12 недель до вашего излечения от Гепатита С. Плазмаферез при гепатите


Очищение крови при гепатите с помощью плазмафереза

Гепатиты вирусные В и С — это распространенные и передающиеся через кровь заболевания, которые вызываются вирусами гепатита В и С. Они имеют сходство в том, что поражают в первую очередь печень человека, вызывая ее воспаление и разрушение, а также в частом переходе в хроническую форму с возможным развитием цирроза и рака печени.

Вирус гепатита В является очень стойким к различным химическим воздействиям. Для заболевания нужно малое количество материала (крови - 0,005 мл, укола иглы достаточно). Вирус может проникать в организм через неповрежденные кожные покровы и слизистые, он обнаруживается в семенной жидкости у мужчин и вагинальном секрете у женщин. В среднем у 10% заболевших вирусом гепатита В болезнь переходит в хроническую форму.

Вирус гепатита С сравнительно легко уничтожается солнечным светом и сухой атмосферой. Для заболевания необходимо попадание в организм большого количества материала (эквивалентного 0,5 мл и более крови). При половом контакте этот вирус может передаваться только в тех случаях, когда имеются раны покровных тканей. У примерно 85-90% заболевших вирусом гепатита С болезнь переходит в хроническую форму.

Клиническое течение вирусного гепатита может быть в виде:

  • вирусоносительства (вирусный гепатит с минимальной активностью) – без клинических проявлений, лечение обычно не требуется;
  • острого гепатита (с желтухой или без нее) – лечение в инфекционном отделении;
  • хронического гепатита, протекающего по более благоприятному (хронический персистирующий гепатит) или менее благоприятному варианту (хронический активный гепатит) – существуют различные формы и виды лечения.

Особенностью течения хронических вирусных гепатитов является формирование аутоиммунного гепатита. Иммунная система таких больных начинает вырабатываться антитела не только на клетки, заселенные вирусом, но и на нормальные клетки печени (аутоантитела). Разрушение клеток печени с помощью аутоантител становится одним из основных компонентов поддержания хронического воспаления и развития цирроза печени. Кроме того, под воздействием вируса в организме могут начать образовываться аутоантитела к щитовидной железе (аутоиммунный тиреоидит), оболочкам нервов (полинейропатии), клеткам Лангерганса поджелудочной железы (сахарный диабет) и др., вызывая соответствующие заболевания.

Плазма крови здорового человека. Плазма крови человека, больного гепатитом.

Медикаментозное лечение вирусных гепатитов В и С сложное, длительное (год и более), дорогостоящее и малоэффективное в аспекте полного освобождения от вирусов. В ходе лечения развиваются существенные побочные эффекты. При использовании иммуностимулирующих препаратов из группы интерферонов может наблюдаться усиление аутоиммунной агрессии. Большая группа пациентов с гепатитом С вообще не отвечает на терапию, а порой на фоне лечения происходит ухудшение.

Повысить эффективность медикаментозной терапии можно путем очищения крови методом плазмафереза. При этом из организма удаляется огромное количество вирусных частиц, кровь очищается от аутоантител, циркулирующих иммунокомплексов, «связок» вируса с липопротеидами, криоглобулинов. Очищение крови позволяет избавиться от проявлений васкулита (воспаления сосудов) и связанного с ним поражения почек, нервов, суставов, кожи. Исчезновение аутоантител обрывает процесс аутоиммунного воспаления, что позволяет затормозить разрушение клеток печени и предупредить развитие других аутоиммунных заболеваний.

В случаях хронического гепатита курс из 3-5 процедур плазмафереза позволяет очистить кровь от аутоантител и остановить обострение заболевания. Аутоантитела образуются в организме медленно, и для возникновения обострения гепатита нужно, чтобы накопилось определенная «пороговая» их концентрация. Если проводить подобные курсы плазмафереза ежегодно, то можно на год отодвигать очередное возможное обострение заболевания и вероятность наступления фатальных осложнений гепатита (цирроз и др.).

plasmaferes.ru

Плазмаферез при хронических гепатитах

Хронический гепатит представляет одну из наиболее тяжёлых разновидностей аутоиммунных болезней. Известно, что после острого гепатита В хронизация наступает у 5-10% больных, а по данным американской статистики только в США число больных хроническим гепатитом В составляет 1,25 млн человек. В то же время, смертность от хронического гепатита В в 5 -10 раз выше, чем от острого, входя в первую десятку причин смертности населения, в 50 раз превосходя частоту смертельных исходов ВИЧ-инфекции [EverhartJ.E., HoofnagleJ.H., 1992].

В масштабах Земли инфицировано вирусом гепатита В более 1/3 популяции (около 1 млрд человек), и у около ¼ из них развивается хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени. При этом погибает 1-2 млн людей в год.  В Европе каждый год инфицируется 1 млн людей, из них около 90000 станут хроническими больными и 22000 умрут от цирроза и рака [ZuckermanA.J., 1999]..                     

Хроническими формами гепатита С в США страдают около 4,5 млн человек [OlynykJ.K., BaconB.R., 1995; MarvickC., 1997], а в России их число достигает даже 10 млн человек [Шехтман М.М., 2000]. Его последствия ещё более тяжёлые, поскольку вирус гепатита С (HCV) обладает наиболее высоким хрониогенным потенциалом, являясь основной причиной формирования всей группы хронических болезней печени – хронического гепатита, цирроза и гепатокарциномы [Соринсон С.Н., 1998; PontissoP. etal., 1998]. От поражений печени, вызванных вирусом гепатита С в США ежегодно погибают более 8000 человек [RaymondR.S. etal., 1998]. В масштабах Земли число больных гепатитом С (170 млн человек), намного выше, чем больных СПИД (40 млн человек), при том, что этот гепатит является таким же инкурабельным заболеванием [GreenS.T., 1999].

При обследовании 20 человек через 18 лет после их случайного заражения HCV в центре донорского плазмафереза в г. Зальцбурге было обнаружено, что 90% имели признаки хронической HCV инфекции, 50% имели прогрессирующий хронический гепатит и 20% - цирроз печени [DatzC. etal., 1999].

 Вирус гепатита D также всегда ведёт к хронизации [Соринсон С.Н. и др., 1996]. К сожалению и частота трансформации в гепатокарциному, хотя и через 20-30 лет от начала заболевания, приближается к 100% [SherlockS., DooleyJ., 1997].

Вирус гепатита G ещё мало изучен. Он встречается у 1,6% доноров крови, а также у 20% наркоманов и больных после многократных гемотрансфузий [CampoN. etal., 1999].

Как острый, так и хронический гепатит может быть вызван и герпес-вирусами (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр и ГВЧ-6) с такими же последствиями, вплоть до фульминантных форм [AderF. etal., 2006; Cisneros-YerrerosJ/M. etal., 2006;  Учайкин В.Ф. и др., 2012].

Однако может возникнуть вопрос - почему раздел хронических гепатитов мы рассматриваем не в главе инфекционных болезней, где уже касались острых форм вирусных гепатитов, а в главе аутоиммунных болезней? Имеется много свидетельств, что вирусная инфекция, как бы тяжело или, напротив, легко она ни протекала, вызывает целый каскад иммунопатогенных реакций, приводя в конечном итоге к формированию аутоиммунного гепатита [MannsM.P., 1994; JuradoA. etal., 1997]. Подтверждением аутоиммунной природы хронического гепатита (особенно при инфицировании вирусом гепатита С) является почти закономерное его сочетание с другими видами аутоиммунных болезней - васкулитами, гломерулонефритом, криоглобулинемией, полимиозитом, фиброзирующим альвеолитом, порфирией, увеитом, кератитом, тромбоцитопенией и т.п. [UedaT. etal., 1992; CoroneosE. etal., 1997; RoccatelloD., 1997; WillsonR.A., 1997; CrieberB. etal., 1998; PuchnerK.P., BergT., 2009]. Нередко инфицирование HCV сопровождается и кожными проявлениями, такими как пруритус, крапивница, порфирия, плоский лишай. При этом такие дерматозы долгое время могут быть лишь единственными проявлениями основного заболевания  [GüngörE., etal., 1999].  У больных с гипертрофической кардиомиопатией признаки HCV-инфекции обнаруживают значительно чаще, чем в контрольных группах (15,7% против 2.4%) [MatsumoriA. etal., 1998]. Поскольку вирус гепатита С является лимфотропным, он может быть триггером клональной В-клеточной пролиферации. И действительно, маркеры гепатита С часто обнаруживают при неходжкинской В-клеточной лимфоме. С другой стороны, токсические последствия химиотерапии этого вида лимфомы также наиболее тяжёлые при сопутствующем хроническом гепатите С [VallisaD. etal., 1999].

В частности, в генезе поражений почек ведущими считают циркулирующие иммунные комплексы, содержащие антиген вируса С [SansonnoD. etal., 1996]. При этом могут развиваться и такие тяжёлые проявления почечной недостаточности, которые будут требовать гемодиализа [CaoH., 2013]. Даже после трансплантации печени, когда иммуносупрессивная терапия способствует нарастанию уровня виремии HCV, могут возобновиться и признаки нефротического синдрома [PasсualM. etal., 1997].

Нередко можно наблюдать и случаи инфицирования вирусом гепатита С на фоне хронического гемодиализа. При этом значительно возрастает риск летального исхода, а противовирусная терапия в таких случаях связана с серьёзными побочными осложнениями [LattN. etal., 2012].

У больных хроническим гепатитом С нередко обнаруживаются аутоантитела - ревматоидный фактор, антитиреоидный иммуноглобулин, антинуклеарные и антимитохондриальные антитела и др. [Clifford B.D. et al., 1995;  McMurray R.W., Elbourne K., 1997; Antonaci S. et al., 2005; Ghonaim M. et al., 2005; Kharchafi A. et al., 2006; Wu C.H. et al., 2006; Craxi A. et al., 2008; Bai L. et al., 2009]. Криоглобулинемия сопутствует хроническому гепатитуС в 36-45%. Высказывалось предположение, что эта вирусная инфекция «запускает» механизмы формирования и аутоиммунного гепатита [VanThielD.H. etal., 1995; MountzJ.D. etal., 1996]. У трети таких больных обнаруживают аутоантитела к специфическому печёночному липопротеину человека (анти-ЛПЧ) [Демчило А.П., Жаворонок С.В., 2006].

Вирусная HCV инфекция участвует в патогенезе и смешанной криоглобулинемии, как за счёт прямого формирования иммунных комплексов, приводящих к васкулиту, так и возбуждая лимфопролиферативные процессы, лежащие в основе этой болезни. Это связано с определённым лимфотропизмом HCV и может быть также ответственно за трансформацию смешанной криоглобулинемии в малигнизированную лимфому. HCV-инфекция очевидно участвует также и в патогенезе идиопатической В-клеточной неходжкинской лимфомы по таким же патогенетическим механизмам [ZignegoA.L. etal., 1997]. В то же время, криоглобулинемический васкулит может сопровождаться множественными некрозами пальцев и в лечении такого осложнения плазмаферез также находит своё применение [MironiucA. etal., 2008].

Антитела к HCV можно обнаружить у 72% больных с «аутоиммунным» гепатитом, у 50% больных с алкогольным гепатитом, у 66% наркоманов и у 2,4% здоровых лиц. Кроме того, 21,3% позитивных на HBsAg больных хроническим гепатитом оказались позитивными и на HCV-вирусы, что говорит о более значительном, чем можно предположить, распространении этого вида вирусной инфекции [SagnelliE. etal., 1997].

Кстати, развитие аутоиммунных механизмов, только меньшей выраженности, описано и при некоторых других вирусных инфекциях (гепатит D, herpes simplex-1, вирус Эпштейна-Барр), но только при гепатите С они приобретают злокачественный самопрогрессирующий характер [Соринсон С.Н., 1998].

Установлено, что интерферон, широко используемый в лечении вирусных инфекций, может даже стимулировать аутоиммунные процессы и явиться причиной обострений у 4-19% больных [HeathcotoE.J., 1995; RostaingL. etal., 1996;  Loustraud-RattiV., LunelF., 2000; LunelF., CacoubP., 2000; WilsonL.E. etal., 2002; PuchnerK.P., BergT., 2009]. На фоне интерферонотерапии у таких больных обнаруживали нарастание вдвое частоты формирования аутоантител к печёночному липопротеиду человека, а также антинуклеарных и антимитохондриальных аутоантител [Жаворонок С.В., Демчило А.П., 2006]. Интерферон обладает и кардиотоксичностью и может спровоцировать развитие перикардита [PopescuC. etal., 2011].

Более того, у больных с аутоиммунной предрасположенностью интерферон может спровоцировать развитие аутоиммунного тиреоидита [Garcia-BulyL. etal., 1995; MinelliR. etal., 1999], поражение глазодвигательных мышц [KangH.M. etal., 2009],  хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии и рассеянному склерозу  [MarzoM.E. etal., 1998; MatsuoT., TakabatakeR., 2002; ObolonczukL. Etal., 2007; PuchnerK.P., BergT., 2009; KazuakiN. Etal., 2010; TomerY., 2010; DanilovicD.L. etal., 2011]. Y. Kato-Motozakiи соавт. (2009) описали формирование тяжёлой полирадикулонейропатии с появлением анти-ганглиозидных антител при лечении гепатита с помощью интерферона-альфа, что купировано было только после курса каскадного плазмафереза. В эксперименте на мышах нанесение интерферона-g на кожу животным вызывало формирование антинуклеарных (анти ДНК) аутоантител, которые откладывались в сосудах клубочков почек и приводили к тяжёлому пролиферативному гломерулонефриту [SeeryJ.P., 1997]. Это подтверждают и клинические данные [FabriziF. etal., 2013]. К.-П. Майер (2000) прямо заявляет, что применение интерферона при аутоиммунном гепатите может привести к его тяжёлому течению и даже смертельному исходу.

Одними из факторов, запускающих формирование аутоантител, являются цитокины IL-1b  и TNF-a, которые зачастую присутствуют в препаратах интерферона-a, что и может стимулировать аутоиммунные расстройства при интерферонотерапии. Их уровень повышается даже при вакцинации против вирусных гепатитов А и В, а также против стафилококковой, протейной и синегнойной инфекции [Невская Л.В., 1998]. Есть сообщения и об отсутствии эффекта терапии интерфероном-a при сочетанной HCV- и HBV-инфекции [ZignegoA.L. etal., 1997]. Многие больные не переносят терапию интерфероном из-за большого числа побочных осложнений [RaymondR.S. etal., 1998]. В частности, сообщается о значительном возрастании уровней общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности при одновременном снижении липопротеидов высокой плотности при лечении a-интерфероном [Ruiz-MorenoM. etal., 1992; YamagushiS. etal., 1994; Fernandez-MirandaC. etal., 1998]. Среди других побочных эффектов интерферонотерапии описывают кожные проявления (сухость кожи и зуд, эритемы, уплотнения, обратимые облысения, провокация псориаза и Herpeslabialis) [DurusoyÇ. etal., 1999].

Интерферонотерапия может способствовать развитию ишемической ретинопатии, кровоизлияниям в сетчатке, невриту зрительного нерва, кератоконъюнктивиту, увеиту, иногда с потерей зрения [ZegansM.E. etal., 2002; d’AlterocheL. etal., 2006; OkuseC. etal., 2006; SeneD. Etal., 2007; MrugaczM., LebensztejnD., 2010; NarkewiczM.R. etal., 2010; SalgadoJ.P. etal., 2011].

