Каталог :: Медицина. Реферат гепатит д


Реферат Медицина Гепатит D

Министерство здравоохранения РФ РГМУ РЕФЕРАТ по дисциплине: Инфекционные заболевания (с курсом ВИЧ-инфекции) на тему: «Гепатит D». Выполнил: студентка III курса группа 31 отделение: сестринское дело **************. Проверила: Новикова Н.Ю. Рязань – 2003 год. СОДЕРЖАНИЕ Этиология. 4 Эпидемиология. 6 Распространенность. 6 Источники инфекции. 7 Пути передачи. 7 Патогенез. 8 Патоморфология печени. 10 Варианты течения (ко- и суперинфекция). 11 Острый микст-гепатит B+D. 12 Острый гепатит D. 12 Фульминантный гепатит. 13 Хронический гепатит. 14 Инаппарантная и субклиническая фopмы. 17 Диагностика. 17 Дифференциальный диагноз. 18 Лечение. 18 Правила выписки. Диспансерное наблюдение. 20 Профилактика. 20 Хронический гепатит D.. 20 Источники. 24 ГЕПАТИТ D, ГD (Hepatitis D) - Дельта-гепатит - инфекция, вызываемая вирусом гепатита D (BГD), характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации, в большинстве случаев протекающая тяжелей, чем другие вирусные гепатиты. Обязательным условием проявления патологического действия BГD является наличие реплицирующегося вируса гепатита В. Дельта-инфекция существует в двух формах: острой инфекции с одновременным заражением вирусом гепатита В и дельта-вирусом - коинфекция и острой инфекции с заражением BГD носителей поверхностного антигена вируса гепатита В — суперинфекция. Был описан только в 70-е годы, хота специфические маркеры вируса гепатита D (HDV) ретроспективно обнаружены при исследовании образцов крови и биоптатов печени, взятых у больных более полувека назад и хранившихся в морозильных камерах. Особая актуальность главы о HDV-инфекции определяется тем, что HDV высокопатогенен и именно при ГD с наибольшей частотой, сравнительно со всеми другими вирусными гепатитами, развиваются фульминантный гепатит и цирроз печени, т.е. те варианты острых и хронических болезней печени, которым присуща максимальная летальность. В 1977 r M.Rizzetto, исследуя биоптаты печени больных хроническим ГВ методом иммунофлюоресценции, обнаружил в ядрах гепатоцитов, наряду с HBcAg, еще одну биологическую специфичность. Поначалу ее расценили как антиген HBV, получивший наименование дельта-антигена - HBdAg. Однако последующие исследования показали, что данная специфичность самостоятельна и является возбудителем ранее неизвестного гепатита, по предложению ВОЗ напучившего наименование вирусного гепатита D. Важным этапом в выделении гепатита D, как этиологически самостоятельного, явилось доказательство возможности заражения шимпанзе с обнаружением у них маркеров HDV. HDV называют уникальным вирусом, совершенно непохожим на все известные вирусы человека (Gail D.-G., 1995), Его структура состоит из генома и белка, кодирующего синтез специфического антигена - HD-Ag. HDV не имеет ни внутренней, ни внешней оболочки. Геном представляет циркулярную однонитевую РНК очень мелких размеров, не встречающуюся при других РНКсодержащих вирусах. HDAg состоит из двух белков с аминокислотной цепью разной длины, регулирующих скорость образования генома. Белок меньших размеров стимулирует его синтез, более крупный, - наоборот, тормозит его. Их, соответственно, называют геномным и антигеномным (Langon Т. et а1. 1996). Такая структура HD-Ag обуславливает изменчивость репликативной активности вируса на протяжении инфекционного процесса, а также позволяет предположить существование более активных и менее активных штаммов HDV. Разграничивают три генотипа HDV-I, II, III. Наиболее широко и повсеместно распространен генотип 1, встречающийся в виде двух субтипов 1а и 1в (Smedile А. et а1,, 1996). Причем ГD), вызванный субтипом 1а, протекает легче, а субтипом 1в, преимущественно регистрируемым у наркоманов, тяжелее (Niro G,A. et aL, 1997). 1 генотип преобладает и в России (Рыжова Е. и др., 1996). 3 генотип преимущественно регистрируется в Южной Америке (Colichon А. et а1., 1996). Все генотипы относятся к одному серотипу, соответственно, образующиеся к ним антитела универсальны. Важнейшей особенностью характеристики HDV является его облигатная зависимость от наличия вспомогательного вируса (helper virus). При этом условии становится возможной репликация HDV. Роль вируса-помощника играет HBV, во внешнюю оболочку которого, состоящую из HBsAg, и встраивается HDV. Поэтому, собственно, HDV и мог быть обнаружен только в ткани печени больных ГВ. HBV в отношении HDV, соответственно, обозначают как DNA/RNA helper virus (Gerin J.L. et al., 1993). Вспомогетельными вирусами могут явиться и другие представители группы hepadnaviridae, в частности, вирус лесного сурка (Cullen J.M. et а1., 1995). Вирус-помощник необходим HDV не только для репликации, но и проникновения в клетки-мишени. Механизм заражения ГD, как и ГВ, реализуется благодаря наличию на внешней оболочке HBV белков pre-S, реагирующих на зоны полимеризованного альбумина на мембране гепатоцитов. Заражение обоими вирусами может произойти одновременно, что соответствует развитию HDV/HBV-коинфекции. Другим вариантом является внедрение HDV в ранее HBV-инфицированные гепатоциты, в основном у хронических носителей HBsAg. Это называют HDV/HBV-суперинфекцией. Эти два механизма заражения широко известны. Последние годы сложились представления о возможности еще одного - 3-го механизма патогенеза ГD (Rizzetto М., Ponzetto А., 1995). Основанием послужило достаточно частое выявление маркеров HDV в трансплантированной печени. Причем HDAg и HDV-PHK обнаруживались в трансплантатах при полном отсутствии маркеров HBV. Эта фаза HDV-инфекции протекала латентно, без каких- либо клинических и лабораторных отклонений. Последующее выявление маркеров HBV определяло трансформацию латентной стадии в клиинически манифестную. Такое автономное развитие HDV-инфекции при отсутствии HBV косвенно подтверждает возможность проникновения HDV в гепатоциты не только путем, связанным с гепатотропными механизмами внешней оболочки HBV. Эти наблюдения получили экспериментальное подтверждение при заражении HDV лабораторных мышей, не восприимчивых к HBV-инфекции (Netter H.J. et а1., 1993). Существенные трудности возникли в установлении таксономической принадлежности HDV. Среди вирусов-патогенов человека, а равно и животных, HDV не имеет аналогов, его, соответственно, называют "вирусом-химерой". Однако, как подчеркивает M.Rizzetto (1993), это не означает, что HDV является дефектным, аномальным вирусом. Филогенетически он близок к вирусам растений - вироидам, сетеллитным РНК. Его называют "вироидоподобной сателлитной РНК", "субвирусным патогеном человека" (Cassey J.L., Gerin J.L., 1995; Rizzetto M., Ponzetto A., 1995). Общими с вироидами являются особенности структуры, необходимость во вспомогательном вирусе, а также сам механизм репликации, получивший наименование "катящегося кольца" (rolling circle). Циркулярные молекулы РНК, обладающие аугокаталитической активностью, становятся матрицами, в которых мультимерные молекулы трансформируются в мономерные, соответствующие по длине геному (Lo S.J. et а1., 1996). Важную вспомогательную роль в репликации HDV играют и клеточные механизмы. В структуре HDV, в отличие от HBV, нет собственной полимеразы. Ее функции, как полагают, компенсирует клеточная полимераза. Такой механизм доказан при репликации вироидов. Этим, в частности, объясняют возможность развития HDV-инфекции и при отсутствии HBsAg (Smedile А. et а1., 1994). Таким образом имеются основания полагать, что HDV занимает как бы промежуточное место между вирусами растений и вирусами животных и, по-видимому, относится к наиболее древним формам жизни (Андриуца К.А. и др., 1993). ГD, как и ГВ, является антропонозной кровяной инфекцией с множественными путями передачи. Их эпидемиологическая характеристика близка. Вместе с тем имеются и определенные различия, пока не получившие полного объяснения. Распространенность. Обязательная раздельная регистрация HDV-инфекции в Российской Федерации не предусмотрена. Поэтому судить о ее распространенности можно лишь на основании выборочных сероэпидемиологических исследований и расчетных данных. Полагают, что всего в мире HDV-инфицированных хронических носителей HBsAg 17 млн., что составляет, примерно, 5% к их общему числу. Эти данные весьма ориентировочны, поскольку в одной Италии насчитывается более 2 млн HDV-инфицированных (Smedile А. et а1., 1996). Кроме того не учтено распространение HDV-инфекции среди больных с клинически манифестными формами ГВ. В разных регионах мира ГD, как и ГВ, регистрируется с неодинаковой частотой от 0.1% до 20-30% к общему числу учтенных носителей HBsAg (Taylor 1.М., 1991). Зоны гиперэндемичности ГD и ГВ в основном совпадают. Особенно неблагополучны Южная Америка, Экваториальная Африка, где в некоторых районах ГD приобретает эпидемическое распространение. В бассейне Амазонки, Колумбии ГD даже получил местные наименования - Labrea hepatitis, Santa Marta hepatitis (Colichon A. et al., 1996). Высокая заболеваемость регистрируется также в Южной Индии, на Среднем Востоке, в странах Средиземноморья. В России максимум регистрации ГD также приходится на зоны, гиперэндемичные по ГВ - Туву, Якутию, а из стран ближнего зарубежья -Молдову, Казахстан, Узбекистан (ВязовС.О., 1986; Кетиладзе Е.С. 1986; Мукомолов С.Л. и др., 1992; Андриуца К.А. и др., 1993). Вместе с тем, в некоторых регионах мира с высокой распространенностью ГВ, прежде всего на Дальнем Востоке - в Китае, Японии, ГD регистрируется сравнительно редко, менее чем у 1% носителей HBsAg. Близкие соотношения отмечаются и в ЮАР. В объяснении этих данных допускают генетическую неоднородность HDV и неодинаковую выявляемость его разных антигенных разновидностей. Источники инфекции. Поскольку без ГВ заражение ГD в основном не происходит, источники инфекции общие. Основное эпидемиологическое значение имеют хронические носители HBsAg и больные хроническими формами ГВ, контаминированные и HDV. Причем инфицирование может произойти не только при высокой, но и низкой репликативной активности HBV-инфекции. Роль больных острым ГВ в качестве источника заражения HDV-инфекцией существенно меньшая. Пути передачи. Парентеральный нетрансмиссивный механизм заражения является единственно возможным и для HDV-инфекции. Это дополнительно сближает эпидемиологическую характеристику ГD и ГВ, Вместе с тем значимость разных путей передачи инфекции и, соответственно, разных групп повышенного риска заражения HBV и HDV неодинакова. При ГD, как и ГВ, важнейшую группу риска представляют больные гематологических отделений, получавшие повторные переливания крови. Причем при гемотрансфузионном пути относительно чаще возникает сочетанное заражение HBV и HDV. С другой стороны, больные отделений гемодиализа - одна из основных групп высокого риска заражения ГВ - относительно мало поражены HDV-инфекцией. За последние годы резко возросла доля HDV-инфицированных наркоманов с внутривенным введением наркотических средств (Navacues С.А. et al., 1995). В высокоразвитых странах они составляют количественно наибольшую группу с высоким риском заражения ГD. При HDV-инфекции отмечено относительно меньшее значение полового пути передачи. Число HDV-инфицированных среди гомосексуалистов и лиц с большим числом половых партнеров относительно невелико. Это относится, в частности, и к половым партнерам HDV-инфицированных наркоманов (Purcell R.H., 1994). Вместе с тем, маркеры HDV нередко выявляются при обследовании супружеских пар, причем чаще всего они гомологичны по генотипу (Wu J.C. et al., 1995). Отличием эпидемиологической характеристики ГD является также существенно меньшая частота перинатального пути передачи от инфицированных матерей (Niro G.A. et al., 1996). Это определяет относительно меньшую заболеваемость ГD среди детей, в частности первого года жизни. Для HDV-инфекции весьма характерны внутрисемейные очаги, особенно в больших семьях. В малочисленных семьях ГD регистрируется реже (Rizzetto М., 1996). В целом, с учетом особенно высокой инфекционности, ГD рассматривают как одну из глобальных проблем здравоохранения населения мира. Основной особенностью патогенеза ГD является развитие микст-гепатита, возникновение поражения печени под влиянием не одного, а двух гепатотропных вирусов - HDV и HBV. Оба вируса проникают в гепатоциты и раздельная оценка механизма их повреждающего действия представляет сложную задачу. Первостепенная вспомогательная роль HBV несомненна, Вместе с тем имеются все основания считать, что в этом дуэте ведущая партия принадлежит НDV (Rizzetto М., Ponzetto А., 1995). При первичной HDV/HBV-коинфекции активная репликация HDV приводит к подавлению репродукции HBV. Содержание HBV-ДНК уменьшается или полностью исчезает из крови, прекращается циркуляция HBeAg, падает содержание, а у 2- 10% больных исчезает, HBsAg. Такая динамика была выявлена в опытах на обезьянах и многократно подтверждена в клинической практике, в том числе и в наших наблюдениях. В объяснении природы угнетения HBV-инфекции под влиянием HDV, наряду с прямым взаимодействием двух вирусов, допускают дополнительную стимуляцию защитных механизмов, приводящих к иммунному клиренсу инфицированных тетщ тоцитов (Negro М. et. а1., 1989). Подавление репликации HBV чаще временное, но может быть и стабильным. Во втором случае одновременно с HBV может закончиться и HDV-инфекция. Подчеркнем, что при HDV/HBV- суперинфекции прогрессирующее течение болезни с развитием фульминантного гепатита или цирроза печени также обусловлено прежде всего HDV. У хронических HBeAg-позитивных носителей присоединение HDV-суперинфекции нередко сопровождается прекращением циркуляции свободного HBeAg (Wu J.C. et а1., 1996). Вместе с тем в литературе приводятся и противоположные наблюдения. После пересадки печени больным с фульминантным микст-гепатитом B+D у двух наблюдался рецидив фульминантного ГВ (Marsman W.A. а1.. 1997). Разной является и характеристика повреждающего действия HDV и HBV. При ГD, в отличие от ГВ, допускают прямое цитопатическое действие вируса. В эксперименте на обезьянах было показано, что при инокуляции контаминированной HDV крови повышение АлАТ наступает более короткие сроки, чем при заражении HBV, причем не выборочно, а у всех без исключения животных. В клинической практике этому соответствует присущая ГD более короткая инкубация, в среднем составляющая 35 дней, что более чем в 2 раза меньше, чем при ГВ. Она близка к продолжительности инкубации при ГА, для которого характерно именно прямое цитопатическое действие вируса. Имеются и морфологические цитохимические подтверждения прямого цитопатического действия HDV. При исследовании в культуре клеток показано блокирующее действие HDV-PHK на металлоорганические серосодержащие промоторы, играющие важную роль в m точном метаболизме. Таким образом, по крайней мере, если при ГВ цитолиз гепатоцитов, преимущественно иммуноопосредован и соответствует иммунопатологическим механизмам, то при ГD основное значение имеет прямое цитопатическое действие вируса. Вместе с тем, следует полагать, что и при ГD важны особенности ответной реакции организма, т. е. иммунные механизмы. По-видимому, при ГD, как и ГВ, происходит экспрессия HDAg на мембрану гепатоцита (virus hepatocyte membrane display), "запускающая" каскад иммунных реакций, определяющих иммунный цитолиз инфицированных гепатоцитов. Согласно нашим материалам, при остром ГD изменения Т-лимфоцитарной реакции по своей характеристике близки к сдвигам, наблюдающимся при ГВ. При этом приходится учитывать, конечно, одновременно развивающийся ответ на HBV, а также "фоновый" иммунодефицит у хронических носителей HBsAg при HDV/HBV-суперннфекции. Косвенным подтверждением значения иммунного ответа является широкий диапазон вариантов течения HDV-инфекции - от латентных форм до клинически манифестных, в том числе крайне тяжелых. Это может в определенной степени зависеть и от генетической неоднородности HDV, наличия мутантных штаммов. Установлено, в частности, что Южно-Американский штамм HDV генетически наиболее существенно отличается от остальных (Purcell R.H., 1994). Вместе с тем это не исключает определенной зависимости различий течения HDV от иммуногенетических факторов. При HLA-фенотипировании показана преимущественная восприимчивость к HDVинфекции у представителей фенотипа HLA-DR2, которым присуща предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям (Fazzorn В, et а1., 1994). Имеются также данные о преимущественной частоте развития HDV-суперинфекции у носителей HBsAg, представителей фенотипов антигенов HLA-B35 и В8 (Левитан Б.Н. и др., 1993). Отметим также, что HDV, как и HCV (гл. 9), рассматривают как вирус, способный "запускать" аутоиммунный гепатит (РЬШрр Т. et а1., 1995). У больных ГD находят аутоантитела к базальной мембране гепатоцитов, а также LKM-аутоантитела (Логинов А.С., Раевский С.Д, 1993; Manns М.Р., 1994). Как показали сравнительные исследования, морфологические изменения в печени при клинически близких формах ГВ и ГD трудно различимы, каких-либо патогномоничных признаков не отмечено. Для острого ГD, как и ГВ, характерна картина сливного точечного (мелкие песчинки - "sanded nuclei") или мостовидного некроза печени (Могепо А. et а1., 1993). Нередко, особенно при наличии в биоптатах печени HDAg, выявляется эозинофильная дегенерация гепатоцитов при отсутствии признаков выраженной воспалительной инфильтрации. В этом видят одно из подтверждений прямого цитопатического действия HDV. При хроническом течении ГD, в отличие от ГВ, преимущественно выявляются признаки ХАТ. Для хронического ГD характерно также избирательное формирование дополнительных соединительно-тканных септ, соответствующее раннему развитию цирроза печени (Андриуца К.А. и др., 1993). Уже Н.Роррег (1984) подчеркнул, что особенности морфологической картины при остром экспериментальном ГD у обезьян в большей степени соответствуют гистологическим изменениям при ГА с прямым цитопатическим действием вируса, чем при ГВ с иммуноопосредованным лимфотоксическим поражением печени. Аналогичные результаты получены и при исследовании биоптатов печени у больных ГD (Sherlok Sh., Dooley J., 1996). Таким образом, морфологический анализ дополнительно подтверждает прямое цитопатическое действие HDV. С другой стороны, было показано, что высокому содержанию HDAg в ткани печени всегда сопутствуют выраженные воспалительные изменения в портальных полях (Overby L.R., Houghton М., 1994). M.Rizzetto et а1. ( 1993) рассматривает патогистологическую картину поражения печени, развивающегося при HDV-инфекции, как "широкий спектр воспалительных и цитопатических изменений". Возможность и прямого и иммуноопосредованного действия HDV на гепатоциты может служить одним из объяснений преимущественной тяжести течения ГD. HDV-инфекция может иметь самое разное течение - субклиннческое и клинически манифестное, легкое и крайне тяжелое, острое и хроническое. Это зависит от многих факторов: развития HDV/HBV-коинфекции или суперинфекции, репликативной активности каждого из вирусов, дозы инфекта, давности заражения, полноценности иммунного ответа и др. Основная клиническая форма - HDV/HBV-коинфекция. По своим клиническим проявлениям в основном соответствует острому ГВ, что определяет трудности дифференциального диагноза. К отличительным признакам продромального периода относят очерченное острое начало болезни с высокой лихорадкой, в большей степени напоминающее не ГВ, а ГА. С другой стороны, для острого микст- гепатита, как и для ГВ, характерны мигрирующие боли в крупных суставах. При появлении желтухи состояние больных не улучшается, интоксикация нарастает. В фазе желтухи часто сохраняется субфебрильная температура. Особенностью микст- гепатита является возникновение через 2-3 недели от начала заболевания обострения с клиническими проявлениями или ограничивающееся повышением АлАТ. Допускают зависимость такой повторной волны от первичной репликации HDV. При лабораторном обследовании отмечают малохарактерное для ГВ повышение показателей тимоловой пробы. Форма болезни преимущественно среднетяжелая. Течение инфекционного процесса, как правило, циклическое с выздоровлением. Острый HDV/HBV микст-гепатит Sh.Sherlock, J.Dooley (1996) относят к самоизлечивающемуся варианту (self limited benign liver disease). Окончание ГВ определяет и завершение HDV-инфекцин, что подтверждается исчезновением из крови HDV-PHK при еще сохраняющейся циркуляции анти-HDV. Прогредиентное течение микст-гепатита наблюдается у немногих больных. Соответственно, угроза хронизации возникает с примерно той же частотой, что и при остром ГВ.

