Патогенез вирусных гепатитов. Патогенез гепатита


Патогенез гепатита В | Компетентно о здоровье на iLive

В патогенезе гепатита В можно выделить несколько ведущих звеньев патогенетической цепи:

  • внедрение возбудителя - заражение;
  • фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки;
  • размножение вируса и «выталкивание» его на поверхность гепатоцита, а также в кровь;
  • включение иммунологических реакции, направленных на элиминацию возбудителя;
  • иммунокомплексное поражение органов и систем;
  • формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление.

Поскольку заражение при гепатите В всегда происходит парентеральным путем, можно считать, что момент инфицирования практически равнозначен проникновению вируса в кровь. Попытки некоторых исследователей выделять при гепатите В энтеральную и региональную фазу малообоснованы. Больше оснований считать, что с током крови вирус сразу попадает в печень.

Тропизм вируса гепатита В к ткани печени предопределен наличием в составе НВsАg специального рецептора - полипептида с молекулярной массой 31 000 Да (РЗ1), обладающего альбумин связывающей активностью. Аналогичная зона альбумина находится и на мембране гепатоцитов печени человека и шимпанзе, чем по существу и определяется тропизм НВV к печени человека и шимпанзе.

При проникновении вируса внутрь гепатоцита происходит высвобождение вирусной ДНК, которая, попадая в ядро гепатоцита и исполняя роль матрицы для синтеза нуклеиновых кислот, запускает ряд последовательных биологических реакций, чьим итогом становится сборка нуклеокапсида вируса. Нуклеокапсид мигрирует через ядерную мембрану в цитоплазму где и происходит окончательная сборка частиц Дейна - полного вируса гепатита В.

Следует, однако, отметить, что при заражении гепатоцита процесс может пойти двумя путями - репликативным и интегративным. В первом случае развивается картина острого или хронического гепатита, а во втором - вирусоносительство.

Причины, предопределяющие два вида взаимодействия вирусной ДНК и гепатоцита, точно не установлены. Вероятнее всего, тип реагирования генетически детерминирован.

Итогом репликативного взаимодействия становятся сборка структур коровского антигена (в ядре) и сборка полного вируса (в цитоплазме) с последующей презентацией полного вируса или его антигенов на мембране или в структуре мембраны гепатоцитов.

Принято считать, что репликация вируса не приводит к поражению клетки на уровне гепатоцита, поскольку вирус гепатита В не обладает цитопатическим действием. Это положение нельзя считать бесспорным, так как оно основывается на экспериментальных данных, которые, хотя и свидетельствуют об отсутствии цитопатического действия вируса гепатита В, но получены на культурах тканей и поэтому не могут быть полностью экстраполированы на вирусный гепатит В у человека. Во всяком случае, вопрос об отсутствии поражения гепатоцитов в ходе репликативной фазы нуждается в дополнительном изучении.

Однако, независимо от характера взаимодействия вируса с клеткой, в дальнейшем печень обязательно включается в иммунопатологический процесс. При этом поражение гепатоцитов связано с тем, что в результате экспрессии вирусных антигенов на мембране гепатоцитов и выхода вирусных антигенов в свободную циркуляцию происходит включение цепи последовательных клеточных и гуморальных иммунных реакций, направленных в конечном итоге на удаление вируса ил организма. Этот процесс осуществляется в полном соответствии с общими закономерностями иммунного ответа при вирусных инфекциях. Для элиминации возбудителя включаются клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов: К-клеток, Т-клеток, естественных киллеров, макрофагов. В ходе этих реакций происходит разрушение инфицированных гепатоцитов, что сопровождается высвобождением вирусных антигенов (НВсАg, НВeАg, НВsАg), запускающих систему антителогенеза, вследствие чего в крови накапливаются специфические антитела, прежде всего к коровому - анти-НВс и е-антигену - анти-НВЕ. Следовательно, освобождение печеночной клетки от вируса происходит в процессе ее гибели за счет реакций клеточного цитолиза.

Одновременно с этим накапливающиеся в крови специфические антитела связывают антигены вируса, образуя иммунные комплексы, фагоцитируемые макрофагами и выделяющиеся почками. При этом могут возникать различные иммунокомплексные поражения в виде гломерулонефрита, артериита, артралгий, кожных высыпаний и др. С участием специфических антител происходит очищение организма от возбудителя и наступает полное выздоровление.

В соответствии с изложенной концепцией патогенеза гепатита В все многообразие клинических вариантов течения болезни принято объяснять особенностями взаимодействия вируса и кооперацией иммунокомпетентных клеток, иначе говоря, силой иммунного ответа на присутствие вирусных антигенов. По современным представлениям, сила иммунного ответа генетически детерминирована и сцеплена с антигенами гистосовместимости локуса НLA первого класса.

Принято считать, что в условиях адекватного иммунного ответа на антигены вируса клинически развивается острый гепатит с циклическим течением и полным выздоровлением. На фоне снижения иммунного ответа к антигенам вируса иммуноопосредованный цитолиз выражен незначительно, поэтому не происходит эффективной элиминации инфицированных клеток печени, что приводит к слабовыраженным клиническим проявлениям с длительной персистенцией вируса и, возможно, развитию хронического гепатита. При этом, наоборот, в случае генетически детерминированною сильного иммунного ответа и массивности инфицирования (гемотрансфузии) возникают обширные зоны поражения печеночных клеток, чему клинически соответствуют тяжелые и злокачественные формы болезни.

Схема патогенеза гепатита В

Представленная схема патогенеза гепатита В отличается стройностью, тем не менее в ней имеется ряд спорных и малоисследованных моментов.

Если следовать концепции гепатита В как иммунопатологического заболевания, можно было бы ожидать усиления реакций клеточной цитотоксичности с нарастанием тяжести заболевания. Однако, при тяжелых формах показатели клеточного звена иммунитета резко снижены, в том числе отмечается многократное падение, по сравнению с таковыми у здоровых детей, и показателя К-клеточной цитотоксичности. При злокачественной форме в периоде развития массивного некроза печени и особенно печеночной комы отмечается полная неспособность лимфоцитов к бластной трансформации под влиянием фитогематтлютинина, стафилококкового эндотоксина и НВsAg. Кроме того, отсутствует способность лейкоцитов к миграции по данным реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), и выявляется резкое увеличение проницаемости мембран лимфоцитов по результатам исследований их с помощью флюоресцентного зонда тетрациклина.

Так, если показатели флюоресценции лимфоцитов здоровых людей составляют 9,9±2%, а при типичном гепатите В с доброкачественным течением они повышаются до 22,3±2,7%, то при злокачественных формах число флюоресцирующих лимфоцитов достигает в среднем 63,5±5,8%. Поскольку повышение проницаемости клеточных мембран однозначно оценивается в литературе как достоверный показатель их функциональной неполноценности, можно заключить, что при гепатите В, особенно при злокачественной форме, возникает грубое повреждение лимфоцитов. Об этом же свидетельствуют и показатели К-клеточной цитотоксичносги. При тяжелой форме на 1-2-й неделе заболевания цитотоксичность составляет 15,5±8,8%, а при злокачественной форме на 1-й неделе - 6.0±2,6, на 2-й - 22.0±6,3% при норме 44,8±2,6%.

Представленные данные однозначно свидетельствуют о выраженных нарушениях в клеточном звене иммунитета у больных с тяжелыми формами гепатита В. Очевидно также, что эти изменения возникают вторично, в результате поражения иммунокомпетентных клеток токсическими метаболитами и, возможно, циркулирующими иммунными комплексами.

Как показали исследования, у больных с тяжелыми формами гепатита В, особенно в случае развития массивного некроза печени, в сыворотке крови происходит падение титра HВsАg и НВeАg и одновременно начинают обнаруживаться в высоких титрах антитела к поверхностному антигену, что совершенно нехарактерно для доброкачественных форм болезни, при которых анти-НВV появляются лишь на 3-5-м месяцев болезни.

Быстрое исчезновение антигенов вируса гепатита В при одновременном появлении высоких титров противовирусных антител позволяет предполагать интенсивное образование иммунных комплексов и возможное их участие в патогенезе развития массивного некроза печени.

