Схемы лечения гепатита С в 2018 году. Таблица лечение гепатита с


Схемы лечения гепатита С от AASLD, EASL, ВОЗ в 2018 году

В лечении хронического гепатита С инфекционисты всего мира руководствуются рекомендациями 3 организаций: EASL (Европейская ассоциация по изучению печени), AASLD (Американская ассоциация по исследованию болезней печени) и ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения). Последняя разрабатывает свои руководства, опираясь на мнения и европейских и американских экспертов.

За последние месяцы никаких новых рекомендаций по лечению гепатита С ни одна из этих организаций не выпускала. Поэтому пока актуальными в 2018 году остаются схемы терапии, принятые ранее — в 2017 и 2016 годах.

Рекомендации к лечению гепатита С от AASLD

Последнее обновление — сентябрь 2017 г.

Ключевые моменты:

  • В схемы лечения гепатита С включены недавно утвержденные FDA комбинации глецапревир/пибрентасвир и софосбувир/велпатасвир/воксилапревир.
  • Даны рекомендации по ведению пациентов после трансплантации печени, лечению беременных и детей с хроническим гепатитом С.
  • Отдельно представлены рекомендации по лечению пациентов, которые ранее потерпели неудачу в терапии не только пегинтерфероном-альфа и рибавирином, но и комбинациями, включающими препараты прямого действия (DAA).

Рекомендации AASLD по лечению пациентов с хроническим гепатитом C, без циррозаили с компенсированным циррозом печени (класс А по Чайлд-Пью), не получавших терапии ранее

Генотип гепатита Наличие цирроза Элбасвир / гразопревир Глецапревир / пибрентасвир Ледипасвир / софофбувир Софосбувир / велпатасвир Паритапревир / ритонавир / омбитасвир Симепревир и софосбувир Даклатасвир и софосбувир Софосбувир / велпатасвир / воксилапревир
1a Без цирроза 12 недель без рибавирина, если не выявлены мутации лекарственной устойчивости к элбасвиру 8 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель с дасабувиром и рибавирином 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
и 16 недель с рибавирином, если выявлены
С циррозом 12 недель без рибавирина, если не выявлены мутации лекарственной устойчивости к элбасвиру 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
и 16 недель с рибавирином, если выявлены
1b Без цирроза 12 недель без рибавирина 8 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина или 8 недель без рибавирина для белых пациентов без ВИЧ при ВН < 6 млн. МЕ/мл 12 недель без рибавирина 12 недель с дасабувиром и рибавирином 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
С циррозом 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель с дасабувиром, без рибавирина
2 Без цирроза 8 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
С циррозом 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 16-24 недели без рибавирина
3 Без цирроза 8 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
С циррозом 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без или с добавлением рибавирина 12 недель при установленной мутации устойчивости к NS5A Y93H
4 Без цирроза 12 недель без рибавирина 8 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель с рибавирином
С циррозом 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель с рибавирином

— предпочтительные схемы лечения

— альтернативные схемы лечения

Рекомендации AASLD по лечению пациентов с хроническим гепатитом C, без циррозаили с компенсированным циррозом печени (класс А по Чайлд-Пью), потерпевших неудачу в терапии пегинтерфероном-альфа и рибавирином

Генотип гепатита Наличие цирроза Элбасвир / гразопревир Глецапревир / пибрентасвир Ледипасвир / софофбувир Софосбувир / велпатасвир Паритапревир / ритонавир / омбитасвир Симепревир и софосбувир Даклатасвир и софосбувир Софосбувир / велпатасвир / воксилапревир
1a Без цирроза 12 недель без рибавирина, если не выявлены мутации лекарственной устойчивости к элбасвиру 8 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина или 8 недель без рибавирина для белых пациентов без ВИЧ при ВН < 6 млн. МЕ/мл 12 недель без рибавирина 12 недель с дасабувиром и рибавирином 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
и 16 недель с рибавирином, если выявлены
С циррозом 12 недель без рибавирина, если не выявлены мутации лекарственной устойчивости к элбасвиру 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
и 16 недель с рибавирином, если выявлены
1b Без цирроза 12 недель без рибавирина 8 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель с дасабувиром и рибавирином 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
С циррозом 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель с рибавирином 12 недель без рибавирина 12 недель с дасабувиром, без рибавирина
2 Без цирроза 8 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
С циррозом 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 16-24 недели без рибавирина
3 Без цирроза 16 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель при установленной мутации устойчивости к NS5A Y93H
С циррозом Плюс софосбувир в течение 12 недель 16 недель без рибавирина 12 недель с рибавирином 12 недель
4 Без цирроза 12 недель без рибавирина для пациентов с вирусологическим рецидивом после предыдущей терапии пегинтерфероном-альфа и рибавирином 8 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель с рибавирином
и 16 недель с рибавирином для пациентов, не достигших вирусологического ответа при терапии пегинтерфероном-альфа и рибавирином
С циррозом 12 недель без рибавирина для пациентов с вирусологическим рецидивом после предыдущей терапии пегинтерфероном-альфа и рибавирином 12 недель без рибавирина 12 недель с рибавирином 12 недель без рибавирина 12 недель с рибавирином
и 16 недель с рибавирином для пациентов, не достигших вирусологического ответа при терапии пегинтерфероном-альфа и рибавирином

— предпочтительные схемы лечения

— альтернативные схемы лечения

Полное руководство доступно на сайте hcvguidelines.org.

Рекомендации лечения гепатита С от EASL

Последнее обновление — сентябрь 2016 г.

Ключевые моменты:

  • Из руководства исключены схемы лечения гепатита С на базе пегилированных интерферонов и на базе одного препарата прямого действия.
  • Отдельно представлены рекомендации для тех, кто ранее получал терапию интерфероном, но потерпел неудачу.

