Ситуационные задачи из Задачника с Ответами. Пневмония Пневмония Пневмония 1. Задача ситуационная гепатит с


Ситуационная задача 3.41 Вирусный гепатит в, злокачественная форма, острое течение, прекома I. Двс-синдром. Желудочно-кишечное кровотечение.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Больной К., 8 мес., родился от второй беременности. Роды в срок без осложнений. Закричал сразу. Масса тела при рождении 4000 г, рост- 53 см. К груди приложили через 4 часа, сосал активно. Остаток пуповины отпал на 3-и сутки, ранка эпителизировалась. Выписан из роддома на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии, масса тела 4000,0. До 5 месяцев не болел. В весе прибывал хорошо. Сидит самостоятельно, стоит в койке. Имеется 2 зуба. Проведены прививки по плану.

ЖАЛОБЫ: на повышение температуры, появление желтухи, темный цвет мочи, резкое возбуждение.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: заболел остро, повысилась температура до 39,00С, появилась многократная рвота, отказывался от еды. Со второго дня болезни появилась желтуха, заметили темную мочу и обесцвеченный кал. Температура сохранялась на высоких цифрах 38-39,00С. Участковый врач направил ребенка на госпитализацию в инфекционную больницу.

ЭПИД. АНАМНЕЗ: В возрасте 5 месяцев ребенок перенес тяжелый менингит, получал плазму, антибиотики.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: температура 38,20С, пульс- 160 в минуту, частота дыхания - 44 в минуту. Общее состояние очень тяжелое. Периоды возбуждения сменяются вялостью, повторная рвота «кофейной гущей». Телосложение правильное, питание удовлетворительное.

Кожные покровы и склеры иктеричные. На коже обильная петехиальная сыпь. Язык густо обложен серым налетом. Ощущается печеночный запах изо рта. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, тахикардия. При сравнительной перкуссии легких – звук легочный. Аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов не слышно. Живот вздут. Печень выступает из-под реберной дуги на 1,0 см, край ее мягко-эластической консистенции. При пальпации печени ребенок резко беспокоится. Селезенка выступает из-под реберной дуги на 2,0 см. Диурез снижен.

Задание:

  1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

  2. Критерии предполагаемой нозологической формы.

  3. Укажите возможные механизмы развития желтухи.

  4. Назначьте обследование

  5. Интерпретация анализов.

  6. Укажите биохимический показатель, являющийся основным маркером цитолиза.

  7. Укажите пути передачи данной инфекции

  8. Дифференциальный диагноз.

  9. Назначьте лечение. Сроки вакцинопрофилактики данного заболевания.

Ситуационная задача 3.42

Ветряная оспа, типичная форма, легкой степени тяжести.

Больной Костя П., 3-х лет, осмотрен дежурным врачом в соматическом отделении по вызову постовой медицинской сестры: на коже сыпь.

ИЗ АНАМНЕЗА: находится на лечении в отделении по поводу пневмонии в стадии разрешения. В течение дня хорошо ел, был активным, температура нормальная накануне и утренняя. Кашля, насморка нет. Стула не было.

ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное. Температура 37,2˚. На коже лица, шеи, на волосистой части головы, спине, ногах, на неизмененном фоне кожи единичные пятнистые и папулезные элементы сыпи. Один элемент везикулезный, слизистая ротоглотки не изменена. Сердце - тоны ясные, чистые. Пульс 104 уд. в минуту. Дыхание везикулярное.

Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Эр - 4,5·1012/л, Hb - 140 г/л, Лей - 4,5·109/л, п-2%, с-28%, лимф-65%, м- 5%. СОЭ – 8 мм/час.

Задание:

  1. Ваш предварительный диагноз

  2. Критерии в оценке степени тяжести.

  3. План обследования

  4. Интерпретация анализов

  5. Возможные осложнения при данной нозологической форме

  6. К какому типу относится полиморфная сыпь при данной нозологической форме.

  7. Укажите возможный источник данной инфекции

  8. Ваша врачебная тактика в решении эпидемиологической задачи по данному случаю.

  9. План лечения данного больного.

  10. Ваши мероприятия в очаге.

studfiles.net

Ситуационные задачи

1. В инфекционную больницу обратился мужчина с клиническими признаками гепатита. Больной являл­ся наркоманом. Какой исследуемый материал можно взять для проведения лабораторных исследований, чтобы подтвердить диагноз гепатита В? Какие методы лабораторного исследова­ния можно использовать?

2. В иммунологическую лабораторию Центра по профилактике СПИДа обратились два человека с просьбой об­следовать их на ВИЧ-инфекцию. Было проведено серологиче­ское исследование путем постановки ИФА. Оценить результат исследования, оформить протокол и сделать вывод.

Для учета результатов исследования выделяется планшет с ИФА для серологической диагностики ВИЧ-инфекции.

