Хронический алкогольный гепатит. Хронический гепатит алкогольной этиологии


Хронический алкогольный гепатит - симптомы болезни, профилактика и лечение Хронического алкогольного гепатита, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

Систематическое употребление большого личества спиртных напитков способствует нарушению окислительного потенциала клеточных структур. Минимальное количество регулярно употребляемого алкоголя, приводящего к развитию заболевания у женщин составляет 20-30 г, у мужчин 70-60 г в сутки.

Особенности клинических проявлений:

Клинические проявления алкогольного гепатита ограничиваются незначительным или умеренным увеличением печени, болевым синдромом в правом подреберье диспепсическими расстройствами. Пациенты часто предъявляют жалобы на слабость, отсутствие аппетита, тошноту и рвоту. Патогномоничные физикальные данные отсутствуют. Могут наблюдаться нарушение ритма сна и бодрствования, снижение либидо, повышение температуры тела и др. Можно выявить гинекомастию, гипогонадизм, контрактуру Дюпюитрена, белые ногти, периферическую полинейропатию, пальмарную эритему, сосудистые звездочки, асцит, спленомегалию. Указанные изменения более выражены и закономерны у больных хроническим алкогольным гепатитом с выраженной активностью. У больных алкогольными поражениями печени летальность обусловлена преимущественно осложнениями цирроза и развитием гепатоцеллюлярной карциномы, диктует выявление больных с тяжелыми поражениями печени, определение основных факторов риска гепатоцеллюлярной карциномы, раннюю ее диагностику. Для таких лид характерны желтуха, дефицит массы тела, боли в правом подреберье, увеличение и повышение плотности печени.

Особенности диагностики. Прежде всего, при постановке диагноза врач должен иметь четкое представление о таких понятиях, как "алкогольная зависимость" и "злоупотребление алкоголем". Критерии алкогольной зависимости:

  • Употребление алкогольных напитков в больших количествах или более длительный период, чем предполагал пациент.
  • Наличие психологической зависимости, т. е. постоянного желания употреблять алкоголь, или наличие одной или нескольких попыток прекратить его прием, или невозможность контролировать количество потребляемого алкоголя.
  • Употребление алкоголя в ситуациях, когда это может быть опасно для жизни или в случае нарушения обязательств отказа от спиртного.
  • Употребление алкоголя уменьшает или прекращает социальную или профессиональную активность пациента.
  • Продолжение приема алкоголя, несмотря на осознание пациентом того, что его психологические, бытовые и физические проблемы создаются или усиливаются алкоголем.
  • Изменение переносимости алкоголя в сторону увеличения или уменьшения его количества.
  • Появление абстинентного синдрома и, как следствие, необходимость его купирования приемом алкоголя.

Алкогольная зависимость диагностируется при наличии не менее трех перечисленных признаков.

Критериями злоупотребления алкоголем являются:

  • Продолжение употребления алкоголя, несмотря на то что пациент I    знает о провоцировании постоянных или повторяющихся социI    альных, бытовых, профессиональных, психологических и физических проблем данным фактом.
  • Повторное использование алкоголя в ситуациях, когда он может быть опасен для жизни.

Употребление алкоголем можно выявить при наличии одного из вышеперечисленных признаков.

Среди лабораторных исследований обращает на себя внимание . Менение функциональных показателей печени. Выявляется высокая концентрация иммуноглобулинов А в сыворотке крови, положительная реакция на Среактивный белок, наличие антинуклеарного факра повышение концентрации иммунных комплексов, определяется активность комплемента СН50, СЗ, С4компонента комплемента. Отмечаются увеличение активности аминотрансфераз (более значимое повышение АсАТ, отражающее поражение митохондрий), щелочной фосфатазы, углутамилтранспептидазы, снижение уровня протромбина. Для неинвазивной диагностики фиброза печени используют определение компонентов экстрацеллюлярного матрикса (проколлаген I проколлаген III, пропептид, ламинин, трансформирующий фактор роста (3), протромбинового времени, аполипопротеина А1 (АроА1) <Х2-макроглобулина, индекса PEA, определяемого по комбинации протромбинового индекса, углутамилтранспептидазы и АроА1.

В настоящее время разрабатываются новые маркеры диагностики АБП, к которым относится углеводнодефицитный трансферрин. При употреблении алкоголя в дозе более 60 г в день чувствительность данного показателя у мужчин составляет 81 % (у женщин он менее информативен).

Поражение печени, как правило, протекает на фоне объективных симптомов "скрытого алкоголизма": отечное лицо, расширенные сосуды склер, тремор рук, языка, повышенная потливость, наличие печеночных знаков (телеангиоэктазии, пальмарная эритема). Комплекс соматогенных, метаболических, неврологических отклонений создает специфический "облик алкоголика", отражающий системность вовлечения в патологический процесс различных органов. Целесообразно проведение специальных тестов, самыми распространенными из которых являются CAGEвопросник. Ответ "да" на два и более вопросов считается позитивным тестом и свидетельствует о скрытой алкогольной зависимости. Специалистами ВОЗ разработан тест "Идентификация расстройств, связанных с употреблением алкоголя". Тест считается позитивным при положительном ответе на 8 и более вопросов из 10. Необходимо учитывать, что биохимические методы не всегда позволяют выявить поражение печени алкогольной этиологии. Все больные должны обследоваться и на наличие сывороточных маркеров гепатита В и С. Для верификации абстиненции применяют исследование концентрации бедного углеводами трансферрина. Биопсия печени, как правило, имеет важное, иногда решающее значение. Гистологические изменения характеризуются баллонной дистрофией и некрозом гепатоцитов, жировой дистрофией гепатоцитов с образованием кист с наличием в паренхиме и строме полиморфн0' ядерных лейкоцитов, лимфогистиоцитарного инфильтрата строме "лапчатого" фиброза стромы, перивенулярного фиброза, вплоть Д° облитерации ветвей печеночных вен. Типично наличие алкогольного гиалина (телец Мэллори).

Установление факта дестабилизации мембран гепатоцитов, а также роли процессов ПОЛ в патогенезе хронического алкогольного гепатита (ХАлГ) диктует необходимость назначения гепатозащитных препаратов.

Гепатопротекторы - группа лекарственных средств с различными механизмами действия, направленными на нормализацию функциональной активности печени, потенцирование репаративно-регенеративных процессов, восстановление гомеостаза и повышение устойчивости органа к действию патогенных факторов.

В настоящее время доказано, что выраженным антиокислительным и, как следствие, мембранопротекторным, антитоксическим действием обладают производные силимарина. Силимарин получают из плодов расторопши пятнистой, о лечебном действии которой известно с давних времен. Еще 2000 лет назад она широко использовалась в народной медицине при заболеваниях печени.

Силимарин - это сумма изомеров из 4 флавоноидов: силибинина, изосилибинина, силидианина и силикристина.

Наиболее выраженным терапевтическим и фармакологическим действием обладает флавоноид силибинин. Поэтому силимариновые препараты, представленные в аптечной сети, отличаются количеством силибинна и степенью всасывания.

Флавоноид силимарин и его главный изомер силибинин оказывают лечебный эффект на функциональную деятельность и обмен веществ как в целом организме, так и в гепатоцитах благодаря таким механизмам действия:

  • Мембраностабилизирующее действие. Мембранам принадлежит ведущая роль в биотрансформации и обезвреживании эндогенных токсинов и ксенобиотиков. Силибинин способствует стабилизации и нормализации функции мембран гепатоцитов путем непосредственного биохимического взаимодействия с этими важными компонентами клеток печени. Другой механизм стабилизации мембран гепатоцитов силибинином - угнетение активности фосфодиэстеразы, что препятствует накоплению в них внутриклеточного цикличного аденозинмонофосфата. В стабилизации мембран гепатоцитов важное значение имеют антиоксидантные свойства силибинина.
  • Антиоксидантное действие. Фенольная структура силимарина дает возможность его молекуле взаимодействовать со свободными радикалами, уменьшать интенсивность ПОЛ, в результате чего уменьшается количество их токсического конечного продукта - малонового диальдегида (МДА), улавливать свободные радикалы и повышать активность ферментных антиоксидантных систем (супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глутатионредуктазы) [3, 6].
  • Блокирование транспортных систем, которые переносят токсические вещества, что уменьшает их негативное влияние на организм человека.
  • Метаболическое действие связано со стимуляцией синтеза белков и ускорением регенерации поврежденных гепатоцитов.
  • Регуляция силибинином функционального состояния стенок капилляров (уменьшение их проницаемости, улучшение микроциркуляции в органах).
  • Угнетение синтеза ацетальдегида, промежуточного токсичного продукта, который возникает при метаболизме этилового спирта, что объясняет использование силимарина в лечении ХАлГ.