Рекомендации EASL по лечению моноинфекции ВГС или коинфекции ВИЧ/ВГС у пациентов без цирроза, включая ранее не получавших терапию пациентов, потерпевших неудачу при терапии пегинтерфероном-альфа и рибавирином

Генотип гепатита C Опыт лечения пегинтерфероном и рибавирином Софосбувир / ледипасвир Софосбувир / велпатасвир Омбитасвир / паритапревир / ритонавир и дасабувир Омбитасвир / паритапревир / ритонавир Гразопревир / элбасвир Софосбувир и даклатасвир Софосбувир и симепревир
1a Нет 8-12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина при BH≤800 тыс. ME/мл или16 недель с рибавирином при BH>800 тыс. ME/мл** 12 недель без рибавирина
Да 12 недель с рибавирином* или 24 недели без рибавирина 12 недель с рибавирином* или 24 недели без рибавирина
1b Нет 8-12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 8-12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
Да 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
2 И леченые, и нелеченые 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
3 Нет 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
Да 12 недель с рибавирином**** или 24 недели без рибавирина 12 недель с рибавирином**** или 24 недели без рибавирина
4 Нет 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
Да 12 недель с рибавирином или 24 недели без рибавирина 12 недель без рибавирина при BH≤800 тыс. ME/мл или16 недель с рибавирином при BH>800 тыс. ME/мл 12 недель с рибавирином или 24 недели без рибавирина 12 недель с рибавирином или 24 недели без рибавирина

Рекомендации EASL по лечению моноинфекции ВГС или коинфекции ВИЧ/ВГС у пациентов скомпенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью), включая ранее не получавших терапию и пациентов,потерпевших неудачу при терапии пегинтерфероном-альфа и рибавирином

Генотип гепатита C Опыт лечения пегинтерфероном и рибавирином Софосбувир / ледипасвир Софосбувир / велпатасвир Омбитасвир / паритапревир / ритонавир и дасабувир Омбитасвир / паритапревир / ритонавир Гразопревир / элбасвир Софосбувир и даклатасвир Софосбувир и симепревир
1a Нет 8-12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина при BH≤800 тыс. ME/мл или16 недель с рибавирином при BH>800 тыс. ME/мл** 12 недель без рибавирина
Да 12 недель с рибавирином* или 24 недели без рибавирина 12 недель с рибавирином* или 24 недели без рибавирина
1b И леченые, и нелеченые 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
2 И леченые, и нелеченые 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
3 Нет 12 недель без рибавирина 24 недели с рибавирином
Да 12 недель с рибавирином**** или 24 недели без рибавирина
4 Нет 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
Да 12 недель с рибавирином или 24 недели без рибавирина 12 недель без рибавирина при BH≤800 тыс. ME/мл или16 недель с рибавирином при BH>800 тыс. ME/мл 12 недель с рибавирином или 24 недели без рибавирина 12 недель с рибавирином или 24 недели без рибавирина

* — режим с рибавирином только у пациентов с установленными значимыми мутациями лекарственной устойчивости к ингибиторам NS5A.

** — удлиненный до 16 недель курс терапии с рибавирином только у пациентов с установленными мутациями лекарственной устойчивости к элбасвиру.

*** — режим с рибавирином только при установленной мутации устойчивости к NS5A Y93H.

Полное руководство доступно на сайте easl.eu.

Рекомендации лечения гепатита С от ВОЗ

Последнее обновление — апрель 2016 г.

Ключевые моменты:

  • Для лечения гепатита С вместо схем с пегилированным интерфероном и рибавирином рекомендуется использовать схемы с препаратами прямого действия. Однако пациентам с 3 генотипом гепатита с циррозом печени в качестве альтернативного варианта лечения по-прежнему рекомендована схема на основе интерферона (комбинация софосбувир/пегинтерферон-альфа/рибавирин).
  • Схемы с использованием боцепревира и телапревира больше не рекомендуются.

Предпочтительные схемы лечения хронического гепатита C согласно рекомендациям ВОЗ в 2016

Пациенты без цирроза печени

  Дакалатасвир / софосбувир Ледипасвир / софосбувир Софосбувир / Рибавирин
Генотип 1 12 недель 12 недель*
Генотип 2 12 недель
Генотип 3 12 недель 24 недели
Генотип 4 12 недель 12 недель
Генотип 5 12 недель
Генотип 6 12 недель

Пациенты с циррозом печени

  Дакалатасвир / софосбувир Дакалатасвир / софосбувир / рибавирин Ледипасвир / софосбувир Ледипасвир / софосбувир / рибавирин Софосбувир / рибавирин
Генотип 1 12 недель* 12 недель**
Генотип 2 12 недель
Генотип 3
Генотип 4 12 недель 12 недель
Генотип 5 12 недель
Генотип 6 12 недель

Продолжительность лечения адаптирована из руководств 2015 г. Американской ассоциации по исследованию болезней печени (AASLD) и Европейской ассоциации по исследованию печени (EASL).

* — продолжительность лечения может быть сокращена до 8 недель у пациентов, ранее не получавших лечение, без цирроза печени, если исходный уровень РНК ВГС ниже 6 миллионов (6,8 Log) МЕ/мл. При уменьшении продолжительности лучения следует соблюдать осторожность.

** — если количество тромбоцитов < 75×10o/мкл, назначается терапия с рибавирином в течение 24 недель.

Альтернативные схемы лечения хронического гепатита C согласно рекомендациям ВОЗ в 2016

Пациенты без цирроза печени

  Симепревир / софосбувир Дакалатасвир / софосбувир Омбитасвир / паритапревир / ритонавир / дасабувир Омбитасвир / паритапревир / ритонавир / рибавирин Софосбувир / пегилированный интерферон / рибавирин
Генотип 1 24 недели 12 недель 24 недели 12 недель**
Генотип 2 16 недель
Генотип 3 24 недели
Генотип 4 24 недели 12 недель 24 недели 12 недель**
Генотип 5 24 недели 12 недель**
Генотип 6 24 недели 12 недель**

Пациенты с циррозом печени

  Данная схема терапии может быть назначена пациентам с компенсированным или декомпенсированным циррозом печени. Данные схемы терапии могут быть назначены только пациентам с компенсированным циррозом печени, так как у пациентов с декомпенсированным циррозом печени они могут вызвать почечную недостаточность или смерть. Таким образом эти схемы следует использовать только при наличии специализированной медицинской помощи, а также при возможности достоверной оценки степени цирроза печени (компенсированный или декомпенсированный).
Дакалатасвир / софосбувир Симепревир / софосбувир Симепревир / софосбувир / рибавирин Омбитасвир / паритапревир / ритонавир / дасабувир Омбитасвир / паритапревир / ритонавир / рибавирин Софосбувир / пегилированный интерферон / рибавирин
Генотип 1 24 недели* 12 недель* 24 недели**
Генотип 2 12 недель
Генотип 3 12 недель
Генотип 4 24 недели 12 недель* 24 недели
Генотип 5 12 недель
Генотип 6 12 недель

Продолжительность лечения адаптирована из руководств AASLD и EASL от 2015 г.

