Хронические гепатиты, лечение, патогенез. Гепатит хронический патогенез


Хронический вирусный гепатит - Болезни гепатологии

ссылки

Патогенез хронического вирусного гепатита

Патогенез окончательно не изучен, однако несомненно, что, помимо персистенции вируса, большую роль играют нарушения иммунных процессов. Известно, что сам вирус гепатита В не цитотоксичен, почему и возможно длительное вирусоносительство при отсутствии изменений в печени или минимальных ее изменениях типа реактивного гепатита. По-видимому, для развития выраженного поражения печени необходимы другие дополнительные факторы, приводящие к утяжелению патологического процесса. Это может быть заражение вирусом гепатита D, который в присутствии вируса гепатита В проникает внутрь и реплицируется в печеночной клетке, вызывая ее гибель. При гепатите В циркулирующие в крови антигены (HBsAg и HBeAg) могут образовывать с соответствующими антителами иммунные комплексы. Отложение циркулирующих иммунных комплексов в стенке кровеносных сосудов приводит к появлению системных проявлений, которые не всегда коррелируют со степенью тяжести поражения печени. В патогенезе вирусного гепатита существенную роль играют иммунные реакции. Сенсибилизированные, но функционально неполноценные Т-лимфоциты атакуют измененные вирусами антигенные детерминанты гепатоцита, приводя к его разрушению. Гепатоциты могут повреждаться и аутоантителами в присутствии комплемента. Сам факт персистенции вируса при хроническом гепатите говорит уже о наличии несовершенства иммунных реакций у данных больных.

Хронический активный вирусный гепатит

Хронический активный вирусный гепатит (ХАГ, хронический агрессивный гепатит) очень часто примерно в 80 % случаев развивается после острого гепатита, иногда через несколько лет после него. Вначале обычно появляется астеновегетативный синдром. Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, нерезко выраженные боли в правом подреберье, которые могут и отсутствовать. Позже присоединяется диспепсический синдром — анорексия, снижение аппетита. При выраженной активности заболевания имеется цитолитический синдром и печеночноклеточная недостаточность. В некоторых случаях наблюдается внутрипеченочный холестаз, который может сопровождаться геморрагическим синдромом. Хронический активный вирусный гепатит, подобно люпоидному гепатиту, может начаться с выраженных системно-воспалительных, неспецифических проявлений болезни — высокой лихорадки, болей в суставах, значительного увеличения СОЭ, тромбоцитопении, лейкопении, в то время как симптомы собственно поражения печени, в том числе и гепатомегалия, могут отсутствовать или быть выражены нерезко.

Примерно у 1/3 больных наблюдаются малые печеночные признаки (эритема ладоней, телеангиэктазии и т. д.). Степени активности (агрессивности) обычно соответствует выраженность цитолитического синдрома со значительной гиперферментемией. При большой степени активности, помимо значительного увеличения активности аминотрансфераз, наблюдается и повышение у-глютамилтранспептидазы и митохондриального фермента глютаматдегидрогеназы. Тяжелая печеночно-клеточная недостаточность более характерна для стадии перехода ХАГ в цирроз печени. Серологические маркеры вирусной инфекции при активном гепатите встречаются реже, чем при персистирующем гепатите, но в биоптатах печени можно выявить гепатоциты, содержащие HBeAg или HBcAg. Гистологическая картина при ХАГ характеризуется наличием очагов некроза в перипортальной области с инфильтрацией печеночных долек главным образом лимфоцитами, в меньшей степени плазматическими клетками, макрофагами и нейтрофильными лейкоцитами (последние в большом количестве встречаются при алкогольном поражении печени).

Стадия резко выраженной активности может смениться периодом умеренной активности или даже стадией ремиссии. При этом все биохимические показатели могут практически полностью нормализоваться, уменьшаются и морфологические изменения ХАГ, протекающий с высокой степенью активности значительно чаще, чем ХАГ с умеренной активностью, переходит в цирроз печени. Клинические и биохимические данные во многих случаях позволяют определить активность процесса, однако у 1/5 — 1/10 больных выраженные морфологические изменения ткани печени, характерные для высокой степени активности, наблюдаются почти при отсутствии клинических симптомов и лабораторных сдвигов.

Хронический активный вирусный гепатит, протекающий с выраженным холестатическим синдромом, необходимо дифференцировать с первичным билиарным циррозом печени или его предстадией — первичным хроническим холестатическим гепатитом. В начальной стадии болезни наибольшее диагностическое значение имеют клинические данные. Первичный билиарный цирроз печени нередко начинается с кожного зуда, который появляется иногда даже раньше желтухи. Уже в этот период обычно выявляют повышение активности щелочной фосфатазы, а иногда и гиперхолестеринемию, в то время как выраженная гиперферментемия, как правило, отсутствует. Наряду с кожным зудом у больного могут появиться ксантелазмы. В начальной стадии болезни данные биопсии печени при билиарном циррозе печени могут соответствовать картине вирусного активного гепатита, а иногда даже хронического персистирующего гепатита. В развернутой стадии билиарного цирроза печени наиболее характерными гистологическими признаками его считают значительное уменьшение числа междольковых желчных ходов и появление резкой окраски на медь в узлах регенерации.При наличии выраженных системных проявлений хронический активный вирусный гепатит следует дифференцировать с хроническим аутоиммунным (люпоидным) гепатитом.

Хронический вирусный персистирующий гепатит

В отличие от хронического активного гепатита хронический персистирующий гепатит характеизуется благоприятным течением и хорошим прогнозом. 25 % больных полностью выздоравливают, однако возможен и переход хронического персистирующего гепатита в хронический активный гепатит, в частности при инфекции вирусом гепатита D. В начальной стадии больные обычно жалуются на немотивированную слабость, быструю утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности, психоэмоциональную лабильность. Наряду с астеновегетативным синдромом появляется и диспепсический синдром — вздутие живота, тошнота, горечь и сухость во рту, наклонность к запору или поносу. Иногда первыми проявлениями болезни оказываются чувство тяжести или тянущие боли в правом подреберье. При обследовании больного выявляют небольшое увеличение печени, край ее несколько выступает из подреберья, плотноват, слегка болезненный. Селезенка увеличивается редко. При биохимическом исследовании обычно отмечается незначительное повышение активности аминотрансфераз, особенно АлАТ, обычно в 2—2,5 раза. В некоторых случаях возможна незначительная гипергаммаглобулинемия. Печеночная желтуха нехарактерна для персистирующего гепатита, хотя у некоторых больных наблюдается повышение уровня непрямого билирубина — синдром Жильбера. Развитие этого синдрома связывают с возможностью появления при вирусном гепатите ранее скрытой генетической аномалии метаболизма билирубина. Примерно у 1/5 больных хроническим персистирующим гепатитом изменения биохимических показателей вообще отсутствуют.

