Способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени алкогольной этиологии. Дифференциальная диагностика хронического гепатита и цирроза печени


Способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени

Изобретение относится к области биохимической диагностики и может быть использовано для дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени. Сущность способа состоит в том, что проводят иммуноферментное определение содержания тиреоглобулина в сыворотке крови и при повышении уровня тиреоглобулина в 2 раза и более по сравнению с нормой диагностируют хронический гепатит, а при снижении уровня тиреоглобулина в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой - цирроз печени. Техническим результатом является повышение точности дифференциальной диагностики и снижение травматичности.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть применено при дифференциальной диагностике хронического гепатита и цирроза печени.

Известен способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени путем ультразвуковой эхографии, принятый за аналог (1).

Известен способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени путем ультразвуковой эхографии и морфологического исследования биоптата печени (2), принятый за прототип.

Однако точность дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени, согласно способу-прототипу, сравнительно ограничена, и он травматичен.

Целью настоящего изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени при снижении травматичности.

Технический результат достигается тем, что дополнительно проводят иммуноферментное определение содержания тиреоглобулина в сыворотке крови и при повышении уровня тиреоглобулина в 2 раза и более по сравнению с нормой диагностируют хронический гепатит, а при снижении уровня тиреоглобулина в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой - цирроз печени.

Способ осуществляется следующим образом.

Больной жалуется на слабость, особенно по утрам, утомляемость, чувство тяжести и боли в эпигастральной области и области правого подреберья, диспепсические явления - потерю аппетита, непереносимость жирной пищи, вздутие живота, тошноту. При выраженном обострении в течении хронического гепатита отмечается похудание, периодическое повышение температуры тела. Печень увеличена и болезненна при пальпации, поверхность ее гладка. Реже отмечается увеличение селезенки и иногда - феномен «сосудистых звездочек» и «печеночных ладоней». Активность процесса определяют гиперферментемией (АсАТ, АлАТ, гамма-глютамилтранспептидазу, потепление уровня щелочной фосфатазы), гипергаммаглобулинемией и повышением содержания иммуноглобулинов. При хроническом вирусном гепатите в сыворотке крови выявляется HBV ДНК, HCV РНК.

Эхогепатограмма при хроническом гепатите: ткань печени уплотнена, интенсивно отражает эхосигнал. Эхосигналы в большинстве случаев не достигают максимальной амплитуды.

При лапароскопии обнаруживают большую белую или большую пеструю печень с поражением обеих долей или только одной.

При циррозе печени, как исходе хронического гепатита, клиническая картина складывается из печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, желудка и, реже, геморроидальных вен), поражения ретикулоэндотелиальной системы, гемодинамических нарушений, лихорадки, изменений со стороны нервной и эндокринной системы. Типичным при циррозе печени являются нарушения сна - бессонница ночью и сонливость днем. Бессонница может усугубляться кожным зудом, развивающимся в случае холестаза, в некоторых случаях наблюдаются парестезия в руках и ногах (чувство онемения, ползания «мурашек»).

При субкомпенсированном циррозе больные жалуются на слабость и утомляемость, раздражительность и пониженный аппетит, отрыжку, тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку. Отмечается повышение температуры. Кожа сухая, желтовато-серого цвета. При пальпации печень увеличена, болезненна, консистенция ее плотная, поверхность печени неровная.

Эхогепатограмма при циррозе печени характеризуется наличием большого числа отраженных сигналов от склерозированных внутрипеченочных структур, при этом амплитуда отраженных сигналов достигает значительной величины.

Определение содержания тиреоидных гормонов в крови больных хроническими заболеваниями печени проводили иммуноферментным методом в сыворотке крови и при повышении уровня тиреоглобулина в 2 раза и более по сравнению с нормой диагностируют хронический гепатит, а при снижении уровня тиреоглобулина в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой - цирроз печени.

Подтверждением правильности сделанных на. основании предложенного способа выводов являются результаты проведенного морфологического исследования биоптатов печени. В биоптатах печени при хроническом гепатите отмечаются ступенчатые и, иногда, мостовидные некрозы; лимфоидная и гистиоцитарная инфильтрация долек и портальных трактов. К специфическим маркерам относят матово-стекловидные гепатоциты с наличием HBsAg и гепатоциты с песочными ядрами, в которых содержится НВс Ag.

При морфологическом исследовании биоптата печени при циррозе отмечаются некроз и регенерация паренхимы печени, что сопровождается образованием ложных долек, диффузным разрастанием соединительной ткани, структурной перестройкой и деформацией органа. Начальный некроз гепатоцитов сопровождается гиперплазией сохранившейся паренхимы печени с образованием узлов регенерации (ложных долек). В участках массивного некроза, коллапса стромы и воспаления формируются фиброзные септы, в которых образуются артериовенозные анастомозы.

Способ подтверждается следующими примерами.

Пример 1

Больной Е-в, 44 лет, при поступлении жалуется на утомляемость, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита и вздутие живота. Больной похудел на 2 кг, отмечает периодическое повышение температуры тела. Печень увеличена и болезненна при пальпации. Отмечается увеличение селезенки.

В биохимическом анализе крови: Ac AT - 45 ед/л, Ал AT - 48 ед/л; щелочная фосфатаза - 195 ед/л, гамма-глютамилтранспептидаза - 59 ед/л, билирубин - 41,0 мкм/л. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови составило: IgM - 155 мг % (норма 105), IgG-1890 мг % (норма 1080), IgA-345 мг % (норма 155).

У данного больного в сыворотке крови выявляется HBV ДНК, HCV РНК.

При ультразвуковом исследовании: ткань печени уплотнена, интенсивно отражает эхосигнал. Эхосигналы не достигают максимальной амплитуды.

Определение содержания тиреоглобулина в сыворотке крови показало повышение его уровня в 2,1 раза по сравнению с нормой (32±3,5 нг/мл). Сделан вывод о наличии у больного хронического гепатита В-С-вирусной этиологии.

Проведенное морфологическое исследование биоптатов печени подтвердило правильность поставленного диагноза. В биоптатах печени выявлены ступенчатые некрозы, лимфоидная инфильтрация долек и портальных трактов.

Пример 2

Больной Г-ко, 38 лет, при поступлении жалуется на слабость, особенно по утрам, боли в эпигастральной области и области правого подреберья, вздутие живота, тошноту. При пальпации - печень увеличена и болезненна, поверхность ее гладкая. Отмечается спленомегалия, обнаруживаются «сосудистые звездочки».

В биохимическом анализе крови: Ac AT - 50 ед/л, Ал AT - 54 ед/л; щелочная фосфатаза - 214 ед/л, гамма-глютамилтранспептидаза - 67 ед/л, билирубин - 46 мкм/л. Седержание иммуноглобулинов в сыворотке крови составило: IgM - 170 мг %, IgG - 1940 мг %, IgA - 387 мг %. У данного больного в сыворотке крови выявляется HBV ДНК, HCV РНК.

Эхогепатограмма показала уплотнение ткани печени, наличие высокоамплитудных эхосигналов.

Уровень тиреоглобулина составляет 96 нг/мл. На основании проведенного исследования больному поставлен DS: Хронический гепатит В- и С-вирусной этиологии.

Морфологическое исследование биоптатов печени показало наличие мостовидных некрозов, лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрации долек и портальных трактов. Выявлены матово-стекловидные гепатоциты с наличием HBsAg и гепатоциты с песочными ядрами, в которых содержится НВс Ag.

Больному проведен курс лечения. При последующем амбулаторном наблюдении в течение 1,5 лет подтверждены правильность поставленного диагноза и улучшение показателей биохимических проб.

Пример 3

Больная М-ва, 65 лет, жалуется на слабость, раздражительность и тупые боли в правом подреберье; кожа желтовато-серого цвета. Отмечается гапертермия. Больная несколько заторможена.

При пальпации - печень увеличена и болезненна, консистенция ее плотная, поверхность ее неровная, отмечается увеличение селезенки, отмечаются феномены «сосудистых звездочек» и «печеночных ладоней».

Эхогепатограмма характеризуется наличием большого числа отраженных сигналов от склерозированных внутрипеченочных структур, амплитуда отраженных сигналов достигает максимальной величины.

В крови незначительная гиперферментемия и гипергаммаглобулинемия.

Определение содержания тиреоглобулина в крови больной показало, что его уровень составляет 22 нг/мл, что позволяет поставить диагноз: Цирроз печени.

Подтверждением правильности сделанных на основании предложенного способа выводов являются результаты морфологического исследования биоптатов печени: некроз и регенерация паренхимы печени с образованием ложных долек, диффузным разрастанием соединительной ткани. В участках массивного некроза, коллапса стромы и воспаления формируются фиброзные септы, в которых образуются артериовенозные анастомозы.

Больной проведено лечение. Cocтояние ее стабилизировалось. Катамнестическое наблюдение в течение 15 мес не выявило прогрессирования цирроза печени, что подтверждает правильность диагноза.

Пример 4

Больной Гр-н, 54 лет, жалуется на утомляемость, пониженный апетит, боли в правом подреберье. Кожа сухая, желтовато-серого цвета. Отмечается повышение температуры.

Пальпация печени болезненна, консистенция ее плотная, при пальпации печень увеличена, поверхность ее неровная, отмечается спленомегалия, феномены «сосудистых звездочек» и «печеночных ладоней».

При ультразвуковом исследовании - наличие большого числа отраженных сигналов от внутрипеченочных структур, амплитуда отраженных сигналов максимальна.

В крови незначительная гиперферментемия и гипергаммаглобулинемия.

Определение содержания тиреоглобулина в крови больной показало, что его уровень составляет 12,5 нг/мл, что позволяет поставить диагноз: Цирроз печени.

Подтверждением правильности сделанных на основании предложенного способа выводов являются результаты проведенного морфологического исследования биоптатов печени. При морфологическом исследовании биоптата печени отмечаются некроз и регенерация паренхимы печени с образованием ложных долек, диффузным разрастанием соединительной ткани, структурной перестройкой и деформацией органа. Начальный некроз гепатоцитов сопровождается гиперплазией сохранившейся паренхимы печени с образованием узлов регенерации. В участках массивного некроза, коллапса стромы и воспаления формируются фиброзные септы, в которых образуются артериовенозные анастомозы.

Больному проведено лечение. Он выписан в удовлетворительном состоянии. Катамнестическое наблюдение в течение 19 мес подтвердило правильность диагноза.

Согласно заявленному способу была проведена диагностика 53 больных, у которых найдено: у 24 больных - хронический гепатит и у 29 больных - цирроз печени. Для 94% этих больных последующее катамнестическое наблюдение подтвердило правильность поставленного диагноза.

Литература

1. Болезни органов пищеварения у детей./Под ред. А.В.Мазурина. - М., 1984, 630 с.

2. Там же.

Способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени путем ультразвукового исследования печени, отличающийся тем, что дополнительно проводят иммуноферментное определение содержания тиреоглобулина в сыворотке крови и при повышении уровня тиреоглобулина в 2 и более раз по сравнению с нормой диагностируют хронический гепатит, а при снижении уровня тиреоглобулина в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой - цирроз печени.

www.findpatent.ru

Способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени алкогольной этиологии

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностическим методам. Сущность способа дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени алкогольной этиологии путем биохимического исследования сыворотки крови заключается в том, что дополнительно проводят исследование электромоторной активности желудка, холедоха и нисходящего отдела толстой кишки и при увеличении частоты медленных волн ЭМА желудка 9,8-11 в мин, ЭМА холедоха 7-8,3 в мин и нисходящего отдела толстой кишки 8-9,8 мин, а также при значении эластометрии печени 3 диагностируют алкогольный цирроз; и при значении частоты медленных волн ЭМА желудка 11,1-13,7 в мин, ЭМА холедоха 9-12 в мин и нисходящего отдела толстой кишки 10-13,5 мин, а также при значении эластометрии печени 1-2 диагностируют хронический гепатит алкогольной этиологии. При использовании способа достигается повышение точности диагностики. 4 пр.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть применено в качестве способа дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени алкогольной этиологии.

Известен способ диагностики гепатита C с помощью аппарата FibroScan, принятый за аналог (1 - Kettaneh A. et al. Features associated with seiscass rate and performance of FibroScan, measurements for the duiagnosis of cirrhosis in HCV patients: A prospective study of D35 patients. J Hepatol. 2007; 46: 628-634).

Известен способ диагностики поливирусных гепатитов путем обнаружения маркеров вирусной инфекции, принятый за прототип (2 - Nousbaum J.B., Pol S., Nalpas B. et al. Hepatitis C virus type 1b (II) infection in France and Italy. Collaborative Study Group. Ann Intern Med. 1995 Feb 1; 122(3): 161-8). Однако данный способ не обладает достаточной точностью при дифференциальной диагностике хронического гепатита и цирроза печени алкогольной этиологии.

Целью изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени алкогольной этиологии.

Технический результат достигается тем, что дополнительно проводят исследование электромоторной активности желудка, холедоха и нисходящего отдела толстой кишки и при увеличении частоты медленных волн ЭМА желудка 9,8-11 в мин, ЭМА холедоха 7-8,3 в мин и нисходящего отдела толстой кишки 8-9,8 мин, а также при значении эластометрии печени 3 диагностируют алкогольный цирроз; и при значении частоты медленных волн ЭМА желудка 11,1-13,7 в мин, ЭМА холедоха 9-12 в мин и нисходящего отдела толстой кишки 10-13,5 мин, а также при значении эластометрии печени 1-2 диагностируют хронический гепатит алкогольной этиологии.

Способ реализуется следующим образом.

При поступлении больного отмечаются жалобы на слабость, носовые кровотечения, тремор рук, изменение походки, ухудшение памяти, боли в правом подреберье. Увеличение печени появилось несколько лет назад. Наблюдался по поводу хронического гепатита неуточненной этиологии.

При поступлении: общее состояние средней тяжести. Правильного питания. Кожные покровы гиперпигментированы, слизистые субиктеричны. Множественные телеангиэктазии. Речь затруднена, афония. Мышление и реакция замедлены, в контакт вступает с трудом, ответы односложные. Походка нарушена. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чистые, ритм правильный. АД и ЧСС - в пределах нормы. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области правого подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги. Селезенка увеличена. Асцита и отеков нет.

Результаты обследования:

Ультразвуковое исследование: Печень - структура паренхимы однородная, эхогенность равномерно повышена, сосудистый рисунок сохранен. Воротная вена не расширена (12 мм). Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь: размеры несколько увеличены, эхогенность стенки повышена, вокруг желчного пузыря гипоэхогенная зона. Селезенка увеличена. Селезеночная вена расширена с коллатералями.

Заключение. Признаки диффузного поражения печени. Портальная гипертензия. Выраженная спленомегалия.

ЭГДС: на поверхности слизистой пищевода отмечается наличие варикозно-расширенных вен. Слизистая гиперемирована, эрозивных изменений не выявлено. При выведении фиброскопа отмечается небольшая контактная кровоточивость слизистой терминального отдела пищевода.

Заключение - варикозное расширение вен пищевода.

Эластометрия печени: степень развития фиброза 1-3.

Биопсия печени не проводилась из-за опасности кровотечения.

Диагноз: Цирроз печени активный, алкогольной этиологии. Печеночная недостаточность класса А-С по Чайлд-Пью. Варикозное расширение вен пищевода 2-4 ст. Спленомегалия с явлениями гиперспленизма.

В анамнезе больного: прием алкоголя 2 раза в неделю. Выявлена подагра, принимал 3-4 года аллопуринол. Нарушение диеты, после чего обратил внимание на появление желтухи. При обследовании: увеличение АЛТ, ACT, ГГТП, холестерина и мочевой кислоты. УЗИ-гепатоспленомегалия. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые желтушны. Гинекомастия. На коже голеней - гиперемированные высыпания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД и ЧСС в пределах нормы. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка не пальпируется.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ: УЗИ: Печень - увеличена в размерах, структура неоднородная, эхогенность ткани печени повышена, эхо-сигналы расположены компактно. Сосудистый рисунок обеднен. Калибр воротной вены увеличен, селезеночной вены - также. Стенки желчного пузыря утолщены, эхогенность их повышена, структура неоднородная, в пределах контура эхо-сигналов не выявлено. Поджелудочная железа размеры не увеличены, контуры неровные, четкие, эхогенность ткани повышена, структура неоднородная. Вирсунгов проток не виден. Селезенка увеличена 172×81 мм (площадь 79 см кв.). Звуковые свойства почек в норме. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Заключение: диффузное поражение печени (жировая дистрофия печени). Портальная гипертензия. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. УЗДГ - Портальная гипертензия.

ЭГДС: пищевод проходим. Кардия смыкается. Перистальтика сохранена. Слизистая желудка розовая, отечна, местами умеренно гиперемирована. Складки воздухом расправляются. Перистальтика наблюдается. Угол желудка не изменен. Привратник округлой формы, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, не деформирована, стенки гладкие, эластичные. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарного отдела светло-розовая, складки средних размеров, эластичные. Перистальтика прослеживается. Область фатерова соска без патологических изменений. Заключение: хронический гастрит, дуоденогастральный рефлюкс. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля прозрачны, легочный рисунок усилен. Корни легких структурны. Диафрагма не изменена. Синусы свободны. Сердце увеличено, аорта уплотнена.

Дополнительно проводят исследование электромоторной активности желудка, холедоха и нисходящего отдела толстой кишки и при увеличении частоты медленных волн ЭМА желудка 9,8-11 в мин, ЭМА холедоха 7-8,3 в мин и нисходящего отдела толстой кишки 8-9,8 мин, а также при значении эластометрии печени 3 диагностируют алкогольный цирроз; и при значении частоты медленных волн ЭМА желудка 11,1-13,7 в мин, ЭМА холедоха 9-12 в мин и нисходящего отдела толстой кишки 10-13,5 мин, а также при значении эластометрии печени 1-2 диагностируют хронический гепатит алкогольной этиологии.

На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика в самочувствии больного: купирован болевой синдром. Отмечается значительная положительная динамика б/х показателей крови. Выписывается в удовлетворительном состоянии. Прогноз благоприятный при отказе от приема алкоголя. Результаты лечения подтвердили правильность дифференциальной диагностики согласно способу.

Способ далее поясняют примеры его реализации.

Пример 1

Больная И., 48 лет, поступила с жалобами на периодически возникающие боли в левом подреберье, редко - в правом, кровоточивость слизистой носа.

