Ситуационные задачи из Задачника с Ответами. Пневмония Пневмония Пневмония 1. Ситуационная задача гепатит с


СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1

Больная Р., 18 лет, поступила в больницу в связи с тем, что мать заметила у дочери желтуху. Никаких других симптомов болезни не отмечает.

Самочувствие хорошее. Раньше желтухой не болела. Никаких парентеральных вмешательств в течение полгода не было. Отмечается легкая желтушность склер и кожи, печень у края реберной дуги, чувствительная при пальпации и перкуссии.

Общий билирубин крови - 140 мкмоль/л, прямой билирубин - 105 мкмоль/л, АлАТ - 4,0 мкмоль/час/л, тимоловая проба -19ед.

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

2.Составьте план обследования.

3.Назначьте лечение.

4.Какова длительность диспансерного наблюдения при данном заболевании?

5.В чем заключается профилактика данного заболевания?

Эталон ответа к задаче № 1

1.Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средняя степень тяжести. Обоснование: в эпиданамнезе парентеральные вмешательства отсутствуют за последние 6 месяцев, острое начало заболевания, наличие желтухи, гепатомегалии; с появлением желтухи самочувствие не ухудшилось, гипербилирубинемия, повышенная тимоловая проба, гиперферментемия.

2.ОАК, О AM, биохимический анализ крови в динамике, ИФА (IgM и IgG к HAV).

3.Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия, ферменты (мезим-форте,панкреатин), адсорбенты (фильтрум, лактофильтрум).

4.3-6месяцев.

5.Соблюдение санитарно-гигиеническихнорм, вакцинация.

Задача № 2

Больной К., 13 лет, считает себя здоровым, жалоб не предъявляет. Госпитализирован после клинико-лабораторногообследования в школе в связи со случаем заболевания «желтухой» одноклассника. Со слов больного, в крови нашли«какие-то»изменения, что и послужило основанием для направления в стационар.

При тщательном опросе выяснено, что до обследования в течение 5-7дней мальчик чувствовал себя плохо, были слабость, пониженный аппетит, небольшая боль в правом подреберье, однократная рвота. Температуру тела не измерял. Темной мочи и изменения окраски кала не видел.

При осмотре состояние больного удовлетворительное, желтухи нет. Пульс - 72/мин., ритмичный. Печень выступает на 1,5 см ниже из-подкрая реберной дуги, селезенка - у края реберной дуги. Моча и кал нормальной окраски.

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

2.Составьте план обследования.

3.Назначьте базисную терапию.

4.В чем заключается профилактика данного заболевания?

5.Укажите сроки диспансерного наблюдения реконвалесцентов данного

заболевания.

Эталон ответа к задаче № 2

1. Острый вирусный гепатит А, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз вставлен на основании эпиданамнеза (контакт с больным гепатитом в школе), острого начала с астеновегетативного и диспепсического синдромов в преджелтушном

45

периоде, объективных данных - самочувствие не нарушено, гепатоспленомегалия, отсутствие желтухи.

2.OAK, ОАМ, биохимический анализ крови в динамике (АлАТ, АсАТ, тимоловая проба), ИФА (IgM и IgG к HAV).

3.Режим постельный, стол 5, обильное питье до 2,5-3литров, поливитамины.

4.Вакцинация, соблюдение санитарно-гигиеническихнорм.

5.3-6месяцев.

Задача № 3

Больная У., 20 лет, лечится у врача по поводу ОРЗ (ринофарингит) в течение 4 дней. В последние 2 дня температура тела нормализовалась, однако самочувствие ухудшилось - пропал аппетит, появилась выраженная слабость, тупая боль в правом подреберье. При расспросе удалось выявить, что цвет мочи стал несколько темнее.

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

2.Какие необходимо провести обследования для подтверждения диагноза.

3.Ваша тактика.

4.Какой период болезни регистрируется в настоящее время?

5.Подчеркните сходства и различия с ОРЗ.

Эталон ответа к задаче № 3

1.Острый вирусный гепатит А, продромальный период болезни. Диагноз выставлен на основании острого начала с гриппоподобного и астеновегетативного синдромов, потемнения мочи в конце продромального периода.

2. Биохимический анализ крови (АлАТ), ИФА (IgM к HAV), ПЦР - РНК HAV. 3.Госпитализация в инфекционное отделение, экстренное извещение в ГЦСЭН,

наблюдение за контактными, заключительная дезинфекция в квартире больной силами родственников, санитарно-просветительнаяработа.

4.Продромальный период болезни.

5.Сходства: повышение температуры, боль в горле; различия: диспепсический синдром на фоне нормализации температуры, темный цвет мочи.

Задача № 4

Больной С., 35 лет, продавец магазина. С 1 марта находилась в терапевтическом отделении ГБ по поводу обострения ревматоидного артрита. В связи с появлением желтухи 13 марта переведена в инфекционное отделение с диагнозом: Гепатит. В контакте с желтушными больными не была.

При поступлении отмечается интенсивная желтушность кожи, склер, зуд кожи с расчесами в области груди и конечностей. Аппетит понижен, язык обложен, живот мягкий, печень +5,0 см, чувствительная при пальпации. Пальпируется край селезенки, поташнивает. Температура нормальная. Пульс 56/мин., ритмичный, АД-100/60мм рт.ст., спит плохоиз-зазуда кожи.

В анализах крови: L - 4,2*109/л, формула без особенностей, СОЭ - 8 мм/час; билирубин общий-180мкмоль/л, прямой билирубин-100мкмоль/л, сулемовая проба-1,9,тимоловая проба-2,5ед, холестерин крови - 6,76 мкмоль/час/л, АлАТ - 5,5 мкмоль/час/л.

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

2.Какие необходимо провести обследования для подтверждения диагноза?

3.Ваша тактика по лечению холестаза.

4.План лечения в стационаре.

5.Укажите сроки диспансерного наблюдения.

Эталон ответа к задаче №4

1.Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании острого начала, преджелтушного периода в течение 12 дней по

46

артралгическому варианту, желтушного синдрома, гепатоспленомегалии, холестаза, гипербилирубинемии за счет прямой фракции, повышения АлАТ, холестерина.

2.ИФА (IgM к HBcorAg, HBsAg, HBeAg), ПЦР - ДНК HBV.

3.Дезинтоксикационная терапия внутривенным вливанием солевых растворов, спазмолитики (но-шпа,дротаверин, сернокислая магнезия 25%), препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк).

4.Режим, стол № 5, дезинтоксикационная терапия, адсорбенты, ферменты. 5.Наблюдение в КИЗе в течение 12 месяцев.

Задача № 5

Больной Х., 46 лет, оперирован в начале октября 2011 г. по поводу язвенной болезни 12ти-перстнойкишки. До и после операции переливалась кровь, всего перелито 1300 мл. В контакте с желтушными больными не был. 28.11.11 г. появились боли в суставах, слабость, пропал аппетит. 30.11.11 г. потемнела моча, со 2.12.11 г. заметил желтушность кожи, склер, в тот же день поступил в больницу с диагнозом: Вирусный гепатит.

При поступлении: вялый, адинамичный, плохой аппетит, выраженная желтуха, рвота 1-2раза в день. Печень +2,0 см, болезненна, селезенка не увеличена. Температуратела нормальная, пульс 64/мин., L - 7,2*109/л, СОЭ - 15 мм/час, билирубин общий - 300 мкмоль/л, его прямая фракция - 250 мкмоль/л, АлАТ - 6,2 мкмоль/час/л (норма до 0,7 мкмоль/час/л), сулемовая проба-1,2ед.

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

2.План лабораторного обследования.

3.Назначьте лечение.

4.Развитие какого осложнения возможно?

5.В чем заключается специфическая профилактика данного заболевания?

Эталон ответа к задаче № 5

1.Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании данных эпиданамнеза (хирургическое вмешательство, гемотрансфузия), преджелтушного периода по смешанному варианту (артралгический, астеновегетативный, диспепсический синдромы), ухудшения самочувствия пациента с появлением желтухи (слабость, адинамия, рвота 1-2раза), желтушного синдрома, гепатомегалии, темной мочи, брадикардии, гипербилирубинемии с преобладанием прямой фракции, повышенной АлАТ.

2.Биохимический анализ крови в динамики, белок и его фракции, ПТИ, маркеры ВГВ (ИФА) - IgM к HBcor Ag, HBsAg, HBeAg; ПЦР - ДНК HBV.

3.Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия внутривенно (глюкозо-солевыерастворы в объеме до1,5-2литров), адсорбенты (фильтрум, лактофильтрум, неосмектин, лактулоза), ферменты (креон, микразим, панкреатин).

4.ОПЭ.

5.Вакцинация (вакцина «Энджерикс», «Эувакс» и др.).

Задача № 6

Больной Н., 45 лет, оперирован в противотуберкулезном диспансере 10.06.12 г. по поводу туберкулеза левого легкого. 7.08.12 г. в палате, где находился больной Н., выявлен больной с желтухой, также оперированный в этой больнице в мае 2012 года.

25.08.12 г. пациент Н. почувствовал слабость, недомогание, боли в суставах, тошноту, потемнела моча. 28.08.12 г. появилась желтуха склер и кожных покровов. Больной активен, несколько эйфоричен, пульс 100/мин., ритмичный, печень у края реберной дуги, резкая болезненность при пальпации и перкуссии, на коже груди, предплечья множественные геморрагии. Утром и днем была рвота. Температура тела 38,5°С.

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

2.План лабораторного обследования.

47

3.Ваша тактика по ведению больного.

4.Укажите сроки диспансерного наблюдения.

5.Укажите сроки инкубационного периода при данном заболевании.

Эталон ответа к задаче № 6

1.Вирусный гепатит В острый, желтушная форма, тяжелое течение, осложненный ОПЭ, прекома I ст. Диагноз выставлен на основании острого начала, короткого преджелтушного периода по артралгическому, астеновегетативному, диспепсическому синдромам, ухудшения самочувствия пациента с появлением желтухи (повысилась температура, рвота, тахикардия, сокращение размеров печени, ее резкая болезненность, геморрагии, эйфория), данных эпиданамнеза (хирургическое вмешательство, контакт с больным).

2.ОАК, биохимический анализ крови (билирубин, и его фракции, АлАТ, АсАТ), ПТИ, маркеры на вирусный гепатит В (IgM к HBcorAg, HBsAg, HBeAg), ПЦР - ДНК HBV.

3.Перевод больного в реанимационное отделение. Диета с ограничением белка, очистительная клизма, лактулоза по 30,0 мл 2 раза в сутки, Гепа-Мерц- 1 порошок 3 раза,глюкозо-солевыерастворы внутривенно капельно в объеме до 1,5 литров, ферменты, осмодиуретики (манитол).

4.Диспансерное наблюдение в КИЗе в течение 12 месяцев. 5. 2-6месяцев.

Задача № 7

Больная Ф., 32 года, доставлена в инфекционную больницу без сознания, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 120/мин., АД - 110/70 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 2,0 см выше реберной дуги по среднеключичной линии справа. Корнеальные рефлексы сохранены.

Из анамнеза: 3 месяца назад больной произведена аппендэктомия. Желтуха появилась вчера; за неделю до поступления началось «простудное заболевание».

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

2.Какие лабораторные исследования необходимо провести для определения этиологии заболевания?

3.Какой лабораторный показатель указывает на печеночно-клеточнуюнедостаточность?

4.Тактика врача приемного отделения в данной ситуации.

Эталонответак задаче№7

1.Острый вирусный гепатит В, фульминантная форма, осложненная ОПЭ, кома I ст. Диагноз выставлен на основании острого начала, короткого продромального периода по гриппоподобному варианту, выраженной желтухи, резкого сокращения размеров печени, «печеночного» запаха изо рта, тахикардии, отсутствия сознания, сохранении корнеальных рефлексов, сведений эпиданамнеза (хирургическое вмешательство 3 месяца назад).

2.Маркеры на вирусный гепатит В, D (ИФА), ПЦР диагностика - ПЦР - ДНК HBV, ПЦР - РНК HD V.

3.Протромбиновый индекс (ПТИ), альбумины сыворотки крови. 4.Госпитализация в реанимационное отделение.

Задача № 8

Мужчина 29 лет состоит активным донором, последние 6 месяцев - донором плазмы. Направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с появившимся у него повышением трансаминаз: АлАТ - 250 мкмоль/л. Ранее подобного повышения ферментных

48

тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет. При обследовании отмечено небольшое увеличение печени.

Из эпидемиологического анамнеза: повышение аминотрансфераз выявлено еще у 2х доноров этой станции. ИФА диагностика на маркеры к вирусным гепатитам B,C,D показала отрицательный результат.

1.Ваш предполагаемый диагноз.

2.Как подтвердить диагноз?

3.Назовите путь передачи инфекции.

4.Ваша тактика по ведению пациента.

5.Укажите сроки диспансерного наблюдения.

Эталонответак задаче№8

1.Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании сведений эпидемиологического анамнеза (активный донор плазмы), субклинического течения заболевания, высокой активности АлАТ

2.ПЦР - диагностика с целью обнаружения РНК HCV, определение генотипа вируса. 3.Парентеральный.

4.Назначение противовирусной терапии

5.Диспансерное наблюдение 12 месяцев.

Задача № 9

У больной Д., 27 лет, беременной на сроке 12 недель, при обследовании в женской консультации обнаружены общие антитела к вирусу гепатита С. Предъявляла жалобы на незначительную усталость, слабость.

При осмотре: кожные покровы чистые, желтухи нет, печень не увеличена. В биохимическом анализе крови: повышение АлАТ в 2 раза.

Из эпидемиологического анамнеза: 7 лет назад оперирована по поводу язвенной болезни желудка, операция сопровождалась переливанием плазмы.

1.Ваш предполагаемый диагноз.

2.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3.Ваша тактика по ведению пациентки.

4.В какой период беременности необходимо провести количественную ПЦРдиагностику НС V-инфекции?

5.Противопоказано ли грудное вскармливание?

Эталон ответа к задаче № 9

1.Хронический вирусный гепатит С, минимальная степень активности. Диагноз выставлен на основании данных эпиданамнеза (хирургическое вмешательство, переливание плазмы), слабо выраженной клинической симптоматики, минимальной гиперферментемии (повышение АлАТ в 2 раза), наличия общих антител к вирусному гепатиту С.

2.Маркеры к HCV: IgM и G, АТ к NS 2, NS4, NS3, NS5; ПЦР-диагностикас целью выявления РНК HCV, определение генотипа вируса.

3.Наблюдение у инфекциониста по месту жительства, плановое биохимическое исследование крови (АлАТ, АсАТ, билирубин), в 3 триместре беременности количественное определение РНК HCV методом ПЦР для решения вопроса о родоразрешении. Противовирусная терапия беременным и кормящим не проводится. В лечении - хофитол внутрь до нормализации АлАТ.

4.В первом и третьем триместрах беременности.

5.Грудное вскармливание не противопоказано.

Задача № 10

Больная З., 18 лет, обратилась в инфекционное отделение с жалобами на слабость, снижение аппетита, тошноту, легкую желтушность кожи и склер, темную мочу.

49

При осмотре: легкая желтушность кожи, диффузная иктеричность склер; печень чувствительна при пальпации, мягко-эластичная,пальпируется на 3,0 смиз-подкрая реберной дуги; селезенка пальпаторно не увеличена.

Из эпидемиолоическош анамнеза: 3 месяца назад впервые несколько раз вводила внутривенно наркотические средства. Больная была госпитализирована с подозрением на вирусный гепатит.

При биохимическом исследовании сыворотки крови: билирубин общий - 86 мкмоль/л, прямая фракция - 64 мкмоль/л, АлАТ - 620 ммоль/с/л. При серологическом исследовании: все маркеры на вирусные гепатиты - отрицательные.

1.Ваш предполагаемый диагноз.

2.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3.Каков прогноз течения заболевания?

4.Определите терапевтическую тактику.

5.Дайте дальнейшие рекомендации по диспансеризации больного.

Эталон ответа к задаче № 10

1.У больной острый вирусный гепатит, возможно С, желтушная форма, легкое течение. Обоснование: наркомания, желтушный синдром, гепатомегалия, отрицательные результаты маркеродиагностики ВГ.

2.Рекомендована ПЦР диагностика для выявления HCV-PHKс определением генотипа вируса.

3.Согласно данным литературы, формирование хронического гепатита регистрируется у 70-80%больных.

4.Назначение противовирусной терапии 5.Наблюдение у инфекциониста КИЗа в течение 12 месяцев.

Задача № 11

Машиной «скорой помощи» в приемное отделение инфекционной больницы доставлен больной М., 25 лет, на 6-ойдень болезни с жалобами на головную боль, слабость, потерю аппетита, боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, однократную рвоту и разжиженный стул.

При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы и склеры желтушные. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, дыхание везикулярное, сердечные тоны ясные, ритмичные, АД - 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень выступает из-поднижнего края реберной дуги до 3,0 см, болезненная при пальпации,мягко-эластичнойконсистенции, край ровный. Моча темная.

Из эпидемического анамнеза: больной отдыхал у родственников в Узбекистане, купался в арыке, пил сырую воду, ел фрукты.

1.Ваш предполагаемый диагноз.

2.Можно ли заподозрить данное заболевание на основании эпидемиологического анамнеза?

3.Каков путь заражения?

4.Какие методы лабораторных исследований необходимо провести для уточнения диагноза?

5.Обозначьте сроки диспансерного наблюдения реконвалесцентов.

Эталон ответа к задаче № 11

1.Острый вирусный гепатит Е желтушная форма. Обоснование: прибыл из эндемичного по гепатиту Е района, в продромальном периоде - тошнота, рвота, диарея; при осмотре: желтуха, гепатомегалия.

2.Узбекистан эндемичен по вирусному гепатиту Е.

3.Водный путь передачи инфекции.

4.Общеклинический анализ крови, моча на желчные пигменты, кал на стеркобилин, содержание билирубина и его фракций, АлАТ, АсАТ, маркерная диагностика (ИФА), ПЦР.

50

5.Диспансерное наблюдение в течение 3-6месяцев.

Задача № 12

Больная А., 34 лет, врач-анестезиолог,обратилась в поликлинику 03.07. с жалобами на высокую температуру тела, боль в правом подреберье, коленных и лучезапястных суставах. Больна3-йдень, пыталась лечиться самостоятельно (анальгин, аспирин), но самочувствие ухудшилось, заметила появление крупнопятнистой сыпи на теле, головокружения, продолжалась боль в правом подреберье, усилилась тошнота, была повторная рвота, изменился цвет мочи, температура тела повысилась до 39,7°С. После осмотра врачом поликлиники больная направлена на госпитализацию в инфекционный стационар с подозрением на «Вирусный гепатит».

При осмотре в инфекционном отделении: тяжелое состояние, желтуха, артралгии, боли в правом подреберье. Пульс - 90/мин, тоны сердца приглушены. Живот вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье, печень пальпируется на 4,0 см ниже края реберной дуги. Селезенка увеличена. Асцит.

При биохимическом исследовании крови: билирубин крови прямой - 150 мкмоль/л, непрямой - 82 мкмоль/л, АлАТ - 624 нмоль/с.л, АсАТ -123нмоль/с.л, тимоловая проба - 14 ед., ПТИ - 50 %, альбуминов - 35 %, у-глобулины- 32 %.

При ИФА-диагностике:обнаружены HBsAg , общие антитела к HBcorAg, IgM к HDV. 1.Ваш предполагаемый диагноз.

2.Обоснуйте тяжесть течения заболевания.