Примерно такие же клинические проявления наблюдаются при хроническом лобулярном гепатите, который отличается от персистирующего гепатита лишь по морфологической картине. В биоптатах печени у больного хроническим персистирующим гепатитом находят выраженную инфильтрацию лимфоцитами портальных или перипортальных областей. При лобулярном гепатите обнаруживают нередко выраженные воспалительные круглоклеточные инфильтраты, локализующиеся преимущественно в центральных и промежуточных отделах печеночной дольки. Гистологическое исследование биоптата печени позволяет выявить и третий морфологический вариант гепатита, так называемый хронический септальный гепатит, при котором наблюдается очаговое повреждение пограничных пластинок — слоя печеночных клеток, отделяющего портальное соединительнотканное пространство от печеночно-дольковой паренхимы. В этих сравнительно редких случаях наблюдается и более выраженная гиперферментемия, значительно чаще (до 10 %) наблюдается переход в хронический активный гепатит. При хроническом персистирующем гепатите чаще, чем при активном гепатите, можно выявить маркеры вирусной инфекции в высоких титрах — у 1/2 больных — HBsAg, у 1/4 — HBeAg.

Диагностика хронического персистирующего гепатита ввиду маловыраженной клинической картины представляет значительные трудности. Наличие болевого синдрома в области правого подреберья требует исключения желчнокаменной болезни, хронического холецистита. Боли в правом подреберье в сочетании с астеновегетативным синдромом нередко наблюдаются при нейроциркуляторной дистонии, истерии, депрессии. Последняя может оказаться симптомом скрыто протекающей шизофрении. При выраженном диспепсическом синдроме необходимо исключить заболевания желудка и кишечника. Наиболее сложно установить этиологию хронического персистирующего гепатита. Помимо выявления маркеров вирусной инфекции, большое значение имеет изучение анамнеза, указание на перенесенный ранее острый вирусный гепатит, контакт больного с лицами, болевшими острым гепатитом.Морфологические данные не всегда позволяют отличить хронический персистирующий гепатит от неспецифического реактивного гепатита. Поэтому также необходимо исключить такие возможные причины хронического гепатита, как наличие острых и хронических инфекций, глистных инвазий, другого тяжелого общего заболевания и т. д., при которых может наблюдаться неспецифический реактивный гепатит.

Гепатологи в Москве

Гепатологи в Москве

vse-zabolevaniya.ru

Хронический гепатит В - Патогенез

Cам вирус гепатита В не цитопатогенен в отношении гепатоцита. Развитие заболевания зависит от изменений, происходящих в фазе репликации вируса; характера и выраженности иммунного ответа; выраженности аутоиммунных механизмов; активизации соединительной ткани в печени и процессов активации перекисного окисления липидов.

  1. Изменения в гепатоцитах. происходящие в фазе репликации вируса

После того, как вирус гепатита В проник в кровоток, он с помощью белков pre-Sl и S2 проникает в гепатоцит, где происходит фаза репликации вируса, т.е. в гепатоцитах вырабатывается большое количество новых вирусных частиц.

В ходе фазы репликации вируса происходит изменение гепатоцитов, в ряде случаев появляются «мутантные гепатоциты», т.е. на поверхности гепатоцитов появляются как вирусные, так и вирус-индуцированные неоантигены.

В ответ на это развивается иммунный ответ организма с повреждением гепатоцитов, что и определяет форму хронического гепатита.

  1. Характер и выраженность иммунного ответа организма

При хроническом гепатите вирусной этиологии развиваются иммунные реакции, степень выраженности которых во многом зависит от генетических особенностей иммунного ответа, а также от особенностей HLA-системы; в частности наличие HLA В8 предрасполагает к более выраженному иммунному ответу.

В гепатологии долго обсуждается вопрос относительно основного вирусного антигена, экспрессированного на мембране гепатоцитов и служащего мишенью для цитотоксических эффекторных Т-лимфоцитов. Кандидатом на эту роль может быть любой антиген вируса гепатита В. Долгое время таким антигеном считался HBsAg.

В настоящее время основной мишенью иммунной агрессии при хроническом вирусном гепатите признан HBcAg, на который направлены цитотоксичность Т-лимфоцитов и антителозависимая клеточная цитотоксичность. Наряду с этим огромную роль играет второй антиген HBeAg, который собственно является субкомпонентом HBcAg.

Основным видом иммунопатологической реакции, развивающейся по отношению к гепатоцитам, является гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) к HBeAg, HBcAg.

Развитие того или другого варианта хронического гепатита зависит от выраженности ГЗТ, а также от соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, принимающих участие в этой реакции.

Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) характеризуется слабым иммунным ответом организма на антигены вируса гепатита В. При ХПГ имеется некоторое снижение функции Т-хелперов, сохранность функции Т-супрессоров, низкая сенсибилизация иммуноцитов к антигенам вируса и печеночному липопротеину, гипофункция Т-киллеров, нормальная функция натуральных киллеров (NK). При этом создаются условия для персистирования вируса гепатита В (недостаточное образование противовирусных антител), отсутствуют выраженные аутоиммунные процессы (низкая и преходящая сенсибилизация к специфическому печеночному липопротеину, сохраненная функция Т-супрессоров), нет выраженного синдрома цитолиза (функция Т-киллеров и NK не повышена).

При хроническом активном гепатите В (ХАГ) имеется снижение функции Т-супрессоров, высокая сенсибилизация Т-лимфоцитов к вирусным антигенам и печеночному специфическому липопротеину, усиленная продукция антител к ним, повышение функции Т-киллеров и NK. Эти обстоятельства создают условия для развития активного иммуновоспалительного процесса в печени, выраженного синдрома цитолиза. При ХАГ с высокой активностью иммунный ответ напряжен, РГЗТ очень выражена, развиваются значительные некрозы печеночной ткани.

При этом наблюдается выраженная макрофагальная клеточная реакция, направленная на усиленную резорбцию некротизирован-ных гепатоцитов. Однако полной элиминации вируса не происходит.

При ХАГ с высокой активностью развиваются также обширные иммунокомплексные реакции: васкулиты (венулиты, капилляриты, артериолиты, артерииты). Эти васкулиты развиваются в различных органах и тканях в связи с экстрапеченочной репликацией вируса гепатита В и иммунокомплексным поражением сосудов. Отражением этих реакций является развитие при ХАГ артритов, полимиозита, синдрома Шегрена, миокардита, фиброзирующего альвеолита.

