Случай тяжелого лекарственного гепатита, индуцированного длительным приемом кордарона. Лекарственно индуцированный гепатит


Лекарственно-индуцированные поражения печени. Диагностика и лечение | #02/11

Гепатотоксичность является наиболее частым и опасным побочным эффектом лекарственной терапии. Для врача лекарственно индуцируемые поражения печени (ЛИПП) являются сложной клинической проблемой, в связи с тем что спектр клинико-морфологических вариантов чрезвычайно широк, диагноз ставится методом исключения и не разработаны четкие принципы терапии, за исключением отмены лекарственного препарата.

Истинная частота развития ЛИПП не известна, но предположительно она составляет 6–3,9 на 100 000 пациентов [1, 2]. Согласно мировой статистике в структуре острых и хронических заболеваний печени ЛИПП составляют от 0,7% до 20% [3]. В настоящее время в развитых странах прием лекарств является лидирующей причиной развития печеночной недостаточности, требующей пересадки печени [4]. Несмотря на то, что из-за токсичности многие лекарства были изъяты из употребления или имеют существенные ограничения к использованию, в современных литературных источниках описано более 1000 препаратов, вызывающих гепатотоксические реакции.

При этом частота развития ЛИПП существенно возрастает, что связано с увеличением количества производимых лекарств, с одновременным приемом вступающих во взаимодействие нескольких препаратов, ростом популярности не прошедших клинической апробации «натуральных», растительных и других средств альтернативной терапии, включая пищевые добавки, многие из которых, несомненно, оказывают токсическое влияние на печень. В группу гепатотоксических препаратов, прием которых приводит к развитию ЛИПП более чем у 40% пациентов, входят антимикробные и противогрибковые средства, противосудорожные, нестероидные противовоспалительные препараты, анестетики, лекарственные средства, используемые в психиатрии [5].

Известно, что только печень выводит из организма все липофильные субстанции, включая лекарственные препараты, путем биотрансформации их в водорастворимые, которые экскретируются различными органами выделения. Фармакокинетика лекарства включает четыре этапа: связывание препарата с белками плазмы, транспорт с током крови к печени, поглощение его гепатоцитами (печеночный клиренс) и экскреция препарата или его метаболитов с мочой или желчью. Метаболизм лекарств в печеночной клетке является сложным и энергозатратным процессом. При поступлении препарата в гепатоцит в гладкой эндоплазматической сети с участием монооксигеназ, цитохром С-редуктазы и системы ферментов цитохрома Р450 происходит его гидроксилирование или окисление с образованием токсических метаболитов (первая фаза).

Далее включаются механизмы биотрансформации метаболитов, а именно, конъюгация их со многими эндогенными молекулами — глутатионом, глюкуронидами, сульфатами и др., направленные на снижение их токсичности (вторая фаза). Следующим этапом является активный трансцитозольный транспорт и экскреция образованных субстанций из печеночной клетки с участием белков-переносчиков, ферментов и помп, локализованных в цитоплазме, на базолатеральном и каналикулярном полюсе гепатоцита (третья фаза). Нарушение кинетики лекарственного средства на любом этапе его метаболизма может привести к развитию органных поражений и, в первую очередь, печени [6].

При метаболизме лекарств образуются гепатотоксические субстанции, как присущие данному препарату, так и идиосинкразического типа. В зависимости от действия данных токсинов на гепатоцит выделяются две группы патологических процессов: 1) иммунонезависимые токсические, обусловленные повреждающими эффектами лекарственных метаболитов, которые предсказуемы, дозозависимы и возникают в пределах нескольких дней от начала терапии; 2) иммуноопосредованные идиосинкразические, которые развиваются непредсказуемо в различные сроки (от недели до года и более) от начала приема лекарств в обычных терапевтических дозах. Большинство лекарственных средств вызывают идиосинкразические эффекты [7]. К предрасполагающим факторам развития ЛИПП относят: наличие заболеваний печени с признаками печеночно-клеточной недостаточности, снижение печеночного кровотока, женский пол, полипрагмазию (употребление одновременно трех и более препаратов, включая средства альтернативной медицины), пожилой возраст, ожирение, снижение массы тела, прием алкоголя, беременность [8].

Факторы риска развития токсических поражений печени подразделяются на две категории: генетические и связанные с воздействием внешней среды. Установлено, что печеночные клетки повреждаются не столько самим лекарством, сколько его метаболитами, образование и спектр которых генетически детерминированы. Генетическая вариабельность ферментов цитохрома Р450 и приобретенный в результате действия факторов внешней среды полиморфизм состава и активности конъюгационных систем гепатоцита лежит в основе индивидуальной восприимчивости к токсическим и идиосинкратическим реакциям и объясняет тот факт, что определенный препарат у различных пациентов способен вызывать различные ЛИПП.

При ЛИПП в патологический процесс могут вовлекаться гепатоциты, холангиоциты, стеллатные (клетки Ито) и эндотелиальные клетки, что лежит в основе формирования большого разнообразия клинико-морфологических вариантов данных заболеваний [8]. Основные патогенетические механизмы развития лекарственных поражений печени представлены в табл. 1.

При ЛИПП патология гепатоцитов проявляется в трех патоморфологических вариантах: некроз, жировая дистрофия и нарушение функции печеночной клетки при отсутствии ее структурных нарушений. Некрозы гепатоцитов могут быть связаны с прямым токсическим эффектом препарата или иммуноопосредованными. Прямое токсическое повреждение гепатоцитов обусловлено образованием с участием энзиматической системы цитохрома Р450 большого количества токсических субстанций и высокореактивных молекул, усиливающих перекисное окисление липидов (ПОЛ) в мембранах, сопровождающееся повышением их проницаемости, дисбалансом клеточных ионов, снижением уровня АТФ, нарушением жизненно важных функций и развитием некроза клеток. Данный механизм цитолиза гепатоцитов лежит в основе большинства острых и хронических лекарственных гепатитов, включая и стеатогепатиты.

Иммуноиндуцированная гепатотоксичность обусловлена способностью лекарственных метаболитов приобретать свойства гаптенов, связываться с протеинами гепатоцитов и выступать в качестве неоаутоантигенов, презентация которых на наружных клеточных мембранах активизирует Т-клетки и индуцирует продукцию аутоантител. Последние связываются с фиксированными на клеточных мембранах гепатоцитов аутоантигенами, и образованные иммунные комплексы являются пусковым механизмом аутоантителозависимых цитолитических и воспалительных реакций. Иммуноопосредованные острые гепатиты встречаются редко, однако они часто трансформируются в хронические гепатиты и цирроз печени.

В механизмах аккумуляции триглицеридов в гепатоците ведущая роль принадлежит повреждению митохондрий. Лекарства и его метаболиты могут ингибировать митохондриальное бета-окисление и/или дыхательные цепи с развитием оксидативного стресса и переводом процессов метаболизма клетки на анаэробный путь. При этом в условиях лактоацидоза и избыточного количества свободных радикалов нарушается синтез липопротеинов очень низкой плотности и происходит накопление в клетке триглицеридов. Клинически у больных формируется неалкогольная жировая болезнь печени с наличием при гистологическом исследовании микровезикулярной жировой дистрофии, включающая стеатоз (функциональные пробы печени не изменены) или стеатогепатит (повышение уровня аминотрансфераз, возможны и другие отклонения).

Лекарственные препараты и их метаболиты способны нарушать функции ферментов и транспортных белков без существенного органического повреждения гепатоцита. В результате формируется картина печеночно-клеточной дисфункции при отсутствии некрозов гепатоцитов и повреждений других структур печени. Типичными проявлениями данной патологии являются конкурентная неконъюгированная гипербилирубинемия или изолированная конъюгированная гипербилирубинемия, а также повышение уровня гаммаглютамлтрансферазы, обусловленное индукцией энзимов цитохрома Р450, при отсутствии других изменений в функциональных пробах печени.

Блокада ферментов, участвующих в экскреции компонентов желчи, повреждение билиарного полюса гепатоцита, а также холангиоцитов внутри- и внедольковых желчных протоков метаболитами лекарств лежит в основе формирования холестаза. Внутрипеченочный холестаз подразделяется на интралобулярный (гепатоцеллюлярный и/или каналикулярный) и экстралобулярный с поражением эпителия желчных протоков портальных трактов. Лекарственно-индуцированный холестаз может быть самостоятельным процессом или одним из синдромов других ЛИПП.

Прогрессирующий фиброз печени формируется или в результате раздражения стеллатных клеток лекарствами и их метаболитами, или вследствие некрозов гепатоцитов, что сопровождается накоплением компонентов соединительной ткани в пространствах Диссе и капилляризацией синусоидов, с последующим формированием септального фиброза и цирроза печени.

Другие лекарственные поражения печени, включая поражения сосудов печени, гранулематозный гепатит, доброкачественные опухоли, встречаются редко, и механизмы их развития изучены недостаточно.

