Гепатит С. Патогенез гепатита с


Гепатит С | Медицинская практика

Гепатит С

Гепатит C — антропонозное вирусное воспалительное заболевание печени с парентеральным механизмом заражения, наиболее часто протекающее в виде посттрансфузионного (постинъекционного) гепатита с преобладанием безжелтушных и склонное к хронизации форм.

Гепатит С называют «ласковым убийцей» из-за способности маскировать истинную причину под видом множества других заболеваний.

Этиология гепатита С

Парентеральный вирусный гепатит C вызывается РНК-содержащим вирусом с размером вириона 30-60 нм, относящимся к семейству Flaviviridae. Вирусные частицы HCV имеют оболочку, содержатся в крови в следовых количествах и ассоциированы с липопротеинами низкой плотности и антителами к белкам вируса гепатита С. Вирусы, выделенные из комплексов с липопротеинами и анти-HCV антителами, имеют диаметр 60-70 нм. При электронно-микроскопическом изучении на поверхности вириона выявлены хорошо выраженные выступы высотой 6-8 нм.

Эпидемиология и распространенность гепатита С

В мире более 200 миллионов являются носителями вируса гепатита С. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) приблизительно 2% населения России (около 2 млн. 974 тыс. чел.) заражены этим вирусом. В последующие десятилетия ожидается резкое увеличение количества инфицированных.

Хронический гепатит С может привести к серьезному и постоянному разрушению печени, такому как цирроз, рак, отказ печени, иногда впадение в кому или смерть, наступающая примерно для 20% инфицированных пациентов, оставленных без лечения.

Источником инфекции являются больные с активным гепатитом C и латентные больные — носители вируса. HCV-инфекция является инфекцией с парентеральным механизмом заражения — через инфицированную кровь и её компоненты. Инфицирование возможно при парентеральных манипуляциях, в том числе в медицинских учреждениях, включая оказание стоматологических услуг, через инъекционное оборудование, при акупунктуре, пирсинге, нанесении татуировок, при оказании ряда услуг в парикмахерских, однако при половых контактах вероятность заболеть гепатитом С гораздо меньше, чем гепатитом В, и сводится к минимальным показателям.

Патогенез гепатита С

От момента заражения до клинических проявлений проходит от 2-х до 26-и недель. В большинстве случаев никаких клинических проявлений болезни при первичном заражении не возникает и человек долгие годы не подозревает, что болен, но при этом является источником заражения.

Часто люди узнают о том, что они являются переносчиком вируса HCV при сдаче анализа крови в ходе обычного медицинского обследования или при попытке сдать кровь в качестве донора. Положительный результат на вирус HCV при тестировании не является хорошей новостью, но это ещё не конец. И, хотя у большинства людей HCV-инфекция не исчезнет, можно научиться жить с ней. Многие люди живут от 20 до 40 лет с вирусом HCV и не становятся серьезно больными.

Клиническая картина гепатита С

На ранних стадиях у гепатита С обычно нет резко выраженных симптомов и чаще всего диагноз ставят либо уже после серьезного нарушения работы печени, либо при проведении рутинных медицинских исследований. Переход от инфекции к циррозу может занять, в среднем, от 10 до 20 лет и более.

Признаки и симптомы гепатита С почти не выражены и полное развитие болезни может занять около 13 лет. Признаки печеночной недостаточности проявляются только когда наступает явный цирроз.

По сведениям Центра по контролю за заболеваниями, инкубационный период со времени контакта с вирусом до первых признаков болезни занимает от 1 до 6 месяцев. Симптомами вируса гепатита С являются усталость, повышение температуры, боль в суставах и мышцах. Есть и другие симптомы – тошнота, потеря аппетита, боль в верхней правой половине брюшной полости.

На последних стадиях болезни могут появиться признаки желтухи (пожелтение кожи и белков глаз) и/или потемнение мочи. Другие признаки гепатита С – повышение уровня альфа-фитопротеинов, расширение вен и капилляров, гипертония воротной вены, увеличение и кровотечение вен пищевода, гепатическая энцефалопатия, аномальный уровень криоглобулинов в крови и цирроз. Процесс перехода от инфекции к циррозу занимает около 20 лет. После этого периода ежегодно у 1–2% инфицированных развивается декомпенсация, которая может привести либо к асциту (брюшной опухоли), кровотечению пищевода или раку печени. В развитии цирроза факторами риска являются возраст, употребление алкоголя, ожирение и ВИЧ инфекция.

В случае острого начала болезни начальный период длится 2-3 недели, и как при гепатите В, сопровождается суставными болями, слабостью, расстройством пищеварения. В отличие от гепатита В, подъём температуры отмечается редко. Желтуха так же малохарактерна для гепатита C. Часто психическая депрессия и усталость является единственным проявлением хронических вирусных гепатитов ещё до постановки диагноза и одним из внепечёночных проявлений вирусного гепатита C.

