Клинические рекомендации по хроническим гепатитам. Хронические гепатиты клинические рекомендации


Хронические гепатиты в практике терапевта

26

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для самостоятельной подготовки студентов

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ.

Тверь -2008.

.

Учебно-методические рекомендации составил ассистент кафедры факультетс­кой терапии, к.м.н. С.Н. Базлов.

под общей редакцией зав. кафедрой факультетской терапии профессо­ра В.В. Чернина.

В учебно-методических рекомендациях с современных позиций освещаются вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения хронических гепатитов.

Учебно-методические рекомендации составлены с учетом требований учебой программы по внутренним болезням для студентов высших медицинских учебных заведений.

Издание предназначено для самостоятельной подготовки студентов 4-5 курсов лечебного факультета.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

HBV- вирус гепатита В человеческий

HCV- вирус гепатита С человеческий

HAV- вирус гепатита А человеческий

ХГ - хронический гепатит

ЦП - цирроз печени

ANA - антиядерные антитела

анти SMA - аутоантитела к гладкомышечным элементам печени

анти LKM 1- аутоантитела к микросомам печени и почек

SLА - антитела к солюбилизированому печёночному антигену

ХАГ - хронический активный непатит

ХПГ - хронический персистирующий (неактивный) гепатит

ХЛГ - хронический лобулярный гепатит

ХВГ - хронический вирусный гепатит В

РА - ревматоидный артрит

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

АлАТ- аланинаминотрансфераза

ГЛДГ- глютаматдегидрогеназа

ЛДГ5 – лактатдегтдрагеназа -5

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

РФ-ревматоидный фактор

ДНК –дезоксирибонуклеиновая кислота

ГГТП- гаммаглютамилтранспептидаза

ГБСГ-гепатобилисцинтиграфия

ЭРХПГ- эндоскопическая ретроградная паекреатохолецистография

HBeAg-HBe-антиген,

HBsAg-HBs-антиген,

DNA-p-ДНК-полимераза,

анти HBc IgM- анти HBc- антитела класса IgM

HBC- вирус гепатита С человеческий

НDV – вирус гепатита D человеческий

HBV – вирус гепатита B человеческий

HDVIgM- антитела к HDV класса IgM

HDVIgG -нтитела к HDV класса IgG

HBсAg –«ядерный» антиген вируса гепатита B

HBеAg –«оберточный» антиген вируса гепатита B

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ПОЛ –перекисное окисление липидов

ИГА – индекс гистологической активности

АГ- аутоиммунный гепатит

HLA – система гистосовместимости, локусы В8, DR4. DR3.DR52a

ИФН-интерферон

ОВГ-острый вирусный гепатит

ОПЭ- острая печеночная энцефалопатия

РНК-рибонуклеиновая кислота

МЕ-

ПР-преднизолон

Ф IХ – 9 фактор свертывания крови

Ф УIII -8 фактор свертывания крови

ОГЛАВЛЕНИЕ

Мотивация темы

Цель занятия

Блок информации:

1. Определение

2.Классификация:

1. по этиологии и патогенезу

2. по клинико-биохимическим и гистологическим критериям

3. международная статистическая классификация МКБ-10

3. Диагностика хронических гепатитов

1 этап: клинические проявления болезни

2 этап: выделение клинических синдромов заболевания

3 этап: лабораторные синдромы и инструментальные методы исследо вания

4. диагностика отдельных форм хронического гепатита

1. хронические вирусные гепатиты

2. хронический лекарственный гепатит

3. хронический аутоиммунный гепатит

5. Лечение хронических гепатитов

1. Базисная терапия

2. Этиотропная терапия вирусных гепатитов

3. Принципы лечения гепатитов В,С, и D интерферонами

4. Препараты, усиливающие действие интерферонов

5. Патогенетическая терапия вирусных гепатитов

6. Лечение аутоиммунного гепатита

7. Лечение лекарственного гепатита

6. Библиографический список

7. Контрольные вопросы по теме занятия

8. Темы для УИРС

9. Клинические (ситуационные) задачи

Тема: Хронические гепатиты.

