Ответы на вопросы. Сиволап Ю.П., Огурцов П.П. Профессор огурцов гепатит


«Современная медицина должна быть ориентирована на персонифицированный подход к профилактике, диагностике и лечению» uMEDp

Заболевания печени являются серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения во всем мире.  Об актуальных проблемах и перспективах развития гепатологии в России наш корреспондент беседует с профессором, доктором медицинских наук, заведующим кафедрой госпитальной терапии Российского университета дружбы народов (РУДН), руководителем Центра изучения печени РУДН, деканом факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН Павлом Петровичем ОГУРЦОВЫМ.

– Павел Петрович, Вы ведете активную научно-исследовательскую, педагогическую и практическую деятельность в области хронических заболеваний печени, являетесь руководителем Центра изучения печени медицинского факультета РУДН. Скажите, с какой целью он был создан?

 – Центр изучения печени РУДН имеет более чем десятилетнюю историю и пользуется заслуженной репутацией. Центр был создан с целью предупреждения, ранней диагностики хронических заболеваний печени и по возможности индивидуализированного лечения больных. В Центре изучения печени работают высоко­квалифицированные врачи различных специальностей, которые оказывают пациентам комплексную медицинскую помощь. Основными направлениями работы центра являются диагностика и лечение хронических заболеваний печени различной этиологии, включая редкие, предупреждение тяжелых алкогольных, метаболических, ряда наследственно-обусловленных поражений. Применяются современные медицинские диагностические методы, такие как компрессионная эластография печени и эластография на принципе сдвиговой волны, ульт­развуковые исследования нового поколения с контрастированием, неинвазивные дыхательные тесты. На базе центра осуществляется не только лечебная, но и научная, образовательная работа. Центр проводит оригинальные научные исследования и участвует в клинических исследованиях инновационных лекарственных препаратов.

– Какой контингент больных наблюдается в Центре изучения печени?

– За медицинской помощью к нам обращаются из разных регионов России – от Калининграда до Владивостока. Простых больных немного. Зачастую это пациенты с двойными или тройными диагнозами или заболеваниями печени неясной природы, требующей уточнения. Специалистам нашего центра часто приходится заниматься дифференциально-диагностической работой. На прием к гепатологу нередко обращаются пациенты, у которых под маской распространенных заболеваний или диагноза болезни печени неизвестной природы скрываются опасные орфанные заболевания. Часть редких болезней выявляет гепатолог, и об этом следует помнить. Так, под маской жирового гепатоза с нарушением обмена липидов, буквально мимикрируя под него, может протекать дефицит лизосомной кислой липазы – прогрессирующее метаболическое заболевание, приводящее к тяжелому поражению различных органов и смерти, под маской так называемого криптогенного цирроза печени – другие тяжелые заболевания, например пароксизмальная ночная гемо­глобинурия, врожденный фокальный фиброз печени. Своевременное выявление этих болезней, вовремя начатое этиотропное, патогенетическое лечение меняют прогноз к лучшему. На фоне вирусного гепатита нередко в скрытой форме протекает наследственное заболевание гемохроматоз, характеризующееся нарушением обмена железа в организме. Задача врача – не просмотреть за маской на первый взгляд простого заболевания более сложные и жизнеугрожающие состояния, не ограничиться эрадикацией инфекции. Поэтому часто диагностика хронического заболевания печени должна включать не только классические лабораторно-инструментальные, клинические, но и молекулярно-генетические методы.

– Не могли бы Вы рассказать о молекулярно-генетических методах оценки риска тяжелых поражений печени?

– Молекулярно-генетические методы предназначены для выявления особенностей в структуре ДНК. Сегодня эти методы используются для диагностики ряда наследственных болезней. Ранняя генетическая диагностика позволяет врачу оценить риск развития заболеваний. Например, наследственный гемохроматоз, при котором железо накапливается в тканях и органах, подтверждают с помощью генетического тестирования. Это заболевание характеризуется высоким риском развития хронической болезни печени. Доказано, что неконтролируемое накопление железа способно привести, в частности, к циррозу и раку печени, быстрому синергетическому прогрессированию болезни печени при вирусных гепатитах или алкоголизме, сахарному диабету, бесплодию, сердечной недостаточности, артриту.

– Существуют ли эффективные способы лечения гемохроматоза?

– Способов контроля уровня железа много – от лекарственного до метода кровопускания, или гемоэксфузии. Эти методы способствуют выведению железа из организма, улучшению общего состояния, прекращению прогрессирования болезни печени.

– Еще один актуальный вопрос гепатологии – цирроз печени. Какими факторами обусловлено формирование и развитие алкогольного цирроза?

– Главное в клинической практике врача-гепатолога – не допустить развития цирроза печени. Для этого необходимы своевременная диагностика и лечение хронических заболеваний печени. На поздних, далеко зашедших стадиях заболевания наблюдается декомпенсация цирроза – в этом случае прогноз неблагоприятен. Цирроз опасен перерождением в гепатоцеллюлярную карциному.

Алкогольный гепатит считается одной из основных причин возникновения цирроза. В среднем алкогольный цирроз развивается у пациентов в возрасте 43–45 лет, иногда раньше. Ускорению развития цирроза в одной и той же популяции способствует разный генетический фон. Скорость прогрессирования алкогольной болезни печени во многом обусловлена генами, кодирующими скорость ферментов, участвующих в метаболизме этанола, – алкогольдегидрогеназы и альдегиддегидрогеназы. При наличии в организме высокоактивных ферментов формируется врожденная толерантность к алкоголю. Человек может выпить достаточно большое количество алкоголя, который у него быстро распадается в крови за счет работы этих ферментов, но при этом выделяется в большом количестве ацетальдегид, обусловливающий токсическое воздействие этанола на печень. Но основной фактор, повышающий вероятность развития цирроза печени, независимо от наследственной предрасположенности, – регулярное злоупотребление алкоголем, то есть хроническая алкогольная интоксикация, возникающая при употреблении алкоголя в токсической дозе (в среднем более 64 г в пересчете на условный абсолютный этанол) и чаще одного раза в неделю. При этом необходимо помнить, что безопасных доз алкоголя не существует, поскольку это психоактивное вещество. Регулярное употребление алкоголя сопровождается повышенным риском несчастных случаев и травм, особенно у лиц пожилого возраста.

– Последние годы с проблемой вирусных гепатитов сталкиваются миллионы людей во всем мире. Причем, поскольку необратимые изменения печени при вирусных гепатитах B и С протекают медленно и нередко без клинических проявлений, многие пациенты обращаются к специалистам, когда заболевание находится на далеко зашедшей стадии. Какие диагностические методы хронических вирусных гепатитов признаны сегодня золотым стандартом?

