Хронический гепатит В - Патогенез. Патогенез гепатита в


Гепатит В — что это такое и как протекает заболевание?

Гепатит В — это антропонозная вирусная инфекция, которая поражает печень. Проявления болезни многообразны: от вирусоносительства до гепатоцеллюлярного рака и цирроза печени. При грамотном лечении гепатита пациенты выздоравливают. По данным ВОЗ, в мире насчитывают более 240 миллионов вирусоносителей. Около 780 миллионов людей каждый год погибает от гепатита В или его осложнений. Ранее вирус гепатита называли сывороточным, парентеральным, что указывало на путь его передачи.

Возбудителем инфекции является ДНК-содержащий вирус гепатита. Он устойчив к условиям внешней среды и многим химическим веществам (фенолу). На вирус можно подействовать стерилизацией и автоклавированием при 120 градусах.

клетка лимфоцитов

При комнатной температуре вирус сохраняет свои свойства на протяжении 10 лет. В препаратах крови он может храниться в течение нескольких лет. Кроме того, он способен мутировать и производить штаммы, резистентные к специально разработанной терапии. В крови пациента вирус гепатита В можно обнаружить трех видов:

  1. Сферической формы.
  2. Нитевидной формы.
  3. Двухслойной сферы, частицы Дейна, особенно инфекционная форма.

Пути заражения

Источником инфекции являются больные гепатитом В и вирусоносители, люди, переносящие гепатит в острой или хронической форме. Заражение происходит в основном через кровь. Вирус обладает сильной вирулентностью, поэтому дозы в несколько сотых миллилитра будет достаточно для заражения.

Инфицирование может произойти через:

  1. Донорскую кровь.
  2. Постельные принадлежности больного, запачканные кровью.
  3. Грязные медицинские, в том числе и стоматологические инструменты, иглы, маникюрные наборы.

Опасность заболевания заключается в том, что вирус проникает во все жидкости, выделяемые человеком (кровь, слюну, сперму, мочу, желчь). Соответственно много путей заражения вирусом. Заразиться можно:

  1. Парентерально, путем переливания крови. Опасность возрастает во время повторного переливания.
  2. При использовании загрязненных инструментов, имеющих контакт с кровью, пренебрегая правилами стерилизации. Особенно распространено в тату-салонах, маникюрных кабинетах, при прокалывании ушей. Заразиться гепатитом В в условиях антисанитарии не составляет труда.
  3. При половых контактах с зараженным партнером.
  4. Во время беременности и родов (путь передачи от матери к ребенку).
  5. При повторном использовании шприцев (часто среди инъекционных наркоманов).

Во время постановки диагноза невозможно определить источник заражения. Но если по симптомам есть подозрения на гепатит B, на консультации у врача нужно вспомнить все спорные моменты и манипуляции, которые с вами проводили. Это поможет сузить круг возможных заболеваний и быстрее назначить лечение.

Сезонность для этого гепатита не характерна. Гепатит В редко становится причиной эпидемии. Географическое распространение охватывает страны с низким развитием экономики: Африканские регионы, Восточную Азию, Южную Америку. При посещении этих мест, старайтесь воздержаться там от визита в тату-салоны или проведения сомнительных процедур.

Патогенез болезни

Гепатит В постепенно развивается в организме. Восстановление от последствий после гепатита по времени может занять год.

После попадания в кровь с места заражения вирус гепатита попадает в печень. Там происходит его размножение, и в нескольких местах возникают воспалительные процессы. В этот период болезнь внешне не проявляется.

Инкубационная стадия длится примерно 75 дней, но может и увеличиваться до 180. Нарушается метаболизм клеток печени, поэтому гепатоциты массово погибают. Это и приводит к развитию цирроза — перерождению печеночной ткани в жировую, рака или острой печеночной недостаточности. С нарушением работы печени проявляются и симптомы гепатита. Условно болезнь делят на три стадии: дожелтушную, желтушную и стадию выздоровления.

цирроз печени

Печень не способна выполнять свои функции, в том числе избавляться от вредных веществ. Последствия этого процесса задевают все системы организма. Токсические метаболиты попадают в кровь, нарушается работа центральной нервной системы, возникают психические расстройства.

Неправильный баланс электролитов в организме может спровоцировать отек мозга. Приостанавливается выработка факторов свертываемости крови (фибрина, витамина К). У пациента возникает геморрагический синдром. Появляются петехии, кровотечения из носа, десен, у женщин обильные менструации.

Иммунные комплексы вируса гепатита В могут оседать на эндотелии сосудов и в лимфоузлах органов. Поэтому часто болезнь сопровождается поражением почек. Структура печени, пораженной гепатитом В, меняется. Некробиоз гепатоцитов начинается с центра долек, активируются клетки Купфера и образуют в местах некроза мононуклеарные инфильтраты. Со временем преобладают дистрофические изменения органа с развитием фиброза. Гепатит B при хронической форме характеризуется увеличением и уплотнением печени, иногда спленомегалией.