Таким образом, при ХАГ-В патологический иммунный ответ обусловливает повреждение гепатоцитов (выраженный синдром цитолиза), приводит к мутации HBV (т.е. к возникновению вируса мутанта, который не может быть элиминирован и поэтому поддерживает деструкцию гепатоцитов) и развитию иммунокомплексной патологии, обусловливающей внепеченочные проявления ХАГ-В.

  1. Выраженность аутоиммунных механизмов

Аутоиммунные реакции имеют наибольшее патологическое значение при хроническом аутоиммунном гепатите, однако играют большое значение и при хроническом вирусном гепатите В.

Пусковым механизмом развития аутоиммунных механизмов является дефицит Т-супрессорной функции, что может быть врожденным (чаще) или приобретенным дефектом. Особенно часто дефицит Т-супрессорной активности имеет место при HIABg.

При ХАГ-В наибольшее значение имеет развитие аутоиммунных реакций к печеночному специфическому липопротеину (LSP) и антигенам мембраны печени. Впервые печеночный специфический липопротеин был выделен Meyer, Buschenfeld в 1971 г.

LSP представляет собой гетерогенный материал из мембран гепатоцитов, содержащий 7-8 антигенных детерминант, некоторые из них печеночно-специфичны, другие - неспецифичны. В норме LSP не доступен лимфоцитам, становится доступен при цитолизе. Антитела к LSP вызывают аутоиммунную реакцию с развитием антителозависимого клеточного цитолиза гепатоцитов.

При хронических вирусных заболеваниях печени частота сенсибилизации к LSP находится в пределах 48-97%.

Другие антитела (антиядерные, к гладкой мускулатуре, митохондриям) при ХАГ-В встречаются реже, они играют большую роль при ХАГ аутоиммунной природы.

Итак, при ХАГ-В Т-лимфоциты, сенсибилизированные к вирусным антигенам, воспринимают измененные вирусом гепатоциты со специфическими антигенными LSP-детерминантами, как чужие. Наряду с иммунным Т-клеточным цитолизом гепатоцитов развивается аутосенсибилизация к LSP, что поддерживает воспалительный процесс в печени.

  1. Активация соединительной ткани в печени

При хроническом гепатите активируется соединительная ткань в печени. Причина активации не ясна, но предполагается, что она вызывается гибелью гепатоцитов, паренхимы печени.

Активированная соединительная ткань оказывает повреждающее влияние на интактные гепатоциты, что способствует развитию ступенчатых некрозов и самопрогрессированию активного гепатита.

  1. Активация процессов перекисного окисления липидов

Перекисное окисление липидов (ПОЛ) значительно активируется при хроническом гепатите В, особенно при хроническом аутоиммунном гепатите.

В результате активации ПОЛ образуются свободные радикалы и перекиси, которые стимулируют процессы фиброзообразования в печени и способствуют цитолизу гепатоцитов.

Патогенез внепеченочных проявлений хронического гепатита В заключается в следующем:

  • репликация вируса гепатита В не только в гепатоцитах, но и в периферических мононуклеарах, клетках поджелудочной железы, эндотелии, лейкоцитах и других тканях;
  • микротромбозы различной локализации, развивающиеся в результате циркуляции иммунных комплексов;
  • основное значение имеет иммунный комплекс HBsAg-анти-HBs как наиболее крупный. Иммунный комплекс HBeAg-анти-НВе и другие имеют меньшую величину и поэтому оказывают меньшее повреждающее влияние;
  • прямое угнетающее влияние HBV на функцию некоторых органов и систем.

Механизмы хронизации

Прогрессирование зависит от продолжающейся репликации вируса в печени и состояния больного (особенно иммунной системы). Вирус не оказывает прямого цитопатического действия, и лизис инфицированных гепатоцитов определяется иммунным ответом хозяина. Персистенция вируса, возможно, связана со специфическим дефектом Т-клеток, препятствующим распознаванию HBV-антигенов.

У больных с развившимся хроническим гепатитом выявляется несостоятельный клеточно-опосредованный иммунный ответ на вирус. Если ответ слишком слабый, то поражение печени незначительное либо оно отсутствует, а вирус продолжает реплицироваться на фоне нормальной функции печени. Такие больные преимущественно становятся здоровыми носителями. В их печени обнаруживают значительное количество HBsAg при отсутствии гепатоцеллюлярного некроза. У больных с более выраженным клеточно-опосредованным иммунным ответом развивается гепатоцеллюлярный некроз, но ответ недостаточен для элиминации вируса, и в результате развивается хронический гепатит.

Нарушение гуморального и клеточного иммунитета, таким образом, определяет исход гепатита В. Когда имеется дефект на фоне продолжающейся репликации вируса, развивается состояние хронического носительства с хроническим гепатитом или без него. Это особенно важно для больных с лейкозом, почечной недостаточностью или перенёсших трансплантацию органов, а также и для пациентов, получающих иммунодепрессивную терапию, для гомосексуалистов, страдающих СПИДом, и новорождённых.

Недостаточность лизиса инфицированных вирусом гепатоцитов объясняется различными механизмами. Она может быть связана с усиленной супрессорной (регуляторной) Т-клеточной функцией, дефектом в цитотоксических (киллеры) лимфоцитах или с наличием блокирующих антител на клеточной мембране. У новорождённых инфекция может быть обусловлена материнскими внутриматочными анти-НВс, полученными in utero, которые блокируют экспрессию ядерного антигена вируса на мембране гепатоцитов.

Некоторые больные, заболевшие хроническим гепатитом В во взрослом возрасте, отличаются снижением способности продуцировать интерфероны (ИФН), что нарушает экспрессию антигенов HLA класса I на мембране гепатоцитов.

Однако недостаточность ИФН-а не доказана. Вирусный Ag на мембране гепатоцита, может быть НВс, НВе или HBs.

Возможно участие цитокинов. ИФН-а, интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухоли а (ФНО-а) локально продуцируются в печени при активной HBV-инфекции. Это, однако, может быть просто неспецифическим отражением воспаления.

ilive.com.ua

Хронический гепатит - Детские болезни

ссылки Хронический гепатит - полиэтиологическое хроническое заболевание, характеризующееся воспалением паренхимы и промежуточной ткани печени с нарушением структуры и функции органа.Этиология. Чаще всего хронический гепатит развивается после перенесенного острого гепатита, преимущественно сывороточного, его затяжных и рецидивирующих форм. Большая роль в формировании хронического процесса в печени принадлежит безжелтушным формам эпидемического гепатита. Реже причиной хронического гепатита могут быть инфекционный мононуклеоз, цитомегалия, сифилис, очаговый или преимущественно мезенхимальный гепатит (по Е. М. Тарееву), пороки развития и инфекции желчных путей. Развитие хронического гепатита может быть связано с рядом токсических и токсико-аллергических воздействий; существенное значение имеют нарушения обмена веществ в печени при диспротеинемии и белково-витаминной недостаточности. В последние годы участились случаи медикаментозного поражения печени.

