Гепатит ранняя диагностика. Общие аспекты. Для диагностики хронического гепатита проводят


Для диагностики хронического гепатита проводят

Поиск Лекций

а)желудочное зондирование

б)ирригоскопию

в)колоноскопию

*г)радиоизотопное исследование

д)фиброгастроскопию

Симптом «головы медузы» характерен для

а)гастрита

б)панкреатита

*в)цирроза печени

г)язвенной болезни

д)колите

«Сосудистые звездочки» на верхней части туловища характерны для

а)панкреатита

б)холецистита

*в)цирроза печени

г)язвенной болезни

д)гастрите

Асцит характерен для

а)колита

б)панкреатита

*в)цирроза печени

г)энтерита

д)холецистита

Осложнение цирроза печени

*а)пищеводное кровотечение

б)перфорация желудка

в)пенетрация

г)пилоростеноз

*д)малигнизация

При гипертонически-гиперкинетическом типе дискинезии желчевыводящей путей для купирования боли эффективны

а)антибиотики

б)нитрофураны

*в)спазмолитики

г)сульфаниламиды

д)болеутоляющие

Обострение хронического холецистита провоцирует

а)ОРВИ

б)переохлаждение

в)прием углеводов

*г)прием жирной пищи

д)инфекция

При дуоденальном зондировании сульфат магния применяют для получения

а)содержимого желудка

б)порции А

*в)порции В

г)порции С

д)содержимого кишечника

Показание для дуоденального зондирования

а)острый холецистит

*б)хронический холецистит

в)хронический колит

г)печеночная колика

д)гепатит

Желчегонным действием обладает

а)алтей

б)барбарис

*в)девясил

г)термопсис

д)подорожник

Механическая желтуха развивается при

а)гастрите

*б)желчнокаменной болезни

в)колите

г)энтерите

д)вирусном гепатите

Печеночная колика наблюдается при

*а)желчнокаменной болезни

б)панкреатите

в)хроническом гепатите

г)циррозе печени

д)вирусном гепатите

Для уточнения диагноза желчнокаменной болезни проводится

а)желудочное зондирование

б)колоноскопия

*в)холецистография

г)цистоскопия

д)ирригоскопию

При лечении желчнокаменной болезни применяют

а)альмагель

*б)викалин

в)фестал

г)хенофальк

д)баралгин

Тюбаж применяют для

а)обезболивания

*б)увеличения оттока желчи

в)уменьшения оттока желчи

г)уменьшения воспаления

д)диагностики

Увеличение надбровных дуг, ушным раковин, носа, губ, языка наблюдается при

*а)акромегалии

б)диффузном токсическом зобе

в)сахарном диабете

г)феохромоцитоме

д)гипофизарном нанизме

При лечении ожирения применяют препараты

а)антимикробные

б)анорексигенные

в)глюкокортикостероиды

г)цитостатики

*д)для похудения

Профилактика ожирения

а)ограничение физических упражнений

б)повышенное употребление жиров

в)повышенное употребление углеводов

г)рациональное питание

*д)занятие гимнастикой

Отечественный ученый, описавший триаду симптомов при заболевании щитовидной железы

г)Мясников

д)Минковский

*а)Базедов

б)Бехтерев

в)Боткин

Причины развития диффузного токсического зоба

*а)психическая травма, инфекция

б)голодание, гиповитаминозы

в)переедание, злоупотребление алкоголем

г)курение, переохлаждение

д)гиповитаминозы, нарушение психики

Отставание верхнего века при движении глазного яблока вниз (симптом Грефе)наблюдается при

а)гигантизме

б)гипотиреозе

*в)диффузном токсическом зобе

г)сахарном диабете

д)эндемическом зобе

Содержание в крови гормонов Т3, Т4, ТТГ определяют при диагностике

а)акромегалии

*б)гипотиреоза

в)гигантизма

г)сахарного диабета

д)нанизма

Снижение памяти, запоры, брадикардия наблюдаются при

*а)гипотиреозе

б)диффузном токсическом зобе

в)сахарном диабете

г)феохромоцитоме

д)эндемическом зобе

Тиреоидин назначают при лечении

а)болезни Иценко-Кушинга

*б)гипотиреоза

в)диффузного токсического зоба

г)сахарного диабета

д)эндемического зоба

При недостаточном содержании йода в питании развивается

а)акромегалия

б)диффузный токсический зоб

в)сахарный диабет

*г)эндемический зоб

д)гипотиреоз

Сухость кожи, кожный зуд, жажда и полиурия наблюдается при

а)гипотиреозе

б)диффузном токсическом зобе

*в)сахарном диабете

г)эндемическом зобе

д)кретинизме

Суточный диурез может составлять 4 л при

а)остром гломерулонефрите

б)остром пиелонефрите

в)остром цистите

*г)сахарном диабете

д)эндемическом зобе

При сахарном диабете в анализе крови отмечается

а)гиперпротеинемия

б)гипопротеинемия

*в)гипергликемия

г)гипербилирубинемия

д)гипогликемия

При гипогликемической коме в выдыхаемом воздухе отмечается запах

а)алкоголя

б)аммиака

в)ацетона

*г)нет запаха

д)тухлых яиц

При гипергликемической коме кожные покровы

а)гиперемированные

б)влажные

в)желтушные

*г)сухие

д)бледные

При гипергликемической коме в выдыхаемом воздухе отмечается запах

а)алкоголя

б)аммиака

*в)ацетона

г)нет запаха

д)мочи

poisk-ru.ru

Тесты по терапии. Часть VI. Вопросы 251-300

Микрофотография слизистой оболочки желудка больного хеликобактерным гастритом

Итоговая государственная аттестация (ИГА)Тесты по терапии:

Смотрите также тесты по терапии для фельдшеров

№ 251 * 1 -один правильный ответ Наличие в кале нерасщепленного крахмала — это 1)амилорея 2)диарея 3)креаторея 4)стеаторея ! 1 № 252 * 1 -один правильный ответ Жидкий, дегтеобразный стул — это 1)амилорея 2)диарея 3)мелена 4)креаторея ! 3 № 253 * 1 -один правильный ответ Амилорея, креаторея, стеаторея наблюдаются при хроническом 1)гастрите 2)гепатите 3)холецистите 4)панкреатите ! 4 № 254 * 1 -один правильный ответ При хроническом панкреатите назначают диету № 1)2 2)5 3)7 4)10 ! 2 № 255 * 1 -один правильный ответ При лечении хронического панкреатита с заместительной целью назначают 1)морфин 2)но-шпу 3)панзинорм 4)холосас ! 3 № 256 * 1 -один правильный ответ При заболеваниях печени назначают диету № 1)4 2)5 3)6 4)7 ! 2 № 257 * 1 -один правильный ответ Диета № 5 исключает 1)жареные котлеты 2)кефир 3)нежирное мясо 4)творог ! 1 № 258 * 1 -один правильный ответ Основная причина хронического гепатита 1)вирус гепатита А 2)вирус гепатита В 3)кишечная палочка 4)энтерококк ! 2 № 259 * 1 -один правильный ответ Основные симптомы хронического гепатита 1)желтуха, гепатомегалия 2)слабость, недомогание 3)головная боль, тошнота 4)метеоризм, поносы ! 1 № 260 * 1 -один правильный ответ При лечении хронического гепатита применяют препараты 1)антибиотики 2)гепатопротекторы 3)антигистаминные 4)нитрофураны ! 2 № 261 * 1 -один правильный ответЖелтуха развивается при 1)вирусном гепатите 2)хроническом колите 3)хроническом энтерите 4)язвенной болезни ! 1 № 262 * 1 -один правильный ответ При гепатите развивается желтуха 1)гемолитическая 2)механическая 3)паренхиматозная ! 3 № 263 * 1 -один правильный ответ Подготовка больного к УЗИ органов брюшной полости 1)поставить масляную клизму 2)поставить сифонную клизму 3)промыть желудок 4)проводить натощак ! 4 № 264 * 1 -один правильный ответ Для диагностики хронического гепатита проводят 1)желудочное зондирование 2)ирригоскопию 3)колоноскопию 4)радиоизотопное исследование ! 4 № 265 * 1 -один правильный ответ К возникновению цирроза печени может привести 1)хронический гастрит 2)хронический колит 3)хронический гепатит 4)язвенная болезнь ! 3 № 266 * 1 -один правильный ответ Основная причина постнекротического цирроза печени 1)алкоголизм 2)хронический вирусный гепатит 3)хронический холецистит 4)хронический панкреатит ! 2 № 267 * 1 -один правильный ответ Алкоголизм ведет к развитию цирроза печени 1)билиарного 2)портального 3)постнекротического ! 3 № 268 * 1 -один правильный ответ Расширение вен пищевода развивается при 1)гастрите 2)колите 3)холецистите 4)циррозе печени ! 4 № 269 * 1 -один правильный ответ Симптом «головы Медузы» характерен для 1)гастрита 2)панкреатита 3)цирроза печени 4)язвенной болезни ! 3 № 270 * 1 -один правильный ответ «Сосудистые звездочки» на верхней части туловища характерны для 1)панкреатита 2)холецистита 3)цирроза печени 4)язвенной болезни ! 3 № 271 * 1 -один правильный ответ Признак портальной гипертензии 1)асцит 2)атрофия сосочков языка 3)желтуха 4)эритема ладоней ! 1 № 272 * 1 -один правильный ответ Асцит характерен для 1)колита 2)панкреатита 3)цирроза печени 4)энтерита ! 3 № 273 * 1 -один правильный ответ Осложнение цирроза печени 1)пищеводное кровотечение 2)перфорация желудка 3)пенетрация 4)пилоростеноз ! 1 № 274 * 1 -один правильный ответ Подготовка больного к абдоминальной пункции 1)опорожнить мочевой пузырь 2)промыть желудок 3)поставить очистительную клизму 4)поставить сифонную клизму ! 1 № 275 * 1 -один правильный ответ После абдоминальной пункции живот больного оставляют стянутым полотенцем для профилактики 1)гипертонического криза 2)кровоизлияния в мозг 3)обморока 4)отека легких ! 3 № 276 * 1 -один правильный ответ При гипертонически-гиперкинетическом типе дискинезии желчевыводящих путей наблюдается 1)резкая боль в правом подреберье 2)резкая боль в левом подреберье 3)ноющая боль в правом подреберье 4)ноющая боль в левом подреберье ! 1 № 277 * 1 -один правильный ответ При гипотонически-гипокинетическом типе дискинезии желчевыводящих путей отмечается 1)резкая боль в правом подреберье 2)резкая боль в правой подвздошной области 3)ноющая боль в правом подреберье 4)ноющая боль в правой подвздошной области ! 3 № 278 * 1 -один правильный ответ При гипертонически-гиперкинетическом типе дискинезии желчевыводящих путей для купирования боли эффективны 1)антибиотики 2)нитрофураны 3)спазмолитики 4)сульфаниламиды ! 3 № 279 * 1 -один правильный ответ Обострение хронического холецистита провоцирует 1)ОРВИ 2)переохлаждение 3)прием углеводов 4)прием жирной пищи ! 4 № 280 * 1 -один правильный ответ При хроническом холецистите отмечаются 1)асцит, «сосудистые звездочки» 2)боль в правом подреберье, горечь во рту 3)отрыжка тухлым, рвота 4)рвота «кофейной гущей», мелена ! 2 № 281 * 1 -один правильный ответ При обострении хронического холецистита применяют 1)атропин, викасол 2)гастрофарм, преднизолон 3)плантаглюцид, фестал 4)эритромицин, холосас ! 4 № 282 * 1 -один правильный ответ Желчегонным действием обладает 1)бессмертник 2)календула 3)крапива 4)подорожник ! 1 № 283 * 1 -один правильный ответ При дуоденальном зондировании сульфат магния применяют для получения 1)содержимого желудка 2)порции А 3)порции В 4)порции С ! 3 № 284 * 1 -один правильный ответ Показание для дуоденального зондирования 1)острый холецистит 2)хронический холецистит 3)хронический колит 4)печеночная колика ! 2 № 285 * 1 -один правильный ответ Желчегонным действием обладает 1)алтей 2)барбарис 3)девясил 4)термопсис ! 2 № 286 * 1 -один правильный ответ Механическая желтуха развивается при 1)гастрите 2)желчнокаменной болезни 3)колите 4)энтерите ! 2 № 287 * 1 -один правильный ответ Печеночная колика наблюдается при 1)желчнокаменной болезни 2)панкреатите 3)хроническом гепатите 4)циррозе печени ! 1 № 288 * 1 -один правильный ответ При печеночной колике боль локализуется в области 1)левой подреберной 2)левой подвздошной 3)правой подреберной 4)правой подвздошной ! 3 № 289 * 1 -один правильный ответ При печеночной колике развивается желтуха 1)гемолитическая 2)механическая 3)паренхиматозная ! 3 № 290 * 1 -один правильный ответ Положительный френикус-симптом возникает при 1)остром гастрите 2)печеночной колике 3)почечной колике 4)циррозе печени ! 2 № 291 * 1 -один правильный ответ Неотложная помощь при печеночной колике 1)атропин, баралгин, но-шпа 2)адреналин, мезатон, анальгин 3)дибазол, папаверин, пентамин 4)мезатон, кордиамин, кофеин ! 1 № 292 * 1 -один правильный ответ При подготовке к дуоденальному зондированию очистительная клизма 1)не ставится 2)ставится вечером 3)ставится утром 4)ставится вечером и утром ! 1 № 293 * 1 -один правильный ответ Для уточнения диагноза желчнокаменной болезни проводится 1)желудочное зондирование 2)колоноскопия 3)холецистография 4)цистоскопия ! 3 № 294 * 1 -один правильный ответ При лечении желчнокаменной болезни применяют 1)альмагель 2)викалин 3)фестал 4)хенофальк ! 4 № 295 * 1 -один правильный ответ Тюбаж применяют для 1)обезболивания 2)увеличения оттока желчи 3)уменьшения оттока желчи 4)уменьшения воспаления ! 2 № 296 * 1 -один правильный ответ Больной язвенной болезнью снимается с диспансерного учета, если обострений нет в течение (лет) 1)2 2)5 3)7 4)10 ! 2 № 297 * 1 -один правильный ответ При диспансеризации больных хроническим энтероколитом проводят 1)дуоденальное зондирование 2)лапороскопию 3)ректороманоскопию 4)желудочное зондирование ! 3 № 298 * 1 -один правильный ответ Диспансерное наблюдение больных циррозом печени проводит 1)инфекционист 2)онколог 3)терапевт 4)хирург ! 3 № 299 * 1 -один правильный ответ При диспансеризации больных хроническим холециститом проводят 1)дуоденальное зондирование 2)цистоскопию 3)лапороскопию 4)урографию ! 1 № 300 * 1 -один правильный ответ При диспансеризации больных хроническим панкреатитом исследуют содержание в крови 1)белка 2)глюкозы 3)фибриногена 4)холестерина ! 2

kbmk.info

Методы диагностики гепатита В и С: лечение, анализы

Гепатиты — группа вирусных заболеваний, практически бессимптомно поражающих клетки печени. Ранняя диагностика гепатита С, как более скрытого, позволит вовремя остановить патологический процесс. Диагностика гепатита B и C исключительно важна для определения прогноза на выздоровление и подбора схемы лечения. Для выявления вирусов используют 2 группы методов: лабораторные и инструментальные. Самой эффективной является лабораторная диагностика вирусных гепатитов.

Почему так важна ранняя диагностика?

Первые симптомы инфицирования не выражены ярко и не специфичны. Если гепатит В на начальных стадиях может беспокоить больного слабыми симптомами, то форма С долгое время не проявляет себя. Между тем, вирус, находясь в организме, начинает медленно уничтожать печень. Многие люди являются носителями болезни, не подозревая о том, что передают вирус другим.

Поздняя диагностика гепатита приводит к переходу заболевания в хроническую форму или к необратимым поражениям печени, циррозу и раку.

Чтобы вовремя заметить в крови вирус, важно периодически проводить исследования людям, которые рискуют заразиться: люди с ВИЧ-положительным статусом, медработники, больные, которым переливают кровь. Обязательно обследование на гепатит С беременным женщинам для исключения возможности инфицирования ребенка.

Особенности гепатитов

Стадии и симптомы гепатита В

Вирусный гепатит В развивается медленно. Всего выделяют 4 фазы заболевания, от которых зависит проявление симптомов. Прогноз на выздоровление благоприятный, реже переходит в хроническую форму. Ухудшение ситуации возможно при сопутствующей патологии печени, одновременном поражении вирусами С, D. Процесс хронизации при отсутствии лечения длится около 10-ти лет.

Симптомы и стадии
Стадии болезниСимптомы
Инкубационный период (2―4 месяца)Отсутствуют
Переджелтушная стадия (от нескольких часов до 2―3-х недель)
  • быстрая утомляемость, ухудшение аппетита;
  • возможно небольшое повышение температуры тела;
  • боль в мышцах и суставах;
  • привкус горечи во рту, тошнота, иногда рвота;
  • расстройства стула;
  • печень увеличена и болезненна;
  • тупые боли в животе;
  • темный цвет мочи;
  • кал бесцветный.
Желтушная стадия (от 7-ми дней до 1-го месяца)
  • нарастающая желтушность кожи и склеры глаз;
  • ухудшение общего состояния;
  • появление сыпи на коже.
Стадия выздоровления (до 3―4-х месяцев от начала болезни)
  • постепенно исчезает желтушность и сопутствующие проявления;
  • восстанавливается аппетит;
  • показатели крови приходят в норму.

Формы и симптоматика гепатита С

Болезнь опасна тем, что очень часто протекает бессимптомно, даже на острой стадии симптомы стертые. Большинство больных обращаются к медикам уже с хронической формой. Инкубационный период длится от 2-х недель до 6-ти месяцев. Симптомы зависят от характера протекания заболевания: острого или хронического. Острая фаза может закончиться выздоровлением либо болезнь примет хроническую форму. При отсутствии лечения в течение нескольких лет развивается цирроз или первичный рак печени.

Гепатит С в отличие от гепатита В в 80―90% переходит в хроническую форму из-за скрытого течения, позднего выявления и начала терапии.

Симптомы и формы гепатита С
Формы заболеванияСимптомы
Острая
  • температура слегка повышена;
  • боль в крупных суставах;
  • вялость и слабость;
  • иногда рвота и тошнота;
  • тяжесть и боль в правом подреберье;
  • резко темнеет цвет мочи;
  • пожелтение склер;
  • светлый кал.
Хроническая
  • хроническая усталость;
  • цикл сна нарушается;
  • тяжесть и постоянная болезненность в правом подреберье;
  • устойчивое изменение цвета кала и мочи;
  • частые кровотечения из носа;
  • нарушение аппетита, иногда отвращение к пище.

Методы исследования при диагностике гепатита В и С

Задача обследования — выявление вируса, определение его вида, активности, степени поражения клеток печени. Только на основании результатов исследования ставят окончательный диагноз, подбирают метод лечения, также используют их для оценки эффективности проводимой терапии. Лабораторная диагностика гепатита проводится методом исследования разных показателей крови.