Острый гепатит D.

При HDV/HBV-суперинфекции острый ГD предшествует хроническому, однако чаще диагностируется уже на этапе хронизации. Вместе с тем, при условии раннего распознования выявляются существенные особенности течения острого ГД: более короткая инкубация, короткий преджелтушный период с лихорадкой, повторной рвотой, болями в правом подреберье, увеличением не только печени) но и селезенки. Желтуха интенсивная, сочетающаяся с выраженными проявлениями интоксикации. Характерна преимущественная тяжесть болезни с нередкой трансформацией в фульминантный гепатит и угрозой летального исхода. К отличительным признакам острого ГD следует отнести также повторные обострения, иногда превышающие по тяжести первую волну. В отличие от микст- гепатита, течение инфекционного процесса чаще прогредиентное с частым развитием хронизации. Об этом свидетельствует стабильное сохранение в крови HDV-PHK. В биоптатах печени) а иногда в крови, обнаруживается HDAg. У больных HDV ко- и суперинфекцией могут обнаруживаться и маркеры HCV. Такой "тройной" микст-гепатит HBV/HDV/HCV в острую фазу рассматривают как потенциально тяжелое заболевание, которое может обусловить преимущественные темпы хронизации. Наибольшие отличия выявляются при наслоении HCV на острый гепатит D. При количественной оценке содержания HCV-PHK в крови установлено, что у больных микст-гепа-ппом оно оказалось ниже, чем при HCV-моноинфекции. Это позволило допустить, что HDV ингибирует репликацию HCV (Butterworth L.F. et aL, 1996; Liaw F. et al., 1996; Mathurin P. et al., 1996). Однако приводятся в литературе и противоположные наблюдения (Buti М. et al., 1996). Отечественные авторы также отметили высокую частоту хронического HBV/HDV/HCV микст-гепатита у наркоманов (Иванишина В. и др., 1996; Семененко Т. и др., 1996).

Фульминантный гепатит.

Преимущественно развивается при HDV/HBV-суперинфекции. При HDV/HBV-коинфекции наблюдается существенно реже, однако несколько чаще, чем при "чистой" форме ГВ. По данным Ф.Бонино и др. (1994) при HDV/HBV-суперинфекции фульминантный гепатит развился у У/о, при коинфекции - у У/о. При острых формах HDV/HBV- суперинфакции летальность достигает 20°/о . В целом ПЭ рассматривают как наиболее частую этиологическую причину развития фульминантного вирусного гепатита. Его доля особенно велика в странах с широким распространением HDV- инфекции и заметно меньшая в остальных регионах. В нашей практике за последние годы из 12 больных фульминантным вирусным гепатитом HDV-эт-иология установлена у 2, у обоих в связи с суперинфекцией. Клинические проявления фульминантной формы ГD в основном те же, что и при ГВ. Основной особенностью является более частое развитие субфульминантного гепатита с подострым субмассивным некрозом печени. Признаки гепатоцеребральной недостаточности появляются не с первых дней болезни. Им предшествует фаза острого некомагенного гепатита. Течение болезни более растянутое. Фаза прекомы очерчена, продолжается 3-4 дня. Коматозный период тоже не столь молниеносен. Характерны выраженные проявления геморрагического синдрома. При лабораторном контроле выявляются признаки выраженной диспротеинемии (снижение сулемового титра, прогрессирующая гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия). С большим постоянством развивается выраженный геморрагический синдром. Такое течение болезни ближе к иммунотолерантному варианту субфульминантного ГВ. В крови обнаруживается HDV-PHK. При HDV/HBV-суперинфекции является основной формой болезни, регистрируется у 6-70% больных, преимущественно хронических носителей HBsAg. Протекаещ неоднозначно - от клинически латентных вариантов, устанавливаемых по индикации маркеров, НDV, до манифестных с нередко быстро прогрессирующим течением. Наличие или отсутствие клинических проявлений в известной мере зависит от активности эпидемического процесса. В гиперэндемичных регионах преобладает сочетанное латентное носительство HBV и HDV. С другой стороны, среди наркоманов с более активной циркуляцией HDV чаще регистрируются клинически манифестные формы инфекции (Rizzetto М. et aL, 1992). Клинически манифестные формы характеризуются прогрессирующим течением, близким к хроническому репликативному ГВ. В начальной стадии преобладают субъективные расстройства. Хронические носители HBsAg, ранее вполне компенсированные, начинают испытывать быструю утомляемость, слабость. Резко снижается трудоспособность. Характерно снижение половой активности, у женщин детородного возраста возникают расстройства менструального цикла. Наблюдаются диспепсические нарушения - ухудшается аппетит, уменьшается толерантность к пищевым нагрузкам. Нередко появляется чувство тяжести в правом подреберье. Эти симптомы большей частью быстро прогрессируют. К общим проявлениям относится также беспричинное похудание. При объективном исследовании выявляется увеличенная уплотненная печень. Для хронического ГD характерно более постоянное сочетание гепатомегалии с увеличением селезенки с четко пальпируемым нижним полюсом. Увеличение селезенки может протекать с признаками гиперспленизма (анемизация, тромбоцитопения, тенденция к лейкопении). Желтуха непостоянна, большей частью не достигает значительной интенсивности. Известным отличием хронического rD от хрони- ческого ГВ является отсутствие внепеченочной репликации вируса в моноцитах и других клетках (Hwang S.B. et а1. 1995). Основной особенностью хронического ГD является его преимущественная циррозогенность (De Man R.A. et а1. 1995). Рано выявляются начальные проявления отечно-асцитического синдрома - отрицательный диурез, пастозность голеней. При детальном целенаправленном исследовании выявляется свободная жидкость в брюшной полости, наблюдаются внепеченочные знаки - сосудистые "звездочки", пальмарная эритема, "часовые стеклышки", "лакированные губы". При хроническом ГD, сравнительно с хроническими сывороточными гепатитами иной этиологии, цирроз печени развивается не только несравненно чаще (рис. 50), но и в более ранние сроки. Больные HDV-циррозом печени в среднем на 10-15 лет моложе больных циррозом, развившимся в результате хронической HBV-инфекции (Снобл Дж., Шалм С.В. 1995). Нередко возникают основания оценить его как острый цирроз печени, развивающийся на протяжении нескольких месяцев. Выраженные признаки портальной гипертензии - асцит, венозные коллатерали на передней брюшной стенке - чаще становятся очевидными в более поздние сроки. Им нередко сопутствуют проявления геморрагического синдрома - носовые кровотечения, метроррагии, кровоточивость десен, синяки и др. При лабораторном исследовании отмечается диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия), чему соответствует выраженное снижение сулемового титра, ускорение СОЭ. Характерна большей частью выраженная гиперферментемия. Течение волнообразное с частыми обострениями и неполными ремиссиями. Обострения сопровождаются короткими 2-3 дневными подъемами температуры с познабливанием, нарастанием желтухи, повышением АлАТ, В отличие от хронического репликативного ГВ, иммунные сдвиги непостоянны и выражены незначительно. В целом клинически манифестным вариантам хронической НВV- суттеринфекции присуща преимущественная тяжесть течения, сравнительно с хроническим ГВ. Этому соответствуют и более высокие показатели летальности (Калинин А.Л. и др., 1996). Важен морфологический контроль биоптатов печени, гистологические данные в основном соответствуют раннему развитию ХАГ-цирроза, нередко регистрируемому уже в первые 1 -2 года болезни. Дальнейшая эволюция морфологической картины хронического ГD с преимущественной частотой, сравнительно с ГВ, характеризуется нарастанием признаков формирования цирроза печени. Трансформация ХАГ в ХПГ при хроническом ГD регистрируется редка. Это подтверждают и наши материалы, свидетельствующие об относительно меньшей частоте субклинических и инаппарантных форм при хроническом ГD, сравнительно с хроническим ГВ. При хроническом ГD в крови обнаруживаются анти-HDV классов М и G. В отличие от острого гепатита, характерно длительное сохранение HDV-PHK разной концентрации, обычно, сочетающееся с повышением АлАТ (Wu J.C. et aL, 1995). HDAg в крови большей частью отсутствует. Методом иммунофлуоресценции, его нередко удается обнаруживать в биоптатах печени, особенно в фазу обострения, что обычно сопровождается более выраженным повышением АлАТ. Отмечена также прямая корреляция между выявлением HDAg и формированием цирроза, что характеризует определенное прогностическое значение пункционной биопсии печени с проведением иммунофлюоресцентного исследования (Sagnelli Е. et а1., 1989; Carreda F. et al,, 1996). С другой стороны, индикация специфических маркеров HBV свидетельствует об отсутствии активности инфекционного процесса. При этом, как показали наши исследования, информативна количественная оценка, существенно дополняющая результаты качественной индикации, маркеры высокой репликативной активности - HBeAg и анти-НВс IgM - или отсутствуют, или обнаруживаются в низких титрах. С другой стороны, HBsAg выявляется у всех без исключения больных в разной концентрации. У многих больных обнаружены анти- НВе в низких титрах. Угроза малигнизации при хроническом ГD относительно меньшая, чем при ГВ (Negro F. et al., 1996). В известной мере это можно объяснить более тяжелым течением хронического ГD с высокой летальностью; значительная часть больных, по-видимому, не доживает до злокачественного перерождения гепатоцитов. Вместе с тем у взрослых больных хроническим ГD развитие гепатоцеллюлярной карциномы доказано, у детей не регистрировалось. Потенциальная возможность ее развития недавно получила дополнительное подтверждение. У больных хроническим ГD, у которых в биоптатах печени обнаруживается HDAg, в ядрах гепатоцитов выявился и prоtooncogen -вещество, способное резко стимулировать избыточную пролиферацию клеток (Taperro О. etal., 1994).