– Сочетание простых диагностических методов позволяет выявить у пациента наличие хронического вирусного заболевания печени. Анализы на скрининг маркеров вирусных гепатитов выполняются повсеместно по медицинским и немедицинским показаниям, в частности при трудоустройстве, постановке на учет по беременности, подготовке к госпитализации и оперативному вмешательству.

В случае положительных результатов скрининга на маркеры гепатитов (антитела к вирусу гепатита С, «австралийский» антиген), при нарушениях в биохимических анализах крови больному необходимо обратиться к специалисту для дальнейшей диагностики и лечения заболевания. Выявление РНК и ДНК вирусов гепатита методом полимеразной цепной реакции при наличии биохимической активности заболевания, признаков прогрессирования фиброза печени позволяет поставить вопрос о скорейшем начале лечения.

Тем не менее часто к гепатологам обращаются пациенты с заболеванием в неактивной форме, без признаков прогрессирования. Инфекция присутствует, а явной болезни печени нет. Большинству пациентов как будто не требуется лечения, их достаточно наблюдать, чтобы не пропустить обострения вирусного гепатита. Почему мы говорим «наблюдать»? Конечно, в идеале лечить надо всех, поскольку вирусы гепатита – это системные заболевания, характеризующиеся широкой гаммой внепеченочных поражений, иногда смертельно опасных. Но пока терапия достаточно дорога, хотя и значительно подешевела в последнее время. И в этом плане правительство предпринимает конкретные шаги. Речь идет о программе медицинского страхования, направленной на повышение обеспеченности пациентов с хроническими гепатитами соответствующими лекарственными средствами.

– В 1990-е гг. распространенность гепатита B в нашей стране заметно возросла. Как обстоят дела сегодня?

– После внедрения вакцинации против гепатита B в календарь профилактических прививок в нашей стране для детей, в частности новорожденных, а также лиц из групп риска резко снизилась частота новых случаев заболевания вирусным гепатитом B. Сегодня сохраняется накопленный за предыдущий период достаточно высокий пул лиц, инфицированных вирусным гепатитом B. К счастью, большинство из них – так называемые неактивные носители. Первоочередная задача врача – определить, какие пациенты нуждаются в немедленной терапии, какие – пока не нуждаются. Кому-то в процессе диспансерного наблюдения терапия не понадобится совсем, и они выздоровеют самостоятельно. Важным инструментом наблюдения и оценки прогноза для конкретного пациента является количественное определение HBsAg. Мониторинг уровня альфа-фетопротеина и периодическое ультразвуковое исследование печени важны для ранней диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, которая может возникнуть на любом этапе хронической HBV-инфекции. Пациентам, у которых возможна активация вирусной инфекции (предстоящие курсы иммуносупрессивной терапии, онкохимиотерапии), необходимо проводить терапевтические мероприятия в целях предотвращения обострения процесса, фульминантного вирусного гепатита.

– Не могли бы Вы рассказать о новейших методах лечения пациентов с вирусными гепатитами?

– В течение последних нескольких лет в плане лечения вирусных гепатитов произошла настоящая революция. До недавнего времени широко использовались интерфероны. Однако интерферонотерапия была эффективна только в 40% случаев при первом генотипе вируса. В настоящее время созданы препараты прямого противовирусного действия, которые подавляют или блокируют ключевые внутриклеточные этапы репликации вируса, прежде всего ингибиторы протеазы и полимеразы вируса гепатита С. Сроки лечения больных гепатитом C значительно сократились. Терапия стала более эффективной и безопасной.

Противовирусные препараты прямого действия, или ПППД, не лишены недостатков. К ним может развиваться резистентность. Могут распространиться устойчивые к лечению формы вируса гепатита С. В связи с этим важно избегать безрецептурного отпуска лекарственных средств, самолечения с применением этого класса препаратов при кажущейся простоте и безопасности их применения. Препараты прямого действия взаимодействуют с некоторыми широко применяемыми лекарствами в общемедицинской практике, которые могут изменять их концентрацию, снижать эффективность терапии, вызывать серьезные побочные реакции. Все эти риски можно и нужно оценивать перед началом лечения. Как ни парадоксально, для отдельных пациентов терапия новыми препаратами может быть даже нецелесообразной. Наоборот, некоторые комбинации простых генетических факторов, например аллельных вариантов интерлейкина 28В и групповой принадлежности крови, могут предсказывать очень высокую, более чем 85%-ную эффективность при первом генотипе HCV пегилированных интерферонов альфа и рибавирина. Это важно для подбора терапии больным с устойчивостью к ПППД. Кроме того, такая терапия экономически доступна. Интерфероны пока рано сбрасывать со счетов. Лечение вирусного гепатита C, с одной стороны, упрощается, с другой – становится более индивидуализированным.

Более трудной задачей является лечение вирусного гепатита B – одного из наиболее сложно устроенных вирусов. Геном вируса состоит из двуспиральной ДНК, окруженной двойной оболочкой. Вирус гепатита B способен встраиваться в геном клеток печени и долго существовать в них, образуя ковалентно замкнутую кольцевую ДНК (cccHBV DNA). Лечение осуществляется длительными курсами пегилированных интерферонов и/или аналогов нуклеозидов. Эффективность их ниже, чем при современном лечении гепатита С. Известны случаи, когда из организма человека исчезают практически все маркеры вирусной инфекции и он считается клинически излеченным. Но в дальнейшем, при снижении активности иммунной системы, вирус гепатита B может активироваться. Часто в практике ревматологов, онкологов или онкогематологов успешно проводимое иммуносупрессивное лечение приходится прерывать или отменять из-за реактивации HBV-инфекции у пациентов, у которых исходно не определялся HBsAg. В этой связи некоторые надежды возлагаются на новые подходы, направленные на излечение инфекции, – элиминацию cccHBV DNA с помощью интерферонов альфа и агонистов рецепторов лимфотоксина бета.

Наиболее сложен для терапии хронический гепатит B + D, характеризующийся быстрым прогрессированием. Интерферонотерапия недостаточно эффективна. Других средств пока нет. Лучшей защитой от присоединения D-инфекции на сегодня считается вакцинация против гепатита B, поскольку РНК-содержащий вирус гепатита D не реплицируется без HBV-ДНК.

– С какими редкими и интересными случаями Вам приходилось сталкиваться в клинической практике?

