Лечение хронических заболеваний печени. Хронические гепатиты и циррозы печени


Хронические гепатиты и циррозы печени

Определение.Хронический гепатит (ХГ) – хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 мес.

Классификация ХГ (Лос-Анжелес, 1994) основана на следующих признаках: этиология, клиническая стадия, активность (тяжесть гистологических изменений), гистологическая стадия (степень фиброза).

Этиология. Вирусы гепатита В (вызывает хронизацию заболевания в 10-15%), В+Д (в 55%), С (в 80%),G; аутоиммунные гепатиты, болезнь Вильсона, лекарственные поражения, иногда недостаточность альфа-1-антитрипсина, алкоголь. Как указано выше, примерно в 70% случаев ХГ обусловлены вирусной инфекцией.

По клинической стадии выделяют обострения и ремиссии. Активность заболевания определяется прежде всего по морфологической картине, которая выявляется при пункционной биопсии печени. Предложен индекс гистологической активности (шкала Кноделла): 1-3 балла – минимальная, 4-8 – легкая, 9-12 – средняя, 13-18 – тяжелая. Если не проводится пункционная биопсия, то условно можно судить о степени активности по уровню трансаминаз. Повышение активности трансаминаз до 3 норм – минимальная, 3-10 - умеренная, выше 10 - высокая активность. Гистологическая стадия может быть выявлена только при морфологическом исследовании, выделяют отсутствие фиброза, слабый, умеренный, тяжелый фиброз и, наконец, цирроз печени (ЦП).

Патогенез ХГ связан с персистенцией патологического агента. Как мы уже обсуждали, вирус гепатита В имеет прямое цитопатогенное действия и иммуноопосредованное. Персистенция вируса гепатита В связана с особенностями фазы его развития (репликация и интеграция), а также особенностями иммунного ответа хозяина. В фазу интеграции вируса продуцируется слабо иммунногенный поверхностный антиген (HBsAg), который не вызывает должной активации иммунной системы хозяина, что приводит к персистенции. В фазу репликации продуцируются еще и мощные иммуногенные антигены Е и С. Это вызывает активацию иммунной системы, каскад иммунологических взаимодействий и реакций, приводящий к киллерному эффекту (Т-киллеры) – гибель вируса вместе с инфицированной клеткой. Могут также формироваться печеночные аутоантигены, на которые направлена цитотоксичность Т-лимфоцитов, а также антителозависимая клеточная цитотоксичность. При адекватном ответе иммунной системы наступает выздоровление. При недостаточности системы эндогенного интерферона, а также Т-лимфоцитов персистенция и репликация вируса продолжаются, формируется хронический процесс. Определенную роль играют также мутации генома вируса, меняющие его антигенный состав (часто без антигена Е), это поддерживает репликацию и тем самым персистенцию вируса. Как указано выше, репликация вируса возможна и вне печени – мононуклеарные клетки, половые железы, щитовидная железа, слюнные железы, Эти органы также становятся мишенями иммунологической агрессии (ХГ с системными проявлениями).

ХГС также формируется благодаря персистенции вируса. Вирус С обладает незначительным прямым цитопатогенным действием, а также иммуно-опосредованным. Персистенция вируса и высокая частота хронизации связана с тем, вирус изначально имеет несколько разновидностей и, кроме того, модифицируется (мутирует) в процессе жизнедеятельности, уходя от воздействия иммунной системы. Вирус Д присоединяется в вирусной инфекции В в виде ко- или суперинфекции, оказывает прямое цитопатогенное действие, Он подавляет репликацию вируса В, а сам непрерывно реплицируется, поддерживая высокую активность процесса и приводя к хронизации.

Клиническая картина. Хронические вирусные гепатиты протекают в виде смены обострений и ремиссий. В период обострения клиническая картина напоминает острый гепатит. Характерен астеновегетативный синдром, похудание, транзиторная желтуха, боли в правом подреберье, диспепсические расстройства. Выраженность симптомов зависит от степени активности процесса. При объективном исследовании обращает внимание гепатомегалия, консистенция печени, мягкая при остром гепатите, постепенно уплотняется. В период обострения печень может быть болезненной. Иногда определяются единичные сосудистые «звездочки». Однако появление «сосудистых звездочек», «печеночных ладоней», кожного зуда, и особенно спленомегалии и транзиторного асцита свидетельствует, как правило, о переходе в ЦП. У части больных с ХГВ и С обнаруживают системные проявления (артрит, васкулит, нефрит, «сухой синдром» и др.). В ряде случаев ХГ длительное время не манифестируют и заболевание печени диагностируется уже на стадии цирроза печени, особенно это относится к ХГС («ласковый убийца»).

При морфологическом исследовании выявляются «ступенчатые» и реже «мостовидные» некрозы паренхимы, лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация долек и портальных трактов.

При лабораторном исследовании – у части больных находят ускорение СОЭ и лимфопению. При биохимическом исследовании в период обострения выявляют синдром цитолиза, иммунно-воспалительный (мезенхимально-воспалительный), иногда признаки внутрипеченочного холестаза, при тяжелом течении – синдром печеночно-клеточной недостаточности, тогда в клинической картине заболевания появляется геморрагический синдром и печеночная энцефалопатия. Этиология ХГ уточняется при серологическом исследовании вирусных маркеров. При отсутствии маркеров анализируется анамнез (лекарства, алкоголь), исследуют обмен меди, уровень церуллоплазмина (снижен при болезни Вильсона), альфа-1 антитрипсина и фенотип больного, обмен железа (гемохроматоз), для диагностики аутоиммунного гепатита (АИГ) исследуют аутоантитела.

Аутоиммунный гепатит (АИГ) в самого начала протекает как хроническое заболевание. Поражение печени связано с появлением аутоантител. Это антитела к ядрам клеток (антинуклеарные), антиактиновые, антитела к гладкой мускулатуре (1 тип), печеночно-почечному липопротеиду (2 тип) и др. Некоторые авторы выделяет еще 3 тип, однако он не четко очерчен. АИГ – типичное имуннодефицитное заболевание, при нем обнаружен дефицит Т-лимфоцитов, тормозящих образование антител (Т-супрессоров). Этиология не ясна. Имеется четкая связь с определенными антигенами главного комплекса гистосовестимости. Болеют чаще девочки и женщины до 20 лет и в менопаузе. Заболевание протекает как гепатит с высокой активностью и характеризуется наличием разнообразных внепеченочных поражений. Поэтому прежде этот гепатит называли «люпоидный» по сходству с системной красной волчанкой. Наблюдается полиартрит, кожные высыпания, генерализованная лимфоаденопатия, плеврит, гломерулонефрит, эндокринные изменения и др.

Лечение хронических гепатитовпроводится на фоне диеты № 5. Режим больного в период обострения должен быть постельным, но и в период ремиссии должен оставаться щадящим. Категорически исключается прием алкоголя, гепатотоксичных лекарств, инсоляция, вакцинация, сауна, профессиональные и бытовые вредности. Необходимо лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения, чтобы нормализовать процессы переваривания и всасывания пищи.

При гепатитах вирусной этиологии в фазе репликации вируса применяют антивирусные препараты. Это прежде всего препараты альфа-интерферона (реаферон, интрон, веллферон и др.), которые назначают в виде внутримышечных инъекций по определенным схемам длительное время - 6-12-18 месяцев. К сожалению, терапия интерфероном не решила проблему лечения хронических вирусных гепатитов, так как далеко не все больные отвечают на лечение, нередко возникают серьезные побочные явления, требующие прекращения интерферонотерапии (лейко- и тромбоцитопения, развитие патологии щитовидной железы, депрессия и др.). В процессе лечения может вырабатываться толерантность к альфа-интерферону, появляются нейтрализующие антитела, особенно к рекомбинантному интерферону, содержащему 1 белок и, наконец, в связи с высокой стоимостью препарат доступен не всем больным. В последнее годы при хронических вирусных гепатитах начали применять аналоги нуклеозидов (ламивудин при ХГВ, рибавирин при ХГС и др.), блокирующих образование нуклеиновой кислоты вируса. Применение ламивудина дает меньшее количество побочных явлений чем интерферон, это таблетированный препарат, эффективность его большая, чем интерферона, однако, стоимость ламивудина также очень высока. Сейчас принят ряд схем лечения хронических вирусных гепатитов интерфероном в сочетании с аналогами нуклеозидов.

Изыскиваются новые методы лечения вирусных гепатитов и прежде всего С. К новым лекарственным препаратам, еще не прошедшим клинических испытаний, принадлежат блокаторы ферментов, подавляющие активность ферментов, кодированных геномом ВГС. Эти противовирусные агенты уже применяются при ВИЧ инфекции. Есть обнадеживающие пилотные исследования тимозина – альфа, исследуются возможности применения некоторых видов цитокинов, интерлейкинов. Были получены положительные результаты от НПВП в группе больных, не ответивших на терапию интерфероном. Возможно также применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, гепатопротекторов.

АИГ лечится, как и другие аутоиммунные заболевания, кортикостероидами и цитостатиками, оказывающими иммуносупрессивный эффект.

Конечной стадией любых хронических заболеваний печени является ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ.

Классификация. По морфологии выделяют микронодулярный, макронодулярный, смешанный ЦП. Этиологические факторы аналогичны таковым при ХГ, а также сюда включают ряд метаболических расстройств (гемохроматоз, гликогеноз 1У типа и др.), длительный холестаз, (внутри и внепеченочный – первичный и вторичный билиарный цирроз печени), обструкцию печеночный вен, сифилис, недостаточность кровообращения. При неустановленной этиологии говорят о криптогенном ЦП. Выделяют также активный и неактивный ЦП, компенсированный и декомпенсированный, по наличию портальной гипертензии. Степень тяжести ЦП принято определять по критериям Чайлд-Пью (наличие асцита, энцефалопатии, уровень билирубина, альбумина, протромбиновое время).

Клиническая картина. В этот период постепенно нарастает печеночная недостаточность, метаболические расстройства (похудание, гиповитаминоз), формируется СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Последний является следствием нарушения кровотока через печень из портальной системы в систему печеночных вен, а затем в полые вены. Печень при циррозе может быть увеличенной или уменьшаться, но характерным является ее плотность, иногда бугристость, что наблюдается обычно при крупноузловом ЦП и не характерно для мелкоузлового. Печень как правило безболезненна.

В этом периоде заболевания наиболее часто обнаруживаются такие признаки, как «звездочки» (своеобразные телеангиоэктазии на коже плечевого пояса), «печеночные ладони» (гиперемия возвышенных частей ладони), гинекомастия (появление железистой ткани в грудных железах у мужчин). У больных яркие губы и язык, иногда заметен румянец в области скул, у мужчин меняется тип оволосения на передней грудной и брюшной стенке на женский. Все это «малые» печеночные признаки обусловлены нарушением метаболизма в печени вазоактивных веществ и половых гормонов.

Наиболее ранним проявлением СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ является спленомегалия. Затем присоединяется нарастающий асцит, появляются обходные пути (анастомозы) между системой портальной вены и полыми венами (порто-кавальные анастомозы). Их можно видеть на слизистой оболочке пищевода и кардиального отдела желудка в виде варикозно расширенных вен, на передней брюшной стенке («голова медузы»), слизистой оболочке прямой кишки (геморрой). При выраженном синдроме портальной гипертензии в клиническом анализе крови обнаруживают тромбоцитопению, а затем лейкопению и анемию – синдром гиперспленизма. Тромбоцитопения, печеночная недостаточность (снижение продукции гепатоцитами факторов свертывания) и портальная гипертензия способствуют развитию грозного осложнения портальной гипертензии – кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода. Его признаки – рвота неизмененной кровью.

Кровотечение из вен пищевода опасно не только само по себе, но и как фактор, провоцирующий резкое прогрессирование печеночной недостаточности вплоть до развития печеночной комы.

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ характеризуется прежде всего нервнопсихическими нарушениями, которые иногда могут быть обратимыми. Этот симптомокомплекс нарушений деятельности ЦНС обозначают термином ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) вызывается нейротоксическим действием продуктов белкового обмена и, прежде всего, аммиака, который в норме почти полностью обезвреживается в печени. Уменьшение при циррозе печени количества функционирующих печеночных клеток и шунтирование крови через портокавальные анастомозы в обход печени (портосистемная энцефалопатия) приводят к появлению в крови не только повышенных концентраций аммиака, но и других токсических продуктов белкового и жирового обмена. Дисбаланс аминокислот приводит к синтезу из ароматических аминокислот ложных нейротрасмедиаторов. Усиливается ГАМКергическая передача нервных импульсов в головном мозгу. В последнее время признается, что в основе ПЭ лежит первичное нарушение функции астроглии (астроцитов) со вторичным поражением нейронов.

Различают 5 степеней ПЭ, самая начальная (латентная, субклиническая, диагностируется при помощи психометрических тестов) обнаруживается уже у 70% больных ЦП. Конечная стадия – это печеночная кома. У больных развиваются расстройства сознания, сначала в виде нарушения ритма сна, меняется поведение больного (эйфория, ребячливость, агрессивность, раздражительность или безразличие к окружающим). Характерен своеобразный «хлопающий» тремор. Нарушения сознания нарастают и заканчиваются комой. Одновременно наблюдаются геморрагические явления в виде кровоточивости десен, носовых кровотечений, «синяков» в начале в местах инъекций, а затем и спонтанных. Характерен сладковатый «печеночный запах» изо рта.

Смерть больных циррозом печени может наступить не только в результате кровотечения или печеночной комы, но быть следствием присоединившегося заболевания (пневмония). У части больных на фоне ЦП развивается ПЕРВИЧНЫЙ РАК ПЕЧЕНИ. Особенно часто это случается при ЦП вирусной этиологии. Поэтому вирусы В и С считают онкогенными вирусами. В диагностике первичного рака печени помогает не только УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография, но и пункционная биопсия печени, а также определение особого белка, альфа-фетапротеина, который появляется в сыворотке крови больных первичным раком печени.

Среди ЦП особое место занимает ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗпечени. Это заболевание, протекающее как асептический холангиолит, имеет аутоиммунную природу. Основным симптомом заболевания является выраженная желтуха, сопровождающаяся мучительным зудом и нарушением пищеварения, в связи с резким снижением выделения желчи. Лабораторные данные соответствуют синдрому холестаза (паренхиматозная желтуха с очень высоким уровнем прямого билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы, гиперхолестеринемия). Заболевание имеет длительное течение иногда до 10 лет, но в финале присоединяется синдром портальной гипертензии и печеночная энцефалопатия.