Лабораторная диагностика заболевания

  • Иммуноферментный анализ (ИФА). Определяет наличие специфических антигенов и антител в организме. Антитела вырабатываются спустя 3―6 недель после инфицирования и присутствуют еще долгий промежуток времени после выздоровления. Результат говорит лишь о возможном присутствии вируса и требует проведения дополнительных обследований. Лабораторная диагностика гепатита В направлена на обнаружение 3-х типов антигена вируса: HBsAg, HBcAg, HBeAg. При гепатите С выявляют анти-HCV.
  • Экспресс-тест. Определение антител в крови происходит за 15 минут. Результаты теста не такие же точные, как ИФА, поэтому при положительном результате следует обратиться к врачу для детальной диагностики. Чаще всего с помощью тестов проводят скрининг групп риска заражения и первичную диагностику больных.
  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Выявляет генетический код вируса и количество его частичек в 1 мл крови. Специфичный и качественный метод диагностики.
  • Биохимия крови с определением уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ). Количество этих ферментов в кровяном русле — индикатор активности вируса и интенсивности воспаления в печени.
  • Концентрация желчного пигмента билирубина позволяет оценить работу печени. При повреждении печеночной ткани часть желчи начинает поступать в кровь и количество билирубина возрастает.
  • Белковые пробы.
  • Коагулограмма (оценка свертываемости крови). Показатели ухудшаются из-за снижения количества белка протромбина.
  • Биопсия печени. Забор частички печеночной ткани. Этим методом можно определить степень повреждения структуры ткани печени.

Инструментальные методы диагностики гепатитов

Серьезность заболевания, можно определить с помощью инструментальной диагностики.

Лабораторная диагностика гепатитов дополняется инструментальными методами:

  • Фиброэластография. С помощью прибора (фиброскана) определяется плотность печени и изменения в тканях. Метод дает возможность наблюдать за динамикой болезни и эффектом от лечения.
  • УЗИ органов брюшной полости и печени. Обследование печени выявляет только поверхностные изменения. С помощью УЗИ можно определить форму, размеры, положение органа.

Анализы для дифференциальной диагностики

Важно отличить гепатит В и С от видов А, Е, D. Для дифференциальной диагностики используются лабораторные анализы, которые выявляют генетические коды вирусов и специфические антигены. Отличия гепатитов В и С проявляются и в аспектах клинической картины. Необходимо также исключить гепатиты, спровоцированные другими возбудителями (цитомегаловирус, вирус Эпштейна- Барра, токсоплазма), кишечные инфекции, пищевые отравления, желчнокаменную болезнь и желтуху неинфекционной природы (следствие закупорки желчных протоков камнем при желчнокаменной болезни или обильного употребления продуктов богатых каротином).

Лечение вирусных гепатитов В и С

Лечение вирусного гепатита происходит в стационаре, под строгим наблюдением .

Больных острой формой вирусного гепатита обязательно направляют в инфекционное отделение. Кроме медикаментозного лечения, важным аспектом является режим. Учитывая тяжесть состояния, назначается полупостельный либо постельный режим. Лечение гепатита включает в себя такие направления:

  • Дезинтоксикационная терапия. Купирование симптомов токсического поражения организма. Внутривенно вводятся: 5% раствор глюкозы, «Гемодез». При выраженных симптомах — глюкокортикостероиды («Преднизолон»).
  • Иммуномодуляторы: интерфероны (содержат защитный белок, который вырабатывается при вирусном заражении).
  • Противовирусные средства: «Циклоферон», «Фармвир».
  • Спазмолитики. Особенно важны при холестазе (замедлении или прекращении выделения желчи). Используется «Но-шпа» или «Спазмол».
  • Желчегонные средства: сульфат магния, «Аллохол».
  • Ферментные препараты: «Мезим-форте».
  • Гепатопротекторы: «Карсил», «Эссенциале».
  • Витамины: группы В, чаще всего В6 или В12, С, Е.

Даже при легком течении болезни ограничивается физическая нагрузка. Питание 4―5-ти разовое, щадящее по показаниям диеты № 5 или № 5а (при тяжелом состоянии). В остром периоде необходимо обильное питье. Можно употреблять минеральные воды, фруктовые и ягодные отвары. Выписывают из стационара обычно на 20―30-й день болезни.

 

infopechen.ru

Диагностика вирусного гепатита

Термин «гепатит» включает группу заболеваний, которые характеризуются воспалительным поражением печени. Воспаление паренхимы (ткани) печени может быть вызвано различными причинами. Согласно современной классификации гепатитов различаем следующие виды этого заболевания ():

    class="td1">Инфекционный гепатит – вирусные гепатиты (Гепатит А, В, С, D, E, G), бактериальные гепатиты. class="td1">Токсический гепатит – алкогольный гепатит, лекарственный гепатит, гепатит при отравлении различными химическими веществами (природные и промышленные яды). class="td1">Аутоиммунный гепатит – разрушение тканей печени собственной иммунной системой организма. class="td1">Лучевой гепатит – редкая форма гепатита развивающаяся при воздействии на организм больших дох ионизирующего излучения.

Из приведенных выше групп гепатитов, наиболее часто встречаются инфекционные, а именно вирусные гепатиты. В настоящее время наблюдается пандемическое распространение вирусного гепатита В. В некоторых развивающихся странах Африки и Азии заболеваемость вирусным гепатитом А среди детей достигает 100%, а вирусным гепатитом В – до нескольких сотен случаев на 100 000 населения.

Различные виды вирусных гепатитов характеризуются специфическим клиническим развитием и в разной степени нарушают функцию печени. Вирусный гепатит А протекает остро и полностью исчезает при клиническом выздоровлении больного. Для вирусных гепатитов В, С, D характерно острое и хроническое течение. Это наиболее опасные формы вирусных гепатитов. Переход заболевания в хроническую форму предполагает ухудшения прогноза заболевания из-за неэффективности лечения и длительного развития воспалительного процесса в печени. Хронические формы вирусных гепатитов считают одними из самых распространенных причин цирроза печени и первичного рака печени.

Методы диагностики вирусных гепатитов

Диагностика вирусных гепатитов подразумевает установление возбудителя гепатита, определение формы заболевания и установление степени нарушения функции печени и сопутствующих осложнений.

Начальным этапом диагностики является сбор анамнестических данных и клинический осмотр больного.

Симптомы и клинические признаки заболевания зависят от типа вирусного гепатита и от этапа развития заболевания.

Обычно больные обращаются к врачу в период продромальной (начальной) фазы заболевания. Для этого периода характерно ухудшение общего состояния больного. Часто гепатит начинается с установления «гриппозного» состояния, с повышением температуры тела, болями в мышцах и суставах, головной болью, потерей аппетита. Также могут присутствовать нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея. Описанные выше симптомы носят неспецифический характер и могут служить лишь для предположения инфекционного заболевания. Более специфичными симптомами являются боли в правом подреберье, потемнение мочи (моча чайного цвета) и обесцвечивание каловых масс, увеличение селезенки. Определение подобных симптомов может послужить для ранней диагностики гепатитов, особенного вирусного гепатита А, часто встречающегося у детей дошкольного возраста. Установление со слов больного возможных причин заболевания имеет важную роль для дифференцировки различных форм вирусных гепатитов и для принятия эпидемиологических мер по предупреждению распространения заболевания. Как известно, вирус гепатита А передается с загрязненной пищей и водой, поэтому нарушение элементарных санитарно-гигиенических норм в учреждениях для детей дошкольного возраста, способствует появлению вспышек этого заболевания в учреждениях для детей дошкольного возраста. Вирусы гепатита В, С и D передаются исключительно парентеральным путем (то есть через кровь), поэтому наличие в истории болезни пациента эпизода посещения стоматолога, осуществления различных хирургических операций или инъекций, а также нанесение татуировок или пирсинг, помогают предположить именно эти формы вирусного гепатита.

Следующим важным и специфичным симптомом поражения печени является появление желтухи. Развитие желтухи означает переход заболевания в желтушную фазу. Желтуха обусловлена поражением тканей печени, которые становятся неспособными перерабатывать и выводить из организма продукты распада гемоглобина – билирубин, в результате чего билирубин накапливается в организме и окрашивает кожу в желтый цвет. Ранее всего желтушность появляется на слизистой оболочке под языком, затем желтеют склеры глаз и лишь потом кожные покровы. С появлением желтухи (5-10 дней с начала заболевания) состояние больного частично улучшается. Потемнение мочи и обесцвечивание каловых масс на этом этапе заболевания достигает максимальной величины и служат важным диагностическим признаком.

Фаза выздоровления характеризуется прогрессивным улучшением состояния больного, постепенным исчезновением желтухи и нормализацией цвета мочи и кала. Таким образом. общая продолжительность болезни может достигнуть 2-3 недель. Однако полное клиническое (нормализация всех функций организма) и серологическое (исчезновение вирусных антигенов из крови больного) выздоровление может продлиться до 9 недель в случае вирусного гепатита А, и до 16 недель в случае гепатита В. С точки зрения диагностики и лечения, оптимальным считается первый (продромальный) период заболевания. Важно обратить внимание родителей на описанные выше симптомы, при развитии которых у детей, нужно немедленно обратиться к врачу инфекционисту.

Как уже упоминалось выше, гепатит А заканчивается полным выздоровлением больного (крайне редко встречаются агрессивные формы болезни приводящие к смерти больного). Вирусный гепатит В, в свою очередь, может переходить в хроническую форму. Вероятность перехода заболевания в хроническую форму тем выше, чем меньше возраст больного. Хроническое течение также характерно и для гепатита С и D. При хроническом течении, симптомы и клинические признаки заболевания выражены слабо. Больной жалуется на периодическое недомогание, потерю аппетита, похудание. Периодически появляется слабая желтушность кожи. Заподозрить вирусный гепатит при такой форме развития исходя только из симптомов заболевания и клинических знаков очень тяжело или совсем невозможно. Для более детальной диагностики острых состояний и диагностики скрытых хронических форм вирусного гепатита применяют дополнительные методы исследования.