Исходя из клинико-фармаколо-гической характеристики производных силимарина, становится понятной высокая эффективность этого средства в лечении ХАлГ.

Всем больным диагноз ХАлГ УА верифицирован с помощью комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Вирус гепатита В и С у больных был исключен с помощью ПЦР.

Астеноневротический синдром установлен у 70,3 % больных, диспептический - у 100 %. У 68,5 % больных отмечался болевой синдром, что связано с гепатомегалией, наличием сопутствующей гипотонической дискинезии желчного пузыря.

При объективном обследовании выявлена гепатомегалия: печень выступала из-под края реберной дуги по среднеключичной линии: у 24 больных (80 %) - на 2–3 см, у 6 больных (20 %) - на 4–5 см, с гладкой поверхностью и закругленным краем. Селезенка не пальпировалась.

У 19 больных наблюдалась гипергаммаглобулинемия - до 22,1 %. Повышение уровня гамма-глобулинов в сыворотке крови характерно для иммуновоспалительного синдрома, который позволяет судить об активности воспалительного процесса в мезенхиме печени.

Содержание общего билирубина изменялось в широких пределах - от практически нормальных величин до значений, в 2–2,5 раза превышающих норму.

В среднем общий билирубин в сыворотке крови составил 41,76 ± 8,15 мкмоль/л (p < 0,05) по сравнению с нормой. Уровень активности щелочной фосфатазы повышался до 18,0 ± 0,5 ед. (p < 0,05). Отмечено нарастание уровня гамма-глутамилтрансферазы (ГГТФ): у мужчин - до 2560,0 ± 89,4 нмоль/с·л, у женщин - до 1270,0 ± 53,1 нмоль/с·л (р < 0,01), что свидетельствует о токсических повреждениях паренхимы печени и наличии холестаза.

У больных выявлен синдром цитолиза: уровень АлАТ составил 3,21 ± 0,43 ммоль/ч·л (р < 0,001), АсАТ - 1,16 ± 0,25 ммоль/ч·л (р < 0,001), что указывает на нарастание активности патологического процесса в печени.

Таким образом, у больных ХАлГ УА имеет место синдром цитолиза, обусловленный нарушением проницаемости мембран гепатоцитов и их органелл, которое приводит к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь и проявляется повышением содержания в сыворотке крови уровня АлАТ, АсАТ; мезенхимально-воспалительный синдром, характеризующийся нарастанием уровня гамма-глобулинов в сыворотке крови, и синдром холестаза, показателями которого являются гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы и ГГТФ.

У больных отмечалось незначительное повышение сывороточного холестерина - 3,9 ± 0,2 (р < 0,01), что свидетельствует о нарушении липидного обмена и указывает на внутрипеченочный холестаз.

По данным многофазного дуоденального зондирования (МДЗ) у 12 больных были выявлены признаки гипокинетической дискинезии желчного пузыря (ЖП), объем пузырной порции желчи увеличивался и составил 90,0 ± 12,5 мл.

При биохимическом исследовании желчи холестерин желчи в пузырной порции В возрастал до 22,7 ± 2,2 мкмоль/л, р < 0,05 (при норме 5,2–15,6 мкмоль/л), в печеночной порции С - до 5,2 ± 0,1 мкмоль/л, р < 0,05, что свидетельствует о нефизиологическом перенасыщении желчи холестерином и расценивалось как печеночно-клеточная дисхолия. Билирубин желчи: 780 ± 13 мкмоль/л (р < 0,05) в пузырной желчи (порция В) и 480 ± 10 мкмоль/л - в печеночной (порция С). Повышение билирубина желчи указывает на наличие дискринии и нарушение концентрационной функции желчного пузыря.

При УЗИ печени у больных ХАлГ УА выявлялась гепатомегалия, повышение акустической плотности печени. Диаметр воротной вены - 9–11 мм, диаметр селезеночной вены - 7–8 мм. У 5 (16,7 %) больных наблюдалось незначительное утолщение стенки ЖП - до 0,4 ± 0,1 мм и определялось наличие билиарного сладжа в ЖП.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика к концу 10-х суток лечения, что проявилось исчезновением болевого синдрома у 26 больных (86,6 %). Болевой синдром и такие проявления диспептического синдрома, как тошнота, горечь во рту, отрыжка и метеоризм, достоверно уменьшились к концу 20-х суток у обследуемых больных. Все больные отмечали улучшение самочувствия, настроения, повышение работоспособности.

При пальпации живота определялась умеренная болезненность в правом подреберье, которая устранялась у большинства к концу 10-х суток - у 28 больных (93,3 %) и к концу 20-х суток лечения - у 2 (6,67 %). Размеры печени уменьшились на 1,5–2 см.

При анализе результатов МДЗ было установлено положительное влияние препарата Карсил® на моторику ЖП и желчевыводящих путей и эффективное опорожнение ЖП.

Отмечена положительная динамика при УЗИ печени и ЖП у больных ХАлГ УА к концу лечения: уменьшилась в размерах печень на 1,5–2 см, диаметр воротной и селезеночной вены достигал нормы, наблюдали исчезновение билиарного сладжа в ЖП.

www.eurolab.ua

Алкогольный гепатит: Основные принципы лечения | EUROLAB

Аджигайтканова С.К.

"Алкогольный гепатит" - термин, принятый в Международной классификации болезней (Десятый пересмотр ВОЗ, 1995) и в стандартизации номенклатуры, диагностических критериев и прогноза заболеваний печени и желчных путей [Leevy С. М. et al., 1994]. Он применяется для обозначения острых дегенеративных и воспалительных поражений печени, обусловленных алкоголем и способных в большом числе случаев прогрессировать в цирроз печени. Алкогольный гепатит - один из основных вариантов алкогольной болезни печени, наряду с алкогольным фиброзом считается предвестником или начальной и обязательной стадией цирроза. Это обозначение лишено указаний на временную протяженность процесса. Целесообразно раздельное рассмотрение острого и хронического алкогольного гепатита.

При приеме внутрь около 90% алкоголя метаболизируются в печени с образованием ацетальдегида, вещества, поражающего клетки печени - гепатоциты. Алкоголь и его метаболиты запускают каскад химических реакций в организме, приводящих к гипоксии гепатоцитов и, в конечном итоге, к некрозу клеток печени.

Алкогольный гепатит - диффузный воспалительный процесс в печеночной ткани, являющийся результатом токсического поражения печени алкоголем и продуктами его распада. Это, как правило, хроническое заболевание, развивающееся через 5-7 лет от начала регулярного употребления алкоголя.

Тяжесть алкогольного гепатита напрямую связана с дозой, качеством алкоголя и продолжительностью его приема.

Алкогольный гепатит проявляется в двух формах:

  • Персистирующая форма. Относительно стабильная форма заболевания, сохраняется способность к обратимости воспалительного процесса при условии прекращения алкоголизации. При продолжении употребления алкоголя может перейти в прогрессирующую форму алкогольного гепатита.

  • Прогрессирующая форма (активный легкой, средней, тяжелой степени) - мелкоочаговое некротическое поражение печени, исходом которого часто становится цирроз печени. Составляет 15-20% от случаев заболевания алкогольным гепатитом. При своевременном лечении алкоголизма возможна стабилизация воспалительных процессов с сохранением остаточных явлений.

В легких случаях течения алкогольный гепатит выявляется только при помощи лабораторных исследований. Специфических симптомов нет: периодически больные ощущают тяжесть в правом подреберье, отрыжку, легкую тошноту, чувство переполнения желудка. Хронический персистирующий гепатит гистоморфологически проявляется перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом, тельцами Мэллори, баллонной дистрофией гепатоцитов. Подобная картина без прогрессирования фиброза может сохраняться 5-10 лет даже при умеренном употреблении алкоголя.