Инаппарантная и субклиническая фopмы.

Устанавливаются при обнаружении в крови анти-HDV, при субклинической форме в сочетании с повышением АлАТ. Наблюдаются в основном при развитии HDV/HBV- суперинфекции у хронических носителей HBsAg, существенно реже при коинфекции. Соответственно, в основном регистрируются в регионах, гиперэндемичных по ГВ. Доля инаппарантных и субклинических форм HDV-инфекции в развивающихся странах существенно выше, чем в высокоразвитых. На некоторых островных территориях, например) в Полинезии, среди лиц с положительными результатами индикации анти-HDV соотношение инфекция/болезнь достигает 50%.

Диагностика.

Облигатная ассоциация HDV-инфекции с HBV-инфекцией и близкая эпидемиологическая характеристика определяют общность эпиданамнеза, а в значительной мере и клинических критериев диагностики. Если у хронических латентных или субклинических носителей HBsAg, реже у больных хроническим ГВ ранее монотонного клинически сглаженного течения, возникает обострение, следует предположить и, во всяком случае, исключить HDV/HBV-суперинфекцию. Сочетанная инди маркеров HDV и HBV имеет решающее значение в диагностике и дифференциальной диагностике HDV/HBV - коинфекции и суперинфекции. Такой сочетанный анализ позволяет разграничить развитие HDV/ HBV микст-гепатита от гепатита D острого или хронического течения (Шарапов М.В., 1996). Основным критерием подтверждения активной продолжающейся HDVинфекции является обнаружение в сыворотке крови анти-HDV IgM. При исследовании биоптатов печени информативно выявление HDAg, в сыворотке крови обнаруживается крайне редко. Выявление в крови анти-HDV класса G, а равно суммарных анти-HDV, при отрицательных результатах индикации анти-HDV класса М и HDV-PHK, стабильно нормальных показателях АлАТ - соответствует прекращению активной репликации вируса и характеризуется как HDV-пастинфекция. Окончательное суждение требует подтверждений по данным динамического контроля. Индикация HDV-PHK существенно дополняет контроль за антительными маркерами вируса. Как и при других РНК-содержащих вирусах, матрицей для постановки ПЦР служит синтетическая ДНК, которую получают путем обратной транскрипции. Методом ПЦР вирусная РНК закономерно обнаруживается в крови при всех вариантах активной HDV-ко- и суперинфекции (Rizzetto М., Ponzetto А., 1995). Соответственно, индикация HDV-PHK в крови и биоптатах печени, особенно с учетом ее количественного содержания, является важнйшим арбитражным метолом диагностики разных вариантов ГD и оценки активности инфекционного процесса. При ГD острого и хронического течения, ко- и суперинфекции, проводится с теми же заболеваниями) что и при соответствующих формах ГВ-моноинфекции(гл. 5,6).

Лечение.

Первичная госпитализация больных обязательна. HDV-инфекция, сравнительно с HBV-инфекцией, оказалась более резистентной к противовирусным средствам. К настоящему времени пути эффективной каузальной терапии ГD не разработаны. Основные трудности возникают при HDV/HBV-суперинфекции хронического течения. Многочисленные попытки использовать для лечения данной группы больных практически все новейшие противовирусные средства не дали устойчивых положительных результатов. Сенсационным было первое сообщение шведских авторов об успешном лечении 3 больных фульминантным ГD фоскарнетом (фоскавир). Препарат вводили внутривенно в дозе 20 мг/кг, повторно. Однако последующие наблюдения не подтвердили этих данных. Основные надежды, как и при HBV-инфекции, возлагаются на альфа-интерферон. Они обосновывались установлением и при ГD слабого интерферонового ответа на инфекцию . В процессе лечения содержание HDV-PHK закономерно снижалось, что подтвержда10 положительную реакцию значительного числа больных на интерферон. Однако этот эффект оказался сугубо временным (Кокарева Л.Н. и др., 1994). Вскоре после прекращения инъекций интерферона восстанавливался исходный уровень РНК (Саггепо V. et а1., 1995). В сводных материалах итальянских авторов из 61 больного хроническим ГD устойчивые благоприятные результаты лечения альфа- интерфероном были зарегистрированы только у I (Rosina F. et а1., 1991). Отдаленные результаты лечения препаратами интерферона больных хроническим ГD по существу мало отличались от результатов патогенетической терапии. Этому соответствовало и возобновление повторных повышений АлАТ. В целях поиска путей повышения эффективности лечения больных хроническим ГD группа французских авторов продолжала курс терапии нитроном в течение 12 мес (первые 4 мес по 5, последующие 8 - по 3 млн ME). Такая программа лечения оказалась крайне тяжелой для больных. У одного из них развился тяжелый тироидит, у другого - депрессия с попыткой к суициду. Вместе с тем результаты оказались транзиторными (Gaudin J.L. et а1., 1995). Не имело существенных преимуществ и увеличение дозировки интерферона до 10 млн ME. F.Negro и M.Rizzetto (1995) считают принципиально важным тщательный отбор больных ГD для лечения интерфероном. Основное значение при этом имеет контроль за HDV-PHK. Предпочтительные результаты получены при относительно невысоком исходном содержании РНК (King R. et а1., 1992; Di Bisceglie A.M., 1994; Farci P. et al" 1994). Таким образом в целом приходится констатировать, что у значительной части больных при хроническом ГD интерферонотерапия надежных устойчивых результатов не обеспечивает. Не имело успеха и применение препаратов иммуномодулирующего действия, в частности тимозина. Терапевтический эффект ограничивался благоприятной динамикой АлАТ при отсутствии изменений течения инфекционного процесса (ZavaIgiaC.etal., 1996). Последние годы при тяжелых формах хронического ГD с развитием быстро прогрессирующего цирроза печени, а равно и фульминантном ГD, как и при ГВ) стали использовать трансплантацию печени. В Италии такая операция была выполнена у 250 больных с разными вариантами ГD (Smedile А. et а1., 1996). Причем реинфекция наступала относительно реже, чем при ГВ. Программа патогенетической терапии, базисной и лекарственной, при HDV- инфекции, как и HBV-инфекции, определяется формой болезни и тяжестью состояния больных.

Правила выписки. Диспансерное наблюдение.

Те же, что и при соответствующих формах ГВ (гл. 5,6).

Профилактика.

Общность парентерального механизма заражения HBV- и HDV-инфекциями определяет и общность профилактических мероприятий (гл. 5). Поскольку заражение ГD, как правило, требует наличия HBsAg, вакцинация против HBV-инфекции защищает и от HDV-инфекции. Вместе с тем, несмотря на широкое применение вакцин против ГВ, в разных регионах мира остается огромное количество HBsAg-позитивных лиц, миллионы носителей. Это определяет высокую потенциальную опасность их заражения HDV-инфекцией. В целях их защиты разрабатывается вакцина против HDV. Анти-HDV, в отличие от анти-HBs, вируснейтрализующими свойствами не обладают. Вместе с тем определенное защитное действие антител к HDAg допускают. На этой основе и разрабатывается вакцина против ГD. Однако это в перспективе. В профилактике ГD важное значение придают санитарно- просветительной работе среди хронических носителей HBsAg и больных хроническим ГВ. В частности, важно предупредить эти группы лиц о высокой вероятности заражения HDV-инфекцией при внутривенном введении наркотиков. Гепатит D (ГD) был описан в 70-е годы. Особая актуальность HDV-инфекции определяется тем, что HDV высокопатогенен, и именно при ГD с наибольшей частотой, сравнительно со всеми другими вирусными гепатитами, развиваются фульминантный гепатит и цирроз печени, которым присуща высокая летальность. Важнейшей особенностью характеристики HDV является его облигатная зависимость от наличия вспомогательного вируса. При этом условии становится возможной репликация HDV. Роль вируса-помощника играет HBV, во внешнюю оболочку которого, состоящую из HBsAg, и встраивается HDV. Заражение обоими вирусами может произойти одновременно, что соответствует развитию HDV/HBV-коинфекции. Другим вариантом является внедрение HDV в ранее HBV-инфицированные гепатоциты, в основном у хронических носителей HBsAg. Это называют HDV/HBV-cyперинфекцией. HDV-инфекция может иметь самое разное течение — субклиническое и клинически манифестное, легкое и крайне тяжелое, острое и хроническое. Это зависит от многих факторов: развития HDV/HBV-коинфекции или суперинфекции, репликативной активности каждого из вирусов, дозы инфекта, давности заражения, полноценности иммунного ответа и др. Различные варианты течения HDV-инфекции приведены на рис. 2.3. Хронический гепатит чаще развивается при HDV/HBV-суперинфекции и регистрируется у 60—70% больных, преимущественно хронических носителей HBsAg. Протекает неоднозначно — от клинически латентных вариантов, устанавливаемых по индикации маркеров HDV, до манифестных с нередко прогрессирующим течением. Клинически манифестные формы характеризуются прогрессирующим течением, близким к хроническому репликативного ГВ. Хронические носители HBsAg, ранее вполне компенсированные, начинают испытывать быструю утомляемость, слабость, снижение трудоспособности. При объективном исследовании выявляются гепатомегалия и увеличение селезенки. Увеличение селезенки может протекать с признаками гиперспленизма. Отличием хронического ГD от хронического ГВ является отсутствие внепечёночной репликации вируса в моноцитах и других клетках. Особенностью хронического ГD является его преимущественная циррозогенность. При хроническом гепатите D в крови обнаруживаются анти-HDV классов М и G. В отличие от острого гепатита, характерно длительное сохранение HDV-PHK разной концентрации, сочетающееся с повышением активности АлАТ. HDAg в крови большей частью отсутствует. Однако его удается обнаруживать в биоптатах печени методом иммунофлуоресценции, особенно в фазу обострения, что обычно сопровождается более выраженным повышением активности АлАТ. Установлена прямая корреляция между выявлением HDAg и формированием цирроза, что подчеркивает определенное прогностическое значение пункционной биопсии печени с проведением иммунофлюоресцентного исследования. Индикация HDV-PHK дополняет контроль за антительными маркерами вируса. Методом ПЦР вирусная РНК закономерно обнаруживается в крови при всех вариантах HDV-ко- и суперинфекции. Соответственно, индикация HDV-PHK в крови и биоптатах печени, особенно с учетом ее количественного содержания, является важнейшим методом диагностики разных вариантов гепатита D и оценки активности инфекционного процесса. Рис. 2.3. Варианты течения HDV-инфекции Сочетанная индикация маркеров HDV и HBV имеет решающее значение в диагностике HDV/HBV-коинфекции и суперинфекции. Такой анализ позволяет разграничить развитие HDV/HBV микст-гепатита от гепатита D острого или хронического течения. Основным критерием подтверждения активной продолжающейся HDV-инфекции является обнаружение в сыворотке крови анти-HDV IgM. При исследовании биоптатов печени выявляют HDAg (в сыворотке крови обнаруживается крайне редко). Выявление в крови анти-HDV класса G, а также суммарных анти-HDV, при отрицательных результатах индикации анти-HDV класса М и HDV-PHK, стабильно нормальных показателях активности АлАТ — соответствует прекращению активной репликации вируса и характеризуется как HDV-пастинфекция. Гепатит – информ http://hepatitinfo.ru/ Клиническая лабораторная диагностика http://www.primer.ru/ Сайт терапевтов Р-ДГМУ http://www.therapy.narod.ru/