Мотивация темы: В XXI век мы вошли, по крайней мере, с 10 вирусами, которые вызывают гепатит. В настоящее время мы знаем гепатиты, вызываемые вирусами A, B, C, D, E, F, G, TTV, SenV. Наиболее изученными являются гепатиты А, В, C, D, менее изучены другие. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется примерно 50 млн заболевших гепатитом В. На сегодняшний день в мире насчитывается свыше 500 млн больных, инфицированных вирусом гепатита С и 350 млн –B. Только в США носителями инфекции являются около 1% жителей, в Европе - 2% , а в странах Африки, Восточной Азии и Океании от 5% до 15 % населения. В США от HBV и HСV- инфекции ежегодно умирает 8–10 тыс. больных.

Необходимо отметить значение алкоголя как кофактора прогрессирования HAV-инфекции.

Сложности в диагностике хронических гепатитов связаны с несколькими причинами:

  1. Безжелтушные, малосимптомные формы заболевания и различные «маски» гепатитов.

  2. Неумение или нехватка времени для тщательного физикального обследования печени врачами с целью выявления гепатомегалии.

  3. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты лабораторных исследований, связанные с несовершенством ряда методик.

studfiles.net

Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

______________________________________________________

Москва - 2013

Рекомендации подготовлены сотрудниками кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» академиком РАМН, профессором, д.м.н. В.Т. Ивашкиным, ведущим научным сотрудником, д.м.н. А.О. Буеверовым, профессором, д.м.н. М.В. Маевской и доцентом кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», д.м.н. Д.И. Абдулганиевой

Содержание

Введение

Скрининг

Диагностика

Клинические, лабораторные и гистологические критерии

Серологическая оценка

Классификация

Показания к лечению

Абсолютные

Относительные

Лечение не показано

Схемы лечения

Базисная терапия

Альтернативная терапия

Трансплантация печени

Естественное течение и прогноз

Литература

Введение

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител. Современные представления о патогенезе АИГ предусматривают взаимодействие факторов окружающей среды, нарушения механизмов иммунной толерантности и генетической предрасположенности. Это взаимодействие индуцирует Т-клеточные иммунные реакции против антигенов гепатоцитов, что ведет к развитию прогрессирующих некровоспалительных и фибротических изменений в печени.

АИГ рассматривается как относительно редкая болезнь: его распространенность в Европе и США составляет 3-17 случаев на 100 000 населения, а ежегодная заболеваемость – 0,1-1,9 случаев на 100 000. Таким образом, в РФ количество этих пациентов, по приблизительным подсчетам, составляет 10-20 тыс. Это сопоставимо с распространенностью других аутоиммунных заболеваний – первичного билиарного цирроза, системной красной волчанки, миастении гравис и др. По данным европейской и североамериканской статистики, больные АИГ составляют до 20% всех больных хроническим гепатитом. «Криптогенный» цирроз, развившийся через несколько лет после дебюта «гепатита неуточненной этиологии», при целенаправленном обследовании во многих случаях демонстрирует определенные признаки АИГ.

Скрининг

Скрининговое обследование на АИГ не проводится ввиду относительной редкости заболевания и отсутствия надежных скрининговых маркеров. Вместе с тем АИГ следует включать в круг дифференциального диагноза в случаях любого гепатита неуточненной этиологии, а также известной этиологии при атипичном течении, принимая во внимание возможность развития перекрестных синдромов. Следует учитывать, что женщины болеют чаще мужчин (3-4 : 1).

Диагностика

Диагностические критерии АИГ и система оценки были разработаны Международной группой по изучению АИГ (IAIGH) в 1993 и пересмотрены в 1999 (таблица 1).

Пересмотренная международная система оценки была создана специально для проведения клинических исследований, чтобы их можно было сравнивать между собой (таблица 2); также она может быть применима в диагностически неясных случаях, когда описательных критериев, приведенных в таблице 1, недостаточно (Уровень В).

В оценочную систему включен ответ на иммуносупрессивную терапию, и этот показатель можно интерпретировать как до, так и после лечения. Если сумма балов до лечения составила 10 и выше, после лечения – 12 и выше, то можно говорить о «вероятном» АИГ. Суммарный показатель до лечения 10 баллов имеет чувствительность 100%, специфичность 73% и диагностическую точность 67%. Суммарный показатель до лечения 15 баллов свидетельствует об «определенном» АИГ: чувствительность 95%, специфичность 97%, диагностическая точность – 94%.