S. Kiefersauerи соавт. (1997) отмечали, что при HCV-инфекции, по крайней мере 50% больных остаются хронически инфицированными. IFN-a терапия оказалась эффективной лишь у 25% больных HCV. Предположив, что CD8+ Т-лимфоциты препятствовали лечебному эффекту, они использовали введение моноклональных антител к CD8+, что привело к возрастанию соотношения CD4+/CD8+ c 1,6 до 3,0 во время лечения с постепенным снижением до 2,3 через 1 год после последней инфузии моноклональных антител. У этих больных постепенно снизились ALT и наступило клиническое улучшение, чего нельзя было достичь с помощью интерферонов a,b и g. 

У HCV имеется несколько генотипов, при этом генотип 1b является наиболее хрониогенным и он же более резистентен к интерферонотерапии [BellentaniS. etal., 1999]. Даже более современная сочетанная терапия с помощью INF-альфа-2а и рибавирина не всегда приводит к успеху, особенно у пожилых пациентов [YamadaG. etal., 2008; JingTongetal., 2012; FabriziF. etal., 2013]. Более половины больных хроническим гепатитом С нечувствительны к интерферонотерапии [HeathcoteE.J., 2007]. И вообще, P.L. Almasioи соавт. (2003) считали сильно преувеличенным положительный эффект такого лечения при вирусном гепатите С.

С другой стороны, следует учитывать и колоссальную стоимость интенсивного курса лечения интерфероном, которая может достичь $10 000  [BennettW.G. etal., 1997; KimW.R. etal., 1997], а в больницах Великобритании – до £ 23 000 при общей стоимости обслуживания £ 93 000 [HarveyR.S.J., etal., 1999].  В более поздних публикациях отмечается, что стоимость лечения остаётся на таком же высоком уровне – от £30.000 до £100.000 [CureS. etal., 2014; Deuffic-BurbanS. etal., 2014].

Основываясь лишь на клинических и лабораторных критериях хронический гепатит С практически неотличим от аутоиммунного гепатита [StrassburgC.P. etal., 2003]. При этом надо иметь в виду, что отсутствие антинуклеаррных или антигладкомышечных антител не исключает наличия аутоиммунного гепатита [CessaniF. Etal., 1997]. Именно поэтому надо быть осторожным в назначении интерферона больным вирусным гепатитом С, у которых не исключён аутоиммунный гепатит [BokerK.H.W., MannsM.P., 1994]. При этом, поскольку при хроническом гепатите С никогда нельзя исключить аутоиммунный его характер, то становится понятным высокий риск интерферонотерапии в таких случаях.

Однако классический подход к лечению таких больных, как имеющих аутоиммунную патологию, на фоне хронического гепатита С может обернуться возрастанием репликации вируса с риском ухудшения его клинического течения [CliffordB.D. etal., 1995; AntonelliA. etal., 2008]. Кроме того, нет и свидетельств, что интерферонотерапия снижает риск последующего возникновения гепатоцеллюлярной карциномы [MichielsenP. etal., 2012].

Возникает серьёзная клиническая дилемма – и интерферон и кортикостероиды практически невозможно использовать. При этом только плазмаферез является достойной альтернативной противовирусной терапии гепатита С [PuncherK.P., BergT., 2009; FabriziF. etal., 2013]. Удаляя аутоантитела, плазмаферез способствует восстановлению репаративных возможрностей гепатоцитов, а, с другой стороны, снятие «токсического пресса» с иммунной системы должно стимулировать её нормализацию.

В последние годы всё более широкий размах приобретают трансплантации печени при хронических гепатитах, циррозах и опухолях печени. Однако и после таких операций  HCV персистирует, приводя к рецидивам хронического гепатита у 50-60% таких больных. Трёхмесячный курс рибавирина способствует нормализации уровня аминотрансфераз и улучшению гистологической картины, однако после прекращения такой терапии биохимические признаки гепатита вновь возвращаются, что говорит о неспособности и рибавирина предотвратить прогрессирование фиброза у больных с аутоиммунным гепатитом С [BizzollonT. etal., 1999; CattralM.S. etal., 1999].

Коварство HCV-инфекции заключается в длительном «светлом промежутке» от момента инфицирования до клинических проявлений поражения печени - от 10 до 20 лет.  Однако такая «бессимптомность» течения довольно относительная. Действительно, могут отсутствовать гипербилирубинемия и признаки портальной гипертензии. Однако внимательный анализ таких пациентов вскрывает менее оптимистическую картину. У таких больных более значительная усталость наблюдается в 78%, депрессия в 53%, боли в суставах – в 53%, слабость – в 51%, расстройства сна в 51%, абдоминальный дискомфорт в 51%, уменьшение массы тела в 43%, головные боли в 39%, кожный зуд в 39%, иктеричность в 20% случаев. Это говорит о том, что такие больные имеют значительное ухудшение качества жизни, что противоречит общему мнению, что хронический гепатит является бессимптомным практически до момента появления признаков цирроза [AhmadI. etal., 1999]. Не исключено, что таким проявлениям способствуют приведенные выше другие аутоиммунные сопутствующие заболевания, также находящиеся ещё в субклинической фазе.

Тем не менее, нельзя забывать и то, что в ближайшие годы миллионы носителей вируса гепатита С станут тяжёло больными с резким увеличением смертности от хронического гепатита и цирроза печени.

Все вышеприведенные факты с убедительностью доказывают аутоиммунную природу хронического гепатита, почти закономерно развивающегося после перенесенного вирусного гепатита B, C и D, а раз так, то только плазмаферез позволит сгладить его проявления и отдалить неизбежный исход. При этом встаёт  вопрос и о превентивном назначении курсов плазмафереза уже в самом раннем реабилитационном периоде после острого вирусного гепатита (особенно С и D), поскольку нет никаких гарантий, что удастся избежать хронизации процесса. Ведь  возникновение аутоантител спровоцировано как самой вирусной инфекцией, так и  теми изменениями антигенной структуры гепатоцитов, которые происходили на высоте болезни. «Случайное» обнаружение HCV также должно поставить вопрос о проведении таких превентивных курсов плазмафереза. Учитывая же фактическую неизлечимость этого вида вирусной инфекции, когда даже через 10-20 лет бессимптомного течения развиваются признаки хронического гепатита, необходимо повторять такие курсы плазмафереза по меньшей мере один раз в год на протяжении всей оставшейся жизни [Воинов В.А., 2000].

При использовании плазмафереза в лечении больных хроническим гепатитом на фоне улучшения общего состояния наблюдалось снижение уровней билирубина, АлАТ, СОЭ, циркулирующих иммунных комплексов, щелочной фосфатазы, средних молекул. Повторные курсы плазмафереза обеспечивали более длительную ремиссию. Б.Н.Левитан и соавт. (2004) у 56 больных хроническим гепатитом и 20 больных циррозом печени на фоне активности патологического процесса и цитолитического синдрома также с помощью курсов плазмафереза добивались положительных результатов. Улучшалось самочувствие, уменьшалась слабость и артралгии, желтушность, кожный зуд, снижался уровень молекул средней массы, антител к эндотоксину, продуктов катаболизма клеточных рецепторов, билирубина и АЛТ, желчных кислот, щелочной фосфатазы, значительно снижалась и концентрация такого цитокина, как фактор некроза опухоли (с 121,6 до 69,3 пкг/мл). Удалялись фибрин-мономерные комплексы и другие продукты деградации фибриногена. Сеансы плазмафереза сочетали с экстракорпоральным лазерным (HeNe) облучением крови и наружным облучением области печени. В случаях далеко зашедшего хронического гепатита С с развитием печёночной энцефалопатии плазмаферез также способствовал улучшению общего самочувствия и ликвидации симптомов интоксикации со снижение уровней билирубина и трансаминаз практически до нормы. Положительные результаты были получены при использовании лектин-аффинных картриджей во время плазмафереза, что приводило к значительному снижению HCV-виремии [TullisR.H. etal., 2009].

Однако и пересадка печени больным с хроническим гепатитом С не избавляет от перспективы поражения донорской печени. В таких случаях TaniguchiM. и соавт. (2006) использовали метод каскадного плазмафереза, с помощью которого селективно удалялись не только аутоантитела, но и сами вирусы гепатита С. Каскадный плазмаферез использовался даже при наличии тяжёлой почечной недостаточности на фоне гемодиализа, что способствовало и снижению уровня виремии [CaoH.etal., 2013]. Комплексаная терапия (рибавирин с интерфероном, включая каскадный плазмаферез), способствовала снижению HCVRNA до 8,2% и 0,7% на 5-ый и 30-й дни лечения соответственно. У трёх пациентов, которым такая терапия проводилась в профилактических целях, не обнаруживалось рецидивов заболевания и через год после лечения, а у больного, у которого уже развились признаки фиброзного холестатического гепатита, наблюдалась быстрая обратная динамика поражения пересаженной печени. Такого же резкого снижения количества вирусов гепатита С в крови (причём без дополнительного применения противовирусных препаратов) при использовании каскадного плазмафереза добились  A. Ramunniи соавт. (2008) и HanafusaN. и соавт. (2010).  Каскадный плазмаферез использовался с целью вирусной деконтаминации и у больных, которым предпринятая ранее терапия интерфероном или в его комбинации с рибавирином была безуспешной [IshikawaT. etal., 2011; S.R.Kimetal., 2010, 2011]. Показал свою эффективность и метод лектин-аффинной плазмосорбции, позволявшей в 14 раз снизить содержание вирусов гепатита С [TullisR.H. etal., 2009; 2010].

При хроническом гепатите алкогольного генеза курсы плазмафереза также способствуют стабилизации состояния со снижением уровней билирубина, АЛТ, СОЭ, щелочной фосфатазы и уменьшением размеров печени по данным ультразвукового исследования. В дальнейшем при применении гепатопротекторов и соблюдении диеты (исключении алкоголя) возможно достижение достаточно стокой и длительной ремиссии.

Отдельно надо отметить и ведущую роль хронической алкогольной интоксикации в развитии как первичного хронического гепатита, так и алкогольного цирроза печени. Более того, имеются свидетельства того, что при хроническом алкоголизме развивается иммуносупрессия с подавлением способности борьбы с вирусами гепатита, способствуя более тяжёлому течению и хронизации болезни [GeisslerM. etal., 1977]. Установлено, что употребление более 90 г алкоголя в день значительно усугубляет тяжесть течения хронического гепатита [BellentaniS. etal., 1999].  Это подчёркивает необходимость полного воздержания от употребления любых видов алкогольных напитков при уже развившейся хронической патологии печени и даже в тех случаях, когда можно с высокой вероятностью ожидать такого процесса у HCV-инфицированных лиц.

Но и на фоне развивающегося цирроза печени с тяжёлой хронической печёночной недостаточностью курсы плазмафереза и криоплазмосорбции также способствуют некоторой стабилизации состояния больных. В результате лечения у таких больных купировались явления печёночной энцефалопатии, уменьшался асцит, снижался уровень холестаза, а протромбиновый индекс повышался свыше 60%. Плазмаферез помогает и в смягчении зуда, часто сопутствующего циррозу печени, на срок до 6 месяцев [К.-П. Майер, 1999]. А.Н.Плоцкий и соавт. (2003) при циррозе печени, осложнённом диуретикорезистентным асцитом проводили плазмаферез, а в качестве плазмозамещающего раствора использовали полученную при лапароцентезе асцитическую жидкость, которую подвергали ультрафильтрации и криосорбции. Это восстанавливало ОЦК, снижало белковые потери, уменьшало СОЭ, уровень ЦИК, билирубина, аминотрансфераз. При крайней тяжести печёночной недостаточности положительные результы получены и при использовании системы MARS, когда плазма, полученная при мембранном плазмаферезе в дальнейшем проходит через специальные колонки, где адсорбируются связанные с альбумином токсины, удаляемые затем с помощью диализа, и в таком очищенной виде возвращается пациенту  [KhurooM.S. etal., 2004].  ShinHwangи соавт. (2007) сообщали о случае, когда после удаления правой доли печени по поводу первичной гепатоцеллюлярной карциномы на фоне уже развившегося цирроза печени в результате вирусногот гепатита В, явления цирроза усилились с нарастанием асцита, однако сеансы плазмафереза позволили восстановить функции печени и ослабить портальную гипертензию на значительный период времени.

Возможно возникновение и «первичного» аутоиммунного гепатита – хронического прогрессирующего некровоспалительного заболевания печени в результате появления аутоантител: к специфическому печёночному липопротеину, антинуклеарных, антигладкомышечных, антинейтрофильных цитоплазматических, и ряда других. Встречается как у взрослых (в основном у женщин), так и детей [BogdanosD.P. etal., 2009; Mieli-VerganiG. etal., 2009]. Аутоиммунный гепатит, как указывалось выше, может развиться и в результате интерферонотерапии вирусных гепатитов [KrawittE.L. etal., 2000]. Курсы плазмафереза позволяют в 85% случаев улучшить общее состояние больных и существенно снизить уровень билирубина, АЛТ и АСТ с ремиссией до 10 месяцев [Костюченко А.Л., 2003].

Алкогольный хронический гепатит и цирроз печени – наступают в результате образования свободных радикалов под действием этанола с повреждением клеточных мембран и органелл. Продукт окисления алкоголя – ацетальдегид – также выделяет свободные радикалы. Алкоголь способствует освобождению и цитотоксических цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α). Увеличивается количество цитотоксических Т-лимфоцитов в печени, также способствующих развитию некроза, фиброза, а затем  и цирроза [MendenhallC.L., 2000]. Кроме того, алкоголь способствует прогрессированию и других форм хронических гепатитов.

Возможно развитие хронического гепатита и при некоторых расстройствах метаболизма, сопровождающихся накоплением меди и отложением её в печени и головном мозге при болезни Вильсона (Wilson'sdisease). Возможны разные степени поражения печени, вплоть до фульминантной печёночной недостаточности. Церебральные проявления характеризуются ригидно-гиперкинетическими симптомами. Возможно развитие гемолиза с гемолитической анемией, гемолитической желтухой, тромбоцитопенией и лейкопенией. Используемые в лечении этой болезни хелаты (D-пеницилламин, купренил) обладают гепато- и нефротоксичностью и нередко приводят к серьёзным осложнениям. Плазмаферез позволяет снизить содержание меди в организме и купировать развивающиеся осложнения [Соколов А.А. и др., 1998].

Близкой патологией является идиопатический гемохроматоз, сопровождающийся накоплением железа. Эфферентная терапия в этих случаях также может оказаться полезной, причём  в этом случае более эффективно удаление содержащих железо эритроцитов, т. е. проведение регулярных кровопусканий [К.-П. Майер, 1999].

Лекарственные гепатиты представляет одну из форм ятрогенных заболеваний. По существу не существует лекарств, которые не вызывали бы повреждение печени [Учайкин В.Ф. и др., 2011]. Система гемпротеинов Р450 в процессе метаболизма лекарств способствует образованию токсических метаболитов. Беременность увеличивает риск токсичности медикаментов.

Гепатотоксичными являются многие противоопухолевые препараты – метатрексат, антрациклины. При этом дистрофические процессы в печени могут сопровождаться развитием холестаза и вено-окклюзионной болезни печени [Аббасова А.Г., 2001; Гуторов С.Л. и др., 2001]. Всё это заставляет лишний раз обратиться к методам экстракорпоральной детоксикации.

Экзогенно-токсический гепатит, нередко развивается при приёме такого противотуберкулёзного препарата, как изониазид. Особенно опасна комбинация последнего с рифампицином. Развивающийся при этом некроз гепатоцитов сопровождается летальностью в 10 раз большей, чем при вирусных гепатитах. Хотя и редко (1 на 10000 анестезий), но возможно развитие тяжёлого поражения печени в результате ингаляции галотана. Даже такой «безобидный» препарат, как парацетамол,при дозах свыше 10 г способен вызвать некроз гепатоцитов с летальным исходом [К.-П. Майер, 1999]. Описано развитие тяжёлого острого гепатита и при приёме омепразола, используемого при лечении гиперацидных гастритов [NavarroJ.F. etal., 1997].