tarefer.ru

Реферат Медицина Гепатит D

Министерство здравоохранения РФ РГМУ РЕФЕРАТ по дисциплине: Инфекционные заболевания (с курсом ВИЧ-инфекции) на тему: «Гепатит D». Выполнил: студентка III курса группа 31 отделение: сестринское дело **************. Проверила: Новикова Н.Ю. Рязань – 2003 год. СОДЕРЖАНИЕ Этиология. 4 Эпидемиология. 6 Распространенность. 6 Источники инфекции. 7 Пути передачи. 7 Патогенез. 8 Патоморфология печени. 10 Варианты течения (ко- и суперинфекция). 11 Острый микст-гепатит B+D. 12 Острый гепатит D. 12 Фульминантный гепатит. 13 Хронический гепатит. 14 Инаппарантная и субклиническая фopмы. 17 Диагностика. 17 Дифференциальный диагноз. 18 Лечение. 18 Правила выписки. Диспансерное наблюдение. 20 Профилактика. 20 Хронический гепатит D.. 20 Источники. 24 ГЕПАТИТ D, ГD (Hepatitis D) - Дельта-гепатит - инфекция, вызываемая вирусом гепатита D (BГD), характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации, в большинстве случаев протекающая тяжелей, чем другие вирусные гепатиты. Обязательным условием проявления патологического действия BГD является наличие реплицирующегося вируса гепатита В. Дельта-инфекция существует в двух формах: острой инфекции с одновременным заражением вирусом гепатита В и дельта-вирусом - коинфекция и острой инфекции с заражением BГD носителей поверхностного антигена вируса гепатита В — суперинфекция. Был описан только в 70-е годы, хота специфические маркеры вируса гепатита D (HDV) ретроспективно обнаружены при исследовании образцов крови и биоптатов печени, взятых у больных более полувека назад и хранившихся в морозильных камерах. Особая актуальность главы о HDV-инфекции определяется тем, что HDV высокопатогенен и именно при ГD с наибольшей частотой, сравнительно со всеми другими вирусными гепатитами, развиваются фульминантный гепатит и цирроз печени, т.е. те варианты острых и хронических болезней печени, которым присуща максимальная летальность. В 1977 r M.Rizzetto, исследуя биоптаты печени больных хроническим ГВ методом иммунофлюоресценции, обнаружил в ядрах гепатоцитов, наряду с HBcAg, еще одну биологическую специфичность. Поначалу ее расценили как антиген HBV, получивший наименование дельта-антигена - HBdAg. Однако последующие исследования показали, что данная специфичность самостоятельна и является возбудителем ранее неизвестного гепатита, по предложению ВОЗ напучившего наименование вирусного гепатита D. Важным этапом в выделении гепатита D, как этиологически самостоятельного, явилось доказательство возможности заражения шимпанзе с обнаружением у них маркеров HDV. HDV называют уникальным вирусом, совершенно непохожим на все известные вирусы человека (Gail D.-G., 1995), Его структура состоит из генома и белка, кодирующего синтез специфического антигена - HD-Ag. HDV не имеет ни внутренней, ни внешней оболочки. Геном представляет циркулярную однонитевую РНК очень мелких размеров, не встречающуюся при других РНКсодержащих вирусах. HDAg состоит из двух белков с аминокислотной цепью разной длины, регулирующих скорость образования генома. Белок меньших размеров стимулирует его синтез, более крупный, - наоборот, тормозит его. Их, соответственно, называют геномным и антигеномным (Langon Т. et а1. 1996). Такая структура HD-Ag обуславливает изменчивость репликативной активности вируса на протяжении инфекционного процесса, а также позволяет предположить существование более активных и менее активных штаммов HDV. Разграничивают три генотипа HDV-I, II, III. Наиболее широко и повсеместно распространен генотип 1, встречающийся в виде двух субтипов 1а и 1в (Smedile А. et а1,, 1996). Причем ГD), вызванный субтипом 1а, протекает легче, а субтипом 1в, преимущественно регистрируемым у наркоманов, тяжелее (Niro G,A. et aL, 1997). 1 генотип преобладает и в России (Рыжова Е. и др., 1996). 3 генотип преимущественно регистрируется в Южной Америке (Colichon А. et а1., 1996). Все генотипы относятся к одному серотипу, соответственно, образующиеся к ним антитела универсальны. Важнейшей особенностью характеристики HDV является его облигатная зависимость от наличия вспомогательного вируса (helper virus). При этом условии становится возможной репликация HDV. Роль вируса-помощника играет HBV, во внешнюю оболочку которого, состоящую из HBsAg, и встраивается HDV. Поэтому, собственно, HDV и мог быть обнаружен только в ткани печени больных ГВ. HBV в отношении HDV, соответственно, обозначают как DNA/RNA helper virus (Gerin J.L. et al., 1993). Вспомогетельными вирусами могут явиться и другие представители группы hepadnaviridae, в частности, вирус лесного сурка (Cullen J.M. et а1., 1995). Вирус-помощник необходим HDV не только для репликации, но и проникновения в клетки-мишени. Механизм заражения ГD, как и ГВ, реализуется благодаря наличию на внешней оболочке HBV белков pre-S, реагирующих на зоны полимеризованного альбумина на мембране гепатоцитов. Заражение обоими вирусами может произойти одновременно, что соответствует развитию HDV/HBV-коинфекции. Другим вариантом является внедрение HDV в ранее HBV-инфицированные гепатоциты, в основном у хронических носителей HBsAg. Это называют HDV/HBV-суперинфекцией. Эти два механизма заражения широко известны. Последние годы сложились представления о возможности еще одного - 3-го механизма патогенеза ГD (Rizzetto М., Ponzetto А., 1995). Основанием послужило достаточно частое выявление маркеров HDV в трансплантированной печени. Причем HDAg и HDV-PHK обнаруживались в трансплантатах при полном отсутствии маркеров HBV. Эта фаза HDV-инфекции протекала латентно, без каких- либо клинических и лабораторных отклонений. Последующее выявление маркеров HBV определяло трансформацию латентной стадии в клиинически манифестную. Такое автономное развитие HDV-инфекции при отсутствии HBV косвенно подтверждает возможность проникновения HDV в гепатоциты не только путем, связанным с гепатотропными механизмами внешней оболочки HBV. Эти наблюдения получили экспериментальное подтверждение при заражении HDV лабораторных мышей, не восприимчивых к HBV-инфекции (Netter H.J. et а1., 1993). Существенные трудности возникли в установлении таксономической принадлежности HDV. Среди вирусов-патогенов человека, а равно и животных, HDV не имеет аналогов, его, соответственно, называют "вирусом-химерой". Однако, как подчеркивает M.Rizzetto (1993), это не означает, что HDV является дефектным, аномальным вирусом. Филогенетически он близок к вирусам растений - вироидам, сетеллитным РНК. Его называют "вироидоподобной сателлитной РНК", "субвирусным патогеном человека" (Cassey J.L., Gerin J.L., 1995; Rizzetto M., Ponzetto A., 1995). Общими с вироидами являются особенности структуры, необходимость во вспомогательном вирусе, а также сам механизм репликации, получивший наименование "катящегося кольца" (rolling circle). Циркулярные молекулы РНК, обладающие аугокаталитической активностью, становятся матрицами, в которых мультимерные молекулы трансформируются в мономерные, соответствующие по длине геному (Lo S.J. et а1., 1996). Важную вспомогательную роль в репликации HDV играют и клеточные механизмы. В структуре HDV, в отличие от HBV, нет собственной полимеразы. Ее функции, как полагают, компенсирует клеточная полимераза. Такой механизм доказан при репликации вироидов. Этим, в частности, объясняют возможность развития HDV-инфекции и при отсутствии HBsAg (Smedile А. et а1., 1994). Таким образом имеются основания полагать, что HDV занимает как бы промежуточное место между вирусами растений и вирусами животных и, по-видимому, относится к наиболее древним формам жизни (Андриуца К.А. и др., 1993). ГD, как и ГВ, является антропонозной кровяной инфекцией с множественными путями передачи. Их эпидемиологическая характеристика близка. Вместе с тем имеются и определенные различия, пока не получившие полного объяснения. Распространенность. Обязательная раздельная регистрация HDV-инфекции в Российской Федерации не предусмотрена. Поэтому судить о ее распространенности можно лишь на основании выборочных сероэпидемиологических исследований и расчетных данных. Полагают, что всего в мире HDV-инфицированных хронических носителей HBsAg 17 млн., что составляет, примерно, 5% к их общему числу. Эти данные весьма ориентировочны, поскольку в одной Италии насчитывается более 2 млн HDV-инфицированных (Smedile А. et а1., 1996). Кроме того не учтено распространение HDV-инфекции среди больных с клинически манифестными формами ГВ. В разных регионах мира ГD, как и ГВ, регистрируется с неодинаковой частотой от 0.1% до 20-30% к общему числу учтенных носителей HBsAg (Taylor 1.М., 1991). Зоны гиперэндемичности ГD и ГВ в основном совпадают. Особенно неблагополучны Южная Америка, Экваториальная Африка, где в некоторых районах ГD приобретает эпидемическое распространение. В бассейне Амазонки, Колумбии ГD даже получил местные наименования - Labrea hepatitis, Santa Marta hepatitis (Colichon A. et al., 1996). Высокая заболеваемость регистрируется также в Южной Индии, на Среднем Востоке, в странах Средиземноморья. В России максимум регистрации ГD также приходится на зоны, гиперэндемичные по ГВ - Туву, Якутию, а из стран ближнего зарубежья -Молдову, Казахстан, Узбекистан (ВязовС.О., 1986; Кетиладзе Е.С. 1986; Мукомолов С.Л. и др., 1992; Андриуца К.А. и др., 1993). Вместе с тем, в некоторых регионах мира с высокой распространенностью ГВ, прежде всего на Дальнем Востоке - в Китае, Японии, ГD регистрируется сравнительно редко, менее чем у 1% носителей HBsAg. Близкие соотношения отмечаются и в ЮАР. В объяснении этих данных допускают генетическую неоднородность HDV и неодинаковую выявляемость его разных антигенных разновидностей. Источники инфекции. Поскольку без ГВ заражение ГD в основном не происходит, источники инфекции общие. Основное эпидемиологическое значение имеют хронические носители HBsAg и больные хроническими формами ГВ, контаминированные и HDV. Причем инфицирование может произойти не только при высокой, но и низкой репликативной активности HBV-инфекции. Роль больных острым ГВ в качестве источника заражения HDV-инфекцией существенно меньшая. Пути передачи. Парентеральный нетрансмиссивный механизм заражения является единственно возможным и для HDV-инфекции. Это дополнительно сближает эпидемиологическую характеристику ГD и ГВ, Вместе с тем значимость разных путей передачи инфекции и, соответственно, разных групп повышенного риска заражения HBV и HDV неодинакова. При ГD, как и ГВ, важнейшую группу риска представляют больные гематологических отделений, получавшие повторные переливания крови. Причем при гемотрансфузионном пути относительно чаще возникает сочетанное заражение HBV и HDV. С другой стороны, больные отделений гемодиализа - одна из основных групп высокого риска заражения ГВ - относительно мало поражены HDV-инфекцией. За последние годы резко возросла доля HDV-инфицированных наркоманов с внутривенным введением наркотических средств (Navacues С.А. et al., 1995). В высокоразвитых странах они составляют количественно наибольшую группу с высоким риском заражения ГD. При HDV-инфекции отмечено относительно меньшее значение полового пути передачи. Число HDV-инфицированных среди гомосексуалистов и лиц с большим числом половых партнеров относительно невелико. Это относится, в частности, и к половым партнерам HDV-инфицированных наркоманов (Purcell R.H., 1994). Вместе с тем, маркеры HDV нередко выявляются при обследовании супружеских пар, причем чаще всего они гомологичны по генотипу (Wu J.C. et al., 1995). Отличием эпидемиологической характеристики ГD является также существенно меньшая частота перинатального пути передачи от инфицированных матерей (Niro G.A. et al., 1996). Это определяет относительно меньшую заболеваемость ГD среди детей, в частности первого года жизни. Для HDV-инфекции весьма характерны внутрисемейные очаги, особенно в больших семьях. В малочисленных семьях ГD регистрируется реже (Rizzetto М., 1996). В целом, с учетом особенно высокой инфекционности, ГD рассматривают как одну из глобальных проблем здравоохранения населения мира. Основной особенностью патогенеза ГD является развитие микст-гепатита, возникновение поражения печени под влиянием не одного, а двух гепатотропных вирусов - HDV и HBV. Оба вируса проникают в гепатоциты и раздельная оценка механизма их повреждающего действия представляет сложную задачу. Первостепенная вспомогательная роль HBV несомненна, Вместе с тем имеются все основания считать, что в этом дуэте ведущая партия принадлежит НDV (Rizzetto М., Ponzetto А., 1995). При первичной HDV/HBV-коинфекции активная репликация HDV приводит к подавлению репродукции HBV. Содержание HBV-ДНК уменьшается или полностью исчезает из крови, прекращается циркуляция HBeAg, падает содержание, а у 2- 10% больных исчезает, HBsAg. Такая динамика была выявлена в опытах на обезьянах и многократно подтверждена в клинической практике, в том числе и в наших наблюдениях. В объяснении природы угнетения HBV-инфекции под влиянием HDV, наряду с прямым взаимодействием двух вирусов, допускают дополнительную стимуляцию защитных механизмов, приводящих к иммунному клиренсу инфицированных тетщ тоцитов (Negro М. et. а1., 1989). Подавление репликации HBV чаще временное, но может быть и стабильным. Во втором случае одновременно с HBV может закончиться и HDV-инфекция. Подчеркнем, что при HDV/HBV- суперинфекции прогрессирующее течение болезни с развитием фульминантного гепатита или цирроза печени также обусловлено прежде всего HDV. У хронических HBeAg-позитивных носителей присоединение HDV-суперинфекции нередко сопровождается прекращением циркуляции свободного HBeAg (Wu J.C. et а1., 1996). Вместе с тем в литературе приводятся и противоположные наблюдения. После пересадки печени больным с фульминантным микст-гепатитом B+D у двух наблюдался рецидив фульминантного ГВ (Marsman W.A. а1.. 1997). Разной является и характеристика повреждающего действия HDV и HBV. При ГD, в отличие от ГВ, допускают прямое цитопатическое действие вируса. В эксперименте на обезьянах было показано, что при инокуляции контаминированной HDV крови повышение АлАТ наступает более короткие сроки, чем при заражении HBV, причем не выборочно, а у всех без исключения животных. В клинической практике этому соответствует присущая ГD более короткая инкубация, в среднем составляющая 35 дней, что более чем в 2 раза меньше, чем при ГВ. Она близка к продолжительности инкубации при ГА, для которого характерно именно прямое цитопатическое действие вируса. Имеются и морфологические цитохимические подтверждения прямого цитопатического действия HDV. При исследовании в культуре клеток показано блокирующее действие HDV-PHK на металлоорганические серосодержащие промоторы, играющие важную роль в m точном метаболизме. Таким образом, по крайней мере, если при ГВ цитолиз гепатоцитов, преимущественно иммуноопосредован и соответствует иммунопатологическим механизмам, то при ГD основное значение имеет прямое цитопатическое действие вируса. Вместе с тем, следует полагать, что и при ГD важны особенности ответной реакции организма, т. е. иммунные механизмы. По-видимому, при ГD, как и ГВ, происходит экспрессия HDAg на мембрану гепатоцита (virus hepatocyte membrane display), "запускающая" каскад иммунных реакций, определяющих иммунный цитолиз инфицированных гепатоцитов. Согласно нашим материалам, при остром ГD изменения Т-лимфоцитарной реакции по своей характеристике близки к сдвигам, наблюдающимся при ГВ. При этом приходится учитывать, конечно, одновременно развивающийся ответ на HBV, а также "фоновый" иммунодефицит у хронических носителей HBsAg при HDV/HBV-суперннфекции. Косвенным подтверждением значения иммунного ответа является широкий диапазон вариантов течения HDV-инфекции - от латентных форм до клинически манифестных, в том числе крайне тяжелых. Это может в определенной степени зависеть и от генетической неоднородности HDV, наличия мутантных штаммов. Установлено, в частности, что Южно-Американский штамм HDV генетически наиболее существенно отличается от остальных (Purcell R.H., 1994). Вместе с тем это не исключает определенной зависимости различий течения HDV от иммуногенетических факторов. При HLA-фенотипировании показана преимущественная восприимчивость к HDVинфекции у представителей фенотипа HLA-DR2, которым присуща предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям (Fazzorn В, et а1., 1994). Имеются также данные о преимущественной частоте развития HDV-суперинфекции у носителей HBsAg, представителей фенотипов антигенов HLA-B35 и В8 (Левитан Б.Н. и др., 1993). Отметим также, что HDV, как и HCV (гл. 9), рассматривают как вирус, способный "запускать" аутоиммунный гепатит (РЬШрр Т. et а1., 1995). У больных ГD находят аутоантитела к базальной мембране гепатоцитов, а также LKM-аутоантитела (Логинов А.С., Раевский С.Д, 1993; Manns М.Р., 1994). Как показали сравнительные исследования, морфологические изменения в печени при клинически близких формах ГВ и ГD трудно различимы, каких-либо патогномоничных признаков не отмечено. Для острого ГD, как и ГВ, характерна картина сливного точечного (мелкие песчинки - "sanded nuclei") или мостовидного некроза печени (Могепо А. et а1., 1993). Нередко, особенно при наличии в биоптатах печени HDAg, выявляется эозинофильная дегенерация гепатоцитов при отсутствии признаков выраженной воспалительной инфильтрации. В этом видят одно из подтверждений прямого цитопатического действия HDV. При хроническом течении ГD, в отличие от ГВ, преимущественно выявляются признаки ХАТ. Для хронического ГD характерно также избирательное формирование дополнительных соединительно-тканных септ, соответствующее раннему развитию цирроза печени (Андриуца К.А. и др., 1993). Уже Н.Роррег (1984) подчеркнул, что особенности морфологической картины при остром экспериментальном ГD у обезьян в большей степени соответствуют гистологическим изменениям при ГА с прямым цитопатическим действием вируса, чем при ГВ с иммуноопосредованным лимфотоксическим поражением печени. Аналогичные результаты получены и при исследовании биоптатов печени у больных ГD (Sherlok Sh., Dooley J., 1996). Таким образом, морфологический анализ дополнительно подтверждает прямое цитопатическое действие HDV. С другой стороны, было показано, что высокому содержанию HDAg в ткани печени всегда сопутствуют выраженные воспалительные изменения в портальных полях (Overby L.R., Houghton М., 1994). M.Rizzetto et а1. ( 1993) рассматривает патогистологическую картину поражения печени, развивающегося при HDV-инфекции, как "широкий спектр воспалительных и цитопатических изменений". Возможность и прямого и иммуноопосредованного действия HDV на гепатоциты может служить одним из объяснений преимущественной тяжести течения ГD. HDV-инфекция может иметь самое разное течение - субклиннческое и клинически манифестное, легкое и крайне тяжелое, острое и хроническое. Это зависит от многих факторов: развития HDV/HBV-коинфекции или суперинфекции, репликативной активности каждого из вирусов, дозы инфекта, давности заражения, полноценности иммунного ответа и др. Основная клиническая форма - HDV/HBV-коинфекция. По своим клиническим проявлениям в основном соответствует острому ГВ, что определяет трудности дифференциального диагноза. К отличительным признакам продромального периода относят очерченное острое начало болезни с высокой лихорадкой, в большей степени напоминающее не ГВ, а ГА. С другой стороны, для острого микст- гепатита, как и для ГВ, характерны мигрирующие боли в крупных суставах. При появлении желтухи состояние больных не улучшается, интоксикация нарастает. В фазе желтухи часто сохраняется субфебрильная температура. Особенностью микст- гепатита является возникновение через 2-3 недели от начала заболевания обострения с клиническими проявлениями или ограничивающееся повышением АлАТ. Допускают зависимость такой повторной волны от первичной репликации HDV. При лабораторном обследовании отмечают малохарактерное для ГВ повышение показателей тимоловой пробы. Форма болезни преимущественно среднетяжелая. Течение инфекционного процесса, как правило, циклическое с выздоровлением. Острый HDV/HBV микст-гепатит Sh.Sherlock, J.Dooley (1996) относят к самоизлечивающемуся варианту (self limited benign liver disease). Окончание ГВ определяет и завершение HDV-инфекцин, что подтверждается исчезновением из крови HDV-PHK при еще сохраняющейся циркуляции анти-HDV. Прогредиентное течение микст-гепатита наблюдается у немногих больных. Соответственно, угроза хронизации возникает с примерно той же частотой, что и при остром ГВ.