В 2008 г. были предложены упрощенные диагностические критерии АИГ, включающие наличие аутоантител, повышение сывороточного IgG, гистологические признаки и отсутствие маркеров вирусных гепатитов (таблица 3). Следует принимать во внимание, что с одной стороны, выбранные показатели характеризуются довольно высокой чувствительностью и специфичностью, с другой – «укороченный перечень» повышает вероятность диагностической ошибки, как например, в случае алкогольного или лекарственного гепатита (Уровень С).

studfiles.net

Классификация

Согласно Марсельско-Римской классификации (1989), принятой в европейских странах, выделяют следующие клинические формы ХП:

  • Хронический обструктивныи панкреатит развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы. Поражение возникает дистальнее места обструкции, оно равномерное и сопровождается образованием камней внутри протоков. В клинической картине при данной форме ХП преобладает постоянный болевой синдром. При хроническом обструктивном панкреатите показано хирургическое лечение.

  • Хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется равномерным лобулярным поражением поджелудочной железы, различающимся по интенсивности в соседних дольках. В протоках обнаруживают белковые преципитаты или кальцификаты, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезию, а также атрофию ацинозной ткани. Для данной формы ХП характерно рецидивируют течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит.

  • Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, которые замещают паренхиму поджелудочной железы. При этойформе ХП отсутствуют поражение протоков и кальцификаты в поджелудочной железе. Медленно прогрессируют признаки экзо- и эндокринной недостаточности, отсутствует болевой синдром

  • Фиброз поджелудочной железы характеризуется замещением значительной части паренхимы железы соединительной тканью, прогрессирующей экзо- и эндокринной недостаточностью. Развивается, как правило, в исходе других форм ХП.

Клиника

Клиническая картина ХП состоит из проявлений болевого синдрома, экзо- и эндокринной недостаточности, осложнений заболевания.

Болевой синдром: локализация боли зависит от поражения поджелудочной железы. Боль в левом подреберье слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы, в эпигастральной области, слева от срединной линии — при поражении тела, справа от срединной линии в зоне треугольника Шоффара — при патологии головки поджелудочной железы. При тотальном поражении органа боли носят разлитой характер, в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота. Боли возникают или усиливаются через 40—60 мин после приема пищи (особенно обильной, острой, жареной, жирной). Боль усиливается в положении лёжа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперёд. Она может иррадиировать в область сердца, в левую лопатку, левое плечо, имитируя стенокардию, а иногда и в левую подвздошную область.

Боли могут быть внезапными острыми, с постепенным усилением либо постоянными тупыми, давящими, усиливающимися после приёма пищи.

Отрыжка, изжога, тошнота. Эти симптомы связаны с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, дуоденостазом. Экзокринная недостаточность:

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы ха­рактеризуется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В результате у больных возникают поносы, стеаторея, метеоризм, потеря аппетита, похудание. Позднее возникают симптомы, характерные для гиповитаминоза.

Внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы усугубляют следующие причины:

  • недостаточная активация ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и жёлчи;

  • нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом, обус­ловленное моторными расстройствами двенадцатиперстной и тонкой кишки;

  • разрушение и инактивация ферментов вследствие избыточного роста микрофлоры в верхних отделах кишечника;

  • дефицит пищевого белка с развитием гипоальбуминемии и, как следствие, нарушение синтеза панкреатических ферментов.

Ранним признаком экзокринной недостаточности поджелудочной железы выступает стеаторея, которая возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. Лёгкая стеаторея, как правило, не сопровождается клиническими прояв­лениями. При выраженной стеаторее частота поносов варьирует от 3 до 6 раз в сутки, кал обильный, зловонный, кашицеобразный, с жирным блеском. Стеаторея уменьшается и даже может исчезнуть, если больной уменьшает приём жирной пищи или принимает панкреатические ферменты.

У значительной части больных наблюдают похудание вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также в связи с ограничением объёма пищи из-за болей. Похуданию обычно способствуют потеря аппетита, тщательное соблюдение больными строгой диеты, иногда голодание из-за боязни спровоцировать болевой приступ, а также ограничение приёма легкоусвояемых углеводов больными сахарным диабетом, осложняющим течение ХП. Дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, Е и К) наблюдают редко и преимущественно у больных с тяжёлой и продолжительной стеатореей.

Эндокринная недостаточность:

Примерно у 1\3 больных возникают расстройства углеводного обмена в виде гипогликемического синдрома, и только у половины из них на­блюдают клинические признаки сахарного диабета. В основе развития этих нарушений лежит поражение клеток островкового аппарата, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объясняет особенности течения панкреатогенного сахарного диабе­та: склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, резкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений.