В анамнезе: ОВГ не болела, периодически прием алкоголя. Переливаний крови не было. Четыре года назад появляется иктеричность склер, госпитализирована, выписана с диагнозом жировой гепатоз. Год назад вновь появилась желтуха. Госпитализирована, диагностирован цирроз печени. С этого времени инвалид III гр. Периодически принимает урсосан, фосфоглив, панкреатин, фестал. В последнее время стали беспокоить боли в подреберье.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Правильного питания. Кожные покровы гиперпигментированы, слизистые субиктеричны. Множественные телеангиэктазии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 84 в мин. АД 150 и 80 мм рт.ст. Язык чистый. Живот правильной формы, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +3 см, селезенка-пальпируется край. С-м поколачивания отр. с обеих сторон.

Данные обследования: УЗИ: Печень - увеличена в размерах (толщина правой доли - 138 мм, толщина левой доли - 72 мм), структура неоднородная, эхогенность ткани печени повышена. Сосудистый рисунок значительно обеднен. Калибр воротной вены - 14 мм (расширена), селезеночной вены - 10 мм (расширена). Холедох - 3 мм. Желчный пузырь не изменен, 68×32 мм, стенки пузыря не изменены 1,0 мм, эхогенность их средняя, структура однородная, в пределах контура эхо-сигналов не выявлено. Поджелудочная железа: размеры не увеличены (головка 23 мм, тело 13 мм, хвост 20 мм), контуры неровные, четкие, эхогенность ткани повышена, структура неоднородная. Вирсунгов проток не расширен - 1.0 мм Селезенка увеличена - 147×68 мм (площадь 74 см кв.). Звуковые свойства почек в норме. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Заключение: диффузное поражение печени. Портальная гипертензия. Хронический панкреатит. Хронический панкреатит.

ЭГДС: пищевод проходим. В нижней трети пищевода видно несколько расширенных вен не выходящих из плоскости слизистой диаметром 0.3 см. Кардия смыкается. Перистальтика сохранена. Слизистая желудка светло-розовая. Складки воздухом расправляются. Перистальтика наблюдается. Привратник свободно проходим. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки светло-розовая. Заключение: варикозное расширение вен пищевода 1 степени. Фиброскан - развитие цирроза 3.

Дополнительно проводят исследование электромоторной активности желудка, холедоха и нисходящего отдела толстой кишки. Увеличение частоты медленных волн ЭМА желудка 9,8 в мин, ЭМА холедоха 7 в мин и нисходящего отдела толстой кишки 8 мин. Фиброэластометрия печени - эластичность печени F3 по METAVIR - алкогольный цирроз.

ЭКГ: отклонение ЭОС влево. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 82 в мин. Иммунологическое исследование. IgM - 130 мг% (50-150), IgG - 1000 мг% (500-1500), IgA - 400 мг% (90-250). RW, ВИЧ - отрицат.

ЛЕЧЕНИЕ: Стол 5, карсил, мезим-форте, но-шпа, нитросорбид.

На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика биохимических показателей крови и самочувствия больной: прошли боли в животе. Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Пример 2

Больная Т., 47 лет, поступила с жалобами на общую слабость, утомляемость, бессонницу, боли в правом подреберье, постоянные, ноющего характера, одышку при ходьбе.

В анамнезе: ОВГ не болела, переливаний крови не было, периодически - прием алкоголя. С 1998 г. язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. С этого же времени отмечается гепатомегалия, которую расценили как жировую дистрофию печени. При биохимическом исследовании выявлено: альбумин 30, билирубин 52,3, прямой 50, АЛТ - 48, АСТ - 110, ГГТП - 184, ЩФ - 164. Диагностирован цирроз печени, умеренной активности. Лечение с положительным эффектом. В течение года по рекомендации участкового врача принимала 2 таблетки верошпирона в сутки. Ухудшение состояния два года назад, когда появились боли в правой половине живота, послабление стула до 3-4 раз, боли в левом подреберье, наросла слабость. Госпитализирована, при обследовании отмечалась тромбоцитопения (40 тыс.). Проводилось переливание тромбоконцентрата. ЭГДС - варикозное расширение вен пищевода 1 степени. В последнее время стали беспокоить боли в правом подреберье, бессонница.

При поступлении: общее состояние средней тяжести. Правильного питания. Кожные покровы гиперпигментированы, слизистые субиктеричны. Множественные телеангиэктазии. Речь затруднена, афония. Мышление и реакция замедлены, в контакт вступает с трудом, ответы односложные. Походка нарушена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 64 в мин. АД 160 и 90 мм рт.ст. Язык обложен негустым белым налетом. Живот увеличен в объеме за счет п/к жировой клетчатки, небольшого асцита, мягкий, безболезненный. Печень выстоит из-под края реберной дуги на 4-5 см. Пальпируется селезенка +2 см. С-м поколачивания отр. с обеих сторон. Отеков на ногах нет.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

УЗИ: Печень - увеличена в размерах (толщина правой доли - 139 мм, толщина левой доли - 74 мм), структура неоднородная, эхогенность ткани печени значительно повышена. Сосудистый рисунок значительно обеднен. Калибр воротной вены - 14 мм, селезеночной вены - 10 мм (расширены). Холедох - 4 мм. Желчный пузырь не изменен, 56×23 мм, стенки пузыря не изменены, 1,5 мм, эхогенность их средняя, структура однородная, в пределах контура эхо-сигналов не выявлено. Поджелудочная железа размеры в норме (головка 26 мм, тело 15 мм, хвост 22 мм), контуры неровные, четкие, эхогенность ткани повышена, структура неоднородная. Вирсунгов проток 1.5 мм. Селезенка увеличена 154×72 мм (площадь 70 см кв.). Небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Заключение: Диффузное поражение печени. Портальная гипертензия. Асцит. Хронический панкреатит.

УЗИ - контроль асцита - признаков наличия свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

ТСЧ - 92 сек, что соответствует II ст энцефалопатии.

ЭГДС: при осмотре пищевода слизистая пищевода бледно-розовая. Кардия зияет, видна аксиальная грыжа ПОД. Слизистая терминального отдела пищевода отечна, белесая. Здесь же обнаружены умеренно расширенные, извитые вены голубого цвета, не выступающие в просвет пищевода. Слизистая желудка розовая, отечна, диффузно гиперемирована. Складки средних размеров, эластичные. Перистальтика наблюдается. Угол желудка не изменен. В антральном отделе обнаружено несколько эрозий, размерами от 0,1 до 0,4 см, покрытые коричневым налетом. Привратник округлой формы, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, не деформирована. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки слизистая постбульбарного отдела розовая, отечна, складки средних размеров, эластичные. Перистальтика прослеживается. Область Фатерова соска не изменена. Заключение: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, варикозные вены пищевода 1 ст., умеренно выраженный рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит.

Проводят исследование электромоторной активности желудка, холедоха и нисходящего отдела толстой кишки. При увеличении частоты медленных волн ЭМА желудка 11 в мин, ЭМА холедоха 8,3 в мин и нисходящего отдела толстой кишки 9,8 мин. Фиброэластометрия печени - эластичность печени F3 по METAVIR - алкогольный цирроз.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля прозрачны, легочный рисунок усилен в н/отделах. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Синусы свободны. Тень сердца без особенностей, аорта развернута.

ЭХО КГ - глобальная функция левого желудочка нарушена. Систолическая функция ЛЖ умеренно снижена. Диастолическая дисфункция ЛЖ. Стенки аорты и створки АК и МК умеренно уплотнены. Камеры сердца расширены. Нарушения локальной сократимости ЛЖ нет. В полости перикарда жидкости нет. Вегетации на створках нет. МР 1 ст., АР 1 ст.

ЭКГ: полувертикальное положение ЭОС, ритм синусовый, правильный. ЧСС 64 в мин. Умеренно выраженные диффузные изменения миокарда.

Выявлен цирроз печени, алиментарной этиологии, минимальной активности. Класс В по Чайлд-Пью (8 баллов). Портальная гипертензия. Гепатоспленомегалия, гиперспленизм. Энцефалопатия.

Проведенное лечение уменьшило выраженность цирроза, что подтвердило правильность дифференциальной диагностики.

Пример 3

Больной И., 49 лет. В анамнезе: прием алкоголя 2 раза в неделю. При обследовании: АЛТ - 89, ACT - 124, ГГТП - 2278, холестерин - 7,97, мочевая кислота - 443. УЗИ-гепатоспленомегалия. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые желтушны. Гинекомастия. Татуировки. На коже голеней - гиперемированные высыпания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД - 130/80 мм рт.ст. ЧСС 72 в мин. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах Печень +2 см. Селезенка не пальпируется.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ: УЗИ: Печень - увеличена в размерах (толщина правой доли - 137 мм, толщина левой доли - 68 мм), структура неоднородная, эхогенность ткани печени повышена, эхо-сигналы расположены компактно. Сосудистый рисунок обеднен. Калибр воротной вены - 14 мм (расширена), селезеночной вены - 10 мм (расширена). Холедох - 4 мм. Желчный пузырь не изменен, 58×23 мм, стенки пузыря утолщены - 3 мм, эхогенность их повышенная, структура неоднородная, в пределах контура эхо-сигналов не выявлено. Поджелудочная железа размеры не увеличены (головка 24 мм, тело 13 мм, хвост 21 мм), контуры неровные, четкие, эхогенность ткани повышена, структура неоднородная. Вирсунгов проток не виден. Селезенка увеличена 172×81 мм (площадь 79 см кв.). Звуковые свойства почек в норме. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Заключение: диффузное поражение печени (жировая дистрофия печени). Портальная гипертензия. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. УЗДГ - Портальная гипертензия.

ЭГДС: пищевод проходим. Кардия смыкается. Перистальтика сохранена. Слизистая желудка розовая, отечна, местами умеренно гиперемирована. Складки воздухом расправляются. Перистальтика наблюдается. Угол желудка не изменен. Привратник округлой формы, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, не деформирована, стенки гладкие, эластичные. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарного отдела светло-розовая, складки средних размеров, эластичные. Перистальтика прослеживается. Область фатерова соска без патологических изменений. Заключение: хронический гастрит, дуоденогастральный рефлюкс. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля прозрачны, легочный рисунок усилен. Корни легких структурны. Диафрагма не изменена. Синусы свободны. Сердце увеличено, аорта уплотнена.

Электромиография ЖКТ: частота медленных волн ЭМА желудка 11,1 в мин, ЭМА холедоха - 9 в мин и нисходящего отдела толстой кишки 10 в мин;

Фиброэластометрия печени - эластичность печени F1 по METAVIR - алкогольный гепатит.

Иммунологическое исследование.: HBsAg - отр, anti HCV - отр. IgM - 120 мг% (50-150), IgG - 950 мг% (500-1500), IgA - 220 мг% (90-250). RW, ВИЧ - отрицат.

ЛЕЧЕНИЕ: Стол 5, эссенциале в/в, мезим-форте, карсил. Капельно глюкоза и вит. В6 и С.

На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика в самочувствии больного: купирован болевой синдром. Отмечается значительная положительная динамика б/х показателей крови. Выписывается в удовлетворительном состоянии, что подтверждает правильность дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза.

Пример 4

Больной С-в, 63 лет, поступил с жалобами на изжогу, отрыжку.

В анамнезе: ОВГ не болел. Переливаний крови не было. С 2003 г. употребление пива ежедневно 3-4 л. В марте 2008 г. появляется желтуха. Госпитализирован. (ЭГДС - эрозивный гастрит. ВРВП 1 ст. УЗИ - асцит. Хронический панкреатит). Портальная гипертензия: ВРВП 1 ст. В 2008 г повторно лечение. Выписан с диагнозом: хронический гепатит, алкогольной этиологии, минимальной активности с холестазом. ГЭРБ. Принимал карсил. В июле 2009 г. повторная госпитализация (фиброскан F2. ACT - 164, АЛТ - 284, холестерин - 11.9, ГТП - 880). Последний месяц злоупотреблял алкоголем. Госпитализирован.

При поступлении состояние удовлетворительное. Правильного питания. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Высыпания вокруг рта. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 92 в мин. АД 130 и 80 мм рт.ст. Язык чистый. Живот правильной формы, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +3-4 см, селезенка не пальпируется. С-м поколачивания отр. с обеих сторон.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ: УЗИ: Печень - увеличена в размерах (толщина правой доли - 138 мм, толщина левой доли - 74 мм), структура неоднородная, эхогенность ткани печени повышена, эхо-сигналы расположены компактно. Сосудистый рисунок значительно обеднен. Калибр воротной вены - 11 мм (не расширена), селезеночной вены - 7-8 мм (не расширена). Холедох - 3 мм. Желчный пузырь - в области тела неполный поперечный перегиб, 57×23 мм, стенки пузыря утолщены, 2,5-3 мм, эхогенность их повышенная, структура неоднородная, в пределах контура эхо-сигналов не выявлено. Поджелудочная железа размеры не увеличены (головка 23 мм, тело 13 мм, хвост 20 мм), контуры неровные, четкие, эхогенность ткани повышена, структура неоднородная. Вирсунгов проток не расширен - 1.0 мм. Селезенка не увеличена 117×56 мм (площадь 41 см кв.). Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Заключение: жировая дистрофия печени. Хронический холецистит. Деформация желчного пузыря. Хронический панкреатит.

Фиброэластометрия печени - эластичность печени соответствует F2 по METAVIR - легкой степени фиброза.

ЭГДС: пищевод проходим. Кардия полностью не смыкается. Периодически часть слизистой желудка пролабирует в пищевод. Перистальтика сохранена. Слизистая желудка светло-розовая. Складки воздухом расправляются. Перистальтика наблюдается. Привратник свободно проходим. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки светло-розовая.

Заключение: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность кардии. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля прозрачны, легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны. Диафрагма не изменена. Синусы свободны. Границы сердца в пределах нормы.

Значение частоты медленных волн ЭМА желудка 13,7 в мин, ЭМА холе доха - 12 в мин и нисходящего отдела толстой кишки 13,5 мин, а также при значении эластометрии печени 2 диагностируют хронический гепатит алкогольной этиологии.

Иммунологическое исследование.: HBsAg - отр, anti HCV - отр. IgM - 140 мг% (50-150), IgG - 1400 мг% (500-1500), IgA - 600 мг% (90-250). RW, ВИЧ - отрицат.

ЛЕЧЕНИЕ: Стол 5, Метадоксил, карсил, мезим-форте, вит. В1 и С, гастал, церукал.

На фоне проводимой терапии отмечена значительная положительная динамика в самочувствии больного: прошли изжога, отрыжка, слабость, тошноту по утрам, поносы до 4 раз в день, иногда со слизью, а так же биохимических показателей крови: нормализовались билирубин, ACT, ЩФ, значительно снизились АЛТ, ГГТП. Выписывается в удовлетворительном состоянии. Прогноз благоприятный при полном отказе от приема алкоголя.

Проведена дифференциальная диагностика хронического гепатита и цирроза печени у 62 больных. Последующее успешное лечение подтвердило достижение цели изобретения - повышение точности дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени алкогольной этиологии.

Способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени алкогольной этиологии путем биохимического исследования сыворотки крови, отличающийся тем, что дополнительно проводят исследование электромоторной активности желудка, холедоха и нисходящего отдела толстой кишки и при увеличении частоты медленных волн ЭМА желудка 9,8-11 в мин, ЭМА холедоха - 7-8,3 в мин и нисходящего отдела толстой кишки 8-9,8 мин, а также при значении эластометрии печени 3 диагностируют алкогольный цирроз; и при значении частоты медленных волн ЭМА желудка 11,1-13,7 в мин, ЭМА холедоха - 9-12 в мин и нисходящего отдела толстой кишки 10-13,5 мин, а также при значении эластометрии печени 1-2 диагностируют хронический гепатит алкогольной этиологии.

www.findpatent.ru

Способ дифференциальной диагностики гепатита и цирроза печени

Изобретение относится к медицине, а именно к способу дифференциальной диагностики гепатита и цирроза печени. Сущность способа состоит в том, что у больного дополнительно в сыворотке крови определяют уровень IgG антител к ламинину-1. При значении этого показателя от 0 до 11,9 Ед/мл определяют гепатит, при от 12 до 17,9 Ед/мл - сомнительный результат, требующий через три месяца повторного исследования, а при уровне IgG антител к ламинину - 18 Ед/мл и более выявляют цирроз печени. Использование способа позволяет повысить достоверность диагностики, по сравнению с биопсийным методом, снизить травматичность исследования, упростить диагностику, сократить время дифференциальной диагностики и стоимость исследования, обеспечить более обоснованную тактику лечения. 4 табл., 4 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии и инфекционным болезням, и может быть использовано при диагностике и лечении цирроза печени и хронических гепатитов.

Спектр хронических воспалительных заболеваний печени очень широк - от острого до хронического гепатита, и, в конечном счете, до цирроза печени. Цирроз печени чаще наблюдается у мужчин после 40 лет, однако в последние годы все больше случаев данного заболевания встречается в молодом трудоспособном возрасте, которое, в конечном счете, приводит к инвалидизации. В экономически развитых странах цирроз печени входит в число 8 основных причин смерти пациентов в возрасте 35-60 лет и составляет от 14 до 30 на 100000 человек населения. В мире ежегодно умирают 40 млн. человек от цирроза печени вирусной этиологии и гепатоцеллюлярной карциномы. В странах СНГ цирроз печени встречается у 1% населения. Смертность, обусловленная циррозом печени в различных странах, варьирует в широких пределах. В соответствии с рекомендациями ВОЗ высоким уровнем смертности от цирроза печени следует считать свыше 25 летальных исходов в год на 100000 жителей, низким - менее 10. Длительность жизни свыше 5 лет с момента установления диагноза отмечается у 60% больных алкогольным циррозом печени, у больных вирусным циррозом - у 30%. При развитии асцита лишь четвертая часть больных переживает 3 года. Частота циррозов печени, по данным вскрытий, составляет около 3%. В зависимости от активности процесса течение заболевания может быть длительным - в течение нескольких десятилетий или очень непродолжительным - 1-2 года (Мироджов Г.К., Авезов С.А., Тухтаева Н.С., Гиясов М.М. Продолжительность жизни больных и прогностическое значение проявлений и осложнений цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2010. - Т.20. - №5. - С.27-33) [1].

В настоящее время диагностика циррозов печени строится по клиническим, морфологическим, инструментальным и лабораторным признакам.

Однако количество этих признаков, степень их выраженности и диагностическая значимость определяются врачом, то есть субъектом, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Точность постановки диагноза напрямую зависит от опыта субъекта, то есть врача-специалиста, качества проведенных морфологических, инструментальных и лабораторных исследований.

Известно, что максимально ранняя диагностика перехода хронического гепатита в цирроз печени позволяет провести комплекс лечебных мероприятий, направленных на уменьшение степени прогрессирования фиброзных процессов в печени, результатом которых является продолжение жизни и трудоспособности больных (Исаков В.А. Как определять выраженность фиброза печени и зачем? // Клин. гастроэнтерол. гепатол. - 2008. - Т.1, №2. - С.72-75) [2].