Острый гепатит D.

При HDV/HBV-суперинфекции острый ГD предшествует хроническому, однако чаще диагностируется уже на этапе хронизации. Вместе с тем, при условии раннего распознования выявляются существенные особенности течения острого ГД: более короткая инкубация, короткий преджелтушный период с лихорадкой, повторной рвотой, болями в правом подреберье, увеличением не только печени) но и селезенки. Желтуха интенсивная, сочетающаяся с выраженными проявлениями интоксикации. Характерна преимущественная тяжесть болезни с нередкой трансформацией в фульминантный гепатит и угрозой летального исхода. К отличительным признакам острого ГD следует отнести также повторные обострения, иногда превышающие по тяжести первую волну. В отличие от микст- гепатита, течение инфекционного процесса чаще прогредиентное с частым развитием хронизации. Об этом свидетельствует стабильное сохранение в крови HDV-PHK. В биоптатах печени) а иногда в крови, обнаруживается HDAg. У больных HDV ко- и суперинфекцией могут обнаруживаться и маркеры HCV. Такой "тройной" микст-гепатит HBV/HDV/HCV в острую фазу рассматривают как потенциально тяжелое заболевание, которое может обусловить преимущественные темпы хронизации. Наибольшие отличия выявляются при наслоении HCV на острый гепатит D. При количественной оценке содержания HCV-PHK в крови установлено, что у больных микст-гепа-ппом оно оказалось ниже, чем при HCV-моноинфекции. Это позволило допустить, что HDV ингибирует репликацию HCV (Butterworth L.F. et aL, 1996; Liaw F. et al., 1996; Mathurin P. et al., 1996). Однако приводятся в литературе и противоположные наблюдения (Buti М. et al., 1996). Отечественные авторы также отметили высокую частоту хронического HBV/HDV/HCV микст-гепатита у наркоманов (Иванишина В. и др., 1996; Семененко Т. и др., 1996).

Фульминантный гепатит.

Преимущественно развивается при HDV/HBV-суперинфекции. При HDV/HBV-коинфекции наблюдается существенно реже, однако несколько чаще, чем при "чистой" форме ГВ. По данным Ф.Бонино и др. (1994) при HDV/HBV-суперинфекции фульминантный гепатит развился у У/о, при коинфекции - у У/о. При острых формах HDV/HBV- суперинфакции летальность достигает 20°/о . В целом ПЭ рассматривают как наиболее частую этиологическую причину развития фульминантного вирусного гепатита. Его доля особенно велика в странах с широким распространением HDV- инфекции и заметно меньшая в остальных регионах. В нашей практике за последние годы из 12 больных фульминантным вирусным гепатитом HDV-эт-иология установлена у 2, у обоих в связи с суперинфекцией. Клинические проявления фульминантной формы ГD в основном те же, что и при ГВ. Основной особенностью является более частое развитие субфульминантного гепатита с подострым субмассивным некрозом печени. Признаки гепатоцеребральной недостаточности появляются не с первых дней болезни. Им предшествует фаза острого некомагенного гепатита. Течение болезни более растянутое. Фаза прекомы очерчена, продолжается 3-4 дня. Коматозный период тоже не столь молниеносен. Характерны выраженные проявления геморрагического синдрома. При лабораторном контроле выявляются признаки выраженной диспротеинемии (снижение сулемового титра, прогрессирующая гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия). С большим постоянством развивается выраженный геморрагический синдром. Такое течение болезни ближе к иммунотолерантному варианту субфульминантного ГВ. В крови обнаруживается HDV-PHK. При HDV/HBV-суперинфекции является основной формой болезни, регистрируется у 6-70% больных, преимущественно хронических носителей HBsAg. Протекаещ неоднозначно - от клинически латентных вариантов, устанавливаемых по индикации маркеров, НDV, до манифестных с нередко быстро прогрессирующим течением. Наличие или отсутствие клинических проявлений в известной мере зависит от активности эпидемического процесса. В гиперэндемичных регионах преобладает сочетанное латентное носительство HBV и HDV. С другой стороны, среди наркоманов с более активной циркуляцией HDV чаще регистрируются клинически манифестные формы инфекции (Rizzetto М. et aL, 1992). Клинически манифестные формы характеризуются прогрессирующим течением, близким к хроническому репликативному ГВ. В начальной стадии преобладают субъективные расстройства. Хронические носители HBsAg, ранее вполне компенсированные, начинают испытывать быструю утомляемость, слабость. Резко снижается трудоспособность. Характерно снижение половой активности, у женщин детородного возраста возникают расстройства менструального цикла. Наблюдаются диспепсические нарушения - ухудшается аппетит, уменьшается толерантность к пищевым нагрузкам. Нередко появляется чувство тяжести в правом подреберье. Эти симптомы большей частью быстро прогрессируют. К общим проявлениям относится также беспричинное похудание. При объективном исследовании выявляется увеличенная уплотненная печень. Для хронического ГD характерно более постоянное сочетание гепатомегалии с увеличением селезенки с четко пальпируемым нижним полюсом. Увеличение селезенки может протекать с признаками гиперспленизма (анемизация, тромбоцитопения, тенденция к лейкопении). Желтуха непостоянна, большей частью не достигает значительной интенсивности. Известным отличием хронического rD от хрони- ческого ГВ является отсутствие внепеченочной репликации вируса в моноцитах и других клетках (Hwang S.B. et а1. 1995). Основной особенностью хронического ГD является его преимущественная циррозогенность (De Man R.A. et а1. 1995). Рано выявляются начальные проявления отечно-асцитического синдрома - отрицательный диурез, пастозность голеней. При детальном целенаправленном исследовании выявляется свободная жидкость в брюшной полости, наблюдаются внепеченочные знаки - сосудистые "звездочки", пальмарная эритема, "часовые стеклышки", "лакированные губы". При хроническом ГD, сравнительно с хроническими сывороточными гепатитами иной этиологии, цирроз печени развивается не только несравненно чаще (рис. 50), но и в более ранние сроки. Больные HDV-циррозом печени в среднем на 10-15 лет моложе больных циррозом, развившимся в результате хронической HBV-инфекции (Снобл Дж., Шалм С.В. 1995). Нередко возникают основания оценить его как острый цирроз печени, развивающийся на протяжении нескольких месяцев. Выраженные признаки портальной гипертензии - асцит, венозные коллатерали на передней брюшной стенке - чаще становятся очевидными в более поздние сроки. Им нередко сопутствуют проявления геморрагического синдрома - носовые кровотечения, метроррагии, кровоточивость десен, синяки и др. При лабораторном исследовании отмечается диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия), чему соответствует выраженное снижение сулемового титра, ускорение СОЭ. Характерна большей частью выраженная гиперферментемия. Течение волнообразное с частыми обострениями и неполными ремиссиями. Обострения сопровождаются короткими 2-3 дневными подъемами температуры с познабливанием, нарастанием желтухи, повышением АлАТ, В отличие от хронического репликативного ГВ, иммунные сдвиги непостоянны и выражены незначительно. В целом клинически манифестным вариантам хронической НВV- суттеринфекции присуща преимущественная тяжесть течения, сравнительно с хроническим ГВ. Этому соответствуют и более высокие показатели летальности (Калинин А.Л. и др., 1996). Важен морфологический контроль биоптатов печени, гистологические данные в основном соответствуют раннему развитию ХАГ-цирроза, нередко регистрируемому уже в первые 1 -2 года болезни. Дальнейшая эволюция морфологической картины хронического ГD с преимущественной частотой, сравнительно с ГВ, характеризуется нарастанием признаков формирования цирроза печени. Трансформация ХАГ в ХПГ при хроническом ГD регистрируется редка. Это подтверждают и наши материалы, свидетельствующие об относительно меньшей частоте субклинических и инаппарантных форм при хроническом ГD, сравнительно с хроническим ГВ. При хроническом ГD в крови обнаруживаются анти-HDV классов М и G. В отличие от острого гепатита, характерно длительное сохранение HDV-PHK разной концентрации, обычно, сочетающееся с повышением АлАТ (Wu J.C. et aL, 1995). HDAg в крови большей частью отсутствует. Методом иммунофлуоресценции, его нередко удается обнаруживать в биоптатах печени, особенно в фазу обострения, что обычно сопровождается более выраженным повышением АлАТ. Отмечена также прямая корреляция между выявлением HDAg и формированием цирроза, что характеризует определенное прогностическое значение пункционной биопсии печени с проведением иммунофлюоресцентного исследования (Sagnelli Е. et а1., 1989; Carreda F. et al,, 1996). С другой стороны, индикация специфических маркеров HBV свидетельствует об отсутствии активности инфекционного процесса. При этом, как показали наши исследования, информативна количественная оценка, существенно дополняющая результаты качественной индикации, маркеры высокой репликативной активности - HBeAg и анти-НВс IgM - или отсутствуют, или обнаруживаются в низких титрах. С другой стороны, HBsAg выявляется у всех без исключения больных в разной концентрации. У многих больных обнаружены анти- НВе в низких титрах. Угроза малигнизации при хроническом ГD относительно меньшая, чем при ГВ (Negro F. et al., 1996). В известной мере это можно объяснить более тяжелым течением хронического ГD с высокой летальностью; значительная часть больных, по-видимому, не доживает до злокачественного перерождения гепатоцитов. Вместе с тем у взрослых больных хроническим ГD развитие гепатоцеллюлярной карциномы доказано, у детей не регистрировалось. Потенциальная возможность ее развития недавно получила дополнительное подтверждение. У больных хроническим ГD, у которых в биоптатах печени обнаруживается HDAg, в ядрах гепатоцитов выявился и prоtooncogen -вещество, способное резко стимулировать избыточную пролиферацию клеток (Taperro О. etal., 1994).

Инаппарантная и субклиническая фopмы.

Устанавливаются при обнаружении в крови анти-HDV, при субклинической форме в сочетании с повышением АлАТ. Наблюдаются в основном при развитии HDV/HBV- суперинфекции у хронических носителей HBsAg, существенно реже при коинфекции. Соответственно, в основном регистрируются в регионах, гиперэндемичных по ГВ. Доля инаппарантных и субклинических форм HDV-инфекции в развивающихся странах существенно выше, чем в высокоразвитых. На некоторых островных территориях, например) в Полинезии, среди лиц с положительными результатами индикации анти-HDV соотношение инфекция/болезнь достигает 50%.

Диагностика.

Облигатная ассоциация HDV-инфекции с HBV-инфекцией и близкая эпидемиологическая характеристика определяют общность эпиданамнеза, а в значительной мере и клинических критериев диагностики. Если у хронических латентных или субклинических носителей HBsAg, реже у больных хроническим ГВ ранее монотонного клинически сглаженного течения, возникает обострение, следует предположить и, во всяком случае, исключить HDV/HBV-суперинфекцию. Сочетанная инди маркеров HDV и HBV имеет решающее значение в диагностике и дифференциальной диагностике HDV/HBV - коинфекции и суперинфекции. Такой сочетанный анализ позволяет разграничить развитие HDV/ HBV микст-гепатита от гепатита D острого или хронического течения (Шарапов М.В., 1996). Основным критерием подтверждения активной продолжающейся HDVинфекции является обнаружение в сыворотке крови анти-HDV IgM. При исследовании биоптатов печени информативно выявление HDAg, в сыворотке крови обнаруживается крайне редко. Выявление в крови анти-HDV класса G, а равно суммарных анти-HDV, при отрицательных результатах индикации анти-HDV класса М и HDV-PHK, стабильно нормальных показателях АлАТ - соответствует прекращению активной репликации вируса и характеризуется как HDV-пастинфекция. Окончательное суждение требует подтверждений по данным динамического контроля. Индикация HDV-PHK существенно дополняет контроль за антительными маркерами вируса. Как и при других РНК-содержащих вирусах, матрицей для постановки ПЦР служит синтетическая ДНК, которую получают путем обратной транскрипции. Методом ПЦР вирусная РНК закономерно обнаруживается в крови при всех вариантах активной HDV-ко- и суперинфекции (Rizzetto М., Ponzetto А., 1995). Соответственно, индикация HDV-PHK в крови и биоптатах печени, особенно с учетом ее количественного содержания, является важнйшим арбитражным метолом диагностики разных вариантов ГD и оценки активности инфекционного процесса. При ГD острого и хронического течения, ко- и суперинфекции, проводится с теми же заболеваниями) что и при соответствующих формах ГВ-моноинфекции(гл. 5,6).

Лечение.