Поиск вирусных антигенов – является наиболее специфичным из всех существующих ныне тестов. Определение в крови больного вирусных антигенов (частиц вирусов) и антител к этим антигенам помогает не только точно установить возбудителя заболевания, но и оценить активность вирусного процесса. В диагностике хронического вирусного гепатита В применяют следующие виды маркеров:

  1. Ag.HBs (поверхностный антиген, австралийский антиген) – является неоспоримым признаком инфекции гепатита В. Определение Ag.HBs возможно в самом начале заболевания еще до появления биохимических нарушений крови. Длительное присутствие в крови Ag.HBs говорит о хронической инфекции.
  2. Anti-HBs (антитела против Ag.HBs) – появление антител анти Ag.HBs (Anti-HBs) после вакцинации или перенесенной болезни, является признаком полного выздоровления больного и приобретения противовирусного иммунитета. Антитела Anti-HBs защищают организм от повторного заражения вирусом гепатита В.
  3. Anti-HBс – появляется в крови больного немного позже чем Ag.HBs. Определение Anti-HBс подтверждает диагноз вирусного гепатита В.
  4. Ag.HBе – появление этого вирусного белка в крови наблюдается в инкубационный период сразу после появления Ag.HBs. Определение Ag.HBе является признаком активного размножения вируса. Присутствие Ag.HBе в крови более 3-х месяцев говорит о возможности перехода заболевания в хроническую форму. Исчезновение Ag.HBе и появление Anti-HBе говорит о снижении интенсивности размножения вируса и об уменьшении степени заразности больного.

Все анализы по определению описанных выше маркеров вирусного гепатита проводят в специальных лабораториях. Для проведения анализа производят забор нескольких миллилитров крови из вены.

Другим важным этапом диагностики является определение биохимического состава крови, который претерпевает значительные изменения при вирусном гепатите.

Определение печеночных ферментов Повреждение тканей печени сопровождается выбросом в кровь ферментов из клеток печени и повышением их концентрации в плазме. В норме концентрация АСАТ (AST, аспартатаминотрансфераза) колеблется в пределах 5-35 Ед./л (U/l), а концентрация АЛАТ (ALT, аланинаминотрансфераза) – 5-40 Ед./л (U/l). При гепатите также наблюдается повышение плазматической активности щелочной фосфатазы (норма 30-115 Ед./л (U/l).

Определение фракций билирубина – при вирусном гепатите повышаются как фракция свободного, так и связанного билирубина. Связано это с неспособностью клеток печени пораженных вирусом выводить из организма пигмент билирубин. Физиологическая концентрация фракций билирубина в крови равняется 0,1-0,3 мг/дл для прямого (связанного) билирубина и 0,2-0,7 мг/дл для непрямого (свободного) билирубина.

Потемнение мочи при гепатите вызвано попаданием в мочу пигмента билирубина, который в здоровом организме, перерабатывается клетками печени и выводится с желчью. В норме билирубин в моче отсутствует.

Для диагностики морфологических изменений печени при гепатите используют ультразвуковое исследование. Этот метод позволяет определить изменения структуры паренхимы печени при хроническом гепатите или циррозе печени. Для более полного гистологического анализа тканей печени проводят гистологическое исследование образца тканей забранных на биопсию. Гистологическое исследование помогает установить морфологические особенности воспалительного процесса, влияющие на эволюцию заболевания.

Библиография:

  • Апросина З.Г. Хронический вирусный гепатит, М. : Медицина, 2004
  • Арямкина О.Л. Острый и хронический вирусные гепатиты : Распространенность, клиника, диагностика, лечение, Ульяновск , 2004
  • Дифференциальная лабораторная иммунодиагностика вирусных гепатитов, М., 2002

www.tiensmed.ru

Методы обследования. Гепатит. Самые эффективные методы лечения

Профилактика

Первичное обследование на заболевание гепатитом в независимости от его разновидности начинается со сдачи анализов крови и мочи и общего осмотра. При анализе мочи определяют изменение ее цвета, при анализе крови – количество лейкоцитов, лимфоцитов и СОЭ, а при осмотре врач выявляет наличие желтухи, увеличена ли и уплотнена ли печень и повышена ли болевая чувствительность ее нижнего края.

При подозрении на гепатит следуют дальнейшие обследования. Для оценки степени поражения печени и определения, связана ли желтуха с воспалением печени, необходимы биохимические анализы крови и мочи. Анализы определяют уровень желчного пигмента билирубина, образующегося в печени в результате распада эритроцитов. При гепатитах концентрация свободного и связанного билирубина в крови резко повышается, а когда уровень билирубина превышает 200–400 мг/л и при этом есть признаки желтухи, то это верный признак гепатита.

Другим показателем, говорящим о тяжести течения вирусного гепатита, является изменение протромбинового индекса. Его определяют с помощью тимоловой пробы. Еще можно с помощью белков, синтезируемых печенью, провести специальные тесты на свертываемость крови. Здесь диагнозом служит положительная реакция мочи на уробилин.

Отдельным видом диагностики вирусных гепатитов являются серологические методы. С их помощью обнаруживают антитела и антигены в крови и других жидкостях организма. Одним из таких методов является иммуноферментный анализ (ИФА).

Иммуноферментный анализ является универсальным, широко используемым на практике методом диагностики гепатита. Он предназначен для выявления вирусных белков или антигенов, вырабатываемых иммунной системой после попадания вирусов в организм человека. Наличие этих белков позволяет поставить точный диагноз, оценить характер заболевания и помочь врачу выбрать правильный способ лечения.

Для выявления антигенов существуют так называемые тест-системы, выпускаемые в виде полистироловых планшетов с 96-ю лунками. На дно лунок заранее сорбируются антитела к тому или иному антигену возбудителя гепатита. На первом этапе в каждую лунку добавляют, например, сыворотку крови больного в разных концентрациях, содержащую пока не определенный вирусный антиген. Если этот антиген совпал с антителом, то происходит их связывание. Для выявления результата в лунки затем добавляют специальный фермент, который окрашивает раствор в желто-коричневый цвет. После этого планшет промывают, и из тех лунок, где антиген был полностью связан с антителом и уже не сможет взаимодействовать с добавляемым соединением, он легко смывается. Так выясняют, антиген какого вируса содержится в крови больного.

К достоинствам этого метода можно отнести простоту методики, высокую чувствительность и возможность обследования одновременно большого количества пациентов. В качестве недостатков можно отметить необходимость наличия специального дорогостоящего оборудования и квалифицированного персонала.

Пальпация

Первичный метод клинического обследования состояния печени заключается в прощупывании печени пальцами, справа под ребрами. Несмотря на кажущуюся простоту, этот метод очень важен, так как служит отправной точкой для назначения дальнейших исследований состояния печени. Для проведения пальпации больного чаще всего просят лечь на спину, но можно это делать и в положении стоя. В отдельных случаях больной может лежать на левом боку.

Перед началом процедуры больной должен расслабить мышцы живота. Когда это произойдет, врач должен пальпировать печень сразу под реберной дугой по правой среднеключичной линии, причем при глубоком вдохе ее нижняя граница опускается на 1–4 см. Если с печенью все в норме, то ее поверхность гладкая, нижний или передний край слегка заострен, консистенция мягкая, а сама процедура проходит безболезненно.

Границы печени можно определить с помощью перкуссии, то есть простукивания. Для этого врач прикладывает средний палец одной кисти к поверхности тела в области правого подреберья и средним пальцем другой кисти ударяет по нему. Пониженное расположение нижнего края печени указывает на ее увеличение или опущение, что, в свою очередь, может быть результатом очагового заболевания, например возникновения опухоли. Бугристая поверхность печени также говорит об ее очаговом поражении. Тупой звук при простукивании свидетельствует об увеличении печени и о возможном остром гепатите.

При венозном застое и амилоидозе край печени может быть округлым, при циррозе печени – острым. При остром гепатите и венозном застое консистенция печени более плотная, эластичная; при циррозе печени – плотная, неэластичная; при опухолевой инфильтрации – каменистая. Несильные болезненные ощущения во время пальпации печени бывают при гепатите, более сильные – при гнойных процессах. Большое значение также имеет определение размеров селезенки, так как при некоторых заболеваниях печени она может быть увеличена.

Батарея печеночных проб

Для первичного распознавания заболеваний печени обычно проводится целая серия анализов крови, так называемая батарея печеночных проб. Это связано с чрезвычайным многообразием функций печени, нарушения в работе которых с помощью одного-двух анализов выявить совершенно невозможно. В результате серии анализов могут быть выявлены следующие нарушения функций печени.

• Уменьшение содержания в крови общего белка, мелких белков альбуминов, холестерола и увеличение билирубина свидетельствуют о возможном наличии острого и хронического гепатита, цирроза печени или длительной желтухи.

• Повышение уровня билирубина в крови и обнаружение так называемого прямого билирубина, которого в нормальном состоянии в крови нет, увеличение активности фермента щелочной фосфатазы и повышение содержания холестерина говорят о возможном наличии желтухи, застое желчи в желчных протоках внутри и вне печени и опухолевых поражениях печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

• Повышенная активность ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) – признак разрушения печеночных клеток. Такое возможно при острых и хронических гепатитах, циррозе печени и токсическом влиянии на печень различных вредных веществ, например алкоголя, нитрокраски или лекарств.

• Повышение гамма-глобулинов – признак воспалительного процесса, связанного с нарушением иммунной системы.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР)

С его помощью можно найти в организме нуклеиновые кислоты ДНК и РНК, а затем провести прямую идентификацию инфекционного агента или генетической мутации в любой биологической среде. С точки зрения клинической медицины выявление в исследуемом объекте нуклеиновой кислоты равнозначно обнаружению там возбудителя болезни. Теоретически ПЦР позволяет обнаружить даже одну искомую молекулу нуклеиновой кислоты среди миллионов других. Метод ПЦР-анализа также дает возможность оценить качество лечения путем контроля за наличием или отсутствием возбудителя.