Диагностикам

Сыворотки

обследуемого 1

обследуемого 2

положительная контрольная

отрицательная контрольная

ВИЧ-1

-

+

+

-

I вариант

(отсутствие окрашивания)

(окрашивание)

ВИЧ-2

-

-

+

_

I вариант

ВИЧ-1

-

-

+

-

II вариант

ВИЧ-2

II вариант

-

+

+

_

Вопросы 1. У кого изобследуемых возникло подозрение на ВИЧ-инфекцию? По­чему?

2. Какие дополнительные исследования нужно провести для подтверждения либо исключения ВИЧ-инфекции?

Пример решения задачи

В инфекционную больницу поступил мужчина 20 лет с температурой 38 °С, жалобами на боли в правом под­реберье, иктеричностью склер. Больной является наркоманом. Возникло подозрение на гепатит В. Для подтверждения диагно­за был проведен ИФА в целях обнаружения HBsAg и антител к HBcAg. Учесть результат реакции, оформить протокол, сде­лать вывод.

Для учета результатов выделяются исследования планшеты с ИФА для серологической (обнаружение AT) и экспрессной (обнаружение АГ) диагностики гепатита В.

Вопросы Подтвержда­ется ли диагноз гепатита В у обследуемого? Почему?

Решение. Студент учитывает данные ему результаты ис­следований, заполняет протокол и делает вывод: У обследуе­мого подтвержден диагноз гепатита В, так как у него обнару­жены антитела к HBcAg вируса гепатита В и выявлен HBsAg.

Теоретическая спаравка лабораторная диагностика гепатита в

Лабораторная диагностика ВГВ построена на выявлении специфических для ВГВ антигенов и антител в крови пациента.

Важнейшими серологическими маркерами при постановке диагноза вирусного

Гепатита В являются: HBsAg, HBeAg, анти- HBs, анти-НВс и анти- НВе иммуноглобулины. Через 3-5 недель после заражения вирусом гепатита В и за 4-5 недель до проявления клинической картины в сыворотке крови людей обнаруживается поверхностный антиген вируса - HBsAg (австралийский антиген). Выявление HBsAg свидетельствует об острой или хронической инфекции. Антитела против этого антигена появляются в сыворотке крови через 2-5 месяцев после начала заболевания, их обнаружение может свидетельствовать о ранее перенесенной инфекции.

Лабораторная диагностика гепатита В острой стадии осуществляется путем индикации HBsAg в сыворотке крови больных. Для этого используют наиболее чувствительные серологические реакции: иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) и радиоиммунный анализ (РИА).

При острой форме заболевания в крови определяются HBsAg, HBeAg и IgM анти-НВс и HBs.

При хронической форме заболевания определяются HBsAg, высокие титры антител — анти-НВсIgG и анти-HBsIgG.

Провирус ВГВ при хронической форме заболевания выявляется с помощью поли-меразной цепной реакции. Чувствительность метода составляет 10-100 молекул ДНК ВГВ в 1 мл. С помощью метода встречного иммуноэлектрофореза антигены вируса выявляются в 70% случаев, а с помощью реакции преципитации в геле - в 55-60%.

Основное место в диагностике гепатита В занимает ИФА, дающая положительный результат исследований в 90-95% случаев.

В последнее время применяют метод микроиммунофильтрации, который используется дляэкспресс - диагностики. Принцип основан на селективной фильтрации микрочастиц. Окрашенные микрочастицы, покрытые антигенами или антителами, служат визуальным сигналом для учета результата реакции. Присутствие соответствующего антитела или антигена в образце исследуемой пробы приводит к агглютинации микрочастиц. Способность агглютинированных частиц задерживаться на фильтре указывают на положительный результат тестируемого образца.

Независимо от присутствия в крови HBs-Ag, анти-НВс обнаруживается во всех случаях при возникновении острого заболевания гепатита В. Наличие анти-НВс относящихся к классу IgM достоверно свидетельствуют об острой форме гепатита В, а анти-НВсклассаIgG являются маркером перенесенной в прошлом инфекции.

В лабораторной диагностике, наряду с серологическим выявлением вирусных антигенов или антител, используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который делает возможным определение ДНК вируса гепатита Вв сыворотке крови и в гепатоцитах.

studfiles.net

Ситуационные задачи

1. В инфекционную больницу обратился мужчина с клиническими признаками гепатита. Больной являл­ся наркоманом. Какой исследуемый материал можно взять для проведения лабораторных исследований, чтобы подтвердить диагноз гепатита В? Какие методы лабораторного исследова­ния можно использовать?

2. В иммунологическую лабораторию Центра по профилактике СПИДа обратились два человека с просьбой об­следовать их на ВИЧ-инфекцию. Было проведено серологиче­ское исследование путем постановки ИФА. Оценить результат исследования, оформить протокол и сделать вывод.

Для учета результатов исследования выделяется планшет с ИФА для серологической диагностики ВИЧ-инфекции.

Диагностикам

Сыворотки

обследуемого 1

обследуемого 2

положительная контрольная

отрицательная контрольная

ВИЧ-1

-

+

+

-

I вариант

(отсутствие окрашивания)

(окрашивание)

ВИЧ-2

-

-

+

_

I вариант

ВИЧ-1

-

-

+

-

II вариант

ВИЧ-2

II вариант

-

+

+

_

Вопросы 1. У кого из обследуемых возникло подозрение на ВИЧ-инфекцию? По­чему?

