Хронические гепатиты Лекция для студентов IV курса Внутренние. Хронические гепатиты лекция


ЛЕКЦИЯ 14 - ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ И ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

К классу А (компенсированный ЦП) по шкале Чайлда-Пью отнесены случаи с суммарным баллом 5-6, к классу В (субкомпенсированный ЦП) – 7-9, к классу С (декомпенсированный ЦП) – свыше 9 баллов.

Классификация циррозов печени и формулировка диагноза. В настоящее время лечебная тактика зависит от этиологического фактора заболевания, поэтому основная классификационная составляющая – этиологическая. Например, «цирроз печени в исходе гепатита С» или «криптогенный цирроз печени». Морфологические составляющие диагноза («микро»- и «макронодулярный» ЦП) можно применять при одновременном указании на этиологию заболевания. При формулировке диагноза должна быть оценена стадия болезни – начальная, развернутая (с указанием периода компенсации или декомпенсации), терминальная, а также тяжесть течения (с оценкой по шкале Чайлда-Пью) и активность воспалительного процесса в печени (по выраженности цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов).

Дифференциальная диагностика ЦПв соответствии с критериями доказательной медицины должна базироваться на изучении морфологических характеристик печени по данным гистологического исследования ее биоптатов. Это позволяет наиболее точно дифференцировать между собой циррозы разной этиологии.

Кроме того, дифференциальная диагностика проводится во всех случаях гепатоспленомегалии. Она может быть проявлением сублейкемического миелоза и парапротеинемических гемобластозов, амилоидоза внутренних органов и, в частности, печени, кардиального фиброза печени, развивающегося при длительном существовании правосторонней (правожелудочной) сердечной недостаточности, альвеолярного эхинококкоза, первичного и метастатического рака печени, болезней накопления, неалкогольного стеатогепатита и ряда других заболеваний.

Осложнения циррозов печени. Наиболее тяжелыми осложнениями ЦП являются: печеночная энцефалопатия, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или желудка, тромбоз в системе воротной вены, гепаторенальный синдром, гепатоцеллюлярная карцинома, а также инфекционные осложнения (сепсис, асцит-перитонит, пневмония), более характерные для больных алкогольными ЦП.

Лечение в соответствии с требованиями «Стандартов диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» (1998) должно обеспечить стабильную компенсацию болезни и предупредить развитие осложнений (кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, печеночной энцефалопатии, перитонита).

Общие мероприятия предполагают в первую очередь лечебно-охранительный режим и диетические мероприятия.

Режимдля больных ЦП должен быть всегда щадящим. При активности и декомпенсации процесса показан постельный режим.

При всех видах ЦП необходимо полное исключение алкогольных напитков и контактов с гепатотоксичными веществами.

Диетадолжна быть полноценной, однако следует проявлять осторожность в употреблении большого количества белков. При энцефалопатии потребление белка ограничивают до уровня, при котором не проявляются признаки аммиачной интоксикации (0,5 г/кг массы тела). Поваренную соль ограничивают, при асците назначают практически бессолевую диету.

Больным ЦП вне зависимости от их этиологии максимально ограничи­вают симптоматические лекарственные препараты, исключая прием тран­квилизаторов, снотворных, нестероидных противовоспалительных средств.

Этиологическая терапия. Приалкогольном ЦПотмена алкоголя повышает 5-летнюю выживаемость с 30 до 70% даже в терминальную стадию болезни.

Терапия -интерфероном по поводу циррозов, ассоциированных с вирусами гепатита В и С,в период репликации вируса и при высокой активности гепатита способствует улучшению биохимических показателей, характеризующих функции печени, но не влияет на показатели смертности.

При гемохроматозекровопускания и назначение десферала (дефероксамина) могут привести к улучшению гистологической картины печени, однако развившийся цирроз необратим.

При болезни Вильсона-Коноваловапоказано лечение пеницилламином (купренилом).

При первичном билиарном циррозе печенив ожидании трансплантации органа может быть эффективным назначение урсодеоксихолевой кислоты и холестирамина для уменьшения явлений холестаза.

При наличии внепеченочных стриктур либо атрезии желчных протоковпоказано раннее хирургическое лечение.

В активной фазе ЦП в исходе аутоиммунного гепатитаи при выраженном гиперспленизме показаны кортикостероиды (преднизолон) и цитостатики (азатиоприн).

Мероприятия, направленные на улучшение метаболизма гепатоцитов, не всегда эффективны, однако широко назначаются. Они включают в себя назначение витаминов (рутин, пиридоксин, рибофлавин, цианкобаламин, аскорбиновую, фолиевую кислоты), липоевой кислоты, легалона (карсил), препаратов эссенциальных фосфолипидов. При синдроме холестаза назначаются адеметеонин (гептрал) и урсодеоксихолевая кислота (урсофальк).

Явления печеночно-клеточной недостаточностив виде прекоматозного состояния или выраженный холестаз требуют проведения дезинтоксикационной терапии с использованием 5% раствора глюкозы с витаминами группы В и С, гемодеза, полиионных буферных растворов с одновременной дегидратацией диуретиками (лазикс, маннитол) и назначением кортикостероидов для профилактики и лечения отека мозга.

Для стерилизации кишечника с целью уменьшения продукции аммиака кишечной микрофлорой назначают антибактериальные препараты (мономицин, канамицин или ампициллин), высокие очистительные клизмы, а также синтетический дисахарид лактулозу (дюфалак), дающий ос­мотический послабляющий эффект.

Для усиления метаболизма аммиака назначают орницетин (-кето­глюконат орнитина) и гепа-мерц (L-орнитин аспартат).

Что касается назначения больших доз кортикостероидов при ведении больного с печеночной энцефалопатией, то отношение к ним в последние годы пересмотрено и их использование считается в этой ситуации нецелесообразным.

При ведении больного с отечно-асцитическим синдромомпомимо бессолевой диеты используется сочетание калийсберегающих препаратов (спиронолактоны) и салуретиков (гипотиазид, фуросемид), при этом необходим мониторинг содержания ионов калия и натрия и кислотно-щелочного состояния крови.

Учитывая, что в основе отечно-асцитического синдрома у больных ЦП лежат в первую очередь белковые нарушения в связи с гипоальбуминемией и снижением коллоидно-осмотического давления плазмы, показано курсовое внутривенное введение нативной плазмы или донорского либо плацентарного альбумина.

При наличии стойкого асцита части больным ЦП показан абдоминальный парацентез с обязательной коррекцией белкового баланса введением раствора альбумина из расчета 6-8 г на каждый литр удаленной асцитической жидкости. Разрабатываются различные модификации наложения портосистемных шунтов (перитонеоюгулярный, трансюгулярный внутрипеченочный) для обеспечения дозированного возврата асцитической жидкости в венозное русло, однако обнадеживающих результатов пока не получено в связи с высоким числом осложнений.

В качестве перспективного лечения ЦП с радикальным его излечением используется ортотопическая (с замещением донорским органом печени реципиента)трансплантация печени, которая у человека впервые успешно была проведена в 1963 году в США. В России первая удачная трансплантация печени была проведена в 1990 г. Появление в клинической практике в 80-х годах эффективного иммуносупрессивного препарата циклоспорина обеспечило стабильно хорошие результаты пересадки печени.

Больные с ЦП составляют наиболее многочисленный контингент для пересадки печени. Одним из важных критериев отбора больных ЦП на трансплантацию печени считаются наличие одного или нескольких угрожающих жизни осложнений (кровотечения, асцит, энцефалопатия, перерождение в гепатоцеллюлярную карциному), а также неэффективность консервативного и паллиативного хирургического лечения.

Отличные и хорошие результаты трансплантации печени у взрослых достигаются при первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите, метаболических нарушениях (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, болезнь Гоше, галактоземия и др.). При условии полного прекращения приема алкоголя у больных с алкогольными ЦП результаты пересадки печени также хорошие (5-летняя выживаемость достигает 71%). При вирусных ЦП результаты существенно хуже, поскольку происходит заражение вирусами гепатита донорской печени и рецидив заболевания (5-летняя выживаемость при гепатите В в пределах 20%).

Большие сложности для более широкого использования трансплантации печени связаны со слабостью правовых норм донорства, а, соответственно, и небольшого числа возможных доноров печени, технической сложностью и высокой стоимостью как самой операции, так и пожизненного иммуносупрессивного лечения.

Прогноз цирроза печенизависит от этиологического фактора, функционального состояния печени, осложнений. К сожалению, и сегодня еще не разработано лечение, позволяющее считать ЦП обратимым заболеванием. При декомпенсированном циррозе через 3 года в живых остается 11-40% больных, а продолжительность жизни больных с асцитом редко превышает 3-5 лет. Прогноз заболевания тем серьезнее, чем выше класс по клинической шкале Чайлда-Пью.

Трудоспособность больных на ранней стадии ограничена, а в развернутую стадию при декомпенсированных и активных формах, а также при присоединении осложнений утрачивается, соответствуя инвалидности II-Iгрупп.

Диспансеризация больных ЦПпредполагает регулярную оценку функционального состояния печени, активности цитолитического синдрома и портальной гипертензии.

Не реже двух раз в год следует проводить мониторинг содержания билирубина, активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, протромбина, общего белка и белковых фракций, концентрации электролитов для оценки функционального состояния печени. Эзофагогастродуоденоскопия проводится с целью динамического наблюдения за состоянием гастродуоденальных слизистых и варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка. Ультразвуковое сканирование печени, селезенки, портального тракта осуществляется для оценки динамики диффузных и очаговых изменений печени и ее сосудистого русла, а также степени выраженности портальной гипертензии.

Базисная терапия, включая диету, режим и лекарственные средства, больным ЦП предписываются пожизненно. Следует внимательно наблюдать за состоянием пациента при назначении ему лекарственных средств с выраженными побочными эффектами, таких как кортикостероиды и др.