Патогенез хронического гепатита

Основной концепцией патогенеза хронического гепатита является аутоиммунная. В пользу этой концепции говорит обнаружение в сыворотке крови антипеченочных аутоантител (антиядерных, митохондриальных и др.). Развитие аутоиммунных реакций связано с длительной циркуляцией возбудителя в организме больного ребенка. А это в свою очередь можно объяснить наследственно обусловленной недостаточностью иммунной системы, в частности Т-системы, которая регулирует выработку антител на внедрение веществ, несущих на себе признаки генетически чужеродной информации. Если ребенок гомозиготен по генам, определяющим недостаточный иммунный ответ на определенные антигены возбудителя, то создаются условия для длительной его циркуляции в организме, что приводит к деструкции паренхимы печени и выработке аутоантител. В формировании хронического гепатита играют роль и свойства возбудителя, определяющие развитие непрогрессирующего (хронический персистирующий гепатит) и прогрессирующего (хронический агрессивный гепатит) воспалительного процесса в печени.

Патоморфология хронического гепатита

Хроническое воспаление ткани сопровождается дистрофическими изменениями паренхимы, некрозом, пролиферацией соединительной ткани портальных пространств, иногда и внутри долек. При больших концентрациях гепатотропных ядов могут наблюдаться массивный некроз, значительные дистрофические изменения, дегенерация печеночных клеток, гиперплазия клеток, системы мононуклеарных фагоцитов, жировая дистрофия или отложение амилоида, особенно в перипортальной зоне. Патологический процесс может локализоваться преимущественно в паренхиме и быть диффузным или очаговым.

Классификация хронического гепатита

До настоящего времени нет единой классификации хронического гепатита. Так, классификация Р. Ю. Кольнер (1969) предусматривает определение типичности, тяжести и характера течения заболевания. А Ф. Блюгер и Э. 3. Крушникова делят хронический гепатит на агрессивный, персистирующий и холестатический. В 1968 г. Ев) опейской ассоциацией гепатологов разработана классификация хронического гепатита, предусматривающая следующие клинические варианты заболевания: 1. Хронический персистирующий гепатит (хронический резидуальный гепатит) характеризуется хронической воспалительной инфильтрацией, главным образом портальной, с сохранной дольковой структурой и незначительным фиброзом, некротические изменения отсутствуют, или же они выражены умеренно. На этом фоне могут определяться (в виде наслоения) признаки острого заболевания.2. Хронический агрессивный гепатит (активный хронический, хронический прогредиентный, люпоидный, плазмоклеточный) характеризуется хронической воспалительной инфильтрацией, затрагивающей портальные пути и распространяющейся в глубь паренхимы, с явлениями некроза и образованием междольковых перегородок. Архитектоника нарушена, но узловой регенерации нет. Могут наслаиваться признаки острого гепатита. Активность процесса по показателям очаговых некрозов и воспаления варьирует от умеренной (2А) до значительной (2В).3. Холестатический гепатит.Данная классификация получила большое распространение, так как отличается конкретностью и простотой.

Клиника хронического гепатита

Клиническая картина гепатита определяется характером морфологических изменений, активностью процесса, фазой заболевания. В фазе ремиссии при хроническом персистирующем гепатите ребенок чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, печень увеличена незначительно, безболезненна, активность органоспецифических ферментов (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, альдолазы, сорбитдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и др.), а также уровень билирубина Е пределах нормальных величин. При малосимптомном варианте периода обострения у детей наблюдаются умеренная боль в правой подреберной области, диспепсические явления (тошнота, рвота, отрыжка, неустойчивый стул), астеноневротические расстройства (слабость, быстрая утомляемость, головная боль, раздражительность или апатия). Печень увеличена незначительно, селезенка может не пальпироваться, умеренно повышается активность органоспецифических ферментов, что указывает на повреждение оболочки гепатоцитов. Может отмечаться нарушение белкового спектра сыворотки крови, замедление ретенции бромсульфалеина.Манифестный вариант хронического персистирующего гепатита характеризуется постоянной гепатоспленомегалией, периодической желтухой, характерен симптом «печеночных» ладоней, могут появляться телеангиэктазии. Биохимические показатели, характеризующие целостность оболочки гепатоцитов и функциональное состояние печени, как правило, изменены.Хронический агрессивный (активный) гепатит протекает тяжело, отличается большим полиморфизмом клинических проявлений, отдельные симптомы могут сочетаться в самых различных вариантах, ремиссии короткие, нестойкие. Па фоне выраженной гепатоспленомегалии, диспепсического и астеновегетативного синдромов часто возникают симптомы недостаточности печени: желтуха с повышением прямого билирубина, кровотечения из носа, анемия, нарушение функции сердечно-сосудистой системы. Активность органоспецифических ферментов в сыворотке крови резко повышена. Особенно тяжело протекает люпоидный вариант хронического агрессивного гепатита, который, как правило, имеет острое, напоминающее эпидемический гепатит, начало. Характеризуется гепатоспленомегалией, лихорадкой, поражения других органов имеют аллергический генез; наблюдаются артрит, плевропневмония, перикардит, аллергическая сыпь, гормональные расстройства, быстро нарастает недостаточность печени.Обнаружение в сыворотке крови LE-клеток, антител к тем органам, которые вовлечены в патологический процесс, свидетельствует об аутоиммунном генезе данной формы хронического гепатита.В основе холестатического гепатита лежит затруднение оттока желчи из желчевыводящей системы в результате механического препятствия (атрезия, желчные камни и др.). В клинической картине кроме гапатоспленомегалии,диспепсических явлений доминируют приступы то усиливающейся, то уменьшающейся желтухи, кожного зуда. В сыворотке крови повышается уровень билирубиндиглюкуронида, холестерина, липидов, желчных кислот, щелочной фосфатазы и других ферментов печени.