Пальпировать поджелудочную железу удаётся только при кистозных и опухолевых процессах. Локальная пальпаторная болезненность в зоне Шоффара (проводят срединную и горизонтальную линии на уровне пупка, верхний правый угол делят биссектрисой; зона Шоф­фара расположена между биссектрисой и срединной линией) и точке Дежардена (5—6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной) свидетельствует о поражении голо­вки поджелудочной железы, в точке Мейо—Робсона (левый реберно-позвоночный угол) — хвоста поджелудочной железы. Определяют положительный френикус-симптом (боль при надавливании между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы у места прикреп­ления её к ключице). У больных наблюдают дефицит массы тела. Не коже груди, живота, спины можно обнаружить мелкие ярко-красных пятна округлой формы, размером 1—3 мм, не исчезающие при надав­ливании (симптом Тужилина), — признак действия активированных панкреатических ферментов. Также типичны сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, обусловленные гиповитаминозом.

studfiles.net

Клинические рекомендации по хроническим гепатитам

Лечение хронического гепатита С

Все пациенты с определяемым уровнем РНК HCV(при отсутствии противопоказаний ) являются кандидатами на комбинированную противовирусную терапию. При наличии минимального фиброза (Ishak 0–1, METAVIR 0–1) противовирусная терапия может быть отложена в связи с низким риском развития неблагоприятных исходов заболевания. На фоне мостовидного фиброза или компенсированного цирроза печени терапия необходима ( при отсутствии противопоказаний к ее проведению) .

Комбинированное противовирусное лечение

Целью терапии является профилактика неблагоприятных исходов хронического гепатита С (ЦП и ГЦК).

Для лечения ХГС используется сочетание Пег-ИФН-a-2а (Пегасис) и a-2b

(ПегИнтрон) с рибавирином, которые зарегистрированы в России. Доза

ПегИнтрона назначается из расчета 1,5 мкг на 1 кг массы тела/нед. Доза рибавирина- 13-15 мг/кг. Доза Пегасиса является фиксированной – 180 или 135 мкг/нед. При этом доза рибавирина составляет 1000 мг/сут для пациентов с массой тела до 75 кг и 1200 мг/сут. при ее величине более 75 кг. Продолжительность терапии пациентов с 1-м генотипом вируса составляет 48 нед,

при 2-м и 3-м – 24 нед.; 4-й и 6-й генотипы лечат аналогично 1-му генотипу - 48-недель.

В России используется также комбинированная терапия ХГС стандартным интерфероном (3 млн МЕ 3 раза в неделю внутримышечно или подкожно) в сочетании с рибавирином (из расчета на массу тела, как указано выше), однако эффективность такой схемы лечения ниже, чем при применении комбинации пегилированного интерферона и рибавирина.

Предикторы ответа на противовирусное лечение ХГС:

• генотип вируса отличный от 1;

• вирусная нагрузка менее 600 000 МЕ/мл;

• возраст моложе 40 лет;

• масса тела менее 75 кг;

• отсутствие резистентности к инсулину;

• повышенная активность трансаминаз;

• отсутствие выраженного фиброза или цирроза печени по данным морфологического исследования.

Критерии отбора пациентов для противовирусной терапии

При невозможности выполнить эластографию

Лечение больных, не ответивших на противовирусную терапию

На фоне терапии может быть первичный не ответ на лечение: снижение вирусной нагрузки HCV менее, чем на 2log10 на 12 неделе терапии. Возможен вирусологический прорыв в ходе лечения: репликация вируса гепатита С возобновилась на фоне терапии, и те, у кого после окончания лечения развился рецидив гепатита.

Если пациент получал стандартные ИФН в виде моно или комбинированной терапии с РИБ. то частота УВО при повторном курсе терапии Пег-ИФН может увеличиться на 20–40% .При первичном не ответе на терапию стандартными ИФН при перелечивании Пег-ИФН УВО можно достичь у 8–10%.

Повторная терапия пациентов, не ответивших на комбинированное лечение Пег-ИФН и рибавирином, приводит к достижению УВО менее чем у 5% больных. Эти пациенты являются кандидатами на использование тройной терапии с включением ингибиторов протеазы препаратами Виктрелис® (Боцепревир) и Инсиво (Телапревир) в комбинации с пегинтерфероном альфа и рибавирином.