2. Какие дополнительные исследования нужно провести для подтверждения либо исключения ВИЧ-инфекции?

Пример решения задачи

В инфекционную больницу поступил мужчина 20 лет с температурой 38 °С, жалобами на боли в правом под­реберье, иктеричностью склер. Больной является наркоманом. Возникло подозрение на гепатит В. Для подтверждения диагно­за был проведен ИФА в целях обнаружения HBsAg и антител к HBcAg. Учесть результат реакции, оформить протокол, сде­лать вывод.

Для учета результатов выделяются исследования планшеты с ИФА для серологической (обнаружение AT) и экспрессной (обнаружение АГ) диагностики гепатита В.

Вопросы Подтвержда­ется ли диагноз гепатита В у обследуемого? Почему?

Решение. Студент учитывает данные ему результаты ис­следований, заполняет протокол и делает вывод: У обследуе­мого подтвержден диагноз гепатита В, так как у него обнару­жены антитела к HBcAg вируса гепатита В и выявлен HBsAg.

Теоретическая спаравка лабораторная диагностика гепатита в

Лабораторная диагностика ВГВ построена на выявлении специфических для ВГВ антигенов и антител в крови пациента.

Важнейшими серологическими маркерами при постановке диагноза вирусного

Гепатита В являются: HBsAg, HBeAg, анти- HBs, анти- НВс и анти- НВе иммуноглобулины. Через 3-5 недель после заражения вирусом гепатита В и за 4-5 недель до проявления клинической картины в сыворотке крови людей обнаруживается поверхностный антиген вируса - HBsAg (австралийский антиген). Выявление HBsAg свидетельствует об острой или хронической инфекции. Антитела против этого антигена появляются в сыворотке крови через 2-5 месяцев после начала заболевания, их обнаружение может свидетельствовать о ранее перенесенной инфекции.

Лабораторная диагностика гепатита В острой стадии осуществляется путем индикации HBsAg в сыворотке крови больных. Для этого используют наиболее чувствительные серологические реакции: иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) и радиоиммунный анализ (РИА).

При острой форме заболевания в крови определяются HBsAg, HBeAg и IgM анти-НВс и HBs.

При хронической форме заболевания определяются HBsAg, высокие титры антител — анти-НВс IgG и анти-HBs IgG.

Провирус ВГВ при хронической форме заболевания выявляется с помощью поли-меразной цепной реакции. Чувствительность метода составляет 10-100 молекул ДНК ВГВ в 1 мл. С помощью метода встречного иммуноэлектрофореза антигены вируса выявляются в 70% случаев, а с помощью реакции преципитации в геле - в 55-60%.

Основное место в диагностике гепатита В занимает ИФА, дающая положительный результат исследований в 90-95% случаев.

В последнее время применяют метод микроиммунофильтрации, который используется для экспресс - диагностики. Принцип основан на селективной фильтрации микрочастиц. Окрашенные микрочастицы, покрытые антигенами или антителами, служат визуальным сигналом для учета результата реакции. Присутствие соответствующего антитела или антигена в образце исследуемой пробы приводит к агглютинации микрочастиц. Способность агглютинированных частиц задерживаться на фильтре указывают на положительный результат тестируемого образца.

Независимо от присутствия в крови HBs-Ag, анти-НВс обнаруживается во всех случаях при возникновении острого заболевания гепатита В. Наличие анти-НВс относящихся к классу IgM достоверно свидетельствуют об острой форме гепатита В, а анти-НВс класса IgG являются маркером перенесенной в прошлом инфекции.

В лабораторной диагностике, наряду с серологическим выявлением вирусных антигенов или антител, используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который делает возможным определение ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови и в гепатоцитах.

studfiles.net

Ситуационная задача № 74

Больная О. 18 лет поступила в клинику инфекционных болезней 10.09. с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, многократную рвоту.

Заболела остро 03.09: подъем температуры тела до 39 С°, головная боль в лобно-височной области, слабость. Лихорадка сохранялась в течении 3-х дней. С 05.05. присоединились тошнота, рвота, ухудшение аппетита, боли в эпигастрии, тяжесть в правом подреберье; 06.09 - потемнела моча, а с 10.09. заметила желтуху.

Из эпиданамнеза: работает продавцом на продуктовом рынке. В конце августа сего года удалила зуб в районной стоматологической поликлинике. Ранее вирусными гепатитами не болела.

Объективно (8 д.б.): состояние средней тяжести. В сознании, адекватная. Кожные покровы, склеры и видимые слизистые умеренной иктеричности (++), без сыпи. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС - 62 уд. в мин., АД - 100/65 мм. рт. ст. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот правильной формы, участвуют в акте дыхания, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера положительный. Печень выступает на 2,5 см. из-под края правой реберной дуги, плотно эластичной консистенции, умеренно болезненная. Селезенка не пальпируется. Со слов больной, моча цвета «чайной заварки», стула не было.