Таким образом, фактические материалы не позволяют однозначно трактовать гепатит В только с позиций иммунопатологической агрессии. И дело не только в том, что при этом не обнаруживается связи между глубиной и распространенностью морфологических изменений в печени, с одной стороны, и выраженностью клеточных факторов иммунитета - с другой. Теоретически это обстоятельство можно было бы объяснить поздними сроками исследования показателей клеточного иммунитета, когда иммунокомпетентные клетки подверглись мощному токсическому воздействию в связи с нарастающей функциональной недостаточностью печени. Можно, конечно, допустить, что иммунный цитолиз гепатоцитов происходит на самых ранних этапах инфекционного процесса, возможно, еще до появления клинических симптомов тяжелого поражения печени. Однако такое предположение маловероятно, поскольку у больных с острейшим (молниеносным) течением болезни выявлялись аналогичные показатели клеточного иммунитета и, кроме того, при морфологическом исследовании ткани печени не обнаруживалось массивной лимфоцитарной инфильтрации, в то же время выявлялись сплошные поля некротизированного эпителия без явлений резорбции и лимфоцитарной агрессии.

Объяснить морфологическую картину при остром гепатите только с позиций иммунного клеточного цитолиза весьма сложно, поэтому в ранних работах не исключали цитотоксическое действие вируса гепатита В.

В настоящее время это предположение нашло частичное подтверждение благодаря открытию вируса гепатита В. Как показали исследования, частота обнаружения маркеров гепатита D находится в прямой зависимости от тяжести заболевания: при легкой форме они обнаруживаются у 14%, среднетяжелой - у 18, тяжелой - 30, злокачественной - у 52% больных. Учитывая, что вирус гепатита D обладает некрозогенным цитопатическим эффектом, можно считать установленным, что в развитии фульминантных форм гепатита В большое значение имеет коинфекция вирусами гепатита В и D.

Патогенез гепатита В можно представить следующим образом. После проникновения вируса гепатита В в гепатоциты индуцируется иммунологическая атака на инфицированные гепатоциты Т-киллеров, выделяющих лимфотоксины в направлении печеночных клеток.

Интимные механизмы поражения гепатоцигов при гепатите В до настоящего времени не установлены. Ведущую роль играют активированные процессы перекисного окисления липидов и лизосомальные гидролазы. Пусковым моментом могут быть лимфотоксины, высвобождающиеся из эффекторных клеток при их контакте с гепатоцитами, но не исключено, что инициатором процессов переоксидации может выступать и сам вирус. В дальнейшем патологический процесс вероятнее всего развивается в следующей последовательности.

  • Взаимодействие фактора агрессии (лимфотоксины или вирус) с биологическими макромолекулами (возможно, с компонентами мембран эндоплазматической сети, способными принимать участие в процессах детоксикации, по аналогии с другими повреждающими агентами, как это было показано по отношению к четыреххлористому углероду).
  • Образование свободных радикалов, активация процессов перекисного окисления липидов и повышение проницаемости всех гепатоцеллюлярных мембран (синдром цитолиза).
  • Движение биологически активных веществ по градиенту концентрации - потеря ферментов различной внутриклеточной локализации, донаторов энергии, калия и др. Накопление в клетках натрия, кальция, сдвиг pH в сторону внутриклеточного ацидоза.
  • Активация и выход лизосомальных гидролаз (РНК-аза, ДНК-аза, катепсины и др.) с распадом печеночной клетки и высвобождением аутоантигенов.
  • Стимуляция Т- и В-систем иммунитета с формированием специфической сенсибилизации Т-лимфоцитов к печеночному липопротеину, а также образование противопеченочных гуморальных аутоантител.

В предложенной схеме патогенеза гепатита В в качестве пускового фактора выступают вирусные антигены, чья интенсивная продукция наблюдается на самых ранних этапах заболевания и весь острый период, за исключением злокачественных форм, при которых продукция вирусных антигенов практически прекращается в момент развития массивного некроза печени, что и предопределяет быстрое снижение репликации вируса.

Очевидно также, что вирусные антигены активируют Т- и В-системы иммунитета. В ходе этого процесса возникает характерное перераспределение субпопуляций Т-лимфоцитов, направленное на организацию адекватного иммунного ответа, элиминацию инфицированных гепатоцитов, нейтрализацию вирусных антигенов, саногенез и выздоровление

При взаимодействии иммунокомпетентных клеток с вирусными антигенами на мембранах гепатоцитов или в ходе репродукции вируса внутри гепатоцита, возникают условия для активации процессов перекисного окисления липидов, управляющий как известно, проницаемостью всех клеточных и субклеточных мембран,

С этих позиций становится понятным столь закономерное и в высшей степени характерное для вирусных гепатитов возникновение синдрома цитолиза - повышенной проницаемости клеточных мембран

Конечным исходом синдрома цитолиза может быть полное разобщение окислительного фосфорилирования, истечение материала клетки, гибель печеночной паренхимы.

Однако в подавляющем большинстве случаев эти процессы не приобретают столь фатального развития. Только при злокачественных формах болезни патологический процесс протекает лавинообразно и необратимо, поскольку возникают массивное заражение, выраженный иммунный процесс, чрезмерная активация процессов переоксидации и лизосомальных гидродаз, явления аутоиммунной агрессии.

Эти же механизмы наблюдаются и при благоприятном течении гепатита В, с той лишь особенностью, что все они реализуются на качественно ином уровне. В отличие от случаев массивного некроза печени, при благоприятном течении болезни количество инфицированных гепатоцитов, а следовательно, зона иммунопатологического цитолиза меньше, процессы перекисного окисления липидов усиливаются не столь значительно, активация же кислых гидролаз приводит лишь к ограниченному аутолизу с несущественным высвобождением аутоантигенов, а следовательно, без массивной аутоагрессии, то есть все этапы патогенеза при благоприятном течении осуществляются в рамках сохраняющейся структурной организации паренхимы печени и сдерживаются защитными системами (антиоксиданты, ингибиторы и др.) и поэтому не имеют столь разрушительного действия.

Причины возникновения симптомов интоксикации при вирусных гепатитах исследованы не до конца. Предложение различать так называемую первичную, или вирусную, интоксикацию и вторичную (обменную, или метаболическую) можно считать позитивным, хотя это не раскрывает интимного механизма возникновения общетоксического синдрома. Во-первых, вирусы гепатитов не обладают токсическими свойствами, а, во-вторых, концентрация многих метаболитов далеко не всегда коррелирует с тяжестью заболевания и степенью выраженности симптомов токсикоза. Известно также, что и концентрация вирусных антигенов строго не коррелирует с тяжестью интоксикации. наоборот, с увеличением тяжести заболевания, а следовательно, нарастания степени токсикоза, концентрация НВsАg снижается и бывает самой низкой при злокачественных формах в момент возникновения глубокой печеночной комы. Вместе с тем частота обнаружения и титры специфических противовирусных антител прямо зависят от тяжести заболевания.

Патогенез гепатита В

Интоксикация появляется не в момент регистрации вирусных антигенов, а в периоде циркуляции в крови противовирусных антител класса IgМ к коровскому антигену и антигену системы E. Более того, при тяжелых и особенно злокачественных формах у значительной части больных в крови появляются даже анти-НВs, чего обычно никогда не наблюдается при легких и среднетяжелых формах болезни.

Представленные данные дозволяют заключить, что синдром токсикоза при вирусных гепатитах, и гепатите В в частности, не возникает в результате появления в крови вирусных антигенов, а становится следствием взаимодействия вирусных антигенов с противовирусными антителами класса IgМ. Результат такого взаимодействия, как известно, - образование иммунных комплексов и, возможно, активных токсичных веществ.

Симптомы интоксикации возникают в момент появления в свободной циркуляции иммунных комплексов, но в дальнейшем такой корреляции не прослеживается.

Частичное объяснение этому можно найти при исследовании состава иммунных комплексов. У больных с тяжелыми формами в крови циркулируют преимущественно комплексы среднего размера, а в их составе на высоте токсического синдрома преобладают антитела класса тогда как в периоде спада клинических проявлений и реконвалесценции комплексы становятся более крупными, а в их составе начинают преобладать антитела класса IgG.

Представленные данные касаются механизмов развития токсического синдрома в начальном периоде заболевания, но при токсикозе, возникающем на высоте клинических проявлений, они имеют лишь частичное значение и особенно - при развитии печеночной комы.

Патогенез гепатита В

Методом гемокультур удалось показать, что при гепатите В в крови постоянно накапливаются токсины, высвобождающиеся из пораженной распадающейся печеночной ткани. Концентрация этих токсинов пропорциональна тяжести заболевания,они имеют белковую природу.

В периоде реконвалесценции в крови появляются антитела к этому токсину; но в случае возникновения печеночной комы концентрация токсина в крови резко возрастает, а антитела в крови не обнаруживаются.