3.Укажите предполагаемый путь инфицирования.

4.Спрогнозируйте исход болезни.

5.Обозначьте сроки диспансерного наблюдения.

Эталон ответа к задаче № 12

1.Супер-инфекция(острый вирусный гепатит D + хронический гепатит В), тяжелое течение. Обоснование: острое начало с лихорадки, артралгического, диспепсического синдромов; желтуха, гепатоспленомегалия, асцит; положительные маркеры к вирусному гепатиту В и IgM кHDV-инфекции.

2.Тяжесть состояния обусловлено печеночно-клеточнойнедостаточностью (снижение ПТИ, альбуминов), гипербилирубинемией-150мкмоль/л.

3.Инфицирование могло произойти по месту работы (врач-реаниматолог).

4.Прогноз неблагоприятный. У больной гепатит D - суперинфекция, приводящая к летальному исходу у 20% больных и, в случае выздоровления, формирование хронического гепатита - у 80% больных.

5.Диспансерное наблюдение 12 месяцев.

Задача № 13

У больного 54 лет при обследовании по эпидемическим показаниям был обнаружен HBsAg в крови.

Из анамнеза установлено, что впервые HBsAg был обнаружен год назад, когда больной лечился в стационаре по поводу язвенной болезни желудка. Несколько лет отмечает быструю утомляемость, снижение трудоспособности, чувство тяжести в правом подреберье. Перенесенный в прошлом вирусный гепатит отрицает.

При поступлении состояние удовлетворительное. Пальпируется печень на 1,5 см ниже реберной дуги. При повторном исследовании в отделении вновь обнаружен в крови HBsAg, АсАТ - 260 ммоль/л, АлАТ - 150 ммоль/л. Общий белок 85 г/л. Холестерин 4,5. По данным УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны диаметр портальной и селезеночной вены в пределах нормальных значений.

1.Укажите наиболее вероятный диагноз.

2.Укажите путь передачи данной инфекции в данном случае. 3.Назначьте лечение с указанием противовирусного препарата.

51

4.Укажите сроки диспансерного наблюдения.

5.Каковы профилактические мероприятия в семье?

Эталон ответа к задаче № 13

1.Хронический гепатит В (HBsAg +) впервые выявленный, умеренной степени активности.

2.Парентеральный (часто проводили ФГДС).

3.Диета 5, режим постельный, ферменты (панкреатин, креон), энтекавир по 0,5 мг ежедневно, в течение 3-5лет.

4.Диспансерное наблюдение в КИЗе, с кратностью биохимического исследования 1 раз в 6 месяцев.

5.Членов семьи обследовать на HBsAg, при его отсутствии обязательно поставить прививку против вирусного гепатита В по схеме.

Задача № 14

Диагноз «Вирусный гепатит А» установлен у мужчины 29 лет, работающего в риэлтерской фирме.

Дата заболевания 10 января, дата обращения 14 января, дата установления диагноза 21 января, дата госпитализации 21 января.

Состав семьи: мать 50 лет, воспитатель в МДДУ, сестра 13 лет, школьница. 1.Определите количество и границы эпидемических очагов.

2.Установите срок наблюдения за контактными лицами.

3.Определите характер ограничительных мероприятий.

4.Определите необходимость лабораторного обследования контактных.

5.Необходима ли госпитализация данного пациента?

Эталон ответа к задаче № 14

1.1очаг - домашний, границы - квартира.

1.35ней.

3.Наблюдение контактных - углубленный врачебный осмотр 1 раз в 7 дней. 4.Биохимический анализ крови.

5.Госпитализация больного обязательна.

Задача №15

Студент 20 лет вызвал повторно врача 22.09.Жалобы на слабость, повышение температуры до 38 градусов, тошноту, тяжесть в правом подреберье. Болен с 20.09,когда отметил появление недомогания, слабости, повышение температуры до 37,6 град.С.По рекомендации врача принимал жаропонижающие препараты. Однако самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, слабость нарастала, была однократная рвота, стали беспокоить тяжесть в правом подреберье, горечь во рту.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 36,7 град.С.Кожа и склеры физиологической окраски. Пульс 56 ударов в минуту, АД 100/60 мм. рт.ст. В лёгких везикулярное дыхание. Язык обложен, влажный. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье, печень выступает из-подкрая рёберной дуги на 2 см, чувствительна при пальпации. Пальпируется полюс селезёнки.

Эпиданамнез: Летом отдыхал в студенческом лагере, контакт с больными

отрицает.

Внутривенные инъекции, операции, лечение у стоматолога в течение последних 6 мес отрицает

При биохимическом исследовании крови выявлено повышение уровня АЛТ до

1500 МЕ.

Направлен на госпитализацию в инфекционную больницу. Необходимо поставить диагноз.

ЭТАЛОН ОТВЕТА: Вирусный гепатит А, безжелтушная форма.

52

studfiles.net

«Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом инфицирования» — КиберПедия

Задача №1

Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе.

При поступлении: определялась краевая иктеричность склер, легкая иктеричность кожи, зев спокоен. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умерено болезненный при пальпации без четкой локализации. Печень плотноватая, пальпировалась на 1.5-2.0 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным, цвет кала не менялся.

В биохимическом анализе крови: уровень билирубина общего - 72 мкмоль/л, конъюгированный 60 мкмоль/л, активность АлАТ – 123 Ед/л, АсАТ - 85 Ед/л.

Клинический анализ крови: Hb - 130 г/л, эр - 3.82×1012 л. ц.п. 0.9. Лейк - 5.0×109 /л; п я 3%, с/я 53%, э - 2% лимф. – 40%. Мон. 2% СОЭ 10 мм/час.

В моче: обнаружены уробилин и желчные пигменты.

Серологические вирусные маркеры: anti-НСV (+), РНК НСV (+). НЬsАg (-), anti -Нвс IgM (-). Анти - НАV 1gМ (-).

Задание:

1.Поставьте клинический диагноз.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз?

4.Назначьте лечение.

5.Предполагаемый источник и путь инфицирования.

6.Назовите возможные варианты исходы этой болезни.

 

Задача №2

Больной 14 лет заболел 3 дня назад с повышения температуры до субфебрильных цифр, появления тошноты, повторной рвоты, болей в животе, суставах, слабости, анорексии. Дома лечили парацетамолом, маалоксом. На 4~й день болезни потемнела моча, кал стал серого цвета, на 5 день заметили желтушность кожи и склер. Выз­вали участкового врача, который направил больного на госпитализа­цию с диагнозом вирусный гепатит.

Эпид. анамнез: в контакте в инфекциями не был, 3 месяца назад ле­чился у стоматолога.

Состояние при поступление тяжелое, вялый, на приеме была рво­та, Т- нормальная, кожные покровы с яркой желтушностью, склеры диффузно иктеричны, мелкая геморрагическая сыпь на груди, на спине пятнисто-папулезная сыпь, расположенная симметрично. В легких - б/о. Тоны сердца приглушены, пульс 60 ударов а мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье и эпигастрии. Печень ½ - 4 – 4 см, плотно - эластической кон консистенции, болезненна. Стул обесцвечен, моча "цвета пива", количество ее уменьшено.

Н.С. В сознании, адекватен, в контакт вступает, но вял.

В биохимическом анализе крови: общий билирубин 180 ммоль/л, конъюгированного -120 ммоль/л , АлАТ – 6,8 мкм/л / норма - до 0,68 мкм/л АсАТ 3,2 мкм/л, ПТИ – 50% .

ИФА – HbsAg (+), анти – Hbs IgM, HbеAg (+).

 

Задание:

1. Поставьтеклинический диагноз.

2. Оцените результаты биохимического и серологического анализа крови.

3. Где заразился больной, назовите сроки инкубационного периода.

4. Назначьте лечение.

5. Определите прогноз болезни

6. Принципы амбулаторного наблюдения за больным.

Задача №3

Больному 15 лет, из анамнеза известно, что он заболел 3 дня назад с повышения Т до 37,2, слабости, недомогания, снижения аппетита, болей в животе и суставах. К врачу не обращались, лечились альмагелем, папаверином в таблетках. Вчера потемнела моча, кал стал серого цвета.

Вызвали участкового врача, который направил больного в стационар с диагнозом вирусный гепатит.

Эпид. анамнез: в семье отец носитель: Hbs Ag. При поступлении состояние больного средней тяжести. Жалуется на тошноту, боли в животе, слабость, снижение аппетита. Кожа с умеренной желтушностью, диффузная иктеричность склер. Костно-мышечная система, лимфоузлы без патологий. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, пульс 60 уд./мин. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень 1/3-2-3 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 130 мкмоль/л, конъюгированная фракция – 80 мкмоль/л, АлАТ – 300 Ед/л, АсАТ – 220 Ед/л, тимоловая проба – 4 Ед., протромбиновый индекс – 70%.

ИФА – HbsAg (+), анти – Hbs IgM, HbеAg (+).

Вирусные маркеры: HbsAg – обнаружен, анти – Hbs IgM – обнаружены, HbеAg обнаружен.

Клинический анализ крови – красная кровь без патологии, лейкоциты – 4,0, э-1, п-2, с-45, л-33, м-5, СОЭ-2 мм/час.

Анализ мочи – уд/вес – 1020, лейкоциты – 2-3 в п/зр., эпителий плоский – един., желчные пигменты ++++.

 

Задание:

1.Поставьте клинический диагноз.

2.Оцените результаты анализов

3.Где и каким путем произошло заражение больного?

4.Назначьте лечение

5.Прогноз заболевания.

 

Задача № 4

Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-ой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела 3000 г. Родился в асфиксии. В родильном доме получил инфузионную терапию, в/м инъекции.

Настоящее заболевание началось с подъема Т до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота, единичные геморрагические высыпания на шее и лице.

При поступлении состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер яркая, резкая вялость с периодичным беспокойством, аппетит снижен, ЧД 60 в мин., пульс 160 уд./мин. Живот вздут. Печень выступает на 3 см из под края реберной дуги.

На 3 день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций, рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились на 0,5 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 180 мкмоль/л, конъюгированный – 90 мкмоль/л, АлАТ – 260 Ед./л, АсАТ – 300 Ед./л, тимоловая проба – 10 Ед., сулемовая проба – 1,5 Ед., протромбиновый индекс – 15%.

Вирусные маркеры: HbsAg – не обнаружен, анти – Hbс IgM – обнаружены, анти HDV IgM – обнаружены, РНК HDV – обнаружена.

 

Задание:

1. Поставьтеклинический диагноз.

2. Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни.

3. Какой дополнительный биохимический тест необходимо провести для подтверждения диагноза?

4. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.

5. Оцените маркерный спектр.

6. Что является главным в патогенезе этой формы болезни?

7. Чем объясняется сокращение печени у больного?

8. Прогноз заболевания.

9. Принципы лечения.

 

Эталоны ответов к ситуационным задачам по теме:

«Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом инфицирования»

 

Задача №1

1. ВГС, типичная, легкая форма

2. Дифференциальную диагностику провести с ВГА

3. Повышение активности АлАТ/АсАТ, общего билирубина за счет конъюгированной фракции, анти-HCV, РНК-HCV

4. Базисная терапия, Mg SO4 5%, 1 ст.ложка 3р. в день, активированный уголь 1 т. 3р/д, урсосан – 250 мг/2 р в день, реаферон 3 млн./3 р в неделю в/м, на 6-12 мес.

5. Гемоконтактный

6. Хронизация процесса в 70-80% случаев.

 

Задача №2.

1. ВГВ, HbsAg (+), типичная тяжелая форма

2. В биохимическом анализе крови об. билирубин повышен до 180 ммоль/л, преобладает прямая фракция. Активность АлАТ выше нормы в 6 раз. ПТИ снижен до 50%

3. Больной заразился в кабинете стоматолога, инкубационный период 90 дней.

4. Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия: в/в введение растворов из расчета 50 мл/кг/массы (реополиглюкин, альбумин, 5% глюкоза, физ. раствор с контрикалом), ГКС из расчета 3 мл/кг в течении 7-9 дней. Канамицин или гентамицин в возрастной дозировке внутрь на 5-7 дней. Энтеросорбенты, спазмалитики, ежедневная очистительная клизма.

5. Прогноз для жизни благоприятный

6. Больной будет находиться на диспансерном наблюдении в течение 12 мес. с регулярным осмотром и обследованием 1 раз в 3 мес.

 

Задача №3

1. ВГВ, HbsAg (+), типичная среднетяжелая форма.

2. Диагноз подтверждается повышением содержания об. билирубина до 130 ммоль/л за счет прямой фракции, повышением активности АлАТ/АсАТ, небольшим снижением до 70% ПТИ. Этиология заболевания подтверждена обнаружением в ИФА HbеAg, HbsAg, Hbc IgM.

3. Гемоконтактным путем в семье от отца носителя HbsAg.

4. Выздоровление без хронизации

 

Задача № 4

1. ВГВ, HbsAg (-), +ВГД злокачественная форма, энцефалопатия, кома 1-2, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность

2. Гепатоцеребральный, ДВС – синдром, синдром пустого подреберья.

3. Исследование мочевины, остаточного азота

4. В биохимическом анализе крови наблюдается одинаковое содержание прямого и непрямого билирубина, незначительное увеличение АлАТ, АсАТ выше АлАТ, снижение ПТИ до 15%

5. В маркерограмме обнаружены маркеры гепатита В и Д (анти – Hbс IgM, анти HDV, РНК HDV).

6. Аутоиммунный цитолиз гепатоцитов

7. Массивным некрозом печени

8. Неблагоприятный

9. Перевод в реанимационное отделение, в/в капельное введение растворов альбумина, полидеза, криоплазмы, 5-10% р-ра глюкозы, физраствора из расчета в 100 мл/кг/массы в сут. под контролем диуреза, ингибиторы протеолиза: гордокс или контрикал в возрастной дозировки, ГКС из расчета 10-15 мг/кг через 4 часа, высокие очистительные клизмы, лактулоза (дюфалак), гентамицин внутрь 5-7 мг/кг, амикацин 20 мг/кг в/в, энтеросорбенты ч/з зонд, кормить по 30-50 мл смесью 2-3 раза/день ч/з зонд. При неэффективности терапии (кома 2) проводят плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК в сут. до выхода их комы.

Клинические критерии Лабораторные критерии
Форма тяжести Синдром интоксикации Отечный синдром Геморрагический синдром Размеры печени(ниже края реберной дуги) Повышение активности АлАТ (выше нормы) Билирубин мкмоль/л ПТИ %
Тошнота, снижение аппетита Рвота Вялость, адинамия Снижение диуреза Отёки Асцит Петехиальная сыть Кровотечения
Легкая + - - - - - - - До 2 см В 2-5 раз До 85 120-80
Средне тяжелая + - + +/- - - +/- - 2-5 см В 5-10 раз 85-170 80-60
Тяжелая + + + + + + + + 5 см и более > 10 раз >170 50 и ниже

Приложения

Таблица № 1

Критерии тяжести вирусного гепатита В

 

Таблица № 2

 

 

Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания

 

 

Критерии оценки Характер реакции Оценка в баллах
Открывание глаз Спонтанное открывание
В ответ на словесный приказ
В ответ на болевое раздражение
Отсутствует
Двигательная активность Целенаправленная в ответ на словесный приказ
Целенаправленная в ответ на болевое раздражение    
Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» со сгибанием конечностей)    
Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение  
Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение  
Отсутствует
Словесные ответы Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы  
Спутанная речь
Отдельные невнятные слова, неадекватные ответы
Нечленораздельные звуки
Отсутствует

 

Таблица № 3

Желчегонные средства

Препарат Дозировка Курс лечения
Аллохол Детям до 7 лет – по 1 таблетке 3 раза в день, старше 7 лет – по 2 таблетки 3 раза в день после еды 3-4 нед.
Лиобил По 1 таблетке 3 раза в день после еды 1-2 мес.
Холензим По 1 таблетке 1-3 раза в день после еды 1-2 мес.
Хофитол Детям 2-5 лет – по 1/3-1/2 ч.л. раствора или ½ табл. 2-3 раза в день, 5-15 лет – 1 дес. или ст.л. раствора или 1-2 таб. 2-3 раза в день 10-20 дней
Цветки бессмертника Отвар: из 10г. на 250 мл воды по 1/3-1/2 стакана 2-3 раза в день до еды. 2-3 нед.
Кукурузные рыльца Экстракт: по 15-20капель 2-3 раза в день перед едой До 1 мес.
Холосас ¼-1/2 ч.л. 3 раза в день До 1 мес.
Тыквеол По 1 ч.л. или 4 капс. 3 раза в день за 30 мин. до еды 1-3 мес.
Гепатофальк планта По 1 капс. 3 раза в день перед едой 1-3 мес.

 

Таблица № 4

Гепатопротекторы

 

Препарат Характеристика препарата Механизм действия
Цитохром-С Тканевый дыхательный фермент, в простетическую группу которого входит железо, способное обратимо переходить из окисленной формы в восстановленную. Выпускается в таблетках, растворе для инъекций. Антигипоксант. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, способствуя купированию метаболических расстройств.
Тиоктацид и тиоктацид Т Эспалипон Активное вещество – тиоктовая кислота – эндогенный антиоксидант, связывающий свободные радикалы, является коэнзимом митохондриальных многоферментных комплексов. Выпускается в таблетках и растворе для инъекций. Оказывает гепатопротекторное, антиоксидантное и дезинтоксикационное действие. Участвует в регулировании углеводного и липидного обмена. Регулирует обмен веществ и энергетический баланс клеток.
Эссенциале Н Активные вещества – «эссенциальные» фосфолипиды (субстанция EPL) – основные элементы в структуре клеточной оболочки и клеточных органелл печени, ненасыщенные жирные кислоты (линолевая, линоленовая, олеиновая), витамины (пиридоксин, цианокобаламин, никотинамид, пантотеновая кислота). Выпускается в таблетках и растворе для инъекций. Оказывает нормализующее действие на метаболизм липидов, белков и на дезинтоксикационную функцию печени, восстанавливает и сохраняет клеточную структуру печени, тормозит формирование соединительной ткани в печени
Гептрал Активное вещество – адеметионин, входящее в состав всех тканей и жидких сред организма. Выпускается в таблетках и лиофилизированном порошке для инъекций. Оказывает антиоксидантное, дезинтоксикационное действие, улучшает регенерацию тканей, замедляет фиброз. Обладает антидепрессивной активностью.
Калия оротат Действующее вещество – оротовая кислота, активно участвующая в биосинтезе нуклеиновых кислот. Выпускается в таблетках. Оказывает анаболическое действие, стимулирует обменные процессы. Способствует коррекции нарушения белковосинтетической функции печени.
Инозин (рибоксин)   Является производным пурина, предшественник АТФ. Выпускается в таблетках и растворе для инфузий.   По типу действия относится к анаболическим веществам. Участвует в биосинтезе нуклеотидов, повышает энергетический потенциал гепатоцитов, антигипоксант.
Урсофальк Урсосан Активное вещество – урсодезоксихолевая кислота. Выпускается в капсулах. Гепатопротектор. Снижает насыщенность желчи холестерином, повышает его растворимость в желчи, увеличивает содержание в ней желчных кислот. Оказывает холеретическое действие.
Карсил Легалон Силибор Силегон Лепротек Содержат действующее вещество плодов расторопши пятнистой – силимарин (группу флавоидных гепатотропных соединений) Выпускается в драже, капсулах, таблетках суспензии. Оказывает антиоксидантное действие, стимулирует синтез белка, нормализует обмен фосфолипидов
Хофитол Экстракт свежих листьев артишока полевого в таблетках. Очищенный экстракт сока свежих листьев артишока полевого в растворе для инъекций. содержит аскорбиновую кислоту, каротин, витамины В1 и В2, инсулин Обладает дезинтоксикационным действием. Оказывает влияние на метаболизм липидов, холестерина, кетоновых тел. Способствует нормализации обмена веществ в организме
Тыквеол Комплексный препарат, содержащий биологически активные вещества, получаемые из тыквы (каротиноиды, эссенциальные жирные кислоты и др.) Выпускается в капсулах и во флаконах. Оказывает антиоксидантное, противовоспалительное, дезинтоксикационное действие. Способствует регенерации тканей. Улучшает функциональное состояние желчного пузыря, химический состав желчи.
Гепабене Комбинированный растительный препарат, содержащий экстракты плодов расторопши пятнистой (активное вещество – силимарин) и травы дымянки лекарственной (активное вещество - фумарин). Выпускается в капсулах Оказывает антиоксидантное, мембраностабилизирующее, антитоксическое действие. Обладает анальгетическим и спазмолитическим свойствами. Нормализует секрецию и отток желчи.
Гепатофальк планта Комбинированный растительный препарат, содержащий экстракты расторопши пятнистой, чистотела большого, турмерика яванского. Выпускается в капсулах Оказывает антиоксидантное, мембраностабилизирующее, антитоксическое действие. Обладает анальгезирующим, спазмолитическим, желчегонным, противовоспалительным действием, бактерицидной и бактериостатической активностью в отношении S. aureus, Salmonella spp., M. tuberculosis.
Галстена Гомеопатическое лекарственное средство. Выпускается в капсулах для приема внутрь. Обладает гепатопротективным. противовоспалительным, холеспазмолитическим и холеретическим, антиоксидантным действием, нормализует жировой обмен.
Фосфоглив Относится к группе эссенциальных фосфолипидов, комбинированный препарат (фосфатидилхолин + тринатриевая соль глицериновой кислоты). Выпускается в капсулах и флаконах с лиофилизатом для приготовления внутривенного раствора. Гепатопротектор с противовирусной активностью

 

Таблица № 5

 

cyberpedia.su

Тема : Вирусный гепатит а

Занятие №2.