Диагноз хронического гепатита

Основными клиническими предпосылками для установления диагноза являются гепатомегалия, нередко в сочетании со спленомегалией, астеновегетативными и диспепсическими явлениями, кровоточивость, желтуха, типичная окраска (эритема) ладоней, телеангиэктазии, биохимические тесты, характеризующие синдром цитолиза (повышение активности трансаминаз, альдолазы, IV и V фракции лактатдегидрогеназы, сорбитдегидрогеназы и др.), а также синдром холестаза (повышение уровня холестерина, желчных кислот, билирубина, щелочной фосфатазы в сыворотке крови). Снижение ретенции бромсульфалеина указывает на нарушение экскреторной функции печени; гипопротеинемия, диспротеинемия свидетельствуют о нарушении белково-синтетической функции печени.Иммунологические исследования позволяют выявить функциональное состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета, наличие антипеченочных аутоантител.Кроме клинической картины и данных лабораторных исследований в последнее время все большее значение в диагностике хронического гепатита приобретают специальные методы исследования: биопсия печени, лапароскопия, эхогепатография, радиоизотопное исследование печени, пневмоперитонеум, реогепатография, внутривенная радиопортография и др. В основном они выполняются в специализированных лечебных учреждениях и являются наиболее информативными.Хронический гепатит надо дифференцировать с циррозом печени, холецистохолангитом, лейкозом, частичной атрезией желчных путей, цитомегалией, системной красной волчанкой, гликогенной болезнью, галактоземией, цистинозом и рядом других заболеваний.

Осложнения хронического гепатита

Холецистит, дуоденит, желчнокаменная болезнь, вторичная инфекция. При прогрессировании процесса - цирроз печени. При жировой дистрофии возможна жировая эмболия.Прогноз зависит ог формы гепатита, правильности проводимого лечения и диспансерного наблюдения.Течение хронического персистирующего гепатита обычно длительное, без выраженного прогрессировании. При благоприятных условиях может наступить выздоровление. Трудоспособность школьников нарушается незначительно. Активный гепатит протекает тяжело, нередко с развитием цирроза печени. Трудоспособность больных детей снижается. Исходом холестатического гепатита в преобладающем большинстве случаев является билиарный цирроз. Самый неблагоприятный прогноз имеет люпоидный гепатит.

Лечение хронического гепатита

Общепринятой диетой для больных хроническим гепатитом является диета № 5 по Певзнеру, которая предусматривает оптимальное количество белка, несколько сниженное - жиров и повышенное - углеводов. Белки ограничиваются при появлении симптомов недостаточности печени, в этих же случаях ограничивается и количество соли. Пища должна содержать достаточное количество витаминов и липотропных веществ. Больным с явлениями портальной гипертензии, осложненной кровотечением из расширенных вен пищевода, пища дается в протертом и охлажденном виде. Количество приемов пищи должно быть не менее 4 - 6 в сутки. С целью улучшения метаболизма и функции гепатоцитов показаны внутривенные вливания растворов глюкозы с инсулином, курсы витаминотерапии (аскорбиновая кислота, тиамин, пиридоксин, кокарбоксилаза, липоевая кислота, сирепар или витогепат в течение месяца). Такое лечение рекомендуется проводить 1 - 2 раза в год, в зависимости от тяжести патологического процесса. В активной фазе гепатита противопоказано применение гидролизатов печени (витогепат, сирепар, прогепар и др.), а также анаболических гормонов, усиливающих склеротические процессы. Гликокортикоиды назначаются в начальных стадиях хронического и врожденного гепатита с целью подавления воспалительного процесса и склерозирования, при люпоидном гепатите и гепатите с выраженными аутоиммунными процессами, гипербилирубинемией и гиперферментемией. Длительность гормонотерапии различна - от одного до нескольких месяцев. При персистирующем гепатите гликокортикоиды противопоказаны. При наметившейся тенденции к ремиссии 3. А. Бондарь рекомендует включать в курс лечения препараты аминохинолинового ряда в течение года. При люпоидном гепатите показаны иммунодепрессанты (имуран), пеницилламин и др. Антибиотики назначают при инфекционных осложнениях, а также для предупреждения вторичной инфекции при проведении иммунодепрессивной терапии. При появлении симптомов недостаточности печени проводится дезинтоксикационная терапия. Показано назначение желчегонных средств.Санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Друскининкай) рекомендуется только при нетяжелом хроническом гепатите в период ремиссии.

Профилактика хронического гепатита

Устранение причин заболевания. В случае заболевания, при котором возможно поражение печени, с целью улучшения кровотока в печени, следует создать режим покоя. Предупреждение и тщательное лечение при болезни Боткина.

Педиатры в Москве

Педиатры в Москве

vse-zabolevaniya.ru

Патогенез хронического гепатита — Мегаобучалка

В основе патогенеза ХГ лежит иммунопатологический процесс, запускаемый этиологическими факторами, в первую очередь вирусами.

Воздействие этиологического фактора происходит непосредственно на печеночные клетки и опосредованно, через аутоиммунные механизмы. В зависимости от особенностей иммунного ответа организма на вирусные или печеночные аутоантигены формируется хронический гепатит с той или иной степенью активности.

При этом, взаимодействие вируса и гепатоцита представлено двумя возможными фазами, сменяющими друг друга – вирусной репликацией и интеграцией.

Вирусная репликация, т.е. воспроизведение вирусной ДНК (РНК) сопровождается цитолизом гепатоцитов, выраженной иммунологической реактивностью (выработка антител, Т-клеточные реакции), что проявляется клинической активностью заболевания. В большинстве случаев образование антител сдерживает вирусную репликацию, но не приводит к полной элиминации вируса.

Измененные и поврежденные вирусом клетки в дальнейшем становятся аутоантигенами, вызывающими прогрессирование процесса.

Кровь и другие биологические жидкости больного в этом периоде инфицированы, и могут стать источником передачи вируса (парентерально, половым путем, трансплацентарно).

В случае HBV инфекции, происходит экспрессия трех антигенов - HBS Ag, HBeAg, HВcAg, являющихся специфическими маркерами гепатита (см далее диагностику ХГ).

Фаза вирусной интеграции подразумевает встраивание ДНК (РНК) вируса в геном гепатоцита, без повреждения клетки и, соответственно характеризуется отсутствием клинических проявлений гепатита и иммунологических маркеров активности воспалительного процесса.

При вирусном гепатите В, в фазу интеграции единственным экспрессируемым антигеном становится HBS Ag ,что в большинстве случаев, считается “носительством” вируса. В этой фазе нет клинических признаков активного воспалительного процесса в печени, диагноз подтверждается только лабораторно.

Чем обусловлен тот или иной тип взаимодействия вируса и гепатоцита не достаточно ясно. Безусловно, важную роль играют иммунологическая реактивность больного, определяемая генетической предрасположенностью – адекватность Т и В клеточного ответа, продукция цитокинов и других биологически активных веществ; тип вируса; неблагоприятные предрасполагающие факторы (другие хронические заболевания, злоупотребление алкоголем, прием гепатотоксичных препаратов и др.)

