Новые рекомендации по лечению вирусного гепатита С (HCV) - EASL 2016 / EASL 2017. Easl стандарты лечения хронических вирусных гепатитов


Рекомендации EASL 2016 по терапии гепатита C

Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) представила принятые на специальном заседании в Париже обновленные рекомендации по лечению гепатита С. В прошлом году рекомендации традиционно были представлены на ежегодном Конгрессе, но в этом году ассоциация приняла решение отложить выпуск обновленной редакции на осень, ожидая скорого одобрения в ЕС двух новых противовирусных режимов элбасвир /гразопревир (Zepatier) и софосбувир / велпатасвир (Epclusa).

Обновленное руководство не предусматривает более терапии вирусного гепатита С (ВГС) режимами на базе пегилированных интерферонов, таким образом, эпоха интерфероновой терапии гепатита С в странах ЕС завершилась. Также из руководства исключены режимы на базе одного препарата прямого действия.

В руководстве EASL этого года отдельно сформулированы рекомендации для тех, кто ранее получал терапию на базе интерферонов, но потерпел неудачу — в ряде ситуаций для этой группы пациентов терапия может иметь некоторые отличия. В обновленном руководстве появились для отдельных условий указания на возможность коррекции некоторых режимов по длительности или по усилению рибавирином, при условии выполнения тестов на выявления мутаций лекарственной устойчивости.

Пангенотипическая комбинация софосбувир + велпатасвир рекомендована для терапии всех генотипов, однако, европейские эксперты добавили рибавирин в режимы терапии для пациентов, ранее получавших терапию на базе пегинтерферонов, что отличается от американских рекомендаций AASLD, где рибавирин для данной комбинации предусмотрен только у пациентов, потерпевших неудачу на терапии телапревиром, боцепревиром или симепревиром, а также у пациентов с циррозом печени.

Рекомендации EASL 2016 по терапии моноинфекции ВГС или ко-инфекции ВИЧ/ВГС у пациентов без цирроза, включая ранее не получавших терапию и пациентов, потерпевших вирусологическую неудачу при терапии пегилированным интерфероном и рибавирином (не включая потерпевших неудачу на безинтерфероновых режимах)

Генотип/режим Опыт терапии PegIFN+RBV SOF+LED SOF+VEL PAR/r+OMB+DAS PAR/r+OMB GRZ+ELB SOF+DAC SOF+SIM
Генотип 1а нет 8-12 нед. 12 нед. 12 нед. + RBV 12 нед. при ВН 800 тыс. МЕ/мл и ниже; 16 нед. + RBV при ВН более 800 тыс. МЕ/мл** 12 нед.
да 12 нед. + RBV* или 24 нед. без RBV 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV
Генотип 1b нет 8-12 нед. 12 нед. 8-12 нед. 12 нед. 12 нед.
да 12 нед. 12 нед.
Генотип 2 нет 12 нед. 12 нед.
да
Генотип 3 нет 12 нед. 12 нед.
да 12 нед. + RBV*** или 24 нед. без RBV 12 нед. + RBV*** или 24 нед. без RBV
Генотип 4 нет 12 нед. 12 нед. 12 нед. + RBV 12 нед. 12 нед. 12 нед.
да 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV 12 нед. при ВН 800 тыс. МЕ/мл и ниже; 16 нед. +RBV при ВН более 800 тыс. МЕ/мл 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV
Генотип 5 или 6 нет 12 нед. 12 нед. 12 нед.
да 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV

Рекомендации EASL 2016 по терапии моноинфекции ВГС или ко-инфекции ВИЧ/ВГС у пациентов с компенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью), включая ранее не получавших терапию и пациентов, потерпевших вирусологическую неудачу при терапии пегилированным интерфероном и рибавирином (не включая потерпевших неудачу на безинтерфероновых режимах)

Генотип/режим Опыт терапии PegIFN+RBV SOF+LED SOF+VEL PAR/r+OMB+DAS PAR/r+OMB GRZ+ELB SOF+DAC SOF+SIM
Генотип 1а нет 12 нед. 12 нед. 24 нед. + RBV 12 нед. при ВН 800 тыс. МЕ/мл и ниже; 16 нед. + RBV при ВН более 800 тыс. МЕ/мл** 12 нед.
да 12 нед. + RBV* или 24 нед. без RBV 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV
Генотип 1b нет 12 нед. 12 нед. 12 нед. 12 нед. 12 нед.
да
Генотип 2 нет 12 нед. 12 нед.
да
Генотип 3 нет 12 нед. + RBV*** или 24 нед. без RBV 24 нед. + RBV
да
Генотип 4 нет 12 нед. 12 нед. 12 нед. + RBV 12 нед. 12 нед. 12 нед.
да 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV 12 нед. при ВН менее 800 тыс. МЕ/мл; 16 нед. +RBV при ВН более 800 тыс. МЕ/мл 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV
Генотип 5 или 6 нет 12 нед. 12 нед. 12 нед.
да 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV

Эксперты EASL обращают внимание на то, что у людей с ко-инфекцией ВИЧ, ВГС и гепатитом B, после устранения ВГС возникают риски утяжеления течения вирусного гепатита B, и поэтому их АРВ-режимы терапии должны включать в себя тенофовир, который эффективно подавляет вирус гепатита B.

Терапия декомпенсированного цирроза печени (Чайлд-Пью класса B и C) все еще остается сложной задачей, для лечения этих пациентов в руководстве EASL не рекомендуют применять режимы, содержащие гразопревир, паритапревир и симепревир.

При неудаче терапии эксперты допускают применение софосбувира в комбинации с двумя и даже тремя другими препаратами прямого действия, но указывают на высокую стоимость данных решений, а также на крайне ограниченные данные по эффективности.

В обновлении отдельное внимание было уделено возможностям контроля эффективности терапии: «золотым стандартом» контроля следует считать ультрачувствительные методы молекулярной диагностики (ПЦР РНК ВГС с чувствительностью менее 15 МЕ/мл) через 12 и 24 недели после окончания терапии, но в условиях ограниченных ресурсов эксперты считают возможным осуществлять контроль и при помощи ПЦР-диагностики с более высокими порогами, например, 60 МЕ/мл РНК ВГС.

У пациентов с циррозом печени после устранения ВГС необходим УЗИ-контроль состояния печени один раз в полгода, так как хотя устранение вируса снижает риски рака печени, но не устраняет их вовсе. Некоторые данные о том, что после излечения от вирусного гепатита С возрастает риск рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы, эксперты сочли требующими подтверждения.

  • EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. pdf.

arvt.ru

Новые рекомендации по лечению вирусного гепатита С (HCV)

EASL ( Европейская ассоциация по изучению печени) на специальном заседании в Париже приняла новые рекомендации по лечению вирусного гепатита С (HCV). В обновлённые рекомендации по лечению гепатита С вошли схемы двумя новыми противовирусными препаратами: элбасвир+гразопревир (торговое название Zepatier) и софосбувир + велпатасвир (торговое название Epclusa).

Важно! Обновленное руководство по лечению гепатита С больше не предусматривает терапию ВГС схемой, включающей пегилированный интерферон. Это значит что в Евросоюзе больше не будет применяться интерфероновая терапия. Так же из руководства были исключены схемы терапии на основе одного препарата.

В обновленном руководстве EASL 2016 представлены рекомендации по лечению гепатита С для тех, кто прошёл неудачную интерфероновую терапию.

Пангенотипическая комбинация софосбувир + велпатасвир рекомендована для терапии гепатита С (HCV) всех генотипов.Следует заметить, что эксперты EASL включили рибавирин в схемы терапии, для пациентов, прошедших неудачную терапию пегинтерферонами. Это рекомендация (по добвлению рибавирина), отличается от рекомендации AASLD (США), в которых рибавирин добавляется в схемы лечения только пациентам, прошедшим неудачную терапию телапревиром, боцепревиром или симепревиром, а также пациентам с циррозом печени.

Рекомендации EASL 2016 по терапии моноинфекции ВГС или ко-инфекции ВИЧ/ВГС У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ ЦИРРОЗА, включая ранее не получавших терапию и пациентов, потерпевших вирусологическую неудачу при терапии пегилированным интерфероном и рибавирином (не включая потерпевших неудачу на безинтерфероновых режимах).

Генотип/режим

Опыт терапии 

PegIFN+RBV

Софосбувир + Ледипасвир Софосбувир + Велпатасвир Софосбувир + Даклатасвир
Генотип 1а нет

12 нед.

12 нед. 12 нед.
да

12 нед. + рибавирин или

24 нед. без рибавирина

12 нед. + рибавирин или

24 нед. без рибавирина

Генотип 1b нет 12 нед. 12 нед.

12 нед. + рибавирин или

24 нед. без рибавирина

да

12 нед. + рибавирин или

24 нед. без рибавирина

Генотип 2 нет 12 нед. 12 нед.
да
Генотип 3 нет 12 нед. 12 нед.
да

12 нед. + рибавирин или

24 нед. без рибавирина

12 нед. + рибавирин или

24 нед. без рибавирина

Генотип 4 нет 12 нед. 12 нед. 12 нед.
да

12 нед. + рибавирин или

24 нед. без рибавирина

12 нед. + рибавирин или

24 нед. без рибавирина

Генотип 5 или 6 нет 12 нед. 12 нед. 12 нед.
да

12 нед. + рибавирин или

24 нед. без рибавирина

12 нед. + рибавирин или

24 нед. без рибавирина

* —режим с рибавирином только у пациентов с установленными значимыми мутациями лекарственной устойчивости;** — удлиненный до 16 недель курс терапии только у пациентов с установленными мутациями лекарственной устойчивости к элбасвиру;*** — режим с рибавирином только при установленной мутации устойчивости к NS5A Y93H;

Условные обозначения:

PegIFN — пегилированный интерферон альфа;RBV — рибавирин;SOF — софосбувир;LED — ледипасвир;DAC — даклатасвир;VEL — велпатасвир;

СОФОСБУВИР + ДАКЛАТАСВИР

  

Для того, чтобы перейти к описанию лекарства, нажмите на его изображение

Рекомендации EASL 2016 по терапии моноинфекции ВГС или ко-инфекции ВИЧ/ВГС у пациентов с КОМПЕНСИРОВАННЫМ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ (класс А по Чайлд-Пью), включая ранее не получавших терапию и пациентов, потерпевших вирусологическую неудачу при терапии пегилированным интерфероном и рибавирином (не включая потерпевших неудачу на безинтерфероновых режимах)

Генотип/режим

Опыт терапии

PegIFN+RBV 

Софосбувир + Ледипасвир Софосбувир +  Велпатасвир Софосбувир + Даклатасвир
Генотип 1а нет

12 нед. + рибавирин или

24 нед. без рибавирина

12 нед.

12 нед. + рибавирин или

24 нед. без рибавирина

да

12 нед. + рибавирин или

24 нед. без рибавирина

12 нед. + рибавирин или

24 нед. без рибавирина

Генотип 1b нет

12 нед. + рибавирин или

24 нед. без рибавирина

12 нед.

12 нед. + рибавирин или

24 нед. без рибавирина

да
Генотип 2 нет 12 нед. 12 нед.
да
Генотип 3 нет

12 нед. + рибавирин или

24 нед. без рибавирина

24 нед. + рибавирин

да
Генотип 4 нет 12 нед. 12 нед. 12 нед.
да 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV
Генотип 5 или 6 нет 12 нед. 12 нед. 12 нед.
да 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV

* —режим с рибавирином только у пациентов с установленными значимыми мутациями лекарственной устойчивости;** — удлиненный до 16 недель курс терапии только у пациентов с установленными мутациями лекарственной устойчивости к элбасвиру;*** — режим с рибавирином только при установленной мутации устойчивости к NS5A Y93H;

Условные обозначения:

PegIFN — пегилированный интерферон альфа;RBV — рибавирин;SOF — софосбувир;LED — ледипасвир;DAC — даклатасвир;VEL — велпатасвир;

СОФОСБУВИР + ЛЕДИПАСВИР

  

Для того, чтобы перейти к описанию лекарства, нажмите на его изображение

НАЖМИТЕ, ЧТОБЫ ЗАКАЗАТЬ БЕСПЛАТНЫЙ ОБРАТНЫЙ ЗВОНОК

Эксперты EASL обращают внимание на то, что у людей с ко-инфекцией ВИЧ, ВГС и гепатитом B, после устранения ВГС возникают риски утяжеления течения вирусного гепатита B, и поэтому их АРВ-режимы терапии должны включать в себя тенофовир, который эффективно подавляет вирус гепатита B.

Терапия декомпенсированного цирроза печени (Чайлд-Пью класса B и C) все еще остается сложной задачей, для лечения этих пациентов в руководстве EASL не рекомендуют применять режимы, содержащие гразопревир, паритапревир и симепревир.

При неудаче терапии эксперты допускают применение софосбувира в комбинации с двумя и даже тремя другими препаратами прямого действия, но указывают на высокую стоимость данных решений, а также на крайне ограниченные данные по эффективности.

В обновлении отдельное внимание было уделено возможностям контроля эффективности терапии: «золотым стандартом» контроля следует считать ультрачувствительные методы молекулярной диагностики (ПЦР РНК ВГС с чувствительностью менее 15 МЕ/мл) через 12 и 24 недели после окончания терапии, но в условиях ограниченных ресурсов эксперты считают возможным осуществлять контроль и при помощи ПЦР-диагностики с более высокими порогами, например, 60 МЕ/мл РНК ВГС.

СОФОСБУВИР + ВЕЛПАТАСВИР

 

Для того, чтобы перейти к описанию лекарства, нажмите на его изображение

У пациентов с циррозом печени после устранения ВГС необходим УЗИ-контроль состояния печени один раз в полгода, так как хотя устранение вируса снижает риски рака печени, но не устраняет их вовсе. Некоторые данные о том, что после излечения от вирусного гепатита С возрастает риск рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы, эксперты сочли требующими подтверждения.

EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016 - ссылка на оригинал (английский язык)

На данной странице представлена схема лечения гепатита С без цирроза и с циррозом. Это самая новая и актуальная схема лечения гепатита С новыми лекарствами ингибиторами софосбувиром, даклатасвиром, ледипасвиром, велпатасвиром на сегодняшний день. (EASL 2017). Для того, чтобы правильно подобрать схему лечения гепатита С во-первых нужно смотреть есть или нет у больного цирроз, во-вторых генотип гепатита С, в третьих была или нет интерфероновая терапия. На основании этих данных назначается лечение. 