Профилактикаразвития ЦП должна обсуждаться очень широко с учетом многообразия этиологических факторов заболевания. В первую очередь, речь должна идти о первичной профилактике острых вирусных гепатитов, включая вакцинацию населения. Важнейшим аспектом профилактики является выработка у населения здравомыслия в употреблении алкогольных напитков. Что касается этиологических факторов ЦП, связанных с наследственно детерминированными заболеваниями метаболизма, то следует говорить об эффективном медико-генетическом консультировании семейных пар и совершенствовании перинатальной диагностики этих заболеваний. Адекватная терапия всех этих заболеваний служит залогом эффективной вторичной профилактики ЦП, соответственно своевременное лечение уже сформированных ЦП может и должно являться программой третичной профилактики.

studfiles.net

Хронические_гепатиты_лекция

Клиническая картина ХГВ характеризуется астеновегетативным синдромом, снижениеммассы тела, транзиторной желтухой,геморрагиями, болью в правом подреберье, диспепсией и гепатомегалией. У ряда больных заболевание может протекать бессимптомно.

У некоторых пациентов обнаруживаются внепеченочные проявления – васкулит, артрит, артралгии, полинейропатия, синдромРейно, эндокринные нарушения, поражения кожи (стрии, крапивница, акне, узловатая эритема), лимфоаденопатия, поражениепочек (гломерулонефрит) и другие.

• васкулитов различной локализации (узелковый

полиартериит, болезнь Такаясу, некротизирующийваскулит),

•органных поражений (миокардит, перикардит, плеврит, гломерулонефрит и т.д.),

•патологии системы крови и нарушения функции иммунной системы за счет репликации в клетках красного костного мозга, мононуклеарах лимфатических узлов и селезенке (гемолитическая анемия, апластическая анемия, панцитопения,

криоглобулинемия, злокачественная лимфома). Неспецифический гуморальный ответ при НСV-инфекции кроме общих с таковыми приНВV-инфекции(нарастание уровня сывороточных иммуноглобулинов,

появление антиядерных антител ANA), антител к гладкомышечным клеткам (SMA), характеризуетсятакжепоявлением антител к микросомам печени и почек1-готипа(анти-1КМ-1).

Аутоиммунный гепатит

Этиология АИГ неизвестна, однако серологические признаки ХВГ отсутствуют.

Заболевание встречается чаще у женщин в возрасте до 30 лет и в периоде менопаузы.

Для этой формы гепатита характерна высокая активность процесса с яркой клинической картиной.

Основные синдромы:иммунно-воспалительный,цитолиз,печеночно-клеточнаянедостаточность,астеновегетативный, диспепсия, м.б. холестаз.

Особенностью АИГ является сочетание его с другими аутоиммунными болезнями (тиреоидит Хашимото, НЯК, синдром Шегрена,фиброзирующий альвеолит, миокардит,васкулиты, гемолитическаяанемия, гастрит А).

studfiles.net

Хронические_гепатиты_лекция

Вирус гепатита В

Вирус гепатита G – это РНК-содержащийвирус,

заражение происходит парентеральным путем, вирус обладает значительно меньшейизменчивостью, чем вирус гепатита С. Острыйвирусный гепатит G заканчивается в большинстве случаев выздоровлением с элиминацией вируса, однако, возможна хронизация процесса и

длительное носительство HGV РНК.

Вирус TTV (transfusion transmitted virus) – это ДНКсодержащий вирус, выделен в 1997 году у пациентов, перенесших переливание крови. Его участие в развитии ХГ не доказано, в настоящее время продолжается изучение его свойств, эпидемиологии для выработки эффективных методов диагностики и лечения.

Вирус SEN подобен вирусу TTV, доказанпарентеральный путь его передачи, имеются противоречивые данные о его участии в развитии острого ВГ, однако ДНК вируса достаточно часто определяется у больных ХГ.

Выявление лабораторных маркеров ХГВ в зависимости от фазы развития вируса

Фаза

Лабораторные

Клинические варианты

развития

маркеры

течения

вируса

 

 

Репликация HbsAg, HbeAg, ДНК HBV, ДНКполимераза, реже анти-HBcIgM

Интеграция HbsAg, иногда в сочетании с анти-Hbeи антиHBc IgG

Вирус гепатита С в отличие от вируса гепатита В цитопатогенен.

Вирусу гепатита С может обновляться даже в течение одной минуты, что лежит в основе слабой иммуногенности и ускользания от иммунного надзора. Происходит персистенция вируса с сохранением способности к репликации, что обуславливает высокую частоту хронизации острого гепатита С,

достигающую 80% и выше.

Вирусу гепатита С присуща большая способность к внепеченочной репликации в отличие от вируса гепатита В.

Основные клинико- лабораторные синдромы хронических гепатитов

Диспепсия

Нарушение

Снижение

нормальных

аппетита, тошнота,

процессов

иногда рвота,

пищеварения и

отрыжка,

всасывания

метеоризм,

питательных

неустойчивый

веществ, моторики

стул,

желудочно-

непереносимость

кишечного тракта,

жирной пищи

дуоденостаз,

 

дисбактериоз

 

Астено-вегетативныйсиндром

Интоксикация

Слабость,

вследствие

подавленное

печеночно-

настроение,

клеточной

раздражительность,

недостаточности,

бессонница,

нарушение

снижение

всасывания

работоспособности,

питательных

головные боли,

веществ

кардиалгия

studfiles.net

Лекция15(вирусы гепатитов В, С, D и G)

Лекция №15. Вирусы гепатитов В, С, D и G.

Вирусные гепатиты представляют большую разнородную по этиологии, но схожую по клиническим проявлениям группу тяжелых по последствиям заболеваний, широко распространенных в мире. Многие вирусы могут вызывать среди прочих действий и поражения печени (например, некоторые серотипы ECHO- вирусов), однако имеется большая группа обладающих преимущественно гепатотропным действием вирусов. Они по эколого - эпидемиологическим особенностям могут быть разделены на две группы - с преимущественно фекально - оральным механизмом передачи (вирусы гепатитов А и Е) и с парентеральным (гемоконтактным) путем передачи (В, С, G, D). Вирус гепатита D (дельта) является дефектным вирусом - сателлитом вируса гепатита В, передаваемым парентерально и вертикально (от матери плоду). Вирус гепатита А - энтеровирус 72, В- гепадновирус, С и G- флавивирусы, D- неклассифицированный вирус, Е- калицивирус.

Вирус гепатита В.

Вирус гепатита В (HBV) вызывает сывороточный гепатит, относится к семейству гепадновирусов - оболочечных ДНК - вирусов, вызывающих гепатиты у различных видов животных (сурков, уток и др.).

Гепатит В - серьезная проблема здравоохранения во всем мире. Этому способствует рост заболеваемости, частое формирование неблагоприятных исходов (хронический гепатит, цирроз печени, гепатокарцинома, довольно высокая летальность).

Гепадновирусы поражают преимущественно клетки печени. Геном HBV представлен двуцепочечной кольцевой молекулой ДНК, наружная цепь длиннее внутренней.

Цикл репродукции HBV очень сложен и проходит через промежуточное звено - РНК ( ДНК РНК ДНК), т.е. с механизмом обратной транскрипции. При транскрипции вирусного генома в ядре гепатоцита клеточная ДНК - зависимая РНК - полимераза синтезирует два типа мРНК - большего размера (прегеном) и меньшего размера (для синтеза вирусных белков). Прегеном и вирусная ДНК - полимераза упаковываются в капсид и переносятся в цитоплазму. Под действием вирус - индуцированной обратной транскриптазы на матрице прегенома (РНК) синтезируется новая минус - нить ДНК. Вирионная ДНК - полимераза на минус - цепи синтезирует плюс -цепь. Если вирусная двухцепочечная ДНК не вступает в дальнейшую репликацию, сформировавшийся нуклеокапсид, проходя через мембрану клетки, покрывается суперкапсидом и отпочковывается от клетки.

Строение и антигенная структура.

Вирусные частицы размером 42 - 45 нм (частицы Дейна) имеют достаточно сложное строение и включают ДНК, ассоциированную с ней ДНК - полимеразу и четыре антигена - поверхностный (HBs Ag - “австралийский”), сердцевинный или коровский (HBc Ag или cor Ag), антиген инфекционности (HBe Ag, выявляемый в крови при активной репликации HBV) и наименее изученный HBx Ag.

Циркулирующие штаммы HBV отличаются по антигенной структуре HBs антигена. В его составе имеется общий антиген , обусловливающий перекрестный (между субтипами) иммунитет и четыре типоспецифических антигенных детерминанты и соответственно четыре субтипа HBs Ag ( и HBV).

С учетом сложной антигенной структуры вируса гепатита В, в диагностике данной инфекции используют целый ряд маркеров инфицирования, в т.ч. антигены (HBs Ag, HBc Ag, HВe Ag) и соответствующие им антитела (анти - HBs, анти - HBc и анти - HВe).

Важное значение для определения прогноза и тактики лечения больных гепатитом В имеет выделение двух качественно различных биологических фаз развития HBV - репликативной и интегративной. При репликативной фазе (т.е. массовом размножении вируса) вирусная ДНК - полимераза реплицирует ДНК HBV и все вирусные субкомпоненты и белки копируются в большом количестве. При интегративной фазе развития (т.е. когда вирусные частицы не подвергаются дальнейшей репликации) геном HBV встраивается в геном гепатоцита. В процессе интеграции основную роль играет фрагмент, несущий ген, кодирующий HBs антиген, поэтому при этой фазе идет преимущественное образование HBs Ag. Следовательно, биологические стадии HBV отличаются спектром выявления маркеров инфицирования. Для стадии репликации характерно выявление ДНК HBV, HBe Ag и (или) анти - HBc - IgM, возможно - HBs Ag. В стадии интеграции преобладает HBs Ag, анти - HBe, анти - HBc - IgG.

Эпидемиологические особенности.

Вирус гепатита В распространяется эволюционно сложившимися естественными и искусственными путями распространения. Для эффективного заражения оказывается достаточным введение 0,0000007 мл инфицированной крови (искусственные парентеральные пути заражения - через медицинские манипуляции) . Среди естественных путей - вертикальный ( от матери - потомству), половой и контактный (семейный) - “гемоконтактный” (Л.М. Шляхтенко и др., 1990,1998). Передача возбудителя обеспечивается устойчивостью во внешней среде, вирус передается при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями организма (слюна, сперма, содержимое носоглотки, вагины и др.). Факторами передачи могут быть различные предметы личной гигиены (зубные щетки, бритвенные и маникюрные приборы, мочалки, расчески и др.). В последние годы увеличилось значение наркозависимого и полового пути передачи.

Клинико - патогенетические особенности.