Ваш предварительный диагноз?

С какими заболеваниями будете проводить диф. диагностику?

Диагностические, лечебные и профилактические мероприятия.

Диагноз: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средняя степень тяжести.

В пользу диагноза свидетельствуют:

        1. Клинико-анамнестические данные: острое начало заболевания, циклическое течение заболевания: продромальный период длительностью 3 дня протекал по гриппоподомному ( проявлялся такими симптомами как общая слабость, головная боль в лобно-височной области, подъем температуры тела до 39, в течение 3 дней, и диспепсически синдром: тошнота, рвота, ухудшение аппетита, больв эпигастрии, тяжесть в правом подреберье. Через 4 дня после начала заболевания отметила потемнение мочи(синдром холестаза), на 8 день забоевания появилась желтуха(синдром холестаза). Кроме того отмечаются признаки мезенхимального воспаления печени: печень выступает на 2.5 см из под края реберной дуги, плотноэластическакя, болезненная, положительный симптом Ортнера.

        2. Эпид.анамнез:начало сентября, возраст, профессия

ПО:

1.Спецеф:

ИФА anti HAV Ig M

Anti HEV Ig M

HBsAg

HBeAg

Anti HBcor Ig M

Anti HCV Ig M

2.Неспецеф:

б\х: ОБ, ПБ, холестерин, ГГТ, ЩФ, АСТ, АЛТ, тимоловая проба, сулемовая проба, общий белок, коагулограмма

ОАК

ОАМ УЗИ печени, протоков, пузыря

Ситуационная задача № 75

Больная А. 35 лет поступила в клинику инфекционных болезней 24.12. с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, плохой аппетит, тошноту. Считает себя больной с 16.12., когда появилась сыпь по типу крапивницы на ягодицах, сгибательной поверхности рук (сохранялась до 18.12., исчезла самостоятельно), снижение аппетита, тошнота, небольшая слабость; 16.12. потемнела моча. С 19.12. тошнота резко усилилась, была обильная повторная рвота, наросла слабость, было общее недомогание, температура тела не повысилась. 23.12. появилась желтушность склер и кожных покровов, самочувствие ухудшилось. 24.12. посветлел кал.

Объективно (25.12.; 10 д.б.): состояние средней тяжести. В сознании, адекватная. Кожные покровы, склеры и видимые слизистые умеренной иктеричности, без сыпи. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС - 72 уд. в мин., АД - 110/70 мм.рт.ст. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера положительный. Печень выступает на 3,0 см. из-под края правой реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, умеренно болезненная. Селезенка не пальпируется. Со слов больной, моча темная, стул светлой окраски.

Из анамнеза в жизни: разведена, живет с дочерью 16 лет. Вредные привычки: курит, периодически употребляет алкоголь.

Ваш предварительный диагноз?

С какими заболеваниями будете проводить диф. диагностику?

Диагностические, лечебные и профилактические мероприятия.

диагноз: "острый вирусный гепатит В,желтушная форма, средней степени тяжести, " выставлен на основании:

      1. Клинико-анамнестических данных: острое начало забоевания, цикличность процесса,продроальный период в течение 8 дней в идее диспепсического синдрома: тяжесть в правом подреберье, тошнота, плохой аппетит, рвота, слабость и аллерг.сыпь по типу крапивницы на сгибательной поверхности рук, с первого дня – потемнение мочи(синдром холестаза), с 8 д.б-синдром желтухи с резким ухудшением состояния, синдорм мезенхимального воспаления: печень+3см, +Ортнера, синдром холестаза-ахолия кала.

  1. План обследования:

  • Специфическая диагностика

    • кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcoreклассаIgM, анти-HBcoreкласса IgG, анти-HCV классаIgM, анти-HCV классаIgGкcoreAg,NS3Ag,NS4Ag,NS5Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР:HBVDNA,HCVRNA,HDVRNA.

    ПЛ:режим охранительный, щадящий

    В разгар-постельный

    Стол № 5

    Дезинтоксикация: Энтеродез 5.0 в порошке 3 раза в день

    10% глюкоза 200 мл вв

    Трисоль 400 мл вв

    Гепатопроотектор: Карсил 35 3 р в день 20 дней

    Витамин Е 200 МЕ 1 р в день 30 дней

    ДД

    Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В, выраженной лихорадки может не быть, выявляются астенические симптомы (ухудшение аппетита, нарушение аккомодации), С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В, наоборот - усиливаются. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один "плюс" в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.Очень трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, посветление кала, потемнение мочи, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как данный больной). А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите - лейкопения, СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху.

    Ситуационная задача № 76

    Больная Л. 32 лет пришла на консультацию к инфекционисту КИЗа по поводу обнаружения HbsAgв крови, когда она наблюдалась в женской консультации во время беременности. Ребенку 1 год 2 мес, у него тоже обнаруженHbsAg.

    Объективно:кожа и слизистые нормального цвета, печень выступает правой долей на 3 см, плотно эластичной консистенции, селезенка не пальпируется.