Первичная госпитализация больных обязательна. HDV-инфекция, сравнительно с HBV-инфекцией, оказалась более резистентной к противовирусным средствам. К настоящему времени пути эффективной каузальной терапии ГD не разработаны. Основные трудности возникают при HDV/HBV-суперинфекции хронического течения. Многочисленные попытки использовать для лечения данной группы больных практически все новейшие противовирусные средства не дали устойчивых положительных результатов. Сенсационным было первое сообщение шведских авторов об успешном лечении 3 больных фульминантным ГD фоскарнетом (фоскавир). Препарат вводили внутривенно в дозе 20 мг/кг, повторно. Однако последующие наблюдения не подтвердили этих данных. Основные надежды, как и при HBV-инфекции, возлагаются на альфа-интерферон. Они обосновывались установлением и при ГD слабого интерферонового ответа на инфекцию . В процессе лечения содержание HDV-PHK закономерно снижалось, что подтвержда10 положительную реакцию значительного числа больных на интерферон. Однако этот эффект оказался сугубо временным (Кокарева Л.Н. и др., 1994). Вскоре после прекращения инъекций интерферона восстанавливался исходный уровень РНК (Саггепо V. et а1., 1995). В сводных материалах итальянских авторов из 61 больного хроническим ГD устойчивые благоприятные результаты лечения альфа- интерфероном были зарегистрированы только у I (Rosina F. et а1., 1991). Отдаленные результаты лечения препаратами интерферона больных хроническим ГD по существу мало отличались от результатов патогенетической терапии. Этому соответствовало и возобновление повторных повышений АлАТ. В целях поиска путей повышения эффективности лечения больных хроническим ГD группа французских авторов продолжала курс терапии нитроном в течение 12 мес (первые 4 мес по 5, последующие 8 - по 3 млн ME). Такая программа лечения оказалась крайне тяжелой для больных. У одного из них развился тяжелый тироидит, у другого - депрессия с попыткой к суициду. Вместе с тем результаты оказались транзиторными (Gaudin J.L. et а1., 1995). Не имело существенных преимуществ и увеличение дозировки интерферона до 10 млн ME. F.Negro и M.Rizzetto (1995) считают принципиально важным тщательный отбор больных ГD для лечения интерфероном. Основное значение при этом имеет контроль за HDV-PHK. Предпочтительные результаты получены при относительно невысоком исходном содержании РНК (King R. et а1., 1992; Di Bisceglie A.M., 1994; Farci P. et al" 1994). Таким образом в целом приходится констатировать, что у значительной части больных при хроническом ГD интерферонотерапия надежных устойчивых результатов не обеспечивает. Не имело успеха и применение препаратов иммуномодулирующего действия, в частности тимозина. Терапевтический эффект ограничивался благоприятной динамикой АлАТ при отсутствии изменений течения инфекционного процесса (ZavaIgiaC.etal., 1996). Последние годы при тяжелых формах хронического ГD с развитием быстро прогрессирующего цирроза печени, а равно и фульминантном ГD, как и при ГВ) стали использовать трансплантацию печени. В Италии такая операция была выполнена у 250 больных с разными вариантами ГD (Smedile А. et а1., 1996). Причем реинфекция наступала относительно реже, чем при ГВ. Программа патогенетической терапии, базисной и лекарственной, при HDV- инфекции, как и HBV-инфекции, определяется формой болезни и тяжестью состояния больных.

Правила выписки. Диспансерное наблюдение.

Те же, что и при соответствующих формах ГВ (гл. 5,6).

Профилактика.

Общность парентерального механизма заражения HBV- и HDV-инфекциями определяет и общность профилактических мероприятий (гл. 5). Поскольку заражение ГD, как правило, требует наличия HBsAg, вакцинация против HBV-инфекции защищает и от HDV-инфекции. Вместе с тем, несмотря на широкое применение вакцин против ГВ, в разных регионах мира остается огромное количество HBsAg-позитивных лиц, миллионы носителей. Это определяет высокую потенциальную опасность их заражения HDV-инфекцией. В целях их защиты разрабатывается вакцина против HDV. Анти-HDV, в отличие от анти-HBs, вируснейтрализующими свойствами не обладают. Вместе с тем определенное защитное действие антител к HDAg допускают. На этой основе и разрабатывается вакцина против ГD. Однако это в перспективе. В профилактике ГD важное значение придают санитарно- просветительной работе среди хронических носителей HBsAg и больных хроническим ГВ. В частности, важно предупредить эти группы лиц о высокой вероятности заражения HDV-инфекцией при внутривенном введении наркотиков. Гепатит D (ГD) был описан в 70-е годы. Особая актуальность HDV-инфекции определяется тем, что HDV высокопатогенен, и именно при ГD с наибольшей частотой, сравнительно со всеми другими вирусными гепатитами, развиваются фульминантный гепатит и цирроз печени, которым присуща высокая летальность. Важнейшей особенностью характеристики HDV является его облигатная зависимость от наличия вспомогательного вируса. При этом условии становится возможной репликация HDV. Роль вируса-помощника играет HBV, во внешнюю оболочку которого, состоящую из HBsAg, и встраивается HDV. Заражение обоими вирусами может произойти одновременно, что соответствует развитию HDV/HBV-коинфекции. Другим вариантом является внедрение HDV в ранее HBV-инфицированные гепатоциты, в основном у хронических носителей HBsAg. Это называют HDV/HBV-cyперинфекцией. HDV-инфекция может иметь самое разное течение — субклиническое и клинически манифестное, легкое и крайне тяжелое, острое и хроническое. Это зависит от многих факторов: развития HDV/HBV-коинфекции или суперинфекции, репликативной активности каждого из вирусов, дозы инфекта, давности заражения, полноценности иммунного ответа и др. Различные варианты течения HDV-инфекции приведены на рис. 2.3. Хронический гепатит чаще развивается при HDV/HBV-суперинфекции и регистрируется у 60—70% больных, преимущественно хронических носителей HBsAg. Протекает неоднозначно — от клинически латентных вариантов, устанавливаемых по индикации маркеров HDV, до манифестных с нередко прогрессирующим течением. Клинически манифестные формы характеризуются прогрессирующим течением, близким к хроническому репликативного ГВ. Хронические носители HBsAg, ранее вполне компенсированные, начинают испытывать быструю утомляемость, слабость, снижение трудоспособности. При объективном исследовании выявляются гепатомегалия и увеличение селезенки. Увеличение селезенки может протекать с признаками гиперспленизма. Отличием хронического ГD от хронического ГВ является отсутствие внепечёночной репликации вируса в моноцитах и других клетках. Особенностью хронического ГD является его преимущественная циррозогенность. При хроническом гепатите D в крови обнаруживаются анти-HDV классов М и G. В отличие от острого гепатита, характерно длительное сохранение HDV-PHK разной концентрации, сочетающееся с повышением активности АлАТ. HDAg в крови большей частью отсутствует. Однако его удается обнаруживать в биоптатах печени методом иммунофлуоресценции, особенно в фазу обострения, что обычно сопровождается более выраженным повышением активности АлАТ. Установлена прямая корреляция между выявлением HDAg и формированием цирроза, что подчеркивает определенное прогностическое значение пункционной биопсии печени с проведением иммунофлюоресцентного исследования. Индикация HDV-PHK дополняет контроль за антительными маркерами вируса. Методом ПЦР вирусная РНК закономерно обнаруживается в крови при всех вариантах HDV-ко- и суперинфекции. Соответственно, индикация HDV-PHK в крови и биоптатах печени, особенно с учетом ее количественного содержания, является важнейшим методом диагностики разных вариантов гепатита D и оценки активности инфекционного процесса. Рис. 2.3. Варианты течения HDV-инфекции Сочетанная индикация маркеров HDV и HBV имеет решающее значение в диагностике HDV/HBV-коинфекции и суперинфекции. Такой анализ позволяет разграничить развитие HDV/HBV микст-гепатита от гепатита D острого или хронического течения. Основным критерием подтверждения активной продолжающейся HDV-инфекции является обнаружение в сыворотке крови анти-HDV IgM. При исследовании биоптатов печени выявляют HDAg (в сыворотке крови обнаруживается крайне редко). Выявление в крови анти-HDV класса G, а также суммарных анти-HDV, при отрицательных результатах индикации анти-HDV класса М и HDV-PHK, стабильно нормальных показателях активности АлАТ — соответствует прекращению активной репликации вируса и характеризуется как HDV-пастинфекция. Гепатит – информ http://hepatitinfo.ru/ Клиническая лабораторная диагностика http://www.primer.ru/ Сайт терапевтов Р-ДГМУ http://www.therapy.narod.ru/

works.tarefer.ru

Реферат: Вирусный гепатит

Вирусный гепатит

Что такое вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты - это группа инфекционных заболеваний печени с различными механизмами передачи, вызываемые мельчайшими внутриклеточными паразитами - вирусами. К настоящему времени наиболее полно изучены вирусы гепатитов А, В, С, Д, Е, активно изучаются TTV и SEN. Соответственно называются и вызываемые ими гепатиты. Все вирусные гепатиты очень опасны – от них погибает во многие сотни раз больше людей, чем от СПИДа (и особенно от гепатита С).

Гепатиты, как и все вирусные заболевания, - это болезни, присущие людям с иммунодефицитными состояниями.

Из всех достаточно многочисленных форм вирусных гепатитов гепатит А является наиболее распространенным. Хотя это заболевание характерно, в основном, для стран третьего мира с низким уровнем гигиены и санитарии, единичные случаи или вспышки заболевания гепатитом А могут наблюдаться даже в наиболее развитых странах.

Вирус гепатита А относится к семейству пикорнавирусов, род гепатновирусы. Этот вирус состоит из белковой капсулы, или капсида, диаметром 27 нм, внутри которой расположена одноцепочечная молекула РНК. Вирус гепатита А исключительно устойчив к действию неблагоприятных факторов окружающей среды 7. Лиофилизированные образцы могут храниться при 25°С по крайней мере 30 дней. Нагревание до 60°С в течение 10-12 часов приводит только к частичной инактивации вируса. Кипячение полностью разрушает вирус гепатита А. Вирус гепатита А нерастворим в жирах, устойчив к действию растворителей и, подобно другим энтеровирусам, может длительное время сохраняться в кислых условиях. Патогенность вируса гепатита А в значительной степени определяется его высокой устойчивостью. Заражение вирусом гепатита А часто связано с неадекватным способом приготовления продуктов питания, недостаточной чистотой или дезинфекцией мест приготовления пищи. При кипячении погибает через 5 мин. При комнатной температуре в сухой среде сохраняется неделю, в воде - 3-10 мес, в экскрементах - до 30 сут.

Инфицирование вирусом гепатита А приводит к развитию заболевания, почти всегда заканчивающегося выздоровлением и стойкой пожизненной невосприимчивостью к повторному заражению. Гепатит А тяжело протекает у грудных детей и пожилых людей, у них вероятность летального (смертельного) исхода составляет несколько процентов.

Передается вирус гепатита А фекально-оральным путем, поэтому его называют болезнью грязных рук. Источником инфекции становится больной человек на очень ранней стадии гепатита А, когда он еще не чувствует себя больным и не имеет желтухи. Невымытыми после туалета руками он может разносить вирус по бытовым предметам и заражать окружающих. Против гепатита А имеется вакцина. Но так как многие люди переносят это заболевание бессимптомно (без каких-нибудь признаков проявления болезни), то перед вакцинацией надо удостоверится, что антитела (защитные иммунные белки) к вирусу гепатита А отсутствуют.

Вирус гепатита В относится к семейству гепаднавирусов. Устроен он сложно. Наружный слой вируса, состоящий из частичек жиробелковой оболочки, называется поверхностным антигеном (HBsAg). Антиген - это чужеродный белок, обладающий способностью, попав в организм, вызывать защитный ответ иммунной системы - образование антител. Вначале этот антиген назывался австралийским, так как впервые был обнаружен в сыворотке крови австралийских аборигенов. В оболочку вируса упакована его сердцевина, в состав которой входят еще два чужеродных организму белка: нерастворимый - сердцевинный антиген (HBcAg) и растворимый - антиген заразности (HBe- Ag). Вирус гепатита В отличается высокой устойчивостью к низким и высоким температурам, химическим и физическим воздействиям. При комнатной температуре сохраняется 3 месяцев, в холодильнике - 6 лет, в замороженном виде - 15-20 лет. Кипячение обеспечивает уничтожение вируса только при продолжительности более 30 минут. Вирус устойчив практически ко всем дезинфицирующим средствам. Автоклавирование при 120 о С подавляет вирус через 5 мин, воздействие сухого жара (160 о С) - через 2 ч.

Вирус гепатита В передается от инфицированного человека к здоровому парентерально, т.е. через кровь. Заражение возможно при попадании инфицированной крови на поврежденную кожу, слизистые покровы, или непосредственно в кровь. Основную группу риска (т.е. круг людей с высокой вероятностью заболевания) составляют люди, использующие внутривенные наркотики, токсикоманы, и лица, ведущие беспорядочную незащищенную сексуальную жизнь.

Вирус гепатита В - один из наиболее заразных вирусов, его инфекционная доза составляет всего 10-7 миллилитра инфицированной крови (для сравнения в 1 капле 1 млн. таких доз). Подсчитано,что он в 100 раз заразнее вируса иммунодефицита человека. Главная опасность гепатита В в том, что около 5-10% зараженных людей становятся хронически инфицированными. В будущем незначительная часть этих людей может выздороветь, а у остальных на всю жизнь остается хронический гепатит, который может постепенно перейти в цирроз печени (тяжелое неизлечимое заболевание, при котором нарушаются все жизненно важные функции печени и которое заканчивается летально).

Источником инфекции являются больные острым гепатитом В (первичное заболевание) и хронически инфицированные люди. У большинства переболевших гепатитом В остается невосприимчивость к повторному заболеванию. Против гепатита В имеется эффективная вакцина, которая защищает от заражения на 5 - 8 лет. Некоторые люди из-за особенностей своей иммунной системы не поддаются вакцинированию. Поэтому после прививки надо удостовериться в появлении защитных антител в организме.

Вирус гепатита С относится к семейству флавивирусов, во внешней среде нестоек.

Гепатит С передается парентерально и считается наиболее коварным и опасным среди всех вирусных гепатитов.

Во-первых, этот гепатит в 85% случаев приводит к развитию хронического гепатита С, у трети больных заканчивающегося через 15 - 25 лет циррозом или первичным раком печени.

Во-вторых, очень часто и острый, и хронический гепатит С протекают бессимптомно, из-за чего инфицированные люди вовремя не обращаются за медицинской помощью и могут заражать окружающих. Скрытое мягкое течение гепатита С послужило поводом для названия его швейцарскими и русскими учеными “ласковым убийцей”.

При широко применяемой в настоящее время лекарственной терапии лечение гепатита С очень дорогостоящее (1 курс монотерапии альфа-интерферонами обходится в 2,5 тыс.долларов), а вероятность полного выздоровления всего около 20%.

Вакцина против гепатита С пока не создана, и по прогнозам экспертов вероятность ее получения в ближайшие годы невелика.

По показателю смертности гепатит С в сотни раз превосходит СПИД.

Успешное лечение гепатита С возможно только с применением методов современной иммунологии. (См. стр. «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ»)

Вирус гепатита D - неклассифицированный термоустойчивый вирус.

Вирус гепатита D никогда не инфицирует сам, ему нужен помощник - вирус гепатита В. При этом развивается тяжелое заболевание, которое может привести к смерти в острой фазе или с большой вероятностью к хроническому гепатиту D. А последнее заболевание часто переходит в цирроз. Пути передачи и источник инфекции при гепатите D такие же как при гепатите В. Люди, имеющие антитела против гепатита В, никогда не заболеют гепатитом Д. Таким образом, вакцинация от гепатита В защищает и от опасного гепатита Д.

Вирус гепатита Е - представитель нового, еще не установленного семейства вирусов. По сравнению с вирусом гепатита А он менее устойчив к разным факторам внешней среды.

Вирусный гепатит Е довольно редкое для нашей страны заболевание. Чаще всего оно встречается в странах Юго-Восточной и Центральной Азии, в Средней Азии, в Северной и Центральной Африке и в Центральной Америке. Передается гепатит Е фекально-оральным путем. Наибольшую опасность это заболевание представляет для беременных женщин, среди которых смертность составляет 10 - 20%. Хронических форм у гепатита Е нет. Вакцина против него еще не создана.