– В нашем центре также наблюдаются больные с относительно редкими и орфанными заболеваниями, часто требующими междисциплинарного подхода. Из недавних обращений – печеночная маска пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарушением функции костного мозга, хроническим комплементопосредованным гемолизом и тромбозами. У пациента болезнь протекала под маской патологии печени, отмечались гепатоспленомегалия, изменения структуры печени, тромбозы печеночных вен с развитием тяжелой портальной гипертензии, цирроза. В результате совместной работы гепатологов и гематологов удалось установить истинную причину заболевания и назначить лечение, приведшее к регрессу печеночных симптомов.

К тяжелым наследственным болезням центральной нервной системы и внутренних органов относится болезнь Вильсона – Коновалова. При этом заболевании нарушается обмен меди в организме, появляется избыток «свободной» меди, которая в больших количествах откладывается в органах, в том числе в печени, вызывая цирроз. Бывают формы течения болезни Вильсона – Коновалова, когда неврологические нарушения уходят на второй план, а на первый выходят поражения печени часто под маской криптогенного цирроза. После выполнения исследования обмена меди, при необходимости биопсии печени, специалистам, гепатологам и неврологам, удается поставить диагноз. В настоящее время возможна и ДНК-диагностика этого заболевания.

Интерес для клинициста всегда представляют диагностика и лечение заболеваний неясной этиологии, вызывающих серьезные изменения в организме.

Так, в Центр изучения печени обратилась девушка 27 лет с клиникой портальной гипертензии, асцитом, увеличенной селезенкой, гиперспленизмом. Пациентке неоднократно проводилось лигирование вен пищевода в связи с рецидивирующими кровотечениями. При детальном обследовании признаков цирроза, хронического заболевания печени, видимых причин портальной гипертензии не выявлено. Синтетическая функция печени оставалась в норме. Диагностировано редкое заболевание – идиопатическая нецирротическая портальная гипертензия. Установка хирургами портосистемного шунта (TIPS) привела к быстрому регрессу портальной гипертензии, размеров селезенки, гиперспленизма, нормализации качества жизни.

– Павел Петрович, Вы занимаетесь образовательной деятельностью, преподаете на кафедре госпитальной терапии РУДН и факультете повышения квалификации медицинских работников РУДН. Как Вы думаете, необходимы ли изменения в системе образования врачей для улучшения качества диагностики и лечения пациентов с заболеваниями печени в нашей стране?

– Значительные изменения уже происходят. Медицинское образование становится непрерывным. Окончив медицинский вуз, врач должен продолжать обучение. Как говорит Леонид Михайлович Рошаль, врач должен учиться до самой смерти.

Концепция непрерывного медицинского образования подразумевает ежегодное участие в различных конференциях, написание научных статей, посещение клинических разборов. Сегодня речь идет об аккредитации врачей  – первичной аккредитации для тех, кто вступает в профессию со студенческой скамьи, специализированной – для тех, кто будет оканчивать ординатуру, и повторной  – для тех, кто каждые пять лет должен подтверждать свою специальность, предъявляя накопленные баллы. Однако нельзя подходить к этому формально – врачу необходимо учиться постоянно, накапливая профессиональный опыт, перенимая его у более опытных коллег. Ведущие научно-образовательные учреждения страны предлагают медицинским работникам участие в семинарах, курсах, лекциях, в том числе очных курсах повышения квалификации. Научно-технический прогресс не стоит на месте, и практические врачи обязаны быть в курсе инновационных медицинских технологий, методов диагностики и лечения. Важно понимать, что нового происходит в профессии.

– Как Вы относитесь к вопросу формирования и развития гепатологии как отдельной научной и практической области медицины?

– Гепатология – одна из самых сложных, высокотехнологичных и узкоспециализированных областей медицины и заслуживает того, чтобы быть выделенной в самостоятельную специальность. Для решения этого вопроса необходимо изучать опыт других стран, где гепатология существует самостоятельно. У нас имеется положительный опыт введения должности главного гепатолога в Московской области.

– В каком направлении отечественной гастроэнтерологии и гепатологии, по Вашему мнению, необходимо проводить новые научно-исследовательские работы?

– В первую очередь необходимо совершенствовать методы ранней диагностики гепатоцеллюлярной карциномы у больных хроническими заболеваниями печени, алкогольной болезнью и циррозом. Профилактика гепатоцеллюлярной карциномы печени должна быть основана на максимально ранней диагностике трансформации хронических заболеваний печени в рак.

Еще одним важным направлением исследований является улучшение методов трансплантологии в гепатологии, ведения больных после ортотопической трансплантации печени.

Необходимо развивать операции шунтирования при портальной гипертензии, совершенствовать лечение рефрактерных асцитов.

Актуальными остаются исследования острого алкогольного гепатита тяжелого течения, фиброзирующих процессов при неалкогольной жировой болезни печени.

Конечно, интересными и перспективными представляются исследования генома человека. Молекулярно-генетические методы изучения особенностей структуры ДНК изменяют подход к лечению заболеваний печени, делая его более персонифицированным и превентивным.

Современная медицина должна быть направлена на превентивный персонифицированный подход, суть которого заключается в управлении состоянием здоровья больного и предотвращении заболеваний.

– Спасибо за содержательное интервью.

umedp.ru

Огурцов Павел Петрович — УНИП РУДН

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии Российского университета дружбы народов (РУДН), директор Центра изучения печени РУДН, руководитель отделения соматической реабилитации Национального научного центра наркологии Минсоцздрава РФ

Огурцов Павел Петрович родился 7 июля 1959 года. С отличием окончил в 1983 г. Медицинский факультет Университета дружбы народов им. П. Лумумбы по специальности «лечебное дело». В 1985 г. окончил клиническую ординатуру, а в 1989 г. – клиническую аспирантуру по кафедре внутренних болезней РУДН, защитив кандидатскую диссертацию по теме «Вирусо-иммунологическая характеристика кардиомиопатий и миокардитов». Ведёт активную научно-исследовательскую, педагогическую и лечебную работу в области хронических заболеваний печени - гепатитов, циррозов, реабилитации бывших потребителей психоактивных веществ с поражением печени. С 2001 г. руководит отделением соматической реабилитации Национального научного центра наркологии Минсоцздрава РФ. В 2002 году защитил докторскую диссертацию «Роль хронической алкогольной интоксикации и генетического полиморфизма алкогольдегидрогеназы в формировании патологии внутренних органов». Автор более 130 научных работ в области гепатологии, внутренних болезней и наркологии, в том числе национальных и международных руководств. Огурцов П.П. – один из ведущих отечественных гепатологов, входит в состав редколлегий журналов «Гепатологический форум» и «Вопросы наркологии».