Внимание! Не занимайтесь самолечением. Лечение гепатита С должно проходить под наблюдением сспециалиста.

Доставка лекарств для лечения гепатита С из Индии и Египта:

Хотите вылечить гепатит С?

Информацию по лекарствам можно получить по контактам:1) телефон: +78002005257 (звонок со всех телефонов РФ бесплатный)2) телефон: +749932272943) WhatsApp: +2010268099574) Viber: +2010268099575) Skype: daklatasvir6) email: [email protected] или заказать бесплатный обратный звонок

sof-dak.ru

Стандарты лечения EASL 2015 - Гепатитка

Содержание

  1. Диагностика острого и хронического гепатитов С
  2. Скрининг хронического гепатита C
  3. Цели и конечные точки лечения ХГС
  4. Оценка до начала терапии
  5. Показания к лечению: кого следует лечить?
  6. Лекарственные взаимодействия
  7. Лечение хронического гепатита С, в т.ч. у пациентов без цирроза и пациентов с компенсированным циррозом (класса А по шкале Чайлд-Пью)
    • Лечение 1-го генотипа ХГС-инфекции
    • Лечение 2-го генотипа ХГС-инфекции
    • Лечение 3-го генотипа ХГС-инфекции
    • Лечение 4-го генотипа ХГС-инфекции
    • Лечение 5-го или 6-го генотипа ХГС-инфекции
  8. Мониторинг лечения
    • Мониторинг эффективности лечения
    • Правила прекращения (бесполезность) лечения
    • Мониторинг безопасности лечения
    • Мониторинг лекарственных взаимодействий
  9. Мероприятия по улучшению приверженности к лечению
  10. Наблюдение пациентов, достигших УВО, после окончания лечения
  11. Повторное лечение пациентов с неустойчивым вирусологическим ответом
  12. Лечение пациентов с тяжелыми поражениями печени
    • Пациенты с декомпенсированным циррозом без показания к трансплантации печени
    • Пациенты с ГЦК без показания к трансплантации печени
    • Пациенты с показанием к трансплантации печени
    • Рецидив после трансплантации печени
  13. Лечение особых групп
    • Коинфекция ВИЧ
    • Проявления хронического гепатита С, опосредованные иммунным комплексом
    • Гемодиализные пациенты
    • Реципиенты трансплантатов солидных органов (за исключением печени)
    • Лица, активно употребляющие наркотики, и пациенты, получающие заместительную терапию
    • Гемоглобинопатии
    • Кровотечения
  14. Наблюдение пациентов, не получавших лечения, и пациентов с неэффективным лечением
  15. Лечение острого гепатита С
  16. Таблицы
  • Таблица 1. Применявшаяся степень доказательности (адаптировано из системы GRADE)
  • Таблица 2. Показания к лечению хронического гепатита С в 2015 г.: Кого и когда следует лечить?
  • Таблица 3. Препараты для лечения ХГС, одобренные в Европейском Союзе в 2015 г.
  • Таблица 4А. Взаимодействие противовирусных препаратов прямого действия для лечения ХГС и препаратов антиретровирусной терапии ВИЧ
  • Таблица 4B. Взаимодействие противовирусных препаратов прямого действия для лечения ХГС и нелегальных рекреационных наркотических средств.
  • Таблица 4С. Взаимодействие противовирусных препаратов прямого действия для лечения ХГС и препаратов для снижения уровня липидов.
  • Таблица 4D. Взаимодействие противовирусных препаратов прямого действия для лечения ХГС и препаратов, воздействующих на центральную нервную систему
  • Таблица 4E. Взаимодействие противовирусных препаратов прямого действия для лечения ХГС и препаратов, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях
  • Таблица 4F. Взаимодействие противовирусных препаратов прямого действия для лечения ХГС и иммуносупрессантов
  • Таблица 5. Рекомендации по лечению пациентов с моноинфекцией ХГС и пациентов с коинфекцией ХГС/ВИЧ с хроническим гепатитом С без цирроза, включая пациентов, ранее не подвергавшихся лечению, и пациентов, неответивших на лечение на основе PegIFN-α и рибавирина
  • Таблица 6. Рекомендации по лечению пациентов с моноинфекцией ХГС и пациентов с коинфекцией ХГС/ВИЧ с хроническим гепатитом С и компенсированным циррозом (класс А по шкале Чайлд-Пью), включая пациентов, ранее не подвергавшихся лечению, и пациентов, не ответивших на лечение на основе PegIFN-α и рибавирина
  • Таблица 7. Рекомендации по повторному лечению пациентов с моноинфекцией ХГС и пациентов с коинфекцией ХГС/ВИЧ с хроническим гепатитом С, недостигших УВО в результате предыдущей противовирусной терапии с применением одного или нескольких противовирусных препаратов прямого действия

Введение

Вирус гепатита С (Hepatitis C virus, ХГС, HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени в мире. Результаты продолжительного воздействия ХГС могут варьироваться от минимальных изменений до выраженного фиброза и цирроза с или без гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Количество хронически инфицированных лиц в мире составляет около 160 миллионов, но большинство из них не знает о своей болезни. Внедрение расширенных критериев для скрининга ХГС является предметом крупных дебатов между различными заинтересованными сторонами. За последние два десятилетия существенно продвинулась вперед лечебная работа с пациентами, страдающими заболеваниями печени, ассоциированными с ХГС. Эти подвижки происходят благодаря улучшению понимания патофизиологии заболевания, усовершенствованию диагностических процедур и улучшению терапии и профилактики.

Данные рекомендации по лечению гепатита С, разработанные EASL, предназначены для содействия врачам и другим работникам здравоохранения, а также пациентам и заинтересованным лицам, в процессе принятия клинического решения. В них описываются оптимальные варианты ведения пациентов с острыми и хроническими инфекциями, ассоциированными с ХГС.

Данные рекомендации распространяются на препараты, которые были разрешены к применению в Европейском Союзе на момент публикации.

1. Диагностика острого и хронического гепатитов С

  • Определение антител к HCV является диагностической пробой первой линии при HCV инфекции (Al)
  • В случае подозрения на острый гепатит С или у пациентов с ослабленным иммунитетом проба на РНК HCV должна быть частью первоначальной оценки (Al)
  • Если обнаруживаются антитела к HCV, РНК HCV должна определяться посредством чувствительного молекулярного метода (Al)
  • Пациенты, положительные по анти-HCV и отрицательные по РНК HCV, подлежат повторному тестированию на РНК HCV спустя 3 месяца для подтверждения выздоровления (Al)

2. Скрининг хронического гепатита C

  • Скрининг ХГС должен быть рекомендован для целевых популяций, определяемых исходя из местной эпидемиологии инфекции ХГС, в идеальном случае в рамках государственных программ (A1)
  • Скрининг ХГС должен основываться на определении ХГС антител (Al)
  • В целях содействия скринингу ХГС антител и улучшения доступа к лечению вместо классического иммуноферментного анализа возможно использование быстрых диагностических тестов (BI)
  • Если обнаруживаются антитела к HCV, РНК HCV должна определяться посредством чувствительного молекулярного метода для выявления пациентов с текущей инфекцией (Al)

3. Цели и конечные точки лечения ХГС

  • Целью лечения является элиминация ХГС-инфекции для предотвращения цирроза печени, декомпенсации цирроза, ГЦК, тяжелых внепеченочных проявлений и смерти (A1)
  • Конечной точкой лечения является неопределяемость РНК HCV при определении чувствительным методом (<15 МЕ/мл) через 12 недель (УВО 12) и 24 недели (УВО 24) после завершения лечения (A1)
  • У пациентов с выраженным фиброзом и циррозом элиминация HCV снижает скорость декомпенсации и может уменьшить, хотя и не исключает, вероятность развития ГЦК. У таких пациентов наблюдение за ГЦК должно быть продолжено после элиминации ХГС. (Al)
  • У пациентов с декомпенсированным циррозом элиминация ХГС снижает необходимость трансплантации печени. Влияние элиминации ХГС на среднесрочную и долгосрочную выживаемость у таких пациентов неизвестно (B2)

4. Оценка до начала терапии

  • Следует установить причинно-следственную связь между ХГС-инфекцией и заболеванием печени (A1)
  • Необходимо оценить влияние сопутствующих заболеваний на прогрессирование поражения печени и принять соответствующие корректирующие меры
  • (A1)
  • До начала терапии должна быть оценена тяжесть поражения печени. Выявление пациентов с циррозом особенно важно, поскольку прогноз у них подвержен изменению, и схема лечения может быть адаптирована (A1)
  • Первоначально стадии фиброза могут быть оценены неинвазивными методами, биопсия печени предназначена для случаев, где есть сомнения или подозревается дополнительная этиология (A1)
  • Обнаружение и количественное определение РНК ХГС должны быть выполнены чувствительным методом с нижним пределом обнаружения <15 МЕ/мл (Al)
  • Генотип ХГС и подтип 1-го генотипа (1a/1b) должен определяться до начала лечения и будет обусловливать выбор терапии^1)
  • Определение IL28B не является необходимым условием для лечения гепатита С новыми противовирусными препаратами прямого действия (ПППД) (Al)
  • Тестирование на резистентность к ХГС не следует производить перед лечением, так как у пациентов как без, так и с определяемыми количествами резистентных вариантов при секвенировании популяций до начала лечения наблюдается очень высокая частота УВО (за исключением пациентов, инфицированных подтипом 1а, получающих ком¬бинацию PegIFN-α, рибавирина и симепревира) (Al)

5. Показания к лечению: кого следует лечить?

  • Всех пациентов с компенсированным или декомпенсированным хроническим поражением печени, вызванным ХГС, как получавших, так и не получавших лечение ранее, следует рассматривать как кандидатов на лечение (Al)
  • Лечение пациентов с выраженным фиброзом или циррозом (F3-F4 по шкале METAVIR) должно быть приоритетным (Al)
  • Пациенты с декомпенсированным циррозом (класс B и С по шкале Чайлд-Пью) должны безотлагательно получать лечение схемой без IFN. (Al)
  • Лечение должно быть приоритетным независимо от стадии фиброза, у пациентов с коинфекцией ВИЧ или HBV, пациентов в пред- и посттрансплантационных условиях, пациентов с клинически значимыми внепеченочными проявлениями (например, криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с вирусом гепатита C, нефропатия, ассоциированная с иммунным комплексом ХГС и неходжкинская B-клеточная лимфома) и у пациентов с изнуряющей усталостью (Al)
  • Лечение должно быть приоритетным независимо от стадии фиброза у пациентов в группе риска передачи ХГС, включая лиц, активно употребляющих инъекционные наркотики, мужчин, имеющие половые контакты с мужчинами, связанные с сексуальными практиками высокого риска, женщин детородного возраста, желающих забеременеть, гемодиализных пациентов и лиц, находящихся в местах заключения (BI)
  • Лечение оправдано для пациентов с умеренным фиброзом (F2 по шкале METAVIR) (A2)
  • У пациентов без поражений или с менее тяжелыми поражениями печени (F0—F1 по шкале METAVIR) и без вышеприведенных внепеченочных проявлений показания и сроки терапии могут быть индивидуализированы (BI)
  • Лечение не рекомендовано для пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, обусловленной не связанными с печенью сопутствующими заболеваниями (B1)

6. Лекарственные взаимодействия

  • При применении ПППД для лечения ХГС возможны многочисленные и сложные лекарственные взаимодействия, особенно когда ПППД применяются в комбинациях без IFN. В связи с этим необходимо следовать строгим правилам. По мере накопления данных рекомендации относительно противопоказаний и корректировки доз можно получить в Таблицах 4A-4F настоящего документа и на регулярно обновляемом сайте www.hep- druginteractions.org (BI)
  • Применение схем на основе кобицистата, эфавиренза, этравирина, невирапина, ритонавира и любых ингибиторов протеазы ВИЧ, усиленных либо не усиленных ритонавиром, не рекомендуется для ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих симепревир (Al)
  • Дневная доза даклатасвира должна быть скорректирована до 30 мг/сут у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих атазанавир/ритонавир и до 90 мг/сут у пациентов, получающих эфавиренз (B2)
  • Данные о лекарственных взаимодействиях между софосбувиром и антиретровирусными препаратами отсутствуют (A2).
  • Комбинация софосбувира и ледипасвира в фиксированной дозе может применяться со всеми антиретровирусными препаратами. Однако данная схема по возможности не должна применяться с комбинациями тенофовир/эмтрицитабин и атазанавир/ритонавир, дарунавир/ритонавир, лопинавир/ритонавир или элвитегравир/кобицистат, или применяться с осторожностью и с частым мониторингом почечной функции (BI)
  • Комбинация усиленного ритонавиром паритапревира, омбитасвира и дасабувира не должна применяться с эфавирензом, этравирином или невирапином. Рилпивирин должен применяться с осторожностью, при условии периодического ЭКГ-мониторинга. Атазанавир и дарунавир должны приниматься без ритонавира. Другие ингибиторы протеазы в данной комбинации противопоказаны. Элвитегравир/кобицистат не должны применяться в данной схеме по причине дополнительного усиливающего эффекта (BI)

7. Лечение хронического гепатита С, в т.ч. у пациентов без цирроза и пациентов с компенсированным циррозом (класса А по шкале Чайлд-Пью)

  • Показания к назначению противовирусной терапии у пациентов с коинфекцией ХГС/ВИЧ идентичны показаниям к применению у пациентов с моноинфекцией ХГС (Al)
  • Несмотря на соответствующие стоимости этих вариантов, схемы без IFN, если таковые доступны, являются лучшими вариантами лечения пациентов с моноинфекцией ХГС, а также пациентов с коинфекцией ВИЧ с компенсированным (класс А по шкале Чайлд- Пью) или декомпенсированным (класс B или C по шкале Чайлд-Пью) циррозом в связи с вирусологической эффективностью, простотой применения и переносимостью этих схем (A1)
  • У пациентов с коинфекцией ВИЧ могут применяться те же безинтерфероновые схемы лечения, что и у пациентов без инфекции ВИЧ, поскольку вирусологические результаты лечения в этих случаях идентичны (A1)

Лечение 1-го генотипа ХГС-инфекции

В 2015 г. для пациентов, инфицированных 1-м генотипом ХГС, предусмотрено 6 вариантов лечения, включая 2 схемы с IFN и 4 схемы без IFN. Комбинация софосбувира и рибавирина не должна применяться у пациентов, инфицированных 1-м генотипом ХГС. Если ни один из предложенных вариантов недоступен, двойная терапия комбинацией PegIFN-α и рибавирина или тройная терапия комбинацией PegIFN-α, рибавирина и телапревира либо боцепревира остаются приемлемыми вариантами лечения избранных пациентов с вероятностью ответа на эти схемы до появления новых доступных ПППД; см. предыдущие рекомендации EASL.