* — если пациент, инфицированный генотипом 1a ВГС, имеет мутацию Q80K, схему симепревир / софосбувир выбирать не следует.

** — Пациентов с генотипом 1a ВГС следует лечить схемой омбитасвир / паритапревер / ритонавир / дасабувир и рибавирин в течение 24 недель. Пациентов с генотипом 1b следует лечить схемой омбитасвир / паритапревир / ритонавир / дасабувир и рибавирин в течение 12 недель.

Полное руководство доступно на сайте euro.who.int.

www.medfarma.info

Способы и схемы лечения гепатита С в 2018 году

Первые сведения о таких опасных заболеваниях, как гепатиты А и В, появились в 70-х годах прошлого столетия. Спустя некоторое время для ученых стал очевидным тот факт, что данный список включает далеко не все существующие типы гепатита. После многолетних исследований в 1989 году специалисты дополнили его еще одним типом вируса. Заболевание получило название гепатит С и было отнесено к категории наиболее опасных для человека.

Гепатит C: признаки, диагностика, особенности заболевания

Выявленный в конце прошлого столетия вирус вовсе не зря получил название «ласковый убийца». Причиной этого стало бессимптомное течение заболевания, выявить которое можно только в ходе тщательной диагностики. Гепатит С достаточно быстро переходит в хроническую форму и наносит вред организму человека, виртуозно маскируясь под другие заболевания.

Симптомы гепатита С

Исследования показали, что пациенты, заразившиеся гепатитом С, на протяжении нескольких десятилетий могут не подозревать о наличии проблемы. Клиническая картина выражается повышенной усталостью пациента и снижением интеллектуальной деятельности. Кроме этого, признаками развития заболевания могут быть ревматоидные воспаления, высыпания различного характера, поражения органов зрения и т.д. При отсутствии лечения хронических форм гепатита С у пациентов возможно развитие рака или цирроза печени, которые в большинстве случаев заканчиваются летальным исходом.

Диагностика заболевания

Пациентам с подозрением на наличие вируса назначается ряд диагностических процедур, к которым относится общий анализ крови, анализ на антитела IgM, ультразвуковое исследование, а также биопсия печени. В результате обследования может быть установлен факт наличия у пациента хронической формы гепатита С, протекающей бессимптомно или с минимальными проявлениями. Кроме этого, положительный результат может свидетельствовать о том, что организм пациента сталкивался с заболеванием, однако иммунная система успешно справилась с ним.

Лечение гепатита С до 2011 года

В течение чуть более 20 лет для лечения заболевания использовался интерферон или комбинация интерферона и рибавирина.

Монотерапия интерфероном

Интерферон представляет собой аутогенный белок, выделяемый организмом в ответ на вторжение вируса. Для лечения гепатита С генотипов 2 и 3 используется альфа-интерферон, производимый при помощи биотехнологий. Исследования показали, что при назначении 6-месячного курса терапии стойкая эффективность наблюдается у 8% пациентов. При увеличении срока до 48 недель этот показатель достигает 15%. Кроме этого, в медицинской практике активно использовался пегилированный интерферон, характеризующийся замедленным выведением из организма. При его применении на протяжении 48 недель позитивный эффект наблюдался у 39% пациентов, страдающих вирусом гепатита С.

Лечение интерфероном и рибавирином

Среди используемых в прошлом схем лечения гепатита С интерфероном наибольшую эффективность гарантирует терапия с использованием комбинации с рибавирином. Этот мощный противовирусный препарат усиливает воздействие интерферона и позволяет существенно улучшить показатели терапии. При выборе схемы комбинированного лечения специалисты учитывают множество факторов. К ним относится характер течения заболевания, состояние пациента, наличие у него сопутствующих заболеваний, а также способность организма реагировать на назначенное лечение. Отмечено, что использование интерферона в сочетании с рибавирином позволяет добиться успеха в 50% случаев.

Недостатки терапии

Достаточно низкая результативность лечения является не единственным недостатком интерфероновой терапии. При длительном применении интерферон способен вызвать нарушения в работе нервной системы. Самой распространенной проблемой является развитие у пациентов устойчивого депрессивного состояния. Кроме этого, возможно наличие таких побочных эффектов, как общее ухудшение самочувствия, головные боли, потеря аппетита, малокровие, выпадение волос, нарушения в работе эндокринной системы. Решить некоторые из них удавалось при помощи коррекции схемы лечения, однако в большинстве случаев симптоматика сохранялась на протяжении всего курса терапии.

Лекарственные препараты нового поколения

2011 год по праву можно назвать началом новой эры лечения гепатита С. Именно тогда компания Gilead приобрела предприятие, занимавшееся разработкой инновационного противовирусного препарата — софосбувира. Исследования, проводившиеся на протяжении нескольких лет, доказали, что препарат гарантирует высокую эффективность терапии. На первоначальных этапах софосбувир использовался в комплексе с интерфероном и рибавирином. В ходе дальнейших работ ученым удалось найти замену этим агрессивным средствам. С 2014 года софосбувир используется в комплексе с дакталасвиром и ледипасвиром, которые оказывают собственное противовирусное действие и усиливают эффект от приема основного препарата.