2.1.Тема: Вирусный гепатит а

2.2.Цель занятия: Обучить студента ранней диагностике вирусного гепатита А использованием данных анамнеза и клинико-лабораторного исследования, определить рациональную тактику и профилактические мероприятия в очаге.

2.3.Задачи занятия: Студент должен знать:

2.3.1.Постановку клинического диагноза и назначить лечение

В результате проведение занятия студент должен уметь:

2.3.2.Собрать жалобы больного, эпид анамнез, анамнез заболевания

2.3.4.Клинически обследовать больного по системам и органам;

2.3.5.Провести дифференциальную диагностику кишечных инфекций;

2.3.6.Выделить опорные симптомы анамнеза и клиники для формирования предварительного диагноза;

2.3.7.Составить план лабораторного обследования больного

2.3.8.Интерпритировать результаты лабораторного обследования больного

2.3.9.Определить терапевтическую тактику,

2.3.10.Провести противоэпидемические меропритяия в очаге

В результате проведенного занятия студент должен овладеть следующими практическими навыками:

  • Пальпация и перкуссия печени
  • Определение желчных пигментов в моче
  • Взятие крови на серологические исследования

^

Этиология вирусного гепатита А ВГА (HAV) – это небольшая частица без оболочки, размером 26-28 нм, «пустая» или «полая» при исследовании под электронным микроскопом. РНК- геном – это линейная, одиночная, скрученная молекула. По совокупности биологичеких свойств HAV наиболее близок к группе энтеровирусов.

В антигенном отношении HAV един, известен только один серологический вариант, который не дает перекрестных реакций с НВV и другими вирусами, вызывает образование анти HAV, экскретируется в фекалии больных.

Инфекционность вируса может сохранятся годами при 200 С. стойчив к эфиру, кислотам. НАV инактивируется автоклавированем в течение 20 мин, кипячением в воде в течение 1 мин, ультрафиолетовым облучением в течение 1 мин, формалином в течение 3 сут, хлором в течение 30 минут. Относительная устойчивость НАV к дезинфекцтантам требует особых мер предосторожности при работе с больными гепатитом и их выделениями.

Эпидемиология: 1.Распространенность ГА встречается во всех районах земного шара и по уровню заболеваемости занимает 3 место после ОРВИ и острых кишечных инфекций.
2. Источник инфекции Источником инфекции является больной человек.
3.Пути передачи инфекции ВГА передается контактно-бытовым, водным и пищевым путем.
4.Восприимчивый контингент ВГА – наиболее часто поражается возрастная группа от 3 до 7 лет. Дети до 1 года болеют очень редко, поскольку имеют в крови трансплацентарные антитела от матери.
5.Сезонность Наибольшая заболеваемость ВГА регистрируется в осенне-зимний период.
6.Иммунитет После перенесенного гепатита А формируется стойкий пожизненный иммунитет.
Патогенез:

1. Внедрение возбудителя

Вирус гепатита А с пищей или водой попадает в желудочно-кишечный тракт. Патогенез ГЕ подробно не изучен. Полагают, что по своей сути он не отличается от такового при ГА.
2. Вирусемия Преодолевая стенку тонкого кишечника вирус проникает в кровь.
3. Фиксация в гепатоцитах

А) цитолиз

Б) холестаз

Затем вирус фиксируется в гепатоцитах.

При этом, взаимодействуя с мембранами клетки, НАV инициирует активацию процесса перекисного окисления липидов, что ведет к дезорганизации липидов в гидрофобном слое билемембран, появлению в них шунтов (“дыр”) и повышению их проницаемости. В связи с развитием цитолиза в сыворотке крови повышается содержание печеночно-клеточных ферментов различной локализации, нарушаются все виды обмена, а также способность синтезировать альбумин, факторы свертывания крови, витамины, экскретировать связанный билирубин (синдром “клеточной регургитации”). Изменение свойств биомембран сопровождается нарушением функций калий-натриевого насоса, что приводит к замене внутриклеточного калия ионами натрия, препятствуя нормальному течению окислительного фосфорилирования и способствуя развитию внутриклеточного ацидоза.

4. Фаза вызоровления Фаза реконвалесценции характеризуется усилением факторов защиты и репаративных процессов, полной фиксацией вируса и восстановлением функционального состояния печени. Формирования хронического процесса в исходе гепатита А не возникает
Патоморфологичес-кие изменения Патоморфологические изменения при ГА возникают во всех тканевых компонентах печени: паренхиме, соединительной ткани, ретикулоэндотелии, желчевыводящих путях. Степень поражения органа может варьировать от незначительного выраженных дистрофических и некротических изменений в эпителиальной ткани дольки при легких формах до более распространенных очаговых некрозов печеночной паренхимы при среднетяжелых и тяжелых формах. Распространенных некрозов печеночной паренхимы и тем более массивного некроза печени при гепатите А не бывает.
Клиническая картина

1. Периоды при типичном течение ГА и их продолжительность

При типичном течении ГА наблюдается 5 периодов:
  • Инкубационный (от 10 до 45 дней)
  • Преджелтушный (продромальный) (2-6 дней)
  • Желтушный (разгар) 7-14 дней
  • Постжелтушный (продолжается до нормализации размеров печени и функциональных печеночных проб)
  • Реконвалесценции (восстановительный) продолжительностью 2-3 мес.
Преджелтушный период при типичном ГА ГА у большинства детей начинается остро и сопровождается:
  • Повышением температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр
  • Ухудшением общего состояния (вялость, недомогание, головная боль, снижение аппетита)
  • Тошнотой, рвотой, болями в животе (в правом подреберье или без характерной локализации)
Кроме того, могут наблюдаются кратковременные диспептические расстройства: метеоризм, запор или понос. Легкие катаральные явления в виде заложенности носа, умеренной гиперемии ротоглотки.

Через 1-3 дня от начала заболевания температура тела снижается, но общая слабость, боли в животе, диспептические симптомы сохраняются. В это время у подавляющего числа больных можно выявить гепатомегалию. При пальпации печень болезненна.

Желтушный период ГА, протекающего типично Характерной особенностью желтушного периода ГА является быстрое улучшение общего состояния больных с появлением желтухи. При этом уменьшаются симптомы интоксикации, улучшается аппетит, нарастает двигательная активность. На пике желтухи размеры печени максимально увеличены, её край уплотнен, закруглен, при пальпации болезненен. Наблюдаются ахолия и холурия. Значительных изменений со стороны других органов и систем обычно не наблюдается.
Особенности течения послежелтушного и восстановительного периодов при типичной форме ГА В постжелтушном периоде у детей постепнно уменьшаются размеры печени, происходит нормализация активности печеночно-клеточных ферментов. При этом общее состояние и самочуствие удовлетворительное.

Восстановитдбный период характеризуется исчезновением гепатомегалии и полным восстановлением функции печени. Вместе с тем ряд реконвалесцентов иногда предъявляет жалобы на быструю утомляемость при физической нагрузке, боли в животе

^
Режим Ограничения в двигательном режиме зависит от выраженности симтомов интоксикации, тяжести заболевания. Критерими для расширения режима служат улучшение самочуствия и аппетита, уменьшение желтухи
Диетотерапия Больным с отстрым вирусным гепатитом назначают сбалансированное питание с полноценным составом белков, жиров и углеводов 1:1:4-5. Жиры даются в виде растительных масел и сливочного масла. Исключают жареные блюда, поскольку они содержат потенциально тксичные продукты неполного разложения жира (акролеин, альдегиды). Исключают тугоплавкие жиры, жирные сорта колбасс, рыбы, мяса, сыры, бобовые, шоколад, острые приправы и блюда содержащие большое количество экстрактивных веществ. Систему питания больных вирусными гепатитами обозначают как лечебный стол №5
Дезинтоксикацион-ная терапия При стертых и легких формах вирусных гепатитов дезинтоксикационная терапия проводится путем перорального введения жидкости (соки, чай, настой шиповника) и сорбентов (активированный уголь, энтеродез, литовит). При среднетяжелых формах вирусных гепатитв пероральная дезинтоксикация сочетается с кратковременным (3-5 дней), внутривенным капельным введением глюкозо-солевых растворов в объеме 30-50 мл/кг, в соотношении глюкозы и соле 3:1 или 4:1. При тяжелых вариантах течения осуществляется интенсивная инфузионная терапия, объем которой увеличивается до 70-100 мл/кг в сутки, при этом используют 10% раствор глюкозы, альбумин, реополиглюкин, замороженную плазму. Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза, она сочетатся с внепочечными метолами детоксикации (плазмоферез, гемосорбциия)
Средства метаболической терапии Назначают рибоксин, витаминные препараты, гептрал. Единного мнения об эффективности применения гепатопротекторов (эссенциале, карсил, легалон и другие нет). Целесообразно испльзовать препараты этой группы в периоде реконвалесценции тяжелых вирусных гепатитов. Изучается эффективность применеия урсофалька (урсосана) при острых вирусных гепатитах.
Желчегонные препараты Рекомендуют желчегонные препараты преимущественно холекинетического действия – сульфат магния, кукурузные рыльца, фламин и другие.
Критерии выписки больных острыми вирусными гепатитами из стационара Выписка больных из стационара базируется на клинческих и лабораторных данных.

А. Клинические критерии. К моменту выписки больных из стационара симптомы интоксикации и желтухи должны исчезнуть. Допускается сохранение остаточной гепатомегалии, однако размеры печени не должны превышать возрастные параметры на 2 см при наличии тенденции к сокращению

Б. Лабораторные критерии. К моменту выписки из стационара уровень билирубина должен снижатся до нормальных значений, допускается сохранение гиперферментемии, однако активность трансаминаз не должна превышать возрастные показатели более чем в 2 раза.

Изоляция больного Система мероприятий предполагает прежде всего раннюю диагностику всех случаев заболевания и своевременную изоляцию больных.
Наблюдение за контактными В детских учереждениях после изоляции первого заболевшего все дети, имевшие контакт с больным должны находится под тщательным врачебным наблюдением в течение всего периода карантина – 35 дней со дня изоляции последнего больного. Контактные дети подвергаются ежедневному осмотру с целью выявлния первых признаков гепатита. В случае выявления таковых дети изолируются в провизорные отделения. В очаге гепатита А рекомендуется проводить лабораторное обследование: иследование активности АлАТ. Указанные исследования следует повторять через 10-15 дней.
Дезинфекция В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция.
Специфическая профилактика:

- активная

Среди, мероприятий напрвленных на повышение невосприимчивости населения к гепатиту А, определенное значение имеет введение нормального иммуноглобулина. Профилактика по эпидемическим показаниям проводится титрованным иммуноглобулином детям от 1 года до 14 лет в течение первых 7-10 дней. Детям в возрасте от 1 года до 10 лет вводят 1 мл 10%-ного иммуноглобулина, старше 10 лет – 1,5 мл однократно.

В настоящее время в разных странах созданы первые образцы инактивированной вакцины против гепатита А: Хаврикс 720 (Бельгия), Аваксим (Франция), Вакта (США). Применения вакцины имеет целью защиту лиц, неболевших гепатитом А, в детстве на территории с высокой заболеваемостью, особенно контингента людей относящихся к группе повышенного риска.

Диспансеризация больных перенесших острый вирусный гепатит К моменту выписки из стационара завершается острый период заболевания, однако восстановление фукции печени еще не наступает, поэтому все реконвалесценты нудаются в диспансерном наблюдении, продолжительность которого 3-6 месяцев. Диспансеризация включает в себя наблюдение за реконвалесцентами в динамике. Первый диспансерный осмотр проводят через месяц после выписки из стационара, последующие через 3,6 мес. В это время проводится врачебный осмотр, биохимические обследование (исследование уровня билирубина и трансаминаз) и исследование спектра сывороточных маркеров. При благоприятном течении болезни реконвалесцентыдопускаются в детские дошкольные учереждения или к занятиям в школе через 2-4 недели после выписки из стационара.

Задание №. Составьте диагностический алгоритм Вирусного гепатита А

Желтушность кожи и склер, потемнение мочи, светлый кал

Гепатоспленомегалия

Симптомы интоксикации

Гепатит?

Продромальный период-ко-роткий (3-4 дня). Начало с диспептических и катаральных явлений После появления желтухи симптомы интоксикации уменьшаются

Контакт с желтушным больным 3-4 недели назад

?

За последние 6-8 месяцев медицинские манипуляции не проводились Печеночные пробы – положительные: гипер-билирубинемия, гипер-ферментемия. Тимоловая проба повышена

Маркеры HbsAg – отриц.

Anti HAV Ig M – положит.

!

Задание №. Эталон ответа:

Желтушность кожи и склер, потемнение мочи, светлый кал

Гепатоспленомегалия

Симптомы интоксикации

Гепатит?

Продромальный период-ко-роткий (3-4 дня). Начало с диспептических и катаральных явлений После появления желтухи симптомы интоксикации уменьшаются

Контакт с желтушным больным 3-4 недели назад

Вирусный гепатит А, типичная, желтушная форма ?

За последние 6-8 месяцев медицинские манипуляции не проводились Печеночные пробы – положительные: гипер-билирубинемия, гипер-ферментемия. Тимоловая проба повышена

Маркеры HbsAg – отриц.

Anti HAV Ig M – положит.

Вирусный гепатит А, типичная, желтушная форма ?

!

^

Критерий Легкая форма Среднетяжелая форма Тяжелая форма
Лихорадка
Интоксикация
Желтуха
Гепатомегалия
Продолжительность желтушного периода
Содержание общего билирубина
Содержание свободного билирубина
Активность АлАт и АсАТ
Протромбиновый индекс
Тимоловая

Проба

^

Критерий Легкая форма Среднетяжелая форма Тяжелая форма
Лихорадка Кратковременная, чаще субфебрильная Фебрильная кратковременная Фебрильная кратковременная
Интоксикация Слабо выражена Умеренно выражена Резко выражена, появлением желтухи может нарастать
Желтуха Умеренная От умеренно выраженной до значительной ярко выражена
Гепатомегалия Умеренная До 5 см ниже края реберной дуги Резко выражена и сочетается со спленомегалией
Продолжительность желтушного периода 7-10 дней 10-14 дней 14-21 день
Содержание общего билирубина Не более 85 мкмоль/л 85-200 мкмоль/л 170-200 мкмоль/л
Содержание свободного билирубина 25 мкмоль/л До 50 мкмоль/л Более 50 мкмоль/л
Активность АлАт и АсАТ Повышена 5-10 норм Повышена 10-15 норм Повышена 15-30 норм
Протромбиновый индекс На границе нормы Снижен до 60-70% Снижен до 50-60%
Тимоловая

Проба

Умеренно повышена Значительно повышена Значительно повышена.

^

Диагноз Вирусный гепатит А, острожелтушная форма, среднетяжелое течение, 2-й день желтухи, 6 день болезни, Возраст 5 лет, Вес 19 кг

Клинико-эпидемиологические данные Диагностика Диф. диагноз Стандарт лечения
Лабораторная Интерпретация

^

Диагноз Вирусный гепатит А, острожелтушная форма, среднетяжелое течение, 2-й день желтухи, 6 день болезни, Возраст 5 лет, Вес 19 кг

Клинико-эпидемиологические данные Диагностика Диф. диагноз Стандарт лечения
Лабораторная Интерпритация
  1. рактерные данные в эпид.анамнезе (контакт с желтушными больными, наличие случаев желтухи в детском саду, дома, у соседей, не соблюдение правил личной гигиены, употребление фруктов, овощей в немытом виде
  2. Острое начало с диспептическим, гриппоподобным или смешанным синдромом
  3. Умеренно выраженная интоксикация
  4. Желтуха разной степени выраженности, уменьшение интоксикации после появления желтухи
  5. Гепатомегалия
  6. Редко спленомегалия
  7. Моча темного цвета, ахоличный стул
С Специфические

- ИФА

Неспецифические

        1. биохимический
Повышение АЛАТ АСАТ

Гипербилирубинемия за счет прямой фракции

повышение активности тимоловой пробы

        1. проба Ровзинга
Желчные пигменты в моче положительны

3. гемограмма . Лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, замедление СОЭ

Обнаружение в сыворотке крови анти- HAVI gM

АЛАТ N – 0,1-0,68 ммоль/лхчас; АСАТ N – 0,1 – 0,48 ммоль/лхчас. Показатель цитолитического синдрома

( N - 20,0 мкмоль/л). Показатель холестаза

(N – 0-4 ЕД). Показатель активности мезенхимального воспаления

За счет выделения с мочой прямого билирубина

Лейкоциты

(N-4,0-9,0 Х109/л)

Лимфоциты

(N 30-37% )

Эозинофилы

(N 0,5-5% ) Специфическая реакция органов гемопоэза на вирусную инфекцию.