Диагноз ЛИПП ставится при наличии в анамнезе указаний на прием любого препарата или альтернативных средств, при исключении других причин и, в первую очередь, вирусных гепатитов (гепатит А, В, С, цитомегаловирусный, Эпштейна–Барр и др.), аутоиммунного гепатита, метаболических и холестатических заболеваний печени и билиарной системы. Для подтверждения этиологической роли лекарственного препарата в поражении печени учитываются следующие параметры [9]:

  1. Временной интервал между приемом препарата и развитием гепатотоксической реакции. Этиологическая связь считается: предположительной, если продолжительность интервала составляет от 5 до 90 дней и определенной — 90 дней и более.
  2. Скорость нормализации нарушенных функций после отмены препарата. Этиологическая связь считается очень предположительной, если повышенный уровень печеночных ферментов снижается на 50% в течение 8 дней; предположительной — в течение 30 дней для гепатоцеллюлярного и 180 дней — для холестатического поражения печени.
  3. Исключение других причин поражений печени.
  4. Развитие аналогичных поражений печени (по крайней мере, повышение уровня ферментов в 2 раза) при повторном введении препарата, если это допустимо.

Развитие патологических изменений в печени считается связанным с приемом препарата при наличии трех первых критериев или двух из первых трех и четвертого критерия.

Клинические проявления лекарственно-индуцированных заболеваний печени, как правило, неспецифичны и могут колебаться от отсутствия или наличия слабо выраженных симптомов, таких как тошнота, потеря аппетита, абдоминальный дискомфорт с незначительными нарушениями результатов лабораторных тестов, до выраженного цитолитического и холестатического синдромов с желтухой и даже развитием острой печеночной недостаточности с печеночной комой и летальным исходом. У ряда больных могут развиваться системные иммуно­опосредованные гиперчувствительные реакции, когда наряду с вовлечением в процесс печени появляется лихорадка, сыпь, лимфоаденопатия, эозинофилия. Латентный период, от начала приема лекарств до проявления гепатотоксичности, зависит от механизма влияния лекарственного препарата на печень. При использовании гепатотоксичных дозозависимых препаратов патологические эффекты развиваются в пределах дней или недель от начала их приема. В то же время продолжительность латентного времени при использовании препаратов, оказывающих иммуноопосредованные эффекты, составляет недели и месяцы.

Большая роль в диагностике типа лекарственного поражения печени принадлежит оценке биохимических проб печени, с выделением синдромов цитолиза, холестаза, иммунного воспаления и печеночно-клеточной недостаточности.

Маркерами цитолиза гепатоцитов (активность процесса) является повышение уровня аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) и общего билирубина, с преобладанием конъюгированных фракций. При этом выделяется: низкая активность с повышением уровня АЛТ, АСТ до двух норм и нормальным сывороточным билирубином; умеренная — с уровнем АЛТ, АСТ до пяти норм и нормальным сывороточным билирубином; высокая активность — с содержанием АЛТ, АСТ свыше пяти норм, с повышенным или нормальным уровнем сывороточного билирубина.

Более 30 лет назад Hyman Zimmerman показал, что развитие желтухи при лекарственно-индуцированном гепатоцеллюлярном повреждении является чрезвычайно опасным признаком, увеличивающим вероятность летального исхода на 10%. С этого времени в качестве индикатора тяжелого лекарственного поражения печени был введен термин «Hy’s Rule» или «Hy’s law», который используется для обозначения ситуации, когда при использовании лекарственного препарата отмечается более чем трехкратное повышение уровня АЛТ в сочетании с двукратным и более повышением уровня общего билирубина при отсутствии билиарной обструкции (холестаза) или синдрома Жильбера [10].

В зависимости от ведущего механизма некроза гепатоцитов целесообразно выделять следующие патогенетические варианты цитолитического синдрома, которые учитываются при выборе тактики лечения ЛИПП:

  1. некрозы гепатоцитов без холестаза и аутоиммунных нарушений, обусловленные усилением перекисного окисления липидов. Биохимические маркеры: повышение в сыворотке крови АЛТ, АСТ, с нормальным содержанием щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), гаммаглобулинов;
  2. некрозы гепатоцитов с интралобулярным холестазом. Биохимические маркеры: повышение уровня АЛТ, АС, ГГТП, возможно ЩФ, но не более двух норм;
  3. некрозы гепатоцитов с экстралобулярным (дуктулярным) холестазом. Биохимические маркеры: повышение уровня АЛТ, АСТ, ГГТП, а также ЩФ в два и более раз;
  4. некрозы гепатоцитов аутоиммунного генеза. Биохимические маркеры: повышение уровня АЛТ, АСТ, гаммаглобулинов в полтора и более раз, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулинов.

Биохимическими маркерами синдрома холестаза являются повышение в сыворотке крови ГГТП, ЩФ и, в ряде случаев, общего билирубина с преобладанием конъюгированного. При интралобулярном холестазе отмечается или изолированное повышение уровня ГГТП (гепатоцеллюлярный холестаз), или повышение уровня ГГТП в сочетании с увеличением, не превышающим двухкратный уровень, содержания ЩФ (каналикулярный холестаз). Для экстралобулярного (дуктулярного) холестаза характерно повышение уровня ГГТП и содержания ЩФ, превышающее норму в два и более раза.

Для синдрома иммунного воспаления характерно наряду с повышением уровня АЛТ и АСТ увеличение содержания гамма-глобулинов в полтора и более раз, а также ЦИК и иммуноглобулинов.

При наличии синдрома печеночно-клеточной недостаточности отмечается снижение протромбинового индекса или увеличение протромбинового времени и нередко — уровня альбуминов.

На основе анализа содержания в сыворотке крови АЛТ и ЩФ выделяются:

  1. биохимическая модель гепатита: АЛТ ≥ 3 норм, АЛТ: ЩФ ≥ 5;
  2. биохимическая модель холестаза: ЩФ ≥ 2 норм, АЛТ: ЩФ ≤ 2;
  3. сочетанная модель гепатита и холестаза: АЛТ > 3 норм, ЩФ > 2 норм, АЛТ: ЩФ > 2, но < 5 [9].

При морфологическом исследовании печени выявляется широкий спектр патологических процессов, которые представлены в табл. 2.

Лечение ЛИПП сводится к отмене всех лекарственных препаратов за исключением тех, которые нужны по жизненным показаниям. В качестве патогенетической терапии используются гепатопротекторы, подбор которых производится с учетом ведущего механизма развития заболевания. Патологические процессы в печени, при которых используются гепатопротекторы: некрозы гепатоцитов, жировая инфильтрация гепатоцитов, холестаз интра- и экстралобулярный, фиброз.

Основные гепатопротекторы, используемые в лечении ЛИПП: урсодеоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, силимарин, компоненты гепатоцеллюлярных метаболических циклов: альфа-липоевая кислота, адеметионин. При наличии высокой степени активности гепатита, а также иммуноопосредованных реакций используются глюкокортикостероиды.

В терапии лекарственных поражений печени широкое распространение получили эссенциальные фосфолипиды [11], биологическое значение и механизм действия которых представлены в табл. 3.

В поврежденных гепатоцитах фосфатидилхолин (Эссенциале® форте Н) обеспечивает:

Назначение Эссенциале® форте Н патогенетически обосновано, в первую очередь, пациентам с острыми и хроническими гепатитами, с жировой болезнью печени при отсутствии признаков холестаза и аутоиммунных нарушений, а также для профилактики ЛИПП при длительном использовании потенциально гепатотоксичных препаратов.

Примерные схемы терапии основных лекарственных поражений печени, которые, согласно собственным данным, оказались достаточно эффективными, представлены в табл. 4.

Таким образом, проблема лекарственных поражений печени остается актуальной. Основным методом лечения данной патологии является отмена гепатотоксических препаратов. Для быстрого восстановления структуры и функций печени используются гепатопротективные средства, подбор которых основан на учете основных патогенетических механизмов развития и характера морфологических изменений в печени.

Литература

  1. Ibanez L., Perez E., Vidal X., Laporte J. R. Prospective surveillance of acute serious liver disease unrelated to infectious, obstructive, or metabolic diseases: epidemiological and clinical features, and exposure to drugs // J Hepatol. 2002; 37: 592–600.
  2. Sgro C., Clinard F., Ouazir K. et al. Incidence of drug-induced hepatic injuries: a French population-based study // Hepatology. 2002; 36: 451–455.
  3. Vuppalanchi R., Liangpunsakul S., Chalasani N. Etiology of new-onset jaundice: how often is it caused by idiosyncratic drug-induced liver injury in the United States // Am J Gastroenterol. 2007; 102: 558–562.
  4. Russo M. W., Galanko J. A., Shrestha R. et al. Liver transplantation for acute liver failure from drug-induced liver injury in the United States // Liver Transplantation. 2004; 10: 1018–1233.
  5. Chalasani N., Fontana R. J., Bonkovsky H. L. et al. For the DILIN Study Group. Causes, clinical features, and outcomes from a prospective study of drug-induced liver injury in the United States // Gastroenterology. 2008; 135: 1924–1934.
  6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З. Т. Апросиной, Н. А. Мухина. М: Гэотар Медицина, 1999. С. 864.
  7. Kaplowitz N. Drug-induced liver injury // Clin Infect Dis. 2004; 38 (Suppl 2): S. 44–48.
  8. Weinstein W. M., Hawkey C. J., Bosch J. // Clinical Gastroenterology and Hepatology. Elsevie, 2005. 1191 p.
  9. Benichou С. Criteria of drug-induced liver disorders: report of an international consensus meeting // J Hepatol. 1990; 11: 272–276.
  10.   Bjornsson E., Olsson R. Outcome and prognostic markers in severs drug-induced liver disease // Hepatology. 2005; 42: 481–489.
  11. Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology. Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. Berlin Heidelberg New York Springer — Verlag, 2000. 825 p.
Э. П. Яковенко*, доктор медицинских наук, профессорА. В. Яковенко*, кандидат медицинских наук, доцентА. Н. Иванов*, кандидат медицинских наук, доцентБ. И. Обуховский**, кандидат медицинских наукА. В. Ковтун**, кандидат медицинских наукИ. П. Солуянова*, кандидат медицинских наукЛ. П. Краснолобова*

*РГМУ им. Н. И. Пирогова,**Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

 

www.lvrach.ru

этиология, патогенез. Классификация. Особенности хронического лекарственно-индуцированного вирусного гепатита, основные клинико-лабораторные синдромы.