Орган - мишень для вируса гепатита В - печень. Поражение гепатоцитов напрямую не связано с непосредственным действием вируса (цитопатического эффекта нет), а с иммунными (аутоагрессивными) реакциями хозяина, связанными с модификацией клеточных мембран вирусными белками. Аутоагрессия реализуется Т - цитотоксическими лимфоцитами и другими киллерными клетками, выработкой аутоантител против тканей печени. Поражения печени могут быть в виде острой и хронической форм различной тяжести.

Постинфекционный иммунитет длительный, направлен против основного протективного HBs антигена, обусловлен вируснейтрализующими анти - HBs антителами.

Методы диагностики.

В основе лабораторной диагностики - ИФА и ПЦР.

HBs антиген - основной и первый маркер инфицирования HBV. Его элиминация и появление анти - HBs - антител является непременным условием выздоровления. Анти HBs - антитела - показатель перенесенной инфекции.

HBc антиген - сердцевинный антиген, белок нуклеокапсида, выявляемый только в ядрах гепатоцитов, но отсутствующий в чистом виде в крови. Большое диагностическое значение имеет определение в крови анти- HBc - IgM. Эти антитела при остром гепатите выявляются раньше, чем антитела к другим вирусным антигенам. АнтиHBc -IgM выявляют у 100% больных острым гепатитом В, как HBs - позитивным, так и HBs - негативным. Анти HBc - антитела могут быть единственным маркером вируса гепатита В в фазу “окна”, когда в крови не удается выявить ни HBs антиген, ни антител к нему.

Выявление анти- HBc -IgM сочетается с выявлением ДНК вируса и ДНК - полимеразной активности (т.е. показателями продолжающейся репликации вируса) и активностью патологического процесса в печени. Анти HBc - IgG - маркер перенесенного инфицирования HBV.

HBe Ag - антиген инфекционности, циркулирует только при наличии HBs антигена. Его наличие в сыворотке крови коррелирует с выявлением ДНК вируса, полимеразной активностью и с продукцией полных вирусных частиц, т.е. с активной репликацией вируса. Длительность циркуляции HBe антигена - важный прогностический признак. Его выявление через два месяца с начала заболевания - признак вероятного развития хронического гепатита. В большинстве случаев происходит смена HBe Ag на антиHBe - антитела, что является маркером завершенной репликации вируса гепатита В.

Важную диагностическую информацию представляют методы выявления ДНК HBV. В ряде случаев при отсутствии в крови HBs антигена, а также серологических маркеров вирусной репликации (HBe Ag, антиHBcor - IgM), о продолжающейся репродукции вируса в печени можно судить по результатам молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот (МГНК) и ПЦР. Используя технику ПЦР, можно определить и подтип HBs антигена.

Специфическая профилактика в настоящее время осуществляется с использованием рекомбинантных вакцин (“Энжерикс В”, “Рекомбивакс В” и др.), полученных методами генной инженерии на культурах дрожжей Saccharomyces cerevisae. Рекомбининтный клон дрожжей вырабатывает поверхностный антиген HBV. Эффективность - 95% , продолжительность - не менее 5 - 6 лет. Предусмотрена трехкратная иммунизация - сразу после рождения, через 1 - 2 месяца, до конца первого года жизни ребенка. Для экстренной профилактики контактным может применяться донорский иммуноглобулин, содержащий антитела к HBV.

Вирус гепатита С.

Гепатит С - инфекция, вызываемая вирусом гепатита С (HCV). Раньше эту инфекцию обозначали как “гепатит ни - А, ни - В, передающийся парентерально”. Вирус HCV является РНК - содержащим вирусом семейства флавивирусов.

Морфология.

HCV - оболочечный вирус со средним размером вириона 35 - 50 нм. Геном образует однонитевая позитивная РНК. Различные гены кодируют структурные (капсидный, мембранный и оболочечный) и неструктурные белки.

К настоящему времени идентифицировано от 6 до 11 генотипов и более 80 подтипов HCV (Львов Д.К., Дерябин П.Г.,1997). Степень гомологии генотипов - порядка 65%, подтипов - 77 - 79%. Различия в генотипе определяют тяжесть заболевания, ответную реакцию на лечение, взаимодействие вируса с хозяином.

Клинико - эпидемиологические особенности.

Эпидемиология вирусного гепатита С напоминает эпидемиологию гепатита В. Несмотря на относительно легкое течение, около половины случаев приводит к хроническим гепатитам, в ряде случаев заканчивающихся циррозом и карциномой печени. Вирус более редко (по сравнению с HBV) передается вертикально и половым путем, преобладает парантеральное заражение (особо - наркоманы). Показана общность групп риска инфицирования HBV и HCV. Выявлены географически преобладающие варианты (генотипы) HCV. В Европейской части России преобладает “западный” генотип, в Азиатской части - “восточный” (близкий к китайскому и японскому).

Лабораторная диагностика.

В настоящее время лабораторная диагностика вирусного гепатита С основана на определении сывороточных маркеров инфицирования - антител суммарных (анти - HCV) и анти - HCV IgM, а также детекции РНК HCV.

Во все тест - системы, начиная с тест - систем “второго поколения” включены аминокислотные последовательности структурного сердцевинного нуклеокапсидного белка (HCc Ag). Антитела к HCc Ag являются самими ранними маркерами инфицирования HCV. С целью повышения эффективности и специфичности ИФА применяют подтверждающие тесты - рекомбинантный иммуноблоттинг или вестерн - блоттинг, позволяющие определить антитела к различным структурным и неструктурным белкам HCV. Анти-HCV - IgM антитела свидетельствуют о репликативной активности вируса гепатита С. Снижение титров IgM - антител свидетельствует о благоприятном течении заболевания.

Определение РНК HCV методом ПЦР свидетельствует об виремии, которая может быть транзиторной (острый гепатит с последующим выздоровлением), персистирующей (хронические гепатиты) и прерывающейся (повторное выявление).

Специфическая профилактика. В настоящее время проводится работа по созданию вакцин.

Вирус гепатита D (HDV).

Гепатит Д - инфекция, вызываемая HDV, характеризующаяся тяжелым поражением печени. Эпидемиологически связана с гепатитом В. Возбудитель - дефектный РНК - содержащий вирус, выделяемый только от пациентов, инфицированных HBV. Дефектность вируса заключается в его полной зависимости от HBV, который является для него вирусом - помощником. Поэтому гепатит D протекает либо как коинфекция (одновременное заражение HBV и HDV), либо как суперинфекция (наслоение HDV на текущую HBV- инфекцию, чаще хроническую).

Вирус гепатита Д представляет собой сферическую частицу средним диаметром 36 нм. Суперкапсид состоит из HBs Ag и кодируется HBV. Внутренний HD Ag кодируется HDV. По структуре генома, представленной кольцевидной РНК, HDV напоминает вироиды, является неклассифицированным к настоящему времени вирусом. Вирус гепатита Д является вирусом - спутником (сателлитом) HBV, его распространение связано с распространением HBV.

Клинико - эпидемиологические особенности.

Наибольшее значение в распространении имеют искусственные пути распространения (медицинские манипуляции). Естественные пути - аналогичны HBV. Вирус гепатита Д не может вызывать развитие гепатитов без одновременной репликации HBV. Наиболее опасна суперинфекция, вызванная HBV и HDV, у 60 - 70% пациентов с хроническими гепатитами такого типа наблюдается цирроз печени. При гепатите Д возможно острое и хроническое течение инфекции.

Лабораторная диагностика.

Для постановки диагноза имеют значение следующие маркеры инфицирования : дельта - антиген, антитела к нему класса IgG (анти - HDV - IgG) и IgM (анти - HDV -IgM), РНК HDV. Дельта - антиген для тест - систем ИФА и РИА получают из печени инфицированных шимпанзе или генно - инженерными методами (экспрессия антигена рекомбинантными штаммами E.coli).

При коинфекции в желтушный период на протяжении двух недель выявляют HDV Ag, РНК вируса, антиHDV- IgM. Несколько позднее (через 1 - 2 месяца с момента появления желтухи) начинают выявлять антиHDV IgG. Одновременно выявляются маркеры активной репродукции HBV (HBs Ag, HBe Ag, антиHBc - IgM, ДНК HBV).

При суперинфекции в острый период HDV Ag может не выявляться или выявляться кратковременно. Наряду с HDV- IgM выявляются HDV- IgG, причем в более высоких титрах, чем при коинфекции. При суперинфекции HDV происходит снижение уровня HBs Ag, падают титры или полностью исчезают HBcor- IgM. Стойкое увеличение HDV антител является маркером хронического HDV гепатита.

С учетом зависимости вируса гепатита Д от вируса гепатита В в основе профилактики гепатита дельта - профилактика гепатита В. Специфическая профилактика - вакцинация против гепатита В - основное мероприятие профилактики гепатита Д.

Вирус гепатита G.

Гепатит G вызывается РНК - содержащим вирусом из группы флавивирусов. Вирус передается парентерально, способен вызывать острые и хронические гепатиты. Описано несколько генотипов HGV. У этого вируса обнаружено два структурных оболочечных белка - Е1 и Е2 и пять неструктурных белков. Маркеры гепатита G распространены среди населения даже чаще, чем - вируса гепатита С, особенно при трансплантации почки, у наркоманов, больных гемофилией, при гемодиализе и наиболее часто - у носителей вируса гепатита С.

Как метод лабораторной диагностики чаще используют ПЦР - определение РНК вируса (при остром гепатите G в первые шесть месяцев можно определить только вРНК), антитела к оболочечному белку Е2 выявляют не ранее 5 - 6 месяцев с момента инфицирования.

Острый гепатит G переходит в хронический реже, чем гепатит С. С хроническими гепатитами G связана персистенция вируса, возникновение циррозов печени. Гепатит G к настоящему времени изучен еще недостаточно.

Современные представления о вирусных гепатитах изменяются быстро, список вирусов расширяется. К новым гепатотропным вирусам, действие которых уточняется, следует отнести TTV (ДНК- вирусы нового семейства Circinoviridae) и SEN- вирусы.

TTV- вирус- спутник, сопутствующий известным вирусным парентеральным гепатитам. Это- вирус - оппортунист, активирующийся при иммунодефицитах (в т.ч. ВИЧ- инфекции). SEN- вирусы- это ДНК -вирусы, близкие к семейству TTV, связаны с переливаниями крови, реплицируются в гепатоцитах, чаще встречаются у больных с парентеральными вирусными гепатитами В и С, генетически высоко изменчивы.

studfiles.net

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

ЛЕКЦИЯ : ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ.