Известен способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени путем пункционной биопсии печени с последующим морфологическим исследованием биоптатов печени. Согласно данному аналогу определяют стадию хронизации и оценивают степень выраженности фиброза в гистологических препаратах. Чрескожную пункционную биопсию печени выполняют в амбулаторно-поликлинических условиях (в поликлинике, в медицинском центре) или в стационаре. Перед биопсией печени у пациента определяют группу крови и резус-фактор, исследуют состояние свертывающей системы крови (количество тромбоцитов, уровень протромбинового индекса или MHO) и выполняют ультразвуковое исследование живота и печени. За несколько дней до биопсии печени необходимо прекратить прием любых лекарственных препаратов, снижающих свертываемость крови и увеличивающих риск кровотечения.

Методика проведения биопсии. Пациент должен находиться в положении лежа, немного повернувшись на левый бок. Правой рукой он может держаться за левый край кровати на уровне плеча. Голову следует повернуть налево. Такое положение позволяет больному расслабиться и не мешает движениям оператора. Рекомендуется проводить биопсию через межреберный промежуток между передней и задней подмышечными линиями в точке, где определяется максимальная тупость печени. Указать определенную точку невозможно; ее следует определять перкуторно. Выбранная точка должна всегда находиться позади передней подмышечной линии. Выбор межреберного промежутка не имеет большого значения (VII, VIII или IX). Затем проводят местную анестезию 1% раствором прокаина без адреналина. Инфильтрировать следует кожу и все подкожные ткани до капсулы печени. Пользоваться очень тонкой иглой (длиной 5-6 см). Для адекватной анестезии достаточною мл 1% раствора прокаина. После введения анестетика та же игла может быть использована для исследования тканей, через которую будут производить биопсию. В шприц набирают примерно 3 мл стерильного физиологического раствора и присоединяют к нему биопсийную иглу. Стопор обычно устанавливают на расстояние 4-5 см от кончика иглы. Следует обратить внимание на то, что иглу присоединяют к шприцу до ее введения. Использование физиологического раствора позволяет удалить фрагмент кожи, находящийся внутри иглы, и выделить столбик ткани из иглы после завершения биопсии. Можно выделить две фазы биопсии - более медленную внепеченочную и быструю внутрипеченочную. Во время первой фазы (подготовительный период) игла находится в подкожной ткани. Эта фаза не представляет угрозы для больного и не вызывает дискомфорт. Во время внутрипеченочной фазы непосредственно выполняется биопсия. В этот момент риск осложнений самый высокий. Иглу вводят под прямым углом в заранее выбранную точку на глубину 4-5 мм. Чтобы промыть кончик иглы, следует быстро ввести примерно 2 мл физиологического раствора. В шприце должно остаться не менее 1 мл. Игла должна находиться практически под прямым углом к поверхности кожи. Ее немного наклоняют назад и вниз с учетом положения тела пациента. Выбор направления иглы зависит от анатомических особенностей пациента. Затем поршень шприца оттягивают до 4-5 мл. Пациенту предлагают глубоко выдохнуть и задержать дыхание. В этот момент иглу вводят на всю глубину до стопора. Движение иглы должно быть линейным, ее не следует поворачивать вокруг оси. Иглу удаляют резким движением. В этот момент не следует поворачивать иглу или менять ее направление. После удаления иглы поршень шприца должен находиться в оттянутом положении, чтобы не потерять полученную ткань. Таким образом, внутрипеченочная фаза биопсии, которая на практике является самой трудной и опасной, сводится к быстрому введению и удалению иглы, что занимает около 1 с. Кровотечение можно остановить путем простой компрессии. Сразу после биопсии больному предлагают повернуться на правый бок и лечь на правую руку, которую следует приложить к ране. Подобный подход обеспечивает более эффективный гемостаз, чем мануальная компрессия. Его преимущества включают в себя следующие: иммобилизация правого подреберья; ограничение движений диафрагмы; более плотное прилегание печени к стенке живота. Чтобы избежать фрагментации полученной ткани печени, кончик иглы погружают в стеклянную чашку, содержащую 10-20 мл изотонического физиологического раствора, и осторожно выжимают поршень шприца, в котором остается небольшое количество физиологического раствора. При этом из иглы выделяется цилиндр ткани, который затем фиксируют. Полученный образец ткани печени отправляют на гистологическое исследование в специальную лабораторию. В течение нескольких часов после биопсии пациенту необходимо соблюдать постельный режим и находиться под наблюдением медицинского персонала.

Недостатки известного способа диагностики: несмотря на высокую информативность, этот способ является трудоемким, достаточно травматичным, имеется техническая сложность получения материала и значительная вероятность развития тяжелых осложнений (нарушений свертывания крови с последующим кровотечением при циррозе печени). Использование данного способа диагностики стадий хронизации процесса дает хорошие результаты при исследовании достаточного объема печеночной ткани, однако с нарастанием фиброза она затруднительна. Возникают сложности осуществления процедуры из-за отказа больного в связи с инвазивностью исследования (G.Mengini. Одномоментная пункционная биопсия печени // Клиническая гепатология. - 2009. - Т.5. - №1. - С.43-47).

За ближайший аналог принят способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени путем проведения ФиброТеста, который предназначен для диагностики стадии фиброза печени у больных хроническими вирусными гепатитами и включает 5 биохимических показателей ((32-макроглобулин, гаптоглобулин, аполипопротеин А1, γ-глутамилтранспептидазу, общий билирбин). ФиброТест отображает стадии фиброза (F0, F1, F2, F3, F4) и степень некровоспалительного процесса (А0, A1, A2, A3) по международной общепринятой системе METAVIR. Согласно этому тесту показатели фиброза измеряются от 0,00 до 1,00. Если значения показаний средние от 0,10 до 0,60, то необходимость биопсии остается для уточнения стадии фиброза. Если значения более высокие и более низкие, то биопсия не нужна и диагноз можно устанавливать по фибротесту. Забор крови производят строго натощак, предпочтительнее в утренние часы. Результаты теста непосредственно вводят на веб-сайт www.biopredictive.com лаборантом, и результаты выдаются сразу же. Лаборатория обеспечивает поступление информации к врачу. При проведении тестов используют математические формулы, которые для получения результатов теста независимо проверяют каждый параметр. Каждый из этих параметров по отдельности является индикатором гепатита. Алгоритм также включает в себя переменные возраста, веса, роста и пола. Это позволяет при проведении тестов поставить диагноз с большей точностью.

Но при проведении сравнительного исследования чувствительности и специфичности ФиброТеста у больных хроническими диффузными заболеваниями печени было отмечено существенное ограничение его использования при наличии синдрома холестаза. Кроме того, максимальная диагностическая точность отмечена у больных со стадией фиброза F3 и F4, что диктует необходимость проведения биопсии печени с целью уточнения стадии фиброза печени у больных на ранних стадиях фиброза. Данный метод требует специальной подготовки пациента к исследованию - отмены приема любых лекарств и алкоголя за несколько дней до взятия крови. Не может считаться достоверным при хронических воспалительных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.), наследственных гипербилирубинемиях по типу синдрома Жильбера, приеме любых лекарств. Кроме этого, данный метод дорогостоящий и ограничен в применении в районных больницах (Poynard Т., Lebray P., Ingliz P. Prevalence of liver fibrosis and risk factors in a general population using non-invasive biomarkers (FibroTest) // BMC Gastroenterology. 2010) [3].

Задачи. При создании изобретения решалась задача расширения арсенала способов диагностики цирроза печени, повышение точности и информативности уже существующих способов, ускорение диагностики цирроза печени, снижение травматичности и исключение специальной подготовки больного к исследованию, простоты в использовании и возможности применения в лечебно-профилактических муниципальных учреждениях здравоохранения (в том числе в центральных районных больницах).

Сущность изобретения: Определяют по клиническим и лабораторно-инструментальным показателям заболевание печени. После установления отклонения показателей от относительной нормы дополнительно в сыворотке крови определяют уровень IgG антител к ламинину-1 - тест на наличие фиброза печени. И при условии его значения от 0 до 11,9 Ед/мл определяют наличие гепатита, от 12 до 17,9 Ед/мл - результат сомнительный, рекомендуется наблюдение и повторное исследование через три месяца, 18 ЕД/мл и более - наличие цирроза печени. Исследование уровня IgG антител к ламинину-1 в сыворотке крови пациентов проводят методом ИФА с использованием высокочистого нативного человеческого ламинина-1 (АЕSКULISА Laminin, Германия).

Технический результат достигается тем, что повышается достоверность и упрощается диагностика, снижается травматичность исследования, сокращается время дифференциальной диагностики и стоимость исследования, не требуется специальная подготовка больного, обеспечивается более обоснованная тактика лечения.

Ламинины - это семейство гликопротеинов, являющееся главными неколлагеновыми и тканеспецифичными компонентами базальных мембран структурированного внеклеточного матрикса, сывороточный уровень которых увеличивается при хронических диффузных заболеваниях печени любой этиологии [4]. Известно, что ламинины регулируют ряд биологических функций клетки, таких как пролиферация, дифференцировка, адгезия, хемотаксис, и способны влиять на генную экспрессию [5]. В нормальной взрослой печени ламинин находят лишь в базальных мембранах крупных кровеносных сосудов и желчных протоках. Синтез ламинина обнаруживают в паренхиме печени в ходе регенеративных процессов, вызванных повреждением гепатокарцирогенами, другими токсичными агентами или операцией частичной гепатэктомии. Таким образом, все эти данные позволяют предполагать, что ламинин играет роль в пролиферации гепатоцитов, становлении патологической архитектуры печени и ее васкуляризации. В норме отмечено лишь одно состояние, при котором в сыворотке крови обнаруживается повышение уровня ламинина, - в течение беременности, что связано с ростом плаценты (Тюряева И.И., Миргородская О.А., Черепанова О.А., Подольская Е.П., Новиков А.В., Ходорковский М.А., Иванов В.А. Выявление и идентификация ламинина в составе плазматических мембран клеток асцитной гепатомы Зайдела крысы // Цитология. - Т.47, - №2. - С.150-161).

Обследовано 112 больных, которые были распределены на 4 группы. Из них: I группа включала 31 больного с хроническим гепатитом неуточненной этиологии (мужчин 17, женщин 14, средний возраст 41,32±2,56 лет), II - 25 с хроническим гепатитом вирусной этиологии (мужчин 12, женщин 13, средний возраст 43,16±3,07 лет), III - 27 с циррозом печени неуточненной этиологии (мужчин 16, женщин 11, средний возраст 49,22±2,37 лет) и IV-29 с циррозом печени вирусной этиологии (мужчин 20, женщин 9, средний возраст 54,69±1,74 лет). Контрольная группа включала 34 человека (средний возраст 22,6±0,97 года), не имеющих остро протекающих инфекционных или соматических заболеваний. Больным проводили общие клинические и инструментальные методы обследования, пункционную биопсию печени по Менгини с получением биоптата с последующим морфологическим исследованием и определением гистологического индекса активности и индекса стадии хронизации (индекса фиброза) и одновременно определяли уровень IgG антител к ламинину-1 в сыворотке крови.

Уровень IgG антител к ламинину-1 в I группе составил в среднем 6,93±1,57, во II - 7,65±1,49, в III - 19,67±2,22 и в IV - 18,75±1,46 Ед/л. В контрольной группе уровень IgG антител к ламинину-1 составил 3,05±0,36 Ед/мл, что значительно ниже, чем в группах с хроническим гепатитом и циррозом печени. Полученные результаты отражены в таблице №1, 2.

Таблица №1.
Уровень антител класса G к ламинину-1 у обследованных больных
Контрольная группа (n=34) Хронический гепатит Цирроз печени
I (n=31) II (n=25) III (n=27) IV (n=29)
Антитела к ламинину-1 (Ед/мл) 3,05±0,36 6,93±1,57 7,65±1,49 19,67±2,22 18,75±1,46
p1 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
р2 <0,05
р3 <0,05
Примечание:
p1 - достоверность различий показателей по сравнению с контрольной группой;
р2 - достоверность различий показателей по сравнению с I группой;
р3 - достоверность различий показателей по сравнению со II группой.
Таблица №2
Выявления значений уровня IgG антител к ламинину-1(выписка)
Больные Уровень IgG антител к ламинину-1(Ед/мл) Диагноз
Гашимова У.К. 1,725 Хронический гепатит
Долгина П.М. 1,6 Хронический гепатит
Волгина Т.Е. 3,462 Хронический гепатит
Рыбаков В.И. 2,194 Хронический гепатит
Черкасова Н.А. 5,533 Хронический гепатит
Новосельцева А.Г. 9,946 Хронический гепатит
Некрасова Р.В. 12,715 Хронический гепатит
Лещенко Д.Н. 17,192 Хронический гепатит
Бочаров А.В. 15,574 Хронический гепатит
Науменко А.Г. 16,797 Цирроз печени
Коневецкий С. В 15,988 Цирроз печени
Фомичева В.А. 16,401 Цирроз печени
Кургашова М.Г. 22,46 Цирроз печени
Ч\лошникова В.В. 31,468 Цирроз печени
Чернига СВ. 29,975 Цирроз печени
Дикая О.Ф. 33,913 Цирроз печени
Тесленко Т.Е. 19,907 Цирроз печени
Добровольский Н.Н. 29,0 Цирроз печени

Для оценки лабораторных исследований определяли диагностическую чувствительность (ДЧ) и специфичность (ДС) теста, предсказательную (прогностическую) значимость положительных (ПЗ+) и отрицательных (ПЗ-) результатов, диагностическую эффективность теста (табл.№3).

Таблица №3
Результаты исследования распределялись следующим образом.
Группа обследуемых Результаты исследований Всего
положительные отрицательные
Больные (Б) Истинно положительные (ИП) Ложноотрицательные (ЛО) ИП+ЛО
Небольные (НБ) Ложноположительные (ЛП) Истинно отрицательные (ИО) ЛП+ИО
итого ИП+ЛП ЛО+ИО ИП+ЛП+ЛО+ИО

Показатели рассчитывались на основании теории Байеса: Диагностическая чувствительность (ДЧ) теста - процентное выражение частоты истинно положительных результатов теста у больных данным заболеванием:

Диагностическая специфичность (ДС) теста представляет собой процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов теста у лиц, не страдающих данной болезнью:

Предсказательная (прогностическая) значимость положительных результатов выражается процентным отношением истинно положительных результатов к общему числу положительных результатов:

Предсказательная (прогностическая) значимость отрицательных результатов выражается процентным отношением истинно отрицательных результатов к общему числу отрицательных результатов:

Диагностическая эффективность теста (ДЭ) выражается процентным отношением истинных (т.е. соответствующих состоянию обследуемых пациентов) результатов теста к общему числу полученных результатов:

Характеристика лабораторного теста определения уровня IgG антител к ламинину-1 в сыворотке крови у больных хроническим гепатитом и циррозом печени с целью их дифференциации представлена в таблице №4. Диагностическая чувствительность (ДЧ) у больных с хроническим гепатитом составила 73,2%, с циррозом печени - 67,9%, диагностическая специфичность (ДС) у больных с хроническим гепатитом - 94,0%, с циррозом печени - 94,0%, предсказательная (прогностическая) значимость положительных результатов (ПЗ+) у больных с хроническим гепатитом - 95,3%, с циррозом печени - 95,0%, предсказательная (прогностическая) значимость отрицательных результатов (ПЗ-) у больных с хроническим гепатитом - 68,1%, с циррозом печени - 64,0%, диагностическая эффективность (ДЭ) у больных с хроническим гепатитом - 81,1%, с циррозом печени - 77,8%.

Таблица №4
Диагностическое значение определения антител класса G к ламинину-1 у обследованных больных с гепатитом и циррозом печени
Показатели эффективности Больные с гепатитом (n=56) Больные с циррозом (n=56)
ДЧ 73,2% 67,9%
ДС 94,0% 94,0%
ИЗ 95,3% 95,0%
ПЗ- 68,1% 64,0%
ДЭ 81,1% 77,8%

Способ осуществляют следующим образом.

Выявляют клинические симптомы. Больные поступают с жалобами на слабость, особенно по утрам, быструю утомляемость, чувство тяжести и боли в эпигастральной области и области правого подреберья, диспепсические явления - потерю аппетита, непереносимость жирной пищи, вздутие живота, тошноту, горечь во рту. При выраженном обострении отмечается похудание, периодическое повышение температуры тела, наличие кожного зуда, желтушности кожи и склер, наличие телеангиоэктозий и печеночных ладоней, потемнение мочи, посветление кала, асцита. При пальпации отмечается увеличение, уплотнение и болезненность края печени, увеличение селезенки. В сыворотке крови пациента определяют уровень IgG антител к ламинину-1. У больного утром натощак забирают кровь из локтевой вены в количестве 5 мл в чистую, сухую и пустую пробирку. После отделения сыворотки образцы должны быть протестированы немедленно или храниться в тщательно закрытых пробирках при 2-8°C до трех дней или должны быть заморожены при -20°C для более длительного хранения. Предпочтительнее тестировать свежесобранные образцы сывороток. Образцы сывороток разводят в соотношении 1:101 и инкубируют в лунках микропланшета, покрытых специфическим антигеном. Антитела, присутствующие в образцах сывороток пациентов, связываются с антигеном. Не связавшуюся фракцию удаляют при последующей промывке. Вслед за промывкой в лунки добавляют конъюгат антител к иммуноглобулинам человека и пероксидазы хрена (конъюгат), который при дальнейшей инкубации взаимодействует с образовавшимся комплексом антиген-антитело, связанным в лунках микропланшета. Не связавшийся конъюгат удаляют при последующей промывке. Добавление субстрата ТМВ вызывает колориметрическую (глубокое окрашивание) реакцию, которая останавливается добавлением разведенной кислоты (окраска меняется на желтую). Интенсивность образования окрашивания из хромогена зависит от количества конъюгата, связавшегося с комплексом антиген-антитело в лунках микропланшета, и, таким образом, пропорционально исходной концентрации соответствующих антител в образцах сывороток пациентов. При получении результата выше 18 Ед/мл диагностируют цирроз печени, от 12 до 17,9 Ед/мл - результат сомнительный, рекомендуется наблюдение и повторное исследование через три месяца, а при результате меньше 11,9 Ед/мл - гепатит.

Подтверждением правильности сделанных на основании предложенного способа выводов являются результаты биохимического исследования (отмечается изменение уровня ферментов печени - гаммаглютамилтранспептидазы, аланиновой трансаминазы, аспарагиновой трансаминазы, щелочной фосфатазы, билирубина, содержания тромбоцитов, протромбина и белковых фракций), инструментального исследования (при ультразвуковом и компьютерном исследовании отмечается увеличение размеров печени, повышение ее эхогенности, дилатация воротной и селезеночной вен, дилатация вен передней брюшной стенки; при эндоскопическом исследовании обнаруживают разной степени выраженности изменения на слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в некоторых случаях варикозно расширенные вены пищевода) и морфологического исследования биоптатов печени.