Генотип 1, вариант 1 с интерфероном
  • Пациентов, инфицированных 1-м генотипом ХГС, можно лечить комбинацией PegIFN-α еженедельно, рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) и софосбувира ежесуточно (400 мг) в течение 12 недель (Al)
Генотип 1, вариант 2 с интерфероном
  • Пациентов, инфицированных 1-м генотипом ХГС можно лечить комбинацией PegIFN-α еженедельно, рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) и симепревира ежесуточно (150 мг)(А1)
  • Эта комбинация не рекомендуется для пациентов, инфицированных подтипом 1а, имеющих определяемую замену Q80K в последовательности протеазы NS3 в начале исследования (анализ прямой последовательности)(А1)
  • Симепревир следует назначать в течение 12 недель в комбинации с PegIFN-α и рибавирином. Затем PegIFN-α и рибавирин следует вводить отдельно в течение еще 12 недель (общая продолжительность лечения 24 недели) пациентам, ранее не получавшим лечения, а также пациентам с предыдущим рецидивом, в том числе пациентам с циррозом, и в течение еще 36 недель (общая продолжительность лечения 48 недель) при предыдущем частичном и нулевом ответе, в том числе у пациентов с циррозом (BI)
  • Во время лечения следует проводить мониторинг уровня РНК ХГС. Лечение должно быть прекращено, если уровень РНК ХГС > 25 МЕ/мл на 4-й неделе лечения, 12й неделе или 24-й неделе (А2)
Генотип 1, вариант 1 без интерферона
  • Пациентов, инфицированных 1-м генотипом ХГС, можно лечить не содержащей IFN комбинацией софосбувира (400 мг) и ледипасвира (90 мг) в одной таблетке, принимаемой 1 раз в сутки (Al)
  • Пациенты без цирроза, как получавшие, так и не получавшие ранее лечение, должны получать данную комбинацию в фиксированной дозе в течение 12 недель без рибавирина (A1)
  • Продолжительность лечения может быть сокращена до 8 недель у пациентов без цирроза, ранее не получавших лечения, если их исходный уровень РНК ХГС ниже 6 миллионов (6,8 Log) МЕ/мл. Это следует делать с осторожностью, особенно у пациентов с фиброзом в стадии F3, до демонстрации точности определения уровня РНК ХГС в этом диапазоне значений и основанного на реальной практике подтверждения того, что 8 недель лечения достаточно для достижения высоких показателей УВО (BI)
  • Пациенты с компенсированным циррозом, как получавшие, так и не получавшие ранее лечение, должны получать данную комбинацию в фиксированной дозе в течение 12 недель с рибавирином ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) (A1)
  • Пациенты с компенсированным циррозом и противопоказаниями к применению рибавирина или плохой переносимостью лечения рибавирином, должны получать комбинацию софосбувира и ледипасвира в фиксированной дозе в течение 24 недель без рибавирина (B1)
  • Лечение комбинацией софосбувира и ледипасвира с рибавирином в фиксированной дозе можно продлить до 24 недель у ранее получавших лечение пациентов с компенсированным циррозом и отрицательными показателями ответа, такими как количество тромбоцитов <75 x 103/мкл (B2)
Генотип 1, вариант 2 без интерферона
  • Пациентов, инфицированных 1 -м генотипом ХГС, можно лечить не содержащей IFN комбинацией омбитасвира (75 мг), паритапревира (12,5 мг) и ритонавира (50 мг) в одной таблетке (2 таблетки один раз в сутки во время еды) и дасабувира (250 мг) (одна таблетка 2 раза в сутки) (Al)
  • Пациенты без цирроза, инфицированные подтипом 1b, должны получать данную комбинацию в течение 12 недель без рибавирина (Al)
  • Пациенты с циррозом, инфицированные подтипом 1b, должны получать данную комбинацию в течение 12 недель с рибавирином ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) (Al)
  • Пациенты без цирроза, инфицированные подтипом 1а, должны получать данную комбинацию в течение 12 недель с рибавирином ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) (Al)
  • Пациенты с циррозом, инфицированные подтипом 1а, должны получать данную комбинацию с течение 24 недель с рибавирином ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) (Al)
Генотип 1, вариант 3 без интерферона
  • Пациентов, инфицированных 1-м генотипом ХГС, можно лечить комбинацией софосбувира ежесуточно (400 мг) и симепревира ежесуточно (150 мг) без IFN в течение 12 недель (Al)
  • На основании данных о применении других комбинаций без IFN пациентам с циррозом рекомендуется дополнительное назначение рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) (BI)
  • У пациентов с циррозом и противопоказаниями к применению рибавирина следует рассматривать продление лечения до 24 недель (B1)
Генотип 1, вариант 4 без интерферона
  • Пациентов, инфицированных 1-м генотипом ХГС, можно лечить комбинацией софосбувира ежесуточно (400 мг) и даклатасвира ежесуточно (60 мг) без IFN в течение 12 недель (Al)
  • На основании данных о применении других комбинаций без IFN пациентам с циррозом рекомендуется дополнительное назначение рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) (BI)
  • У пациентов с циррозом и противопоказаниями к применению рибавирина следует рассматривать продление лечения до 24 недель (BI)

Лечение 2-го генотипа ХГС-инфекции

Лучшим вариантом терапии первой линии для пациентов, инфицированных 2-м генотипом ХГС, является комбинация софосбувира и рибавирина без IFN. Другие варианты могут применяться у небольшого числа пациентов, не ответивших на данный вариант лечения. В случаях, когда ни один из приведенных вариантов недоступен, приемлемо назначение PegIFN-α и рибавирина, согласно предыдущим рекомендациям EASL.

Генотип 2, вариант 1
  • Пациентов, инфицированных 2-м генотипом ХГС следует лечить комбинацией рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) и софосбувира ежесуточно (400 мг) в течение 12 недель (Al)
  • Лечение следует продлить до 16 или 20 недель у пациентов с циррозом, особенно если они получали лечение ранее (BI)
Генотип 2, вариант 2

Пациентов с циррозом и/или ранее подвергавшиеся лечению можно лечить комбинацией PegIFN-α еженедельно, рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно) и софосбувира ежесуточно (400 мг) в течение 12 недель (B1)

Генотип 2, вариант 3
  • Пациентов с циррозом и/или ранее подвергавшиеся лечению можно лечить комбинацией софосбувира ежесуточно (400 мг) и даклатасвира ежесуточно (60 мг) без IFN в течение 12 недель (BI)

Лечение 3-го генотипа ХГС-инфекции

Для пациентов, инфицированных 3-м генотипом ХГС доступны три варианта лечения. Комбинация софосбувира и рибавирина субоптимальна, особенно у пациентов с циррозом, ранее показавших неудачный ответ на лечение IFN и рибавирином. На основании данных, относящихся к другим генотипам, и результатам у малой группы пациентов, инфицированных 3-м генотипом, тройная терапия комбинацией PegIFN-α, рибавирина и софосбувира представляется полезной. Не содержащая IFN комбинация софосбувира и даклатасвира с или без рибавирина является еще одним привлекательным вариантом лечения пациентов, инфицированных 3-м генотипом ХГС.

Ледипасвир оказывает значительно более слабое воздействие на 3-й генотип по сравнению с даклатасвиром in vitro. В клинических исследованиях в отсутствие контрольных групп с приемом софосбувира и рибавирина по отдельности невозможно определить соответствующие роли ледипасвира и рибавирина в комбинации с рибавирином. Поэтому, несмотря на предыдущий опыт применения комбинации софосбувир плюс ледипасвир, она не рекомендуется для пациентов, инфицированных 3-м генотипом ХГС, до проведения дальнейших исследований у более многочисленных популяций с участием соответствующих контрольных групп. В случаях, когда ни один из приведенных вариантов недоступен, приемлемо назначение PegIFN-α и рибавирина, согласно предыдущим рекомендациям EASL..

Генотип 3, вариант 1
  • Пациентов, инфицированных 3-м генотипом ХГС можно лечить комбинацией PegIFN-α еженедельно, рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) и софосбувира ежесуточно (400 мг) в течение 12 недель (BI)
  • Данная комбинация является ценным вариантом для пациентов, не достигших УВО после лечения комбинацией софосбувира с рибавирином (BI)
Генотип 3, вариант 2
  • Пациентов, инфицированных 3-м генотипом ХГС можно лечить комбинацией рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) и софосбувира ежесуточно (400 мг) в течение 24 недель(Al)
  • Данная терапия субоптимальна у пациентов с циррозом, ранее подвергавшихся лечению, и у пациентов, не достигших УВО после лечения схемой софосбувир плюс рибавирин. Таким пациентам следует предложить альтернативную схему лечения (BI)
Генотип 3, вариант 3
  • Пациентов без цирроза, инфицированных 3-м генотипом ХГС, можно лечить комбинацией софосбувира ежесуточно (400 мг) и даклатасвира ежесуточно (60 мг) без IFN в течение 12 недель (Al)
  • Пациенты с циррозом, инфицированные 3-м генотипом ХГС, как не получавшие лечения ранее, так и подвергавшиеся лечению, должны получать данную комбинацию с рибавирином ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 or 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) в течение 24 недель до получения дополнительных данных о сравнительных результатах 12-недельного лечения с рибавирином и 24-недельного лечения с и без рибавирина у данной популяции (BI)

Лечение 4-го генотипа ХГС-инфекции

В 2015 г. для пациентов, инфицированных 4-м генотипом ХГС, предусмотрено 6 вариантов лечения, включая 2 схемы с IFN и 4 схемы без IFN. В случаях, когда ни один из приведенных вариантов недоступен, приемлемо назначение PegIFN-α и рибавирина; см. предыдущие рекомендации EASL.

Генотип 4, вариант 1 с IFN
  • Пациентов, инфицированных 4-м генотипом ХГС можно лечить комбинацией PegIFN-α еженедельно, рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) и софосбувира ежесуточно (400 мг) в течение 12 недель (BI)
Генотип 4, вариант 2 с IFN
  • Пациентов, инфицированных 4 -м генотипом ХГС можно лечить комбинацией PegIFN-α еженедельно, рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) и симепревира ежесуточно (150 мг) (BI)
  • Симепревир следует назначать в течение 12 недель в комбинации с PegIFN-α и рибавирином. PegIFN-α и рибавирин затем следует вводить отдельно в течение еще 12 недель (общая продолжительность лечения 24 недели) пациентам, ранее не получавшим лечения, а также пациентам с предыдущим рецидивом, в том числе пациентам с циррозом, и в течение еще 36 недель (общая продолжительность лечения 48 недель) при предыдущем частичном и нулевом ответе, в том числе у пациентов с циррозом (BI)
  • Во время лечения следует проводить мониторинг уровня РНК ХГС. Лечение должно быть прекращено, если уровень РНК ХГС > 25 МЕ/мл на 4-й неделе лечения, 12й неделе или 24-й неделе (A2)
Генотип 4, вариант 1 без интерферона
  • Пациентов, инфицированных 4-м генотипом ХГС, можно лечить не содержащей IFN комбинацией софосбувира (400 мг) и ледипасвира (90 мг) в одной таблетке, принимаемой 1 раз в сутки (Al)
  • Пациенты без цирроза, как получавшие, так и не получавшие ранее лечение, должны получать данную комбинацию в фиксированной дозе в течение 12 недель без рибавирина (Al)
  • На основании данных о пациентах, инфицированных 1 генотипом ХГС, пациенты с компенсированным циррозом, как получавшие, так и не получавшие ранее лечение, должны получать данную комбинацию в фиксированной дозе в течение 12 недель с рибавирином ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) (BI)
  • Пациенты с компенсированным циррозом и противопоказаниями к применению рибавирина или плохой переносимостью лечения рибавирином, должны получать комбинацию софосбувира и ледипасвира в фиксированной дозе в течение 24 недель без рибавирина (B1)
  • На основании данных о пациентах, инфицированных 1-м генотипом ХГС, лечение комбинацией софосбувира и ледипасвира в фиксированной дозе с рибавирином можно продлить до 24 недель у ранее получавших лечение пациентов с компенсированным циррозом и отрицательными показателями ответа, такими как количество тромбоцитов <75 x 103/мкл (B1)
Генотип 4, вариант 2 без IFN
  • Пациентов без цирроза, инфицированных 4-м генотипом ХГС, можно лечить не содержащей IFN комбинацией омбитасвира (75 мг), паритапревира (12,5 мг) и ритонавира (50 мг) в одной таблетке (2 таблетки один раз в сутки во время еды) в течение 12 недель с рибавирином ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) без дасабувира (BI)
  • Пациентов с циррозом, инфицированных 4-м генотипом ХГС, можно лечить комбинацией омбитасвира (75 мг), паритапревира (12,5 мг) и ритонавира (50 мг) в одной таблетке (2 таблетки один раз в сутки во время еды) в течение 24 недель с рибавирином ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) без дасабувира, до получения дополнительных данных (BI)
Генотип 4, вариант 3 без IFN
  • Пациентов, инфицированных 4-м генотипом ХГС, можно лечить комбинацией софосбувира ежесуточно (400 мг) и симепревира ежесуточно (150 мг) без IFN в течение 12 недель (B2)
  • На основании данных о применении других комбинаций пациентам с циррозом рекомендуется дополнительное назначение рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) (B2)
  • У пациентов с циррозом и противопоказаниями к применению рибавирина следует рассматривать продление лечения до 24 недель (B2)
  • Генотип 4, вариант 4 без интерферона
Генотип 4, вариант 4 без IFN
  • Пациентов, инфицированных 4-м генотипом ХГС, можно лечить комбинацией софосбувира ежесуточно (400 мг) и даклатасвира ежесуточно (60 мг) без IFN в течение 12 недель (B2)
  • На основании данных о применении других комбинаций пациентам с циррозом рекомендуется дополнительное назначение рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) (B2)
  • У пациентов с циррозом и противопоказаниями к применению рибавирина следует рассматривать продление лечения до 24 недель (B2)

Лечение 5-го или 6-го генотипа ХГС- инфекции

Для пациентов, инфицированных 5-м или 6-м генотипом ХГС, предусмотрено 3 варианта лечения: тройная терапия комбинацией PegIFN-α, рибавирина и софосбувира, не содержащая IFN комбинация софосбувира и ледипасвира и не содержащая IFN комбинация софосбувира и даклатасвира. В случаях, когда ни один из приведенных вариантов недоступен, остается приемлемым назначение PegIFN-α и рибавирина.