Патогенез гепатита В

ilive.com.ua

Патогенез вирусных гепатитов — Мегаобучалка

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

 

Термином «гепатит» обозначают воспалительные заболевания печени различной этиологии.

 

Функции печени:

Пищеварительная.

Клетки печени вырабатывают желчь, поступающую в 12-перстную кишку. Желчь эмульгирует жиры, способствует их расщеплению и усвоению.

 

Барьерная

Клетки печени нейтрализуют множество ядовитых веществ, поступающих с кровью и лимфой (как экзогенных, так и эндогенных), также микроорганизмы (вирусы, бактерии), погибшие в результате работы иммунной системы, утилизируются печенью. Печень обезвреживает и множество живых микроорганизмов, не допуская их размножения.

 

Депонирующая

Печень является своеобразным «депо» для запасов крови и гликогена и, при возникновении дефицита крови или глюкозы, сразу компенсирует их недостаток.

 

Синтезирующая.

Помимо синтеза гликогена и глюкозы, печень синтезирует белки плазмы (глобулины и альбумин).

 

При гепатите все эти функции нарушаются.

 

Особенное значение поражение печени имеет в детском возрасте, поскольку печень у детей функционально незрелая, её антитоксическая и внешнесекреторные функции несовершенны. Поэтому слабость барьерной функции часто служит причиной развития токсикозов, а малое количество желчи ограничивает усвоение жиров.

 

Этиология и эпидемиология.

 

Гепатит А

Возбудитель – вирус семейства Picornaviridae, содержит однонитевую РНК, не имеет оболочки.

 

Свойства:

Устойчив во внешней среде

Сохраняется в течение нескольких часов при температуре 60°C

Сохраняет жизнеспособность под воздействием формальдегида при температуре 37°C в течение 72-х часов

Чувствителен к ультрафиолетовым лучам и активированному хлору

 

 

Распространение вируса:

Источник инфекции – больной или вирусоноситель

Механизм передачи – фекально-оральный

Пути передачи:

Контактно-бытовой

Пищевой

Водный

 

Факторы передачи:

Грязные руки

Вода

Пища (термически не обработанная)

Особая опасность – употребление в пищу устриц

Посуда

Игрушки

Мухи

 

Гепатит Е

Семейство не определено. Содержит однонитевую РНК, не имеет оболочки.

Свойства схожи со свойствами вируса гепатита А

Распространение вируса и факторы передачи – см. гепатит А

Особое значение имеет водный путь передачи (естественные источники воды)

 

Гепатит В

Семейство Hepadnaviridae. Содержит двунитевую ДНК, имеет оболочку.

 

Свойства:

Устойчивость

Высокая устойчивость во внешней среде

При комнатной температуре сохраняет жизнеспособность в течение 3-6 месяцев

В холодильнике – 6-12 месяцев

В замороженном виде – до 20 лет

В высушенном состоянии – до 25 лет

Устойчив к воздействию химических веществ: хлорамин, формалин

 

Чувствительность

При автоклавировании (120°C) – активность вируса подавляется через 5 минут

При воздействии сухого жара (160°C) – активность подавляется через 2 часа

При кипячении (100°C) – инактивация через 2-10 минут

Вирус разрушается в щелочной среде, для него губительно действие перекиси водорода.

Особенности вируса гепатита В

В состав вируса входят три антигена, имеющие большое значение для лабораторной диагностики:

НВсAg (ядерный сердцевидный антиген белковой природы)

НВеAg (трансформированный НВсAg - или антиген инфекционности)

НВsAg (поверхностный австралийский антиген, расположенный на оболочке вируса)

Распространение вируса:

Резервуаром и источником инфекции являются лица с манифестными или атипичными формами болезни.

Механизм передачи – гемоконтактный.

Пути передачи:

Трансплацентарный

Интранатальный

Через молоко больной матери

Половой

Прямой контакт

 

Факторы передачи:

Беременность

Грудное вскармливание

Незащищённый половой контакт

Медицинские инструменты (шприцы, иглы и др.)

Татуировки

Пирсинг

Бритвы

Обрезной маникюр

Зубные щётки

Полотенца

Гемотрансфузии

 

Гепатит С

Семейство Flaviviridae, содержит однонитевую РНК, имеет оболочку

 

Свойства вируса:

Относительно неустойчив во внешней среде.

При температуре 60°C сохраняет жизнеспособность в течение 10-ти часов

При кипячении инактивируется в течение 2-х минут

Чувствителен к хлороформу и формалину

 

Распространение вируса:

Резервуаром и источником инфекции является больной острой или хронической формой гепатита

Механизм передачи – гемоконтактный

Пути передачи:

Трансплацентарный

Интранатальный

Через молоко больной матери

Половой

Прямой контакт

 

Факторы передачи:

Медицинские инструменты

Незащищённый половой контакт

Трансфузионная терапия

Гемотрансфузии

Трансплантация органов

Расчёски

Ножницы

И другие факторы (см. гепатит В)

 

Гепатит D

Семейство Togaviridae, род Deltavirus.Содержит РНК, имеет оболочку.

 

Свойства вируса:

Устойчив к нагреванию, действию кислот, ультрафиолетовому облучению.

Инактивируется щелочами и протеазами.

Репликация вируса происходит только в присутствии вируса гепатита В

Внешней оболочкой вируса является HBsAg вируса гепатита В (вирус-паразит)

 

Распространение вируса:

Резервуаром и источником инфекции являются больные острой и хронической D-инфекцией и здоровые носители.

Механизм передачи – гемоконтактный

Пути передачи – такие же, как у гепатита В

К вирусу очень восприимчивы дети раннего возраста.

 

Гепатит G

Семейство Flaviviridae (условно), содержит однонитевую РНК, имеет оболочку.

 

Свойства

Чувствительность и устойчивость вируса слабо изучены.

По свойствам близок к вирусу гепатита С, но для него не храрактерно прогрессирование инфекционного процесса с последубщим развитием цирроза и рака печени.

Механизм и пути передачи такие же как у гепатита С.

 

Патогенез вирусных гепатитов

 

Вирусный гепатит А

Входные ворота – слизистые оболочки ротоглотки и тонкой кишки

Основные звенья патогенеза:

Накопление вируса в эпителиальных клетках ЖКТ

Проникновение в лимфоидные образования входных ворот (кольцо Пирогова, мезентериальные лимфатические узлы кишечника)

Первичная презентация вируса иммунокомпетентным клеткам

Проникновение вируса в кровь (первичная вирусемия)

Накопление вируса в гепатоцитах

Репликация вируса в гепатоцитах, высвобождение вируса в желчь без разрушения клеток

Вторичное попадание вируса в кровоток (вторичная вирусемия)

Взаимодействие АГ вируса с иммунокомпетентными клетками в месте входных ворот

Развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа

 

Клинически это проявляется катаральными изменениями в ротоглотке и слизистой оболочке ЖКТ, температурной реакцией, диспепсическими расстройствами и знаменует окончание инкубационного периода.

 

Вирус не оказывает прямого цитотоксического действия. Разрушение гепатоцита происходит в результате развития Т-клеточного иммунного ответа.

После разрушения 70% (и более) гепатоцитов развивается гипербилирубинемия, что соответствует появлению желтухи.

 

Антигены к гепатиту А (IgM) появляются в крови уже в конце инкубационного периода, в результате вирус быстро исчезает из крови.

Исчезновение вируса из сыворотки крови и появление антигенов соответствует завершению преджелтушного периода и разгару заболевания.

 

Вирусный гепатит Е

Патогенез аналогичен патогенезу вирусного гепатита А

 

Вирусный гепатит В

Входные ворота – повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки, а также – сосуды при инъекциях.

Основные звенья патогенеза:

Проникновение вируса в печень с кровотоком

Фиксация вируса на гепатоцитах

Проникновение вируса в клетку

Высвобождение вирусной ДНК

Проникновение ДНК в ядро гепатоцита

Начало синтеза нуклеиновых кислот и «сборка» вируса

Репликация вируса в гепатоцитах (возможна репликация в клетках костного мозга, макрофагах и Т-хелперах)

Дочерние популяции вируса накапливаются на поверхности гепатоцита

Разрушение гепатоцитов, содержащих вирус, происходит за счёт трёх механизмов:

Воздействие иммунокомпетентных клеток - Т-цитотоксические клетки, естественные киллеры и макрофаги.

Действие лизосомальных ферментов, разрушающих мембрану клетки.

Действие противопечёночных гуморальных аутоантител

 

megaobuchalka.ru

Гепатит С

Гепатит С (ГС) — вирусный гепатит с парентеральным механизмом передачи инфекции, характеризуется частым субклиническим течением, хронизацией процесса, наличием внепеченочных поражений и неблагоприятными отдаленными последствиями. 