Наибольшую опасность представляет собой хроническая форма болезни, которая нередко переходит в цирроз и рак печени. Хроническое течение развивается примерно у 90 % взрослых больных и до 20 % — у детей.

Диагностика гепатита С

Диагностика острого гепатита С в большинстве таких случаев должна базироваться на наличии соответствующих данных эпидемического анамнеза за 1-4 месяца до впервые выявленных признаков гепатита С — анти-HCV, гиперферментемии, нарушении пигментного обмена. Критериями для постановки диагноза хронического гепатита С являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия и анти-HCV в крови сроком не менее 6 месяцев, при исключении других хронических заболеваний печени, согласно МКБ. Более точным является определение самого вируса гепатита С в организме. С этой целью проводят ПЦР диагностику, основанную на выявлении вирусной РНК в крови.

Лечение гепатита С

В настоящее время стандартом лечения вирусного гепатита С, принятым рядом стран, является комбинированная противовирусная терапия (ПВТ) препаратами интерферона альфа и рибавирина.

Интерферон — это белок, который образуется в организме и принимает участие в борьбе с вирусными инфекциями. Интенсивная выработка собственного интерферона, в частности, происходит при инфицировании вирусом гриппа. Повышение температуры тела, боли в мышцах, боли при движении глазных яблок, разбитость и т.д. При гриппе — это все так называемые «интерфероновые эффекты». Иммунная система человека выработкой интерферона не дает возможности вирусу гриппа длительно персистировать в организме. Вот почему не бывает «хронического гриппа».

Вирус гепатита С, вирус иммунодефицита человека и ряд других вирусов устроены таким образом, что при их внедрении иммунная система человека не в достаточной мере воспринимает их, активной выработки интерферона не происходит, и, как следствие, это заболевание изначально принимает характер хронического. Именно поэтому при лечении хронического гепатита С применяется искусственно созданный интерферон. Интерферон вводится только путем подкожных инъекций

Существуют интерфероны «короткого действия», которые нужно вводить ежедневно или через день. Кроме того в последние годы стал широко применяться так называемый пегилированный — специально измененный интерферон, который оказывает более длительный и более выраженный противовирусный эффект.

Выпускается два препарата пегилированного интерферона — ПЕГАСИС (пегинтерферон альфа-2A) компании Ф. Хоффманн-Ля Рош и ПЕГ-ИНТРОН (пегинтерферон альфа-2B) компании Шеринг Плау. После инъекции концентрация препарата остается высокой в течение 7 дней, поэтому эффективность пегилированных интерферонов в несколько раз превосходит противовирусное действие коротких интерферонов. Кроме того, они удобнее, так как препарат вводится один раз в неделю.

Клинические исследования показали, что добавление к интерферону рибавирина (комбинированная терапия) существенно повышает эффективность лечения. Поэтому в настоящее время для лечения гепатита С в основном применяется комбинированная терапия. Рибавирин выпускается в таблетках или капсулах, которые принимаются два раза в день. Сам по себе рибавирин не может уничтожить вирус.

Согласно этому стандарту ПВТ показана пациентам с постоянно повышенными уровнями АлАТ в сыворотке крови, при определении РНК вируса гепатита С и наличии выраженных гистологических изменений в печени больного.

Длительность терапии может составлять от 12 до 72 недель, в зависимости от генотипа вируса гепатита С, ответа на лечение, связанного во многом с индивидуальными особенностями пациента, которые определяются его геномом. В будущем в качестве приоритетной стратегии прогнозируется введение тройной терапии гепатита С.

Критерием эффективности лечения в настоящее время является стойкая биохимическая ремиссия (нормализация уровня АлАТ в течение длительного времени после ПВТ) и отсутствие виремии (неопределяемый уровень РНК через 6 месяцев и более после завершения лечения).

В настоящее время ведущими гепатологами России разработан "Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С, являющийся руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение пациентов с острыми и хроническими вирусными заболеваниями печени, и подлежащий ежегодному уточнению и пересмотру.

Прогноз гепатита С

Сочетание гепатита C с другими формами вирусного гепатита резко утяжеляет заболевание и грозит летальным исходом. Лечение гепатита C  комплексное и схоже с терапией при гепатите В. Эффективность стандартного лечения не превышает 50 %, поэтому активно ведутся разработки новых препаратов и схем лечения.

Поделись статьей!

Еще статьи на эту тему

Теги: вирус, печень

Рубрика: Гастроэнтерология, Инфекционные болезни

medpractik.ru

Гепатит С: причины, патогенез, этиология заболевания

Гепатит имеет несколько форм течения. Наиболее опасная из них — гепатит С. Вирусное заболевание само по себе не несет серьезной угрозы здоровью. К летальному исходу могут привести осложнения и последствия позднего начала терапии. На ранних стадиях выявить данную форму гепатита можно при условии периодического контроля и сдачи анализов.

