поражения внутренних органов», а на программы реабилитации для лиц, злоупотребляющих алкоголем, — более 1,8 млрд долларов. Алкоголизм неизменно находится в первой пятерке причин смертности у мужчин как Украины, так и США.

Согласно статистическим данным, смертность мужчин в Украине от алкогольного цирроза печени (ЦП) составляла в 1981, 1987 и 2002 годах 21,6, 15,9 и 43,0 % соответственно, то есть наблюдался рост почти в 3 раза по сравнению с 1987 г. (рис. 1).

На протяжении 1991–2002 годов смертность от ЦП среди мужчин 30–44 лет возросла в 3 раза, а среди мужчин всех возрастов — в 2 раза. Необходимо отметить, что, по данным ВОЗ, в нетропических странах 80 % всех случаев ЦП вызвано именно алкоголем. Абсолютный показатель в 2004 году (18 063 смерти от ЦП) был наивысшим за всю историю Украины [6].

Злоупотребление алкоголем оказывает отрицательный эффект на все органы, однако печень наиболее подвержена его воздействию, так как именно в ней происходит окисление этанола. Алкоголь наряду с вирусной инфекцией является основным этиологическим фактором хронических заболеваний печени.

Существует прямая связь между алкогольной зависимостью и повреждением печени: злоупотребление алкоголем ведет к развитию АБП, которая объединяет различные нарушения структуры и функциональной способности органа, вызванные длительным и систематическим употреблением алкогольных напитков, и проявляется тремя основными формами — стеатозом, гепатитом и циррозом, которые являются по существу фазами заболевания. Основное значение имеют количество этанола и длительность его приема. Алкоголь относят к прямым гепатотоксичным агентам, и его опасные и безопасные дозы уже давно определены (табл. 1).

Употребление более 40 г чистого этанола в день представляет риск для развития АБП, а более 80 г на протяжении 10 лет — повышает вероятность формирования ЦП.

Метаболизм этанола

От 75 до 98 % введенного в организм алкоголя метаболизируется главным образом в печени. Скорость расщепления алкоголя в печени до конечных продуктов — углекислоты и воды — составляет у мужчин 0,1 г на 1 кг массы тела в час, у женщин она на 10 % меньше. Взрослый человек с массой тела 70 кг может метаболизировать в течение суток до 160 г чистого алкоголя, выработав при этом 1200 ккал. Основное количество этанола превращается в ацетальдегид под действием фермента алкогольдегидрогеназы, а затем — в ацетат под действием фермента ацетальдегиддегидрогеназы (рис. 2). Коферментами этих этапов является NAD+, который восстанавливается до NADН. Синтез алкогольдегидрогеназы не индуцируется избыточным количеством алкоголя [4].

У лиц, злоупотребляющих алкоголем, основное значение в метаболизме этанола имеет другой путь — через систему микросомального этанолового окисления. Она расположена в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума и является компонентом цитохрома P450 2E1. Длительное употребление алкоголя стимулирует продукцию цитохрома P450 2E1, что, вероятно, приводит к более быстрой элиминации этанола у больных алкоголизмом, формированию большего количества его токсических метаболитов, развитию оксидативного стресса и повреждению печени.

При алкогольной интоксикации заслуживает внимания тот факт, что при окислении этанола повышенный расход кофермента NAD+ обусловливает увеличение соотношения NADН/NAD+, изменяя окислительно-восстановительный потенциал гепатоцитов. Этот феномен, получивший название NAD-пары, играет ключевую патогенетическую роль в развитии начальных стадий АБП [2, 4].

Повышение соотношения NADH/NAD+ ведет к сдвигу вправо реакции гидроацетон-фосфат + NADH + Н+ → глицеро-3-фосфат + NAD+ и имеет важное значение в развитии начальных стадий алкогольной жировой дистрофии печени. Вследствие избыточного синтеза глицеро-3-фосфата увеличивается эстерификация жирных кислот, что приводит к повышенному синтезу триглицеридов, нарушая окислительно-восстановительный потенциал гепатоцитов. Нарастание концентрации NADH сопровождается увеличением синтеза печенью жирных кислот и снижением их β-окисления митохондриями гепатоцитов и является следствием уменьшения активности карнитинпальмитоилтрансферазы, локализованной на внутренней мембране митохондрий. Увеличивается захват жирных кислот из плазмы, нарушается включение триглицеридов в состав липопротеидов очень низкой плотности, что приводит к их накоплению в печени [10, 12].