Международный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994 

По этиологии и патогенезу: 

1. Хронический вирусный гепатит 2. Хронический вирусный гепатит D (дельта). 3. Хронический вирусный гепатит С. 4. Неопределенный хронический вирусный гепатит. 5. Аутоиммунный гепатит типа 1, 2, 3. 6. Медикаментозно-индуцированный хронический гепатит. 7. Криптогенный  хронический гепатит (неопределенной этиологии).

По клинико-биохимическим и гистологическим критериям: 

1.Степень активности:

а) минимальная,

б) слабо выраженая,

в) умеренновыраженная,

г) выраженая.

2. Стадии хронического гепатита: 0, 1, 2, 3, 4.

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

В возникновении и прогрессировании хронических гепатитов инфекционной и неинфекцийной природы решающее значение имеет дефектный иммунный ответ организма на повреждение печеночной паренхимы. Гепатиты вирусной этиологии, токсические и алкогольные поражения печени развиваются не только вследствие действия повреждающего гепатотоксического агента, но и вследствие иммунной реакции клеточного типа, направленной против гепатоцитов.

При поражении печени гепатотоксическими вирусами возникают зоны иммунного цитолиза гепатоцитов, в которых персистирует вирус и находятся его маркеры - поверхностные антигены вирусов, например, НВsАg индуцируют иммунный цитолиз циркулирующих иммунных комплексов: антитела фиксируются на поверхности гепатоцитов, проявляют собственный цитотоксический эффект и индуцируют цитотоксичность Т-лимфоцитов в отношении клеток печени. При этом лимфоциты трансформируются в К-клетки (киллеры), сенсибилизированные к гепатоцитам, вследствие миграции клеток формируеться воспалительный инфильтрат, в состав которого при вирусном гепатите входят лимфоциты, макрофаги, фибробласты.

Аналогичный феномен наблюдается при гепатитах другой этиологии - продукты токсического цитолиза гепатоцитов вызывают вторичную иммунную реакцию с образованием аутоантител, и вызывает хронизацию процесса.

Хронические гепатиты являются аутоиммунными процессами - при них аутоантитела и обусловленные ими цитотоксические клеточно-опосредованные реакции направлены против неизмененных антигенов собственного организма (аутоантигенов). Аутоантитела в присутствии комплемента могут вызвать деструкцию поверхностных или внутриклеточных структур. Образующиеся при этом циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) аутоантиген-аутоантител оседают на клеточных мембранах, вызывают миграцию гранулоцитов и моноцитов и гибель замеченных ЦИК клеток. Сенсибилизация Т-лимфоцитив антигенами, которые появляются при деструкции клеток, приводит к последующему аутоиммунному поражению аналогичных клеток.

Лекарственно индуцированный гепатит – воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более, обусловленное побочным действием лекарственного препарата. Возможно прогрессирование до цирроза печени. Среди факторов риска выделяют наличие хронического заболевания печени, женский пол, пожилой возраст и генетическую предрасположенность. Хронический лекарственный гепатит во многом напоминает аутоиммунный. Заболевание может протекать латентно, без эпизода острых проявлений. У таких лиц отсутствуют маркеры вирусного поражения печени, возможно обнаружение аутоантител к органеллам. Отмена лекарственного препарата приводит к улучшению состояния больного. Гепатит чаще встречается в пожилом возрасте. В лечении важным является отмена «причинного» препарата, что способствует обратному развитию патологических изменений. При исходно нарушенной функции печени необходимо четкое соблюдение правил применения лекарственных средств и доз.

Основные клинико-лабораторные синдромы.

  1. Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза). Характеризуется повышением в плазме крови активности индикаторных ферментов - АсАТ, АлАТ, ЛДГ и ее изоферментов - ЛДГ4 и ЛДГ5; специфических печеночных ферментов: фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, а также концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В12 и билирубина главным образом за счет повышения прямой фракции.В оценке степени выраженности патологического процесса основное значение придается активности АлАТ и АсАТ. Повышение их уровня в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная, от 5 до 10 раз - как средняя степень и свыше 10 раз - как высокая степень выраженности.Морфологической основой этого синдрома являются гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз гепатоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран.

  2. Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени). Сопровождается повышением уровня в сыворотке крови ЩФ, ЛАП, ГГТФ, холестерина, бета-липопротеинов, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, фосфолипидов, снижается экскреция бромсульфалеина (вофавердина) и радиофармакологических препаратов.Морфологической основой внутриклеточного холестаза являются ультраструктурные изменения гепатоцита - гиперплазия гладкой цитоплазматической сети, изменения билиарного полюса гепатоцита, накопление компонентов желчи в гепатоците, которые нередко сочетаются с цитолизом гепатоцитов. При внутрипеченочном холестазе выявляют накопление желчи в желчных ходах, а при внепеченочном - расширение междольковых желчных протоков.

  3. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Проявляется уменьшением содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбумина, трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но в то же время повышением билирубина за счет неконъюгированной фракции. Морфологическим субстратом синдрома являются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие ее некротических изменений.

  4. Мезенхимально-воспалительный синдром. Характеризуется гипергаммаглобулинемией, повышением показателей белково-осадочных проб, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивиый белок, серомукоид и др.). Наблюдаются изменения показателей клеточных и гуморальных иммунных реакций: появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов.

studfiles.net

Лекарственные поражения печени

Т.Е.Полунина, И.В.Маев Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ

Печень - это самый большой паренхиматозный внутренний орган, выполняющий жизненно важные функции и содействующий функциям многих систем организма. Печень участвует в метаболизме всех питательных веществ, в пищеварении, синтезе и резервировании необходимых организму веществ, в расщеплении, детоксикации и экскреции ненужных или вредных веществ, в кроветворении и осуществлении ряда других функций.

Учитывая роль печени в метаболизме химических веществ, можно априорно утверждать, что не существует лекарств, которые в определенных условиях не вызывали бы повреждение печени. Непрерывно возрастающий поток сведений о гепатотоксическом действии многих лекарственных препаратов свидетельствует о том, что медикаментозные поражения печени - одна из важнейших проблем гепатологии. Это в значительной степени обусловлено тем, что непросто отличить симптомы основного заболевания от побочных эффектов лечения. По данным литературы, частота лекарственных гепатитов составляет от 1 до 28% всех побочных действий, связанных с медикаментозной терапией. Примерно у 2% больных, госпитализируемых по поводу желтухи, причиной ее оказываются лекарства. В США в 25% случаев фульминантная печеночная недостаточность обусловлена лекарствами.

В настоящее время исследователи выделяют три механизма медикаментозного поражения печени:

Фаза III. Экскреция продуктов биотрансформации с желчью или мочой.

Фаза I. Основная система, метаболизирующая лекарства, расположена в микросомальной фракции гепатоцитов гладкой эндоплазматической сети. К ней относятся монооксигеназы со смешанной функцией, цитохром С-редуктаза, цитохром Р-450. Кофактором служит восстановленный никотинамидадениндинуклеотидфосфат в цитозоле. Лекарства подвергаются гидроксилированию или окислению, которые обеспечивают усиление их поляризации.

Система гемопротеинов Р-450, расположенная в эндоплазматической сети гепатоцитов, обеспечивает метаболизм лекарств. При этом образуются токсичные метаболиты. Идентифицировано по меньшей мере 50 изоферментов системы Р-450, и нет сомнений, что их еще больше. У человека метаболизм лекарств обеспечивают цитохромы, относящиеся к трем семействам: P-450-I, P-450-II, P-450-III.

Увеличение содержания ферментов системы цитохрома Р-450 в результате индукции приводит к повышению выработки токсичных метаболитов. Когда два активных препарата конкурируют за один участок связывания на ферменте, метаболизм препарата с меньшей аффинностью замедляется и срок его действия увеличивается. Этанол индуцирует синтез P-450-II-E1 и тем самым увеличивает токсичность парацетамола. Повреждение клеток печени редко бывает обусловлено самим лекарственным препаратом. Токсичность парацетамола увеличивается и при лечении изониазидом, который также индуцирует синтез P-450-II-E1 (рис. 2). Некроз наиболее выражен в зоне 3, где отмечается самая высокая концентрация ферментов, метаболизирующих лекарства (рис. 3).