Диагностика хронических заболеваний печенивключает помимо рассмотренных выше лабораторных исследований (клинических, биохимических, иммунологических – определение маркеров вирусной инфекции), морфологические методы (УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография, при необходимости пункционная биопсия печени). Методы исследования портальной венозной системы - см. выше.

Лечение циррозов печенипроводится на фоне стола № 5, но по мере развития печеночной энцефалопатии уменьшается употребление белка, вплоть до безбелковой диеты. Режим больных аналогичен таковому при хронических гепатитах. При асците ограничивают содержание соли в диете до 2 г в сутки, а количество жидкости до 1 л. Показано применение антагонистов альдостерона (верошпирон) с периодическим назначением салуретиков (фуросемид, лазикс) под контролем веса больного, соотношения выпитой жидкости и диуреза, а также электролитного состава крови. Диурез не должен быть слишком выраженным (максимальная потеря веса в сутки не должна превышать 1 кг), так как возможно развитие существенных водно-электролитных нарушений, способных усугубить состояние больного и даже вызвать кому. При резистентном асците проводят парацентез (удаление асцитической жидкости путем абдоминальной пункции, лучше постепенное и с одновременным внутривенным введением коллоидальных растворов для поддержания объема циркулирующей крови). Для профилактики желудочно-пищеводных кровотечений возможно назначение нитратов или бета-блокаторов.

При появлении признаков ПЭ для уменьшения всасывания токсических продуктов белкового обмена из кишечника назначают невсасывающиеся антибиотики peros, а также эффективно применение лактулозы до легкого послабления. Лактулоза угнетает образование в кишечнике аммониогенных бактерий за счет подкисления среды, служит источником энергии для сахаролитических бактерий, сокращает время пассажа по толстой кишке (ускорение выведения и уменьшение всасывания аммиака). Показана инфузионная дезинтоксикационная терапия с использованием препаратов, усиливающих превращение аммония в нетоксичную мочевину (орницетил, гепа-мерц и др.). Возможно применение гемосорбции, гемодиализа через специальную крупнопористую мембрану, пересадка печени. Донором для пересадки печени может быть родственник (используется часть его печени, обычно этот метод применяется у детей) или берут трупную печень. К сожалению, пересадка печени при заболеваниях вирусной этиологии не освобождает организм от вируса, так как вирус живет не только в печени, но и в селезенке, костном мозге, клетках крови и др., тем не менее она может продлить жизнь больного, а при острой печеночной недостаточности спасти от неминуемой гибели. Кроме того, получены сведения, что несмотря не неизбежную реинфекцию у больных с вирусными ЦП, прежде всего С, суммарная выживаемость инфицированных больных после трансплантации достигает 10 лет и не отличается от таковой у не инфицированных больных.

Вирусные гепатиты – это серьезная проблема современной медицины. На основании научных исследований удалось проследить взаимодействие вируса с клеткой хозяина на молекулярном уровне. Сейчас уже известны те этапы в репликации вирусов, на которые можно воздействовать аналогами нуклеозидов, антиферментами или антибелками (антисмысловые олигонуклеотиды). Закончены эксперименты на животных, и уже идут апробации в клинике, хотя еще рано говорить о результатах. Очень интересны разработки вакцин на основе молекулярных концепций - использование плазмид, содержащих ключевые компоненты вируса. Получены белковые вакцины и ДНК вакцины, которые предполагается использовать как в терапевтических, так и в профилактических целях. ДНК вакцина представляет собой плазмиду, безоболочечную рекомбинантную ДНК, несущую на себе ген вируса. После ее введения (в том числе даже трансдермально – втирание в кожу) в организме начинается синтез этой ДНК и формирование иммунного ответа на нее и тем самым на вирус. Уже получен трансгенный картофель, содержащий в своем геноме ген вируса, но его надо есть сырым. Сейчас ведутся работы над получением трансгенных томатов.

Разработка вакцин позволит снизить заболеваемость острыми вирусными гепатитами и тем самым значительно уменьшить число больных хроническими болезнями печени.

84

studfiles.net

Гоу впо «Красноярская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра внутренних болезней педиатрического факультета

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

Тема: «ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ И ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ»

Утверждена на кафедральном заседании

(межкафедральной методической конференции)

№ протокола 9

10 мая 2007 г.

Зав. кафедрой д.м.н., проф. Харьков Е.И.

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф. Харьков Е.И. (подпись) ……………………..

Составитель:

д.м.н., проф. Харьков Е.И.

к.м.н., доцент Филимонова Л.А.

Красноярск

2007

  1. Тема занятия «Хронические гепатиты и циррозы печени»

  2. Значение темы

В последние 10 лет гепатиты и циррозы печени стали одной из самых актуальных проблем медицины. Это вязано с огромной социальной значимостью этих заболеваний. Достаточно отметить, что, по данным ВОЗ, в мире насчитывается более 300 млн носителей вируса В и более 500 млн - вируса С. Распространенность Д-вирусной инфекции составляет 12-15% от В-инфицированных. Следует особо подчеркнуть, что хронические вирусные гепатиты являются одной из главных причин развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Ежегодно в мире умирает около 1 млн человек от рака печени, индуцированного вирусом В, и в общем ряду смертности только В-инфекция занимает 9 место сразу после хронических заболеваний легких, заметно опережая ВИЧ-инфекцию.

3.Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен уметь диагностировать, проводить дифференциальную диагностику и лечение данного заболевания.

Для этого надо:

- знать этиологию, патогенез, классификацию, клинику диагностику, тактику и лечение больных с данной патологией.

- уметь обследовать этих больных, иметь навыки клинического обследования, уметь анализировать полученные данные, формулировать клинический диагноз.

- определять тактику лечения.

4. План изучений темы:

4.1. Самостоятельная работа: курация больного 60 минут.

4.2. Исходный контроль знаний (тесты): 25 минут.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

- разбор больных: 55 мин.

- заслушивание рефератов

4.4. Итоговый контроль знаний:

- решение ситуационных задач

- подведение итогов (письменно или устно с оценкой знаний): 25 мин.

5. Основные понятия и положения темы.

Хронический гепатит- диффузное воспалительное заболевание печени полиэтиологической природы, длящееся 6 месяцев и более, способное привести к циррозу печени или быть ассоциированным с ним. Морфологическим субстратом этого процесса являются различной степени выраженности дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, междольковая и внутридольковая инфильтрация.

Хронические гепатиты по своей природе разнородны. Руководствуясь особенностями этиологии, различают 5 основных разновидностей заболевания: хронические вирусные гепатиты (70-80%), лекарственные, аутоиммунные (10%), метаболические (болезнь Вильсона, гемохроматоз, 1-2%), другие факторы (алкоголь, дефицит a1-антитрипсина, идиопатические - 10%).

  1. Хронический гепатит чаще всего связан с гепатотропными вирусами. В настоящее время идентифицировано 8 гепатотропных вирусов человека: A(HAV),B(HBV),C(HCV),D(HDV),E(HEV),G(HGV),TTV,SEN. Однако установлено, что хронизация процесса развивается только при сывороточных гепатитах с парентеральным механизмом заражения. Это гепатиты В, С, Д и, возможно,G. Последние 3 вируса (G,TTV,SEN) идентифицированы в последние годы, изучены недостаточно.

studfiles.net

Хронические гепатиты и циррозы печени

В настоящее время еще отсутствуют достаточно надежные и радикальные методы лечения хронических заболеваний печени. И все же возможно при хроническом гепатите достигнуть длительной стабилизации заболевания, а нередко и клинического выздоровления. В первых двух стадиях цирроза печени можно добиться длительной стабилизации процесса и удовлетворительного состояния больного, а иногда и работоспособности; наконец, совместными усилиями терапевтов и хирургов удается избежать развития грозных осложнений и значительно удлинить жизнь больного. Чрезвычайно важно выявление заболевания в ранних стадиях, ибо чем раньше начато лечение, тем больше вероятность выздоровления. Наряду с этим успех терапии во многом зависит от настойчивости и педантизма врача и от дисциплинированности больного.

Существенным условием эффективности является необходимость перманентной терапии: больного следует лечить не только в активной, но и в инактивной фазе заболевания, добиваясь как можно более длительной и устойчивой стабилизации цирротического процесса.

Схематически можно выделить следующие направления лечебных вмешательств: 1) устранение или нейтрализация действующего гепатотропного агента; 2) воздействие на основные механизмы прогрессирования патологических изменений в печени и других системах организма; эти воздействия тесно смыкаются с мероприятиями, направленными на поддержание и улучшение функции печени, сохранение и регенерацию гепатоцитов; 3) ликвидация и предупреждение таких осложнений, как кровотечения, асцит, портосистемная энцефалопатия, гиперспленизм.

Физическая активность при хронических гепатитах и циррозах печени должна быть ограничена. Пока наблюдаются признаки активности процесса, больные должны находиться в постели и в последующем переходить к движению постепенно. Даже после перехода в стабильное и компенсированное состояние разумно рекомендовать отдых в середине дня. Больные циррозом печени не должны заниматься деятельностью, вызывающей утомление.

Диетическое лечение хронических заболеваний печени должно быть длительным.

При соотношении белков, жиров и углеводов как 1:1:5 суточный рацион должен содержать не менее 100 г белка и приносить около 3000 кал (Т. И. Лоранская, 1962). Потребность в белках удовлетворяется нежирным отварным мясом, рыбой, творогом. Жиры предпочтительно употреблять растительные.

При циррозах печени следует проявлять осторожность в назначении большого количества белков. Азотсодержащие продукты их распада могут поступать в общий кровоток, минуя печень, через вне- и внутрипеченочные порто-кавальные анастомозы и вызывать энцефалопатию и кому. При первых же проявлениях портосистемной энцефалопатии следует немедленно ограничить количество белка в диете до уровня, при котором не появлялись бы симптомы аммиачной интоксикации.

Назначение антибиотиков, влияющих на бактериальную флору кишечника (окситетрациклин, левомицетин и пр.), может значительно улучшить переносимость белка.

Витамины, входящие в состав ферментных систем как катализа-горы, принимают активное участие в обменных процессах.

В активной фазе заболевания показано использование аскорбиновой кислоты наряду с биофлавоноидами и почти всего комплекса витаминов группы В. Wildhirt (1965) и А. С. Логинов (1970) высоко оценивают эффективность одновременного назначения больших доз витамина В12 (500—1000ү) и фолиевой кислоты.

При признаках гиповитаминоза А и D (обычно при явных нарушениях желчеотделения) следует назначать и эти витамины. Выраженный геморрагический синдром, гипопротромбинемия служат показанием для назначения витамина К.

В инактивной фазе заболевания рационально назначать внутрь комплекс витаминов группы В и аскорбиновую кислоту. С этой целью успешно могут быть использованы препараты хорошо сбалансированного витаминного комплекса, такие как «Ундевит». Рекомендуются также месячные циклы внутримышечного введения витаминов В12 и В6 2—3 раза в год.

Липотропные вещества (холин, метионин, липокаин) могут принести положительные результаты в тех случаях, когда имеется жировая инфильтрация печени; применение же их при отсутствии таковой лишено смысла. Даже при жировой инфильтрации печени холин и метионин следует применять осмотрительно. Cornatzer и Сауег (1950) показали, что лечение холином и метионином показано только там, где однократная доза 10 г холина вызывает увеличение содержания в крови фосфолипидов. Отсутствие такой реакции свидетельствует о наличии у больного липотропноустойчивых обменных механизмов. Введение холина и метионина в подобных случаях не только излишне, но может привести к так называемой метиониновой интоксикации. Следует отметить, что описаны поражения печени после применения больших доз метионина (Kinsell и др., 1948). Многие исследователи считают, что нет необходимости вводить холин и метионин, так как правильно составленная диета содержит достаточное количество этих веществ и обеспечивает необходимый липотропный эффект. Таким образом, назначение холина и метионина показано при наличии жировой дистрофии печени, а также тогда, когда имеется опасность развития жировой инфильтрации печени (сопутствующие поражения поджелудочной железы, диабет при использовании глюкокортикоидов), а прием белков встречает затруднения. Дозировка холина — 4—8 г в день, 3—4 приема.

Парентеральное введение белковых гидролизатов и других белковых препаратов, переливание крови и ее плазмы редко бывают необходимыми у больных хроническим гепатитом. У больных же циррозом печени показания к их назначению диктуются многими обстоятельствами. Прямым показанием к переливанию крови при циррозе печени служит массивная кровопотеря и варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Иногда для восполнения кровопотери приходится вводить весьма большие (до 6 л) количества крови. Нередко переливанием крови или ее плазмы удается добиться прекращения нарастания печеночной недостаточности и улучшения состояния больного в активной фазе болезни.

Как показали исследования К. А. Дрягина (1959), И. Мадьяра (1962), Faloon и др. (1949), опасения, не является ли снижение дезаминирующей функции печени противопоказанием к парентеральному введению белка, оказались излишними. Полагают, что назначением белковых препаратов, переливаний крови или ее плазмы удается ликвидировать гипопротеинемию или выровнять нарушенное (при асците) коллоидно-осмотическое соотношение. Введение альбумина, плазмы и крови может найти применение в комплексной терапии рассматриваемого заболевания, особенно при наличии асцита. Это относится к больным с уменьшенным объемом циркулирующей крови, со спавшимися венами, частым пульсом; к больным, подвергающимся повторной эвакуации асцита; к случаям постнекротического цирроза, где первое появление асцита сопряжено со снижением уровня сывороточного альбумина; к больным портальным циррозом, протекающим с малым или средней степени снижением сывороточного белка (Shinaberger, Golambos, 1964). Положительного эффекта от введения больным циррозом печени белковых препаратов, таких как аминокровин, аминопептид, гидролизин, не наблюдается. При наличии показаний к парентеральному введению белка рекомендуется назначать переливания крови или плазмы. Введение бессолевого человеческого альбумина плазмы часто дает тяжелые осложнения (отек легких, рвота, шок) (Б. Ласло, 1964). Е. М. Тареев (1962, 1970) считает переливание крови полностью противопоказанным больным в прекоматозном и коматозном состоянии. Очевидно, следует сделать исключение в тех случаях, где кома развилась после массивного кровотечения.