Механизмы алкогольного повреждения печени

Выделяют следующие прямые и непрямые эффекты воздействия этанола на печень, лежащие в основе ее алкогольных поражений:

— дезорганизация липидов клеточных мембран, ведущая к адаптивным изменениям их структуры;

— повреждающий эффект ацетальдегида;

— нарушение обезвреживающей функции печени по отношению к экзогенным токсинам;

— нарушение иммунных реакций;

— повышение коллагеногенеза, стимуляция канцерогенеза.

Повреждение мембран печеночных клеток протекает со снижением содержания в них фосфотидилхолина, нарушением ультраструктуры митохондрий, уменьшением обеспечения кислородом и снижением производства энергии, необходимых для нормальной жизнедеятельности клетки. В основе этих изменений лежат следующие молекулярные механизмы:

— снижение текучести и повышение проницаемости мембран;

— нарушение включения гликопротеинов в мембраны;

— нарушение связывания и включения крупных лигандов;

— нарушение транспорта малых лигандов;

— нарушение функции мембранных ферментов;

— образование аномальных митохондрий;

— изменение антигенных свойств мембраны (неоантигены) [3].

Хронический прием алкоголя способствует увеличению дисбаланса между образованием и деградацией ацетальдегида, что приводит к порочному кругу — увеличению концентрации ацетальдегида в крови и печени и еще большему поражению окислительной функции митохондрий. В конечном итоге резко тормозится окислительное дезаминирование аминокислот и ингибируется синтез альбумина, а также нарушается метаболизм кофакторов ферментов — пиридоксина, фосфата холина, цинка, витамина Е.

Этанол также подавляет секрецию печеночных белков, что, по-видимому, отражает уменьшение содержания полимеризованного тубулина.

Результатом повреждения цитокератина гепатоцитов является баллонная дистрофия с образованием телец Маллори за счет агрегации филаментов цитоскелета с формированием алкогольного гиалина. Образование телец Маллори провоцирует воспаление и фиброз. По данным Q. Yuann, тельца Маллори ассоциируются с образованием белков теплового шока.

Токсическое действие ацетальдегида обусловлено его взаимодействием с цистеином и/или глутатионом, что приводит к уменьшению доступности свободного восстановленного глутатиона — основного антитоксического соединения клеток. Нарушение механизма окисления/восстановления глутатиона приводит к накоплению свободных радикалов, что является причиной активации перекисного окисления липидов [13].

Немаловажную роль в патогенезе тяжелых форм острого алкогольного гепатита играет апоптоз — альтернативный некрозу конечный путь гибели гепатоцитов с формированием ацидофильных телец Каунсильмена. При АБП в развитии апоптоза существенную роль играют стабильные соединения ацетальдегида с гистонами ДНК, замедляющие клеточный цикл, а также стресс-воздействие свободных радикалов на ДНК с последующей ее фрагментацией.

Реакции клеточного и гуморального иммунного ответа играют роль в повреждении печени при злоупотреблении алкоголем. В то же время выраженные иммунологические сдвиги у больных АБП в большинстве случаев обусловлены иными причинами, нежели непосредственное действие этанола (в частности, инфекцией гепатотропными вирусами). Участие гуморальных механизмов проявляется прежде всего в повышении уровня сывороточных иммуноглобулинов, преимущественно за счет IgA, и в отложении IgA в стенке печеночных синусоидов. Кроме того, в невысоком титре выявляются сывороточные антитела к компонентам ядра и гладкой мускулатуре, а также антитела к неоантигенам (алкогольному гиалину и ацетальдегидбелковым комплексам).

Со стороны клеточных механизмов отмечается циркуляция цитотоксических лимфоцитов у больных острым алкогольным гепатитом. CD4+ и CD8+-лимфоциты обнаруживаются также в воспалительных печеночных инфильтратах наряду с повышенной мембранной экспрессией молекул HLA I и II классов. В роли антигенов-мишеней, по-видимому, также выступают продукты взаимодействия метаболитов этанола и клеточных структур. Это подтверждается корреляцией количества ацетальдегидбелковых комплексов в биоптатах печени с параметрами активности заболевания [3, 9, 17].