Фаза II. Механизм действия биотрансформации состоит в конъюгации метаболитов лекарственных препаратов с мелкими эндогенными молекулами. Обеспечивающие ее ферменты неспецифичны для печени, но обнаруживаются в ней в высоких концентрациях.

Фаза III. Продукты биотрансформации лекарств могут выделяться с желчью или мочой. Способ выделения определятся многими факторами, некоторые из них еще не изучены. Высокополярные вещества, а также метаболиты, ставшие полярными после конъюгации, выделяются с желчью в неизмененном виде.

Иммуноаллергические поражения печени связывают с метаболитом, который может оказаться гаптеном для белков клеток печени и вызвать их иммунное повреждение (рис. 4). При наличии генетического дефекта в печени лекарство превращается в токсический метаболит, ковалентно связывается с клеточным белком (глутатионом), приводя к некрозу гепатоцита, а также стимулирует образование антигена (гаптена) и сенсибилизирует Т-лимфоцит, который запускает иммунную гепатотоксичность. Повторная экспозиция (назначение лекарственного препарата) приводит к усилению иммунной реакции.

В этом процессе могут участвовать ферменты системы Р-450. На мембране гепатоцитов имеется несколько изоферментов Р-450, индукция которых может привести к образованию специфичеких антител к иммунному повреждению гепатоцита.

Идиосинкразия к диуретикам и тиениловой кислоте сопровождается появлением аутоантител, взаимодействующих с микросомами печени.

Известно шесть механизмов поражения гепатоцита (рис. 5):

Повреждение клеток печени происходит в специфических структурах пораженных внутриклеточных органелл. Нормальный гепатоцит, показанный в центре рис. 5, может быть поврежден по крайней мере шестью способами, обозначенными цифрами от 1 до 6. Нарушение внутриклеточного гомеостаза кальция приводит к разрушению фибрилл актина на поверхности гепатоцита. Это приводит к вздутию мембраны клетки (1), а в дальнейшем к ее разрушению и лизису. При холестатических заболеваниях разрушение ворсинок актина (2) может происходить рядом с канальцем специфичной части клетки, ответственной за желчную экскрецию. Нарушение передачи в ворсинках актина мультирезистентного белка (MRP3) предотвращает экскрецию в билирубин органических соединений лекарственного препарата.

Многие гепатоцеллюлярные реакции активизируют гемсодержащий цитохром P-450 (3), производя при этом высокоэнергетические реакции, которые могут привести к ковалентной связи лекарственного средства с ферментом, таким образом создавая неактивные продукты метаболизма. Эти неактивные продукты метаболизма в виде пузырьков (4) мигрируют к поверхности клетки и могут быть причинами многогранного иммунного ответа, включающего цитолитические Т-лимфоциты и цитокины. Активация фактора некроза опухоли a (ФНО-a) является триггерным фактором для запуска каскад межклеточных каспаз (5), который заканчивается программированным апоптозом клеток с потерей ядерного хроматина.

Определенные препараты ингибируют функцию митохондрий гепатоцита двойным эффектом, снижая продукцию аденозинтрифосфата (АТФ) и ферментов дыхательной цепи (6). Свободные жирные кислоты не метаболизируются из-за нехватки аэробного дыхания в накоплении лактата и реактивных продуктов окисления. Их накопление приводит к повреждению митохондриальной ДНК. Эта структура повреждения характерна для множества средств, включая ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозида, вальпроевой кислоты, тетрациклина, ацетилсалициловой кислоты. Они экскретируются в желчь и могут повредить эпителий желчного протока. DD обозначает смертельный домен.

Проникновение лекарств в гепатоцит зависит от липофильности медикаментов. Жировая растворимость является важнейшим фактором при назначении медикаментов и попадании в системную циркуляцию с диффузным проникновением в энтероцит. Лекарства с незначительной липофильностью плохо абсорбируются и экскретируются с каловыми массами. В противоположность им лекарства, соединяющиеся в комплексе с протеином, обычно альбумином, обладают высокой проницаемостью в разные ткани, исключая жир. Практически все лекарственные препараты, назначенные per os, попадают в печень. Степень печеночной экскреции лекарств зависит от печеночного кровотока и активности метаболитов лекарственных энзимов. В печеночных синусоидах белки диффундируют к эндотелиальному ретикулуму, в дальнейшем к пространству Диссе, а далее - в гепатоциты, связанные ферментами как полярные компоненты. Некоторые водорастворимые молекулы возвращаются к синусоидам, другие - в билиарные канальцы (рис. 6).

Лекарственные поражения печени зависят от свойств лекарственного препарата, особенности больного и прочих факторов (рис. 7). Известно, что вероятность побочных реакций возрастает с увеличением количества одновременно принимаемых лекарств. Установлено, что, если больной принимает одновременно шесть или более препаратов, вероятность побочного действия у него достигает 80%.

Беременность, стресс, бедное белками питание увеличивают риск токсичности медикаментов. Медикаменты, которые являются энзиматическими индукторами, могут потенцировать действие другого препарата.

Примеры взаимодействия лекарственных препаратов, обусловленного индукцией ферментов печени, представлены на рис. 8.

Список лекарств, которые вызывают лекарственные гепатиты, довольно значительный, но лекарственно-индуцированные гепатиты встречаются сравнительно редко. Гепатотоксические реакции, возникающие при применении салицилатов, тетрациклинов и антиметаболитов, зависят от дозы лекарств. Поражения печени, обусловленные лекарственной идиосинкразией, могут возникать при воздействии любых медикаментов. Так, например, галотан, изониазид и парацетомол могут вызвать массивный некроз печени; метилдофа - острый или хронический гепатит. Повреждения печени, связанные с лекарствами, обычно проявляют себя бессимптомным повышением печеночных ферментов, т.е. протекают субклинически, являясь «биохимической находкой» (безжелтушный вариант течения острого лекарственного гепатита). Дальнейший прием препаратов, вызвавших безжелтушный острый лекарственный гепатит, может привести к развитию тяжелых лекарственных гепатитов, сопровождающихся желтухой.

Гепатотоксический эффект лекарственных препаратов подразделяется на дозозависимый, который проявляется при приеме большого количества того или иного препарата, дозонезависимый, связанный с идиосинкразией, и поражения печени без нарушения пигментного обмена. На рис. 9 представлены фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов, которые способны вызывать желтухи. Применение препаратов из представленных фармакотерапевтических групп при определенных условиях может вызывать поражения печени без желтухи.

Острые медикаментозные гепатиты подразделяются на цитолитические, холестатические и смешанные формы, сочетающие признаки холестаза и цитолиза. Фактором, способствующим переходу гепатита в хронический, является длительный прием лекарств.

На рис. 10 представлен пример лекарственного повреждения печени. Токсическое лекарственное средство блокирует транспорт желчных кислот (ЖК) и повреждает клетки желчных протоков и гепатоцитов, вызывая легкий холестаз. Аккумуляция ЖК ведет к повреждению гепатоцита, что приводит к смешанной реакции, включающей холестаз и цитолиз. Особенностью лекарственного холестаза является микроскопический холангит, проявляющийся поражением клеток мелких желчных ходов.

Современную классификацию лекарственных реакций печени представляет Ш.Шерлок (табл. 1).

Таблица 1. Классификация лекарственных реакций печени

Тип реакции

Особенности гепатотоксического действия

Клинико-фармакологическая группа

Холестаз

Канальцевый

Зависим от дозы,обратим Развитие желтухи с «псевдохирургической» симптоматикой

Антибиотики Гормоны Противоязвенные

Антиаритмики Иммунодепрессант

Паренхиматозноканальцевый

Обратимая желтуха средней степени тяжести

Антибиотики. Уроанитисептики Цитостатики Пероральные сахароснижающие препараты

Дуктулярный

Развитие желтухи с «псевдохирургической» симптоматикой

Антитиреоидные Туберкулостатики

Сладж-синдром

Бессимптомное течение Возможен приступ желчной колики

Антибиотики цефалоспоринового ряда

Цитолиз

Некроз зоны 3

Зависимая от дозы. Безжелтушная форма течения

НПВП

Антибиотики Гормоны Противорвотные Активаторы образования тромбопластины

Стеатогепатит

Дозозависимый, обратим. Желтуха средней тяжести

Гормоны Антибиотики Противопротозойные

Острый гепатит

Мостовидные некрозы. Различные нарушения пигментного обмена

Статины Противотуберкулезные Нейролептики Противогрибковые Транквилизаторы и антидепрессанты Нейролептики Мочегонные