Гепатотоксичными являются многие противоопухолевые препараты – метатрексат, антрациклины, а также ряд других препаратов (аллопуринол, кумарин, диклофенак, метилдопа, миноциклин, фентоин, сульфосалицил). При этом дистрофические процессы в печени могут сопровождаться развитием холестаза и вено-окклюзионной болезни печени [DeLeveL.D. etal., 2000; Гуторов С.Л. и др., 2001].

Поражения печени в результате приёма гепатотоксических препаратов практически никогда не проходят бесследно. P.G.Aithal и C.P. Day (1999) при обследовании 40 таких больных спустя несколько лет выявили иктеричность у 24, патологические печёночные тесты у 17 и почечную недостаточность у 3 пациентов. Основными причинами были антибиотики (13) и нестероидные противовоспалительные препараты (11). Первоначальные гистологические исследования выявили острый гепатит у 6, хронический гепатит у 20 и холестаз у 18 больных.

Нередко развитие острого поражения печени с фульминантной печёночной недостаточностью после приёма даже такого «безбидного» препарата, как парацетамол (асетаминофен), что в ряде случаев требовало трансплантации печени. Своевременное использование курсов плазмафереза способствует восстановлению функций печени [AkdoganM. etal., 2006; HuangY.K. etal., 2012].

Эти данные также подчёркивают целесообразность своевременного выведения из организма таких гепатотоксичных препаратов для уменьшения масштаба поражения и предотвращения прогрессирования патологических нарушений печени.

Первичный билиарный цирроз печени - хроническая прогрессирующая аутоиммунная холестатическая болезнь. Встречается главным образом у женщин среднего возраста с частотой 3,9 – 15 на 1 млн населения.  При этой болезни происходят деструкции мелких внутридольковых желчных протоков с переходом в фиброз и цирроз с развитием портальной гипертензии. Проявляется желтушностью кожных покровов, слабостью, упорным кожным зудом, остеопорозом, гиперхолестеринемией с ксантомами и ксантелазмами [LeeY.-M. eal., 2000; SelmiC. etal., 2005, 2011]. При лабораторном контроле выявляется выраженный холестаз с повышением содержания билирубина, трансаминаз, иммуноглобулина M, обнаруживают антитела против митохондрий.

Важную роль в его патогенезе играет оксидантный стресс со значительным накоплением свободных радикалов, малонового диальдегида и 8-изопростана на фоне снижения антиоксидантной активности, витамина А, селена [AboutweratA. etal., 1999; GibbonsM.J. etal., 1999].

Поскольку  ведущим этиологическим фактором заболевания также является накопление аутоантител, то существенную помощь больным может оказать плазмаферез [CohenL.B. etal., 1985;  AlallamA. etal., 2008; BergasaN.V., 2008]. И действительно, в результате курса плазмафереза содержание общего билирубина снижалось на 25

-30%, АЛТ и АСТ – на 12-15%, а также нормализовались уровни ЦИК и средних молекул, что способствовало уменьшению кожного зуда и астено-невротических проявлений. Согласно рекомендаций ASFA, в ряде случаев, для купирования упорного кожного зуда требуется проведение курса плазмафереза 2-3 раза в неделю на протяжении до черырёх недель [SchwartzJ. etal., 2013].

Близким к этой патологии печени является и первичный склерозирующий аутоиммунный холангит. При этом с высокой частотой обнаруживают антиядерные аутоантитела [OmagariK., 1999].

При аутоиммунном гепатите, первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите можно обнаружить целый комплекс аутоантител: антинуклеарных (ANA), против гладких мышц (SMA), антимитохондриальных (AMA), антинейтрофильных цитоплазматических (ANCA), кишечные антитела, антирибосомальные антитела (ARP) [McFarlaneI.G., 1999; SobajimaJ. etal., 1999]. Склерозирующий холангит нередко сопровождается IgG4-антителами с инфильтрацией Т-лимфоцитов и сопутствующим развитием холецистита, ретроперитонеального фиброза, тубулоинтерстициального нефрита, интерстициальной пневмонии, простатита и лимфаденопатии [KamisawaT., OkamotoA., 2008].

Нередко развитие и сочетаний аутоиммунного гепатита с первичным билиарным циррозом печени и первичным склерозирующим холангитом, а иногда и с язвенным колитом и болезнью Крона [Muratori P. et al., 2008; Saich R., Chapman R., 2008; Maggiore G. et al., 2009; Trivedi P.J., Chapman R.W., 2012].

Во всех таких случаях эфферентная терапия также позволяет сгладить общетоксическое действие, как при остром развитии гепатита, так и при хроническом воздействии гепатотропных токсикантов.

Синдром Бадда-Киари (Budd-Chiari syndrome) развивается чаще при антифосфолипидном синдроме и характеризуется прогрессирующей обструкцией печёночных вен от дольковой вены до места впадения нижней полой вены в правое предсердие. Проявляется гепатомегалией, болями в животе, асцитом. Может протекать остро и злокачественно, однако чаще всего течение его хроническое и бессимптомное. В последнем случае увеличение печени незначительное на фоне повышения активности щелочной фосфотазы и трансаминаз в сочетании с гипоальбуминемией. Тем не менее, такое хроническое нарушение метаболизма клеток печени приводит к фиброзу и циррозу печени [Дорофеев А.Э., 2004].

Аутоимунный характер этой патологии предполагает использование плазмафереза с целью удаления как сосудистоактивных антител, так и патологических метаболитов. Так, С.В.Варламова и соавт. (2004) провели интенсивный курс плазмафереза в лечении остро протекавшего синдрома Бадда-Киари с обструкцией кровотока по печёночным венам и быстрым прогрессированием асцита и олигурии на фоне высоких уровней АСТ (796 u/I), АЛТ (512 u/I), ЛДГ (7489 u/I) и билирубинемии. После трёх обменных плазмаферезов процедуры затем повторяли 2-3 раза в неделю с удалением до 0,5 ОЦП. Всего больной было сделано 11 процедур плазмафереза с удалением 11850 мл плазмы (4 ОЦП) и замещением свежезамороженной плазмой. В результате лечения достигнута положительная динамика – уменьшение асцита, размеров печени с неполной реканализацией двух печёночных вен.

Синдром Криглер-Наджара (Crigler-Najjar) характеризуется резким возрастанием уровня неконьюгированного билирубина, вплоть до развития энцефалопатии, вследствие врождённого недостатка ферментов, способствующих элиминации билирубина (уридин дифосфат глюкуроносилтрансферазы). Плазмаферез в таких случаях также способствовал купированию таких тяжёлых проявлений болезни [SellierA.L. etal., 2012].

v-plasmapheresis.com

Лечение заболеваний печени и ее протоков плазмаферезом

Лечение гепатита путем механического очищения крови

Славский Ростислав ИгоревичСлавский Ростислав Игоревич

Врач-анестезиолог-реаниматологСпециалист по экстракорпоральным методам лечения

Медицинский портал "Эксперты в области медицины"

Плазмаферез в хирургии применяется как универсальное средство, позволяющее с одной стороны производить дезинтоксикацию после больших оперативных вмешательств, успешно лечить сепсис и иные патологии, с другой в некоторой мере справлять с полиорганной недостаточностью, точнее, с ее первыми клиническими проявлениями. Необходимо заметить, что плазмаферез в настоящее время едва ли способен повлиять на гомеостаз организма при имеющихся дисфункциях со стороны почек. Несмотря на то, что мочевина и креатинин находятся в сосудистом русле в преобладающем количестве, и, казалось бы, при удалении плазмы ее концентрация должна снижаться, но на практике такого не происходит и вот почему.

При механическом очищении крови от плазмы мочевина уходит вместе с ней, но рефлекторно для уравновешивания осмотической концентрации моментально происходит ее выход из тканевой жидкости, что только усугубляет течение болезни. Лабораторно уже в первые часы после процедуры уровень мочевины достигает прежних значений и может даже быть больше, что только указывает на отсутствие эффективности данной процедуры и ее нецелесообразности. В данном случае не поможет даже и более дорогой и сложный метод, как мультрифильтрация крови – результаты примерно аналогичные. Все будет упираться в необходимость проведения гемодиализа и только него.

При заболеваниях печени плазмаферез является отличным эффективным средством очищения крови, недорогим и доступным, однако, он показан и разрешен только при компенсации и субкомпенсации печеночной деятельности. Дело в том, что вместе с плазмой и токсинами, имеющими печеночное происхождение удаляются многое полезные вещества, синтезируемые как раз в печени. А если наблюдается ее значимое угнетение функции, выходит замкнутый круг. Для таких клинических ситуаций как раз показана мультифильтрация, а плазмаферез вовсе запрещен.

Итак, плазмаферез при заболеваниях печени позволяет добиться следующих результатов:

1) Очищение крови от продуктов неполного метаболизма в печени, т.е. различных токсичных метаболитов.

2) Снижение концентрации печеночных ферментов, патологичных для сосудистого русла.

3) Снижение концентрации прямого и непрямого билирубина, т.е. нивелирование симптомов желтухи, что является клинически важным для профилактики осложнений.

Патологии печени и билиарной системы занимают ключевое место в болезнях ЖКТ, и вопросы их лечения крайне актуальны, однако, принципиальных подходов множество, что требует детального изучения. В тексте данной статьи мы решили остановиться на лечении печени плазмаферезом, о нем мы вам и поведали. Необходимо заметить, что речь идет только о симптоматической заместительной терапии, т.е. полностью отказаться от медикаментозных препаратов нельзя, поддерживающих метаболизм в гепатоцитах (клетки печени) нельзя. Также если существует факт обструкции желчных протоков, первоначально подлежит устранению именно та самая причина, а только потом пациент проходит курс восстановительного лечения. Постепенно явления желтухи уйдут, на фоне курсового приема лекарств и плазмафереза в частности, если это возможно в силу технических причин. Мы хотим донести до читателя ту точку зрения, согласно которой ферез плазмы при болезнях печени не является единственным эффективным методом, а также универсальным лечебным методом, а только дополнением к возможной схеме терапии. Плазмаферез является относительно новой технологией, ставшей доступной благодаря техническому прогрессу.

Говоря о лечебной тактике в отношении гепатитов, необходимо понять сперва этиологический фактор в данном патологическом процессе. В арсенале врача множество вариантов лечения, причем комбинация некоторых из них при учете, например, острого вирусного процесса, может только навредить пациенту. Необходимо понимать, что сам термин гепатит означает наличие воспалительного процесса, а последний бывает как вирусный, так и токсический, или с неизвестной этиологией. Лечение гепатита плазмаферезом эффективно только как дополнение при любом раскладе, что мы перечислили. Острые фазы необходимо компенсировать путем применения ультрафильтрации, более дорогого и технически сложного метода, а хронические варианты течения, которые перешли из острого процесса, более благоприятны для терапии.

Цирроз печени, использование современных методов очищения крови

Цирроз печени представляет собой необратимый патологический процесс, при котором на месте функционально активной печеночной ткани появляется патологическая соединительно-тканная. Заболевание достаточно хорошо изучено, в том числе этиологический фактор, тем не менее, эффективного лечения на данный момент не существует. Мы же упомянем про популярные у населения эфферентные методы лечения цирроза печени. Безусловно, при цирротическом процессе функция очищающей способности печени снижается в зависимости от стадии развития болезни.  И в силу этих обстоятельств применяются различные способы компенсировать интоксикацию продуктами обмена или распада. Ультрафильтрация технически совершенный метод лечения, позволяющий его применять даже на самых поздних стадиях цирроза, когда имеются даже нарушения со стороны свертывающей системы крови, имеются признаки расширения вен пищевода (эндоскопическое исследование), другие тяжелые осложнения. Ультрафильтрация позволяет продлить жизнь больного, очищая при этом кровь путем постоянной циркуляции через специальные фильтры. Точного процента очищения крови нет, но приблизительно свыше 80% всех патогенных частиц могут элиминироваться из сосудистого русла. Метод эффективен, однако, технически более недоступен. Лечение цирроза печени плазмаферезом позволяет добиться 100% снижения всех видов патогенных соединений, так как удаляется определенная фракция плазмы, но в количественном соотношении он намного уступает ультрафильтрации, так как убрать всю плазму вместе с продуктами распада невозможно по причине удаления и полезного белка, гормонов и других биологически активных соединений. Также необходимо обратить внимание, что плазмаферез противопоказан при имеющихся нарушений со стороны свертывающей систем крови, при сниженном белке на фоне болезни и многих других осложнениях. Одним словом, речь идет только о начальных и средних стадиях.

Итак, плазмаферез показан при лечении гепатитов, цирроза печени как средства дополнительного выбора на стадии компенсации и субкомпенсации печеночной деятельности. Необходимо понимать, что лечение гепатитов и цирроза печени плазмаферезом требует индивидуального подхода к каждому пациента, обсуждая схемы лечения. Выраженность заболеваний печени может крайне варьировать, что на практике позволяет выбирать количество циклов от 2 до 8 в месяц.

vrach-expert.ru

Лечебный плазмаферез. Вирусные гепатиты.

Гепатиты вирусные В и С — это распространенные и передающиеся через кровь заболевания, которые вызываются вирусами гепатита В и С. Они имеют сходство в том, что поражают в первую очередь печень человека, вызывая ее воспаление и разрушение, а также в частом переходе в хроническую форму с возможным развитием цирроза и рака печени. 

 

Вирус гепатита В является очень стойким к различным химическим воздействиям. Для заболевания нужно малое количество материала (крови - 0,005 мл, укола иглы достаточно). Вирус может проникать в организм через неповрежденные кожные покровы и слизистые, он обнаруживается в семенной жидкости у мужчин и вагинальном секрете у женщин. В среднем у 10% заболевших вирусом гепатита В болезнь переходит в хроническую форму.

 

Вирус гепатита С сравнительно легко уничтожается солнечным светом и сухой атмосферой. Для заболевания необходимо попадание в организм большого количества материала (эквивалентного 0,5 мл и более крови). При половом контакте этот вирус может передаваться только в тех случаях, когда имеются раны покровных тканей. У примерно 85-90% заболевших вирусом гепатита С болезнь переходит в хроническую форму.

 

Клиническое течение вирусного гепатита может быть в виде:

 

• вирусоносительства (вирусный гепатит с минимальной активностью) – без клинических проявлений, лечение обычно не требуется;

• острого гепатита (с желтухой или без нее) – лечение в инфекционном отделении;

• хронического гепатита, протекающего по более благоприятному (хронический персистирующий гепатит) или менее благоприятному варианту (хронический активный гепатит) – существуют различные формы и виды лечения.

 

 

Особенностью течения хронических вирусных гепатитов является формирование аутоиммунного гепатита. Иммунная система таких больных начинает вырабатываться антитела не только на клетки, заселенные вирусом, но и на нормальные клетки печени (аутоантитела). Разрушение клеток печени с помощью аутоантител становится одним из основных компонентов поддержания хронического воспаления и развития цирроза печени. Кроме того, под воздействием вируса в организме могут начать образовываться аутоантитела к щитовидной железе (аутоиммунный тиреоидит), оболочкам нервов (полинейропатии), клеткам Лангерганса поджелудочной железы (сахарный диабет) и др., вызывая соответствующие заболевания. 

 

Медикаментозное лечение вирусных гепатитов В и С сложное, длительное (год и более), дорогостоящее и малоэффективное в аспекте полного освобождения от вирусов. В ходе лечения развиваются существенные побочные эффекты. При использовании иммуностимулирующих препаратов из группы интерферонов может наблюдаться усиление аутоиммунной агрессии. Большая группа пациентов с гепатитом С вообще не отвечает на терапию, а порой на фоне лечения происходит ухудшение. 