Генотип 5 или 6, вариант 1
  • Пациентов, инфицированных 5-м или 6-м генотипом ХГС можно лечить комбинацией PegIFN-α еженедельно, рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) и софосбувира ежесуточно (400 мг) в течение 12 недель (B1)
Генотип 5 или 6, вариант 2
  • Пациентов, инфицированных 5-м или 6-м генотипом ХГС можно лечить комбинацией PegI FN-a еженедельно, рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) и софосбувира ежесуточно (400 мг) в течение 12 недель (Al)
  • Пациенты без цирроза, как получавшие, так и не получавшие ранее лечение, должны получать данную комбинацию в фиксированной дозе в течение 12 недель без рибавирина (BI)
  • На основании данных о пациентах, инфицированных 1 генотипом ХГС, пациенты с компенсированным циррозом, как получавшие, так и не получавшие ранее лечение, должны получать данную комбинацию в фиксированной дозе в течение 12 недель с рибавирином ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) (B1)
  • Пациенты с компенсированным циррозом и противопоказаниями к применению рибавирина или плохой переносимостью лечения рибавирином, должны получать комбинацию софосбувира и ледипасвира в фиксированной дозе в течение 24 недель без рибавирина (BI)
  • На основании данных о пациентах, инфицированных 1-м генотипом ХГС, лечение комбинацией софосбувира и ледипасвира в фиксированной дозе с рибавирином можно продлить до 24 недель у ранее получавших лечение пациентов с компенсированным циррозом и отрицательными показателями ответа, такими как количество тромбоцитов <75 x 103/мкл (BI)
Генотип 5 или 6, вариант 3
  • Пациентов, инфицированных 5-м или 6-м генотипом ХГС, можно лечить комбинацией софосбувира ежесуточно (400 мг) и даклатасвира ежесуточно (60 мг) без IFN в течение 12 недель (BI)
  • На основании данных о применении других комбинаций пациентам с циррозом рекомендуется дополнительное назначение рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг соответственно) (BI)
  • У пациентов с циррозом и противопоказаниями к применению рибавирина следует рассматривать возможность продления лечения до 24 недель (BI)

8. Мониторинг лечения

Мониторинг эффективности лечения

  • Для мониторинга уровней РНК ХГС во время и после лечения следует использовать ПЦР в режиме реального времени с нижним порогом определения <15 МЕ/мл (Al)
  • У пациентов, получавших тройную комбинацию PegIFN-α, рибавирина и софосбувира в течение 12 недель РНК ХГС следует измерять в начале лечения, на 4-й неделе и 12-й неделе (конец лечения) и через 12 или 24 недели после окончания терапии (A2)
  • У пациентов, получавших тройную комбинацию PegIFN-α, рибавирина и симепревира (12 недель плюс 12 или 36 недель PegIFN-α и рибавирина по отдельности), РНК ХГС следует измерять в начале лечения, на 4-й неделе, 12-й неделе, 24-й неделе (конец лечения у ранее не получавших лечения и пациентов с предыдущим рецидивом), на 48-й неделе (конец лечения при частичном и нулевом ответе в анамнезе) и через 12 или 24 недели после окончания терапии (A2)
  • У пациентов, получавших режим без IFN, РНК ХГС следует измерять в начале исследования, на 2-й неделе (оценка соблюдения), 4-й неделе, 12-й или 24¬й неделе (в конце лечения у пациентов, получавших лечение в течение 12 или 24 недель соответственно) и через 12 или 24 недель после окончания терапии (A2)

Правила прекращения (бесполезность) лечения

  • Лечение тройной комбинацией пегинтерферона, рибавирина и симепревира должно быть прекращено, если уровень РНК ХГС > 25 МЕ/мл на 4¬й неделе лечения, 12-й неделе или 24 неделе (A2)
  • Следует рассматривать немедленный переход на схему лечения с применением ингибитора протеазы и интерферона, или безинтерфероновуб схему без ингибитора протеазы (BI)
  • Для других схем лечения правила бесполезности не определены (Al)

Мониторинг безопасности лечения

  • Женщины, способные к деторождению, и/или их партнеры мужского пола должны применять эффективные средства контрацепции во время лечения с содержанием рибавирина и в течение 6 месяцев после окончания лечения (Al)
  • У пациентов, получавших PegIFN-α и рибавирин, следует оценивать клинические побочные эффекты при каждом визите, в то время как гематологические побочные эффекты должны быть оценены на 2-й и 4-й неделе терапии и в 4-8-недельном интервале после этого (Al)
  • У пациентов, получающих софосбувир следует регулярно проверять функцию почек (BI)
  • При лечении симепревиром может наблюдаться сыпь и повышение непрямого билирубина без изменения АлаТ^1)
  • Повышение непрямого билирубина редко наблюдается при комбинации усиленного ритонавиром паритапревира, омбитасвира и дасабувира (Al)
  • У пациентов с незначительно выраженным, умеренным или тяжелым поражением почек корректировка дозы симепревира, софосбувира и ледипасвира или даклатасвира не требуется. В настоящее время не установлена приемлемая доза софосбувира для пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (eGFR) <30 мл/ мин/1.73 м2 (B2)
  • У пациентов с незначительно выраженным, умеренным или тяжелым поражением печени (по шкале Чайлд-Пью) корректировка дозы софосбувира и ледипасвира или даклатасвира не требуется (B2)
  • Поскольку у пациентов с тяжелым поражением печени наблюдалось увеличение воздействия комбинации усиленного ритонавиром паритапревира, омбитасвира и дасабувира, безопасность применения данной комбинации у указанной группы требует дальнейшего изучения (B2)

Мониторинг лекарственных взаимодействий

  • Эффективность и токсичность препаратов, назначаемых для лечения сопутствующих заболеваний, и потенциальные лекарственные взаимодействия подлежат контролю во время лечения (Al)
  • По возможности следует приостановить назначение сопутствующих препаратов на период лечения ХГС или заменить взаимодействующий сопутствующий препарат на альтернативный, обладающий меньшим потенциалом взаимодействия (BI)

9. Мероприятия по улучшению приверженности к лечению

  • Лечение пациентов с ХГС должно осуществляться мультидисциплинарной командой специалистов, имеющих опыт оценки и лечения ХГС (Al)
  • Пациентам, инфицированным ХГС, следует объяснять важность приверженности к лечению для достижения УВО (Al)
  • Компонентом в тактике ведения пациентов с социально-экономическими трудностями и эмигрантов должна являться социальная поддержка (B2)
  • Для лиц, продолжающих активное употребление инъекционных наркотиков, является обязательным доступ к программам по снижению вреда (Al)
  • Группы взаимопомощи следует расценивать как средство улучшения ведения пациентов с ХГС (B2)
  • Пациентам следует рекомендовать воздерживаться от алкоголя во время противовирусной терапии
  • Группы взаимопомощи следует расценивать как средство улучшения ведения пациентов с ХГС (B2)
  • Пациентам следует рекомендовать воздерживаться от алкоголя во время противовирусной терапии. Пациенты с продолжающимся потреблением алкоголя во время лечения, должны получать дополнительную поддержку во время противовирусной терапии (Al)
  • Лечение инфекции ХГС может рассматриваться также для пациентов, активно употребляющих наркотики, при условии, что они хотят получать лечение, способны и готовы регулярно посещать врача. Кроме того, необходимо учитывать потенциальное лекарственное взаимодействие между назначенными и неназначенными препаратами (Al)

10. Наблюдение пациентов, достигших УВО, после окончания лечения

  • У пациентов без цирроза печени, достигших УВО, следует провести повторное определение АЛТ и РНК ХГС через 48 недель после лечения. При нормальном значении АЛТ и отрицательном анализе на РНК ХГС их следует снять с наблюдения(В1)
  • Пациенты с циррозом, и, возможно пациенты с выраженным фиброзом (F3), достигшие УВО, должны проходить ультразвуковоe обследование на предмет ГЦК каждые 6 месяцев (BI)
  • Следует реализовать руководства по ведению пациентов с портальной гипертензией и варикозным расширением вен, несмотря на то, что кровотечение из варикозных вен у пациентов с низким риском после достижения УВО встречается редко (если дополнительные причины для продолжающегося повреждения печени отсутствуют или устранены) (A2)
  • Пациенты, продолжающие употреблять наркотики, не должны исключаться из лечения ХГС на основании предполагаемого риска повторного инфицирования (BI)
  • Лицам с продолжащимся рискованным поведением следует объяснить риск повторного инфицирования с целью положительного изменения поведения (BI)
  • После достижения УВО контроль повторного инфицирования ХГС посредством ежегодного определения РНК ХГС должен проводиться среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики, или мужчин, имеющих половые связи с мужчинами, с продолжающимся рискованным поведением (B2)

11. Повторное лечение пациентов с не-устойчивым вирусологическим ответом

  • Пациенты, показавшие неудачный ответ на лечение комбинацией PegIFN-α и рибавирина, должны получать повторное лечение как пациенты, ранее не получавшие лечения, согласно вышеприведенным рекомендациям в зависимости от генотипа ХГС (Al)
  • Пациенты, инфицированные 1-м генотипом ХГС и показавшие неудачный ответ на тройную терапию комбинацией PegIFN-α, рибавирина и телапревира либо боцепревира, должны получать повторное лечение комбинацией софосбувира и ледипасвира или софосбувира и даклатасвира с рибавирином без IFN в течение 12 недель (Al)
  • Рекомендации к повторному лечению после неудачного ответа на лечение против ХГС схемами на основе ПППД второй волны, базируются на непрямых свидетельствах и подлежат изменению при появлении новых данных (Al)
  • Пациенты, показавшие неудачный ответ на лечение схемами на основе ПППД второй волны с или без PegIFN-α, с или без рибавирина, должны получать повторное лечение схемой без IFN в течение 12 недель с рибавирином в дозе, рассчитанной в зависимости от массы тела. Может быть рассмотрено продление лечения до 24 недель с рибавирином, особенно у пациентов с выраженным поражением печени, включая выраженный фиброз (F3) и цирроз (F4) (B2)
  • Пациенты, показавшие неудачный ответ на монотерапию софосбувиром или лечение комбинацией софосбувира с рибавирином или софосбувира с PegIFN-α и рибавирином могут получать повторное лечение комбинацией софосбувира и симепревира (1-й и 4-й генотипы), софосбувира и даклатасвира (все генотипы) или софосбувира и ледипасвира (1, 4, 5 и 6-й генотипы) или комбинацией усиленного ритонавиром паритапревира, омбитасвира и дасабувира (1-й генотип) или усиленного ритонавиром паритапревира с омбитасвиром (4-й генотип) (B2)
  • Пациенты, инфицированные 1-м или 4-м генотипом ХГС и показавшие неудачный ответ на лечение комбинацией PegIFN-α, рибавирина и симепревира, должны получать повторное лечение комбинацией софосбувира с даклатасвиром или ледипасвиром (B2)
  • Пациенты, показавшие неудачный ответ на лечение комбинацией PegIFN-α, рибавирина и даклатасвира, должны получить повторное лечение комбинацией софосбувира и симепревира (если они инфицированы 1-м или 4-м генотипом ХГС). Пациенты, инфицированные другими генотипами, должны получать повторное лечение комбинацией софосбувира с даклатасвиром (2, 3, 5 и 6-й генотипы) или комбинацией софосбувира с ледипасвиром (5 и 6¬й генотипы) (B2)
  • Пациенты, инфицированные 1-м или 4-м генотипом ХГС и показавшие неудачный ответ на лечение комбинацией софосбувира и симепревира, должны получать повторное лечение комбинацией софосбувира с даклатасвиром или ледипасвиром (B2)
  • Пациенты, показавшие неудачный ответ на лечение комбинацией софосбувира и даклатасвира или софосбувира и ледипасвира, должны получать повторное лечение комбинацией софосбувира с симепревиром (1-й и 4-й генотипы). Пациенты, инфицированные другими генотипами, должны получать повторное лечение комбинацией софосбувира с даклатасвиром (2, 3, 5 и 6-й генотипы) или комбинацией софосбувира с ледипасвиром (5 и 6¬й генотипы) в течение 24 недель (B2)
  • Пациенты, инфицированные 1-м генотипом и показавшие неудачный ответ на тройную терапию комбинацией усиленного ритонавиром паритапревира,  омбитасвира и дасабувира, должны получать повторное лечение схемой на основе софосбувира, например, софосбувир и симепревир, софосбувир и ледипасвир или софосбувир и даклатасвир (B2)
  • Пациенты, инфицированные 4-м генотипом и показавшие неудачный ответ на двойную терапию комбинацией усиленного ритонавиром
  • паритапревира и омбитасвира, должны получать повторное лечение схемой на основе софосбувира, например, софосбувир и симепревир, софосбувир и ледипасвир или софосбувир и даклатасвир (B2)
  • В качестве альтернативы, пациенты без срочной необходимости лечения могут ожидать появления новых данных и/или альтернативных вариантов лечения (Al)
  • Эффективность и безопасность лечения тройной комбинацией с софосбувиром, ингибитором протеазы NS3 и ингибитором протеазы NS5A у пациентов, не ответивших на лечение схемой с содержанием ПППД, неизвестны (B2)
  • Отсутствуют сведения о полезности тестирования на сопротивляемость ХГС (т.е. определение последовательностей области воздействия ПППД) перед повторным лечением пациентов, не ответивших на любые схемы лечения с содержанием ПППД (B2)