Аллергические реакции

Часто сопровождаются гранулематозом

Антиаритмики Сульфаниламиды

НПВП

Фиброз

Портальная гипертензия. Цирроз

Антитиреоидные Противоподагрические Антихолинэстеразные

Сосудистые реакции

Пелиоз

Тромбоз

Половые гормоны Антиандрогены Антиэстрогены Антигонадотропные

Неопластические реакции

Гепатоцеллюлярная аденома

Носит доброкачественный характер

Антигонадотропные Половые и анаболические гормоны

Тип реакции

Особенности гепатотоксического действия

Клинико-фармакологическая группа

Холестаз

Канальцевый

Зависим от дозы, обратим Развитие желтухи с «псевдохирургической» симптоматикой

Антибиотики Гормоны Противоязвенные

Антиаритмики Иммунодепрессант

Паренхиматозноканальцевый

Обратимая желтуха средней степени тяжести

Антибиотики. Уроанитисептики Цитостатики Пероральные сахароснижающие препараты

Дуктулярный

Развитие желтухи с «псевдохирургической» симптоматикой

Антитиреоидные Туберкулостатики

Сладж-синдром

Бессимптомное течение Возможен приступ желчной колики

Антибиотики цефалоспоринового ряда

Цитолиз

Некроз зоны 3

Зависимая от дозы. Безжелтушная форма течения

НПВП

Антибиотики Гормоны Противорвотные Активаторы образования тромбопластины

Стеатогепатит

Дозозависимый, обратим. Желтуха средней тяжести

Гормоны Антибиотики Противопротозойные

Острый гепатит

Мостовидные некрозы. Различные нарушения пигментного обмена

Статины Противотуберкулезные Нейролептики Противогрибковые Транквилизаторы и антидепрессанты Нейролептики Мочегонные

Аллергические реакции

Часто сопровождаются гранулематозом

Антиаритмики Сульфаниламиды

НПВП

Фиброз

Портальная гипертензия. Цирроз

Антитиреоидные Противоподагрические Антихолинэстеразные

Сосудистые реакции

Пелиоз

Тромбоз

Половые гормоны Антиандрогены Антиэстрогены Антигонадотропные

Неопластические реакции

Гепатоцеллюлярная аденома

Носит доброкачественный характер

Антигонадотропные Половые и анаболические гормоны

В большинстве случаев осложнения со стороны печени реализуются изолированным повышением уровня аминотрансфераз, без отчетливых клинических проявлений или сопровождаются астеническим синдромом. Бессимптомное повышение уровня аминотрансфераз может наблюдаться при использовании таких лекарственных средств, как изониазид, допегит, амиодарон. При повторном приеме перечисленных препаратов могут развиться тяжелые гепатиты со смертельным исходом. Поэтому на изолированное повышение активности аминотрасфераз необходимо обращать внимание, так как оно может свидетельствовать о развитии лекарственной патологии печени. Диапазон клинических проявлений лекарственных гепатитов разнообразен - от небольшого повышения уровня аминотрансферез, не сопровождающегося клинической симптоматикой, до молниеносных гепатитов и развития циррозов. У человека лекарственные поражения могут напоминать почти все существующие заболевания печени.

Лекарственные гепатиты, сопровождающиеся желтухой, могут протекать по цитолитическому, холестатическому или смешанному варианту. В ряде случаев может развиваться псевдохирургическая симптоматика (боли в животе, лихорадка, желтуха, увеличенный желчный пузырь). К лекарствам, способным вызвать острую псевдохирургическую симптоматику, относятся цитостатики, антидепрессанты, антиаритмические препараты.

Диагностика медикаментозных гепатитов представляет сложную проблему. Предлагается несколько критериев, позволяющих уточнить диагноз и подтвердить ее лекарственный характер:

результаты лабораторно-инструментальных исследований.

Хронологический критерий очень показателен, хотя время появления осложнений после приема лекарства крайне разнообразно - от нескольких дней (иногда нескольких часов) до нескольких недель и месяцев. В случае полипрагмазии хронологический фактор очень трудно оценить.

Регресс клинических признаков осложнения после отмены лечения - довольно четкий диагностический признак. Регресс может быть длительным (более месяца), при этом учитывается нормализация уровня аминотрансфераз. При повторном применении лекарства, ранее уже вызвавшего гепатит, рецидив осложнения рассматривается как результат действия данного лекарства.

В ряде работ указывается на необходимость дифференциальной диагностики между медикаментозными гепатитами и вирусными гепатитами, гепатомой, первичным билиарным циррозом печени, алкогольным гепатитом. Кроме того, важно исключить поражение печени вследствие тяжелого инфекционного заболевания, шока, сердечно-сосудистой недостаточности, глистных инвазий, заболеваний желчных путей.

К исследованиям, позволяющим проводить дифференциальную диагностику лекарственного гепатита с другой возможной патологией печени, относятся биохимические исследования сыворотки крови (спектрпеченочных ферментов), иммуноферментный анализ (маркеры вирусных гепатитов и опухолевого процесса) и инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия с биопсией печени, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Для коррекции лекарственных поражений печени рекомендовано использовать адеметионин (Гептрал).

Адеметионин (Гептрал) относится к аминокислотам или их производным. Это соединение играет важнейшую роль в биохимических реакциях трансметилирования, транссульфатирования и аминопропилирования, участвует в биосинтезе фосфолипидов, глутатиона, таурина и других биологически активных соединений (рис. 11). При применении адеметионина повышается элиминация свободных радикалов и других токсических метаболитов из гепатоцитов, стимулируются процессы регенерации. В эксперименте показана антифибротическая активность адеметионина. Препарат также оказывает антидепрессивное действие.

Наличие отчетливого гепатопротекторного действия практически при любой патологии печени, в томчисле при высоких показателях цитолиза и синдроме холестаза, является несомненным преимуществом адеметионина. Наилучшие показатели при лечении адеметионином наблюдаются при токсических гепатитах, в том числе алкогольных. Препарат максимально эффективен при парентеральном введении, так как обладает следующими эффектами:

Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

medi.ru

Что такое лекарственно индуцированный гепатит с — Всё о гепатите C

Лекарства от гепатита С

Долгое время вирусный гепатит с (ВГС) считался неизлечимым заболеванием, так как существующие схемы лечения интерферонами и рибавирином не гарантировали высокой результативности терапии. При таких методах лечения шанс больных на исцеление не превышал 50%. По этой причине большинство заболевших гепатитом С считали себя обреченными людьми. Но ситуация изменилась после 2013 г., когда было запатентовано вещество софосбувир, выпуск которого под брендом Sovaldi наладила фармкомпания из США Gilead Sciences.

Что такое лекарственно индуцированный гепатит с

Sofosbuvir, являющийся антивирусником прямого действия, не пригоден для монотерапии. По этой причине его сразу после появления стали применять в сочетании со все тем же интерфероном и рибавирином, добиваясь поразительно высоких результатов. Эффективность терапии возросла вдвое и составила 85÷95%.

Подлинной победы на ВГС помогло достичь вещество даклатасвир, созданное и запатентованное в 2014 г. другой американской фармкомпанией — Bristol-Myers Squibb. Он был выпущен в виде антивирусного препарата Daklinza, содержащего 60 мг действующего вещества.

Именно 2014 г. стал считаться годом окончательной победы над зловредным вирусом, и в этом же году болезнь получила статус полностью излечимой. Такое заявление сделали медики в ходе ежегодного Европейского конгресса, посвященного заболеваниям печени.

Механизм действия новых лекарств от ВГС

Софосбувир, попав в кровь больного, подавляет полимеразу вируса гепатита С NS5B, что блокирует репликацию возбудителя заболевания. Даклатасвир, оказавшись в крови, ингибирует белковую молекулу NS5A, препятствуя распространению вируса по здоровым клеткам печени.

Аналогично даклатасвиру действуют и ледипасвир с велпатасвиром, созданные немного позже и так же как и софосбувир, не рекомендуемые для монотерапии. Но они показали великолепные результаты при комплексном сочетании с софосбувиром.

Результативность терапии с их комплексным применением достигла 97 ÷ 99%, а итоговый процент полностью излечившихся зависел от:

  • генотипа ВГС;
  • продолжительности болезни;
  • степени поражения печени;
  • особенностей организма пациента.

Использование новых лекарственных средств имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с терапией интерферонами и рибавирином:

  • вдвое большую эффективность;
  • вдвое меньшую продолжительность лечения;
  • меньшее число побочных эффектов;
  • пероральный прием таблеток в отличие от инъекций интерферона;
  • неизменность привычного распорядка жизни;
  • отсутствие влияния на формулу крови.

В результате проведенных клинических испытаний удалось подобрать оптимальные схемы терапии комплексным сочетанием лекарств в зависимости от генотипов вируса.

Поскольку была доказана высокая эффективность комплексного сочетания sofosbuvir с daklatasvir, ledipasvir и velpatasvir, то в 2017 г. EASL постановила полностью исключить в Европе из рекомендованных схем лечения гепатита С применение комплексного сочетания интерферонов с рибавиринами.

Далее приводятся возможные схемы терапии неосложненных случаев ВГС. Они даются для ознакомления, так как реальное лечение назначается врачом каждому больному индивидуально на базе результатов соответствующих анализов пациентов.

Рекомендуемые EASL схемы терапии

Для простых случаев гепатита С можно использовать следующие схемы лечения:

  • для терапии первого и четвертого генотипов можно использовать курс без рибавирина длительностью 12 недель:

— sofosbuvir + ledipasvir;

— софосбувир + даклатасвир;

— sofosbuvir + velpatasvir.