При наличии противопоказаний или невозможности провести повторный курс комбинированной ПВТ, можно назначать фосфоглив 2,5–5 г внутривенно (10–15 процедур) повторными курсами 3–4 раза в год, с последующим переходом на применение препарата в пероральной форме (курс лечения 30-35 дней).

Болезни печени и желчевыводящих путей / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. — М. М-Вести,2005. — 536 с.

Инфекционные болезни . национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука,Ю.Я. Венгерова. — М. ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.

Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. — М. ГЭОТАР-МЕД, 1999. — 423 с.

Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб. Фолиант,2000. — 936 с.

Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. — СПб. Теза, 1998. — 330 с.

Хронический вирусный гепатит / Под общ. ред. В.В. Серова, З.Г. Апросиной. — М.:Медицина, 2002. — 383 с.

Шахгильдян И.В. Михайлов М.И. Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). — М. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. — 383 с.

Шерлок Ш. Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М. ГЭОТАР-МЕД,1999. — 864 с.

Ющук Н.Д. Климова Е.А. Знойко О.О.,и др. Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С.-РЖГГК.-2010. - №6.-с.4-60

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B

virus infection. J Hepatol .-.-

EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B // J. Hepatol. – 2009. – Vol. 50.– P. 227–242.

EASL International Consensus Conference on Hepatitis C // Hepatology. – 2002. – Vol. 36. – P. 973–977.

Ikeda K. Arase Y. Kobayashi M. et al. A long-term glycyrrhizin injection therapy reduces hepatocellular carcinogenesis rate in patients with interferon-resistant active chronic hepatitis C: a cohort study of 1249 patients // Dig. Dis. Sci. – 2006. – Vol. 51. – P. 603–609.

Lok A.S. McMahon B.J. AASLD Practice Guidelines.Chronic hepatitis B // Hepatology. – 2007. – Vol. 45,N 2. – P. 507–539.

Lok A.S. McMahon B.J. AASLD Practice Guidelines.Chronic hepatitis B: Update 2009 // Hepatology.– 2009. – Vol. 50. – P. 661–662.

Похожие документы:

врачей общейпрактики (семейных врачей) Российской Федерации ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙПРАКТИКИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ . криз ДАД – диастолическое АД ИБС – ишемическаяболезньсердца ИМ – инфаркт миокарда НПВП – нестероидные.

ишемическаяболезньсердца. пошли уже определения – “хроническая”, начались так называемые “отложения солей”, появились рекомендации. 2002, . 2026. вторично. клиническихрекомендациях. врачебнаяпрактика. профилактики гипертонии, улучшает общий.

клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения и профилактики сердечной недостаточности, ишемическойболезнисердца.

рекомендации. – М. 2002. – 48 с. Трешкур Т.В. Камшилова Е.А. Гордеев О.П. Электрокардиостимуляция в клиническойпрактике. вторичном остеопорозе. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Клинические. болезни. наркоманиях, ишемическойболезнисердца.

общей численности населения, а экономические потери для общества сопоставимы с ишемическойболезньюсердца. Клиническиерекомендации по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии, Москва . врачебныепрактики.

21-Фев-11 00:28 (5 лет 10 месяцев назад, ред. 06-Июн-13 11:07)

Гепатит В клинические рекомендации #10; Год выпуска. 2008 г.Автор. Всемирная ассоциация гастроэнтерологовЖанр. Гепатология/хронический гепатит BСпециальность/раздел медицины. ГепатологияИздательство. нетISBN. нетФормат. PDFКоличество страниц. 39Качество. Изначально компьютерное (eBook)Язык мед-книги. РусскийОписание. Гепатит В – это заболевание, которое вызывается вирусом гепатита В (HBV), оноэндемично во всем мире. Вирус содержится во всех биологических жидкостях пациентовс острой или хронической инфекцией. При передаче вируса вертикальным (от матери кребенку) или горизонтальным путем (между маленькими детьми во время игры)инфекционный процесс почти всегда становится хроническим. Напротив, когда передачавируса происходит между подростками или взрослыми – обычно через сексуальныеконтакты, зараженные шприцы и менее часто при переливании элементов крови –инфекция обычно разрешается, если только пациент не иммуносупрессирован (например,имеет ВИЧ-инфекцию). Важную роль в профилактике инфекции имеет образованиенаселения и знания о том, каким образом можно избегать рискованных поведенческихсхем. Работники здравоохранения представляют собой группу повышенного рискаинфицирования HBV. следовательно, они должны быть вакцинированы перед приемомна работу. Пациенты с хронической HBV- инфекцией обладают повышенным рискомразвития цирроза печени, приводящего к декомпенсации функции печени игепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК), хотя у многих пациентов она протекаетблагоприятно. Вакцинация против гепатита В высоко эффективна, желательно ее проводить вмолодом возрасте и предлагать всем людям из групп риска инфицирования HBV.Беременные женщины должны проходить скрининг на наличие гепатита В до родов,поскольку это помогает предотвратить появление следующего поколения, с хроническойинфекцией HBV.Практические рекомендации должны основываться на определенных ресурсах.Поэтому данные рекомендации содержат шесть каскадов, позволяющих определитьварианты профилактики и лечения гепатита В.