Общая информация

Gepatit С — заболевание вирусного типа, передающееся через кровь. Развитие и появление признаков происходит медленно, поэтому есть вероятность получить осложнения. Негативные последствия возможны из-за общего характера проявления недуга. Это приводит к неправильной терапии. Относится заболевание к МКБ 10 (международной классификации болезней 10 пересмотра), имеет код В18.2, категория «Вирусные гепатиты». Согласно статистике, распространенность составляет 2% населения планеты. Гепатит относится к «молодым» недугам, то есть в большинстве случаев диагностируется у молодых людей.

Вернуться к оглавлению

Причины и этиология заболевания

Рассмотрим причины возникновения и заражения гепатитом С:

  • Салоны пирсинга и тату. При отсутствии должного дезинфицирования инструментов происходит передача вируса от больного человека к здоровому.
  • Места массового употребления наркотиков. Наркоманы больше остальных подвержены заражению, так как редко меняют иглу при внутривенном введении наркотического вещества.
  • Медицинский персонал подвержен риску при работе с кровью больного гепатитом без надлежащих методов защиты. Опасным является попадание анализов пациента в открытые раны.
  • Переливание крови представляет угрозу, если до процедуры кровь не была проверена и исследована.
  • Гепатит может передаваться в быту и быть вызван использованием бритвы, зубной щетки или маникюрных инструментов.
  • Риск передачи вируса от матери к ребенку составляет не более 5%. Происходит передача во время прохождения плодом родовых путей, поэтому женщине больной гепатитом рекомендовано кесарево сечение.
Вернуться к оглавлению

Как нельзя заразиться?

Гепатитом С нельзя заразится воздушно-капельным путем.

Вирусный гепатит С не передается воздушно-капельным путем. Поэтому больные люди безопасны для окружающих. Также при общении с больным человеком, при обнимании или после поцелуя заражения не произойдет. По этой причине врачи рекомендуют не ограничивать общение больного гепатитом с семьей и друзьями. Гепатит С у взрослых служит поводом освобождения от армии, хотя он и не заразен.

Вернуться к оглавлению

Формы гепатита С

Hepatit C протекает в двух формах: острой и хронической. Острая форма характеризуется отсутствием желтухи и типичных проявлений недуга. Инкубационный период длится минимум 6−8 недель. Диагностика гепатита происходит случайно или на поздних стадиях. Это грозит человеку смертельно опасными осложнениями. В 80% случаев гепатит переходит в хроническую стадию. Такую форму течения врачи называют «ласковый убийца». Объясняют это с бессимптомным течением недуга. Обнаружить хронический гепатит можно при регулярном исследовании крови. Сама по себе болезнь не является смертельной. К летальному исходу приводят осложнения, оказывающие влияние на весь организм.

Вернуться к оглавлению

Симптомы и патогенез

В следствии заражения вирусом наблюдается увеличение печени.

В зависимости от формы, гепатит С у взрослых выражается по-разному. Так, для острой формы в первые 10 дней после заражения характерны синдромы слабости, быстрой утомляемости, отсутствие аппетита и дискомфортные ощущения в правом подреберье. В некоторых случаях появляется аллергический зуд, кожные высыпания, головокружение и скачки температуры тела. Симптомы довольны общие и не указывают напрямую на верный диагноз. Лечением больные занимаются самостоятельно, что приводит к усугублению заболевания. Следующими проявлениями гепатита считается увеличение печени, в результате чего меняется структура органа.

После перехода в хроническую стадию симптоматика может не проявляться на протяжении 15−20 лет. Одновременно с этим больной может жаловаться на общую слабость и снижение трудоспособности. Наблюдаются проблемы в желудочно-кишечном тракте, что негативно влияет на желудок и способность усваивать пищу. Гепатит печени влияет на иммунитет человека. Вирус гепатита С вызывает скачки температуры тела. Больного часто тошнит и рвет. Страдают органы мочеполовой и сердечно-сосудистой систем. Если при таких проявлениях врачи не обнаружили истинные причины заболевания, то больного может ожидать летальный исход.

Вернуться к оглавлению

Диагностические процедуры

На первом этапе лабораторной диагностики делают анализ крови на антитела.

Распознать присутствие вирусного гепатита сложно. Диагностика его проводится в несколько этапов. Прежде всего — это анализ крови на присутствие антител к вирусу. В случае положительного результата врач делает выводы о присутствии в организме гепатита. Для подтверждения проводят дополнительное исследование крови на имеющиеся РНК вируса. Если в анализах существует РНК, то доктор назначает биохимическую проверку. Это нужно для распознавания типа гепатита и степени его запущенности. Далее следует провериться с помощью ультразвукового исследования. Это нужно для проверки степени повреждения печени. Когда в крови больного обнаружен вирус, но врачи затрудняются с определением способа терапии, проводится биопсия печени. Данное исследование наиболее информативно и помогает определиться с дальнейшей терапией.