Касаясь вопроса гипоксии и фиброза, следует отметить, что высокая потребность гепатоцитов в кислороде обусловливает прогрессирующее уменьшение концентрации последнего в печеночной дольке от зоны 1 (окружение портальной венулы и печеночной артериолы) к зоне 3 (окружение печеночной венулы). Следовательно, гепатоциты, локализованные в зоне 3, наиболее подвержены последствиям гипоксии, фиброзу и некрозу. Более того, максимальное количество цитохрома Р450 2Е1, в составе микросомального этанолового окисления участвующего в метаболизме этанола, обнаруживается именно в зоне 3.

Механизмы этанолиндуцированного фиброгенеза до конца не расшифрованы, однако установлено, что при АБП формирование ЦП может происходить именно путем прогрессирования фиброза в отсутствие выраженного воспаления. Важное звено фиброгенеза — активация цитокинов, среди которых особое внимание уделяется трансформирующему фактору роста (TGFβ), под воздействием которого происходит трансформация жиронакапливающих клеток Ито в фибробласты, продуцирующие преимущественно коллаген III типа. Другим стимулятором коллагенообразования служат продукты перекисного окисления липидов [11, 18].

У больных АБП выявляют повышенные концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1, интерлейкина-2, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-α, которые участвуют во взаимодействии иммунокомпетентных клеток. Кроме того, фактор некроза опухоли-α и интерлейкин-8 (фактор хемотаксиса нейтрофилов) путем стимуляции продукции активных форм кислорода и NO вызывают повреждение клеток-мишеней, обусловливая картину полиорганной недостаточности при остром алкогольном гепатите. На стадии ЦП к действию перечисленных цитокинов присоединяется мощный стимулятор — бактериальный эндотоксин, в избыточных количествах проникающий в системную циркуляцию благодаря повышенной проницаемости кишечной стенки [15, 20, 21].

Необходимо отметить, что систематическое употребление алкоголя повышает риск инфицирования вирусом гепатита С, который влияет на тяжесть алкогольного повреждения печени. У лиц с алкогольной зависимостью, инфицированных вирусом гепатита С, печень повреждается в более молодом возрасте, при меньших кумулятивных дозах алкоголя, с более тяжелыми морфологическими изменениями и более высокой летальностью.

Влияние алкоголя на течение хронического гепатита С

В работах американских исследователей по изучению смертности, причин госпитализаций, результатов стационарного обследования и лечения у пациентов с патологией печени, обусловленной HCV-инфекцией и АБП, показано, что злоупотребление алкоголем ускоряет прогрессирование хронического гепатита С (ХГС). Кроме того, риск летального исхода у этой категории пациентов был наибольшим (отношение шансов 1,4; доверительный интервал 1,2–1,5), причем пациенты с алкогольно-вирусной патологией печени были моложе тех, у которых заболевание было связано с каждым из этих факторов в отдельности [8].

Результаты исследования T. Poynard et al. (1997) [16] свидетельствуют о несомненной связи между скоростью развития фиброза и количеством принимаемого алкоголя у лиц, инфицированных HCV [16]. Независимо от возраста пациента или длительности инфекции употребление алкоголя в дозе более 50 г/день на 34 % повышало темпы прогрессирования фиброза в сравнении с непьющими. Скорость прогрессирования фиброза в год, выраженная в единицах фиброза, увеличивалась от 0,125 (95% ДИ 0,118–0,116) до 0,143 при умеренном приеме алкоголя (95% ДИ 0,118–0,160) и до 0,167 у пациентов, потреблявших алкоголь в опасных дозах (95% ДИ 0,133–0,174). В целом относительный риск прогрессирования фиброза при употреблении опасных доз алкоголя составил 2,36 (95% ДИ 1,62–3,45; р = 0,0001). Связь между употреблением малых доз алкоголя и прогрессированием фиброза была статистически недостоверной, а получение информации от пациентов о количестве принимаемого ими алкоголя не было стандартизовано.

На сегодняшний день имеющиеся данные позволяют судить о вреде лишь опасных доз алкоголя, в том числе при наличии ХГС. Традиционно опасной его дозой для мужчины считается прием более 40 г, а для женщины — более 20 г этанола в день.