Вирусные гепатиты

Гепатиты А и Е объединяет фекально-оральный механизм передачи. Источником инфекции являются больные любой формой болезни: желтушной, безжелтушной, стертой, в инкубационном и начальном периодах болезни, в фекалиях которых обнаруживается вирус гепатита А или Е. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные безжелтушными, стертыми формами, количество которых может в 2-10 раз превышать число больных с желтушными формами болезни. Выделение вируса с фекалиями начинается со второй половины инкубационного периода, а максимальная заразительность отмечается в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушном периоде. Когда больной желтеет, он уже, как правило, не заразен. Заражение чаще всего происходит через зараженную нечистотами воду. Восприимчивость не болевших к вирусу - абсолютная. Гепатитом А болеют преимущественно дети, гепатитом Е - преимущественно взрослые.

Гепатит А встречается повсеместно, в то время как гепатит Е - в основном в тропических и субтропических регионах, в странах Средней Азии.

Процесс развития болезни

Возбудители гепатитов А и Е внедряются в организм человека через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и током крови заносятся в печень, проникают в ее клетки и воспроизводятся в них. Одновременно вирусы их разрушают. Быстро нарастает иммунитет, вирус обезвреживается, пораженные клетки и вирусные частицы удаляются из организма. После гепатита А развивается пожизненная невосприимчивость к возбудителю. После перенесенного гепатита Е иммунитет нестойкий и возможно повторное заражение.  

Клинические проявления гепатита А

Один из наиболее важных факторов, от которого зависят клинические проявления гепатита А - это возраст. В отличие от взрослых, у детей не бывает "классической" картины гепатита А. Более того, у маленьких детей гепатит А может протекать бессимптомно. Частота появления и тяжесть симптомов заболевания увеличивается с возрастом, так что желтушная форма гепатита А характерна почти для всех взрослых больных. У больных пожилого возраста более вероятно развитие тяжелой формы заболевания, для них более свойственно развитие тяжелых осложнений гепатита А. Больные старше 40 лет, чаще нуждаются в госпитализации, уровень смертности среди них, по сравнению с другими возрастными группами, также выше.

В типичных случаях клиническое течение гепатита А имеет четыре стадии:

— инкубационный период,

— продромальная фаза,

— желтушная фаза

— и период выздоровления.

Инфицированный больной выделяет вирус на начальных стадиях заболевания, и инфекция передается другим лицам задолго до развития клинических симптомов. После наиболее контагиозного инкубационного периода продолжительностью от 15 до 50 дней у большинства больных гепатитом А начинают появляться продромальные симптомы заболевания. Вслед за этим наступает клиническая манифестация болезни, которая характеризуется большой вариабельностью симптомов. Как и при других вирусных инфекциях, продромальные симптомы гепатита А, как правило, имеют неспецифичный характер, у больных появляется чувство слабости, желудочно-кишечные расстройства (включая отвращение к пище, диарею и рвоту) и гриппоподобные симптомы, такие как головная боль, озноб и лихорадка. Кроме того, часто могут наблюдаться респираторные нарушения, мышечная слабость, кожные высыпания и боли в суставах.

Появление мочи цвета темного пива, неокрашенного (белесого) кала, пожелтение склер глаз в конце продромального периода являются важными признаками, указывающими на заражение вирусом гепатита А и обычно оказываются причиной обращения больного за медицинской помощью. По окончании острого периода заболевания, длящегося обычно несколько недель, у большинства больных наступает выздоровление. Тем не менее, в ряде случаев может наблюдаться рецидив заболевания, развитие холестатической желтухи или фульминантного (скоротечного) гепатита 26. Переболевшие больные обладают длительным, возможно пожизненным, иммунитетом к гепатиту А. Длительный и стойкий иммунитет к заболеванию вырабатывается только после перенесенного гепатита А или активной иммунизации.

• Гепатиты В,С и D передаются парентерально. Заражение происходит с кровью, ее продуктами, спермой, слюной, вагинальными выделениями, потом и слезами от лиц с выраженными и невыраженными формами острых и хронических гепатитов, циррозов печени, носителей HBsAg (поверхностного антигена вируса гепатита В или "австралийского" антигена) и лиц с наличием анти-HCV (антител к вирусу гепатита С), 70-80% из которых являются хроническими носителями вируса гепатита С. Вирус проникает через поврежденную кожу и слизистые оболочки при внутривенном введении наркотиков, наколках, лечебно-диагностических манипуляциях, при беременности и родах, при половых контактах, при бытовых микротравмах (маникюр, причесывание у парикмахера острыми гребешками, бритье чужим бритвенным прибором и т. п.). Женское молоко никогда не бывает заразным.

Вирус гепатита В кровью, в которую он попадает, заносится в печень и, не повреждая печеночную клетку, встраивается в нее. При нормальной, достаточно сильной защитной реакции организма лимфоциты разрушают зараженные клетки и вирус удаляется из печеночной ткани. Больной переносит острую форму гепатита средней степени тяжести, постепенно выздоравливает и у него формируется стойкий иммунитет.

При слабой защитной реакции или ее отсутствии вирус в печеночных клетках живет месяцами, а чаще и дольше (годами, десятилетиями, всю жизнь). Развивается бессимптомная или стертая форма болезни с переходом в последующем в хронический гепатит (5-10%). Хроническое носительство HBsAg является бессимптомной формой хронического гепатита. В этом случае генетическая программа клетки постепенно видоизменяется и она может переродиться в опухолевую (0,1%). Наиболее частая причина отсутствия защитной реакции организма на вирус гепатита В - "привыкание" к нему еще в материнской утробе, если беременная женщина является носительницей вируса.

Вирус гепатита D, как правило, накладывается на гепатит В, чаще затяжной или хронический (бессимптомный либо выраженный), повреждает клетки печени и резко активизирует процесс. При этом чаще развиваются молниеносные формы болезни, выраженный хронический гепатит, цирроз и даже рак печени.

Вирус гепатита С, попав в клетки печени, повреждает их. Однако это не приводит к быстрому освобождению организма от вируса, как при гепатите А. Вирус гепатита С "ускользает" из под защитных механизмов организма путем непрерывного изменения, воспроизведения себя во все новых разновидностях. Эта особенность вируса определяет возможность многолетнего, практически пожизненного выживания вируса в зараженном организме. Он является основной причиной хронического гепатита, цирроза и рака печени. Иммунитет после гепатита С нестойкий, возможны повторные заражения.

Признаки заболевания

При вирусных гепатитах по степени выраженности проявлений болезни различают следующие формы:

— желтушную,

— безжелтушную,

— стертую,

— бессимптомную.

При желтушных формах выделяют следующие периоды:

— преджелтушный,

— желтушный

— и выздоровления.

Гепатит А. Инкубационный период составляет в среднем от 15 до 30 дней.

Преджелтушный период длится, как правило, 5-7 дней. Заболевание начинается остро. Температура тела повышается до 38-39 о С и сохраняется 1-3 дня. Появляются гриппоподобные признаки - головная боль, выраженная общая слабость, ощущение разбитости, боли в мышцах, познабливание, сонливость, беспокойный ночной сон. На этом фоне появляются диспептические расстройства - понижение аппетита, извращение вкуса, чувство горечи во рту, тошнота, иногда рвота, чувство тяжести и дискомфорта в правом подреберье и подложечной области, отвращение к курению. Спустя 2-4 дня отмечается изменение окраски мочи. Она приобретает цвет пива или крепко заваренного чая. Затем наблюдается обесцвечивание кала. Появляется желтушность склер, свидетельствующая о переходе болезни в желтушную стадию.

Желтушный период длится 7-15 дней. В первую очередь приобретает желтушное окрашивание слизистая оболочка рта (уздечка языка, твердое небо) и склеры, в дальнейшем - кожа. С появлением желтухи ряд признаков преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняется слабость, снижение аппетита.

Исход гепатита А обычно благоприятный. Полное клиническое выздоровление в большинстве случаев (90%) наступает в течение 3-4 нед от начала болезни. У 10% период выздоровления затягивается до 3-4 мес, но хронический гепатит не развивается.

Гепатит Е. Заболевание протекает подобно гепатиту А. У беременных женщин наблюдается тяжелое течение со смертельным исходом в 10 - 20%.

Гепатит В. Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет 3-6 мес.

Преджелтушный период длится 7-12 дней. Заболевание начинается постепенно с недомогания, слабости, быстрой утомляемости, чувства разбитости, головной боли, нарушения сна. В 25 - 30% случаев наблюдаются боли в суставах, главным образом в ночные и утренние часы. У 10% больных отмечается зуд кожи. У многих больных появляются диспептические расстройства - понижение аппетита, тошнота, часто бывает рвота, чувство тяжести, иногда тупые боли в правом подреберье. В конце преджелтушного периода темнеет моча, обычно в сочетании с посветлением кала.

Желтушный период характеризуется наибольшей выраженностью проявлений болезни. Желтуха достигает своего максимума. У части больных с тяжелым течением болезни бывают кровоточивость десен, носовые кровотечения. Общая продолжительность этого периода в зависимости от тяжести болезни составляет 1-3 нед.

Период выздоровления более длителен, чем при гепатите А и составляет 1,5-3 мес. Наблюдается медленное исчезновение проявлений болезни и, как правило, длительно сохраняется слабость и чувство дискомфорта в правом подреберье. Полное выздоровление наступает в 70%. В остальных случаях отмечаются остаточные явления в виде сохраняющегося увеличения печени при отсутствии жалоб и отклонений от нормы в крови. Кроме этого, наблюдается поражение желчевыводящих путей или поджелудочной железы, проявляющиеся болями в правом подреберье и подложечной области, связанными с приемом пищи. Реже может отмечаться функциональная гипербилирубинемия, характеризующаяся повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина и неизмененностью остальных показателей. Остаточные явления не угрожают развитием хронического гепатита.

Стертая желтушная форма характеризуется удовлетворительным самочувствием больных и слабо выраженной желтухой, которая ограничивается желтушностью склер, потемнением мочи и посветлением кала при незначительном желтушном окрашивании кожи. Эта и последующие две формы гепатита в большинстве случаев свидетельствуют об угрозе хронизации болезни.

Безжелтушная форма проявляется слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью, ухудшением аппетита, ощущением горечи во рту, неприятными ощущениями в подложечной области, чувством тяжести в правом подреберье. При осмотре врачом определяется увеличение печени, лабораторное обследование выявляет изменение биохимических показателей крови.

Бессимптомная форма характеризуется полным отсутствием видимых проявлений болезни, при наличии в крови антигенов вируса гепатита В. Эта форма болезни, как правило, угрожает развитием хронического гепатита.

Гепатит С. Инкубационный период длится около 2-3 мес. Заболевание в большинстве случаев (до 90%) начинается без отчетливо выраженных признаков болезни и долгое время остается нераспознанным.

Проявления болезни заключаются в ухудшении самочувствия, вялости, слабости, быстрой утомляемости, ухудшении аппетита. При появлении желтухи, ее выраженность очень слабая. Отмечается легкая желтушность склер, незначительное окрашивание кожи, кратковременное потемнение мочи и посветление кала. Выздоровление при остром гепатите С чаще происходит при желтушном варианте болезни.

У остальной, большей части больных (80-85%) развивается хроническое носительство вируса гепатита С. Большинство зараженных лиц считают себя здоровыми. У меньшей части зараженных периодически возникают жалобы на снижение работоспособности, незначительно увеличена печень, определяются биохимические изменения в крови.

В случае неполучения адекватного иммунологического лечения возобновление болезни происходит через 15-20 лет в виде хронического гепатита C. Больных беспокоит быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, чувство тяжести в правом подреберье, ухудшение аппетита, похудение. У 20-40% больных хроническим гепатитом С развивается цирроз печени, который в течение многих лет остается не распознанным. Конечным звеном болезни, особенно при циррозе печени, может явиться рак печени.

Распознавание болезни

Появление слабости, вялости, недомогания, быстрой утомляемости, ухудшения аппетита, поташнивания всегда должны являться поводом для обращения к врачу. Чувство горечи во рту, ощущение тяжести в правом подреберье, тем более потемнение мочи указывают на поражение печени и требуют безотлагательного обращения за медицинской помощью. Желтуха вначале обнаруживается на склерах, слизистой оболочке неба и под языком, затем появляется на коже. Распознавание вирусных гепатитов основано на проявлениях болезни и эпидемиологических данных, а также на результатах специальных лабораторных исследований (обнаружение в сыворотке крови антител к вирусу гепатита А, С, D, Е, антигенов вируса гепатита В и соответствующих им антител).

Лечение

В настоящее время лекарств против вирусов, т.е. веществ, эффективно убивающих или блокирующих в заболевшем организме непосредственно сами вирусы, не только не существует, но даже теоретически не просматривается возможность их появления в обозримом будущем.

При лечении вирусных заболеваний, основной причиной которых являются те или иные иммунодефицитные состояния больных, используются различные методы, стимулирующие собственные защитные механизмы организма, что не во всех случаях достаточно эффективно на фоне уже имеющегося иммунопатологического состояния. Поэтому вирусные заболевания представляют существенную опасность для значительной части людей, страдающих иммунодефицитами. Для достижения стойкого выздоровления оптимально использовать в лечении методы современной иммунологии, что, к сожалению, недоступно в массовом лечении. (Подробнее об этом см. на странице «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ») Cтрого доказано, что ослабление иммунной системы в результате нарушения функционирования различных органов или систем организма или сопутствующими заболеваниями, или нездоровым образом жизни, способствует развитию хронического гепатита С, цирроза и рака печени.

Все больные вирусным гепатитом, кроме гепатита А, подлежат лечению в инфекционных отделениях больниц. Основой лечения больных является полупостельный режим, диета (с исключением алкоголя, жареного, копченого, тугоплавких жиров, консервов, острых приправ, шоколада, конфет), поливитамины, чего бывает достаточно для лечения больных легкими формами вирусного гепатита А и Е.

При вирусных гепатитах В и С, протекающих с угрозой хронизации, в настоящее время проводится лечение интерфероном, направленное на подавление вируса.

При остром гепатите В - это больные со стертой желтушной, безжелтушной и бессимптомной формами болезни. У таких больных, леченных без применения интерферона, хронический гепатит развивается в 15% случаев, при лечении интерфероном - в 3% случаев.

При гепатите С всем больным в острую фазу болезни, особенно безжелтушной формой болезни, показано лечение интерфероном. При назначении интерферона выздоровление наступает у 60% больных, без него - у 15-20% больных.

При хроническом гепатите лечение интерфероном обеспечивает устойчивое выздоровление у 35-40% больных гепатитом В и у 20-30% - при гепатите С.

При хроническом носительстве вирусов гепатитов В и С интерферон не используется.

Среди значительного количества препаратов интерферона наиболее эффективными при гепатитах являются препараты альфа-2b-интерферона: интрон А , реальдирон и реаферон сухой для инъекций.

Учитывая то, что предпочтительные результаты лечения интерфероном достигаются при его назначении в возможно ранние сроки после заражения и высокую стоимость интерферона, следует иметь в виду, что при остром гепатите В и С курс интерферонотерапии составляет 3 месяца, при хроническом гепатите В - 6 месяцев, при хроническом гепатите С - 12 месяцев.