Способ подтверждается следующими примерами конкретного выполнения.

Пример 1. Больной К., 57 лет поступил с жалобами на слабость, снижение работоспособности, увеличение в объеме живота, желтушность кожи и склер, выраженные диспепсические явления (изжога, тошнота, отрыжка, вздутие, горечь во рту), боль и чувство тяжести в верхней половине живота. Объективно - при пальпации болезненность во всех отделах живота, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,78*1012/л, лейкоциты - 4,69*109/л, тромбоциты - 109*109/л. Биохимическое исследование: АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 68 Ед/л, ГГТ - 163 Ед/л, ЩФ - 143 Ед/л, общий билирубин - 54,27 мкмоль, общий белок - 63,81 г/л, протромбиновое время - 14,8 с, протромбиновое отношение -1,23 с, MHO - 1,23, фибриноген - 3,74 г/л. Выявлены суммарные антитела к гепатиту С (AntiHCV+), антитела к неструктурным белкам NS3, NS4, NS5 и РНК ВГС методом ПЦР.

УЗИ. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени нормальные (толщина правой доли 130 мм, левой доли - 60 мм), неравномерно повышенная эхогенность. Видимость сосудистых структур нормальная. Поджелудочная железа в пределах нормы. Эхогенность неравномерно повышена. Размеры селезенки нормальные. Селезеночная и воротная вены не расширены. Заключение. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

ЭКГ. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75.

ЭФГДС: Заключение: варикозное расширение вен пищевода II степени, недостаточность кардии, геморрагическая гастропатия. Дуодено-гастральный рефлюкс. Дуоденостаз. Бульбит.

При КТ диффузные изменения печени, поджелудочной железы.

Уровень IgG антител к ламинину-1 в плазме крови больного составил 22,46 Ед/мл, что соответствует циррозу печени.

При биопсии: ПГИ №57398. Заключение: Мелкоузловой цирроз печени. Индекс гистологической активности 4, индекс фиброза печени 4.

Выставлен диагноз: Цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью, вирусной этиологии С.

Пример 2. Больная Н., 48 лет, поступила с жалобами на слабость, снижение работоспособности, увеличение живота в объеме, диспепсические явления (изжога, отрыжка, тошнота, горечь во рту, вздутие), боль и чувство тяжести в верхней половине живота. Объективно - при пальпации болезненность в эпигастрии, правом и околопупочной области, печень + 1, селезенка + 2.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,97*1012/л, лейкоциты - 5,05*109/л, тромбоциты - 340*109/л. Биохимическое исследование: АЛТ - 15 Ед/л, ACT - 23 Ед/л, ГГТ - 58 Ед/л, ЩФ - 57 Ед/л, общий билирубин - 14,6 мкмоль, общий белок - 77 г/л, протромбиновое время - 11,7 с, протромбиновое отношение - 1,11 с, MHO - 1.12, фибриноген - 3,34 г/л. Выявлены суммарные антитела к гепатиту С (AntiHCV+), антитела к неструктурным белкам NS3, NS4, NS5 и РНК ВГС методом ПЦР.

УЗИ. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени незначительно увеличены (толщина правой доли 147 мм, левой доли - 62 мм), неравномерно повышенная эхогенность, контуры неровные. Видимость сосудистых структур нормальная. Поджелудочная железа в пределах нормы. Эхогенность нормальная. Размеры селезенки нормальные. Селезеночная вена не расширена, воротная вена не расширена. Заключение. Гепатомегалия. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

ЭКГ. Нормальное положение электрической оси сердца. Синусовая брадикардия. ЧСС 47.

ЭФГДС: без особенностей.

При КТ: диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

Уровень IgG антител к ламинину-1 в плазме крови больного составил 12,715 Ед/мл, в данном случае было предложено повторное исследование через три месяца и проведение биопсии печени. Больная согласилась на проведение биопсии печени.

При биопсии: ПГИ №52331. Заключение: Хронический слабовыраженный гепатит. Индекс гистологической активности 7-8, индекс фиброза печени 0.

Выставлен диагноз: Хронический гепатит вирусной этиологии С, слабовыра-женной степени активности.

Пример 3. Больная Ю., 38 лет, поступила с жалобами на слабость, снижение работоспособности, головную боль, боль в суставах, повышение температуры до 38,2°C, желтуху, похудание, диспепсические явления (вздутие, плохой аппетит), боль и чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Объективно - при пальпации болезненность в эпигастрии, правом и левом подреберье, печень + 8 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,78*1012/л, лейкоциты - 12,35*109/л, тромбоциты - 396*109/л. Биохимическое исследование: АЛТ - 22 Ед/л, ACT - 172 Ед/л, ГГТ - 978 Ед/л, ЩФ - 215 Ед/л, общий билирубин - 98,48 мкмоль, общий белок - 65 г/л, протромбиновое время - 14,8 с, протромбиновое отношение -1,37 с, MHO - 1,39, фибриноген - 5,51 г/л. Вирусная этиология исключалась определением маркеров гепатитов В и С.

УЗИ. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени нормальные (толщина правой доли 176 мм, левой доли - 84 мм), повышенная эхогенность. Видимость сосудистых структур обычная. Поджелудочная железа в пределах нормы. Эхогенность нормальная. Размеры селезенки нормальные. Селезеночная и воротная вены не расширены. Заключение. Гепатомегалия. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

ЭКГ. Вертикальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 72.

При КТ: гепатоспленомегалия, хронический холецистопанкреатит.

Уровень IgG антител к ламинину-1 в плазме крови больной составил 17,346 Ед/мл, в данном случае было предложено повторное исследование через три месяца и проведение биопсии печени. Больная согласилась на проведение биопсии печени.

При биопсии: ПГИ №46436. Заключение: Цирроз печени. Индекс гистологической активности 2, индекс фиброза печени 4.

Выставлен диагноз: Цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью, неуточненной этиологии.

Пример 4. Больная Н., 38 лет, поступила с жалобами на слабость, снижение работоспособности, кожный зуд, кровоточивость десен, боль и чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Объективно - при пальпации болезненность в эпигастрии и правом подреберье, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,6*1012/л, лейкоциты - 4,46*109/л, тромбоциты - 149*109/л. Биохимическое исследование: АЛТ -31 Ед/л, ACT - 72 Ед/л, ГГТ - 170 Ед/л, ЩФ - 153 Ед/л, общий билирубин - 38,2 мкмоль, общий белок -86,64 г/л, протромбиновое время - 15,5 с, протромбиновое отношение - 1,29 с, MHO - 1,29, фибриноген - 3,05 г/л. Вирусная этиология исключалась определением маркеров гепатитов В и С.

УЗИ. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени нормальные (толщина правой доли 134 мм, левой доли - 64 мм), повышенная эхогенность. Видимость сосудистых структур снижена. Поджелудочная железа в пределах нормы. Эхогенность нормальная. Размеры селезенки увеличены. Селезеночная и воротная вены не расширены. Заключение. Спленомегалия. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

ЭКГ. Нормальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 80.

ЭФГДС: Заключение: Поверхностный гастрит, эрозивный бульбит.

При КТ: гепатоспленомегалия, диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

Уровень IgG антител к ламинину-1 в плазме крови больной составил 9,946 Ед/мл, что соответствует гепатиту.

При биопсии: ПГИ №46446. Заключение: Хронический активный порто-лобулярный гепатит. Индекс гистологической активности 12, индекс фиброза печени 2.

Выставлен диагноз: Хронический гепатит, неуточненной этиологии, умеренной степени активности.

Литература

1. Мироджов Г.К., Одинаев Р.И., Саттарова М.И., Камолова Н.Т., Рамазанова З.Д. Особенности клинического течения хронических гепатитов смешанной вирусной (HBV+HCV) этиологии // Рос. журн. гасгромперол., гепатол., колопроктол. - 2009. - Т.19. - №5. - С.44-49.

2. Сторожаков Г.И., Ивкова А.Н. Патогенетические аспекты фиброгенеза при хронических заболеваниях печени // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2009. - №2. - С.3-11.

3. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А., Ефремова Е.В., Горфинкель А.Н., Погорелова С.Г., Абрамовская Н.В. Диагностические возможности методов неинвазивной оценки фиброза при диффузных заболеваниях печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - Т.19. - №4. - С.48-55.

4. Colognato H., Yurchenco P.D. Form and function: the iaminin family of heterotrimers. Develop. Dyn. - 2000. - Vol.218. - P.213-234.

5. Brown J.C., Wiedemann H., Timpi R. Protein binding and cell adhesion properties of two Iaminin isoforms (AmB leB2e, AmB LsB2e) from placenta // J. Cell Sci. - 1994. - Vol.107. - P.329-338.

bankpatentov.ru

Синдром гепатомегалии, хронические гепатиты и цирроз печени

Цель занятия: Обучить студентов ранней диагностике хронических гепатитов, циррозов печени и определению организационно-лечебной тактики.

Задачи занятия:

1. Рассмотреть критерии диагностики хронического гепатита и цирроза печени.

2.Продемонстрировать принципы проведения дифференциальной диагностики.

3. Обсудить план обследования и лечения больного ребенка.

4. Проанализировать возможные осложнения хронического гепатита и цирроза печени.

5.Обучить организации специализированной консультативной помощи ребенку с хроническим гепатитом и циррозом печени.

Ожидаемые результаты:

1. Анатомо-физиологические особенности функций печени и желчевыводящих путей.

2. Критерии диагностики хронического гепатита и цирроза печени.

3. Основные осложнения хронического гепатита и цирроза печени.

4. Принципы лечения и профилактики.

5. Составление плана реабилитации.

6. Показания для консультации узких специалистов.

Чему научиться после этого занятия:

1.Дать определение синдрому гепатомегалии;

2.Дать характеристику детей с хроническим гепатитом и циррозом печени;

3.Перечислять клинические симптомы, характеризующие хронический гепатит и цирроз печени;

4.Оказывать неотложную помощь при синдроме гепатомегалии;

5.Проводить дифференциальную диагностику;

6.Прогнозировать последствия хронического гепатита цирроза печени;

Студент должен уметь:

1. Правильно собрать анамнез и жалобы больного, их интерпретировать.

2. Пальпация, перкуссия печени.

3.Интерпретировать данные клинических и инструментальных методов исследований касающихся данной патологии.

4. Назначение лечения.

5. Принципы диспансеризации и реабилитации.

Содержание практического занятия

Хронические гепатиты — эта группа болезней печени, вызываемых разными причинами, с различной степенью выраженности морфологических изменений на протяжении патологического процесса, с условной границей хронизации 6 месяцев.

Хронический вирусный гепатит чаще всего вызывается вирусами В, С и D (HBV,HCV и HDV). Клинико-морфологические изменения при нем обусловлены прямым цитопатическим действием на клетки, внепеченочной репликацией вирусов, иммунологическими нарушениями и иммунопатологическими изменениями органов и тканей.

Развитие ХГ обусловлено персистенцией вируса, недостаточной способностью его элиминировать из печени. Имеет значение недостаточность синтеза в гепатоцитоах интерферона, Т-звена иммунитета, макрофагального звена, обусловленные наследственным предрасположением, касающимся как иммунных реакций, так и обмена веществ, антигенного состава ткани. В тоже время, у части больных с активным ХГ обнаруживают иммунопатологические, аутоиммунные реакции с гиперпродукцией иммуноглобулинов G, аутоантителами к гладким мышцам, базальной мембране кожи, митохондриям печени, антиядерными антителами. Этот вариант ХГ называют люпоидным (аутоиммунным) ХГ.

Хронический лекарственный гепатит — воспалительное заболевание печени, обусловленное токсическим действием медикаментов, введенных по медицинским показаниям в терапевтических дозах, предусмотренных для каждого медикамента путем или идиосинкразией к ним.

Хронический криптогенный гепатит- заболевание печени с характерными для гепатита морфологическими изменениями — устанавливается при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии.

Под циррозом печени понимают всякий хронический воспалительный процесс в печени, который сопровождается гибелью и узловой пролиферацией паренхимы, а также реактивным разрастанием соединительной ткани. В результате этого происходит дезорганизация дольково-сосудистой архитектоники печени с появлением признаков портальной гипертензии, печеночно-клеточных и мезенхимально-воспалительных нарушений.

Важнейшим звеном патогенеза цирроза являются нарушения кровообращения в печени и портальной системе в целом. Вне зависимости от ведущего звена патогенеза цирроза исходом процесса является развитие некрозов и узловой регенерации гепатоцитов, разрастание соединительной ткани печени, фиброзирование ее, нарушение дольково-сосудистой архитектоники, нарушения портального кровотока и печеночно-клеточная недостаточность. Портальная гипертензия при циррозе печени появляется в связи с сужением печеночных сосудов, а затем с затруднением оттока крови от синусоидов; расширяются и создаются новые артериовенозные анастомозы, приводящие к гидравлическому запору.

В клинике отмечается:

Гепатомегалия — печень плотная, имеет неровную поверхность, нижний край ее острый.

Спленомегалия -у некоторых больных нижний полюс селезенки достигает пупка и даже гребня подвздошной кости.

Изменение кожи — сухость, пеллагроидные буроватые участки чередуются с депигментированными беловатыми пятнышками, заеды в углах рта, печеночные ладони, сосудистые звездочки, сыпи, стрии, отеки. Волосы редкие, сухие тусклые.

Портальная гипертензия — увеличение живота в объеме, отечность передней брюшной стенки, расширенная сеть подкожных вен на груди и животе.

Диспепсические расстройства — пониженный аппетит, периодическая тошнота и рвота, неустойчивый стул, метеоризм.

Общедистрофические симптомы — слабость, быстрая утомляемость, мышечная гипотония и уменьшение массы мышц, потливость, иногда субфебрилитет, артралгии.

Осложнения цирроза печени у детей:

Сердечная недостаточность — типична гепатогенная миокардиодистрофия. Нередко у больных имеются артерио-венозные шунты в легких.

Желудочно-кишечный тракт: атрофический гастрит, дискинезии желчных путей и холециститы, язвенная болезнь.

Поражение почек. При тяжелых циррозах печени нарушаются мочевиновыделительная функция почек, фильтрационная способность клубочков и секреторная функция канальцев. Уремия является следствием острого некроза канальцев, нефросклероза.

Повышенная кровоточивость при циррозах печени обусловлена гипокоагуляцией вследствие снижения синтеза факторов свертывания крови пораженной печенью, повышением уровня фибринолиза, усилением проницаемости стенки, тромбоцитопенией.

Неврологические осложнения чаще объединяют термином портальная системная энцефалопатия, который включает: расстройства психики, нервно-мышечная патология.

Печеночная кома. Пусковым механизмом печеночной комы считают остро развивающуюся гипоксию печени. В патогенезе комы большое значение придают интоксикации мозга продуктами нарушенного белкового обмена и, прежде всего, аммонием. На передний план в клинической картине печеночной комы выступают расстройства деятельности ЦНС: апатия, сонливость, спутанность сознания, беспокойство, бред, дезориентация, бессознательное состояние.

Преподавательские заметки

Практическое занятие начинается с проверки знаний по пройденной теме. Эта задача решается проведением дидактической формой опроса (задание вопросов и получение ответов), либо проведение интерактивных педагогических технологий («мозговой штурм», ручку на середину стола, кто хочет стать миллионером и т.д.). Вопросы необходимо задавать по одной и той же специфике — вначале всем вопросы по диагностике и дифференциальной диагностике, затем по клинике и лечению.

При недостаточном уровне базовых знаний необходимо в краткой форме пояснить основные моменты.

Затем необходимо переходить к определению знаний по новой теме. Данная часть занятия также будет проводиться в виде традиционной дидактической формы, либо с помощью интерактивных педагогических технологий. При этом уровень вопросов будет разделен на три категории по сложности: 1,2,3. Например:

1 уровень — определение понятия о диагностике и дифференциальной диагностике заболевания;

2 уровень — клиника и осложнения заболевания;

3 уровень — вопросы по тактике лечения.

Предполагаемая затрата времени на первую часть занятия составит 1 час. В процессе проведения теоретической части занятия необходимо определить наиболее подготовленных (сильных) студентов и студентов, уровень знаний которых посредственный (слабые). Это позволит в дальнейшем разделить группу на 2-3 подгруппы, при проведении педагогических интерактивных технологий — сильный + слабый студент против сильного + слабого.

Во второй части практического занятия необходимо проведение аналитического решения проблемы.

Вначале студентам будут объяснены основные цели данной части и проведена демонстрация диагностики заболевания и определения метода лечения.

Целью данной части занятия является развитие у студентов клинического мышления. Каждому студенту будут розданы ситуационные задачи по теме для индивидуальной работы. Время на размышление 5 минут, на ответ 3 минуты.

Далее группа делится на маленькие подгруппы, которым в свою очередь раздаются ситуационные задачи для совместного обсуждения. Время на размышление 7 минут, на ответ 4 минуты. Во время оценки учитывается активность каждого студента.

Проверяется их умение интерпретировать лабораторные данные, данные инструментальных исследований. После определения возможного диагноза, совместно со студентами вырабатывается тактика лечения на основе принятых стандартов лечения.

При проведении этой части занятия также будут использованы интерактивные методы обучения: дискуссии, «доктор и пациент» и т.д.

Примерная затрата времени для данной части практического занятия составит 2 часа.

Третья часть практического занятия посвящается освоению практических навыков. Для этого преподаватель совместно со студентами курирует больных, а также приглашаются волонтеры из числа сотрудников (клин. ординаторы, аспиранты, ст. лаб). Во время курации основное внимание будет уделено прививаниям студентам коммуникативных навыков, правила осмотра тематического больного, интерпретация лабораторных данных, умение назначать симптоматическое лечение, советы для матерей по уходу за больным ребенком.

Студентам подробно будут разъяснены цели изучения данных навыков и показаны их проведение по шаговой методике.

Примерная затрата времени для данной части занятия составит 3 часа.

Раздаточный материал:

1. Информации

2. Ситуационные задачи

3. Тесты по теме

4. Методические указания.

Оснащение практического занятия:

1. Больные по теме

2. Фонендоскопы

3. Данные анализов.

4. Слайды

Виды контроля знаний, умений и навыков.

В процессе проведения занятия необходимо проведение следующих видов контроля:

1. Устный ответ

2. Активное участие в групповой полемике

3. Конспект во время самостоятельной работы

4. Выполнение практических навыков.

Задачи для самостоятельной работы студентов:

1.Дискинезия желчевыводящих путей.

2.Хронический холецистит.

3.Поиск в сети Интернет, библиотека.

Контрольные вопросы:

1.Анатомо-физиологические особенности печени и желчевыводящих путей.