Применение глюкокортикоидов рассматривается как один из методов патогенетического лечения. Обоснованием к использованию этих веществ служит их способность регулировать иммунобиологическую реактивность, в частности подавлять образование антител, уменьшать воспалительную реакцию, угнетать коллагенизацию (образование соединительной ткани), подавлять внутрипеченочный билестаз. Кроме того, они обладают тонизирующим действием. Некоторые исследователи (Н. А. Юдаев, 1963; Feigelson, 1963; X. X. Планельес и А. М. Харитонов, 1967; А. Ф. Блюгер и др., 1968) считают, что глюкокортикоиды обладают избирательным анаболическим действием на гепатоциты, однако тщательно выполненные исследования Mistilis, Schiff (1964), X. X. Мансурова с сотр. (1968) опровергают это положение.

По мере накопления опыта все большее число исследователей приходит к выводу, что глюкокортикоиды прежде всего положительно действуют на самочувствие больных, но существенно не изменяют состояния функций печени и не оказывают заметного влияния на прогноз заболевания (Е. М. Тареев, 1958; Е. М. Тареев и сотр., 1970; X. X. Мансуров и сотр., 1968; 3. А. Бондарь, 1970; Copenhagen Study Group for Liver Diseases, 1969). Помимо общеизвестных осложнений, к которым может привести назначение глюкокортикоидов, у больных хроническими заболеваниями печени может развиваться жировая инфильтрация печени (Lindner, 1958; X. X. Мансуров и сотр., 1968), возрастает вероятность тромбозов варикозно измененных сосудов системы воротной вены. В исключительных случаях возможны тяжелые геморрагические некрозы паренхимы печени (Bassler, 1962).

Наряду с этим наблюдения многих исследователей (X. X. Мансуров с сотр., 1968; Е. В. Крутских, 1968, 1969, и др.) и наш собственный опыт позволяют считать, что при осмотрительном отборе больных для лечения глюкокортикоидами и тщательном его осуществлении удается добиться положительных результатов. Так, Harvald и Madsen (1961), проводившие длительное лечение больных циррозом печени преднизолоном, сообщают, что к исходу 3 лет из лечившихся больных в живых осталось 62%, а из больных, не получавших преднизолон, — 21%.

Представляется вполне обоснованным мнение О. Кюхел (1963), рекомендующего при циррозах печени применять кортикостероиды только после испытания всех других средств лечения, особенно если речь идет не о тяжелом состоянии и прогноз заболевания данного больного относительно благоприятен.

Назначение глюкокортикоидов показано в следующих случаях: 1.       Начальные стадии хронического гепатита (переход из острого гепатита), когда имеется продолжающийся активный процесс (Е. М. Тареев и сотр., 1970). 2.       Активный, прогрессирующий хронический гепатит и цирроз печени с выраженными признаками аутоиммунных реакций (высокая гамма-глобулинемия, положительные LE-клетки в крови, артриты и т. д., плазмоклеточковая инфильтрация печени и костного мозга).

Решению вопроса о рациональности назначения глюкокортикоидов может значительно помочь исследование биоптата печени. В тех случаях, где воспалительные изменения в соединительно-тканных образованиях печени преобладают над некробиотическими изменениями в паренхиме, при отсутствии тяжелого фиброза обсуждаемые препараты способны вызвать положительный эффект (Schopper, Kreuzery, 1963; В. Г. Смагин, О. М. Татаринова, В. М. Шульман, 1966; X. X. Мансуров и сотр., 1968).

В тех случаях, где преобладают некротические процессы в паренхиме, часто отражающиеся в высокой активности ферментов, лечение глюкокортикоидами не показано. 3.       Гиперспленизм или признаки выраженного гемолиза у больных циррозом печени. 4.       Билиарный цирроз. В этих случаях кортикостероиды не вызывают существенного изменения течения заболевания. Однако уменьшение диспепсии, кожного зуда, интенсивности желтухи наступает быстрее и чаще при лечении кортикостероидами, чем без них. 5.       Иногда глюкокортикоиды используются с целью подавления альдостеронизма у больных циррозом печени с асцитом и отеками.

Потенцирование действия диуретиков достигается благодаря увеличению клубочковой фильтрации, уменьшению продукции минералокортикоидов (через подавление секреции АКТГ) и антидиуретического гормона (Б. Ласло, 1964).

Кроме обычных противопоказаний к назначению глюкокортикоидов (язвенная болезнь, диабет, артериальная гипертензия, инфекции, психозы), от использования этой группы препаратов следует воздержаться в случаях далеко зашедшей печеночной недостаточности, при выраженной портальной гипертензии с варикозом вен.

Дозировка стероидных гормонов определяется в зависимости от индивидуальной толерантности, состояния коры надпочечников и темпа прогрессирования заболевания. Обычно достаточной оказывается суточная доза в 20—40 мг преднизолона, в отдельных случаях она может быть увеличена до 60—80 мг. При бурном нарастании печеночной недостаточности обосновано назначение более высоких доз. Глюкокортикоиды принимаются обязательно на фоне массивной витаминотерапии и хорошего насыщения организма калием. Осмотрительное применение препаратов этой группы возможно даже при сочетании цирроза печени с язвенной болезнью. В таких случаях необходимо параллельное назначение антацидов и противоязвенной диеты, даже при отсутствии симптомов обострения язвенной болезни. Длительность применения гормональных препаратов определяется состоянием больного. При наступлении улучшения постепенно снижается доза препарата, отмена же его желательна лишь по исчезновении признаков активности заболевания. Снижение дозы должно проводиться не быстрее чем по 5 мг преднизолона в 6—7 дней (или по 0,25 мг в 3—4 дня). При хорошей переносимости и отсутствии проявлений гипокортицизма малая доза (5—10 мг в день) может быть сохранена длительное время. При упорном прогрессировании хронического гепатита и цирроза печени следует продолжать прием малых доз стероидных препаратов на протяжении нескольких месяцев, а иногда и нескольких лет. В случаях непрерывно прогрессирующих хронических гепатитов и циррозов печени, при условии тщательного врачебного наблюдения, этот метод себя оправдывает (Harvald, Madsen, 1959, 1961; В. Г. Смагин, 1962, 1966; X. X. Мансуров, 1965).

В последние годы накапливается опыт лечения больных активным и хроническим гепатитом и циррозом печени веществами иммунодепрессивного и антиметаболического действия — 6-меркатопурином, имураном (азатиоприн). Данные препараты лишены некоторых дефектов, свойственных глюкокортикоидам. Они не вызывают язвообразования, повышения артериального давления, сахарного диабета. В то же время их использование может вызвать лейкопению, аплазию костного мозга, снижать сопротивляемость инфекции, может привести к нарушению функций печени. Назначение этих препаратов показано при активных хронических гепатитах и циррозах печени с выраженными проявлениями иммунологических нарушений и при первичном билиарном циррозе, особенно в тех случаях, где нельзя использовать глюкокортикоиды (при сопутствующих  сахарном диабете, остеопорозе, язвенной болезни).

Начальная суточная доза 6-меркаптопурина или азатиоприна исходит из расчета 1,5 мг на килограмм веса больного. Практически назначают от 75 до 200 мг там, где возможно, в сочетании с малыми дозами глюкокортикоидов (5—10 мг преднизолона). После снижения признаков активности заболевания суточная доза уменьшается до 20 мг, и в такой «поддерживающей» дозе препараты могут даваться на протяжении нескольких месяцев или лет (Mackay и др., 1964; Sherlock, 1968). Mackay и Whittingham (1968) у И из 15 больных активным хроническим гепатитом, лечившихся азатиоприном от 1 до 3 лет, наблюдали отчетливый положительный результат. Б двух случаях наступило обострение заболевания после отмены поддерживающей дозы, использовавшейся на протяжении 3 лет. Terrasse и др. (1967) сообщили об определенном улучшении у 10 из 21 больных портальным циррозом печени, которым применялся этот препарат. Аналогичные результаты получены и другими исследователями.

При наметившейся ремиссии могут быть использованы препараты аминохолинового ряда (делагил, плаквенил) в качестве агентов, поддерживающих ремиссию. По данным 3. Г. Апросиной (1967), применение плаквенила в дозе 0,6 и преднизолона по 5 мг в сутки способно удерживать инактивную фазу заболевания в течение года.

Анаболические стероиды, такие как метилтестостерон, метандростенол, дураболил, ретаболил, показаны в случаях выраженной гипоальбуминемии или при длительном лечении глюкокортикоидами. Лечение анаболическими стероидами должно проводиться в течение нескольких месяцев на фоне богатой белками диеты и при одновременном назначении панкреатина (Milting, 1965). Следует помнить, что анаболические гормоны (С17-замещенные стероиды) могут вызвать внутрипеченочный холестаз (Arias 1959; Foulk, 1963, 1968; Iber, 1968). Поэтому лечение ими должно осуществляться при строгом контроле уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Выраженная роль гипоксии (гипоксемической и циркуляторной) в повреждении печеночной клетки (В. П. Безуглый, 1968; Rossler, 1970) обосновывает кислородную терапию хронических гепатитов и циррозов печени. Для этого используется гиперболическая оксигенотерапия и внутрикишечное введение кислорода через зонд в виде так называемой кислородной пены. В. А. Пилипенко (1967, 1968), В. Д. Братусь с соавт. (1968) и многие другие сообщают о выраженном положительном эффекте длительной оксигенотерапии.

Внутривенное или внутримышечное введение эуффилина усиливает приток артериальной крови к печени (А. С. Логинов, 1969) способствует диурезу у больных циррозом печени.

Предпринимаются попытки вмешаться в нарушения, имеющиеся в системе клеточных окислительных ферментов (см. раздел «Патогенез»). С этой целью используют кокарбоксилазу, коэнзим А, препараты тиоктовой кислоты (тиоктан-s), АТФ. Пока еще трудно оценить практические результаты их применения.

Многие исследователи (Rausch, 1955; Robinson, 1966; А. С. Логинов и др., 1967, 1969; М. А. Ясиновский и др., 1969) высоко оценивают терапевтическую эффективность липоевой кислоты и амида липоевой кислоты. Препараты представляют собой синтетический коэнзим, участвующий в декарбоксилировании пировиноградной кислоты, усиливающий активность цитохромоксидазы и тканевой щелочной фосфатазы. Амид липоевой кислоты назначается по 25 мг 3 раза в день на протяжении 25—30 дней. При выраженной активности хронического гепатита (цирроза печени) препарат назначается в сочетании с глюкокортикоидами в умеренной дозе (10—15 мя преднизолона в сутки). При лечении 100 больных хроническим гепатитом и циррозом печени А. С. Логинов и 3. С. Исакова (1969) не наблюдали улучшения состояния у 10 больных.

В случаях выраженной функциональной недостаточности печени быстрей положительный эффект достигается назначением L-глютамина от 10,0 до 18,0 в сутки при разовой дозе 2,0—3,0. Синтез глютамина ведет к обезвреживанию аммиака, возникновению амидной группы глютамина. Последняя обеспечивает широкое участие глютамина во многих реакциях биосинтеза, особенно биосинтеза белка, и может служить источником образования АТФ.

С целью уменьшения дистрофических изменений в гепатоцитах и выравнивания нарушенных функций печени применяются лишенные белка экстракты свежей печени — рипазон, прогепар, сирепар, гепалон. Предполагается, что указанные препараты содержат активные вещества, имеющиеся в здоровой печени. Вводятся они внутривенно и внутримышечно от 1 до 5 мл. Лечение экстрактами печени целесообразно при хронических гепатитах и циррозах печени в относительно инактивной фазе. В активной фазе заболевания, при тяжелом декомпенсированном циррозе печени эти препараты противопоказаны.

Предвзятое мнение о необходимости воздерживаться при заболеваниях печени от антибиотиков должно быть отброшено. Вызывающее опасения нарушение антибиотиками витаминного баланса может быть предусмотрено достаточной витаминизацией больных.

Интеркуррентные инфекции и сопутствующие основному заболеванию воспалительные поражения желчных путей служат безусловным показанием к применению антибиотиков широкого спектра — окситетрациклина, левомицетина, мономицина, неомицина и др.

Sherlock (1968) настоятельно рекомендует применение указанной группы антибиотиков для лечения портосистемной энцефалопатии. Нами (С. М. Рысс и В. Г. Смагин, 1958) получены данные, указывающие, что терапия антибиотиками увеличивает длительность относительной ремиссии у больных циррозом печени. Все изложенное оправдывает включение антибиотиков в комплексную терапию хронических гепатитов и циррозов печени.

www.medical-enc.ru

Хронические гепатиты и циррозы печени

Хронические диффузные заболевания печени ставят перед врачом следующие основные диагностические задачи: 1) своевременное распознавание хронического гепатита и цирроза печени; 2) оценка основных характеристик заболевания: а) активности патологического процесса, б) стадии заболевания, в) степени нарушения функций паренхимы печени, г) характера нарушения портального кровотока и степени компенсации портального блока.

Сформировавшийся цирроз печени с выраженными клиническими проявлениями обычно не вызывает диагностических затруднений. Распознавание же хронического гепатита и клинически латентно развивающегося цирроза печени, особенно в инактивной фазе, далеко не так легко. Самыми частыми ранними проявлениями указанных заболеваний являются боли в правом подреберье, слабость, гепатомегалия и иногда желтуха. Наличие этого симптомокомплекса, особенно у лиц, перенесших болезнь Боткина, должно побуждать врача к комплексному клинико-биохимическому (с применением набора функциональных печеночных тестов) обследованию больного. В ряде же случаев уточнить диагноз возможно лишь при помощи прижизненного морфологического исследования печени.

Для оценки активности патологического процесса известное значение могут иметь изменения в самочувствии больного и нарушения функциональных печеночных проб. Наиболее значимы в этом отношении повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, 5-го изоэнзима ЛДГ и органоспецифических для печени ферментов, снижение активности холинэстеразы, изменения простых и сложных белков. Перечисленные показатели не всегда отражают наличие активного патологического процесса в печени. Наиболее достоверное суждение может быть составлено по гистологическим, гистохимическим изменениям в биоптате печени.

