Диагностика и дифференциальная диагностика вирусных гепатитов. Дифференциальная диагностика хронических гепатитов


Диагностика и дифференциальная диагностика вирусных гепатитов

Диагностика вирусных гепатитов основывается на клинико-эпидемиологических данных, результатах биохимических исследований, определении иммунологических и генетических маркеров болезни, а также использовании дополнительных методов, в частности, биопсии печени, УЗИ, МРТ. 

На основании клинико-эпидемиологических данных на догоспитальном уровне диагностируют желтушные формы (первый этап). 

В преджелтушном периоде предположительный диагноз вирусного гепатита основывается на жалобах, характерных для поражения печени: непереносимость жирной пищи, отрыжка горечью, тяжесть и боли в правом подреберье, изменение окраски кала и мочи, иногда зуд кожи. Эти жалобы часто сочетаются с другими диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота, изжога), астеновегетативным синдромом, лихорадкой, болями в суставах. 

В большинстве случаев больные с точностью до 1—2 дней могут указать начало болезни. Из эпидемиологических данных следует выявить контакт с больными желтухой, хроническими болезнями печени. Для диагностики гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи инфекции имеет значение питание на предприятиях общественного питания, употребление необезвреженной воды из открытых водных источников, поездки в эпидемиологически неблагополучные по вирусным гепатитам регионы. 

Для диагностики гепатитов с парентеральным механизмом передачи необходимо выявить все парентеральные вмешательства (инъекции, забор крови для анализа, вакцинация, особенно переливание крови и ее препаратов, хирургические и стоматологические вмешательства, данные о внутривенном введении наркотиков), половой анамнез — сексуальная ориентация, количество половых партнеров, использование презервативов и т.д. Не следует забывать о косметических процедурах. 

В преджелтушном периоде возможно увеличение печени и селезенки.

В желтушном периоде важно оценить, помимо факта существования желтухи, цвет кожных покровов — ярко-желтый, с зеленоватым, зеленовато-бурым оттенком. Необходимо выявить наличие или отсутствие преджелтушного периода, улучшение или ухудшение состояния после появления желтухи, определить окраску кала и мочи, размеры печени и селезенки. 

Вторым этапом диагностики является оценка биохимических показателей, характеризующих состояние пигментного обмена и функционального состояния печени, которые в совокупности позволяют обнаружить признаки поражения печени и установить тип желтухи (надпеченочная, печеночная, подпеченочная), причем многие показатели характеризуют и тяжесть процесса.

Для желтушной формы всех вирусных гепатитов характерно повышение уровня билирубина, причем преимущественно за счет связанного (билирубиндиглюкуронид, конъюгированный билирубин). Количество свободного (неконъюгированного) билирубина также увеличивается, но в меньшей степени. Значительное повышение уровня свободного билирубина характерно для тяжелого течения болезни. При исследовании мочи в преджелтушном периоде выявляют уробилинурию, затем — уробилинурию и билирубинурию, на высоте желтухи при ахолии кала уробилин отсутствует, обнаруживают только билирубин. При восстановлении оттока желчи на спаде желтухи вновь выявляются оба пигмента. 

Наиболее информативным показателем выраженности цитолитического синдрома служит активность цитоплазматических ферментов. Наиболее широко используют определение активности аланинаминтрансфераз (АлАТ, АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ, АСТ). Их активность при вирусных гепатитах значительно повышена (более чем в 20—30 раз выше нормы) уже в преджелтушном периоде, в том числе и у больных с безжелтушными и стертыми формами, в меньшей степени при хронических формах вирусных гепатитов. 

При остром вирусном гепатите активность АЛТ больше активности АСТ, отношение АСТ/АЛТ меньше единицы (коэффициент Де Ритиса). При хронических гепатитах чаще коэффициент Де Ритиса больше единицы, но активность аминотрансфераз редко превышает 10 норм. Аминотрансферазы не являются органоспецифичными только для печени, и их активность может повышаться при других патологических процессах (болезни сердца, щитовидной железы, кишечника, миопатии), поэтому увеличение их активности имеет значение в сочетании с нарушениями обмена билирубина.

Важное дифференциально-диагностическое значение имеет определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ). Обычно ее активность возрастает не более чем в 1,5—2 раза, в то время как при синдроме холестаза у больных подпеченочными желтухами — в 5—6 раз и более. 

Информативны также показатели белковых осадочных проб, отражающих наличие диспротеинемии. Особенно часто наблюдают повышение показателя тимоловой пробы. Снижение сулемового титра отмечают реже, оно свидетельствует о тяжелом повреждении печени, часто бывает при тяжелом течении острого и хронического гепатита, циррозе печени. Показателями тяжести ВГ является также снижение уровня альбуминов (при отечно-асцитическом синдроме), протромбиновой активности (острая и подострая дистрофия печени). Исследование холестерина имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. При тяжелом течении уровень холестерина снижен, при синдроме холестаза (холестатическая форма ОВГ, подпеченочная желтуха) — повышен. 

Окончательный диагноз вирусного гепатита устанавливают на основании определения специфических маркеров — антигенных и антительных с помощью метода ИФА и генных — с помощью метода ПЦР. Методы, основанные на обнаружении или выделении культуры вирусов, для практических целей не используют. 

Специфическим маркером ГА являются lgМ-антитела (анти-НАV-lgМ), которые появляются в крови уже в инкубационном периоде, достигают максимума на высоте желтухи, а затем постепенно снижаются, а через 6—8 мес не обнаруживаются. Со 2—3-й недели болезни появляются анти-НАV-lgG, титр их нарастает в течение 4—6 мес, затем снижается, но они обнаруживаются у большинства взрослых людей, что свидетельствует о перенесенном ранее ГА. 