Вернуться к оглавлению

Лечение гепатита С

Медикаментозные препараты

Терапия гепатита С связана с использованием комплекса препаратов:

  • Ингибиторы оказывают непосредственное противовирусное действие, блокируя способность микроорганизмов к размножению. Выпускаются препараты в таблетированной или капсульной формах, что дает возможность точно рассчитать дозировку. Преимуществом их является хорошая переносимость. К минусам относят высокую стоимость, однако можно приобрести аналоги по сравнительно дешевой цене. Ингибиторы: «Софосбувир», «Даклатасвир», «Симепревир» и «Асунапревир».
  • Гепатопротекторы назначают для защиты печени от воздействия вируса. Медицина разделилась на два «лагеря» по отношению к этой группе: одни их не признают, другие считают основным средством борьбы с гепатитом. К наиболее популярным относят «Гепабене», «Креон» и «Гептрал».
  • «Рибавирин» — противовирусный препарат, оказывает влияние на РНК вируса. При самостоятельном его применении результата ожидать не стоит. Для эффекта его комбинируют с интерфероном. Имеет несколько представителей: «Виразол», «Рибавин» и «Триворин».
  • Интерферон помогает раскрыться «Рибавирину». Используют «Лаферобион», «Виферон», «Интрон А» и «Реаферон». Также применяют пегилированный интерферон, который отличается от обычного длительностью пребывания в организме. Вводится в виде подкожных инъекций. Пример: «Альгерон», «ПегАльтевир» и «ПегИнтрон».
Вернуться к оглавлению

Диета и образ жизни

Правильно подобранная диета снизит уровень нагрузки на печень.

Успех лечения напрямую связанный с образом жизни больного и его питанием. Главная задача диетического питания — минимизировать нагрузку на печень и способствовать его восстановлению. При гепатите С больному назначают диету 5. При этом в день должно быть 5−6 приемов пищи. Во время приготовления блюд следует отдать предпочтение паровым, вареным или тушеным рецептам. Исключить из рациона необходимо жареные и маринованные продукты. К разрешенным относятся:

  • молочные и кисломолочные продукты;
  • каши на основе молока;
  • мясо и рыба с минимальным процентом жира;
  • овощные супы на молоке или овощном отваре;
  • салаты из свежих продуктов с заправкой из растительного масла;
  • овощи и фрукты в любом виде и количестве;
  • орехи, семечки, сухофрукты — в ограниченном количестве;
  • морсы, свежевыжатые соки и компоты;
  • отвары и настои на лекарственных травах.

Для нормального течения гепатита С запрещено употреблять:

  • жирные сорта рыбы и мяса;
  • специи, магазинные соусы и маринады;
  • консервы;
  • мясные и рыбные отвары;
  • магазинные сладости, конфеты и сдоба;
  • алкогольные и газированные консервы;
  • крепкий кофе и чай.
Вернуться к оглавлению

Народные средства

Сок способствует регенерации клеток печени.

Метод лечения народными средствами значит много при неполадках в печени. Объясняется это разнообразием трав и продуктов, правильное использование которых позволит очистить орган и снять с него нагрузку. Давно применяются следующие способы:

  • Свежевыжатый сок моркови за счет содержания витамина А мягко воздействует на печень и способствует регенерации ее клеток. Рекомендовано выпивать 1−2 стакана сока утром натощак. Перед началом терапии следует убедиться в отсутствии аллергии.
  • Лечение с помощью меда способствует уменьшению воспалительного процесса в печени и выводит желчь. Метод имеет минусы — частое возникновение аллергических реакций и необходимость контролировать уровень желудочного сока.
  • Сборы лекарственных трав и растений используют в качестве основы для настоев и отваров. Полезными для печени считаются: хвощ, пижма, тысячелистник, лопух, шиповник, шалфей, цветы ромашки и зверобоя. Перед приготовлением и употреблением трав следует проконсультироваться с доктором.
  • Мумие способствует насыщению тканей органа кислородом и восстанавливает печень. Имеет несколько вариантов применения и приготовления. Перед употреблением следует убедиться в подлинности и качестве сырья.
Вернуться к оглавлению

Возможные осложнения

Последствием гепатита С может быть разрушение печени.

По сравнению с иными видами гепатитов, гепатит С способен в большей степени вызвать осложнения. Это связано с бессимптомным его течением. Наиболее опасными для человека являются цирроз и злокачественные опухоли в печени. Согласно статистике, разрушение органа наблюдается в 20% случаев. Предшествует циррозу печеночный фиброз, способный затрагивать ближние органы. Прогрессирующий гепатит приводит к образованию опухолей. В этом случае больному необходимо делать операцию по пересадке печени.