J. Heathcote (Председатель, Канада),Z. Abbas (Пакистан), A. Alberti (Италия), Y. Benhamou (Франция),C. Chen (Тайвань), A. Elewaut (Бельгия), P. Ferenci (Австрия),C. Hui (Гонконг), V. Isakov (Россия), H. Janssen (Нидерланды),G. Lau (Гонконг), S. Lim (Сингапур), T. Okanoue (Япония),S. Ono-Nita (Бразилия), T. Pirasivuth (Таиланд), M. Rizzetto (Италия),I. Sollano (Филиппины ), W. Spearman (Южная Африка),C.T. Yeh (Тайвань), M. Yuen (Гонконг), J. Krabshuis (Франция)

Интерпретация результатов серологических исследований на гепатит B

О риске гепатоцеллюлярной карциномы

Клиническое значение уровня вирусной нагрузки HBV

#10; #10; Показано, что риск развития ЦП достоверно увеличивается с повышением количества циркулирующей HBV DNA [5] и не зависит от наличия или отсутствия НВеАg и активности сывороточной АЛТ. #10; Нельзя полностью экстраполировать эти данные на европейскую популяцию ( исследование проводилось на Тайване,а исходы хронической HBV-инфекции у азиатов и европейской популяции все же разнятся ). Тем не менее они должны быть использованы при разработке рекомендаций практическим врачам, занимающимся ведением пациентов с хронической HBV-инфекцией.

Для скачивания .torrent файлов необходима регистрация

Сайт не распространяет и не хранит электронные версии произведений, а лишь предоставляет доступ к создаваемому пользователями каталогу ссылок на торрент-файлы. которые содержат только списки хеш-сумм

Источники: http://gigabaza.ru/doc/168670-p8.html, http://rutracker.org/forum/viewtopic.php?t=3438768

Комментариев пока нет!

www.dolgojiteli.ru

Клинические рекомендации по хроническим гепатитам

Лечение хронического гепатита С

Все пациенты с определяемым уровнем РНК HCV(при отсутствии противопоказаний ) являются кандидатами на комбинированную противовирусную терапию. При наличии минимального фиброза (Ishak 0–1, METAVIR 0–1) противовирусная терапия может быть отложена в связи с низким риском развития неблагоприятных исходов заболевания. На фоне мостовидного фиброза или компенсированного цирроза печени терапия необходима ( при отсутствии противопоказаний к ее проведению) .

Комбинированное противовирусное лечение

Целью терапии является профилактика неблагоприятных исходов хронического гепатита С (ЦП и ГЦК).

Для лечения ХГС используется сочетание Пег-ИФН-a-2а (Пегасис) и a-2b

(ПегИнтрон) с рибавирином, которые зарегистрированы в России. Доза

ПегИнтрона назначается из расчета 1,5 мкг на 1 кг массы тела/нед. Доза рибавирина- 13-15 мг/кг. Доза Пегасиса является фиксированной – 180 или 135 мкг/нед. При этом доза рибавирина составляет 1000 мг/сут для пациентов с массой тела до 75 кг и 1200 мг/сут. при ее величине более 75 кг. Продолжительность терапии пациентов с 1-м генотипом вируса составляет 48 нед,

при 2-м и 3-м – 24 нед.; 4-й и 6-й генотипы лечат аналогично 1-му генотипу - 48-недель.

В России используется также комбинированная терапия ХГС стандартным интерфероном (3 млн МЕ 3 раза в неделю внутримышечно или подкожно) в сочетании с рибавирином (из расчета на массу тела, как указано выше), однако эффективность такой схемы лечения ниже, чем при применении комбинации пегилированного интерферона и рибавирина.