Полноценное суждение о стадии заболевания может быть составлено только на основании комплексного исследования, включающего использование клинических и биохимических методов в сочетании с лапароскопией и прижизненным гистологическим исследованием печени. Критерии для суждения о стадии заболевания изложены в разделе «Классификация» и при обсуждении отдельных форм цирроза печени. Частным вопросом определения стадии заболевания является дифференцирование хронического гепатита и цирроза печени. Поздние стадии цирроза печени возможно отличить от хронического гепатита по клиническим признакам. Разграничение же пограничных состояний единого патологического процесса может быть произведено только на основании прижизненного морфологического исследования печени. Лапароскопическим признаком перехода хронического гепатита в цирроз печени служит описанная Kalk (1954) картина «пестрой узловатой печени». Последняя микроскопически характеризуется дезорганизацией строения печеночной дольки полосами соединительной ткани. Однако и морфологическое исследование не позволяет точно установить момент начала формирования цирроза печени, поскольку указанный процесс совершается постепенно и морфологическая перестройка ткани неоднородна в различных частях печени. Это делает необоснованным стремление во что бы то ни стало отграничить прецирротическую стадию хронического гепатита от начальной стадии цирроза печени. X. X. Мансуров (1965) считает, что наиболее точно дифференцировать хронический гепатит от цирроза печени позволяет полярографический анализ белков сыворотки. Для циррозов характерна пологая каталитическая волна подпрограммы, чего не наблюдается у больных хроническим гепатитом.

Степень функциональных нарушений не всегда соответствует степени и распространенности морфологических изменений в печени. Кроме того, у больных циррозом печени нарушение показателей некоторых биохимических проб может быть обусловлено не изменениями в гепатоцитах, а наличием венозных коллатералей, по которым кровь воротной вены попадает в общий кровоток, минуя паренхиму печени.

Критерии для выяснения состояний портального кровотока изложены в разделе «Портальная гипертензия».

В дифференциальном диагнозе нужно помнить о необходимости отграничения хронического гепатита и цирроза печени от других заболеваний, сопровождающихся гепатомегалией (жировой и прочих дистрофий печени, гранулематозов печени, доброкачественного фиброза печени, кист и эхинококка печени и пр.). Достоверное различие хронического гепатита и дистрофий печени возможно лишь при помощи биопсии печени с гистохимическим ее исследованием.

Гепатомегалия при доброкачественном фиброзе отличается отсутствием каких-либо биохимических признаков активного процесса при длительном наблюдении. Однако и здесь достоверные данные могут быть получены только с помощью биопсии печени, произведенной под лапароскопическим контролем. Дифференциальный диагноз между хроническим гепатитом (циррозом печени) и гранулематозами печени может быть установлен на основании анамнеза, имеющихся внепеченочных проявлений сифилиса, бруцеллеза, туберкулеза, саркоидоза, положительных данных серологических и биологических проб, соответствующих этим заболеваниям. Даже при значительных и длительных гепатомегалиях, вызванных гранулематозами, не обнаруживается обычно изменений функциональных проб. Наибольшее же дифференциально-диагностическое значение и в этих случаях имеет биопсия печени. Иногда по клиническим признакам трудно отдифференцировать очаговые изменения в печени (кисты, эхинококк, опухоли, гемангиомы и пр.) от хронического гепатита и цирроза печени. В этих случаях правильному распознаванию болезни могут помочь рентгенодиагностика, применение лапароскопии и метода радиоизотопного скеннирования, а также оперативная ревизия.

Морфологический тип цирроза печени может быть с наибольшей точностью установлен при сопоставлении результатов лапароскопии и биопсии печени. Отсюда, однако, не следует, что распознавание морфологического типа цирроза становится невозможным без использования указанных методов. Своеобразие некоторых клинических проявлений делает реальной попытку определить тип цирроза на основании клинической картины заболевания. По нашим данным, представление о типе цирроза печени, составленное на основании клинических признаков, не совпадает с результатами морфологического исследования в 20% случаев. Основные клинические признаки различных типов цирроза печени приведены в таблице 10.

ТАБЛИЦА 10. Признаки для дифференцирования цирроза печени по морфологическому типу
  Цирроз печени
портальный постнекротический билиарный
Основная патологическая картина Псевдодольки мелкие, однотипные, соединительнотканные тяжи тонкие Крупные псевдодольки различных размеров, иногда содержащие неизмененные дольки или их фрагменты. Широкие пояса соединительной ткани. Сближение трех и более портальных триад Дольковая структура нарушается только в поздние фазы. Воспалительная инфильтрация и фиброз вокруг желчных ходов. Признаки билестаза
Картина при лапароскопии Поверхность печени мелкозерниста, край острый тонкий Поверхность печени крупнобугриста, печень деформирована, напоминает иногда гроздь винограда Печень увеличена, поверхность гладкая или зернистая, зеленоватого цвета
Желтуха Имеется в поздних стадиях, в ранних — иногда при обострениях Выявляется рано, периодически нарастает при обострении Рано выявляется и стойко держится
Гепатоцеллюлярная недостаточность Возникает в поздние стадии Рано возникает, при обострениях нарастает Возникает в поздние стадии
Портальная гипертензия Опережает функциональную недостаточность Имеется наряду с функциональной недостаточностью Развивается в поздние стадии или совсем отсутствует
Изменения кожи «Сосудистые звездочки», ладонная эритема «Сосудистые звездочки», ладонная эритема Ксантомы
Костные изменения Нет Иногда артральгии без анатомических изменений «Барабанные палочки», остеопороз, увеличение эпифизов, синовиты
Изменения вторичных половых признаков Частое Редкое Отсутствует
Изменения печени В ранних стадиях увеличена, позднее уменьшена, пальпаторно гладкая поверхность, край острый В ранних стадиях увеличена, позднее уменьшена. Край печени неровен, поверхность бугриста Большая, гладкая, болезненная

Распознавание морфологического типа цирроза в терминальной стадии оказывается невозможным.

Недоступность некоторых методов исследования широкому кругу врачей определяет своеобразную этапность в установлении диагноза хронических заболеваний печени.

В амбулаторных условиях возможно распознавание клинически выраженных случаев и выявление лиц, у которых можно предполагать клинически латентный активный хронический гепатит или цирроз печени. Дальнейшее уточнение диагноза может осуществляться в стационарах общего типа.

Необходимость использования специальных методов исследования требует госпитализации в стационары, достаточно оснащенные современной аппаратурой.

www.medical-enc.ru

Гепатит. Цирроз

Анатомия печени

Печень – это один из самых больших и важных органов человеческого организма. Масса печени составляет около 3% от массы тела взрослого человека. Расположена печень под правым куполом диафрагмы. Верхняя выпуклая часть печени прилежит к диафрагме. Снизу печень несколько вогнута и обращена к органам брюшной полости.

Различают правую и левую доли печени. Спереди и сверху доли печени разделены серповидной связкой печени, которая выполняет поддерживающую роль. В положении человека лежа на спине печень прощупывается сразу под реберной дугой, на вдохе она опускается на 2-3 см ниже. Более низкое расположение печени обнаруживается при ее увеличении.

Снизу справа к печени прилегает желчный пузырь. Рядом с желчным пузырем находятся так называемые ворота печени. Это место, где в печень впадают и из нее выходят кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, нервы, желчные протоки. По собственной печеночной артерии в печень поступает артериальная кровь, а по воротной вене – венозная кровь от органов брюшной полости, причем масса венозной крови, поступающей в печень, в 3-5 раз превышает массу артериальной крови.

Далее сосуды в ткани печени разветвляются до самых мелких – синусоидов. Синусоиды окружены печеночными клетками – гепатоцитами. Гепатоцит имеет два полюса. Синусоидальный полюс прилежит к синусоиде. Второй полюс называется билиарный и прилежит к желчному канальцу.

Между эпителиальными клетками, которые составляют оболочку сосуда в один слой и оболочкой печеночных клеток есть свободное пространство – пространство Диссе, в которое из крови попадают различные вещества. Поверхность печеночной клетки (гепатоцита) покрыта микроворсинками. Микроворсинки гепатоцита захватывают со стороны синусоиды и пространства Диссе (синусоидальный полюс гепатоцита) различные продукты обмена веществ и нужные для образования желчи компоненты. Затем в печеночной клетке производится переработка этих веществ и их транспортировка на билиарный полюс, где происходит выделение желчи.

Кровь из печени оттекает по печеночным венам, которые впадают в нижнюю полую вену. Таким образом, кровь от органов расположенных в брюшной полости сначала проходит через печень, освобождается от токсичных продуктов, всосавшихся в кишечнике, а только затем поступает в сердце.

Клетки печени – гепатоциты - образуют дольки. Между дольками имеются междольковые желчные протоки, в которые собирается образованная гепатоцитами желчь. Междольковые протоки образуют сегментарные, затем долевые протоки, которые затем собираются в общий желчный проток, выносящий желчь из печени через ворота печени.

Печень выполняет в организме разнообразные функции. Метаболическая функция печени – это участие в обмене веществ. В печени образуются некоторые белки. Это альбумины и большое количество белков, участвующих в свертывании крови. Распад многих белков, выполнивших свою функцию, так же происходит в печени. Здесь синтезируются такие вещества как глютамин (одна из незаменимых аминокислот), креатинин и мочевина. Желчь, образованная гепатоцитами, участвует в обмене жиров, их расщеплении и всасывании в кишечнике. В печеночных клетках происходит синтез триглицеридов, фосфолипидов и желчных кислот, холестерина.

Печень участвует и в обмене углеводов. В гепатоцитах из углеводов и неуглеводных веществ происходит синтез гликогена, который хранится в печени и расходуется при потребности организма в глюкозе.

Продукты обмена гемоглобина крови, многих гормонов и витаминов также распадаются, перерабатываются и выводятся печенью.

Экскреторная или выделительная функция печени включает в себя выделение с желчью и выведение из организма через кишечник продуктов обмена – холестерин, билирубин. В печени инактивируются и выводятся многие из лекарственных веществ.

Барьерная функция печени заключается в удалении из крови, которая оттекает от кишечника и органов брюшной полости и проходит через печень, микробов, их токсинов и продуктов обмена, токсических веществ другого происхождения. Барьерная функция печени выполняется при помощи химических превращений этих веществ в гепатоцитах и при помощи иммунной системы – лимфоцитов лимфатических узлов печени.

Острый гепатит

Острый гепатит – это воспалительное заболевание печени. Он характеризуется воспалительными и некротическими изменениями (гибелью) клеток печени.

По причине развития острые гепатиты могут быть: инфекционными токсическими лекарственными.

Инфекции вызывающие развитие острого гепатита это вирусы гепатита А, В, С, Е, Д, цитомегаловирус, вирус герпеса, вирус Эпштейна-Барра, лептоспиры, микоплазмы, риккетсии. Наиболее часто встречаются гепатиты, вызванные вирусами гепатитов А, В и С.

Токсические гепатиты могут быть вызваны алкоголем (наиболее частая причина), различными химическими веществами (соли железа, соединения хлора), токсинами грибов.

Вирусные гепатиты возникают при попадании в организм гепатотропных вирусов. Пути их передачи обычно фекально-оральный (при попадании в рот испражнений больного, например, вследствие немытых рук) и контактный. Поражение печени проявляется увеличением ее размеров и нарушением ее функций. Это сопровождается обычно и проявлениями интоксикации со стороны всего организма.

Хронический гепатит

Хронический гепатит возникает, когда воспалительное заболевание печени продолжается более 6 месяцев. Проявляется хронический гепатит астеновегетативными расстройствами, диспепсическими нарушениями, увеличением печени и селезенки, нарушением функции печени, повышением содержания в крови печеночных ферментов, нарушением белкового обмена.

Распространенность хронических гепатитов высокая. Она составляет около 5% взрослого населения планеты. Заболевания, исходом которых может стать хронический гепатит: Вирусные гепатиты. Аутоиммунный гепатит. Гепатит, вызванный лекарственными препаратами. Алкогольный гепатит. Гепатит, вызванный воздействием токсических веществ. Гепатит неизвестного происхождения.

Самая частая причина хронических гепатитов – это перенесенный вирусный гепатит. К хронизации вирусного гепатита приводят острые гепатиты, вызванные вирусами гепатитов В, С, D и G. Острый вирусный гепатит приводит к хронизации в 10% случаев, увеличивается этот процент при сопутствующем поражении печени вирусами гепатитов С и D, при тяжелом и затяжном течении гепатита, при нарушениях в иммунной системе, при сопутствующем алкогольном поражении печени, при неправильном лечении.

Острый вирусный гепатит С приводит к хроническому гепатиту в более чем 80% случаев. Клиническая картина при хронических вирусных гепатитах может быть разнообразной и зависит от активности воспалительного процесса в печени и длительности заболевания. В начале заболевания чаще появляются жалобы, которые относят к астеновегетативному синдрому: слабость, утомляемость, усиливающиеся при физических нагрузках, раздражительность, нарушение сна и настроения. Возникает головная боль, головокружения, потливость, длительное невысокое увеличение температуры тела. У детей все эти проявления могут быть выражены незначительно.

Диспепсический синдром характеризуется жалобами на чувство тяжести и неприятные ощущения в области печени, тошноту, отрыжку, боли в животе, вздутие живота и метеоризм. Некоторые пациенты жалуются на плохой аппетит и непереносимость жирных блюд. Желтуха возникает еще у меньшего числа больных и не бывает интенсивной, чаще всего встречается легкая желтушность белковой оболочки глаз. Примерно, у половины пациентов возникает геморрагический синдром. Он проявляется кожными точечными кровоизлияниями на лице, туловище, легкостью возникновения синяков, частыми носовыми кровотечениями. В крови обнаруживаются нарушения в свертывающей системе.

У двух третей пациентов обнаруживают так называемые «печеночные знаки». Это телеангиоэктазии, которые имеют вид сосудистых звездочек размером от одного до 10 мм. Это капилляриты – расширенные мелкие сосуды – капилляры. Чаще они возникаю на щеках и спине. Может возникнуть расширение вен в области грудной клетки. И это пальмарная эритема – покраснение внутренних поверхностей кистей рук – «печеночные ладони». Ладонные поверхности кистей и стоп пациента покрыты мелкими розовыми пятнышками. Печень увеличена и уплотнена, иногда болезненна. У некоторых пациентов увеличение печени может быть единственным признаком заболевания. Часто обнаруживается и увеличенная селезенка.