12. Лечение пациентов с тяжелыми поражениями печени

Пациенты с декомпенсированным циррозом без показания к трансплантации печени

  • Пациенты с декомпенсированным циррозом (класс B и С по шкале Чайлд-Пью, до 12 баллов), не ожидающие трансплантации печени и не имеющие сопутствующих заболеваний, угрожающих их жизни, могут получать лечение комбинацией софосбувира и рибавирина в течение 16-20 недель (2-й генотип), комбинацией софосбувира и ледипасвира в фиксированной дозе (1, 4, 5 и 6-й генотипы) или комбинацией софосбувира и даклатасвира (все генотипы) с рибавирином в дозе, зависящей от массы тела, в течение 12 недель^1)
  • Пациенты с декомпенсированным циррозом и противопоказаниями к применению рибавирина или плохой переносимостью лечения рибавирином, должны получать комбинацию софосбувира и ледипасвира (1, 4, 5 или 6-й генотипы) или комбинацию софосбувира и даклатасвира (все генотипы) в течение 24 недель без рибавирина (BI)

Пациенты с ГЦК без показания к трансплантации печени

  • Несмотря на отсутствие информации о положительном воздействии противовирусной терапии на снижение риска ГЦК в долгосрочной перспективе у пациентов, подвергающихся резекции или абляции ХГС- ассоциированной ГЦК, эти пациенты часто имеют выраженный фиброз и должны получать соответствующее антивирусное лечение поражений печени в соответствии с вышеприведенными рекомендациями (B2)

Пациенты с показанием к трансплантации печени

  • Пациентам, ожидающим трансплантацию, показана противовирусная терапия, т. к. она предупреждает реинфекцию трансплантата (Al)
  • Лечение следует начинать как можно раньше для того, чтобы завершить полный курс лечения до трансплантации и оценить воздействие клиренса вируса на функцию печени, поскольку значительное улучшение функции печени в отдельных случаях может привести к снятию пациента с листа ожидания трансплантации (B1)
  • Пациенты, ожидающие трансплантацию, должны получать лечение схемой без IFN с рибавирином в течение 12 или 24 недель, практически до момента трансплантации(Al)
  • Пациенты с сохраненной функцией печени (класс А по шкале Чайлд-Пью), у которых показанием к трансплантации является ГЦК, могут получать лечение комбинацией софосбувира и рибавирина в течение 16-20 недель (2-й генотип), комбинацией софосбувира и ледипасвира в фиксированной дозе с рибавирином в течение 12 недель (1, 4, 5 или 6-й генотипы), комбинацией усиленного ритонавиром паритапревира, омбитасвира и дасабувира с рибавирином в течение 12 недель (генотип 1b) или 24 недель (генотип 1a), комбинацией усиленного ритонавиром паритапревира и омбитасвира с рибавирином в течение 12 недель (4-й генотип), комбинацией софосбувира и симепревира с рибавирином в течение 12 недель (1 и 4-й генотипы) или комбинацией софосбувира и даклатасвира с рибавирином в течение 12 недель (все генотипы) (B1)
  • У пациентов с компенсированным циррозом (класса А, по шкале Чайлд-Пью), ожидающих трансплантации, приемлемо лечение PegIFN-α, рибавирином и софосбувиром в течение 12 недель, если комбинации без IFN недоступны (B2)
  • Пациентов с декомпенсированным циррозом (класс B или С по шкале Чайлд-Пью), ожидающих трансплантации печени, можно лечить комбинацией софосбувира и рибавирина в течение 12 недель (2-й генотип), комбинацией софосбувира и ледипасвира в фиксированной дозе с рибавирином в течение 12 недель (1, 4, 5 или 6-й генотипы) или комбинацией софосбувира и даклатасвира с рибавирином в течение 12 недель (все генотипы). Однако, имеется ограниченный объем данных для пациентов с циррозом класса С >12 баллов по шкале Чайлд-Пью или >20 баллов по шкале MELD (Al)
  • Оптимальное время лечения (т.е. до или после трансплантации) для максимизации выживаемости остается спорным вопросом и требует индивидуальной оценки (B2)
  • В связи с ограниченным количеством данных о безопасности у пациентов с декомпенсированным циррозом, ожидающих трансплантации печени, необходимы частые клинические и лабораторные обследования (B2)

Рецидив после трансплантации печени

  • Пациентов с рецидивом инфекции ХГС после трансплантации следует рассматривать как кандидатов на лечение (Al)
  • Наличие острого холестатического гепатита либо умеренного или выраженного фиброза, или портальной гипертензии спустя 1 год после трансплантации предсказывает быстрое прогрессирование болезни и отторжение трансплантата и указыват о необходимости более срочного назначения противовирусного лечения (Al)
  • Пациентов с рецидивом инфекции ХГС после трансплантации следует лечить режимом без IFN с рибавирином в течение 12 или 24 недель (Al)
  • Пациентов после трансплантации без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А по шкале Чайлд-Пью) можно лечить комбинацией софосбувира и рибавирина в течение 12 недель (2-й генотип), комбинацией софосбувира и ледипасвира в фиксированной дозе с рибавирином в течение 12 недель (1, 4, 5 или 6-й генотипы) или комбинацией софосбувира и даклатасвира с рибавирином в течение 12 недель (все генотипы) без необходимости корректировки иммуносупрессивной дозы (Al)
  • Пациентов после трансплантации без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А по шкале Чайлд-Пью) можно лечить комбинацией усиленного ритонавиром паритапревира, омбитасвира и дасабувира с рибавирином в течение 12 недель (генотип 1b) или 24 недель (генотип 1 а с циррозом), комбинацией усиленного ритонавиром паритапревира и омбитасвира в течение 12 или 24 недель с рибавирином (4-й генотип без или с циррозом соответственно) или комбинацией софосбувира и симепревира с рибавирином в течение 12 недель (1 и 4 генотипы) с необходимостью корректировки иммуно - супрессивной дозы или, в случае применения комбинации софосбувир-симепревир, с необходимостью избегать применения циклоспорина А (BI)
  • Пациентов с декомпенсированным циррозом (класс B или С по шкале Чайлд-Пью) можно лечить комбинацией софосбувира и рибавирина в течение 12 недель (2-й генотип), комбинацией софосбувира и ледипасвира в фиксированной дозе с рибавирином в течение 12 недель (1, 4, 5 или 6-й генотипы) или комбинацией софосбувира и даклатасвира с рибавирином в течение 12 недель (все генотипы). У этих пациентов лечение рибавирином можно начинать с дозы 600 мг/сут с последующей корректировкой дозы в зависимости от переносимости (B1)
  • Корректировки дозы такролимуса или циклоспорина при совместном применении с комбинацией софосбувир-рибавирин, софосбувир-ледипасвир или софосбувир-даклатасвир не требуется (A2)
  • В связи со значительным увеличением концентрации симепревира в плазме, совместное применение симепревира и циклоспорина А у реципиентов трансплантатов печени не рекомендуется. При одновременном примененим с такролимусом и сиролимусом не требуется изменения дозы симепревира, однако необходимо проводить регулярный мониторинг концентраций этих препаратов в крови (A2)
  • При лечении комбинацией усиленного ритонавиром паритапревира, омбитасвира и дасабувира, доза такролимуса должна быть скорректирована до 0,5 мг один раз в неделю или 0,2 мг каждые 3 суток, в то время как доза циклоспорина А должна быть скорректирована до одной пятой суточной дозы, назначенной до лечения ХГС, один раз в сутки. Разрешается применение преднизона в дозах <5 мг/сут, но применение ингибиторов mTOR не рекомендуется (A2)

13. Лечение особых групп

Коинфекция ВИЧ

  • Пациентов следует лечить теми же схемами, следуя тем же правилам, что и для пациентов с моноинфекцией ХГС (BI)
  • При значительном уровне репликации HBV до, в течение или после клиренса ХГС может быть показана одновременная терапия аналогами нуклеозидов и нуклеотидов HВV (BI)

Проявления хронического гепатита С, опосредованные иммунным комплексом

  • При лечении ХГС-ассоциированной лимфомы по необходимости должны применяться новые схемы без IFN, но влияние УВО на общий прогноз пока не изучено. Воздействие новых антивирусных терапий в сочетании с истощением пула В-клеток требует дальнейшего изучения. Требуется междисципли¬нарный подход с тщательным контролем функции печени (B1)
  • Для лечения смешанной криоглобулинемии и болезни почек, ассоциированной с хронической ХГС- инфекцией следует рассматривать подходящую антивирусную терапию. Требуется оценка роли ритуксимаба при болезни почек, ассоциированной с ХГС. Ускоренная ингибиция репликации ХГС и высокие показатели УВО требуют корреляции с ответом на лечение поражения почек и криоглобулинемии. Тщательное наблюдение за нежелательными эффектами является обязательным (BI)

Гемодиализные пациенты

  • Гемодиализные пациенты, особенно те, которые являются подходящими кандидатами на трансплантацию почки, должны быть рассмотрены для противовирусной терапии (B1)
  • Гемодиализные пациенты должны получать лечение не содержащей IFN схемой, по возможности, без рибавирина в течение 12 недель для пациентов без цирроза и в течение 24 недель для пациентов с циррозом (BI)
  • Симепревир, даклатасвир и комбинация усиленного ритонавиром паритапревира, омбитасвира и дасабувира выводятся в процессе метаболизма через печень и могут применяться у пациентов с тяжелыми болезнями почек (Al)
  • До появления новых данных, софосбувир не следует вводить пациентам с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (eGFR) <30 мл/мин/1.73 м2 или с терминальной стадией почечной недостаточности (B2)
  • Сведения о необходимости корректировки дозы одобренных ПППД у пациентов с диализным лечением отсутствуют. Данные о безопасных дозах и эффективности для этой популяции отсутствуют. Эти препараты должны применяться с особой осторожностью у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью и только в случае особой угрозы жизни у пациентов на диализе (BI)

Реципиенты трансплантатов солидных органов (за исключением печени)

  • Лечение ХГС-инфекции до трансплантации почки помогает избежать смертности, связанной с заболеваниями печени у посттрансплантационных пациентов и может предотвратить связанные с ХГС специфические причины дисфункции почечного трансплантата. Где это возможно, противовирусную терапию следует назначать потенциальным реципиентам трансплантата до их включения в список на трансплантацию почки. Эти пациенты должны получать лечение схемой без содержания интерферона, по возможности, без рибавирина в течение 12 недель для пациентов без цирроза и в течение 24 недель для пациентов с компенсированным циррозом (класс А по шкале Чайлд-Пью) в соответствии с вышеприведенными рекомендациями. Однако, данные о безопасности и эффективности для этой популяции отсутствуют, и нет сведений о необходимости корректировки дозы новых ПППД. Поэтому эти препараты следует применять с особой осторожностью, и до появления новых данных софосбувир не следует назначать пациентам с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (eGFR) <30 мл/мин/1,73 м2 или с терминальной стадией почечной недостаточности (BI)
  • Реципиенты трансплантатов солидных органов с показаниями к лечению ХГС должны получать схемы без IFN в соответствии с вышеприведенными рекомендациями относительно схем лечения и лекарственного взаимодействия с циклоспорином и такролимусом, если необходимо (B2)

Активные потребители наркотиков, и пациенты, находящиеся на постоянной заместительной терапии

  • Лица, употребляющие инъекционные наркотики (ЛУИН) должны регулярно и добровольно проходить тестирование на наличие антител к ХГС и в случае отрицательного результата повторять тестирование каждые 6-12 месяцев (BI)
  • ЛУИН должны быть обеспечены чистым инъекционным инструментарием для потребления наркотиков и доступом к опиоидной заместительной терапии как части широкомасштабных комплексных программ снижения вреда, в том числе в местах заключения (BI)
  • При санитарно-просветительной работе до начала лечения должны обсуждаться такие темы, как передача ХГС, факторы риска прогрессирования фиброза, лечение, риск повторного инфицирования и стратегии уменьшения вреда (BI)
  • ЛУИН необходимо рекомендовать уменьшить или прекратить потребление алкоголя, если очевидно выраженное поражение печени (Al)
  • ЛУИН необходимо рекомендовать уменьшить или прекратить потребление каннабиса, если очевидно выраженное поражение печени (B2)
  • Лечение ХГС-инфекции у ЛУИН должно рассматриваться на индивидуальной основе и проводиться силами мультидисциплинарной команды специалистов (Al)
  • Обследование до начала лечения должно включать в себя оценку жилья, уровня образования, аспекты культуры, социальную роль и поддержку, доходов, питания и потребления наркотиков и алкоголя. ЛУИН должны быть прикреплены к социальным службам поддержки и группам взаимопомощи, при их наличии (Al)
  • Внутривенное употребление наркотиков в анамнезе и недавнее употребление наркотиков перед началом лечения не связано с уменьшением УВО, и решение о лечении должно приниматься на индивидуальной основе (BI)
  • Лица, потребляющие наркотические вещества и алкоголь, или другие пациенты с текущими социальными проблемами и/или психическими заболеваниями в анамнезе, а также с более частым употреблением наркотиков во время лечения, являются группой риска с более низкой приверженностью к лечению и уменьшением вероятности достижения УВО. Они нуждаются в более тщательном мониторинге во время лечения и более интенсивной мультидисциплинарной поддержке (BI)
  • Необходима оценка безопасности и эффективности применения новых схем, содержащих и не содержащих IFN у ЛУИН (Cl)
  • ЛУИН, получающих опиоидную заместительную терапию, следует лечить схемой без IFN (BI)
  • Для лечения ЛУИН применяются те же схемы терапии ХГС, что и для не-ЛУИН. Специфическая коррекция дозирования метадона и бупренорфина при лечении не требуется, но должен быть предпринят мониторинг признаков опиоидной интоксикации или синдрома. Требуются дополнительные данные относительно даклатасвира (BI)
  • Должна быть улучшена информированность о том, что трансплантация печени является вариантом лечения для пациентов с внутривенным употреблением наркотиков в анамнезе (BI)
  • Опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) не является противопоказанием к трансплантации печени, и лицам, получающим ОЗТ, не должно быть рекомендовано уменьшение или прекращение лечения (BI)

Гемоглобинопатии

  • Показания к лечению ХГС одинаковы для пациентов с и без гемоглобинопатий (Al)
  • Пациенты с гемоглобинопатиями должны получать лечение схемой, не содержащей IFN, без рибавирина(BI)
  • У пациентов с гемоглобинопатиями применяются те же схемы лечения ХГС, что и у пациентов без с гемоглобинопатий (BI)
  • При необходимости применения рибавирина рекомендуется тщательное наблюдение и может потребоваться переливание крови (B2)