Основные жалобы и симптомы, которые проявляются после инкубационного периода:

  1. Незначительное повышение температуры, субфебрилитет.
  2. Ломота в теле, боли в суставах. Боли усиливаются ночью и проходят после движений.
  3. Высыпания на коже (экзема). В комплексе с болями суставов является признаком тяжелой формы гепатита.
  4. Диспепсия: снижение аппетита, боли в верхней части живота, тошнота, рвота. Эти симптомы нарастают спустя неделю после инкубационного периода.
  5. Желтуха (склер, слизистой ротовой полости).
  6. Потемнение мочи, ахоличный кал.
  7. Кровоточивость десен, кровотечения из носа.
  8. Головокружение, гипотония.

головокружение

В зависимости от степени тяжести болезни симптомы могут нарастать или постепенно исчезать. Период выздоровления наступает минимум спустя месяц после разгара. Переход заболевания в хроническую форму возможен с большей вероятностью у детей до 6 лет; у взрослых хронизация процесса отмечается в 5-10% случаев.

У взрослых эта форма заболевания протекает бессимптомно. Болезнь может выявиться случайно или на поздних стадиях, когда помочь человеку будет невозможно.

Пациента ничего не беспокоит, но при пальпации печень увеличена в размерах и твердой консистенции. Наблюдаются и нарушения микроциркуляции, пальмарная эритема, телеангиоэктазии (сосудистые звездочки).

Если гепатит осложняется циррозом, происходит перестройка структуры печени. Формируются анастомозы, разрушающие паренхиму. Этот процесс осложняется гипертензией, асцитом и кровотечениями. Возможно и доброкачественное течение гепатита. Тогда периоды обострения сменяются ремиссией.

Опасным осложнением острой формы гепатита является печеночная кома. Это состояние проходит в три стадии. Для первой характерно головокружение, диспепсия с изменениями стула и рвотой. Вторая стадия дополняется изменениями психики, чередованиями эйфории с апатией, нарушением координации движений. Во время третьей пациент плохо реагирует на раздражители, появляются патологические рефлексы.

После впадания в кому человек теряет сознание, не отвечает на раздражители, печень не пальпируется в подреберье — возникает синдром «пустого подреберья». Это состояние необратимо и заканчивается смертью человека.

Диагностика

Для постановки диагноза сдайте несколько лабораторных анализов:

  • Общий анализ крови, где будет наблюдаться умеренная анемия, лимфопения, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
  • Печеночные пробы, в которых прослеживается повышенная активность аланинаминотрансферазы, гипербилирубинемия (за счет повышения прямого билирубина), повышенное количество глобулинов, щелочной фосфатазы, аргиназы.
  • Серологическая диагностика обнаружит наличие HBsAg, HBeAg или HBcIgM антигенов в начале заболевания. HBeAg антиген указывает на особенную заразность крови. А в период выздоровления появятся HBslgG и HBcIgG. Хронический гепатит B характеризуется продолжительным определением в крови HbsAg (6 месяцев и больше). Этот маркер определяет риск развития последствий болезни (цирроз и гепатоцеллюлярный рак). Анализы на выявление маркеров позволяют провести дифференциальную диагностику, и уточнить какой именно вид гепатита у пациента.

Лечение гепатита в домашних условиях возможно, если болезнь протекает в легкой форме. Тогда можно ограничиться диетой и щадящим режимом дня без физических нагрузок. Целесообразность противовирусной терапии определяют по показателям печеночных проб. С появлением первых симптомов обратитесь к гастроэнтерологу или инфекционисту.

Из медикаментов назначают альфа-интерфероны, аналоги нуклеозидов, гепатопротекторы, иммуномодуляторы. Быстро вылечиться от гепатита не получится. Курс терапии занимает шесть месяцев с повторным лечением через год. Лечение гепатита — дорогостоящее. Но не ищите народных рецептов или дешевых способов, ведь они неэффективны.

Главная задача врача — симптоматическое лечение, купирование интоксикации организма и улучшение качества жизни пациента в период заболевания. Лекарственные препараты поддерживают количество жидкости в организме, насыщают его питательными веществами. Противовирусная терапия способна остановить репликацию вируса в организме, но не уничтожить его. В итоге гепатит В успешно лечится, если его обнаружить на ранних стадиях. Иммунитет после перенесения болезни формируется на всю жизнь.

Как уберечься от болезни?

Профилактика болезни заключается в контроле чистоты и стерильности инструментария, проверке донорской крови и соблюдении правил гигиены. В сфере здравоохранения медики должны строго соблюдать противоэпидемический режим, чтоб не заразить ни себя, ни пациентов. Специфическая профилактика вируса подразумевает вакцинацию. Действие проводится в три этапа начиная с периода рождения. Продолжительность иммунитета 15 лет, но на практике этой вакцины может хватить на всю жизнь. Если у вас обнаружили anti-HBs в высоком титре при отсутствии HBsAg, вакцинация не нужна, вы уже защищены.