При ГЕ маркером также служат анти-НЕV-lgМ, которые появляются в крови на 10—12-й день болезни и циркулируют до 2 мес. Наличие анти-НЕV-lgG свидетельствует о перенесенной ранее болезни. 

Для диагностики ГВ используют антигенные (НВs, НВе), антительные (анти-НВs, анти-НВс, анти-НВе) и генные (ДНК, ДНК-полимераза) маркеры. НВsАg появляется в крови уже через 3—5 нед после заражения, т.е. в инкубационном периоде. НВsАg может не обнаруживаться у некоторых больных острым ГВ, в то время как у хронических носителей НВsАg определяется постоянно.

НВsАg в крови не появляется, в то же время наличие анти-НВс-lgМ служит наиболее надежным маркером ГВ, они обнаруживаются уже в конце инкубационного периода и сохраняются на протяжении всей болезни. Исчезновение анти-НВс-lgМ свидетельствует об элиминации вируса, в это время возникают анти-НВс-lgG, которые сохраняются пожизненно. 

Одновременно с НВsАg в инкубационном периоде в крови появляется НВеАg-антиген. Через несколько дней после возникновения желтухи он перестает тестироваться. Наличие НВеАg, антигена заразительности, свидетельствует об активной репликации вируса. Сохранение этого антигена более месяца является прогностическим признаком возможной хронизации процесса. После исчезновения НВеАg в крови появляются анти-НВе, что указывает на прекращение репликации вируса. 

Ценную информацию дает обнаружение методом ПЦР в сыворотке и лимфоцитах ДНК вируса, что надежно свидетельствует об активной репликации вируса. Иногда наличие ДНК НВV является единственным маркером, позволяющим диагностировать ГВ. 

Для диагностики ГD используют определение НD-антигена, который обнаруживается с первых дней болезни, но быстро исчезает. Более информативно наличие анти-НD-lgМ, которые также появляются с первых дней желтухи и служат основным маркером болезни. Одновременно с маркерами ГD обнаруживают маркеры ГВ, причем при коинфекции выявляют НВsАg, анти-НВс-lgМ и другие маркеры, при суперинфекции анти-НВс-lgМ нет. 

Для диагностики ГС используют определение анти-НСV, однако антитела обнаруживаются непостоянно и появляются поздно и при остром ГС обнаруживаются после пика активности АЛТ через 20—60 дней, поэтому более информативный маркер — обнаружение РНК НСV методом ПЦР. 

Дифференциальную диагностику желтушных форм вирусных гепатитов проводят практически со всеми болезнями, сопровождающимися синдромом желтухи, т.е. надпеченочными желтухами, которые охватывают все варианты гемолитической желтухи; другими печеночными желтухами (при ряде вирусных и бактериальных инфекционных болезнях, аутоиммунных болезнях, при отравлениях гепатотропными ядами, употреблении гепатотоксических медикаментов), с пигментными гепатозами; подпеченочными желтухами (желчнокаменная болезнь, воспалительные процессы и новообразования холедохопанкреатической области). 

Критериями дифференциальной диагностики надпеченочных желтух являются: анемия и повторная желтуха в анамнезе; контакты с гемолитическими ядами; признаки острого гемолиза (озноб, лихорадка, боли в животе, пояснице и др.), предшествующие появлению желтухи, доминирование в картине болезни симптомов анемии (бледность, головокружение, одышка, тахикардия и др.), слабая выраженность желтухи, отсутствие преджелтушного периода, зуда кожи; спленомегалия, гипербилирубинемия преимущественно за счет свободного билирубина при отсутствии гиперферментемии, уробилинурия, гиперхолия кала. 

Подпеченочная желтуха, обусловленная первичным раком головки поджелудочной железы, характеризуется появлением желтухи нередко без диспепсических расстройств и нарушений общего состояния, стойкой ахолией кала, интенсивным зудом кожи, который может предшествовать появлению желтухи. Возможны тупые боли в эпигастрии. При этом не наблюдается увеличения селезенки, печень увеличена непостоянно, возможно похудание, нередко положителен симптом Курвуазье. При исследовании крови — умеренное увеличение СОЭ. При биохимическом исследовании — значительное повышение уровня связанного билирубина, гиперхолестеринемия, повышение активности ЩФ в 5—10 раз, не исключено увеличение активности трансфераз в 2—3 раза. В моче положительная реакция на билирубин, уробилин отсутствует. 

При раке фатерова соска (дуоденальный сосочек) картина отличается перемежающимся характером желтухи, нередко положительной реакцией кала на скрытую кровь. При первичных новообразованиях холедохопанкреатической области общие признаки раковой болезни могут отсутствовать или быть слабовыраженными. Сходную картину дает и альвеолококкоз при центральной локализации паразитарной кисты. Характерной особенностью является наличие бугристого, каменистой плотности образования, выступающего из-под края печени. 

Для метастатических опухолей характерны общие симптомы: слабость, потеря массы тела, снижение аппетита, анемия, увеличенная плотная бугристая печень. Ахолия кала отмечается не во всех случаях. Биохимические сдвиги такие же, как и при первичных опухолях, но менее выражены. 

Желтухи вследствие калькулеза желчного пузыря и протоков характеризуются наличием в анамнезе повторных приступов болей в правом подреберье, длительной непереносимости жирной пищи, жареных блюд; появлением желтухи через 1 — 2 дня после болевого приступа, нередко сопровождающегося рвотой, ознобом и повышением температуры тела, потемнением мочи и ахолией кала; отсутствием четкого преджелтушного периода, наличием локальной болезненности в точке желчного пузыря, симптома Ортнера, воспалительными изменениями в крови. При биохимическом исследовании — повышение уровня связанного билирубина при отсутствии гиперферментемии. 