Воспалительные заболевания печени ( гепатиты ) разделяются на

острые и хронические. Острые заболевания печени ( острые гепатиты )

включают инфекционные и неинфекционные ( токсико-аллергические ) гепа-

титы, развивающиеся при воздействии на организм химических, лекарс-

твенных и физических веществ.

Центральное место среди диффузных острых поражений печени занима-

ет вирусный гепатит ( старое название : болезнь Боткина ). Кроме ви-

русного гепатита к группе острых инфекционных заболеваний печени отно-

сятся инфекционные гепатиты, развивающиеся при других заболеваниях :

лептоспироз, жёлтая лихорадка, инфекционный мононуклеоз.

Вирусный гепатит подробно будет разбираться в курсе инфекционных

болезней, но так как на практике первичная диагностика заболевания

осуществляется терапевтом, следует кратко остановиться на характерных

симптомах болезни.

Вирусный гепатит - это поражение гепатоцитов печени по схеме аль-

терация-воспаление-регенерация с глубокими изменениями обмена билиру-

бина, гиперферментемией, диспротеинемией, нарушениями жирового и угле-

водного обмена, нарушением детоксических функций печени. С.П.Боткин в

1888 году впервые в лекции "Острый инфекционный катар желчных прото-

ков" дал правильное объяснение сущности болезни как специфической об-

щей инфекции, вызывающей диспептические симптомы, лихорадку, поражение

печени. Следует отметить, что болезнью Боткина длительное время обоз-

начали и другие острые гепатиты, и лишь в 40-х годах это наименование

сохранилось за определённой нозологической формой.

По этиологической классификации различают 5 ( а в последнее время

7 ) самостоятельных нозологических форм вирусных гепатитов : гепатит

А,В,С,D,E,F и G.

Впервые доказательства вирусной этиологии гепатитов были получены

в связи с выделением Blumberg в сыворотке австралийских аборигенов ан-

тигена, который был назван австралийским, который считается РНК-содер-

жащим вирусом.

Вирусный гепатит А вызывается РНК-содержащим вирусом, относящимся

к группе энтеровирусов. Во внешней среде малоустойчив. Быстро погибает

при кипячении, при воздействии прямых солнечных лучей. Характерен фе-

кально-оральный путь заражения. В организм человека проникает с пить-

евой водой, пищей, через загрязнённые предметы ухода и обихода, гряз-

ные руки. Считают, что к 30-летнему возрасту, как правило, переболева-

ют 100% населения. Инкубационный период длится в пределах 50 дней.

Предвестниками болезни в течение 3-5 дней могут быть начальные симпто-

мы общей интоксикации и проявляются они различными синдромами : грип-

поподобным, астено-вегетативным, диспептическим, смешанным. На фоне

слабости, потери аппетита, тяжести в области печени появляется икте-

ричность кожных покровов и склер, тёмная моча и увеличение печени.

Продолжительность болезни исчисляется 25 днями. Заболевание может про-

текать в безжелтушной форме, а желтушные варианты имеют лёгкую степень

тяжести. Возможно выделение вируса из крови и мочи, но метод сложный и

дорогой. Маркёрами заболевания является определение антител к антигену

вируса - анти-ВГА класса IgM. В гемограмме отмечается лейкопения и

лимфоцитоз. Хронические формы гепатита А отсутствуют.

Вирусный гепатит В. Вирус гепатита относится к семейству гепадна-

вирусов, имеет 3 антигена : поверхностный (Hbs Ag), сердцевинный или

ядерный (Hbc Ag) и срединный (Hbe Ag). Вирус исключительно устойчив во

внешней среде. Кипячение убивает вирус при экспозиции в 45 минут с мо-

мента закипания воды. В автоклаве для инактивации вируса необходима

температура 120 С или сухое тепло (160 С) при экспозиции 60 минут. Ис-

точником инфекции при ВГВ являются больные острой или хронической фор-

мой болезни или вирусоносители. Носительство вируса среди практически

здоровых людей регистрируется от 0,1 до 20%.

Заражение здоровых людей происходит чаще всего через загрязнённые

вмрусом нестерильные медицинские инструменты. Таким способом заражает-

ся 60-65% всех больных острой формой ВГВ. Примерно 20-25% больных за-

ражается при трансфузии крови и её препаратов. Возможен контактно-бы-

товой и половой путь заражения. Чаще болеют лица, подвергающиеся опе-

рациям, медицинские работники, имеющие контакт с кровью.

Геном вируса интегрируется в структуры гепатоцита, что приводит к

затяжному патогенному воздействию, накоплению циркулирующих иммунных

комплексов на мембране гепатоцитов и к пикнозу клеток.

Инкубационный период длится до 6 месяцев, чаще - в пределах

60-120 дней. Начальными симптомами заболевания являются : астения,

артралгический синдром (у 20-30%), миалгии, зуд кожных покровов

(6-10%), различные кожные аллергические сыпи. Отсутствие в этот период

иктеричности склер и кожи затрудняет диагноз и приводит к диагности-

ческим ошибкам.

Постепенно наблюдается усиление болей в правом подреберье, увели-

чиваются размеры печени, моча становится тёмной, в ней обнаруживаются

желчные пигменты. К концу продромального периода нарастает содержание

билирубина в сыворотке крови с прямой качественной реакций - связанный

билирубин ( норма содержания билирубина 8,6-20,5 мкмоль/л ), нередко

обесцвечивается кал.

В период разгара имеет место классический симптом вирусного гепа-

тита -желтуха ( Icterus ). Желтуха развивается быстро, сначала желтуш-

ная окраска отмечается на склерах и слизистой оболочке мягкого нёба,

затем распространяется на кожные покровы и через несколько дней или

1-2 недели достигает максимальной интенсивности. В наиболее тяжёлых

случаях стойкая, яркая, шафранная желтуха свидетельствует о массивном

некротическом поражении печени.

Как было сказано выше, в норме в крови содержится нак называемый

свободный или не связанный с глюкуроновой кислотой билирубин. Он сое-

динён с альбумином, образуя билирубин-альбумин, который не проходит

через мембраны клубочков почек, так как он нерастворим в воде. При ре-

акции Ван-ден-Берга с диазореактивом Эрлиха он даёт непрямую реакцию,

то-есть сначала следует добавить спирт, чтобы отщепить белок, а затем

появляется розовое окрашивание. В этот состоянии происходит захват би-

лирубина из крови печёночной клеткой. Перенос билирубина из плазмы в

гепатоцит происходит в печёночных синусоидах, внутрь гепатоцита били-

рубин поступает, освободившись от связи с альбумином. Превращение сво-

бодного билирубина в связанный билирубин-глюкуронид происходит преиму-

щественно в микросомах печени под влиянием ферментов гепатоцитов (

процесс конъюгирования билирубина ). Билирубин-глюкуронид или связан-

ный билирубин растворим в воде, поэтому легко проходит через почечный

фильтр, выделяется с мочой и даёт прямую реакцию по Ван-ден-Бергу.

Затем происходит выделение (экскреция) билирубин-глюкуронида в

желчные капилляры,, и через желчные пути с желчью он попадает в кишеч-

ник. Дальнейшее его превращение под воздействием бактериальной флоры

кишечника. Под влиянием дегидрогеназ кишечных бактерий образуются уро-

билиновые тела, часть их вновь всасывается через кишечную стенку, по-

падает в печень и реэкскретируется в желчь, часть выделяется с калом в

виде стеркобилина.

При вирусном гепатите желтуха является типичной паренхиматозной

или гепато-целлюлярной и обусловлена поражением гепатоцитов. Конъюга-

ция билирубина с образованием билирубин-глюкуронида осуществляется, но

нарушается его выделение в желчные капилляры, развивается внутрикле-

точная задержка желчи - внутриклеточный холестаз. Билирубин лишь час-

тично поступает в желчные капилляры, другая его часть возвращается в

кровеносные капилляры. В сыворотке крови содержится значительное коли-

чество прямого, связанного билирубина. Желчные пигменты выделяются в

мочу, что придаёт ей тёмный, насыщенный цвет ( цвет пива ). В моче оп-

ределяется и уробилин. В разгаре болезни, когда нарушается экскреция

билирубина в желчные пути, и он не поступает в кишечник, уробилин в

моче отсутствует, так же как и стеркобилин в кале. Кал становится сла-

бо окрашенным (как замазка). В этих случаях появление уробилина в моче

является прогностически хорошим признаком.

Наиболее часто желтуха продолжается до месяца. Пальпирется край

печени на 2-3-4 см из-под рёберной дуги, нередко увеличивается селе-

зёнка. В анализе крови отмечается лейкопения, СОЭ нормальная или за-

медленная.

Период выздоровления (или постжелтушный период) характеризуется

уменьшением или исчезновением кожного зуда, кал становится нормальной

окраски, моча светлеет, исчезает билирубин, а желтуха - менее выражен-

ной, уменьшаются размеры печени и селезёнки. Обычно этот период про-

должается от8 до 14 дней. У 90-95% больных острым вирусным гепатитом В

наступает выздоровление с элиминацией вируса. У остальных 5-10% паци-

ентов заболевание переходит в хроническую форму.

Вирус гепатита С ( прежнее название вирус ни-А,ни-В ) вызывает до

40-65% всех посттрансфузионных гепатитов, возможен половой путь пере-

дачи. Этим типом вируса чаще заражаются лица аморального поведения,

употребляющие алкоголь и наркотики. Приблизительно в 50% случаев ви-

русный гепатит С трансформируется в хроническую форму, у 10-15% боль-

ных развивается цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома печени.

Основной путь передачи при ВГС - это передача через кровь : при

переливании цельной крови, её компонентов. Так, у больных гемофилией,

получавших кровь и её производные, антитела к ВГС обнаруживаются в

60-90% случаев. Загрязнённые кровью шприцы и другое медицинское обору-

дование также представляют угрозу заражения. Высок риск заражения ге-

патитом С при переливании крови, при внутривенном введении наркотиков,

при проведении гемодиализа, при сексуальных контактах, при трансплан-

тации органов, возможны случаи заражения медицинского персонала при

парентеральных процедурах. Гепатитом С часто болеют гомосексуалисты,

он распространён среди асоциального контингента лиц. Приблизительно в

50% случаев заболевание заканчивается формированием хронического гепа-

тита и в 10-15% больных в финале диагностируется цирроз печени.