В основе метода полимеразной цепной реакции лежит способность ДНК и РНК к воспроизводству. В случае подозрения на вирусный гепатит у больного берут образец ткани и сначала выделяют нуклеиновую кислоту, которая имеет свою уникальную последовательность нуклеотидов, из которых она состоит. Для каждого возбудителя болезни составлена своеобразная тестовая карта. Кроме этого, для проведения ПЦР нужны праймеры – короткие участки ДНК, соответствующие участкам выделенной из образца нуклеиновой кислоты. Праймеры обеспечивают возможность и специфичность реакции. Еще нужны специальные ферменты или полимеразы, с помощью которых реакция невозможна.

ПЦР-анализы проводят в несколько этапов, по их окончании получая точные копии распознававмого участка матричной нуклеиновой кислоты. Количество этапов составляет от 30 до 50 в соответствии с заданной программой. Конечный продукт реакции распознается с помощью электрофореза, проводимого в геле.

Для каждого вида возбудителя вирусных гепатитов разработаны системы тестов, но лучше всего метод ПЦР диагностирует вирусы гепатитов В, С и D, а для гепатита G это вообще единственная возможность его обнаружить. Для диагностики гепатита В метод ПЦР тоже важен, так как среди множества разновидностей этого вируса встречаются такие, которые не определяются другими серологическими тестами. Что же касается гепатита С, то для его обнаружения применение ПЦР стало поистине находкой. Метод позволяет выявлять вирус гепатита С на самом раннем этапе заболевания. Уже через неделю после инфицирования вирус гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови. Также можно распознать и генетические разновидности этого вируса, что позволит врачу назначить правильное лечение.

Биохимические исследования

Биохимические исследования занимают важнейшее место в диагностике заболеваний печени и желчных путей, хотя результаты тестирования не являются строго специфичными и не позволяют абсолютно во всех случаях поставить точный диагноз. Однако эти методы дают возможность подтвердить поражение исследуемых органов, оценить их работоспособное состояние и сделать заключение о степени патологических изменений.

Среди многочисленных биохимических тестов наибольшее значение имеют исследования пигментного обмена, выделительной и обезвреживающей функций печени, белкового, жирового и углеводного обмена, а также активности ферментов. Кроме того, много информации дает биохимический анализ крови. С его помощью определяют повышение печеночных ферментов, увеличение количества билирубина, содержание в крови общего белка, глюкозы и холестерина. Кровь для биохимического анализа нужно сдавать только натощак, после 12-часового голодания.

Иммунологические исследования

В последнее время иммунологическим исследованиям при заболеваниях печени придается особое значение, поскольку с их помощью можно провести исследования для специфической диагностики вирусных гепатитов, выявления аутоиммунных поражений печени, а также для прогнозирования течения и исходов ряда заболеваний. Данный метод позволяет определить наличие специфического печеночного антигена, чье появление говорит об отрицательном влиянии на гепатоцитные клетки печени вирусов, алкоголя и токсических, в том числе лекарственных, веществ. Если вовремя не обнаружить такое влияние, может наступить синдром иммунного воспаления.

Радионуклидные исследования

Радионуклидные методы исследования применяют для выявления морфологических изменений в печени и для оценки ее работоспособности. Большим преимуществом этих методов является их полная безопасность для пациента, так как величина лучевой нагрузки в большинстве случаев несоизмеримо меньше, чем при исследовании печени с помощью обычной рентгеновской установки.

В зависимости от целей исследования используют следующие методики: гепатография, радиопортография и радионуклидное сканирование печени.

Гепатография применяется для изучения поглотительной и выделительной функций печени с помощью радиоактивного препарата, вводимого в вену. Около 95% препарата, вводимого в кровоток, захватывается гепатоцитами и с желчью выделяется в тонкий кишечник. Для измерения радиоактивного излучения устанавливают три датчика: в области сердца, печени и около пупка. Датчики позволяют зарегистрировать изменение радиоактивности крови, печени и тонкого кишечника. Непрерывную запись осуществляют в течение 60–90 минут. Существенное изменение этих показателей говорит о различных заболеваниях печени. Для диффузных заболеваний, таких как острые и хронические гепатиты и циррозы, характерно замедление как поглощения, так и выведения радиоактивного изотопа. На экране прибора кривые имеют более пологий и длительный подъем и спуск. У больных холестатическим гепатитом и первичным билиарным циррозом печени наиболее значительно поражается выделительная функция печени. При различных вариантах механической желтухи наблюдается удлинение преимущественно нисходящего колена гепатограммы, тогда как восходящее колено кривой и время достижения максимума радиоактивности почти не изменяются.

Радиопортография – это метод радионуклидного исследования состояния портального кровообращения. Для этого внутривенно вводится альбумин человеческой сыворотки, меченый изотопами. Специальные датчики, установленные на теле в области сердца и печени, позволяют зарегистрировать и отразить на экране соответствующие кривые изменения радиоактивности. Для характеристики портального кровообращения рассчитывают так называемое кардиопортальное время – время между максимумом кривой активности, зарегистрированном над областью сердца, и максимумом кривой активности над печенью. Нормой считается время от 23 до 29 секунд. Значительное увеличение кардиопортального времени наблюдается при хронических гепатитах, циррозах печени и других заболеваниях. Кроме альбумина используют и другие вещества, например коллоидное золото (198Аи), но у него будет свое кардиопортальное время.

Радионуклидное сканирование печени – это достаточно информативный метод оценки величины, формы и структуры печени путем изучения характера распределения радионуклидов в ее ткани. Для исследования используют раствор коллоидного золота или другие радионуклидные препараты. Их после внутривенного введения избирательно поглощают ретикулоэндотелиальные клетки печени. После внутривенного введения радиоактивного препарата, используя специальные гамма-камеры, в течение 60–90 минут регистрируют динамику его накопления в печени. При различных очаговых поражениях печени на сканограммах выявляются дефекты накопления препарата. Следует помнить, однако, что разрешающая способность радионуклидного сканирования в выявлении очаговых образований печени ниже, чем при компьютерной томографии: хорошо видны только очаги, размеры которых превышают 30–40 мм. В этих случаях чувствительность метода составляет 65–90%.

При диффузных поражениях печени прежде всего снижается контрастность изображения, обусловленная уменьшением поглощения изотопов клетками печени вследствие ухудшения ее работы. Кроме этого, на сканограммах выявляется увеличение размеров печени и нарушение ее конфигурации. В большинстве случаев для циррозов печени характерно неравномерное увеличение правой и левой долей печени. Но чаще в большей степени увеличивается левая доля, причем такое нарушение конфигурации органа сохраняется даже при значительном уменьшении общих размеров печени. При хронических гепатитах также отмечается увеличение печени, но форма и конфигурация органа в целом не изменяются. При мелкоузловом и крупноузловом циррозах печени отмечается вполне выраженная неравномерность распределения изотопа в ткани печени. Радионуклид почти полностью отсутствует по периферии органа. При всех формах цирроза печени также наблюдается повышенное накопление коллоидного золота в селезенке, что нехарактерно для больных с хроническим гепатитом.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени дает врачам ценную информацию. При УЗИ видно, что происходит с печенью в настоящий момент. Например, УЗИ позволяет выявить начальные признаки цирроза печени, опухоли печени, изменения при гепатитах, травмы печени. Все это дает возможность как больному, так и врачу своевременно начать лечение. Кроме того, метод ультразвукового исследования помогает различать, к какой из двух условных групп отнести обнаруженное заболевание печени. В дальнейшем при необходимости могут назначаться дополнительные методы исследования. Желательно делать УЗИ 1–2 раза в год.

Биопсия

Это самый надежный способ определить состояние органа, в частности печени. С помощью биопсии можно оценить величину поражения печени и поставить диагноз в случае хронического вирусного гепатита. Заключается метод в следующем: под местным наркозом специальной иглой берется кусочек печени для детального изучения. Метод безопасный, но очень болезненный, поэтому биопсия назначается только в случае повышенного уровня ферментов на протяжении нескольких месяцев.

Обычно биопсию печени делают в амбулаторных условиях, результаты готовы через 5–6 часов. Перед выполнением исследования для снижения кровотечений врач должен обязательно проверять время свертывания крови. Во время процедуры больной лежит на спине. Место ввода иглы определяется с помощью ультразвука. Врач просит пациента задержать дыхание и быстро вводит в печень и выводит назад специальную иглу. На ее конце будет образец печеночной ткани, который рассматривается под микроскопом. При изучении отмечаются разные изменения клеток, свидетельствующие о наличии воспаления, некроза или фиброза.

При биопсии печени могут иметь место некоторые потенциальные осложнения. Приблизительно у 20% пациентов в месте протыкания иглой или с правой стороны от него возникают болевые ощущения. Но явление это временное и быстро, без проблем проходит. Также в печени всегда бывает небольшое кровотечение с образованием гематомы, которая рассасывается сама по себе. Однако менее чем у 1% пациентов может быть более сильное кровотечение в печени, желчном канале или в брюшной полости. Такое осложнение требует госпитализации и наблюдения. Может потребоваться переливание крови.

В некоторых случаях бывает целесообразно сделать биопсию перед началом противовирусной терапии. Биопсия противопоказана при гемофилии и сильно декомпенсированном циррозе печени.

aupam.ru

Гепатит ранняя диагностика. Общие аспекты

В свете современных знаний группа вирусных гепатитов человека, получивших наименование гепатитов А, В, С, D, Е, включает нозологически самостоятельные инфекционные заболевания, характеристика которых весьма разнообразна. Объединяющим началом является гепатотропность возбудителей, определяющая развитие избирательного поражения печени, при отсутствии сколько-нибудь выраженной иной органной патологии. Вирусные гепатиты А, В, С, D, Е отличаются по существу по всем аспектам таксономической принадлежности вирусов, механизму заражения и путям их передачи, патогенезу и иммуногенезу, клиническим проявлениям, тяжести течения и исходам, вероятности хронизации и малигнизации, критериям специфической диагностики, разной программе терапии и профилактики. Соответствующие материалы приведены в последующих частях, в главах, специально посвященных каждому из гепатитов. Кроме того дополнительно обсуждена проблема еще до конца не расшифрованных гепатитов ни А-Е.