Кровотечения

  • Показания к лечению ХГС одинаковы для пациентов с и без кровотечений(Al)
  • В связи с потенциальными лекарственными взаимодействиями у пациентов с коинфекцией ХГС- ВИЧ, получающих антиретровирусные препараты, требуется тщательный выбор лекарственных средств (Al)

14. Наблюдение пациентов, не получивших лечение, и пациентов с неэффективным лечением

  • Необходимо регулярное наблюдение пациентов с хроническим гепатитом С, не получавших ранее лечения, и пациентов, предыдущее лечение которых было неэффективным (Al)
  • Неинвазивные методы определения стадии фиброза наиболее пригодны для последующего наблюдения и оценки, проводимой с определенной периодичностью (А1)
  • У пациентов с циррозом скрининг НСС следует продолжать в течение неограниченного срока (Al)

15. Лечение острого гепатита С

На основании имеющихся данных монотерапия PegIFN-α (PegIFN-α2а, 180 мкг/кг в неделю, или PegIFN-α2b, 1,5 мкг/кг в неделю) в течение 12 недель может применяться у пациентов с острымгепатитом С. До 90% пациентов, получивших лечение, достигают УВО (А1)

У пациентов с острым гепатитом С с ВИЧ-коинфекцией терапия PegIFN-α (PegIFN-α2а, 180 мкг/кг в неделю, или PegIFN-α2b, 1,5 мкг/кг в неделю) должна применяться в комбинации с ежедневным приемом рибавирина в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно) в течение 24 недель (B1)

Несмотря на отсутствие данных, у этих пациентов могут применяться схемы без IFN с ожидаемыми высокими показателями УВО. Дозировки препаратов и продолжительность лечения могут быть такими же, как у пациентов с хроническим гепатитом С, без рибавирина, до появления новых данных, указывающих на то, что более короткие сроки лечения и/или менее интенсивное лечение является достаточным для достижения высоких показателей излечения инфекции (B1)

В настоящий момент нет показаний для назначения IFN-α в качестве постконтактной профилактики при отсутствии документированной трансмиссии HCV. (B1)

16. Таблицы

Для просмотра таблиц в полном размере - кликните по соответствующей картинке.

Таблица 1. Применявшаяся степень доказательности (адаптировано из системы GRADE)

Таблица 2. Показания к лечению хронического гепатита С в 2015 г.: Кого и когда следует лечить?

Таблица 3. Препараты для лечения ХГС, одобренные в Европейском Союзе в 2015 г.

Таблица 4А. Взаимодействие противовирусных препаратов прямого действия для лечения ХГС и препаратов антиретровирусной терапии ВИЧ

Таблица 4B. Взаимодействие противовирусных препаратов прямого действия для лечения ХГС и нелегальных рекреационных наркотических средств

Таблица 4С. Взаимодействие противовирусных препаратов прямого действия для лечения ХГС и нелегальных рекреационных наркотических средств

Таблица 4D. Взаимодействие противовирусных препаратов прямого действия для лечения ХГС и препаратами, воздействующими на центральную нервную систему

Таблица 4E. Взаимодействие противовирусных препаратов прямого действия для лечения ХГС и препаратов, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях

Таблица 4F. Взаимодействие противовирусных препаратов прямого действия для лечения ХГС и иммуносупрессантов

Таблица 5. Рекомендации по лечению пациентов с моноинфекцией ХГС и пациентов с коинфекцией ХГС/ВИЧ с хроническим гепатитом С без цирроза, включая пациентов, ранее не подвергавшихся лечению, и пациентов, не ответивших на лечение на основе PegIFN-α и рибавирина

Таблица 6. Рекомендации по лечению пациентов с моноинфекцией ХГС и пациентов с коинфекцией ХГС/ВИЧ с хроническим гепатитом С и компенсированным циррозом (класс А по шкале Чайлд-Пью), включая пациентов, ранее не подвергавшихся лечению, и пациентов, не ответивших на лечение на основе PegIFN-α и рибавирина

Таблица 7. Рекомендации по повторному лечению пациентов с моноинфекцией ХГС и пациентов с коинфекцией ХГС/ВИЧ с хроническим гепатитом С, не достигших УВО в результате предыдущей противовирусной терапии с применением одного или нескольких противовирусных препаратов прямого действия

Ссылка на файл Рекомендации Европейской ассоциации по лечению Гепатита С

gepatitka.ru

Обновленные Рекомендации EASL по лечению гепатита C 2017

На этой странице Вы можете ознакомиться с актуальными рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени по лечению  вирусного гепатита C на русском языке, а также скачать варианты Рекомендаций прошлых лет.

Данные Рекомендации были опубликованы в 2016 году, в 2017 официальными представителями EASL были озвучены изменения, которые пока не вошли в официальные Рекомендации, мы их представили отдельным блоком в конце статьи. Что нового было было добавлено в 2016 по сравнению с версией Рекомендаций 2015 года:

  • В первую очередь, стоит отметить полный отказ от интерферонов в составе терапии гепатита С
  • Во-вторых, из схем лечения исключена терапия одним препаратом
  • Были изменены рекомендации относительно леченых пациентов, которые получили неудачу на основе интерфероновых схем
  • При выборе тактики стали учитывать результаты тестов на выявления мутаций лекарственной устойчивости
  • К схемам  софосбувир + велпатасвир был добавлен рибавирин леченым больным на основе пегинтерферонов
  • Режим лечения острого гепатита С составляет 8 недель вне зависимости от генотипа вируса сочетанием софосбувир/велпатасвир или софосбувир + даклатасвир

 Приведем основные тезисы Рекомендаций (оригинальный текст можно скачать по ссылкам внизу страницы)

 Доступные безинтерфероновые схемы лечения с вариантами для каждого генотипа ВГС от 2017

Комбинация

Генотип 1

Генотип 2

Генотип 3

Генотип 4

Генотипы 5 и 6

Софосбувир + рибавирин

Нет

Субоптимально

Субоптимально

Нет

Нет

Софосбувир/ледипасвир ± рибавирин

Да

Нет

Нет

Да

Да

Софосбувир/велпатасвир ± рибавирин

Да

Да

Да

Да

Да

Омбитасвир/паритапревир/ритонавир + дасабувир ± рибавирин

Да

Нет

Нет

Нет

Нет

Омбитасвир/паритапревир/ритонавир ± рибавирин

Нет

Нет

Нет

Да

Нет

Гразопревир/элбасвир ± рибавирин

Да

Нет

Нет

Да

Нет

Софосбувир + даклатасвир ± рибавирин

Да

Да

Да

Да

Да

Софосбувир + симепревир ± рибавирин

Субоптимально

Нет

Нет

Да

Нет

 

Лечение пациентов с хроническим гепатитом С с ВИЧ и без него, без цирроза как нелеченных, так и с неудачей на интерфероне и рибавирине (без ингибиторов)

Пациенты

Леченные или нелеченные

Софосбувир/

ледипасвир

Софосбувир / велпатасвир

Омбитасвир/ паритапревир/ ритонавир и дасабувир

Омбитасвир/

паритапревир/

ритонавир

Гразопревир/

элбатасвир

Софосбувир и даклатасвир

Софосбувир

и

симепревир

Генотип 1а

Нелеченные

8-12 нед., без рибавирина

12 нед. без рибавирина

12 нед. с рибавирином

Нет

12 нед. без рибавирина если РНК ВГС <800,000 (5.9 log) МЕ/мл или

16 нед. с рибавирином если РНК ВГС >800,000 (5.9 log) МЕ/млb

12 нед., без рибавирина

Нет

Проходившие

лечение

12 нед. с

рибавиринома

или

24 нед. без рибавирина

12 нед. с

рибавиринома

или

24 нед., без рибавирина

Генотип 1Ь

Нелеченные

8-12 нед., без рибавирина

12 нед., без рибавирина

8-12 нед., без рибавирина

Нет

12 нед. без рибавирина

12 нед. без рибавирина

Нет

Проходившие

лечение

12 нед., без рибавирина

12 нед., без рибавирина

Генотип 2

Оба типа

Нет

12 нед., без рибавирина

Нет

Нет

Нет

12 нед.без рибавирина

Нет

Генотип 3

Нелеченные

Нет

12 нед., без рибавирина

Нет

Нет

Нет

12 нед. без рибавирина

Нет

Проходившие

лечение

12 нед. с

рибавириномc

или

24 нед. без рибавирина

12 нед. с

рибавириномc

или

24 нед. без рибавирина

Генотип 4

Нелеченные

12 нед., без рибавирина

12 нед., без рибавирина

Нет

12 нед. с рибавирином

12 нед., без рибавирина

12 нед. без рибавирина

12 нед. без рибавирина

Проходившие

лечение

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

12 нед. без рибавирина если РНК ВГС <800,000 (5.9 log) МЕ/мл или

16 нед. с рибавирином если РНК ВГС >800,000 (5.9 log) МЕ/мл

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед. без рибавирина

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед. без рибавирина

Генотип 5 или 6

Нелеченные

12 нед., без рибавирина

12 нед., без рибавирина

Нет

Нет

Нет

12 нед. без рибавирина

Нет

Проходившие

лечение

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед. без рибавирина

 

aВключать рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости высокого уровня к ингибитору белка NS5A на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

bПродлить до 16 недель и добавить рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости к элбасвиру на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

cВключать рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости к NS5A Y93H на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

 

Лечение пациентов с хроническим гепатитом С с ВИЧ и без него, с компенсированным (Класс А) циррозом как нелеченых, так и с неудачей на интерфероне и рибавирине (без ингибиторов)

 

Пациенты Леченные или нелеченные

Софосбувир/

ледипасвир

Софосбувир / велпатасвир

Омбитасвир/

паритапревир/

ритонавир и дасабувир

Омбитасвир/

паритапревир/

ритонавир

Гразопревир/

элбатасвир

Софосбувир и даклатасвир

Софосбувир

и

симепревир

Генотип 1а Нелеченные 12 нед., без рибавирина 12 нед., без рибавирина 24 нед. с рибавирином Нет

12 нед. без рибавирина вели РНК ВГС <800,000 (5.9 од) МЕ/мл /ши

16 нед. с рибавирином если РНК ВГС >800,000 (5.9 од) МЕ/млЬ

12 нед., без рибавирина Нет
Проходившие лечение

12 нед. с рибавирином а или

24 нед., без рибавирина

12 нед. с рибавирином а или

24 нед., без рибавирина

Генотип1b Нелеченные 12 нед., без рибавирина 12 нед., без рибавирина 12 нед., без рибавирина Нет 12 нед., без рибавирина 12 нед., без рибавирина Нет
Проходившие лечение
Генотип 2 Оба типа Нет 12 нед., без рибавирина Нет Нет Нет 12 нед., без рибавирина Нет
Генотип 3 Нелеченные Нет

12 нед. с

рибавирином0

или

24 нед., без рибавирина

Нет Нет Нет 24 нед. с рибавирином Нет
Проходившие лечение
Генотип 4 Нелеченные 12 нед., без рибавирина 12 нед., без рибавирина Нет 12 нед. с рибавирином 12 нед., без рибавирина 12 нед., без рибавирина 12 нед., без рибавирина
Проходившие лечение

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

12 нед. без рибавирина если РНК ВГС <800,000 (5.9 од) МЕ/мл лп\л

16 нед. с рибавирином если РНК ВГС >800,000 (5.9 од) МЕ/мл

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

Генотип 5 или 6 Нелеченные 12 нед., без рибавирина 12 нед., без рибавирина Нет Нет Нет 12 нед., без рибавирина Нет
Проходившие лечение

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

aВключать рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости высокого уровня к ингибитору белка NS5A на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

bПродлить до 16 недель и добавить рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости к элбасвиру на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

cВключать рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости к NS5A Y93H на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

 

Лечение пациентов с хроническим гепатитом С с ВИЧ и без него с предыдущей неудачей на ингибиторах

Предыдущее неудачное лечение

лечение

Гено

тип

Софосбувир/

ледипасвир

Софосбувир

велпатасвир

Омбитасвир/ паритапревир/ ритонавир и дасабувир

Омбитасвир/

паритапревир

ритонавир

Гразопревир/

Элбасвир

Софосбувир

и

даклатасвир

Софосбувир

и

симепревир

Софосбувир

плюс

омбитасвир/ паритапревир ритонавир и дасабувир

Софосбувир

плюс

омбитасвир/

паритапревир

ритонавир

Софосбувир

плюс

гразопревир/

элбасвир

Софосбувир

плюс

даклатасвир

плюс

симепревир

ПегИнтер.-а рибавирином и телапревир или боцепревир или симепревир 1 12 нед. с рибавирином 12 нед. с рибавирином Нет Нет Нет 12 нед. с рибавирином Нет Нет Нет Нет Нет

Один

софосбувир или софосбувир + рибавирин или софосбувир + ПегИнтер.-а и рибавирин

1

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2 с РНК ВГС <800,000 (5.9 log) МЕ/ мл) или

24 нед.с рибавирином (F0-F2 с РНК ВГС >800,000 (5.9 log) МЕ/мл и F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет Нет Нет Нет
2 Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет Нет Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет Нет Нет Нет Нет
3 Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет Нет Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет Нет Нет Нет Нет
4

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2 с РНК ВГС <800,000 (5.9 log) МЕ/ мл) или

24 нед.с рибавирином (F0-F2 с РНК ВГС >800,000 (5.9 log) МЕ/мл и

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет Нет Нет Нет
5 или 6

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет Нет Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет Нет Нет Нет Нет
Софосбувир и симепревир 1

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет Нет Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет Нет Нет Нет Нет
4

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет Нет Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет Нет Нет Нет Нет
Ингибитор NS5A содержащие

схемы лечения

(ледипасвир,

велпатасвир,

омбитасвир,

элбасвир,

даклатасвир)

Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет 24 нед. с рибавирином Нет 24 нед. с рибавирином 24 нед. с рибавирином
1b Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

2 Нет 24 нед. с рибавирином Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет
3 Нет 24 нед. с рибавирином Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет
4 Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

5 или 6 Нет 24 нед. с рибавирином Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет

Нет

Изменения в схемах лечения в 2017 году

(Данные изменения пока не включены в официальные Рекомендации - ссылка на источник внизу страницы)