Прогрессирующая форма алкогольного гепатита может сопровождаться рвотой и диареей. Средняя и тяжелая степени течения проявляются желтухой, лихорадкой, кровотечениями, болью в правом подреберье, возможна смерть от печеночной недостаточности. Значительно повышается билирубин, гаммаглутамилтранспептидаза, иммуноглобулин А, умеренно тимоловая проба и трансаминазная активность крови.

Хронический активный гепатит имеет вышеописанную гистоморфологическую картину алкогольного гепатита с наличием в большей или меньшей степени выраженности активного фиброза и склерозирующего гиалинового некроза. Воздержание от алкоголя в течение 3-6 мес. приводит к улучшению морфологической картины по типу хронического неалкогольного гепатита. Для хронического активного гепатита при наличии аутоиммунной деструкции паренхимы печени характерно прогрессирование процесса с переходом в цирроз. Прямых морфологических маркеров алкогольной этиологии заболеваний печени нет, но существуют изменения, достаточно характерные для воздействия этанола на печень. Это алкогольный гиалин (тельца Мэллори), характерные ультраструктурные изменения гепатоцитов и звездчатых ретикулоэпителиоцитов.

Характерные ультраструктурные изменения гепатоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов отражают токсическое воздействие этанола на организм.

Важное диагностическое значение при хронических гепатитах (алкогольных, как и любой другой этиологии) имеет проведение УЗИ органов брюшной полости (печени, селезенки и других органов), а также на предмет выявления асцита и размеров воротной вены. Ультразвуковая допплерография должна выполняться для исключения или установления степени выраженности портальной гипертензии. Традиционно продолжают применять в диагностических целях радионуклидную гепатоспленосцинтиграфию.

По течению различают острый и хронический алкогольный гепатит.

Острый алкогольный гепатит (ОАГ) - это острое прогрессирующее дегенеративно-воспалительное поражение печени. Клинически ОАГ может быть представлен четырьмя вариантами течения: латентным, желтушным, холестатическим, фульминантным. Длительное злоупотребление алкоголем в 60-70% случаев приводит к формированию ОАГ. В 4% он относительно быстро трансформируется в алкогольный цирроз печени. Течение и прогноз острого алкогольного гепатита зависят от тяжести нарушения функции печени. Наиболее тяжелое течение острого алкогольного гепатита развивается после алкогольных эксцессов на фоне сформировавшегося алкогольного цирроза печени.

Клинические варианты острого алкогольного гепатита обычно развиваются после тяжелого запоя у больных с уже существующим циррозом печени, что обусловливает суммирование симптоматики и значительно ухудшает прогноз.

Латентный вариант, как следует из его названия, не дает самостоятельной клинической картины и диагностируется по повышению трансаминаз у больного, злоупотребляющего алкоголем. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.

Желтушный вариант встречается наиболее часто. У пациентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха; последняя не сопровождается кожным зудом. Приблизительно у половины больных наблюдается ремиттирующая или постоянная лихорадка, часто достигающая фебрильных цифр. Печень увеличена почти во всех случаях, уплотнена, с гладкой поверхностью (при циррозе бугристая), болезненна. Выявление выраженной спленомегалии, асцита, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, астериксиса свидетельствуют о наличии фонового цирроза. Часто развиваются сопутствующие бактериальные инфекции: пневмония, мочевая инфекция, спонтанный бактериальный перитонит, септицемия. Последние, наряду с гепаторенальным синдромом, нередко выступают в роли непосредственной причины смерти.

Холестатический вариант наблюдается в 5-13% случаев и сопровождается выраженным зудом, желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. При наличии лихорадки и боли в правом подреберье клиническая картина трудно отличима от острого холангита. Холестатический ОАГ характеризуется затяжным течением.

Фульминантный ОАГ отличается быстрым прогрессированием симптоматики: желтухи, геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности. К летальному исходу приводит обычно печеночная кома или гепаторенальный синдром.

Лабораторные показатели. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий 20-40 тыс. в 1 мкл, повышение СОЭ до 40-50 мм/ч. Изменения красной крови обычно проявляются макроцитозом. Билирубин повышается преимущественно за счет прямой фракции, достигая особенно высоких показателей при холестатической форме. Активность трансаминаз может возрастать как в разы, так и в десятки раз, при этом соотношение АСТ/АЛТ превышает 2. Много­кратно повышается активность g-глутамилтранспептидазы, при холестатической форме вместе с щелочной фосфатазой. Обычно повышена концентрация IgA. При наличии цирроза и тяжелом течении ОАГ нарастают биохимические признаки печеночной недостаточности: увеличение протромбинового времени (снижение протромбинового индекса), снижение сывороточной концентрации альбумина, гипераммониемия. На развернутой стадии ОАГ, как правило, имеются противопоказания к пункционной биопсии печени. Если последняя все же выполняется, то при гистологическом исследовании визуализируются гепатоциты в состоянии баллонной и жировой дистрофии. Иногда можно обнаружить тельца Мэллори, которые представляют собой при окраске гематоксилин-эозином пурпурно-красные цитоплазматические включения, состоящие из конденсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета. Имеется в той или иной степени выраженный фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон. Типичный признак - мас­сивная лобулярная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов и участками фокальных некрозов. В различной степени выражен внутрипеченочный холестаз.

Хронический алкогольный гепатит. Клинические проявления - такие же, как и при АСП: умеренное повышение трансаминазной активности с характерным преобладанием АСТ над АЛТ, в ряде случаев возможно умеренное увеличение показателей синдрома холестаза. Отсутствуют признаки портальной гипертензии. Диагноз верифицируется морфологически - характерны гистологические изменения, соответствующие воспалению в отсутствие признаков цирротической трансформации.

Диагностика алкогольного поражения печения и, в частности, алкогольного гепатита представляет определенную сложность. Не всегда удается получить достаточно полную информацию о больном. Поэтому врач должен знать, что входит в понятия "алкогольная зависимость" и "злоупотребление алкоголем". Критериями алкогольной зависимости являются:

  • употребление пациентом алкогольных напитков в больших количествах и постоянное желание их употребления;

  • трата большей части времени на приобретение алкоголя и его употребление;

  • употребление алкоголя в опасных для жизни ситуациях или когда это нарушает обязательства пациента перед обществом;

  • употребление алкоголя, сопровождающееся уменьшением или прекращением социальной и профессиональной активности пациента;

  • продолжение приема алкоголя, несмотря на усугубление психологических и физических проблем пациента;

  • увеличение количества потребляемого алкоголя для достижения желаемого эффекта; появление признаков абстиненции;

  • необходимость приема алкоголя для уменьшения симптомов абстиненции.

Алкогольная зависимость диагностируется на основании трех из вышеперечисленных признаков. Злоупотребление алкоголем выявляется при наличии одного или двух признаков, перечисленных ниже:

  • употребление алкоголя, несмотря на усиление социальных, психологических и профессиональных проблем пациента;

  • повторное использование алкоголя в опасных для жизни ситуациях.

Лечение

Комплексное лечение алкогольного гепатита включает: элиминацию этиологического фактора, высокоэнергетическую диету с большим содержанием белка, медикаментозное лечение, оперативное лечение. Лечение любой формы алкогольного гепатита предусматривает прекращение употребления алкоголя. Однако следует учитывать, что реально полностью отказываются от алкоголя после сообщения диагноза не более одной трети пациентов; еще приблизительно столько же значительно сокращают количество употребляемых спиртных напитков, в то время как около 30% вообще игнорируют рекомендации врача. Последняя категория преимущественно представлена больными алкоголизмом, которые требуют совместной работы гепатолога и нарколога. Неблагоприятный прогноз у них определяется невозможностью убедить больного в необходимости абстиненции вследствие алкогольной за­висимости, с одной стороны, и наличием противопоказаний к назначению рекомендованных наркологом нейролептиков вследствие печеночной не­достаточности, с другой. При отказе от алкоголя желтуха, асцит и энцефалопатия могут исчезать, но если больной будет по-прежнему употреблять алкоголь и плохо питаться, алкогольный гепатит может рецидивировать. Иногда эти рецидивы заканчиваются смертью, но чаще симптомы исчезают через несколько недель или месяцев.