Софосбувир: особенности и преимущества

Софосбувир представляет собой противовирусный препарат прямого действия, ингибирующий деятельность белка вируса гепатита С и, как следствие, препятствующий его размножению.

Достоинства софосбувира

Среди основных преимуществ отмечается высокая эффективность терапии с использованием софосбувира, а также практически полное исключение побочных эффектов. Отмечено, что получить устойчивый результат удается при назначении курса, длительность которого в несколько раз меньше, чем у терапии, проводимой с применением интерферона. В некоторых случаях у пациентов наблюдаются головные боли, повышенная утомляемость. Причиной их появления может быть как воздействие самого препарата, так и несоблюдение пациентом схемы лечения.

Лечение препаратом нового поколения

Стандартная схема рассчитана на 12-недельный курс приема комбинации противовирусных препаратов. В некоторых случаях, гематолог может продлить курс до 24 недель. Основанием для этого становится индивидуальная реакция организма пациента, а также наличие у него запущенных форм гепатита С, осложненных сопутствующими заболеваниями. Софосбувир может использоваться для лечения пациентов пожилого возраста. Лицам, возраст которых не достиг 18 лет, препарат не назначается. К противопоказаниям относится период беременности и лактации.

Комбинация препаратов для лечения гепатита С

Среди особенностей софосбувира следует отметить необходимость его использования в комбинации с другими противовирусными препаратами: даклатасвиром, ледипасвиром и велпатасвиром.

Даклатасвир

Представляет собой препарат нового поколения, оказывающий комплексное воздействие на вирус гепатита C. С одной стороны активное вещество блокирует процесс размножения вируса, а с другой – предотвращает распространение вируса в организме. Даклатасвир оказывает направленное действие, он не наносит вреда здоровым клеткам, благодаря чему происходит активизация работы иммунной системы и выработки антител. Даклатасвир прекрасно переносится пациентами, не требует корректировки образа жизни и госпитализации, не вызывает побочных эффектов и позволяет полностью отказаться от использования интерферона.

Ледипасвир

Еще один препарат, принадлежащий к группе ПППД, разработанный компанией Gilead Sciences. В ходе многочисленных клинических испытаний ледипасвир доказал свою эффективность в лечении гепатита С в комбинации с софосбувиром. Данная комбинация ингибирует белок NS5A, благодаря чему рост клеток вируса полностью прекращается. Изначально для лечения гепатита С использовалась тройная комбинация, включающая рибавирин, однако в 2014 году этот препарат исключили из схемы.

Велпатасвир

Особенностью данного лекарственного средства специалисты называют высокую эффективность при лечении всех существующих генотипов гепатита С. Так же, как и предыдущие препараты, велпатасвир не используется для самостоятельного лечения. Эффективность достигается при комбинированной терапии с применением софосбувира. Препарат имеет минимальное количество противопоказаний. Лечение пациентов, страдающих почечной недостаточностью, следует проводить с осторожностью под постоянным контролем со стороны гематолога.

Оригинальный препарат и дженерики

В настоящее время на рынке присутствуют как оригинальные препараты для лечения гепатита С, запатентованные и выпускаемые в компании Gilead, так и высококачественные аналоги.

Оригинальные лекарственные средства

Появление на рынке в 2013 году препаратов прямого противовирусного действия стало настоящим прорывом в лечении гепатита С. Благодаря способности активных компонентов ингибировать белок, принимающих участие в размножении вируса, эффективность лекарственных средств удалось повысить до рекордных показателей. При этом сроки лечения существенно сократились. Побочные эффекты были сведены практически к нулю. Единственным недостатком оригинальных препаратов остается высокая стоимость. Курс лечения от гепатита С обходится пациентам в $85-100 тыс.

Высококачественные аналоги

В 2014 году под давлением общественности производитель был вынужден выдать лицензии на производство дженериков ПППД. Первыми разрешение получили фармацевтические компании из Индии, которые сумели сохранить эффективность препаратов и гарантировать снижение их цены. Выбирая торговую марку аналога, предпочтение следует отдавать исключительно сертифицированным предприятиям, занимающимся выпуском препаратов на основании лицензии. Наибольшее распространение на современном рынке заслужила продукция торговых марок Natco Pharma Limited, Zydus Group и Hetero Healthcare Limited.

Генотипы гепатита С и схемы их лечения

В современной классификации гепатита С выделяется 6 генотипов, каждый из которых требует индивидуального подхода при назначении схемы лечения. Субтипы гепатита С при этом в большинстве случаев не учитываются.

Рекомендации по лечению моноинфекции ВГС или ВГС/ВИЧ коинфекции у пациентов без цирроза печени, ранее не получавших терапию или с неэффективностью терапию пегинтерфероном альфа и рибавирином:

Генотип гепатита С Популяция пациентов Софосбувир + ледипасвир Софосбувир + даклатасвир Софосбувир + велпатасвир
Генотип 1а Не получавшие лечение ранее 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
Получавшие лечение ранее 12 недель с рибавириномили24 недели без рибавирина 12 недель с рибавириномили24 недели без рибавирина
Генотип 1b Не получавшие лечение ранее 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
Получавшие лечение ранее
Генотип 2 Как получавшие, так и не получавшие лечение ранее 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
Генотип 3 Не получавшие лечение ранее 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
Получавшие лечение ранее 12 недель с рибавириномили24 недели без рибавирина 12 недель с рибавириномили24 недели без рибавирина

Рекомендации по лечению моноинфекции ВГС или ВГС/ВИЧ коинфекции у пациентов с компенсированным циррозом печени (класс А по шкале Чайлд-Пью), ранее не получавших терапию или с неэффективностью терапию пегинтерфероном альфа и рибавирином:

Генотип гепатита С Популяция пациентов Софосбувир + ледипасвир Софосбувир + даклатасвир Софосбувир + велпатасвир
Генотип 1а Не получавшие лечение ранее 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
Получавшие лечение ранее 12 недель с рибавириномили24 недели без рибавирина 12 недель с рибавириномили24 недели без рибавирина
Генотип 1b Не получавшие лечение ранее 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
Получавшие лечение ранее
Генотип 2 Как получавшие, так и не получавшие лечение ранее 12 недель без рибавирина 12 недель без рибавирина
Генотип 3 Не получавшие лечение ранее 24 недели с рибавирином 12 недель с рибавириномили24 недели без рибавирина
Получавшие лечение ранее

Приобрести необходимые для лечения гепатита С препараты, а также их комбинации Вы можете в нашей компании. Звоните, мы гарантируем демократичную цену высококачественных дженериков!

www.gepatitanet.com

Таблица лечение гепатита с - Лечение гастрита

Панкреатит и гепатит С, желтуха при заболевании поджелудочной железы

Опубликовано: 15 октября 2014 в 10:28

Панкреатит и гепатитЕсли панкреатитом принято называть серьезное, опасное для жизни воспаление поджелудочной железы, то гепатитом считается не менее сложное заболевание печени.

Гепатит – воспалительный процесс, который протекает в печени, имеет несколько типов и вызывается различными причинами. Наиболее частыми возбудителями этого заболевания считаются вирусы А, В, С. Но также провокаторами начала воспаления печени могут стать аллергическая или токсическая реакция организма, вызванная лекарственными препаратами, алкоголем и химическими веществами.

Гепатит не только по общим причинам, но и по механизму протекания достаточно схож с болезнью поджелудочной железы панкреатитом. При этом заболевании печени также наблюдается воспалительный процесс, отек тканей и отмирание клеток органа. Но в отличие от поджелудочной железы, печень обладает огромным компенсаторным потенциалом. Поэтому своевременное лечение, здоровый образ жизни и правильное питание позволяет печени полностью восстанавливаться, регенерируя клетки и замещая омертвевшую ткань на здоровую.

Осложнения при панкреатите наблюдаются не часто, но наиболее опасным и распространенным из них, помимо стрессовой язвы, холицестита и цетролобулярного некроза, является гепатит С. Кроме того, гепатит С может быть и одной из главных причин развития воспаления поджелудочной железы.

Гепатит и панкреатит – болезни, которые в большинстве случаев протекают одновременно и являются сопутствующими друг другу заболеваниями. Гепатит с поражением поджелудочной железы иногда называют гепато-панкреатитом.

Желтуха при гепато-панкреатите

Симптомами воспалительного процесса в печени, независимо от причин его возникновения, считаются: высокая температура, общая усталость, сопровождающаяся головными болями, отсутствие аппетита, тошнота. Одним из основных признаков, указывающих на гепатит, считается желтуха, когда кожный покров и склеры глаз приобретают желтушный оттенок.

Желтуха и панкреатитОна нередко встречается и при тяжелой форме панкреатита, когда отекшая головка поджелудочной железы сдавливает холедох. Окрашивание вызывается пигментом печени. При воспалении печени желчные пигменты, накапливаясь, попадают в кровоток и разносятся по организму, откладываясь в слизистых оболочках и коже.

Желтуха происходит вследствие образовательной и выделительной дисфункции печени. Точнее сказать из-за нарушения выделения желчи. От механизма и причин возникновения симптома различают несколько ее видов: физиологическую (у новорожденных), механическую (нарушение оттока желчи), гемолитическую (разрушение эритроцитов) и печеночную.

При панкреатите, воспалении печени и гепато панкреатите чаще наблюдается печеночная форма, вызванная нарушениями в паренхиме печени. Это, как правило, происходит по причине того, что в клетках пораженной печени сокращается производство желчного пигмента и соответственно уменьшается его выделение в кишечник – цвет кала, мочи и кожи изменяется. При билиарном панкреатите нередко развивается механическая желтуха.

Диета при панкреатите и гепатите

При таких заболеваниях, как панкреатит и гепатит, особенно если они носят хронический характер, очень важно строго соблюдать лечебные методики питания. Идеальным вариантом в подобных случаях является диета 5. Основной целью этого режима питания является нормализация пищеварения и работы уязвленных органов – печени и поджелудочной железы. Главными принципами диеты при панкреатите и гепатите являются:

  • полное исключение из рациона продуктов, усиливающих кистообразование, к их числу относятся консервированные, маринованные и острые блюда, жирные супы и ржаная выпечка;
  • повышение употребления белковой пищи с одновременным сокращением в рационе углеводов и жиров;
  • приготовление блюд на пару, употребление их в перетертом или измельченном виде;
  • отказ от жареного;
  • дробное питание маленькими порциями каждые 2-3 часа, чтобы не допустить возникновения чувства голода.
Желтуха при раке поджелудочной железы

Желтуха при раке поджелудочной железыВ большинстве случаев желтуха является ярким симптом рака поджелудочной, при этом интенсивность заболевания напрямую зависит от локализации и размера опухоли. Подобное осложнение встречается приблизительно у 70-80% больных.

Обтурация желчных протоков происходит по-разному, а сама желтуха носит преимущественно механический характер, развиваясь постепенно, с характерным нарастанием интенсивности. Чаще всего, злокачественное новообразование инфильтрирует стенку желчного протока, сдавливая и одновременно сужая его просвет. Это приводит к механическому препятствию оттока желчи. Продолжительность закупорки напрямую влияет на изменение окрашивания кожи, которая приобретает характерный желтоватый оттенок. Также желтуха при раке поджелудочной железы может возникать из-за нарушения моторной функции, вызванного прорастанием опухоли.

Лечение гепатита C

Нашу сегодняшнюю статью хочется начать с очень позитивного посыла: «Гепатит С излечим!». Естественно, этот лозунг применим к начальным стадиям болезни при условиях полного и безоговорочного выполнения режима лечения и здорового образа жизни. Как лечить гепатит С, какие сложности и подводные камни могут встретить врачи и пациенты, а также о возможных прогнозах лечения – вот об этом мы поговорим сегодня.

Где получить самую актуальную информацию по лечению гепатита С в 2018 году?