История и распространение

В 70-х годах XX в. в результате тщательного контроля за наличием в донорской крови маркеров ГВ частота посттрансфузионных гепатитов значительно сократилась, однако среди зарегистрированных случаев стали выявляться посттрансфузионные гепатиты, при которых маркеры ГВ не обнаруживали. По предложению X. Альтера в 1978 г. они были обозначены как гепатит ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя. В конце 80-х годов XX в. из плазмы инфицированных шимпанзе был выделен геном НСV.

ГС распространен достаточно широко. Анти-НСV обнаруживают среди населения различных регионов с частотой от 0,23 до 9 %. В связи с распространением наркомании имеется тенденция к росту инфицированности НСV. 

Этиология

НСV относится к однонитевым РНК-содержащим вирусам семейства Flavivirus, изучен недостаточно. Генетически отдельные штаммы вируса неоднородны. Известно 6 генотипов вируса, имеющие подтипы (а, b, с). В различных регионах мира распространены различные генотипы вируса. В процессе болезни благодаря несовершенству механизма репликации вируса происходят его мутации, что имеет существенное значение в патогенезе болезни. 

Эпидемиология

Источником возбудителя являются больной острым или хроническим ГС. Пути передачи многообразны: при переливании крови, пользовании нестерильными шприцами (среди больных наркоманией), при проведении гемодиализа. Возможен половой путь передачи, редко вирус передается вертикально (в том числе и у ВИЧ-инфицированных беременных), при трансплантации органов. Во многих случаях источник инфицирования вирусом ГС остается невыясненным. 

Патогенез

Патогенез ГС изучен недостаточно. Возбудитель проникает гематогенным путем в гепатоциты, где происходит его репликация. Механизм повреждения гепатоцитов связан как с прямым цитопатическим действием вируса, так иммуноопосредованным цитолизом, вызываемым цитотоксическими Т-лимфоцитами. Доказана возможность репликации вируса в мононуклеарах. Для ГС характерна недостаточная реакция иммунной системы, обусловленная способностью вируса быстро изменять антигенную структуру. В организма больного одномоментно обнаруживают несколько генотипов вируса, причем количество, а также их антигенная структура постоянно изменяются, что создает условия для «ускользания» вируса из-под контроля иммунной системы. 

В хронизации процесса придают также значение снижению синтеза гамма-интерферона мононуклеарами, преобладанию Т-супрессоров над Т-хелперами, что уменьшает эффективность иммунной защиты, а также способности вируса «маскироваться» в иммунных комплексах. Определенное значение в хронизации и прогрессировании патологического процесса имеет такой фактор, как алкоголизм. Важное место в патогенезе и клинической картине болезни занимают аутоиммунные процессы, которые обусловливают свойственные гепатиту С внепеченочные поражения (васкулиты, мембранознопролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемия, полимиозит, пневмофиброз, поздняя кожная порфирия, синдром Шегрена, апластическая анемия и др.). 

Патоморфология гепатита C

Патоморфологические изменения малоспецифичны. В остром периоде болезни отмечают слабовыраженную перипортальную воспалительную реакцию, незначительное количество некрозов, выраженный стеатоз. При хроническом гепатите воспалительные изменения нарастают, к ним присоединяются признаки фиброза. 

Клиническая картина

Инкубационный период от 2 до 26 нед, чаще 6—8 нед. Острый ГС регистрируется относительно редко, поскольку он протекает легко, чаще всего в безжелтушной форме или бессимптомно. Инфицирование НСV выявляется при исследовании на наличие маркеров гепатитов, наличии клинических признаков хронического гепатита, цирроза или первичной гепатомы. 

Клинически выраженные случаи острого ГС характеризуются постепенным началом, наличием в преджелтушном периоде диспепсических расстройств, слабости; у 20 % больных преджелтушный период отсутствует. Желтуха обычно слабая или умеренная, непродолжительная. Гипербилирубинемия умеренная, в то же время гиперферментемия значительная. 

Течение болезни преимущественно легкое. Однако после регресса клинических симптомов может обнаруживаться повторное повышение активности ферментов. У большинства больных элиминации вируса не происходит, но в течение нескольких (иногда десятков) лет патологический процесс протекает скрытно, в то же время при биопсии печени выявляют признаки хронического гепатита, а затем и цирроза печени.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

medbe.ru

Патогенез гепатита А | Компетентно о здоровье на iLive

Внедрение вируса гепатита А

Заражение практически всегда происходит через рот. Вирус со слюной, пищевыми массами или водой проникает вначале в желудок, а затем в тонкую кишку, где, по-видимому, внедряется шли всасывается в портальный кровоток. Ответить на вопрос, что происходит с вирусом в желудке, а .затем в тонкой кишке, не представляется возможным. Можно допустить, что в некоторых случаях действие желудочною сока оказывается губительным для вируса и, следовательно, возможна полная санация от возбудителя уже на уровне заражения. Однако такой исход заражения хотя теоретически и возможен, но все же маловероятен, поскольку вирус гепатита А подобно другим энтеровирусам, устойчив в диапазоне pH 3,0-9,0, что гарантирует ему выживание, дальнейшее продвижение в двенадцатиперстную кишку, а затем и в тонкий отдел кишечника. По современным представлениям, вирус гепатита А в тонкой кишке не задерживается и, тем более, не оказывает на слизистую оболочку повреждающего действия. Эта фаза патогенетической цепи (энтеральная), по-видимому; больше свойственна вирусным гепатитам животных.

Механизм проникновения вируса гепатита А из кишечника в кровь точно не известен. Более вероятно активное внедрение вируса через слизистую оболочку в лимфатическую систему, а затем в регионарные лимфатические узлы, но не исключена возможность пассивного транспорта с участием особых «переносчиков», облегчающих проникновение вируса через липидную мембрану.

Однако независимо от механизма проникновения через стенку тонкой кишки вирус, скорее всего, не задерживается в регионарных лимфатических узлах и, тем более, не размножается, как это предполагалось до недавнего времени, а довольно быстро оказывается в общем кровотоке и паренхиме печени. Эту фазу патогенетической цепи условно можно назвать паренхиматозной диффузией. О механизме проникновения вируса гепатита А в печеночную паренхиму существуют различные представления. Широко распространенное мнение о первичном поражении вирусом гепатита А ретикулоэндотелиальной системы печени в настоящее время можно считать ошибочным. По современным представлениям, вирус сразу проникает в гепатоциты, где находит оптимальные условия для размножения. Высказывается мнение, что проникновение вируса через мембрану гепатоцита может осуществляться путем пиноцитоза, но более вероятен активный процесс через родственный рецептор. Наличие таких рецепторов на мембране гепатоцитов будет означать восприимчивость конкретного индивидуума к инфекции гепатита А, тогда как их отсутствие, наоборот, полную невосприимчивость. Такое направление в научных исследованиях авторам этой книги кажется особенно перспективным.

Внутриклеточно расположенный вирус начинает взаимодействовать с биологическими макромолекулами, принимающими участие в процессах детоксикации. Следствием такого взаимодействия является высвобождение свободных радикалов, выступающих инициаторами процессов перекисного окисления липидов мембран клеток. Усиление процессов перекисного окисления липидов приводит к изменению структурной организации липидных компонентов мембран за счет образования гидроперекисных групп, что обусловливает появление «дыр» в гидрофобном барьере биологических мембран и, следовательно. повышение их проницаемости. Возникает центральное звено в патогенезе гепатита А - синдром цитолиза. Становится возможным движение биологически активных веществ по градиенту концентрации. Поскольку концентрация ферментов внутри гепатоцитов в десятки и даже сотни тысяч раз превышает их содержание во внеклеточном пространстве, в сыворотке крови повышается активность ферментов с цитоплазматической, митохондриальной, лизосомальной и другой локализацией, что косвенно указывает на снижение их содержания во внутриклеточных структурах, а следовательно, на пониженный биоэнергетический режим химических превращений. Нарушаются все виды обмена (белковый, жировой, углеводный, пигменгный и др.), вследствие чего возникает дефицит богатых энергией соединений, а биоэнергетический потенциал гепатоцитов падает. Нарушается способность гепатоцитов синтезировать альбумин, факторы свертывания крови (протромбин, проконвертин, проакцелерин, фибриноген и др.), различные витамины; ухудшается использование глюкозы, аминокислот для синтеза белка, сложных белковых комплексов, биологически активных соединений; замедляются процессы переаминирования и дезаминирования аминокислот; возникают затруднения в экскреции конъюгированного билирубина, эстерификации холестерина и глюкуронизации многих соединений. Все это свидетельствует о резком нарушении детоксицирующей функции печени.