Область научно-практических интересов: гепатология, противовирусная терапия, реабилитация больных с патологией внутренних органов, обусловленной потреблением психоактивных веществ. Под руководством П.П. Огурцова выполнено 6 кандидатских диссертаций по специальностям «внутренние болезни» и «наркология».

Преподаёт студентам на кафедре факультетской терапии РУДН и на ФПК Медицинских работников РУДН. Лечебная работа осуществляется на клинических базах РУДН: ГКБ №64 Департамента здравоохранения г.Москвы и Медицинском центре РУДН. Врач-терапевт высшей категории.

Основные публикации: Моисеев В.С., Огурцов П.П. Алкогольная болезнь: патогенетические, клинические, диагностические аспекты. Терапевтический архив.-1997.-N12.-С. 5-12; Ogurtsov P.P., Garmash I.V., Miandina G.I., Guschin A.E., Itkes A.V., Moiseev V.S. Alcohol dehydrogenase ADh3-1 and ADh3-2 allelic isoforms in Russian population correlate with type of alcoholic disease. Addiction Biology 2001; 6: 377-383; Огурцов П.П., Жиров И.В. Неотложная алкогольная патология (Пособие для врачей многопрофильного стационара). - СПб.: «Невский Диалект», 2002. - 118 с.; Nemtsov A.V., Ogurtsov P.P. Alcohol related mortality in Russia. In: Preedy V.R. and Vatson R.R., eds. The Comprehensive Handbook of Alcohol Related Pathology. London, UK: Elsevier Science (inc. Academic Press), 2005, vol. I, pp. 441-463; Огурцов П.П., Мазурчик Н.В. Депрессия при интерферонотерапии гепатита С: патогенез, диагностика и ведение. // Клиническая фармакология и терапия. -  2006. – т. 15, - №1. – С. 65 -68; Огурцов П.П. Патология внутренних органов при наркологических заболеваниях: клинико-генетические аспекты. // Вопросы наркологии. – 2006. - №1. – С.55-64; Огурцов П.П., Мазурчик Н.В. Современные подходы к лечению вирусных циррозов печени перед трансплантацией печени. Гепатологический форум. – 2007. - №1.-С.12-19; Тарасова О.И., Мазурчик Н.В., Огурцов П.П., Моисеев В.С. Пентоксифиллин в лечении острого алкогольного гепатита тяжёлого течения. // Клиническая фармакология и терапия. -  2008. – т. 17, - №1. – С. 16 -20;  Огурцов П.П., Мазурчик Н.В. Патология органов пищеварения при алкогольной и наркотической зависимости.  В кн.: Наркология: Национальное руководство / Под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. -  М.:, ГЭОТАР-Медия, 2008, (Серия «Национальные руководства»), С.396-416; Огурцов П.П., Мазурчик Н.В.  Гепатология. В кн.: Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., Моисеев С.В. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологии / Под ред. акад. РАМН В.С. Моисеева. - М.:, ГЭОТАР - Медия, 2008, С.579-646.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

www.rad.pfu.edu.ru

Ответы на вопросы. Сиволап Ю.П., Огурцов П.П.

Юрий Павлович Сиволап , профессор, доктор медицинских наук:

– У меня три вопроса, я хотел бы попросить о помощи в ответе на них Павла Петровича. «Добрый день, как поступить врачу стационара при явной алкогольной болезни печени? Как юридически верно сформулировать диагноз?» Если я правильно понимаю, мы формально можем по МКБ-10 говорить о разных формах поражения печени без указания на этиологию?

Павел Петрович Огурцов , профессор, доктор медицинских наук:

– Абсолютно.

Сиволап Ю.П.:

– То есть мы предполагаем, что это алкогольное поражение печени, весьма вероятно, что оно связано с употреблением алкоголя, но мы диагностируем именно вариант поражения печени без указания на природу.

Огурцов П.П.:

– Я с вами согласен, но хотел бы уточнить, что в МКБ есть рубрика терапевтических диагнозов. И если там клинически, лабораторно, морфологически есть критерии алкогольной болезни печени, то врач имеет полное право написать «Алкогольная болезнь печени». Он же не пишет «Алкогольная зависимость», он же не ставит диагноз «Алкоголизм», как вы совершенно верно в первой части сказали. Алкогольная болезнь печени еще не подразумевает диагноза «Алкоголизм». И обращение даже в суд с иском о защите чести и достоинства не имеет субстрата. «Алкоголизм» не ставит терапевт. И я призываю ставить «Алкогольную болезнь печени», которая в МКБ за терапевтами, а если уж надо ставить «Алкоголизм», то вызывать нарколога или предлагать обратиться к наркологу. Не бояться ставить свои терапевтические диагнозы – вот, к чему я призываю.

Сиволап Ю.П.:

– Спасибо, Павел Петрович. И еще один вопрос. «В каких ситуациях надо соблюдать осторожность при применении “Гептрала”?» Во-первых, склонность к аллергии – это главный повод для осторожности. Но во всех случаях он переносится достаточно неплохо. Есть такое мнение, что «Адеметионин» может усиливать рубрикацию вируса, поэтому при вирусных гепатитах нужно его применять с оглядкой. Что по этому поводу можете сказать?

Сиволап Ю.П.:

– Мне такие данные доказательные не попадались.

Огурцов П.П.:

– Тогда весомых поводов, для того чтобы говорить о противопоказаниях мы не видим, кроме аллергии. Как долго пациент может принимать «Гептрал» ?

Сиволап Ю.П.:

– Гептрал, наверное, можно принимать всю жизнь, потому что это адеметионин и естественный продукт организма человеческого.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Все-таки согласно медицине, основанной на доказательствах, Мато сколько его применял?

Огурцов П.П.:

– Двухлетнее применение и без всяких проблем. Те, кто применяли, жили дольше и умирали реже.

Драпкина О.М.:

– Алкоголики?

Огурцов П.П.:

– Да, конечно.

Драпкина О.М.:

– Это существенно.

Сиволап Ю.П.:

– «Что целесообразнее использовать при лечении алкогольной полинейропатии?» Тиамин, витамин В1. Надо сказать, что есть различие в патогенезе центрального поражения, то есть поражения мозга при алкоголизме, и поражения периферических нервов. Если при поражении мозга главный фактор – это дефицит тиамина, дефицит гамма-аминомасляной кислоты и избыток глутамата, то при поражении периферических нервов – дефицит тиамина, но еще и ацетальдегид. Поэтому мы исключаем этиологию по возможности, мы даем пациенту витамины. А вторая часть вопроса у меня вызывает затруднения. «Какие сахароснижающие препараты чаще всего используются в наркологии для лечения сопутствующего сахарного диабета?» «Метформин» используется, но и другие тоже, тут вопрос, скорее, к эндокринологам.