 

Повысить эффективность медикаментозной терапии можно путем очищения крови методом плазмафереза. При этом из организма удаляется огромное количество вирусных частиц, кровь очищается от аутоантител, циркулирующих иммунокомплексов, «связок» вируса с липопротеидами, криоглобулинов. Очищение крови позволяет избавиться от проявлений васкулита (воспаления сосудов) и связанного с ним поражения почек, нервов, суставов, кожи. Исчезновение аутоантител обрывает процесс аутоиммунного воспаления, что позволяет затормозить разрушение клеток печени и предупредить развитие других аутоиммунных заболеваний.

 

В случаях хронического гепатита курс из 3-5 процедур плазмафереза позволяет очистить кровь от аутоантител и остановить обострение заболевания. Аутоантитела образуются в организме медленно, и для возникновения обострения гепатита нужно, чтобы накопилось определенная «пороговая» их концентрация. Если проводить подобные курсы плазмафереза ежегодно, то можно на год отодвигать очередное возможное обострение заболевания и вероятность наступления фатальных осложнений гепатита (цирроз и др.).

emd-01.ru

Механизмы действия плазмафереза при хронических гепатитах и циррозах печени

На правах рукописи

л ~ — * • г г ^ О

ми ах мохлммлд сллим - "■■'-1'1

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ПЛЛЗМАФЕРЕЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРА Г

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 2003

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Левитан Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.В. Козлова доктор медицинских наук, профессор Г.А. Трубников

Ведущая организация: Ставропольская государственная медицинская академия '

Защита состоится 26 декабря 2003 года в 14 часов на заседании диссертационного совета К 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, дом 121

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

^ » ноября 2003 года

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Л.В. Заклякова

«

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность: Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП), по-прежнему, остаются одной из наиболее актуальных проблем внутренней медицины в связи с их широкой распространенностью, неясностью многих патогенетических механизмов, нерешенностью проблем лечения и профилактики, неблагоприятным прогнозом (Ивашкин В.Т.,Буеверов А.О., 2002; Григорьев П.Я.,Яковенко Э.П., 2001). Хронические гепатиты и циррозы печени отличаются тяжестью течения патологического процесса, в основе которого лежат эндогенный токсикоз и аутоиммунная агрессия, обусловленные морфофунк-циональными нарушениями органа (Логинов А.С.,Блок Ю.Е.,1987; Подымова С.Д.,1998; Шерлок Ш., Дули Дж.,2002).

Широкое внедрение в клиническую практику новых средств этиотропной терапии ХГ и ЦП, прежде всего, вирусной природы пока не позволило достигнуть ожидаемых результатов: сохраняется прогре-диентность течения заболевания, не уменьшаются временная и стойкая нетрудоспособность, остается высокой летальность (Соринсон С.Н.,1998; Хазанов А.И. и соавт., 1996). Противовирусные препараты наряду с крайне высокой стоимостью и серьезными побочными эффектами, что ограничивает их широкое использование в практической гепатологии, существенно не влияют на многие патогенетические механизмы ХДЗП, незначительно улучшают качество жизни больных (Банков С.С.,1997; Костюченко A.J1. и соавт.,2003).

В связи с этим сохраняет актуальность проблема поиска дополнительных лечебных подходов при ХГ и ЦП, в том числе разработка и внедрение новых методов патогенетической терапии.

В современной литературе имеются публикации об успешном использовании метода плазмафереза (ПФ) при аутоиммунных заболеваниях и эндотокспкозах (Сазонов A.M. и соавт., 1985.; Цуман В.Г. и соавт., 1991; Костюченко А.Л.,Гуревич К.Я., 1995; Schmitt Е., Klinkmann П., 1986). Появились отдельные сообщения о его высокой эффективности при ХГ и ЦП.

В то же время многие механизмы лечебного действия ПФ при ХГ и ЦП изучены не достаточно. В последние годы открыты новые высокочувствительные маркеры синдромов холестаза, эндотогенной интоксикации, диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), использование которых позволяет более адекватно диагностировать и характеризовать данные патологические состояния, в том числе при ХДЗП.

В связи с этим представляет интерес проведение дальнейшего углубленного исследования влияния ПФ на механизмы эндотоксемии, холестаза, патологию гемостаза, иммунные нарушения при ХГ и ЦП, что может позволить более детально обосновать применение данного метода терапии в гепатологической практике.

Цель исследования

Изучить влияние дискретного плазмафереза на некоторые ведущие механизмы патогенеза хронического гепатита и цирроза печени.

Задачи исследования

1. Определить клинико-лабораторную эффективность дискретного плазмафереза при хронических гепатитах и цирро-'зах печени.

2. Оценить диагностическую значимость при проведении эфферентной терапии больным ХДЗП нового чувствительного маркера синдрома эндогенной интоксикации - фактора некроза опухолей-а.

3. Изучить динамику циркулирующих иммунных комплексов, концентрации и функциональной активности сывороточного интерферона-а до и после лечение методом дискретного плазмафереза

4. Исследовать терапевтическое значение плазмафереза при синдроме холестаза, изучить динамику концентрации желчных кислот и их спектра в сыворотке крови при лечении методом дискретного плазмафереза.

5. Изучить влияние плазмафереза на некоторые показатели системы гемостаза и маркеры ДВС-синдрома при ХДЗП.

Научная новизна

В настоящей работе впервые проведено углубленное комплексное изучение ведущих патогенетических механизмов дискретного ПФ при ХДЗП. С помощью современных чувствительных методов диагностики обосновано детоксицирующее, реокорригирующее и иммунокорри-гирующее действие ПФ при ХГ и ЦП. Установлено положительное влияние ПФ на динамику специфических показателей синдрома внут-рипеченочного холестаза - сывороточные желчные кислоты и предложено использовать данный тест при оценке лечебного действия ПФ. Показано важное диагностическое значение сывороточного ФНО-а как высокоспецифичного маркера детоксицирующего эффекта ПФ. Получены новые данные об индуцирующем действии дискретного ПФ

на функциональную активность сывороточного интерферона-а при ХДЗГ1.

Практическое значение работы

Установленные нами закономерности положительного влияния дискретного ПФ на показатели синдромов эндогенной интоксикации, виутрипеченочного холестаза, ДВС позволяют рекомендовать использовать данный метод в комплексном лечении больных ХГ и ЦП в качестве способа патогенетической терапии. Предложены новые диагностические критерии, отражающие некоторые аспекты патогенеза ХДЗП, позволяющие более адекватно оценивать лечебное действие эфферентных методов терапии. Полученные данные о стимулирующем действии плазмафереза на функциональную активность ИФН-а расширяют диапазон показаний для его применения в практической гепатологии.

Внедрение в практику

Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Александро-Мариинской 1-й областной клинической больницы г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии с эндокринологией Астраханской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение дискретного плазмафереза у больных ХГ и ЦП способствует уменьшению клинических проявлений синдрома эндогенной интоксикации и снижению содержание в крови его лабораторных маркеров - молекул средней массы и ФНО-а.

2. После курса плазмафереза определяется уменьшение концентрации в крови ведущего маркера синдрома холестаза - сывороточных желчных кислот.

3. Плазмаферез оказывает стимулирующее действие на активность эндогенного интерферона-а в сыворотке крови больных ХГ и ЦП.

4. Включение в комплексную терапию ХДЗП метода плазмафереза способствует снижению содержания в периферической крови маркеров ДВС-синдрома - фибрин-мономеров и продуктов деградации фибриногена-фибрина.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и материалы диссертации докладывались на научно-практической конференции сотрудников АГМА и врачей г. Астрахани, 2002; 7-й и 8-й Российских конференциях «Гепатология сегодня»- Москва, 2002, 2003; Всероссийской научно-практической конференции «Терапевтический плазмаферез-итоги и перспективы» Санкт-Петербург, 2003; 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003»; межкафедральной конференции АГМА-2003.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе учебно- методическое пособие для практических врачей и студентов медицинских вузов.

I

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Результаты исследования», (включающей 6 разделов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Она изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц, 13 рисунков и графиков, 13 выписок из историй болезни. Список литературы включает 184 отечественных и 90 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Было обследовано 85 больных хроническими диффузными заболеваниями печени (65 больных ХГ И 20-ЦП), из них 58 мужчин и 27 женщин в возрасте от 18 до 60 лет, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 г. Астрахани.

Диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании клинической оценки жалоб, анамнеза, физикальных данных, комплекса общелабораторных, биохимических, иммунологических, инструментальных исследований.

У 40 больных ХГ и 12-ЦП в комплексной терапии, наряду с общепринятым лечением, использовался метод дискретного ПФ. Контрольную группу составили 25 больных ХГ и 8-ЦП, получавших только общепринятую терапию: дезинтоксикационные средства, гепато-протекторы, энтеросорбенты, витамины, коррекцию белковых и электролитных расстройств. Противовирусные препараты и индукторы интерферона в комплексной терапии не использовались.

Исследования проводились на основе собственных наблюдений и данных медицинской документации (клиническая история болезни, амбулаторная карта, протоколы плазмафереза).

Обследование больных ХГ и ЦП проводилось в динамике заболевания: при поступлении до проведения курса терапии, после сеанса и курса ПФ перед выпиской из стационара.

Во время процедуры ПФ для забора крови использовались пластиковые контейнеры "Гемакон 500/300", производства фирмы «Те-nirno», Япония.

Производилась пункция кубитальной вены, контейнер заполнялся кровыо в объеме - 300-500 мл. Наполненный кровью контейнер "Гемакон" центрифугировали на рефрижераторной центрифуге Jouan CR-412 в течение 12-15 мин. при температуре 22°С, со скоростью 2000 об/мин. После остановки ротора контейнер осторожно вынимали и помещали в плазмоэкстрактор, с помощью которого плазму отжимали во второй контейнер. Оставшиеся после плазмоэкстракции эритроциты разбавляли в 50-100 мл физиологического раствора NaCl и возвращали больному. Число сеансов ПФ на курс лечения колебалось от 2 до 5. За сеанс ПФ извлекалось 30 - 40 % объема циркулирующей плазмы.

Интервал между процедурами ПФ составлял 3 - 4 дня.

Для оценки эффективности ПФ в комплексной терапии ХГ и ЦП оценивали динамику ряда клинических признаков: выраженность ас-теновегетативного синдрома, желтухи, кожного зуда, диспептического синдрома, клинических проявлений геморрагического синдрома, а также общепринятых лабораторных показателей, отражающих функциональное состояние печени: содержание в крови билирубина, холестерина, p-липопротеидов, щелочной фосфатазы, у-ГТП, общего белка, альбуминов и глобулинов, активность аминотрансфераз, тимоловой пробы, концентрация фибриногена, протромбина. Кроме того, использовали ряд специальных методов исследования, отражающих некоторые аспекты состояния иммунной системы, системы гемостаза, включая маркеры ДВС-синдрома, специфические показатели внутрипече-ночного холестаза, синдрома эндогенной интоксикации.

Учитывая, что в исследуемую группу вошли лица с компенсированным и субкомпенсированным ЦП (класс А и В по Child-Pugh) без выраженных признаков портальной гипертензии и асцита, для получения достоверных результатов больных ХГ и ЦП в ряде случаев объединяли в группу ХДЗП.

Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием компьютерной программы «Excel» для «Windows-98».

Результаты исследования

Анализ результатов исследования показал, что у подавляющего большинства больных ХДЗП после курса лечения методом дискретного ПФ наблюдалось улучшение общего состояния, снижение проявлений астеновегетативного и диспептического синдромов. Значительно уменьшались или даже полностью исчезали желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд, носовые и десневые геморрагии.

Результаты исследования ряда лабораторных показателей, отражающих функциональное состояние печени у больных ХДЗП до и после курса ПФ представлены в табл.1.

Таблица 1. Лабораторные показатели у больных ХДЗП до и после курса плазмафереза

Показатель До ПФ После ПФ Р

Билирубин (мкмоль/л) 29,1±2,8 19,9±1,6 <0,01

АлАТ (ммоль/л) 2,43±0,18 1,83±0,16 <0,01

АсАТ (ммоль/л) 1,47±0,1 1,23±0,1 >0,05

Тимоловая проба (ед.) 8,47±0,68 7,1 ±0,5 >0,05

Общий белок (г/л) 78,16± 1,0 76,38±1,1 >0,05

Альбумины (г/л) 38,3±0,8 37,3±0,8 >0,05

Фибриноген (г/л) 2,53±0,18 2,13±0,1 >0,05

Протромбин (%) 88,3±1,5 86,6±2,0 >0,05

Щелочная фосфатаза (мккат/л) 2,6±0,3 1,8±0*2 <0,05

Холестерин (ммоль/л) 5,48±0,38 4,36±0,27 <0,05

Р-липопротеиды (ед) 534,4±33,9 462,0±28,2 >0,05

у-ГТП (мккат/л) 2,26±0,4 1,58±0,4 >0,05

р- достоверность между показателями до и после курса ПФ

Известно, что одним из специфических эффектов ПФ является его детоксицирующее действие, а у больных ХГ и ЦП синдром эндогенной интоксикации различной степени выраженности относится к ведущим проявлениям заболевания.

Нами после курса эфферентной терапии была выявлена положительная динамика как со стороны клинических проявлений синдрома эндотоксикоза, так и его лабораторных маркеров - молекул средней . массы.

У большинства больных ХДЗП после курса эфферентной терапии наблюдалось снижение исходно повышенного уровня МСМ. Количество ароматизированных МСМ в крови понизилось с 0,362±0,014 у.е. до 0,248±0,020 у.е. (норма-0,230±0,021 у.е.), а неароматизирован-ных - с 0,320±0,017 у.е. до 0,238±0,015 у.е. (норма-0,216+0,025 у.е.). Достоверное уменьшение содержания в крови МСМ после курса дискретного ПФ имелось у 80% больных и лишь у 20% их величина сохранялась на исходном уровне. При этом у обследованной контрольной группы из 11 больных ХДЗП с клиническими признаками эндотоксикоза и повышенным исходным уровнем МСМ в крови, получавших лишь общепринятую дезинтоксикационную терапию, достоверного снижения концентрации МСМ в крови после курса лечения не наблюдалось.

В последние годы произошло открытие и разработаны методы исследования одного из основных эндогенных медиаторов воспаления и, вероятно, одного из наиболее универсальных агентов, участвующих в реализации синдрома эндогенной интоксикации - фактор некроза оиухолей-а.

Таблица 2. Концентрация и функциональная активность ФНО-а у больных ХДЗП до и после курса плазмафереза

Группы больных Концентрация Противовирусная активность

ХДЗП (п=26) ФНО-а (пкг/мл) ФНО-а (МЕ/мл)

До курса ПФ 121,6±21,1 13,9±2,3

Р <0,01 <0,01

После курса ПФ 69,3±12,2 9,8±1,7

Р <0,05 <0,05

Р: <0,05 >0,05

Здоровые (п=30) 23,5±6,0 2,1±1,2

р - достоверность по сравнению с контролем р, - достоверность различий между группами

Показано, что после курса ПФ наблюдалось значительное снижение концентрации ФНО-а в сыворотке крови, по сравнению с исходно

повышенной, с 121,6±21,1 пкг/мл до 69,3±12,2 пкг/мл (р<0,05). В то же время функциональная активность цитокина после лечения методом ПФ в среднем хотя и снижалась, но различия с исходными показателями не были достоверны. При этом почти у половины обследованных уменьшение функциональной активности ФНО-а имело достоверный характер.

Следовательно, применение метода ПФ при ХДЗП способствует уменьшению концентрации и у части больных функциональной активности сывороточного ФНО-а. В свою очередь, исследование состояния ФНО-а. в процессе проведения эфферентной терапии является важным критерием при оценке детоксикационного эффекта лечения.