Наиболее сложна дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с другими печеночными и печеночно-подпеченочными желтухами различной этиологии. Дифференциальный диагноз с лептоспирозом, гепатитом при иерсиниозе, инфекционном мононуклеозе, сепсисе, малярии основывается на существенных различиях клинической картины болезни. Гепатиты, вызванные вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, дифференцируются при помощи исследования маркеров вирусных гепатитов и указанных болезней. Острая фаза описторхоза и фасциолеза характеризуется лихорадкой, экссудативными высыпаниями на коже, гиперэозинофилией. 

Аутоиммунные гепатиты нередко по симптомам болезни и даже параметрам биохимического анализа крови трудно отличить от острого вирусного гепатита. Дифференциальный диагноз проводят с использованием лабораторных тестов (наличие LE-клеток, антител к ДНК, отсутствие маркеров вирусных гепатитов, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, значительное увеличение СОЭ). 

Для диагностики токсических, включая медикаментозные, гепатитов большое значение имеют анамнестические данные о применении лекарств (туберкулостатики, производные фенотиазина, барбитураты, аминогликозиды и др.) или контакта с гепатотропными ядами (хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, ароматические углеводороды, хлорорганические пестициды, динитрофенол, токсин бледной поганки и др.). При биохимическом исследовании преобладают признаки внутрипеченочного холестаза.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

medbe.ru

Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов

Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов

В.Ф. Учайкин. Российский Государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

В настоящее время известны 7 этиологически самостоятельных вирусных гепатитов, которые принято обозначать буквами латинского алфавита: A, B, C, D, E, G, TTV. В детском возрасте ведущее значение по-прежнему занимает гепатит A: на его долю приходится около 80% всех острых вирусных гепатитов. Доля гепатита B в структуре острых вирусных гепатитов постоянно снижается и в настоящее время составляет не более 5-10%, однако в структуре хронических гепатитов и поражений печени у соматических больных HBV-инфекция по-прежнему составляет не менее 50%. Снижение доли гепатита B в структуре острых вирусных гепатитов обусловлено повсеместным использованием одноразового медицинского инструментария, тестированием препаратов крови на маркеры гепатита B высокочувствительными методами и, несомненно, вакцинопрофилактикой, как наиболее действенным способом борьбы с гепатитом B. Что же касается детей в возрасте от 14 до 18 лет, то здесь, наоборот, отмечается быстрый рост числа заболевших гепатитом B в связи с распространением наркомании.

Удельный вес гепатита D в структуре острых и хронических гепатитов резко уменьшился. Если раньше (до 1992 года) доля гепатита D в структуре острых вирусных гепатитов составляла 2%, хронических вирусных гепатитов - 10%, то в настоящее время коинфекция B и D практически не встречается, а суперинфекция вирусом D имеет место лишь у 1% больных с хроническим гепатитом B и носителей HBV.

Гепатит C в этиологической структуре острых вирусных гепатитов у детей до 14 лет составляет не более 1%, хронических вирусных гепатитов - 41%, вирусных гепатитов у соматических больных - 49%.

Гепатит E в средней полосе России у детей практически не встречается, а гепатиты G и TTV регистрируются только в структуре хронических заболеваний печени, где их удельный вес не превышает 1-5%.

Этиологическая диагностика вирусных гепатитов основывается на совокупных клинико-лабораторных данных (табл. 1).

Представленные критерии следует считать ориентировочными, так как на их основе можно провести дифференциальный диагноз лишь при групповом анализе. При этом клинические признаки можно отнести к разряду опорных, эпидемиологические - наводящих, тогда как лабораторные признаки имеют решающее значение на всех этапах течения болезни.

Из клинических признаков для гепатита A особенно характерно острое начало заболевания - кратковременный подъем температуры тела и появление симптомов интоксикации в виде общей астенизации, снижения аппетита, тошноты, рвоты. С появлением желтухи состояние сразу улучшается. При детальном опросе у большинства больных можно установить наличие контакта с больным гепатитом в детском коллективе, семье и др. за 2-4 недели до появления первых признаков болезни. Течение гепатита A практически всегда благоприятное. Заболевание проявляется преимущественно безжелтушными (20%), легкими (50%) и среднетяжелыми (30%) формами. Хронический гепатит не формируется, но в 3,5% случаев наблюдается затяжное течение болезни с полным выздоровлением в сроки от 3 до 9 и даже 12 месяцев от начала болезни.

Для диагностики гепатита A решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови специфических антител класса IgM (анти-HAV IgM).

При этом важно учитывать, что синтез анти-HAV IgM начинается еще до появления первых клинических симптомов и нарастает в острой фазе болезни, а затем содержание антител постепенно снижается, и они исчезают из циркуляции через 3-6 недель болезни. Дополнительное значение может иметь определение антител класса IgG, синтез которых начинается в более поздние сроки - на 2-3 неделе от начала болезни: их содержание увеличивается медленнее, достигая максимума на 5-6 месяце периода реконвалесценции. Поэтому определение анти-HAV IgG имеет диагностическое значение лишь в случае выявления нарастания титров антител в динамике заболевания и, кроме того, исследование на анти-HAV IgG имеет большое значение для оценки состояния иммуноструктуры населения, т.е. для проведения широких эпидемиологических обобщений.