а) ВГВ – постепенное или подострое начало с артралгического или астеновегетативного синдрома, усиление симптомов интоксикации по мере усиления желтухи, наличие в продроме уртикарной или другой аллергической сыпи, чаще чем при ВГА спленомегалии, низкие показатели тимоловой пробы, наличие маркеров ВГВ (HBsAg, antiHBcIgM , anti HBeIgM и др)

б) летне-осенняя сезонность распространения, частота поражения детей подростнового периода (14 лет и выше) болей в правом подреберье, длительность интоксикации более недели, более тяжелое течение и частые осложнения у беремных наличие маркеров ( HEV и antiHEV и anti HEV Ig M)

  1. Базисная терапия
      • постельный и полупостельный режим
      • диета № 5а и №5
      • обильное питье, мин.воды, компоты, соки, свежие фрукты
      • при наличие тошноты и рвоты в/в вливания раствора глюнозы 5-10% - 10 мл/кг веса 1 раз вдень 2-3 дня вместе с раствором аскорбиновой кислоты 5% - 2,0 мл
      • желчегонные препараты холосас 1 ч,л, Х 3 раза в день
      • глюконат кальция по 0,02 г/кг веса 3 раза в день

      Принципы терапии

      • заключительная дезинфекция в очаге
      • санпросвет работа о путях передачи этой инфекции
      • учет контактных, 1 кратное обследование на ферменты
      • вакцинация по схеме (1 сутки жизни, 2 месяц, 9 месяц)

    Задание для студента: Составить графический органайзер: КЛАСТЕР

    Правила составления кластера:

    В центре классной доски или большого листа бумаги пишется ключевое слово или название темы: Вирусный гепатит А. По ассоциации с ключевым словом приписывают сбоку от него в кружках меньшего размера «спутники» - слова или предложения, которые связаны с данной темой: эпидемиологические факторы, методы исследования и периоды болезни. Соединяют их линиями с «главным» словом. У этих «спутников» могут быть «малые спутники» и т.д. Запись идет до истечения отведенного времени или пока не будут исчерпаны идеи.

    ^

    Эталон ответа:

    (Кластер - пучок, связка)

    -способ составления карты информации – сбора идей вокруг какого-либо основного фактора для фокусирования и определения смысла всей конструкции.

    ^

    ^

    Практико - ориентированный проект по самостоятельной работе

    ^

    (для чего он выполняется)

    Разработка способов и средств решения проблемы
    Результат ^
    Предполагаемые пользователи Студенты 4 курса
    ^ Ограничений нет
    Оценка конечного результата Оценка преподавателя
    ^
    I Подготовительный этап
      1. Постановка проблемы: Заболеваемость вирусными гепатитами представляет одну из важнейших проблем практического здравоохранения, особенно это касается вирусного гепатита А, поскольку часто возникает у детей дошкольного и школьного возраста у которых основным путем передачи инфекции являются контактно-бытовой и алиментарный пути.
      2. Цель проекта: Овладение методами ранней диагностики ВГ для снижения риска развития осложений и неблагоприятных исходов
      3. Предпроектный анализ проблемной ситуации: Больной при поступлении жаловался на вялость, сонливость, слабость, на боли в животе, снижение аппетита, несмотря на соблюдение диеты и приема спазмалитиков состояние не улучшалось, после чего обратился к врачу ВОП.
      4. Определение задач решения проблемы:
    - ранняя диагностика вирусных гепатитов

    - раннее лечение вирусных гепатитов

    - профилактика вирусных гепатитов

    1.5. Выбор способов и средств достижения цели проекта:

    1.6. Выбор формы представления продукта:

    В группах студентов должны определит методы раннее диагностики и лечение и профилактики.

    II Исполнительный этап

    2.1. Выполнение проекта: Сбор эпидемиологического анамнеза, анамнеза развития заболевания, жалоб и написании истории болезни.

    2.2. Оформление карты истории болезни больного.

    2.3. Подготовка презентации.

    III Заключительный этап

    3.1. Презентация и защита проекта

    3.3. Оценка полученных результатов, проведенных исследований по вирусным гепатитам.

    Учебная ценность Формирование и развитие, практическое использований умений навыков по инфектологии, формирование и развитие ключевых компетенций.

    Тесты:

    1. Вирусли гепатит А да тери ва пешоб ранги нима хисобига ўзгаради:

    А. гемолиз

    Б. гепатоцитларда билирубин конъюгациясининг бузилиши

    В. гепатоцитларда билирубин экскрециясининг бузилиши

    Г. пешобда уробилин ҳосил булиши

    Д. пешобда боғланган билирубиннинг ҳосил булиши

    Е. пешобда боғланмаган билирубиннинг ҳосил булиши

    Жавоб: В,Д.

    2. Определите последовательность фаз патогенеза при ВГА

    1. Внедрение
    2. Мезенхимальное воспаление соединительной ткани и сосудов
    3. Холестаз
    4. Репликация вируса
    5. Цитолиз
    6. Вирусемия, токсинемия
    7. Формирование иммунитета, выздоровление
    Ответ: А, Г, Д, Е, Б, В, Ж

    3. Вирус гепатита А выделяется из организма больного с _______________________________.

    Ответ: фекалями.

    4. Установите соответствие лечения заболеваниям

    1) гепатит А

    2) псевдотуберкулез

    Терапия

    а) антибактериальная

    б) зовиракс

    в) желчегонная

    Ответы: 1-в, 2-а.

    5. Серологическим маркером, подтверждающим этиологию вирусного гепатитА А в остром периоде болезни, является ______________________ .

    Ответ: Анти HAV JgM

    6. При типичном вирусном гепатите А в крови возрастает содержание

    1. альбуминов
    2. конъюгированного билирубина
    3. сулемовой пробы
    4. активности АлАТ
    5. мочевины
    6. тимоловой пробы
    Ответ: Б, Г, Е.

    7. Установите последовательность появление клинических симптомов при гепатите А

    1. темная моча
    2. боли в животе
    3. лихорадка
    4. увеличение печени
    5. желтуха
    Ответ: В,Б,А,Г,Д.

    8. Установите правильное лечение

    1) гепатит А

    2) псевдотуберкулез

    3) каротиновая желтуха

    Лечение

    а) бисептол

    в) левомицетин

    г) 5% раствор магнезии

    д) аспирин

    е) исключение из диеты моркови

    Ответы: 1-г, 2-в, 3-е.

    ^

    Ситуационная задача №1.

    Больная С. 8 лет, поступила в клинику 25 января на 5 день болезни с жалобами на головную боль, пониженный аппетит, слабость, тошноту, рвоту. Заболела 20 января, когда почуствовала слабость, недомогание, плохой аппетит, тошноту, заложенность в носу, сухой кашель. Температура повысилась до 380 С и держалась в течение 3-х дней. Вызванный на дом врач установил диагноз “грипп” и назначил жаропонижающие средства. В последующие дни появилась повторная рвота, состояние ухудшилось, наросла слабость, температура держалась на субфебрильных цифрах. Направлена в инфекционную больницу на обследование.

    Эпид. анамнез: случаи вирусного гепатита в школе, питается в школьной столовой, личную гигиену соблюдает не всегда. За последние 6 месяцев никаких инъекций не получала.

    Объективно: Удовлетворительного питания. Кожа смуглая. Пульс 92 уд/мин, ритмичнй. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий б/б. Печень пальпируется на 2,5 см ниже реберной дуги, средней плотности. Селезенка по краю реберной дуги. На цвет мочи внимания не обращала.

    1. Ваш предварительный диагноз. Клинический период болезни.
    2. Обоснуйте предварительный диагноз
    3. План лабораторного обследования больного

    Эталон ответа:

    1. Вирусный гепатит А. Преджелтушный период. Смешанный вариант.
    2. На основании жалоб на пониженный аппетит, тошноту, рвоту, слабость, повышение температуры. На основании эпид.анамнеза – контакт с больным вирусным гепатитом в школе, не всегда соблюдает правила личной гигиены. На основании объективных данных – язык обложен белым налетом, печень +2,5 ниже реберной дуги, средней плотности. Селезенка по краю реберной дуги.
    3. - Общий анализ крови, кала, мочи
    • биохимический анализ крови (определение общего билирубина, и его фракций, ферментов АлАТ, АсАТ)
    • определение желчных пигментов в моче.
    • Серологическое исследование на маркеры ВГА (анти НАV Ig М)

    ^

    Шаг 1 Общий подход к больному.
    Шаг 2 Правильно уложить больного
    Шаг 3 Определение верхней границы абсолютной тупости. Правильно прокоментировал соответствие результатов перкуссии общепринятой норме
    Шаг 4 Правильно определить нижнюю границу абсолютной тупости справа по линиям. Правильно прокомментировал соответствие полученных результатов норме (в норме при горизонтальном положении граница печени по Linea axilaris anterior dext. – на 10 ребре, по Linea medioclavicularis dext. – по нижнему краю правой реберной дуги, по Linea parasternalis dext. – на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги).
    Шаг 5 Правильность техники пальпации печени. Соответствие описания пальпаторных ощущений результатам пальпации печени, выполненной предварительно экзаменатором

    Самостоятельная работа:

        1. Написание реферата на тему «Вирусный гепатит А» - 2,0 балла
        2. Составление ОЛКМС. Диагноз: Вирусный гепатит А. Безжелтушная форма – 1,3 балла
        3. Практический навык «Пальпация и перкуссия печени» - 0,6 баллов
        4. Написание рецепта: препарат Холосас больному 11 лет. – 0,4 балла
        5. Решение ситуационной задачи или курация больного – 0,8 баллов

        Контрольные вопросы:

        1. Этиология заболевание: вирусы: ВГА – РНК-содержащий гепарнавирус из семейства пикарновирусов, ВГЕ – РНК содержащий вирус – относится к рубеовирусам;
        2. Эпидемиология заболевания: источник, период наибольшей заразности, механизм передачи, восприимчивый контингент, сезонность, иммунитет, индекс контагиозности.
        3. Патогенез заболевания: входные ворота, репликация вируса, вирусеми, цитолиз, холестаз, механизм формирования иммунитета.
        4. Клиника: характеристика периодов заболевания (инкубационный, преджелтушный, желтушный, период угасания и реконвалесценции) синдромы интоксикации – катарлаьный, диспетический, астно-вегетативный, артральгический, поражения печени, формы тяжести.
        5. Лабораторная диагностика
        6. Лечение
        7. Профилактика

        ОСНАЩЕНИЕ: таблица, стенд, мультимедиа, муляж и лабораторные принадлежности.

      medznate.ru

      Ситуационная задача вирусный гепатит в

      ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

      Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

      Вирусные гепатиты 2013. Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности лечебное дело 060101 педиатрия 060103

      СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

      Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

      Составьте план обследования.

      Какова длительность диспансерного наблюдения при данном заболевании?

      В чем заключается профилактика данного заболевания?

      Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

      Составьте план обследования.

      Назначьте базисную терапию.

      В чем заключается профилактика данного заболевания?

      Укажите сроки диспансерного наблюдения реконвалесцентов данного заболевания.

      Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

      Какие необходимо провести обследования для подтверждения диагноза.

      Какой период болезни регистрируется в настоящее время?

      Подчеркните сходства и различия с ОРЗ.

      Эталоны ответов к задачам:

      Эталон ответа к задаче № 1

      Эталон ответа к задаче № 2

      Острый вирусный гепатит А, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз вставлен на основании эпиданамнеза (контакт с больным гепатитом в школе), острого начала с астеновегетативного и диспепсического синдромов в преджелтушном периоде, объективных данных — самочувствие не нарушено, гепатоспленомегалия, отсутствие желтухи.

      OAK, ОАМ, биохимический анализ крови в динамике (АлАТ, АсАТ, тимоловая проба), ИФА (IgM и IgG к HAV).

      Режим постельный, стол 5, обильное питье до 2,5-3 литров, поливитамины.

      Вакцинация, соблюдение санитарно-гигиенических норм.

      Эталон ответа к задаче №4

      Эталон ответа к задаче № 5

      Эталон ответа к задаче № 6

      Эталон ответа к задаче № 7

      Эталон ответа к задаче № 8

      Эталон ответа к задаче № 9

      Эталон ответа к задаче № 10

      Эталон ответа к задаче № 11

      Эталон ответа к задаче № 12

      Эталон ответа к задаче № 14

      очаг — домашний, границы — квартира.

      3.Наблюдение контактных — углубленный врачебный осмотр 1 раз в 7 дней.

      Эталон ответа к задаче № 15 : Вирусный гепатит А, безжелтушная форма.

      человек и животные

      больной человек и вирусоноситель

      ВГД имеет преимущественно фекально-оральный механизм передачи

      ВГС по механизму передачи близок к ВГВ

      наибольшую эпидемиологическую опасность представляют хронические носители вируса гепатита Е

      при гепатите Е основной путь передачи — парентеральный

      вирусные гепатиты С и Е являются наиболее распространенными видами гепатитов

      в некоторых случаях при ВГ источником инфекции могут быть животные

      при ВГ единственным источником инфекции является человек

      естественным путем передачи гепатитов А, Е является половой

      источником гепатита А являются больные острой формой болезни и хронические вирусоносители

      лица, переболевшие гепатитами В и С, сохраняют заразительность не более 1 года

      гепатитом А часто болеют дети до года

      механизм повреждения гепатоцитов при гепатите В сходен с таковым при гепатите А

      генетический фактор не имеет существенного значения для течения и исхода ВГС

      наиболее легкие формы ВГВ наблюдаются у лиц с повышенной активностью иммунной системой

      повреждение гепатоцитов при гепатите В обусловлены иммунно-опосредованными процессами

      инфицирование возбудителем ВГА чаще приводит к развитию клинически выраженных форм болезни

      возбудитель ВГС обладает цитопатическим действием на гепатоциты

      вирус ВГВ способен к длительному персистированию в организме

      возбудитель ВГА относится к гепаднавирусам

      дельта-вирус способен репродуцироваться только в присутствии вируса гепатита С

      вирус гепатита А обладает цитопатическим действием

      механизм повреждения гепатоцитов при гепатите С сходен с таковым при гепатите А

      генетический фактор не имеет существенного значения для течения и исхода ВГВ

      наиболее тяжелые формы ВГВ наблюдаются у лиц с ослабленной иммунной системой

      повреждение гепатоцитов при гепатите Д обусловлено аутоиммунными механизмами

      вирус ГВ способен к длительному персистированию в организме

      возбудитель ВГС быстро выводится из организма

      инфицирование возбудителями ВГ чаще всего приводит к развитию клинически выраженных форм болезни

      возбудитель ВГД часто обнаруживается в воде, в пищевых продуктах, на различных предметах

      возбудители ВГЕ чаще вызывают бессимптомную хроническую инфекцию

      в результате поражения гепатоцитов снижается активность ряда — цитоплазматических ферментов в сыворотке крови

      в результате внутрипеченочного холестаза повышается уровень уробилина в моче

      характерно резкое повышение активности щелочной фосфатазы

      ведущую роль в патогенезе и клинике играет внутриклеточный холестаз

      снижение сулемового титра обусловлено диспротеинемией

      при ВГВ преджелтушный период длится до 3 суток

      для ВГС характерно циклическое течение болезни

      тяжесть течения болезни обусловлена поражением билиарной системы

      для ВГВ характерна высокая лихорадка

      ВГА протекает преимущественно в безжелтушной форме

      желтушная форма ВГ часто сопровождается развитием острой почечной недостaточности

      возбудитель ВГС быстро выводится из организма

      вирус ВГВ часто обнаруживается в воде

      возбудитель ГА является энтеровирусом

      дельта-вирус способен репродуцироваться только в присутствии вируса гепатита С

      для гепатита В характерно улучшение состояния в начале желтушного периода

      при вирусном гепатите А характерно тяжелое течение болезни

      гриппоподобный синдром наиболее характерен для гепатита В

      при вирусном гепатите А часто наблюдается уртикарная сыпь

      развитие ХАГ наиболее характерно для вирусного гепатита С

      15. КРИТЕРИЯМИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ВГ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ:

      наличие геморрагического синдрома

      уменьшение размеров печени

      резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие под лопатку

      развитие хронического гепатита характерно для ВГА

      наиболее частым исходом является хронизация процесса

      развитие хронического гепатита характерно для ВГС

      течение ВГВ, как правило, волнообразное

      хронические формы ВГЕ заканчиваются формированием цирроза печени

      тахикардия, тремор кончиков пальцев

      увеличение печени, наличие сосудистых звездочек

      пальмарная эритема, венозный рисунок на боку живота

      прогрессивное нарастание желтухи

      изменение цвета мочи

      увеличение размеров печени

      сокращение размеров печени

      биохимические показатели позволяют дифференцировать этиологию гепатита

      биохимические показатели в настоящее время утратили свое диагностическое значение

      обнаружение НВs Аg — наиболее поздний серологический признак ВГВ

      НВs Аg — наиболее важный маркер ВГЕ

      обнаружение в крови маркеров позволяет верифицировать вид гепатита

      преобладание связанной фракции билирубина

      преобладание свободной фракции билирубина, снижение осмотической стойкости эритроцитов

      преобладание свободной фракции билирубина, высокая активность сывороточных ферментов

      ахолия кала, темный цвет мочи

      отсутствие стеркобилина в кале и наличие билирубина в моче

      повышение билирубина и щелочной фосфатазы

      повышение активности трансфераз

      повышение тимоловой и снижение сулемовой проб

      повышение билирубина и - глобулинов

      повышение -липопротеидов и холестерина

      увеличение АлТ и снижение холестерина крови

      повышение холестерина крови и В-липопротеидов

      повышение тимоловой и снижение сулемовой пробы

      снижение протромбинового индекса

      повышение билирубина и АЛТ

      повышение в крови уровня сывороточного железа

      повышение в крови уровня свободного билирубина

      повышение уровня холестерина и активности щелочной фосфатазы

      повышение активности АЛТ, АСТ

      снижение показателя сулемовой пробы

      изменением сулемовой пробы

      гиперферментемией (АЛТ, АСТ)

      повышением фракции свободного билирубина

      гиперферментемия (АЛТ, АСТ)

      повышение уровня гамма — глобулинов

      повышение активности аминотрансфераз

      нарушение синтеза глобулинов

      арушение синтеза альбуминов

      повышение содержания холестерина

      основу лечения составляет диета и физический покой

      антибиотики следует назначать только при бактериальных осложнениях

      препараты интерферона назначают по индивидуальным показаниям

      следует избегать назначения большого количества лекарственных препаратов

      целесообразно широкое применение кортикостероидов

      купание в открытом водоеме

      забор крови у доноров

      характерно отсутствие четкой сезонности

      заболеваемость нередко имеет групповой характер

      особенно часто болеют дети до 1 года

      преимущественно болеют лица пожилого возраста

      больные наиболее заразны в желтушном периоде

      37. НАИБОЛЕЕ РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЙСЯ ВАРИАНТ ПРЕДЖЕЛТУШНОГО ПЕРИОДА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А:

      развитие хронического гепатита

      развитие острой почечной недостаточности

      белковые фракции крови

      ферменты АЛТ, АСТ

      через укус комаром

      от матери плоду

      тяжелое течение у пожилых

      тяжелое течение у беременных женщин

      длительное носительство вируса у детей

      связь с гемотрансфузиями

      рекомбинантные альфа – интерфероны

      вызывается дефектным вирусом, для репликации которого необходим НВs Аg

      при одновременном заражении вирусами В и Д развивается острый смешанный гепатит

      инфицирование вирусом Д носителей НВs Аg не сопровождается клиническими проявлениями

      инфицирование вирусом Д больных ХПГ В вызывает резкое обострение болезни

      вакцинация против ВГВ предупреждает инфицирование ВГД

      вызывается вирусом, содержащим ДНК

      относится к наиболее частой форме ВГ

      имеет преимущественно фекально-оральный механизм передачи

      хорошо поддается лечению кортикостероидами

      вызывается вирусом, содержащим РНК

      репликация вируса возможна при наличии НВsА

      вирус ГД способствует развитию ХГ и цирроза печени

      при ко-инфекции клинические проявления имеют двухфазное течение

      в отличие от ВГВ при остром ВГД температура часто повышается во время желтушного периода выше 38 С

      ко-инфекция ВГД имеет легкое течение с большей вероятностью хронизации

      заражение ВГВ происходит пищевым путем

      возможно заражение ВГВ половым путем

      больные ВГВ заразны преимущественно в преджелтушном периоде

      после перенесенного ВГВ иммунитет нестойкий

      НВs Аg в период реконвалесценции

      НВе Аg дольше 4-6 недель от начала болезни

      повышение активности АЛТ

      снижение сулемового титра

      высокий уровень щелочной фосфатазы

      активной репликации вируса

      развития цирроза печени

      усугубления тяжести заболевания

      НВs Аg – маркер острого периода ГВ

      серологическая диагностика имеет значение только для проведения противоэпидемических мероприятий

      положительная ПЦР указывает на репликацию вируса

      циркуляция в крови НВs Аg наблюдается только в ранние сроки

      обнаружение иммунологических маркеров применяется только для обследования стационарных больных

      сахарный диабет 1 типа

      красный плоский лишай

      внепеченочная репликация вируса

      реакция гиперчувствительности замедленного типа

      60. ХАРАКТЕРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СМЕШАННОЙ КРИОГЛОБУЛИНЕМИИ

      Источник: http://topuch.ru/uchebnoe-posobie-prednaznacheno-dlya-studentov-obuchayushihsya/index10.html

      ЗАДАЧА 26острый вирусный гепатит В

      Больной Л., 20 лет, студент 1-го курса МГУ.