Повышенная проницаемость всех субклеточных мембран, надо полагать, приводит к замене внутриклеточного калия ионами натрия и кальция в митохондриях, что еще больше усиливает «поломки» в системе окислительного фосфорилирования и способствует развитию внутриклеточного, а затем и внеклеточного ацидоза - накоплению Н-ионов.

Изменившаяся реакция среды в гепатопитах и нарушение структурной организации субклеточных мембран приводят к активации кислых гидролаз (РНК-азы, лейцинаминопептидазы, катепсинов О, В, С и пр.), чему в известной степени способствует и падение активности ингибитора протеолиза а2-макроглобул. Завершающим действием протеолитических ферментов становится гидролиз некротизированных печеночных клеток с возможным высвобождением белковых комплексов, которые могут выступать в роли ауто-антигенов и, наряду с гепатотропным вирусом, стимулировать Т- и В-системы иммунитета, активируя, с одной стороны, сенсибилизированные клетки - киллеры, с другой - вызывая образование специфических антител, способных атаковать паренхиму печени, Следует, однако, сказать, что механизмы аутоагрессии при гепатите А в полной мере не реализуются, поэтому тяжелые формы при этом виде гепатита встречаются редко.

Фаза реконвалесценции характеризуется реализацией факторов защиты и репаративных процессов, полной элиминацией вируса и восстановлением функционального состояния печени. Практически у всех пациентов наступает выздоровление с полным восстановлением структуры и функций органа в сроки от 1,5 до З мес от начала болезни. Только у некоторых пациентов (3-5%) первоначальные факторы зашиты могут оказаться недостаточными, и может наблюдаться относительно длительная (от 3 до 6-8 мес и дольше) репликативная активность вируса в гепатоцитах с нарушением их структуры и функции. В таких случаях формируется затяжное течение болезни с пролонгированным механизмом структурно-функциональных изменений. Однако и у этих больных в конечном итоге механизмы защиты побеждают - вирусная активность блокируется, и наступает полное выздоровление. Формирования хронического процесса в исходе инфекции гепатита А не происходит.

Приведенные данные, разумеется, не исчерпывают сложный патогенез гепатита А, при котором страдают все органы и системы. С первых дней инфицирования поражается ЦНС, о чем свидетельствует появление таких симптомов, как вялость, адинамия, головная боль, бессонница, раздражительность и другие расстройства. Причиной нарушений со стороны ЦНС служит интоксикация, возникающая, с одной стороны, в результате вирусемии и действия вируса на ЦНС, с другой - в результате распада пораженных печеночных клеток и высвобождения эндогенных токсинов, а также нарушения функциональной способности печени.

С первых дней заболевания нарушается функция ЖКТ, при этом имеется угнетение желудочной секреции и функции поджелудочной железы. Результатом этого становятся снижение аппетита, вплоть до анорексии, нередко тошнота, рвота, расстройство стула, что обычно наблюдается в самом начале заболевания.

Обобщенно можно сказать, что при гепатите А патологический процесс проходит ряд последовательных, взаимообусловленных этапов, причем на первых этапах ведущим является действие вируса, вызывающее появление общетоксического синдрома, а на последующих - обменные нарушения с возможным возникновением так называемого вторичного метаболического токсикоза. Однако, независимо от стадии заболевания, печень служит главной ареной патологического процесса.

Частные вопросы патогенеза гепатита А

Значение вирусной репликации

Хотя некоторые исследователи и сообщают о прямом цитопатическом действии вируса гепатита А, но фактических материалов, подтверждающих это положение, в работах не приводится. В опытах на обезьянах и клеточных культурах показана локализация вирусного антигена в цитоплазме гепатоцитов при полном отсутствии его в ядрах. При изучении динамики размножения вируса гепатита А выявлено, что максимальная продукция внутриклеточного вирусного антигена отмечается на 3-4-й неделе от начала заражения, что совпадает с динамикой обнаружения вируса у больных. Однако полностью переносить результаты, полученные in vitro, на заболевание у человека не представляется возможным. Есть мнение, что своеобразие репродукции вируса гепатита А in vitro состоит в том, что он исключительно долго репродуцируется в культуре и у него полностью отсутствует цитопатический эффект. Если все же допустить, что вирус гепатита А не обладает цитопатическим действием, то придется признать, что поражение гепатоцитов при гепатите А связано в первую очередь с сенсибилизацией лимфоцитов к антигенам вируса-возбудителя и, возможно, денатурированным белкам гепатоцитов.

Значение иммунологических показателей

В настоящее время в патогенезе вирусных гепатитов, в том числе гепатита А, большое значение придают иммунологическим механизмам повреждения печеночных клеток. В исследованиях последних лет установлено, что поражение инфицированных печеночных клеток при гепатите А осуществляется сенсибилизированными цитотоксическими Т-лимфоцитами.

Другими дополнительными механизмами гепатодеструкции при гепатите А могут быть К-клеточный цитолиз и иммунокомплексное поражение гепатоцитов.

По нашим наблюдениям и с учетом данных литературы, можно считать, что для гепатита А востром периоде болезни характерны Т-лимфопения, Т-лимфоцитоз - активных, термостабильных и ауторозеткообразующих клеток. При этом соотношение Т-лимфоцитов с хелперной активностью и Т-лимфоцитов с супрессорной активностью снижается.

Содержание В-клеток существенно не меняется. Указанные сдвиги в показателях иммунологического реагирования существенно зависят от тяжести заболевания. Особенно значительное снижение Т-клеток отмечается при тяжелых формах болезни, и, наоборот, содержание Т-активных, Т-многорепепторных, термостабильных и ауторозеткообразующих клеток бывает тем больше, чем тяжелее патологический процесс в печени. Пропорционально нарастанию тяжести заболевания усиливается специфическая сенсибилизация к печеночному липопротеину, и возрастают показатели активности натуральных киллеров и антителозависимая клеточная цитотоксичность.

Отмеченные сдвиги иммунологического реагирования отражают адекватность иммунного ответа у больных гепатитом А, направлены на элиминацию инфицированных гепатоцитов и обеспечение полноценного иммунитета и полного выздоровления.

При развитии затяжного гепатита А отмечается более выраженное снижение числа Т-лимфоцитов при относительно слабой мобилизации функционально активных субпопуляций Т-клеток и умеренном сдвиге соотношения хелперных и супрессорных Т-лимфоцитов в сторону преобладания первых, что в конечном итоге приводит к увеличению синтеза продукции IgМ, а также повышению сенсибилизации Т-клеток к ЛП4. Такой тип иммунологического реагирования предопределяет замедленный цикл инфекционного процесса. В этих случаях можно предполагать, что антигены вируса гепатита А, расположенные на поверхности гепатоцитов, вызывают слабую активацию Т-клеток индукторов иммунного ответа и столь же слабое подавление супрессорных Т-клеток. Это взаимодействие иммунокомпетентных клеток создает условия для замедленного специфического иммуногенеза, завершающегося (через замедленный цикл) формированием достаточно стойкого протективного иммунитета.

В полном соответствии с характером клеточного иммунологического реагирования находятся изменения в механизмах иммунокомплексообразования.

Проведенные исследования показали, что у всех больных гепатитом А на высоте клинических проявлений в крови резко повышается концентрация иммунных комплексов и возрастает их комплементсвязываюшая активность. Важно отметить, что в этот период болезни в крови циркулируют преимущественно комплексы крупных размеров, в чьем составе преобладают иммуноглобулины класса М. Такие иммунные комплексы, как известно, легко связывают комплемент, быстро выводятся из организма клетками мононуклеарно-фагоцитарной системы. При гладком течении гепатита А динамика ЦИК в сыворотке крови строго коррелирует с характером патологического процесса в печени, тогда как у больных с затяжным течением болезни высокий уровень иммунных комплексов служит предвестником неблагоприятного исхода. При этом в составе ЦИК резко возрастает доля средних и мелких иммунных комплексов, обладающих слабой комплементсвязывающей активностью, и, кроме того, в их составе возрастает доля иммуноглобулинов G, что затрудняет их элиминацию клетками макрофагальной системы и, следовательно, может стать решающей причиной затяжного течения гепатита А.