Эндогенное истощение, обусловленное снижением запасов гликогена в печени, усугубляется экзогенным истощением больных, восполняющих энер­гетический дефицит "пустыми" алкогольными калориями в условиях повышенной потребности в питательных веществах, витаминах и микроэлементах. Исследование, выполненное в США [Mendenhall C. et al., 1995], выявило ту или иную степень дефицита питания практически у каждого больного алкогольным гепатитом, при этом тяжесть поражения печени коррелировала с выраженностью трофологической недостаточности. Следует обратить внимание, что среднее употребление алкоголя в исследованной группе составило 228 г/сут. (почти 50% получаемой энергии исходило от алкоголя). В связи с этим важным компонентом лечения является адекватное поступление питательных веществ.

Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 калорий в сутки, с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела и достаточным количеством витаминов (особенно группы В и фолиевой кислоты, дефицит которых наиболее часто наблюдается у алкоголиков). При анорексии применяется энтеральное зондовое или парентеральное питание. В упомянутой выше значительной группе пациентов с ОАГ продемонстрирована корреляция количества потребляемых калорий с выживаемостью. Среди больных, добровольно принимавших более 3000 ккал в сутки, практически не было летальных исходов, в то время как в подгруппе, употреблявшей менее 1000 ккал/сут., они составили более 80%.

Положительный клинический эффект парентеральных инфузий аминокислот обусловлен, помимо нормализации соотношения аминокислот, уменьшением белкового катаболизма в печени и мышцах, а также улучшением обменных процессов в головном мозге. Следует также учитывать, что аминокислоты с разветвленной цепью - важный источник белка для больных с печеночной энцефалопатией, которым требуется ограничение пищевого белка.

При тяжелых формах алкогольного гепатита с целью снижения эндотоксинемии и профилактики бактериальной инфекции целесообразно назначение коротких курсов антибактериальных препаратов (предпочтительно фторхинолонов).

Ассортимент лекарственных средств, применяемых в комплексной терапии заболеваний гепатобилиарной системы, насчитывает более тысячи наименований. Среди такого многообразия препаратов выделяют сравнительно небольшую группу лекарственных средств, оказывающих избирательное действие на печень. Это - гепатопротекторы. Их действие направлено на восстановление гомеостаза в печени, повышение устойчивости органа к действию патогенных факторов, нормализацию функциональной активности и стимуляцию репаративно-регенерационных процессов в печени.

Полиненасыщенные ("эссенциальные") фосфолипиды обладают способностью уменьшать жировые изменения печени, элиминировать свободные радикалы и подавлять активацию звездчатых клеток печени. Данные свойства продемонстрированы как на животных моделях, так и на больных АБП [Lieber C.S., 1988, 2001].

Фосфолипиды (или фосфоглицериды) относятся к классу высокоспециализированных липидов и представляют собой сложные эфиры глицерофосфорной кислоты. Фосфолипиды также называют эссенциальными, что показывает их значение для организма, как незаменимых факторов роста и развития, необходимых для функционирования всех без исключения клеток. Основное их назначение в том, что наряду с холестерином они являются структурной основой клеточных мембран и мембран органелл. Фосфолипиды - это важные составляющие сурфактанта в альвеолах легких, липопротеидов плазмы крови и желчи. Они принимают участие в работе нервной системы - без них невозможно осуществление функции возбудимости и передачи нервных импульсов. Фосфолипиды мембран тромбоцитов необходимы в процессе свертывания крови для остановки кровотечения.

Фосфолипиды - основа биологических мембран. Таким образом, фосфолипиды выполняют в организме много функций, но главная из них - формирование двойного липидного слоя в мембранах клеток. Биологические мембраны - основа, на которой происходят важнейшие процессы жизнедеятельности. Нару­шение функционирования биомембран может быть не только причиной, но и следствием развития патологических процессов. Согласно общепринятой в настоящее время жидкостно-мозаичной модели структура биомембран представляет собой жидкокристаллический бимолекулярный слой липидов с гидрофобными группами снаружи и гидрофильными с внутренней стороны, в котором свободно движутся периферические и интегральные белки. Наиболее распространенные мембранные липиды относятся к классу фосфолипидов, двойной слой их стабилизируется молекулами холестерола, протеинами и гликолипидами.

Известно, что роль липидного компонента в системе заключается в создании определенного гидрофобного матрикса для ферментов, а жидкое состояние самой мембраны придает ей динамичность. Если фермент лишить липидной фазы, он становится нестабильным, агрегирует и быстро теряет активность, зависящую в значительной мере от физико-химического состояния именно липидной фазы мембраны. Следовательно, вязкость липидного бимолекулярного слоя и состав липидов - важнейшие факторы, от которых зависит активность ферментов, встроенных в мембраны. Мембраны клеток связаны с различными энзимными системами - аденилатциклазой (клеточная мембрана), цитохромоксидазой (митохондриальная мембрана), а также триглицеридлипазой, липопротеинлипазой, холестеролацилтрансферазой.

Гепатозащитное действие эссенциальных фосфолипидов основывается также на ингибировании процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которые рассматриваются, как один из ведущих патогенетических механизмов развития поражений печени. Восстанавливая "упаковку" полиненасыщенных жирных кислот в мембране гепатоцитов, эссенциальные фосфолипиды уменьшают доступ кислорода к ним, тем самым снижая скорость образования свободных радикалов.

На Российском рынке зарегистрировано несколько препаратов этой группы, один из наиболее часто назначаемых - препарат Эссливер® Форте. Особенно­стью препарата является его комбинированный состав: сочетание эссенциальных фосфолипидов и комплекса витаминов, в условиях витаминного дефицита у больных с алкогольной болезнью печени, особенно актуально. Кроме того, препарат содержит не только фосфотидилхолин но, и другие виды фосфолипидов, играющие большое значение в формировании цитоскелета клетки. В состав Эссливер® Форте входят витамины В1, В2, В6, В12, токоферол и никотинамид. Витамин В1 защищает мембраны клеток от токсического воздействия продуктов перекисного окисления, т.е. выступает в качестве антиоксиданта и иммуномодулятора. Витамин В2 участвует в процессе регуляции высшей нервной деятельности. Витамин В6 является коферментом для аминокислотных декарбоксилаз и трансаминаз, регулирующих белковый обмен. Витамин В12 обеспечивает образование фермента, необходимого для продукции липопротеида в миелиновой ткани. Токоферол является природным антиоксидантом, защищающим полиненасыщенные жирные кислоты и липиды клеточных мембран от перекисного окисления и повреждения свободными радикалами. Может выполнять структурную функцию, взаимодействуя с фосфолипидами биологических мембран. Такой состав обеспечивает Эссливеру® Форте широкий спектр терапевтических свойств.

В литературе описано проведенное сравнительное многоцентровое исследование эффективности Эссливера® Форте у больных с алкогольной болезнью печени в стадии жировой дистрофии и гепатита. Были выявлены статистически и клинически значимое снижение выраженности астено-вегетативного синдрома, нормализация уровня АЛТ, АСТ, альбумина, ГГТП, глобулинов, общего белка, протромбина и щелочной фосфатазы и улучшение ультразвуковой картины (уменьшение размеров печени, снижение ее эхогенности и высоты "столба затухания звука" в печени). Также наблюдалась статистически значимая положительная динамика для глюкозы, общего билирубина и непрямой фракции билирубина, амилазы; отмечено восстановление белково-синте­тической функции печени и синтеза факторов свертывания крови. Отмечено значимое улучшение оценок качества жизни. Таким образом, несомненна доста­точно высокая клиническая эффективность Эссливера® Форте [Салихов И.Г., 2002].

Установлено, что препарты этой группы значительно ускоряют восстановление печени при токсическом воздействии, замедляют фиброз и жировую инфильтрацию ткани печени, увеличивают синтез клетками РНК и белка, ускоряют регенерацию. Фосфолипиды обеспечивают гепатопротекторное и направленное на эпидермис действие.

Препараты эссенциальных фосфолипидов совместимы с другими фармацевтическими препаратами и питательными веществами. Биодоступность фосфолипидов составляет приблизительно 90% от введенного количества. Кроме того, фосфатидилхолин увеличивает биодоступность питательных веществ, с которыми он вводится совместно.