      Обратился к врачу с жалобами на резкую слабость, тупые боли в животе в области эпигастрия, тошноту, отсутствие аппетита, желтуху.

      Заболел 8 дней назад, когда появилась слабость, тошнота, лихорадка до 37,5°, боли в эпигастральной области, ухудшился аппетит, сон, снизилась работоспособность, была тошнота. сегодня появилась желтуха.

      Эпиданамнез: два месяца тому назад лечился у стоматолога, получил прививку против энцефалита. В окружении больных не было. Гигиенические правила соблюдает. Питается дома и в столовой.

      При осмотре: состояние тяжелое, температура 36,5°, кожные покровы, склеры желтушны; тошнота, повторная рвота. Больной вял, заторможен, на вопросы отвечает медленно, раздражителен. Беспокоит головокружение, головная боль. Лимфатические узлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, частота дыхания до 30 в 1 минуту. Пульс 100 уд. в 1 минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен серым налётом, печёночный запах изо рта. Край печени не пальпируется, перкуторно по рёберной дуге; размер селезёнки не увеличен. Стула не было, моча тёмного цвета. Отмечается тремор рук. Очаговых симптомов, патологических рефлексов нет.

      1. Сформулируйте предварительный диагноз

      2. Обоснуйте предварительный диагноз

      3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

      4. Составьте план обследования

      5. Предложите план лечения

      a.i.1. Острый (цикличный) вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелой степени тяжести, острая печеночная недостаточность, прекома.

      a.i.2. Эпиданамнез (лечился у стоматолога – медицинское вмешательство),

      Течение цикличное, менее 3 месяцев – острое.

      Был преджелтушный период — заболел 8 дней назад — слабость, тошнота, лихорадка до 37,5, боли в эпигастральной области, ухудшился аппетит, сон, снизилась работоспособность, была тошнота. Сейчас желтушный период — появилась желтуха, кожные покровы, склеры желтушны. Но с появлением желтухи, в отличие от гепатита А, состояние не улучшилось.

      Желтушная форма – иктеричность склер и кожи, темная моча.

      Тяжелая степень, ОПН, прекома — вял, заторможен, на вопросы отвечает медленно, раздражителен. Беспокоит головокружение, головная боль. ЧДД увеличена (30 в 1 минуту). Тахикардия (100 уд. в 1 минуту). Тоны сердца приглушены. Появился печёночный запах изо рта, сокращение размеров печени – не выступает из-под реберной дуги. Тремор рук. Т.е. состояние ухудшилось, появились новые симптомы.

      a.i.3. Дифференциальная диагностика с другими вирусными гепатитами (А, С, D, Е), токсическими и аутоиммунными гепатитами, иерсиниозом, подпеченочными желтухами (ЖКБ, воспаления и новообразования холедохопанкреатической области).

      a.i.4. Бх анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза, альбумин, холестерин)

      ИФА – маркеры вирусного гепатита В: HBsAg, HB-coreAg, Anti-HB-core IgM и IgG, HBeAg.

      ПЦР – определение ГВ ДНК.

      ОАК, глюкоза крови, протромбиновый индекс.

      УЗИ брюшной полости, фибросканирование печени.

      5. Госпитализация, охранительный режим (строгий постельный), диета №5.

      Этиотропная – интерфероны (альфа, альфа-2а, альфа-2в), нуклеозиды (зеффикс).

      Гепатопротекторы (гептрал, фосфоглив).

      При печеночной энцефалопатии: энтеральное питание через назогастральный зонд, гипербарическая оксигенация, промывание желудка и очистительные клизмы – очищение пищеварительного тракта. При развитии отека мозга – дексаметазон, салуретики, оксибутират натрия, простагландины.

      Диспансерное наблюдение 12 месяцев: на 1, 3, 6, 9 и 12 месяц после выписки.

      Больной Г., 30 лет, директор клуба.

      Обратился к врачу с жалобами на жидкий стул, слабость, субфебрильную температуру. Считает себя больным около месяца, когда температура повысилась до 39°; беспокоила головная боль, слабость, небольшие боли в животе. Стул был до 3-х раз, жидкий, иногда со слизью. Через 3 дня температура снизилась, оставаясь в пределах 37,2° — 37,6°; беспокоила тошнота, снижение аппетита и продолжался жидкий стул; больной похудел. Последние два дня температура вновь повысилась до 39°, появился кашель; больной обратился к врачу.

      Эпиданамнез: с 25 лет страдает рецидивирующим герпесом (лечился у дерматолога), 4 года тому назад перенёс «Аденовирусную инфекцию» с увеличением всех групп лимфатических узлов и с тех пор СОЭ 30 – 60 мм/час.

      Больной в прошлые годы часто бывал в продолжительных командировках в разных городах страны. Контакт с инфекционными больными отрицает. Своё заболевание ни с чем не связывает.

      При осмотре: температура 38,8°. Общее состояние больного тяжёлое. Бледен. Пониженного питания. Сыпи нет. Видимые слизистые обычной окраски. Пальпируются все группы лимфатических узлов размером 1,5х2 см, безболезненные, подвижные. В лёгких справа в нижней доле дыхание ослаблено, небольшое количество влажных хрипов. Пульс – 110 уд. в 1 минуту. АД – 130/80. Тоны сердца ясные. Язык влажный, обложен белым рыхлым налётом (молочница). Живот мягкий, чувствителен во всех отделах, отмечается урчание в кишечнике. Печень, селезёнка не увеличены.

      Больной подавлен, обеспокоен своим состоянием. Сон плохой. Очаговые изменения со стороны нервной системы и менингеальный синдром отсутствуют.

      1. Сформулируйте предварительный диагноз

      2. Обоснуйте предварительный диагноз

      3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

      Источник: http://megaobuchalka.ru/6/31227.html

      Тема : Вирусный гепатит а

      В результате проведение занятия студент должен уметь:

      Пальпация и перкуссия печени

      Определение желчных пигментов в моче

      Взятие крови на серологические исследования

      Этиология вирусного гепатита А

      ВГА (HAV) – это небольшая частица без оболочки, размером 26-28 нм, «пустая» или «полая» при исследовании под электронным микроскопом. РНК- геном – это линейная, одиночная, скрученная молекула. По совокупности биологичеких свойств HAV наиболее близок к группе энтеровирусов.

      ГА встречается во всех районах земного шара и по уровню заболеваемости занимает 3 место после ОРВИ и острых кишечных инфекций.

      2. Источник инфекции

      Источником инфекции является больной человек.

      3.Пути передачи инфекции

      ВГА передается контактно-бытовым, водным и пищевым путем.

      ВГА – наиболее часто поражается возрастная группа от 3 до 7 лет. Дети до 1 года болеют очень редко, поскольку имеют в крови трансплацентарные антитела от матери.

      Наибольшая заболеваемость ВГА регистрируется в осенне-зимний период.

      После перенесенного гепатита А формируется стойкий пожизненный иммунитет.

      Вирус гепатита А с пищей или водой попадает в желудочно-кишечный тракт. Патогенез ГЕ подробно не изучен. Полагают, что по своей сути он не отличается от такового при ГА.

      Преодолевая стенку тонкого кишечника вирус проникает в кровь.

      3. Фиксация в гепатоцитах

      Затем вирус фиксируется в гепатоцитах.

      4. Фаза вызоровления

      Фаза реконвалесценции характеризуется усилением факторов защиты и репаративных процессов, полной фиксацией вируса и восстановлением функционального состояния печени. Формирования хронического процесса в исходе гепатита А не возникает

      Патоморфологические изменения при ГА возникают во всех тканевых компонентах печени: паренхиме, соединительной ткани, ретикулоэндотелии, желчевыводящих путях. Степень поражения органа может варьировать от незначительного выраженных дистрофических и некротических изменений в эпителиальной ткани дольки при легких формах до более распространенных очаговых некрозов печеночной паренхимы при среднетяжелых и тяжелых формах. Распространенных некрозов печеночной паренхимы и тем более массивного некроза печени при гепатите А не бывает.

      При типичном течении ГА наблюдается 5 периодов:

      Инкубационный (от 10 до 45 дней)

      Преджелтушный (продромальный) (2-6 дней)

      Желтушный (разгар) 7-14 дней

      Постжелтушный (продолжается до нормализации размеров печени и функциональных печеночных проб)

      Реконвалесценции (восстановительный) продолжительностью 2-3 мес.

      Преджелтушный период при типичном ГА

      ГА у большинства детей начинается остро и сопровождается:

      Повышением температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр

      Ухудшением общего состояния (вялость, недомогание, головная боль, снижение аппетита)

      Тошнотой, рвотой, болями в животе (в правом подреберье или без характерной локализации)

      Кроме того, могут наблюдаются кратковременные диспептические расстройства: метеоризм, запор или понос. Легкие катаральные явления в виде заложенности носа, умеренной гиперемии ротоглотки.

      Желтушный период ГА, протекающего типично

      Характерной особенностью желтушного периода ГА является быстрое улучшение общего состояния больных с появлением желтухи. При этом уменьшаются симптомы интоксикации, улучшается аппетит, нарастает двигательная активность. На пике желтухи размеры печени максимально увеличены, её край уплотнен, закруглен, при пальпации болезненен. Наблюдаются ахолия и холурия. Значительных изменений со стороны других органов и систем обычно не наблюдается.

      Особенности течения послежелтушного и восстановительного периодов при типичной форме ГА

      В постжелтушном периоде у детей постепнно уменьшаются размеры печени, происходит нормализация активности печеночно-клеточных ферментов. При этом общее состояние и самочуствие удовлетворительное.

      ^ Принципы лечения и профилактика вирусного гепатита А

      Ограничения в двигательном режиме зависит от выраженности симтомов интоксикации, тяжести заболевания. Критерими для расширения режима служат улучшение самочуствия и аппетита, уменьшение желтухи

      Больным с отстрым вирусным гепатитом назначают сбалансированное питание с полноценным составом белков, жиров и углеводов 1:1:4-5. Жиры даются в виде растительных масел и сливочного масла. Исключают жареные блюда, поскольку они содержат потенциально тксичные продукты неполного разложения жира (акролеин, альдегиды). Исключают тугоплавкие жиры, жирные сорта колбасс, рыбы, мяса, сыры, бобовые, шоколад, острые приправы и блюда содержащие большое количество экстрактивных веществ. Систему питания больных вирусными гепатитами обозначают как лечебный стол №5

      При стертых и легких формах вирусных гепатитов дезинтоксикационная терапия проводится путем перорального введения жидкости (соки, чай, настой шиповника) и сорбентов (активированный уголь, энтеродез, литовит). При среднетяжелых формах вирусных гепатитв пероральная дезинтоксикация сочетается с кратковременным (3-5 дней), внутривенным капельным введением глюкозо-солевых растворов в объеме 30-50 мл/кг, в соотношении глюкозы и соле 3:1 или 4:1. При тяжелых вариантах течения осуществляется интенсивная инфузионная терапия, объем которой увеличивается до 70-100 мл/кг в сутки, при этом используют 10% раствор глюкозы, альбумин, реополиглюкин, замороженную плазму. Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза, она сочетатся с внепочечными метолами детоксикации (плазмоферез, гемосорбциия)

      Средства метаболической терапии

      Назначают рибоксин, витаминные препараты, гептрал. Единного мнения об эффективности применения гепатопротекторов (эссенциале, карсил, легалон и другие нет). Целесообразно испльзовать препараты этой группы в периоде реконвалесценции тяжелых вирусных гепатитов. Изучается эффективность применеия урсофалька (урсосана) при острых вирусных гепатитах.

      Рекомендуют желчегонные препараты преимущественно холекинетического действия – сульфат магния, кукурузные рыльца, фламин и другие.

      Критерии выписки больных острыми вирусными гепатитами из стационара

      Выписка больных из стационара базируется на клинческих и лабораторных данных.

      Система мероприятий предполагает прежде всего раннюю диагностику всех случаев заболевания и своевременную изоляцию больных.

      Наблюдение за контактными

      В детских учереждениях после изоляции первого заболевшего все дети, имевшие контакт с больным должны находится под тщательным врачебным наблюдением в течение всего периода карантина – 35 дней со дня изоляции последнего больного. Контактные дети подвергаются ежедневному осмотру с целью выявлния первых признаков гепатита. В случае выявления таковых дети изолируются в провизорные отделения. В очаге гепатита А рекомендуется проводить лабораторное обследование: иследование активности АлАТ. Указанные исследования следует повторять через 10-15 дней.

      В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция.

      Среди, мероприятий напрвленных на повышение невосприимчивости населения к гепатиту А, определенное значение имеет введение нормального иммуноглобулина. Профилактика по эпидемическим показаниям проводится титрованным иммуноглобулином детям от 1 года до 14 лет в течение первых 7-10 дней. Детям в возрасте от 1 года до 10 лет вводят 1 мл 10%-ного иммуноглобулина, старше 10 лет – 1,5 мл однократно.

      Диспансеризация больных перенесших острый вирусный гепатит

      К моменту выписки из стационара завершается острый период заболевания, однако восстановление фукции печени еще не наступает, поэтому все реконвалесценты нудаются в диспансерном наблюдении, продолжительность которого 3-6 месяцев. Диспансеризация включает в себя наблюдение за реконвалесцентами в динамике. Первый диспансерный осмотр проводят через месяц после выписки из стационара, последующие через 3,6 мес. В это время проводится врачебный осмотр, биохимические обследование (исследование уровня билирубина и трансаминаз) и исследование спектра сывороточных маркеров. При благоприятном течении болезни реконвалесцентыдопускаются в детские дошкольные учереждения или к занятиям в школе через 2-4 недели после выписки из стационара.

      Задание №. Составьте диагностический алгоритм Вирусного гепатита А

      Желтушность кожи и склер, потемнение мочи, светлый кал

      Контакт с желтушным больным 3-4 недели назад

      За последние 6-8 месяцев медицинские манипуляции не проводились

      Желтушность кожи и склер, потемнение мочи, светлый кал

      Контакт с желтушным больным 3-4 недели назад

      За последние 6-8 месяцев медицинские манипуляции не проводились

      Продолжительность желтушного периода

      Содержание общего билирубина

      Содержание свободного билирубина

      Активность АлАт и АсАТ

      ^ Задание №. Эталон ответа для педагога.

      Кратковременная, чаще субфебрильная

      Резко выражена, появлением желтухи может нарастать

      От умеренно выраженной до значительной ярко выражена

      До 5 см ниже края реберной дуги

      Резко выражена и сочетается со спленомегалией

      Продолжительность желтушного периода

      Содержание общего билирубина

      Не более 85 мкмоль/л

      Содержание свободного билирубина

      Более 50 мкмоль/л

      Активность АлАт и АсАТ

      Повышена 5-10 норм

      Повышена 10-15 норм

      Повышена 15-30 норм

      На границе нормы

      ^ Задание №. Составьте ОЛКМС по диагнозу:

      ^ Задание №. Эталон ответа:

      рактерные данные в эпид.анамнезе (контакт с желтушными больными, наличие случаев желтухи в детском саду, дома, у соседей, не соблюдение правил личной гигиены, употребление фруктов, овощей в немытом виде

      Острое начало с диспептическим, гриппоподобным или смешанным синдромом

      Умеренно выраженная интоксикация

      Желтуха разной степени выраженности, уменьшение интоксикации после появления желтухи

      Моча темного цвета, ахоличный стул

      Повышение АЛАТ АСАТ

      Гипербилирубинемия за счет прямой фракции

      повышение активности тимоловой пробы

      Желчные пигменты в моче положительны

      3. гемограмма . Лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, замедление СОЭ

      Обнаружение в сыворотке крови анти- HAVI gM

      АЛАТ N – 0,1-0,68 ммоль/лхчас; АСАТ N – 0,1 – 0,48 ммоль/лхчас. Показатель цитолитического синдрома

      ( N — 20,0 мкмоль/л). Показатель холестаза

      (N – 0-4 ЕД). Показатель активности мезенхимального воспаления

      За счет выделения с мочой прямого билирубина

      а) ВГВ – постепенное или подострое начало с артралгического или астеновегетативного синдрома, усиление симптомов интоксикации по мере усиления желтухи, наличие в продроме уртикарной или другой аллергической сыпи, чаще чем при ВГА спленомегалии, низкие показатели тимоловой пробы, наличие маркеров ВГВ (HBsAg, antiHBcIgM , anti HBeIgM и др)

      постельный и полупостельный режим

      обильное питье, мин.воды, компоты, соки, свежие фрукты

      при наличие тошноты и рвоты в/в вливания раствора глюнозы 5-10% — 10 мл/кг веса 1 раз вдень 2-3 дня вместе с раствором аскорбиновой кислоты 5% — 2,0 мл

      желчегонные препараты холосас 1 ч,л, Х 3 раза в день

      глюконат кальция по 0,02 г/кг веса 3 раза в день

      заключительная дезинфекция в очаге

      санпросвет работа о путях передачи этой инфекции

      учет контактных, 1 кратное обследование на ферменты

      вакцинация по схеме (1 сутки жизни, 2 месяц, 9 месяц)

      Задание для студента: Составить графический органайзер: КЛАСТЕР

      ^ Графический органайзер – Кластер»

      ^ Задание для студента: Разработать практико-ориентированный проект по самостоятельной работе:

      Практико — ориентированный проект по самостоятельной работе

      Разработка способов и средств решения проблемы

      ^ Карта истории болезни больного вирусным гепатитом А.

      Студенты 4 курса

      Оценка конечного результата

      I Подготовительный этап

      Постановка проблемы: Заболеваемость вирусными гепатитами представляет одну из важнейших проблем практического здравоохранения, особенно это касается вирусного гепатита А, поскольку часто возникает у детей дошкольного и школьного возраста у которых основным путем передачи инфекции являются контактно-бытовой и алиментарный пути.