Непременно стоит акцентировать ваше внимание на существование профильных ресурсов о гепатите С. На профильных сайтах пользователи активно делятся самыми актуальными новостями в области лечения ВГС, публикуют информацию о личном опыте получения «курса на выздоровление», оказывают поддержку людям, которым только предстоит лечение. По мнению нашей редакции, самый серьезный и социально значимый ресурс в сети, работающий в этом направлении – это HCV.RU – гепатит-форум, именуемый «На остановке». На гепатит-форуме можно получить консультацию от специалиста, почитать отзывы о самых эффективных препаратах, а также почитать «терапийные» дневники о лечении современными схемами. Обратите внимание, что на подобных порталах находится самая достоверная информация, так как все темы и сообщения проверяются администрацией и получают общественную оценку.

С чего начинается лечение вирусного гепатита С?

Лечение гепатита C начинается с диагностики

Ответ очевиден – с установления диагноза. Для подбора адекватной схемы терапии недостаточно просто констатировать: «У вас гепатит С». Необходимо тщательно обследовать больного, выявить степень заболевания, наличие осложнений и возможные риски. Хочется сразу отметить, что лечением гепатита С должны заниматься только врачи-инфекционисты, причем специализирующиеся именно в ведении больных с парентеральными гепатитами. Чаще всего таких больных прикрепляют к специализированным центрам или подразделениями инфекционных больниц, где они становятся на учет и проходят все необходимые обследования.

Итак, перед началом лечения и выбором той или иной схему терапии нужно:

  • Определить активность гепатита. Активность гепатита определяется с помощью современнейшего метода ПЦР (полимеразной цепной реакции) в режиме real-time или реального времени. Это вид генетически-биохимических исследований, цель которого заключается в обнаружении конкретно заданного вещества. В данном случае ПЦР ищет вирус гепатита С в крови. Более того, ПЦР не только находит вирус, но и определяет его количество (вирусную нагрузку) в заданном объеме материала (кровь, слюна, околоплодные воды и так далее) – количественная полимеразная цепная реакция. Количество вируса гепатита С или вирусную нагрузку принято устанавливать в венозной крови. Активность гепатита определяется количеством вирусных копий в крови.

Еще несколько лет назад принято было измерять вирусную нагрузку в числе копий на мл крови. Современные инфекционисты со всего мира стали определять и рассчитывать ее в международных единицах (МЕмл). Вирусная нагрузка определяется перед началом лечения, в течение лечения и является контрольным показателем эффективности терапии. Об эффективности лечения и методах его оценки мы поговорим чуть позже.

  • Определение генотипа вируса. Вопреки расхожему мнению, гепатит С – это не единственный представитель своего класса парентеральных гепатитов. Особенность вируса гепатита С – уникальная способность к мутациям и маскировке. Вирус легко «прячется» от иммунной системы человека, привыкает к противовирусным препаратам, всего лишь чуть-чуть изменив свой геном – мутировав. В процессе таких мутаций гепатит создал несколько групп или генотипов. На данный момент известно 6 генотипов вируса, однако многие исследователи предполагают, что на самом деле их не менее 10. Некоторые из генотипов дополнительно подразделяются на классы (1а, 1в и так далее).

Определение генотипа вируса – крайне важный этап для выбора схемы лечения. Многие группы вируса не чувствительны к определенным лекарствам или требуют назначения двух-трех препаратов одновременно.

  • Оценка состояния печени. Стандартно перед началом лечения оценивают степень фиброза и цирроза печени. Этот пункт подразумевает, что необходимо оценить, насколько гепатит повлиял на ткань печени, ее функцию и вызвал те или иные осложнения. В процессе разрушения печеночных клеток ткань печени заменяется соединительной и жировой. Печень увеличивается в размерах, уплотняется, изменяется характер кровотока – так возникают цирроз и фиброз печени. Наиболее точным методом определения степени цирроза и фиброза является биопсия печени, то есть взятие кусочка ткани печени на анализ и изучение ее под микроскопом. Бывают ситуации, когда биопсию печени можно не делать, особенно, если цирроз слабо выражен. Тогда степень поражения печени можно выставить по результатам УЗИ или компьютерной томографии.
  • Оценка остаточной функции печени и почек. Очень важно знать, насколько оставшаяся нетронутой вирусом ткань печени справляется со своей функцией. Также существенным фактором для выбора той или иной схемы лечения является функция почек. Большая часть лекарств выводится из организма именно почками и печенью, поэтому нужно точно знать уровень их поражения. Анализ мочи, анализ крови, УЗИ почек, биохимический анализ крови с печеночными и почечными пробами (АСТ, АЛТ, билирубины, ЩФ, ГГТП, креатинин, общий белок, мочевина, мочевая кислота и некоторые другие).
  • Сбор анамнеза и беседа с каждым конкретным больным. На самом деле, это очень важный пункт. Из беседы с пациентом можно выяснить множество важных факторов, способных изменить схему лечения. Например, женщина репродуктивного возраста, планирующая после лечения забеременеть, получит немного иную схему, чем мужчина. Наркозависимые и инъекционные наркоманы – иную. Женщинам репродуктивного возраста на период лечения будет обязательно рекомендована надежная контрацепция.
Особенности образа жизни

Особенности образа жизни, питания, привычек очень важны на период лечения гепатита С. Важно понимать, что печень у больного вирусным гепатитом и так достаточно уязвима, чтобы подвергать ее дополнительным рискам, связанным с приемом алкоголя или неправильным питанием.

  • Правильное питание. Питание должно быть частым, порции – маленькими. Нужно отдавать предпочтение пище, приготовленной на пару, тушеной, запеченной. В рационе должно быть достаточно кисломолочных продуктов, растительного масла, легкоусваиваемых белков.

Какие продукты вредят печени?

  • Жирная, копченая, острая пища заставляют печень вырабатывать больше желчи.
  • Продукты с большим количеством консервантов и красителей, промышленные полуфабрикаты вынуждают печень активировать функцию детоксикации всех этих вредных веществ.
  • Алкоголь – самый главный враг печени, особенно у больных гепатитом. Полный отказ от алкоголя и никаких подмен понятий! Немного пива, или бокал вина, или бутылка водки – вашей печени все равно придется перерабатывать и обезвреживать алкоголь из последних сил.