Вопрос о влиянии малых доз алкоголя (10–20 г/день, что практически эквивалентно 1–2 порциям спиртного) на течение ХГС продолжает дискутироваться.

Шведские и английские ученые [22] оценили влияние средних доз алкоголя (< 40 г/день) на скорость прогрессирования фиброза у больных ХГС. Было показано, что стадия фиброза и степень его прогрессирования были выше у лиц, употреблявших этанол чаще и в бóльших дозах по сравнению со средними значениями этих показателей для всей группы, что позволило сделать вывод о том, что частота употребления алкоголя относится к независимым факторам риска прогрессирования фиброза. На этом основании авторы рекомендуют пациентам с ХГС воздерживаться от употребления спиртного.

Исследование T. Zhang et al. (2003) [23] показало, что алкоголь активирует промотер ядерного фактора κB (NF-κB), что усиливает экспрессию репликона HCV. Однако следует отметить, что указанная работа проводилась in vitro на инфицированных печеночных клетках, а в исследованиях у людей подобный эффект не получил четкого подтверждения.

В отношении влияния малых доз алкоголя на течение ХГС существует и противоположная точка зрения.

Как известно, одна доза спиртного (рюмка водки или аналогичного по крепости напитка, бокал вина) содержит 10–14 г этилового спирта. При употреблении внутрь такого количества алкоголя он циркулирует в крови 2 часа, а пиковое значение его концентрации достигает 20 мг/дл, что не оказывает отрицательного действия у лиц, не инфицированных HCV и не имеющих других хронических заболеваний печени.

В популяционном исследовании Dionysos [22, 23], в котором изучалась распространенность заболеваний печени среди населения, взаимосвязь между дневной дозой алкоголя, видом спиртных напитков и особенностями (режимом) их употребления, с одной стороны, и вероятностью АБП — с другой, показано, что риск развития АБП возникает только в тех случаях, когда дневная доза алкоголя превышает 30 г этанола, и становится максимальным при дозе этанола более 120 г/день. Но даже в таких ситуациях признаки повреждения печени были обнаружены только у 13,5 % лиц, а распространенность алкогольного ЦП составила 0,43 %. Полученные данные позволили сделать вывод о том, что риск алкогольного повреждения печени появляется лишь при превышении дозы 30 г этанола в день, в противном случае он не отличается от аналогичного риска у трезвенников. Также показано, что прогрессирование ХГС ускоряется при превышении указанной пороговой дозы алкоголя.

Интересны данные, полученные A. Monto et al. [14], которые попытались определить «безопасное» количество алкоголя для больных ХГС. Доза алкоголя считалась малой при употреблении пациентом от 0 до 20 г этанола в день, средней — от 20,1 до 50 г, опасной — более 50 г. Сравнение проводилось между больными ХГС, которые вообще не употребляли алкоголь, и теми, кто употреблял малые, средние и опасные дозы. Установлено, что с увеличением дозы алкоголя риск развития фиброза печени повышается, но достоверным в сравнении с непьющими больными ХГС он становился только в тех случаях, когда суточная доза алкоголя превышает 80 г. Вывод, сделанный авторами, состоит в том, что алкоголь не относится к факторам, привносящим основной вклад в прогрессирование фиброза печени при гепатите С; доказательств неблагоприятного влияния малых и средних доз этанола на течение ХГС получено не было.

Таким образом, в большом количестве исследований показано неблагоприятное влияние опасных доз алкоголя на течение ХГС, которое повышает риск развития фиброза и ЦП, а также ухудшает жизненный прогноз пациентов. Отрицательное значение малых доз алкоголя (< 20 г/день) для течения ХГС пока лишено доказательной базы.

Алкоголь и гепатоцеллюлярная карцинома

Алкогольный ЦП, по представлению большинства исследователей, играет роль причинного фактора гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в меньшей степени по сравнению с гепатитами В и С, но к настоящему времени нет больших серий проспективно прослеженных больных с алкогольным ЦП. Все данные, на основе которых базируется связь между этими двумя заболеваниями, получены при изучении частоты наличия алкогольного ЦП у больных ГЦК. В этих исследованиях алкогольный ЦП в чистом виде наблюдался у 12 % больных ГЦК в Италии [13], 15 % — в США [8] и 6 % — в Японии [23]. Поскольку ЦП, вызванный гепатитами В и С, имеет бóльший удельный вес среди больных ГЦК, был сделан вывод об относительно малой значимости алкогольного ЦП в развитии ГЦК.