Адеметионин - обладает детоксикационным, регенерирующим, антиоксидантным, антифибринизирующим, нейропротективным эффектом, действует как метаболический субстрат важнейших биохимических реакций в организме. Лечебный эффект адеметионина заключается во внутриклеточной реакции синтеза глутатиона. Глутатион же, как известно, предупреждает повреждения печени. При достаточном количестве глутатиона гепатоцит наименее подвержен токсическому действию метаболитов этанола, а при определенных условиях может происходить даже их детоксикация. Синтез глутатиона при введении адеметионина в суточной дозе 800 мг в течение 7-14 дней внутривенно, с переходом к приему в таблетированной форме по 400-800 мг (1-2 табл.) в течение 14 дней приводит к восстановлению функции печени и нормализации клинико-лабораторных признаков. Адеметионин, восстанавливающий структуру и свойства клеточных мембран, а также восстанавливающий запасы внутриклеточного глутатиона, по некоторым данным, повышает выживаемость и отодвигает сроки трансплантации печени при тяжелых формах острого алкогольного гепатита [Mato J.M., 1997, 1999].

Препараты на растительной основе - (действующее начало - силимарин) стабилизируют клеточную мембрану, восстанавливая поврежденные клетки печени.

Патогенетически обосновано, особенно при холестатическом варианте острого алкогольного гепатита, применение урсодезоксихолевой кислоты, однако данных по ее клинической эффективности на сегодняшний день недостаточно.

Отношение к глюкокортикоидам при алкогольном гепатите остается неоднозначным. Данные мета-анализа 13 рандомизированных контролированных исследований указывают на достоверное повышение непосредственной выживаемости больных тяжелым ОАГ (с индексом Мэддрей >32 и/или печеночной энцефалопатией). Стандартный курс составляет 40 мг преднизолона или 32 мг метилпреднизолона per os в сутки в течение 4 недель. Важно отметить, что эти данные относятся к выживаемости в текущую госпитализацию, так как различия между основной и контрольной группами нивелируются через 1-2 года, что обусловлено декомпенсацией фонового цирроза и/или повторными эпизодами острого алкогольного гепатита. При назначении преднизолона необходим тщательный мониторинг пациента в связи с повышенным риском инфекционных осложнений, желудочно-кишечных кровотечений, гипер­гликемии и почечной недостаточности.

В последние годы накопившиеся данные о роли провоспалительных цитокинов в патогенезе алкогольного гепатита послужили основанием для внедрения в клиническую практику препаратов с антицитокиновыми свойствами.

Таким образом, в настоящее время для лечения алкогольного гепатита имеются современные высокоэффективные средства, позволяющие вылечить бо­лезнь или на длительный срок стабилизировать состояние больного органа и организма в целом, предотвращая развитие цирроза печени или опухолевого процесса.

Литература1. Aleynik MK, Leo MA, Aleynik SI, Lieber CS. Polyenylphosphatidylcholine opposes the increase of cytochrome P4502E1 by ethanol and corrects its ironinduced decrease. Alcohol Clin Exp Res 1999 Jan;23(1):96-100. 2. Bataller R, North K, Brenner D. Genetic polymorphisms and the progression of liver fibrosis: a critical appraisal. Hepatol 2003;37(3):493-503.3. Crabb DW, Matsumoto M, Chang D, et al. Overview of the role of alcohol dehydrogenase and aldehyde dehydrogenase and their variants in the genesis of alcohol-related pathology. Proc Nutr Soc 2004;63(1):49-63.4. Day C. Alcoholic liver diseases. Ceska a slovenska gastroenterol. Hepatol 2006;60(1):67-70.5. Kuntz E, Kuntz H-D. Hepatology: Principles and Practice. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg 2002;825.6. Maddrey W, Bronbaek M, BedineM, et al. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterol 1978;75:193-99.7. Naveau S, Chollet-Martin S, Dharancy P, et al. A double-blind randomized controlled trial of ifliximab associated with prednisolone in acute alcoholic hepatitis. Hepatol 2004;39:1390-97.8. Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. 10 ed., Blackwell Science 1997: 30915.9. Stickl F, Osterreicher C. The role of genetic polymorphisms in alcoholic liver disease. Alcohol and Alcoholism 2006;41(3):209-22.10. Tilg H, Jalan R, Kaser A, et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody therapy in severe alcoholic hepatitis. Hepatol 2003;38: 419-25.11. Zima T. Metabolism and toxic effects of ethanol. Ceska a slovenska gastroenterol. Hepatol 2006;60(1):61-62.12. Белоусов Ю.Б., Моисеев В. С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Руководство для врачей. Москва, 1997. 13. Буеверов А.О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени // Болезни органов пищеварения. 2001. Т. 3. № 1. С. 16-18.14. Буеверов А.О. Место урсодезиксихолевой кислоты в лечении алкогольной болезни печени // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. № 1. С. 15-20.15. Буклис Э.Р. Трофологическая недостаточность при болезнях органовпищеварения // Клин. перспект. гастроэнтерол. гепатол. - 2004. - № 2.- С. 10-15.16. Калинин А.В. Алкогольная болезнь печени. Фарматека. 2005 №1.17. Маевская М.В., Буеверов А.О. Старые и новые подходы к лечению алкогольной болезни печени // Росс. ж. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2003. - № 6. - С. 65-68.18. Маевская М.В. Алкогольная болезнь печени//Consilium medicum 2001 т3, 6, стр.256-26019. Минушкин О.Н. Опыт терапии заболеваний печени эссенциальными фосфолипидами//Consilium medicum, Экстра выпуск 2001, стр. 9-11. 20. Оковитый С.В. Клиническая фармакология гепатопротекторов // Фарминдекс Практик. 2002. Вып.3 . 21. Подымова С.Д. Патогенетическая роль эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольной болезни печени//Consilium medicum, Экстра выпуск 2001, стр. 3-5. 22. Подымова С.Д. Механизмы алкогольных повреждений печени и их фармакологическая коррекция эссенциальными фосфолипидами. В кн.: Материалы конференции "Алкогольная болезнь печени. Пути фармакологической коррекции". М., 1999. С. 1-6.23. Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева В.Н. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. СПб.: Диалект; М.: "БИНОМ", 2005.24. Русакова О.С., Гармаш И.В., Гущин А.Е. и др. Алкогольный цирроз печени и генетический полиморфизм алкогольдегидрогеназы (АДГ2) и ангиотензиногена (Т174М, М235Т) // Клиническая фармакология и терапия. 2006. № 5. С. 1-33.25. Салихов И.Г., Отчет "О результатах открытого многоцентрового рандомизированного исследования эффективности и безопасности препарата "Эссливер Форте" (капсулы) в сравнении с препаратом "Эссенциале форте Н" (капсулы) у пациентов с алкогольной болезнью печени в стадии стеатоза и гепатита" , г. Казань 2002 г.26. Самсонов А.А. Эссенциальные фосфолипиды - "золотой стандарт" в терапии алкогольного и неалкогольного стеатогепатита. Мед. вестн. 2007; 10: 1-4. 27. Сергеева С. А., Озерова И.Н. Сравнительный анализ фосфолипидного состава препаратов эссенциале форте и эссливер форте//Фармация 2001, 3, стр. 32-33 28. Таплина В.С. Качество жизни населения и потребление алкоголя в современной России // ЭКО. 2005. № 9. С. 15-29.29. Хазанов А.И. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии. Т3. Болезни печени и билиарной системы. М.: Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко, 2002.

www.eurolab.ua

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ АЛКОГОЛЬНОЙ, АЛКОГОЛЬНО-ВИРУСНОЙ И ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

КЛИНИЧЕСКИЕ  ПРОЯВЛЕНИЯ  ХРОНИЧЕСКИХ  ГЕПАТИТОВ  АЛКОГОЛЬНОЙ,  АЛКОГОЛЬНО-ВИРУСНОЙ  И  ВИРУСНОЙ  ЭТИОЛОГИИ  В  РЕСПУБЛИКЕ  САХА  (ЯКУТИЯ)

Абрамова  Алина  Юрьевна

Анисимова  Акулина  Ивановна

Оконешникова  Наталья  Петровна

студенты 3  курса,  кафедра  пропедевтической  и  факультетской  терапии  МИ  СВФУ,  г.  Якутск

Чибыева  Людмила  Григорьевна

научный  руководитель,  д-р  мед.  наук,  профессор  кафедры  пропедевтической  и  факультетской  терапии  МИ  СВФУ,  г.  Якутск

E-mail:  [email protected]

 

Большая  распространенность  алкоголизма  во  всем  мире,  его  общеизвестные  отрицательные  последствия  делают  эту  проблему  особенно  актуальной  и  порождают  необходимость  изучения  его  осложнений.