Для диагностики гепатита B из клинических симптомов имеет значение факт установления постепенного начала заболевания при нормальной или субфебрильной температуре тела, а также преобладание симптомов инфекционной астении в виде общей вялости, слабости, мышечных и суставных болей; появление кожных высыпаний, относительно продолжительный преджелтушный период и отсутствие улучшения самочувствия или даже ухудшение с появлением желтухи. Важное диагностическое значение может иметь наличие постепенного прогрессирования желтухи в течение 7 и более дней в виде так называемого "плато желтухи", когда она сохраняется интенсивной еще в течение 1-2 недель. Из эпидемиологических данных имеют значение указания на перенесенные операции, наличие гемотрансфузий, инъекций и других манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек за 3-6 месяцев до заболевания, а также тесный контакт с больным хроническим гепатитом B или HBV-носителем. Из биохимических показателей для гепатита B характерно наличие нормальных величин тимоловой пробы, что сильно контрастирует с высокими показателями, характерными для гепатита A. Из специфических тестов решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови поверхностного антигена вируса гепатита B - HBsAg, являющегося основным маркером заболевания, регистрируемым еще задолго до появления клинических признаков болезни и в течение всего преджелтушного и желтушного периодов. При этом важно учитывать, что при остром течении болезни HBsAg исчезает из крови к концу первого месяца от начала желтухи. Дальнейшее выявление HBsAg указывает на затяжное или хроническое течение болезни. На активную репликацию вируса гепатита B указывает обнаружение в крови HBeAg и ДНК HBV. Из других сывороточных маркеров важное диагностическое значение имеет обнаружение в крови анти-HBV IgM. Они обнаруживаются в преджелтушный период, в течение всего желтушного периода и в начальном периоде реконвалесценции. Титр анти-HBc IgM снижается по мере завершения активной репликации вируса. Полное исчезновение этих антител из циркуляции обычно происходит через несколько месяцев после завершения острой фазы болезни, что указывает на клиническое выздоровление. Высокие титры анти-HBc IgM наблюдаются у всех больных независимо от тяжести заболевания в самые ранние сроки и на протяжении всей острой фазы болезни, в том числе и в тех случаях, когда HBsAg не обнаруживается в связи со снижением его концентрации, как это, например, бывает при фульминантном гепатите или позднем поступлении в стационар. С другой стороны, отсутствие анти-HBc IgM у больных с клиническими признаками острого гепатита позволяет с высокой степенью надежности исключить HB-вирусную этиологию заболевания.

Особенно информативным бывает определение анти-HBc IgM в случае возникновения микстгепатита или при наслоении гепатита A, гепатита D или гепатита C на хроническое носительство HBV. Обнаружение HBsAg в этих случаях, казалось бы, подтверждает гепатит B, но отрицательные результаты на анти-HBc IgM позволяют однозначно интерпретировать такие случаи, как наслоение другого вирусного гепатита на хроническое HBV-носительство и, наоборот, выявление анти-HBc IgM, независимо от наличия HBsAg, указывает на активно текущий гепатит B. Высокоинформативным тестом следует считать обнаружение в крови антител к поверхностному антигену. Обнаружение анти-HBs всегда указывает на полное выздоровление при HBV-инфекции.

Диагноз гепатита D основывается исключительно на обнаружении в сыворотке крови РНК HDV или антител к вирусу D (анти-HDV класса IgM или суммарных антител). Выявленные маркеры могут отражать коинфекцию с вирусным гепатитом B или суперинфекцию вируса D на хроническую HBV-инфекцию в стадии репликации или стадии интеграции вируса гепатита B. При коинфекции в сыворотке крови одновременно обнаруживаются маркеры острого гепатита B (HBsAg, HBeAg, ДНК HBV и анти-HBc IgM) и маркеры острого гепатита D (РНК HDV и анти-HDV). При дельта суперинфекции в стадии репликации HBV обнаруживаются ДНК HBV и анти-HDV IgM и одновременно маркеры активного гепатита B: анти-HBs, HBeAg, ДНК HBV, анти-HBc IgM. Для диагностики суперинфекции HDV в стадии интеграции HBV (хронический гепатит D) основное значение приобретает обнаружение РНК HDV и анти-HDV IgM при отсутствии в сыворотке крови ДНК HBV и анти-HBc IgM, но при наличии HBsAg и анти-HBe.

Диагноз гепатита C ставится на основании обнаружения в сыворотке крови методом ИФА специфических антител к структурным и неструктурным белкам вируса, а также РНК HCV методом ПЦР. Из клинических признаков может иметь значение постепенное, часто скрытое начало заболевания с исподволь появляющимися симптомами интоксикации в виде недомогания, плохого аппетита, болей в животе при указании в анамнезе на наличие парентеральных манипуляций за 1-6 месяцев до настоящего заболевания и при отсутствии в сыворотке крови HBsAg. Важно учитывать, что острый гепатит C проявляется безжелтушными (26%), легкими (42%) и реже среднетяжелыми формами болезни (32%). Тяжелые и фульминантные формы практически не встречаются. Острые формы болезни в 56% случаев заканчиваются формированием хронического гепатита по типу ХПГ (22%), ХАГ (48%) или ХАГ с морфологическими признаками цирроза печени (26%).

Клинически диагностировать гепатиты G и TTV практически невозможно. Мысль о возможности этих форм вирусных гепатитов должна возникать в том случае, когда у пациента с признаками гепатита получены отрицательные результаты обследования на вирусные гепатиты A, B, C и в случае, если у таких больных бывает положительный результат на РНК HGV (вирусный гепатит G) или ДНК TTV (вирусный гепатит TTV).

© В.Ф. Учайкин, 2001

medi.ru

Панель "Дифференциальная диагностика хронических гепатитов (циррозов)."

Панель "Дифференциальная диагностика хронических гепатитов (циррозов)" – определение альфа-фетопротеина (альфа-ФП, АФП), альфа-1-антитрипсина, антител к гладкой мускулатуре (АГМ, ASMA, SMA), антител к микросомам печени и почек типа 1 (LKM-1), определение антимитохондриальных антител (AMA), определение антинуклеарных антител (АНА).

При необходимости можно заказать каждый из параметров по отдельности.