Клиническая картина АБП

АБП может иметь различные клинические варианты — от бессимптомных, латентных форм до тяжелых, прогностически неблагоприятных, сопровождающихся высокой летальностью.

Стадия стеатоза (алкогольной жировой дистрофии печени) чаще всего протекает бессимптомно. Изредка пациенты жалуются на тяжесть в правом подреберье, быструю утомляемость. Изменений со стороны биохимических печеночных показателей не выявляется. Клинические проявления минимальны: гепатомегалия, признаки стеатоза по данным ультразвукового исследования.

Алкогольный гепатит клинически отличается присоединением синдрома цитолиза — подъемом уровня аминотрансфераз с преобладанием увеличения АСТ над АЛТ. Жалобы неспецифические. В исследовании, проведенном в Шотландии, среди пациентов, у которых гистологически верифицирована АБП, отмечались следующие неспецифические симптомы: 40 % больных предъявляли жалобы на абдоминальные боли, 34 % — на тошноту, рвоту, недомогание, 25 % — на диарею, 22 % — на похудение, 20 % — на общую слабость [12].

Алкогольный гепатит может как протекать латентно и подтверждаться только результатами биопсии печени, так и остро манифестировать в виде диспептического и болевого абдоминального синдромов, лихорадки, лейкоцитоза с миелоидной реакцией, что нередко служит причиной госпитализации в стационар. В зарубежной и отечественной литературе этот вариант выделяют в отдельную форму АБП — острый алкогольный гепатит, что обусловлено особенностью прогноза (высокая летальность) и лечения. Важно отметить, что острый алкогольный гепатит может развиться на любой стадии АБП. Четких критериев для постановки диагноза нет, однако большинство авторов считают, что этот вариант АБП развивается после алкогольного эксцесса и проявляется нейтрофильным лейкоцитозом, лихорадкой, желтухой, портальной гипертензией и геморрагическим синдромом [2].

Алкогольный ЦП проявляется богатой клинической симптоматикой, которая определяется основными синдромами ЦП — портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью. Трудности в диагностике ЦП на его развернутой стадии, как правило, отсутствуют. Однако важным является установление этиологии ЦП, особенно в случаях, когда больные скрывают злоупотребление алкоголем. Иногда сбор анамнеза бывает затруднен из-за тяжести состояния, печеночной или алкогольной энцефалопатии. Тогда принципиальным является уточнение клинических и лабораторных стигм состояния хронической алкогольной интоксикации (ХАИ). В отношении наличия АБП врача должны насторожить патогномоничные для ХАИ состояния — алкогольный делирий (токсический отек головного мозга), высокая толерантность к алкоголю, высокая алкоголемия. Для выявления ведущего этиологического фактора всегда следует расспрашивать пациента о количестве алкоголя, которое он мог переносить за несколько лет или месяцев до развития явной болезни печени [2, 19].

Наиболее эффективными для определения алкогольного статуса являются анкеты, в которых отсутствуют прямые вопросы о количестве и частоте употребления алкоголя (опросник CAGE).

В практике интерниста апробирован созданный французскими исследователями тест «Сетка LeGo», состоящий из объективных физических признаков ХАИ, сочетание которых (7 и более) свидетельствует в пользу регулярного систематического употребления алкоголя.

Мировой опыт свидетельствует, что анкетирование и врачебный осмотр являются лучшими диагностическими инструментами определения ХАИ.