Вернуться к оглавлению

Профилактические меры и прогноз

На сегодняшний день вирусология пытается изобрести вакцину против гепатита С. Однако способность вируса к постоянным и непредсказуемым мутациям мешает. Для предупреждения заражения необходимо соблюдать некоторые правила:

  • не употреблять внутривенные наркотики;
  • в салонах красоты требовать дезинфицирования инструментов при вас;
  • при работе в лаборатории соблюдать технику безопасности;
  • в медицинских учреждениях типа стоматологического кабинета отдавайте предпочтение одноразовым инструментам;
  • иметь личные средства гигиены.

При соблюдении правил риск заразиться сводится к минимуму. Эффективными будут периодические проверки крови и печени на наличие антител. Это позволит выявить симптомы развития гепатита С у взрослых и начать лечение на более ранних этапах. При наличии малейших недомоганий и признаков заболевания следует обратиться к доктору. Если не лечить гепатит С, его осложнения и последствия могут привести к смерти. Однако при своевременном начале терапии можно полностью выздороветь.

infopechen.ru

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГЕПАТИТА С — Мегаобучалка

ВЕДЕНИЕ

Клинико-анатомические формы вирусного гепатита:

1. острые: а) острая циклическая б) безжелтушная в) некротическая (молниеносная) г) холестатическая

2. хронический вирусный гепатит

Хронические вирусные гепатиты — заболевания, обусловленные гепатотропными вирусами с парентеральным путём инфицирования, сопровождающиеся гепатолиенальным синдромом, повышением активности печёночных ферментов и длительной персистенцией вирусов-возбудителей.

Прямые маркеры - этиологические агенты или их компоненты, выявляемые в тканях: частицы вируса (ЭМ), АГ вируса (ЭМ, иммуногистохимия).

Непрямые маркеры - клеточные изменения, характерные для заболевания определенной этиологии:

1. изменения гепатоцитов: а) матово-стекловидные гепатоциты (HBs-АГ) б) песочные ядра (HBc-АГ) в) тельца Каунсильмана (гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза)

2. киллерный эффект Т-л в отношении гепатоцитов

3. белковая дистрофия гепатоцитов

4. очаги колликвационного некроза

5. воспалительный инфильтрат из макрофагов и лимфоцитов

6. перестройка структуры печени с образованием ложных преимущественно мультилобулярных долек

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Источник инфицирования при хроническом вирусном гепатите — человек, переносящий острую форму гепатита В, С или страдающий хроническим вирусным гепатитом указанной этиологии, а также носители, в основном это люди, у которых отсутствует желтуха и наблюдается бессимптомное или малосимптомное течение заболевания. Передаются вирусы гепатитов В, С через парентеральные манипуляции, при трансфузиях крови и препаратов крови, оперативных вмешательствах, внутривенном употреблении психотропных веществ, в анте- и перинатальном периодах, а также половым путём. Чаще всего инфицируются молодые люди, преимущественно мужчины в возрасте около 20 лет, примерно 40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Во всех странах, в том числе в Российской Федерации, постоянно регистрируют десятки тысяч новых случаев хронических вирусных гепатитов. В России наиболее распространены гепатиты В и С;

Приблизительно у половины больных путь инфицирования HCV установить не удается.

В настоящее время благодаря повсеместной вакцинопрофилактике гепатита резко уменьшается число вновь заразившихся данным заболеванием. Согласно статистике Госсанэпиднадзора, в РФ за 2005-й год было обнаружено 68 333 впервые заболевших хроническими вирусными гепатитами, в том числе 1063 ребёнка; 2/3 случаев пришлось на хронический гепатит С. Возрастает количество так называемых носителей. За вышеуказанный период в качестве носителей вируса гепатита В было зарегистрировано 72 678 человек, из них 1877 детей, а носителей вируса гепатита С — 151452 человек, из них детей 6447. Именно носители составляют основной резервуар инфекции.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГЕПАТИТА В.

Возбудитель — ДНК-содержащий вирус диаметром 42 нм из семейства Hepadnaviridae. Липопротеидная оболочка содержит поверхностный антиген вируса гепатита В (HВsAg), в структуру нуклеокапсида входят ДНК, ДНК-полимераза, протеинкиназа, ядерный антиген (HВcAg) и его секретируемая субъединица HВeAg. Описано 8 генотипов HBV (A, B, C, D, E, F, G, H). Особенностью вируса является способность формирования при репликации ковалентно замкнутой кольцевой ДНК (сссДНК), служащей матрицей для синтеза мРНК. Образование сссДНК выступает в роли механизма персисти-рования HBV и определяет трудности полной элиминации вируса.