Хронический гепатит В обычно протекает с небольшим количеством жалоб и , иногда, обнаруживается только по изменениям в биохимическом анализе крови. Хронический гепатит С прогрессирует очень медленно. Часто остается долгие годы незамеченным пациентом и врачом, а затем может проявиться быстро развивающимся циррозом печени или развитием опухоли печени. Длительное существование хронического гепатита С приводит к изменениям в эндокринной системе, проявляющимся гипо- или гипертирозом, развитиям зоба Хашимото, сахарного диабета. Возникают нарушения в кроветворной системе, свертывающей системе крови, изменения со стороны кожи, суставов и мышц, почек.

Хронический гепатит В протекает в более легкой форме, но иногда быстро прогрессирует. По течению выделяют хронические вирусные гепатиты с минимальной активностью, если проявления заболевания выражены незначительно. В этом случае вне стадии обострения жалоб у пациента не возникает, а при обострении появляются слабость, утомляемость, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота. Редко бывают носовые кровотечения или пожелтение склер, кожные проявления и печеночные знаки. В биохимическом анализе крови обнаруживают небольшое повышение печеночных ферментов, белка. Билирубин остается в норме.

Хронический вирусный гепатит с низкой степенью активности отличается от хронического гепатита с минимальной активностью более высокими изменениями в биохимическом анализе крови. Умеренная степень активности хронического вирусного гепатита встречается чаще всего. У пациента постоянно возникают жалобы на слабость, утомляемость, потливость, вялость, ухудшение сна, головные боли и головокружения, тошноту, болевые ощущения в области печени после физической нагрузки. На коже обнаруживаются синяки, печеночные звездочки, печеночные ладони. Изредка возникает пожелтение склер и кожных покровов. Печень увеличена. В крови повышено количество билирубина, печеночных ферментов (АСТ, АЛТ).

Хронический вирусный гепатит с высокой степенью активности проявляется возникновением большого количества жалоб, пожелтением склер и кожных покровов, печеночными знаками. Печень увеличена значительно, структура ее уплотнена. Часто возникают сыпи, боли в суставах. Изменения в биохимическом анализе крови выражены значительно.

Существует еще довольно редкая форма хронического вирусного гепатита с холестазом. При этом у пациента выражена желтуха и зуд кожи. В крови имеется большое количество билирубина, которое быстро нарастает. В скором времени развивается цирроз печени. Обострения хронического вирусного гепатита могут быть спровоцированы острыми респираторными вирусными заболеваниями, другими инфекционными процессами, употреблением алкоголя, повышенной физической нагрузкой.

Диагностику хронических вирусных гепатитов производят на основании типичной картины и длительного течения болезни, выявлении в крови маркеров гепатитов В, С, D, биохимического анализа крови, ультразвукового исследования печени и органов брюшной полости, исследования кровообращения в печени (реогепатография), пункционной биопсии печени, сканирования печени (гепатохолецистосцинтиграфия).

Лечение хронических гепатитов.

В стадии ремиссии медикаментозного лечения пациенту не назначают. Рекомендуется соблюдение диеты, режима. Иногда назначают гепатопротекторы. В стадии обострения назначается строгая диета, средства для нормализации процессов переваривания в кишечнике, гепатопротекторы (легалон, карсил,силибор, гептрал, эссенциале, гепатил). Назначаются сборы лекарственных трав и лечение сопутствующих заболеваний. В течение длительного времени применяются интерфероны (роферон А, интрон А, виферон и т.д.) или сочетания интерферонов с противовирусными препаратами.

Аутоиммунный гепатит

Причины, вызывающие развитие аутоиммунного гепатита не установлены окончательно. На сегодняшний день обсуждается роль различных вирусов в инициации аутоиммунных процессов в печени. Это вирусы гепатитов различных групп, вирусы герпеса, цитомегаловирус.

Считается, что при аутоиммунном гепатите нарушена иммунологическая толерантность печени. В печени образуются аутоантитела к участкам клеток печени – ядрам клеток, микросомам, гладким мышцам. Болеют чаще всего молодые женщины и девушки, реже заболевание встречается у мужчин и женщин после 50 лет.

Течение аутоиммунного гепатита постепенно прогрессирующее, с частыми рецидивами. Поражение печени тяжелое. У пациента возникает желтуха, степень которой постепенно увеличивается. Увеличивается температура тела. Возникает постоянная боль в области печени. На коже появляются мелкие и более крупные кровоизлияния. Обнаруживается увеличение печени и селезенки. Внепеченочные знаки, такие как печеночные ладони и звездочки (телеангиоэктазии) имеются почти у всех больных.

При аутоиммунном гепатите патологический процесс не ограничивается только изменениями со стороны печени. У пациента обнаруживается увеличение лимфатических узлов в различных областях, часто возникают боли в суставах, от небольших болевых ощущений во многих суставах до выраженного поражения сустава, сопровождающегося отеком сустава и нарушением его функции. Со стороны кожи может появиться псориаз, очаговая склеродермия, различные высыпания. Возникают боли в мышцах, уплотнения мышц. Может возникнуть поражение почек, вплоть до развития хронического гломерулонефрита. Иногда возникает поражение сердца, проявляющееся воспалительным заболеванием сердечной мышцы – миокардит.

В биохимическом анализе крови отмечают повышение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы), увеличение тимоловой пробы, билирубина, нарушается содержание в крови белковых фракций. Обнаруживают изменения в крови, характерные для системных воспалительных процессов, выявляют различные аутоантитела. При этом маркеры вирусных гепатитов не выявляются.

Лечение хронического аутоиммунного гепатита. При установленном диагнозе аутоиммунного гепатита назначаются кортикостероидные гормоны (преднизолон) или сочетание их с азатиоприном. Начинают лечение с высоких доз, затем переходят на поддерживающие, которые пациент должен принимать до 3 лет. После чего, при отсутствии признаков прогрессирования гепатита, гормональную терапию постепенно отменяют.

Гепатозы

Гепатозы – это группа заболеваний печени, которые характеризуются нарушением обмена веществ в печеночных клетках (гепатоцитах) и развитием в клетках печени дистрофических изменений. При этом воспалительные явления отсутствуют или выражены незначительно. Гепатозы классифицируют на: - пигментные - жировые.

Цирроз печени

Цирроз печени – это тяжелое хроническое заболевание печени, при котором возникает диффузное (распространенное) поражение ткани печени с нарушением ее нормального долькового строения в результате развития в ткани печени соединительной ткани и участков регенерации печеночных клеток, которые структурно и функционально неполноценны. При этом нарушается функция печени и возникает портальная гипертензия (увеличение давления в воротной вене, которая несет кровь к печени). Цирроз печени занимает достаточно высокое место в структуре смертности, особенно взрослого мужского населения планеты.

Причины развития цирроза печени: Частые:  Хронические формы гепатитов В, С, D, G. Систематическое злоупотребление алкогольных напитков. Сердечная недостаточность. Нарушения обмена веществ (железа – гемохроматоз, меди – гепатолентикулярная дегенерация). Более редкие причины развития цирроза: . Воздействие производственных ядов, токсинов грибов. Воздействие токсических для печени медикаментозных препататов (метатрексат, тетрахлорэтан).  Аутоиммунный гепатит. Синдром Бадда-Киари.

У достаточно большого количества пациентов выявить причину развития цирроза печени не удается. Под действием неблагоприятных факторов клетки печени погибают. Ткань печени состоит из долек. Если в одной из долек погибает часть клеток, особенно, если погибшие клетки расположены рядом так называемые мостовидные некрозы, происходит коллапс дольки (долька спадается) и восстановление нормальной структуры этой дольки уже невозможно. На этом месте разрастается соединительная ткань. Те печеночные клетки, которые не погибли, но дольки их разрушены, начинают размножаться, образуя псевдодольки.

Структура псевдодолек нарушена, в центре их нет вен и функцию печеночной ткани они выполнять не способны. Соединительная ткань и псевдодольки сдавливают кровеносные сосуды печени. Некоторые сосуды, особенно вены, могут сдавливаться до степени перекрытия их просвета и постепенно закрываться. Вследствие этого давление в сосудах печени повышается, снижается скорость кровотока. Между печеночными артериями и печеночными венами образуются так называемые шунты, через которые артериальная кровь сбрасывается в венозную систему, минуя ткань печени.

Таким образом обедняется питание и снабжение кислородом клеток печени, что ведет к их гибели и появлению новых некрозов. Образуется так называемый порочный круг.

Течение цирроза может быть: подострым быстропрогрессирующим медленно прогрессирующим вялотекущим или латентным.

По стадиям выделяют стадии компенсации, субкомпенсации или декомпенсации. Все формы цирроза проявляются клинически приблизительно одинаково. Чаще всего болезнь развивается постепенно. Пациента беспокоит слабость и утомляемость при физической нагрузке, отсутствие аппетита, тошнота, иногда рвота. В области печени возникает распирание, тяжесть, тупые боли. Больной плохо переносит алкоголь и жирную пищу.

У пациента с алкогольным циррозом возникает агрессивность, раздражительность, бессонница. Часто больные жалуются на боли в суставах, зуд кожи, снижение зрения в сумеречное время суток («куриная слепота»). У мужчин с течением времени нарушается образование мужских половых гормонов, возникает импотенция, гинекомастия (увеличение размеров молочных желез у мужчин).

У женщин нарушается менструальный цикл, снижается либидо (половое влечение). Пациенты худеют, особенно значительно это выражено в поздних стадиях развития цирроза и проявляется кахексией (истощение). На коже обнаруживаются сосудистые звездочки (телеангиоэктазии) и покраснение ладонных поверхностей кистей (печеночные ладони).

Печень увеличена, может быть бугристой. У половины пациентов обнаруживается увеличение селезенки. В поздних стадиях развития цирроза возникают отеки конечностей и асцит (скопление жидкости в полости живота).

Диагноз цирроза печени устанавливают на основании лабораторных исследований (выявляются маркеры гепатитов), ультразвукового исследования, сцинтиграфии печени, компьютерной томографии.

Лечение цирроза печени.

Лечение цирроза печени в основном направлено на ликвидацию причин его развития и основного заболевания, предупреждения дальнейшего повреждения печеночных клеток. Назначается диета, щадящая для печени. При суб- и декомпенсированных формах цирроза лечение определяется характером жалоб пациентов. Применяются витамины, липоевая кислота, гепатопротекторы (карсил, силибор, эссенциале, хофитол, гептрал, гепатил и т.д.).

Алкогольные поражения печени

Алкогольные поражения печени называют алкогольная болезнь печени. Это нарушение функции и строения нормальной структуры печени под воздействием систематического неумеренного употребления алкоголя. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения безопасные дозы алкоголя составляют в пересчете на спирт для мужчин не более 20-40 г спирта в сутки, и до 20 г спирта в сутки для женщин.

В пересчете 10г спирта составляет 25 мл водки, 100 мл вина или 200 мл пива. При поступлении в организм алкоголь всасывается в желудочно-кишечном тракте. Небольшая его часть выводится через легкие и почки, остальное количество (около 90%) поступает в печень, где происходит его переработка. Сначала в клетках печени с помощью фермента алкогольдегидрогеназы этиловый спирт окисляется и вревращается в ацетальдегид. Если его количество большое, органеллы клетки, которые синтезируют алкогольдегидрогеназу (микросомы) увеличиваются в размерах.

Сам продукт этой реакции – ацетальдегид – представляет собой достаточно токсическое вещество. Далее в клетках печени ацетальдегид превращается в уксусную кислоту, а уксусная кислота в виде ацетилкоэнзима-А участвует в цикле Кребса. Конечными продуктами переработки этилового спирта в организме являются вода и углекислый газ. При избытке аклкоголя весь ацетилкоэнзим А не успевает утилизироваться в цикле Кребса и из него синтезируются другие продукты, которые способствуют развитию атеросклероза.

Под действием систематического злоупотребления алкоголем органеллы клеток печени, которые принимают участие в инактивации спирта увеличиваются в размерах, увеличивая размеры и самих клеток. Усиливается синтез жирных кислот, что приводит к накоплению их в печени и ожирению печени. Постепенно возможности печени по переработке этанола снижаются. Ацетальдегид не успевает превращаться в уксусную кислоту и накапливается в печени.

Ацетальдегид в 30 раз токсичнее этилового спирта. Он стимулирует перекисное окисление жиров и образование свободных радикалов, которые повреждают клетки печени. Ацетальдегид нерушает работу ферментов, системы глютатиона, нарушает внутриклеточный отток желчи. Под воздействием этилового спирта жирные кислоты превращаются в жиры, замедляется выведение жиров из печени. Все это усиливает ожирение печени.

Алкоголь снижает образование белков в клеточных оболочках печеночных клеток. Под действием этанола в печени образуется специфический белок – алкогольный гиалин. Иммунная система реагирует на этот белок, как на чужеродный продукт, и развиваются аутоиммунные процессы. Этиловый спирт способствует развитию в печени соединительной ткани, что в последующем приводит к циррозу печени.