  • при лечении второго генотипа допускается применять без рибавирина на протяжении 12 недель:

— sofosbuvir + daclatasvir;

— софосбувир + велпатасвир.

  • при терапии третьего генотипа без рибавирина с продолжительностью лечения 12 недель применяют:

— софосбувир + даклатасвир;

— sofosbuvir + velpatasvir.

Как видите, для одного и того же генотипа можно выбрать несколько вариантов терапии, а потому самый оптимальный сможет для пациента подобрать только врач.

gepasoft.ru

Случай тяжелого лекарственного гепатита

 

В.Т. Ивашкин, М.С. Жаркова, М.В. Маевская, А.В. Лапшин

Клиника пропедевтики внутренних болезней,гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова

 

Цель. Продемонстрировать случай развития тяжелого поражения печени у пациентки пожилого возраста на фоне длительного приема кордарона и тактику ведения больной.

Особенности клинического случая. У больной с отягощенным аллергологическим анамнезом после длительного приема кордарона в суммарной дозе 156 г, назначенного ей по поводу эпизодов мерцательной аритмии, зафиксировано многократное повышение уровня сывороточных трансаминаз и маркеров холестаза, сопровождавшееся общей слабостью, желтушностью кожи и склер, кожным зудом. Диагностирован тяжелый лекарственный холестатический гепатит, развившийся по смешанному механизму: дозозависимая цитотоксичность и гиперчувствительность по типу аллергии. В результате проведенной дезинтоксикационной терапии, плазмафереза, терапии глюкокортикостероидами, урсодеоксихолевой кислотой, у пациентки регрессировали клинические симптомы заболевания и отмечена положительная динамика лабораторных показателей.

Заключение. Назначая любое лекарственное средство, следует учитывать возраст больного, сопутствующие заболевания, аллергические реакции в анамнезе, количество применяемых препаратов. В случае неизбежности назначения данного препарата необходимо динамическое наблюдение за больным, включая постоянный мониторинг лабораторных показателей.

 

В последние годы существенно возросла частота развития лекарственных поражений печени. Зарегистрировано около 1000 препаратов, способных вызвать поражение печени, и с каждым годом список их увеличивается [1]. По данным литературы, более 30% случаев фульминантной печеночной недостаточности и около 2-20% случаев госпитализации больных с желтухой связаны с побочным действием лекарств. В Японии за последние тридцать лет лекарственная гепатотоксичность возросла в 11 раз. Около 75% реакций идиосинкразии заканчиваются трансплантацией печени или смертью [2-4]. Можно предположить, что во многих случаях лекарственная гепатопатия остается нераспознанной или неверно устанавливают причину поражения печени. Трудность диагностики лекарственных гепатопатий заключается в том, что их клинико-лабораторные проявления и гистологические признаки могут «симулировать» другие заболевания [1]. Установление связи между приемом препарата и появлением побочных реакций, исключение других заболеваний, внепеченочные признаки лекарственной гиперчувствительности, а также некоторые патогномо-ничные критерии, установленные при гистологическом исследовании материала, полученного при биопсии печени, могут в совокупности подтвердить диагноз ее лекарственного поражения [4].

Лекарства, обладающие наибольшим гепато-токсичным действием, делятся на группы:

 

  • с токсическим потенциалом;
  • с вероятностью развития индивидуальной непереносимости на препарат.

Лекарственное вещество, попадая в организм, инициирует каскад метаболических реакций, большинство которых проходит с участием ферментных систем печени (реакции I и II фазы).

 

1фаза - окисление в гепатоцитах при участии микросомальных ферментов, монооксиге-наз, цитохром С-редуктазы и системы цитохромаР450 (семейства I, II, III), расположенной в эндо-плазматическом ретикуле;2фаза - конъюгация образовавшихся метаболитов с различными эндогенными молекулами (глутатион, ацетат, сульфаты). В ходе данного процесса образуются водорастворимые вещества;3фаза - выведение образовавшихся продуктов с желчью и мочой.

При попадании лекарственных препаратов в организм возникает адаптивная реакция в виде гиперплазии гладкого эндоплазматического ретикулума, помутнения и опалесценции цитоплазмы, гиперплазии митохондрий. При повышении активности метаболических процессов наблюдаются изменения ядра. То есть, возникают гепатотоксичные побочные эффекты, которые подразделяются на гепатоцеллюлярные, холеста-тические, смешанные.

 

С патогенетической точки зрения гепатопа-тии делятся на токсические (прямое действие на гепатоциты, с последующим исходом в некроз), иммунологические реакции гиперчувствительности (ГЧЗТ или ГЧНТ), аллергические, псевдо-аллергические и идиосинкразические.

Для лекарственного повреждения печени характерны следующие изменения: нарушение обмена билирубина; сосудистые нарушения (веноокклюзия и дилатация синусов). На молекулярном уровне также происходят специфические реакции: усиление перекисного окисления липидов, денатурация белков, истощение запасов АТФ, нарушение функций митохондрий, образование свободных радикалов, образование гаптенов, связывание с ядерными и цитоплазматическими молекулами, блокада транспортной РНК, связывание с мембранными рецепторами, нарушение гомеостаза кальция, разрушение клеточного цитоскелета.

Приведенное далее клиническое наблюдение служит примером последовательного диагностического поиска и успешного лечения тяжелой, редко описываемой в литературе формы смешанного поражения печени на фоне длительного приема кордарона. Амиодарон (кордарон) - препарат, хорошо зарекомендовавший себя в лечении резистентных тахиаритмий у пациентов пожилого возраста, однако его назначение ограничено в связи с возможностью токсического действия на печень, легкие, щитовидную железу. Амиодарон применялся в течение двадцати пяти лет, и только при отсроченных исследованиях было выявлено выраженное гепатотоксиче-ское действие. Повреждение гепатоцитов включает три патоморфологических варианта: некроз, жировую дистрофию, нарушение функции печеночной клетки при сохранении ее функции.

 

При воздействии амиодарона (кордарона) на клетки печени важнейшая роль отводится токсическому механизму повреждения, проявляющемуся повреждением митохондрий и нарушением ^-окисления жирных кислот. Вследствие повреждения митохондрий происходит накопление триглицеридов в гепатоцитах. В результате развивается оксидативный стресс и перевод процессов метаболизма с аэробного на анаэробный механизм, в результате чего происходит генерация реактивных радикалов кислорода и истощение запасов АТФ. В условиях лактоацидоза и избыточного количества свободных радикалов нарушается синтез липопротеинов очень низкой плотности и происходит накопление в клетке триглицеридов (амиодарон накапливается в лизосомах, где образуют комплексные соединения с ними). В печени при этом происходят характерные изменения: тельца Мэллори обнаруживаются преимущественно в III зоне ацину-са. При электронной микроскопии наблюдают ламеляризацию лизосом, нагруженных фосфолипидами и миелином. Гистологическая картина печени будет сходна с изменениями характерными для неалкогольного стеатогепатита или алкогольной болезни печени. Чаще при остром поражении печени амиодарон может вызвать крупно- и микровезикулярный стеатоз (происходит накопление липидов в виде мелких или крупных капель в эндоплазматическом ретику-луме) с некрозами или апоптозом гепатоцитов; а при хроническом поражении - мембранный фосфолипидоз. Механизм развития фосфоли-пидоза - подавление действия лизосомальных фосфолипаз. Цитоплазма становится пенистой, при электронной микроскопии появляются пенистые включения. Длительный прием амиодарона (кордарона) более 6 мес может являтьсяи единственным триггерным механизмом возникновения стеатогепатита. С течением времени стеатогепатит может трансформироваться в цирроз печени. При воздействии амиодарона (кордарона) на клетки печени важнейшая роль отводится токсическому механизму повреждения, проявляющемуся повреждением митохондрий и нарушением ^-окисления жирных кислот. Вследствие повреждения митохондрий происходит накопление триглицеридов в гепатоцитах. В результате развивается оксидативный стресс и перевод процессов метаболизма с аэробного на анаэробный механизм, в результате чего происходит генерация реактивных радикалов кислорода и истощение запасов АТФ.

 

В условиях лактоацидоза и избыточного количества свободных радикалов нарушается синтез липопротеинов очень низкой плотности и происходит накопление в клетке триглицеридов (амиодарон накапливается в лизосомах, где образуют комплексные соединения с ними). В печени при этом происходят характерные изменения: тельца Мэллори обнаруживаются преимущественно в III зоне ацину-са. При электронной микроскопии наблюдают ламеляризацию лизосом, нагруженных фосфолипидами и миелином. Гистологическая картина печени будет сходна с изменениями характерными для неалкогольного стеатогепатита или алкогольной болезни печени. Чаще при остром поражении печени амиодарон может вызвать крупно- и микровезикулярный стеатоз (происходит накопление липидов в виде мелких или крупных капель в эндоплазматическом ретику-луме) с некрозами или апоптозом гепатоцитов; а при хроническом поражении - мембранный фосфолипидоз. Механизм развития фосфоли-пидоза - подавление действия лизосомальных фосфолипаз. Цитоплазма становится пенистой, при электронной микроскопии появляются пенистые включения. Длительный прием амиодарона (кордарона) более 6 мес может являтьсяи единственным триггерным механизмом возникновения стеатогепатита. С течением времени стеатогепатит может трансформироваться в цирроз печени.