Основные показания к применению:

  • Клиническая картина хронического гепатита.
  • Необъяснимые повышения активностей «печеночных» ферментов, билирубина.
  • Повышение содержания иммуноглобулинов (IgM, IgА, IgG) в крови (если не объясняется другими причинами).
  • Необъяснимое увеличение СОЭ.
  • Анемия неясного генеза.
  • Умеренная лейкопения и тромбоцитопения (если не объясняется другими причинами).
  1. 1. Антитела к гладкой мускулатуре (ASMA, SMA, АГМ) – показатель аутоиммунного и хронических активных гепатитов. Основные показания к применению: клинические признаки аутоиммунного гепатита 1-го типа, первичный билиарный цирроз печени.
  2. 2. Антитела к микросомам печени и почек типа 1 (LKM-1) – показатель аутоиммунного поражения печени, диагностика аутоиммунного гепатита 2 типа.
  3. 3. Антимитохондриальные антитела (антитела к митохондриям) (АМА) – показатель первичного билиарного цирроза печени.
  4. 4. Антитела к АНА (антинуклеарные антитела) – показатель системных заболеваний соединительной ткани и хронического активного гепатита.
  5. 5. Альфа-фетопротеин (АФП) - опухолевый маркер первичного рака печени.
  6. 6. Альфа-1-антитрипсин - белок, синтезируемый в печени, показатель воспалительных заболеваний. При врожденной недостаточности этого белка у новорожденных развивается гепатит, у взрослых возможно развитие цирроза "неясного" генеза.
Гепатиты – острые и хронические диффузные воспалительные заболевания печени различной этиологии. К основным причинам вызывающим гепатиты относят:
  1. 1. Инфекции - вирусы А, В, С, Д, Е, G, TTV, а также вирусы цитомегалии, Эпштейн-Барр, вирусы простого герпеса, возбудитель желтой лихорадки.
  2. 2. Токсический гепатит – алкогольный, лекарственный, отравление ядами.
  3. 3. Аутоиммунные заболевания печени.

К основным аутоиммунным заболевания печени можно отнести первичный билиарный цирроз печени, хронический активный гепатит, первичный склерозирующий холангит, а также обособленные синдромы, к которым относят аутоиммунный холангит, хронический идиопатический гепатит. Одним из важных лабораторных признаков данных заболеваний является появление в крови аутоантител – антител к белкам собственных клеток. Обнаружение этих антител в крови и является предметом для проведения дифференциальной диагностики различных форм аутоиммунных заболеваний печени.

Одним из видов аутоиммунных заболеваний печени является первичный билиарный цирроз печени, который, проходя стадии деструктивного холангита и холестаза, оканчивается формированием цирроза. Заболевание неясной этиологии, среди заболевших - 90% женщины. Диагностика этого вида цирроза построена на выявлении антител к митохондриям .

Следует отметить, что при аутоиммунных гепатитах, как правило, в крови отсутствуют маркеры вирусных гепатитов.

Грозным осложнением протекания хронического гепатита В и С, злоупотребления алкоголем является возникновение цирроза и рака печени (первичная гепатоцеллюлярная карцинома или гепатома). Этиология рака печени до конца не выяснена. Но можно отметить следующие факторы риска: в анамнезе цирроз печени (до 90% больных), гемохроматоз, дефицит альфа-1-антитрипсина, перенесенный гепатит В (возникновение гепатомы в 20 раз выше), длительное применение андрогенов и употребление с пищей афлатоксина (вещество плесневого грибка, паразитирующего на зернах злаков и арахиса). Лабораторным тестом доказательства рака печени является выявление онкомаркера в крови – альфа-фетопротеина .

Цирроз печени – как правило, является завершающей фазой течения ряда заболеваний печени. Считается, что причиной цирроза в большинстве случаев являются вирусные гепатиты В и С, а также злоупотребление алкоголем.

При необходимости можно заказать каждый из параметров по отдельности.

 

amkdoc.ru

Диф. Диагностика гепатитов А и В

Дифференциальная диагностика вирусного гепатита А и острого вирусного гепатита В*

Диагностические признаки

ВГА

вгв

Возбудитель

НА-вирус (РНК)

НВ-вирус (ДНК)

Эпидемиологический анамнез

Контакт с больным ВГА

Парантеральные вмешательства или гемотрансфузии

Механизм передачи

Фекально-оральный

Гемоконтактный

Возраст больных

Чаще старше 1 года

Все возрастные группы

Сезонность

Отмечается

Отсутствует

Периодичность

Имеется

Отсутствует

Инкубационный период

15-45 дней

30-180 дней

Начало заболевания

Острое

Постепенное

Преджелтушный период:

Длительность

2-15 дней

2-3 нед

Интоксикация

++

+

Подъем температуры тела

+

+ —

Рвота

+

+ -

Артралгии

-

+

Боли в животе

+

Синдром Джанотти-Крости

-

+ -

Гепатомегалия

+

++

Спленомегалия

+ -

+ -

Желтушный период:

Длительность

1-2 нед

3-4 нед

Развитие желтухи

Быстрое

Постепенное

Выраженность желтухи

++

+++

Интоксикация

Уменьшается

Сохраняется или усиливается

Гепатомегалия

++

+++

Спленомегалия

+ -

+ -

Гипербилирубинемия

++

+++

Гиперферментемия

Тимоловая проба

Повышена

Нормальная

Сулемовый титр

В пределах нормы

Снижен

Диспротеинемия

+ -

++

Протромбиновый индекс

В норме или умеренно снижен

Значительно снижен

Геморрагический синдром

+ -

++

Отечный синдром

-

+ -

Дискинезия желчевыводящих путей

+

+

Формирование хронического гепатита

-

+ -

Серологические маркеры

анти-HAV, PHK-HAV

HBS Ag, анти-HBs; НВс Ag, анти-НВс; НВе Ag, анти-Нве ДНКНВУ; ДНК-полимераза HBV

Иммунитет

++

++

Примечание: (-) — признак отсутствует, (+ -) — встречается не постоянно, (+) выражен незначительно, (++) — выражен значительно, (++++) - резко выражен.