Вместе с тем, при вирусных гепатитах разной этиологии имеется и много общего, особенно с клинических позиций. Это относится к первичной неспецифической диагностике, критериям клинической классификации, программе неспецифической патогенетической терапии - базисной и лекарственной, системе диспансеризации реконвалесцентов. В целях исключения дублирования материалов эти разделы выделены в первую общую часть книги.

ПЕРВИЧНАЯ СИНДРОМНАЯ ДИАГНОСТИКА.

При вирусных гепатитах, как и всех других инфекционных болезнях, приоритетной задачей является возможно ранняя диагностика. Это важно с клинических позиций в целях своевременного начала реализации адекватной терапевтической программы. Не менее важны и эпидемиологические аспекты - ранняя изоляция больных. Все вирусные гепатиты относятся к строгим антропонозам и инфицированные лица являются единственными источниками заражения. Причем в начальном периоде гепатита, начиная с конца инкубации, активность инфекционного процесса особенно высока, что определяет наибольшую опасность заражения и, соответственно, первостепенную значимость ранней диагностики и купирование путей передачи.

Задача ранней клинической диагностики вирусных гепатитов первично решается на догоспитальном этапе. Больные обращаются в поликлинику по месту жительства, в медсанчасть по месту работы или вызывают на дом участкового врача, при тяжелом течении - врача скорой медицинской помощи. К сожалению, готовность врачей первого звена к решению задачи диагностики вирусных гепатитов совершенно недостаточна, что приводит к частым врачебным ошибкам. Согласно нашим материалам, относящимся к 90-м годам, частота ошибок на догоспитальном этапе в диагностике ГА составила 15% и ГВ - 27% . Ошибки диагностики приводили к задержке госпитализации или госпитализации не по назначению с последующей необходимостью перевода больных.

В настоящей главе обсуждены возможности первичной диагностики вирусных гепатитов на догоспитальном этапе. Они, конечно, в значительной мере ограничены отсутствием информации о специфических маркерах вирусов-возбудителей. Вместе с тем, наш многолетний опыт работы с врачами поликлиник свидетельствует о том, что при целенаправленном подходе предварительная диагностика вирусных гепатитов на догоспитальном этапе возможна. На первом этапе единственно реальна синдромная диагностика, т.е. установление синдрома острого гепатита. Соответствующие рекомендации по ее проведению изложены в нашем руководстве для врачей поликлиник, специально посвященном синдромной диагностике инфекционных болезней (Соринсон С.Н., 1993).

Алгоритм синдромной диагностики - “от симптома к синдрому и от синдрома к болезни” - требует от врача прежде всего умения получить максимально полную первичную информацию, т. е. оценить ведущие симптомы. При всех вирусных гепатитах А, В, С, D, Е нет патогномоничных клинических признаков. Поэтому диагностика должна основываться на так называемых опорных критериях, наиболее информативных симптомах, которые в своей совокупности позволяют установить синдром острого гепатита. На догоспитальном этапе выявление опорных критериев требует детальной оценки эпиданамнеза, клинических данных и результатов неспецифических рутинных лабораторных исследований.

Эпиданамнез.

При достаточной подготовленности врача, знании особенностей эпидемиологической характеристики при каждом из вирусных гепатитов, целенаправленный расспрос больного приобретает первостепенное значение. И, наоборот, небрежность в сборе эпиданамнеза. неумение его оценить, неполнота регистрации в амбулаторных картах задерживают постановку диагноза, а также проведение необходимых противоэпидемических мероприятий. Соответствующие данные об источниках инфекции, путях передачи, группах повышенного риска заражения при гепатитах А, В, С, D, Е приведены в последующих главах. Здесь ограничимся общими рекомендациями. Важно получить информацию в территориальных центрах санэпиднадзора, позволяющую учесть сложившиеся показатели и структуру заболеваемости вирусными гепатитами в регионе. Для гепатитов А, В, С, регистрация которых обязательна, сопоставляют индекс заболеваемости на данной территории с общероссийскими. Совместная работа с эпидслужбой позволяет выяснить наличие очаговости. Установление эпидочагов имеет принципиально важное значение. Заражение вирусными гепатитами может происходить энтерально (гепатиты А, Е) и парентерально (гепатиты В, С. D). Поэтому расспрос больных следует проводить в разных направлениях. Учитываются все возможные источники инфекции, группы повышенного риска заражения и разные пути передачи. Могут оказаться информативными сведения о наличии или отсутствии сезонных колебаний заболеваемости, ее возрастные особенности, этническая принадлежность заболевших, место рождения, данные географического анамнеза (проживание в неблагополучных регионах). Данные эпиданамнеза анализируют с учетом продолжительности инкубации при каждом из вирусных гепатитов, потенциальной возможности хронического течения инфекционного процесса.

Клинические данные.

В клинической практике больные вирусными гепатитами в подавляющем большинстве обращаются к врачу первично в связи с появлением желтухи. Согласно нашим материалам, относящимся к взрослым, активно обратились за медицинской помощью в преджелтушном периоде только 3% больных, несколько чаще в педиатрической практике (Учайкин В.Ф. и др., 1994).

Интенсивная желтуха всегда очевидна и сразу обращает на себя внимание. Вместе с тем, распознавание начинающейся желтухи всегда требует целенаправленного осмотра больного в условиях хорошего, обязательно дневного освещения. Первично желтуха обнаруживается на склерах, слизистой оболочке мягкого неба и дна языка и только потом распространяется на кожу лица, туловища, конечностей. Желтуха обычно сочетается с холурией и ахолией, а также нередко легким зудом кожи. преимущественно в ночные часы. При безжелтушных формах вирусных гепатитов отсутствие желтухи обуславливает весьма редкую активную первичную обращаемость больных к врачу. Безжелтушные формы гепатита в основном выявляются при целенаправленных скрининговых исследованиях, проводимых в сформировавшихся эпидемических очагах.

В диагностике вирусных гепатитов важное значение приобретает детальная оценка ведущих жалоб больного. Характерны жалобы на слабость, вялость, недомогание, быструю утомляемость, ухудшение или полное отсутствие аппетита, поташнивание, реже рвоту. Такие жалобы наблюдаются не только при желтушных, но и безжелтушных формах гепатита. Их сочетание с желтухой приобретает очевидную “печеночную направленность”. Особенно информативны в этом отношении жалобы на горечь во рту и ощущение тяжести в правом подреберье. Подобные субъективные ощущения большей частью возникают еще в преджелтушном периоде. Оценка их динамики в фазу появления желтухи имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Улучшение самочувствия в желтушном периоде характерно для ГА, в отличие от ГВ, при котором такая динамика не наблюдается.

В ранней диагностике вирусных гепатитов первостепенное значение имеет тщательное клиническое исследование печени (пальпация, перкуссия). Важно не только установить наличие увеличения печени, но и оценить ее размеры, консистенцию, плотность, в значительной мере характеризующую давность процесса, чувствительность, болезненность. Определение размеров требует установить синдром острого гепатита. На догоспитальном этапе выявление опорных критериев требует детальной оценки эпиданамнеза, клинических данных и результатов неспецифических рутинных лабораторных исследований.

При острых вирусных гепатитах увеличение печени примерно у ¼ больных (взрослых) сочетается с увеличением селезенки, большей частью устанавливаемым по данным перкуссии при отрицательных результатах пальпации ее нижнего полюса. В педиатрической практике гепатоспленомегалия регистрируется относительно чаще. При объективном исследовании отмечается также обложенность языка, температурная реакция, иногда с тенденцией к относительной брадикардии, приглушение сердечных тонов, некоторое снижение артериального давления. При желтушных формах гепатита появлению желтухи большей частью предшествует потемнение мочи и посветление кала. Более детальный анализ особенностей характеристики клинических данных при вирусных гепатитах разной этиологии приведен в соответствующих главах.

Рутинные лабораторные исследования.

В гепатологической клинике для оценки функционального состояния печени традиционно используют энзимные тесты, показатели обмена билирубина и белковые пробы. Эти показатели не специфичны и не характеризуют этиологию вирусных гепатитов, вместе с тем существенны в первичной синдромной диагностике. Лабораторная база поликлиник в значительной мере позволяет использовать оценку функционального состояния печени и на догоспитальном этапе.

Энзимные тесты. Высокочувствительные индикаторы цитолиза гепатоцитов являются своего рода маркерами цитолитического синдрома, что определяет их роль в первичной диагностике острых гепатитов разной этиологии. Определение активности АлАТ характеризуют как “безпункционную биопсию печени”. Кровь для исследования забирают утром натощак в стерильную сухую центрифужную пробирку (в хилезной и гемолизированной крови могут быть искажения результатов). При вирусных гепатитах более информативным является определение активности АлАТ, степень повышения АсАТ обычно несколько меньшая. Это объясняется тем, что АлАТ - чисто цитоплазматический фермент, содержащийся исключительно в гиалоплазме гепатоцитов, а АсАТ включает изоэнзим, локализующийся в митохондриях. Поэтому при цитолитическом процессе, развивающемся в печени у больных вирусными гепатитами, преобладает “вымывание” АлАТ. С другой стороны, при преобладании некробиоза клеток с вовлечением в процесс митохондрий, например, в клетках сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда, превалирует элиминация АсАТ. Вот почему нередко АлАТ называют “печеночной”, а АсАТ - “сердечной” аминотрансферазой. Параллельное определение двух энзимов позволяет полнее оценить происхождение гиперферментемии. Обычно рассчитывается коэффициент АсАТ/АлАТ, в норме близкий к 1. Его снижение <0.7 дополнительно подтверждает “печеночный”, а повышение (>1.3), наоборот, “непеченочный” генез гиперферментемии. Значительное снижение коэффициента рассматривают как индикатор тяжелого повреждения печени.