Варианты лечения генотипа 1

 Рекомендации для лечения пациентов с генотипом 1 (GT1), ранее не проходивших лечение (наивных) или имеющих опыт лечения на основе интерферона (ИФН) без цирроза

 

Генотип Рекомендуемые режимы (Для всех - длительность 12 недель, за исключением случаев, отмеченных отдельно)
  • LDV/SOF (8 недель для наивных, белой рассы, без ВИЧ, и вирусной нагрузкой < 6 миллионов IU/mL)
  • SOF/VEL
  • DCV + SOF
  • SMV + SOF
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к эльбасвиру)
  • OBV/PTV/RTV/DSV + RBV или OBV/PTV/RTV + DSV BID + RBV
1b
  • LDV/SOF (8 недель для наивных, белой рассы, без ВИЧ, и вирусной нагрузкой < 6 миллионов IU/mL)
  • SOF/VEL
  • DCV + SOF
  • SMV + SOF
  • EBR/GZR*
  • OBV/PTV/RTV/DSV + RBV или OBV/PTV/RTV + DSV BID
Рекомендации для лечения пациентов с генотипом 1 (GT1), ранее не проходивших лечение (наивных) или имеющих опыт лечения на основе интерферона (ИФН) с компенсированным циррозом

 

Генотип Режим для наивных (12 недель) Режим для проходивших лечение на основе интерферона (12 недель)
1a
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к эльбасвиру)
  • LDV/SOF
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к эльбасвиру)
  • LDV/SOF + RBV
  • SOF/VEL
1b
  • EBR/GZR
  • LDV/SOF
  • SOF/VEL
  • OBV/PTV/RTV/DSV ER
  • OBV/PTV/RTV+ DSV BID
  • EBR/GZR
  • LDV/SOF + RBV
  • SOF/VEL
  • OBV/PTV/RTV/DSV ER
  • OBV/PTV/RTV+ DSV BID

Режимы терапии для генотипа 3

 

Для наивных пациентов

 

Наличие цирроза Наличие теста на резистентность (RAS) Результаты теста на резистентность (RAS) Рекомендуемый режим терапии
Нет Нет -
  • DCV/SOF 12 недель
  • SOF/VEL 12 недель
Да Да Не выявлено Y93
  • DCV + SOF ± RBV 24 недели
  • SOF/VEL 12 недель
да Да Выявлено Y93
  • DCV + SOF + RBV 24 недели
  • SOF/VEL + RBV12 недель
Для пациентов, проходивших лечение на основе интерферона

 

Наличие цирроза Наличие теста на резистентность (RAS) Результаты теста на резистентность (RAS) Рекомендуемый режим терапии
Нет Да Не выявлено Y93
  • DCV + SOF 12 недель
  • SOF/VEL 12 недель
Нет Да Выявлено Y93
  • DCV + SOF + RBV 12 недель
  • SOF/VEL + RBV 12 недель
Да Нет -
    • EBR/GZR + SOF 12 недель
    • SOF/VEL + RBV 12 недель

 

Режимы терапии для генотипов 2, 4, 5, 6

 

Для наивных пациентов (все схемы по 12 недель)

 

Генотип Без цирроза С компенсированным циррозом
2

SOF/VEL

SOF/VEL

4
  • OBV/PTV/RTV + RBV
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR
  • LDV/SOF
  • OBV/PTV/RTV + RBV
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR
  • LDV/SOF
5 или 6

• SOF/VEL

• LDV/SOF

• SOF/VEL

• LDV/SOF

 

Для пациентов, проходивших лечение на основе интерферона (все схемы по 12 недель)

 

Генотип Без цирроза С компенсированным циррозом
2

SOF/VEL

SOF/VEL

4
  • OBV/PTV/RTV + RBV
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к эльбасвиру)
  • LDV/SOF
  • OBV/PTV/RTV + RBV
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к эльбасвиру)
  • LDV/SOF + RBV
5 или 6

• SOF/VEL

• LDV/SOF

• SOF/VEL

• LDV/SOF

Материалы для скачивания:

Неофициальный перевод (hepatite.site) Рекомендации EASL 2016, рус. PDF

Рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL)по лечению гепатита C 2015, рус., PDF

Рекомендации EASL по лечению гепатита С, 2016 год (EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016), англ., PDF

Обновленные данные от EASL 2017 по лечению гепатита С, Amsterdam, слайды, англ, PDF

Варианты лечения ВГС в 2017/2018: Что есть и что скоро появится, слайды, PDF

Билиарный холангит: клинические рекомендации EASL

 

gepatit-s.ru

Как лечить вирусный гепатит ц (HCV)

Европейская ассоциация исследований поражений печени (EASL) приняла на заседании, прошедшем в Париже новые поправки по противовирусной терапии гепатита С. Эксперты добавили в руководство два современных противовирусных средства прямого действия. Они оба представляют собой комбинированные медикаменты. В одном из них активными веществами являются элбасвир и гразопревир, выпускается он под торговым названием Zepatier, во втором — софосбувир в комплексе с велпатасвиром (фирменное название Epclusa). Таблетки Epclusa разрешены для применения у пациентов, страдающих гепатитом, вызванными всеми генотипами.

Согласно внесенным изменениям в странах ЕС для лечения хронического гепатита может назначаться только безинтерфероновая терапия, то есть врачи больше не будут выписывать пациентам с ХВГС медикаменты интерферона. Кроме этого, теперь для лечения инфекции запрещено использовать монопрепараты.

В измененное руководство были включены рекомендации по лечению лиц, у которых интерфероновая терапия не дала положительный результат.

Согласно изменениям рибавирин рекомендуется применять у инфицированных граждан, у которых был неудачный опыт интерфероновой терапии в прошлом.Тогда как Американская ассоциация исследований поражений печени рекомендует включать рибавирин только в схему терапии больных гепатитом сопровождающимся циррозом печени, а также тех граждан, у которых не наблюдался ответ на лечение телапревиром, боцепревиром и симепревиром.

Схемы терапии гепатита у лиц без цирроза печени, в том числе и у тех, у кого диагностирован ВИЧ:

 

Генотип

вируса

софосбувир и

ледипасвир

софосбувир с

велпатасвиром или

с даклатасвиром

элбасвир и гразопревир
8—12 н. 12 н. 12 н. при вирусной нагрузке до 800 МЕ/мл и 16 н. параллельно с рибавирином³

если она выше

1b 12 н.
2
3
4 12 н. 12 н.
5, 6

 

Схемы у пациентов с гепатитом без цирроза, включая ВИЧ-позитивных граждан, имевших уже неудачное лечение инфекции пегинтерфероном и рибавирином (исключая граждан, проходивших безинтерфероновые курсы):

 

Генотип

вируса

софосбувир и  элбасвир и гразопревир
ледипасвир  велпатасвир  даклатасвир
12 н. с рибавирином¹, в случае лечения без него 24 н. 12 н. 12 н. с рибавирином, без которого курс увеличивается до 24 н. 12 н. при вирусной нагрузке, не превышающей 800 МЕ/мл и 16 н. одновременно с рибавирином³

если она больше этих значении

1b 12 н. 12 н.
2
3 12 н. с рибавирином ² или 24 н. только Epclusa 12 н. с рибавирином ² или 24 н. без него
4 12 н. с рибавирином,

без него длительность терапии увеличивается в 2 раза

12 н. 12 н. одномоментно  с рибавирином;

24 н. без него

такое же, как при 1а
5, 6

 

Курсы лечения граждан страдающих ХВГС, у которых развился цирроз печени, включая людей с ВИЧ:

Генотип вируса                                                 софосбувир + 
 ледипасвир   велпатасвир  даклатасвир
12 н.  12 н.

 

1b
2
3 12 н. совместно с рибавирином² или 24 н. только препаратом Epclusa

 

24 н. параллельно с рибавирином
4,5,6  12 н.

 

 

У пациентов с циррозом печени, в том числе и ВИЧ-положительных, получавших интерфероновую терапию, которая не дала результата, за исключением лиц, проходивших безинтерфероновые режимы.

Генотип вируса софосбувир и

ледипасвир

Epclusa софосбувир и

даклатасвир

12 н. одновременно с рибавирином¹ и 24 н отдельно 12 н. 12 н. в комплексе с рибавирином или 24 н. без него
1b 12 н. 12 н.
2
3 12 н. в комбинации с рибавирином² или 24 н. только таблетками Epclusa

 

24 н. и одновременно с рибавирином
4, 5,6 12 н. вместе с рибавирином и без него 24 н. 12 н. как при 1а

 

  1. Рибавирин выписывают, если наблюдается значимая резистентность к медикаментам.
  2. Рибавирин добавляют, если доказана мутационная устойчивость к NS5A Y93H.
  3. Курс терапии допустимо удлинять до 16 недель, если развивается резистентность к элбасвиру.

 

EASL заостряет внимание, что при назначении терапии ВИЧ-позитивным пациентам у которых кроме ХВГС, наблюдается гепатит В, после исчезновения вируса гепатита С, существует вероятность прогрессирования гепатита В. Поэтому у них в антиретровирусную терапию обязательно нужно вводить тенофовир, который проявляет активность против возбудителя гепатита В.

В лечение людей с циррозом печени в стадии декомпенсации по классификации Чайлд-Пью тяжести В и С, эксперты EASL не рекомендуют вводить в схемы терапии на основе симепревира, гразопревира и паритапревира.

Эксперты допускают в случае отсутствия ответа на назначения софосбурина его параллельное выписывание с 2 и даже 3 другими противовирусными медикаментами прямого действия, но они отмечают высокую стоимость таких схем. Кроме этого, нет достаточно сведений относительно эффективности этих режимов.

Также эксперты отдельно расписали рекомендации по контролю эффективности применяемых безинтерфероновых режимов. Согласно их рекомендациям «золотым стандартам» определения эффективности проведенной терапии стоит считать сверхчувствительные методы диагностики, такие как полимеразная цепная реакция РНК вируса гепатита С, с чувствительностью меньше 15МЕ/мл. Анализ нужно проводить по прошествии 12 и 24 недель после завершения курса терапии. Но так как не всегда есть возможность применять такие чувствительные методы диагностики, эксперты допускают использования ПЦР с более высокими порогами, к примеру, 60 МЕ/мл РНК вируса гепатита С.

Лицам с циррозом после достижения УВО нужно 1 раз в 6 месяцев проходит УЗИ печени, с целью контроля состояния органа. Дело в том, что даже при устранении вируса остается риск развития онкологии печени.

Имеющиеся сведения о том, что после подавления вируса гепатита С увеличивается вероятность рецидива печеночно-клеточного рака EASL посчитала не подтвержденным.

Пациентам страдающим гепатитом С нужно помнить, что схему лечения должен подбирать только лечащий врач в зависимости от результатов обследования. Лишь специалист может ответить на вопрос, какие медикаменты совместимы между собой, а также проконсультировать по  нежелательным реакциям, которые могут  возникать на фоне терапии.

www.hcv.center

Часть 1. Общие вопросы / Страна Врачей

Данная статья является переводом на русский язык одной из глав ежегодно обновляемого электронного справочника " Руководство по лечению гепатита С " 2012 г. В главе освещены современные (по состоянию на 2012г) стандарты терапии гепатита С, существующие на сегодняшний день режимы терапии, с учетом выхода отдельных рекомендаций EASL по терапии генотипа 1 заболевания в 2011г, тенденции и перспективы терапии других генотипов заболевания, последние (на 2012г) исследования на данную тему.

Целью противовирусной терапии гепатита С является стойкая элиминация вируса из организма (2011), которая достигается тогда, когда через 6 месяцев после окончания терапии в крови пациента не выявляются РНК HCV (стойкий вирусологический ответ, или СВО) (Tаблица 4.1). Достижение СВО приобретает особую важность в контексте его ассоциации с сокращением частоты возникновения HCV- ассоциированной гепатоцеллюлярной карциномы и общей смертности (Backus 2011, Veldt 2007).

Базовые понятия и основы противовирусной терапии

Стандартом лечения гепатита С является терапия пегилированным интерфероном-альфа и рибавирином (Peg-IFN/RBV).На сегодняшний день доступны два препарата пегилированного интерферона (PEG-IFN): PEG-IFN α-2b (PEG-Intron®, Merck) и PEG-IFN α-2a (PEGASYS®, Roche). Крупное многоцентровое исследование, проведенное в США, не показало существенных различий в частоте СВО для этих двух препаратов в комбинации с рибавирином (RBV) (McHutchison 2009b), хотя исследования меньшего масштаба, проведенные в южной Европе, дали основания предположить, что при лечении PEG-IFN α-2a частота СВО несколько выше (Ascione 2010, Rumi 2010) . Рибавирин (RBV) назначается в дозе, зависимой от веса пациента.

В 2011 г на рынке появились первые препараты прямого антивирусного действия (direct antiviral agents, или DАA), которые были одобрены для лечения пациентов с генотипом 1 заболевания. Эти два ингибитора протеазы (PI) – боцепревир (BOC) (Victrelis®, Merck) и телапревир (TLV) (Incivek®, Vertex; Incivo®, Johnson & Johnson) увеличивают частоту СВО до 75% у пациентов с генотипом 1 гепатита С, ранее не получавших лечение (Jacobson 2011b, Poordad 2011b) и до 29-88% у тех же пациентов, уже получавших лечение по стандартной схеме (Bacon 2011, Zeuzem 2011). При этом оба препарата требуют назначения комбинированного режима (тройная терапия: PI +PEG-IFN + RBV), поскольку монотерапия ими приводила к быстрому возникновению резистентности вируса. Как боцепревир (BOC) ,так и телапревир (TLV) могут применяться в комбинации с PEG-IFN α-2a или PEG-IFN α-2b. Список препаратов, утвержденных для лечения хронического гепатита С, приведен в таблице 4.2.

