Вирусный гепатит при парентеральном введении наркотиков. У наркоманов гепатит


Гепатит у наркозависимых: какой

Наркотическая зависимость является причиной нарушения не только психического, но и физического здоровья пациента. Чаще всего в первую очередь страдает такой важный орган, как печень. Эта железа внешней секреции отвечает за качественную очистку организма от различных токсинов, и потому на неё ложится огромная нагрузка при употреблении инъекционных наркотических веществ. Наркозависимые люди подвергают себя риску заражения гепатитом, вирус которого проникает в организм через кровь. Использование шприцев без проведения обязательной качественной обработки (стерилизации) способствует передаче вируса и стремительному распространению болезни.

Виды гепатитов у наркоманов

Гепатит у наркозависимых

Гепатит у наркозависимых

Вирусные гепатиты диагностируются у большинства пациентов, страдающих наркотической зависимостью. Все дело в том, что основной путь передачи вируса – через кровь. Заражение происходит во время инъекций, сделанных грязными шприцами. Одноразовый инструмент не предназначен для использования несколькими пациентами, но это не останавливает тех, кто делает себе уколы препаратов, содержащих наркотические вещества.

Выявив гепатит у наркозависимых какой именно тип вируса стал причиной развития воспалительного процесса в печени, врач уточняет в процессе лабораторного исследования.

В подавляющем большинстве случаев в крови пациента обнаруживают вирус гепатита В или С. Именно эти возбудители проникают в организм здорового человека через кровь.

Для инфицирования достаточно использовать:

Шприцы в руке

Шприцы в руке
  • общую посуду, в которой готовят раствор;
  • одну иглу для нескольких инъекций;
  • общий шприц.

Отсутствие качественной обработки инструмента, многократное использование одноразовых шприцев или игл является основной причиной заражения наркозависимых людей вирусным гепатитом типа В или С.

Каждый наркоман находится в группе риска из-за того, что употребление наркотических веществ способствует резкому снижению уровня иммунитета. Организм такого человека не способен противостоять негативному воздействию патологических микроорганизмов. Вирус, попадая в организм такого пациента, стремительно размножается, разрушая печень, приводя к гибели гепатоцитов и развитию цирроза.

Несвоевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью, отсутствие адекватного лечения становятся причинно хронизации воспалительного процесса. Гепатит у наркоманов часто переходит в хроническую форму, протекает на протяжении нескольких лет и приводит к значительному разрушению печени и развитию онкологических заболеваний. Передача вируса во время «грязной» инъекции характерна для заражения гепатитом С, но из-за того, что наркоманы вступают в беспорядочные половые связи, у них не менее часто обнаруживается и гепатит В, заражение которым возможно во время незащищённого секса.

Нередко среди наркоманов возникают вспышки гепатита А, который признан болезнью грязных рук. Причина заболеваемости – несоблюдение элементарных правил личной гигиены, условия жизни, не соответствующие нормам санитарии.

Если данная форма гепатита стремительно развивается и отличается ярко выраженной симптоматикой, то вирусы В и С провоцируют развитие болезни зачастую диагностируемой на поздней стадии развития.

Вирус гепатита

Вирус гепатитаГепатит А излечивается, а кроме того, существует вакцина, обеспечивающая надёжную защиту от недуга, и у переболевших пациентов вырабатывается пожизненный иммунитет. Что касается форм В и С – это очень опасные виды воспаления печени, в большинстве случаев переходящие в хроническую форму и приводящие к развитию цирроза и онкологических заболеваний.

Этиология

Как выяснили медики, наркомания привела к тому, что в организме больного могут быть обнаружены сразу несколько вирусов гепатита. Любой наркоман может являться скрытым носителем вируса, не зная об этом. Заражение ВГС обычно происходит ещё в первый год внутривенного введения наркотических средств. Далее, как правило, следуют беспорядочные половые связи, во время которых в организм наркомана проникает ВГВ.

Главная опасность вируса гепатита С заключается в том, что заболевание протекает бессимптомно, имеет продолжительный скрытый период и в большинстве случаев переходит в хроническую форму, вызывая развитие цирроза печени.

Воспалительный процесс, провоцирующий гибель гепатоцитов и стремительное разрушение печени, вызван вирусом, который проникает в организм больного через кровь или с биологическими жидкостями – гепатит В. Наркозависимый пациент зачастую не замечает начала развития воспалительного процесса, поражающего печень. Отсутствие своевременного качественного лечения в некоторых случаях приводит к тому, что наркоман становится носителем вируса и заражает огромное количество людей.

По данным ВОЗ, большинство наркоманов становятся своего рода резервуаром, в котором содержаться несколько типов вируса гепатита. Во время осмотра и проведения лабораторного исследования более чем у половины пациентов обнаруживают антитела к вирусу гепатита В, однако большинство из них даже не подозревают о том, что смогли перенести болезнь без вмешательства медиков.

Гепатит С

Гепатит СВ современном мире:
  • 60% наркоманов являются носителями вирусов гепатита В и С;
  • 30% – носители вируса С;
  • 10% способны стать распространителями вируса В.

Заболевание у наркозависимых протекает в острой форме и сопровождается симптомами, схожими с признаками других болезней. Это становится причиной того, что наркоманы не всегда задумываются о возможности заражения гепатитом и не обращаются к специалистам. Отсутствие полноценной диагностики и подробного лабораторного обследования приводит к тому, что в большинстве случаев воспалительный процесс переходит в хроническую форму и становится причиной развития цирроза печени.

Особенности распространения вируса

Эпидемиологи говорят о существующей опасности обширного заражения вирусными гепатитами В и С. Это связано с тем, что наркотик вводится, как правило, нескольким людям, использующим один шприц (а порой и одну иглу). Первыми свою дозу получают наркоманы с многолетним стажем, которые передают использованный шприц начинающим. Большая часть опытных наркоманов является носителями вирусов гепатита и источником заражения.

Даже использование одноразовых стерильных шприцев не спасает от заражения, если наркотический состав набирается из общей посуды, в которой был приготовлен. Для того чтобы проверить качество приготовленного раствора, зачастую, наркозависимые пациенты пользуются собственной кровью, загрязняя ёмкость с готовым раствором.

Употребление кокаина

Употребление кокаинаЕсли парентеральный (через кровь) способ передачи вируса характерен для героиновых наркоманов, то вирус гепатита В попадает в организм после употребления производных:
  • амфетомина;
  • кокаина;
  • эфедрина.

Полученные составы вызывают сильнейшее возбуждение и заставляют потребителей вступать в многочисленные половые контакты. Гомосексуальные связи – не единственная опасность. Намного страшнее угроза, которую представляют женщины, занимающиеся проституцией и страдающие наркоманией. Представители сильной половины человечеств, пользующиеся их услугами, распространяют вирус среди тех, кто не имеет пристрастия к наркотическим веществам.

Заражённый супруг может стать источником инфекции для беременной жены, а та во время родоразрешения может заразить новорождённого малыша.

Клинические проявления гепатита В

Начало заболевания связано с появлением жалоб на слабость и постоянное недомогание. Однако на фоне приёма наркотика у пациентов нередко возникает насморк, головокружение, поднимается незначительная температура. Ухудшение самочувствия наркоманы связывают с предшествующей инъекцией и не спешат обращаться за медицинской помощью.

Сигналом о наличии начальной стадии воспалительного процесса в печени становятся:

  • тяжесть и боль в области правого подреберья;
  • диспепсия;

Желтушность кожи

Желтушность кожи
  • тошнота и рвота;
  • боли в эпигастральной области.

Желтушность кожных покровов появляется после инъекций, одновременно с усиливающимися болями, вздутием живота, зудом.

Болезненность, субфибрильная температура (37,4-37,50), головная боль, вертиго, общее недомогание, понос, насморк сохраняются на протяжении одной – двух недель. После этого становится заметным жёлтый оттенок кожи и склер.

Обратившихся к врачу наркоманов направляют на лабораторное и инструментальное обследование. Особенность диагностики таких пациентов в том, что на УЗИ печени определяется значительное увеличение органа в размерах, но не видно диффузных изменений в паренхеме, вызванных воспалительным процессом. Редко бывает увеличена селезёнка.

Биохимический анализ крови показывает повышенное содержание билирубина. Так называемая гипербилирубинемия продолжается не менее 14 дней, а иногда затягивается до месяца и больше. В большинстве случаев желтуха проходит спустя 21 день. Мануальный осмотр позволяет определить увеличение печени. Её размеры превышают норму на 2-3 см. Остальные результаты лабораторных исследований крови наркозависимых пациентов мало чем отличаются от результатов, полученных в ходе обследования больных, не имеющих наркотической зависимости.

У наркозависимых вирусный гепатит В протекает в средней степени тяжести. Тяжёлых состояний практически не зафиксировано. Это довольно редкие случаи.

Клиника при гепатите С у наркозависимых

Капля крови на игле шприца

Капля крови на игле шприцаВ учебной медицинской литературе гепатит С часто называют болезнью наркоманов. Ведь его вирус проникает в организм здорового человека исключительно через кровь.

После заражения о развитии заболевания можно догадаться, прислушавшись к своему организму и сопоставив имеющие место симптомы с классической симптоматикой указанного недуга:

  1. Спустя 3 – 5 дней после роковой инъекции пациент замечает слабость и общее недомогание.
  2. Голова кружится, больного постоянно тошнит и редко возникает рвота (что характерно именно для наркозависимых пациентов).
  3. Температура тела не превышает 37,40.
  4. Кожа и склеры глаз цвет не меняют.
  5. У некоторых заболевших возникает чувство тяжести в правом подреберье или слабая ноющая боль.

Чаще всего наркоманы связывают происходящие изменения в состоянии здоровья и появившиеся неприятные ощущения с инъекциями наркотических препаратов и не спешат обратиться к специалистам, чтобы пройти обследование и получить профессиональную медицинскую помощь.

Инфицирование вирусом гепатита С становится причиной того, что человек превращается в носителя возбудителя болезни. Болезнь в острой форме протекает практически незаметно (бессимптомно). Желтуха не появляется совсем, или кожные покровы на минимально короткое время меняют оттенок, становясь желтоватыми.

Отсутствие адекватного лечения приводит к переходу недуга в хроническую форму и к тяжёлому поражению печени.

Поставить точный диагноз поможет только полноценное подобное инструментальное и лабораторное обследование:

УЗИ печени

УЗИ печени
  1. На УЗИ определяется увеличение размеров печени и селезёнки.
  2. Мануальный осмотр позволяет определить болезненность в эпигастральной области и под нижним краем рёбер справа.
  3. Пациенты жалуются на отсутствие аппетита. В самых тяжёлых случаях возможна значительная потеря веса вплоть до анорексии.
  4. Лабораторное исследование показывает повышение уровня содержания билирубина в крови.
  5. Время свёртывания крови не меняется.
  6. У наркозависимых пациентов выше, чем у других больных, уровень концентрации ферментов АЛТ и АСТ. Нормализуется данный показатель у наркоманов на несколько недель позже, чем у лиц, анамнез которых не отягощён наркотической зависимостью.

Ещё одна характерная особенность гепатита С у наркозависимых пациентов – лёгкое, бессимптомное течение заболевания. Интоксикация держится на одном уровне, не нарастая, с первого до 15 дня болезни. Потом состояние постепенно приходит в норму. Если в это время не был диагностирован гепатит С и не проводилось лечение, то болезнь переходит в хроническую форму, а наркоман становится носителем вируса.

Смешанная инфекция

Заражение одновременно двумя вирусами гепатита характерно только для лиц, страдающих наркотической зависимостью.

Организм наркомана не способен противостоять таким опасным возбудителям, как вирусы гепатита В и С, которые провоцируют:

  • развитие воспалительного процесса в печени;
  • распад гепатоцитов;
  • нарушение циркуляции жёлчи;
  • повышение уровня содержания билирубина в крови.

Главная опасность того и другого вида болезни заключается в бессимптомном течении, хронизации процесса и способности вызвать цирроз или онкологические недуги, поражающие печень.

Степень тяжести гепатитов смешанной этиологии и уровень опасности заболевания зависит от особенностей наркотического вещества, которое больной вводит инъекционным путём. Например, длительное употребление метадона, морфина или диазепама ведёт к развитию гепатита без холестаза, который возникает при использовании мепробамата или фенобарбитала. Гибель гепатоцитов и некротический процесс в клетках печени возникает в результате гепатита на фоне длительного употребления галотана или диазепама.

Знания, которыми владеют высококвалифицированные врачи, позволяют им не только вести адекватную эффективную терапию, направленную на борьбу с вирусным гепатитом, но и избавить пациента от наркотической зависимости. Это позволит укрепить иммунную систему и восстановить функциональность жизненно важных органов, в первую очередь печени.