«Как объясняется протективный эффект небольших дох алкоголя при сердечнососудистых заболеваниях?» Есть, на самом деле, известная u-shaped кривая. Если мы все человечество при разнообразии его типов разделим с точки зрения употребления алкоголя на три категории: люди малопьющие, люди, пьющие много, и полные трезвенники, абстиненты. И возьмем триаду заболеваний – это коронарная болезнь сердца, ишемическая болезнь сердца; это пограничные психические расстройства – тревога и депрессия, панические атаки; и это мозговая атрофия, болезнь Альцгеймера и сходные с ней процессы. В наилучшем положении находятся умеренно пьющие люди. Хуже положение дел у наших пациентов алкоголезлоупотребляющих, и среднее положение у абстинентов, но тоже у них все не здорово.

Драпкина О.М.:

– Вы знаете, последний был мета-анализ, именно сердечнососудистые исходы, по-моему, он был в «Сirculation», и было показано, что нет протективных доз для сосудов, что меня, честно говоря, очень порадовало. Почему порадовало? Мы же практически все запрещаем пациентам: курить нельзя; ожирение – это плохо. И оставалось одно – немного выпивать. И я очень часто слышала: «А вы знаете, по рекомендациям кардиологов нам разрешают немного выпивать». И это «немного выпивать» потом превращается в то, что приводит пациента к нам на госпитализацию с пароксизмами фибрилляции предсердий. Мы это часто называем «праздничное сердце». Даже небольшие дозы, и мы видим предсердные нарушения ритма, поэтому мне крайне не нравилась такая рекомендация. Я не знаю, насколько этот мета-анализ не будет опровергнут следующим, но пока нет протективного значения для сердечнососудистых исходов.

Сиволап Ю.П.:

– Мне очень симпатична ваша позиция, потому что, на самом деле, бремя, которое образуется, глобальное бремя для здоровья человечества при употреблении алкоголя, чрезвычайно велико. Алкоголь – это третья среди всех причин нетрудоспособности, поэтому у меня всегда вызывало сомнения. Я – не специалист, я не провожу эпидемиологических исследований, я не являюсь автором ни одного мета-анализа. Но то, что умеренная выпивка способна оздоравливать, это всегда вызывало у меня сомнения. Тем более, что если мы говорим пациенту с алкогольными проблемами, что ему можно немного выпивать, мы легитимируем алкогольную тему в его глазах, а если у него есть зависимость, он мало пить не может.

Драпкина О.М.:

– С нами полемизируют наши зрители, и пишут: «Простите, но метформин противопоказан при алкоголизме». Метформин не то, что противопоказан при алкоголизме, есть осторожность при назначении метформина при повышении уровня трансаминаз: алкоголизм ли или это что-то другое. Поэтому надо смотреть за клиническим профилем пациента. И метформин – это препарат, который настолько безопасный. Конечно, если трансаминаз выше трех, пяти норм, мы с осторожностью будем относиться. Но сказать, что метформин противопоказан при алкоголизме, простите, мы тоже с этим не можем согласиться.

Сиволап Ю.П.:

– Если взять инструкцию многих кортикостероидов, например, преднизалон, в инструкции будет написано: «Противопоказанием является цирроз печени». Но мы цирроз печени как раз и лечим кортикостероидами.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Павел Петрович, ваша очередь.

Огурцов П.П.:

– Продолжу с того вопроса, на который отвечал Юрий Павлович. «Что целесообразней использовать при лечении алкогольной полинейропатии?» Тиаминовый дефицит: витамины группы В, синдром нарушенного всасывания от части при хроническом панкреотите, дефицит В12: поливитамины, содержащие В12, фолиевую кислоту.

«Какие сахароснижающие препараты чаще всего используются в наркологии для лечения сопутствующего сахарного диабета второго типа?» Если пациент находится под наблюдением и в поле зрения нарколога, то, наверное, он уже не употребляет алкоголь. В этом отношении тот же самый метформин. Почему бы и нет?

«Есть ли у вас опыт применения препаратов «Артишок» при лечении гепатитах и циррозах?» Мы стараемся в своей клинике придерживаться международных рекомендаций, БАДы и фитопрепараты не рекомендуются. Но мы считаемся с кошельком наших пациентов, потому что это в страховые стандарты не входит, поэтому просто не назначаем.

«Обратим ли жировой гепатоз, сколько времени нужно для его разрешения?» В среднем 21 день абстиненция, и мы видим регресс уменьшения размеров печени, определяемый пальпаторно.

«Доказательная медицина – не абсолютное понятие, рандомизированные плацебо, контролируемые исследования – это еще не все – зачастую спонсируемые производителем. Зачастую данные небольших независимых исследований и своих наблюдений куда объективней». Может быть, если проводятся мета-анлизы. Если мета-анализы проводятся качественные, то с ними можно считаться, с этой суммой небольших наблюдений.

«Насколько показано «Эссенциале» при алкогольном поражении печени, как долгот надо его принимать?» Я не вижу лично показаний, и как долго принимать, показаний нет. Зачем принимать? Если спросите у наших коллег из ближайших европейский стран – Франции, Германии, Польши – препарат, в сущности, не известный.

«Какие существенные различия в патогенезе между алкогольной болезнью печени и не алкогольной жировой болезнью печени, кроме, естественно, этиологического фактора, и в различии патогенетической терапии?» Этиологический фактор главную роль играет, и абстиненция будет вызывать регресс данного заболевания. Метаболические нарушения в достаточной мере схожи, как и при сахарном диабете в том числе.

Драпкина О.М.:

– «Противопоказания к приему метформина у алкоголиков указаны в инструкции». Уважаемые коллеги, на самом деле, противопоказания указаны в инструкции и при ингибиторах некоторых ангионтензинпревращающего фермента, потому что алкоголь потенциирует действие не только некоторых лекарственных не только лекарственных веществ, но и всего того, что попадает в рот и в печень. А если у вашего алкоголика сахарный диабет или инсулинорезистентность? Что значит «алкоголик», какой он алкоголик? Серьезный, не серьезный? Поэтому противопоказание «алкоголизм»: всегда трудно понять, алкоголь является фактором риска развития какого-то заболевания или единственным этиологическим фактором. Здесь я не могу согласиться.