Люди, контактирующие с кровью и находящиеся в группе риска, должны провести повторную вакцинацию в зрелом возрасте. Среди них:

  1. Люди, имеющие много половых партнеров.
  2. Члены семьи человека, болеющего гепатитом.
  3. Врачи и работники здравоохранения.
  4. Реципиенты и пациенты, находящиеся на гемодиализе.

Гепатит В — неприятное и опасное заболевание. Поскольку этиологически оно не лечится, организм вынужден самостоятельно справляться с болезнью. Течение болезни и ее последствия индивидуальны для каждого организма. Поэтому лучше использовать все доступные методы профилактики и, таким образом, обезопасить себя и свою семью.

veneradoc.ru

Хронический гепатит В - Патогенез

Cам вирус гепатита В не цитопатогенен в отношении гепатоцита. Развитие заболевания зависит от изменений, происходящих в фазе репликации вируса; характера и выраженности иммунного ответа; выраженности аутоиммунных механизмов; активизации соединительной ткани в печени и процессов активации перекисного окисления липидов.

  1. Изменения в гепатоцитах. происходящие в фазе репликации вируса

После того, как вирус гепатита В проник в кровоток, он с помощью белков pre-Sl и S2 проникает в гепатоцит, где происходит фаза репликации вируса, т.е. в гепатоцитах вырабатывается большое количество новых вирусных частиц.

В ходе фазы репликации вируса происходит изменение гепатоцитов, в ряде случаев появляются «мутантные гепатоциты», т.е. на поверхности гепатоцитов появляются как вирусные, так и вирус-индуцированные неоантигены.

В ответ на это развивается иммунный ответ организма с повреждением гепатоцитов, что и определяет форму хронического гепатита.

  1. Характер и выраженность иммунного ответа организма

При хроническом гепатите вирусной этиологии развиваются иммунные реакции, степень выраженности которых во многом зависит от генетических особенностей иммунного ответа, а также от особенностей HLA-системы; в частности наличие HLA В8 предрасполагает к более выраженному иммунному ответу.

В гепатологии долго обсуждается вопрос относительно основного вирусного антигена, экспрессированного на мембране гепатоцитов и служащего мишенью для цитотоксических эффекторных Т-лимфоцитов. Кандидатом на эту роль может быть любой антиген вируса гепатита В. Долгое время таким антигеном считался HBsAg.

В настоящее время основной мишенью иммунной агрессии при хроническом вирусном гепатите признан HBcAg, на который направлены цитотоксичность Т-лимфоцитов и антителозависимая клеточная цитотоксичность. Наряду с этим огромную роль играет второй антиген HBeAg, который собственно является субкомпонентом HBcAg.

Основным видом иммунопатологической реакции, развивающейся по отношению к гепатоцитам, является гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) к HBeAg, HBcAg.

Развитие того или другого варианта хронического гепатита зависит от выраженности ГЗТ, а также от соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, принимающих участие в этой реакции.

Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) характеризуется слабым иммунным ответом организма на антигены вируса гепатита В. При ХПГ имеется некоторое снижение функции Т-хелперов, сохранность функции Т-супрессоров, низкая сенсибилизация иммуноцитов к антигенам вируса и печеночному липопротеину, гипофункция Т-киллеров, нормальная функция натуральных киллеров (NK). При этом создаются условия для персистирования вируса гепатита В (недостаточное образование противовирусных антител), отсутствуют выраженные аутоиммунные процессы (низкая и преходящая сенсибилизация к специфическому печеночному липопротеину, сохраненная функция Т-супрессоров), нет выраженного синдрома цитолиза (функция Т-киллеров и NK не повышена).

При хроническом активном гепатите В (ХАГ) имеется снижение функции Т-супрессоров, высокая сенсибилизация Т-лимфоцитов к вирусным антигенам и печеночному специфическому липопротеину, усиленная продукция антител к ним, повышение функции Т-киллеров и NK. Эти обстоятельства создают условия для развития активного иммуновоспалительного процесса в печени, выраженного синдрома цитолиза. При ХАГ с высокой активностью иммунный ответ напряжен, РГЗТ очень выражена, развиваются значительные некрозы печеночной ткани.

При этом наблюдается выраженная макрофагальная клеточная реакция, направленная на усиленную резорбцию некротизирован-ных гепатоцитов. Однако полной элиминации вируса не происходит.

При ХАГ с высокой активностью развиваются также обширные иммунокомплексные реакции: васкулиты (венулиты, капилляриты, артериолиты, артерииты). Эти васкулиты развиваются в различных органах и тканях в связи с экстрапеченочной репликацией вируса гепатита В и иммунокомплексным поражением сосудов. Отражением этих реакций является развитие при ХАГ артритов, полимиозита, синдрома Шегрена, миокардита, фиброзирующего альвеолита.

Таким образом, при ХАГ-В патологический иммунный ответ обусловливает повреждение гепатоцитов (выраженный синдром цитолиза), приводит к мутации HBV (т.е. к возникновению вируса мутанта, который не может быть элиминирован и поэтому поддерживает деструкцию гепатоцитов) и развитию иммунокомплексной патологии, обусловливающей внепеченочные проявления ХАГ-В.