Как лечить гепатит С?

Доктор назначает лечение больному гепатитом C

В настоящее время целями противовирусной терапии являются:

  1. Полное удаление вируса гепатита из организма. Желаемый уровень эффективности: вирусная нагрузка менее 15 МЕмл.
  2. Максимальное снижение вирусной нагрузки для предотвращения цирроза печени и рака печени.
  3. У больных с выраженными фиброзом и циррозом печени – уменьшение риска рака печени.
  4. У пациентов с тяжелым циррозом противовирусная терапия снижает потребность в трансплантации печени.

Можно ли вылечить гепатит С полностью? Устойчивое отсутствие вируса через 12, 24 и 48 недель после окончания лечения приводит к полному излечению от гепатита С у 99 % пациентов.

Теперь подробнее поговорим о лекарствах от гепатита. Не стоит ожидать, что мы будем приводить схемы лечения или дозировки препаратов. Это настолько индивидуальные и сложные в медицинском и фармакологическом плане вещи, что иногда даже опытные инфекционисты вынуждены долго подбирать схему лечения. Информация, приведенная ниже, будет представлена в ознакомительных целях.

Современная противовирусная терапия включает:

  1. Противовирусные препараты (Рибавирин, Софосбувир, Ледиспавир, Симепревир, Даклатасвир). Эти лекарства подавляют размножение вируса на генном уровне и снижают вирусную нагрузку. Каждый из них должен назначаться с учетом генотипа вируса и состояния больного. Иногда допустимо использование нескольких препаратов одновременно. Противовирусные препараты выпускают в виде капсул и таблеток, которые принимают ежедневно один или несколько раз в день. Курс лечения в зависимости от конкретной ситуации занимает от 12 до 48 недель. В среднем стандартный курс занимает 12 недель.
  2. Интерфероны (альфа и бета). Эти препараты могут включаться в схемы лечения к противовирусным препаратам. Интерфероны оказывают стимулирующее действие на иммунную систему, помогают организму распознать и убить вирус. Интерферон в виде инъекций вводится 1 раз в неделю подкожно. Современные схемы лечения гепатита могут и не включать интерферон, однако решать это может только лечащий врач.
  3. Гепатопротекторы (Урсосан, Урсокапс, препараты на основе артишока и расторопши и прочие). Препараты на основе урсодезоксихолиевой кислоты являются доказанными «защитниками» печени, облегчая функцию образования и оттока желчи. Растительные препараты типа Хофитола, Артихола, Силимар, Сибектан также защищают клетки печени и оказывают выраженное антиоксидантное действие. Важно понимать, что травами гепатит не вылечишь, они просто оказывают дополнительную поддержку печени и немного уменьшают побочные эффекты терапии.
Побочные эффекты противовирусной терапии

Побочные эффекты противовирусной терапии

Все больные вирусным гепатитом С наслышаны о огромном количестве побочных эффектов этих лекарств. Да, к сожалению, неприятных эффектов действительно много, однако важно понимать, что это единственный способ победить болезнь и выжить. Нужно обсуждать лечение и его эффекты с врачом, который может немного изменить схему или ее состав для облегчения состояния больного.

  1. Потеря аппетита и похудение.
  2. Уменьшение количества клеток крови (анемия, тромбоцитопения и так далее).
  3. Сильные депрессии, эмоциональная лабильность, иногда агрессия.
  4. Выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи.
  5. Тошнота, рвота, диарея.
  6. Головные боли, сонливость, повышенная утомляемость.

Интерфероны дают большую часть из этих побочных эффектов и имеют ряд противопоказаний:

  1. Беременность или отказ женщины от средств контрацепции.
  2. Неконтролируемая депрессия, невроз, психоз, эпилепсия.
  3. Тяжелые сопутствующие заболевания: почечная недостаточность, аутоиммунные болезни, декомпенсированный цирроз.

Остальные группы препаратов могут и должны назначаться у всех больных вирусным гепатитом, так как польза от их применения превышает возможные риски: рак печени, цирроз, печеночную недостаточность и так далее.

Постоянная тошнота: причины

Не проходящее чувство тошноты может быть тревожным сигналом о возникновении патологий внутренних органов. Чаще всего неприятное чувство провоцируют заболевания желудочно-кишечного тракта, но иногда его вызывают и другие жизненные факторы.

Тошнота постоянная: причины

Постоянная тошнота причины:

  • дискинезия желчевыводящих путей;
  • панкреатит
  • гепатит
  • гастродуоденит
  • гастрит и язвенная болезнь желудка
  • желчнокаменная болезнь
  • энтероколит
  • гельминтоз

Это патологии, которые наиболее часто вызывают тошноту. Но кроме этого общего симптома, болезни имеют свои дифференциальные признаки.

Беременность также входит в список причин постоянного чувства тошноты у женщин.

Дискинезия желчевыводящих путей

Постоянная тошнотаДанное заболевание может быть причиной, почему вас преследует постоянная тошнота. Болезнь вызывает дисфункции работы желчного пузыря, в результате чего нарушается отток желчи. Чаще всего, заболевание возникает у женского пола. Его провокаторами выступают постоянные стрессы, нарушение гормонального фона и неправильное питание. Также развитию дискинезии нередко способствует глистная инвазия. Помимо постоянного чувства тошноты, больной при этом испытывает в области правого подреберья. Помимо этого, могут наблюдаться следующие симптомы:

  • отрыжка;
  • повышенная нервозность;
  • общая утомляемость;
  • учащенное сердцебиение.

Чувство тошноты и боли усиливается после приема жирных блюд.

У мужчин признаки дискинезии также могут сопровождаться понижением либидо.

Патология может протекать долгое время скрытно, проявляя себя только в периоды обострения. Терапия дискинезии включает в себя коррекцию питания и прием медикаментов, снижающих аллергизацию, а также витаминов и пробиотиков. При патологии, вызванной глистами, проводится кроме всего противогельминтное лечение.