    ФПП: показатели в пределах допустимых значений.

    УЗИ: печень увеличена в размерах, изоэхогенна, сосудистый рисунок сужен в дистальных отделах, паренхима с выраженными перипортальными уплотнениями; v.portae– 12 мм,v.lienalis– 6 мм в диаметре. Селезенка увеличена в поперечнике.

    Известно, что у ребенка имеется повышение АЛТ до 4 N.

    Вопросы:

    1. Поставьте предварительный диагноз матери и у ребенка, обоснуйте.

    2. Лечебно-диагностическая тактика в отношении больной?

    3. Прогноз заболевания у ребенка?

    4. Какие ошибки допустили врачи, обследовавших больную первично (до родов) и по отношению к новорожденному?

    Мать ХВГБ стадия интеграции, бессимптомное течение:

    1.клинико-анамнестические данные: синдром мезенхимального воспаления: печень +3см,

    2.Лаб.данные: HBsAg+, по УЗИ печень увеличена

    Ребенок: ХВГБ стадия рпликации: АЛТ 4 нормы

    В отношении матери: ПЦР на ДНК

    Ребенок: прогноз неблагоприятный, показана противовирусная терапия, ошибки: необходимо было провести после родов вакцинацию, а в отношении матери терапия направленная на уменьшение вир.нагрузки

    Ситуационная задача № 77

    Больной Р. 25 лет, врач-ординатор хирургического отделения одной из клиник г. Казани обратился за консультацией в гепатологический кабинет с выражением «хочет лечиться».

    Из анамнеза: HbsAgбыл впервые «случайно» обнаружен, когда будучи студентом 3 курса обследовался для прохождения практики.

    Мать больного в возрасте 25 лет перенесла ОВГ В, в дальнейшем на HbsAgне обследовалась. Жалоб не предъявляет.

    Объективно: Печень пальпируется краем на вдохе, умеренно болезненная, плотно-эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется.

    ФПП: ОБ – 18 мкмоль/л; АЛТ – 0,4 мккат/л;

    ПБ – 0 мкмоль/л

    тим. проба - 4 ед S-H

    ДНК ВГВ – 1:1 (+)

    УЗИ: в пределах нормы

    Биопсия печени: ИГА- 4 баллов; фиброз - 0

    Вопросы:

    Ваш предварительный диагноз, его обоснование.

    Дальнейшие лечебно-диагностические и профилактические мероприятия?

    Диагноз: ХВГВ, бессимптомное носительство HBV.

  • studfiles.net

    Ситуационные задачи

    Тема 1. Дистрофии

    Задача №1

    Больному, страдающему вирусным гепатитом, произведена биопсия печени. Выявлена гидропическая дистрофия гепатоцитов.

    1. Назовите вид биопсии.

    2. Дайте определение дистрофическому процессу.

    3. Назовите характерные микроскопические отличия этой дистрофии от жировой дистрофии гепатоцитов.

    4. Укажите механизм дистрофии.

    5. Укажите исход дистрофии на клеточном уровне.

    Задача №2

    Мужчина 49 лет, злоупотребляющий алкоголем, поступил в стационар с жалобами на боли в правом подреберье. Произведена биопсия печени. При микроскопическом исследовании биоптата обнаружены гомогенные включения в гепатоцитах и просвете синусоидов, имеющие ярко-розовую окраску.

    1. Определите вид биопсии.

    2. Назовите патологический процесс.

    3. Уточните механизм их образования.

    4. Классифицируйте процесс по виду нарушенного обмена.

    5. Дайте название обнаруженных включений по фамилии ученого, их описавшего.

    Задача №3

    У девочки 13 лет, в течение 5 лет страдающей хроническим гломерулонефритом, в моче обнаружен белок до 2% и гиалиновые цилиндры.

    1. Какие виды дистрофических изменений эпителия извитых канальцев почки могут обусловить данные симптомы? 1…2…

    2. Укажите возможные механизмы дистрофии: 1…2…

    3. Назовите исход дистрофических процессов.

    Задача №4

    В слизистой оболочке влагалищной части шейки матки женщины найдены белесоватые бляшковидные утолщения на обычном розовом фоне. При гистологическом исследовании выявлено утолщение покровного эпителия слизистой оболочки с появлением большого количества кератиновых масс.

    1. Назовите патологический процесс в шейке матки.

    2. Классифицируйте общепатологическую реакцию организма: 1…2…

    3. Отметьте возможные негативные последствия процесса, опасные для здоровья женщины: 1…2…

    Задача №5

    У женщины 49 лет с длительными дисфункциональными маточными кровотечениями постепенно развилась анемия. При обследовании отмечены тахикардия, одышка, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов.

    1. О каком процессе в миокарде идет речь?

    2. Назовите ведущий механизм развития патологического процесса.

    3. Уточните возможные исходы: 1… 2…

    4. Определите функциональное значение изменений сердечной мышцы.

    Задача №6

    У женщины 38 лет, страдающей сахарным диабетом, произведена пункционная биопсия печени.