Рекомендуем прочитать:

pechen1.ru

Вирусные гепатиты у наркоманов

Г. М. Кожевникова, Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН Кафедра инфекционных болезней ММСИ (зав. кафедрой - проф. Н. Д. Ющук), Москва

Эпидемическая ситуация по вирусным гепатитам (ВГ) в России претерпела значительные изменения. Отмечается выраженный рост показателей заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами: количество зарегистрированных случаев ВГВ выросло с 18,1 на 100 тыс. населения в 1992 году до 35,8 в 1996 году, ВГС — с 3,2 в 1994 году до 8,4 в 1996 году; существенно изменилась возрастная структура заболевших — до 80% составляют лица в возрасте от 15 до 29 лет. Однако в последнее десятилетие внутрибольничная передача возбудителей стала иметь меньшее значение по сравнению с передачей при немедицинском использовании психотропных средств. Число случаев ВГВ, связанных с переливанием крови или ее препаратов, проведением парентеральных вмешательств в лечебных учреждениях не превышает 10%, тогда как значительно возросло число лиц, инфицированных ВГВ половым путем и особенно при парентеральном введении наркотиков, что связано с быстрым распространением наркотических веществ среди населения России, в первую очередь среди подростков и молодежи. Риск заражения вирусными гепатитами среди этого контингента, по данным ВОЗ, составляет от 50 до 90%, тогда как в обычной популяции она не превышает 3%.

  • Этиологическая структура парентеральных вирусных гепатитов среди наркоманов

Лица, употребляющие внутривенные наркотики, являются резервуаром возбудителей гепатитов В, С, Д и ВИЧ-инфекции. Заражение вирусами гепатитов может привести к развитию острого гепатита с выраженной клинической картиной, бессимптомному носительству, хроническому течению заболевания.

При обследовании наркоманов у 5-15% из них обнаруживают Hbs-ag. Антитела к вирусу гепатита В имеют 40-60% обследованных, причем лишь треть из них указывают на перенесенный гепатит. Частота носительства вируса гепатита С и антител к нему среди потребителей наркотиков достигает 75-85%. С помощью ПЦР установлено, что из описанных субтипов вируса у наркоманов чаще встречается субтип 3а, тогда как в других группах риска на территории России регистрируются субтипы 1а и 1b. Наибольшая частота обнаружения анти-HCV (до 90%) отмечена у героиновых наркоманов. По данным мировой медицинской литературы, более половины потребителей наркотиков являются резервуаром нескольких вирусов в различных сочетаниях, наиболее распространено инфицирование HBV+HCV.

После заражения, которое обычно происходит в течение первого года внутривенного употребления наркотических препаратов, у трети развивается острый вирусный гепатит. Среди больных наркоманов, находящихся в инфекционных отделениях, у 40-60% диагностируется гепатит смешанной этиологии (В+С), у 30-40% — острый вирусный гепатит С, в 20-30% случаев — острый вирусный гепатит В.

  • Эпидемиология

Основным фактором риска при немедицинском парентеральном введении психотропных веществ является использование шприца, контаминированного кровью, содержащей вирусы. Контаминация иглы или шприца происходит при групповом использовании инструмента. При введении наркотика в группе большему риску подвергаются начинающие наркоманы, обычно вводящие наркотик последними, так как лица с большим наркотическим стажем, вводящие препарат первыми, часто являются носителями вирусов. В ряде случаев заражение возможно при применении стерильного или индивидуального инструмента, если человек набирает раствор препарата из общей емкости, которая при этом загрязняется кровью. Такой загрязненный раствор может попадать в продажу. Иногда инфицирование раствора происходит в процессе производства, если производитель-наркоман использует свою кровь в качестве индикатора качества приготовляемого наркотика.

Помимо парентерального механизма, заражение может происходить при половых контактах. Особенно актуально это для потребителей производных амфетамина, кокаина (крэк), эфедрина, которые являются стимулирующими препаратами, приводящими к возбуждению с реализацией его в многочисленных половых контактах. Серьезную опасность в эпидемиологическом плане представляют проститутки, страдающие наркоманией. Гетеросексуальные контакты с частой сменой половых партнеров имеют значение для дальнейшего распространения эпидемии среди лиц, не употребляющих наркотики.

Кроме того, риск передачи вирусов гепатитов В, С, Д, и ВИЧ-инфекции для обычного населения повышается и в связи с тем, что наркоманы часто являются донорами крови и спермы с целью получения средств на приобретение наркотиков.

  • Клиника острых вирусных гепатитов у наркоманов

Вирусный гепатит В. Заболевание в большинстве случаев начинается постепенно, с развитием астено-вегетативного и/или диспептического синдрома. Обычно больные в преджелтушном периоде предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, тошноту, субфебрильную температуру тела, у пациентов отмечается ощущение тяжести в правом подреберье. Достоверно чаще у больных-наркоманов бывают боли в области печени, рвота, головокружение. Такие симптомы, как арталгии, кожный зуд, сыпь, встречаются с той же частотой, что и у больных, не употребляющих наркотики.

Существует корреляция между течением преджелтушного периода и частотой употребления наркотиков в это время. Инъекции провоцируют клинически выраженный вариант течения с большим количеством жалоб и быстрое появление желтухи. Кроме обычных симптомов больного беспокоят сильные боли в эпигастрии и правом подреберье, вздутие живота, заложенность носа или насморк, головная боль, что может быть связано не с течением инфекции, а с действием наркотика.

Появление и распространение некоторых заболеваний связано с внедрением новой медицинской технологии. Так, впрыскивание (injectio) лекарственных препаратов, предложенное доктором А. Вудом в 1853 году, по своим отдаленным последствиям оказалось не самым полезным для человечества, поскольку сыграло решающую роль в формировании злокачественных форм лекарственной зависимости и распространении ряда опасных инфекций. Доктора прошлого века не могли предположить, что шприц станет одним из главнейших факторов биологического отбора, благодаря которому менее чем через 100 лет произойдет глобальное распространение некоторых инфекционных заболеваний, которые раньше не существовали или из-за малого распространения не заслуживали внимания

Длительность преджелтушного периода составляет от 3 до 14 суток, но обычно желтуха развивается через неделю на фоне умеренной интоксикации, субфебрилитета и болевого синдрома.

Постоянный симптом вирусного гепатита – увеличение печени. У трети наркоманов с диагнозом острого вирусного гепатита В выявляется гепатомегалия, у остальных при мануальном исследовании печень увеличена на –2,0–3,0 см. Увеличение селезенки регистрируется у 30-40% больных. При УЗИ органов брюшной полости подтверждается наличие гепатолиенального синдрома, однако у наркоманов значительно реже, чем у лиц, не употребляющих наркотики, выявлены диффузные воспалительные изменения в паренхиме органов.

Желтушный период острого ВГВ сопровождается повышением билирубина в крови до 100-180 мкм/л.

Бывает пролонгированная гипербилирубинемия, у четверти больных развивается холестаз, однако в большинстве случаев желтуха сохраняется в течение трех недель и лишь у отдельных пациентов затягивается до 40 суток. Уровень АЛТ и АСТ в сыворотке крови у большинства наркоманов не превышает 1500 МЕ в течение первых двух недель желтушного периода, затем происходит постепенное уменьшение уровня ферментемии. Динамика содержания экскреторных ферментов в крови при ВГВ у наркоманов и лиц, не употребляющих наркотики, не отличается. Не выявлено разницы в уровне и соотношении белковых фракций. Аналогичны изменения показателей функции свертывающей системы крови.

Острый вирусный гепатит В у наркоманов обычно имеет среднетяжелое течение, тяжелые формы развиваются крайне редко.

Вирусный гепатит С. Как известно, более половины больных с острым вирусным гепатитом С составляют лица, употребляющие парентеральные наркотики, в связи с чем в литературе это заболевание часто именуют гепатитом наркоманов. Проводимые в последние годы исследования показывают, что инфицирование вирусом приводит к носительству возбудителя, безжелтушной форме острого гепатита или легкому течению инфекции с кратковременной желтухой. Исходом в 90% случав является хронизация процесса, течение которого усугубляется употреблением наркотических препаратов.

Клинику острых вирусных гепатитов у наркоманов отличает преджелтушный период с полиморфной симптоматикой, наличие болевого синдрома в правой подреберной и эпигастральной областях, сохраняющегося в первые дни желтухи, гепатомегалия, пролонгированная гипербилирубинемия и поздняя нормализация уровня АЛТ и АСТ. Течение заболевания легче, чем у больных без отягощенного анамнеза, но гораздо чаще формируется хронический гепатит, чему в немалой степени способствует преждевременный уход больных из стационара и продолжение практики введения наркотиков в период болезни и реконвалесценции

Развитие острого гепатита постепенное, с небольшим количеством жалоб в течение 3–7 суток до появления желтухи. Чаще всего в преджелтушном периоде больных беспокоит слабость, тяжесть в правом предреберье, тошнота, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, треть пациентов отмечают снижение аппетита вплоть до анорексии. Следует отметить, что у этой группы больных часто бывают умеренно выраженные боли в области печени и эпигастрии и рвота, чего практически не бывает у лиц без отягощенного анамнеза.

Желтуха, как правило, развивается на 4–5-е сутки болезни, редко преджелтушный период затягивается до 8 дней. Самочувствие больных в это время остается прежним, интоксикация не нарастает. При исследовании печени у наркоманов достоверно чаще, как и при ВГВ, отмечается гепатомегалия. Селезенка увеличена у одной трети больных.

При изучении биохимических параметров выявлено, что для наркоманов характерно умеренное, постепенное повышение уровня билирубина в крови (до 150 мкм/л) в течение 1-15 суток с нормализацией показателя к концу третьей недели. Концентрация АЛТ и АСТ в крови составляет обычно 1500-2000 МЕ, тогда как у остальных больных показатели выше 1000 МЕ встречаются редко. Отмечена более поздняя нормализация уровня этих ферментов у лиц, вводящих наркотики. Достоверной разницы в динамике ЩФ, функционирования белковообразующей и свертывающей систем печени у больных ВГС в зависимости от употребления наркотиков пока выявить не удалось.

Острый период болезни в половине случаев протекает легко,

однако в организме сохраняется возбудитель, и в дальнейшем развивается хронический гепатит.

Вирусный гепатит смешанной этиологии (В+С). При сравнении результатов наблюдения за больными, использующими внутривенные наркотики, и лицами, в анамнезе которых этот фактор отсутствует, существенных различий в клинической симптоматике острого периода болезни выявить не удается. Динамика лабораторных показателей и данных инструментального обследования в этих группах больных также не имеет достоверных отличий. Следует, однако, отметить, что именно эта группа требует детального подхода при изучении патологического процесса, так как у наркоманов часто диагностируются гепатиты смешанной этиологии.

Тщательное иммунологическое, морфологическое исследование, динамика содержания вирусов в крови и печени позволит выявить, какой возбудитель является ведущим в патологическом процессе, что даст возможность разработать более оптимальные схемы лечения больных гепатитами смешанной этиологии.

Особенности течения гепатитов у наркоманов большинство исследователей связывают с токсическим воздействием препаратов на печень и изменениями иммунной системы. По нашим наблюдениям, заражение вирусными гепатитами происходит в течение первого года употребления наркотиков, когда токсическое воздействие препаратов незначительно и клиническая картина болезни в первую очередь обусловлена действием вирусов. Вопрос о непосредственном поражении печени в результате введения наркотических веществ остается нерешенным. Доказательства прямого негативного воздействия наиболее часто употребляемых препаратов (кокаин, амфетамины, производные конопли) в настоящее время отсутствуют. Имеется ряд клинических данных, результатов исследования in vitro и экспериментальных моделей, которые указывают на развитие гепатита без холестаза (метадон, морфин, диазепам), гепатита с холестазом (мепробамат, фенобарбитал), некроза печени (диазепам, фенобарбитал, галотан). К факторам поражения печени при наркомании относятся алкоголизм, недостаточное питание, воздействие токсических примесей, которые остаются при кустарном производстве наркотиков. В ткани печени у наркоманов неоднократно находили волокна органических и неорганических соединений, тальк, молочный сахар и др.

В современных условиях роль переносчиков вирусных гепатитов В, С, D и ВИЧ-инфекции успешно выполняет оборудование для инвазивных методов диагностики и лечения. Именно поэтому расцвет этих заболеваний во всемирном масштабе пришелся на конец ХХ столетия, когда инвазивные процедуры стали чрезвычайно популярны как среди врачей, так и среди пациентов. Естественные пути передачи (половой и вертикальный) являются достаточным условием для существования заболевания, но его массовое распространение стало возможным после появления искусственных способов заражения – вот почему до 80-х годов эти инфекции не играли столь существенной роли в общей картине заболеваемости

Течение вирусных гепатитов и их исход во многом связаны с нарушением иммунного ответа. Практически все наркотические вещества обладают в той или иной степени иммунодепрессивным действием. Наиболее выражен этот эффект у опиатов, которые являются «главными» наркотиками в России. Изменения иммунитета выражаются в снижении фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшении количества Т-лимфоцитов при нарушении соотношения клеток CD-4/CD-8, повышении уровня В-лимфоцитов. В остром периоде вирусных гепатитов у наркоманов регистрируется усиленная выработка сывороточных иммуноглобулинов,

повышение в крови количества циркулирующих иммунных комплексов. Все эти изменения иммунитета способствуют развитию хронического течения гепатитов В и С.