Таким образом, фактические материалы позволяют считать гепатит А, как и гепатит В, иммунопатологическим заболеванием. Однако сходство этих заболеваний лишь внешнее и просматривается преимущественно по характеру иммунологического реагирования. Иммунологические сдвиги при гепатите А возникают на мембранные антигены гепатоцитов с экспрессированными вирусными антигенами, что отражает некрозогенный эффект возбудителя. Кроме того, хотя при гепатите А и возникает специфическая сенсибилизация иммунокомпетентных клеток к липопротеину гепатоцитов, но все же выраженного иммунного цитолиза гепатоцитов не происходит, поскольку вирус гепатита А не интегрируется в геном клетки. В связи с этим реакции иммунного цитолиза не пролонгированы во времени, а отражают всего-лишь адекватность иммунного ответа, способствуя быстрой элиминации инфицированных гепатоцитов и элиминации вируса, чему в известной степени способствуют также адекватные механизмы иммунокомплексообразования, обеспечивающие быстрое связывание антигенов вируса преимущественно антителами класса IgM, с образованием крупных комплексов, легко элиминирующихся макрофагальной системой, Совокупность всех этих механизмов обеспечивает самолимитируюшийся процесс без риска развития фульминантного или хронического гепатита.

Роль биохимических сдвигов

По образному выражению гепатологов, патогенез вирусного гепатита - это патогенез нарушений обмена веществ. Хотя с современных позиций такое определение и нельзя признать полностью правильным, нарушения в обмене веществ играют важную роль в патогенезе заболевания.

При гепатите А нарушаются все виды обмена (белкового, жирового, углеводного, пигментного и др.). Биохимической основой этих процессов служат освобождение внутриклеточных ферментов и переход их из гепатоцитов в кровь Первоначально клетки покидают ферменты цитоплазматической локализации (AЛT, ACT, Ф-1-ФА, сорбитдегидрогенеза и др.), затем митохондриальной (глутаматдегидрогеназа, уроканиназа, малатдегидрогеназа и др.) и лизосомальной локализации (катепсины D, С, лейцинаминoneптидаза и др.). Потеря гепатоцитами ферментов, являющихся основными катализаторами обменных превращений, приводит к нарушениям окислительного фосфорилиоования, а следовательно, к снижению синтеза доноров энергии (АТФ, НАДФ и др.), что и лежит в основе прохрессируюшего нарушения обмена веществ. Снижается синтез альбумина, факторов свертывания крови, витаминов, нарушается обмен микроэлементов, гормонов, углеводов, жиров и др. Следовательно, нарушения обмена веществ при вирусных гепатитах всегда возникают вторично, вслед за массивной потерей печеночно-клеточных ферментов.

Схематично происходящее на уровне гепатоцитов можно представить как взаимообусловленный каскад обменных нарушений, проходящих три стадии: ферментативных нарушений, функциональных сдвигов, некроза и лизиса гепатоцитов с их аутолитическим распадом. Важнейшую роль в аутолитическом распаде пораженных гепатоцитов играют протеолитические ферменты, высвобождающиеся из субклеточных органелл - лизосом. Под их действием происходит распад белковых структур с высвобождением большого количества аминокислот, играющих существенную роль в возникновении симптомов интоксикации.

В механизме развития патологического процесса важную роль играют и нарушения в пигментном обмене. Известно, что печень служит важнейшим органом, осуществляющим превращения билирубина, в результате которых пигмент теряет токсические свойства и выводится из организма. В физиологических условиях билирубин образуется в ретикулоэндотелиальной сети из гемоглобина, высвобождающегося при гемолизе эритроцитов.

При вирусных гепатитах нарушения в пигментном обмене возникают прежде всего на уровне экскреции гепатоцитом связанного билирубина. При этом функции захвата и конъюгации свободного билирубина на первых этапах заболевания практически не страдают. Главной причиной нарушения экскреции билирубина следует считать поражение ферментных систем и снижение энергетического потенциала гепатоцитов. Образующийся в ходе обменных превращений связанный билирубин в конечном итоге поступает не в желчный капилляр, а непосредственно в кровь (парахолия). Другие механизмы, например механическое препятствие вследствие образования желчных тромбов или сдавление желчных ходов, при гепатите А не имеют существенного значения. Исключение составляют лишь холестатические формы болезни, при которых механические факторы могут приобретать значение в патогенезе длительно сохраняющейся желтухи.

Патоморфология гепатита А

Морфология гепатита А изучена на основании данных прижизненных пункционных биопсий печени. Изменения отмечаются во всех тканевых компонентах печени - паренхиме, соединительнотканной строме, ретикулоэндотелии, желчевыводящих путях. Степень поражения органа может варьировать от незначительных дистрофических и единичных некротических изменений эпителиальной ткани дольки печени при легких формах до более выраженных очаговых некрозов печеночной паренхимы при среднетяжелых и тяжелых формах. Распространенных некрозов печеночной паренхимы и, тем более, массивного некроза печени при гепатите А не бывает.

По характеру морфологических изменений можно различать острую и затяжную формы болезни.

При острой циклической форме в печени обнаруживается диффузное поражение гепатоцитов, эндотелиальных и мезенхимальных элементов. Отмечается пестрота микроскопических изменений за счет дискомплексации балочного строения и различного характера поражения гепатоцитов, их значительного полиморфизма: наряду с распространенными дистрофическими изменениями имеются и выраженные пронесен регенерации. Характерно наличие рассеянных по дольке некротизированных гепатоцитов, а также присутствие отдельных печеночных клеток с гомогенизированной ацидофильной цитоплазмой с пикнотичным ядром (эозинофильное тельце). Ожирения печеночных клеток не отмечается. Теряют гликоген лишь некротизированные клетки.

Изменения мезенхимальных элементов внутри дольки выражаются в пролиферации звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток) с превращением их в макрофаги, обнаруживаемые в просвете капилляров. Цитоплазма этих клеток базофильна, содержит желчный пигмент и липофусцин. Мелкие лимфогистиоцитарные скопления отмечаются на месте рассеянных по дольке некротизированных гепатоцитов. Капилляры в центре долек расширены. Строма без видимых изменений. В портальном тракте отмечается пролиферация лимфогистиоцитарных элементов с примесью плазматических клеток, эозинофилов и нейтрофилов.

Морфологические изменения в печени цикличны. К концу 1-й - началу 2-й недели болезни в портальных трактах и вокруг вегвеи печеночных вен на фоне отека соединительнотканных структур уже имеется рыхлый обильный инфильтрат. В разгаре заболевания (2-3-я неделя болезни) растет интенсивность альтеративно-дегенеративных процессов вплоть до появления очаговых некрозов с одновременным нарастанием пролиферативной реакции.

Структура паренхимы печени в этом периоде максимально нарушена за счет дискомплексации и резко выраженных дистрофических изменений печеночных клеток. В более тяжелых случаях преобладают поля «просветленных» (баллонных) клеток и обнаруживаются многочисленные мумифицированные клетки (тельца Каунсильмена). Могут определяться мелкоочаговые или даже фокальные некрозы, рассеянные по всей дольке,

При гепатите А, в отличие от гепатита В, воспалительно-дистрофические и пролиферативные изменения локализуются по периферии долек, распространяясь к центру, внутрь паренхимы, в виде тонкой сеточки и дорожек. В периферических зонах долек возможно появление многоядерных клеток со склонностью к образованию симпластоподобных структур: характерно нарастание количества плазматических клеток

В желчных капиллярах могут появляться желчные тромбы, возможны следы некоторого огрубения и коллагенизации ретикулярного каркаса, но еще по периферии долек могут сохраняться мелкие некрозы с регенератами из многоядерных клеток и разрастанием ложных желчных ходов, что следует расценивать как проявления регенерации печеночной паренхимы.

На протяжении 4-й недели некротически-дистрофические изменения паренхимы исчезают, мезенхимальная инфильтрация существенно уменьшается. Полностью исчезают «просветления» цитоплазмы (баллонная дистрофия).

В бывших очажках некроза видны зоны разрежения - «изъяны» паренхимы. Преобладают явления регенерации и восстановления.

Поданным большинства морфологов, к концу 5-6-й недели болезни исчезают все воспалительные явления, а к концу 2-3-го месяца патологический процесс в печени при гепатите А в подавляющем большинстве случаев полностью завершается. Наступает восстановление структуры и функции печени.

Степень деструктивных изменений в паренхиме печени соответствует тяжести клинических проявлений болезни.

Из внепеченочных изменений при гепатите А отмечают увеличение портальных лимфатических узлов и селезенки с ретикулярной гиперплазией стромы и миелозом пульпы селезенки. Возможны также реактивные изменения со стороны ретикулоэндотелиальной системы поджелудочной железы, почек и других органов. Описаны изменения и со стороны ЦНС.