    1. Какие изменения могут быть обнаружены в печени больной?

    1…2…

    1. Укажите ведущий механизм возникновения указанного патологического процесса?

    2. Как изменяется функция печени в условиях выявленной патологии?

    3. Назовите возможные исходы патологического процесса (на клеточном уровне).

    Задача №7

    У больного сахарным диабетом обнаружена глюкозурия.

    1. Какие изменения в эпителии канальцев могут быть обнаружены?

    2. Каков механизм этих изменений?

    3. В каком отделе нефрона локализуется патологический процесс?

    4. Укажите возможный исход этого процесса?

    5. Какой метод окраски срезов используется для выявления этой патологии?

    Задача №8

    При вскрытии трупа больного 57 лет, длительное время страдавшего туберкулезом легких, обнаружены изменения селезенки, печени, почек. Отмечены увеличение размеров, плотная консистенция, сальная поверхность разреза печени и почек.

    1. Назовите патологический процесс.

    2. Классифицируйте его.

    3. Укажите макроскопические варианты поражения селезенки.

    4. Объясните сальный блеск органов.

    5. Назовите элективные методы окраски срезов при данной патологии.

    Задача №9

    При микроскопическом исследовании клапанов сердца умершего от ревматизма больного обнаружена метахромазия соединительной ткани створок митрального клапана.

    1. Назовите патологический процесс.

    2. Объясните феномен метахромазии.

    3. Укажите краситель, используемый для выявления данной патологии.

    4. Оцените обратимость процесса.

    5. Укажите возможные исходы поражения.

    Задача №10

    Больная, страдавшая гипертонической болезнью, погибла от кровоизлияния в головной мозг. Микроскопически найдены изменения мелких сосудов, имевших необычную оптическую плотность и гомогенность стенки.

    1. Чем объясняется хрупкость стенок сосудов?

    2. Назовите данную патологию.

    3. Укажите ее вариант.

    4. Расшифруйте морфогенез патологического процесса: 1…, 2…

    studfiles.net

    Хронический гепатит - Ситуационные задачи из Задачника с Ответами

    № 1 Пациентка П., 35 лет, жалуется на сильный кожный зуд, желтуш­ное окрашивание кожных покровов- и склер, потемнение мочи, иногда осветление. Два года назад после простуды, не сопровождав­шейся повышением температуры, отметила появление сильного кожного зуда в области нижней половины тела, общую слабость. В течение последующих 6 месяцев неоднократно обращалась к дер­матологу. Проводилось лечение антигистаминными средствами, получала мази типа синалара и т.д., однако кожный зуд не только не исчез, но и усилился. Начала принимать фенобарбитал, бром и другие успокаивающие средства.

    Еще через четыре месяца периодически отмечался подъем тем­пературы до 38°С. Больная заметила изменение цвета кожных покровов - окраска кожи приняла грязновато-серый оттенок, при осмотре была отмечена увеличенная печень.

    Пациентка удовлетворительного питания. Кожные покровы желтушны, с грязновато-серым оттенком, в области нижних век небольшие ксантелазмы. Печень выступает на 2,5 см из-под ребер­ной дуги по среднеключичной линии, плотноватая, с гладким закругленным безболезненным краем, селезенка увеличена.

    В анализах крови: билирубин - 3,2 мг/дл, реакция прямая, холес­терин - 290 мг/дл, общий белок - 8,1 г/дл, при электрофорезе бел­ков: алъбумины - 50%, гамма-глобулины - 30%, тимоловая проба 5,5 ед., АлАТ - 40 ед/л, АсАТ - 55 ед/л, ЩФ - 300 ед/л, ГГТ - 120 ед/л, ХЭ - 4350 ед/л.

    Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

    • Проведите диагностический поиск.

    • После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

    • Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

    • Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

    • Назначьте лечение и обоснуйте его.На 1-м этапе диагностического поиска видно, что у больной име­ются желтуха, кожный зуд, которые могут наблюдаться при ряде болезней (хронические заболевания печени, ЖКБ, опухоли билиар-ной системы, поджелудочной железы и т.д.). Однако знакомство с анамнезом заболевания, длительное существование кожного зуда (два года), безуспешность его лечения у дерматолога (6 месяцев), периодические подъемы температуры, обнаружение увеличения печени, наконец появление стойкой желтухи позволяют высказать мысль о каком-то хроническом заболевании, скорее всего печени.

    Объективные данные (2-й этап диагностического поиска): жел­тушное окрашивание кожи и склер, ксантелазмы и гепатомегалия свидетельствуют в пользу предположения о заболевании печени, вероятно хронического гепатита с холестатическим синдромом.

    3-й этап диагностического поиска позволит уточнить диагноз. Био­химические показатели подтверждают синдром холестаза. Наряду с гипербилирубинемией, повышенными ЩФ и ГГТ, гиперхолесте-ринемией имеются признаки цитолитического и мезенхимально-вос-палительного синдрома (повышение трансаминаз, понижение альбу­минов, повышение гамма-глобулинов и тимоловой пробы).