Вирусный гепатит Д вызывается дефектным РНК-содержащим вирусом,

открытом в 1977 году. Это так называемый "дефектный" вирус, который не

имеет собственной оболочки и проявляет свои патогенные свойства только

"позаимствовав" оболочку вируса гепатита В. Этот вирус оболадает нек-

ротизирующим воздействием на гепатоциты, суперинфекция вирусом Д может

способствовать трансформации острого гепатита В в хроническую форму, а

также резко утяжелять течение хронического гепатита В с развитием по-

дострой дистрофии печени.

Гепатит Е передаётся фекально-оральным путём, заболеваемость ха-

рактеризуется сезонностью, чаще возникает в сезон дождей и паводок

рек. Опасен для беременных женщин, у который даёт высокий процент ле-

тальности.

При тяжёлых формах острого гепатита может развиться печёночная

кома. Больной становится апатичным, змедлена реакция на окружающее,

сонлив. Затем возникает спутанность сознание, дезориентация, иногда

беспокойство, бред и, наконец, бессознательное состояние, тремор. Изо

рта появляется своеобразный сладковатый, ароматический запах (feotor

ex ore), который связывают с образованием метилмеркаптана, образующе-

гося в результате нарушения обмена метионина. Отмечается уменьшение

размеров печени, особенно её левой доли. Это уменьшение может быть в

течение нескольких часов, печень становится мягкой, тестоватой консис-

тенции, желтуха достигает высокой степени, отмечается геморрагический

диатез, лихорадка, ухудшаются все биохимические показатели. Прогноз

при развитии печёночной комы всегда серьёзный.

Хронические заболевания печени. Хронические гепатиты - это хрони-

ческие поражения печени, её паренхимы, мезенхимы, стромы, сосудов.

Хронический гепатит является диффузным воспалительно-дистрофическим

поражением печени, характеризующимся гистиолимфоплазмоцитарной инфиль-

трацией портального тракта, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофи-

ей печёночных клеток при сохранении нормальной дольковой структуры пе-

чени, то есть имеют место два компонента : неспецифическое воспаление

и дистрофия печёночных клеток. Хронический гепатит рассматривается как

полиэтиологическое заболевание. К основным этиологическим факторам

хронического гепатита относятся : инфекционные - острый вирусный гепа-

тит, другие инфекции и паразитарные заболевания, токсические, токси-

ко-аллергические факторы, алкоголь, заболевания желчного пузыря, желу-

дочно-кишечного тракта.

В настоящее время острый гепатит признают важнейшим этиологичес-

ким фактором хронического гепатита. Ранее этот мнения придерживался

академик Е.М.Тареев, который считал, что 50% случаев хронического ге-

патита и цирроза печени обязаны своим происхождением вирусному гепати-

ту. При этом большая частота выявления австралийского антигена подт-

верждает его связь с хронизацией процесса. Токсический гепатит вызыва-

ется поражением печени экзогенными, в том числе и промышленными ядами.

Хорошо известны такие гепатотропные яды, как хлорированные углеводоро-

ды, нафталины и дифенилы, бензол и его гомологи, металлы и металлоиды

( свинец, ртуть, золото, мышьяк, фосфор).

К группе токсико-аллергических гепатитов относятся лекарственные

поражения печени, причём многие средства могут вызвать поражения пече-

ни : противотуберкулёзные препараты, стрептомицин, аминазин, сульфани-

ламидные препараты, антибиотики, производные пирозалона, цитостатичес-

кие препараты. Чаще всего поражения печени развиваются на фоне лечения

несколькими лекарствами или при повторных курсах терапии.

Вещества, вызывающие повреждение печени, по механизму воздействия

разделяют на две группы : прямого и непрямого гепатотоксического дейс-

твия. Первые из них являются цитоплазматическими ядами. Вещества неп-

рямого гепатотоксического действия могут вызвать гепатитоподобные ре-

акции и аллергический холестатический гепатит. Алкогольный гепатит яв-

ляется следствием повреждения печени алкоголем. По современным взгля-

дам, патологическое воздействие алкоголя на печень может быть предс-

тавлено следующим образом : жировая дистрофия печени, некроз гепатоци-

тов и развитие соединительной ткани в печени. В связи с этим выделяют

три основных формы болезни печени, связанных с потреблением алкоголя :

жировая дистрофия печени, алкогольный гепатит и цирроз печени. Неспе-

цифический реактивный гепатит сопровождает заболевания желудочно-ки-

шечного тракта, желчного пузыря, диффузные заболевания соединительной

ткани.

Вопросы патогенеза хронических гепатитов рассматривают в настоя-

щее время в 2 аспектах : возможностью длительного сохранения вируса в

организме больных, включение в патогенез заболевания иммунных процес-

сов и механизмов аутоагрессии.

В 1994 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов была принята

следующая классификация хронических гепатитов : аутоиммунный гепатит,

Хронический гепатит В, хронический гепатит D, хронический гепатит С,

хронический вирусный гепатит, хронический гепатит, не классифицируемый

как вирусный или кака аутоиммунный, хронический лекарственный гепатит.

Эта классификация основана на том, что, как было сказано выше, в хро-

низации гепатитов имеет значение прежде всего наличие вирусов В,С и D.

Аутоиммунный гепатит - это неразрешающийся преимущественно пери-

портальный гепатит, обычно с гипергаммаглобулинемией , тканевыми анти-

телами и повышением иммуноглобулинов, который в большинстве случаев

поддаётся иммуносупрессивной терапии. Клинически аутоиммунный гепатит

( прежнее название люпоидный гепатит ) характеризуется медленно прог-

рессирующей желтухой, лихорадкой, болями в животе, полиартралгиями,

кожным зудом и высыпаниями, гепатомегалией.

Хронический гепатит В и хронический гепатит С - воспалительное

заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита В или С, длящееся 6

месяцев или более и способное привести к циррозу.

Ранее существовала морфологическая классификация хронических ге-

патитов, принятая Европейской Ассоциацией гепатологов : агрессивный,

персистирующий и холестатический гепатит. Агрессивный гепатит характе-

ризуется обширной диффузной, гистиолимфоидной инфильтрацией портальных

трактов и распространением инфильтратов внутрь долек. Персистирующий

гепатит сопровождается очаговой клеточной инфильтрацией портальных

трактов, без проникновения внутрь долек.

Клиническая классификация гепатитов несколько отличается от мор-

фологической, так как группа хронического агрессивного гепатита оказа-

лась неоднородной по клиническим проявлениям. В клинике выделяли хро-

нический активный гепатит, люпоидный (аутоиммунный), вялотекущий (доб-

рокачественный) и холестатический.

Хронический активный гепатит в период обострения характеризуется

резким похуданием, болями в правом подреберье, постоянными, интенсив-

ными, ноющими, резко усиливающимися при физической нагрузке и сопро-

вождающимися мучительной тошнотой. Выражен синдром "малой печёночной

недостаточности" , проявляющийся сонливостью, кровоточивостью, прехо-

дящей желтухой и асцитом.

При осмотре больного можно видеть печёночные знаки - сосудистые

звёздочки, печёночные ладони. Гепатомегалия выявляется во всех случаях

хронического агрессивного гепатита, у большинства больных в периоде

выраженного обострения печень выступает на 5-7 см из-под рёберной ду-

ги, она плотная, край заострён, пальпация её болезненна. Наступление

ремиссии сопровождается уменьшением размеров печени. Может быть и неп-

рерывно рецидивирующее течение заболевания.

Хронический вялотекущий, доброкачественный (персистрирующий) ге-

патит имеет менее яркую клиническую картину. Отмечаются боли в правом

подреберье, диспептические явления, но эти симптомы нерезко выражены,

являются стёртыми* Отклонения биохимических проб незначительны, тече-

ние довольно доброкачественное. Прогноз, как правило, хороший.

Хронический холестатический гепатит в настоящее время не выделя-

ется как отдельная форма. Симптомы холестаза включают : кожный зуд, не

снимающийся симптоматическими средствами. Зуд связывают с раздражением

кожных сенсорных нервов желчными килотами. Появляется обесцвеченный

кал, желтушное окрашивание кожи и склер, причём кожный зуд нередко

предшествует появлению желтухи на несколько месяцев, иногда на 2-4 го-

да. Желтуха развивается медленно, у больных длительно сохраняется хо-

рошее самочувствие. На коже появляются ксантелазмы, связанные с гипер-

холестеринемией. На коже появляются ксантелазмы, связанные с гиперхо-

лестеринемией. Печень выступает на 1-3 см из-под рёберной дуги, плот-

ная, с гладким краем. В крови повышен билирубин, холестерин и щелочная

фосфатаза.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени - это диффузное, хроническое поражение паренхимы и

стромы печени с узловой регенерацией печёночных клеток, диффузным раз-

витием соединительной ткани, глубокой перестройкой архитектоники

структуры печени и её сосудов, с более или менее выраженными явлениями

функциональной недостаточности и вовлечением в патологический процесс

ряда органов и систем.

В настоящее время в нашей стране используется старая классифика-

ция циррозов печени, принятая Панамериканским конгрессом гастроэнтеро-

логов ( Куба, 1956 ).

По этиологическому варианту различают цирроз вирусной природы,

ассоциированный прежде всего с перенесённым гепатитом С, алкогольный,

аутоиммунный, токсический, генетический, кардиальный, вследствие внут-

ри- и внепечёночного холестаза, криптогенный. Как было сказано выше,

приблизительно 10-15% лиц после перенсённого острого гепатита С дают

развитие цирроза печени. Что касается употребления алкоголя, то в нас-

тоящее время придают большое значение и сочетание этой причины с не-

достаточным белково-витаминным питанием. В странах, где питание насе-

ления бедно белками ( Южная Африка, Индия, Цейлон ), циррозы печени

встречаются часто. Недостаточное и неполноценное питание приводит к

жировой дистрофии печени, которая может рассматриваться, как прецирро-

тическое состояние. В развитии цирроза печени может иметь значение и

ряд других факторов : обменные и эндокринные нарушения ( при гиперти-

реозе, сахарном диабете, ожирении ), токсические и аллергические влия-

ния, хронические поражения желудочно-кишечного тракта и пожделудочной

железы, паразитарные заболевания, токсические воздействия на печень.