На фоне приема амиодарона (кордарона) возможно развитие стойкого холестатического синдрома. Механизм образования холестаза -следствие отрицательного воздействия лекарственного вещества или его активных метаболитов на ферменты, участвующие в экскреции компонентов желчи (на фоне повреждения билиарного полюса гепатоцитов), холангиоцитов внутри- и внедольковых желчных протоков с развитием их блокады. Внутрипеченочный холестаз делится на интралобулярный (гепатоцеллюлярный и/или каналикулярный) и экстралобулярный с поражением эпителия желчных протоков портальных трактов. Повышение в крови активности щелочной фосфатазы и у-глутамилтрансферазы является маркером холестаза. Исходом холестаза может стать билиарный цирроз.

Препарат накапливается в лизосомах, где образует комплексные соединения с фосфолипидами и подавляет действие лизосомальных фосфолипаз. Следует отметить, что гепатоток-сичность - редкое побочное действие амиодарона. Бессимптомное повышение уровня сывороточных трансаминаз отмечается приблизительно у 25% пациентов, однако развитие тяжелых повреждений печени регистрируют, по данным литературы, только у 1-3% [5]. Хотя повреждение печени в большинстве случаев является обратимым и регрессирует после отмены препарата, описаны случаи развития цирроза и даже фульминантной печеночной недостаточности [6]. Поиск причины повреждения печени может быть значительно затруднен, так как клиническая и гистологическая манифестация гепатотоксичности амиода-рона осложняется сосуществованием «застойной печени» на фоне сердечной патологии или алкогольной болезни печени у пациентов, злоупотребляющих алкоголем [4].

 

1 Клиническое наблюдение

Больная П., 65 лет, госпитализирована в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова 4 марта 2008 г. в связи с жалобами на выраженную общую слабость, желтушность кожи и склер, кожный зуд, преимущественно в ночное время, периодически возникающие боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошноту после еды. Известно, что в течение 1,5 лет принимала кордарон, назначенный ей по поводу эпизодов мерцательной аритмии (первые 2 мес в дозе 600 мг/сут, следующие 4мес по 400 мг/сут, далее 13 мес по 200 мг/сут). Ухудшение самочувствия больная отметила с начала января 2008 г., когда появились и стали нарастать общая слабость, тошнота, отвращение к пище, возникли иктеричность склер, зуд кожи. Тогда же впервые было зафиксировано повышение активности сывороточных трансаминаз (АлАТ в 30 раз, АсАТ в 17 раз) и маркеров холестаза (билирубина в 3 раза и ГГТ в 7 раз). Было высказано предположение о механическом препятствии оттоку желчи, однако при УЗИ брюшной полости, выполненном в поликлинике по месту жительства, признаков билиарной гипертензии не выявлено. С 21 января самочувствие больной резко ухудшилось, что проявилось усилением общей слабости, вплоть до невозможности встать с постели, появлением желтухи, потемнением мочи и обесцвечиванием кала, усилением зуда кожи. Кордарон больная продолжала принимать в дозе 200 мг/сут. В связи с нарастающим ухудшением самочувствия была госпитализирована в ГКБ им. С.П. Боткина с предполагаемым диагнозом «острый холеста-тический гепатит неуточненной этиологии». Рассматривалась гипотеза о его лекарственном происхождении, в связи с чем кордарон был отменен, назначена урсодезоксихолевая кислота в дозе 1000 мг/сут. Однако выраженной положительной динамики в состоянии больной не отмечалось. В биохимических тестах наблюдалось увеличение активности АлАТ в 50 раз и АсАТ в 36 раз, повышение уровня билирубина в 10 раз.

 

Из анамнеза жизни: воздействию профессиональных вредностей не подвергалась, вредные привычки, в том числе курение и злоупотребление алкоголем, отрицает. Из перенесенных заболеваний заслуживает внимание острый гепатит В, развившийся во время беременности в 1966 г. и закончившийся полным выздоровлением. В апреле 2006 г. произведена лапароскопическая холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. Приступов острых болей в животе не было. Особого внимания заслуживали аллергические реакции на пенициллин, тетрациклин, витамины группы В, витамин С в виде крапивницы, на укусы насекомых в форме анафилактического шока.

При объективном обследовании обращали на себя внимание желтушная, с лимонным оттенком кожа, единичные следы расчесов. Внепеченочных знаков не выявлено. Системы дыхания и кровообращения без отклонений от нормы. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Печень и селезенка нормальных размеров. Периферических отеков и дизурических явлений не отмечено.

На основании полученных данных был поставлен предварительный диагноз: острый холестатический гепатит неуточненной этиологии. Дифференциальную диагностику следовало провести со следующими заболеваниями: лекарственный гепатит, холедохолитиаз, холангиокар-цином, аутоиммунный гепатит.

Клинический анализ крови: небольшое уменьшение количества эритроцитов, гиперхромия и эозинофилия (табл. 1). Биохимические тесты: повышение активности сывороточных трансами-наз - АлАТ до 1041 МЕ/л (в 26 раз) и АсАТ до 1437 МЕ/л (в 36 раз), при этом коэффициент де Ритиса составлял более 1. Кроме того, выявлены лабораторные признаки холестаза в виде повышения активности ГГТ, увеличения содержания щелочной фосфатазы и общего билирубина за счет прямой фракции. Показатели коагулограм-мы оставались в пределах нормальных значений, что свидетельствовало о сохраненной функции печени. Из маркеров вирусных гепатитов обнаружены HBsAb и НВсогАЬ (суммарные). Такой серологический профиль свидетельствовал о приобретенном иммунитете к вирусу гепатита В. Все реакции на аутоиммунные маркеры были отрицательными. Таким образом, нами был исключен вирусный и аутоиммунный гепатит.Поскольку причиной холестаза могло быть новообразование гепатобилиарной зоны, были исследованы онкомаркеры, в том числе альфа-фетпопротпеин (АФП), уровень которого оказался незначительно повышенным, что мы объясняли высокой степенью регенерации клеток печени на фоне активного воспалительного процесса.

УЗИ брюшной полости: печень и селезенка не увеличены, диффузно неоднородные, признаков портальной и билиарной гипертензии не выявлено. Обнаружены два небольших (диаметром 18 и 20 мм) лимфатических узла по левому краю печени. Согласно результатам ЭГДС, явления портальной гастропатии и варикозного расширения вен пищевода отсутствовали. На основании результатов эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной зоны исключено механическое препятствие оттоку желчи, что опровергло версию о холедохолитиазе и новообразовании.Для морфологической верификации диагноза проведены биопсия печени и гистологическое исследование ее ткани, позволившее выявить картину стеатогепатита с наличием эозинофилов в воспалительно-клеточном инфильтрате, что характерно для гиперсенситивных лекарственных реакций.

Таким образом, с учетом острого начала заболевания, отсутствия других причин поражения печени и известных гепатотоксических свойств кордарона был поставлен клинический диагноз: острый гиперсенситивный лекарственный холестатический гепатит, индуцированный кордароном.

 

Лечение больной заключалось в проведении дезинтоксикационной терапии, плазмафереза (5 сеансов). Принимая во внимание возможность возникновения у больной гиперсенситив-ной реакции как одного из механизмов развития поражения печени, была начата терапия пред-низолоном в дозе 120 мг/сут в виде внутривенных инфузий с последующим переходом на пероральный прием препарата в дозе 30 мг/сут. Кроме того, была начата терапия препаратом «УрсосанⓇ» (1000 мг в сутки), назначение которого рассматривалось целесообразным в виду многогранного патогенетического воздействия на описанные выше звенья патофизиологических реакций. Гепатопротективное действие обеспечивается встраиванием молекулы в фосфоли-пидный бислой мембраны гепатоцита и холан-гоицита, улучшая ее текучесть, восстанавливая структуру поврежденных клеток и обеспечивая защиту ее от ксенобиотиков. Цитопротекторное действие обеспечивается уменьшением всасываемости токсичных желчных кислот, поступлению их в печень, также предотвращением дисфункции митохондрий, выхода цитохрома С из мембран в цитозоль клетки, стимулированием экзоцитоза через кальцийзависимую протеин-киназу.

УрсосанⓇ обладает выраженным холере-тическим эффектом, вытесняя пул и усиливая выведение из организма токсичных гидрофобных желчных кислот, и у нашей пациентки за счет данного воздействия снизились проявления нестерпимого кожного зуда. УрсосанⓇ является антиоксидантом, что является важным фактором при выраженном ПОЛ, запущенном свободно радикальном процессе, так как УДХК активирует глютатионвосстанавливающие механизмы, и образует нетоксичные незаряженные смешанные мицеллы, изменяя метаболизм простагландинов и жирных кислот. УрсосанⓇ обладает противовоспалительным действием, обеспечивая снижение уровеня циркулирующих медиаторов воспаления и цитокинов. Иммуномодулирующее действие УрсосанⓇа обусловлено экспрессией антигенов HLA-1 на мембранах гепатоцитов и HLA-2 на холангиоцитах, нормализацией работы Т-киллерной системы, что делает необходимым использование УрсосанⓇа у пациентов с аутоиммунными процессами, характерными для пациентов с лекарственным поражением печени.