2.Этиопатогенез хронического гепатита и цирроза печени у детей.

3.Классификация хронического гепатита и цирроза печени.

4.Клиника различных проявлений хронического гепатита и цирроза печени.

5.Осложнения хронического гепатита и цирроза печени.

6.Диагностические критерии хронического гепатита и цирроза печени.

7.Дифференциальная диагностика хронического гепатита и цирроза печени.

9.Показания к консультации узких специалистов

10.Методы реабилитации

14.Профилактика хронического гепатита и цирроза печени.

Материал используемый преподавателем:

I.Основная:

1. «Детские болезни» учебник под редакцией Л.А.Исаевой, 1987

1. «Детские болезни», под редакцией Н.П.Шабалова, 1999

II.Дополнительная:

1.«Болезни детей старшего возраста», под редакцией А.А.Баранова, 1998.

2. «Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах», справочник под редакцией М.В.Эрмана, С.Петербург, 1997. < Предыдущая Следующая >
 

Похожие материалы:

vsemed.com

Хронические гепатиты и цирроз печени

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ И ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Лекция для студентов Специальность - 060105 – Стоматология Дисциплина – Внутренние болезни Доц. Ишмухаметова А.Н. 1

2. План лекции

1. Цирроз печени Определение Классификация Клиника ( клинические синдромы) Лабораторные синдромы Дифференциальная диагностика Осложнения Лечение 2.Хронический гепатит Определение Классификация Патофизиология Клиника Диагностика Лечение 2В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа больных с патологией печени и желчевыводящих путей. Причины: распространенность вирусных гепатитов (В, С, D) нерациональной фармакотерапией негативное влияние лекарств на печень) злоупотреблением алкогольной продукцией (суррогаты алкоголя) Выделяют заболевания печени: воспалительные аллергические паразитарные и другие заболевания печени и желчевыводящих путей 3Цирроз печени- хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, характеризующееся избыточным развитием соединительной ткани в печени и обязательной перестройкой ее структуры с формированием ложных долек. 45Классификация циррозов печени Предложена Всемирной ассоциацией гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978). 1. По этиологии: 1. 2. 3. 4. 5. вирусный алкогольный лекарственный вторичный билиарный цирроз печени врожденный цирроз печени, при следующих заболеваниях: - гепатолентикулярная дегенерация - гемохроматоз - дефицит α1–антитрипсина - тирозиноз -галактоземия -гликогенозы 6. застойный (недостаточность кровообращения) цирроз печени 7. болезнь и синдром Бадда–Киари 8. обменно–алиментарный, при следующих состояниях: -наложение обходного тонкокишечного анастомоза -ожирение -тяжелые формы сахарного диабета 9. цирроз печени неясной этиологии - криптогенный - первичный билиарный цирроз печени - индийский детский 6

7. Распределение больных циррозом печени по этиологии заболевания

Прочие 2.6% Криптогенный ЦП Вирусный ЦП 4.9% ЦП в исходе АИГ 4.3% ПБЦ 27.0% 19.9% HCV 59.4% HBV+/-D 40,6% Алкогольный ЦП 39.7% HCV/HBV 22.9% 7

8. Этиологическая структура ЦП у умерших больных

11,8% 6,5% Алкогольный HBV 8,6% HCV прочие ЦП Криптогенные 63,4% 9,7% 82. По морфологии: a) Мелкоузловой (микронодулярный)- с формированием в печени узлов диаметром 1-3 мм b) Крупноузловой (макронодулярный)- с формированием в печени узлов диаметром более 3 мм, иногда они могут достигать 5 см в диаметре c) Неполный септальный- когда между крупными узлами имеется перегородка d) Смешанный- паренхима печени содержит равное количество мелких и крупных узлов Алкогольный цирроз (микронодуллярный) Вирусный (макронодуллярный) 9

10. Шкала Child-Turcotte-Pugh. 1973 г.

Признаки / баллы 1 2 3 Билирубин, ммоль/л 35-50 >50 Альбумин, г/л >35 28-35 Протромб. время, сек ПТИ, % >60 4-6 40-60 >6 Асцит нет Контролируемый Плохо контролируемый/ резистентный Энцефалопатия нет Стадия 1-2 Стадия 3-4 Класс А Класс В Класс С 5–6 баллов (компенсированный) 7–9 баллов (субкомпенсированный) > 9 баллов (декомпенсированный) 10

11. Выживаемость пациентов циррозом печени

В течение 1-го года (%) В течение 2-х лет (%) Класс A 100 85 Класс B 80 60 Класс C 45 35 11КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И СИМПТОМЫ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ АСТЕНОВЕГЕТАТИВНЫЙ СИНДРОМ слабость, выраженная утомляемость, снижение работоспособности, нервозность, иппохондрия, снижение мнестических функций и пр. обусловлен нарушением дезинтоксикационной функции печении и токсическим влиянием недоокисленных продуктов обмена на состояние центральной нервной системы 12БОЛЕВОЙ СИНДРОМ- боли в области правого подреберья связаны с: увеличением печени и растяжением, вследствие этого, глиссоновой капсулы (в которой локализованы ноцицепторы) ЛИХОРАДОЧНЫЙ СИНДРОМ связан с прохождением через печень кишечных бактериальных токсинов. При этом пораженные гепатоциты неспособны их детоксицировать. Данная лихорадка не поддается лечению антибиотиками и проходит только при улучшении детоксикационной функции печени. 13ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ снижение аппетита, неприятный привкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота и пр. обусловлен нарушением дезинтоксикационной функции печени. 14КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И СИМПТОМЫ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ - желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек 1516Общий билирубин = непрямой + прямой билирубин Непрямой билирубин – образуется при распаде гемоглобина, не растворим в воде, но хорошо растворим в жирах (липидах), из-за этого очень токсичен. Легко проникает в клетки, нарушая их нормальное функционирование. Прямой билирубин – образуется в печени после связывания с глюкуроновой кислотой (поэтому он также называется связанный или конъюгированный). Прямой билирубин растворим в воде, менее токсичен, и в дальнейшем выводится из организма с желчью. Повышение уровня билирубина в крови выше 27 мкмоль/л приводит к развитию желтухи. Различают несколько степеней тяжести желтухи: легкая форма – до 85 мкмоль/л среднетяжелая – 86-169 мкмоль/л тяжелая форма – свыше 170 мкмоль/л 17печеночная (паренхиматозная) желтуха: вследствие повреждения гепатоцитов нарушаются и их функции, в частности, захват билирубина, конъюгация его с глюкуроновой кислотой и, соответственно, секреция. В крови повышается содержание прямого и непрямого билирубина. Стул будет обесцвеченным, моча будет очень темной (цвет пива). Причины: гепатиты различного генеза, цирроз, рак печени. 18подпеченочная (механическая) желтуха: В результате затруднения оттока желчи повышается давление во внутрипеченочных желчных ходах, их разрыв и ретроградное поступление билирубина в кровь, что и обусловливает желтуху. В крови повышен уровень прямого билирубина. Стул обесцвеченный, моча темная. Причины: обтурация ЖВП камнями, опухолью, паразитами; рак поджелудочной железы, желчного пузыря, печени. 19надпеченочная (гемолитическая) желтуха В результате усиленного гемолиза эритроцитов происходит образование большого количества билирубина. Все стадии его обмена (захват, конъюгация и секреция) не нарушены. Но вследствие того, что уровень билирубина в крови резко повышен, гепатоциты не в состоянии поглотить весь билирубин. В крови повышаются фракции непрямого (неконъюгированного) билирубина. Цвет кала темнее обычного, цвет мочи - яркожелтый. Основная причина: наследственные и приобретенные гемолитические анемии. 20Гепатолиенальный синдром (увеличение размеров печени и селезенки) Увеличение печени обусловлено разрастанием в ней соединительной ткани и выраженным венозным застоем. Увеличение селезенки объясняется общностью крово- и лимфообращения этих органов. Застой в системе воротной вены и развитие на этом фоне портальной гипертензии способствуют затруднению оттока крови и лимфы от селезенки (что приводит к ее увеличению). При пальпации оба органа болезненны. 21СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 1. асцит, 2. расширение портокавальных анастомозов («голова Медузы», расширение вен пищевода, геморроидальные узлы) 3. увеличение селезенки 22КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И СИМПТОМЫ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ АСЦИТ 23ГОЛОВА МЕДУЗЫ 24СИНДРОМ КОЖНОГО ЗУДА обусловлен накоплением в крови желчных кислот, которые раздражают хеморецепторы кожи кожный зуд появляется во всех случаях, когда имеется затруднение желчевыведения часто зуд сопровождает желтуху зуд может быть очень упорным и нередко становится наиболее тяжелым проявлением заболевания зуд усиливается к ночи, лишает больного сна и приводит к физическому и психическому его истощению NB! желтуха и зуд не обязательно должны сопровождать друг друга 25ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ кровоточивость десен, слизистых оболочек, носовые, маточные, кишечные кровотечения, геморрагии на коже, спонтанные кровотечения и пр. ПРИЧИНЫ: Дефицита факторов свертывания крови (которые вырабатываются в печени) Тромбоцитопении, как результат гиперспленизма 26ГЕПАТОПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ поражение поджелудочной железы при патологии гепатобилиарной системы Объясняется общностью крово- и лимфообращения этих органов, общими путями оттока желчи и панкреатического сока. 27ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ- нарушение функции почек при патологии печени объясняется: Нарушением метаболизма некоторых гормонов (вследствие поражения печени), регулирующих фильтрационную и реабсорбционную функции почек Также возможно снижение функции почек вследствие воздействия на них нефротоксических соединений (мочевина, аммиак и пр.), накапливающихся в крови из-за нарушения в печени белкового обмена. 28КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И СИМПТОМЫ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ КСАНТОМЫ и КСАНТЕЛАЗМЫ – отложения холестерина внутри кожи и по ходу сухожилий. Обусловлены нарушениями жирового обмена, ведущими к повышению содержания в крови уровня липидов. 29СОСУДИСТЫЕ ЗВЕЗДОЧКИ (телеангиоэктазии) – возникают в результате повышения в крови уровня эстрогенов (печень является местом их детоксикации, а при поражении печени этот процесс нарушается) и изменения (вследствие этого) реакции сосудистых рецепторов на гиперэстрогенемию. Диаметр сосудов расширяется до 2-5 мм; сосудистые звездочки чаще располагаются на спине, в межлопаточной области, на шее, груди, на кистях рук. 30ГИНЕКОМАСТИЯ (увеличение грудных желез у мужчин), эректильная дисфункция, снижение либидо также обусловлены повышением в крови уровня эстрогенов: они стимулируют выработку гипофизом пролактина, а пролактин, в свою очередь, подавляет секрецию гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) 31ВЫПАДЕНИЕ ВОЛОС В ПОДМЫШЕЧНЫХ ВПАДИНАХ И ЛОБКОВОЙ ОБЛАСТИ также связано с нарушением (замедлением) инактивации эстрогенов печенью, что приводит к превалированию их эффектов над андрогенами (отвечающими за оволосение в этих зонах как у мужчин, так и женщин) «ПЕЧЕНОЧНЫЕ ЛАДОНИ» (пальмарная эритема) – симметричная гиперемия кожи ладоней, наиболее выраженная в области тенара и гипотенара. Объясняется также гиперэстрогенией: эстрогены расширяют сосуды кожи 32КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И СИМПТОМЫ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ «БАРАБАННЫЕ ПАЛОЧКИ» - утолщение концевых фаланг- при холестатических формах поражения печени. Механизм неизвестен. 33

34. МАЛИНОВЫЙ ЯЗЫК (ярко-красный, как бы лакированный вследствие атрофии сосочков)- результат развития дефицита цианкобаламина: печень приним

МАЛИНОВЫЙ ЯЗЫК (ярко-красный, как бы лакированный вследствие атрофии сосочков)- результат развития дефицита цианкобаламина: печень принимает участие в обмене практически всех витаминов (соответственно при ее патологии эти процессы нарушаются) 34

35. ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Синдром цитолиза повышение в крови уровней АЛТ и АСТ ↑ ЛДГ ↑ глутаматдегидрогеназы ↑билирубина (в основном прямой фракции) Связан с нарушением целостности гепатоцитов и выходом их содержимого в межклеточное пространство и кровь. Синдром мезенхимального воспаления ускорение СОЭ лейкоцитоз появление СРБ изменение осадочных проб (тимоловая, сулемовая, формоловая). 35Синдром холестаза ↑холестерина ↑ желчных кислот ↑ прямого билирубина ↑ щелочной фосфатазы ↑ меди Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности ↓ общего белка ↓ сывороточных альбуминов ↓ протромбина увеличение содержания соединений, детоксицируемых гепатоцитами (азота, мочевины, фенолов). 36ИНСТРУМЕНТАЛЬНО ВЫЯВЛЯЕМЫЕ СИМПТОМЫ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ УЗИ органов брюшной полости - увеличение печени и селезенки - наличие признаков дистрофии - расширение сосудов воротной системы - асцитическая жидкость. 37 (расширение сосудов воротной вены)Биопсия печени – единственно надежный метод диагностики цирроза печени. Выявляют узелки и соединительнотк анные перегородки. 38Радиоизотопная компьютерная томография – нарушение распределения радионуклидов в печени, свидетельствующее о наличии узлов. 39Целиакография (контрастирование артерий печени)- характерное для цирроза сужение артерий. 40ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ печеночная энцефалопатия кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (реже желудка) тромбоз в системе воротной вены рак печени инфекционные осложнения (пневмония, перитонит, сепсис) печеночная кома 41

42. Основные направления терапии циррозов печени

Общие: - диета – ограничение жидкости, NaCl, животного белка до 20-50 г/сут, консервантов, маринадов, исключение алкоголя; - исключение воздействия неблагоприятных экзогенных факторов – инсоляции, перегревания, переохлаждения, прием лекарственных препаратов только по жизненным показаниям, ограничение физической нагрузки и др.; - нормализация процессов пищеварения и коррекция дисбиоза кишечника – ферментные препараты без ЖК (панкреатин, мезим, панзинорм, креон), пре- и пробиотики; - дезинтоксикационная терапия – по показаниям. 42

43. Основные направления терапии циррозов печени

Этиотропная Патогенетическая терапия: - портальной гипертензии и профилактика желудочно-кишечных кровотечений; - печеночной энцефалопатии; - отечно-асцитического синдрома; - бактериальных инфекционных осложнений; - гепато-ренального синдрома Симптоматическая Ортотопическая трансплантация печени 43

44. Цели этиотропной терапии ЦП

Подавление виремии Уменьшение воспалительных и фибротических изменений в печени Профилактика ГЦК Возможность достижения цели терапии четко ассоциирована с функциональным классом цирроза печени по Chaild – Piugh: A, B, C. 44Рекомендации по интерферонотерапии при циррозе печени Показания к терапии Количество баллов по Child-Pugh Терапия необходима Терапия возможна 8-11 Терапия не показана 11 45

46. ПВТ ЦП HCV-этиологии

Компенсированный ЦП (Класс А) – проводится по общим принципам ПВТ хронической HCV-инфекции: 1 генотип : 48 нед. ПИФН-α2а 180 мкг/нед, ПИФН-α2b 1,5 мкг/кг/нед + рибавирин 800-1400 мг/сут; не-1 генотип: 24 – 48 нед. те же дозы 46Рекомендации по лечению декомпенсированного цирроза печени HBV-этиологии 2007 AASLD Кого лечить? – HBeAg + или – Любой уровень HBV ДНК Предпочитаемые препараты – ламивудин + адефовир или монотерапия энтекавиром Длительность терапии – Длительно (не определено) Другие рекомендации – Лист ожидания на трансплантацию печени 47Объективные причины, лимитирующие проведение ИФН-терапии у больных ЦП 1. Частое развитие нейтро – тромбоцитопении как следствие развивающегося гиперспленизма 2. Повышенный риск развития инфекционных осложнений 3. Снижение массы тела 4. Наличие портальной гипертензии 5. Развитие анемии 6. 7. Проявления печеночно – клеточной недостаточности, реализующиеся, в частности, снижением уровня альбуминов, влияющих на фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных препаратов Нарушение почечного клиренса 48ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ Хронический гепатитперсистирующее повреждение печени с повышением активности трансаминаз или присутствием вирусных маркеров. Хронический гепатит является полиэтиологическим воспалительным заболеванием печени, продолжающимся не менее 6 мес. 49

50. Классификация хронического гепатита (Лос-Анджелес, 1994)

Аутоиммунный гепатит Хронический гепатит В Хронический гепатит D Хронический гепатит С Хронический лекарственный гепатит Первичный билиарный цирроз печени Болезнь Вильсона-Коновалова 50ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ Нозология Ведущий патогенетический механизм Хронический гепатит В Цитолиз гепатоцитов связан с активностью Ткиллеров, а не с прямым гепатотоксическим действием вируса Хронический гепатит С Прямой цитотоксический эффект вируса Хронический гепатит D Прямой цитотоксический эффект вируса Аутоиммунный гепатит Аутоантителозависимая цитотоксичностьиммуноопосредованный некроз гепатоцитов Первичный билиарный цирроз Аутоантителозависимая цитотоксичностьиммуноопосредованный некроз холангиоцитов Лекарственный гепатит Усиление ПОЛ, блокада ферментов, участвующих в детоксикационной функции печени и пр. Болезнь ВильсонаКоновалова Усиление ПОЛ, активация фиброгенеза 51КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ анорексия слабость гепатомегалия желтуха (иногда) асцит (иногда) 52ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА При вирусном гепатите необходимо установить фазу развития вируса (репликации или интеграции). Наличие репликативной активности вируса определяет прогрессирование и тяжелый прогноз болезни,а также показания к лечению противовирусными препаратами. 53ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА Диагноз Скрининговые методы Уточняющие методы Хронический вирусный гепатит В, ассоциированный с репликативной фазой HCB HBsAg(+), АЛТ ,АСТ или норма, анти HBc+ ДНК HBV+ ХВГ-B, ассоцированный с нерепликативной фазой HCB HBsAg+, АЛТ, АСТнорма ДНК HBV- ХВГ-D HBsAg+, анти-HDV+, AЛТ , АСТ РНК HDV + ХВГ С анти-HCV+ РНК HCV + Лекарственный (токсический) гепатит HBsAg-, анти-HCV- АЛТ, АСТ, ЩФ, гаммаглобулины Аутоиммунный гепатит HBsAg-, анти-HCV-, AЛТ , АСТ , гаммаглобулины Аутоантитела к гладкой мускулатуре или к печеночно-почечным микросомам Болезнь ВильсонаКоновалова HBsAg-, анти-HCV-, кольца КайзераФлешнера Церулоплазмин , медь в моче , генетические 54 исследованияЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ 1. Немедикаментозное: a) Режим: исключение употребления алкоголя, гепатотоксических лекарственных препаратов b) Диета:должна быть полноценной, содержащей 100-120 г белков, 80-90 г жиров, из них 50%-растительного происхождения, 400500 г углеводов. Важно исключить продукты, содержащие химические добавки, консерванты и токсические ингридиенты. 55

56. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

2. Медикаментозное: a) Противовирусные препараты (только в стадии репликации вируса) b) Иммунодепрессанты c) Иммуномодуляторы d) Гепатопротекторы 56ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ Нозология Схемы лечения Хронический гепатит В стадия репликации вируса А) Альфа-интерферон п/к 5-6 МЕ/сут 3 раза в неделю в течение 6 мес; Б) Ламивудин внутрь 100 мг 1 р/д 12 мес. Хронический вирусный гепатит В нерепликативная стадия вируса Симптоматические средства Хронический вирусный гепатит С А) Альфа-интерферон п/к 3 МЕ 3 раза/нед. 6 мес. или пегасис п/к 180 мкг 1 р/нед. 6 мес. Б) Рибавирин Хронический вирусный гепатит D Альфа-интерферон п/к 10 МЕ 3 р/нед. 12 мес. Аутоиммунный гепатит Глюкокортикостероиды: 1 неделя: преднизолон внутрь 60 мг/сут 2 неделя: преднизолон внутрь 40 мг/сут 3 и 4 недели: преднизолон внутрь 20 мг/сут 57

58. Лечение HCV

Для лечения больных в качестве стандарта используют интерферон-альфа-2а. Лучше поддаются лечению больные , инфицированные генотипами 1a и 2 а, чем больные 1b. Максимальные результаты терапии достигаются при лечении больных с невысоким уровнем виремии и гиперферментемии. «Золотой стандарт» лечения HCV Альфа-интерферон 3 раза в неделю (пегилированные интерфероны) Ежедневно рибавирин в течение 6-12 мес. (доза 800-1200 мг) 5859

60. Лечение HBV

ИФН-a: по 5 МЕ ежедневно или по 10 МЕ 3 раза в неделю. Продолжительность терапии 16 - 24 нед. Наблюдение за пациентами проводится еженедельно в течение первых 4 недель лечения, далее каждые 2 нед в течение 8 нед и затем 1 раз в 4 нед. Контролируется клиническое состояние, количество форменных элементов крови и уровень трансаминаз. При применении приведенных схем лечения транзиторный ответ достигается у 30 - 56% больных. Стойкий ответ отмечен у 30 - 40% больных. Исчезновение HBsAg достигается у 7 - 11%. Величина стойкого ответа снижается при инфицировании мутантным штаммом HВV (когда не обнаруживается HBeAg), а также у пациентов с циррозом печени и при невысокой исходной биохимической активности. 60Если отсутствие АТ не наступает в течение первых 4 месяцев лечения или у пациентов с полным первоначальным ответом развивается рецидив, то возникает необходимость корректировки схемы лечения или проведения повторного курса терапии. С этой целью используют ламивудин или фамцикловир- аналоги нуклеозидов. Эти препараты применяют как отдельно, так и в комбинации с ИФН-a. 61СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ! 62

ppt-online.org

Способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени при гепатоцеребральной дистрофии

Изобретение относится к области медицины, а именно к гепатологии. В сыворотке крови определяют общую константу свертывания крови, эластичность и время образования сгустка, содержание церулоплазмина. При снижении уровня церулоплазмина на 43-49%, увеличении общей константы свертывания крови на 18-34% по сравнению с нормой, снижении эластичности сгустка на 12-24% по сравнению с нормой и увеличении времени образования кровяного сгустка на 21-74% и более по сравнению с нормой судят о наличии хронического гепатита при гепатоцеребральной дистрофии. При снижении уровня церулоплазмина на 50% и более, увеличении общей константы свертывания на 35% и более по сравнению с нормой, снижении эластичности сгустка на 25% и более по сравнению с нормой и увеличении времени образования кровяного сгустка на 75% и более по сравнению с нормой судят о наличии цирроза печени при гепатоцеребральной дистрофии. Использование способа позволяет повысить точность дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени у больных гепатоцеребральной дистрофией.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть применено в качестве способа дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени при гепатоцеребральной дистрофии.

Известен способ диагностики гепатоцеребральной дистрофии путем определения экскреции меди с желчью, принятый за аналог [1].

Известен способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и ранней стадии цирроза печени, принятый за прототип [2], включающий определение показателей коагулограммы, активности трансаминаз, фосфатаз, уровня билирубина, общего белка и его фракций, осадочных проб, субпопуляции Т- и В-лимфоцитов, уровня глюкагона в плазме крови. Отличие предложенного способа касается определения группы больных, а именно, больных гепатоцеребральной дистрофией; в сыворотке крови определяют содержание церулоплазмина, общую константу свертывания крови, эластичность и время образования кровяного сгустка; определение церулоплазмина осуществляют, добавляя раствор парафенилендиамина, инкубируя в течение 15 мин при температуре 37°С, добавляя затем раствор азида натрия, перемешивая и охлаждая.

Кроме того, точность определения меди и церулоплазмина для дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени при гепатоцеребральной дистрофии согласно способу-прототипу недостаточна, так как снижение содержания меди и церулоплазмина наблюдается при нефротическом синдроме, ожогах, хронической ишемической болезни сердца, некоторых железодефицитных анемиях.

Целью изобретения является повышение точности диагностики.

Технический результат достигается тем, что определяют общую константу свертывания крови, эластичность и время образования сгустка, содержание церулоплазмина, и при снижении уровня церулоплазмина на 43-49% и увеличении общей константы свертывания крови на 18-34% по сравнению с нормой и снижении эластичности сгустка на 12-24% по сравнению с нормой, увеличении времени образования кровяного сгустка на 21-74% по сравнению с нормой судят о наличии хронического гепатита при гепатоцеребральной дистрофии; и при снижении уровня церулоплазмина на 50% и более и увеличении общей константы свертывания на 35% и более по сравнению с нормой и снижении эластичности сгустка на 25% и более по сравнению с нормой, увеличении времени образования кровяного сгустка на 75% и более по сравнению с нормой судят о наличии цирроза печени при гепатоцеребральной дистрофии.

Способ реализуется следующим образом.

При поступлении больного отмечаются жалобы на слабость, носовые кровотечения, тремор рук, изменение походки, ухудшение памяти. Слабость, носовые кровотечения и боли в правом подреберье, увеличение печени, умеренная гепатомегалия появились несколько лет назад. Наблюдался по поводу хронического гепатита неуточненной этиологии.

При поступлении: Общее состояние средней тяжести. Речь затруднена, афония. Мышление и реакция замедлены, в контакт вступает с трудом, ответы односложные. Походка нарушена. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чистые, ритм правильный. АД и ЧСС - в пределах нормы. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области правого подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги. Селезенка увеличена. Асцита и отеков нет.

Результаты обследования:

Общий анализ мочи - без патологии, уровень иммуноглобулинов сыворотки крови IgA, IgG, IgM - выше нормы, уровень цитокинов (ИФγ, ИЛ-12, ФНО-α) - выше нормы

Гемоглобин, эритроциты, лейкоциты снижены; лейкоцитарная формула - в пределах нормы; тромбоцитопения, протромбин снижен, глюкоза - в пределах нормы;

Определяют общую константу свертывания крови, эластичность и время образования сгустка, содержание церулоплазмина. При снижении уровня церулоплазмина на 43-49% и увеличении общей константы свертывания крови на 18-34% по сравнению с нормой и снижении эластичности сгустка на 12-24% по сравнению с нормой, увеличении времени образования кровяного сгустка на 21-74% по сравнению с нормой судят о наличии хронического гепатита при гепатоцеребральной дистрофии; и при снижении уровня церулоплазмина на 50% и более и увеличении общей константы свертывания на 35% и более по сравнению с нормой и снижении эластичности сгустка на 25% и более по сравнению с нормой, увеличении времени образования кровяного сгустка на 75% и более по сравнению с нормой судят о наличии цирроза печени.

Определение церулоплазмина проводят, добавляя раствор парафенилендиамина, инкубируя в течение 15 мин при 37°С, добавляют раствор азида натрия, перемешивая охлаждают.

Консультация офтальмолога: Выявлено кольцо Кайзера-Флейшера.

Ультразвуковое исследование: Печень - структура паренхимы однородная, эхогенность равномерно повышена, сосудистый рисунок сохранен. Воротная вена не расширена (12 мм). Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь: Размеры несколько увеличены, эхогенность стенки повышена, вокруг желчного пузыря гипоэхогенная зона. Селезенка увеличена. Селезеночная вена расширена с коллатералями.

Заключение: Признаки диффузного поражения печени. Портальная гипертензия. Выраженная спленомегалия.

ЭГДС: На поверхности слизистой пищевода отмечается наличие варикозно-расширенных вен. Слизистая гиперемирована, эрозивных изменений не выявлено. При выведении фиброскопа отмечается небольшая контактная кровоточивость слизистой терминального отдела пищевода.

Заключение: Варикозное расширение вен пищевода.

Биопсия печени не проводилась из-за опасности кровотечения.

Диагноз: Гепатоцеребральная дистрофия с преимущественным поражением печени и структур головного мозга. Цирроз печени активный, декомпенсированный. Печеночная недостаточность класса С по Чайлд-Пью. Варикозное расширение вен пищевода 4 ст. Спленомегалия с явлениями гиперспленизма. Панцитопения.

Заключение: Учитывая состояние больного, выраженную панцитопению больному назначено патогенетическое лечение купренилом, при невозможности проведения патогенетической терапии по основному заболеванию, больным рекомендуется трансплантация печени.

Способ далее поясняют примеры его реализации.

Пример 1

Больной П-ов, 20 лет история болезни поступил в отделение хронических заболеваний печени с жалобами на слабость, носовые кровотечения, боли в правом подреберье, которые появились около 7 лет назад. Наблюдался по поводу хронического гепатита неуточненной этиологии.

При поступлении: общее состояние средней тяжести. Речь затруднена, мышление и реакция замедлены. кожные покровы обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чистые, ритм правильный. ЧСС-74 в минуту, АД-110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области правого подреберья. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка занимает всю левую половину живота. Асцита и отеков нет.

Результаты обследования:

Гемоглобин 10,1 г/дл, эритроциты - 3,6·109, лейкоциты - 0,4·109 тыс., эозинофилы - 3, п/я - 1, с/я - 60, лимфоциты - 26, моноциты - 8, тромбоциты - 122·109; СОЭ - 12 мм/час, глюкоза - 3,6 ммоль/л, билирубин - 17,9 мкмоль/л, холестерин - 2,1 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 218 МЕ/л, γ-ГТП-44 МЕ/л, АсАТ - 41 МЕ/л, АлАТ - 26 МЕ/л, общий белок - 72 г/л, альбумины - 32 г/л, протромбин - 55%, амилаза - 160 МЕ/л, липаза - 137 МЕ/л, мочевина - 5,0 ммоль/л, креатинин - 65,3 мкмоль/л, железо - 14,8 мг %.

Определение церулоплазмина проводят, добавляя раствор парафенилендиамина, инкубируя в течении 15 мин при 37°С, добавляют раствор азида натрия, перемешивая охлаждают.

Общий анализ мочи: Уд. вес - 1012, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты - единичные в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

Содержание IgA - 3,0 г/л (в контроле 0,3 г/л), IgG - 21,2 г/л (в контроле 2,1 г/л), IgM - 3,8 г/л (в контроле 0,3 г/л), ПЦР HBV, HCV, HGV, HTTV - отр.

Концентрация цитокинов: ИФγ - 260 пг/мл, ИЛ-12 - 860 пг/мл, ФНО-α - 780 пг/мл (норма 50 пг/л).

Консультация офтальмолога: Выявлено кольцо Кайзера-Флейшера.

Ультразвуковое исследование: Печень - структура паренхимы однородная, эхогенность равномерно повышена, сосудистый рисунок сохранен. Воротная вена не расширена (12 мм). Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь: Размеры 7×2,9 см, эхогенность стенки повышена, вокруг желчного пузыря гипоэхогенная зона 1,3-1,2 см. Спленомегалия 21,2×12,0 см. Селезеночная вена расширена (16 мм) с коллатералями.

Заключение: Признаки диффузного поражения печени. Портальная гипертензия. Выраженная спленомегалия.

ЭГДС: Слизистая пищевода гиперемирована, без эрозий, на ее поверхности - гигантские варикозно-расширенные вены пищевода, заполняющими полностью просвет пищевода. Фиброскоп осторожно проведен в желудок и двенадцатиперстную кишку. При выведении фиброскопа отмечается небольшая контактная кровоточивость слизистой терминального отдела пищевода.

Заключение: Варикозное расширение вен пищевода 4 степени.

Консультация гематолога: Резкое снижение лейкоцитов периферической крови.

Биопсия печени не проводилась из-за опасности кровотечения. Определяют общую константу свертывания крови, эластичность и время образования сгустка, содержание церулоплазмина. Уровень церулоплазмина снижен на 53%, составляя 63,45 мг/л (норма 135,0±3,2 мг/л), общая константа свертывания увеличена на 39%, по сравнению с нормой, составив 32,5 мин (норма 23,38±1,43 мин), эластичность сгустка снижена на 31% по сравнению с нормой, составив 71,2 (норма 103,2±6,22), время образования кровяного сгустка увеличено на 77% по сравнению с нормой, составив 7,66 мин (норма 4,34±0,3 мин), что позволяет поставить диагноз - декомпенсированный цирроз печени при гепатоцеребральной дистрофии. Печеночная недостаточность класса С по Чайлд-Пью. Варикозное расширение вен пищевода 4 ст. Спленомегалия с явлениями гиперспленизма. Панцитопения.

Заключение: Учитывая тяжелое состояние больного, выраженную панцитопению, невозможность проведения патогенетической терапии по основному заболеванию, больному рекомендована трансплантация печени.

Пример 2

Больной Ив-в, 26 лет, поступил с жалобами на слабость, носовые кровотечения, тремор рук, изменение походки, ухудшение памяти, боли в правом подреберье, умеренная гепатомегалия появились 5 лет назад. Наблюдался по поводу нарушений функций центральной нервной системы неясной этиологии.

При поступлении: Состояние средней тяжести. Мышление и речь замедлены, контакты затруднены, ответы односложны. Походка нарушена. Кожные покровы иктеричны, единичные сосудистые звездочки. При аускультации дыхание везикулярное, тоны сердца чистые, ритм правильный. ЧСС-78 в минуту, АД-110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, обмечается болезненность при пальпации в области правого подреберья. Печень на 2,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка увеличена. Асцита и отеков нет.

Результаты обследования:

Гемоглобин - 9,9 г/дл, эритроциты - 3,8·109, лейкоциты - 0,5·10 тыс., эозинофилы - 2, п/я - 2, с/я - 59, лимфоциты - 27, моноциты - 10, тромбоциты - 125·109, СОЭ - 14 мм/час, глюкоза - 4,1 ммоль/л, билирубин - 15,3 мкмоль/л, холестерин - 1,9 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 213 МЕ/л, γ-ГТП - 42 МЕ/л, АсАТ - 40 МЕ/л, АлАТ - 24 МЕ/л, общий белок - 74 г/л, альбумины - 35 г/л, протромбин - 61%, амилаза - 158 МЕ/л, липаза - 133 МЕ/л, мочевина - 4,9 ммоль/л, креатинин - 63,7 мкмоль/л, железо - 15,1 мг %.

Определение церулоплазмина проводят, добавляя раствор парафенилендиамина, инкубируя в течении 15 мин при 37°С, добавляют раствор азида натрия, перемешивая охлаждают.

Общий анализ мочи: Уд. вес - 1010, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты - единичные в поле зрения, эритроциты - 2-3 в поле зрения.

Содержание IgA - 2,3 г/л, IgG - 19,4 г/л, IgM - 3,4 г/л, ПЦР HBV, HCV, HGV, HTTV - отр.

Концентрация цитокинов: ИФγ - 240 пг/мл, ИЛ-12 - 780 пг/мл, ФНО-α - 650 пг/мл.

Консультация офтальмолога: Выявлено кольцо Кайзера-Флейшера.

Ультразвуковое исследование: Печень - структура паренхимы однородная, эхогенность равномерно повышена, сосудистый рисунок сохранен. Воротная вена не расширена (12 мм). Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь: Размеры 6×2,7 см, стенка желчного пузыря утолщена, эхогенность ее повышена; Селезенка 19×11 см. Селезеночная вена расширена (14 мм) с коллатералями.

Заключение: Признаки диффузного поражения печени. Портальная гипертензия. Выраженная спленомегалия.

ЭГДС: Слизистая пищевода гиперемирована, отмечаются отдельные варикозно-расширенные вены пищевода. Фиброскоп осторожно проведен в желудок и двенадцатиперстную кишку. Слизистая желудка гиперемирована, эрозивных изменений не выявлено. При выведении фиброскопа отмечается небольшая контактная кровоточивость слизистой терминального отдела пищевода.

Заключение: Варикозное расширение вен пищевода 2-3 степени.

Биопсия печени: Крупно-капельная жировая дистрофия, фиброз печени.

Определяют общую константу свертывания крови, эластичность и время образования сгустка, содержание церулоплазмина. Уровень церулоплазмина снижен на 50%, составляет 67,5 мг/л; общая константа свертывания увеличена на 35% по сравнению с нормой, составляет 31,56 мин; эластичность сгустка уменьшена на 25% по сравнению с нормой, составляет 77,4; время образования кровяного сгустка увеличено на 75% по сравнению с нормой, составляет 7,6 мин, что позволяет поставить диагноз - цирроз печени.

Диагноз: Гепатоцеребральная дистрофия с преимущественным поражением печени и структур головного мозга. Цирроз печени активный, декомпенсированный. Печеночная недостаточность класса С по Чайлд-Пью. Варикозное расширение вен пищевода 4 ст. Спленомегалия с явлениями гиперспленизма. Панцитопения.

Заключение: Учитывая тяжелое состояние больного, выраженную панцитопению, невозможность проведения патогенетической терапии по основному заболеванию, больному рекомендована трансплантация печени.

Пример 3

Больной К-ин, 38 лет, при поступлении предъявляет жалобы на слабость и боли в правом подреберье.

Объективно при поступлении: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, склеры субиктеричны. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чистые, ритм правильный. АД и ЧСС - в пределах нормы. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области правого подреберья. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка увеличена.

Общий анализ мочи: Без патологии. Уровень иммуноглобулинов сыворотки крови IgA - 1,6 г/л, IgG - 13,2 г/л, IgM 1,1 г/л; ПЦР HBV, НСУ, HGV, HTTV - отриц.

Концентрация цитокинов: ИФ-γ - 180 пг/мл, ИЛ-12 - 550 пг/мл, ФНО-α - 620 пг/мл.