    Показатели биохимического исследования крови позволяют склониться в пользу хронического холестатического гепатита. Однако окончательный диагноз может быть сформулировал только после исключения вирусов гепатита В и С, получения результатов исследования биоптата печени, который подтвердит диагноз хрони­ческого холестатического гепатита в стадии обострения.

    Лечение на данном этапе сводится к назначению препаратов ур-содезоксифолиевой кислоты и мерам немедикаментозной профи­лактики (исключение вакцинаций, инсоляции, интоксикаций). При нарастании кожного зуда возможно использование холестирамина от 4 до 12 г/сут.

    Дополнительное обследование, направленное на определение сос­тояния других органов ЖКТ, позволит провести коррекцию терапии.

    № 2 Пациент Н., 39 лет, направлен к гепатологу с целью выяснения причины повышения активности аминотрансфераз. За три года до обращения перенес острый гепатит В, выписан с нормальными био­химическими показателями. Алкоголем не злоупотребляет, лекарст­венные препараты не принимает.

    Во время диспансеризации при биохимическом исследовании крови отмечено значительное повышение активности АлАТ (420 ед./л, норма - до 40 ед./л) и АсАТ (383 ед./л, норма - до 40 ед./л). При исследовании сывороточных маркеров вирусов гепа­титов В и С получена следующая картина: HBsAg (+), HBeAg (-), анти-HBcor Jg G (+), анти-НВсог Jg M (-), HBV ДНК (-), анти-HCV (-), HCV РНК (-).

    Дополнительно определены маркеры вируса гепатита D. Выяв­лены суммарные антитела к HD Ag и HDV РНК. При пункционной биопсии печени выявлен гепатит высокой гистологической активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности -14 баллов, индекс фиброза - 3 балла по системе Knodell).

    Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

    • Проведите диагностический поиск.

    • После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

    • Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

    • Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

    • Назначьте лечение и обоснуйте его.На 1-м этапе диагностического поиска обращает на себя внимание перенесенный вирусный гепатит В в анамнезе. В настоящее время жалоб нет, однако высокая активность ферментов цитолиза в соче­тании с персистенцией вируса гепатита В при отсутствии маркеров его репликации служат основанием для исследования маркеров ге­патита D, хотя район проживания пациента (Поволжье) не относит­ся к числу эндемичных по заболеваемости гепатитом D.

    На 2-м этапе диагностического поиска могут быть выявлены увеличенные размеры печени и селезенки, внепеченочные проявле­ния поражения печени («печеночные ладони», сосудистые звездочки, изменения окраски кожных покровов и т.д.). У данного пациента оп­ределяется уплотнение паренхимы печени при пальпации края.

    Уточнить диагноз хронического гепатита позволяют лаборатор-но-инструментальные методы исследования.

    3-й этап диагностического поиска выявил инфицирование ви­русом гепатита D. Морфологически - гепатит высокой гистологи­ческой активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности - 14 баллов, индекс фиброза - 3 балла по системе Knodell).

    Для уточнения диагноза необходимо провести общий и биохи­мический анализ крови, выяснить уровень ГГТ, ЩФ, ХЭ, имму­ноглобулины, белковые фракции альбуминов. Дополнительные методы исследования позволят определить состояние других орга­нов и систем для решения вопроса о необходимости проведения противовирусной терапии.

    Клинический диагноз: «Хронический вирусный гепатит В, су­перинфекция HDV, активная фаза, индекс гистологической актив­ности - 14 баллов, индекс фиброза - 3 балла по системе Knodell».

    Диагностические критерии хронического гепатита:

    • характерные гистологические изменения;

    • лабораторные проявления цитолитического (имеется у пациен­та), иммуновоспалительного и холестатического синдромов;

    • гепатомегалия, спленомегалия, «печеночные» знаки;

    • подтвержденные этиологические факторы (HBV и HDV).

    При хроническом гепатите D эффективно назначение а-интер-ферона - только в высоких дозах (10 млн ЕД 3 раза в неделю или 5-6 млн ЕД ежедневно) на протяжении не менее 12 месяцев. При­менение рибавирина и ламивудина не оказывает влияния на биохи­мическую и гистологическую активность гепатита и не подавляет репликацию вируса гепатита D.

    Прогноз заболевания при суперинфекции неблагоприятный. В 75 % случаев происходит трансформация в цирроз.

    № 3 Пациентка С, 28 лет, во время обследования перед косметической операцией обнаружены антитела к вирусу гепатита С (HCV). Об­ратилась к инфекционисту, который назначил стандартный комп­лекс лабораторных исследований. В клиническом анализе крови отмечено снижение уровня гемоглобина до 104 г/л, повышение СОЭ до 37 мм/ч. При биохимическом анализе крови обращало на себя внимание повышение активности Ал AT до 420 ед./л, Ac AT до 395 ед./л (норма - до 40 ед.). Состояние расценено как хронический гепатит С, начато лечение альфа-интерфероном и рибавирином.