Панкреатит

Нередко причиной возникновения регулярной тошноты становится панкреатит. Причинами патологии выступают следующие факторы:

  • неконтролируемое употребление спиртного;
  • желчнокаменная патология;
  • прием некоторых медикаментов;
  • хирургические вмешательства.

Панкреатит сопровождается острым воспалительным процессом в поджелудочной железе. Это в свою очередь приводит к появлению таких симптомов, как тошнота или даже рвота с желчью (в тяжелых случаях). Помимо основных признаков у больного наблюдается избыточное газообразование и боли в области живота. При панкреатите кожные покровы становятся бледными во время приступа и могут приобретать землянистый цвет.

В период обострения показан прием обезболивающих препаратов (промедол, баралгин и т.д.), антигистаминов (супрастин, тавегил) и белковые препараты.

Гепатит

Для этого вида патологии первыми признаками ее появления характерными являются симптомы, которые схожи с гриппом. К ним относятся головные боли, плохой аппетит, чувство слабости, тошнота и повышение температуры до отметки 38 градусов и выше. К этим симптомам часто добавляется боль в правом подреберье. Лечение гепатита включает в себя прием медикаментов, предписанных врачом в зависимости от вида гепатита, правильное питание и хороший отдых. Основными причинами заражения гепатитом А выступают несоблюдение гигиены рук, употребление в пищу немытых овощей и фруктов в местности, где распространена данная патология. Другие виды гепатитов передаются через близкий контакт с зараженным, преимущественно при незащищенном половом контакте.

Гастродуоденит

Патологическое воспаление слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки носит название гастродуоденит. Часто заболевание путают с гастритом и язвенной болезнью желудка по симптоматике. На фоне гастродуоденита нередко развивается дискинезия двенадцатиперстной кишки. Симптоматика болезни разнообразна и во многом зависит от вида патологии. Основная симптоматика проявляются в следующем:

  • общая слабость;
  • головные боли;
  • нарушение сна;
  • апатичное состояние;
  • бледность кожи.

При обострении болезни человека преследует постоянное чувство тошноты, а также могут возникать боли в желудке. Гастродуоденит требует продолжительной и комплексной терапии, которая включает в себя прием спазмолитиков, ферментных препаратов, антацидных медикаментов, поливитаминов и соблюдение диетотерапии, прописанной врачом.

Гастрит и язвенная болезнь желудка

Эти две патологии имеют примерно одинаковую этиологию возникновения. При отсутствии своевременного лечения гастрита в некоторых случаях он может переходить в язву. Причинами возникновения патологии выступают неправильное питание и несоблюдение режима приема пищи. Чаще всего, патологии поражают людей, у которых слизистая желудка склонна к воспалению.

Первыми симптомами развития язвенного гастрита выступают постоянное чувство тошноты, периодичное появление рвоты, снижение аппетита, нарушения в работе стула, чувство жажды, отрыжка, схваткообразные боли в области желудка и живота.

После диагностирования заболевания врач назначает соответствующую терапию. Также в лечение входит и диетотерапия, показанная при гастрите и язве желудка.

Желчнокаменная болезнь

Нарушенный обмен веществ и застойные явления желчи могут привести к развитию такой патологии, как желчнокаменная болезнь, характеризуемая образованием камней в желчном пузыре. Долгое время патология проявляет себя слабовыраженной симптоматикой, сопровождаемой диспепсическим синдромом (тошнота, отрыжка, вздутие живота, нарушение стула и т.д.). Также может появиться чувство тяжести и тупые боли в правом подреберье. На начальной стадии развития болезни показаны регулярные физические нагрузки, коррекция питания, исключение употребления алкоголя и отказ от курения. Для стимуляции желчи могут быть прописаны препараты фенобарбитала. На других стадиях развития показано оперативное вмешательство.

Энтероколит

Воспаление слизистой тонкого и толстого кишечника приводит к развитию такого синдрома, как энтероколит. Сопутствующей симптоматикой являются нарушенное пищеварение, проявляемое несварением пищи, чувством тошноты, отрыжки, нарушенным стулом, повышенным метеоризмом, болями в области живота и т.д. Острая форма заболевания очень часто сочетается острым гастритом. При отсутствии своевременного лечения энтероколит переходит в хроническую форму. Хроническая форма ведет к постоянному расстройству в работе пищеварительной системы. Острый энтероколит лечат при помощи водно-чаевой диеты с употреблением каш на воде и рисового отвара. При инфекционном характере течения болезни назначается курс антибиотиков.

Хроническая форма лечится при помощи коррекции питания и устранения факторов, вызвавших энтероколит: медикаменты, гельминты, патологии ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).

Энтероколит достаточно распространенное явление, которое можно и нужно предотвращать. Профилактика синдрома включает в себя проведение своевременной антипаразитарной терапии, правильное питание и прием медикаментов, назначенных только врачом.

Гельминтоз

Паразитарные черви, которые могут населять органы пищеварительной системы человека, нередко становятся причиной появления постоянной тошноты. Гельминты также зачастую проявляют себя расстройством стула, повышенным газообразованием, болями в правом подреберье или области живота (в зависимости от вида глистной инвазии). При отсутствии своевременной терапии гельминтоз приводит к развитию заболеваний, преимущественно связанных с органами пищеварительного тракта. При появлении первых симптомов заражения, требуется сдать анализы на гельминтоз. После этого врач назначает противогельминтные препараты, в зависимости от вида глистной инвазии. Важную роль играет также профилактика, позволяющая избежать повторного заражения.

Беременность

Нередко причиной возникновения постоянного чувства тошноты у женщин репродуктивного возраста выступает беременность. Помимо этого, признака о наличии беременности могут говорить такие симптомы, как частая смена настроения, изменение пищевых привычек, задержка месячных более, чем на неделю, набухание молочных желез. Чтобы точно определить наличие у женщины интересного положения, рекомендуется пройти тест на беременность и посетить гинеколога.

ponos.gastrit-i-yazva.ru


Смотрите также