Диагностиче ские признаки

Надпеченые (гемолитические) желтухи

Печеночные (паренхиматозные) желтухи

Подпеченочные (механические) желтухи

1

2

3

4

Анамнез

Сходные заболевания родственников появление впервые в детском возрасте,усиление симптомов после пребывания на холоде,физической нагрузки, стрессовых состояний

Контакт с больными вирусными гепатитами, токсическими веществами; парентеральные вмешательства

Приступы болей в правом подреберье, операции на желчевыводящих путях

Первые при­знаки болезни

Слабость, бледность кожи

Вялость, слабость, снижение аппетита, головная боль, боли в суставах

Утомляемость, слабость, приступообразные боли в животе

Развитие болезни

Постепенное

Циклическое в течение 3-5 нед

Острое, с приступами болей

Температура тела

Нормальная

Нормальная или субфебрильная

Фебрильная, гектическая

Нарастание желтухи

Медленное, длительное, субиктеричность с периодическим усилением желтухи

Быстрое (ВГА), постепенное (ВГВ)

Быстрое, после болевого приступа

Цвет кожи

Бледно-желтый

Желто-лимонный, иногда шафранный

От слабо желтого до насыщенно желтого

Кожный зуд

Отсутствует

Непостоянный и не интенсивный, на высоте желтухи

Умеренный, на высоте желтухи

Боли в животе

Ноющие в области печени и селезенки

Чувство тяжести и боль в правом подреберье

В виде печеночной колики с иррадиацией в правое плечо и лопатку

Размеры печени

Резко увеличены

Увеличены, уменьшены (при коме)

Умеренно увеличены

studfiles.net

Хронические вирусные гепатиты В и С. Дифференциальная диагностика. Диагностика и лечение печеночной недостаточности.

Количество просмотров публикации Хронические вирусные гепатиты В и С. Дифференциальная диагностика. Диагностика и лечение печеночной недостаточности. - 42

Хронические гепатиты – см. вопрос 39.

Для ХГВ характерны малосимптомное течение, слабовыраженная желтуха в виде иктеричности склер, неяркие астеновегетативный (слабость, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность), диспепсический (снижение аппетита͵ горечь во рту), болевой (тупые боли или чувство тяжести в правом подреберье) синдромы, субфебрильная температура, умеренная гепатомегалия; диагноз часто устанавливают ретроспективно на основании результатов лабораторных исследований (повышение АлАТ, серологические маркеры ВГВ), т.к. хронизация наступает чаще после легких стертых форм ВГВ.

Для ХГС характерны выраженный астенический синдром (слабость, быстрая утомляемость, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушения сна и др.), практически отсутствует диспепсический и болевой синдромы, редки желтуха и субфебрилитет, у половины больных – внепеченочные проявления (артралгии, миалгии, аутоиммунный тиреоидит и др.) и иммунные нарушения (обнаружение антинуклеарного, ревматоидного фактора, АТ к гладкой мускулатуре и др.), незначительная гепатомегалия, продолжительные периоды клинико-лабораторных ремиссий, сменяющихся обострением с постепенным развитием в течение 20-30 лет цирроза печени и печеночно-клеточной карциномы.

Дифференциальная диагностика хронических вирусных гепатитов с:

а) аутоиммунным ХГ – болеют чаще женщины молодого и среднего возраста͵ характерно вовлечение многих органов и систем, в крови - АТ к гладкой мускулатуре, LE-клетки и др., отсутствуют сывороточные маркеры ВГ, процесс имеет прогрессирующее течение, повышение активности аминотрансфераз значительное (более, чем в 10 раз), быстро снижается в ответ на терапию ГКС

б) алкогольным ХГ – характерны алкогольный анамнез, признаки хронического панкреатита͵ полинœеврит, миокардиодистрофия, психические расстройства, диарея и др., значительная гепатомегалия без увеличения селœезенки, в крови отсутствуют сывороточные маркеры ВГ

в) болезнью Вильсона-Коновалова – характерны кольца Кайзера-Фляйшера на роговице, повышен уровень церулоплазмина в сыворотке крови

г) первичным склерозирующим холангитом – верифицируется по данным ретроградной холангиопанкреатографии и др. Размещено на реф.рфзаболеваниями (наследственными пигментными гепатозами, врожденным фиброзом печени, жировым гепатозом)

Проявления печеночной недостаточности – ряд синдромов:

1) синдром холестаза: повышение в БАК уровней щелочной фосфатазы, прямого билирубина, ГГТП, общего ХС, клинически желтуха с кожным зудом, брадикардией, темная моча и светлый (ахоличный) кал

2) синдром цитолиза: повышение в БАК АлАТ, АсАТ, ЛДГ, клинически – интоксикационный синдром

3) синдром синтетической недостаточности: снижение в БАК общего белка, фибриногена, протромбина, клинически – геморрагический синдром, отечно-асцитический синдром

4) синдром детоксикационной недостаточности: повышение в БАК уровня аммиака, альдостерона, половых гормонов, натрия, клинически - пальмарная эритема, признаки печеночной энцефалопатии

5) мезенхимально-воспалительный синдром: повышение СОЭ, СРБ, фибриногена, a2- и g-глобулинов, тимоловой пробы, клинически – гипертермия, лимфаденопатия, спленомегалия

6) иммуно-воспалительный синдром: поялвение АТ к гладкой мускулатуре, АТ к ДНК, клинически – кожные высыпания, панцитопения, аутоиммунные артриты и др.