  1. Выраженность аутоиммунных механизмов

Аутоиммунные реакции имеют наибольшее патологическое значение при хроническом аутоиммунном гепатите, однако играют большое значение и при хроническом вирусном гепатите В.

Пусковым механизмом развития аутоиммунных механизмов является дефицит Т-супрессорной функции, что может быть врожденным (чаще) или приобретенным дефектом. Особенно часто дефицит Т-супрессорной активности имеет место при HIABg.

При ХАГ-В наибольшее значение имеет развитие аутоиммунных реакций к печеночному специфическому липопротеину (LSP) и антигенам мембраны печени. Впервые печеночный специфический липопротеин был выделен Meyer, Buschenfeld в 1971 г.

LSP представляет собой гетерогенный материал из мембран гепатоцитов, содержащий 7-8 антигенных детерминант, некоторые из них печеночно-специфичны, другие - неспецифичны. В норме LSP не доступен лимфоцитам, становится доступен при цитолизе. Антитела к LSP вызывают аутоиммунную реакцию с развитием антителозависимого клеточного цитолиза гепатоцитов.

При хронических вирусных заболеваниях печени частота сенсибилизации к LSP находится в пределах 48-97%.

Другие антитела (антиядерные, к гладкой мускулатуре, митохондриям) при ХАГ-В встречаются реже, они играют большую роль при ХАГ аутоиммунной природы.

Итак, при ХАГ-В Т-лимфоциты, сенсибилизированные к вирусным антигенам, воспринимают измененные вирусом гепатоциты со специфическими антигенными LSP-детерминантами, как чужие. Наряду с иммунным Т-клеточным цитолизом гепатоцитов развивается аутосенсибилизация к LSP, что поддерживает воспалительный процесс в печени.

  1. Активация соединительной ткани в печени

При хроническом гепатите активируется соединительная ткань в печени. Причина активации не ясна, но предполагается, что она вызывается гибелью гепатоцитов, паренхимы печени.

Активированная соединительная ткань оказывает повреждающее влияние на интактные гепатоциты, что способствует развитию ступенчатых некрозов и самопрогрессированию активного гепатита.

  1. Активация процессов перекисного окисления липидов

Перекисное окисление липидов (ПОЛ) значительно активируется при хроническом гепатите В, особенно при хроническом аутоиммунном гепатите.

В результате активации ПОЛ образуются свободные радикалы и перекиси, которые стимулируют процессы фиброзообразования в печени и способствуют цитолизу гепатоцитов.

Патогенез внепеченочных проявлений хронического гепатита В заключается в следующем:

  • репликация вируса гепатита В не только в гепатоцитах, но и в периферических мононуклеарах, клетках поджелудочной железы, эндотелии, лейкоцитах и других тканях;
  • микротромбозы различной локализации, развивающиеся в результате циркуляции иммунных комплексов;
  • основное значение имеет иммунный комплекс HBsAg-анти-HBs как наиболее крупный. Иммунный комплекс HBeAg-анти-НВе и другие имеют меньшую величину и поэтому оказывают меньшее повреждающее влияние;
  • прямое угнетающее влияние HBV на функцию некоторых органов и систем.

Механизмы хронизации

Прогрессирование зависит от продолжающейся репликации вируса в печени и состояния больного (особенно иммунной системы). Вирус не оказывает прямого цитопатического действия, и лизис инфицированных гепатоцитов определяется иммунным ответом хозяина. Персистенция вируса, возможно, связана со специфическим дефектом Т-клеток, препятствующим распознаванию HBV-антигенов.

У больных с развившимся хроническим гепатитом выявляется несостоятельный клеточно-опосредованный иммунный ответ на вирус. Если ответ слишком слабый, то поражение печени незначительное либо оно отсутствует, а вирус продолжает реплицироваться на фоне нормальной функции печени. Такие больные преимущественно становятся здоровыми носителями. В их печени обнаруживают значительное количество HBsAg при отсутствии гепатоцеллюлярного некроза. У больных с более выраженным клеточно-опосредованным иммунным ответом развивается гепатоцеллюлярный некроз, но ответ недостаточен для элиминации вируса, и в результате развивается хронический гепатит.

Нарушение гуморального и клеточного иммунитета, таким образом, определяет исход гепатита В. Когда имеется дефект на фоне продолжающейся репликации вируса, развивается состояние хронического носительства с хроническим гепатитом или без него. Это особенно важно для больных с лейкозом, почечной недостаточностью или перенёсших трансплантацию органов, а также и для пациентов, получающих иммунодепрессивную терапию, для гомосексуалистов, страдающих СПИДом, и новорождённых.