Для оценки природы гиперферментемии, ее гепатогенной зависимости, используют также исследования активности, так называемых, печеночноспецифических ферментов - сорбитдегидрогеназы, фруктозе-1-фосфатальдолазы, урокиназы и некоторых других. В отличие от аминотрансфераз, они локализуются преимущественно в печеночных клетках, а в других тканях обнаруживаются в меньших количествах или вообще отсутствуют. Их выявление в крови подтверждает связь гиперферментемии с патологией печени. Вместе с тем, в качестве индикаторных диагностических тестов они никаких преимуществ, сравнительно с определением АлАТ, не имеют и даже уступают в чувствительности.

Ценность энзимных тестов, прежде всего контроля за АлАТ и АсАТ, состоит в том, что они являются, по существу, наиболее ранними критериями постановки синдромного диагноза острого гепатита на догоспитальном этапе, в частности в эпидочагах. Вместе с тем задачу раздельной нозологической диагностики вирусных гепатитов разной этиологии энзимные тесты не решают. Приходится учитывать, что повышение АлАТ может иметь и невирусный генез. Так, например, при обследовании доноров нередко фиксируется обычно нерезко выраженная гиперферментемия при полном отсутствии специфических маркеров всех известных вирусных гепатитов (Tsai J-F. et а1., 1997).

Показатели обмена билирубина. Существенно дополняют клиническую оценку желтухи. Обмен билирубина представляет сложный многоэтапный процесс) направленный на его обезвреживание и выведение. Образование билирубина происходит в процессе гемолиза эритроцитов и разрушения гемоглобина. В физиологических условиях каждые сутки гемолизируется примерно 1% от общего количества циркулирующих эритроцитов. Продолжительность их жизни у человека составляет 100±30 дней. При этом разрушается 6-7 г гемоглобина, из которых образуется 200-250 мг билирубина. Это количество и выводится в течение суток. При накоплении в организме билирубин, благодаря высокой липофильности, легко проникает в ткани, особенно в ЦНС, и может оказать токсическое действие. Хорошо известна, например, билирубиновая энцефалопатия у недоношенных новорожденных.

В жидких средах организма, в частности в крови, билирубин практически нерастворим. Для его переноса требуются носители, которыми служат белки, главным образом альбумин плазмы. Связывающая емкость альбумина весьма велика - 1 г связывает 15 -16 мг билирубина. Следовательно, при нормальном содержании альбумина (40 г/л), даже при самой интенсивной желтухе, обеспечивается полное связывание билирубина. Образование альбумин-билирубиновых комплексов - один из основных механизмов, предупреждающих отложение билирубина в тканях.

Последующие превращения билирубина происходят в гепатоцитах. Они включают три последовательных процесса, захват билирубина печеночными клетками, конъюгацию (связывание) свободного билирубина глюкуроновой кислотой и экскрецию коньюгатов в желчные канальцы. Захват осуществляется через мембрану синусоидального полюса гепатоцитов после предварительной диссоциации альбумин-билирубинового комплекса. В процессе конъюгации к молекуле билирубина присоединяются две молекулы глюкуроновой кислоты с образованием сложного эфира - билирубиндиглюкуронида. Это фермент-зависимая реакция, катализируемая системой глюкуронилтрансфераз. В отличие от свободного билирубина, би-лирубинглюкурониды высоко растворимы, что и обеспечивает возможность их экскреции в желчные капилляры. Свободный билирубин в желчь практически не поступает. Экскреция глюкуронидов билирубина в желчь происходит через билиарную мембрану гепатоцитов. Это активный секреторный процесс, обеспечивающий резкое увеличение концентрации билирубина в желчи, сравнительно с плазмой. Функцию экскреции рассматривают как потенциально наиболее уязвимое звено внутрипеченочного метаболизма билирубина. В наших исследованиях было показано, что у больных вирусными гепатитами первично страдает функция экскреции, затем присоединяется нарушение захвата билирубина, а функция коньюгации нарушается в последнюю очередь.

Поступая с желчью в кишечник, билирубинглюкурониды под влиянием дегидрогеназ кишечной микрофлоры восстанавливаются в уробилиногены. Причем, по мере продвижения по кишечнику, происходит дальнейшая их редукция с последовательным образованием D-, 1- и L-уробилиногенов. Уробилиногены, выделяясь с калом, окисляются и превращаются в уробилиновые тела (уробилины), пигменты желтого цвета. Конечным продуктом обмена билирубина является L-ypoбилин (стеркобилин) - основной пигмент кала.

В тонкой кишке уробилиногены, в отличие от билирубина, частично всасываются и через систему портальной вены попадают в печень, где трансформируются в дипирролы или вновь реэкскретируются в желчь. Такая кишечно-печеночная циркуляция уробилиногенов представляет нормальный механизм их обмена, препятствующий поступлению в кровь. При нарушении процесса реэкскреции, так же как и при избыточном образовании, уробилиногены поступают в кровь и частично проникают в мочу. Это прежде всего относится к фракции 1-уробилиногена, который даже называют “пигментом больной печени”.

Почечная экскреция билирубина представляет компенсаторный механизм. В физиологических условиях, при циркуляции в крови преимущественно свободного билирубина, почки не участвуют в его выведении. В нашей лаборатории было показано, что механизм почечной экскреции билирубина состоит в его фильтрации через клубочковую мембрану, причем свободный билирубин) в отличие от его коньюгатов, способностью к диализу не обладает. Соответственно, в норме билирубин в моче не обнаруживается, Минимальное (пороговое) содержание коньюгатов билирубина в крови, при котором они начинают обнаруживаться в моче, составляет в среднем 34 мкмоль/л. У больных с желтушной формой вирусных гепатитов в начальной фазе болезни билирубинурия регистрируется и при более низком уровне, а в фазе снижения желтухи, наоборот, при более высоком.

По своему значению в ранней диагностике вирусных гепатитов они существенно уступают энзимным тестам. Увеличение общего содержания билирубина в сыворотке крови фиксируется тогда, когда у больных развивается желтуха. Более информативны результаты раздельного количественного определения в крови свободной и связанной фракции билирубина. Отмечено, что в конце преджелтушного периода при нормальном общем содержании билирубина у части больных в крови начинает регистрироваться преобладание фракции билирубинглюкуронидов. Это соответствует и наблюдениям нашей клиники. Билирубиновый показатель (БП), характеризующий отношение связанной фракции к общему содержанию, достигает 5(>-60°/о. В физиологических условиях связанная фракция билирубина в крови отсутствует или ее содержание не превышает 20-25%.

Важное значение в ранней диагностике вирусных гепатитов могут иметь контрольные исследования мочи на присутствие уробилиногенов. При проведении массового скрининга преимущество имеет экспресс-индикация уробилиногенов с помощью уротестов, представляющих индикаторные полоски фильтровальной бумаги, импрегнированные соответствующими реактивами (по типу лакмусовых бумажек). Важно отметить, что уробилиногены могут быть обнаружены в моче еще до появления желтухи. Во всяком случае у больных ГА, которых мы имели возможность обследовать в преджелтушном периоде, уротест был положительным. Исследование кала на присутствие стеркобилина является контрольным тестом. Исчезновение стеркобилина сигнализирует о начале фазы ахолии, восстановление положительной реакции - о ее прекращении.

Таким образом из показателей обмена билирубина для ранней диагностики желтушной формы острых гепатитов основное значение имеет обнаружение в моче сначала уробилина, а затем билирубина, а при исследовании крови - увеличение доли связанной фракции билирубина, а затем и общего содержания. Динамический контроль за показателями обмена билирубина имеет первостепенное значение для характеристики холестатического синдрома (гл. 2), а также в дифференциальной диагностике желтух разного типа (табл. 4).

Белковые пробы. При острых вирусных гепатитах сдвиги в общем содержании и составе белков плазмы практически мало изменяются, по крайней мере в начальном периоде болезни, и не могут служить критериями ранней диагностики. Известное исключение составляют показатели тимоловой пробы. Она относится к осадочным пробам, основанным на определении стойкости белкового коллоида при добавлении к нему того или иного повреждающего агента, в данном случае - тимола. Учитывается количество тимола, вызывающее помутнение сыворотки и выпадение осадка. По унифицированной методике Хуэрго-Поппера, тимоловая проба в норме составляет О4 ЕД. В диагностических целях тимоловую пробу широко используют при проведении скринингового обследования контактных лиц, преимущественно в детских эпидемических очагах ГА (гл. 10). Выраженная диспротеинемия, характеризующаяся снижением сулемового титра, увеличением фракции бета- и гаммаглобулинов, замедлением СОЭ (“печеночная СОЭ”) регистрируется при хронических формах вирусных гепатитов (гл. 6, S, 9). Контроль за содержанием альбумина прогностически важен при фульминантном гепатите (гл.7).

Дифференциальный диагноз.

Установление синдрома острого гепатита еще не свидетельствует о его вирусном происхождении и, тем более, не позволяет раздельно оценить этиологию гепатита. В соответствии с принятым алгоритмом синдромной диагностики вторым ее этапом является проведение дифференциального диагноза с разными заболеваниями, протекающими с клинически близкими проявлениями, т. е. с тем же преобладающим синдромом острого гепатита.

При отсутствии желтухи. В клинической практике, а в значительной мере и в литературе проблему дифференциальной диагностики острых вирусных гепатитов в основном ограничивают желтушными формами (Дунаевский О.А., 1993). Это соответствует тому, что большей частью только появление желтухи побуждает больного обратиться к врачу. Безжелтушная форма и преджелтушная фаза вирусных гепатитов в своем большинстве остаются нераспознанными. Вместе с тем, детальный расспрос больных и целенаправленное клиническое исследование дают достаточно оснований, по крайней мере, предположить вирусный гепатит и при отсутствии желтухи.

Таблица 3. Критерии дифферениального диагноза при отсутствии желтухи

? Данные эпиданамнеза, типичные для вирусных гепатитов с фекально-оральным типом передачи и механиком заражения, при отсутствии указаний, характерных для других групп инфекций.