Считается, что алкогольная болезнь печени проходит несколько последовательных этапов. 1. Алкогольная адаптивная гепатомегалия. Это увеличение размеров печеночных клеток и размеров самой печени под воздействием этилового спирта. Считается, что это состояние возникает у пятой части пациентов с хроническим алкоголизмом. Увеличиваются размеры всех печеночных клеток за счет увеличения клеточных органелл, участвующих в переработке этанола. Алкогольное увеличение печени таким образом, это компенсаторная реакция печени на чрезмерное количество алкоголя. Такие пациенты жалоб обычно не предъявляют. Иногда возникают боли в области печени. При обследовании обнаруживается несколько увеличенная печень. В крови при помощи специальных методов можно обнаружить увеличение количества фермента гамма-глютаминтранспептидазы. 2. Алкогольный жировой гепатоз. Это состояние обнаруживается у 75% больных хроническим алкоголизмом. Алкоголь нарушает окисление жирных кислот и они превращаются в обычные жиры (триглицериды), которые накапливаются в печени. Этиловый спирт также способствует выведению жира из жировой ткани, увеличению количества жиров в крови пациента, одновременно снижается потребление жиров в мышцах. Основным местом накопления жиров становится печень. Пациенты жалуются на тяжесть, боли в области печени, чувство распирания в правом подреберье. Такие больные плохо переносят жирную пищу. Часто возникает общая слабость, утомляемость, раздражительность, вздутие живота. У некоторых больных возникает резко выраженная дистрофия печени: появляется желтуха, повышение температуры тела, разрушаются эритроциты в крови. Это состояние называется синдром Циве. Половина пациентов продолжает чувствовать себя хорошо. При обследовании обнаруживают увеличенную и несколько уплотненную печень. В крови может быть повышено количество печеночных ферментов и билирубина. При ультразвуковом исследовании печени констатируют увеличение размеров печени, увеличение плотности печеночной ткани. Уточняют диагноз при помощи пункционной биопсии печени. Исследуются кусочки печеночной ткани под микроскопом. Диагноз жирового гепатоза устанавливают, когда жировые капли находят в половине печеночных клеток. Если в этот момент пациент прекращает злоупотреблять алкоголем, изменения в печени подвергаются обратному развитию. 3. Алкогольный фиброз печени. Алкогольный фиброз развивается у 8-10% больных хроническим алкоголизмом. Причиной алкогольного фиброза печени служит способность этилового спирта стимулировать усиленный рост соединительной ткани. Разрастание соединительной ткани начинается вокруг центральных вен в печеночных дольках. Затем она распространяется в виде сеточки в ткань печени. У пациента возникает слабость, утомляемость, снижение аппетита, тошнота, отрыжка. Боли в области печени не сильные, но постоянные. Печень увеличена умеренно. Биохимические анализы крови изменяются незначительно. Диагноз устанавливается при биопсии печеночной ткани. Если пациент в это время продолжает употребление спиртных напитков, у него развивается цирроз печени. 4. Алкогольный гепатит. Алкогольный гепатит бывает острым и хроническим. Эта форма поражения печени встречается у трети всех больных алкоголизмом, злоупотребляющих спиртными напитками более 5 лет. Острый алкогольный гепатит – это острое воспалительное дегенеративное заболевание печени, обусловленное систематическим злоупотреблением алкоголя. В ткани печени возникает острая воспалительная реакция, с некрозами центральных долек печени и отложением в печеночных клетках особого белка – алкогольного гиалина, который называется тельца Мэллори. Чаще алкогольный гепатит развивается постепенно, после 5 лет систематического употрбления алкоголя. Но у некоторых пациентов при очень больших дозах спиртных напитков воспалительный процесс в печени развивается бурно, особенно, если больной плохо питается и находится в состоянии запоя. Обычно после периода запоя появляются жалобы на боли в правой подложечной области, тошноту и рвоту. Склеры, кожные покровы лица и туловища приобретают желтоватую окраску. Клинические проявления алкогольного гепатита могут быть незаметными. Больной жалуется на небольшие боли в печени, снижение аппетита, но значительно чаще заболевание протекает тяжело. Самый частый вариант остророго алкогольного гепатита – желтушный. У пациента возникает интенсивное окрашивание склер, кожи туловища и конечностей в желтый цвет. При этом больных беспокоят повышение температуры тела, резкая слабость, отсутствие аппетита, боли в печени, которые бывают постоянными и, иногда, достаточно сильными. Практически всегда у пациентов возникает похудание. Могут развиться тяжелые осложнения со стороны центральной нервной системы (печеночная энцефалопатия), сердца (кардиомиопатия). В анализах крови обнаруживают признаки острого воспалительного процесса. При исследовании биохимических показателей находят повышенное количество билирубина, печеночных ферментов, нарушение взаимоотношений белковых фракций крови. Иногда алкогольный гепатит протекает с нарушением оттока желчи из печени – холестатический вариант. В этом случае у пациента кроме желтухи появляется еще и зуд кожи, потемнение мочи, обесцвечивание кала (ахолия). В крови резко повышено количество билирубина и печеночных ферментов. Наиболее тяжелый вариант течения острого алкогольного гепатита называется фульминантным. У пациента появляется резкая слабость, высокая температура тела, сильные боли в области печени. Состояние быстро ухудшается. Нарастает желтуха, возникает асцит (накопление жидкости в брюшной полости), почечная недостаточность, кровоизлияния, печеночная энцефалопатия. Этот вариант развития алкогольного гепатита может закончиться летальным исходом в течение двух недель. При отказе от употребления спиртных напитков у 10-20% пациентов возможно выздоровление. У тех, кто продолжает употреблять алкоголь, это состояние переходит в цирроз печени. При тяжелом течении алкогольного гепатита до 25% пациентов погибают. Хронический алкогольный гепатит может развиться после перенесенного острого или возникает постепенно. Выделяют активный хронический гепатит и персистирующий хронический гепатит. Пациента беспокоит общая слабость, периодические болезненные ощущения в области печени. Желтушность склер и кожи выражена умеренно. Изменения в анализах крови выражены так же умеренно. Хронический алкогольный гепатит может переходить в цирроз печени даже, если пациент больше не употребляет спиртные напитки.

Алкогольный цирроз печени

Считается, что алкогольный цирроз печени развивается у 15-25% из всех хронических алкоголиков. Для развития цирроза систематически злоупотреблять спиртными напитками надо в течение 10-20 лет. Особенности алкогольного цирроза печени –это развитие жирового гепатоза и наличие алкогольного гиалина (тельца Мэллори) в клетках печени. Обострения цирроза обычно наступают при эпизодах употребления алкоголя, а при воздержании пациента от употребления спиртных напитков, состояние пациента значительно улучшается и остается более или менее стабильным. В стадии компенсации пациент может не предъявлять жалоб.

Алкогольный цирроз сопровождается особо выраженной белковой и витаминной недостаточностью. Этому виду цирроза всегда сопутствуют алкогольные поражения других органов и систем. Поражение центральной нервной системы проявляется раздражительностью, агрессивностью, нарушением сна, алкогольные психозы, делирий, Корсаковский психоз. Со стороны периферической нервной системы возникает алкогольная полиневропатия, которая проявляется нарушением чувствительности конечностей, болями в конечностях, слабостью и периферическими парезами и параличами.

Развивается алкогольный миозит – боли в мышцах, мышечная слабость. Увеличиваются околоушные слюнные железы. Выпадают волосы. Обнаруживается контрактура Дюпюитрена – уплотнение и стягивание сухожилий кисти обычно 3 или 4 пальцев. При этом палец пациента не разгибается полностью, а остается притянутым к ладони, на которой прощупывается утолщенное деформированное сухожилие. У пациентов находят алкогольный гастрит, проявляющийся тошнотой и рвотой по утрам, боли в желудке, алкогольный понос.

Возникает поражение сердечно-сосудистой системы – алкогольная кардиомиопатия, поражение поджелудочной железы – хронический панкреатит, сахарный диабет.

Часто цирроз печени осложняется желудочно-кишечными кровотечениями. В стадии декомпенсации алкогольного цирроза печени развивается выраженная недостаточность функции печени, желтуха, истощение пациента.

Лечение алкогольного цирроза печени заключается в ликвидации причины развития цирроза (употребления алкогольных напитков) и в предупреждении дальнейшего повреждения печеночных клеток. У 5-15% больных алкогольным циррозом печени формируется злокачественное перерождение печени – гепатоцеллюлярный рак (карцинома) печени. Пациента беспокоит усиливающаяся слабость, похудание, тяжесть в области печени, отсутствие аппетита.

Печень быстро увеличивается в размерах, становится плотной. Говорят о деревянистой печени. Иногда на поверхности печени прощупывается опухоль. В более поздних стадиях появляется стойкая выраженная желтуха, асцит, расширение вен на передней поверхности живота. В анализе крови обнаруживается анемия, повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов). В крови высокое содержание печеночных ферментов, щелочной фосфатазы. Специальными методами обнаруживают секретируемый опухолью альфа-фетопротеин.

Диагностика осуществляется при помощи радиоизотопного сканирования, ультразвукового исследования, компьютерной томографии печени, лапароскопии. Лечение оперативное, но не всегда возможное. Прогноз серьезный и часто неблагоприятный.

Источник: gastroenterology.eurodoctor.ru

www.my-article.net

Гепатиты и циррозы печени - Mastopatia.com

ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ, см. главу Инфекционные болезни.

ТОКСИЧЕСКИЕ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ГЕПАТИТЫ. Поражение печени может быть вызвано ингаляционным, пероральным и парентеральным воздействием значительного числа фармакологических и химических агентов. Гепатотоксины подразделяются на две группы: гепатотоксины истинные и идиосинкразии. Истинные гепатотоксины при воздействии вызывают поражение печени у значительного числа больных, степень поражения дозозависима, латентный период между экспозицией и поражением печени обычно короткий (несколько часов), морфологически отмечаются изменения, характерные и воспроизводимые для отдельного токсина (например, четыреххлористый углерод приводит к центролобулярным зональным некрозам).

При идиосинкразии поражение печени почти непредсказуемо, а выраженность клинической реакции не зависит от дозы и может появиться в любое время в течение или после воздействия агента. У 1/4 больных наряду с поражением печени могут наблюдаться внепеченочные проявления гиперчувствительности: сыпь, артралгии, лихорадка, лейкоцитоз, эозинофилия. У отдельных препаратов повреждающее действие не удается однозначно отнести к какой-либо группе гепатотоксинов.

Лекарственные гепатиты, протекающие с явлениями цитолиза или даже некроза, могут вызываться четыреххлористым углеродом, азатиоприном, аллопуринолом, амитриптилином, андрогенами, бутадиеном, ибупрофеном, изониазидом, ингибиторами МАО, индометацином, левомицетином, меркаптопурином, метилдофой, метотрексатом, никотиновой кислотой, парацетамолом, пероральными контрацептивами, сульфаниламидами, тетрациклином, фенобарбиталом, фторотаном, фурадонином, хинидином, хлорбутином, эстрогенами.

Холестатические поражения печени могут быть обусловлены азатиоприном, андрогенами, бензодиазепинами, имизином, мепротаном, мерказолилом, никотиновой кислотой, пенициллином, пероральными контрацептивами, сульфаниламидами, хлорпропамидом, эритромицином, эстрогенами.

Клинически поражения печени проявляются различно – от легких безжелтушных вариантов, протекающих малосимптомно, до тяжелых холестатических форм.

Лечение. В основном симптоматическое. Отмена предполагаемого агента, вызвавшего гепатит, является первым шагом. Вовлечение в патологический процесс печени не должно уменьшать внимания к почкам и другим органам в связи с возможностью их одновременного поражения.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ. Хронический гепатит – клинический и морфологический синдром, вызываемый разными причинами и характеризующийся гепатоцеллюлярным некрозом и воспалением различной степени выраженности, существующих более 6 мес.

В имеющейся до настоящего времени классификации выделялись хронический персистирующий, хронический лобулярный гепатиты – непрогрессирующие заболевания печени, при которых печеночная недостаточность не развивается, а эволюция в цирроз крайне редка, а также хронический активный гепатит – системное заболевание различной этиологии, характеризующееся непрекращающимися печеночными некрозами, активным воспалением и фиброзом, которые могут приводить к печеночной недостаточности, циррозу и летальному исходу. В основе классификации лежит гистологическая характеристика гепатита.

За последние годы достигнут значительный прогресс в понимании сущности хронического гепатита, в том числе в распознавании различных этиологических факторов, включая вирусные (вирусы гепатитов В, С, D, G), аутоиммунные, лекарственные. Более глубокое изучение этиологии и патогенеза хронического гепатита обусловило появление новой классификации, где наряду с гистологическим важную роль играют клинический и серологический признаки.

В настоящее время предлагается выделять следующие формы хронического гепатита: хронический гепатит В; хронический гепатит С; хронический гепатит D; хронический вирусный гепатит неуточненного типа; аутоиммунный гепатит, хронический гепатит, который не классифицирован как вирусный или как аутоиммунный; хронический лекарственный гепатит.

Этиология. Причины развития хронического гепатита – вирусы гепатитов В (HBV), С (HCV), D (HDV), G (HGV), аутоиммунные реакции, а также лекарственные средства и токсины. Этиология чаще всего устанавливается при помощи сывороточных тестов – определением маркеров соответствующих вирусов в сыворотке крови.

Клиническая картина. В типичных случаях клинические проявления слабо выражены, симптомов мало, в связи с чем, особенно вначале, остается незамеченным заболевание. Возможны случаи прогрессирования гепатита вплоть до цирроза в отсутствие заметных признаков болезни. Наиболее частыми симптомами являются слабость, повышенная утомляемость, усиливающиеся к концу дня. Реже встречаются тошнота, боли в животе. Другие симптомы (желтуха, потемнение мочи, зуд, сниженный аппетит и уменьшение массы тела) наблюдаются редко (за исключением аутоиммунного гепатита, тяжелого вирусного гепатита или цирроза печени).

Активность сывороточных АсАТ и АлАТ повышается почти у всех больных хроническим гепатитом и нормализуется при наступлении ремиссии или под влиянием успешной терапии. В то же время активность цитолитических ферментов не всегда является достоверным отражением тяжести воспалительного процесса, по крайней мере при сопоставлении с данными морфологического исследования. Нормальные значения АсАТ и АлАТ не могут быть критерием отсутствия активности. Однако мониторирование уровня цитолитических ферментов в течение длительного периода может способствовать установлению тяжести заболевания и прогноза. Активность других ферментов, таких, как щелочная фосфатаза и гамма-глютамилтранспептидаза, повышается незначительно, за исключением тяжелых форм заболевания. Близки к ним изменения таких показателей печеночных функций, как сывороточный билирубин, альбумин и протромбиновый индекс.

Хронический гепатит В диагностируют при выявлении в сыворотке HbsAg, HBV DNA и HbeAg, в печени – HbcAg. Течение и исход заболевания во многом зависят от степени вирусной репликации и характера иммунного ответа организма. Активность вирусной репликации определяется наличием в сыворотке HBeAg и HBV DNA. Спонтанная ремиссия заболевания может быть связана с сероконверсией – исчезновением из сыворотки HBV DNA и HbeAg и появлением анти-НВе.

Хронический гепатит С выявляют на основании обнаружения в сыворотке крови антител к HCV методом иммуноферментного анализа и (или) реакций иммуноблота. Для обнаружения HCV RNA используют также полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Хронический гепатит D (дельта-гепатит) возникает при инфицировании двумя вирусами – HBV и HDV. Для своей репликации дельта-вирусу требуется HbsAg, т.е. вирус гепатита В выполняет “хелперную” функцию для HDV. Диагностика хронического дельта-гепатита основана на совместном выявлении антител к HDV и HbsAg. Наличие генома HDV можно определить также с помощью методов ПЦР.