Естественным является стремление врача получить от пациента информацию о регулярном употреблении алкоголя в опасных дозах, но даже это признание не всегда является доказательством алкогольной или смешанной природы выявляемой патологии печени. Так, в исследовании E. Brunt, которое включало 145 больных с хроническими заболеваниями печени, признавших ежедневное употребление этанола в дозе 80 г и более, по данным пункционной биопсии печени в 37,5 % случаев выявлены гистологические изменения, которые нельзя было трактовать как алкогольные. Вероятнее всего, подобная ситуация могла быть вызвана сочетанием вирусной и алкогольной этиологий поражения печени. И это оправдано, так как образ жизни больных, злоупотребляющих алкоголем, предрасполагает к беспорядочным половым связям, частым травмам и как следствие — к оперативным вмешательствам и гемотрансфузиям. По данным некоторых авторов, до 40 % больных ЦП с ведущей алкогольной этиологией имеют те или иные маркеры HBV- и/или HCV-инфекции [22].

В клиническом аспекте у пациентов со смешанным вариантом поражения печени (алкогольный и вирусный) наиболее часто встречаются гепатомегалия и внепеченочные проявления хронического алкоголизма — нарушения пуринового обмена, хронический панкреатит, полинейропатия. У 44 % больных отмечается преобладание активности АСТ над АЛТ. Спектр сывороточных маркеров вирусов гепатитов В и С имеет особенности: выявление HCV RNA и HBV DNA при отсутствии сывороточных маркеров вирусов, обнаружение феномена изолированных анти-HBcor в присутствии HCV RNA [5].

Морфологические особенности АБП

Алкогольная жировая дистрофия. У всех людей, длительно употребляющих алкоголь, в гепатоцитах накапливаются липиды, количество которых прямо зависит от количества употребляемого этанола, так как стеатоз полностью и быстро подвергается обратному развитию при воздержании от его приема. Микроскопически при окраске суданом III в цитоплазме гепатоцитов определяются оранжевые липидные включения. Размеры вакуолей варьируют от мельчайших (микровезикулярный стеатоз) до крупных, оттесняющих ядро на периферию клетки (макровезикулярный стеатоз). При окраске гематоксилин-эозином на месте крупных и средних липидных капель определяются пустые вакуоли, так как липиды растворяются и вымываются из клеток (рис. 3). Цитоплазма гепатоцитов на самых ранних стадиях бледно-розового пенистого вида, что неотличимо от гидропенической и баллонной дистрофии, вот почему окраска суданом III необходима для дифференциальной диагностики стеатоза и другой дистрофии. Макровезикулярный стеатоз, характерный для алкогольного стеатоза, считается полностью обратимым. В начале заболевания процесс охватывает центральные отделы дольки, при прогрессировании — всю дольку. При тяжелом течении болезни гепатоциты приобретают гигантские размеры, могут образовывать жировые кисты, липогранулемы. Микровезикулярный стеатоз гепатоцитов, который периодически отмечается у больных алкогольным стеатозом, ассоциирован с повреждением митохондрий. При нем наблюдается уменьшение количества митохондриальной ДНК в гепатоцитах; он считается необратимым и имеет худший прогноз [1].

Несмотря на то, что в начале заболевания фиброз отсутствует или слабо выражен, соединительная ткань постепенно развивается вокруг центральных вен и внедряется в прилежащие синусоиды при продолжающемся употреблении алкоголя.

Алкогольный гепатит. Эта стадия АБП имеет характерные морфологические признаки: набухание, стеатоз и некроз гепатоцитов, тельца Маллори, нейтрофильную инфильтрацию, фиброз (рис. 4). Одиночные или множественные очаги набухания (гидропенической и/или баллонной дистрофии), макровезикулярного стеатоза, некроза гепатоцитов наблюдаются преимущественно в 3-й зоне ацинуса, что является следствием накопления липидов и воды, а также белков, которые в обычных условиях экспортируются из клетки. Тельца Маллори (алкогольный гиалин) накапливаются в отдельных гепатоцитах в виде запутанных клубков, состоящих из цитокератиновых промежуточных филаментов, убиквинтина и αβ-кристаллина [4].

Появление телец Маллори объясняют одним из эффектов ацетальдегида: ацетальдегидбелковые комплексы нарушают полимеризацию тубулина микротрубочек, участвующих во внутриклеточном транспорте и секреции белков, дисфункция которых ведет к задержке белка и воды в клетке и, в конечном счете, к развитию гидропенической и баллонной дистрофии. Нейтрофильная инфильтрация локализуется вокруг поврежденных гепатоцитов и клеток, в которых определяются тельца Маллори. Алкогольный гепатит практически всегда сопровождается ранним перисинусоидальным и перивенулярным фиброзом (рис. 5). Портальные тракты могут быть как неизмененными, так и с признаками хронического воспаления (портальные тракты расширены, инфильтрированы лимфоцитами и макрофагами, пролиферация желчных протоков).