Диспансеризация

Исчезновение желтухи при желтушных формах вирусных гепатитов значительно опережает восстановительные процессы в печени. Поэтому за больными острым гепатитом в восстановительном периоде начинают наблюдение в стационаре и продолжают амбулаторно с целью выявления возможной угрозы хронизации заболевания и своевременного проведения, при необходимости, лечения интерфероном. Диспансеризация предусматривает повторные осмотры инфекционистом, биохимические исследования крови, при гепатитах В, С и D определение антигена и антител к вирусам.

Все переболевшие вирусными гепатитами в течение 30 дней после выписки из стационара проходят первичное диспансерное обследование у инфекциониста.

После гепатитов А и Е при отсутствии отклонений в состоянии здоровья и биохимических показателях крови диспансерное наблюдение прекращается. При сохранении отклонений от нормы проводится дополнительное обследование через 3 месяца.

При гепатитах В, С и D повторные обследования проводятся через 3, 6, 9 и 12 мес после выписки из стационара. Эти сроки могут быть изменены в зависимости от результатов предыдущего обследования. Диспансерное наблюдение прекращается не ранее, чем через год при выздоровлении и освобождении организма от вируса. При выявлении признаков, указывающих на формирование хронического гепатита, наблюдение и лечение продолжаются.

В восстановительном периоде после гепатита в течение полугода противопоказан тяжелый физический труд и занятия спортом. На это время рекомендуется исключить из питания вышеуказанные продукты. Категорически противопоказано употребление любых спиртных напитков. Применение лекарственных средств должно быть максимально ограничено. В течение 6 месяцев противопоказаны профилактические прививки, нежелательно проведение операций, кроме срочных. По решению инфекциониста реабилитация в восстановительный период после вирусного гепатита может проводиться в санатории. После гепатита В женщинам не рекомендуется беременеть в течение года - может родиться ребенок с зараженной печенью.

При хроническом гепатите необходимо полноценное диетическое питание. Оно должно быть дробным - 4-5 раз в день понемногу. Блюда в основном отварные, паровые или запеченные в духовке.

Из рациона исключаются химические раздражители - экстрактивные, ароматические вещества, продукты, богатые эфирными маслами, холестерином, тугоплавкими животными жирами. Нельзя есть мясные, рыбные и грибные супы, крепкие овощные отвары. Запрещаются яичные желтки, мозги, почки, печень, жирные сорта мяса и баранина, жирная свинина, гуси, утки, телятина, рыба жирных сортов, все жирные блюда, копчености, консервы. Исключаются уксус, перец, горчица, хрен, алкоголь в любых видах. Соли, как можно меньше. Следует отказаться от сдобы, пирожных, тортов, шоколада, какао. Не противопоказаны сахар, варенье, мед, сладкие соки, морсы, сиропы, арбузы, виноград.

Рекомендуются постное мясо, нежирная рыба, молочные продукты, лучше кисломолочные, все мучное, кроме сдобы, хлеб вчерашний, зелень и овощи в большом количестве, как в отварном и тушеном, так и в сыром виде, жиры молочные и больше растительные, чай или слабый кофе с молоком, соки фруктовые и овощные, отвары шиповника.

Предупреждение болезни

Гепатиты А и Е. Соблюдение правил личной гигиены, употребление доброкачественной питьевой воды и пищевых продуктов.

Против гепатита А имеется вакцина. Вакцинация рекомендуется в первую очередь детям. Иммунитет сохраняется в течение 10 лет. Прививки могут быть сделаны всем желающим при приобретении вакцины за свой счет в центре вакцинации.

За лицами, находившимися в контакте с больным гепатитом А, устанавливается медицинское наблюдение в течение 35 дней. Детям, посещающим детские учреждения, не позже 10-14 дня после контакта, вводят иммуноглобулин человека нормальный, содержащий антитела к вирусу. Иммуноглобулин, введенный до заражения или в инкубационном периоде гепатита А в 85% предупреждает его развитие или смягчает течение заболевания. Его защитное действие ограничивается 3-5 мес.

Гепатит В. Большое количество источников вируса в виде лиц, страдающих бессимптомными вариантами болезни, множественные пути передачи делают вакцинацию основным средством профилактики этого заболевания. Заболеваемость острым гепатитом В среди привитых в 10-15 раз меньше, чем среди непривитых.

С 1996 года вакцинация против гепатита В включена в календарь обязательных детских профилактических прививок в России. Предусмотрена вакцинация всех новорожденных, детей в возрасте 11 лет, а также взрослых, относящихся к группам высокого риска заражения гепатитом В: медицинских работников, имеющих непосредственный контакт с кровью больных, студентов медицинских институтов и учащихся средних медицинских учебных заведений, семейное окружение больных хроническим гепатитом В и носителей поверхностного антигена вируса гепатита В, наркоманов.

Прививки могут быть сделаны всем желающим при приобретении вакцины за свой счет в центре вакцинации.

Вакцинация против гепатита В состоит из 3 прививок: две первые с интервалом в 1 мес, третья через 6 мес. Длительность невосприимчивости к гепатиту В после вакцинации составляет 7 лет. Поэтому через каждые 7 лет должна проводиться ревакцинация.

Члены семьи больного гепатитом В находятся под медицинским наблюдением в течение 6 мес. Для предупреждения заболевания лиц, подвергшихся риску заражения гепатитом В, может быть проведена вакцинация, проводимая в этих случаях по ускоренной схеме.

Имеется иммуноглобулин человека против гепатита В. Используется при высокой вероятности заражения в течение суток после предполагаемого заражения. Обычно вводится в сочетании с вакциной. Применение этого иммуноглобулина ограничивается его дороговизной.

Члены семьи больных хроническим гепатитом В и носителей - поверхностного антигена вируса гепатита В должны строго выполнять правила личной гигиены с индивидуализацией всех ее предметов (расчески, зубные щетки, мочалки, полотенца, бритвенные приборы и др.). Половым партнерам рекомендуется использовать механические контрацептивные средства.

Заражение гепатитом В происходит с кровью, ее продуктами, спермой, слюной, вагинальными выделениями, потом и слезами от острых и хронических больных.

Инфекция реализуется при гемотрансфузии, использовании нестерильного медицинского инструментария, при гомо- и гетеросексуальных контактах, у новорожденных, рожденных матерями - носительницами вируса. У значительной части больных имеет место заражение при парентеральных манипуляциях в медицинских учреждениях. Широкое использование гемотрансфузии до вве-дения вирусологического контроля за донорами способствовало распространению заболевания при использовании крови и ее препаратов. Позднее стал очевиден риск передачи гепатита В через инъекционное оборудование. Меры по стерилизации испачканных инфицированной кровью шприцов и игл настолько сложны, что эффективно повлиять на этот путь передачи не смогли. А число инъекций росло безудержно: по нашим данным, еще недавно для лечения ОРВИ в России ребенку делали 40 инъекций, а пневмонии - 75! В одной из бывших среднеазиатских республик СССР подсчитали, что каждый ребенок первого года жизни получал от 200 до 400 проколов кожи. Естественно, что даже при самом тщательном стерилизационном режиме уберечься от заражения гепатитом В было крайне трудно, что также усиливало высокую пораженность детей этой инфекцией.

Введение одноразовых шприцов, игл, катетеров - безусловный прогресс в борьбе с гепатитом В и со СПИДом. Но ведь передача этой инфекции возможна и через неповрежденные покровные ткани, поэтому стерилизация, к примеру, эндоскопической техники, особенно фиброоптической, далеко не везде обеспечивает необходимое противодействие. Например, гастроскопию во многих учреждениях принято делать по самым широким показаниям, чуть ли не при первых признаках болей в животе, но о мерах нейтрализации вируса гепатита В при этом мало кто задумывается. Однако даже при полной ликвидации риска передачи инфекции в лечебных учреждениях вряд ли удастся остановить ее распространение. Речь идет, скажем, о наркоманах, использующих внутривенные наркотики. Здесь мы имеет ту же ситуацию, что и с распространением ВИЧ-инфекции. Только вирус гепатита В несравнимо более устойчив, чем ВИЧ. Сравнительно недавно было показано, что гепатит В - инфекция, передаваемая и половым путем. Именно с этим связан пик заболеваемости подростков и молодых людей, начинающих половую жизнь со взаимоотношений, далеких от моногамности. И надежды на то, что человечество в обозримом будущем вернется к бытовавшим в прошлые столетия строгим канонам сексуальной морали, может питать лишь неисправимый оптимист. Так что и с этой стороны ждать снижения уровня передачи гепатита В не приходится.

Гепатит D. От гепатита D защищает вакцинация против гепатита В, так как заражение гепатитом D, как правило, требует наличия в организме поверхностного антигена вируса гепатита В.

Гепатит С. Меры предупреждения те же, что и при гепатите В, кроме вакцинации и введения иммуноглобулина, в связи с их отсутствием (вакцина против гепатита С пока не разработана).

Стратегия профилактики гепатита В в России

Сегодня приходится признать, что профилактика гепатита В (как и СПИДа) - единственная надежда взять под контроль это опасное заболевание. Важнейшим компонентом профилактики является проверка используемых для парэнтерального введения препаратов крови и ее компонентов на содержание HBsAg. Система такого контроля используется повсеместно в мире. Другим и, пожалуй, основным методом является вакцинация населения, прежде всего - новорожденных, высокоэффективными рекомбинантными вакцинами.

Создание вакцины 15 лет назад (сначала плазменной, затем - современной, генноинженерной) породило надежду на успех в борьбе с гепатитом В путем вакцинации прежде всего лиц из групп риска. Накопленный за последние годы за рубежом опыт по вакцинации свидетельствует о ее большой эффективности (показатели заболеваемости острым гепатитом В среди привитых были в 10-15 раз меньше, чем в группах сравнения).

В настоящее время установлено, что проведение в течение длительного времени вакцинации против гепатита В всех новорожденных детей (что особенно актуально для территорий с большой частотой обнаружения HBs антигена, гиперэндемичных по гепатиту В) может обеспечить выраженное уменьшение уровня носительства HBsAg. По данным Европейского бюро ВОЗ (1992 г.), в отдельных регионах многолетняя вакцинация новорожденных против ГВ привела к снижению уровня носительства HBsAg среди привитых с 9,2% до 1,0% С осуществлением широкой программы вакцинопрофилактики тесно связан дальнейший прогресс в борьбе с таким серьезным заболеванием, каким является гепатит В, правомерность постановки в ряде стран вопроса о полном искоренении этой инфекции уже в начале XXI века. Вместе с тем общая картина еще очень далека от оптимистичной. Не все надежды оправдались, так как, несмотря на некоторое снижение числа заболевших в странах, начавших вакцинацию, общая тенденция к нарастанию проблемы гепатита В осталась прежней. Именно поэтому Программа иммунизации ВОЗ в 1991 г рекомендовала всем странам мира включить вакцинацию против гепатита В в свои вакцинальные календари с 1997 г., а странам с высокой эндемичностью (более 8% носителей среди населения) - с 1995 г. Эта рекомендация в 1992 г была подтверждена Всемирной ассамблеей здравоохранения, а в 1994 г. Ассамблея сформулировала ближайшую задачу борьбы с гепатитом В. ВОЗ были предложены альтернативные стратегии вакцинации, которые могут использоваться в странах с разными эпидемиологическими характеристиками гепатита. Рекомендуемая ВОЗ основная стратегия предусматривает поголовную вакцинацию новорожденных и групп высокого риска в странах, где вирусоносительство превышает 2%, а число инфицированного населения превышает 20%. В странах с инфицированностью населения 5-6% и уровнем вирусоносительства 0,5% рекомендуется вакцинация новорожденных, рожденных матерями-вирусоносительницами и лиц из групп высокого риска. Однако в ряде стран, независимо от показателей инфицированности населения, проводится поголовная иммунизация всех новорожденных.

Корректно организованная программа вакцинации населения может через 30-50 лет привести к ликвидации гепатита В в мире.

Странам с меньшей эндемичностью предложено рассмотреть иммунизацию подростков - в дополнение или как альтернативу вакцинации детей первого года жизни. Также были признаны возможными и другие стратегии: вакцинация лиц из групп риска, скрининг беременных на носительство и вакцинация новорожденных в первый день жизни, вакцинация всех детей до определенного возраста и даже скрининг всего населения гиперэндемичных групп (относительно небольших, таких как народы Крайнего Севера) с последующей вакцинацией лиц, не имеющих маркеров гепатита. В 1995 г. 75 стран мира включили в свои программы вакцинации рутинную иммунизацию против гепатита В новорожденных и/или подростков. В этих странах рождается 37% из общего числа 145 миллионов новорожденных в мире, но почти 60% от общего числа носителей вируса гепатита В. Одним из препятствий к широкому использованию генноинженерной вакцины против гепатита В является ее цена, которая выше, чем цена большинства других <детских> вакцин. Однако экономическая эффективность вакцинации столь высока, что сумма порядка 20-25 долларов за полную вакцинацию 1 ребенка является весьма прибыльной инвестицией, не говоря уже о детях матерей - носителей, где эта сумма позволяет свести практически до нуля высокий риск развития хронического гепатита, лечение которого стоит многие тысячи долларов и главное малоэффективно.

В России была принята рекомендация ВОЗ, и вакцинация против гепатита В теперь включается в прививочный календарь. Это решение трудно переоценить. В самом деле, гепатит В остается серьезной проблемой здравоохранения России. Но еще больше о серьезности проблемы гепатита В говорит сохранение частоты неблагоприятных исходов этого заболевания - тяжелых и хронических форм, формирования цирроза и первичного рака печени. Необходимость проведения широкой работы по вакцинопрофилактике гепатита В связана со значительным изменением возрастного состава заболевших (преобладанием среди них лиц 15-19 и 20-29 лет), с заметным уменьшением числа больных, инфицированных вирусом гепатита В в лечебных учреждениях, ростом удельного веса лиц с профессиональным и бытовым заражением этим вирусом, а также в связи с парэнтеральным введением наркотиков.

С учетом этих факторов, а также различной эндемичности гепатита в регионах России и их разных финансовых возможностей в приказе Министра здравоохранения РФ определены несколько стратегий вакцинации. Первоочередной признана вакцинация новорожденных от матерей - носителей вируса гепатита В, которая проводится в первый день жизни с последующими введениями вакцины в возрасте от 1 до 6 месяцев. Для гиперэндемичных регионов такая схема рекомендуется для всех новорожденных, поскольку риск заражения в первые месяцы жизни достаточно высок. Для остальных регионов рекомендовано начинать вакцинацию в возрасте 4-5 месяцев (одновременно со второй дозой АКДС и полиовак-цины), вводя вторую дозу с АКДС-З и ОПВ-З в 6-7 месяцев и третью - вместе с противокоревой вакциной в возрасте 1 года.

Наряду с вакцинацией новорожденных в России рекомендуется прививать лиц таких групп риска, как медицинские работники, дети в домах ребенка, больные, получающие множественные гемотрансфузии. В эти группы входят и те, кто пострадал в результате нечаянного кровяного контакта (укол медицинского работника испачканным кровью инструментом), вследствие перинатального заражения либо через случайный половой контакт.

Рекомендованные в России стратегии, к сожалению, пока не предусматривают вакцинацию детей старше первого года жизни, подростков и взрослых (кроме упомянутых групп риска).

 

www.referatmix.ru


Смотрите также