При  хроническом  алкоголизме  отмечается  поражение  желудка,  кишечника,  сердечно-сосудистой  системы,  поджелудочной  железы,  нервной  системы  и  других  органов  [1,  с.  5;  4,  с.  20;  5,  с.  68].  Однако  наибольшее  значение  в  поражении  внутренних  органов  при  хроническом  алкоголизме  имеют  поражения  печени  [3,  с.  25].

Сложность  диагностирования  алкогольного  гепатита  обусловлена  тем,  что  в  7—11  %  это  заболевание  протекает  вначале  бессимптомно  [2,  с.  48;  6,  с.  1177]. 

Морфологически  эта  форма  характеризовалась  развитием  на  фоне  жировой  дистрофии  печени  цирроза  печени  или  рядом  изменений;  включавших  гепатомегалию,  гиалиновую  дегенерацию  гепатоцитов,  распространенные  некрозы  печеночных  клеток  с  полиморфно-ядерной  лейкоцитарной  инфильтрацией,  которые  можно  интерпретировать  как  хронический  гепатит  и  часто  признаки  внутрипеченочного  холестаза.

С  целью  выявления  отличительных  особенностей  диагностических  критериев  алкогольных  поражений  печени  нами  изучены  клинические,  лабораторные,  иммунологические  и  гистологические  показатели  у  56  больных  хроническими  гепатитами  алкогольной  этиологии  (АХГ),  из  них  у  37  больных  азиатского,  19  европейского  происхождения  и  72  больных  с  алкогольно-вирусным  хроническим  гепатитом  (HBsAg+),  азиатского  происхождения  —  45  и  европейского  —  27.

Все  больные  страдали  хроническим  алкоголизмом  не  ниже  II  стадии,  по  поводу  чего  находились  на  лечении  в  наркологическом  диспансере.  Длительность  злоупотребления  спиртными  напитками  колебалась  от  3  до  16  лет.  Критериями  диагноза  АХГ  были  отсутствие  в  анамнезе  оперативных  вмешательств  и  переливания  крови  и  кровезаменителей,  отсутствие  в  сыворотке  крови  поверхностного  антигена  (HBsAg),  антител  к  вирусу  гепатита  (анти-НСV),  а  также  выявление  при  осмотре  больного  признаков  хронического  злоупотребления  алкоголем  (одутловатое  лицо,  с  покрасневшей  кожей,  мелкими  телеангиоэктазиями,  увеличение  околоушных  слюнных  желез,  скудный  волосяной  покров,  гинекомастия,  тремор  рук,  век,  языка,  багровый  «нос  пьяницы»,  астения  и  др.),  наличие  морфологических  признаков  хронического  гепатита.  У  больных  алкогольно-вирусным  гепатитом  (АВХГ)  помимо  признаков  хронического  алкоголизма,  в  сыворотке  крови  был  обнаружен  HBsAg.  Группу  для  сравнения  составили  30  больных  хроническим  гепатитом  В  (ХВГ-В  с  наличием  фазы  репликации  НВV).

Мужчин  европейского  происхождения  —  19  (33,9  %),  азиатского  —  37  (66,1  %),  из  них  женщин  всего  2.  Хронический  алкогольный  гепатит  наиболее  часто  выявлялся  в  возрастной  группе  мужчин  30—39  лет,  со  значительным  преобладанием  у  азиатской  группы  больных.  Длительность  злоупотребления  алкоголя  до  первых  симптомов  заболевания  был  более  коротким  у  лиц  азиатского  происхождения  (в  среднем  от  3  до  6  лет),  у  большинства  из  которых  (62,5  %)  средний  возраст  составил  35  лет.  В  группе  АХГ  наблюдались  лишь  2  женщины  азиатского  происхождения.  При  употреблении  алкоголя  патология  печени  выявлялась  рано  и  время,  в  течение  которого  формировался  АХГ  было  коротким  2—3  года.

Алкогольно-вирусные  гепатиты  встречались  преимущественно  в  возрастных  группах  30—39  и  40—49,  с  преобладанием  у  лиц  азиатского  происхождения.  Из  45  больных  этих  возрастных  групп  европейского  происхождения  было  16  (35,6  %)  и  азиатского  —  29  (64,4  %).  В  возрастных  группах  до  20  и  20—29  лет  преобладали  вирусные  гепатиты  из  30  исследуемых  у  14  (46,7  %)  —  ХВГ-В,  АХГ  выявлен  у  6  (20,0  %)  и  АВХГ  —  у  10  (33,3  %).  В  данной  возрастной  группе  до  29  лет  из  16  больных  АХГ  и  АВХГ  у  13  (81,3  %)  было  азиатского  происхождения.  Преобладание  в  контрольной  группе  больных  ХВГ-В  молодого  возраста  объясняется  отбором  больных  чисто  вирусной  этиологии,  без  сопутствующих  других  патологий.  В  группе  больных  азиатского  происхождения  НВV  был  диагностирован  70,0  %  случаев,  и  в  группе  больных  европейского  происхождения  —  в  30,0  %.  Клинические  проявления  и  тяжесть  заболевания  были  более  выраженными  у  лиц  азиатской  национальности.

У  56  больных  хроническим  активным  алкогольным  гепатитом  проанализированы  клинические  синдромы  и  симптомы  в  сравнении  с  больными  вирусно-алкогольными  гепатитами  и  вирусными  гепатитами  В. 

Астено-вегетативный  синдром  встречался  при  АХГ  у  94,6  %,  при  АВХГ  у  90,3  %  и  при  ХВГ-В  у  75,3  %  больных,  а  болевой  98,2  %,  гепатомегалия  100  %,  диспепсический  66,1  %  по  сравнению  с  больными  двух  сравниваемых  групп. 

Спленомегалия  наблюдалась  у  больных  АХГ  —  1  (1,8  %),  АВХГ  —  2  (2,8  %),  ХВГ-В  —  2  (6,6  %).  При  алкогольном  гепатите  спленомегалия  определялась  только  при  УЗИ  исследовании.  Астено-вегетативный  синдром  гепатомегалия  встречались  практически  у  всех  больных  наблюдаемых  групп.  В  то  же  время  болевой  синдром,  диспепсические  расстройства  и  системные  поражения  значительно  чаще  выявлялись  у  больных  АХГ  и  АВХГ

Геморрагический  синдром  выявлялся  при  АХГ,  АВХГ  и  ХВГ-В  соответственно  у  17  (30,7  %),  26  (36,4  %),  10  (32,9  %)  больных,  без  существенных  различий  по  группам.  Желтуха  более  чаще  отмечалась  в  группе  больных  АХГ  12  (21,4  %),  чем  ХВГ-В  4  (13,3  %).

Печеночные  знаки  в  сравниваемых  группах  встречались  в  единичных  случаях.  Внепеченочные  системные  проявления  значительно  чаще  выявлялись  при  алкогольных  и  алкогольно-вирусных  поражениях  печени  в  сравнении  с  вирусным  гепатитом  (13,2  %).

Системные  поражения  выявлялись  при  АХГ  у  52  (92,9  %),  при  АВХГ  у  51  (70,8  %)  и  при  ХВГ-В  у  4  (13,3  %)  больных.  У  лиц  азиатского  происхождения  при  АХГ  системные  проявления  встречались  у  37  (71,2  %)  и  АВХГ  —  у  35  (68,6  %).  У  европейской  группы  больных  АХГ  у  18  (34,6  %)  и  АВХГ  —  у  12  (23,5  %).  У  лиц  азиатского  происхождения  при  АХГ  и  АВХГ  частота  системных  проявлений  встречалась  значительно  чаще,  чем  у  европейцев.

Поражение  желудка  в  виде  хронического  гастрита  наблюдалась  у  27  (48,2  %),  поражение  поджелудочной  железы  –  хронический  панкреатит,  чаще  кальцифицирующий  у  21  (37,5),  поражение  слюнных  желез  в  виде  паротита  у  13  (23,2  %),  поражение  почек  (25  %)  —  алкогольный  нефрит  или  пиелонефрит,  у  14  (25  %)  поражение  сердца  —  алкогольная  кардиомиопатия  с  явлениями  сердечной  недостаточности,  довольно  часто  с  аритмией  у  9  (16  %).  Поражение  легких–бронхиты  с  затяжным  клиническим  течением  у  3  (5,4  %)  больных.  Синдром  Рейно  встречался  в  единичных  случаях  при  АХГ  и  ХВГ-В. 