Недостаточность лизиса инфицированных вирусом гепатоцитов объясняется различными механизмами. Она может быть связана с усиленной супрессорной (регуляторной) Т-клеточной функцией, дефектом в цитотоксических (киллеры) лимфоцитах или с наличием блокирующих антител на клеточной мембране. У новорождённых инфекция может быть обусловлена материнскими внутриматочными анти-НВс, полученными in utero, которые блокируют экспрессию ядерного антигена вируса на мембране гепатоцитов.

Некоторые больные, заболевшие хроническим гепатитом В во взрослом возрасте, отличаются снижением способности продуцировать интерфероны (ИФН), что нарушает экспрессию антигенов HLA класса I на мембране гепатоцитов.

Однако недостаточность ИФН-а не доказана. Вирусный Ag на мембране гепатоцита, может быть НВс, НВе или HBs.

Возможно участие цитокинов. ИФН-а, интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухоли а (ФНО-а) локально продуцируются в печени при активной HBV-инфекции. Это, однако, может быть просто неспецифическим отражением воспаления.

ilive.com.ua

Вирусный гепатит В - описание, патогенез, симптомы, диагностика, лечение.

Описание Вирусного гепатита В:

Вирусный гепатит В - антропонозная вирусная инфекция из условной группы трансфузионных гепатитов, характеризующаяся иммунологически опосредованным поражением гепатоцитов и протекающая в различных клинических формах (от вирусоносительства до цирроза печени).

Длительное время вирусный гепатит В называли сывороточным, парентеральным, ятрогенным, посттрансфузионным, шприцевым. Это подчёркивало парентеральный путь передачи возбудителя через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки (в отличие от вируса вирусного гепатита А, передающегося фекально-орально).

Патогенез Вирусного гепатита В:

Вирус проникает в организм человека через повреждённые кожные покровы или слизистые оболочки, затем гематогенно диссеминирует в печень, где фиксируется на гепатоцитах благодаря поверхностным рецепторам, содержащим HBsAg. Экспрессия HBsAg происходит на мембране печёночных клеток. При этом возбудитель не оказывает прямого цитопатического действия на клетки печени.

Процесс репродукции в гепатоцитах обусловлен активностью ДНК-полимеразы, активно участвующей в «достройке» неполноценной цепочки вирусной ДНК за счёт антигенов гистосовместимости, общих для различных клеток организма хозяина. Дочерние популяции накапливаются в поверхностной мембране гепатоцитов.

Цитолиз печёночных клеток происходит под действием цитотоксических иммунных механизмов. Мишенями для последних являются антигенные детерминанты вируса вирусного гепатита В, ассоциированные с антигенами главного комплекса гистосовместимости (HLA) на поверхности гепатоцитов.

Существенную роль в патогенезе вирусного гепатита В играют иммунные комплексы (HBsAg-антитела), оседающие на эндотелии сосудов различных органов и в лимфатических узлах, обусловливая внепечёночные поражения (например, гломерулонефрит и узелковый периартериит).

Аутоиммунные реакции возникают также в ответ на воздействие фрагментов гепатоцитов после их гибели. Это ведёт не только к элиминации указанных фрагментов, но и к повреждению здоровых печёночных клеток.

Морфологические изменения характеризуются дистрофическими и некробиотическими процессами в центролобулярных и перипортальных зонах печёночной дольки с последующим развитием фиброза. Одновременно в процесс вовлекаются внутрипечёночные жёлчные ходы, что ведёт к формированию холестаза.

Симптомы Вирусного гепатита В:

Инкубационный период. При острой циклической форме вирусного гепатита В его длительность подвержена большим колебаниям и варьирует от 30 до 180 дней и более.

Дожелтушный период. Может протекать в тех же вариантах, что и при вирусном гепатите В, но чаще встречают артралгический, астеновегетативный и диспептический варианты. При диспептическом варианте выражены стойкая анорексия, постоянное чувство тошноты, периодическая рвота без каких-либо видимых причин. Следует заметить, что при гриппоподобном варианте дожелтушного периода при вирусного гепатита В катаральные явления нехарактерны и только у небольшой части больных можно наблюдать повышение температуры тела. Вместе с тем больные нередко жалуются на суставные боли; при этом внешне суставы, как правило, не изменяются. Артралгии чаще бывают в ночное и утреннее время, а при движениях в суставах ненадолго исчезают. Их могут сопровождать высыпания на коже типа крапивницы. Сочетание артралгии и экзантемы обычно предвещает более тяжёлое течение заболевания. В таких случаях клиническую картину дополняет повышение температуры тела, иногда до высоких цифр.

Уже в дожелтушный период можно наблюдать головокружение, упорную сонливость и проявления геморрагического синдрома в виде кровотечений из носа и дёсен. 

Желтушный период. Самочувствие больных, как правило, не улучшается, а в большинстве случаев ухудшается. Артралгии и экзантема исчезают, но нарастают диспептические симптомы.

Иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек медленно прогрессирует, достигая своего максимума не ранее 7-10-го дня с момента её появления. Желтуха обычно интенсивная, сопровождается кожным зудом. На коже нередко выявляют геморрагии в виде петехий или крупных синяков. При более тяжёлом течении отмечают носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, а у женщин - ранний приход обильных менструаций. Моча приобретает тёмный цвет, у большинства больных кал ахоличен.