Предикторы ответа на противовирусное лечение ХГС:

• генотип вируса отличный от 1;

• вирусная нагрузка менее 600 000 МЕ/мл;

• возраст моложе 40 лет;

• масса тела менее 75 кг;

• отсутствие резистентности к инсулину;

• повышенная активность трансаминаз;

• отсутствие выраженного фиброза или цирроза печени по данным морфологического исследования.

Критерии отбора пациентов для противовирусной терапии

При невозможности выполнить эластографию

Лечение больных, не ответивших на противовирусную терапию

На фоне терапии может быть первичный не ответ на лечение: снижение вирусной нагрузки HCV менее, чем на 2log10 на 12 неделе терапии. Возможен вирусологический прорыв в ходе лечения: репликация вируса гепатита С возобновилась на фоне терапии, и те, у кого после окончания лечения развился рецидив гепатита.

Если пациент получал стандартные ИФН в виде моно или комбинированной терапии с РИБ. то частота УВО при повторном курсе терапии Пег-ИФН может увеличиться на 20–40% .При первичном не ответе на терапию стандартными ИФН при перелечивании Пег-ИФН УВО можно достичь у 8–10%.

Повторная терапия пациентов, не ответивших на комбинированное лечение Пег-ИФН и рибавирином, приводит к достижению УВО менее чем у 5% больных. Эти пациенты являются кандидатами на использование тройной терапии с включением ингибиторов протеазы препаратами Виктрелис® (Боцепревир) и Инсиво (Телапревир) в комбинации с пегинтерфероном альфа и рибавирином.

При наличии противопоказаний или невозможности провести повторный курс комбинированной ПВТ, можно назначать фосфоглив 2,5–5 г внутривенно (10–15 процедур) повторными курсами 3–4 раза в год, с последующим переходом на применение препарата в пероральной форме (курс лечения 30-35 дней).

Болезни печени и желчевыводящих путей / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. — М. М-Вести,2005. — 536 с.

Инфекционные болезни . национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука,Ю.Я. Венгерова. — М. ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.

Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. — М. ГЭОТАР-МЕД, 1999. — 423 с.

Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб. Фолиант,2000. — 936 с.

Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. — СПб. Теза, 1998. — 330 с.

Хронический вирусный гепатит / Под общ. ред. В.В. Серова, З.Г. Апросиной. — М.:Медицина, 2002. — 383 с.

Шахгильдян И.В. Михайлов М.И. Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). — М. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. — 383 с.

Шерлок Ш. Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М. ГЭОТАР-МЕД,1999. — 864 с.

Ющук Н.Д. Климова Е.А. Знойко О.О.,и др. Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С.-РЖГГК.-2010. - №6.-с.4-60

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B

virus infection. J Hepatol .-.-

EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B // J. Hepatol. – 2009. – Vol. 50.– P. 227–242.

EASL International Consensus Conference on Hepatitis C // Hepatology. – 2002. – Vol. 36. – P. 973–977.

Ikeda K. Arase Y. Kobayashi M. et al. A long-term glycyrrhizin injection therapy reduces hepatocellular carcinogenesis rate in patients with interferon-resistant active chronic hepatitis C: a cohort study of 1249 patients // Dig. Dis. Sci. – 2006. – Vol. 51. – P. 603–609.

Lok A.S. McMahon B.J. AASLD Practice Guidelines.Chronic hepatitis B // Hepatology. – 2007. – Vol. 45,N 2. – P. 507–539.

Lok A.S. McMahon B.J. AASLD Practice Guidelines.Chronic hepatitis B: Update 2009 // Hepatology.– 2009. – Vol. 50. – P. 661–662.

Похожие документы:

врачей общейпрактики (семейных врачей) Российской Федерации ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙПРАКТИКИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ . криз ДАД – диастолическое АД ИБС – ишемическаяболезньсердца ИМ – инфаркт миокарда НПВП – нестероидные.

ишемическаяболезньсердца. пошли уже определения – “хроническая”, начались так называемые “отложения солей”, появились рекомендации. 2002, . 2026. вторично. клиническихрекомендациях. врачебнаяпрактика. профилактики гипертонии, улучшает общий.

клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения и профилактики сердечной недостаточности, ишемическойболезнисердца.