    Через две недели после начала терапии пациентка отметила нарас­тание слабости, появление болей в крупных суставах и мышцах, пожел­тение склер, что расценено как побочное действие противовирусных препаратов. Прогрессирующее ухудшение самочувствия на протяже­нии следующей недели послужило основанием для госпитализации.

    При осмотре обращает на себя внимание субиктеричность сли­зистых. Печень незначительно увеличена, край ее выступает из-под реберной дуги на 1 см по среднеключичной линии, при пальпации уплотнен, безболезненный. Суставы визуально не изменены.

    При повторном обследовании: панцитопения (эритроциты -2,1 х 1012/л, лейкоциты - 3,25 х 109/л, тромбоциты - 79 х Ю9/л), СОЭ

    - 55 мм/ч. АлАТ - 1554 ед/л, АсАТ - 1480 ед./л; гамма-глобулины

    - 37 отн.%; выявлены антитела к гладкой мускулатуре (SMA) в титре 1:640 и антинуклеарные антитела (ANA) в титре 1:320. При биопсии печени определяются гистологические признаки высоко­активного гепатита, фибротические изменения отсутствуют.

    Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

    • Проведите диагностический поиск.

    • После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

    • Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

    • Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

    • Назначьте лечение и обоснуйте его.На 1-м этапе диагностического поиска следует отме­тить, что отсутствие жалоб в начале заболевания свойственно хроническим гепатитам. Случайное вы­явление антител к вирусу гепатита С, тем не менее. позволяет предположить наличие хронического вирусного гепатита (НСV) и требует дообследования. Необходимо уточнить анамнез в отношении употреб­ления наркотиков, алкоголя, гепатотоксичных веществ, в том числе лекарственных препаратов, вызывающих аутоиммунный гепатит. Следует расспросить о воз­можностях заражения НСV-инфекцией.

    При первичном обследовании настороженность вызы­вает редко встречающееся при классическом гепатите 10-кратное повышение активности аминотрансфераз.

    Перед началом противовирусной терапии обязательны исследовании крови на HCV РНК, определение типа вируса и степени виремии, пункционная биопсия печени (для определения гистологической активности, решения вопроса о длительности терапии и оценки ее эффективности).

    Ухудшение самочувствия на фоне противовирусной терапии может быть проявлением побочных действий препаратов, однако прогрессирующее ухудшение на­стораживает и требует дообследования (исключение других заболеваний печени, системной патологии).

    На 2-м этапе диагностического поиска могут быть выявлены внепеченочные проявления поражения пече­ни («печеночные ладони», сосудистые звездочки, изме­нения окраски кожных покровов и т.д.) и пальпаторные изменения размеров печени и селезенки. Выявленное увеличение размеров печени (+1 см) и уплотненная консистенция ее края позволяют предположить забо­левание печени, отсутствие «печеночных» знаков и нормальные размеры селезенки свидетельствуют о небольшой длительности болезни.

    Предварительный диагноз: «Хронический вирусный гепатит С».

    На 3-м этапе диагностического поиска при повтор­ном анализе крови нарастает активность печеночных ферментов, появилась панцитопения. отмечается ускорение СОЭ до 55 мм/ч, гипергаммаглобулинемия. Выявленные антитела к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела дают основания говорить об аутоиммунном процессе в печени. Данные гистоло­гического исследования не позволяют однозначно су­дить о природе заболевания.

    Необходимо дифференцировать хронический ви­русный гепатит С и хронический аутоиммунный гепа­тит, что является очень непростой задачей.

    Гепатит С с аутоиммунным компонентом относят к группе синдромов аутоиммунного перекреста. При этом НСV может рассматриваться в качестве триггера аутоиммунных реакций, а интерферонобладая иммуномодулирующими свойствами, способ­ствовал активизации гепатита С. Вместе с тем нельзя полностью исключить ложнопозитивные результаты исследования маркеров НСV, в связи с чем желательно их повторное определение.

    В биоптате печени определяются признаки высоко­активного гепатита, однако фибротические изменения (по-видимому, вследствие небольшой давности болез­ни) отсутствуют. В то же время при естественном течении болезни развитие фиброза и цирротической трансформации через несколько лет неизбежно.

    Необходимо провести дополнительное обследова­ние, направленное на выявление других аутоиммунных заболеваний.

    Таким образом, наиболее вероятным представляется следующий диагноз: «Хронический аутоиммунный гепатит с высокой гистологической активностью, фиб­роз - 0, активная фаза (выраженный цитолитический и иммуновоспалительный синдром».

    В настоящее время доминирующий аутоиммунный компонент диктует необходимость отмены противови­русных препаратов и назначения иммуносупрессоров -преднизолона (метилпреднизолона) в виде монотера­пии или в комбинации с азатиоприном.

    После значительного и стойкого уменьшения актив­ности гепатита и в случае подтверждения положительно­го результата ПЦР на НСУ РНК можно рассматривать вопрос о возобновлении противовирусного лечения под контролем биохимических и иммунологических показа­телей. При повторной активизации воспаления пациентку следует вести как больную с аутоиммунным гепатитом/

    biologo.ru