Лечение больных острыми вирусными гепатитами с сопутствующей наркоманией на сегодняшний день не имеет особенностей. Так как тяжесть состояния больного и развитие болезни в большей степени обусловлено действием вируса, то обычно применяемая в остром периоде комплексная патогенетическая терапия дает положительный эффект. Дискутируется вопрос о целесообразности применения плазмафереза. Несмотря на то что в разгар желтухи использование этого метода улучшает состояние больного, в дальнейшем он сказывается отрицательно, усугубляя наркотическую зависимость: наркомания у таких больных гораздо хуже поддается лечению. Отмечена также низкая эффективность препаратов интерферонового ряда у лиц, продолжающих использовать наркотики в период лечения.

Особую сложность для практического врача представляют наркоманы, поступившие в инфекционное отделение в состоянии наркотической абстиненции. Обычно на фоне терапии гепатита проводят комплекс мероприятий, рекомендуемых для лечения абстинентного синдрома (см. соответствующую литературу).

Профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения должна проводиться в нескольких направлениях.

В связи с тем что сами наркоманы и их дети, зараженные гепатитами, попадая в лечебные учреждения, являются потенциальными источниками внутрибольничных вспышек, профилактика вирусных инфекций, передаваемых через кровь, в среде наркоманов является важным противоэпидемическим мероприятием. Необходимо четко разделять профилактику потребления психотропных средств, особенно у тех, кто не имел наркотической зависимости, и профилактику заражения вирусами гепатитов и ВИЧ у лиц со сформировавшейся зависимостью. Для лиц первой группы информация о возможности заражения вирусами гепатитов и СПИДа при приеме препаратов должна стать одним из важных аргументов против начала или продолжения приема опасных препаратов. Такие профилактические беседы необходимо проводить с молодыми пациентами врачам любой специальности.

Для лиц с явной наркотической зависимостью подобная информация вряд ли станет достаточным аргументом в пользу отказа от одурманивающих средств. В этих случаях имеет право на существование концепция «минимизации ущерба от потребления наркотиков», как выражаются за рубежом. Наркологи должны постоянно распространять среди своих пациентов информацию об угрозе заражения инфекциями, передаваемыми с кровью, рекомендовать пациентам перейти на прием таблеток или препаратов для курения, советовать использовать только персональный и стерильный шприц при внутривенном введении наркотика. Однако, учитывая возможность заражения готовых растворов препаратов, следует перед употреблением кипятить свою дозу в индивидуальной посуде. Разумеется, не приходится рассчитывать, что все потребители наркотиков всегда будут следовать инструкциям «по безопасному впрыскиванию», но если такая практика будет использоваться хотя бы в 30-50% случаев, то это уже во много раз снизит скорость распространения вирусных гепатитов и ВИЧ в этой группе, что в свою очередь уменьшит риск для остального населения.

Снижению заболеваемости вирусным гепатитом В может также способствовать вакцинация, которую следует проводить в возрасте до 13 лет, так как большинство подростков начинают использовать наркотики в 14–16 лет.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

 

 

www.nedug.ru

/ РЕФЕРАТ Наркомания и вирусные гепатиты. Особенности течения вирусных гепатитов у наркоманов

РЕФЕРАТ

По дисциплине « Инфекционные болезни»

НАРКОМАНИЯ И ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У НАРКОМАНОВ.

Зав. кафедрой:.

Выполнила:

Проверил_________________________

«____»___________________2008г.

СОДЕРЖАНИЕ:

  1. вирусные гепатиты у наркоманов …………………… 3стр

  1. этиологическая структура парентеральных вирусных гепатитов среди наркоманов…………………………… 3стр

  1. эпидемиология …………………………………………… 4стр

  1. клиника острых вирусных гепатитов у наркоманов… 5стр

  1. Клинико- лабораторные особенности течения и исходов вирусных гепатитов у подростков, употребляющих психоактивные вещества………………………………… 8стр

  1. Лечение………………………………………………………9стр

  1. профилактика ……………………………………………10стр

  1. использованная литература …………………………… 11стр

Вирусные гепатиты у наркоманов

Эпидемическая ситуация по вирусным гепатитам (ВГ) в России претерпела значительные изменения. Отмечается выраженный рост показателей заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами: количество зарегистрированных случаев ВГВ выросло с 18,1 на 100 тыс. населения в 1992 году до 35,8 в 1996 году, ВГС — с 3,2 в 1994 году до 8,4 в 1996 году; существенно изменилась возрастная структура заболевших — до 80% составляют лица в возрасте от 15 до 29 лет. Однако в последнее десятилетие внутрибольничная передача возбудителей стала иметь меньшее значение по сравнению с передачей при немедицинском использовании психотропных средств. Число случаев ВГВ, связанных с переливанием крови или ее препаратов, проведением парентеральных вмешательств в лечебных учреждениях не превышает 10%, тогда как значительно возросло число лиц, инфицированных ВГВ половым путем и особенно при парентеральном введении наркотиков, что связано с быстрым распространением наркотических веществ среди населения России, в первую очередь среди подростков и молодежи. Риск заражения вирусными гепатитами среди этого контингента, по данным ВОЗ, составляет от 50 до 90%, тогда как в обычной популяции она не превышает 3%.

Этиологическая структура парентеральных вирусных гепатитов среди наркоманов

Лица, употребляющие внутривенные наркотики, являются резервуаром возбудителей гепатитов В, С, Д и ВИЧ-инфекции. Заражение вирусами гепатитов может привести к развитию острого гепатита с выраженной

клинической картиной, бессимптомному носительству, хроническому течению заболевания.

При обследовании наркоманов у 5-15% из них обнаруживают Hbs-ag. Антитела к вирусу гепатита В имеют 40-60% обследованных, причем лишь треть из них указывают на перенесенный гепатит. Частота носительства вируса гепатита С и антител к нему среди потребителей наркотиков достигает 75-85%. С помощью ПЦР установлено, что из описанных субтипов вируса у наркоманов чаще встречается субтип 3а, тогда как в других группах риска на территории России регистрируются субтипы 1а и 1b. Наибольшая частота обнаружения анти-HCV (до 90%) отмечена у героиновых наркоманов. По данным мировой медицинской литературы, более половины потребителей наркотиков являются резервуаром нескольких вирусов в различных сочетаниях, наиболее распространено инфицирование HBV+HCV.После заражения, которое обычно происходит в течение первого года внутривенного употребления наркотических препаратов, у трети развивается острый вирусный гепатит. Среди больных наркоманов, находящихся в инфекционных отделениях, у 40-60% диагностируется гепатит смешанной этиологии (В+С), у 30-40% — острый вирусный гепатит С, в 20-30% случаев — острый вирусный гепатит В.

Эпидемиология

Основным фактором риска при немедицинском парентеральном введении психотропных веществ является использование шприца, контаминированного кровью, содержащей вирусы. Контаминация иглы или шприца происходит при групповом использовании инструмента. При введении наркотика в группе большему риску подвергаются начинающие

наркоманы, обычно вводящие наркотик последними, так как лица с большим наркотическим стажем, вводящие препарат первыми, часто являются носителями вирусов. В ряде случаев заражение возможно при применении стерильного или индивидуального инструмента, если человек набирает раствор препарата из общей емкости, которая при этом загрязняется кровью. Такой загрязненный раствор может попадать в продажу. Иногда инфицирование раствора происходит в процессе производства, если производитель-наркоман использует свою кровь в качестве индикатора качества приготовляемого наркотика.

Помимо парентерального механизма, заражение может происходить при половых контактах. Особенно актуально это для потребителей производных амфетамина, кокаина (крэк), эфедрина, которые являются стимулирующими препаратами, приводящими к возбуждению с реализацией его в многочисленных половых контактах. Серьезную опасность в эпидемиологическом плане представляют проститутки, страдающие наркоманией. Гетеросексуальные контакты с частой сменой половых партнеров имеют значение для дальнейшего распространения эпидемии среди лиц, не употребляющих наркотики.

Кроме того, риск передачи вирусов гепатитов В, С, Д, и ВИЧ-инфекции для обычного населения повышается и в связи с тем, что наркоманы часто являются донорами крови и спермы с целью получения средств на приобретение наркотиков.

Клиника острых вирусных гепатитов у наркоманов

Вирусный гепатит В. Заболевание в большинстве случаев начинается постепенно, с развитием астено-вегетативного и/или диспептического синдрома. Обычно больные в преджелтушном периоде предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, тошноту, субфебрильную температуру тела, у пациентов отмечается ощущение тяжести в правом подреберье. Достоверно чаще у больных-наркоманов бывают боли в области печени, рвота, головокружение. Такие симптомы, как арталгии, кожный зуд, сыпь, встречаются с той же частотой, что и у больных, не употребляющих наркотики.

Существует корреляция между течением преджелтушного периода и частотой употребления наркотиков в это время. Инъекции провоцируют клинически выраженный вариант течения с большим количеством жалоб и быстрое появление желтухи. Кроме обычных симптомов больного беспокоят сильные боли в эпигастрии и правом подреберье, вздутие живота, заложенность носа или насморк, головная боль, что может быть связано не с течением инфекции, а с действием наркотика.

Появление и распространение некоторых заболеваний связано с внедрением новой медицинской технологии. Так, впрыскивание (injectio) лекарственных препаратов, предложенное доктором А. Вудом в 1853 году, по своим отдаленным последствиям оказалось не самым полезным для человечества, поскольку сыграло решающую роль в формировании злокачественных форм лекарственной зависимости и распространении ряда опасных инфекций. Доктора прошлого века не могли предположить, что шприц станет одним из главнейших факторов биологического отбора, благодаря которому менее чем через 100 лет произойдет глобальное распространение некоторых инфекционных заболеваний, которые раньше не существовали или из-за малого распространения не заслуживали внимания

Длительность преджелтушного периода составляет от 3 до 14 суток, но обычно желтуха развивается через неделю на фоне умеренной интоксикации, субфебрилитета и болевого синдрома.

Постоянный симптом вирусного гепатита – увеличение печени. У трети наркоманов с диагнозом острого вирусного гепатита В выявляется гепатомегалия, у остальных при мануальном исследовании печень увеличена на –2,0–3,0 см. Увеличение селезенки регистрируется у 30-40% больных. При УЗИ органов брюшной полости подтверждается наличие гепатолиенального синдрома, однако у наркоманов значительно реже, чем у лиц, не употребляющих наркотики, выявлены диффузные воспалительные изменения в паренхиме органов.

Желтушный период острого ВГВ сопровождается повышением билирубина в крови до 100-180 мкм/л. Бывает пролонгированная гипербилирубинемия, у четверти больных развивается холестаз, однако в большинстве случаев желтуха сохраняется в течение трех недель и лишь у отдельных пациентов затягивается до 40 суток. Уровень АЛТ и АСТ в сыворотке крови у большинства наркоманов не превышает 1500 МЕ в течение первых двух недель желтушного периода, затем происходит постепенное уменьшение уровня ферментемии. Динамика содержания экскреторных ферментов в крови при ВГВ у наркоманов и лиц, не употребляющих наркотики, не отличается. Не выявлено разницы в уровне и соотношении белковых фракций. Аналогичны изменения показателей функции свертывающей системы крови.

Острый вирусный гепатит В у наркоманов обычно имеет среднетяжелое течение, тяжелые формы развиваются крайне редко.

Вирусный гепатит С. Как известно, более половины больных с острым вирусным гепатитом С составляют лица, употребляющие парентеральные наркотики, в связи с чем в литературе это заболевание часто именуют гепатитом наркоманов. Проводимые в последние годы исследования показывают, что инфицирование вирусом приводит к носительству возбудителя, безжелтушной форме острого гепатита или легкому течению инфекции с кратковременной желтухой. Исходом в 90% случав является хронизация процесса, течение которого усугубляется употреблением наркотических препаратов.

Клинику острых вирусных гепатитов у наркоманов отличает преджелтушный период с полиморфной симптоматикой, наличие болевого синдрома в правой подреберной и эпигастральной областях, сохраняющегося в первые дни желтухи, гепатомегалия, пролонгированная гипербилирубинемия и поздняя нормализация уровня АЛТ и АСТ. Течение заболевания легче, чем у больных без отягощенного анамнеза, но гораздо чаще формируется хронический гепатит, чему в немалой степени способствует преждевременный уход больных из стационара и продолжение практики введения наркотиков в период болезни и реконвалесценции

Развитие острого гепатита постепенное, с небольшим количеством жалоб в течение 3–7 суток до появления желтухи. Чаще всего в преджелтушном периоде больных беспокоит слабость, тяжесть в правом предреберье, тошнота, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, треть пациентов отмечают снижение аппетита вплоть до анорексии. Следует отметить, что у этой группы больных часто бывают умеренно выраженные боли в области печени и эпигастрии и рвота, чего практически не бывает у лиц без отягощенного анамнеза.

Желтуха, как правило, развивается на 4–5-е сутки болезни, редко преджелтушный период затягивается до 8 дней. Самочувствие больных в это время остается прежним, интоксикация не нарастает. При исследовании печени у наркоманов достоверно чаще, как и при ВГВ, отмечается гепатомегалия. Селезенка увеличена у одной трети больных.

При изучении биохимических параметров выявлено, что для наркоманов характерно умеренное, постепенное повышение уровня билирубина в крови (до 150 мкм/л) в течение 1-15 суток с нормализацией показателя к концу третьей недели. Концентрация АЛТ и АСТ в крови составляет обычно 1500-2000 МЕ, тогда как у остальных больных показатели выше 1000 МЕ встречаются редко. Отмечена более поздняя нормализация уровня этих ферментов у лиц, вводящих наркотики. Достоверной разницы в динамике ЩФ, функционирования белковообразующей и свертывающей систем печени у больных ВГС в зависимости от употребления наркотиков пока выявить не удалось. Острый период болезни в половине случаев протекает легко, однако в организме сохраняется возбудитель, и в дальнейшем развивается хронический гепатит.