HBV не оказывает прямого цитопатического действия на гепатоциты. Ведущая роль в патогенезе повреждения печени принадлежит Т-клеточным иммунным реакциям, обусловливающим Fas-зависимый апоптоз гепатоцитов. HBV обладает способностью к репликации в мононуклеарных фагоцитах. Нечасто наблюдающиеся внепеченочные проявления инфекции (гломерулонефрит, миокардит, узелковый периартериит и др.) представляют собой преимущественно иммунокомплексные синдромы.

В случае хронизации острого гепатита В наблюдается слабый как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ. Первый характеризуется низкой продукцией анти-HBs, ведущей к персистенции внеклеточного пула HBV; второй — дефицитом образования сенсибилизированных к HBcAg Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов, обусловливающим внутриклеточную персистенцию вируса

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГЕПАТИТА С

Вирус гепатита С относится к семейству флавивирусов. Геном вируса представлен однонитевой РНК протяженностью около 10 000 нуклеотидов. Вирус гепатита С вызывает заболевание только у человека. В экспериментальных условиях воспроизвести инфекцию можно у высших обезьян.

Популяция вируса неоднородна. Идентифицированы 6 генотипов (классификация по Simmonds), более 90 субтипов и множество вариантов вируса, обозначаемых как квазивиды. Зарегистрирована территориальная неравномерность циркуляции генотипов вируса гепатита С. В России чаще всего выявляются генотипы 1b и 3а этого вируса.

Определение генотипов вируса гепатита С имеет большое значение для практической медицины. Хотя до сих пор не установлено четкой корреляции между генотипами и уровнем виремии, характеристиками пациента, тяжестью течения заболевания, большинство исследователей

Вакцину против гепатита С создать пока не удалось из-за высокой изменчивости вируса гепатита С (ВГС).

В качестве основного механизма поражения печени при HCV-инфекции соглашаются с выводами о значении генотипов вируса как важного фактора, влияющего на эффективность противовирусной терапии. Рассматривается иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Вирус обладает способностью к внепеченочной репликации, что может приводить у отдельных пациентов к развитию системных проявлений. Наиболее хорошо изучена связь длительно персистирующей HCV-инфекции со смешанной криоглобулинемией.

При хронизации HCV-инфекции в ее острую фазу не наблюдается активный вирус-специфический CD4 + Т-клеточный ответ, отмечается преобладание Т-хелперов 2-го типа и продуцируемых ими цитокинов. Считается, что вирус способен влиять на процессы активации Т-хелперов, нарушая их взаимодействие с цитотоксическими лимфоцитами. Предполагается возможность процессинга неиммуногенных фрагментов вирусных белков, нарушающих их распознавание и, следовательно, активацию Т-хелперов.

Гуморальный иммунный ответ при HCV-инфекции, характеризующийся продукцией антител, направленных против структурных и неструктурных антигенов HCV, не защищает от повторного инфицирования даже гомологичными штаммами вируса. Тем не менее в экспериментальных исследованиях установлено образование специфических антител к белкам вирусной оболочки Е1 и Е2 (преимущественно к гипервариабельному региону HVR1), обладающих способностью к нейтрализации вируса. Этот факт в определенной степени объясняет возможность реактивации HCV-инфекции у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию. Высокая гетерогенность HVR1 в совокупности с чрезвычайной изменчивостью в процессе инфекции обусловливает неэффективность гуморального ответа, т. к. нейтрализующее действие постоянно продуцируемых антител оказывается ограниченным во времени.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1994 г., Лос-Анджелес: три категории оценки 1. этиология 2. степень активности ХГ 3. стадия ХГ

1. По этиологии:

а) хронический аутоиммунный гепатит

б) хронический вирусный гепатит В

в) хронический вирусный гепатит С

г) хронический вирусный гепатит В и D

д) хронический лекарственный гепатит

е) хронический криптогенный (не вирусный, не аутоимунный) гепатит

ж) хронический наследственный гепатит (а) болезнь Вильсона-Коновалова б) недостаточность альфа-1-антитрипсина)

2. По степени активности: а) минимальной б) слабой в) умеренной г) тяжелой

3. По стадии ХГ: I-IV стадии

2) Патоморфологические признаки активности ХГ:

Признак Минимальная степень активности Слабая степень активности Умеренная степень активности Тяжелая степень активности
Наличие балонной и/или жировой дистрофии + внутридольковые фокальные некрозы
Слабо выраженная дистрофия +      
Умеренно выраженная дистрофия + мелкофокусные некрозы   +    
Выраженная дистрофия + крупнофокусные некрозы     +  
Тотальная дистрофия + сливные крупнофокусные некрозы       +
Перипортальные некрозы
Отсутствуют +      
Мелкие   +    
Ступенчатые     +  
Мостовидные       +
Локализация воспалительного инфильтрата
Только в портальных трактах +      
В отдельных портальных трактах проникает через пограничну   +    
ю пластинку        
Сопровождает ступенатые некрозы     +  
Сопровождает мостовидные некрозы       +