Принципы лечения печеночной недостаточности:

1. Снижение всасывания ионов аммония из кишечника:

- высокие сифонные клизмы не менее 2 раз/сут

- деконтаминация кишечника (гентамицин, цефалоспорины III поколения, трихопол внутрь)

- лактулоза 50-150 мл 3-4 раза/сут внутрь

2. Снижение содержания ионов аммония в крови:

- препараты, усиливающие метаболизм ионов аммония в печени: гепа-мерц при коме 10 г на 500 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно 2 раза/сут, после выхода из комы 6 г 3 раза/сут внутрь, орницетил

- препараты, связвающие метаболизм ионов аммония в крови: глутаминовая кислота 1% р-р – 10-20 мл на 500 мл 5% р-ра глюкозы 2-3 раза/сут внутрь

3. Подавление синтеза ложных нейротрансмиттеров - в/в инфузия растворов аминокислот с разветвленной цепью: аминостерил гепа, гепастерил, гепа-мерц

4. Подавление активности ГАМК-рецепторов: флумазенил

5. Коррекция геморрагического синдрома: инфузии свежезамороженной плазмы, концентрата нативной плазмы, этамзилат, викасол, кальция глюконат и др.

6. Коррекция электролитных нарушений: инфузии калий-содержащих растворов, антагонисты альдостерона (спиронолактон)

7. Активация энергетического обмена: 10-20% р-ры глюкозы в/в капельно, кокарбоксилаза 50-150 мг/сут, витамины С, В1, В6

8. Профилактика желудочно-кишечного кровотечения: Н2-блокаторы (фамотидин, ранитидин), антациды

referatwork.ru

Лабораторная дифференциальная диагностика гепатитов

Под вирусными гепатитами подразумевается группа заболеваний связанных с поражением печени. Как следствие происходит ее увеличение, нарушение функций, а также возникновение общей интоксикации организма и появление желтухи. В настоящее время известно семь самостоятельных разновидностей данного заболевания. Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов невозможна без сбора анамнеза, поскольку, например, появление желтухи может свидетельствовать и о нарушении работы желчного пузыря или поджелудочной железы.

Итак, при проведении диагностических мероприятий следует соблюдать определенную схему

  1. Исключить различные формы вирусного гепатита и другие причины проявления симптомов. Например, в начальный период развития гепатита A иногда ошибочно ставиться диагноз ОРВИ из-за схожести симптомов.
  2. Правильно установить тип и определить стадию болезни.
  3. Определить причину возникновения вирусного гепатита.
Для дифференциальной диагностики гепатитов не маловажную роль играет динамика заболевания. Так при гепатите A после нормализации температуры не происходит уменьшение проявления симптомов, как это бывает при респираторных заболеваниях, а наоборот, интоксикационные симптомы усиливаются. Наличие в крови человека антител к данному виду заболевания, относящиеся к иммуноглобулинам класса М, свидетельствуют о наличии острого заболевания. Особенно если присутствуют изменения в печеночных пробах. При исследовании учитывается тот факт, что в процессе выздоровления их содержание резко снижается.

Вместе с тем некоторые формы болезни не имеют выраженных проявлений. Поэтому дифференциальный диагноз гепатита C можно поставить, основываясь только при обнаружении специфических антител к вирусу в сыворотки крови. С этой целью применяется ПЦР диагностика гепатита С. Благодаря ей, возможно определить РНК вируса в крови и тем самым не только подтверждает наличие болезни, но и доказывает факт размножения вирусов в теле человека. Благодаря полимерной цепной реакции можно делать вывод и об активности и количестве вируса. Соответственно чем выше вирусная нагрузка, тем сложнее и дольше будет лечение заболевания. Таким образом, клиническая картина и неспециализированные лабораторные методы не могут уточнить диагноз, но позволяют определить характер и тяжесть патологического процесса.

Диагноз гепатита B складывается из совокупности клинических признаков и лабораторных показателей. Особое значение имеют постепенное начало заболевания, слегка повышенная температура тела, слабость, нарастающая желтуха, которая сохраняет свою интенсивность около двух недель. Вместе с тем при сборе анамнеза учитываются эпидемические данные (посещение стоматолога, различные медицинские манипуляции, переливания крови в определенный период). Лабораторная диагностика вирусных гепатитов группы В заключается в определении маркеров данного заболевания в сыворотке крови. Различные сочетания результатов анализов могут свидетельствовать не только о наличии инфекции в данный момент, но и о перенесенном заболевании в недавнем прошлом, об остром течении или хронической фазе гепатита.

Лабораторные методы позволяют выявить в крови больного человека показатели, которые характерны для определенного вируса (маркеры). К ним относятся частицы самих вредоносных клеток, либо антитела, которые вырабатываются в процессе борьбы организма с болезнью. Перед тем как назначить соответствующий курс лечения через определенное время проводится повторное исследование, которое помогает отследить динамику. Биохимический анализ крови показывает функциональное состояние печени. Показатели, которые определяются при ОАК, показывают концентрацию различных клеток, уровень которых изменяется в зависимости от течения и характера заболевания.

Клинические и эпидемиологические критерии определения различного рода гепатитов являются ориентировочными, поскольку проведенная дифференциальная диагностика гепатитов, прежде всего, основывается на лабораторных признаках, которые имеют значение на протяжении всех этапов течения болезни.