Печень, как правило, увеличивается в размерах; она отчётливо болезненна при пальпации, достаточно мягкая по консистенции. Необходимо обратить внимание на то, что на фоне интенсивной желтухи нередко печень не увеличивается, что указывает на более тяжёлое течение гепатита. В 50-60% случаев наблюдают спленомегалию. Пульс урежен, однако при более тяжёлом течении можно наблюдать тахикардию. Тоны сердца приглушены, отмечают небольшую гипотонию. Больные обычно апатичны, испытывают головокружение, расстройства сна.

Течение желтушного периода длительное, затягивается до 1 мес и более.

Период реконвалесценции начинается с момента уменьшения или исчезновения комплекса диспептических симптомов, после чего происходит медленное снижение билирубинемии. Что касается изменения размеров печени, то этот процесс иногда затягивается на несколько месяцев.

При присоединении холестатического компонента (5-15% больных) заболевание приобретает торпидное течение. В этих случаях характерны невыраженная интоксикация, длительные холестатические проявления (высокие «монотонные» показатели билирубинемии и ферментемии, тёмная моча, ахоличный стул, увеличенная, не сокращающаяся в размерах печень, субфебрилитет).

Помимо острой циклической формы заболевания вирусного гепатита В может проявляться в виде хронической формы (хронизация в 5-10% случаев) и циррозов вирусной этиологии.

Осложнения вирусного гепатита В. Наиболее тяжёлое и серьёзное в плане прогноза осложнение - острая печёночная энцефалопатия (печёночная кома). Она развивается при массивном цитолизе гепатоцитов и характеризуется глубоким угнетением функции печени, прогрессирующей психоневрологической симптоматикой и выраженными геморрагическими проявлениями. В своём клиническом развитии острая печёночная энцефалопатия проходит три последовательных стадии.

Стадия I (прекома I). Характерны резкое ухудшение состояния больного, усиление желтухи и диспептического синдрома (тошнота, повторная рвота), развитие геморрагических проявлений, появление печёночного запаха изо рта. Нарушаются ориентация во времени и пространстве, координация точных движений (пальценосовая и писчая пробы). Характерны замедление мышления, расстройства сна (сонливость днём и бессонница ночью), головокружение, чувство «провалов» (ощущение падения в пропасть при закрывании глаз). Обращает на себя внимание эмоциональная неустойчивость - апатия, вялость, чувство тревоги, тоски, сменяющиеся возбуждением, эйфорией. Могут появиться боли в области печени, повышение температуры тела. Брадикардия или нормокардия сменяется тахикардией. У больных с портокавальной недостаточностью отмечают преходящие нарушения сознания.

Стадия II (прекома II). Характерно более глубокое нарушение сознания; оно часто бывает спутанным. Больные дезориентированы во времени и пространстве, эйфоричны или агрессивны; возбуждение кратковременное и сменяется апатией, интоксикация усиливается. Появляется тремор рук и кончика языка, усиливается геморрагический синдром. Печень уменьшается в размерах и может стать недоступной для пальпации. Нарастает тахикардия, артериальное давление склонно к снижению. Развивается отёчно-асцитический синдром. Продолжительность обеих стадий прекомы - от нескольких часов до нескольких дней.

Стадия III (кома). Отличается потерей сознания и вначале бывает неглубокой. Больные реагируют стоном на сильные раздражители (например, пальпацию печени). Глотательный и роговичный рефлексы сохранены. Появляются патологические рефлексы, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При глубокой коме наступает арефлексия, утрачивается реакция на любые раздражители. Больные погибают при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Уже на начальных этапах развития острой печёночной энцефалопатии прогрессивно уменьшаются показатели протромбинового индекса, что имеет большое значение для оценки тяжести этого состояния.

Тяжёлое фульминантное (молниеносное) течение вирусного гепатита В чаще отмечают у пациентов молодого возраста, особенно при микст-инфекции (сочетании вирусного гепатита В + вирусного гепатита D или вирусного гепатита В + вирусного гепатита С). Характерно быстрое и раннее развитие острой печёночной энцефалопатии с высоким процентом (до 90%) летальных исходов.

При острой печёночной энцефалопатии характерны присоединение вторичной инфекции с развитием сепсиса, прогрессивное ухудшение функции почек с уменьшением почечного кровотока и скорости клубочковои фильтрации, снижением концентрации натрия в моче, повышением её плотности, уменьшением диуреза.

Диагностика Вирусного гепатита В:

Дифференциальную диагностику гепатита В проводят с теми же инфекциями, что и при гепатите А. В отличие от гепатита А гепатит В протекает в более тяжёлой форме с выраженными симптомами интоксикации, интенсивной желтухой и нередко с геморрагическими проявлениями (подкожные кровоизлияния, носовые кровотечения). Большое подспорье в дифференциальной диагностике имеют указания на то, что больной в течение последних 6 мес переносил вмешательства с повреждением кожных покровов и слизистых оболочек или имел половые контакты с лицами, перенёсшими гепатит В. Окончательный этиологический диагноз устанавливают с помощью реакций ИФА и ПЦР.