Аутоиммунный гепатит. Реальные факторы, которые “запускают” аутоиммунный процесс, не установлены или могут быть как факторы окружающей среды, так и инфекционные агенты. Аутоиммунный гепатит гетерогенен по клиническим и серологическим проявлениям. Чаще встречается у женщин и ассоциируется с гипергаммаглобулинемией, типичными антигенами главного комплекса гистосовместимости, аутоиммунными синдромами: тиреоидит, язвенный колит, синдром Шегрена. Часто определяются характерные сывороточные антитела: ANA, анти-LKM, антитела к гладкой мускулатуре, растворимым печеночным и печеночно-панкреатическим антигенам. Серологические маркеры гепатотропных вирусов, так же как и антимитохондриальные антитела, отсутствуют. Лечение препаратами кортикостероидов и иммуносупрессорами оказывает в отличие от гепатитов вирусной этиологии быстрый положительный эффект.

Лекарственно-индуцированный хронический гепатит.

 

Клинические проявления в ряде случаев трудно дифференцировать от таковых вирусного и аутоиммунного гепатита. Любое новое лекарство является потенциальным индуктором хронического гепатита, в связи с этим у больного хроническим гепатитом необходимо тщательное изучение анамнеза приема лекарственных препаратов.

Хронический гепатит неустановленной этиологии – заболевание, при котором не установлена роль вирусов, аутоиммунных реакций или лекарств в качестве этиологического фактора.

Диагностика. Биопсия печени является важным методом диагностики хронического гепатита и контроля за эффективностью лечения. Гистологические критерии хронического гепатита – комбинация воспалительно-клеточной инфильтрации, различных форм гепатоцеллюлярной дегенерации и некроза. Инфильтрат состоит из лимфоцитов, плазматических клеток и разнообразных антигенсодержащих клеток. Гепатоцеллюлярный некроз может быть фокальным (включает отдельные клетки или группы клеток) и сливным, означающим гибель значительного количества гепатоцитов. В случае попадания в сливной некроз сосудистых структур возникает мостовидный некроз. Ступенчатый некроз свидетельствует о гибели гепатоцитов в пространстве между паренхимой и охваченной воспалением соединительной тканью портального тракта или фиброзной септы.

Степень активности хронического гепатита определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некровоспалительного процесса. В настоящее время все шире применяется полуколичественное определение степени активности, наиболее широко используется гистологический индекс активности, известный также как система Knodell.

Составные компоненты гистологического индекса активности

Гистологическая оценка степени активности чаще всего коррелирует с клиническими и биохимическими данными. С помощью гистологического индекса активности можно очень приближенно сопоставлять степень воспалительной активности с диагнозом. Например, сумма 4-8 баллов соответствует слабовыраженному хроническому гепатиту, 9-12 баллов – умеренному, а 13-18 – тяжелому хроническому гепатиту.

Стадии хронического гепатита отражают динамику его развития, что важно при выборе тактики лечения и определении прогноза. Гистологическая верификация стадий основывается на оценке распространенности фиброза и развития цирроза.

Система определения стадий хронического гепатита

Окончательный диагноз хронического гепатита должен включать оценку этиологии, степени активности и стадии заболевания, например: хронический вирусный гепатит С с умеренной активностью и выраженным фиброзом.

Лечение. В период обострения в стационаре назначают диету № 5. При аутоиммунном гепатите показана кортикостероидная терапия. Эффект от лечения, характеризующийся клинической, биохимической и гистологической ремиссией, ожидается у 60-80% больных. Лечение преднизолоном следует начинать с дозы 20-40 мг ежедневно, но постепенно она может быть уменьшена до 10-20 мг в сутки в течение 2-3 мес. Уменьшение инфильтрации и распространенности гепатоцеллюлярных некрозов может наступить через 6-12 мес. В отсутствие тяжелых осложнений, требующих прекращения лечения, преднизолон следует назначать по меньшей мере на 12 мес и более. Возможно сочетание преднизолона в начальной дозе 30 мг, быстро снижаемой до 10-20 мг в сутки с 50-75 мг азатиоприна, особенно в случае выраженных побочных эффектов высоких доз преднизолона. При хронических вирусных гепатитах применяются различные типы интерферонов, в частности интерферон а-2а (роферон-А, интрон-А и др.), подавляющих репликацию вирусных частиц. При хроническом гепатите С назначают по 6 млн. ME в/м или п/к 3 раза в неделю в течение 3 мес, затем – поддерживающую дозу 3 млн. ME 3 раза в неделю еще в течение 3 мес. Эффект от лечения наблюдается у 45-89% леченых. При хроническом гепатите В: 5-9 млн. ME 3 раза в неделю в течение 6 мес, полный эффект от лечения отмечен у 30-40% больных. При хроническом гепатите D назначают 5-9 ME 3 раза в неделю длительно (1-1,5 года), эффект от лечения наблюдается у 45% леченых. Наиболее частые побочные действия: гриппоподобный синдром, депрессия, лихорадка, тромбоцитопения, лейкопения, потеря аппетита, тошнота, рвота, выпадение волос, парестезии.

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ. Понятие “цирроз печени” объединяет хронические диффузные гепатопатии, характеризующиеся прогрессирующим уменьшением числа гепатоцитов (что может привести к печеночной недостаточности), нарастающим фиброзом с перестройкой нормальной архитектоники печени и сосудистого ложа (что может осложниться развитием портальной гипертензии), а также появлением структурно аномальных узлов-регенератов.

Ранее выделялись алкогольный, постнекротический, билиарный и смешанный циррозы. В 1974 г. была предложена морфологическая классификация циррозов, согласно которой выделяют микронодулярный (узлы одинакового размера диаметром до 1 см) и макронодулярный цирроз (узлы разной величины диаметром до 5 см), а также смешанный, имеющий признаки обеих форм. В новой классификации циррозов предлагается включать в диагноз этиологическую составляющую, например цирроз печени, развившийся после вирусного гепатита С, при этом остается приемлемым деление по морфологическим критериям на микронодулярный и макронодулярный циррозы.

Этиология. Вирусные гепатиты В и С. Другие возможные этиологические факторы включают наследственные и метаболические расстройства (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1-антитрипсина, галактоземия, синдром Фанкони, наследственная тирозинемия), лекарства и токсины (метил-Дофа, метотрексат, изониазид, алкалоиды пирролидизина и др.), некоторые инфекции (токсоплазмоз, шистосомоз, эхинококкоз, бруцеллез).

Морфология. Печень значительно уменьшена в размерах и состоит из узлов печеночных клеток, разделенных плотными и широкими фиброзными тяжами. Микроскопически узлы значительно варьируют в размерах, с большим количеством соединительной ткани, разделяющей дезорганизованные островки регенерирующей паренхимы.

Клиническая картина. В развернутой стадии характерны симптомы портальной гипертензии с такими ее проявлениями и осложнениями, как асцит, спленомегалия, гиперспленизм, энцефалопатия, кровотечения из расширенных вен пищевода. В ряде случаев заболевание протекает с незначительными клиническими проявлениями (невыраженные утомляемость, слабость, тяжесть в правом подреберье) до развития осложнений. Определяется умеренное или незначительное повышение активности АлАТ и АсАТ, ЩФ, гипербилирубинемия, повышение уровня γ-глобулина, снижение уровня альбумина. У части больных диагноз может быть установлен случайно при оперативном вмешательстве или посмертном патологоанатомическом вскрытии, а также при пункционной биопсии печени, выполненной в связи с бессимптомной гепатоспленомегалией.

Клиническая оценка степени тяжести цирроза основана на критериях выраженности портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Разработаны клинические шкалы, помогающие оценить степень тяжести цирроза.

Диагностика. Для оценки цирроза печени предлагается пользоваться шкалой Чайльда-Пью (табл. 17.3). Техника использования критериев Чайльда-Пью: один показатель группы А оценивается в 1 балл, тот же показатель в группе В оценивается в 2 балла, а в группе С – в 3 балла. На основании таких подходов по суммарным критериям выделяют 3 группы: первая – 5-7 баллов, вторая – 8-10 баллов, третья – 11 баллов и более.

Результаты такой оценки высоко коррелируют с показателями выживаемости больных и результатами трансплантации печени.

У 75% больных, несмотря на проводимое лечение, течение заболевания прогрессирует и наступает летальный исход в течение 1-5 лет от развившихся осложнений (кровотечение из варикозно-расширенных вен, печеночная энцефалопатия, гепатоцеллюлярный рак).

Лечение. Назначают щадящий режим и диету № 5. Исключают лекарства, метаболизирующиеся в печени, а также ограничивают количество вводимого белка, который может спровоцировать печеночную кому. В случае вирусной этиологии при наличии признаков репликации вируса, активности процесса проводится лечение препаратами интерферона (см. Лечение хронических гепатитов). В отсутствие активности лечение в основном направлено на купирование портальной гипертензии, ее осложнений, асцита, печеночной недостаточности и кровотечений из варикозно-расширенных вен. Важно тщательное лечение сопутствующих инфекций. В ряде случаев медикаментозная коррекция расстройств, лежащих в основе заболевания, способна ограничивать дальнейшее прогрессирование цирроза (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз).

Таблица 17.3. Критерии Чайльда-Пью.

АЛКОГОЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ И АЛКОГОЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ. Существуют три формы поражения печени, вызванные алкоголем: алкогольная жировая дистрофия печени, алкогольный гепатит и алкогольный цирроз. Алкогольный цирроз, для которого характерно наличие мелких регенераторных узлов, иногда рассматривают как мелкоузловой.

Этиология. Хотя известно, что хронический алкоголизм служит основной причиной развития алкогольного цирроза, количество алкоголя и длительность его употребления, необходимые для развития цирроза, точно не установлены. Отрицательное воздействие алкоголя может усиливать несбалансированное питание. Длительность латентного периода, предшествующего развитию цирроза, находится в обратной зависимости от суточной дозы принимаемого алкоголя. Алкогольная жировая дистрофия развивается у злоупотребляющих алкоголем, однако она обратима при отказе от его дальнейшего употребления. В противоположность этому алкогольный гепатит – воспалительное заболевание, предшествующее развитию цирроза.

Морфология. При алкогольной жировой дистрофии гепатоциты растянуты вследствие увеличения цитоплазмы, содержащей большое количество жировых вакуолей, оттесняющих ядра гепатоцитов к клеточной мембране. Морфологические особенности алкогольного гепатита включают дегенерацию и некроз гепатоцитов, воспалительную инфильтрацию портальных трактов полиморфноядерными лейкоцитами и лимфоцитами. Полиморфные клетки могут окружать поврежденные гепатоциты, содержащие тельца Маллори (алкогольный гиалин) – эозинофильные включения в цитоплазме гепатоцитов в виде сетчатых масс или глыбок неправильной формы с нечеткими контурами При продолжении воздействия алкоголя и деструкции гепатоцитов развивается цирроз. В местах повреждения появляются фибробласты, стимулирующие образование коллагена. Образуются мосты из соединительной ткани между портальными и центральными венами или триадами. Фиброзные тяжи соединяют небольшие массы оставшихся клеток, которые регенерируют и формируют узлы. Количество гибнущих клеток больше количества образующихся. Печень уменьшается в размерах, приобретает узловое строение.

Клиническая картина. Алкогольная жировая дистрофия часто протекает бессимптомно. Часть больных предъявляет жалобы на тяжесть или боли в правом подреберье. Единственным признаком может быть увеличение печени, иногда сочетающееся с ее уплотнением. При алкогольном гепатите клиническая картина может быть различной: от бессимптомной или легкой формы до фатальной печеночной недостаточности, и часто напоминает таковую при остром вирусном гепатите или токсическом поражении печени. Отмечаются анорексия, тошнота, рвота, общая слабость, уменьшение массы тела, абдоминальный дискомфорт, возможна желтуха. В половине случаев незначительно повышается температура тела. Печень обычно уплотнена, спленомегалия определяется у 1/3 больных. Наиболее тяжелые случаи могут осложняться асцитом, отеками, кровотечением и энцефалопатией.

Алкогольный цирроз также может протекать скрыто, в 10% случаев его распознают случайно при лапаротомии или на вскрытии. Обычно анорексия и недоедание приводят к уменьшению массы тела. Нарастают слабость и утомляемость. Легко образуются подкожные гематомы. Иногда клиническая манифестация начинается с явлений выраженной дисфункции печени, портальной гипертензии, включая прогрессирующую желтуху, кровотечение из вен пищевода и энцефалопатию. Внезапное развитие одного из этих осложнений может быть первым признаком тяжелого заболевания печени. Ранним симптомом может быть плотная узловатая печень. К частым клиническим проявлениям относятся также желтуха, пальмарная эритема, телеангиэктазии, увеличение околоушных и слезных желез, утолщение дистальных фаланг пальцев в виде барабанных палочек, спленомегалия, асцит с наличием или отсутствием периферических отеков. У мужчин могут наблюдаться гинекомастия и тестикулярная атрофия, у женщин – вирилизация и нарушения менструального цикла. Вследствие фиброза пальмарной фасции часто возникает контрактура Дюпюитрена.

Лабораторные данные. У больных алкогольной жировой дистрофией функциональные пробы печени обычно в норме, иногда минимально повышена активность АсАТ и ЩФ. Важное диагностическое значение может иметь уровень гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), который может повышаться даже после однократного приема алкоголя.

При сформировавшейся алкогольной болезни печени изменения лабораторных показателей более выражены. Анемия может возникать в результате острой или хронической кровопотери вследствие желудочно-кишечных кровотечений, гиперспленизма и прямого супрессивного влияния алкоголя на костный мозг. При тяжелом алкогольном гепатите часто обнаруживается лейкоцитоз, однако в некоторых случаях могут наблюдаться лейкопения и тромбоцитопения как проявления гиперспленизма. Активность АлАТ обычно повышена, но в противоположность вирусному гепатиту в меньшей степени, чем активность АсАТ. Характерно повышение активности ГГТП. Протромбиновый индекс часто уменьшается, уровень сывороточного альбумина снижен, а глобулинов повышен.

Прогноз у больных алкогольной жировой дистрофией благоприятный. При тяжелом течении алкогольного гепатита смертность может достигать 50%, в менее тяжелых случаях выздоровление может быть полным. У больных со сформировавшимся циррозом прогноз неблагоприятный. Большинство из них умирают в результате массивного кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода или печеночной энцефалопатии.