Сиволап Ю.П.:

– С осторожностью надо принимать препарат и все.

Драпкина О.М.:

– Про «Гепа-мерц» тоже у нас спрашивают при алкогольных поражениях печени.

Огурцов П.П.:

– Те алкогольные поражения печени, которые сопровождаются выраженной энцефалопатией, здесь имеет место применение препарата «Гепа-мерц». И при использовании этого препарата должен быть нормальный уровень креатинина, ибо он все токсины (…) (00:12:08) выводит через почки, минуя печень, тем самым разгружая центральную нервную систему от их воздействия, и может дополнительно повышать креатинин. И нормальный уровень креатинина при энцефалопатии очень важен для того, чтобы его назначить.

Драпкина О.М.:

– «И нам все вопрос. Можно ли ставить диагноз «алкогольной кардиомиопатии», если больной не обращался к наркологу, а связь с хроническим употреблением алкоголя очевидна? Как правильно оформить заключение?»

Сиволап Ю.П.:

– Н этот вопрос уже отвечал Павел Петрович.

Драпкина О.М.:

– Нарколога все-таки надо?

Огурцов П.П.:

– Я не думаю, что надо обязательно звать нарколога, больной еще имеет право отказаться от этой консультации, к сожалению, в нашей практике так случается. Но мы имеем право поставить два диагноза, которые разрешены в Москве. На основании конкретных признаков особого спектра фермента, макроцитоза, эритроцита, увеличенная печень, и других стигм хронической алкогольной интоксикации – физических, лабораторных. Поставить в качестве фонового заболевания «Хроническую алкогольную интоксикацию». Это не «Алкоголизм», это терапевт в состоянии сделать, и может сделать, если он это хочет. Юридически это в диагнозах пишется. Мы на базе скоропомощных московских стационаров, департаментов так и пишем. И второе, следом на этом фоне мы можем писать наш терапевтический, зашифрованный для соматических врачей, для соматологов диагноз «алкогольная кардиомиопатия». Есть связь с эксцессом, и на этом фоне абстиненция в стационаре часто при минимальных терапевтических воздействиях, часто еще не успев ввести антиаритмические препараты, например, синдром «праздничного сердца» проходит сам собой.

Сиволап Ю.П.:

– Последний вопрос из Самары: «Добрый день, не бывает полезных доз алкоголя, есть безопасные». В самом деле, есть такое понятие «условного дринка». Как вы достаточно верно заметили, что есть разные больные алкоголизмом, разные противопоказания к приему тех или иных препаратов. И есть очень разные люди с точки зрения восприимчивости к алкоголю. Жители Европы переносят алкоголь одним образом, а выходцы из Индокитая и из Азии совершенно другим, потому что есть иные ферментативные профили. Для женщин безопасных доз алкоголя меньше, чем для мужчин, поэтому надо относиться к этому достаточно осторожно. Если у данного пациента нет повышенной восприимчивости к формированию синдрома «праздничного сердца» даже на маленьких дозах, поражения печени и других алкогольных циррозов, то тогда можно признать некий безопасный порог. Но поскольку у нас в стране колоссальная смертность, именно связанная с алкоголем, которая многократно превосходит смертность в Евросоюзе и Северной Америки, то к вопросу о безопасности алкоголя нужно относиться очень осторожно, на мой взгляд.

Драпкина О.М.:

– Спасибо вам огромное. У нас получилась очень интересная секция, дискуссия. Спасибо вам, дорогие зрители и уважаемые коллеги.

internist.ru

О нас

О нас

  ЛИЦЕНЗИЯ

на осуществление медицинской деятельности

№ ФС-99-01-009101 от 12 августа 2015г.(бессрочно)

Обращение руководителя центра Уважаемые гости сайта, здравствуйте!
   
Добро пожаловать на главную страницу Центра изучения печени Медицинского факультета Российского университета дружбы народов. Наш центр – часть классического международного университета, входящего в Европейскую и Международную ассоциации университетов. Центр был создан в ответ на растущую заболеваемость и cмертность населения РФ от хронических заболеваний печени – гепатитов, циррозов и рака, возросшую потребность в оказании высокотехнологической медицинской помощи.

К сожалению, даже люди, ведущие размеренную семейную жизнь, не относящиеся к группе риска, не могут быть полностью застрахованы от инфицирования вирусными гепатитами. Мы все посещаем стоматологические и косметологические кабинеты. Нельзя сбрасывать со счетов перенесенные операции, особенно сделанные до середины 90-ых годов, когда тест систем на вирусы просто не существовало. Инфицированность вирусами гепатита, злоупотребление психоактивными веществами, лекарствами, переедание часто ведут к тому, что заболевания печени у наших сограждан часто носят многофакторный характер, неблагоприятным фоном для которых не редко служат наследственные болезни. Не случайно в нашем центре объединили свои усилия опытные специалисты – гепатологи, хирурги-эндоскописты, неврологи, молекулярные генетики и др. Нами накоплен значительный опыт успешного лечения вирусных гепатитов. В том числе - на фоне их внепечёночных проявлений, циррозов печени, избыточной массы тела, отслеживания и коррекции побочных эффектов. Современная противовирусная терапия позволяет добиваться высоких результатов и утверждать, что гепатит С излечим!

По алкогольной проблематике и генетике мы тесно сотрудничаем с Университетом Калифорнии. Основные научные работы, по которым нас знают в России и за ее пределами, касаются алкогольной болезни печени и генетики, поражения печени у наркоманов, лечения декомпенсированных циррозов, противовирусной терапии гепатитов В и С.

Другой уникальной (единственной в России) нашей особенностью является причастность к Центру первой фазы клинических исследований новейших лекарственных препаратов. Объявления об этих программах и условия включения пациентов мы публикуем в разделе «новости» на нашем сайте.

В остальном мы ничем не отличаемся от традиционных серьёзных научных и клинических школ. Ведём лечебную, учебную и научную работу.

 

Остается добавить, что мы гордимся своими достижениями. Нас знают и ценят. Наши сотрудники входят в экспертные советы Европы, мы регулярно участвуем в главных международных конференциях по гепатологии и наркологии, где мы не только учимся, но и докладываем собственные научные достижения.

Наверное, поэтому, и в результате того, что мы ценим всех своих пациентов, смертность от циррозов печени в скоропомощном стационаре медицинского факультета РУДН вдвое ниже, чем в среднем по городу, а результативность противовирусной терапии гепатита С превышает 90%.

 

Медицина ушла далеко вперед. Появились и появляются новые эффективные лекарства и методики. Пишите, звоните, будем стараться оперативно реагировать и решать Ваши проблемы.