У пациентов с легкими формами гепатита А, погибших от случайных причин, в ЦНС обнаружены циркуляторные расстройства, изменения эндотелиальных клеток, серозный и серозно-продуктивный менингит, дегенеративные изменения нервных клеток.

По данным патологов, поражение ЦНС возникает при всех вирусных гепатитах. При этом первичное воздействие вируса на ЦНС выражается поражением прежде всего эндотелия сосудов (венул). В нервных клетках появляются патологические изменения различной выраженности, вплоть до некробиоза отдельных клеток.

Высказывается мнение, что изменения со стороны ЦНС при вирусных гепатитах аналогичны гепатоцеребральному синдрому при гепатолентикулярной дегенерации.

ilive.com.ua

этиология, патогенез и основные проявления.

Гепатит – общее название острых и хронических диффузных воспалительных заболеваний печени различной этиологии.

Выделяют две основные формы клинического течения гепатитов: острую и хроническую.

Острая форма течения наиболее характерна для гепатитов вирусной природы, а также для гепатитов, вызванных отравлениями сильными ядами. При острой форме развития гепатита наблюдается заметное ухудшение общего состояния больного, развития признаков общей интоксикации организма и нарушения функции печени (повышение температуры тела, в ряде случаев развитие желтухи и др.), а также повышение уровня трансаминаз и общего билирубина крови. Острый гепатит, как правило, заканчивается полным выздоровлением больного, однако в некоторых случаях наблюдается переход острого течения болезни в хроническое.

Хроническая форма может развиваться самостоятельно (например при хроническом отравлении этиловым спиртом), или продолжать развитие острого гепатита (вирусный гепатит В, D). Клиническая картина при хроническом гепатите бедная, заболевание долгое время протекает бессимптомно. Отмечают стойкое увеличение размеров печени, тупые боли в правом подреберье, непереносимость жирной пищи и др. При хроническом гепатите клетки печени постепенно замещаются соединительной тканью, так что в большинстве случаев не леченный хронический гепатит ведёт к развитию цирроза печени.

Этиотропная классификация гепатитов включает:

1. Инфекционный (вирусный) гепатит:

  • Гепатит A – вызывается РНК-вирусом семейства Picornaviridae. Заболевание передаётся алиментарным путём. Вирус попадает в организм человека с загрязненными продуктами питания, водой, предметами обихода. Основным источником инфекции служат больные с безжелтушными формами болезни (протекают без желтухи). Вирус выделяется с калом больного в инкубационный период и в начале болезни. Основными симптомами являются: общее недомогание, лихорадка, боли в мышцах, рвота, диарея, тупые боли в правом подреберье, увеличение печени, тёмная окраска мочи. Может быть желтушная окраска кожи и слизистых оболочек, однако это встречается не всегда.

  • Гепатит B – вирус относится к семейству Hepadnaviridae, и провоцирует как острые, так и хронические формы гепатита. Хронический гепатит развивается у 10 % взрослых больных, перенёсших гепатит B.

Источниками инфекции служат больные с острыми и хроническими формами гепатита, а также вирусоносители. Передача вируса осуществляется парентерально естественными и искусственными путями. Из естественных путей наиболее распространён половой путь передачи инфекции. Также возможна передача инфекции во время родов от больной матери ребёнку или трансплацентарное заражение плода во время беременности. Искусственный путь передачи инфекции осуществляется при переливании заражённой крови или её компонентов, при использовании нестерилизованных хирургических или стоматологических инструментов, шприцов и т. п. Клинические проявления гепатита В во многом схожи с таковыми при гепатите А. Чаще всего развивается желтушная форма. Больные жалуются на расстройство пищеварения, боли в суставах, слабость. В некоторых случаях на коже появляются зудящие высыпания. Желтуха нарастает параллельно с ухудшением самочувствия больного. Наиболее часто регистрируются среднетяжёлые и тяжёлые формыболезни. По сравнению с гепатитом А, при гепатите В чаще нарушение функций печени носит более выраженный характер. Чаще развивается холестатический синдром, обострение, затяжное течение, а также рецидивы болезни и развитие печёночной комы.

  • Гепатит C (ранее назывался «гепатит ни А ни В», а в настоящее время описывается как системная HCV-инфекция) – передается при контакте с зараженной кровью. Гепатит С может приводить к развитию хронического гепатита, завершающегося циррозом печени и раком печени. В клинической картине хронического гепатита С наиболее характерен астенический синдром: слабость, быстрая утомляемость, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна.

  • Гепатит D – провоцируется вирусом гепатита D и характеризуется острым развитием с массивным поражением печени. Дельта вирус способен размножаться в клетках печени только в присутствии вируса гепатита В, так как для выхода из клетки частицы дельта вируса используют белки вируса гепатита В. Гепатит D распространён повсеместно. Источником вируса служит больной человек или вирусоноситель. Заражение вирусом D происходит при попадании вируса непосредственно в кровь. Пути передачи схожи с таковыми при гепатитах В или С. Клиническая картина напоминает клинику вирусного гепатита В, однако течение заболевания как правило более тяжёлое.

  • Гепатит E – провоцирует симптомы схожие с симптомами гепатита А, хотя иногда может принимать фульминантное развитие, в особенности у беременных женщин. По способам передачи гепатит Е близок к гепатиту А. Он может передаваться через зараженную вирусом воду, пищу, а кроме того — через кровь.

  • Гепатит F – еще один тип вирусного гепатита человека, существование которого предполагается на основании эпидемиологических данных и предварительного изучения в опытах на обезьянах отдельных изолятов вируса от больных посттрансфузионным гепатитом.

  • Гепатит G – пути передачи с кровью и через половой контакт, но пока ещё не совсем ясно вызывает ли он гепатит сам или ассоциируется с гепатитом другой этиологии.

  • Бактериальные гепатиты: при лептоспирозе, сифилисе и др.

studfiles.net

Гепатит D

Гепатит D (дельта-вирусная инфекция, ГD) — вирусный гепатит с парентеральным механизмом передачи возбудителя, для репликации которого необходим НbsАg вируса ГВ. Характеризуется более тяжелым течением, чем другие вирусные гепатиты. 

История и распространение

В 1977 г. М. Ризетто с соавт. в биоптате печени больного хроническим ГВ обнаружили неизвестный ранее антиген, который был обозначен 4-й буквой греческого алфавита — дельта. В последующем было доказано, что это самостоятельный вирус. 

Поскольку репликация возбудителя ГD возможна только в присутствии НDV, распространение ГD тесно с ним связано. НDVинфицированы около 5 % носителей НВsАg, почти 15 млн человек. В различных регионах России частота выявления НDV среди инфицированных НВV варьирует от 1 до 22 % и более. В Москве дельта-инфекция обнаружена у 3—4 % носителей НВsАg, более чем у 7 % больных острым ГВ, у 30 % больных хроническим ГВ и свыше 70 % больных с фульминантным течением ГВ. В Российской Федерации с большой частотой ГD регистрируют в республиках Тыва и Саха-Якутия. 

Этиология гепатита D

НDV состоит из генома, представленного короткой однонитевой РНК, и НDАg, состоящего из двух белков, которые регулируют синтез генома. Различают три генотипа вируса — I, II, III. Первый наиболее распространенный представлен двумя субтипами — Iа и Ib. Репликация НDV возможна только при наличии вируса-помощника, роль которого играет НВV. Дельта-вирус встраивается в его оболочку, имеющую НВsАg. НDV термоустойчив, на него не действуют кислоты и УФ-облучение. Инактивируется основаниями и протеазами. 

Эпидемиология

Источником возбудителя инфекции являются больные с различными формами ГD, особенно с хронической. Возможны те же пути передачи инфекции, что и при ГВ (гемотрансфузионный) при различных медицинских манипуляциях, естественные — вертикальный, половой и контактный, внутрисемейный. Восприимчивость инфицированных НВV к НDV различная. Особенно восприимчивы хронические носители НВsАg. Перенесенный ГD оставляет прочный иммунитет. 

Патогенез гепатита D

Проникнув в кровеносное русло через систему печеночной артерии, возбудитель попадает в печень посредством рецепторов, связывающих НВsАg, проникает в гепатоцит. Репликация вируса происходит в ядрах гепатоцитов, при этом НDV оказывает прямое цитопатическое действие. В результате преобладают цитолитический процесс и распространенный некроз гепатоцитов, что и объясняет тяжелое течение болезни. Характер и течение инфекционного процесса зависят от того, произошло ли заражение одновременно двумя вирусами (коинфекция) или заражение НDV человека, ранее инфицированного НDV (суперинфекция). 