      Цель проекта: Овладение методами ранней диагностики ВГ для снижения риска развития осложений и неблагоприятных исходов

      Предпроектный анализ проблемной ситуации: Больной при поступлении жаловался на вялость, сонливость, слабость, на боли в животе, снижение аппетита, несмотря на соблюдение диеты и приема спазмалитиков состояние не улучшалось, после чего обратился к врачу ВОП.

      Определение задач решения проблемы:

      — ранняя диагностика вирусных гепатитов

      Формирование и развитие, практическое использований умений навыков по инфектологии, формирование и развитие ключевых компетенций.

      Мезенхимальное воспаление соединительной ткани и сосудов

      Формирование иммунитета, выздоровление

      Ответ: А, Г, Д, Е, Б, В, Ж

      3. Вирус гепатита А выделяется из организма больного с _______________________________.

      4. Установите соответствие лечения заболеваниям

      5. Серологическим маркером, подтверждающим этиологию вирусного гепатитА А в остром периоде болезни, является ______________________ .

      6. При типичном вирусном гепатите А в крови возрастает содержание

      7. Установите последовательность появление клинических симптомов при гепатите А

      8. Установите правильное лечение

      Ваш предварительный диагноз. Клинический период болезни.

      Обоснуйте предварительный диагноз

      План лабораторного обследования больного

      Вирусный гепатит А. Преджелтушный период. Смешанный вариант.

      На основании жалоб на пониженный аппетит, тошноту, рвоту, слабость, повышение температуры. На основании эпид.анамнеза – контакт с больным вирусным гепатитом в школе, не всегда соблюдает правила личной гигиены. На основании объективных данных – язык обложен белым налетом, печень +2,5 ниже реберной дуги, средней плотности. Селезенка по краю реберной дуги.

      — Общий анализ крови, кала, мочи

      биохимический анализ крови (определение общего билирубина, и его фракций, ферментов АлАТ, АсАТ)

      определение желчных пигментов в моче.

      Серологическое исследование на маркеры ВГА (анти НАV Ig М)

      Общий подход к больному.

      Правильно уложить больного

      Определение верхней границы абсолютной тупости. Правильно прокоментировал соответствие результатов перкуссии общепринятой норме

      Правильно определить нижнюю границу абсолютной тупости справа по линиям. Правильно прокомментировал соответствие полученных результатов норме (в норме при горизонтальном положении граница печени по Linea axilaris anterior dext. – на 10 ребре, по Linea medioclavicularis dext. – по нижнему краю правой реберной дуги, по Linea parasternalis dext. – на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги).

      Правильность техники пальпации печени. Соответствие описания пальпаторных ощущений результатам пальпации печени, выполненной предварительно экзаменатором

      Написание реферата на тему «Вирусный гепатит А» — 2,0 балла

      Составление ОЛКМС. Диагноз: Вирусный гепатит А. Безжелтушная форма – 1,3 балла

      Практический навык «Пальпация и перкуссия печени» — 0,6 баллов

      Написание рецепта: препарат Холосас больному 11 лет. – 0,4 балла

      Решение ситуационной задачи или курация больного – 0,8 баллов

      Этиология заболевание: вирусы: ВГА – РНК-содержащий гепарнавирус из семейства пикарновирусов, ВГЕ – РНК содержащий вирус – относится к рубеовирусам;

      Эпидемиология заболевания: источник, период наибольшей заразности, механизм передачи, восприимчивый контингент, сезонность, иммунитет, индекс контагиозности.

      Патогенез заболевания: входные ворота, репликация вируса, вирусеми, цитолиз, холестаз, механизм формирования иммунитета.

      Клиника: характеристика периодов заболевания (инкубационный, преджелтушный, желтушный, период угасания и реконвалесценции) синдромы интоксикации – катарлаьный, диспетический, астно-вегетативный, артральгический, поражения печени, формы тяжести.

      Источник: http://medznate.ru/docs/index-23088.html

      medicinavdome.ru

      задачи + ответы 2010-2011 лечебники на экзамен

      ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

      Задача № 1

      Больной Е., 18 лет, поступил в больницу в связи с тем. что мать заметила у сына желтуху. Никаких других симптомов болезни не отмечает.

      Самочувствие хорошее. Раньше желтухой не болел. Никаких парентератьных вмешательств в течение полгода не было. Отмечается легкая желтушность склер и кожи, печень у края реберной дуги, чувствительная при ощупывании и поколачивании.

      Общий билирубин крови - 140 мкмоль/л, прямой билирубин - 105 мкмоль/л. трансаминазы (АлАТ) -4,0 мкмоль/л. тимоловая проба -19 ед.

      1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

      2. Составьте план обследования.

      3. Назначьте лечение.

      Ответ: Задача № 1

      1. Вирусный гепатит А острый, желтушная форма, средняя степень тяжести (в эпиданамнезе -парентеральные вмешательства отсутствуют за последние 6 месяцев, острое начало заболевания, наличие желтухи, гепатомегалии; с появлением желтухи самочувствие не ухудшилось; в биохимическом анализе крови - гипербилирубинемия до 140 мкмоль/л, повышенная тимоловая проба, гиперферментемия).

      2. OAK, ОАМ, биохимический анализ крови в динамике, ИФА (IgM к Ag HAV, IgG к Ag HAV).

      3. Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия, ферменты (мезим-форте, панкреатин), адсорбенты (филь'фум, лактофильтрум).

      Задача № 2

      Больной А., 15 лет. считает себя здоровым, жалоб не предъявляет. Госпитатизирован после клинико-лабораторного обследования в школе в связи со случаем заболевания «желтухой» одноклассника. Со слов больного, в крови нашли «какие-то» изменения, что и послужило основанием для направления в стационар.

      При тщательном опросе выяснилось, что до обследования в течение 7-8 дней мальчик чувствоват себя плохо, были слабость, пониженный аппетит, небольшая боль в правом подреберье, 1 раз рвота. Температуру не измерял. Темной мочи и изменения окраски кала не видел. При осмотре состояние больного удовлетворительное, желтухи нет. Пульс-72/мин.. ритмичный. Печень на 1,5 см ниже реберной дуги, селезенка - у края реберной дуги. Моча и кат нормальной окраски.

      1 Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

      1. Составьте план обследования.

      2. Назначьте базисную терапию.

      Ответ: Задача № 2

      1. Острый вирусный гепатит А, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз вставлен на основании эпидемиологического анамнеза (контакт с больным гепатитом в школе), острого начала с астеновегетативного и диспепсического синдромов в преджелтушном периоде, объективных данных -самочувствие не нарушено, гепатоспленомегалия, отсутствие желтухи.

      2. OAK, ОАМ, биохимический анализ крови в динамике (АлАТ, АсАТ, тимоловая проба), ИФА (IgM к AgHAV. IgG к AgHAV).

      3. Режим постельный, стол 5, обильное питье до 2,5-3 литров, поливитамины.

      Задача № 3

      Больная М., 25 лет, лечится у врача по поводу ОРЗ (ринофарингит) в течение 5 дней. В последние 2 дня температура тела нормализовалась, однако самочувствие ухудшилось - пропал аппетит, появилась выраженная слабость, тупая боль в правом подреберье. При расспросе удаюсь выявить, что цвет мочи стал несколько темнее.

      1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

      2. Какие необходимо провести обследования для подтверждения диагноза.

      3. Ваша тактика?

      Ответ Задача № 3

      1. Острый вирусный гепатит А, продромальный период болезни. Диагноз выставлен на основании острого начала с гриппоподобного и астеновегетативного синдромов, потемнения мочи в конце продромального периода.

      2. Биохимический анализ крови (АлАТ), ИФА (IgM к Ag HAV), ПЦР - РНК HAV.

      3. Госпитализация в инфекционное отделение, экстренное извещение в ГЦСЭН, наблюдение за контактными, заключительная дезинфекция в квартире больной силами родственников, санитарно-просветительная работа.

      Задача № 4

      Больной Н., студент, 18 лет. 18 сентября отметил появление кашля и насморка, повышение температуры до 37,6°С. В поликлинике поставлен диагноз «ОРЗ», лечился аспирином, этазолом. Однако самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, после приема таблеток этазола была рвота, стш1 ощущать тошноту, тяжесть в верхнем отделе живота, температура повысилась до 38.0°С.

      При повторном осмотре врачом 22 сентября выявлены тошнота, однократная рвота, вздутие и болезненность живота в верхнем отделе. С диагнозом «пищевая токсикоинфекция» был госпитализирован в инфекционное отделение.

      В приемном отделении отмечена небольшая желтушность кожи, цвет мочи темный. Печень выступала из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувствительная при патьпации. Селезенка не пальпировалась. Пульс - 52/мин., АД - 100/60 мм рт.ст.

      Из анамнеза выяснилось, что аналогичная симптоматика отмечена еще у двух человек, бывших вместе с заболевшим в туристической поездке.

      1. Поставьте предварительный диагноз.

      2. Определите лабораторные методы исследования для уточнения диагноза?

      3. Дайте рекомендации по лечению данного больного.

      Ответ Задача № 4

      1. Острый вирусный гепатит А острый, желтушная форма. Диагноз выставлен на основании гриппоподобного и диспепсического синдромов продромального периода, наличия гепатомегалии, желтушности кожи, сведений эпидемиологического анамнеза - аналогичная симптоматика у 2 контакгных лиц.

      2. Маркеры вирусных гепатитов, биохимические исследования (билирубин, трансаминазы, тимоловая и сулемовая пробы).

      3. Режим покоя, диета 5, обильное питье, поливитамины, ферменты, адсорбенты, глюкозо-солевые растворы внутривенно.

      Задача № 5

      Больной К., 30 лет, продавец магазина. С 10 марта находился в терапевтическом отделении ЦРБ по поводу обострения ревматоидного артрита. В связи с появлением желтухи 18 марта переведен в инфекционное отделение с диагнозом: Гепатит. В контакте с желтушными больными не был.

      При поступлении отмечается интенсивная желтушность кожи, склер, зуд кожи с расчесами в области груди и конечностей. Аппетит понижен, язык обложен, живот мягкий, печень +5 см, чувствительная при пальпации. Пальпируется край селезенки, поташнивает. Температура нормальная. Пульс 56/мин., ритмичный, АД-100/60 мм рт.ст., спит плохо из-за зуда кожи. В анализах крови: L - 4.2* 10'/л. формула без особенностей. СОЭ - 8 мм/час; билирубин общий - 180 мкмоль/л. прямой билирубин - 100 мкмоль/л, сулемовая проба -1,9. тимоловая проба -2,5 ед, холестерин крови - 6.76 мкмоль/л. Ал AT - 5,5 мкмоль/час/л (норма 0,7 мкмоль/час/л).

      1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

      2. Какие необходимо провести обследования для подтверждения диагноза.

      3. Ваша тактика по лечению холестаза?

      Ответ Задача№5

      1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании острого начала, преджелтушного период в течение 9 дней, который протекал по артралгическому варианту, объективных данных - желтуха кожи и склер, гепатоспленомегалия, синдром холестаза (кожный зуд, брадикардия), лабораторных критериев - гипербилирубинемия до 180 мкмоль/л за счет прямой фракции, повышение АлАТ, холестерина.

      2. ИФА (IgM к НВсог Ag, HBsAg, HBeAg), ПЦР - ДНК HBV.

      3. Дезинтоксикационная терапия в/в солевые растворы, спазмолитики (но-шпа дротаверин, сернокислая магнезия 25%), препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк).

      Задача № 6

      Больной С, 36 лет, оперирован в начале октября 2009 года по поводу язвенной болезни 12т"-перстной кишки. До операции и после операции переливалась кровь, всего перелито 1300 мл. В контакте с желтушными больными не был. 28.11.09 г. появились боли в суставах, слабость, пропал аппетит. 30.11.09 г. потемнела моча, со 2.12.09 г. заметил желтушность кожи, склер, в гот же день поступил в больницу с диагнозом: Вирусный гепатит.

      При поступлении отмечаются вялость больного, адинамия, плохой аппетит, выраженная желтуха, рвота 1-2 раза в день. Печень +2 см, болезненна, селезенка не увеличена. Температура нормальная, пульс 64/мин., Ь-7,2*10'/л, СОЭ - 15 мм/час, билирубин общий - 300 мкмоль/л, его прямая фракция - 250 мкмоль/л, АлАТ - 6,2 мкмоль/час /л (норма до 0,7 мкмоль/час/л), сулемовая проба -1,2 сд.

      1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

      2. План лабораторного обследования.

      Назначьте лечение. Ответ Задача № 6

      1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании данных эпидемиологического анамнеза (за 1,5 месяца до заболевания был оперирован, переливали кровь), преджелтушного периода по смешанному варианту (артралгический, астеновегетативный, диспепсический синдромы), ухудшения самочувствия пациента с появлением желтухи (слабость, адинамия, рвота 1-2 раза), объективных данных - желтушность кожи и склер, гепатомегалия, темная моча, брадикардия, лабораторных данных - гипербилирубинемия до 300 мкмоль/л с преобладанием прямой фракции, повышенная АлАТ.

      2. Биохимический анализ крови в динамики, белок и его фракции, ПТИ, маркеры ВГВ (ИФА) - IgM к НВсог Ag, HBsAg, HBeAg; ПЦР - ДНК HBV.

      3. Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия внутривенно (глюкозо-солевые растворы в объеме до 1,5-2 литров), адсорбенты (фильтрум, лактофильтрум, неосмектин, лактулоза), ферменты (креон, микразим, панкреатин).

      Задача № 7

      Больной И., 50 лет, оперирован в туберкулезной больнице 10.06.09 г. по поводу туберкулеза левого легкого. 7.08.09 г. в палате, где находился И., выявлен больной с желтухой, также оперированный в этой больнице в мае 2009 года.

      25.08.09 г. пациент И. почувствоват слабость, недомогание, боли в суставах, тошноту, потемнела моча. 28.08.09 г. появилась желтуха склер и кожных покровов. Больной активен, несколько эйфоричен, пульс 100/мин., ритмичный, печень у края реберной дуги, резкая болезненность при ощупывании и поколачивании, на коже груди, предплечья множественные геморрагии. Утром и днем была рвота. Температура тела 38,5°С.

      1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

      2. План лабораторного обследования.

      3. Ваша тактика по ведению больного.

      Ответ Задача .V» 7

      1. Вирусный гепатит В острый, желтушная форма, тяжелое течение, осложненный острой печеночной энцефалопатией, прекома I. Диагноз выставлен на основании острою начала, короткого преджелтушного периода, который протекал по аргралгическому. астеновегетатйвному, диспепсическому синдромам, ухудшения самочувствия пациента с появлением желтухи (повысилась температура, рвота, тахикардия, сокращение размеров печени, ее резкая болезненность, геморрагии, эйфория), данных эпидемиологического анамнеза (1,5 месяца спустя оперирован по поводу туберкулеза, там же был оперирован другой больной с желтухой).

      2. OAK, биохимический анализ крови (билирубин, и его фракции, АлАТ, АсАТ), ПТИ, маркеры на вирусный гепатит В (IgM к HBcor Ag, HBsAg, I IBeAg), ПЦР - ДНК HBV.

      3. Перевод больною в реанимационное отделение. Диета с ограничением белка, очистительная клизма, лактулоза по 30 мл 2 раза в сутки, Гепа-Мсрц - 1 порошок 3 раза, глюкозо-солсвые растворы внутривенно капельно в объеме до 1,5 литров, ферменты, осмодиуретики (манитол).

      Задача № 8

      Больная П., 26 лет, медсестра отделения реанимации областной больницы. Переведена из областной больницы, где лечилась в течение 7 дней по поводу острого холецистита. Заболевание началось постепенно с резкой общей слабости, разбитости, ломоты в суставах и мышцах. Температура тела со 2-го дня болезни 38-39°С, с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота. Получала лечение по поводу холецистита - без эффекта. На 8-й день болезни появилась желтуха и больная переведена в инфекционную больницу с диагнозом: Болезнь Боткина.

      В контакте с желтушными больными не была, никаких инъекций и парентеральных вливаний в течение последнего года не было, ничем не болела.

      При поступлении больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена. Желтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива. Печень +0,5 см, край мягкий, пачьпируется отчетливо, резкая болезненность при ощупывании печени. Селезенка не увеличена Пульс 98/мин., ритмичный, мягкий, АД-100/40 мм рт.ст.

      В анализах крови: Ь-3,2*109/л с нейтрофильным сдвигом, СОЭ - 3 мм/час; билирубин общий - 240 мкмоль/л, его прямая фракция - 180 мкмоль/л, сулемовая проба - 1,1, АлАТ - 6,0 мкмоль/час/л, холестерин -3,64 мкмоль/л, протромбин - 45%.

      1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

      2. Какое лабораторного обследования указывает на развитие печеночно-клеточной недостаточности ?

      Назначьте патогенетическую терапию ОПЭ. Ответ Задача № 8

      1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение, осложненный острой печеночной энцефалопатией, прекома 1-2. Диагноз выставлен на основании острого начала, преджелтушного периода по apipa.n ическому, астеновегетатйвному, диспепсическому синдромам, многократной рвоты, тахикардии, сокращения размеров печени, ее резкой болезненности, интенсивной желтухи, симптомов ОПЭ (заторможенность, инверсия сна - бессонница ночью, сонливость днем), данных эпидемиологического анамнеза - работает медсестрой реанимации.

      2. ПТИ -45% при норме 80-100%.

      3. Диета с ограничением белка, очистительная клизма, лактулоза по 30 мл 2 раза в сутки, антибиотики (рифампицин, канамицин - 5 дней per os), Гена-Мерц по 1 порошку 3 раза.

      Задача № 9

      Больная А., 28 лет, доставлена в инфекционную больницу без сознания, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 120/мин., АД - 110/70 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 2 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Корнеальные рефлексы сохранены.

      Из анамнеза известно, что 3 месяца назад больной прои (ведена аппендэктомия. Желтуха появилась вчера, а за неделю до поступления в стационар началось «простудное заболевание»

      1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

      2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для определения этиологии заболевания 9

      3. Обоснуйте назначение препарата «Гепа-Мерц» в лечении данной пациентки.

      Ответ Задача № 9

      1. Острый вирусный гепатит В, фульминантная форма, осложненная ОПЭ, кома 1. диагноз выставлен на основании острого начала, короткою продромального периода, протекавшего по гриппоподобному варианту, объективных данных - выраженная желтуха, резкое сокращение размеров печени, «печеночный» запах изо рта, тахикардия, отсутствие сознания, корнеальные рефлексы сохранены, сведений эпидемиологического анамнеза (3 месяца назад больной произведена аппендэктомия).

      2. Маркеры на вирусный гепатит В, Д ( ИФА), ПЦР диагностика - ПЦР - ДНК HBV, ПЦР - РНК HDV.

      3. Развитие ОПЭ. обусловленное нарушением связывания аммиака в печени (снижение синтеза мочевины), орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) участвует в связывании аммиака в печени и в нейроглии.

      Задача № 10

      Больной А., 50 лет, направлен в клинику инфекционных болезней на 20-й день заболевания из районной больницы. В течение 3 недель беспокоили общая слабость, недомогание, тошнота и рвота, отсутствие аппетита. 2 дня назад температура тела повысилась до 37,8°С. Выражено головокружение, участилась рвота, появилась боль в области правого подреберья, нарастала слабость.

      При осмотре: резко выражена желтушность кожи и склер, имеются единичные петехии на коже, преимущественно в области верхней части грудной клетки. Температура тела 37,8°С. Пульс - 116/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Топы сердца приглушены. АД - 80/60 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык густо обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, несколько вздут. Нижний край печени определяется на 3 см ниже уровня реберной дуги, верхний - на уровне 6-го ребра селезенка +2 см из-под края реберной дуги.