Гемоглобин, эритроциты, лейкоциты снижены; лейкоцитарная формула - в пределах нормы; тромбоцитопения, протромбин снижен, глюкоза - в пределах нормы;

Определяют общую константу свертывания крови, эластичность и время образования сгустка, содержание церулоплазмина. При снижении уровня церулоплазмина на 49%, что составило 68,85 мг/л; увеличении общей константы свертывания крови на 34% по сравнению с нормой, что составило 31,33 мин; снижении эластичности сгустка на 24% по сравнению с нормой, что составило 78,43; увеличении времени образования кровяного сгустка на 74% по сравнению с нормой, что составило 7,55 мин, судят о наличии хронического гепатита при гепатоцеребральной дистрофии.

Определение церулоплазмина проводят, добавляя раствор парафенилендиамина, инкубируя в течении 15 мин при 37°С, добавляют раствор азида натрия, перемешивая охлаждают.

Консультация офтальмолога: Выявлено кольцо Кайзера-Флейшера.

Ультразвуковое исследование: Печень - структура паренхимы однородная, эхогенность равномерно повышена, сосудистый рисунок сохранен. Воротная вена не расширена (11 мм). Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

Селезенка несколько увеличена. Селезеночная вена расширена.

Заключение: Признаки диффузного поражения печени. Портальная гипертензия. Спленомегалия.

ЭГДС: На поверхности слизистой пищевода отмечается наличие варикозно расширенных вен. Слизистая гиперемирована, эрозивных изменений не выявлено.

Заключение: Варикозное расширение вен пищевода.

Биопсия печени: Крупнокапельная жировая дистрофия, фиброз.

Диагноз: Гепатоцеребральная дистрофия с хроническим гепатитом. Варикозно расширенные вены пищевода 1-2 степени. Спленомегалия.

Заключение: Учитывая состояние больного, назначена патогенетическая терапия купренилом.

Пример 4

Больной З., 37 лет, жалуется на тупые боли в правом подреберье, повышение температуры после переохлаждения. При поступлении отмечается непатомегалия, умеренная Спленомегалия, субиктеричность склер. Кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца чистые, ритм правильный. АД и ЧСС - в пределах нормы. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области правого подреберья. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги. Селезенка несколько увеличена. Асцита и отеков нет.

Результаты обследования:

Общий анализ мочи - без патологии, уровень иммуноглобулинов сыворотки крови IgA, IgG, IgM - выше нормы, уровень цитокинов (ИФγ, ИЛ-12, ФНО-α) - выше нормы.

Гемоглобин, эритроциты, лейкоциты снижены; лейкоцитарная формула - в пределах нормы; тромбоцитопения, протромбин снижен, глюкоза - в пределах нормы.

Определяют общую константу свертывания крови, эластичность и время образования сгустка, содержание церулоплазмина. Отмечают снижение содержания церулоплазмина на 43% по сравнению с нормой, что составило 76,95 мг/л; увеличение общей константы свертывания крови на 18% по сравнению с нормой, что составило 27,6 мин; снижение эластичности сгустка на 12% по сравнению с нормой, что составило 90,82; увеличение времени образования кровяного сгустка на 21% по сравнению с нормой, что составило 5,25 мин. Указанные изменения позволяют поставить диагноз: хронический гепатит, гепатоцеребральная дистрофия.

Определение церулоплазмина проводят, добавляя раствор парафенилендиамина, инкубируя в течение 15 мин при 37°С, добавляют раствор азида натрия, перемешивая, охлаждают.

Консультация офтальмолога: Выявлено кольцо Кайзера-Флейшера.

Ультразвуковое исследование: Печень - структура паренхимы однородная, эхогенность равномерно повышена, сосудистый рисунок сохранен. Воротная вена не расширена. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь: Размеры несколько увеличены, эхогенность стенки повышена. Селезеночная вена расширена.

Заключение: Признаки диффузного поражения печени. Портальная гипертензия. Спленомегалия.

ЭГДС: На поверхности слизистой пищевода отмечается наличие варикозно-расширенных вен. Слизистая гиперемирована, эрозивных изменений не выявлено.

Заключение: Варикозное расширение вен пищевода.

Биопсия печени: незначено выраженный портальный фиброз; в одной из долек, в синусоиде, небольшая группа макрофагов, единичные участки пролиферации Купферовских клеток; значительное количество зерен бурого пигмента в цитоплазме гепатоцитов, расположенных, преимущественно, в центральных частях долек.

Диагноз: Гепатоцеребральная дистрофия с преимущественным поражением печени. Хронический гепатит. Спленомегалия.

Больному назначено патогенетическое лечение купренилом.

Согласно предложенному способу проведена дифференциальная диагностика хронического гепатита и цирроза печени при гепатоцеребральной дистрофии у 21 больного. Результаты лечения и катамнестического наблюдения подтвердили правильность дифференциальной диагностики на основании предложенных количественных критериев.

Источники информации

1.Bearn A.G. Wilson disease. Am J. Med., 1957, 22, 747.

2. SU 1772754 А1, опубл. 30.10.1992.

Способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени при гепатоцеребральной дистрофии путем биохимического исследования сыворотки крови, отличающийся тем, что определяют общую константу свертывания крови, эластичность и время образования сгустка, содержание церулоплазмина и при снижении уровня церулоплазмина на 43-49% и увеличении общей константы свертывания крови на 18-34% по сравнению с нормой и снижении эластичности сгустка на 12-24% по сравнению с нормой, увеличении времени образования кровяного сгустка на 21-74% по сравнению с нормой судят о наличии хронического гепатита при гепатоцеребральной дистрофии и при снижении уровня церулоплазмина на 50% и более и увеличении общей константы свертывания на 35% и более по сравнению с нормой и снижении эластичности сгустка на 25% и более по сравнению с нормой, увеличении времени образования кровяного сгустка на 75% и более по сравнению с нормой судят о наличии цирроза печени при гепатоцеребральной дистрофии.

www.findpatent.ru

Способ дифференциальной диагностики гепатита и цирроза печени

Изобретение относится к медицине, а именно к способу дифференциальной диагностики гепатита и цирроза печени. Сущность способа состоит в том, что у больного дополнительно в сыворотке крови определяют уровень IgG антител к ламинину-1. При значении этого показателя от 0 до 11,9 Ед/мл определяют гепатит, при от 12 до 17,9 Ед/мл - сомнительный результат, требующий через три месяца повторного исследования, а при уровне IgG антител к ламинину - 18 Ед/мл и более выявляют цирроз печени. Использование способа позволяет повысить достоверность диагностики, по сравнению с биопсийным методом, снизить травматичность исследования, упростить диагностику, сократить время дифференциальной диагностики и стоимость исследования, обеспечить более обоснованную тактику лечения. 4 табл., 4 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии и инфекционным болезням, и может быть использовано при диагностике и лечении цирроза печени и хронических гепатитов.

Спектр хронических воспалительных заболеваний печени очень широк - от острого до хронического гепатита, и, в конечном счете, до цирроза печени. Цирроз печени чаще наблюдается у мужчин после 40 лет, однако в последние годы все больше случаев данного заболевания встречается в молодом трудоспособном возрасте, которое, в конечном счете, приводит к инвалидизации. В экономически развитых странах цирроз печени входит в число 8 основных причин смерти пациентов в возрасте 35-60 лет и составляет от 14 до 30 на 100000 человек населения. В мире ежегодно умирают 40 млн. человек от цирроза печени вирусной этиологии и гепатоцеллюлярной карциномы. В странах СНГ цирроз печени встречается у 1% населения. Смертность, обусловленная циррозом печени в различных странах, варьирует в широких пределах. В соответствии с рекомендациями ВОЗ высоким уровнем смертности от цирроза печени следует считать свыше 25 летальных исходов в год на 100000 жителей, низким - менее 10. Длительность жизни свыше 5 лет с момента установления диагноза отмечается у 60% больных алкогольным циррозом печени, у больных вирусным циррозом - у 30%. При развитии асцита лишь четвертая часть больных переживает 3 года. Частота циррозов печени, по данным вскрытий, составляет около 3%. В зависимости от активности процесса течение заболевания может быть длительным - в течение нескольких десятилетий или очень непродолжительным - 1-2 года (Мироджов Г.К., Авезов С.А., Тухтаева Н.С., Гиясов М.М. Продолжительность жизни больных и прогностическое значение проявлений и осложнений цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2010. - Т.20. - №5. - С.27-33) [1].

В настоящее время диагностика циррозов печени строится по клиническим, морфологическим, инструментальным и лабораторным признакам.

Однако количество этих признаков, степень их выраженности и диагностическая значимость определяются врачом, то есть субъектом, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Точность постановки диагноза напрямую зависит от опыта субъекта, то есть врача-специалиста, качества проведенных морфологических, инструментальных и лабораторных исследований.

Известно, что максимально ранняя диагностика перехода хронического гепатита в цирроз печени позволяет провести комплекс лечебных мероприятий, направленных на уменьшение степени прогрессирования фиброзных процессов в печени, результатом которых является продолжение жизни и трудоспособности больных (Исаков В.А. Как определять выраженность фиброза печени и зачем? // Клин. гастроэнтерол. гепатол. - 2008. - Т.1, №2. - С.72-75) [2].

Известен способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени путем пункционной биопсии печени с последующим морфологическим исследованием биоптатов печени. Согласно данному аналогу определяют стадию хронизации и оценивают степень выраженности фиброза в гистологических препаратах. Чрескожную пункционную биопсию печени выполняют в амбулаторно-поликлинических условиях (в поликлинике, в медицинском центре) или в стационаре. Перед биопсией печени у пациента определяют группу крови и резус-фактор, исследуют состояние свертывающей системы крови (количество тромбоцитов, уровень протромбинового индекса или MHO) и выполняют ультразвуковое исследование живота и печени. За несколько дней до биопсии печени необходимо прекратить прием любых лекарственных препаратов, снижающих свертываемость крови и увеличивающих риск кровотечения.

Методика проведения биопсии. Пациент должен находиться в положении лежа, немного повернувшись на левый бок. Правой рукой он может держаться за левый край кровати на уровне плеча. Голову следует повернуть налево. Такое положение позволяет больному расслабиться и не мешает движениям оператора. Рекомендуется проводить биопсию через межреберный промежуток между передней и задней подмышечными линиями в точке, где определяется максимальная тупость печени. Указать определенную точку невозможно; ее следует определять перкуторно. Выбранная точка должна всегда находиться позади передней подмышечной линии. Выбор межреберного промежутка не имеет большого значения (VII, VIII или IX). Затем проводят местную анестезию 1% раствором прокаина без адреналина. Инфильтрировать следует кожу и все подкожные ткани до капсулы печени. Пользоваться очень тонкой иглой (длиной 5-6 см). Для адекватной анестезии достаточною мл 1% раствора прокаина. После введения анестетика та же игла может быть использована для исследования тканей, через которую будут производить биопсию. В шприц набирают примерно 3 мл стерильного физиологического раствора и присоединяют к нему биопсийную иглу. Стопор обычно устанавливают на расстояние 4-5 см от кончика иглы. Следует обратить внимание на то, что иглу присоединяют к шприцу до ее введения. Использование физиологического раствора позволяет удалить фрагмент кожи, находящийся внутри иглы, и выделить столбик ткани из иглы после завершения биопсии. Можно выделить две фазы биопсии - более медленную внепеченочную и быструю внутрипеченочную. Во время первой фазы (подготовительный период) игла находится в подкожной ткани. Эта фаза не представляет угрозы для больного и не вызывает дискомфорт. Во время внутрипеченочной фазы непосредственно выполняется биопсия. В этот момент риск осложнений самый высокий. Иглу вводят под прямым углом в заранее выбранную точку на глубину 4-5 мм. Чтобы промыть кончик иглы, следует быстро ввести примерно 2 мл физиологического раствора. В шприце должно остаться не менее 1 мл. Игла должна находиться практически под прямым углом к поверхности кожи. Ее немного наклоняют назад и вниз с учетом положения тела пациента. Выбор направления иглы зависит от анатомических особенностей пациента. Затем поршень шприца оттягивают до 4-5 мл. Пациенту предлагают глубоко выдохнуть и задержать дыхание. В этот момент иглу вводят на всю глубину до стопора. Движение иглы должно быть линейным, ее не следует поворачивать вокруг оси. Иглу удаляют резким движением. В этот момент не следует поворачивать иглу или менять ее направление. После удаления иглы поршень шприца должен находиться в оттянутом положении, чтобы не потерять полученную ткань. Таким образом, внутрипеченочная фаза биопсии, которая на практике является самой трудной и опасной, сводится к быстрому введению и удалению иглы, что занимает около 1 с. Кровотечение можно остановить путем простой компрессии. Сразу после биопсии больному предлагают повернуться на правый бок и лечь на правую руку, которую следует приложить к ране. Подобный подход обеспечивает более эффективный гемостаз, чем мануальная компрессия. Его преимущества включают в себя следующие: иммобилизация правого подреберья; ограничение движений диафрагмы; более плотное прилегание печени к стенке живота. Чтобы избежать фрагментации полученной ткани печени, кончик иглы погружают в стеклянную чашку, содержащую 10-20 мл изотонического физиологического раствора, и осторожно выжимают поршень шприца, в котором остается небольшое количество физиологического раствора. При этом из иглы выделяется цилиндр ткани, который затем фиксируют. Полученный образец ткани печени отправляют на гистологическое исследование в специальную лабораторию. В течение нескольких часов после биопсии пациенту необходимо соблюдать постельный режим и находиться под наблюдением медицинского персонала.

Недостатки известного способа диагностики: несмотря на высокую информативность, этот способ является трудоемким, достаточно травматичным, имеется техническая сложность получения материала и значительная вероятность развития тяжелых осложнений (нарушений свертывания крови с последующим кровотечением при циррозе печени). Использование данного способа диагностики стадий хронизации процесса дает хорошие результаты при исследовании достаточного объема печеночной ткани, однако с нарастанием фиброза она затруднительна. Возникают сложности осуществления процедуры из-за отказа больного в связи с инвазивностью исследования (G.Mengini. Одномоментная пункционная биопсия печени // Клиническая гепатология. - 2009. - Т.5. - №1. - С.43-47).

За ближайший аналог принят способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени путем проведения ФиброТеста, который предназначен для диагностики стадии фиброза печени у больных хроническими вирусными гепатитами и включает 5 биохимических показателей ((32-макроглобулин, гаптоглобулин, аполипопротеин А1, γ-глутамилтранспептидазу, общий билирбин). ФиброТест отображает стадии фиброза (F0, F1, F2, F3, F4) и степень некровоспалительного процесса (А0, A1, A2, A3) по международной общепринятой системе METAVIR. Согласно этому тесту показатели фиброза измеряются от 0,00 до 1,00. Если значения показаний средние от 0,10 до 0,60, то необходимость биопсии остается для уточнения стадии фиброза. Если значения более высокие и более низкие, то биопсия не нужна и диагноз можно устанавливать по фибротесту. Забор крови производят строго натощак, предпочтительнее в утренние часы. Результаты теста непосредственно вводят на веб-сайт www.biopredictive.com лаборантом, и результаты выдаются сразу же. Лаборатория обеспечивает поступление информации к врачу. При проведении тестов используют математические формулы, которые для получения результатов теста независимо проверяют каждый параметр. Каждый из этих параметров по отдельности является индикатором гепатита. Алгоритм также включает в себя переменные возраста, веса, роста и пола. Это позволяет при проведении тестов поставить диагноз с большей точностью.

Но при проведении сравнительного исследования чувствительности и специфичности ФиброТеста у больных хроническими диффузными заболеваниями печени было отмечено существенное ограничение его использования при наличии синдрома холестаза. Кроме того, максимальная диагностическая точность отмечена у больных со стадией фиброза F3 и F4, что диктует необходимость проведения биопсии печени с целью уточнения стадии фиброза печени у больных на ранних стадиях фиброза. Данный метод требует специальной подготовки пациента к исследованию - отмены приема любых лекарств и алкоголя за несколько дней до взятия крови. Не может считаться достоверным при хронических воспалительных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.), наследственных гипербилирубинемиях по типу синдрома Жильбера, приеме любых лекарств. Кроме этого, данный метод дорогостоящий и ограничен в применении в районных больницах (Poynard Т., Lebray P., Ingliz P. Prevalence of liver fibrosis and risk factors in a general population using non-invasive biomarkers (FibroTest) // BMC Gastroenterology. 2010) [3].

Задачи. При создании изобретения решалась задача расширения арсенала способов диагностики цирроза печени, повышение точности и информативности уже существующих способов, ускорение диагностики цирроза печени, снижение травматичности и исключение специальной подготовки больного к исследованию, простоты в использовании и возможности применения в лечебно-профилактических муниципальных учреждениях здравоохранения (в том числе в центральных районных больницах).

Сущность изобретения: Определяют по клиническим и лабораторно-инструментальным показателям заболевание печени. После установления отклонения показателей от относительной нормы дополнительно в сыворотке крови определяют уровень IgG антител к ламинину-1 - тест на наличие фиброза печени. И при условии его значения от 0 до 11,9 Ед/мл определяют наличие гепатита, от 12 до 17,9 Ед/мл - результат сомнительный, рекомендуется наблюдение и повторное исследование через три месяца, 18 ЕД/мл и более - наличие цирроза печени. Исследование уровня IgG антител к ламинину-1 в сыворотке крови пациентов проводят методом ИФА с использованием высокочистого нативного человеческого ламинина-1 (АЕSКULISА Laminin, Германия).

Технический результат достигается тем, что повышается достоверность и упрощается диагностика, снижается травматичность исследования, сокращается время дифференциальной диагностики и стоимость исследования, не требуется специальная подготовка больного, обеспечивается более обоснованная тактика лечения.

Ламинины - это семейство гликопротеинов, являющееся главными неколлагеновыми и тканеспецифичными компонентами базальных мембран структурированного внеклеточного матрикса, сывороточный уровень которых увеличивается при хронических диффузных заболеваниях печени любой этиологии [4]. Известно, что ламинины регулируют ряд биологических функций клетки, таких как пролиферация, дифференцировка, адгезия, хемотаксис, и способны влиять на генную экспрессию [5]. В нормальной взрослой печени ламинин находят лишь в базальных мембранах крупных кровеносных сосудов и желчных протоках. Синтез ламинина обнаруживают в паренхиме печени в ходе регенеративных процессов, вызванных повреждением гепатокарцирогенами, другими токсичными агентами или операцией частичной гепатэктомии. Таким образом, все эти данные позволяют предполагать, что ламинин играет роль в пролиферации гепатоцитов, становлении патологической архитектуры печени и ее васкуляризации. В норме отмечено лишь одно состояние, при котором в сыворотке крови обнаруживается повышение уровня ламинина, - в течение беременности, что связано с ростом плаценты (Тюряева И.И., Миргородская О.А., Черепанова О.А., Подольская Е.П., Новиков А.В., Ходорковский М.А., Иванов В.А. Выявление и идентификация ламинина в составе плазматических мембран клеток асцитной гепатомы Зайдела крысы // Цитология. - Т.47, - №2. - С.150-161).