рекомендации. – М. 2002. – 48 с. Трешкур Т.В. Камшилова Е.А. Гордеев О.П. Электрокардиостимуляция в клиническойпрактике. вторичном остеопорозе. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Клинические. болезни. наркоманиях, ишемическойболезнисердца.

общей численности населения, а экономические потери для общества сопоставимы с ишемическойболезньюсердца. Клиническиерекомендации по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии, Москва . врачебныепрактики.

21-Фев-11 00:28 (5 лет 10 месяцев назад, ред. 06-Июн-13 11:07)

Гепатит В клинические рекомендации #10; Год выпуска. 2008 г.Автор. Всемирная ассоциация гастроэнтерологовЖанр. Гепатология/хронический гепатит BСпециальность/раздел медицины. ГепатологияИздательство. нетISBN. нетФормат. PDFКоличество страниц. 39Качество. Изначально компьютерное (eBook)Язык мед-книги. РусскийОписание. Гепатит В – это заболевание, которое вызывается вирусом гепатита В (HBV), оноэндемично во всем мире. Вирус содержится во всех биологических жидкостях пациентовс острой или хронической инфекцией. При передаче вируса вертикальным (от матери кребенку) или горизонтальным путем (между маленькими детьми во время игры)инфекционный процесс почти всегда становится хроническим. Напротив, когда передачавируса происходит между подростками или взрослыми – обычно через сексуальныеконтакты, зараженные шприцы и менее часто при переливании элементов крови –инфекция обычно разрешается, если только пациент не иммуносупрессирован (например,имеет ВИЧ-инфекцию). Важную роль в профилактике инфекции имеет образованиенаселения и знания о том, каким образом можно избегать рискованных поведенческихсхем. Работники здравоохранения представляют собой группу повышенного рискаинфицирования HBV. следовательно, они должны быть вакцинированы перед приемомна работу. Пациенты с хронической HBV- инфекцией обладают повышенным рискомразвития цирроза печени, приводящего к декомпенсации функции печени игепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК), хотя у многих пациентов она протекаетблагоприятно. Вакцинация против гепатита В высоко эффективна, желательно ее проводить вмолодом возрасте и предлагать всем людям из групп риска инфицирования HBV.Беременные женщины должны проходить скрининг на наличие гепатита В до родов,поскольку это помогает предотвратить появление следующего поколения, с хроническойинфекцией HBV.Практические рекомендации должны основываться на определенных ресурсах.Поэтому данные рекомендации содержат шесть каскадов, позволяющих определитьварианты профилактики и лечения гепатита В.

J. Heathcote (Председатель, Канада),Z. Abbas (Пакистан), A. Alberti (Италия), Y. Benhamou (Франция),C. Chen (Тайвань), A. Elewaut (Бельгия), P. Ferenci (Австрия),C. Hui (Гонконг), V. Isakov (Россия), H. Janssen (Нидерланды),G. Lau (Гонконг), S. Lim (Сингапур), T. Okanoue (Япония),S. Ono-Nita (Бразилия), T. Pirasivuth (Таиланд), M. Rizzetto (Италия),I. Sollano (Филиппины ), W. Spearman (Южная Африка),C.T. Yeh (Тайвань), M. Yuen (Гонконг), J. Krabshuis (Франция)

Интерпретация результатов серологических исследований на гепатит B

О риске гепатоцеллюлярной карциномы

Клиническое значение уровня вирусной нагрузки HBV

#10; #10; Показано, что риск развития ЦП достоверно увеличивается с повышением количества циркулирующей HBV DNA [5] и не зависит от наличия или отсутствия НВеАg и активности сывороточной АЛТ. #10; Нельзя полностью экстраполировать эти данные на европейскую популяцию ( исследование проводилось на Тайване,а исходы хронической HBV-инфекции у азиатов и европейской популяции все же разнятся ). Тем не менее они должны быть использованы при разработке рекомендаций практическим врачам, занимающимся ведением пациентов с хронической HBV-инфекцией.

Для скачивания .torrent файлов необходима регистрация

Сайт не распространяет и не хранит электронные версии произведений, а лишь предоставляет доступ к создаваемому пользователями каталогу ссылок на торрент-файлы. которые содержат только списки хеш-сумм

Источники: http://gigabaza.ru/doc/168670-p8.html, http://rutracker.org/forum/viewtopic.php?t=3438768

Комментариев пока нет!

dolgojiteli.ru


Смотрите также