Вирусный гепатит смешанной этиологии (В+С). При сравнении результатов наблюдения за больными, использующими внутривенные наркотики, и лицами, в анамнезе которых этот фактор отсутствует, существенных различий в клинической симптоматике острого периода болезни выявить не удается. Динамика лабораторных показателей и данных инструментального обследования в этих группах больных также не имеет достоверных отличий. Следует, однако, отметить, что именно эта группа требует детального подхода при изучении патологического процесса, так как у наркоманов часто диагностируются гепатиты смешанной этиологии.Тщательное иммунологическое, морфологическое исследование, динамика содержания вирусов в крови и печени позволит выявить, какой возбудитель является ведущим в патологическом процессе, что даст возможность разработать более оптимальные схемы лечения больных гепатитами смешанной этиологии.

Особенности течения гепатитов у наркоманов большинство исследователей связывают с токсическим воздействием препаратов на печень и изменениями иммунной системы. По нашим наблюдениям, заражение вирусными гепатитами происходит в течение первого года употребления наркотиков, когда токсическое воздействие препаратов незначительно и клиническая картина болезни в первую очередь обусловлена действием вирусов. Вопрос о непосредственном поражении печени в результате введения наркотических веществ остается нерешенным. Доказательства прямого негативного воздействия наиболее часто употребляемых препаратов (кокаин, амфетамины, производные конопли) в настоящее время отсутствуют. Имеется ряд клинических данных, результатов исследования in vitro и экспериментальных моделей, которые указывают на развитие гепатита без холестаза (метадон, морфин, диазепам), гепатита с холестазом (мепробамат, фенобарбитал), некроза печени (диазепам, фенобарбитал, галотан). К факторам поражения печени при наркомании относятся алкоголизм, недостаточное питание, воздействие токсических примесей, которые остаются при кустарном производстве наркотиков. В ткани печени у наркоманов неоднократно находили волокна органических и неорганических соединений, тальк, молочный сахар и др.

В современных условиях роль переносчиков вирусных гепатитов В, С, D и ВИЧ-инфекции успешно выполняет оборудование для инвазивных методов диагностики и лечения. Именно поэтому расцвет этих заболеваний во всемирном масштабе пришелся на конец ХХ столетия, когда инвазивные процедуры стали чрезвычайно популярны как среди врачей, так и среди пациентов. Естественные пути передачи (половой и вертикальный) являются достаточным условием для существования заболевания, но его массовое распространение стало возможным после появления искусственных способов заражения – вот почему до 80-х годов эти инфекции не играли столь существенной роли в общей картине заболеваемости

Течение вирусных гепатитов и их исход во многом связаны с нарушением иммунного ответа. Практически все наркотические вещества обладают в той или иной степени иммунодепрессивным действием. Наиболее выражен этот эффект у опиатов, которые являются «главными» наркотиками в России. Изменения иммунитета выражаются в снижении фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшении количества Т-лимфоцитов при нарушении соотношения клеток CD-4/CD-8, повышении уровня В-лимфоцитов. В остром периоде вирусных гепатитов у наркоманов регистрируется усиленная выработка сывороточных иммуноглобулинов, повышение в крови количества циркулирующих иммунных комплексов. Все эти изменения иммунитета способствуют развитию хронического течения гепатитов В и С.

Клинико-лабораторные особенности течения и исходов вирусных гепатитов у подростков, употребляющих психоактивные вещества

     Изучены клинико-лабораторные особенности течения вирусных гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС) у 20 подростков в возрасте от 15 до 18 лет, употребляющих наркотики, в сравнении с показателями активности гепатитов В и С у 30 подростков, не употребляющих психоактивные вещества (ПАВ), и у 25 лиц в возрасте от 19 до 29 лет (из них 5 больных были потребителями ПАВ).      Клиническая картина ВГВ и ВГС у подростков, употребляющих психоактивные вещества группы опиатов, в сравнении с подростками и взрослыми не употребляющими наркотики, отличалась преобладанием более тяжелых форм, по принятым в гепатологии критериям тяжести, более выраженной гепатомегалией и длительной гиперферментемией и более частым формированием хронического течения. У лиц, продолжающих прием наркотических препаратов на фоне гепатита, нередко развивается острая энцефалопатия с коматозным состоянием, что вызывает значительные трудности в первые часы болезни с печеночной комой на почве гепатодистрофии. В целом у подростков, потребителей ПАВ, исходно существующая хроническая интоксикация отражает существование хронической энцефалопатии и утяжеляет течение вирусных гепатитов В и С.      У подростков с ВГВ и ВГС, употребляющих психоактивные вещества группы опиатов, в сравнении с подростками и взрослыми, не употребляющими наркотики, и в сравнении с взрослыми больными,

потребителями ПАВ, установлены более глубокие нарушения в показателях оксидэргических систем в виде стойко высоких значений NО3 в течение всего острого периода с медленной нормализацией в поздние сроки реконвалесценции; отмечались более низкие показатели гипоагрегации и медленные темпы его восстановления, высокий удельный вес необратимо трансформированных форм эритроцитов.

Лечение.

Лечение больных острыми вирусными гепатитами с сопутствующей наркоманией на сегодняшний день не имеет особенностей. Так как тяжесть состояния больного и развитие болезни в большей степени обусловлено действием вируса, то обычно применяемая в остром периоде комплексная патогенетическая терапия дает положительный эффект. Дискутируется вопрос о целесообразности применения плазмафереза. Несмотря на то что в разгар желтухи использование этого метода улучшает состояние больного, в дальнейшем он сказывается отрицательно, усугубляя наркотическую зависимость: наркомания у таких больных гораздо хуже поддается лечению. Отмечена также низкая эффективность препаратов интерферонового ряда у лиц, продолжающих использовать наркотики в период лечения.

Особую сложность для практического врача представляют наркоманы, поступившие в инфекционное отделение в состоянии наркотической абстиненции. Обычно на фоне терапии гепатита проводят комплекс мероприятий, рекомендуемых для лечения абстинентного синдрома

1. Лечение больных с опийным абстинентным синдромом должно включать интенсивную инфузионную терапию, направленную на устранение токсического действия примесей "коммерческого" наркотического препарата.

2. Применение препаратов интерферона альфа-2b ускоряет процесс коррекции нарушенного иммунного статуса больных с хроническим вирусным гепатитом и формирование стойкой ремиссии при опийной наркомании.

3. Пациентам с хроническим вирусным гепатитом С в фазе обострения может оказаться перспективным назначение антагонистов-агонистов опиатов как иммуносупрессоров для подготовки их к лечению препаратами интерферона альфа-2b.

Профилактика

Профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения должна проводиться в нескольких направлениях.

В связи с тем, что сами наркоманы и их дети, зараженные гепатитами, попадая в лечебные учреждения, являются потенциальными источниками внутрибольничных вспышек, профилактика вирусных инфекций, передаваемых через кровь, в среде наркоманов является важным противоэпидемическим мероприятием. Необходимо четко разделять профилактику потребления психотропных средств, особенно у тех, кто не имел наркотической зависимости, и профилактику заражения вирусами гепатитов и ВИЧ у лиц со сформировавшейся зависимостью. Для лиц первой группы информация о возможности заражения вирусами гепатитов и СПИДа при приеме препаратов должна стать одним из важных аргументов против начала или продолжения приема опасных препаратов. Такие профилактические беседы необходимо проводить с молодыми пациентами врачам любой специальности.Для лиц с явной наркотической зависимостью подобная информация вряд ли станет достаточным аргументом в пользу отказа от одурманивающих средств. В этих случаях имеет право на существование концепция «минимизации ущерба от потребления наркотиков», как выражаются за рубежом. Наркологи должны постоянно распространять среди своих пациентов информацию об угрозе заражения инфекциями, передаваемыми с кровью, рекомендовать пациентам перейти на прием таблеток или препаратов для курения, советовать использовать только персональный и стерильный шприц при внутривенном введении наркотика. Однако, учитывая возможность заражения готовых растворов препаратов, следует перед употреблением кипятить свою дозу в индивидуальной посуде. Разумеется, не приходится рассчитывать, что все потребители наркотиков всегда будут следовать инструкциям «по безопасному впрыскиванию», но если такая практика будет использоваться хотя бы в 30-50% случаев, то это уже во много раз снизит скорость распространения вирусных гепатитов и ВИЧ в этой группе, что в свою очередь уменьшит риск для остального населения.Снижению заболеваемости вирусным гепатитом В может также способствовать вакцинация, которую следует проводить в возрасте до 13 лет, так как большинство подростков начинают использовать наркотики в 14–16 лет.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА:

  1. «Вирусные гепатиты у наркоманов» Г. М. Кожевникова, Н. Д. Ющук "Лечащий Врач" 9 января 2007 г

  2. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты.— Санкт-Петербург, 1998.— 332 с.

  3. Майер К. П. Гепатит и исследования гепатита.— Гэотар Медицина, 1999.— 423 с.

  4. Лобзан Ю. В., Жданов К. В., Волженик В. М. Вирусные гепатиты.— Санкт-Петербург, 1999.— 103 с.

  5. Соринсон С. Н. Особенности патогенеза и течения гепатита С. Оптимальные сроки лечения интерфероном // Материалы конференции «Современные проблемы диагностики и терапии гепатитов».— Харьков-2000.— С. 119–126.

  6. Нестеров Н.Н., Пирумов П.А., Семиков В.А., Подколзин В.М. Опыт лечения больных с опийной зависимостью, инфицированных вирусами гепатитов. Terra Medica nova 2000; 2: 14-15.

15

studfiles.net

Вирусный гепатит при парентеральном введении наркотиков

Г.М.КожевниковаМосковский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ B ПРИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОМ ВВЕДЕНИИ НАРКОТИКОВ

В 1998 г. по сравнению с 1993 г. заболеваемость среди молодых людей до 20 лет увеличилась в 2 раза. Лица, вводящие наркотики парентерально, в 60-90% заражены вирусами гепатита B и C. Необходимо максимально широкое проведение вакцинации в возрастной группе до 13 лет, так как большинство подростков начинают использовать наркотические препараты в 14-16 лет.

В течение последних лет эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам в России претерпела значительные изменения. Отмечается выраженный рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами (ВГ). Количество зарегистрированных случаев вирусного гепатита B (ВГВ) в 1998 году выросло в 2,5 раза по сравнению с 1993 годом. Существенно изменилась возрастная структура заболевших (до 80% составляют лица в возрасте от 15 до 29 лет, причем в 2 раза увеличилось число пациентов до 20 лет). При том, что число случаев, связанных с проведением парентеральных вмешательств в лечебных учреждениях, не превышает 20%, значительно возросло количество больных, инфицированных при арентеральном применении наркотиков. Это связано с быстрым распространением аркотических препаратов среди населения России, в первую очередь среди подростков и молодежи. Количество больных наркоманией, состоящих на учете, в течение последнего года увеличилось почти в 10 раз, а расчетная численность потребителей наркотиков по оценкам экспертов составляет от 440 до 880 тыс. человек. Среди этой группы риска инфицированность ВГ составляет 60-90%.

Из данных литературы известно, что у 5-15% наркоманов обнаруживают HBsAg, антитела к вирусу гепатита B имеют более половины обследованных. В результате проведенного нами обследования наркоманов, находившихся на лечении в наркологической больнице №17 г. Москвы, выявлено 10% носителей HBsAg, anti-HBc IgG - 15%. При этом только единицы из обследованных сообщили о перенесенном ранее гепатите.

Этиологически подтвержденный ВГВ диагностируется у потребителей наркотиков реже, чем гепатит смешанной этиологии (В+С) или вирусный гепатит С (ВГС). При изучении пидемиологического анамнеза у 706 больных острым вирусным гепатитом В было выяснено, что 30% из них применяли внутривенные наркотики. Большинство больных начали употребление препаратов за 6-12 месяцев до появления признаков болезни, более половины из них вводили наркотик эпизодически.

Основным фактором риска заражения при парентеральном применении наркотиков является контаминация иглы или шприца кровью, что происходит при групповом использовании инструмента. При этом большему риску подвергаются именно начинающие наркоманы, вводящие препарат последними в группе. В ряде случаев заражение возможно при применении стерильного или одноразового шприца, когда раствор наркотика забирают из общей емкости. Кроме того, инфицирование препарата может происходить в процессе его кустарного роизводства. Помимо парентерального пути заражение может происходить при половых контактах. Особенно актуально это для потребителей производных амфетамина, кокаина, эфедрина, которые являются стимулирующими препаратами, приводящими к сексуальному возбуждению с реализацией в многочисленных половых связях. При анонимном анкетировании больных ВГ было выявлено, что треть из них имели по 5-10 половых партнеров в год, многие из которых не применяли наркотики. Такие гетеросексуальные контакты с частой сменой половых партнеров имеют значение для дальнейшего распространения эпидемии среди лиц, не потребляющих наркотические вещества.