Иммунное воспаление, проявляющееся инфильтрацией паренхимы звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами, лимфоцитами и другими клетками, сопровождается клиническими проявлениями активного гепатита, а при прогрессировании цитолиза и хронического воспалительного процесса в ткани печени развивается фиброз с исходом в цирроз.

Вставить схему патогенеза!

Классификация гепатитов

(Лос-Анджелес, 1994)

Согласно международной классификации гепатиты классифицируются:

По этиологии и патогенезу:

· Вирусные гепатиты с пероральным - HAV, HEV и парентеральным - HBV, HCV, HDV путем заражения. Роль других гепатотропных вирусов - HGV, SEN, TTV в развитии ХГ изучается

· Лекарственные (смотри выше)

· Аутоиммунные

· Криптогенные (неустановленной этиологии)

По морфологической картине: выделяют последовательные стадии

· 0 – без фиброза

· 1 – слабовыраженный перипортальный фиброз

· 2 – умеренный фиброз с портопортальными септами

· 3 - выраженный фиброз с портоцентральными сетами

· 4 – цирроз печени

По степени активности воспалительного процесса:

· Минимальная (персистирующий гепатит)

· Слабовыраженная

· Умеренно выраженная

· Выраженная (активный гепатит)

По течению:

Острый и хронический

По фазам (при вирусном гепатите)

А. Репликация

Б. Интеграция

Пример формулировки:

Хронический вирусный гепатит В, выраженная активность, фаза репликации, с умеренно выраженным фиброзом.

Морфология ХГ

Основой морфологической картины хронического гепатита является воспалительная инфильтрация паренхимы различной степени выраженности.

При слабовыраженной активности процесса (хронический персистирующий гепатит) наблюдается инфильтрация одноядерными клетками в области воротной вены и портальных трактов, белковая дистрофия гепатоцитов, реже некроз.

Высокая активность гепатита (хронический активный гепатит) сопровождается выраженной воспалительной инфильтрацией портальных трактов и печеночных долек , более выраженными дистрофией и некрозом гепатоцитов, возможен умеренный склероз портальных и перипортальных полей, обнаруживаются тельца Куссмауля. Воспалительные инфильтраты в портальных трактах и ацинусах представлены лимфоцитами, плазматическими и антиген содержащими клетками.

На морфологической стадии, соответствующей хроническому гепатиту, несмотря на наличие умеренного фиброза, архитектоника печени не нарушена.

megaobuchalka.ru

DoktorLerner.ru Механизмы развития гепатитов

Механизмы развития заболевания при инфицировании вирусами различного типа отличаются друг от друга. Вирусные гепатиты А и Е характеризуются непосредственным поражающим действием на клетку печени. В организме начинают вырабатываться иммунные факторы защиты, которые способствуют выведению вируса. Благодаря этому больной выздоравливает. При вирусных гепатитах B, D и F иммунная система уничтожает печеночные клетки, зараженные вирусом. Одновременно запускаются иммунные факторы защиты, стимулирующие выведение вируса из организма и обеспечивающие выздоровление. При вирусном гепатите C иммунная система также уничтожает зараженные клетки печени, но из-за изменчивости вируса не вырабатываются защитные факторы, которые способствуют выздоровлению.

Подробнее о путях заражения вирусным гепатитом и профилактике заболевания.

Гепатит А и Е

Вирусы гепатита А и Е проникают в организм через рот в желудочно-кишечный тракт, где размножаются и попадают в кровоток, а затем в печень, повреждая ее клетки. Клинически период размножения вируса в кишечнике является инкубационным (т. е. вирус уже есть в организме, а видимых проявлений еще нет) и длится от недели до полутора месяцев.

Когда вирус проникает в кровоток, а затем в печень, наступает преджелтушный период. Он характеризуется повышением температуры, слабостью, повышенной утомляемостью, снижением аппетита, рвотой, головными болями и болью в правом подреберье. При осмотре пациента выявляются увеличение размеров печени и селезенки. Для вирусного гепатита А и Е характерно ограниченное поражение печеночной ткани. Поэтому заболевание чаще протекает в легкой или среднетяжелой форме. Преджелтушный период длится неделю.

Доктор Лернер предлагает персональный курс фитотерапии для лечения хронического гепатита. В Петербурге возможен вызов врача на дом. В другие города высылаем фитопрепараты почтой.

Далее в организме запускаются иммунные факторы защиты (клетки-киллеры), которые растворяют и выводят из организма зараженные печеночные клетки. Наступает желтушный период. Состояние больного улучшается: нормализуется температура тела, появляется аппетит, проходят головные боли, общая слабость менее выражена. У пациента склеры (глазные яблоки) и кожа становятся желтыми, моча темнеет, а кал, наоборот, светлеет. Печень и селезенка остаются увеличенными. В крови увеличено содержание АлАТ (фермента печени), что свидетельствует о распаде печеночной клетки. Желтушный период длится от 2 недель до 1 месяца. Постепенно зараженные печеночные клетки выводятся из организма с калом и мочой, а печень восстанавливается. Иммунная система начинает вырабатывать антитела к вирусу гепатита А или Е, что способствует выздоровлению и защищает на протяжении всей жизни от повторного заражения данной инфекцией.

Гепатит B, D и F

Вирусы гепатита B, D и F разрушаются в желудочно-кишечном тракте под действием пищеварительных ферментов и желудочного сока, поэтому заражение происходит только в том случае, когда вирус попадает прямо в кровь. Инфицирование может произойти во время оперативного вмешательства, введения лекарств внутримышечно или внутривенно, переливания крови, через слизистую во время незащищенного полового акта. Вирус с кровотоком попадает в печень, внедряется в печеночные клетки и начинает размножаться. Этот период называется инкубационным и длится от полутора до шести месяцев.

Далее в организме начинают вырабатываться специфические клетки иммунной системы — хелперы, которые распознают зараженную печеночную ткань и дают сигнал тревоги. У пациента в это время наступает преджелтушный период. Проявления преджелтушного периода такие же, как при гепатите А или Е. Однако при гепатитах B, D и F поражение печени носит обширный характер, поэтому выраженность симптомов будет сильнее. Характерно появление зудящих высыпаний, а также нарушения со стороны свертывающей системы крови, выражающиейся кровотечениями. Длится преджелтушный период до 2 недель и заканчивается появлением желтухи.

Продолжительность желтушного периода может быть 1 месяц, а при тяжелом течении и 2 месяца. В этот период вырабатываются клетки-киллеры, которые разрушают и удаляют с калом и мочой зараженные клетки печени. Клинически это проявляется желтизной кожных покровов и склер, потемнением мочи, осветлением кала. По истечении желтушного периода наступает выздоровление, а в организме накапливаются специфические антитела и формируется стойкий иммунитет к вирусу гепатита B, D или F.