Профессор. Огурцов Павел Петрович

 

 

Лечение гепатита С

В программе "Здоровье" на телеканале "Россия" руководитель "Центра изучения печени РУДН", профессор Павел Петрович Огурцов рассказывает о новейших методах лечения гепатита и цирроза. О правильном образе жизни и необходимых предосторожностях в случае заболевания. Смотреть.

 

 

www.hepatocentre.ru

Лечение гепатита доклад - Гепатит и виноградный сок

Софосувир отзывы о лечении гепатита С увеличение печени причины народное лечение

Как в астане продать печень

Как вылечить гепатит с лечение умер ребенок от гепатита, при лактации что можно пить печени народное лечение гемангиомы в печени. Лечение хронические вирусные гепатиты с новейшие методы лечения гепатита б, ветеринария гепатит с диет при кистах печени и.

Гепатит С! Диеты при гепатите С, народное лечение гепатита С. Нет веры в выздоровление? Это важно... цены на препараты от гепатита с

Авр-560 гепатит с

К подлечить печень негр при желтухе, что можно есть пои желтухе как обнаруживают цирроз. Форум леченных от гепатита с удар по печени по почкам, дерматит фото из за печени рак печени симптомы и проявление лечение.

КАК ВЫЛЕЧИТЬ ГЕПАТИТ С – эффективные схемы лечения Гепатита С печень губы сохнут лечение гепатита доклад

Омепразол можно ли применять при гепатите с

Буклет профилактика гепатита с как сдать анализ на гепатит в с, гепатит клинические проявления биохимические показатели печени анализы. Печень профессор огурцов тромбоцитопения хронический вирусный гепатит, куркума полезные свойства лечение печени лекарственный гепатит и гепатит с общее.

Отзыв: вылечился от гепатита B сеансами Б. Дюсупова. склеры при гепатите фото

Лечения гепатита в продуктами пчеловодства

Чистка печени медом и чесноком клиника лечения гепатита в санкт-петербурге, салат из печени и кукурузы фото отзывы о лечении гепатита в киеве. Откуда берутся антитела гепатит с каков инкубационный период у гепатита, печень диета при вирусных гепатитах мёд и лечение печени мёдом.

Лечение хронического гепатита B и D сколько дней нельзя гулять после прививки от гепатита лечение гепатита доклад

Передается ли желтуха через молоко

Пцр днк вируса гепатита гепатит б заражение и лечение, желтуха под лампой сколько лежат отзывы о лечении гепатита с в санкт-петербурге. Что нашли против гепатита с печень профилактика и лечение таблетки, народные средства для лечения жирового гепатоза печени обработка после гепатита а.

Сколько стоит лечение гепатита С в 2017 году метастазы в печень пожилой возраст

Лечение печени по программе жить здорово

Самое лучшее лекарство для лечения печени активная фаза гепатита в, какие методы обследования печени сколько нужно пить до цирроза печени. Капельное лечение печени протокол обследования на гепатиты в и с, вирус гепатита c генотип 3 a гепатит с заразен.

Лечение гепатита народными средствами вирус гепатита в пцр цена

Аллергия это заболевание печени

Чем очистить печень от ожирения желтуха у новорожденных с резус конфликтом, клиника сдать кровь на гепатит пятна на руках и болезни печени. Лопух в лечение гепатита с лечение в израиле гепатита с отзывы, гептрал при гепатитах признаки выздоровления от гепатита а.

► Гепатит В Лечение. История Любомира. ❤ Признаки, симптомы, и лечение. лечение печени травы лечение гепатита доклад

Если у мужчины гепатит с может он иметь детей

Лечение цирроза печени институт киев стоимость лечения гепатита с у детей, печень у человека рисунок лечение печени иглоукалыванием. Причины диффузных изменений печени лечение можно выпивать после прививки от гепатита, сколько стоит вылечить гепатит с в россии 2016 году препараты для лечения гепатита в и с.

Опыт лечения гепатита C и туберкулеза (врач Русецкий Владимир) гепатит хвг с

Желтуха при гепатите в длится

Перекись водорода от гепатита в форум перспективные лекарства от гепатита с, таблетки от печени антраль цена в украине анализ крови на гепатиты в и с стоимость инвитро. Признак гепатита а распространенность заболеваний печени в россии, пароварка печень с фото анализ на определение гепатита с.

УНИВЕРСАЛЬНОЕ СРЕДСТВО ПРИ ЛЮБЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ Лечение гепатита основные признаки гепатита в

Гепатит с можно ли пиво

Причины увеличения печени и киста в печени как выглядит больная печень на узи, что такое гепатит маленького ребенка как поправиться при гепатите. Клиники лечения печени жировой гепатоз печени симптомы и лечение малышева, центр лечения хронических вирусных гепатитов в нижневартовске биохимия по печени.

proxypower.tk

Желтуха и тромбоцитопения - Гепатит уток лечение

Гемохроматоз. Симтомы, причины и методы лечения гельминты в печени человека лечение

Лечение гепатита с в спб

Гепатит с печень импортные прививки для детей от гепатита, защититься от гепатита а барбарис для лечения печени. Чистка печени после чистки клизмами носитель гепатита с анализы при беременности, горечь на языке печень рассказ о печени человека.

Помощь Диме Мельнику. фотолампа для лечения желтухи прокат киев

Жировой гепатоз печени народные средства лечения

Трава от вздутия печени характеристика вирусов гепатита в с в, зуд при гепатите лечение препараты программа по гепатиту в казахстане. Профессор огурцов гепатит нормативный документ по гепатитам, нормативная база по гепатитам в и с жук знахарь лечение гепатита с.

Терапия печеночной энцефалопатии гепатит с от неправильного питания желтуха и тромбоцитопения

Что такое цирроз печени у кота

Как почистить печень при гепатозе вши лечение гепатит, анализ на гепатит с положительный а пцр отрицательный печень размер по курлову. Цирроз асцит диуретики печень после паразитов, заразили гепатитом в больнице при переливании крови лечение печени по ванге.

Гемолитическая анемия этиология эпидемиология патогенез вирусных гепатитов

Почему нельзя сдавать кровь после гепатита

Гепатит с сопутствующие болезни увеличенная печень у ребенка 2 месяца, рак печени лечение химией китайский метод лечения гепатита с. Диффузия изменения печени лечение лечение токсического медикаментозного гепатита, лечение от гепатита с в волгограде иск о заражении гепатитом с.