Клинически выраженный вариант вирусного гепатита В развивается у 1/3 инфицированных наркоманов, а у остальных заболевание протекает в безжелтушной форме. По нашим аблюдениям клинику острого гепатита отличает преджелтушный период с полиморфной симптоматикой. Обычно больные жалуются на слабость, снижение аппетита, субфебрильную температуру, у наркоманов значительно чаще отмечают тошноту, рвоту, головокружение. Существует связь между тяжестью течения болезни и частотой употребления наркотика в это время. Инъекции провоцируют ухудшение состояния с быстрым появлением желтухи. На фоне интоксикационного синдрома появляются сильные боли в эпигастрии и области печени, вздутие живота, головная боль, тремор языка и рук. В период разгара болезни при клинико-инструментальном обследовании выявляется гепатомегалия, увеличение селезенки, умеренные воспалительные изменения в паренхиме печени. Биохимические показатели у потребителей наркотиков и лиц без отягощенного анамнеза существенно не отличаются. Однако умеренное повышение уровня билирубина, АЛТ и АСТ в сыворотке крови наркоманов сохраняется гораздо дольше, чем у остальных больных. При обследовании переболевших через 6 месяцев после выписки из лечебного учреждения у половины сохранялся астенический синдром и умеренное увеличение печени. Лабораторные данные выявляли у 1/3 обследованных повышение уровня АЛТ в 2-3 раза, увеличение концентрации ЩФ. У 40% реконвалесцентов определяли HBsAg. При нетяжелом течении желтушного периода болезни восстановительный процесс затягивается, и у наркоманов гораздо чаще формируется хронический гепатит, чему в немалой степени пособствует преждевременный уход из стационара и продолжение введения наркотика в период болезни.

Лечение больных острым ВГВ с сопутствующей наркоманией на сегодняшний день не имеет особенностей. Так как в большинстве случаев тяжесть состояния и развитие болезни бусловлены действием вируса, то обычно применяемая комплексная патогенетическая терапия дает положительный эффект. Однако при назначении препаратов интерферонового ряда отмечена их низкая эффективность у лиц, которые продолжают употреблять наркотики в период лечения.

Профилактика ВГ с парентеральным путем заражения должна проводиться в нескольких направлениях. В связи с тем, что наркоманы и их дети, зараженные вирусом гепатита В, попадая в лечебные учреждения, могут быть источниками внутрибольничных вспышек, профилактика ВГВ у них является важным противоэпидемическим мероприятием. Для лиц, не имеющих наркотической зависимости, важным аргументом против начала применения наркотиков может быть информация о возможности заражения вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Для лиц с явной наркотической зависимостью наркологи могут опираться на концепцию "минимизации ущерба от потребления наркотиков", рекомендуя переход на прием таблеток или курение, использование только персонального и стерильного шприца, кипячение раствора перед употреблением. Если такая практика будет применяться хотя бы в 30-50% случаев, то это во много раз снизит скорость распространения парентеральных инфекций среди наркоманов, что, в свою очередь, уменьшит риск заражения остального населения.

Учитывая сложившуюся ситуацию, необходимо максимально широкое проведение вакцинации в возрастной группе до 13 лет, так как большинство подростков начинают использовать наркотические препараты в 14-16 лет.

medi.ru

Как передается гепатит С - Познавательная медицина - О здоровье - Kelechek.ru

Профилактика гепатитаСуществует несколько вирусных заболеваний, оказывающих на печень пагубное воздействие. К наиболее опасным из них относится гепатит С. Болезнь, вызванная РНК-содержащим гепатотропным вирусом, может протекать практически незаметно — продолжительный бессимптомный период усложняет диагностику и увеличивает риск передачи инфекции здоровым людям. Если не приступить к лечению гепатита С вовремя, то он может привести к развитию необратимых осложнений. Уберечься от вируса поможет доскональное знание способов, которыми он передается.

Краткая сводка о заболевании

Гепатит С — одно из опаснейших заболеваний печени, возбуждаемое в следствии заражения специфическим вирусом. Довольно часто инфицированный человек узнает о существовании проблемы случайно, при осмотре или лечении других органов. Однако развитие патологии может приводить к острому протеканию болезни, а также осложняться раком и циррозом. Заражение, как правило, происходит через слизистые и поврежденную кожу. Симптомы гепатита С напоминают признаки других, менее серьезных, заболеваний, из-за чего его принято называть «ласковым убийцей».

Пути передачи гепатита С

Вирус передается при попадании зараженной биологической жидкости (как правило, крови) на поврежденную кожу или слизистую. Инфицирование возможно во время проведения косметологических процедур (например, прокалывания ушей, нанесения тату, маникюра и педикюра), использования общих шприцов (при введении наркотиков). Также заразиться можно в результате медицинских манипуляций, незащищенных половых контактов, использования общих бритв.

Кроме того, вирус может передаваться от матери к ребенку во время кормления грудью (риск инфицирования возрастает при раке молочной железы). Стоит отметить, что гепатит С относится к наиболее стойким инфекциям. На поверхностях и инструментах, с которыми контактировала зараженная кровь, он сохраняется около четырех суток. Существует и так называемый врожденный гепатит — ребенок может заразиться от матери, находясь в утробе или проходя через родовые пути. Однако вероятность внутриутробного заражения невелика (до 25%).

На сегодняшний день существуют довольно действенные способы лечения гепатита С, к ним относится прием дженериков из Индии, узнать о которых подробнее можно тут – на сайте India-Expres.

Через переливание крови

Наиболее распространенный способ передачи инфекции — парентеральный (при взаимодействии с кровью; для развития болезни достаточно не больше капли). Нередко заражение происходит во время переливания крови. Зараженная жидкость может оставаться на медицинских инструментах. Тестирование донорской крови стало обязательной процедурой не более нескольких лет назад, проверка существенно снижает риск инфицирования.

При использовании нестерильных инструментов

Применение инфицированных медицинских и косметологических инструментов в большинстве случает приводит к заражению. Довольно часто причиной возникновения болезни становится татуаж, выполненный с помощью нестерильных, соприкасавшихся с кровью носителя вируса приспособлений. Велика опасность заразиться во время маникюра или педикюра, особенно в том случае, если кожа на пальцах повреждена. Стать носителем гепатита С можно и после посещения парикмахерской вследствие ранения инфицированными ножницами или бритвой.

Во время родов

Влияние гепатита на организмАктуальной проблемой здравоохранения является высокая вероятность внутриутробного заражения ребенка вирусными заболеваниями. ВГС может передаваться от матери к малышу через плаценту. Кроме того, заболевание негативно сказывается на протекании беременности. Задачей врачей-гинекологов является поиск оптимального способа принятия родов у женщины, зараженной ВГС. Согласно данным исследователей, вероятность передачи вируса существенно снижается при искусственных родах (с помощью кесарева сечения). Дети, родившиеся через естественные родовые пути, заболевают гепатитов в 13,9% случаев. Также к заражению приводит переливание крови больного и использование инфицированных медицинских инструментов.

При половом контакте

Довольно высок риск заражения гепатитом С во время незащищенного полового контакта. Передача инфекции осуществляется через попадание биологической жидкости больного на раны или слизистые оболочки. Защититься от опасного заболевания помогает использование презервативов. Вероятность заражения возрастает при контакте во время менструации, при этом совершенно не имеет значения, кто из партнеров — носитель ВГС.

Гепатит С у наркозависимых

Употребление инъекционных наркотиков часто приводит к заражению ВГС. В данном случае опасным фактором является использование общих шприцов для введения вещества. Заболевание обычно протекает в скрытой форме и может завершаться циррозом печени. У наркоманов болезнь проявляется симптомами почечной недостаточности.

Среди покупателей ведется много споров о том, на каком же матрасе должен спать ребенок. Сомневаться в актуальности данного вопроса не приходится. Все любящие родители хотят, чтобы ребенку во сне было комфортно и хорошо. Интересно, что думают по этому поводу специалисты? Оказывается при обустройстве спального места необходимо руководствоваться такими принципами. Поверхность должна быть ровной, а жесткость…

Вопрос хорошей потенции актуален для многих мужчин.  Уж так складывается, что благодаря, а скорее из-за нашего экологического статуса и сумасшедшего ритма жизни с его стрессами, постоянным переутомлением и недосыпом, сидячим образом жизни без достаточной активности на протяжении дня, потенция даже еще совсем юных парней часто дает сбой. И нередко, встретившись с неудачей впервые, молодой человек настолько…

Каждая из нас желает быть красивой и привлекательной, но масса внешних факторов способны негативно влиять на нас. Что же делать? Решение есть! SayYes — компания, которая имеет витамины в изобилии. Благодаря официальному сайту http://sayyes.com.ua/285-vitaminy-dlya-zhenshchin/ приобрести необходимый комплекс витаминов для любого возраста стало легко и доступно. О нем мне и хотелось  бы поведать далее. Секреты красоты…

Появление на свет маленького ребенка — ответственный момент. Теперь у него должен быть свой уголок, где он будет играть и развиваться. Правильно подобранная мебель для детской комнаты позволит малышу чувствовать себя уютно. О том, на что необходимо обратить внимание при таком выборе мы сегодня и поговорим далее детальнее. Выбираем с умом! Итак, прежде всего любой…

Здоровье репродуктивной системы женщин – это не только решающий фактор для появления детей, но и составляющая здоровой и долгой жизни. От состояния органов мочеполовой системы напрямую зависит самочувствие и, главное, здоровье женщины. В эпоху столь развитой медицины женщины пренебрегают посещением врача-гинеколога и маммолога. Такое халатное отношение к здоровью чревато серьезными последствиями. Распространенные проблемы женского здоровья…

Распродажи в интернет-магазинах детской одежды

www.kelechek.ru

Одной из основных групп риска гепатита, являются наркоманы, использующие шприцы для внутривенных или других способов введения наркотиков

Гепатит — одно из самых страшных заболеваний, ежегодно уносящее многие сотни тысяч человеческих жизней. Его возбудителями являются вирусы, наиболее страшными из которых являются вирусы гепатита В, С и ряд других (их семейство с каждым годом пополняется за счет открытия новых типов).

гепатит у наркомановОдной из основных групп риска, представители которой на порядок чаще других становятся жертвами гепатита, являются наркоманы, использующие шприцы для внутривенных или других способов введения наркотиков, при которых нарушается целостность кожных покровов. Поскольку в мире насчитывают более 150 миллионов носителей вируса гепатита В (к этому необходимо добавить довольно большой процент людей, инфицированных другими типами вирусов, многие из которых недоступны для диагностики), то шансов заразиться при поочередном использовании одного и того же шприца не так уж мало, тем более, что для заражения достаточно менее одной миллионной доли миллилитра крови. Вероятность же нарваться на зараженного в среде наркоманов очень высока, в 15-20 раз выше, чем среди остальных людей.

В некоторых группах наркоманов, использующих героин, число зараженных вирусами гепатита достигает 60%. При этом незараженными являются в основном те из них, кто попал в эти группы недавно. Однако опасность представляют не только нестерильные шприцы, загрязненные инфицированной кровью, но и другие предметы, на которые попали вирусы. Заражение может произойти через предметы, испачканные кровью наркомана, носителя вируса гепатита В. Опасность представляет слюна и испражнения инфицированных. Очень часто инфекция передается половым путем, особенно при нетрадиционных формах половых контактов (например, у гомосексуалистов).

Учитывая, что в среде наркоманов, использующих гашиш (марихуану), "крэк", "экстази", психотропные и галлюциногенные препараты, уровень таких сексуальных контактов (включая групповой секс) достаточно высок, можно полагать, что и уровень заболеваемости гепатитом среди них также выше. Это подтверждает статистика - заболеваемость вирусным гепатитом среди наркоманов, не использующих инъекции, намного выше, чем среди ненаркоманов. Этому способствуют следующие факторы. Сигарета с наркотиком зачастую идет по кругу — от одного наркомана к другому.

Находясь в состоянии наркотического опьянения, наркоманы часто испражняются под себя. В целом же наркотические притоны редко представляют из себя пристойное зрелище, а неизменным спутником грязи и антисанитарии всегда является инфекция, гепатит, в первую очередь. Коварство гепатита состоит в том, что примерно 25-30% больных хроническим вирусным гепатитом В даже не догадываются о наличии у них болезни, являясь при этом источниками заражения.

 

 

наркомания и гепатитЕще более высокий процент "скрытого" гепатита характерен для других типов вируса (С, Е, О), поэтому видимое здоровье "коллеги по наркотикам" еще ничего не значит. Не последнюю роль в развитии инфекции играют заболевания печени и другие нарушения, достаточно часто встречающиеся у наркоманов, как следствие отравляющего действия наркотических средств. Например, такой на первый взгляд безобидный наркотический стимулятор, как "экстази", оказался сильнейшим ядом для печени, вызывая токсический гепатит и острую печеночную недостаточность.