Лечение. В отсутствие признаков печеночной комы больной должен находиться на диете, предусматривающей потребление белка из расчета по крайней мере 1 г на 1 кг массы тела при энергетической ценности потребляемой в день пищи 2000-3000 ккал в день. Пища должна быть богата витаминами. Больной должен уяснить, что не существует средства, способного защитить печень от пагубного воздействия алкоголя, в связи с чем следует отказаться от его приема. Лекарственные средства, метаболизирующиеся печенью, должны быть исключены. С осторожностью следует применять препараты, которые прямо или косвенно могут спровоцировать осложнения цирроза (например, интенсивное лечение диуретиками может привести к электролитным нарушениям, гиповолемии и способствовать развитию комы, а седативные препараты могут усиливать энцефалопатию). Показаны витамины группы В. В отсутствие холестаза проводят лечение гепатопротекторами: эссенциале, легалон и др. Мнения о целесообразности назначения умеренных доз преднизолона больным с тяжелым алкогольным гепатитом и энцефалопатией противоречивы. Специальное лечение проводят при возникновения осложнений (кровотечение из варикозно-расширенных вен, асцит).

ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИЙ ЦИРРОЗ – исход многих типов прогрессирующих заболеваний печени. Термины “крупноузловой”, “постгепатитный”, “мультилобулярный” являются синонимами постнекротического цирроза, а термин “криптогенный цирроз” равнозначен постнекротическому, но относится к случаям, когда этиология цирроза не установлена (примерно 10% больных).

Этиология. Вирусные гепатиты В и С. В областях, эндемичных по гепатиту В, до 15% населения могут быть инфицированы в раннем детстве, в последующем у 1/4 таких носителей может развиться цирроз. Другие возможные этиологические факторы – наследственные и метаболические расстройства (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1-антитрипсина, галактоземия, синдром Фанкони, наследственная тирозинемия), лекарства и токсины (метилдофа, метотрексат, изониазид, алкалоиды пирролидизина и др.), некоторые инфекции (токсоплазмоз, шистосомоз, эхинококкоз, бруцеллез).

Морфология. Печень значительно уменьшена в размерах и состоит из узлов, образованных печеночными клетками, разделенных плотными и широкими фиброзными тяжами. Микроскопически узлы разных размеров, с большим количеством соединительной ткани, разделяющей дезорганизованные островки регенерирующей паренхимы.

Клиническая картина такая же, как при алкогольном циррозе. Для развернутой стадии характерны симптомы портальной гипертензии с такими ее осложнениями, как асцит, спленомегалия, гиперспленизм, энцефалопатия и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Характер нарушения функции печени близок к другим формам цирроза (умеренное или значительное повышение активности АлАТ и АсАТ, ЩФ, гипербилирубинемия, повышение уровня а-глобулинов, снижение – альбумина). У части больных заболевание может быть выявлено случайно при выполнении оперативного вмешательства или на вскрытии, а также при пункционной биопсии печени, позволяющей уточнить причины бессимптомной гепатоспленомегалии. В случае вирусной этиологии в сыворотке обнаруживают маркеры вирусов гепатитов В и С.

У 75% больных, несмотря на проводимое лечение, заболевание прогрессирует и в течение 1-5 лет после развития осложнений (кровотечение из варикозно-расширенных вен, печеночная энцефалопатия, гепатоцеллюлярный рак) наступает летальный исход.

Лечение. Назначают щадящий режим и диету № 5. Исключают лекарственные препараты, метаболизирующиеся в печени, а также чрезмерное потребление белка, которое может спровоцировать печеночную кому. В отсутствие активности процесса лечение в основном направлено на купирование портальной гипертензии, ее осложнений, асцита, печеночной недостаточности и кровотечений из варикозно-расширенных вен. Важно тщательное лечение сопутствующих инфекций. При выраженной активности проводят лечение как при хроническом активном гепатите, с учетом этиологического фактора. В ряде случаев медикаментозная коррекция расстройств, лежащих в основе заболевания, способна ограничить дальнейшее прогрессирование цирроза (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз).

БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ возникает вследствие повреждения или длительной обструкции внутри- или внепеченочной билиарной системы. Первичный билиарный цирроз характеризуется хроническим воспалением и фиброзной облитерацией внутрипеченочных желчных протоков, вторичный – длительной обструкцией крупных внепеченочных протоков. Несмотря на различные механизмы возникновения заболеваний, клинические проявления их во многом схожи.

Первичный билиарный цирроз. Этиология неизвестна, однако установлено, что безусловное значение в развитии болезни имеют иммунологические нарушения, аналогичные таковым при склеродермии, “сухом синдроме”, аутоиммунном тиреоидите. В механизме поражения эпителия желчных протоков предполагается участие антимитохондральных антител, содержащихся во фракции IgM, уровень которого в крови значительно повышен.

Морфологически выделяют 4 стадии первичного билиарного цирроза:

  • стадия I – хронический негнойный деструктивный холангит, характеризующийся воспалением и деструкцией главным образом междольковых и септальных желчных протоков,
  • стадия II – пролиферация холангиол и перидуктулярный фиброз;
  • стадия III – фиброз стромы при воспалительной инфильтрации паренхимы печени;
  • стадия IV – цирроз печени с признаками макро- или микронодулярного цирроза.

У многих больных заболевание вначале протекает бессимптомно, и его диагностируют при обычных скрининговых исследованиях на основании повышения активности ЩФ. Среди больных с клиническими проявлениями 90% составляют женщины в возрасте от 35 до 60 лет. Обычно самым ранним симптомом является кожный зуд, который может быть генерализованным или сначала ограничен ладонями и подошвами. С течением времени возникает желтуха и происходит постепенное потемнение незащищенных участков кожи (меланоз). Другой ранний клинический признак отражает изменение билиарной экскреции, включая в себя стеаторею и нарушение всасывания жирорастворимых витаминов, что приводит к повышенной кровоточивости (дефицит витамина К), болям в костях вследствие остеомаляции (дефицит витамина D), нарушению сумеречного зрения (дефицит витамина А), дерматиту (дефицит витамина Е и эссенциальных жирных кислот). Длительное повышение сывороточных липидов обусловливает образование подкожных ксантом и периорбитальных ксантелазм. Кожный зуд, желтуха, гиперпигментация нарастают, и появляются явные признаки гепатоцеллюлярной недостаточности и портальной гипертензии. Смерть вследствие печеночной недостаточности наступает в течение 5-10 лет от момента возникновения первичных признаков заболевания и провоцируется кровотечениями из варикозно-расширенных вен или инфекцией. Клинические признаки “сухого синдрома” могут быть обнаружены почти у 75% больных, а положительные серологические тесты аутоиммунного тироидита – у 25%.

Для выявления первичного билиарного цирроза на доклинической стадии важно установить стойкое повышение в 2-5 раз активности ЩФ и SBi-HT. При этом активность аминотрансфераз может быть в пределах нормы. Важное значение в диагностике имеют обнаружение антимитохондриальных антител (в титре > 1:40) и повышение уровня IgM. По мере прогрессирования заболевания повышается уровень сывороточного билирубина, который может достигать 500 мкмоль/л и более. Наблюдаются гиперлипидемия, стойкое увеличение неэстерифицированного холестерина в сыворотке крови и гипопротромбинемия. Подтверждают диагноз результаты биопсии печени. Поскольку заболевание часто сочетается с холелитиазом, в большинстве случаев должна быть исключена внепеченочная обструкция билиарного тракта.

Лечение. Назначают щадящий режим, диету № 5. Специфического лечения нет. Кортикостероиды неэффективны и могут усилить поражение костей. Также неэффективен D-пеницилламин. По некоторым данным, азатиоприн замедляет прогрессирование заболевания. Холестирамин в дозе 8-12 г в день может уменьшить кожный зуд и гиперхолестеринемию. Для предупреждения нарушений сумеречного зрения и гипопротромбинемии парентерально назначают жирорастворимые витамины А и К, а при рефрактерности нарушений сумеречного зрения – дополнительно препараты цинка. Выраженность остеомаляции может быть уменьшена добавлением в диету кальция и витамина D. Последнее время в качестве компонента базисной терапии рассматривают урсодезоксихолевую кислоту и (или) метотрексат, а в качестве средства для уменьшения интенсивности зуда – рифампицин или метронидазол. Значимость пересадки печени изучается, однако, по-видимому, она может быть единственной надеждой на увеличение выживаемости больных первичным билиарным циррозом в конечной стадии.

Вторичный билиарный цирроз возникает вследствие длительной парциальной или тотальной обструкции общего желчного протока либо его главных ветвей. Наиболее часто заболевание обусловлено постоперационными стриктурами с сопутствующим инфекционным холангитом. Кроме того, причинами его могут быть хронический панкреатит, перихолангит, идиопатический склерозирующий холангит, злокачественная опухоль желчного протока или поджелудочной железы, билиарная атрезия или фиброз желчного пузыря, киста общего желчного протока.

Морфологически выявляется интенсивная воспалительная реакция в области портальных трактов с преобладанием полинуклеаров в сочетании с очаговыми некрозами паренхимы в центрах долек, обусловленными стазом желчи и холангитом. В последующем развивается хроническая воспалительная реакция со значительным фиброзом. Как и при других формах цирроза, поражение сочетается с регенерацией в оставшейся паренхиме печени. Эти изменения, продолжающиеся 3-12 мес, постепенно приводят к развитию узлового цирроза печени.

Клиническая картина близка к таковой первичного билиарного цирроза. Обычно наиболее выраженные симптомы – желтуха и кожный зуд. Характерны также лихорадка и (или) боли в правом верхнем квадранте живота, отражающие наличие холангита или желчную колику. Проявления портальной гипертензии наблюдаются только при далеко зашедшем процессе.

Повышение активности ЩФ, 51-НТ и гипербилирубинемия определяются почти у всех больных, активность аминотрансфераз умеренно повышена. При осложнении холангитом отмечается лейкоцитоз, а повышение активности аминотрансфераз более выражено. Антимитохондриальные антитела обычно не обнаруживают. Холангиография (чрескожная и эндоскопическая) позволяет определить уровень и характер обструкции желчных путей. Биопсия печени не всегда необходима, однако она может подтвердить развитие цирроза.

Устранение препятствия для оттока желчи путем операции или эндоскопически – наиболее важный шаг в профилактике и лечении вторичного билиарного цирроза. Успешная декомпрессия билиарного тракта значительно улучшает состояние больных даже со сформировавшимся циррозом.

ПЕРВИЧНЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ – редко наблюдающийся хронический холестатический синдром неизвестной этиологии, характеризующийся фиброзным воспалением внутри- и внепеченочных желчных протоков, приводящим в конечном счете к облитерации желчных протоков и развитию цирроза.

Этиология неизвестна. Предполагают значение токсичных веществ, особенно меди, вирусов, нарушений иммунной регуляции.

Клиническая картина. Чаще развивается у молодых мужчин и обычно сочетается с хроническим язвенным колитом, регионарным энтеритом, ретроперитонеальным фиброзом или тиреоидитом Риделя. Начало постепенное, характеризуется прогрессирующим нарастанием слабости, кожного зуда и желтухи. Восходящий холангит сопровождается приступами болей в животе и лихорадки. Определяются гепато- и спленомегалия. В терминальной фазе развиваются декомпенсированный цирроз, портальная гипертензия, асцит и печеночная недостаточность.

Диагноз. У большинства больных повышается активность щелочной фосфатазы и умеренно – трансаминаз, а также уровня билирубина. Возрастают также уровень меди в печени, сыворотке и активность церулоплазмина. Антимитохондриальные антитела не определяются. Решающей в диагностике является чрескожная или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, при которой выявляют множественные структуры, расположенные как во внутри-, так и во внепеченочных желчных ходах, чередующиеся с участками нормальных или дилатированных протоков. Диагноз подтверждается данными биопсии печени, обнаруживающей пролиферацию желчных протоков в значительно фиброзированных портальных трактах, внутридольковый холестаз, полную облитерацию мелких желчных протоков.

Лечение. Некоторые больные, у которых заболевание протекает бессимптомно в течение 10 лет, нуждаются в динамическом наблюдении с контрольным биохимическим исследованием 2 раза в год. При клинических проявлениях проводят лечение холестаза (см. Лечение первичного билиарного цирроза) и осложнений цирроза. При обострении рецидивирующего бактериального холангита назначают антибиотики. Однозначной оценки эффективности лечения кортикостероидами, азатиоприном, пеницилламином и метотрексатом нет в связи с различными результатами и значительной токсичностью препаратов. Есть отдельные сообщения о лечении заболевания урсодезоксихолиевой кислотой. При значительных стриктурах выполняют бужирование холедоха с наложением Т-образного дренажа, билатеральную гепатикоеюностомию и (или) искусственное протезирование. Данное заболевание является одним из частых показаний к пересадке печени.

КАРДИАЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ возникает вследствие длительной тяжелой правожелудочковой недостаточности. В формировании цирроза играют роль застой крови в печени, часто обратимый, а также ишемические некрозы, обусловленные недостаточным выбросом, особенно при системной артериальной гипотензии. Печень обычно увеличена, уплотнена, болезненна. На первом плане клинические симптомы сердечной недостаточности. Кровотечения из варикозно-расширенных вен возникают редко, однако хроническая энцефалопатия, выраженность которой зависит также от степени сердечной недостаточности, может быть значительной. Асцит и периферические отеки, первоначально возникая в результате сердечной патологии, могут усиливаться в процессе поражения печени. Биопсия печени может подтвердить диагноз, однако часто противопоказана из-за асцита и коагулопатии. Улучшение функции сердечно-сосудистой системы приводит к стабилизации заболевания печени.

СИНДРОМ БАДДА-КИАРИ развивается в результате окклюзии печеночных вен или нижней полой вены. Наиболее частыми причинами являются тромбоз печеночных вен при истинной полицитемии и других миелопролиферативных заболеваниях, пароксизмальной ночной гемоглобинурии или других гиперкоагуляционных состояниях, а также прорастание нижней полой вены опухолью (почечно-клеточный рак, первичная гепатоцеллюлярная карцинома). Выделяют острую и хроническую формы болезни. Характерны интенсивные боли в правом подреберье и эпигастральной области, значительное увеличение печени, асцит, резистентный к терапии.

Диагноз подтверждают нижняя кавография и веногепатография. Течение заболевания неблагоприятное.

 

mastopatia.com


Смотрите также