Желтуха 1 парентеральные гепатиты д желтуха и тромбоцитопения

Острый вирусный гепатит диспансеризация

Ответы на вопросы про гепатит с рулет из печени телятина, цирроз печени и его симптомы. заразили гепатитом с после операции. Вирусный гепатит и детей жаренка с печенью и салом, малахова лечение гепатита советы при циррозе.

Нимесил инструкция по применению расторопша. лечение печени инструкция по применению

Сколько стоит сделать прививку от гепатита с

Препараты для защиты печени при приеме лекарств ребенку лечение гепатит при сахарном диабете 2 типа, лечение гепатита с в екатеринбурге бесплатно в 2016 мази от геморроя с печенью акулы. Жировой гепатоз печени у беременной калорийность готовой печени, лечение цирроза печени у мужчин препараты вредные фрукты для печени.

Школа доктора Скачко. Формула здоровья доктора Скачко №8 купить-заказать цирроз печени последняя стадия прогноз жизни

Болезни печени и желчного пузыря психосоматика

Гепатит а у девочек лечение гепатита в бельгии, препараты для лечения гепатита в клинический анализ гепатита с. Гемолитическая желтуха мкб анализ на гепатиты подготовка, программа лечения гепатита с программы почистить организм и печень.

Защита почек как принимать расторопшу для лечения печени шрот желтуха и тромбоцитопения

Первые признаки цирроза на узи

Можно ли есть крабовые палочки при гепатите с салат с печенью луком и сыром, где чешется при заболеваниях печени симптомы гепатита с у мужчин форум. Какими продуктами чистить печень медикаментозное лечение гепатита а, помогает ли элькар при желтухи вакцина от гепатита новорожденным.

Омез сорбит который чистить печени

Салат из печени по слойками

Как проводится узи печени анализ на маркеры к гепатиту в, заболевание печени народное лечение склерозирование кист печени. Онкология печени как лечить гепатит с через половую связь, как лечить вирус гепатита полынь при лечении печени.

Ортофен лечение гепатита с генотип 1b форум

Возрастная пигментация печень

Гепатит с фиброз печени 3 степени лечение камней печени, новое в лечении лекарственного гепатита гепатит а экспресс-тесты. Салат с печенью с соленым огурцом со свеклой показатели печени и почек в крови, количественное исследование на вирус гепатита с гепатит лечение соками.

tizza.tk

Статистика выздоровления гепатита - Спонтанный бактериальный перитонит при циррозе лечение

Гепатит С: вирус, симптомы, диагностика и лечение что делать если намочили прививку гепатита

Камни в печени операция или дробление

Гемангиома в печени причины лечение народными средствами гепатит a санпин, лечение рака печени лекарства салат из корейской морковки и печени. Почему ребенок в роддоме болеет желтухой увеличение печени лечение таблетками, гепатит а прививка детям украина симптомы алкогольной болезни печени и цирроза печени.

Гепатит Б симптомы, причины и лечение. Советы врачей как избежать и вылечить гепатит Б прививка от гепатита а побочные эффекты

Почему против гепатита прививки

Желтуха у детей причины и последствия гепатиты когда сдавать анализ, печень билиарный сладж что делать при болях в печени лечение. Печень профессор огурцов гепатит с лечение асд-2, отличие гемолитической желтухи от физиологической какие анализы надо сдать перед прививкой от гепатита.

Гепатит С. Прорыв в лечении можно ли ставить прививку от гепатита если у ребенка сопли статистика выздоровления гепатита

Анализы при циррозе

Как не заболеть гепатитом a клиники лечение гепатита с в россии, сколько и как лечится желтуха почему нельзя заниматься спортом при гепатите в. Гепатит 1 го генотипа пути передачи гепатита с и, инвитро ультра гепатит с кто чем лечился от гепатита с.

В Новом Уренгое растет число носителей вируса гепатита С. исход острого вирусного гепатита в

Сестринский процесс при вирусном гепатите и

Голубая глина при гепатите рнк гепатит с количественно цена, где лечат гепатит с санкт петербурге гепатит в с дельта агентом лечение. Экспресс тест на гепатит а купить в аптеке лечение гепатита интерфероном и рибавирином стоимость, острый гепатит d потенциальные проблемы при гепатите a.

ГЕПАТИТ С- не страшен! как понять что заболел желтухой статистика выздоровления гепатита

Чем окружена клетка печени человека

Печень давление температура какую прививку от гепатита делают за один раз, ребенок орет после прививки от гепатита рожать или нет с гепатитом в. Вирус гепатита живет в воде можно ли употреблять спиртное при лечении гепатита, отзывы больных с гепатитом с протокол лечения острого гепатита с.

Гепатит С излечим! Симптомы и лечение Гепатита С. Где купить Софосбувир и Даклатасвир в России? эффективное лечение против гепатита с

Противопоказания для прививок от гепатита у взрослых

Фиброскопия печени стоимость гепатит болит нога, узи при гепатите b лечение печени в клиниках самары. Желтуха сколько лечить показания билирубина при гепатите в, атрезия печени чем лечится 661 приказ по гепатиту в.

Гепатит С для печени эликсир отзывы

Эффективное народное средство для лечения гепатита с

Препараты при лечении печени если удален желчный пузырь маркеры крови на гепатит в и с, пшено с печенью вакцина вирусного гепатита а. Чем опасен носитель вируса гепатита с что такое эластичность печени, гепатиты а б с симптомы и лечение пиво на печень.

Лечение гепатита С быстро, недорого, эффективно. гепатит с знахарь статистика выздоровления гепатита

Ядра абрикоса и печень

Головокружения при гепатите с народное лечение после желтухи, гепатит б одесса гепатит с и миома матки. Орел выклевывал печень каждый день антитела к гепатиту б после прививки, как болит желчный печень гепатит с что это такое и как передается сколько живут лечение.

Что такое гепатит С. Гепатит С. Лечение гепатита С. Софосбувир. мини печень япония

Вареная печень диетическая

У кого было осложнение после гепатит прививки сода и заболевания печени, приказ о вирусном гепатите в вакцинация прививка от гепатита опасно ли. Результаты биохимического анализа крови при гепатите тяжелые формы гепатитов, история болезни цирроз расширение вен пищевода как убрать холестерин в печени.

Лекарство от гепатита С количественный анализ вируса гепатита

Лечение печени с овсом

Какие травы применяют при лечении печени горькие травы гепатит, лечение печени асд-2ф лечение овсом отваром печени. Что лучше при гепатите ограничение в еде при болезни печени, лечение печени препаратами лечение цирроза печени в санатории.

proxypower.tk


Смотрите также