Гепатит C

Вирус гепатита C также, как при типах B, D, F, проникает в организм только через кровь. С током крови вирус попадает в печень, внедряется в гепатоциты (печеночные клетки) и начинает там размножаться. Это инкубационный период, который длится от 3 недель до 5 месяцев. Попав в гепатоциты, вирус не только размножается, но и начинает разрушать зараженную печеночную клетку и поражать соседнюю. При этом вирус постоянно меняется (изменяет последовательность чередования РНК в цепочке). Из-за изменчивости вируса иммунная система не может сформировать полноценный ответ, направленный на запуск воспалительной реакции, выработку клеток-киллеров и специфических антител. Поэтому для гепатита C характерно бессимптомное или вялотекущее течение, несмотря на обширные участки поражения печени. Поскольку не происходит полное выведение вируса из организма и не формируется иммунная защита, заболевание переходит в хроническую форму. Кроме того, вирус гепатита C сам по себе способен блокировать активность клеток-хелперов, что усугубляет течение болезни. В редких случаях развивается выраженная клиническая картина, которая очень похожа на проявления гепатита А, B, D, Е или F. Тогда инкубационный период длится всего 1-2 недели.

В преджелтушном периоде, который занимает неделю, появляются признаки сильной интоксикации (головная боль, рвота, отсутствие аппетита) и боль в области правого подреберья. Печень увеличена и болезненна при ощупывании.

Затем приходит желтушный период, но выздоровление не наступает. Напротив, присоединяются осложнения болезни: цирроз, печеночная недостаточность, печеночная кома. Такое течение болезни называют манифестным. Из-за скрытого течения болезни пациенты нередко узнают о заболевании только при лабораторном обследовании на выявление специфических антител или когда поражение печени становится масштабным. Поэтому заражение вирусным гепатитом C считается наиболее неблагоприятным в плане прогноза.

Сочетанные инфекции

Встречаются случаи заражения одновременно несколькими типами вируса гепатита, например, B и D, B и C или А и Е. Такое сочетание приводит к хроническому течению болезни, поскольку иммунная система не в состоянии выработать одновременно полноценную защиту от различных типов вируса. Также усугубляют течение гепатита инфицирование вирусом на фоне хронического употребления алкоголя, наркотиков или других отравляющих веществ, аутоиммунного поражения печени. При этом вирус гепатита поражает оставшиеся здоровые клетки печени, существенно снижая ее функциональные возможности.

Подробнее о том, что такое хронический гепатит и как его лечить.

Доктор Лернер предлагает персональный курс фитотерапии для лечения хронического гепатита. В Петербурге возможен вызов врача на дом. В другие города высылаем фитопрепараты почтой.

Задайте свой вопрос доктору.

* - обязательные поля.

doktorlerner.ru

Хронические гепатиты, лечение, патогенез

Министерство здравоохранения Украины

Днепропетровская государственная медицинская академия

Реферат на тему:

"Современные взгляды на этиологию, патогенез и диагностику гепатитов

Выполнил : студент 6 курса, 2-го мед. ф-та, 6 десятка Сухачев В.А.

Днепропетровск

2002

План:

1. Классификация хронических заболеваний печени.

2. Клинические проявления, особенности течения хронических штатов в зависимости от этиологии.

3. Дифференциальная диагностика невирусных и не аутоиммунных болезней печени.

4. Осложнения хронических гепатитов. Печеночная энцефалопатия, портальная гипертензия, цирроз печени.

5. Лечение хронических гепатитов.

Гепатит - это диффузный воспалительный процесс печени. Он может быть вызван следующими причинами:

· вирусы гепатита А (HAV), гепатита В (HBV), гепатита С (HCV), гепатита D (HDV), гепатита Е (HEV), гепатита G (HGV)

· яды, токсические вещества и лекарства (например, грибы-поганки, передозировка парацетамола, алкоголь)

· в ряде случаев установить причину не удается, например при аутоиммунном гепатите.

Многие вирусы вызывают системное заболевание, включающее в себя гепатит. Специфические вирусы гепатита (А, В, С, D, E, G) вызывают повреждение главного органа-мишени, т.е. печени, однако могут поражаться и другие органы и ткани.

В Таблице 1 приведена классификация вирусов гепатита, а в Таблице 2 - пути их передачи.

Таблица 1. Классификация вирусов гепатита

Вирус

HAV HBV HCV HDV HEV

Тип нуклеиновой кислоты РНК ДНК РНК РНК РНК

Хронизация Нет Да Да Да Нет

Наличие вакцины Да Да Нет Эффективна HBV вакцина Нет

Таблица 2. Пути передача вирусов гепатита

Путь передачи Вирус

HAV HBV HCV HDV HEV

Через кишечник (пища/питьевая вода) Да Нет Нет Нет Да

Через шприцы и иглы Нет Да Да Да (если уже имеется HBV) Нет

Гетеросексуалы Нет Да ? редко ? редко Нет

Гомосексуалисты (мужчина-мужчина) Да Да ? редко ? редко Нет

От матери к ребенку Да Да ? редко ? редко ?

Острые гепатиты в большинстве случаев протекают легко. При печеночно-клеточной недостаточности появляется склонность к образованию кровоизлияний и кровотечениям, а также сонливость, прогрессирует желтуха. В стационаре проводят поддерживающую терапию (внутривенное введение жидкости), контролируют показатели крови и коррегируют биохимические изменения (например, очень низкие уровни глюкозы). Большинство больных выздоравливают, однако иногда наблюдаются случаи смерти от тяжелой или фульминантной печеночно-клеточной недостаточности. Причинами смерти при остром гепатите являются печеночно-клеточная недостаточность, кровотечения, развитие тяжелой бактериальной инфекции или почечная недостаточность.

Таблица 3. Общие признаки острого вирусного гепатита

Вирус

HAV HBV HCV HDV HEV

Инкубационный период 2-6 недель 8-24 недели 6-12 недель Варьирует: коинфекция против суперинфекции 2-6 недель

Наиболее информативный метод диагностики Анти-HAV (IgM) Анти-HBc (IgM) HCV РНК* Анти-HDV (IgM) Существуют только экспериментальные методы

Частота хронизации острых вирусных гепатитов представлена в таблице 4.