Тяжесть повреждения гепатоцитов коррелирует с прогнозом заболевания при алкогольном гепатите.

Алкогольный цирроз печени — финальная и необратимая форма АБП (рис. 6). На ранних стадиях ЦП фиброзные септы тонкие, распространяются вдоль синусоидов от центральных вен к портальным трактам, а также от одного портального тракта к другому. При последующей пролиферации гепатоцитов происходит образование мелких мономорфных долек. Со временем увеличивается нодулярность, фиброзные септы продолжают дробить и окружать узелки, нарастает фиброз, печень теряет жир и уменьшается в размерах. Происходит трансформация печени из микро- в микромакро-, а затем в макронодулярную, что ассоциировано с повышением риска развития ГЦК [1].

Смешанные варианты поражения печени. У ряда больных могут выявляться гистологические признаки алкогольиндуцированного и вирусного поражения печени — наличие жировой дистрофии гепатоцитов, перицеллюлярный и перивенулярный фиброз, отложение железа в гепатоцитах, поражение желчных протоков, что создает трудности в дифференциальной диагностике. Для смешанных вариантов характерным является усиление гидропенической, жировой дистрофии, апоптоза, уменьшение степени выраженности лимфогистиоцитарной инфильтрации в портальных трактах, частоты выявления ступенчатых некрозов и формирования лимфоидных фолликулов по сравнению с морфологической картиной «чистого» ХГС, что обусловлено иммуносупрессивным действием алкоголя, снижающего фагоцитоз макрофагов. Непрерывная стимуляция фиброгенеза в условиях продолжающегося приема алкоголя и репликации вируса сопровождается нарастанием фиброза и риском формирования ЦП, которое в этой группе больных происходит в 2 раза быстрее, чем в группе больных ХГС. В среднем при наличии вируса гепатита С и систематическом приеме алкоголя формирование ЦП происходит за 13,5 года, в то время как при отсутствии факторов риска прогрессирования ХГС ЦП у 20–30 % больных выявляется через 2–3 десятилетия [5].

Таким образом, с точки зрения как тяжести состояния, так и прогноза, среди всех возможных висцеральных проявлений злоупотребления алкоголем ведущим фактором является поражение печени. АБП — проблема не только здравоохранения, но и всего общества. Для ее решения необходимы фундаментальные медико-социальные программы. Высокие показатели смертности и инвалидизации больных с этой патологией заставляют гепатологов постоянно искать новые пути предотвращения или уменьшения пагубного влияния алкоголя на внутренние органы, и прежде всего на печень. Не менее пристальное внимание уделяется проблеме сочетанного действия нескольких этиологических факторов поражения печени, что требует от врача поиска порой скрытых причин поражения печени (злоупотребления алкоголем) при наличии явного этиологического фактора (гепатотропного вируса). Все это, несомненно, способствует продолжению поиска клинических, биохимических маркеров, а также новых лекарственных веществ и лечебных схем для динамического наблюдения, скрининга и лечения больных АБП.

www.mif-ua.com

классификация, этиология. Роль алкоголя в патологии печени.

Гепатиты – группа воспалительных заболеваний печени различной этиологии, проявляющихся как самостоятельные заболевания или как элемент другой нозологической единицы.

Гепатиты

По течению

1.Острые(экссудативный, продуктивный)

2. Хронические(активный, персистирующий – отсутствует в классификации В.А Цинзерлинга, холестатический). Хронический гепатит характеризуется деструкцией паренхиматозных элементов. Клеточной инфильтрацией стромы, склерозом и элементами регенерации.

По этиологии

  1. Вирусные

  2. Невирусный (алкогольный – отсутствует в классификации В.А Цинзерлинга, токсический, лекарственный и т.д)

По патогенезу

  1. Первичный – возникает при непосредственном действии причинного фактора – вируса, алкоголя, лекасрственного средства.