Внимание заслуживает диагностика хронического гепатита

Диагноз ставится на следующих основаниях:
  • наличие симптоматики, характерной для определенного вида заболевания
  • выявлении в крови маркеров гепатитов
  • биохимического анализа крови
  • гепатохолецистосцинтиграфии
  • ультразвукового исследования печени
  • биопсии печени
  • реогепатографии
Таким образом, диф диагностика гепатитов включает применение лабораторных и аппаратных исследований.

ponchikov.net

Диагноз и дифференциальный диагноз хронического гепатита В

Диагностика ХГВ базируется на результатах биохимических исследований сыворотки крови больного, выявлении специфических маркеров HBV и морфологическом анализе биоптатов печени. Большим подспорьем в диагностике ХГ является ультразвуковой метод исследования. Что касается количественного определения ДНК HBV (“вирусная нагрузка”, уровень виремии), то назначение данного исследования в большей степени оправдано для диагностики HBeAg-негативного ХГВ (>105 копий/мл), а также при выборе адекватного лечения и его мониторинга. Однако следует помнить, что существующие в настоящее время методы количественного определения ДНК ВГВ недостаточно стандартизированы. При этом в клинической практике используются как амплификационные методы с порогом чувствительности приблизительно 102 копий/мл и менее, так и неамплификационные методы, порог чувствительности которых составляет 105-6 копий/мл.

Дифференциальный диагноз проводится с теми же заболеваниями, что и при остром ГВ.

Кроме того, хронические ВГ следует дифференцировать с аутоиммунным гепатитом, для которого как в анамнезе, так и при обследовании отсутствуют основные известные причины ХГ (гепатотропные вирусы, лекарства, токсичные вещества, алкоголь и наследственные метаболические заболевания). Аутоиммунный гепатит обычно развивается у женщин в возрасте 12-25 лет и реже в периоде менопаузы после 50 лет. У ряда больных начальные симптомы трудно отличимы от таковых при остром ВГ. Другой вариант начала характеризуется внепеченочными проявлениями и лихорадкой, что нередко расценивается как системное заболевание. Клиническая картина в развернутой стадии многообразна: медленно прогрессирующая желтуха, лихорадка, артралгии, миалгии, боль в животе, кожный зуд и геморрагические высыпания, гепатомегалия. Аутоиммунный гепатит является системным заболеванием с поражением кожи, серозных оболочек и ряда внутренних органов. Это затрудняет диагностику с хроническим ВГ при наличии внепеченочных проявлений. У большинства больных аутоиммунным гепатитом наблюдается непрерывное течение болезни. Морфологической особенностью является большое количество плазматических клеток в портальных трактах. Диагностика аутоиммунного гепатита главным образом основывается на результатах лабораторных исследований (повышение содержания гамма-глобулинов, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, ЦИК, наличие значительных титров циркулирующих тканевых антител — SMA, ANA, LKM, SLA и др., отсутствие специфических маркеров ВГ).

Также необходимо проводить дифференциальную диагностику ХГВ с хроническими холестатическими заболеваниями: первичным билиарным циррозом (ПБЦ) и первичным склерозирующим холангитом (ПСХ). Для ПБЦ, как правило, характерны желтуха, ксантомы, кожный зуд, значительное повышение уровня щелочной фосфотазы и ГГТП, наличие АМА, типичная морфологическая картина. Заболевание развивается преимущественно у женщин, протекает скрыто и манифестирует уже на стадии сформировавшегося цирроза печени. В основе развития ПБЦ находится воспалительная деструкция и пролиферация междольковых и септальных желчных проточков. В свою очередь, при ПСХ (чаще наблюдается у мужчин) происходит воспаление, фиброзирование и, как следствие, деформация стенок крупных внутрипеченочных желчных протоков, приводящая к сужению их просвета (симптом «луковичной шелухи»). Клинические проявления схожи с таковыми при ПБЦ

Дифференциальная диагностика хронических ВГ и жирового гепатоза (стеатоза печени) проводится вследствие наличия при последнем слабовыраженного диспепсического синдрома и увеличения печени, которая бывает чувствительной при пальпации. В анамнезе, как правило, злоупотребелние алкоголем, нередко сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Активность АлАТ незначительно повышена или в норме, при злоупотреблении алкоголем повышается уровень ГГТП. Жировую дистрофию печени четко диагностируют при УЗИ и морфологическом исследовании гепатобиоптатов при отрицательных серологических и вирусологических маркерах ВГ.

Нередко диагностические ошибки допускаются в разграничении ВГ (особенно хронических) с пигментными гепатозами (доброкачественные гипербилирубинемия), наибольшее значение из которых имеют синдром Жильбера (наблюдается у 1-5% населения) и синдром Дабина-Джонсона. Пигментные гепатозы имеют семейный характер, чаще встречаются у мужчин и обусловлены недостаточностью ферментов, ответственных за захват и конъюгацию (синдром Жильбера) или экскрецию билирубина (синдром Дабина-Джонсона). Диагноз основывается на выявлении слабо выраженной хронической или интермиттирующей желтушности склер, кожи и гипербилирубинемии с повышением непрямой фракции при синдроме Жильбера (при этом отсутствуют признаки гемолиза) или связанного билирубина при синдроме Дабина-Джонсона. Печень обычно нормальных размеров. Пигментные гепатозы характеризуются отсутствием в крови специфических маркеров ВГ и воспалительной инфильтрации в гепатобиоптатах (характерным гистологическим признаком является липофусциноз гепатоцитов).

Необходимо помнить и о метаболических болезнях печени. Гемохроматоз – генетическое заболевание, связанное с накоплением железа в организме, нередко приводящее к циррозу печени. Болезнь Вильсона-Коновалова — также наследственная патология, связанная с нарушением обмена меди. Дефицит 1-антитрипсина – врожденный метаболический дефект, являющийся основной причиной развития холестаза и цирроза у детей. Все эти генетически обусловленные состояния могут протекать под маской хронического гепатита неустановленной этиологии, вызывая существенные диагностические проблемы.

www.zeftera.ru


Смотрите также