? Выявление клинических проявлений, характерных дм преджелтушного периода с учетом их особенностей при гепатитах А и В.

? Увеличение печени, клинические признаки, позволяющие предположить функциональные нарушения гепатобилиарной системы (чувство горечи во рту, низкая толерантность к пищевым нагрузкам, нарушение аппетита, отказ от курения).

? Нередкое наличие обычно кратковременной температурной реакции.

? Отсутствие полного объема симптомокомплексов, характерных д.пя предполагаемых различных инфекционных и неинфекционных заболеваний.

? Повышение активности АлАТ и показателей тимоловой пробы.

? Выявление специфических маркеров возбудителей вирусных гепатитов.

При наличии желтуxи.

Если при отсутствии желтухи имеет место гиподиагностика вирусных гепатитов, то констатация желтухи традиционно сопровождается гипердиагностикой. Вирусный гепатит становится дежурными диагнозом. В клинической практике все еще бытует представление о том, что если у больного лихорадка - значит грипп, если понос - дизентерия, если желтуха - гепатит. По материалам Нижегородского гепатологического центра из числа больных с желтухой, направленных с диагнозом ГА или ГВ, у 10% устанавливается иная ее причина. Дифференциальная диагностика желтую требует прежде всего установления их типа на основании клинических данных и показателей обмена бидирубина

Надпеченочные желтухи.

Возникают в результате избыточного образования билирубина. Надпеченочные гемолитические желтухи (анемии) обусловлены патологически усиленным гемолнзом эритроцитов. Сокращение продолжительности жизни эритроцитов сопровождается разрушением повышенных количеств гемоглобина и, соответственно, накоплением в крови свободной (непрямой) фракции билирубина. Подобный тип желтухи развивается при врожденных (микросфероцитарная наследственная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара, талассемия, серповидноклеточная анемия и другие наследственные гемоглобинозы) и приобретенных гемолитических анемиях с внутри- и внеклеточным гемолизом (аутоиммунные гемолитические анемии, эритрооластоз новорожденных и др.), различных заболеваниях, протекающих с усиленным гемолизом (инфекции, интоксикации, ожоги, постгрансфузионные осложнения и др.). массивных кровоизлияниях (гематомы, инфаркты). Надпеченочные шунтовые или дизэритропоэтические желтухи могут быть связаны с разрушением гемоглобина эритробластов. Наблюдаются при первичной и вторичных шунт-гипербилирубинемиях (В12 -дефицитная, сидеропластическая анемии), характеризующихся резким усилением эритропоэза. Для разграничения надпеченочных желтух, как правило, вполне информативны клинические данные.

Критерии дифференциального диагноза с надпеченочными жетухами.

· Указания о перенесенных анемиях, иных заболеваниях, протекающих с усиленным гемолизом (отравления, посттрансфузионные осложнения), массивных кровоизлияниях.

· Типические проявления анемии (головокружение, потливостъ, бледность кожи и слизистых оболочек).

· Желтуха не интенсивная, лимонного оттенка, протекающая без холурии и ахолии.

· Отсутствие ктнически выраженного преджелтушного периода.

· Отсутствие зуда.

· Низкие показатели содержания эритроцитов и гемоглобина.

· При дуоденальном зондировании выявляется плейохромия (интенсивное окрашивание) желчи.

· Умеренная гипербилирубинемия (с превышением нормы в 2-4 раза), преимущественно за счет свободного 6и.лирубина.

· Резко положительная реакция мочи на уробилин при отрицательной реакции на билирубин.

Подпеченочные желтухи.

В их основе лежит механическое препятствие нормальному оттоку желчи - сдавление магистральных желчных протоков снаружи или закупорка их изнутри. Этому соответствует наименование механической или обтурационной желтухи. При подпеченочных желтухах интимный механизм возникновения желтух развивается на уровне, близком к изменениям, происходящим при печеночно-клеточных желтухах. Этим определяются особые трудности дифференциального диагноза между заболеваниями, протекающими с внутрипеченочным и внепеченочным холестазом, тем более, что могут быть и сочетанные формы) в связи, например, с развитием при длительной патологии желчных путей вторичного гепатита (гепатита-спутника).

Основной причиной подпеченочных желтух являются опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны. К развитию подпеченочной желтухи приводит прежде всего рак головки поджелудочной железы (в наших наблюдениях 83,8%), реже - опухоли иной локализации (большого дуоденального соска, внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря). Важно подчеркнуть, что основная масса этих больных первично госпитализируется в инфекционные больницы (согласно нашим материалам 81%). Это подтверждает особую актуальность задачи возможно раннего выявления данной категории больных, предельно оперативного проведения дифференциального диагноза желтух опухолевого и вирусного генеза в инфекционных стационарах.

Критерии дифференициального диагноза с подпеченочными опухолевыми жетухами

· Преимущественно пожилой возраст (факультативный признак).

· Общие проявления раковой болезни (анорексия, похудание, наклонность к анемизации, увеличение СОЭ).

· Нередкое повышение температуры на фоне желтухи.

· Отсутствие клиничности течения болезни, растянутость и слабая очерченность преджелтушного периода.

· Длительное сохранение удоелетворительного самочувствия при резко выраженной желтухе.

· Нередко серо-землистый или лимонный оттенок желтухи.

· Длительнaя стабильная ахолия и холурия.

· Известные особенности представлят рак большого соска двенадцатиперстной кишки, при которой желтуха может быть не столь интенсивной и перемежающейся.

· Раннее появление зуда, нередко предшествующего желтухе и достигающего значительной выраженности, с наличием на коже следов расчесов.

· Нередко тупые боли в верхних oтделаx живота.

· Гепатомегалия с плотной консистенцией печени, иногда бугристой поверхностью.

· Палъпация увеличенного желчного пузыря (симптом Курвуазье).

· Отсутствие увеличения селезенки.

· Cpaвнuтeльно нeбoльшoe пoвышeниe aктuвнocтu AлAT (в 2-Зpaзa).

К другим причинам подпеченочных желтух неопухолевого происхождения относятся желчнокаменная болезнь (холедохолитиаз), хронические панкреатиты (в частности псевдотуморозный панкреатит головки поджелудочной железы), воспалительные стриктуры желчных путей, описторхозный холангит. Их удельный вес, сравнительно с опухолевыми желтухами у взрослых людей, относительно меньший. В педиатрической практике важной причиной подпеченочных желтух являются врожденные аномалии развития желчевыводящих путей, в первую очередь киста холедоха.

В дифференциальной диагностике желтух первостепенное значение имеет сопоставление их интенсивности и степени выраженности синдрома интоксикации. При печеночно-клеточном типе выраженной желтухе соответствуют и несомненные проявления интоксикации. С другой стороны, при подпеченочном опухолевом варианте желтуха, как правило, интенсивная, а самочувствие больных длительное время остается удовлетворительным, проявления интоксикации выражены слабо или даже отсутствуют. Это - один из наиболее информативных дифференциально-диагностических признаков.

Требует учета оценка преджелтушного периода, не имеющего при подпеченочных желтухах закономерной характеристики, часто растянутого во времени (1-2 мес.), с нечеткой симптоматикой, без признаков инфекционно-токсического синдрома. Больные нередко, еще до появления желтухи, испытывают зуд кожи. Наконец, может вообще не быть указаний на какие-либо проявления болезни, предшествовавшие появлению желтухи. Подобная характеристика преджелтушного периода, кроме всего прочего, свидетельствует об отсугствии цикличности процесса, дополнительно указывает на невирусный генез желтухи.

В качестве критерия отграничения подпеченочных желтух опухолевого происхождения фиксируют внимание на нередком появлении серо-землистого или лимонного оттенка кожи, наличии тупых болей в верхних отделах живота, гепатомегалии с большей частью плотной поверхностью печени, резко выраженном зуде кожи со следами множественных расчесов. Первостепенное дифференциально-диагностическое значение придают симптому Курвуазье - выявлению увеличенного желчного пузыря, становящегося доступным для пальпации. В наших совместных с хирургами (С.А.Касумьян) наблюдениях симптом Курвуазье установлен у 70 из 134 больных с опухолевыми желтухами (52,2%). У отдельных больных раком головки поджелудочной железы в далеко зашедшей фазе болезни удается прощупать саму опухоль. Однако хорошо известно, что поджелудочная железа труднодоступна для физического исследования. Поэтому пальпацию опухоли следует расценивать не только как важный дифференциально-диагностичсский признак, но и как свидетельство неполноценности обследования больного на более раннем этапе. Из общих проявлений раковой болезни отмечают ухудшение или полное отсутствие аппетита, похудапие. наклонность к анемизации, увеличение СОЭ, лихорадку, преимущественно пожилой возраст больных. Однако эти признаки далеко не абсолютны. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют энзимные тесты.

Арбитражными являются эндоскопические методы исследования (ретроградная панкреатохолангиография, комбинированная лапароскопия с рентгенконтрастным контролем и др.), компьютерная томография. По меткому выражению известного американского хирурга A.O.Whipple “наблюдать больного раком поджелудочной железы на протяжении недель пока диагноз не станет ясным - это значит изучать смерть больного”. В нашей клинике сроки перевода больных для эндоскопического исследования взяты под контроль, каждый лишний день задержки требует объяснений. В последние годы средняя продолжительность пребывания больных с подозрением на опухолевую природу желтухи в гепатологическом центре сокращена до 5-6 дней.

Печеночно-клеточные желтухи. При выявлении признаков печеночно-клеточной желтухи смешанного типа диагноз ГА, ГВ или вирусного гепатита иной этиологии становится наиболее вероятным. Дифференциальный диагноз проводится с инфекционными и неинфекционными поражениями печени, протекающими с гепатитоподооным синдромом. Соответствующие материалы приведены в последующих главах.

willbrompt.tumblr.com


Смотрите также