      В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 206,9 мкмоль/л, прямой - 172,7 мкмоль/л, АлАТ-44,5 мкмоль/час/л, сулемовая проба - 1,2 мл. протромбиновый индекс - 40%.

      1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

      2. По каким лабораторным показателям определяют степень тяжести больного?

      3. Обосновано ли назначение гормонотерапии (преднизолон) ?

      Ответ Задача № 10

      1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании продромального периода в течение 3 недель по смешанному типу (астсновсгстативный, диспепсический синдромы), с появлением выраженной желтухи самочувствие ухудшилось — повысилась температура, участилась рвота, наросла слабость, головокружение, тахикардия, отмечается синдром печеночно-клеточной недостаточности, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, снижение ПТИ.

      1. Гипербилнрубинсмия более 200 мкмоль/л, снижение ПТИ.

      Не обосновано, т.к. возможна активация репликации вируса, усиление геморрагического синдрома.

      Задача № 11

      Женщина 40 лет в течение 2* недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боль в мышцах и суставах рук и ног. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча, появилась головная боль и головокружение. Температура не повышалась. Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня была повторная рвота, головокружение, носовое кровотечение. Госпитализирована по скорой помощи.

      Объективно: вялая, заторможена. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень у реберной дуги мягкая. Селезенка не патышруется. В легких сердце - без особенностей. АД - 90/70 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча цвета пива, кат светло-коричневого цвета.

      1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

      2. Какие биохимические исследования необходимо провести ?

      3. Ваша тактика по ведению больной.

      Ответ Задача Л»11

      1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании продромального периода в течение 2х недель по смешанному типу (астеновегетативный. диспепсический, артралгический синдромы), с появлением выраженной желтухи участилась рвота, появились головокружение, тахикардия, геморрагический синдром, незначительная гепатомегалия, моча цвета пива, кал светлый.

      2. Общий билирубин и его фракции, тимоловая проба, белок и его фракции, АлАТ, АсАТ. щелочная фосфатаза, ПТИ. фибриноген.

      3. Перевод в реанимационное отделение в связи с развитием печеночно-клеточной недостаточности. Диета с ограничением белка, очистительная клизма, лактулоза по 30 мл 2 раза в сутки, антибиотики (рифампицин, канамицин - 5 дней per os), Гепа-Мсрц по 1 порошку 3 раза.

      Задача № 12

      Больной В., 19 лет, учащийся техникума, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение с синдромом желтухи в тяжелом состоянии.

      Из анамнеза: за 4 месяца до настоящего заболевания больной был выписан из хирургического отделения, где находился по поводу флегмонозного аппендицита, осложненною перитонитом. Аппендэктомия сопровождалась переливанием крови. После выписки и до настоящего заболевания злоупотреблял алкогольными напитками. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (артралгический, диспепсический и астеновегетативный синдромы), продолжительностью в течение 3 дней.

      При поступлении жаловался на головную боль, резкую слабость, «ощущение провала в пропасть».

      При осмотре больной вял, сонлив. Кожные покровы и слизистые интенсивно иктеричные. Тоны сердца приглушены. Пульс - 82/мин., ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см ниже реберной дуги, селезенка по краю реберной дуги. Билирубин крови 215,6 мкмоль/л с преобладанием прямого. Активность аминотрансфераз увеличена незначительно.

      На следующий день состояние больного ухудшилось. Спутанное сознание, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта ощущается на расстоянии. Печень не пальпируется. Дыхание шумное.

      1. Ваш диагноз и его обоснование.

      2. Назначьте обследование для подтверждения диагноза.

      3. Какие антибактериальные препараты могут быть использованы и с какой целью?

      Ответ Задача № 12

      1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, фульминантное течение, осложненное ОПЭ, кома 1-2 ст. Диагноз выставлен на основании эпидемиологических данных (хирургическое вмешательство, сопровождающееся переливанием крови), острого начала, смешанного варианта короткого преджелтушного периода короткий по смешанному типу, злокачественного течения

      заболевания (нарушение сознания, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта, нарастание желтухи при сокращении размеров печени, тахикардия), билирубнпо-ферментной диссоциации в биохимическом анализе крови.

      1. Маркеры на вирусные гепатиты В.Д,С - IgM к HBcor Ag, HBsAg, HBeAg, IgM к Ag HDV; ПЦР - РНК HCV.

      2. Рифаксимин по 1200 мг/сут., ципрофлоксацин 1 г/сут.. неомицин 4-6 г/сут., канамицнн 1,5 г/сут.) для подавления микрофлоры кишечника и уменьшения образования кишечных токсинов.

      Задача № 13

      Мужчина 36 лет состоит активным донором, последние 6 месяцев - донором плазмы. Направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с появившимся у него повышением трансаминаз: АлАТ - 2500 мкмоль/л (норма 30) Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет.

      При обследовании отмечено небольшое увеличение печени.

      Эпидемиологический анамнез: повышение аминотрансфераз выявлено еще у 2 доноров этой станции. Маркеры на вирусные гепатиты В,С,Д- отрицательные (метод ИФА).

      1. Ваш предполагаемый диагноз.

      2. Как подтвердить диагноз ?

      1. Ваша тактика по ведению пациента.

      Ответ Задача Л»13

      1. Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании сведений эпидемиологического анамнеза (активный донор плазмы), субклинического течения заболевания, высокой активности АлАТ)

      2. ПЦР - диагностика с целью обнаружения РНК HCV, определение генотипа вируса.

      3. Назначение противовирусной терапии (реаферон по 3 млн. ежедневно 1-й месяц, далее иоЗ млн 3 раза в неделю -от 3 до 6 месяцев в комплексе с рибавирином по 0,8-1,0 г ежедневно). Курс лечения 3-6 месяцев.

      Задача № 14

      У больной С, 30 лет, беременной на сроке 12 недель, при обследовании в женской консультации были обнаружены общие антитела к вирусному гепатиту С. Предъявляла жалобы на незначительную усталость, слабость.

      При осмотре: кожные покровы чистые, желтухи нет, печень не увеличена.

      В биохимическом анализе крови: повышение АлАТ в 2 раза.

      Из эпидемиологического анамнеза: в возрасте 20 лет была оперирована по поводу язвенной болезни желудка, операция сопровождалась переливанием плазмы.

      1. Ваш предполагаемый диагноз.

      2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза ?

      3. Ваша тактика по ведению пациентки.

      Ответ Задача № 14

      1. Хронический вирусный гепатит С, минимальная степень активности. Диагноз выставлен на основании данных эпидемиологического анамнеза (хирургическое вмешательство, переливание плазмы), слабо выраженной клинической симптоматики, минимальной гииерферментемии (повышение АлАТ в 2 раза), наличия общих антител к вирусному гепатиту С.

      2. Маркеры к HCV: IgM и G, AT к NS2, NS4, NS3, NS5; ПЦР-диагностика с целью выявления РНК HCV, определение генотипа вируса.

      3. Наблюдение у инфекциониста по месту жительства, плановое биохимическое исследование крови (АлАТ, АсАТ, билирубин), в 3 триместре беременности количественное определение РНК 11СV методом ПЦР ятя решения вопроса о родоразрешенни. Противовирусная терапия беременным и кормящим не проводится. В лечении - хофитол внутрь до нормализации АлАТ.

      ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ

      Задача № 15

      Больной С, 38 лет, колхозник, работал в течение последних 2-х недель на сенокосе, жил на полевом стане. Больных в стане нет. Воду для питья и приготовления пищи доставляют из колхоза, иногда употреблял воду для питья из ручья. Заболел 2 дня назад остро. Беспокоили сильный озноб, резкая головная боль, слабость, боли во всем теле, особенно в пояснице, тошнота, каждый день рвота, мучительная икота. Отмечал яркую гиперемию лица, шеи, верхней части туловища («симптом капюшона»), инъекцию сосудов склер, «пылающий зев». В первые дни заболевания госпитализирован в инфекционное отделение районной больницы с диагнозом: Подозрение на грипп.

      Общее состояние тяжелое, временами бред. Температура 39-40°С. Патологических изменений со стороны мочи нет.

      На третий день пребывания в больнице появилась мелкоточечная петехиальная сыпь на груди, спине, верхних конечностях. Несколько раз наблюдалось носовое кровотечение. При повторном анализе мочи - белок 2,5 мг/л, в большом количество эритроциты, лейкоциты, цилиндры. Температура тела нормальная, состояние больного тяжелое, сознание спутанное, частая рвота с примесью крови, анурия.

      l.Baui предполагаемый диагноз, его обоснование.

      2. Методы диагностики заболевания.

      З.План лечения.

      Ответ Задача № 15

      1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигоурический период, тяжелое течение. Обоснование диагноза: острое начало с лихорадки, озноба, спутанное сознание, боли в пояснице, рвота, синдром «капюшона», инъекция сосудов склер, гиперемия зева, мелкоточечная петехиальная сыпь на теле, носовое кровотечение, анурия; в ОАМ - протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, пиурия.

      2. Клиннко-эпидсмиологический, серологический (ИФА, РНГА), ПЦР.

      3. Инфузионная терапия (раствор глюкозы, полионные растворы), противовирусная терапия (реаферон по 3 млн ЕД 5 дней), специфический иммуноглобулин (6 мл в сутки 3 дня), десенсибилизирующая терапия, мочегонные (лазикс), антикоагулянты (гепарин 40-50 ЕД в сутки), дезагреганты (трентал, курантил), ингибиторы протеаз (гордокс 300-500 тыс. АТЕ/сутки 5-7 дней), по показаниям -экстракорпоральный гемодиализ.

      Задача № 16

      Больная К., 24 лет, инженер, живет в Узбекистане. Заболела 7.10, когда повысилась температура тела до 39,8°С, сопровождающаяся ознобом. Беспокоили головная боль, мышечные боли. С первых часов заболевания больная производила впечатление тяжелобольной. Она была крайне вялая, адинамичная, стонала из-за сильной мышечной боли. Вскоре появились частые позывы на стул, при этом выделилось небольшое количество слизи с кровью. К концу первых суток заболевания сыпь и крупные геморрагии размером 3*4 см. 8.10 была повторная рвота и обильное кишечное кровотечение. 9.10 состояние больной крайне тяжелое. На коже туловища и конечностей масса геморрагической сыпи разного размера. Несмотря на активную гемостатическую терапию, повторялась кровавая рвота, продолжалось кишечное кровотечение, присоединилось носовое и маточное кровотечение. Больная скончалась.

      studfiles.net

      Ситуационные задачи из Задачника с Ответами

      № 1 Пациентка П., 35 лет, жалуется на сильный кожный зуд, желтуш­ное окрашивание кожных покровов- и склер, потемнение мочи, иногда осветление. Два года назад после простуды, не сопровождав­шейся повышением температуры, отметила появление сильного кожного зуда в области нижней половины тела, общую слабость. В течение последующих 6 месяцев неоднократно обращалась к дер­матологу. Проводилось лечение антигистаминными средствами, получала мази типа синалара и т.д., однако кожный зуд не только не исчез, но и усилился. Начала принимать фенобарбитал, бром и другие успокаивающие средства.

      Еще через четыре месяца периодически отмечался подъем тем­пературы до 38°С. Больная заметила изменение цвета кожных покровов - окраска кожи приняла грязновато-серый оттенок, при осмотре была отмечена увеличенная печень.

      Пациентка удовлетворительного питания. Кожные покровы желтушны, с грязновато-серым оттенком, в области нижних век небольшие ксантелазмы. Печень выступает на 2,5 см из-под ребер­ной дуги по среднеключичной линии, плотноватая, с гладким закругленным безболезненным краем, селезенка увеличена.

      В анализах крови: билирубин - 3,2 мг/дл, реакция прямая, холес­терин - 290 мг/дл, общий белок - 8,1 г/дл, при электрофорезе бел­ков: алъбумины - 50%, гамма-глобулины - 30%, тимоловая проба 5,5 ед., АлАТ - 40 ед/л, АсАТ - 55 ед/л, ЩФ - 300 ед/л, ГГТ - 120 ед/л, ХЭ - 4350 ед/л.

      Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

      • Проведите диагностический поиск.

      • После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

      • Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

      • Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

      • Назначьте лечение и обоснуйте его.На 1-м этапе диагностического поиска видно, что у больной име­ются желтуха, кожный зуд, которые могут наблюдаться при ряде болезней (хронические заболевания печени, ЖКБ, опухоли билиар-ной системы, поджелудочной железы и т.д.). Однако знакомство с анамнезом заболевания, длительное существование кожного зуда (два года), безуспешность его лечения у дерматолога (6 месяцев), периодические подъемы температуры, обнаружение увеличения печени, наконец появление стойкой желтухи позволяют высказать мысль о каком-то хроническом заболевании, скорее всего печени.

      Объективные данные (2-й этап диагностического поиска): жел­тушное окрашивание кожи и склер, ксантелазмы и гепатомегалия свидетельствуют в пользу предположения о заболевании печени, вероятно хронического гепатита с холестатическим синдромом.

      3-й этап диагностического поиска позволит уточнить диагноз. Био­химические показатели подтверждают синдром холестаза. Наряду с гипербилирубинемией, повышенными ЩФ и ГГТ, гиперхолесте-ринемией имеются признаки цитолитического и мезенхимально-вос-палительного синдрома (повышение трансаминаз, понижение альбу­минов, повышение гамма-глобулинов и тимоловой пробы).

      Показатели биохимического исследования крови позволяют склониться в пользу хронического холестатического гепатита. Однако окончательный диагноз может быть сформулировал только после исключения вирусов гепатита В и С, получения результатов исследования биоптата печени, который подтвердит диагноз хрони­ческого холестатического гепатита в стадии обострения.

      Лечение на данном этапе сводится к назначению препаратов ур-содезоксифолиевой кислоты и мерам немедикаментозной профи­лактики (исключение вакцинаций, инсоляции, интоксикаций). При нарастании кожного зуда возможно использование холестирамина от 4 до 12 г/сут.

      Дополнительное обследование, направленное на определение сос­тояния других органов ЖКТ, позволит провести коррекцию терапии.

      № 2 Пациент Н., 39 лет, направлен к гепатологу с целью выяснения причины повышения активности аминотрансфераз. За три года до обращения перенес острый гепатит В, выписан с нормальными био­химическими показателями. Алкоголем не злоупотребляет, лекарст­венные препараты не принимает.

      Во время диспансеризации при биохимическом исследовании крови отмечено значительное повышение активности АлАТ (420 ед./л, норма - до 40 ед./л) и АсАТ (383 ед./л, норма - до 40 ед./л). При исследовании сывороточных маркеров вирусов гепа­титов В и С получена следующая картина: HBsAg (+), HBeAg (-), анти-HBcor Jg G (+), анти-НВсог Jg M (-), HBV ДНК (-), анти-HCV (-), HCV РНК (-).

      Дополнительно определены маркеры вируса гепатита D. Выяв­лены суммарные антитела к HD Ag и HDV РНК. При пункционной биопсии печени выявлен гепатит высокой гистологической активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности -14 баллов, индекс фиброза - 3 балла по системе Knodell).

      Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

      • Проведите диагностический поиск.

      • После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

      • Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

      • Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

      • Назначьте лечение и обоснуйте его.На 1-м этапе диагностического поиска обращает на себя внимание перенесенный вирусный гепатит В в анамнезе. В настоящее время жалоб нет, однако высокая активность ферментов цитолиза в соче­тании с персистенцией вируса гепатита В при отсутствии маркеров его репликации служат основанием для исследования маркеров ге­патита D, хотя район проживания пациента (Поволжье) не относит­ся к числу эндемичных по заболеваемости гепатитом D.

      На 2-м этапе диагностического поиска могут быть выявлены увеличенные размеры печени и селезенки, внепеченочные проявле­ния поражения печени («печеночные ладони», сосудистые звездочки, изменения окраски кожных покровов и т.д.). У данного пациента оп­ределяется уплотнение паренхимы печени при пальпации края.

      Уточнить диагноз хронического гепатита позволяют лаборатор-но-инструментальные методы исследования.

      3-й этап диагностического поиска выявил инфицирование ви­русом гепатита D. Морфологически - гепатит высокой гистологи­ческой активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности - 14 баллов, индекс фиброза - 3 балла по системе Knodell).

      Для уточнения диагноза необходимо провести общий и биохи­мический анализ крови, выяснить уровень ГГТ, ЩФ, ХЭ, имму­ноглобулины, белковые фракции альбуминов. Дополнительные методы исследования позволят определить состояние других орга­нов и систем для решения вопроса о необходимости проведения противовирусной терапии.

      Клинический диагноз: «Хронический вирусный гепатит В, су­перинфекция HDV, активная фаза, индекс гистологической актив­ности - 14 баллов, индекс фиброза - 3 балла по системе Knodell».

      Диагностические критерии хронического гепатита:

      • характерные гистологические изменения;

      • лабораторные проявления цитолитического (имеется у пациен­та), иммуновоспалительного и холестатического синдромов;

      • гепатомегалия, спленомегалия, «печеночные» знаки;

      • подтвержденные этиологические факторы (HBV и HDV).

      При хроническом гепатите D эффективно назначение а-интер-ферона - только в высоких дозах (10 млн ЕД 3 раза в неделю или 5-6 млн ЕД ежедневно) на протяжении не менее 12 месяцев. При­менение рибавирина и ламивудина не оказывает влияния на биохи­мическую и гистологическую активность гепатита и не подавляет репликацию вируса гепатита D.

      Прогноз заболевания при суперинфекции неблагоприятный. В 75 % случаев происходит трансформация в цирроз.

      № 3 Пациентка С, 28 лет, во время обследования перед косметической операцией обнаружены антитела к вирусу гепатита С (HCV). Об­ратилась к инфекционисту, который назначил стандартный комп­лекс лабораторных исследований. В клиническом анализе крови отмечено снижение уровня гемоглобина до 104 г/л, повышение СОЭ до 37 мм/ч. При биохимическом анализе крови обращало на себя внимание повышение активности Ал AT до 420 ед./л, Ac AT до 395 ед./л (норма - до 40 ед.). Состояние расценено как хронический гепатит С, начато лечение альфа-интерфероном и рибавирином.

      Через две недели после начала терапии пациентка отметила нарас­тание слабости, появление болей в крупных суставах и мышцах, пожел­тение склер, что расценено как побочное действие противовирусных препаратов. Прогрессирующее ухудшение самочувствия на протяже­нии следующей недели послужило основанием для госпитализации.

      При осмотре обращает на себя внимание субиктеричность сли­зистых. Печень незначительно увеличена, край ее выступает из-под реберной дуги на 1 см по среднеключичной линии, при пальпации уплотнен, безболезненный. Суставы визуально не изменены.

      При повторном обследовании: панцитопения (эритроциты -2,1 х 1012/л, лейкоциты - 3,25 х 109/л, тромбоциты - 79 х Ю9/л), СОЭ

      - 55 мм/ч. АлАТ - 1554 ед/л, АсАТ - 1480 ед./л; гамма-глобулины

      - 37 отн.%; выявлены антитела к гладкой мускулатуре (SMA) в титре 1:640 и антинуклеарные антитела (ANA) в титре 1:320. При биопсии печени определяются гистологические признаки высоко­активного гепатита, фибротические изменения отсутствуют.

      Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

      • Проведите диагностический поиск.