Заболевания печени вызывают морфин и его ближайшие "родственники". Когда печень не в порядке, ворота для инфекции открыты. Другой "ахиллесовой пятой" наркоманов является полностью разбалансированная иммунная система, которая и должна, в первую очередь, преграждать путь в организм "непрошенным гостям". Некоторые формы вирусов гепатита (например, недавно открытый тип О) после попадания в организм могут длительное время пребывать в "спящем" состоянии, ничем себя не проявляя. Но как только призошел сбой в иммунной системе, они тотчас выходят из подполья и начинают разрушать печень, а в дальнейшем и весь организм.

narconon.kz

Вирусные гепатиты у наркоманов

Однако в последнее десятилетие внутрибольничная передача возбудителей стала иметь меньшее значение по сравнению с передачей при немедицинском использовании психотропных средств. Число случаев ВГВ, связанных с переливанием крови или ее препаратов, проведением парентеральных вмешательств в лечебных учреждениях не превышает 10%, тогда как значительно возросло число лиц, инфицированных ВГВ половым путем и особенно при парентеральном введении наркотиков, что связано с быстрым распространением наркотических веществ среди населения России, в первую очередь среди подростков и молодежи. Риск заражения вирусными гепатитами среди этого контингента, по данным ВОЗ, составляет от 50 до 90%, тогда как в обычной популяции она не превышает 3%.

Этиологическая структура парентеральных вирусных гепатитов среди наркоманов Лица, употребляющие внутривенные наркотики, являются резервуаром возбудителей гепатитов В, С, Д и ВИЧ-инфекции. Заражение вирусами гепатитов может привести к развитию острого гепатита с выраженной клинической картиной, бессимптомному носительству, хроническому течению заболевания.

При обследовании наркоманов у 5-15% из них обнаруживают Hbs-ag. Антитела к вирусу гепатита В имеют 40-60% обследованных, причем лишь треть из них указывают на перенесенный гепатит. Частота носительства вируса гепатита С и антител к нему среди потребителей наркотиков достигает 75-85%. С помощью ПЦР установлено, что из описанных субтипов вируса у наркоманов чаще встречается субтип 3а, тогда как в других группах риска на территории России регистрируются субтипы 1а и 1b. Наибольшая частота обнаружения анти-HCV (до 90%) отмечена у героиновых наркоманов. По данным мировой медицинской литературы, более половины потребителей наркотиков являются резервуаром нескольких вирусов в различных сочетаниях, наиболее распространено инфицирование HBV+HCV.

После заражения, которое обычно происходит в течение первого года внутривенного употребления наркотических препаратов, у трети развивается острый вирусный гепатит. Среди больных наркоманов, находящихся в инфекционных отделениях, у 40-60% диагностируется гепатит смешанной этиологии (В+С), у 30-40% — острый вирусный гепатит С, в 20-30% случаев — острый вирусный гепатит В.

Эпидемиология Основным фактором риска при немедицинском парентеральном введении психотропных веществ является использование шприца, контаминированного кровью, содержащей вирусы. Контаминация иглы или шприца происходит при групповом использовании инструмента. При введении наркотика в группе большему риску подвергаются начинающие наркоманы, обычно вводящие наркотик последними, так как лица с большим наркотическим стажем, вводящие препарат первыми, часто являются носителями вирусов. В ряде случаев заражение возможно при применении стерильного или индивидуального инструмента, если человек набирает раствор препарата из общей емкости, которая при этом загрязняется кровью. Такой загрязненный раствор может попадать в продажу. Иногда инфицирование раствора происходит в процессе производства, если производитель-наркоман использует свою кровь в качестве индикатора качества приготовляемого наркотика.

Помимо парентерального механизма, заражение может происходить при половых контактах. Особенно актуально это для потребителей производных амфетамина, кокаина (крэк), эфедрина, которые являются стимулирующими препаратами, приводящими к возбуждению с реализацией его в многочисленных половых контактах. Серьезную опасность в эпидемиологическом плане представляют проститутки, страдающие наркоманией. Гетеросексуальные контакты с частой сменой половых партнеров имеют значение для дальнейшего распространения эпидемии среди лиц, не употребляющих наркотики.

Кроме того, риск передачи вирусов гепатитов В, С, Д, и ВИЧ-инфекции для обычного населения повышается и в связи с тем, что наркоманы часто являются донорами крови и спермы с целью получения средств на приобретение наркотиков.

Клиника острых вирусных гепатитов у наркоманов Вирусный гепатит В. Заболевание в большинстве случаев начинается постепенно, с развитием астено-вегетативного и/или диспептического синдрома. Обычно больные в преджелтушном периоде предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, тошноту, субфебрильную температуру тела, у пациентов отмечается ощущение тяжести в правом подреберье. Достоверно чаще у больных-наркоманов бывают боли в области печени, рвота, головокружение. Такие симптомы, как арталгии, кожный зуд, сыпь, встречаются с той же частотой, что и у больных, не употребляющих наркотики.

Существует корреляция между течением преджелтушного периода и частотой употребления наркотиков в это время. Инъекции провоцируют клинически выраженный вариант течения с большим количеством жалоб и быстрое появление желтухи. Кроме обычных симптомов больного беспокоят сильные боли в эпигастрии и правом подреберье, вздутие живота, заложенность носа или насморк, головная боль, что может быть связано не с течением инфекции, а с действием наркотика.

Появление и распространение некоторых заболеваний связано с внедрением новой медицинской технологии. Так, впрыскивание (injectio) лекарственных препаратов, предложенное доктором А. Вудом в 1853 году, по своим отдаленным последствиям оказалось не самым полезным для человечества, поскольку сыграло решающую роль в формировании злокачественных форм лекарственной зависимости и распространении ряда опасных инфекций. Доктора прошлого века не могли предположить, что шприц станет одним из главнейших факторов биологического отбора, благодаря которому менее чем через 100 лет произойдет глобальное распространение некоторых инфекционных заболеваний, которые раньше не существовали или из-за малого распространения не заслуживали внимания

Длительность преджелтушного периода составляет от 3 до 14 суток, но обычно желтуха развивается через неделю на фоне умеренной интоксикации, субфебрилитета и болевого синдрома.

Постоянный симптом вирусного гепатита – увеличение печени. У трети наркоманов с диагнозом острого вирусного гепатита В выявляется гепатомегалия, у остальных при мануальном исследовании печень увеличена на –2,0–3,0 см. Увеличение селезенки регистрируется у 30-40% больных. При УЗИ органов брюшной полости подтверждается наличие гепатолиенального синдрома, однако у наркоманов значительно реже, чем у лиц, не употребляющих наркотики, выявлены диффузные воспалительные изменения в паренхиме органов.

Желтушный период острого ВГВ сопровождается повышением билирубина в крови до 100-180 мкм/л. Бывает пролонгированная гипербилирубинемия, у четверти больных развивается холестаз, однако в большинстве случаев желтуха сохраняется в течение трех недель и лишь у отдельных пациентов затягивается до 40 суток. Уровень АЛТ и АСТ в сыворотке крови у большинства наркоманов не превышает 1500 МЕ в течение первых двух недель желтушного периода, затем происходит постепенное уменьшение уровня ферментемии. Динамика содержания экскреторных ферментов в крови при ВГВ у наркоманов и лиц, не употребляющих наркотики, не отличается. Не выявлено разницы в уровне и соотношении белковых фракций. Аналогичны изменения показателей функции свертывающей системы крови.

Острый вирусный гепатит В у наркоманов обычно имеет среднетяжелое течение, тяжелые формы развиваются крайне редко.

Вирусный гепатит С. Как известно, более половины больных с острым вирусным гепатитом С составляют лица, употребляющие парентеральные наркотики, в связи с чем в литературе это заболевание часто именуют гепатитом наркоманов. Проводимые в последние годы исследования показывают, что инфицирование вирусом приводит к носительству возбудителя, безжелтушной форме острого гепатита или легкому течению инфекции с кратковременной желтухой. Исходом в 90% случав является хронизация процесса, течение которого усугубляется употреблением наркотических препаратов.

Клинику острых вирусных гепатитов у наркоманов отличает преджелтушный период с полиморфной симптоматикой, наличие болевого синдрома в правой подреберной и эпигастральной областях, сохраняющегося в первые дни желтухи, гепатомегалия, пролонгированная гипербилирубинемия и поздняя нормализация уровня АЛТ и АСТ. Течение заболевания легче, чем у больных без отягощенного анамнеза, но гораздо чаще формируется хронический гепатит, чему в немалой степени способствует преждевременный уход больных из стационара и продолжение практики введения наркотиков в период болезни и реконвалесценции

Развитие острого гепатита постепенное, с небольшим количеством жалоб в течение 3–7 суток до появления желтухи. Чаще всего в преджелтушном периоде больных беспокоит слабость, тяжесть в правом предреберье, тошнота, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, треть пациентов отмечают снижение аппетита вплоть до анорексии. Следует отметить, что у этой группы больных часто бывают умеренно выраженные боли в области печени и эпигастрии и рвота, чего практически не бывает у лиц без отягощенного анамнеза.

Желтуха, как правило, развивается на 4–5-е сутки болезни, редко преджелтушный период затягивается до 8 дней. Самочувствие больных в это время остается прежним, интоксикация не нарастает. При исследовании печени у наркоманов достоверно чаще, как и при ВГВ, отмечается гепатомегалия. Селезенка увеличена у одной трети больных.

При изучении биохимических параметров выявлено, что для наркоманов характерно умеренное, постепенное повышение уровня билирубина в крови (до 150 мкм/л) в течение 1-15 суток с нормализацией показателя к концу третьей недели. Концентрация АЛТ и АСТ в крови составляет обычно 1500-2000 МЕ, тогда как у остальных больных показатели выше 1000 МЕ встречаются редко. Отмечена более поздняя нормализация уровня этих ферментов у лиц, вводящих наркотики. Достоверной разницы в динамике ЩФ, функционирования белковообразующей и свертывающей систем печени у больных ВГС в зависимости от употребления наркотиков пока выявить не удалось.

Острый период болезни в половине случаев протекает легко, однако в организме сохраняется возбудитель, и в дальнейшем развивается хронический гепатит.

Вирусный гепатит смешанной этиологии (В+С). При сравнении результатов наблюдения за больными, использующими внутривенные наркотики, и лицами, в анамнезе которых этот фактор отсутствует, существенных различий в клинической симптоматике острого периода болезни выявить не удается. Динамика лабораторных показателей и данных инструментального обследования в этих группах больных также не имеет достоверных отличий. Следует, однако, отметить, что именно эта группа требует детального подхода при изучении патологического процесса, так как у наркоманов часто диагностируются гепатиты смешанной этиологии.

Тщательное иммунологическое, морфологическое исследование, динамика содержания вирусов в крови и печени позволит выявить, какой возбудитель является ведущим в патологическом процессе, что даст возможность разработать более оптимальные схемы лечения больных гепатитами смешанной этиологии.

Особенности течения гепатитов у наркоманов большинство исследователей связывают с токсическим воздействием препаратов на печень и изменениями иммунной системы. По нашим наблюдениям, заражение вирусными гепатитами происходит в течение первого года употребления наркотиков, когда токсическое воздействие препаратов незначительно и клиническая картина болезни в первую очередь обусловлена действием вирусов. Вопрос о непосредственном поражении печени в результате введения наркотических веществ остается нерешенным. Доказательства прямого негативного воздействия наиболее часто употребляемых препаратов (кокаин, амфетамины, производные конопли) в настоящее время отсутствуют. Имеется ряд клинических данных, результатов исследования in vitro и экспериментальных моделей, которые указывают на развитие гепатита без холестаза (метадон, морфин, диазепам), гепатита с холестазом (мепробамат, фенобарбитал), некроза печени (диазепам, фенобарбитал, галотан). К факторам поражения печени при наркомании относятся алкоголизм, недостаточное питание, воздействие токсических примесей, которые остаются при кустарном производстве наркотиков. В ткани печени у наркоманов неоднократно находили волокна органических и неорганических соединений, тальк, молочный сахар и др.

В современных условиях роль переносчиков вирусных гепатитов В, С, D и ВИЧ-инфекции успешно выполняет оборудование для инвазивных методов диагностики и лечения. Именно поэтому расцвет этих заболеваний во всемирном масштабе пришелся на конец ХХ столетия, когда инвазивные процедуры стали чрезвычайно популярны как среди врачей, так и среди пациентов. Естественные пути передачи (половой и вертикальный) являются достаточным условием для существования заболевания, но его массовое распространение стало возможным после появления искусственных способов заражения – вот почему до 80-х годов эти инфекции не играли столь существенной роли в общей картине заболеваемости

Течение вирусных гепатитов и их исход во многом связаны с нарушением иммунного ответа. Практически все наркотические вещества обладают в той или иной степени иммунодепрессивным действием. Наиболее выражен этот эффект у опиатов, которые являются «главными» наркотиками в России. Изменения иммунитета выражаются в снижении фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшении количества Т-лимфоцитов при нарушении соотношения клеток CD-4/CD-8, повышении уровня В-лимфоцитов. В остром периоде вирусных гепатитов у наркоманов регистрируется усиленная выработка сывороточных иммуноглобулинов, повышение в крови количества циркулирующих иммунных комплексов. Все эти изменения иммунитета способствуют развитию хронического течения гепатитов В и С.