 

Кроме этого, выраженное отсроченное прогностическое значение имеет антифибротическое действие УрсосанⓇа в виде ингибирующего воздействия на пролиферативную активность человеческих фибробластов. Значительным также представляется антиапоптотический эффект УрсосанⓇа, обеспечивающий возможность замедления процессов старения и гибели клеток в условиях агрессивного воздействия лекарственных средств на клетки гепатобилиарной системы, так как УДХК регулируют активность протеинов апоптозного клеточного цикла, точкой приложения в этой реакции являются митохондрии, ядерные стероидные рецепторы, что позволяет предотвратить токсининдуцирован-ный апоптоз. Исходя из оптимальной возможности одним препаратом воздействовать на все патологические механизмы, запущенные приемом амиодарона (кордарона), нами был назначен препарат «УрсосанⓇ» (УДХК) (1000 мг в сутки), применение которого рассматривалось целесообразным в виду следующих его патогенетических эффектов. Во-первых, это цитопротективное воздействие, заключающееся во встраивании вфосфолипидный слой клеточной мембраны, что ведет к стабилизации последней и повышению устойчивости к повреждающим факторам. Во-вторых, учитывалась возможность участия его в холеретическом механизме за счет вытеснения пула токсичных гидрофобных желчных кислот. И наконец, в комбинации с преднизолоном урсосан мог оказать иммуномодулирующий эффект посредством уменьшения экспрессии молекул HLA 1-го класса на гепатоцитах и HLA 2-го класса на холангиоцитах, а также снижения продукции провоспалительных цитокинов.

Под влиянием лечения, которое проводили в течение 4 нед, у пациентки регрессировали астенический синдром, желтуха, кожный зуд и отмечена выраженная положительная динамика лабораторных показателей.

 

2 Обсуждение

Несмотря на то что больная принимала кордарон в течение 13 мес в минимальной поддерживающей дозе (200 мг/сут), не была исключена возможность развития тяжелого лекарственного поражения печени. Анализ данных литературы дает основание предполагать, что не столько суточная, сколько кумулятивная доза препарата за весь период лечения является определяющим фактором в развитии повреждения печени [7]. В связи с этим мы рассчитали суммарную дозу кордарона, при приеме которой началось повышение уровня сывороточных трансаминаз и билирубина у нашей больной: она составила 156 г.

 

В то же время описаны случаи развития кор-даронового поражения печени при приеме препарата в суммарной дозе 4,2 г [8]. Это подтверждает тот факт, что кордарон может не только вызвать дозозависисимую токсическую реакцию, но и оказывать дозонезависимое непредсказуемое действие, связанное с индивидуальной гиперчувствительностью к препарату [9]. Для более глубокого понимания данного утверждения следует подробнее остановиться на классификации побочных реакций лекарственных средств [10]. Выделение двух типов этих реакций: дозозависимые предсказуемые и дозонезависимые непредсказуемые, целесообразно ввиду различия механизмов их развития - токсическая реакция и лекарственная гиперчувствительность соответственно. Для токсических реакций характерно прямое повреждающее действие лекарственного препарата, отчетливая зависимость от его дозы и длительности экспозиции. Реакции гиперчувствительности неоднородны по своей природе и могут проявляться в виде аллергии, псевдоаллергии и идиосинкразии. В рассмотренном случае мы имеем дело с развитием лекарственного гепатита по смешанному механизму - дозозависимая цитотоксичность и гиперчувствительность по типу аллергии (аллергическая реакция замедленного типа). В пользу последней свидетельствуют отягощенный аллергологический анамнез, наличие эозинофилии, лимфаденопатии, имму-ноглобулинемии.

 

Какой же исход заболевания следовало бы ожидать у данной пациентки? Согласно данным Комитета по изучению всех случаев побочных действий лекарств (Швеция) за период с 1970 по 2004 г., а также 10-летней работы Южноиспанского регистра по лекарственному повреждению печени, сочетание высокого уровня сывороточных трансаминаз с желтухой служит предиктором тяжелого поражения печени [11, 12]. В анализ были включены все пациенты с доказанным повреждением печени, уровнем АлАТ, превышающим верхнюю границу нормы в 3 раза, и уровнем билирубина в 2 раза и более выше нормы. Частота трансплантации печени и смерти в группе пациентов с гепатоцеллюлярным и холестатическим поражением составила 11,7%.

Несмотря на успешное лечение данной формы лекарственного гепатита, пациентка нуждается в дальнейшем динамическом наблюдении. Общеизвестно, что кордарон характеризуется длительным периодом выведения. Он может накапливаться в различных тканях, особенно жировой, и находиться в них от нескольких недель до нескольких месяцев после отмены препарата. При исследовании фармакокинетики кордарона доказана его двухфазная элиминация из организма: быстрое снижение его уровня в плазме крови в первые 10 дней (первая фаза) в результате высвобождения препарата из хорошо снабжаемых кровью тканей и более медленное снижение во вторую фазу вследствие длительного высвобождения из плохо снабжаемой кровью жировой ткани [13]. Известны случаи развития тяжелого холестатического поражения печени с летальным исходом спустя несколько месяцев после отмены кордарона [14].

Возвращаясь к вопросу о диагностике лекарственных гепатитов, следует упомянуть о существовании ряда симптомов, выявление которых нацеливает врача на поиск доказательств лекарственной природы поражения печени [14] (табл. 2). У нашей пациентки мы наблюдали значительное количество таких симптомов: расчесы, зуд кожи, потеря аппетита, тошнота, боль в животе, лимфаденопатия, эозинофилия.

 

3 Заключение

Приведенное нами клиническое наблюдение представляет интерес потому, что развитие такой тяжелой побочной реакции на прием лекарственных препаратов, как лекарственный гепатит, в настоящее время уже не редкость. Ожидать развития таких осложнений приходится и при лечении часто применяемыми и кажущимися безобидными препаратами. Наглядно продемонстрировав случай развития тяжелого комбинированного поражения печени, напоминаем, что, назначая любое лекарственное средство, следует учитывать возраст больного, сопутствующие заболевания, аллергические реакции в анамнезе, количество применяемых препаратов. В случае неизбежности назначения данного препарата необходимо динамическое наблюдение за больным, включая постоянный мониторинг лабораторных показателей.

При возникновении нежелательных эффектов рекомендовано назначение урсодеоксихолевой кислоты (УрсосанⓇ), воздействующей на максимальное количество звеньев патофизиологической реакции лекарственного поражения печени, купирующей эти проявления, нормализующей биохимические показатели крови, восстанавливающей гистологическую структуру печени и физиологическое функционирование гепатоцитов, холангиоцитов и работу гепатобилиарной системы в целом.

 

Литература

1. Шульпекова Ю.О. Лекарственные поражения печени. Consilium medicum. 2006; 8(7):5-6.

2. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Издат. дом «М-Вссти»; 2005. 536 с.

3. Kuntz Е., Kuntz H.-D. Hepatology. Principles and practice. 2-nd ed. Heidelberg: Springer Medizin Verlag; 2006.

4. NavarroV.J.,SeniorJ.R.,Drug-RelatedHepatotoxicity. N Engl J Med 2006; 354:731-9.

5. Lewis J.H., Ranard R.C., Caruso A., et al. Amiodarone hepatotoxicity: prevalence and clinicopathologic correlations among 104 patients. Hepatology 1989; 9:67985.

6. Snir Y., Pick N., Riesenberg K., et al. Fatal hepatic failure due to prolonged amiodarone treatment. J Clin Gastroenterol 1995; 20:265-6.

7. Babany G., Mallat A., Zafrani E.S., et al. Chronic liver disease after low daily doses of amiodarone. Report of three cases. PMID: 3794303 [PubMed-indexed for MEDLINE],

8. Lwakatare J.M., Morris-Jones S., Knight E.J. Fatal fulminating liver failure possibly related to amiodarone treatment. Br J Hosp Med 1990; 44:60-1.

9. Rigas B., Rosenfeld L.E., Barwick K.W., et al. Amiodarone hepatotoxicity. A clinicopathologic study of five patients. PMID: 3946978 [PubMed-indexed for MEDLINE],

10. Ивашкин B.T. Лекарственные реакции гиперчувствительности: Материалы Интернет-Сессии, 2007.

11. Bjornsson Е., Olsson R. Outcome and prognostic markers in severe drug-induced liver disease. Hepatology 2005; 42:481-9.

12. Andrade R.J., Lucena M.I., Fernandez M.C. et al. Drug-Induced Liver Injury: An Analysis of 461 Incidences Submitted to the Spanish Registry Over a 10-Year Period. Gastroenterology. 2005; 129:512-21.

13. Roden D.M. Pharmacokinetics of amiodarone: implications for drug therapy. Am J Cardiol 1993; 72:45F-50F.

14. Chang C.C., Petrelli М., Tomashefski J.F., Jr, McCullough A.J. Severe intrahepatic cholestasis caused by amiodarone toxicity after withdrawal of the drug: a case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med. 1999; 123(3):251-6.

www.ursosan.ru


Смотрите также