  2. Вторичный – возникает как реактивный ответ на другие заболевания(желтая лихорадка, ЦМВ, брюшной тиф, туберкулез, тиреотоксикоз, СКВ и др)

Алкогольный гепатит – особая форма хронического гепатита, в настоящее время не выделяемая некоторыми авторами, связанная с интоксикацией алкоголем.

Этанол проявляет свойства гепатотоксического яда при условии, что количество образуемого ацетальдегида, поставляемого альдегиддегидрогеназе превышает функциональные возможности этого фермента. В данном случае будет проявляться некроз паренхиматозных клеток печени. Действие ацетальдегида как цитотоксического яда проявляется сильнее, если имеется фоновое заболевание печени – жировой гепатоз, цирроз, вирусный гепатит.

Действие алкоголя снижает регенераторный потенциал печени, предположительно может потенцировать действие других гепатотоксических факторов + при алкоголизме возможно имеет место и аутоиммунная атака печени, где в роли аутоантигена выступает алкогольный гиалин.

Морфологические изменения при алкогольном гепатите

Острый алк.гепатит

Печень плотная, бледная с красноватыми участками и рубцовыми западениями. Выявляется некробиоз и некроз гепатоцитов, нейтрофильная инфильтрация, наличие алкогольного гиалина (тельца Маллори), синтезируемого гепатоцитами при действии алкоголя.

Острый алк.гепатит может переходить в цирроз, который заканчиваетсая токсической дистрофией и массивными некрозами, приводящими к летальному исходу.

При доброкачественном течении возможно восстановление структуры печени или фиброз стромы.

Хронический алк.гепатит

Имеются элементы жировой дистрофии, склероза и обширной гистиолимфоцитарной инфильтрации портальной стромы. Характерны гидропическая и баллонирующая дистрофия гепатоцитов и их некроз.

Исход хронического алк.гепатита – цирроз. Так же может развиваться ОПН.

84. Острые вирусные гепатиты. Этиология. Клинико-морфологические формы. Основные морфологические проявления, осложнения

В настоящее время выделяют 5 основных форм вирусного гепатита – А, В, С, D, Е + доп.формы –G,TTV,SenViи др.

Вир.гепатит А – РНК-содержащий пикорнавирус. Заражение энтеральным путем, обычно через воду. Протекает в легкой или среднетяжелой форме.

Вир.гепатит Е – РНК-содержащий кальцивирус. Встречается чаще в странах с жарким климатом. Сходно с гепатитом А. Тяжело протекает у беременных.

Вир.гепатит В – ДНК-содержащий гепаднавирус. Четыре АГ – поверхностный или австралийский, сердцевинный, связанный с ДНК-полимеразой и наукой почти неизученный. Передается трансплацентарно, половым путем и гематогенно.

Вир.гепатит D– возникает лишь у людей инфицированных. ВГ В. Т.к этот вироид приобретает свойства вируса только в ассоциации с поверхностным АГ вируса гепатита В.

Вир.гепатит С – РНК-содержащий тогавирус. Чаще встречается у наркоманов. Большая частота безжелтушных и латентных форм. Синоним – ласковый убийца.

Основные исходы при заражении вир.гепатита В

  1. Бессимптомное носительство

  2. Острый вирусный гепатит В – исход в выздоровление или хронизацию

  3. Острый вирусный гепатит В с фульминантным течением

  4. Первично хронический гепатит с доброкачественным течением

  5. Первичный хронической гепатит с выраженной прогрессией

  6. Гепатоцеллюлярный рак

Основные морфологические проявления острых гепатитов

  1. Альтерация гепатоцитов вплоть до некроза

  2. Лимфоцитарная инфильтрация

  3. Флебиты

  4. Формирование ложных протоков и ходов в печени

  5. Формирование симпластических структур

Дистрофические изменения носят характер в основном белковой вакуольной дистрофии. Альтерация может носить характер фокального или тотального апоптоза с образованием телец Каунсильмена

Массивные некрозы связаны с быстрым размножение вируса, а также с цитопатическим действим натуральных киллеров.

Печень дряблая, с неравномерным кровенаполнением.

При злокачественной форме острого гепатита множественные некрозы, печень уменьшена – выражена т.н жировая атрофия печени.

Особый морфологический вариант гепатита – гигантоклеточный гепатит у новорожденных и у людей с иммунодефицитом.

studfiles.net