Клиника. Началом изучения циррозов принято считать описание Лаэн-

нэком в 1819 году больного, погибшего от "геморрагического левосторон-

него плеврита с асцитом и органическим поражением печени", а на секции

была найдена резко уменьшенная ( до 1/3 нормальной величины ) и нео-

бычно плотная печень жёлто-коричнево-зеленоватого цвета, состоящая как

бы из множества мелких зёрен. Из-за особого цвета печени Лаэннэк наз-

вал эту болезнь циррозом ( от греч. Kirros - рыжий ).

По морфологическому признаку эта классификация предполагала деле-

ние циррозов на портальный, постнекротический, билиарный и смешанный.

Портальный цирроз печени. Часто встречается у мужчин в возрасте

от 40 до 60 лет. Одним из основных факторов возникновения потального

цирроза считается несбалансированное питание с недостаточным количест-

вом в пище аминокислот и витаминов, а также алкоголь. Поверхность пе-

чени кажется зернистой из-за наличия мелких паренхиматозных узлов

(максимально до 0,5-1 см в диаметре), однородных, окружённых узкими

перегородками из соединительной ткани.

Микроскопически отмечается разрастание соединительной ткани, де-

формирующее нормальную дольковую структуру печени с образованием

"псевдодолек". Среди жалоб болных в начальных стадиях преобладают дис-

пептические расстройства : рвота, потеря аппетита, поносы, особенно

после приёма жирной пищи, доли в правом подреберье, чаще тупые, ною-

щие, усиливающиеся после обеда, обильного питья, физической работы.

Желтуха при портальном циррозе не является ранним симптомом, обычно

она умеренная или слабо выраженная. Часто нарушение пигментного обмена

определяется только по лабораторным данным - билирубин сыворотки повы-

шен более 20,5 мкмоль/л при прямой реакции, кал обычно нормальной ок-

раски. Как правило, появление желтухи при портальном циррозе свиде-

тельствует о тяжести заболевания. Наиболее выраженная желтуха опреде-

леяется при развитии недостаточности печени в конечной стадии цирроза.

Может отмечаться кожный зуд, причём особенно жалуются на зуд те боль-

ные, у которых желтухи не было.

Наиболее яркий и характерный признак портального цирроза печени -

асцит, хотя его появление обычно свидетельствует о поздней стадии бо-

лезни. Чаще асцит развивается постепенно, сначала больной отмечает

вздутие живота - метеоризм ( как говорят французские авторы, "ветер

предшествует дождю"). В связи с развитием соединительной ткани проис-

ходит сдавление капилляров и повышение давления в системе воротной ве-

ны. В норме давление в портальное вене 5-10 мм рт. ст. При цифрах выше

15 мм рт.ст. говорят о портальной гипертензии, которая связана с внут-

рипечёночным блоком. В брюшной полости скапливается транссудат - асци-

тическая жидкость светло-серого или соломенно-жёлтого цвета, причём

количество её различно. Описаны отдельные случаи, когда её количество

достигало 50-60 л. Кроме портальной гипертензии, в генезе асцита игра-

ет роль и гипопротенемия, задержка натрия из-за гиперальдостеронизма,

изменение активности антидиуретического гормона. У больного нередко

отмечаются массивные кровотечения из расширенных вен пищевода и желуд-

ка, носовые кровотечения.

Больной имеет характерный внешний вид : истощён, с похудевшей

верхней частью тела, большим животом. Кожа имеет своеобразный серый,

иногда желтушный вид. Довольно характерны изменения со стороны мелких

сосудов кожи. На лице, шее, плечах, предплечьях, пальцах и верхней

части туловища можно видеть сосудистые звёздочки и микрогемангиомы.

Наблюдаются красные "печёночные" ладони, то есть эритема ладоней, яр-

ко-красная брусничная окраска тёплых ладоней, разлитая или ограничен-

ная областью тенар и гипотенар, а также подушечек пальцев. Можно уви-

деть увеличение живота за счёт асцита, с выпячиванием пупка и расшире-

нием вен передней брюшной стенки. У большинства больных пальпируется

увеличенная печень, которая обычно плотная, безболезненная, с острым и

твёрдым краем. С течением времени печень становится более плотной, и

её увеличение может смениться уменьшением. Нередко уменьшается одна

доля. В большинстве случаев печень остаётся увеличенной на протяжении

всей болезни, особенно её правая доля, поверхность печени гладкая.

Часто наблюдается увеличение селезёнки, хотя её увеличение присоединя-

ется позднее, чем печени. Размеры её уменьшаются после желудочно-ки-

шечного кровотечения. Селезёнка выступает на 1-2 см из-под края рёбер-

ной дуги, в других же случаях она занимает всю брюшную полость.

В связи с затруднением обмена эстрогенов, у мужчин развивается

гинекомастия, уменьшается рост волос на бороде, у женщин нарушается

менструальный цикл.

Могут отмечаться изменения со стороны других органов и систем.

Так, в связи с застойными явлениями в слизистой оболочке желудка, мо-

гут развиваться язвы в желудке и 12-перстной кишке, панкреатиты.

Лабораторные данные свидетельствуют о наличии макроцитарной ане-

мии, билирубин значительно повышается в конечной стадии болезни, изме-

няются печёночные пробы, снижается содержание альбуминов, гамма-глобу-

лины повышены. Количество лейкоцитов и тромбоцитов понижено.

Постнекротический цирроз. Этот вид цирроза развивается тогда,

когда под влиянием тех или иных причин образуются некротические пора-

жения печёночных клеток. Чаще всего этиологически он связан с вирусным

гепатитом С, но может иметь место и после интоксикации гепатотоксичес-

кими ядами, а также при недостатке в пище аминокислот, особенно таких

как цистеин, метионин. При этом печень чаще уменьшена, имеются уз-

лы-регенераты печёночной паренхимы, разделённые обширными соединитель-

но-тканными перегородками.

Одним из важнейших симптомов этого цирроза является желтуха, ко-

торая сначала преходящая, а затем становится постоянной. Типична нак-

studfiles.net

Хронические гепатиты Лекция для студентов IV курса Внутренние

Хронические гепатиты Лекция для студентов IV курса Внутренние болезни Елена Александровна Уланова

Хронический гепатит § группа заболеваний печени, характеризующаяся различной степенью выраженности печёночно-клеточного некроза и воспаления, протекающих без улучшения по меньшей мере, в течение 6 месяцев.

Классификация хронических гепатитов (Лос -Анджелес, 1994) § По этиологии: Хр. вирусные гепатиты В, С, Д ü Аутоиммунный гепатит ü Хр. вирусный гепатит неуточнённой ü Хр. гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный ü

Классификация хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994) § По активности процесса: ü Активный (незначительная, умеренная, выраженная, резко выраженная) ü Неактивный § По морфологии (характер гистологических изменений, подтверждающи этиологию и степень активности)

Международная классификация болезней (МКБ-10) § Болезни печени (К 70 -К 77) § К 70. 0 Алкогольная жировая дистрофия печени § К 70. 1 Алкогольный гепатит § К 70. 2 Алкогольный фиброз и склероз печени § К 70. 3 Алкогольный цирроз печени § К 70. 4 Алкогольная печёночная недостаточность

§ § § § Международная классификация болезней (МКБ-10) К 71 Токсическое поражение печени К 71. 1 ---- с печёночным некрозом К 71. 2 --- протекающее по типу о. гепатита К 71. 4 --- протекающее по типу хр. персистирующего гепатита К 71. 5 --- протекающее по типу хр. активного гепатита К 71. 6 --- с картиной гепатита, не классифицированного в других рубриках К 71. 7 --- с фиброзом и циррозом печени

Этиология § Вирусные (гепатиты В, С, Д) § Наследственные иммунные нарушения (аутоиммунный) § Лекарственные средства (лекарственный) § Приём алкоголя (алкогольный)

Патогенез вирусных гепатитов Основное значение имеют два фактора: § Вирусная репликация § Иммунный ответ больного

Патоморфология § Преимущественно ступенчатые, реже – мостовидные некрозы § Внутридольковая и портальная лимфогистиоцитарная инфильтрация

Клиническая картина хронического вирусного гепатита В Основные синдромы: § Астеновегетативный § Болевой § Диспепсический § “Малой“ печёночной недостаточности § Холестаза

Диагностика § Тканевые и сывороточные маркёры гепатитов В, С, Д. § Степень активности процесса: клиника, уровень АЛТ, гистологическое исследование биоптата печени § Полуколичественный индекс гистологической активности

Дифференциальная диагностика § Острый гепатит § Др. хронические гепатиты: аутоиммунный, алкогольный, лекарственный § Первичный билиарный цирроз § Болезнь Уилсона-Коновалова

Лечение хронических вирусных гепатитов § Основной препарат – интерферон α. § Новое направление – аналоги нуклеозидов: ламивудин, фамцикловир

Лечение хр. вирусного гепатита С Факторы, предсказывающие хороший ответ на терапию: § Короткий период заболевания § Молодой возраст, отсутствие цирроза § Низкий уровень HCV RNA, генотип HCV 2 -6 § ВИЧ – негативность, женский пол § Наиболее важный фактор – генотип вируса. Неблагоприятный вариант 1 в генотип.

Лечение хр. вирусного гепатита С § При отсутствии эффекта от терапии интерфероном α используют его комбинацию с рибавирином. § Доза – от 600 до 1. 200 мг в день. Величина стойкого ответа при комбинированном лечении – 49%. Побочные эффекты рибавирина: гемолитическая анемия, сыпь, тошнота.

Лечение хр. вирусного гепатита В § § § Факторы, хорошего ответа на терапию: Уровень АЛТ превышающий норму в 2 раза и более Короткий анамнез заболевания Низкий уровень HBV DNA Отсутствие в анамнезе приёма иммуносупрессантов Гистологические признаки активности ВИЧ-негативность

Лечение хр. вирусного гепатита В § Предварительный курс лечения преднизолоном § Ламивудин и фамцикловир Преимущество перед терапией интерфероном α: применяются внутрь, имеют меньшее число побочных эффектов (слабость, головная боль, миалгии, боли в животе, тошнота, диарея).