При коинфекции развивается гепатит смешанной этиологии НВV— НDV или по современной классификации острый ГВ с дельта-антигеном. Однако репликация НDV начинается позже, после образования достаточного количества НВs-антигена, соответственно после элиминации НВV прекращается репродукция НDV. Последовательное действие двух вирусов обусловливает двухволновое течение болезни. 

При суперинфицировании НDV больных хроническим ГВ или носителей НВsАg развивается острая дельта-инфекция. При этом происходят интенсивная репликация дельта-вируса и повреждение гепатоцитов, в связи с этим болезнь приобретает быстро прогрессирующее тяжелое течение. 

Патоморфология

Патоморфологические изменения в печени отличаются большей выраженностью некротических изменений, а при хронической форме — высокой активностью процесса и ранним появлением морфологических признаков цирроза печени. 

Клиническая картина

Инкубационный период при остром НВV—НDV-гепатите 1—6 мес, т.е. более короткий, чем при ГВ. Начало болезни подострое. Появляются диспепсические явления: резкое снижение аппетита, рвота, нередко боли в правом подреберье и одновременно симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, недомогание, головная боль). Чаще, чем при ГВ, отмечают артралгии, выраженную лихорадку. Преджелтушный период длится 3—10 дней, т.е. он короче, чем при ГВ. 

Переход в желтушный период сопровождается дальнейшим ухудшением состояния, нарастанием интоксикации и диспепсических расстройств. Нередко больные лихорадят, их продолжают беспокоить боли в суставах, правом подреберье, на коже появляются зудящие уртикарные высыпания. У значительной части больных увеличена селезенка. Нередко после кратковременного улучшения наблюдают клинически выраженное обострение или нарастание активности ферментов («ферментативное обострение»).

Течение болезни тяжелое, у 25 % взрослых и 50 % детей болезнь протекает в фульминантной форме, соответственно летальность составляет около 25 и 50 % соответственно. В остальных случаях наступает выздоровление, редко формируется хронический гепатит с высокой степенью активности, чему способствует применение кортикостероидов. У взрослых около 80 % случаев фульминантного гепатита обусловлено НВV+НDV. 

При суперинфекции НDV у носителей НВsАg развивается острый ГD. Инкубационный период 3—4 нед. Начало болезни бурное, продолжительность преджелтушного периода не превышает 4 дней. Характеризуется интоксикацией, диспепсическими расстройствами, часто лихорадкой, болью в правом подреберье, гепатолиенальным синдромом, болью в суставах, иногда уртикарной зудящей сыпью. 

Со 2—3-го дня темнеет моча, кал становится ахоличным. Появление желтухи сопровождается дальнейшим ухудшением состояния. Сохраняется лихорадка, боли в суставах и в правом подреберье часто усиливаются. Нарушение белково-синтетической функции печени с резким снижением уровня альбуминов приводит к развитию отечно-асцитического синдрома.

Течение болезни волнообразное, обычно прогрессирующее. Больные погибают от подострой дистрофии печени при явлениях ПЭ или у них формируется хронический гепатит с высокой степенью активности процесса и исходом в цирроз печени. Выздоровление представляет редкость. 

Заражение НDV больных хроническим ГВ приводит к резкой активации процесса, что сопровождается интоксикацией, желтухой и быстрым развитием цирроза печени.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

medbe.ru

Патогенез - Гепатит - Народная медицина - Это должен знать каждый

Центральным звеном в патогенезе любого вирусного гепатита является синдром цитолиза. НAV и HEV обладают непосредственным цитопатогенным действием на гепатоциты. При гепатите В, а также гепатитах С и Д цитолитические реакции опосредованы через иммунопатологические процессы (в основном связанные с клеточным звеном иммунитета). Вне зависимости от патогенеза при гепатитах происходит образование свободных радикалов, активация перекисного окисления липидов и повышение проницаемости всех мембран гепатоцитов.

В дальнейшем происходит движение биологически активных веществ (ферментов, донаторов энергии, ионов калия и др.) по градиенту концентрации, активация лизосомальных ферментов, нарушение всех видов обмена веществ (белкового, липидного, углеводного, энергетического, пигментного и др.) и процессов детоксикации. Происходит распад гепатоцитов и высвобождение печеночных антигенов. За этим процессом следует стимуляция Т- и В-систем иммунитета с формированием специфической сенсибилизации Т-лимфоцитов к печеночному липопротеину, а также образование противопеченочных аутоантител.

В печени развиваются дистрофические, воспалительные, некротические и пролиферативные процессы, имеющие свои особенности в зависимости от этиологии и формы заболевания. В ряде случаев может развиться холестатический вариант течения гепатита.

Важнейшими клинико-патогенетическими синдромами при гепатитах являются: синдром цитолиза, холестаза, мезенхимально-воспалительный, гепатомегалии, спленомегалии, нарушения белковообразующей функции печени.

Гепатиты А и Е протекают в острой форме, хронизации процесса, как правило, не бывает. Гепатиты В, С и Д протекают в острой и хронической формах и в виде вирусоносительства. Гепатит Д протекает в виде ко- или суперинфекции с НBV-инфекцией.

Элиминация вирусов осуществляется главным образом за счет иммунных механизмов.

Злокачественные (фульминантные) формы гепатитов вызывают НВV, НДV, НСV, НGV и редко НЕV у беременных женщин в третьем триместре. В этих случаях формируется тяжелое поражение печени с массивным некрозом и развитием печеночной комы. Механизмы развития печеночной комы при вирусных гепатитах различны. Выделяют гипериммунную, эндогенную и метаболическую печеночную комы.

В механизме гипериммунной комы главное значение имеет бурное взаимодействие антигенов со специфическими антителами с образованием иммунных комплексов, активация перекисного окисления липидов мембран гепатоцитов, образование биологически активных веществ, развитие ДВС-синдрома, отека и набухания вещества головного мозга.

В механизме эндогенной комы ведущее значение имеют токсические вещества, высвобождающиеся непосредственно из распадающейся печеночной паренхимы.

У больных с хроническим гепатитом и циррозом печени развивается метаболическая кома. Происходит постепенное устранение печени из обмена веществ и в крови накапливаются продукты, образующиеся в ходе обмена веществ и поступающие из кишечника.

При длительности гепатита до 3-х месяцев говорят об остром течении, от 3-х до 6-ти месяцев — о затяжном течении и свыше 6-ти месяцев — о хроническом.

Хронические гепатиты по своей природе разнообразны. 70 % от общего количества больных хронических гепатитов обусловлено вирусами гепатитов В, С, Д и G.

В патогенезе хронических гепатитов выделяют:

I. Дефицит Т-системы иммунитетаа) снижение уровня Т-лимфоцитов;б) дисбаланс иммунорегуляции субпопуляций Т-хелперов/Т-супрессоров за счет более значительного снижения функции Т-супрессоров;в) слабая сенсибилизация к антигенам вируса.

II. Депрессия макрофагов (снижение их функциональной активности)

III. Ослабление синтеза интерферона

IV. Отсутствие эффективного специфического антителогенеза по отношению к антигенам возбудителя

V. Воздействие эффекторных клеток на мембраны гепатоцитов с находящимися на них вирусными антигенами, а также печеночно-специфический липопротеин

VI. Активизация процессов перекисного окисления липидов мембран гепатоцитов и лизосомальных протеаз

VII. Включение печени в аутоиммунный процесс

Это хронический вирусные гепатит В,С,Д,G с минимальной или слабо выраженной степенью активности (по приведенной классификации) — это хронический персистирующий вирусный гепатит (ХПГ) возникает в условиях генетически детерминированного слабого иммунного ответа.

Хронический вирусный гепатит В,С,Д,G с умеренно выраженной или выраженной степенью активности (по приведенной классификации) — это хронический агрессивный вирусный гепатит (ХАГ) развивается в условиях резчайшего дисбаланса иммунной регуляции ввиду преимущественного снижения Т-супрессоров при относительно неизмененном уровне Т-хелперов, что приводит к активации В-клеточного звена иммунитета и высокой продукции глобулинов.

Хронические гепатиты В, С и Д иногда протекают по типу холестатического гепатита. Причиной холестаза является нарушение метаболизма холестерина и желчных кислот в печени и нарушение их экскреции, вследствие поражения гепатоцитов и внутрипеченочных желчных ходов.

Источник: Энциклопедия традиционной и нетрадиционной медицины

www.vitaminov.net


Смотрите также