умеренно  выраженный  вариант  заболевания  имел  место  у  55  (98,2  %)  больных  АХГ,  у  43  (59,7  %)  —  АВХГ  и  у  17  (56,7  %)  ХВГ-В.  Частыми  клиническими  симптомами  были  невыраженная  гепатомегалия,  у  больных  вирусной  и  алкогольно-вирусной  этиологии,  более  выраженное  увеличение  печени  отмечалось  при  алкогольных  хронических  гепатитах,  с  системными  поражениями,  а  также  болевыми,  диспепсическими  и  астено-вегетативными  синдромами.  Выраженный  клинический  вариант  заболевания  встречался  при  АХГ  у  1  (1,8  %),  при  АВХГ  у  8  (11,1  %)  и  при  ХВГ-В  у  5  (16,7  %)  больных.  При  хроническом  вирусном  гепатите  В  в  клинической  картине  более  ярко  проявлялись  системные  поражения  с  невыраженной  гепатомегалией.

Таким  образом,  у  большинства  больных  хроническими  алкогольными  гепатитами  системные  поражения  наблюдались  при  умеренно-выраженных  вариантах,  а  у  больных  вирусным  гепатитом  —  выраженных  вариантах  заболевания.

При  изучении  лабораторных  показателей  при  АХГ,  АВХГ  и  вирусных  гепатитах  оказалось,  что  у  100  %  больных  выявилась  гиперамино-  трансфераземия,  чаще  выше  нормы  в  5  и  10  раз,  но  выше  чем  в  10  раз  лишь  в  единичных  случаях.

Повышение  уровня  щелочной  фосфатазы  отмечалось  17  (30,4  %)  у  больных  алкогольным  хроническим  гепатитом  (АХГ),  при  АВХГ  и  ХВГ-В  значительно  реже.  Гипоальбуминемия  наблюдалась  у  13  (23,2  %)  больных  АХГ,  у  9  (12,2  %)  АВХГ  и  у  2  (6,6  %)  ХВГ-В.  Гипергаммаглобулинемия  отмечалась  у  незначительного  количества  больных  во  всех  3  группах.  значительное  повышение  гаммаглютамилтранспептидазы  (ГГТП)  наблюдалась  у  больных  АХГ,  статистически  достоверно  отличалось  от  показателей  группы  ХВГ-В,  а  также  повышение  ГГТП  отмечалось  у  больных  АВХГ.  Гипохолестеринемия  наблюдалось  только  у  больных  ХВГ-В  16  (54  %),  значительно  чаще  при  алкогольных  гепатитах.  Гиперхолестеринемия  выявлялась  преимущественно  у  больных  алкогольными  гепатитами.  Анемия  чаще  наблюдалась  у  больных  с  алкогольными  и  алкогольно-вирусными  гепатитами.  Лейкопения,  лейкоцитоз  и  повышение  СОЭ  встречались  в  единичных  случаях. 

Из  лабораторных  показателей  более  характерными  для  алкогольных  гепатитов  были  гипоальбуминемия,  повышение  активности  гаммаглютамилтранспептидазы  и  гиперхолестеринемия.

При  гистологическом  исследовании  биопсийного  материала  у  56  больных  с  хроническим  алкогольным  гепатитом  (АХГ)  балочное  и  дольковое  строение  печени  было  сохранено,  наблюдался  выраженный  полиморфизм  гепатоцитов  и  большинство  из  них  находилось  в  состоянии  гидропической  или  баллонной  дистрофии,  жировая  дистрофия  гепатоцитов  не  наблюдалась.

Степень  активности  ХАГ-B  определялось  тяжестью,  выраженностью  и  глубиной  некровоспалительного  процесса.  При  ХАГ-B  фиброзная  ткань  формировалась  внутри  и  вокруг  портальных  трактов,  сочетаясь  с  явлениями  перипортального  некровоспалительного  процесса.  Ступенчатые  некрозы  распространялись  на  прилежащие  портальные  тракты  и  приводили  к  формированию  портопортальных  септ.  Фиброзные  септы  распространялись  на  разные  расстояния  от  портальных  трактов  в  печеночные  дольки. 

Анализ  иммунологических  показателей  больных  проводили  в  группах  алкогольным  гепатитом,  алкогольно-вирусным,  вирусным  гепатитом  и  в  контрольной  группе  доноров.  Было  исследовано  содержание  Т-  и  В-лимфоцитов,  их  субпопуляций  и  основных  классов  иммуноглобулинов  —  А,  М,  G  в  периферической  крови. 

Характерным  клиническим  признаком  для  хронических  алкогольных  гепатитов  является  системность  поражения,  обусловленная  алкогольной  интоксикацией.  Выявляются  выраженные  изменения  со  стороны  иммунологических  показателей,  в  первую  очередь,  наблюдается  угнетение  клеточного  иммунитета,  что  подтверждается  снижением  содержаний  Т-лимфоцитов  и  их  субпопуляций  в  периферической  крови.

Вирусно-алкогольные  гепатиты  встречались  преимущественно  в  возрастных  группах  30—39  и  40—49  лет,  с  преобладанием  у  лиц  азиатского  происхождения.  В  этих  двух  группах  было  35,6  %  больных  европейского,  64,4  %  азиатского  происхождения.

У  наших  больных,  страдающих  хроническими  вирусными  гепатитами,  наблюдалось  снижение  количества  Т-хелперов,  но  незначительно  по  сравнению  с  группой  здоровых  лиц.  Дефицит  Т-клеток-хелперов,  возможно,  связан  с  поражением  костного  мозга  и  других  органов  кроветворения  НВV.  Не  исключена  возможность  влияния  вируса  и  на  дифференцировку  Т-лимфоцитов  и  их  субпопуляций.

В  заключении  отметим,  что  при  комплексном  обследовании  больных  хроническими  гепатитами,  включающем  клинико-лабораторные,  инструментальные  и  иммунологические  методы  исследования,  представляется  возможным  с  достаточной  достоверностью  дифференцировать  заболевание  по  активности  течения  и  этиологическому  фактору.  Это  становится  особенно  важным  в  тех  случаях,  когда  проведение  морфологических  исследований  не  представляется  возможным.

Современная  диагностика  хронических  заболеваний  печени,  в  свою  очередь,  позволяет  назначить  оптимальное  этиотропное  лечение  и  выработать  эффективные  меры  по  предупреждению  рецидивов  заболевания  и  благоприятному  исходу  болезни.

 

Список  литературы:

  1. Абдурахманов  Д.Т.  Алкогольная  болезнь  печени  //  Российский  журнал  гастроэнтерологии,  гепатологии,  колопроктологии  —  2007,  №  6,  С.  4—9.
  2. Белобородова  Э.И.,  Дунаева  Л.Е.,  Белобородова  Е.В.,  Гончарова  И.А.,  Пузырев  В.П.,  Фрейдин  М.Б.  Клинико-морфологические  особенности  течения  хронических  вирусных  гепатитов  в  зависимости  от  иммуногенетического  статуса  больных  //  Российский  журнал  гастроэнтерологии,  гепатологии,  колопроктологии  —  2007,  №  3,  С.  46—51.
  3. Маевская  М.В.  Клинические  особенности  тяжелых  форм  алкогольной  болезни  печени.  Роль  вирусов  гепатитов  В  и  С  //  Российский  журнал  гастроэнтерологии,  гепатологии,  колопроктологии  —  2006,  №  2,  С.  25—38.
  4. Хазанов  А.И.,  Плюснин  С.В.,  Васильев  А.П.,  Павлов  А.И.,  Пехташев  С.Г.,  Скворцов  С.В.,  Бобров  А.Н.,  Онуфриевич  А.Д.  Алкогольные  и  вирусные  циррозы  печени  у  стационарных  больных  (1996—2005  гг.):  распространенность  и  исходы  //  Российский  журнал  гастроэнтерологии,  гепатологии,  колопроктологии  —  2007,  №  2,  С.  19—27.
  5. Day  C.  Alcoholic  liver  diseases  //  Ceska  Slov.  Gastroenterol.  Hepatol.  —  2006.  —  Vol.  60,  №  1.  —  P.  67—70.
  6. Forrest  E.H.,  Evans  C.D.,  Stewart  S.  et  al.  Analysis  of  factors  predictive  of  mortality  in  alcoholic  hepatitis  and  derivation  and  validation  of  the  Glasgow  alcoholic  hepatitis  score  //  Gut.  —  2005  —  Vol.  54.  —  P.  1174—1179.

sibac.info

Гепатиты алкогольные | Справочник врача

Алкогольные повреждения печени называются также жировым гепатозом, токсическим гепатитом. У подавляющего количества больных это хроническое заболевание, однако возникает также и острое поражение печени, которое называется острым алкогольным гепатитом.