Предикторы ответа на лечение

В течение последнего десятилетия корректировка продолжительности курса лечения и доз препаратов с учетом индивидуальных потребностей пациентов привела к возрастанию частоты СВО. Прогнозирование возможности достижения СВО пациентом до начала лечения помогает принять решения касательно режима терапии. Важными факторами, влияющими на прогноз достижения СВО при стандартной терапии PEG-IFN/RBV, являются генотип заболевания, степень выраженности фиброза и стеатоза печени, уровень виремии до начала лечения, возраст, пол, ИМТ, этническая принадлежность и наличие у пациента инсулинорезистентности и коинфекции ВИЧ (Berg 2011, McHutchison 2009b). Однако многие из этих факторов имеют меньшее значение при режиме тройной терапии. Так, например, инсулинорезистентность не влияет на частоту СВО при терапии PEG-IFN/RBV/PI (Berg 2011, Serfaty 2010), при этом уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) ассоциируется с частотой достижения СВО, по меньшей мере, для телапревира (Berg 2011). С другой стороны, для этой схемы терапии приобретают важность другие параметры, такие как подтипы генотипа 1 заболевания (подтипы 1a и 1b). Для пациентов с генотипом HCV 1a риск развития резистентности в ходе тройной терапии выше, чем для пациентов с генотипом HCV 1b, поскольку для развития резистентности при этом подтипе требуется замена всего одного нуклеотида в позиции 155, по сравнению с подтипом HCV 1b , где требуется замена двух нуклеотидов (пересмотр Sarrazin and Zeuzem 2010b).

Таблица 4.1 – Термины, используемые при лечении хронического гепатита С

СВО Стойкий вирусологический ответ РНК HCV (-) через 6 месяцев после окончания терапии
СВО–12 Стойкий вирусологический ответ РНК HCV (-) через 12 недель после окончания терапии; конечная точка, взятая за основу FDA для будущих исследований
БВО Быстрый вирусологический ответ РНК HCV (-) через 4 недели после окончания терапии
РБВО Расширенный быстрый вирусологический ответ – для боцепревира (BOC) РНК HCV (-)(нижний предел количественного определения (LLQ), а НЕ нижний предел обнаружения(LLD) между 8 и 24 неделей терапии ВОС, критерий успешности RTG –терапии (терапии с контролируемым ответом) для ВОС
РБВО Расширенный быстрый вирусологический ответ для телапревира (TLV) РНК HCV (-) (нижний предел количественного определения (LLQ), а НЕ нижний предел обнаружения(LLD) между 4 и 12 неделей терапии TLV, критерий успешности RTG –терапии (терапии с контролируемым ответом) для TLV
РВО Ранний вирусологический ответ Снижение РНК HCV ≥ 2 log10 на 12 неделе лечения
пРВО Полный ранний вирусологический ответ РНК HCV (-) на 12 неделе терапии
Без ответа для боцепревира (BOC) РНК HCV ≥ 100 МЕ / мл на 12 неделе терапии;или РНК HCV (+) на 24 неделе терапии;критерий правила тщетности для BOC
Без ответа для телапревира (TLV) РНК HCV ≥ 1000 МЕ / мл на 4 или 12 неделе терапии, или РНК HCV (+) на 12 неделе терапии; критерий правила тщетности для TLV
Прорыв РНК HCV (+)(нижний предел количественного определения (LLQ) с увеличением до ≥ 100 МЕ / мл в течение терапии - или увеличение HCV РНК ≥ 1 log10 в течение терапии
Рецидив РНК HCV (-) в конце исследования , РНК HCV(+) в течение последующих 6 месяцев наблюдения
Частичный ответ Снижение уровня РНК HCV ≥ 2 log10 на 12 неделе терапии, но РНК HCV (+) на 24 неделе терапии пегилированным интерфероном-альфа\рибавирином (Peg-IFN/RBV)
Нулевой ответ Снижение РНК HCV <2 log10 на 12 неделе лечения во время терапии пегилированным интерфероном-альфа\рибавирином (Peg-IFN/RBV)
Индукционный курс терапии 4 недели терапии Peg-IFN/RBV до добавления к схеме ингибиторов протеазы(PI)

LLQ -нижний предел количественного определения <10-15 МЕ / мл; здесь обозначен как негативный; LLQ- нижний предел обнаружения, RTG – терапия- терапия с контролируемым ответом.

Таблица 4.2 - утвержденные препараты для терапии хронического гепатита

Препарат Дозировка
Интерферон I тPIа Подкожная инъекция
ПЭГ-интерферон α-2a (PEGASYS®) 180 мкг один раз в неделю
ПЭГ-интерферон α-2b (PEG-Intron®) 1,5 мкг /кг массы тела один раз в неделю
Интерферон α-2a(Roferon®) 3 - 4,5 МЕ три раза в неделю
Интерферон α-2b (Intron А®) 3 млн. МЕ три раза в неделю
Консенсус -интерферон (Infergen®) 9 мкг три раза в неделю
Рибавирин Таблетки или капсулы для перорального приема
Рибавирин (Copegus®) 800 - 1200 мг в день (таблетки 200 мг или 400 мг)
Рибавирин (Rebetol®) 600 - 1400 мг в день (капсулы или раствор 200 мг)
Ингибиторы протеазы Таблетки или капсулы для перорального приема
Boceprevir (Victrelis®) 800 мг (4 х 200 мг, капсулы) каждые 7-9 часов
Telaprevir (Incivek®,Incivo®) 750 мг (2 х 375 мг, таблетки) каждые 7-9 часов

Во время лечения кинетика снижения уровня РНК HCV является существенным предиктором ответа на терапию. Измерения уровня РНК HCV на 4, 12 и 24 неделе лечения являются важными как исходя из RTG-подхода к терапии PEG-IFN/RBV, так и для режима тройной терапии с включением в схему BOC или TLV. Критерии ответа на лечения и применения правила тщетности приведены в таблице 4.1. (Правило тщетности означает, что если во все обозначенные временные пункты в крови обнаруживаются РНК вируса либо уровень виремии превышает установленные значения, терапию следует прекратить). Недавние исследования генома вируса показали, что генетические полиморфизмы хозяина (rs12979860, rs8099917), расположенные на хромосоме 19 выше области кодирования IL28B (или IFN λ3) , ассоциированы с достижением СВО при терапии у пациентом с генотипом 1 HCV (Ge 2009, Rauch 2010, Suppiah 2009, Tanaka 2009), но менее ассоциированы с достижением СВО у пациентов с генотипами 2 и 3 HCV (Mangia 2010, Sarrazin 2011b). Данные исследований полиморфизмов IL28B объясняют разницу в ответах на терапию PEG-IFN/RBV среди разных этнических групп. Однако негативная прогностическая ценность этого исследования недостаточна, чтобы рекомендовать рутинный скрининг пациентов на наличие соответствующих полиморфизмов (EASL 2011). Вирусная кинетика, особенно ответ на лечение на 4 неделе терапии, имеет большую прогностическую ценность (Sarrazin 2011a) , а релевантность IL28B как прогностического маркера для исхода тройной терапии PEG-IFN/RBV/PI имеет меньшее значение (Jacobson 2011a, Pol 2011a, Poordad 2011a). Однако скрининг на полиморфизмы IL28B может быть полезным для прогнозирования ответа пациента на терапию интерфероном и возможности достижения БВО на стандартной схеме PEG-IFN/RBV до начала тройной терапии. Представляется разумным обсуждение различных возможностей и схем терапии с каждым конкретным пациентом (см.ниже).

Резистентность к противовирусной терапии

Появление препаратов прямого антивирусного действия привело к появлению так называемых ассоциирующихся с резистентностью аминокислотных последовательностей (RAVs) вируса. У пациентов, получающих терапию BOC или TLV, резистентность развивается в течение нескольких дней (Sarrazin 2007). В связи с перекрестной резистентностью, в случае вирусного прорыва один PI невозможно заменить на другой, а комбинация двух PI также не является рациональной. На фоне терапии BOC или TLV обязательна терапия PEG-IFN/RBV. Отмечено, что резистентные к BOC и TLV аминокислотные последовательности (RAVs) не ассоциируются с меньшей чувствительностью к терапии PEG-IFN/RBV (Kieffer 2007). Однако важно, что у пациентов с меньшим ответом на стандартную терапию PEG-IFN/RBV, риск развития существенно резистентных аминокислотных последовательностей (RAVs) к BOC и TLV выше. Мерами для предотвращения развития резистентности могут быть соблюдение режима дозирования медикаментов (что особенно важно для PI) и критериев применения правила тщетности (см.ниже). При появлении RAVs полностью неизвестно, как долго они могут персистировать и какие существенные последствия их появление может иметь для будущих режимов терапии. Отдельные исследования показывают, что при появлении большинства резистентных RAVs спустя 1-2 года после начала терапии начинается репликация штаммов вируса «дикого» типа (Sarrazin 2007, Sherman 2011b).

Часть 2. Лечение генотипа 1 HCVЧасть 3. Повторное лечениеЧасть 4. Лечение пациентов с генотипами 2 и 3 HCVЧасть 5. Лечение пациентов с генотипами 4,5 и 6 HCVЧасть 6. Оптимизация терапии гепатита СЧасть 7. Лечение гепатита С в особых группах населения, перспективы

medstrana.com

Хронический вирусный гепатит. Стандарт медицинской помощи.

А01.31.001 Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном заболевании 1 30 А01.31.002 Визуальное исследование при инфекционном заболевании 1 30 А01.31.003 Пальпация при инфекционном заболевании 1 30 А01.31.004 Перкуссия при инфекционном заболевании 1 30 А01.31.005 Аускультация при инфекционном заболевании 1 30 А01.31.011 Пальпация общетерапевтическая 1 30 А02.12.001 Исследование пульса 1 25 А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 25 А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 25 А02.31.001 Термометрия общая 1 50 А11.05.003 Внутривенное введение лекарственных средств 1 15 А11.05.001 Взятие крови из пальца 1 2 А11.12.009 Взятие крови из периферической вены 1 2 А09.05.002 Оценка гематокрита 1 2 А04.31.004 Ультразвуковое определение жидкости в брюшной полости 1 1 А04.15.001 Ультразвуковое исследование поджелудочной железы 1 1 А04.14.002 Ультразвуковое исследование желчногопузыря 1 1 А04.14.001 Ультразвуковое исследование печени 1 1 А09.05.014 Исследование уровня глобулиновых фракций в крови 1 2 А09.05.031 Исследование уровня калия в крови 1 3 А09.05.030 Исследование уровня натрия в крови 1 3 А09.05.032 Исследование уровня кальция в крови 1 3 А09.05.024 Исследование уровня общих липидов в крови 1 1 А09.05.091 Исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови 0,1 1 А09.19.005 Исследование уровня стеркобилина в кале 1 2 А09.28.034 Исследование уровня билирубина в моче 1 2 А11.31.001 Парацентез 0,05 3 А11.12.001 Катетеризация подключичной и других центральных вен 0,25 1,2 А11.12.002 Катетеризация кубитальной и других периферических вен 0,4 2 А09.31.001 Исследование физических свойств перитонеальной (асцитической) жидкости 0,05 1 А09.31.005 Микроскопическое исследование перитонеальной (асцитической) жидкости 0,05 1 А09.31.007 Цитологическое исследование перитонеальной (асцитической) жидкости 0,05 1 А16.16.007 Тампонада пищевода 0,01 1 А14.31.003 Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения 0,25 10 А14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного пациента 0,25 10 А14.12.001 Уход за сосудистым катетером 0,25 10 А14.19.001 Пособие при дефекации тяжелого больного 0,25 3 А14.19.002 Постановка очистительной клизмы 0,5 10 А14.28.001 Пособие при мочеиспускании тяжелобольного 0,25 10 А14.31.001 Перемещение тяжелобольного в постели 0,25 10 А14.31.004 Кормление тяжелобольного через рот иназогастральный зонд 0,25 10 А14.31.005 Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному 0,25 5 А14.31.011 Пособие при парентеральном введении лекарственных средств 0,25 21 А18.05.001 Плазмаферез 0,05 5 А18.05.012 Гемотрансфузия 0,05 3 А19.10.001 Лечебная физкультура при заболеваниях печени, желчного пузыряи желчевыводящих путей 0,1 10 А25.14.001 Назначение лекарственной терапии призаболеваниях печени и желчевыводящихпутей 1 25 А25.10.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях печени и желчевыводящихпутей 1 25 А25.10.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях печени и желчевыводящих путей 1 25 А09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови 1 2 А08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови 1 2 А12.05.001 Исследование оседания эритроцитов 1 2 А08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови 1 2 А08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови 1 2 А08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) 1 2 А12.05.027 Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в кровии плазме 1 2 А09.05.021 Исследование уровня общего билирубина в крови 1 4 А09.05.022 Исследование уровня фракций билирубина в крови 1 4 А09.05.017 Исследование мочевины в крови 1 2 А09.05.019 Исследование уровня креатинина в крови 1 2 А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 2 А09.05.041 Исследование уровня аспарат- трансаминазы в крови 1 4 А09.05.042 Исследование уровня аланин- трансаминазы в крови 1 4 А09.05.044 Исследование уровня гамма- глютамилтрансферазы 1 3 А09.05.046 Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови 1 3 А09.28.001 Исследование осадка мочи 1 2 А09.28.003 Определение белка в моче 1 2 А09.28.011 Исследование уровня глюкозы в моче 1 2 А09.28.023 Определение удельного веса (относительной плотности) мочи 1 2 А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 1 А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 1 1 А06.09.008 Рентгенография легких 1 1 А12.02.002 Внутримышечное введение лекарственных средств 1 24 А14.31.011 Пособие при парентеральном введении лекарственных средств 1 15 А25.31.019 Назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры) 1 1 А11.14.001 Чрескожная биопсия печени 0,5 1 А03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия 0,5 1 А04.22.001 Ультразвуковое исследование щитовидной железы 0,5 1 А09.05.061 Исследование уровня общего тироксинасыворотки (Т-4) крови 1 1 А09.05.064 Исследование уровня свободного тироксина сыворотки (Т-4) крови 1 1 А09.05.090 Исследование уровня тиреотропного гормона в крови 1 1 А26.06.036 Определение HBsAg Hepatitis В virus 1 1 А26.06.041 Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Hepatitis С virus 1 1 А26.06.043 Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis D virus 1 1 А26.06.035 Определение антигена HBeAg HepatitisВ virus 1 1 А26.06.038 Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к HBeAg Hepatitis B virus 1 1 А26.06.039 Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к HBcAg Hepatitis В virus 1 1 А26.06.042 Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к неструктурным белкам (a-NS , a-NS , a-NS ) Hepatitis C  3 4 5 virus 1 1 А26.05.019 Молекулярно-биологическое исследование крови на Hepatitis С virus 0,3 1 А26.05.020 Молекулярно-биологическое исследование крови на Hepatitis В virus 0,3 1

medspecial.ru


Смотрите также