Таким образом, включение в комплексную терапию ХГ и ЦП метода дискретного плазмафереза позволяет существенно уменьшать не только клинические, но и лабораторные проявления эндотоксикоза.

Синдром эндогенной интоксикации у больных ХДЗП тесно связан с наличием синдрома внутрипеченочного холестаза. Одним из ведущих клинических признаков эндотоксикоза, связанным с развитием холестаза при ХГ и ЦП, является кожный зуд, который резко отрицательно влияет на качество жизни пациентов. У 29 из 52 наблюдавшихся больных (56%) до проведения ПФ имелся кожный зуд, который более, чем у половины из них носил интенсивный, подчас нестерпимый характер, нарушая сон, вызывая чрезвычайную раздражительность, подавленность. На коже у таких больных имели место многочисленные расчесы. Зуд у них сохранялся, несмотря на прием различных медикаментозных средств, включая энтеросорбенты, и только после проведения процедуры ПФ пациенты начали испытывать облегчение. К концу курса лечения из 3-5 процедур ПФ кожный зуд прошел полностью у 18 больных (62%), а у 11 (38%) уменьшился по интенсивности до слабовыраженного.

После курса дискретного ПФ наблюдалось также снижение содержания в крови таких общепринятых лабораторных маркеров синдрома внутрипеченочного холестаза, как билирубин, щелочная фосфа-таза, у-ГТП, холестерин, р-липопротеиды (табл.1). Так, уровень билирубина в среднем уменьшился с 29,1±2,8 мкмоль/л до 19,9±1,6 ммоль/л, (р<0,01). Причем, положительная динамика данного показателя отмечалась уже непосредственно после первого сеанса ПФ, затем его концентрация несколько повышалась, но не достигала исходного уровня. Стойкое уменьшения его содержания в крови наблюдалось после 3-5 сеансов ПФ.

Из 52 обследованных достоверное снижение уровня билирубина после курса ПФ обнаружено у 48% больных, у 52% достоверных из-

менений величины показателя не отмечено. В тоже время исследование динамики содержания пигмента в подгруппе больных с исходной гипербилирубинемией (24 пациента) показало высокую эффективность метода ПФ. Уменьшение количества билирубина после курса ПФ, в части случаев до нормальных значений, выявлено у 87% больных из данной подгруппы.

Величина щелочной фосфатазы уменьшилась после курса ПФ в среднем с 2,6±0,3 мккат/л до 1,8±0,2 мккат/л (р<0,05), причем достоверная положительная динамика имелась у 68% обследованных. Содержание у-ГТП в среднем также имело тенденцию к снижению, но оно не носило достоверного характера, хотя в 53% случаев после курса ПФ уровень у-ГТП достоверно уменьшился.

Количество общего холестерина в крови также достоверно снижалось после курса ПФ, в то время, как динамика Р-липопротеидов хотя и имела аналогичную тенденцию, но различия были недостоверны.

Таким образом, исследование динамики клинико-лабораторных показателей внутрипеченочного холестаза у больных ХДЗП, получивших курс ПФ, свидетельствует о положительном эффекте метода при данном патологическом синдроме, что характеризовалось как уменьшением клинических проявлений, так и улучшением большинства используемых в практической медицине для его диагностики биохимических параметров. В тоже время необходимо отметить, что охарактеризованные выше биохимические показатели не являются высокоспецифичными для синдрома холестаза и их изменения возникают, как правило, на далекозашедших стадиях заболевания.

В последние годы появились доступные для клиники, высокочувствительные методы определения в сыворотке крови уровня и спектра желчных кислот - ведущих и наиболее ранних маркеров синдрома внутрипеченочного холестаза.

По нашим данным содержание желчных кислот в сыворотке крови здоровых лиц составило 16,0±5,2 мкмоль/л.

Показано, что у больных ХГ и ЦП, в зависимости от тяжести состояния, исходный уровень сывороточных желчных кислот был значительно повышен, по сравнению со здоровыми лицами, и колебался от 62 до 175 мкмоль/л. После проведения сеанса ПФ он снизился у 64% больных до 17-74 мкмоль/л. После курса ПФ также определялось понижение концентрации сывороточных желчных кислот, которое сохранялось на протяжении 2-3 недель наблюдения. Величина ЖК в сыворотке крови после курса ПФ в среднем достоверно снизилась при ХГ

- с 134,93119,62 мкмоль/л до 42,14±14,92 мкмоль/л, а при ЦП - с 94,51116,62 мкмоль/л до 49,1419,82 мкмоль/л.

Рисунок 1. Динамика концентрации сывороточных желчных кислот при ХГ и ЦП до и после курса плазмафереза

/—/я

■'г- ~А-

* _гГ( 1— и

Ы 1

До ПФ После ПФ

мкмол/л мкмол/л

■Здоровые

□ ХГ

□ ЦП

Следовательно, проведение при ХДЗП эфферентной терапии с использованием метода дискретного ПФ приводит к существенному уменьшению у больных в крови "количества ведущих компонентов синдрома холестаза - сывороточных желчных кислот.

Исследование спектра желчных кислот сыворотки крови при ХДЗП в процессе лечения методом ПФ не позволило выявить столь однозначных изменений.

Согласно полученным нами данным, в сыворотке крови здорового человека выявляются четыре фракции желчных кислот: дезоксихо-левая, хенодезоксихолевая, литохолевая и холевая. Необходимо отметить, что для этих фракций было характерно относительно строгое соотношение. По весовому проценту дезоксихолевая кислота составляла- 17,510,3%, хенодезоксихолевая кислота - 35,0+0,5%, литохолевая кислота - 9,5+0,3%, холевая кислота - 38,010,4%.

При циррозе печени наблюдалось резкое изменение спектра за счет увеличения доли первичных желчных кислот: содержание холе-вой кислоты составляло 34,5+6,3%, хенодезоксихолевой - 46,019,2%, дезоксихолевой - 9,6±4,0%, литохолевой - 10,4+3,8%

Спектр желчных кислот при ХГ отличался как от нормального (меньше вторичных желчных кислот), так и от спектра при циррозе

печени (меньше содержание хенодезоксихолевой и выше - дезоксихо-левой кислоты).

После проведения курса ПФ для всех хроматограмм независимо от вида патологии (ХГ или ЦП) была характерна тенденция к снижению доли дезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот в сыворотке крови. Это изменение не превышало 10-12% от их исходного уровня и объясняется, на наш взгляд, обновлением сывороточного пула желчных кислот после ПФ.

Таким образом, динамика общепринятых клинико-лабораторных показателей синдрома холестаза, а также специфических его маркеров - сывороточных желчных кислот убедительно свидетельствует о высокой эффективности дискретного ПФ в комплексной терапии данного патологического состояния при ХГ и ЦП. Причем, на наш взгляд, наиболее чувствительным параметром в оценке лечебного действия ПФ при синдроме внутрипеченочного холестаза является исследование концентрации желчных кислот в сыворотке крови.

При хронических гепатитах и циррозах печени вирусной и алкогольной этиологии нередко развиваются аутоиммунные расстройства. В связи с этим важным направлением в лечении ХГ и ЦП является коррекция иммунных нарушений.

Учитывая имеющиеся в литературе данные о положительной роли ПФ при патологии иммунной системы у больных заболеваниями пнутренних органов, представлялось важным оценить иммунокорри-г ирующее действие данного метода при ХДЗП.

Рисунок 2. Динамика содержания ЦИК в периферической крови у больных ХДЗП в процессе лечения ПФ и без эфферентной терапии

До лечения После лечения

Одним из наиболее информативных показателей при оценке им-мунокорригирующего эффекта методов экстракорпоральной очистки

крови принято считать исследование ЦИК в периферической крови. Проведенное нами изучение динамики ЦИК у больных ХДЗП до и после курса ПФ подтвердило положительное действие метода. После курса ПФ концентрация ЦИК в среднем по группе достоверно (р<0,01) снизилась с 37,3±4,7 ед. до 20,4±2,8 ед., приближаясь к величине у здоровых лиц - 14,0±3,2 ед. При этом существенное уменьшение содержания ЦИК в периферической крови после курса ПФ наблюдалось у 83% обследованных и лишь у 17% их концентрация сохранялась на исходном уровне.

В группе больных ХДЗП, получавших общепринятую терапию без включения эфферентных методов, тенденции к нормализации уровня ЦИК на момент завершения курса лечения и выписки из стационара практически не наблюдалось.

Степень снижения содержания ЦИК после ПФ зависела от их исходного уровня до лечения. Наиболее значительное удаление из кровотока ЦИК наблюдалось у пациентов с достоверно повышенным их исходным содержанием в периферической крови. При этом у части больных ХДЗП после курса ПФ количество ЦИК уменьшалось в 3 и более раз.

Наблюдение за пациентами в динамике позволяет сделать заключение о стойкости иммунокорригирующего эффекта плазмафереза. Из 10 больных, которые были обследованы в сроки 1,5-6 месяцев после проведения курса эфферентной терапии, у 8 отсутствовало нарастание уровня ЦИК на момент обследования, а в шести случаях (60%) их концентрация была даже ниже, чем непосредственно после курса ПФ.

Интерфероны в настоящее время рассматриваются как одни из ключевых естественных регуляторов защитных, а также многих других физиологических процессов. Исследования последних лет показали, что течение и прогноз ХДЗП в значительной степени определяются состоянием системы интерферона.

Было проведено исследование концентрации ИФН-а и его противовирусной активности в сыворотке крови до сеанса ПФ, через 24 часа, непосредственно перед следующей процедурой и при выписке больного из стационара после завершения курса ПФ.

Исходный уровень сывороточного ИФН-а у 76% обследованных был достоверно повышен по сравнению с донорами и в среднем составил 16,4±1,71 пкг/мл.

Противовирусная активность ИФН-а у 73% больных до проведения ПФ также достоверно превышала значения, характерные для здоровых лиц и составляла 20-40 МЕ/мл, а у 27% приближалась к показа-

телям в группе здоровых лиц - 5-10 МЕ/мл. В среднем величина данного параметра до ПФ составила 26,94±3,4 МЕ/мл.

Таблица 3. Концентрация и противовирусная активность ИФН-а в сравниваем группах больных ХДЗП до и после лечения

Группы больных ХДЗП Концентрация ИФН-а (пкг/мл) Противовирусная активность ИФН-а (МЕ/мл)

До курса ПФ(п=26) Р 16,4 ±1,71 <0,001 26,94±3,4 <0,001

После курса ПФ Р Р| 18,71 ±2,24 <0,001 >0,05 47,87±4,7 <0,001 <0,01

До стандартного лечения (п=25) Р 17,9±2,37 <0,001 23,41±2,9 <0,001

После лечения Р Р| 21,2±3,73 <0,001 >0,05 18,33±3,5 <0,001 >0,05

Доноры (п=30) 5,3±2,21 6,1 ±2,5

р-досюверность по сравнению с донорами

р|-досювернос1ь по сравнению с показателями до плазмафереза

Динамическое наблюдение за больными показало, что у 77% из них через 24 часа после проведения ПФ отмечалось существенное повышение противовирусной активности ИФН-а (в 2-4 раза), по сравнению с исходной величиной. В среднем противовирусная активность ИФН-а возросла с 26,94±3,4 МЕ/мл до 47,87±4,7 МЕ/мл (р< 0,001).

У значительно меньшей части больных (23%) сеансы ПФ существенного влияния на противовирусную активность ИФН-а не оказывали. В основном эту группу составили пациенты с исходно низкой активностью ИФН-а (5-10 МЕ/мл).

Через 3-4 дня после сеанса ПФ, перед проведением очередной процедуры противовирусная активность ИФН-а имела тенденцию к снижению, либо стабилизировалась на более высоком уровне, по сравнению с исходным.

В тоже время заметного влияния на концентрацию ИФН-а в сыворотке крови больных ХДЗП проводимые сеансы ПФ не оказывали. Значения данного показателя, полученные до проведения ПФ, через 24

часа, непосредственно перед следующей процедурой и при выписке больного из стационара существенно не отличались. То есть процедуры ПФ, оказывая интерферониндуцирующее действие, не приводят к значительному удалению данного цитокина из кровотока.

При этом достоверных изменений концентрации и противовирусной активности ИФН-а в сыворотке крови после курса лечения в группе больных ХДЗП, получавших стандартную медикаментозную терапию, обнаружено не было.

Нарастание противовирусной активности ИФН-а после ПФ может быть связано как с прямым интерферониндуцирующим эффектом метода, так и, возможно, с освобождением от блокады интерфероно-вых рецепторов или увеличением их количества. Выявление после ПФ у неболыи(?го процента больных ХГ и ЦП в периферической крови повышенного уровня ИФН-а при отсутствии стимулирующего эффекта на его противовирусную активность, может свидетельствовать о дисбалансе системы ИФН-а у подобных пациентов и/или сохранении блокады интерфероновых рецепторов.

Таким образом результаты исследования свидетельствуют, что ПФ оказывает заметное индуцирующее действие на функциональную активность ИФН-а, что является еще одним механизмом, объясняющим положительный лечебный эффект данного метода у больных ХДЗП.

Реокорригирующий эффект ПФ тесно связан с его действием на факторы гемостаза и маркеры ДВС-синдрома.

Известно, что хронические гепатиты и циррозы печени неизбежно сопровождаются развитием патологии системы гемостаза. В последние годы установлен факт развития ДВС-синдрома при ХДЗП. Учитывая литературные данные о высокой эффективности ПФ в комплексной терапии заболеваний, сопровождающихся ДВС-синдромом, представляло значительный интерес исследовать динамику показателей гемостаза и ДВС-синдрома у больных ХДЗП в процессе терапии методом ПФ.

Нами было показано, что у обследованных больных факторы системы гемостаза вели себя после лечения методом ПФ неоднозначно (табл.1).

Если величина протромбинового индекса после курса ПФ в среднем по группе практически не изменилась, по сравнению с исходной, и существенное снижение показателя наблюдалось лишь в 17% случаев, то уровень фибриногена имел тенденцию, хотя и недостоверную, к понижению, в среднем, с 2,53+0,18 г/л до 2,13+0,1 г/л. При этом достоверное уменьшение концентрации фибриногена в плазме крови после

курса ПФ было выявлено у 45% больных. Подобное снижение концентрации фибриногена в крови можно расценить как неблагоприятный фактор, связанный, по - видимому, с потерей данного белка при удалении из кровяного русла значительных объемов плазмы. В подобных случаях целесообразно проводить плазмозамещение препаратами донорской плазмы или очищенной аутокриоплазмой.

В последние годы одним из ведущих компонентов патологии гемостаза и развития реологических расстройств при ХДЗП считается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Причем при ХДЗП явления ДВС, как правило, протекают скрыто и распознавание его ранних проявлений осуществляется с помощью лабораторных методов диагностики. С целью ранней диагностики признаков ДВС у больных ХДЗП рекомендуется (Баркаган З.С.,1988) исследовать показатели, которые не зависят от состояния синтетической функции печени - его специфические маркеры, к которым, прежде всего, относят фибрин-мономерные комплексы (ФМ) и продукты деградации фибриногена-фибрина (ПДФ).

Рисунок 3. Динамика выявления в крови маркеров ДВС-синдрома-фибрин-мономеров и ПДФ до и после курса плазмафереза (% случаев)

До проведения ПФ положительный тест на ФМ имелся у 70% обследованных больных, причем почти у половины из гих в высоком титре.

Исходный средний уровень ПДФ составил 31,1 ±4,1 мкг/мл, что существенно (р<0,05) превышало нормальные значения - 18,6±3,2

□ До ПФ □После ПФ

ФМ

ПДФ

мкг/мл. Достоверное повышение количества ПДФ в кровотоке наблюдалось у 60% пациентов.

После курса ПФ в 57% случаев наблюдалось снижение или исчезновение из кровотока фибрин - мономерных комплексов.