Лечение больных острыми вирусными гепатитами с сопутствующей наркоманией на сегодняшний день не имеет особенностей. Так как тяжесть состояния больного и развитие болезни в большей степени обусловлено действием вируса, то обычно применяемая в остром периоде комплексная патогенетическая терапия дает положительный эффект. Дискутируется вопрос о целесообразности применения плазмафереза. Несмотря на то что в разгар желтухи использование этого метода улучшает состояние больного, в дальнейшем он сказывается отрицательно, усугубляя наркотическую зависимость: наркомания у таких больных гораздо хуже поддается лечению. Отмечена также низкая эффективность препаратов интерферонового ряда у лиц, продолжающих использовать наркотики в период лечения.

Особую сложность для практического врача представляют наркоманы, поступившие в инфекционное отделение в состоянии наркотической абстиненции. Обычно на фоне терапии гепатита проводят комплекс мероприятий, рекомендуемых для лечения абстинентного синдрома (см. соответствующую литературу).

Профилактика Профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения должна проводиться в нескольких направлениях.

В связи с тем что сами наркоманы и их дети, зараженные гепатитами, попадая в лечебные учреждения, являются потенциальными источниками внутрибольничных вспышек, профилактика вирусных инфекций, передаваемых через кровь, в среде наркоманов является важным противоэпидемическим мероприятием. Необходимо четко разделять профилактику потребления психотропных средств, особенно у тех, кто не имел наркотической зависимости, и профилактику заражения вирусами гепатитов и ВИЧ у лиц со сформировавшейся зависимостью. Для лиц первой группы информация о возможности заражения вирусами гепатитов и СПИДа при приеме препаратов должна стать одним из важных аргументов против начала или продолжения приема опасных препаратов. Такие профилактические беседы необходимо проводить с молодыми пациентами врачам любой специальности.

Для лиц с явной наркотической зависимостью подобная информация вряд ли станет достаточным аргументом в пользу отказа от одурманивающих средств. В этих случаях имеет право на существование концепция «минимизации ущерба от потребления наркотиков», как выражаются за рубежом. Наркологи должны постоянно распространять среди своих пациентов информацию об угрозе заражения инфекциями, передаваемыми с кровью, рекомендовать пациентам перейти на прием таблеток или препаратов для курения, советовать использовать только персональный и стерильный шприц при внутривенном введении наркотика. Однако, учитывая возможность заражения готовых растворов препаратов, следует перед употреблением кипятить свою дозу в индивидуальной посуде. Разумеется, не приходится рассчитывать, что все потребители наркотиков всегда будут следовать инструкциям «по безопасному впрыскиванию», но если такая практика будет использоваться хотя бы в 30-50% случаев, то это уже во много раз снизит скорость распространения вирусных гепатитов и ВИЧ в этой группе, что в свою очередь уменьшит риск для остального населения.

Снижению заболеваемости вирусным гепатитом В может также способствовать вакцинация, которую следует проводить в возрасте до 13 лет, так как большинство подростков начинают использовать наркотики в 14–16 лет.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

Источник: www.medlinks.ru

Г. М. Кожевникова, Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, Кафедра инфекционных болезней ММСИ (зав. кафедрой - проф. Н. Д. Ющук), Москва

Вернуться в раздел

Эпидемическая ситуация по вирусным гепатитам (ВГ) в России претерпела значительные изменения. Отмечается выраженный рост показателей заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами: количество зарегистрированных случаев ВГВ выросло с 18,1 на 100 тыс. населения в 1992 году до 35,8 в 1996 году, ВГС — с 3,2 в 1994 году до 8,4 в 1996 году; существенно изменилась возрастная структура заболевших — до 80% составляют лица в возрасте от 15 до 29 лет. Однако в последнее десятилетие внутрибольничная передача возбудителей стала иметь меньшее значение по сравнению с передачей при немедицинском использовании психотропных средств. Число случаев ВГВ, связанных с переливанием крови или ее препаратов, проведением парентеральных вмешательств в лечебных учреждениях не превышает 10%, тогда как значительно возросло число лиц, инфицированных ВГВ половым путем и особенно при парентеральном введении наркотиков, что связано с быстрым распространением наркотических веществ среди населения России, в первую очередь среди подростков и молодежи. Риск заражения вирусными гепатитами среди этого контингента, по данным ВОЗ, составляет от 50 до 90%, тогда как в обычной популяции она не превышает 3%.

Этиологическая структура парентеральных вирусных гепатитов среди наркоманов

Лица, употребляющие внутривенные наркотики, являются резервуаром возбудителей гепатитов В, С, Д и ВИЧ-инфекции. Заражение вирусами гепатитов может привести к развитию острого гепатита с выраженной клинической картиной, бессимптомному носительству, хроническому течению заболевания.

При обследовании наркоманов у 5-15% из них обнаруживают Hbs-ag. Антитела к вирусу гепатита В имеют 40-60% обследованных, причем лишь треть из них указывают на перенесенный гепатит. Частота носительства вируса гепатита С и антител к нему среди потребителей наркотиков достигает 75-85%. С помощью ПЦР установлено, что из описанных субтипов вируса у наркоманов чаще встречается субтип 3а, тогда как в других группах риска на территории России регистрируются субтипы 1а и 1b. Наибольшая частота обнаружения анти-HCV (до 90%) отмечена у героиновых наркоманов. По данным мировой медицинской литературы, более половины потребителей наркотиков являются резервуаром нескольких вирусов в различных сочетаниях, наиболее распространено инфицирование HBV+HCV.

После заражения, которое обычно происходит в течение первого года внутривенного употребления наркотических препаратов, у трети развивается острый вирусный гепатит. Среди больных наркоманов, находящихся в инфекционных отделениях, у 40-60% диагностируется гепатит смешанной этиологии (В+С), у 30-40% — острый вирусный гепатит С, в 20-30% случаев — острый вирусный гепатит В.

Эпидемиология

Основным фактором риска при немедицинском парентеральном введении психотропных веществ является использование шприца, контаминированного кровью, содержащей вирусы. Контаминация иглы или шприца происходит при групповом использовании инструмента. При введении наркотика в группе большему риску подвергаются начинающие наркоманы, обычно вводящие наркотик последними, так как лица с большим наркотическим стажем, вводящие препарат первыми, часто являются носителями вирусов. В ряде случаев заражение возможно при применении стерильного или индивидуального инструмента, если человек набирает раствор препарата из общей емкости, которая при этом загрязняется кровью. Такой загрязненный раствор может попадать в продажу. Иногда инфицирование раствора происходит в процессе производства, если производитель-наркоман использует свою кровь в качестве индикатора качества приготовляемого наркотика.

Помимо парентерального механизма, заражение может происходить при половых контактах. Особенно актуально это для потребителей производных амфетамина, кокаина (крэк), эфедрина, которые являются стимулирующими препаратами, приводящими к возбуждению с реализацией его в многочисленных половых контактах. Серьезную опасность в эпидемиологическом плане представляют проститутки, страдающие наркоманией. Гетеросексуальные контакты с частой сменой половых партнеров имеют значение для дальнейшего распространения эпидемии среди лиц, не употребляющих наркотики.

Кроме того, риск передачи вирусов гепатитов В, С, Д, и ВИЧ-инфекции для обычного населения повышается и в связи с тем, что наркоманы часто являются донорами крови и спермы с целью получения средств на приобретение наркотиков.

Клиника острых вирусных гепатитов у наркоманов

Вирусный гепатит В. Заболевание в большинстве случаев начинается постепенно, с развитием астено-вегетативного и/или диспептического синдрома. Обычно больные в преджелтушном периоде предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, тошноту, субфебрильную температуру тела, у пациентов отмечается ощущение тяжести в правом подреберье. Достоверно чаще у больных-наркоманов бывают боли в области печени, рвота, головокружение. Такие симптомы, как арталгии, кожный зуд, сыпь, встречаются с той же частотой, что и у больных, не употребляющих наркотики.

Существует корреляция между течением преджелтушного периода и частотой употребления наркотиков в это время. Инъекции провоцируют клинически выраженный вариант течения с большим количеством жалоб и быстрое появление желтухи. Кроме обычных симптомов больного беспокоят сильные боли в эпигастрии и правом подреберье, вздутие живота, заложенность носа или насморк, головная боль, что может быть связано не с течением инфекции, а с действием наркотика.

Появление и распространение некоторых заболеваний связано с внедрением новой медицинской технологии. Так, впрыскивание (injectio) лекарственных препаратов, предложенное доктором А. Вудом в 1853 году, по своим отдаленным последствиям оказалось не самым полезным для человечества, поскольку сыграло решающую роль в формировании злокачественных форм лекарственной зависимости и распространении ряда опасных инфекций. Доктора прошлого века не могли предположить, что шприц станет одним из главнейших факторов биологического отбора, благодаря которому менее чем через 100 лет произойдет глобальное распространение некоторых инфекционных заболеваний, которые раньше не существовали или из-за малого распространения не заслуживали внимания

Длительность преджелтушного периода составляет от 3 до 14 суток, но обычно желтуха развивается через неделю на фоне умеренной интоксикации, субфебрилитета и болевого синдрома.

Постоянный симптом вирусного гепатита – увеличение печени. У трети наркоманов с диагнозом острого вирусного гепатита В выявляется гепатомегалия, у остальных при мануальном исследовании печень увеличена на –2,0–3,0 см. Увеличение селезенки регистрируется у 30-40% больных. При УЗИ органов брюшной полости подтверждается наличие гепатолиенального синдрома, однако у наркоманов значительно реже, чем у лиц, не употребляющих наркотики, выявлены диффузные воспалительные изменения в паренхиме органов.

Желтушный период острого ВГВ сопровождается повышением билирубина в крови до 100-180 мкм/л. Бывает пролонгированная гипербилирубинемия, у четверти больных развивается холестаз, однако в большинстве случаев желтуха сохраняется в течение трех недель и лишь у отдельных пациентов затягивается до 40 суток. Уровень АЛТ и АСТ в сыворотке крови у большинства наркоманов не превышает 1500 МЕ в течение первых двух недель желтушного периода, затем происходит постепенное уменьшение уровня ферментемии. Динамика содержания экскреторных ферментов в крови при ВГВ у наркоманов и лиц, не употребляющих наркотики, не отличается. Не выявлено разницы в уровне и соотношении белковых фракций. Аналогичны изменения показателей функции свертывающей системы крови.

Острый вирусный гепатит В у наркоманов обычно имеет среднетяжелое течение, тяжелые формы развиваются крайне редко.

Вирусный гепатит С. Как известно, более половины больных с острым вирусным гепатитом С составляют лица, употребляющие парентеральные наркотики, в связи с чем в литературе это заболевание часто именуют гепатитом наркоманов. Проводимые в последние годы исследования показывают, что инфицирование вирусом приводит к носительству возбудителя, безжелтушной форме острого гепатита или легкому течению инфекции с кратковременной желтухой. Исходом в 90% случав является хронизация процесса, течение которого усугубляется употреблением наркотических препаратов.

Клинику острых вирусных гепатитов у наркоманов отличает преджелтушный период с полиморфной симптоматикой, наличие болевого синдрома в правой подреберной и эпигастральной областях, сохраняющегося в первые дни желтухи, гепатомегалия, пролонгированная гипербилирубинемия и поздняя нормализация уровня АЛТ и АСТ. Течение заболевания легче, чем у больных без отягощенного анамнеза, но гораздо чаще формируется хронический гепатит, чему в немалой степени способствует преждевременный уход больных из стационара и продолжение практики введения наркотиков в период болезни и реконвалесценции

Развитие острого гепатита постепенное, с небольшим количеством жалоб в течение 3–7 суток до появления желтухи. Чаще всего в преджелтушном периоде больных беспокоит слабость, тяжесть в правом предреберье, тошнота, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, треть пациентов отмечают снижение аппетита вплоть до анорексии. Следует отметить, что у этой группы больных часто бывают умеренно выраженные боли в области печени и эпигастрии и рвота, чего практически не бывает у лиц без отягощенного анамнеза.

Желтуха, как правило, развивается на 4–5-е сутки болезни, редко преджелтушный период затягивается до 8 дней. Самочувствие больных в это время остается прежним, интоксикация не нарастает. При исследовании печени у наркоманов достоверно чаще, как и при ВГВ, отмечается гепатомегалия. Селезенка увеличена у одной трети больных.

При изучении биохимических параметров выявлено, что для наркоманов характерно умеренное, постепенное повышение уровня билирубина в крови (до 150 мкм/л) в течение 1-15 суток с нормализацией показателя к концу третьей недели. Концентрация АЛТ и АСТ в крови составляет обычно 1500-2000 МЕ, тогда как у остальных больных показатели выше 1000 МЕ встречаются редко. Отмечена более поздняя нормализация уровня этих ферментов у лиц, вводящих наркотики. Достоверной разницы в динамике ЩФ, функционирования белковообразующей и свертывающей систем печени у больных ВГС в зависимости от употребления наркотиков пока выявить не удалось. Острый период болезни в половине случаев протекает легко, однако в организме сохраняется возбудитель, и в дальнейшем развивается хронический гепатит.

Вирусный гепатит смешанной этиологии (В+С). При сравнении результатов наблюдения за больными, использующими внутривенные наркотики, и лицами, в анамнезе которых этот фактор отсутствует, существенных различий в клинической симптоматике острого периода болезни выявить не удается. Динамика лабораторных показателей и данных инструментального обследования в этих группах больных также не имеет достоверных отличий. Следует, однако, отметить, что именно эта группа требует детального подхода при изучении патологического процесса, так как у наркоманов часто диагностируются гепатиты смешанной этиологии.