      • После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

      • Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

      • Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

      • Назначьте лечение и обоснуйте его.На 1-м этапе диагностического поиска следует отме­тить, что отсутствие жалоб в начале заболевания свойственно хроническим гепатитам. Случайное вы­явление антител к вирусу гепатита С, тем не менее. позволяет предположить наличие хронического вирусного гепатита (НСV) и требует дообследования. Необходимо уточнить анамнез в отношении употреб­ления наркотиков, алкоголя, гепатотоксичных веществ, в том числе лекарственных препаратов, вызывающих аутоиммунный гепатит. Следует расспросить о воз­можностях заражения НСV-инфекцией.

      При первичном обследовании настороженность вызы­вает редко встречающееся при классическом гепатите 10-кратное повышение активности аминотрансфераз.

      Перед началом противовирусной терапии обязательны исследовании крови на HCV РНК, определение типа вируса и степени виремии, пункционная биопсия печени (для определения гистологической активности, решения вопроса о длительности терапии и оценки ее эффективности).

      Ухудшение самочувствия на фоне противовирусной терапии может быть проявлением побочных действий препаратов, однако прогрессирующее ухудшение на­стораживает и требует дообследования (исключение других заболеваний печени, системной патологии).

      На 2-м этапе диагностического поиска могут быть выявлены внепеченочные проявления поражения пече­ни («печеночные ладони», сосудистые звездочки, изме­нения окраски кожных покровов и т.д.) и пальпаторные изменения размеров печени и селезенки. Выявленное увеличение размеров печени (+1 см) и уплотненная консистенция ее края позволяют предположить забо­левание печени, отсутствие «печеночных» знаков и нормальные размеры селезенки свидетельствуют о небольшой длительности болезни.

      Предварительный диагноз: «Хронический вирусный гепатит С».

      На 3-м этапе диагностического поиска при повтор­ном анализе крови нарастает активность печеночных ферментов, появилась панцитопения. отмечается ускорение СОЭ до 55 мм/ч, гипергаммаглобулинемия. Выявленные антитела к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела дают основания говорить об аутоиммунном процессе в печени. Данные гистоло­гического исследования не позволяют однозначно су­дить о природе заболевания.

      Необходимо дифференцировать хронический ви­русный гепатит С и хронический аутоиммунный гепа­тит, что является очень непростой задачей.

      Гепатит С с аутоиммунным компонентом относят к группе синдромов аутоиммунного перекреста. При этом НСV может рассматриваться в качестве триггера аутоиммунных реакций, а интерферонобладая иммуномодулирующими свойствами, способ­ствовал активизации гепатита С. Вместе с тем нельзя полностью исключить ложнопозитивные результаты исследования маркеров НСV, в связи с чем желательно их повторное определение.

      В биоптате печени определяются признаки высоко­активного гепатита, однако фибротические изменения (по-видимому, вследствие небольшой давности болез­ни) отсутствуют. В то же время при естественном течении болезни развитие фиброза и цирротической трансформации через несколько лет неизбежно.

      Необходимо провести дополнительное обследова­ние, направленное на выявление других аутоиммунных заболеваний.

      Таким образом, наиболее вероятным представляется следующий диагноз: «Хронический аутоиммунный гепатит с высокой гистологической активностью, фиб­роз - 0, активная фаза (выраженный цитолитический и иммуновоспалительный синдром».

      В настоящее время доминирующий аутоиммунный компонент диктует необходимость отмены противови­русных препаратов и назначения иммуносупрессоров -преднизолона (метилпреднизолона) в виде монотера­пии или в комбинации с азатиоприном.

      После значительного и стойкого уменьшения актив­ности гепатита и в случае подтверждения положительно­го результата ПЦР на НСУ РНК можно рассматривать вопрос о возобновлении противовирусного лечения под контролем биохимических и иммунологических показа­телей. При повторной активизации воспаления пациентку следует вести как больную с аутоиммунным гепатитом/

      topuch.ru

      УЧЕБНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ в разделе «Парентеральные гепатиты» — Мегаобучалка

      ЗАДАЧА 2.

       

      Девочка 12 лет поступила в клинику с диагнозом вирусный гепатит.

      Родилась от молодых родителей в срок, страдает атопическим дерматитом с 5 мес. Из перенесенных заболеваний - корь, ветряная оспа, нечастые ОРВИ. С 5 лет болеет бронхиальной астмой. За 2 мес. до настоящего заболевания была сделана прививка против дифтерии. За неделю до настоящего заболевания ребенок пожаловался на недомогание и боли в животе. Температура тела оставалась нормальной. На 5 день болезни заметили желтушность кожи и склер. При поступлении состояние средней тяжести: вялая, аппетит снижен, жалобы на тошноту и боли в животе. Склеры и кожные покровы отчетливо иктеричные. На коже проявления атопического дерматита. Слизистая оболочка ротоглотки влажная, с желтушным окрашиванием. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5 см +2,5см + ср-в/з, плотноватая. Селезенка у края реберной дуги. Моча темная. В последующие дни желтуха нарастала до умеренной, состояние расценивалось как среднетяжелое (сохранялась вялость, адинамия, плохой аппетит). В биохимическом анализе крови: общ. билирубин - 150 мкмоль/л, конъюгированный - 110 мкмоль/л, АлАТ – 1500 ед, АсАТ – 1200 ед. Серологические маркеры: HBsAg+, анти-HBcore IgM+, анти-дельта отрицат., анти-HAV IgM отрицат. С 17 дня болезни отмечалось улучшение состояния и самочувствия: жалоб нет, аппетит улучшился. Желтуха уменьшалась, размеры печени прежние. Биохимический анализ крови на 20 день болезни: общ. билирубин - 65 мкмоль/л, конъгированный - 38 мкмоль/л, АлАТ - 1500 Ед/л, АсАТ - 900 Ед/л. На 30 день болезни состояние и самочувствие удовлетворительное. Субиктеричность кожи, краевая иктеричность склер. Печень + 0,5 см из подреберья. Уровень билирубина близок к нормальному, но сохраняется высокая активность трансаминаз (АлАТ-1300 Ед/л) со снижением к концу 7 недели болезни (АлАТ - 220 Ед/л), далее стойкое исчезновение желтухи и нормализация билирубинового обмена. В сыворотке крови выявлялись HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HBe. Ребенок выписан домой. Девочка получала лечение в виде базисной терапии: диета, п/постельный режим, витамины, минеральные воды. При катамнестическом обследовании через 1 и 4 мес. отмечалось удовлетворительное состояние и нормализация уровня трансаминаз; через 6 мес от начала заболевания перестал выявляться HBsAg, в эти же сроки выявлялись анти-HBcore IgG и было зарегистрировано появление анти-HBs.

      Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:

      1. Поставьте развернутый диагноз.(1)

      2. Когда предположительно произошло инфицирование вирусом гепатита

      данного ребенка? (1)

      3. Характерно ли такое начало для данного заболевания? (1)

      4. Какие отличительные признаки данного гепатита можно отметить в

      желтушном периоде? (3)

      5. Какие клинико-лабораторные показатели свидетельствуют о тяжести

      заболевания? (3)

      6.Какие серологические маркеры документируют этиологию данного

      вирусного гепатита? (5)

      7.Как подтверждался острый характер течения вирусного гепатита у

      данной больной? (3)

      8. Какова средняя продолжительность обнаружения маркеров при остром гепатите В? (2)

      9. Характерно ли для гепатита В позднее появление атител к HBsAg, как

      это наблюдалось у данной больной? (1)

      10. Какая концентрация анти-HBs типична для вирусного гепатита В (1)

      11. О чем свидетельствует появление анти-HBs при данном заболевании (2)

      12.Каковы основные принципы терапии при легких и среднетяжелых

      формах гепатита В?(2)

      13. Следует ли назначать инфузионную терапию данной больной? (1)

      14. Следует ли назначать кортикостероидные гормоны данной больной (1)

      15. Механизм гиперферментемии при данном заболевании? (2)

      16. Механизм гипербилирубинемии при данном заболевании? (1)

      17.За счет чего появилась темная окраска мочи у данной больной? (2)

      18. Что представляют собой желчные пигменты в моче? (1)

      19. Основные морфологические изменения в печени при данной форме заболевания? (3)

      20. Какие патогенетические механизмы лежат в основе данного заболевания? (5)

      21. Возможные исходы и последствия при данной форме гепатита В? (3)

      22. Может ли формироваться хронический гепатит в исходе типичного

      гепатита В? (1)

      23. При каких формах гепатита В возникает хронический гепатит? (2)

      24. Перечислите все диагностические маркеры гепатита В? (5)

      25. Каковы клинико-лабораторные критерии для снятия с учета реконвалесцентов гепатита В? (4)

       

      ЗАДАЧА 3.

       

      Ребенок Костя М., 11 лет. Известно, что ребенок от 2-й нормально протекавшей беременности, вторых срочных родов, при рождении масса 3100 г, длина 50 см. Развивался по возрасту, болел острыми респираторными инфекциями 1 - 2 раза в год, перенес ветряную оспу, краснуху. Привит по возрасту. При диспансерном обследовании в 6 лет у мальчика было обнаружено увеличение размеров печени, при б/х исследовании крови выявлено повышение активности АлАТ и АсАТ в 3 раза. Результаты серологии: HBsAg «-», анти-НВс общие «-» , анти-HAV IgM «-».

      Был поставлен диагноз вирусный гепатит "ни А, ни В". Наблюдался по месту жительства, получал карсил в капсулах и желчегонные препараты. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии направлен в клинику г. Москвы.

      При поступлении состояние ребенка расценивалось как среднетяжелое, жаловался на слабость и утомляемость. Мальчик удовлетворительного питания, кожа и склеры нормальной окраски. На коже лица и на тыле кисти правой руки имеются телеангиэктазии. В легких и сердце без особенностей. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из подреберья на 2,5 см, селезенка пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги. В б/х анализе крови: билирубин общий - 12 мкмоль/л, билирубин конъюгированный - 5 мкмоль/л, АлАТ - 220 ед., АсАТ - 170 ед., общий белок - 82 г/л, альбумины - 43,5%, гамма-глобулины - 23%, тимоловая проба - 12 ед. Клинический анализ крови: Нв - 130 г/л, эритроциты - 4.0 х 1012/л, Цв.показатель.- 0,9, лейкоциты - 4,8 х 109, эозинофилы - 1%, п/я -1%, с/я - 39%, лимфоциты - 57%, моноциты - 2%, тромбоциты - 200 х 109, СОЭ - 3 мм/час. Клинический анализ мочи: без патологии. Данные серологии на маркеры вирусов гепатита: HBsAg «-», анти-НВс общие «-», анти-HCV +, РНК HCV +. При УЗ-сканировании выявлен умеренный фиброз ткани печени, желчный пузырь гипертоничный с перетяжкой в области шейки.

       

      Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:

      1. Поставьте клинический диагноз. (3)

      2. Какие основания были для постановки диагноза? (4)

      3. Наиболее типичное начало хронического гепатита С? (1)

      4. Источник инфицирования у больных с хроническим гепатитом С? (3)

      5. Какие биохимические показатели характеризуют активность хронического гепатита? (1)

      6. Какие диспротеинемические сдвиги возникают при хроническом гепатите? (2)

      7. Как изменяются осадочные пробы при хроническом гепатите? (2)

      8. Какая консистенция печени выявляется при хроническом гепатите? (3)

      9. Какие внепеченочные знаки могут выявляться при хроническом гепатите? (3)

      10. Клинико-лабораторные признаки синдрома холестаза при хроническом гепатите? (6)

      11. В чем проявляется геморрагический синдром при хроническом гепатите? (2)

      12. Каковы морфологические критерии хронического гепатита? (3)

      13. УЗ-критерии хронического гепатита? (2)

      14. Признаки аутоиммунного компонента хронического гепатита? (4)

      15. Наиболее характерные иммунологические сдвиги при хроническом вирусном гепатите?(2)

      16. Каковы нарушения функционального состояния макрофагов при хроническом гепатите?(2)

      17. Каковы степени активности хронического гепатита согласно классификации? (4)

      18. Серологические маркеры хронического гепатита В? (3)

      19. Серологические маркеры хронического гепатита Д? (3)

      20. Серологические маркеры хронического гепатита С? (2)

      21. Серологические маркеры хронического гепатита G? (2)

      22. Лабораторные критерии аутоиммунного гепатита? (4)

      23. Исходы хронического гепатита В? (3)

      24. Исходы хронического гепатита С? (2)

      25. Клинико-лабораторные показатели ремиссии хронического гепатита? (5)

      26. Какая терапия применяется при хроническом вирусном гепатите? (3)

      27. Почему не показаны ГКС гормоны при хронических вирусных гепатитах? (2)

      28. Какие показания к назначению высокодозных рекомбинантных интерферонов при хронических

      вирусных гепатитах? (2)

      29. Какие показания для назначения иммуномодуляторов при хронических вирус­ных гепатитах?(4)

      30. Какие показания для назначения урсофалка при хронических гепатитах? (2)

       

      ЗАДАЧА 4.

      Марат Л., 4 лет 9 месяцев. Рос и развивался здоровым ребенком. В возрасте 6 месяцев перенес кишечную инфекцию, протекавшую с токсикозом и эксикозом, получал инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов. В возрасте 2 лет перенес пневмонию, получал в/м инъекции антибиотиков. Прививки по возрасту. За 3 месяца до настоящего заболевания у ребенка осуществлялся забор крови из пальца. Заболел остро с подъема температуры тела до 38,6°С, которая держалась на указанных цифрах в течение 3 дней. Аппетит отсутствовал. Лечился амбулаторно с диагнозом ОРВИ. На 4 день заболевания появилась тошнота, повторная рвота. На 7 день от начала заболевания, после обнаружения увеличенных размеров печени был сделал биохимический анализ крови и обнаружено повышение уровня АлАТ в сыворотке до 12 мкмоль/л.ч (при норме 0,06 -–0,42). При поступлении в нашу клинику (9 день болезни) состояние средней тяжести, жалобы на вялость, снижение аппетита, температура тела нормальная, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы без патологии, живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка не пальпируется, стул нормальный, моча светлая. В биохимическом анализе крови общий билирубин – 12 мкмоль/л, конъюгированный – 3 мкмоль/л, АлАТ – 625 Ед/л, АсАТ – 268 Ед/л. Маркеры вирусных гепатитов А, В, С (anti- HAV IgM, HbsAg, anti-HBcore IgM, anti-HCV, РНК HCV) при повтором тестировании не обнаруживались, но выявлялась РНК HGV при отрицательном анализе на anti-HGV, что позволило диагностировать ОГG. Выписан из стационара на 25 день от начала заболевания в удовлетворительном состоянии, печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5 см, активность АлАТ составил 187 Ед/л, АсАТ – 64 Ед/л. При дальнейшем катамнестическом наблюдении отмечено полное клиническое выздоровление с нормализацией биохимических показателей крови к 35 дню, а размеров печени - к 4,5 месяцам от начала заболевания. В эти же сроки отмечена элиминация РНК НGV. Клинический диагноз: гепатит G, безжелтушная форма, острое течение.

       

      Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:

      1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

      2. Какие симптомы свидетельствуют о данном заболевании.

      3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.

      4. Имеются ли показания для госпитализации. Если есть,то перечислите их.

      5. Какие характерные изменения в биохимическом анализе крови были выявлены?

      6. Когда ребенок мог заразиться возбудителем данного заболевания?

      7. Какие методы были использованы для этиологической расшифровки болезни?

      8. Какой основной серологический маркер данного заболевания?

      9. Перечислите основные принципы лечения при данном заболевании.

      10. Показания для выписки из стационара.

      11. Какое течение может быть при данном заболевании?

      12.Какие противоэпидемические мероприятия должны проводиться в семье больного.

      13. Нуждается ли больной в диспансерном наблюдении после выписки из стационара

       

      ЗАДАЧА 5.

      Алла Г., 10лет. Росла и развивалась соответственно возрасту. Основное заболевание (неспецифический язвенный колит (НЯК)) дебютировало в возрасте 9 лет с возникновения болей в животе, через неделю появился кашицеобразный стул с примесью крови. Первоначально находилась в инфекционном стационаре по месту жительства с диагнозом: острая дизентерия; бактериологический анализ кала – отрицательный. Через 2 месяца была проведена аппендектомия. В послеоперационном периоде возникли интенсивные боли в животе, увеличилось количество крови в стуле, через неделю в биохимическом анализе крови впервые обнаружена гиперферментемия: АлАТ – 431 Ед/л, АсАТ – 298 Ед/л. Направлена в нашу клинику спустя 8 месяцев от начала заболевания. При поступлении состояние среднетяжелое, кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется, стул кашицеобразный, без патологических примесей. В периферической крови уровень гемоглобина (НВ) - 98 г/л, эритроцитов (Эр) – 3,3 х 10¹²/л, что было расценено как постгеморрагическая анемия; в биохимическом анализе крови общий белок – 62 г/л, альбумин – 31,2 г/л, γ-глобулины – 23,8%, общий билирубин – 4,6 (за счет неконъюгированной фракции), АлАТ – 282 Ед/л, АсАТ – 252 Ед/л, ЩФ – 1643 Ед/л. Исследование сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов дало следующие результаты: НвsAg “ – “, anti-Hbcore “ + “, anti-HBs “ + “, anti-HCV “ - “, из чего можно заключить, что ранее ребенок перенес гепатит В, закончившийся элиминацией возбудителя, о чем свидетельствует наличие anti-HBs. Помимо этого, оказались отрицательными результаты исследования сыворотки крови на anti-CMV IgM u anti-Toxo IgM (маркеры острой фазы цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза), но была обнаружена РНК НGV. При УЗ-исследовании органов брюшной полости документирован умеренно выраженный фиброз, что с учетом других инструментальных исследований (ректороманоскопии, фиброколоноскопии с биопсией участка слизистой оболочки толстой кишки) дало основание поставить диагноз хронического гепатита G у ребенка с НЯК. Дальнейшее течение болезни подтвердило диагноз ХГG: печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5-3 см, селезенка -–на 2 см. Уровень ферментемии в течение периода наблюдения (18 месяцев) продемонстрировал колебания: от нормальных показателей (АлАТ – 15,4Ед/л; АсАТ - ,4 Ед/л) до превышающих норму в 6,7 (АлАТ – 269 Ед/л) и 8,4 (АсАТ – 337 Ед/л) раз на фоне продолжающейся циркуляции РНК НGV в сыворотке крови. Первая доступная для детекции anti-HGV сыворотка крови ребенка была взята через 26 месяцев от момента обнаружения заболевания печени и через 18 месяцев от момента первого обнаружения РНК HGV – anti-HGV не были обнаружены. Противовирусной терапии не получала. Клинический диагноз: хронический гепатит G умеренной активности, с умеренно выраженным фиброзом ткани печени; НЯК, тотальный, хроническое непрерывное течение.

       

       

      Решая данную задачу ответьте на следующие вопросы:

       

      1. Поставьте предварительный диагноз.

      2. Какие были основание для постановки диагноза?

      3. Назовите возможный путь инфицирования.

      4. Укажите на характерные сдвиги в биохимическом анализе крови.

      5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.

      6. Показания для госпитализации.

      7. Какие методы серологической диагностики были применены для верификации этиологии заболевания?

      8. Какие серологические маркеры позволили идентифицировать этиологию болезни?

      9. Какой назначенный препарат можно считать этиотропным для данного заболевания?

      10. Нужны ли антибиотики при данном заболевании?

      11. С какими специалистами необходимо консультировать больного?

      12. Существует ли иммунопрофилактика при данном заболевании?

       

       

      megaobuchalka.ru