Лабораторная диагностика. На высоте заболевания в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg или HBcIgM с помощью ИФА, РИА, в период ранней реконвалесценции - HBcIgG, HBeIgG, на стадии выздоровления - HBslgG и HBcIgG. Для верификации возбудителя всё большее значение приобретает ПЦР, выявляющая вирусную ДНК, что определяет степень активности репликации вируса.

В динамике заболевания нужно достаточно часто повторять эти исследования для контроля за функциональной активностью печени. Особое значение в этом плане приобретает определение протромбинового индекса, уменьшение показателей которого ниже 40% говорит о тяжёлом, а иногда критическом состоянии больного.

Определённые данные, свидетельствующие о нарушениях структуры печени, даёт УЗИ.

Лечение Вирусного гепатита В:

Больных с острым циклическим течением вирусного гепатита В госпитализируют. В лёгких и среднетяжёлых случаях лечение аналогично таковому при вирусном гепатите А. При тяжёлом течении решают вопрос о назначении преднизолона по 40-60 мг/сут внутрь. Снижение доз производят постепенно с момента купирования симптомов интоксикации. Одновременно больным интенсифицируют дезинтоксикационную терапию (кристаллоиды и реополиглюкин в соотношении 1:3), проводят коррекцию нарушений водно-электролитного баланса (панангин, аспаркам при гипокалиемии), применяют лактулозу (нормазу), спазмолитические препараты (но-шпа, эуфиллин), назначают антибиотики с низкой резорбцией из кишечника (неомицин). В случаях выраженного холестаза рекомендованы препараты урсодеоксихолевой кислоты (уросан, урсофальк). При развитии острой печёночной энцефалопатии назначают глюкокортикоиды (внутривенно 240-480 мг и более преднизолона в сутки), хотя их эффективность сомнительна.

meddex.ru

Патогенез гепатита B | Doripenem

Патогенез гепатита B

Патогенез ГВ имеет ряд принципиальных отличий. Парентеральный путь передачи возбудителя обеспечивает его гематогенный занос в печень. Вирусу не свойственно прямое повреждающее действие на гепатоциты. Их цитолиз осуществляется иммуноопосредовано, главным образом, за счет реакции со стороны клеточного звена иммунитета через цитотоксические Т-лимфоциты.

Установлено, что при ГВ усиливается продукция гамма-интерферона, который активизирует систему HLA. В результате происходит экспрессия молекул гистосовместимости 1 класса в совокупности с пептидными антигенами на мембране гепатоцитов, которые распознаются «наивными» цитотоксическими Т-лимфоцитами. Последние пролиферируют и образуют клоны антиген-специфических киллеров, поражающих вирусинфицированные гепатоциты. В меньшей степени происходит экспрессия молекул гистосовместимости 2 класса с последующей пролиферацией Т-хелперов 1 типа, которые активируют бактерицидность и цитотоксичность макрофагов. Последние в свою очередь поглощают остатки некротизированных интралобулярных и перипортальных гепатоцитов.

Реакция со стороны гуморального звена менее значима в иммунопатогенезе и заключается в продукции специфических антител к антигенам ВГВ, их связывании с образованием иммунных комплексов и прекращении циркуляции в крови в свободном виде. Однако значимость гуморального ответа повышается при развитии аутоиммунных процессов, которые принимают участие в генезе хронического гепатита.

Иммунопатогенез ГВ схематично может быть представлен следующим образом. У взрослых заболевание протекает как с клиническими симптомами (30-40%), так и латентно (60-70%), но заканчивается, как правило, выздоровлением, что свидетельствует об адекватном иммунном ответет. Хронический гепатит развивается только у 6-10% взрослых, перенесших острую инфекцию, причем либо латентно, либо в легкой форме, что связано с неполноценным иммунным ответом. Педиатры реже видят острый ГВ, так как имеется прямая корреляция между возрастом человека и наличием клинических проявлений в острой стадии болезни. У детей иммунная система еще «недостаточно зрелая» для распознавания ВГВ как «чужого» и не проявляет достаточной активности для избавления организма от возбудителя. Вот почему острый ГВ у большинства детей обычно протекает бессимптомно (90-95%), но очень часто приводит к развитию хронического “носительства” HBV (70-90%), а следовательно, и хронического гепатита (30-50%).

Таким образом, адекватному иммунному ответу, обеспечивающему купирование инфекционного процесса, соответствует острый ГВ циклического течения с полным выздоровлением. Следует заметить, что хотя иммунному ответу и принадлежит доминирующая роль в патогенезе ГВ, не всегда конечный исход инфекционного процесса определяется состоянием иммунной системы макроорганизма. Необходимо учитывать и биологический цикл развития самого возбудителя, в частности, активность вирусной репликации. Например, при высокой репликативной активности и адекватном ей иммунном ответе развивается типичный клинически манифестный острый ГВ. В свою очередь низкая активность вирусной репликации обусловливает слабую защитную реакцию организма, что приводит к легкому или бессимптомному течению ГВ с быстрым купированием инфекционного процесса и выздоровлением. При этом относительно слабо выраженные проявления Т-клеточной цитотоксичности могут рассматриваться как адекватные.