Тщательное иммунологическое, морфологическое исследование, динамика содержания вирусов в крови и печени позволит выявить, какой возбудитель является ведущим в патологическом процессе, что даст возможность разработать более оптимальные схемы лечения больных гепатитами смешанной этиологии.

Особенности течения гепатитов у наркоманов большинство исследователей связывают с токсическим воздействием препаратов на печень и изменениями иммунной системы. По нашим наблюдениям, заражение вирусными гепатитами происходит в течение первого года употребления наркотиков, когда токсическое воздействие препаратов незначительно и клиническая картина болезни в первую очередь обусловлена действием вирусов. Вопрос о непосредственном поражении печени в результате введения наркотических веществ остается нерешенным. Доказательства прямого негативного воздействия наиболее часто употребляемых препаратов (кокаин, амфетамины, производные конопли) в настоящее время отсутствуют. Имеется ряд клинических данных, результатов исследования in vitro и экспериментальных моделей, которые указывают на развитие гепатита без холестаза (метадон, морфин, диазепам), гепатита с холестазом (мепробамат, фенобарбитал), некроза печени (диазепам, фенобарбитал, галотан). К факторам поражения печени при наркомании относятся алкоголизм, недостаточное питание, воздействие токсических примесей, которые остаются при кустарном производстве наркотиков. В ткани печени у наркоманов неоднократно находили волокна органических и неорганических соединений, тальк, молочный сахар и др.

В современных условиях роль переносчиков вирусных гепатитов В, С, D и ВИЧ-инфекции успешно выполняет оборудование для инвазивных методов диагностики и лечения. Именно поэтому расцвет этих заболеваний во всемирном масштабе пришелся на конец ХХ столетия, когда инвазивные процедуры стали чрезвычайно популярны как среди врачей, так и среди пациентов. Естественные пути передачи (половой и вертикальный) являются достаточным условием для существования заболевания, но его массовое распространение стало возможным после появления искусственных способов заражения – вот почему до 80-х годов эти инфекции не играли столь существенной роли в общей картине заболеваемости

Течение вирусных гепатитов и их исход во многом связаны с нарушением иммунного ответа. Практически все наркотические вещества обладают в той или иной степени иммунодепрессивным действием. Наиболее выражен этот эффект у опиатов, которые являются «главными» наркотиками в России. Изменения иммунитета выражаются в снижении фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшении количества Т-лимфоцитов при нарушении соотношения клеток CD-4/CD-8, повышении уровня В-лимфоцитов. В остром периоде вирусных гепатитов у наркоманов регистрируется усиленная выработка сывороточных иммуноглобулинов, повышение в крови количества циркулирующих иммунных комплексов. Все эти изменения иммунитета способствуют развитию хронического течения гепатитов В и С.

Лечение больных острыми вирусными гепатитами с сопутствующей наркоманией на сегодняшний день не имеет особенностей. Так как тяжесть состояния больного и развитие болезни в большей степени обусловлено действием вируса, то обычно применяемая в остром периоде комплексная патогенетическая терапия дает положительный эффект. Дискутируется вопрос о целесообразности применения плазмафереза. Несмотря на то что в разгар желтухи использование этого метода улучшает состояние больного, в дальнейшем он сказывается отрицательно, усугубляя наркотическую зависимость: наркомания у таких больных гораздо хуже поддается лечению. Отмечена также низкая эффективность препаратов интерферонового ряда у лиц, продолжающих использовать наркотики в период лечения.

Особую сложность для практического врача представляют наркоманы, поступившие в инфекционное отделение в состоянии наркотической абстиненции. Обычно на фоне терапии гепатита проводят комплекс мероприятий, рекомендуемых для лечения абстинентного синдрома (см. соответствующую литературу).

Профилактика

Профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения должна проводиться в нескольких направлениях.

В связи с тем что сами наркоманы и их дети, зараженные гепатитами, попадая в лечебные учреждения, являются потенциальными источниками внутрибольничных вспышек, профилактика вирусных инфекций, передаваемых через кровь, в среде наркоманов является важным противоэпидемическим мероприятием. Необходимо четко разделять профилактику потребления психотропных средств, особенно у тех, кто не имел наркотической зависимости, и профилактику заражения вирусами гепатитов и ВИЧ у лиц со сформировавшейся зависимостью. Для лиц первой группы информация о возможности заражения вирусами гепатитов и СПИДа при приеме препаратов должна стать одним из важных аргументов против начала или продолжения приема опасных препаратов. Такие профилактические беседы необходимо проводить с молодыми пациентами врачам любой специальности.

Для лиц с явной наркотической зависимостью подобная информация вряд ли станет достаточным аргументом в пользу отказа от одурманивающих средств. В этих случаях имеет право на существование концепция «минимизации ущерба от потребления наркотиков», как выражаются за рубежом. Наркологи должны постоянно распространять среди своих пациентов информацию об угрозе заражения инфекциями, передаваемыми с кровью, рекомендовать пациентам перейти на прием таблеток или препаратов для курения, советовать использовать только персональный и стерильный шприц при внутривенном введении наркотика. Однако, учитывая возможность заражения готовых растворов препаратов, следует перед употреблением кипятить свою дозу в индивидуальной посуде. Разумеется, не приходится рассчитывать, что все потребители наркотиков всегда будут следовать инструкциям «по безопасному впрыскиванию», но если такая практика будет использоваться хотя бы в 30-50% случаев, то это уже во много раз снизит скорость распространения вирусных гепатитов и ВИЧ в этой группе, что в свою очередь уменьшит риск для остального населения.

Снижению заболеваемости вирусным гепатитом В может также способствовать вакцинация, которую следует проводить в возрасте до 13 лет, так как большинство подростков начинают использовать наркотики в 14–16 лет.

Г. М. Кожевникова, Н. Д. Ющук, Кафедра инфекционных болезней ММСИ (зав. кафедрой - проф. Н. Д. Ющук), Москва

Статья опубликована в журнале "Лечащий Врач" www.medlinks.ru, 9 января 2007 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СОЧЕТАННОГО ГЕПАТИТА

(ТОКСИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ+ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ

ГЕПАТИТ В) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АКТИВНОСТИ

ПРОЦЕССА

С.С. Жукабаева

г. Алматы, Казахстан

В связи с широким распространением наркомании, особенно

внутривенного применения препаратов опия, особую актуальность

приобретает изучение особенностей течения вирусных гепатитов у

наркоманов. Не исключается, что под влиянием гепатотоксинов, в

частности наркотиков, происходит подавление иммунной системы,

что приводит к изменению клиники вирусных гепатитов как

иммуноопосредованных патологических процессов (Ю.Е. Жданов,

1996; С.Н. Соринсон, 1998).

Хроническое течение гепатита В было установлено у 61 больных

опийной наркоманией, несмотря на отсутствие в анамнезе указаний на

ранее перенесенный гепатит. Это согласуется с литературными

сообщениями (Ю.Е. Жданов, 1996, С.Н. Соринсон, 1998) о том, что

при первичной постановке диагноза ГВ серологический профиль

больных наркоманией соответствует не острому, а уже хроническому

интегративному варианту болезни. При этом слабо выраженная

степень активности выявлена у 40 больных (65,6%), умеренная - у 18

(29,5%), выраженная - у 3 (4,9%). Минимальная степень активности

ХВГВ у больных с опийной наркоманией не регистрировалась.

Астеновегетативный, диспепсический, абдоминально-болевой

синдромы, гепатомегалия различной степени выраженности

наблюдались у всех больных ХВГВ вне зависимости от активности

процесса. Диспепсический синдром проявлялся в виде тошноты

(96,7±2,2%), рвоты (77±5,3%), отсутствия аппетита (57,3±6,3%),

снижения аппетита (42,7±6,3%). Абдоминально-болевой синдром

отмечался чаще в виде тяжести в эпигастральной области (80,3±5%),

тяжести (59±6,3%) и болей в правом подреберье (29,5±6,3%). Больные

часто предъявляли жалобы на жидкий стул (40,9±6,1%). Следует

отметить, что астеновегетативный, диспепсический, абдоминально-

болевой синдромы при сочетанном гепатите со слабо выраженной

активностью сохранялись в течение 6-7 дней от начала заболевания, а

при умеренной активности перечисленные синдромы сохранялись до

15-20 дня дезинтоксикационной терапии. При ХВГВ без

сопутствующей наркомании длительность симптомов интоксикации

была вдвое короче: при слабо выраженной - 3-4 дня, а умеренной

активности - 10-14 дней. Больные сочетанным гепатитом часто

предъявляли жалобы на головную боль (55±5,6%), нарушение сна

(37,2%). Симптомы инфекционно-аллергического характера -

артралгия, сыпь наблюдались редко: жалобы на суставные боли

предъявляли 3 больных (7,5%) со слабо выраженной и 1 больной

(5,5%) с умеренной активностью.

Желтушный синдром при слабо выраженной активности наблюдался в

90% случаев, тогда как при умеренной - в 100%. Холестатический

синдром в виде зуда кожных покровов отмечен в 3 случаях (7,5%) при

слабо выраженной и в 1 случае (5,5%) при умеренной активности.

Геморрагический синдром - носовые, десневые кровотечения в 2 раза

чаще регистрировались при умеренной активности (16,6% против

7,5%). Повышение температуры тела наблюдалось у трети (36,2±6,1%)

больных со слабо выраженной и умеренной активностью без

достоверных различий в частоте. Внепеченочные знаки значительно

чаще отмечены при умеренной активности гепатита (33,3% против

5%). Гепатомегалия была выраженная как в группе больных с

умеренной, так и слабо выраженной активностью. Гепатомегалия

сочеталась со спленомегалией в 27,5% случаев при слабо выраженной

и несколько чаще (38,8%) умеренной активности.

Уровень общего билирубина при умеренной активности был выше,

чем при слабо выраженной (110±29,6 мкмоль/л и 84±9 мкмоль/л

соответственно). Уровень цитолиза при слабо выраженной активности

был незначительным: средний показатель АЛТ составил 2,8±0,6

ммоль/л. В группе больных с умеренной активностью

зарегистрированы значительно более высокие показатели активности

фермента - средний уровень АЛТ 9,7±4,4 ммоль/л.

Тимоловая проба составила 14,3±3,4 ед у больных с умеренной и

9,0±2,7 ед - слабо выраженной активностью. Сулемовая проба была

снижена у 77% больных с умеренной и 43,2% - слабо выраженной

активностью. Средний уровень его составил 1,2±0,1мл и 1,5±0,1мл

соответственно. Протромбиновый индекс был снижен в 98% случаев

обеих групп, средний показатель его равнялся 61,7±9,8% и 70,3±6,5%

соответственно, самый низкий показатель при этом составил 32% в

группе с умеренной активностью. Средний уровень общего белка

составил 58,6±0,6 г/л при слабо выраженной и 56,4±0,5 г/л -

умеренной активности. При этом гипоальбуминемия отмечалась в

73,7% случаев и равнялась в среднем 44,9±3,6% при умеренной и

50,2±4,1% слабо выраженной активности.

В 3-х случаях (4,9%) хронический гепатит В в сочетании с

токсическим гепатитом, вызванным парентеральным введением

наркотиков опийной группы, протекал с выраженной активностью.

Клиника характеризовалась стойко выраженной интоксикацией,

геморрагическим синдромом, потерей веса, асцитом. Гепатомегалия у

данных больных была значительная от (+3,0 до +7,0 см), плотной

консистенции, с бугристой поверхностью; сочеталась со

спленомегалией. Уровень общего билирубина достигал высоких цифр

(198±12 мкмоль/л). Уровень АЛТ составил в среднем 12,6±1,8

ммоль/л.

Тимоловая проба была повышена в среднем до 9,3±4 ед. Отмечалось

глубокое угнетение протеосинтетической функции печени -

протромбиновый индекс снижен до 50±4,6%, сулемовый титр - до

1,1±0,1 мл, хотя снижение общего белка в крови было не столь

значительным - до 56±1,0 г/л.

Ультразвуковое исследование печени больных сочетанным гепатитом

(ХВГВ+ТГ) выявило диффузные изменения в паренхиме печени,

неоднородность структуры, усиление эхоплотности.

Результаты общего анализа крови больных сочетанным гепатитом

показали изменения со стороны белой крови в 37,7% случаев, из них в

27,8% случаев изменения были вирусного характера - лейкопения,

лимфоцитоз при нормальных показателях СОЭ, а в 9,8% случаев,

несмотря на отсутствие сопутствующей патологии и суперинфекции, в

крови отмечались лейкоцитоз с нейтрофилезом, относительная

лимфопения, ускоренная СОЭ. В 34,4% случаев в ОАМ отмечались

изменения осадка мочи в виде незначительной протеинурии,

лейкоцитурии. У больных наркоманией, кроме симптомов

хронического гепатита, регистрировались характерные признаки

наркозависимости.

Таким образом, хронический вирусный гепатит В у больных опийной

наркоманией протекает преимущественно (65,6%) со слабо

выраженной активностью, что обусловлено глубоким подавлением

иммунитета под действием препаратов опия.

К оглавлению разделов

предыдущий к содержанию раздела следующий

studfiles.net


Смотрите также