Обследовано 112 больных, которые были распределены на 4 группы. Из них: I группа включала 31 больного с хроническим гепатитом неуточненной этиологии (мужчин 17, женщин 14, средний возраст 41,32±2,56 лет), II - 25 с хроническим гепатитом вирусной этиологии (мужчин 12, женщин 13, средний возраст 43,16±3,07 лет), III - 27 с циррозом печени неуточненной этиологии (мужчин 16, женщин 11, средний возраст 49,22±2,37 лет) и IV-29 с циррозом печени вирусной этиологии (мужчин 20, женщин 9, средний возраст 54,69±1,74 лет). Контрольная группа включала 34 человека (средний возраст 22,6±0,97 года), не имеющих остро протекающих инфекционных или соматических заболеваний. Больным проводили общие клинические и инструментальные методы обследования, пункционную биопсию печени по Менгини с получением биоптата с последующим морфологическим исследованием и определением гистологического индекса активности и индекса стадии хронизации (индекса фиброза) и одновременно определяли уровень IgG антител к ламинину-1 в сыворотке крови.

Уровень IgG антител к ламинину-1 в I группе составил в среднем 6,93±1,57, во II - 7,65±1,49, в III - 19,67±2,22 и в IV - 18,75±1,46 Ед/л. В контрольной группе уровень IgG антител к ламинину-1 составил 3,05±0,36 Ед/мл, что значительно ниже, чем в группах с хроническим гепатитом и циррозом печени. Полученные результаты отражены в таблице №1, 2.

Таблица №1.
Уровень антител класса G к ламинину-1 у обследованных больных
Контрольная группа (n=34) Хронический гепатит Цирроз печени
I (n=31) II (n=25) III (n=27) IV (n=29)
Антитела к ламинину-1 (Ед/мл) 3,05±0,36 6,93±1,57 7,65±1,49 19,67±2,22 18,75±1,46
p1 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
р2 <0,05
р3 <0,05
Примечание:
p1 - достоверность различий показателей по сравнению с контрольной группой;
р2 - достоверность различий показателей по сравнению с I группой;
р3 - достоверность различий показателей по сравнению со II группой.
Таблица №2
Выявления значений уровня IgG антител к ламинину-1(выписка)
Больные Уровень IgG антител к ламинину-1(Ед/мл) Диагноз
Гашимова У.К. 1,725 Хронический гепатит
Долгина П.М. 1,6 Хронический гепатит
Волгина Т.Е. 3,462 Хронический гепатит
Рыбаков В.И. 2,194 Хронический гепатит
Черкасова Н.А. 5,533 Хронический гепатит
Новосельцева А.Г. 9,946 Хронический гепатит
Некрасова Р.В. 12,715 Хронический гепатит
Лещенко Д.Н. 17,192 Хронический гепатит
Бочаров А.В. 15,574 Хронический гепатит
Науменко А.Г. 16,797 Цирроз печени
Коневецкий С. В 15,988 Цирроз печени
Фомичева В.А. 16,401 Цирроз печени
Кургашова М.Г. 22,46 Цирроз печени
Ч\лошникова В.В. 31,468 Цирроз печени
Чернига СВ. 29,975 Цирроз печени
Дикая О.Ф. 33,913 Цирроз печени
Тесленко Т.Е. 19,907 Цирроз печени
Добровольский Н.Н. 29,0 Цирроз печени

Для оценки лабораторных исследований определяли диагностическую чувствительность (ДЧ) и специфичность (ДС) теста, предсказательную (прогностическую) значимость положительных (ПЗ+) и отрицательных (ПЗ-) результатов, диагностическую эффективность теста (табл.№3).

Таблица №3
Результаты исследования распределялись следующим образом.
Группа обследуемых Результаты исследований Всего
положительные отрицательные
Больные (Б) Истинно положительные (ИП) Ложноотрицательные (ЛО) ИП+ЛО
Небольные (НБ) Ложноположительные (ЛП) Истинно отрицательные (ИО) ЛП+ИО
итого ИП+ЛП ЛО+ИО ИП+ЛП+ЛО+ИО

Показатели рассчитывались на основании теории Байеса: Диагностическая чувствительность (ДЧ) теста - процентное выражение частоты истинно положительных результатов теста у больных данным заболеванием:

ДЧ=ИПБ*100%

Диагностическая специфичность (ДС) теста представляет собой процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов теста у лиц, не страдающих данной болезнью:

ДС=ИОНБ*100%

Предсказательная (прогностическая) значимость положительных результатов выражается процентным отношением истинно положительных результатов к общему числу положительных результатов:

ПЗ+=ИПИП+ЛП*100%

Предсказательная (прогностическая) значимость отрицательных результатов выражается процентным отношением истинно отрицательных результатов к общему числу отрицательных результатов:

ПЗ−=ИОЛО+ИО*100%

Диагностическая эффективность теста (ДЭ) выражается процентным отношением истинных (т.е. соответствующих состоянию обследуемых пациентов) результатов теста к общему числу полученных результатов:

ДЭ=ИП+ИОИП+ЛП+ИО+ЛО*100%

Характеристика лабораторного теста определения уровня IgG антител к ламинину-1 в сыворотке крови у больных хроническим гепатитом и циррозом печени с целью их дифференциации представлена в таблице №4. Диагностическая чувствительность (ДЧ) у больных с хроническим гепатитом составила 73,2%, с циррозом печени - 67,9%, диагностическая специфичность (ДС) у больных с хроническим гепатитом - 94,0%, с циррозом печени - 94,0%, предсказательная (прогностическая) значимость положительных результатов (ПЗ+) у больных с хроническим гепатитом - 95,3%, с циррозом печени - 95,0%, предсказательная (прогностическая) значимость отрицательных результатов (ПЗ-) у больных с хроническим гепатитом - 68,1%, с циррозом печени - 64,0%, диагностическая эффективность (ДЭ) у больных с хроническим гепатитом - 81,1%, с циррозом печени - 77,8%.

Таблица №4
Диагностическое значение определения антител класса G к ламинину-1 у обследованных больных с гепатитом и циррозом печени
Показатели эффективности Больные с гепатитом (n=56) Больные с циррозом (n=56)
ДЧ 73,2% 67,9%
ДС 94,0% 94,0%
ИЗ 95,3% 95,0%
ПЗ- 68,1% 64,0%
ДЭ 81,1% 77,8%

Способ осуществляют следующим образом.

Выявляют клинические симптомы. Больные поступают с жалобами на слабость, особенно по утрам, быструю утомляемость, чувство тяжести и боли в эпигастральной области и области правого подреберья, диспепсические явления - потерю аппетита, непереносимость жирной пищи, вздутие живота, тошноту, горечь во рту. При выраженном обострении отмечается похудание, периодическое повышение температуры тела, наличие кожного зуда, желтушности кожи и склер, наличие телеангиоэктозий и печеночных ладоней, потемнение мочи, посветление кала, асцита. При пальпации отмечается увеличение, уплотнение и болезненность края печени, увеличение селезенки. В сыворотке крови пациента определяют уровень IgG антител к ламинину-1. У больного утром натощак забирают кровь из локтевой вены в количестве 5 мл в чистую, сухую и пустую пробирку. После отделения сыворотки образцы должны быть протестированы немедленно или храниться в тщательно закрытых пробирках при 2-8°C до трех дней или должны быть заморожены при -20°C для более длительного хранения. Предпочтительнее тестировать свежесобранные образцы сывороток. Образцы сывороток разводят в соотношении 1:101 и инкубируют в лунках микропланшета, покрытых специфическим антигеном. Антитела, присутствующие в образцах сывороток пациентов, связываются с антигеном. Не связавшуюся фракцию удаляют при последующей промывке. Вслед за промывкой в лунки добавляют конъюгат антител к иммуноглобулинам человека и пероксидазы хрена (конъюгат), который при дальнейшей инкубации взаимодействует с образовавшимся комплексом антиген-антитело, связанным в лунках микропланшета. Не связавшийся конъюгат удаляют при последующей промывке. Добавление субстрата ТМВ вызывает колориметрическую (глубокое окрашивание) реакцию, которая останавливается добавлением разведенной кислоты (окраска меняется на желтую). Интенсивность образования окрашивания из хромогена зависит от количества конъюгата, связавшегося с комплексом антиген-антитело в лунках микропланшета, и, таким образом, пропорционально исходной концентрации соответствующих антител в образцах сывороток пациентов. При получении результата выше 18 Ед/мл диагностируют цирроз печени, от 12 до 17,9 Ед/мл - результат сомнительный, рекомендуется наблюдение и повторное исследование через три месяца, а при результате меньше 11,9 Ед/мл - гепатит.

Подтверждением правильности сделанных на основании предложенного способа выводов являются результаты биохимического исследования (отмечается изменение уровня ферментов печени - гаммаглютамилтранспептидазы, аланиновой трансаминазы, аспарагиновой трансаминазы, щелочной фосфатазы, билирубина, содержания тромбоцитов, протромбина и белковых фракций), инструментального исследования (при ультразвуковом и компьютерном исследовании отмечается увеличение размеров печени, повышение ее эхогенности, дилатация воротной и селезеночной вен, дилатация вен передней брюшной стенки; при эндоскопическом исследовании обнаруживают разной степени выраженности изменения на слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в некоторых случаях варикозно расширенные вены пищевода) и морфологического исследования биоптатов печени.

Способ подтверждается следующими примерами конкретного выполнения.

Пример 1. Больной К., 57 лет поступил с жалобами на слабость, снижение работоспособности, увеличение в объеме живота, желтушность кожи и склер, выраженные диспепсические явления (изжога, тошнота, отрыжка, вздутие, горечь во рту), боль и чувство тяжести в верхней половине живота. Объективно - при пальпации болезненность во всех отделах живота, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,78*1012/л, лейкоциты - 4,69*109/л, тромбоциты - 109*109/л. Биохимическое исследование: АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 68 Ед/л, ГГТ - 163 Ед/л, ЩФ - 143 Ед/л, общий билирубин - 54,27 мкмоль, общий белок - 63,81 г/л, протромбиновое время - 14,8 с, протромбиновое отношение -1,23 с, MHO - 1,23, фибриноген - 3,74 г/л. Выявлены суммарные антитела к гепатиту С (AntiHCV+), антитела к неструктурным белкам NS3, NS4, NS5 и РНК ВГС методом ПЦР.

УЗИ. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени нормальные (толщина правой доли 130 мм, левой доли - 60 мм), неравномерно повышенная эхогенность. Видимость сосудистых структур нормальная. Поджелудочная железа в пределах нормы. Эхогенность неравномерно повышена. Размеры селезенки нормальные. Селезеночная и воротная вены не расширены. Заключение. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

ЭКГ. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75.

ЭФГДС: Заключение: варикозное расширение вен пищевода II степени, недостаточность кардии, геморрагическая гастропатия. Дуодено-гастральный рефлюкс. Дуоденостаз. Бульбит.

При КТ диффузные изменения печени, поджелудочной железы.

Уровень IgG антител к ламинину-1 в плазме крови больного составил 22,46 Ед/мл, что соответствует циррозу печени.

При биопсии: ПГИ №57398. Заключение: Мелкоузловой цирроз печени. Индекс гистологической активности 4, индекс фиброза печени 4.

Выставлен диагноз: Цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью, вирусной этиологии С.

Пример 2. Больная Н., 48 лет, поступила с жалобами на слабость, снижение работоспособности, увеличение живота в объеме, диспепсические явления (изжога, отрыжка, тошнота, горечь во рту, вздутие), боль и чувство тяжести в верхней половине живота. Объективно - при пальпации болезненность в эпигастрии, правом и околопупочной области, печень + 1, селезенка + 2.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,97*1012/л, лейкоциты - 5,05*109/л, тромбоциты - 340*109/л. Биохимическое исследование: АЛТ - 15 Ед/л, ACT - 23 Ед/л, ГГТ - 58 Ед/л, ЩФ - 57 Ед/л, общий билирубин - 14,6 мкмоль, общий белок - 77 г/л, протромбиновое время - 11,7 с, протромбиновое отношение - 1,11 с, MHO - 1.12, фибриноген - 3,34 г/л. Выявлены суммарные антитела к гепатиту С (AntiHCV+), антитела к неструктурным белкам NS3, NS4, NS5 и РНК ВГС методом ПЦР.

УЗИ. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени незначительно увеличены (толщина правой доли 147 мм, левой доли - 62 мм), неравномерно повышенная эхогенность, контуры неровные. Видимость сосудистых структур нормальная. Поджелудочная железа в пределах нормы. Эхогенность нормальная. Размеры селезенки нормальные. Селезеночная вена не расширена, воротная вена не расширена. Заключение. Гепатомегалия. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

ЭКГ. Нормальное положение электрической оси сердца. Синусовая брадикардия. ЧСС 47.

ЭФГДС: без особенностей.

При КТ: диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

Уровень IgG антител к ламинину-1 в плазме крови больного составил 12,715 Ед/мл, в данном случае было предложено повторное исследование через три месяца и проведение биопсии печени. Больная согласилась на проведение биопсии печени.

При биопсии: ПГИ №52331. Заключение: Хронический слабовыраженный гепатит. Индекс гистологической активности 7-8, индекс фиброза печени 0.

Выставлен диагноз: Хронический гепатит вирусной этиологии С, слабовыра-женной степени активности.

Пример 3. Больная Ю., 38 лет, поступила с жалобами на слабость, снижение работоспособности, головную боль, боль в суставах, повышение температуры до 38,2°C, желтуху, похудание, диспепсические явления (вздутие, плохой аппетит), боль и чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Объективно - при пальпации болезненность в эпигастрии, правом и левом подреберье, печень + 8 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,78*1012/л, лейкоциты - 12,35*109/л, тромбоциты - 396*109/л. Биохимическое исследование: АЛТ - 22 Ед/л, ACT - 172 Ед/л, ГГТ - 978 Ед/л, ЩФ - 215 Ед/л, общий билирубин - 98,48 мкмоль, общий белок - 65 г/л, протромбиновое время - 14,8 с, протромбиновое отношение -1,37 с, MHO - 1,39, фибриноген - 5,51 г/л. Вирусная этиология исключалась определением маркеров гепатитов В и С.

УЗИ. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени нормальные (толщина правой доли 176 мм, левой доли - 84 мм), повышенная эхогенность. Видимость сосудистых структур обычная. Поджелудочная железа в пределах нормы. Эхогенность нормальная. Размеры селезенки нормальные. Селезеночная и воротная вены не расширены. Заключение. Гепатомегалия. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

ЭКГ. Вертикальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 72.

При КТ: гепатоспленомегалия, хронический холецистопанкреатит.

Уровень IgG антител к ламинину-1 в плазме крови больной составил 17,346 Ед/мл, в данном случае было предложено повторное исследование через три месяца и проведение биопсии печени. Больная согласилась на проведение биопсии печени.

При биопсии: ПГИ №46436. Заключение: Цирроз печени. Индекс гистологической активности 2, индекс фиброза печени 4.

Выставлен диагноз: Цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью, неуточненной этиологии.

Пример 4. Больная Н., 38 лет, поступила с жалобами на слабость, снижение работоспособности, кожный зуд, кровоточивость десен, боль и чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Объективно - при пальпации болезненность в эпигастрии и правом подреберье, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,6*1012/л, лейкоциты - 4,46*109/л, тромбоциты - 149*109/л. Биохимическое исследование: АЛТ -31 Ед/л, ACT - 72 Ед/л, ГГТ - 170 Ед/л, ЩФ - 153 Ед/л, общий билирубин - 38,2 мкмоль, общий белок -86,64 г/л, протромбиновое время - 15,5 с, протромбиновое отношение - 1,29 с, MHO - 1,29, фибриноген - 3,05 г/л. Вирусная этиология исключалась определением маркеров гепатитов В и С.

УЗИ. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени нормальные (толщина правой доли 134 мм, левой доли - 64 мм), повышенная эхогенность. Видимость сосудистых структур снижена. Поджелудочная железа в пределах нормы. Эхогенность нормальная. Размеры селезенки увеличены. Селезеночная и воротная вены не расширены. Заключение. Спленомегалия. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

ЭКГ. Нормальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 80.

ЭФГДС: Заключение: Поверхностный гастрит, эрозивный бульбит.

При КТ: гепатоспленомегалия, диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

Уровень IgG антител к ламинину-1 в плазме крови больной составил 9,946 Ед/мл, что соответствует гепатиту.

При биопсии: ПГИ №46446. Заключение: Хронический активный порто-лобулярный гепатит. Индекс гистологической активности 12, индекс фиброза печени 2.

Выставлен диагноз: Хронический гепатит, неуточненной этиологии, умеренной степени активности.

Литература

1. Мироджов Г.К., Одинаев Р.И., Саттарова М.И., Камолова Н.Т., Рамазанова З.Д. Особенности клинического течения хронических гепатитов смешанной вирусной (HBV+HCV) этиологии // Рос. журн. гасгромперол., гепатол., колопроктол. - 2009. - Т.19. - №5. - С.44-49.

2. Сторожаков Г.И., Ивкова А.Н. Патогенетические аспекты фиброгенеза при хронических заболеваниях печени // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2009. - №2. - С.3-11.

3. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А., Ефремова Е.В., Горфинкель А.Н., Погорелова С.Г., Абрамовская Н.В. Диагностические возможности методов неинвазивной оценки фиброза при диффузных заболеваниях печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - Т.19. - №4. - С.48-55.

4. Colognato H., Yurchenco P.D. Form and function: the iaminin family of heterotrimers. Develop. Dyn. - 2000. - Vol.218. - P.213-234.

5. Brown J.C., Wiedemann H., Timpi R. Protein binding and cell adhesion properties of two Iaminin isoforms (AmB leB2e, AmB LsB2e) from placenta // J. Cell Sci. - 1994. - Vol.107. - P.329-338.

Способ дифференциальной диагностики гепатита и цирроза печени, включающий определение по клиническим и лабораторно-инструментальным исследованиям заболевание печени, отличающийся тем, что после установления отклонений показателей от относительной нормы дополнительно в сыворотке крови определяют уровень IgG антител к ламинину-1 - тест на наличие фиброза печени и при условии его значения от 0 до 11,9 Ед/мл выявляют гепатит, от 12 до 17,9 Ед/мл - результат сомнительный, рекомендуют наблюдение и повторное исследование через три месяца, а при его значении 18 Ед/мл и более - определяют цирроз печени.

www.findpatent.ru


Смотрите также