Лечение хронического вирусного гепатита Д § Факторы хорошего ответа не разработаны. § Исследования по применению аналогов нуклеозидов в лечении не завершены.

Хронический алкогольный гепатит § Опасная доза – 40 г чистого этанола в сутки, предельно опасная доза – 80 г/сутки в течение 10 -12 лет (20%). § 10 г этанола =100 мл вина и 200 мл пива

Другие факторы риска развития хр. алкогольного гепатита (АГ) § Генетические: формируется у 50% гомозиготных близнецов и у 5% гетерозиготных § Индивидуальная реакция. Связанные с алкоголем гены в хромосомах: 1, 4, 11, 2, 8, 15, 9. § Нарушение толерантности: выявлено у сыновей алкоголиков в возрасте ≈ 20 лет. § Ассоциация с антигенами гистосовместимости системы HLA: B 8, B 14, DR 3.

Патогенез § Активация перекисного окисления липидов § Изменение окислительновосстановительного потенциала § Активность ферм. алкогольдегидрогеназы § Основной токсический продукт – ацетальдегид § Связывается с белками, ДНК и обуславливает повреждение гепатоцитов и внутриклеточных микроструктур (митохондрий и др. ). Индуцируется образование провоспалительных цитокинов, интерлейкинов, фактора некроза опухоли α, микросомального цитохрома Р- 450 2 Е 1.

Стадии алкогольной болезни печени: § Жировая дистрофия (стеатоз) § Алкогольный гепатит § Алкогольный цирроз § Печёночная карцинома (гепатома)

Клиническая картина § § Анорексия, тошнота и рвота Боли в правом подреберье Снижение массы тела Портосистемная энцефалопатия (в тяжёлых случаях) § Кишечные кровотечения § Почечная недостаточность (гепаторенальный синдром)

Данные объективного обследования: § Гепато- и спленомегалия (в 90% и в 15% случаях) § Желтуха (50% случаев) § Асцит (30 -40%) § “Печёночные знаки“: пальмарная эритема, “сосудистые звёздочки“ (телеангиэктазии), контрактура Дюпюитрена § Субфебрильная температура

Лабораторная диагностика § уровня аминотрансфераз ( в большей мере АСТ, чем АЛТ) § уровня щелочной фосфатазы, γ глютаминтранспептидазы § содержания сывороточного Ig A § Гипербилирубинемия, гипоальбуминемия § Гипокоагуляция § АОК: лейкоцитоз (до 10. 000 в 1 мкл)

Инструментальные методы диагностики § § Ультрасонография Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Биопсия печени (воспалительная инфильтрация полиморфно-ядерными гранулоцитами, стеатоз печени, очаги некроза и фиброза, признаки холестаза с образованием алкогольного гиалина – телец Маллори.

Гепатоцеллюлярная карцинома § развивается присоединении к алкогольному гепатиту вирусной инфекции (вирусы гепатитов С, В, Д).

Лечение хронического алкогольного гепатита § Отказ от употребления алкоголя, стол № 5 § Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк). 250 мг перед сном в течение нескольких лет. § Глюкокортикостероиды (при неблагоприятном течении), доза 25 -30 мг/сутки.

Лечение хронического алкогольного гепатита § Гептрал (аденометионин). В/м (фл. по 400 мг), затем с приёмом внутрь (2 табл. 2 раза в день) § Эссенциале Н. Доза 2 капсулы (600 мг 3 раза во время еды в течение 3 -х месяцев). § “Силибон”. Доза по 2 табл. (200 мг) 3 раза в сутки.

Аутоиммунный гепатит § Хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением аутоантител. § Заболевание встречается преимущественно у женщин.

Клиническая картина § § § Слабость, анорексия, темный цвет мочи Лихорадка Кожный зуд Боль в животе Внепечёночные проявления: артралгии, миалгии, геморрагические высыпания, плеврит, миокардит, перикардит, язвенный колит, гломерулонефрит, синдром Шегрена, диабет, генерализованная лимфоаденопатия, гемолитическая анемия

Печёночные признаки: § Желтуха перемежающегося характера § Сосудистые звёздочки, гиперемия ладоней § Увеличение печени § Асцит (редко)

Рецидивирующая пурпура § Геморрагические экзантемы: резко очерченные точки или пятна, не исчезающих при надавливании. Возможна волчаночная и/или узловатая эритемы, псориаз, очаговая склеродермия. § Эндокринные нарушения: аменорея, угри, полосы растяжения на коже, гирсутизм

Особенности течения § У большинства больных непрерывное течение болезни от первых симптомов до летального исхода. Обострения проявляются желтухой, анорексией, гепатомегалией, иногда спленомегалией и др.

Диагностика § Наличие эндокринных расстройств, обнаружение антител к гладкой мускулатуре, LE-клеток. Отсутствие сывороточных маркёров вирусов гепатита. Высокий уровень сывороточных аминотрансфераз (более чем в 10 раз) и быстрое их снижение в ответ на терапию ГК.

Показания к назначению преднизолона Абсолютные: § Выраженные симптомы § Неуклонное прогрессирование § АСТ≥ 10 норм § АСТ ≥ 5 норм + γ глобулины ≥ 2 норм § Мостовидные или мультилобулярные некрозы

Показания к назначению преднизолона Относительные: § Симптомы умеренно выражены или отсутствуют § АСТ 3 -9 норм § γ глобулины меньше 2 норм § перипортальный гепатит

Лечение не проводится § § § бессимптомном течении АСТ

Схемы лечения аутоиммунного гепатита § § Преднизолон: суточная доза 60 мг – 1 неделя; 40 мг – 2 неделя; 30 мг – 3 и 4 недели; 20 мг – поддерживающая доза. Преднизолон + азатиоприн. Суточная доза преднизолона: 30 мг – 1 неделя; 20 мг – 2 неделя; 15 мг 3 и 4 недели; 10 мг – поддерживающая доза. Суточная доза азатиоприна – 100 мг в 1 неделю; 50 мг постоянно после 1 -ой недели.

Лечение (продолжение) § Преднизолон + циклофосфамид (доза 1 -1, 5 мг/кг) до ремиссии, затем поддерживающая доза преднизолона 2, 5 -10 мг/сутки и циклофосфамида – 50 мг через день.

Показания к трансплантации печени § § § Неэффективность курса лечения Множественные рецидивы Побочные эффекты стероидной и цитостатической терапии (остеопороз, АГ, изъязвления пищеварительного тракта, диабет, лейкопения) § Признаки декомпенсации цирроза

Гепатотоксические препараты § Облигатные - зависят от дозы, воспроизводятся в эксперименте на животных, действие обусловлено в первую очередь свойствами самого химического соединения § Факультативные – не зависят от дозы, не воспроизводятся в эксперименте, обусловлены индивидуальной иммунологической реактивностью

Клинико-морфологические особенности § Цитолитические (с некрозами или стеатозом печени) § Холестатические § Смешанные холестатическицитолитические (с воспалительной инфильтрацией печени) § Хронические лекарственные поражения печени

Цитолитические гепатиты § 2/3 всех гепатотоксических реакций со смертностью около 6%. § Протекают с желтухой, гипераминотрансфераземией

Холестатические гепатиты § Вызывают более 100 препаратов, например андрогенные (метилтестостерон), анаболические и эстрогенные стероидные гормоны. § Через 2 -3 недели после отмены препарата холестаз исчезает

Смешанные холестатическицитолитические гепатиты § Аминазин, тубазид, рифампицин, аллопуринол, сульфаниламиды, 6 меркаптопурин, азатиоприн, никотиновая кислота, папаверин, циметидин, лейкеран, метотрексат, элениум, седуксен, оксациллин, пенициллин, мерказолил.

* Лечение § Отмена препарата § Редко, при тяжёлом течении с выраженной печёночной недостаточностью назначают средние дозы глюкокортикостероидов

present5.com

Терапия. Лекция 6. Хронические гепатиты.

Хронические гепатиты.

Диагностика и лечение до цирротической стадии.

Тяжелое, инвалидизирующее заболевание. Очень много трудных для диагностики форм.

Статистика по эпидемиологии очень разнится по странам и т.д.

Хронический гепатит – диффузный воспалительный процесс в печени различной этиологии, продолжающийся более 6 месяцев.

Классификация хронического гепатита (лос-Анджелес, США. 1994 г.)

По этиологическому и патогенетическим критериям:

Хронические гепатиты В,С,D, G,F, микст-инфекция (А – фаза репликации; Б – фаза интеграции). 80% всех гепатитов.

Неверифицированный (неопределенный) хронический вирусный гепатит (А – фаза обострения; Б - фаза ремиссии).

Аутоимунный гепатит

Лекарственный гепатит

Криптогенный хронический гепатит.

Криптогенный хронический гепатит боле похож на аутоимунный процесс.

Степень активности:

Минимальная

Слабая

Умеренная

Выраженная

Стадии гистологического процесса:

0-без фиброза

1 – слабовыраженный преипортальный фиброз

2- умеренный фиброз с портопортальными септами

3 – выраженныйфиброз с портоцентральными септами;

4 – цирроз печени:

С проявлениями портальной гипертензии:

А) компенсированный

Б) субкомпенсированный

В) декомпенсированный

2) С проявлениями печеночной недостаточности.

Критерии угрозы хронизации ОВГВ

Наличие сопутствующей дельта-инфекции.

Фоновое алкогольное поражение печени или угнетение иммунитета вследствие болезней крови, ДЗСТ, стероидной терапии.

Тяжелое течение ОГВ.

Затяжное (более 3 мес.) течение ОГВ.

Устойчивая гипергаммаглобулинемия.

Сохранение в крови HBsAg более 60 дней и HBeAg более 2 месяцев, антител к HBcAg IgM более 45 дней.

Высокое содержание в крови HBV ДНК (определяется ПЦР)

Наличие в кровии ЦИК более 10 ед.

Устойчивое снижение кол-ва T-лимфоцитов в крови.

Патогенез гепатита В.

Вирус гепатита В прямым цитотоксическим действием не обладает.

Развитие заолевания зависит отхаактера и выраженности иммунного ответа в фазу репликации вируса.

Основной мишенью иммунной агрессии при ХГВ признан HBcAg и его субкомпонент HBeAg, на которых направлены цитотоксичность T-лимфоцитов и антителозаисимая клеточная цитотоксичность.