3) Морфологическая характеристика стадии ХГ определяется степенью фиброза - единственный дифференциальный признак между острым и хроническим процессами:

Фиброз I стадия II стадия III стадия IV стадия
Малозаметен и только в портальных трактах +      
Портальный + начальный перипортальный   +    
Порто-портальный     +  
Порто-портальный и неполный порто-центральный (предцирроз)       +

4) Патоморфология хронических вирусных гепатитов: 2 формы - 1. хронический активный ВГ и 2. хронический персистирующий ВГ

Для двух форм характерны прямые и непрямые маркеры ВГ +:

а) хронический активный ВГ: дистрофия и различной степени некрозы + перестройка печени с прогрессией в цирроз

б) хронический персистирующий ВГ: практически в цирроз не происходит

 

megaobuchalka.ru

ПАТОГЕНЕЗ ПРИ ГЕПАТИТЕ C

В результате изменчивости генома внутри одного генотипа образуется большое число мутантных, генетически отличающихся друг от друга вариантов вирусов-квазивидов HCV, циркулирующих в организме хозяина. Именно с наличием квазивидов связывают ускользание вируса от иммунного ответа, длительную персистенцию HCV в организме, формирование ХГ, а также устойчивость к интерферонам.

Хронический вирусный гепатит С за последние 5 лет вышел на первое место по заболеваемости и тяжести осложнений. В структуре заболеваемости хроническим вирусным гепатитом в странах Западной вРопы на долю HCV-инфекции приходится 60-80 % случаев.

Лечение и исход инфекции вирусом гепатита С (элиминация или перстенция вируса), наличие и выраженность поражения печени, других

органов и систем определяются взаимоотношением факторов вируса: количество инфицировавшего материала, спектр инфицируемых клеток, способность вируса к мутациям, выраженность цитопатического эффекта) и факторов хозяина.

  Прогрессирование ХГС обусловлено множеством факторов (характер вируса, коинфекции HBV и HIV, злоупотребление алкоголем, наркомания, возраст больного). К факторам вируса относят его генотип степень гетерогенности популяции (квазивиды), объем инфицировавшего материала. Несмотря на наличие данных о влиянии генотипа HCV на течение и прогноз ХВГС, их результаты противоречивы. Учитывая установленную связь генотипов HCV с различными путями инфицирования (преимущественно распространение lb при гемотрансфузиях, 1а, 2а, 3 - среди наркоманов), предполагается, что тяжелое течение заболевания, вызванное инфекцией HCV lb, может быть обусловлено влиянием дополнительных факторов - инфицированием при гемотрансфузиях (большой объем инфицированного материала). Предполагается, что этот объем определяет тяжесть инициального поражения печени и течение HCV-инфекции.

Инфицирование HCV приводит к развитию острого гепатита С, протекающего в манифестной (желтушной) или чаще в латентной (безжелтушной) форме, возникающих в соотношении 1 : 6. Около 17-25 % больных острым гепатитом С выздоравливают спонтанно, у 75-83 % развивается хронический гепатит С. Примерно у 26-35 % больных хроническим гепатитом С в течение 10-40 лет развивается фиброз печени с формированием цирроза. У 30-40 % больных с циррозом печени возможно формирование рака печени.

Инициальный ответ на инфекцию HCV характеризуется мобилизацией неспецифической иммунной защиты: интерфероны, естественные киллеры Спустя несколько дней после инфицирования у человека развивается специфический иммунный ответ, направленный на элиминацию свободных вирусных частиц и защиту от повторного инфицирования (осуществляется преимущественно гуморальным звеном), на элиминацию вируса, проникшего в клетки, путем лизиса инфицированных клеток и ингибирования репликации вируса цитокинами без лизиса клеток (осуществляется клеточным звеном иммунного ответа). HCV является клеточным паразитом, поэтому в защите наибольшее значение имеет клеточный иммунный ответ.

HCV-специфический гуморальный иммунный ответ характеризуется образованием антител, направленных против структурных, а также неструктурных антигенов HCV. При инфекции HCV не наблюдается специфического антительного ответа. Доказана возможность повторного инфицирования HCV не только иными, но и гомологичными штаммами.

  HCV-специфический клеточный и гуморальный иммунный ответ носит поликлональный и мультиспецифический характер. Ведущую роль в иммунопатогенезе ХГС имеют недостаточность и качественные особенности Т-хелперного (Тх) ответа CD4+ на ранних этапах инфекции. Для активации Т-хелперов CD4+ необходимо распознавание ими антигенов вируса, представленных молекулами главного комплекса гистосовместимости (HLA) II класса на поверхности антигенпрезен-тирующих клеток (макрофагов, дендритических клеток, В-лимфоцитов). Txi являются стимуляторами клеточного ответа и секретируют провоспалительные цитокины (интерферону, интерлейкин-2, факторы некроза опухоли и усиливающие цитотоксические реакции, оказывают прямое цитотоксическое действие на трансформированные клетки, индуцируют цитотоксичность нормальных макрофагов. Тх2 являются стимуляторами гуморального ответа и продуцируют ряд интерлейкинов, оказывающих противовоспалительное действие (интерлейкины-4 и -10) за счет подавления действия интерферона-у.