Таблица 4. Частота хронизации острых вирусных гепатитов

Острый вирусный гепатит, тип Частота хронизации

А 0%

В 5-10%

С 50-80%

Д коинфекция с В суперинфекция с В 2-5% до 90%

Е 0%

Хронические вирусные гепатиты. Если воспалительный процесс в печени сохраняется в течение 6 месяцев, это свидетельствует о развитии хронического гепатита. У многих больных хронические гепатиты протекают бессимптомно. Диагноз может быть установлен только в случае развития тяжелых осложнений заболеваний печени или в следующих ситуациях: если больной инфицирует своего полового партнера, у которого развивается острый гепатит; путем скрининга в центрах переливания крови; при выявлении повышенных уровней печеночных ферментов в крови.

Симптомы, позволяющие заподозрить хроническое заболевание печени, включают в себя: утомляемость; подкожные кровоизлияния; желтуха кожи и глазных яблок; кожный зуд. Однако, заболевание проявляется клинически только в случае выраженного поражения паренхимы печени.

Для подтверждения диагноза используют современные методы визуализации органов брюшной полости.

Ультразвуковое исследование используют для определения размера печени и селезенки. Можно также подтвердить наличие асцита и блокады системы желчеотделения. С помощью этого метода можно выявить также камни в желчном пузыре. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) используется в случаях, когда подозревают нарушение проходимости желчевыводящей системы. Компьютерная томография (КТГ) особенно полезна при диагностике опухолей. В печени часто обнаруживают метастазы, хотя встречаются и первичные опухоли печени. Злокачественные первичные опухоли печени (гепатоклеточные карциномы или гепатомы) являются известными исходами хронических вирусных инфекций.

Биопсия печени позволяет гистологически оценить тяжесть хронического заболевания печени. При изучении биоптатов выявляют различные гистологические изменения - от минимальных неспецифических изменений и хронического персистирующего гепатита (ХГП) до более тяжелого хронического активного гепатита (ХАГ). Гистологически обнаруживают воспаление портальной стромы и паренхимы различной степени выраженности в сочетании с некрозом и фиброзом последней.

Цирроз, характеризующийся необратимыми рубцовыми изменениями также может быть диагностирован при биопсии. Цирроз может развиться в результате хронического вирусного гепатита или злоупотребления алкоголем. У больных циррозом печени повышен риск развития гепатоклеточной карциномы.

Однако, несмотря на схожесть клинико-морфологических проявлений хронических вирусных гепатитов, каждый из них в зависимости от этиологии имеет свои отличительные особенности.

Хроническая инфекция, обусловленная вирусом гепатита В (HBV - инфекция).

Возбудитель гепатита В - ДНК-содержащий вирус, выявляется в ткани печени и сыворотке крови в виде сферических структур диаметром 42 мм - частица Дейна. Вирус обладает тремя антигенными детерминантами. С внешней оболочкой вируса связан поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), с сердцевинной частью частицы Дейна - сердцевинный антиген (HBcAg) и HBeAg, являющийся его субъединицей. ДНК генома HBV представлена двойной циркулярной спиралью, одна из которых неполная и может быть завершена соответствующими нуклеотидами, доставленными посредством ДНК-зависимой ДНК-полимеразы. Геном HBV может существовать в эписомальной (свободной) и хромосомальной (интегрированной) формах. Были выделены две биологические фазы развития HBV: ранняя репликативная и поздняя интегративная. В раннюю фазу HBV-инфекции занесенные в кровь частицы Дейна проникают через мембрану гепатоцита, ДНК HBV транспортируется к ядру гепатоцита, где с участием вирусной ДНК-полимеразы идет интенсивная наработка ДНК HBV, а также кодируются и синтезируются все вирусные субкомпоненты (HBcAg, HBeAg, HBsAg) с последующей сборкой полного вириона.

В сыворотке крови в репликативную фазу циркулируют наряду с HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM и ДНК HBV-полимераза, которые признаны сывороточными маркерами фазы репликации HBV. В тканях печени выявляются ДНК HBV и HBcAg. Во время этой фазы возможна элиминация HBV как спонтанная, так и при использовании химиотерапевтических противовирусных средств и интерферона.

Репликацией HBV в гепатоцитах связаны активность (некрозы гепатоцитов) и прогрессирование патологического процесса в печени. Продолжительность этой фазы при хронических гепатитах составляет от 6 месяцев до 10 и более лет. У 10% больных ежегодно отмечается спонтанное прекращение репликации HBV. Последнее наблюдается также при формировании ЦП и суперинфекции вирусами гепатита Д и С.

На более поздних стадиях развития HBV-инфекции происходит интеграция фрагмента ДНК вируса, несущего гены HBsAg в ДНК гепатоцита с последующим кодированием и синтезом преимущественно HBsAg с участием ДНК-полимеразы гепатоцита. Рядом исследователей показано, что вирусная ДНК может быть интегрирована не только в клетки печени, но и в клетки поджелудочной и слюнных желез, кожи, почек. ДНК HBV была выявлена в лейкоцитах периферической крови, в сперматозоидах, мононуклеарных клетках, в слюне, моче больных хроническими заболеваниями печени как с наличием маркеров репликации HBV, так и с их отсутствием. В эту, так называемую интегративную, фазу полная репликация вируса прекращается. У таких больных становится невозможной ликвидация HBsAg-носительства.

О переходе репликативной фазы в интегративную свидетельствует сероконверсия HBeAg в HBeAb, исчезновение из сыворотки крови ДНК HBV, ДНК-полимеразы и HBcAg из ткани печени. Интеграция генома HBV в геном гепатоцита сопровождается наступлением клинической и гистологической ремиссии хронических заболеваний печени вплоть до формирования хронического бессимптомного носительства HBsAg с минимальными измененями ткани печени.

Клинические варианты хронической HBV-инфекции включают: хронический активный гепатит (ХАГ В), хронический персистирующий гепатит (ХПГ В), хронический лобулярный гепатит (ХЛГ В), асимптоматическое ("здоровое") носительство HBsAg, цирроз печени (ЦП), первичный рак печени (ПРП), узелковый периартериит

Мутанты вируса гепатита В. Мутантный HBV был идентифицирован у больных, негативных по HBeAg и позитивных по анти- HВe, у которых тем не менее сохранялась виремия и часто наблюдалось развитие более тяжелого и быстропрогрессирующего заболевания печени. У таких больных с продолжающейся репликацией вируса и тяжелым поражением печени нарушается секреция HBeAg. Мутировавший вирус может вызвать как острое , так и хроническое заболевание печени. Мутация происходит в преядерном участке генома HBV. При заражении мутантным вирусом, а также при суперинфицировании HDV и HCV выявляется атипичный профиль сывороточных маркеров репликативной фазы развития HBV

mirznanii.com


Смотрите также