Уровень ПДФ после курса ПФ составил 24,3+3,4 мкг/мл, то есть был достоверно ниже исходных значений и приближался к показателям у здоровых лиц. При этом уменьшение количества ПДФ в крови наблюдалось у 67% больных.

Подобная динамика маркеров ДВС-синдрома - ФМ и ПДФ может быть отнесена к положительному эффекту метода и свидетельствует об уменьшении признаков ДВС - синдрома у больных ХДЗП после сеанса и курса ПФ, а, следовательно, улучшении у них реологических свойств крови после проведения эфферентной терапии.

В настоящее время важное значение в механизмах гемостаза и патогенезе ДВС-синдрома, в том числе при ХДЗП, придается фибронек-тнну плазмы крови. Способствуя выведению из кровотока продуктов, ухудшающих его реологические параметры, ФН играет важное значение в поддержании текучих свойств крови. Поэтому представляло интерес изучить динамику плазменного ФН у больных ХДЗП в процессе лечения методом ПФ.

Концентрация ФН в плазме крови исследовалась до проведения сеанса ПФ, сразу после него, затем непосредственно перед следующей процедурой и после курса ПФ.

Было показано, что после процедуры ПФ содержание ФН снижается до 40-60% от исходного уровня. Через 3-4 дня перед повторным сеансом у большинства обследованных его концентрация возвращалась к исходной величине. При последующих сеансах ПФ колебания данного показателя носили аналогичный характер: снижение непосредственно после сеанса и восстановление в течение 3-4 суток. Однако у нескольких пациентов после повторных процедур ПФ развивалось стойкое уменьшение количества плазменного ФН. Вероятно, медленное восстановление его содержания в крови в подобных случаях объясняется пониженным синтезом гликопротеина в связи с нарушениями функциональной способности печени.

Так как недостаточность ФН повышает риск инфекционных осложнений и может приводить к развитию блокады ретикулоэндотели-альной системы, таким пациентам следует увеличивать промежутки между сеансами ПФ и делать их не чаще 1 раза в неделю, или ограничивать курс ПФ 2-3 сеансами.

Можно предположить, что при проведении ПФ из кровотока выводится в основном ФН, связанный с ЦИК, продуктами паракоагуля-

цни и другими патологическими компонентами плазмы, то есть заблокированный, функционально неактивный. Следовательно, в процессе лечения ПФ происходит также обновление плазменного ФН за счет мобилизации его активных форм из тканевых депо и увеличения синтеза, что является одним из факторов, обусловливающих клиническую эффективность метода.

Таким образом, полученные данные свидетельству fot об отсутствии отрицательного влиянии ПФ при ХДЗП на показатели системы гемостаза, и об уменьшении после курса эфферентной терапии у больных ХГ и ЦП проявлений ДВС-синдрома.

Суммируя все вышеизложенное, можно сделать заключение о высокой клинической эффективности метода экстракорпоральной очистки крови - дискретного ПФ в комплексной терапии ХДЗП. Обнаружено его положительное действие при наличии проявлений синдромов эндотоксемии, внутрипеченочного холестаза, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В значительной степени выражены иммунокорригирующий и интерферониндуцирующий эффекты. Отмечено значительное улучшение качества жизни больных ХДЗП после курса ПФ, сохраняющееся на протяжении нескольких месяцев наблюдений.

Существенным достоинством метода дискретного ПФ является его экономичность, простота, доступность оборудования и комплектующих.

Все вышесказанное свидетельствует в пользу широкого внедрения метода плазмафереза в комплексную терапию ХГ и ЦП.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что дискретный плазмаферез является методом патогенетической терапии хронических гепатитов и циррозов печени. Его использование у больных хроническим гепатитом и циррозом печени существенно повышает эффективность комплексного лечения.

2. У большинства больных ХГ и ЦП после курса дискретного плазмафереза уменьшались проявления синдрома эндогенной интоксикации. Наряду с клиническим улучшением, происходило снижение содержания в крови специфических маркеров синдрома - молекул средней массы и одного из основных эндогенных медиаторов воспаления - фактора некроза опухолей-альфа.

3. Обосновано положительное влияние дискретного плазмафереза при синдроме внутрипеченочного холестаза. Вместе с уменьшением желтухи, кожного зуда, снижением содержания в крови лабораторных показателей холестаза - билирубина, щелочной фосфатазы, у-

ГТП, после курса эфферентной терапии у 64% больных наблюдалось понижение концентрации специфических маркеров синдрома - сывороточных желчных кислот. В тоже время их спектр в сыворотке крови изменялся незначительно.

4. После курса лечения с использованием метода плазмафереза у 83% больных ХДЗП происходило снижение содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов. У 77% больных плазмаферез оказывал стимулирующее действие на активность эндогенного интер-ферона-альфа в сыворотке крови.

5. Выявлено, что после курса дискретного плазмафереза у большинства больных ХГ и ЦП достоверно уменьшалось содержание в крови маркеров ДВС-синдрома - фибрин-мономеров и продуктов деградации фибриногена-фибрина. При этом на исходном уровне в плазме крови сохранялось количество фибриногена и фибронектина, величина протромбинового индекса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендовано использовать метод дискретного плазмафереза в комплексной терапии больных хроническим гепатитом и циррозом печени с признаками синдромов эндогенной интоксикации, внутрипе-ченочного холестаза, диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

У больных хроническим гепатитом и циррозом печени дискретный плазмаферез может использоваться в качестве способа стимуляции активности эндогенного интерферона.

В качестве одного из ведущих методов оценки детоксици-рующего действия дискретного плазмафереза предложено исследование содержания фактора некроза опухолей-а в сыворотке крови до и после лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дискретный плазмаферез как индуктор интерфероногенеза у больных ХДЗП / Труды АГМА. Астрахань.-2002.-Т.24.-С. 103-109 (соавг.А.В.Астахин, Б.Н.Левитан, Е.М.Чишиева, Г.Г.Салышкова).

2. Влияние плазмафереза на концентрацию и активность сывороточного интерферона альфа при хронических диффузных заболеваниях печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии..-2002.-Т.ХН.-№5-С.89 (соавт. Б.Н.Левитан, А.В.Астахин, Е.М.Чишиева, Г.Г.Салышкова С.С. Афанасьев).

3. Механизмы лечебного действия плазмафереза при хронических гепатитах и циррозах печени // Эфферентная терапия- 2003.-Т.9.-№1-С.97-98 (соавт. Б.Н.Левитан, Г.Г.Салышкова).

4. Интерфеониндуцирующий эффект плазмафереза при хронических гепатитах и циррозах печени // Эфферентная терапия. - 2003.-Т.9.- №1-С.112-113 (соавт. Г.Г.Салышкова, Б.Н.Левитан, А.В.Астахин, Е.М.Чишиева, С.С.Афанасьев).

5. Патогенетические эффекты плазмафереза при хронических гепатитах и циррозах печени вирусной этиологии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2003.:.№1 - С. 128 (соавт. Б.Н.Левитан, Г.Г.Салышкова).

6. Патогенетические механизмы плазмафереза при хронических гепатитах и циррозах печени// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии - 2003. -Т.ХШ.-№1. - С.48 (соавт. Б.Н.Левитан, Г.Г.Сальникова).

7. Эффективность дискретного плазмафереза при синдроме холестаза у больных с хроническим гепапггом и циррозом печени // Гастроэнтерология

С.Петербурга.-2003.-№2-3. С.95 (соавт.Б.Н.Левитан, Г.Г.Сальникова. 11.11.11иколаева)

8. Применение дискретного плазмафереза при ХДЗП / Учебно - методическое пособие.-Астрахань.-2003,- 26с. (соавт.Б.I (Левитан. Г.Г.Сальникова).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖК - желчные кислоты

ИФН-а — интерферон-альфа

МЕ — международные единицы

МСМ - молекулы средней молекулярной массы

ПДФ - продукты деградации фибриногена-фибрина

ПФ - плазмаферез

ФГ - фибрйноген

ФМ - фибрин-мономер

ФН - фибронектин

ФНО-а — фактор некроза опухоли-альфа ХГ - хронический гепатит

ХДЗП — хронические диффузные заболевания печени

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦП — цирроз печени

у-ГТП - гаммаглутамилтранспептидаза

medical-diss.com

Плазмаферез при хронических гепатитах - Extramedical — центр медицины

Хронический гепатит представляет одну из наиболее тяжёлых разновидностей аутоиммунных болезней. Известно, что после острого гепатита В хронизация наступает у 5-10% больных, а по данным американской статистики только в США число больных хроническим гепатитом В составляет 1,25 млн человек. В то же время, смертность от хронического гепатита В в 5 -10 раз выше, чем от острого, входя в первую десятку причин смертности населения, в 50 раз превосходя частоту смертельных исходов ВИЧ-инфекции [EverhartJ.E., HoofnagleJ.H., 1992].

В масштабах Земли инфицировано вирусом гепатита В более 1/3 популяции (около 1 млрд человек), и у около ¼ из них развивается хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени. При этом погибает 1-2 млн людей в год. В Европе каждый год инфицируется 1 млн людей, из них около 90000 станут хроническими больными и 22000 умрут от цирроза и рака [ZuckermanA.J., 1999].

Хроническими формами гепатита С в США страдают около 4,5 млн человек [OlynykJ.K., BaconB.R., 1995; MarvickC., 1997], а в России их число достигает даже 10 млн человек [Шехтман М.М., 2000]. Его последствия ещё более тяжёлые, поскольку вирус гепатита С (HCV) обладает наиболее высоким хрониогенным потенциалом, являясь основной причиной формирования всей группы хронических болезней печени – хронического гепатита, цирроза и гепатокарциномы [Соринсон С.Н., 1998; PontissoP. etal., 1998]. От поражений печени, вызванных вирусом гепатита С в США ежегодно погибают более 8000 человек [RaymondR.S. etal., 1998]. В масштабах Земли число больных гепатитом С (170 млн человек), намного выше, чем больных СПИД (40 млн человек), при том, что этот гепатит является таким же инкурабельным заболеванием [GreenS.T., 1999].

При обследовании 20 человек через 18 лет после их случайного заражения HCV в центре донорского плазмафереза в г. Зальцбурге было обнаружено, что 90% имели признаки хронической HCV инфекции, 50% имели прогрессирующий хронический гепатит и 20% - цирроз печени [DatzC. etal., 1999].

Вирус гепатита D также всегда ведёт к хронизации [Соринсон С.Н. и др., 1996]. К сожалению и частота трансформации в гепатокарциному, хотя и через 20-30 лет от начала заболевания, приближается к 100% [SherlockS., DooleyJ., 1997].

Вирус гепатита G ещё мало изучен. Он встречается у 1,6% доноров крови, а также у 20% наркоманов и больных после многократных гемотрансфузий [CampoN. etal., 1999].

Как острый, так и хронический гепатит может быть вызван и герпес-вирусами (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр и ГВЧ-6) с такими же последствиями, вплоть до фульминантных форм [AderF. etal., 2006; Cisneros-YerrerosJ/M. etal., 2006; Учайкин В.Ф. и др., 2012].

Однако может возникнуть вопрос - почему раздел хронических гепатитов мы рассматриваем не в главе инфекционных болезней, где уже касались острых форм вирусных гепатитов, а в главе аутоиммунных болезней? Имеется много свидетельств, что вирусная инфекция, как бы тяжело или, напротив, легко она ни протекала, вызывает целый каскад иммунопатогенных реакций, приводя в конечном итоге к формированию аутоиммунного гепатита [MannsM.P., 1994; JuradoA. etal., 1997]. Подтверждением аутоиммунной природы хронического гепатита (особенно при инфицировании вирусом гепатита С) является почти закономерное его сочетание с другими видами аутоиммунных болезней - васкулитами, гломерулонефритом, криоглобулинемией, полимиозитом, фиброзирующим альвеолитом, порфирией, увеитом, кератитом, тромбоцитопенией и т.п. [UedaT. etal., 1992; CoroneosE. etal., 1997; RoccatelloD., 1997; WillsonR.A., 1997; CrieberB. etal., 1998; PuchnerK.P., BergT., 2009]. Нередко инфицирование HCV сопровождается и кожными проявлениями, такими как пруритус, крапивница, порфирия, плоский лишай. При этом такие дерматозы долгое время могут быть лишь единственными проявлениями основного заболевания [GüngörE., etal., 1999]. У больных с гипертрофической кардиомиопатией признаки HCV-инфекции обнаруживают значительно чаще, чем в контрольных группах (15,7% против 2.4%) [MatsumoriA. etal., 1998]. Поскольку вирус гепатита С является лимфотропным, он может быть триггером клональной В-клеточной пролиферации. И действительно, маркеры гепатита С часто обнаруживают при неходжкинской В-клеточной лимфоме. С другой стороны, токсические последствия химиотерапии этого вида лимфомы также наиболее тяжёлые при сопутствующем хроническом гепатите С [VallisaD. etal., 1999].

В частности, в генезе поражений почек ведущими считают циркулирующие иммунные комплексы, содержащие антиген вируса С [SansonnoD. etal., 1996]. При этом могут развиваться и такие тяжёлые проявления почечной недостаточности, которые будут требовать гемодиализа [CaoH., 2013]. Даже после трансплантации печени, когда иммуносупрессивная терапия способствует нарастанию уровня виремии HCV, могут возобновиться и признаки нефротического синдрома [PasсualM. etal., 1997].

Нередко можно наблюдать и случаи инфицирования вирусом гепатита С на фоне хронического гемодиализа. При этом значительно возрастает риск летального исхода, а противовирусная терапия в таких случаях связана с серьёзными побочными осложнениями [LattN. etal., 2012].

У больных хроническим гепатитом С нередко обнаруживаются аутоантитела - ревматоидный фактор, антитиреоидный иммуноглобулин, антинуклеарные и антимитохондриальные антитела и др. [Clifford B.D. et al., 1995; McMurray R.W., Elbourne K., 1997; Antonaci S. et al., 2005; Ghonaim M. et al., 2005; Kharchafi A. et al., 2006; Wu C.H. et al., 2006; Craxi A. et al., 2008; Bai L. et al., 2009]. Криоглобулинемия сопутствует хроническому гепатитуС в 36-45%. Высказывалось предположение, что эта вирусная инфекция «запускает» механизмы формирования и аутоиммунного гепатита [VanThielD.H. etal., 1995; MountzJ.D. etal., 1996]. У трети таких больных обнаруживают аутоантитела к специфическому печёночному липопротеину человека (анти-ЛПЧ) [Демчило А.П., Жаворонок С.В., 2006].

Вирусная HCV инфекция участвует в патогенезе и смешанной криоглобулинемии, как за счёт прямого формирования иммунных комплексов, приводящих к васкулиту, так и возбуждая лимфопролиферативные процессы, лежащие в основе этой болезни. Это связано с определённым лимфотропизмом HCV и может быть также ответственно за трансформацию смешанной криоглобулинемии в малигнизированную лимфому. HCV-инфекция очевидно участвует также и в патогенезе идиопатической В-клеточной неходжкинской лимфомы по таким же патогенетическим механизмам [ZignegoA.L. etal., 1997]. В то же время, криоглобулинемический васкулит может сопровождаться множественными некрозами пальцев и в лечении такого осложнения плазмаферез также находит своё применение [MironiucA. etal., 2008].

Антитела к HCV можно обнаружить у 72% больных с «аутоиммунным» гепатитом, у 50% больных с алкогольным гепатитом, у 66% наркоманов и у 2,4% здоровых лиц. Кроме того, 21,3% позитивных на HBsAg больных хроническим гепатитом оказались позитивными и на HCV-вирусы, что говорит о более значительном, чем можно предположить, распространении этого вида вирусной инфекции [SagnelliE. etal., 1997].