Существует прямая зависимость активности от длительности терния заболевания на различных стадиях хронической HCV-ин-Фекции.

Наиболее важной особенностью HCV-инфекции является способов вируса к длительной персистенции в организме человека. Несмотря на наличие вирусспецифического иммунного ответа, он не защищает от реинфекции. До настоящего времени не установлены все факторы

взаимодействия вируса и хозяина, обусловливающие неспособность иммунного ответа контролировать инфекцию. Данные о биологических свойствах HCV и частоте хронизации (до 85 %) свидетельствуют о решающей роли факторов вируса, направленных на модулирование иммунного ответа хозяина

На ранних этапах инфекции решающую роль играет подавление индукции иммунного ответа. Вирус способен влиять на процесс активации CD4+ Тх, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов.

В процессе хронизации HCV-инфекции важное значение имеют механизмы подавления реализации иммунного ответа, среди которых наибольшую роль приобретает избегание вирусом гуморального и клеточного иммунного ответа путем мутации. Мутация эпитопов HCV, являющихся мишенями цитотоксических Т-лимфоцитов, ведет к нарушениям процессинга антигена и распознавания эпитопов, антагионистическим взаимоотношениям ЦТЛ. Отсутствие эффективного Т-клеточного иммунного ответа обусловлено низким уровнем репликации HCV, наблюдающимся почти в 100 % гепатоцитов, что обусловливает низкую экспрессию HLA и других иммуновоспалительных молекул на поверхности инфицированных клеток.

На исход и течение процесса большое влияние оказывает количество инфицировавшего материала. Воздействие на течение инфекции генотипа и степени гетерогенности популяции HCV до настоящего времени не доказано. Выявлена роль иммуногенетических факторов в развитии HCV-инфекции (генотип HLA II класса определяет исход острой HCV-инфекции; гетерозиготность по гену гемохроматоза коррелирует со степенью фиброза; гетерозиготность по фенотипу PiMZ дефицита al-антитрипсина и генетических факторов, определяющих предрасположенность к фиброзу).

Среди факторов хозяина, влияющих на исход и течение HCV-инфекции, изучено значение возраста в момент инфицирования, злоупотребления алкоголем, коинфекция гепатотропными вирусами, нарушения липидного обмена и др.

В поражении инфицированных HCV гепатоцитов рассматриваются:

  •   Прямой цитопатический эффект вируса - действие компонентов вириона или вирусоспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита. Показано, что core-протеин HCV вовлечен в целый ряд клеточных процессов. Он способен модулировать транскрипцию и трансляцию некоторых клеточных генов и вызывать фенотипические изменения гепатоцитов.

  •   Иммуноопосредованное повреждение, направленное на внутриклеточные антигены HCV, представляющие собой либо непосредственное взаимодействие цитотоксического Т-лимфоцита с клеткой-мишенью (цитотоксическая реакция, результатом которой является коллоидно-осмотический лизис клетки-мишени), либо опосредованное цитокинами. Выявлены активированные CD4- и CDS-лимфоциты в портальных трактах и внутри долек, а также экспрессия молекул HLA I и II классов и молекул адгезии на поверхности гепатоцитов и клеток желчных протоков. Отсутствует прямая корреляция между уровнем виремии, HCV RNA в печени, а также экспрессией антигенов вируса в ткани печени и активностью печеночного процесса (лабораторной и гистологической). У больных с более активным Т-клеточным иммунным ответом на HCV-инфекцию наблюдается более низкий уровень виремии, более высокая активность печеночного процесса. Иммунная реакция на антигены вируса, осуществленная Т-лимфоцитами, является основной причиной апоптоза, что рассматривается как один из основных механизмов повреждения гепатоцитов при HCV-инфекции.

  • Индуцированный вирусом аутоиммунный механизм повреждения. Участие аутоиммунных механизмов в повреждении печени доказано на основании высокой частоты выявления серологических маркеров аутоиммунитета. Примерно у 1/3 больных выявляются неор-ганоспецифические аутоантитела.

О спонтанном выздоровлении от гепатита С можно говорить в случаях, когда пациент, не получая специфической терапии, хорошо себя чувствует, наблюдается нормализация биохимических показателей крови, отсутствует увеличение размеров печени и селезенки, отсутствует в крови HCV RNA в течение не менее 2 лет после острого гепатита С.

onicl.ru


Смотрите также