В разгар ВГ поражение печени характеризуется цитолизом (повреждением гепатоцитов, нарушением структурно-функциональной целости мембран, разрушением органелл клетки), холестазом и мезенхимально-воспалительной реакцией (повреждением стромы и клеток ретикулогистиоцитарной системы). В основе цитолиза лежит нарушение внутриклеточных метаболических процессов, активация прооксидантных и угнетение антиоксидантных систем клеток. В результате на мембранах гепатоцитов происходит накопление свободных радикалов, усиливается перекисное окисление липидов, что приводит к повышению их проницаемости, выходу из гепатоцитов внутриклеточных ферментов (аминотрансфераз и др.), ионов калия. Последние заменяются натрием и кальцием, что ведет к задержке жидкости и набуханию клеток, изменению их рН, нарушению окислительного фосфорилирования со снижением биоэнергетического потенциала гепатоцитов. В результате нарушаются их весьма разнообразные функции, в том числе детоксицирующая, синтетическая, ухудшаются утилизация глюкозы, эстерификация холестерина, процессы переаминирования и дезаминирования аминокислот. Наиболее ранним проявлением цитолитического синдрома является повышение активности в сыворотке крови таких внутриклеточных ферментов, как аланин-, аспартат-аминотрансфераза (АлАТ, АсАТ) и др. Клинически значимым отражением нарушения пигментного обмена, детоксицирующей и секреторной функции печени является гипербилирубинемия, обусловленная снижением процессов захвата свободного билирубина гепатоцитами, его глюкуронидирования и экскреции в желчные пути. Угнетение синтетической функции печеночных клеток приводит к гипоальбуминемии, уменьшению практически всех факторов свертывания крови, особенно протромбина, ингибиторов коагуляции и фибринолиза. При критическом падении коагуляционного потенциала появляются кровоизлияния, а в тяжелых случаях — массивные кровотечения (геморрагический синдром).

Холестаз отражает нарушение оттока желчи, как правило, в результате снижения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз) и причем в сочетании с цитолизом. В крови накапливаются не только различные фракции билирубина, но и желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты (щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза — ГГТП и др.) и некоторые микроэлементы, в частности, медь.

Возникновение фульминантного гепатита большинство клиницистов связывает с развитием чрезмерного гуморального гипериммунного ответа, следствием чего является массивный некроз печени. При этом регенерация печеночной ткани не наступает или развивается медленно. Чрезмерный иммунный ответ может быть детерминирован иммуногенетически. Некоторые исследователи допускают, что определенную роль в генезе фульминантного течения гепатита могут иметь мутантные штаммы ВГВ (в частности HBVе- штамм), а также ускоренный апоптоз гепатоцитов, индуцированный HBV.

В случаях тяжелого цитолитического синдрома развивается гипокалиемический алкалоз, а процесс дезинтеграции мембран распространяется на внутриклеточные органеллы. В результате нарушения целостности лизосомных мембран происходит массивный выход протеолитических ферментов-гидролаз, что ведет к саморазрушению клеток, которое может приобрести характер своеобразной цепной реакции с развитием массивного некроза печени и острой печеночной недостаточности. В этот период отмемечаются изменения многих жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, сердца, почек, надпочечников, поджелудочной железы), проявляющиеся их полнокровием, кровоизлияниями и некрозом клеток. С развитием острой печеночной недостаточности интоксикация приобретает черты специфических нарушений функций центральной нервной системы, проявляющихся в так называемых инфекционно-токсической или печеночной энцефалопатии. В основе патогенеза поражения нервной системы при острой печеночной гнедостаточности лежат глубокие обменные нарушения, обусловленные, с одной стороны, выпадением антитоксической барьерной функции печени. Ряд веществ, образующихся в результате извращенного обмена, оказывают церебротоксическое действие. Определенное значение имеет повышение в крови концентрации аммиака, фенола, некоторых аминокислот. Нарастает концентрация пировиноградной и молочной кислот, низкомолекулярных жирных кислот. С другой стороны, токсическим воздействием обладают и продукты распада самой печеночной ткани. Под влиянием церебротоксических веществ происходит “дезорганизация” обмена нервных клеток, прежде всего в коре головного мозга. Извращается цикл превращений трикарбоновых кислот, следствием чего является нарушение процессов биологического окисления и энергообразования, сопровождающихся развитием внутриклеточного ацидоза. Функция центральной нервной системы при этом нарушается вплоть до развития коматозного состояния.

При благоприятном течении гепатита последней стадией патогенеза является освобождение организма от вирусов и формирование иммунитета.

www.doripenem.ru


Смотрите также