Кстати, развитие аутоиммунных механизмов, только меньшей выраженности, описано и при некоторых других вирусных инфекциях (гепатит D, herpes simplex-1, вирус Эпштейна-Барр), но только при гепатите С они приобретают злокачественный самопрогрессирующий характер [Соринсон С.Н., 1998].

Установлено, что интерферон, широко используемый в лечении вирусных инфекций, может даже стимулировать аутоиммунные процессы и явиться причиной обострений у 4-19% больных [HeathcotoE.J., 1995; RostaingL. etal., 1996; Loustraud-RattiV., LunelF., 2000; LunelF., CacoubP., 2000; WilsonL.E. etal., 2002; PuchnerK.P., BergT., 2009]. На фоне интерферонотерапии у таких больных обнаруживали нарастание вдвое частоты формирования аутоантител к печёночному липопротеиду человека, а также антинуклеарных и антимитохондриальных аутоантител [Жаворонок С.В., Демчило А.П., 2006]. Интерферон обладает и кардиотоксичностью и может спровоцировать развитие перикардита [PopescuC. etal., 2011].

Более того, у больных с аутоиммунной предрасположенностью интерферон может спровоцировать развитие аутоиммунного тиреоидита [Garcia-BulyL. etal., 1995; MinelliR. etal., 1999], поражение глазодвигательных мышц [KangH.M. etal., 2009], хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии и рассеянному склерозу [MarzoM.E. etal., 1998; MatsuoT., TakabatakeR., 2002; ObolonczukL. Etal., 2007; PuchnerK.P., BergT., 2009; KazuakiN. Etal., 2010; TomerY., 2010; DanilovicD.L. etal., 2011]. Y. Kato-Motozakiи соавт. (2009) описали формирование тяжёлой полирадикулонейропатии с появлением анти-ганглиозидных антител при лечении гепатита с помощью интерферона-альфа, что купировано было только после курса каскадного плазмафереза. В эксперименте на мышах нанесение интерферона-g на кожу животным вызывало формирование антинуклеарных (анти ДНК) аутоантител, которые откладывались в сосудах клубочков почек и приводили к тяжёлому пролиферативному гломерулонефриту [SeeryJ.P., 1997]. Это подтверждают и клинические данные [FabriziF. etal., 2013]. К.-П. Майер (2000) прямо заявляет, что применение интерферона при аутоиммунном гепатите может привести к его тяжёлому течению и даже смертельному исходу.

Одними из факторов, запускающих формирование аутоантител, являются цитокины IL-1b и TNF-a, которые зачастую присутствуют в препаратах интерферона-a, что и может стимулировать аутоиммунные расстройства при интерферонотерапии. Их уровень повышается даже при вакцинации против вирусных гепатитов А и В, а также против стафилококковой, протейной и синегнойной инфекции [Невская Л.В., 1998]. Есть сообщения и об отсутствии эффекта терапии интерфероном-a при сочетанной HCV- и HBV-инфекции [ZignegoA.L. etal., 1997]. Многие больные не переносят терапию интерфероном из-за большого числа побочных осложнений [RaymondR.S. etal., 1998]. В частности, сообщается о значительном возрастании уровней общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности при одновременном снижении липопротеидов высокой плотности при лечении a-интерфероном [Ruiz-MorenoM. etal., 1992; YamagushiS. etal., 1994; Fernandez-MirandaC. etal., 1998]. Среди других побочных эффектов интерферонотерапии описывают кожные проявления (сухость кожи и зуд, эритемы, уплотнения, обратимые облысения, провокация псориаза и Herpeslabialis) [DurusoyÇ. etal., 1999].

Интерферонотерапия может способствовать развитию ишемической ретинопатии, кровоизлияниям в сетчатке, невриту зрительного нерва, кератоконъюнктивиту, увеиту, иногда с потерей зрения [ZegansM.E. etal., 2002; d’AlterocheL. etal., 2006; OkuseC. etal., 2006; SeneD. Etal., 2007; MrugaczM., LebensztejnD., 2010; NarkewiczM.R. etal., 2010; SalgadoJ.P. etal., 2011].

S. Kiefersauerи соавт. (1997) отмечали, что при HCV-инфекции, по крайней мере 50% больных остаются хронически инфицированными. IFN-a терапия оказалась эффективной лишь у 25% больных HCV. Предположив, что CD8+ Т-лимфоциты препятствовали лечебному эффекту, они использовали введение моноклональных антител к CD8+, что привело к возрастанию соотношения CD4+/CD8+ c 1,6 до 3,0 во время лечения с постепенным снижением до 2,3 через 1 год после последней инфузии моноклональных антител. У этих больных постепенно снизились ALT и наступило клиническое улучшение, чего нельзя было достичь с помощью интерферонов a,b и g.

У HCV имеется несколько генотипов, при этом генотип 1b является наиболее хрониогенным и он же более резистентен к интерферонотерапии [BellentaniS. etal., 1999]. Даже более современная сочетанная терапия с помощью INF-альфа-2а и рибавирина не всегда приводит к успеху, особенно у пожилых пациентов [YamadaG. etal., 2008; JingTongetal., 2012; FabriziF. etal., 2013]. Более половины больных хроническим гепатитом С нечувствительны к интерферонотерапии [HeathcoteE.J., 2007]. И вообще, P.L. Almasioи соавт. (2003) считали сильно преувеличенным положительный эффект такого лечения при вирусном гепатите С.

С другой стороны, следует учитывать и колоссальную стоимость интенсивного курса лечения интерфероном, которая может достичь $10 000 [BennettW.G. etal., 1997; KimW.R. etal., 1997], а в больницах Великобритании – до £ 23 000 при общей стоимости обслуживания £ 93 000 [HarveyR.S.J., etal., 1999]. В более поздних публикациях отмечается, что стоимость лечения остаётся на таком же высоком уровне – от £30.000 до £100.000 [CureS. etal., 2014; Deuffic-BurbanS. etal., 2014].

Основываясь лишь на клинических и лабораторных критериях хронический гепатит С практически неотличим от аутоиммунного гепатита [StrassburgC.P. etal., 2003]. При этом надо иметь в виду, что отсутствие антинуклеаррных или антигладкомышечных антител не исключает наличия аутоиммунного гепатита [CessaniF. Etal., 1997]. Именно поэтому надо быть осторожным в назначении интерферона больным вирусным гепатитом С, у которых не исключён аутоиммунный гепатит [BokerK.H.W., MannsM.P., 1994]. При этом, поскольку при хроническом гепатите С никогда нельзя исключить аутоиммунный его характер, то становится понятным высокий риск интерферонотерапии в таких случаях.

Однако классический подход к лечению таких больных, как имеющих аутоиммунную патологию, на фоне хронического гепатита С может обернуться возрастанием репликации вируса с риском ухудшения его клинического течения [CliffordB.D. etal., 1995; AntonelliA. etal., 2008]. Кроме того, нет и свидетельств, что интерферонотерапия снижает риск последующего возникновения гепатоцеллюлярной карциномы [MichielsenP. etal., 2012].

Возникает серьёзная клиническая дилемма – и интерферон и кортикостероиды практически невозможно использовать. При этом только плазмаферез является достойной альтернативной противовирусной терапии гепатита С [PuncherK.P., BergT., 2009; FabriziF. etal., 2013]. Удаляя аутоантитела, плазмаферез способствует восстановлению репаративных возможрностей гепатоцитов, а, с другой стороны, снятие «токсического пресса» с иммунной системы должно стимулировать её нормализацию.

В последние годы всё более широкий размах приобретают трансплантации печени при хронических гепатитах, циррозах и опухолях печени. Однако и после таких операций HCV персистирует, приводя к рецидивам хронического гепатита у 50-60% таких больных. Трёхмесячный курс рибавирина способствует нормализации уровня аминотрансфераз и улучшению гистологической картины, однако после прекращения такой терапии биохимические признаки гепатита вновь возвращаются, что говорит о неспособности и рибавирина предотвратить прогрессирование фиброза у больных с аутоиммунным гепатитом С [BizzollonT. etal., 1999; CattralM.S. etal., 1999].

Коварство HCV-инфекции заключается в длительном «светлом промежутке» от момента инфицирования до клинических проявлений поражения печени - от 10 до 20 лет. Однако такая «бессимптомность» течения довольно относительная. Действительно, могут отсутствовать гипербилирубинемия и признаки портальной гипертензии. Однако внимательный анализ таких пациентов вскрывает менее оптимистическую картину. У таких больных более значительная усталость наблюдается в 78%, депрессия в 53%, боли в суставах – в 53%, слабость – в 51%, расстройства сна в 51%, абдоминальный дискомфорт в 51%, уменьшение массы тела в 43%, головные боли в 39%, кожный зуд в 39%, иктеричность в 20% случаев. Это говорит о том, что такие больные имеют значительное ухудшение качества жизни, что противоречит общему мнению, что хронический гепатит является бессимптомным практически до момента появления признаков цирроза [AhmadI. etal., 1999]. Не исключено, что таким проявлениям способствуют приведенные выше другие аутоиммунные сопутствующие заболевания, также находящиеся ещё в субклинической фазе.

Тем не менее, нельзя забывать и то, что в ближайшие годы миллионы носителей вируса гепатита С станут тяжёло больными с резким увеличением смертности от хронического гепатита и цирроза печени.

Все вышеприведенные факты с убедительностью доказывают аутоиммунную природу хронического гепатита, почти закономерно развивающегося после перенесенного вирусного гепатита B, C и D, а раз так, то только плазмаферез позволит сгладить его проявления и отдалить неизбежный исход. При этом встаёт вопрос и о превентивном назначении курсов плазмафереза уже в самом раннем реабилитационном периоде после острого вирусного гепатита (особенно С и D), поскольку нет никаких гарантий, что удастся избежать хронизации процесса. Ведь возникновение аутоантител спровоцировано как самой вирусной инфекцией, так и теми изменениями антигенной структуры гепатоцитов, которые происходили на высоте болезни. «Случайное» обнаружение HCV также должно поставить вопрос о проведении таких превентивных курсов плазмафереза. Учитывая же фактическую неизлечимость этого вида вирусной инфекции, когда даже через 10-20 лет бессимптомного течения развиваются признаки хронического гепатита, необходимо повторять такие курсы плазмафереза по меньшей мере один раз в год на протяжении всей оставшейся жизни [Воинов В.А., 2000].

При использовании плазмафереза в лечении больных хроническим гепатитом на фоне улучшения общего состояния наблюдалось снижение уровней билирубина, АлАТ, СОЭ, циркулирующих иммунных комплексов, щелочной фосфатазы, средних молекул. Повторные курсы плазмафереза обеспечивали более длительную ремиссию. Б.Н.Левитан и соавт. (2004) у 56 больных хроническим гепатитом и 20 больных циррозом печени на фоне активности патологического процесса и цитолитического синдрома также с помощью курсов плазмафереза добивались положительных результатов. Улучшалось самочувствие, уменьшалась слабость и артралгии, желтушность, кожный зуд, снижался уровень молекул средней массы, антител к эндотоксину, продуктов катаболизма клеточных рецепторов, билирубина и АЛТ, желчных кислот, щелочной фосфатазы, значительно снижалась и концентрация такого цитокина, как фактор некроза опухоли (с 121,6 до 69,3 пкг/мл). Удалялись фибрин-мономерные комплексы и другие продукты деградации фибриногена. Сеансы плазмафереза сочетали с экстракорпоральным лазерным (HeNe) облучением крови и наружным облучением области печени. В случаях далеко зашедшего хронического гепатита С с развитием печёночной энцефалопатии плазмаферез также способствовал улучшению общего самочувствия и ликвидации симптомов интоксикации со снижение уровней билирубина и трансаминаз практически до нормы. Положительные результаты были получены при использовании лектин-аффинных картриджей во время плазмафереза, что приводило к значительному снижению HCV-виремии [TullisR.H. etal., 2009].

Однако и пересадка печени больным с хроническим гепатитом С не избавляет от перспективы поражения донорской печени. В таких случаях TaniguchiM. и соавт. (2006) использовали метод каскадного плазмафереза, с помощью которого селективно удалялись не только аутоантитела, но и сами вирусы гепатита С. Каскадный плазмаферез использовался даже при наличии тяжёлой почечной недостаточности на фоне гемодиализа, что способствовало и снижению уровня виремии [CaoH.etal., 2013]. Комплексаная терапия (рибавирин с интерфероном, включая каскадный плазмаферез), способствовала снижению HCVRNA до 8,2% и 0,7% на 5-ый и 30-й дни лечения соответственно. У трёх пациентов, которым такая терапия проводилась в профилактических целях, не обнаруживалось рецидивов заболевания и через год после лечения, а у больного, у которого уже развились признаки фиброзного холестатического гепатита, наблюдалась быстрая обратная динамика поражения пересаженной печени. Такого же резкого снижения количества вирусов гепатита С в крови (причём без дополнительного применения противовирусных препаратов) при использовании каскадного плазмафереза добились A. Ramunniи соавт. (2008) и HanafusaN. и соавт. (2010). Каскадный плазмаферез использовался с целью вирусной деконтаминации и у больных, которым предпринятая ранее терапия интерфероном или в его комбинации с рибавирином была безуспешной [IshikawaT. etal., 2011; S.R.Kimetal., 2010, 2011]. Показал свою эффективность и метод лектин-аффинной плазмосорбции, позволявшей в 14 раз снизить содержание вирусов гепатита С [TullisR.H. etal., 2009; 2010].

При хроническом гепатите алкогольного генеза курсы плазмафереза также способствуют стабилизации состояния со снижением уровней билирубина, АЛТ, СОЭ, щелочной фосфатазы и уменьшением размеров печени по данным ультразвукового исследования. В дальнейшем при применении гепатопротекторов и соблюдении диеты (исключении алкоголя) возможно достижение достаточно стокой и длительной ремиссии.

Отдельно надо отметить и ведущую роль хронической алкогольной интоксикации в развитии как первичного хронического гепатита, так и алкогольного цирроза печени. Более того, имеются свидетельства того, что при хроническом алкоголизме развивается иммуносупрессия с подавлением способности борьбы с вирусами гепатита, способствуя более тяжёлому течению и хронизации болезни [GeisslerM. etal., 1977]. Установлено, что употребление более 90 г алкоголя в день значительно усугубляет тяжесть течения хронического гепатита [BellentaniS. etal., 1999]. Это подчёркивает необходимость полного воздержания от употребления любых видов алкогольных напитков при уже развившейся хронической патологии печени и даже в тех случаях, когда можно с высокой вероятностью ожидать такого процесса у HCV-инфицированных лиц.

Но и на фоне развивающегося цирроза печени с тяжёлой хронической печёночной недостаточностью курсы плазмафереза и криоплазмосорбции также способствуют некоторой стабилизации состояния больных. В результате лечения у таких больных купировались явления печёночной энцефалопатии, уменьшался асцит, снижался уровень холестаза, а протромбиновый индекс повышался свыше 60%. Плазмаферез помогает и в смягчении зуда, часто сопутствующего циррозу печени, на срок до 6 месяцев [К.-П. Майер, 1999]. А.Н.Плоцкий и соавт. (2003) при циррозе печени, осложнённом диуретикорезистентным асцитом проводили плазмаферез, а в качестве плазмозамещающего раствора использовали полученную при лапароцентезе асцитическую жидкость, которую подвергали ультрафильтрации и криосорбции. Это восстанавливало ОЦК, снижало белковые потери, уменьшало СОЭ, уровень ЦИК, билирубина, аминотрансфераз. При крайней тяжести печёночной недостаточности положительные результы получены и при использовании системы MARS, когда плазма, полученная при мембранном плазмаферезе в дальнейшем проходит через специальные колонки, где адсорбируются связанные с альбумином токсины, удаляемые затем с помощью диализа, и в таком очищенной виде возвращается пациенту [KhurooM.S. etal., 2004]. ShinHwangи соавт. (2007) сообщали о случае, когда после удаления правой доли печени по поводу первичной гепатоцеллюлярной карциномы на фоне уже развившегося цирроза печени в результате вирусногот гепатита В, явления цирроза усилились с нарастанием асцита, однако сеансы плазмафереза позволили восстановить функции печени и ослабить портальную гипертензию на значительный период времени.