Основным видом иммунопатологической реакции развиваюшейся по отношению к гепатоциам, явояется гиперчувствительность замедленного типа.

….

Патогенез XГД

Патогенез вируса гепатита Д происходит только в присутствии вируса гепатита В.

Дельта вирус обладает непосредственным цитопатическим деййствием на гепатоцит.

В случае присоединения дельта вируса к ХГВ отмечается его утяжеление, быстриый переход в цирроз печени.

Патогенез ХГС

Установлены два главных механизма повреждения печени вирусов гепатита С:

Прямое цитотоксическое действие на гепатоциты

Иммуноопосредованное пореждение печени.

Гепатотропные лекарственные средства.

Истинные гепатотоксины.

Прямого гепатотоксического действия (парацетамол, салицилаты, метотрексат, 6-меркаптопурин, амиодорон). Часто острые поражения тиазидные диуретики, аминазин, Мини-пили.

Опосредованного действия (интерференция с каким-либо процессом обмена веществ)

Цитотоксические (тетрациклины, туберкулостат. Ср-ва)

Холестатические (аминазин, анаболические стероиды)

Гепатотоксины идиосинкраззии.

Вызывающие поражения печени за счет аллергии замедленного типа (транквилизаторы фенотиазиды, противосудорожные и противодиабетические средства- букарбан, хлорпропамид)

Вызывающие поражение печени за счет токсических метаболитов (сердечные гликоиды).

Критерии диагностики аутоимунного гепатита.

Болеют чаще женщины.

Отсутствие маркеров вирусов гепатита.

Наличие в крови маркеров аутоиммунного гепатита или аутоимунного синдрома.

АМН – антимитохонриальные антитела

АNA – антинуклеарные антитела

ALKM 0

Непрерывное прогрессирующее течение заболевания с высокой активность.

Выраженные системные внепечночные заболевнаия ( НЯК, миокардит, гломерулонефрит, ииридоциклит, аутоимунный тиреоидит, фиброз, альвеолит, синдром Шегрена)

Контингент (молодые женщины 40 лет)

Эффективность глюкокртикоидной терапии.

Клинические синдромы хронических заболеваний печени.

Астеновегетативный синдром. “Печеночная лень”

Биллиарной диспепсии.

Желтуха паренхиматозного и холестатического типа. Паренхиматозная от субъектиричности до желтушности. При холестатическом типе больной также жалуется на зуд.

Гепатомегалия и другие симптомы паренхиматозного поражения печени.

Геморрагический. Разной степени выраженности. Кровоточивость десен, носовые кровотечения. Появления синяков.

Печеночной недостаточности

Портальной гипертензии ( при цирротической стадии)

Функциональные биохимические пробы печени.

Цитолитический синдром.

Аспартатаминотрансфераза АсАТ 14-47 МЕ/л (до 0,45 ммоль/л)

Аланинамитрансфераза АлАТ 7-53 МЕ/л ( до 0,96 ммоль/л)

Гамма-глатумилтранспептидаза.

Степень активности

Умеренная ативность АлАТ менее 3.

Синдром гепатодепресии:

Наиболее выражен в цирротическую стадию

Альбумин – 45% общего белка

Холестерин 4,5-5,6 ммоль/л

Протромбиновый индекс 80-100%

Холинэстераза, проацелерин, проконвертин. Нагрузочные пробы.

Мезенхимально-воспаллительный синдром

Тимоловая проба до 25 ЕД

Сулемовая проба 2,0-2,5 мл

Гаммаглобулины - 16%

Желтуха паренхиматозного типа

Общий биллирубин – более 20 ммоль/л,

Повышены уровни обеих фракций

Холестатический синдром.

Щелочная фосфатаза – 38-126 МЕ/л

5-нуклеотидаза 2-17 МЕ/л

Гамма-глутамилтранспептидаза ГГТП

Холестерин

Синдром шунтирования

Аммиак 19-43 мкмоль/л

Фенолы, меркаптаны, аминокислоты, жирные кислоты.

Вирусологическое исследование.

У любого больного повышаются сиптомы цитолиза. Неоходимо искать вирусы. Стопудово. Все равно. Ибо нефиг. От этого зависит прогноз и программа лечения

Маркеры фазы репликации вируса гепатита В.

Выявление в крови HBeAg, HBcABIgM (

Вирусной ДНК в концентрации более 200 нг/л (определяется с помощью полимеразной цепной реакции, ДНК-полимеразы)

Выявление в гепатоцитах HBcAg и HBV – ДНК.

Маркеры фазы интеграции вируса гепатита В

Наличие в крови только HBsAg или в сочетании с HBcABIgG

Отсутствие в крови вирусной ДНК-полимеразы и ДНК-вируса

Сероконверсия HBeAg в HBeAb

Диагностические маркеры гепатита С в фазе реактивации

Антитела Класса М к ядерным белкам HCV

РНК вируса гепатита С

Маркеры активной продолжающейся дельта инфекциии

Наличие в сывротке крови анти HDV

Инструментальное исследование УЗИ исследование. Никак не коррелирует с клиникой. Дает нам диффузное неравномерное изменнение эхогенности печени. Больше УЗИ. Важно нам на диагностики цирротическй стадии.

Гистологическое исследование олее информалтивно именно ему подвергаются в обязательном порядке больные с вирусной этиологией перед тем как будут лечить.

Лечебная программа.

Лечебный режим. Лекарственная терапия по серьезным поводам исключительно не рекомендуются инсоляции. Не рекомнедутся агрессивные физиотерапевтические процедуры. При цирротической стадии

Лечебное питание. Диета № 5. Питание полноценное с точки зрения углеводов. Ограничение белка начинается в циротическую стадию процесса.

Противовирусное лечение Только при вирусной этиологии. Этиотропная терапия

Иммунодепрессантная терапия

Противовирусная терапия ХГ.

Препараты альфа- интерферона рекомбинантные (интрон А, реаферон, веллферон и т.д.)

Вызывают деструкцию вирусной РНК,

В последние годы широкое распространение получили модифицированные (пегилированные ) интерфероны – альфа, которые обладают длительным периодом полувыведения, что позволяет вводить их 1 раз в неделю.

Интерфероны – группа низкомолекулярных пептидов, обладающих противовирусной, противоопухолевой и иммунорегуляторной активностью.

Показания к назначению при гепатите В и С.

Фаза репликации вируса.

Непродолжительное течение инфекции

Наличие в анамнезе желтушной формы острого гепатита (для ХГВ)

Высокий уровень цитолиза (5-6 норм и более) для гепатита В и низкий уровень цитолиза ( не более 3 норм) для гепатита С.

Низкий уровень НВV ДНК или HCV РНК в сыворотке крови.

Отсуствие супер- и коинфекции вирусами гепатита

Молодой возраст пациента, отсуствие серьезных сопутствующих заболеваний.

Критерииэффективности лечения:

Временный подъем аминотрансфераз в первые 4-8 недель лечения.

Исчезновения маркеров репликации вируса.

Нормализация уровня трансаминаз

Положительная динамика при гистологическом исследовании ткани печени.

Побочные эффекты терапии:

Гриппоподобный эффект.

Умеренные троомбоцитопения и нейтропения

Головные боли

Депрессивные состояния

Анорексия

Развитие аутоиммунного тиреоидита, гипертиреоза.

2 Аналоги нуклеозидов (ламивудин)

Очень высокая активность в отношении подавления репликации HBV, так как блокаирует действие обратной транскриптазы и вмешивается в построение цепи вирусной ДНК.

Золотой стандарт при лечении гепатита С.

3. Индукторы интерферонов (циклоферон и интерлейкины)

4. Химиопрепараты (аденин-арабинощид-видарабин-рибаварин) 4 месяца лечение.

Патогенетическая терапия.

Иммунодепрессантная терапия.

Глюкокортикоидные средства . Используют при аутоимунных поражениях. При вирусных только по жизненным показаниям.

Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики): имуран(азатиоприн)

Используют при тяжелом клиническом течении ХГ при отсуствии эффекта от преднизолона либо при развитии выраженных системных побочных действий преднизолона (назначается комбинированная терапия)

Нестероидные противовоспалительные средства-делагил

Назначается при умеренной активности процесса как мягкий иммундепрессант и средство….

Показания к иммунодепрессантной терапии при ХАИГ

Клинические критерии:

Тяжелое клиническое течение с яркой симптоматикой (желтуха, системные проявления, прекома, кома)

Биохимические критерии

Повышение уровня гаммаглобиловой выше 30%

Повышение активности трасминаз более ем в 5 раз

Повышение тимоловой пробы более чем в 3 раза

Иммунологические критерии

Морфологические критерии.

Д-пеницилламин коллагенинибирующее дейтсвие

Препараты вилочковой железы ( тималтн, Т-активин, тимоген)- увеличивают кол-во Т-лимфоцитов улучшают функцию макрофагов и т.д.

Базисная терапия показана всем больным, в некоторых случаях является единственные.

Аминокислоты (гептрал) Реально работает

Растительные препараты (расторопша, силимар, гепалив, лив-52,маргли

Эссенциальные фосфолипиды (эссенциале, Эссен Н, эссливер

Препараты животного происхождения (сирепар)

Антиоксиданты. ( тиолы, Витамин Е, Витамин С)

Лечение синдрома Холестаза.

Урсодезоксихолевая – двухкратный кашицеобразный стул.

Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк и аналоги) 15 мг/кг длительно Гептрал 800-1600 мг/сутки в/в затем Билингил – тормозит реабсорбцию желчных кислот в кишечнике.

Метрониддазол (250 мг 3 раза в сутки в течение недели) – меняет бактериальный метаболизм желчных кислот в кишечнике у больных с холестазом

Рифампицин ( 10мг/кг веса) – повышаетактивность печеночных икросомальных ферментов, способствуя ускорению сульфооксидации желчных кислот и выведению их с мочой.

Диспансеризация больных ХГ.

Трудоустройство при тяжелом течении.

Контрольные осмотры первые 2 года 1 раз в 4 месяца, затем 1-2 раза в год.

Контроль функциональных проб печени 2 раза в год

Вируслогический контроль 1-2 раза в год

УЗИ – контроль 1 раз в год.

freedocs.xyz


Смотрите также