Возможно возникновение и «первичного» аутоиммунного гепатита – хронического прогрессирующего некровоспалительного заболевания печени в результате появления аутоантител: к специфическому печёночному липопротеину, антинуклеарных, антигладкомышечных, антинейтрофильных цитоплазматических, и ряда других. Встречается как у взрослых (в основном у женщин), так и детей [BogdanosD.P. etal., 2009; Mieli-VerganiG. etal., 2009]. Аутоиммунный гепатит, как указывалось выше, может развиться и в результате интерферонотерапии вирусных гепатитов [KrawittE.L. etal., 2000]. Курсы плазмафереза позволяют в 85% случаев улучшить общее состояние больных и существенно снизить уровень билирубина, АЛТ и АСТ с ремиссией до 10 месяцев [Костюченко А.Л., 2003].

Алкогольный хронический гепатит и цирроз печени – наступают в результате образования свободных радикалов под действием этанола с повреждением клеточных мембран и органелл. Продукт окисления алкоголя – ацетальдегид – также выделяет свободные радикалы. Алкоголь способствует освобождению и цитотоксических цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α). Увеличивается количество цитотоксических Т-лимфоцитов в печени, также способствующих развитию некроза, фиброза, а затем и цирроза [MendenhallC.L., 2000]. Кроме того, алкоголь способствует прогрессированию и других форм хронических гепатитов.

Возможно развитие хронического гепатита и при некоторых расстройствах метаболизма, сопровождающихся накоплением меди и отложением её в печени и головном мозге при болезни Вильсона (Wilson'sdisease). Возможны разные степени поражения печени, вплоть до фульминантной печёночной недостаточности. Церебральные проявления характеризуются ригидно-гиперкинетическими симптомами. Возможно развитие гемолиза с гемолитической анемией, гемолитической желтухой, тромбоцитопенией и лейкопенией. Используемые в лечении этой болезни хелаты (D-пеницилламин, купренил) обладают гепато- и нефротоксичностью и нередко приводят к серьёзным осложнениям. Плазмаферез позволяет снизить содержание меди в организме и купировать развивающиеся осложнения [Соколов А.А. и др., 1998].

Близкой патологией является идиопатический гемохроматоз, сопровождающийся накоплением железа. Эфферентная терапия в этих случаях также может оказаться полезной, причём в этом случае более эффективно удаление содержащих железо эритроцитов, т. е. проведение регулярных кровопусканий [К.-П. Майер, 1999].

Лекарственные гепатиты представляет одну из форм ятрогенных заболеваний. По существу не существует лекарств, которые не вызывали бы повреждение печени [Учайкин В.Ф. и др., 2011]. Система гемпротеинов Р450 в процессе метаболизма лекарств способствует образованию токсических метаболитов. Беременность увеличивает риск токсичности медикаментов.

Гепатотоксичными являются многие противоопухолевые препараты – метатрексат, антрациклины. При этом дистрофические процессы в печени могут сопровождаться развитием холестаза и вено-окклюзионной болезни печени [Аббасова А.Г., 2001; Гуторов С.Л. и др., 2001]. Всё это заставляет лишний раз обратиться к методам экстракорпоральной детоксикации.

Экзогенно-токсический гепатит, нередко развивается при приёме такого противотуберкулёзного препарата, как изониазид. Особенно опасна комбинация последнего с рифампицином. Развивающийся при этом некроз гепатоцитов сопровождается летальностью в 10 раз большей, чем при вирусных гепатитах. Хотя и редко (1 на 10000 анестезий), но возможно развитие тяжёлого поражения печени в результате ингаляции галотана. Даже такой «безобидный» препарат, как парацетамол,при дозах свыше 10 г способен вызвать некроз гепатоцитов с летальным исходом [К.-П. Майер, 1999]. Описано развитие тяжёлого острого гепатита и при приёме омепразола, используемого при лечении гиперацидных гастритов [NavarroJ.F. etal., 1997].

Гепатотоксичными являются многие противоопухолевые препараты – метатрексат, антрациклины, а также ряд других препаратов (аллопуринол, кумарин, диклофенак, метилдопа, миноциклин, фентоин, сульфосалицил). При этом дистрофические процессы в печени могут сопровождаться развитием холестаза и вено-окклюзионной болезни печени [DeLeveL.D. etal., 2000; Гуторов С.Л. и др., 2001].

Поражения печени в результате приёма гепатотоксических препаратов практически никогда не проходят бесследно. P.G.Aithal и C.P. Day (1999) при обследовании 40 таких больных спустя несколько лет выявили иктеричность у 24, патологические печёночные тесты у 17 и почечную недостаточность у 3 пациентов. Основными причинами были антибиотики (13) и нестероидные противовоспалительные препараты (11). Первоначальные гистологические исследования выявили острый гепатит у 6, хронический гепатит у 20 и холестаз у 18 больных.

Нередко развитие острого поражения печени с фульминантной печёночной недостаточностью после приёма даже такого «безбидного» препарата, как парацетамол (асетаминофен), что в ряде случаев требовало трансплантации печени. Своевременное использование курсов плазмафереза способствует восстановлению функций печени [AkdoganM. etal., 2006; HuangY.K. etal., 2012].

Эти данные также подчёркивают целесообразность своевременного выведения из организма таких гепатотоксичных препаратов для уменьшения масштаба поражения и предотвращения прогрессирования патологических нарушений печени.

Первичный билиарный цирроз печени - хроническая прогрессирующая аутоиммунная холестатическая болезнь. Встречается главным образом у женщин среднего возраста с частотой 3,9 – 15 на 1 млн населения. При этой болезни происходят деструкции мелких внутридольковых желчных протоков с переходом в фиброз и цирроз с развитием портальной гипертензии. Проявляется желтушностью кожных покровов, слабостью, упорным кожным зудом, остеопорозом, гиперхолестеринемией с ксантомами и ксантелазмами [LeeY.-M. eal., 2000; SelmiC. etal., 2005, 2011]. При лабораторном контроле выявляется выраженный холестаз с повышением содержания билирубина, трансаминаз, иммуноглобулина M, обнаруживают антитела против митохондрий.

Важную роль в его патогенезе играет оксидантный стресс со значительным накоплением свободных радикалов, малонового диальдегида и 8-изопростана на фоне снижения антиоксидантной активности, витамина А, селена [AboutweratA. etal., 1999; GibbonsM.J. etal., 1999].

Поскольку ведущим этиологическим фактором заболевания также является накопление аутоантител, то существенную помощь больным может оказать плазмаферез [CohenL.B. etal., 1985; AlallamA. etal., 2008; BergasaN.V., 2008]. И действительно, в результате курса плазмафереза содержание общего билирубина снижалось на 25

-30%, АЛТ и АСТ – на 12-15%, а также нормализовались уровни ЦИК и средних молекул, что способствовало уменьшению кожного зуда и астено-невротических проявлений. Согласно рекомендаций ASFA, в ряде случаев, для купирования упорного кожного зуда требуется проведение курса плазмафереза 2-3 раза в неделю на протяжении до черырёх недель [SchwartzJ. etal., 2013].

Близким к этой патологии печени является и первичный склерозирующий аутоиммунный холангит. При этом с высокой частотой обнаруживают антиядерные аутоантитела [OmagariK., 1999].

При аутоиммунном гепатите, первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите можно обнаружить целый комплекс аутоантител: антинуклеарных (ANA), против гладких мышц (SMA), антимитохондриальных (AMA), антинейтрофильных цитоплазматических (ANCA), кишечные антитела, антирибосомальные антитела (ARP) [McFarlaneI.G., 1999; SobajimaJ. etal., 1999]. Склерозирующий холангит нередко сопровождается IgG4-антителами с инфильтрацией Т-лимфоцитов и сопутствующим развитием холецистита, ретроперитонеального фиброза, тубулоинтерстициального нефрита, интерстициальной пневмонии, простатита и лимфаденопатии [KamisawaT., OkamotoA., 2008].

Нередко развитие и сочетаний аутоиммунного гепатита с первичным билиарным циррозом печени и первичным склерозирующим холангитом, а иногда и с язвенным колитом и болезнью Крона [Muratori P. et al., 2008; Saich R., Chapman R., 2008; Maggiore G. et al., 2009; Trivedi P.J., Chapman R.W., 2012].

Во всех таких случаях эфферентная терапия также позволяет сгладить общетоксическое действие, как при остром развитии гепатита, так и при хроническом воздействии гепатотропных токсикантов.

Синдром Бадда-Киари (Budd-Chiari syndrome) развивается чаще при антифосфолипидном синдроме и характеризуется прогрессирующей обструкцией печёночных вен от дольковой вены до места впадения нижней полой вены в правое предсердие. Проявляется гепатомегалией, болями в животе, асцитом. Может протекать остро и злокачественно, однако чаще всего течение его хроническое и бессимптомное. В последнем случае увеличение печени незначительное на фоне повышения активности щелочной фосфотазы и трансаминаз в сочетании с гипоальбуминемией. Тем не менее, такое хроническое нарушение метаболизма клеток печени приводит к фиброзу и циррозу печени [Дорофеев А.Э., 2004].

Аутоимунный характер этой патологии предполагает использование плазмафереза с целью удаления как сосудистоактивных антител, так и патологических метаболитов. Так, С.В.Варламова и соавт. (2004) провели интенсивный курс плазмафереза в лечении остро протекавшего синдрома Бадда-Киари с обструкцией кровотока по печёночным венам и быстрым прогрессированием асцита и олигурии на фоне высоких уровней АСТ (796 u/I), АЛТ (512 u/I), ЛДГ (7489 u/I) и билирубинемии. После трёх обменных плазмаферезов процедуры затем повторяли 2-3 раза в неделю с удалением до 0,5 ОЦП. Всего больной было сделано 11 процедур плазмафереза с удалением 11850 мл плазмы (4 ОЦП) и замещением свежезамороженной плазмой. В результате лечения достигнута положительная динамика – уменьшение асцита, размеров печени с неполной реканализацией двух печёночных вен.

Синдром Криглер-Наджара (Crigler-Najjar) характеризуется резким возрастанием уровня неконьюгированного билирубина, вплоть до развития энцефалопатии, вследствие врождённого недостатка ферментов, способствующих элиминации билирубина (уридин дифосфат глюкуроносилтрансферазы). Плазмаферез в таких случаях также способствовал купированию таких тяжёлых проявлений болезни [SellierA.L. etal., 2012].

Автором данных статей является: Воинов Валерий Александрович, (I Ленинградский медицинский институт имени акад. И.П.Павлова)

В.А. Воинов в 1990 году организовал и возглавил отделение экстракорпоральных методов лечения (ныне – гравитационной хирургии крови). Разрабатывал методы детоксикации и эфферентной терапии при острых поражениях лёгких и полиорганной недостаточности, аллергических и аутоиммунных заболеваниях в самых разных областях медицины – пульмонологии, ревматологии, неврологии, хирургии и реаниматологии, акушерстве и неонатологии и других. За эти работы в 2009 году был удостоен звания Лауреата Премии Правительства России в области науки и техники. Является членом Московского общества гемафереза и Санкт-Петербургской ассоциации специалистов эфферентной терапии, заместителем редактора журнала «Эфферентная и физико-химическая медицина».

В.А.Воинов является автором более 350 научных работ, монографий «Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез», «Преэклампсия» и многих учебно-методических пособий для врачей. На факультете последипломного образования СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова ведёт цикл тематического усовершенствования «Эфферентная терапия в реаниматологии и клинике внутренних болезней». В настоящее время продолжает разработки аппаратуры и методов каскадного плазмафереза и селективной иммуносорбции.

Источник: http://v-plasmapheresis.com

extramedical.kz

Плазмаферез при лечении гепатита с — Всё о гепатите C

Лечение гепатита С

Гепатит С относится к недугам, имеющим инфекционную природу и возникающим под действием вируса, повреждающего клетки печени. Болезнь может длительное время не проявлять себя, после чего принять острую форму. При этом у 75 — 80% заболевших острая форма переходит потом в хроническую. Коварный вирус гепатита С (ВГС) при отсутствии лечения вызывает осложнения в виде цирроза печени, а в более запущенных случаях возможно развитие злокачественных опухолей.

Плазмаферез при лечении гепатита с

По информации, предоставленной ВОЗ, в мире число заболевших ВГС превышает 170 млн. человек. Это те люди, у которых болезнь выявлена. А ведь имеются такие, которые даже не знают о том, что оказались инфицированы вирусом гепатита С и являются вирусоносителями и их раз в пять побольше. Наличие вируса у них может быть обнаружено при подготовке к хирургическому вмешательству, а женщины еще и при сдаче анализов во время беременности.

Излечим ли гепатит С?

По мнению медиков до 2013 г. не существовало эффективной терапии заболевания. Чаще всего лечение сводилось к улучшению самочувствия пациента и его поддержке. В качестве лекарств применяли инъекции интерферона и рибавирин. Курс такого лечения переносился больными тяжело, сопровождаясь многочисленными неприятными побочными явлениями. Да и эффективность его была невысока, так как не превышала 40 ÷50%.

Прорыв наметился в 2013 г. после того, как был создан софосбувир — вещество, применение которого в сочетании с интерфероном и рибавирином позволило вдвое увеличить результативность терапии. Вслед за sofosbuvir появились другие лекарственные средства, созданные специально для терапии ВГС, такие, как daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. Для монотерапии ни одно из них не пригодно, но все они, как и софосбувир, являлись противовирусными препаратами прямого действия (ПППД). А их комплексное использование с sofosbuvir подняло результативность лечения до 97 ÷ 99%. Терапия ВГС способствует:
  • устранению или уменьшению воспалительных процессов в печени;
  • предотвращению появлению осложнений в виде цирроза или рака;
  • устранению или уменьшению числа вирусов в организме.

Когда приступают к терапии?

Не всегда требуется незамедлительное лечение гепатита, так как примерно в 5% случаев организм самостоятельно излечивается от вирусов, используя собственную иммунную систему, побеждающую вирус. После обнаружения ВГС в крови инфицированного необходимость проведения терапии и схемы лечения индивидуально для каждого подбирает врач. Выбранная методика определяется:
  • возрастом;
  • полом;
  • продолжительностью заболевания;
  • генотипом вируса;
  • предрасположенностью организма к фиброзообразованию (возникновению осложнений в виде цирроза).
Причем предрасположенность к фиброобразованию сильнее всех остальных пунктов влияет на выбор и назначение методов терапии. После определения фактора риска возникновения цирроза приступают к лечению. Если фактор риска высок, то к терапии следует приступать незамедлительно.

Схемы лечения

При терапии ВГС нет стандартной методики, EASL (Европейская ассоциация по изучению печени) рекомендует несколько схем, из которых лечащий врач выбирает наиболее оптимальный, на его взгляд, вариант, основываясь на знании следующих моментов:
  • какова степень поражения печени;
  • имеются ли сопутствующие вирусные заболевания и риск возникновения нежелательных проявлений;
  • генотипировании вируса;
  • каковы вероятность успеха и степень готовности больного к началу терапии.
Терапией ВГС обычно занимается гепатолог. Перед назначением курса лечения пациент проходит обследование и сдает анализы для определения генотипа вируса и степени развития патологии. Это определяет выбор схемы терапии, а также ее безопасность и эффективность.

gepasoft.ru


Смотрите также