Алкогольные гепатиты развиваются у лиц, которые систематически на протяжении ряда лет употребляют алкогольные напитки. Имеет значение количество выпитого алкоголя в сутки. Обычно оно колеблется в пределах около 100 мл спирта. В большинстве случаев алкогольным гепатитом болеют мужчины, но женщины-алкоголики заболевают быстрее.

Патогенез. Наблюдается определенная наследственная предрасположенность к алкогольному поражению печени. Длительная интоксикация алкоголем приводит к нарушению обменных процессов в гепатоцитах. Могут иметь значение накапливающиеся в печени продукты распада алкоголя, изменяющие внутриклеточную ее среду. Появляется алкогольный гиалин, обнаруживаемый микроскопическим способом в перипортальных зонах печени. Растворимые фракции гиалина являются антигенами и стимулируют возникновение аллергических реакций. Чрезмерная алкогольная интоксикация может завершать интенсивное формирование растворимого гиалина в большом количестве, что способствует образованию острой воспалительной реакции в печеночной ткани. Воспалительная реакция в перипортальных зонах долек приводит к отложению больших количеств соединительной ткани, которая сдавливает портальные вены и содействует повышению давления крови в системе воротной вены. Наблюдается нарушение белковообразовательной функции печени: снижение синтеза альбуминов и протромбина. Гипопротромбинемия приводит к геморрагическому диатезу. Изменяется механизм обмена билирубина в печени: снижается захват билирубина из крови и у части больных уменьшается выделение печеночными клетками билирубина в желчные протоки, но увеличивается выделение его в кровь (холестаз). Большая часть алкоголя разрушается ферментами эндоплазма-тического ретикулума. Алкоголь может приводить к нарастанию гидроксилирующих ферментов и активизировать перекисное окисление липидов.

Морфологические изменения при алкогольном поражении печени разнообразны: в начальном периоде заболевания обнаруживаются стеатонекрозы гепатоцитов без алкогольного гиалина и признаков воспаления в области портальных трактов. В развернутой стадии имеют место жировая дистрофия гепатоцитов, признаки очаговой белковой дистрофии, выявляется алкогольный гиалин. Внутри дольки и в портальных трактах определяется диффузная инфильтрация полинуклеарами и лимфоцитами. В дальнейшем появляется в центре долек выраженный фиброз, скопление гиалина, наступает облитерация центральной вены, что приводит к портальной гипертензии. Если стихают проявления воспаления, отмечается увеличение интенсивности жировой дистрофии гепатоцитов.

Клиническая картина. Е. М. Тареевым описан острый алкогольный гепатит. Такие формы поражения встречаются нечасто. Заболевают чаще люди молодого возраста. Заболеванию предшествует длительный период бытового пьянства.

Начальная стадия алкогольного гепатита у большинства больных проявляется диспептическими расстройствами, чувством тяжести в правом подреберье. При физикальном исследовании печени выявляется увеличение размеров, уплотнение консистенции ее ткани. Уже в этом периоде можно выявить диспротеинемию (в основном снижение синтеза альбуминов и протромбина гепатоцитами), нарушение антитоксической функции печени. У части больных наблюдаются легкая гипербилирубинемия (увеличение прямой фракции билирубина), возрастание активности аспарагиновой или аланиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы.

В развернутой стадии заболевания клинические признаки проявляются отчетливо. Прежде всего обнаруживаются увеличенная и уплотненная печень, нарушения билирубинообразования, диспротеинемия, у некоторых больных — геморрагический диатез.

Клиническая картина алкогольного поражения печени весьма разнообразная, можно выделить несколько клинических вариантов гепатита алкогольного генеза.

Алкогольный гепатит латентного течения, по-видимому, наиболее частая форма поражения печени алкогольного происхождения. Заболевание протекает длительное время скрыто. В раннем периоде его можно выявить при диспансерном обследовании людей лишь путем тщательного изучения состояния печени. При физикальном исследовании легкое увеличение размеров печени и уплотнение ее ткани у части больных не определяется. Легкие изменения структуры печени обнаруживаются методом ультразвукового исследования.

Желтушный (холестатический) вариант начинается с быстро нарастающей желтухи, выраженных диспептических расстройств (тошноты, рвоты, диарея), а также повышения температуры, похудания. У некоторых больных начало клинического проявления гепатита связывается с сильными болями в правом подреберье, которые могут приниматься за приступ желчнокаменной болезни. Для исключения диагноза механической желтухи следует прибегнуть к ультразвуковому исследованию печени и желчных протоков или ретроградной холецистографии. Наиболее удобным и наименее травматичным является метод ультразвукового исследования желчных путей. Печень увеличена, уплотнена, слегка болезненна. Содержание билирубина в крови повышается за счет прямой фракции до 120—170 ммоль/л; часто увеличивается активность трансаминаз, щелочной фосфатазы. Обострение гепатита продолжается 1,5—3 мес. Увеличение селезенки, появление асцита свидетельствуют о трансформации гепатита в цирроз печени. Однако такое заболевание может закончиться значительным улучшением, исчезновением желтухи, нормализацией функции печени, если прекращается употребление алкоголя. Все же повторные атаки алкогольного гепатита приводят в итоге к алкогольному циррозу печени.

Первично-хронический персистирующий алкогольный гепатит наблюдается у страдающих хроническим алкоголизмом II—III стадии. Заболевание развивается скрыто, исподволь. Больные жалуются на слабость, недомогание, боли в правом подреберье, диспептические расстройства. В течение ряда лет у них наблюдается увеличенная печень. В период обострения отмечается иктеричность видимых слизистых, реже — желтуха. Каждое обострение значительно ухудшает состояние больного. Печень увеличивается, ткань ее становится плотной, нередко бугристой. Увеличивается селезенка. Появляются признаки асцита, портальной гипертензии. Наблюдаются нарушения иммунитета, уменьшение содержания в крови Т-лимфоцитов, плохая переносимость лекарств. Временами возникает лихорадка, обусловленная некрозами печеночной ткани. В течение такого периода ухудшаются функции печени (возникает гипопротромбинемия, диспротеинемия, повышается активность в крови трансаминаз и др.) Периоды улучшения непродолжительны, и на их протяжении не исчезают признаки активности гепатита. У Некоторых больных наблюдается неуклонное ухудшение, приводящее к формированию цирроза печени. Заболевание заканчивается обычно печеночной комой или печеночно-почечной недостаточностью. Развивается цирроз печени, и больные погибают от его осложнений.

Распознавание алкогольного гепатита основано на данных анамнеза и клиники. От острого вирусного или других острых инфекционных или токсических поражений печени алкогольный гепатит отличается более частым и большим увеличением размеров печени, более плотной ее консистенцией. Аминотрансферазы в крови повышены чаще и в большей мере у больных вирусным гепатитом.

При сильных болях в правом подреберье выявляется, наряду с алкогольным гепатитом, поражение желчных путей и поджелудочной железы (алкогольный панкреатит).

Лечение алкогольных поражений печени. Больные острым алкогольным гепатитом тяжелого течения нуждаются в покое, диетическом режиме, назначении поливитаминных препаратов, витаминов В6, В12, фолиевой кислоты, внутривенных вливаний аминокислот. При наличии гипопротромбинемии и признаков геморрагического диатеза применяется витамин К (викасол). При анемии — железо и эритроцитарная масса крови.

Диета в лечении хронического алкогольного гепатита имеет большое, нередко основное значение. Назначаются метионин, желчегонные препараты, ферментативные средства, улучшающие кишечное пищеварение. Определенное значение имеют минеральные воды из источников ессентукских (нарзан, ессентуки № 17, др.), боржомского и других курортов.

Больные с минимальной активностью гепатита, а также больные алкогольным гепатитом в фазе ремиссии при отказе от употребления алкоголя могут быть направлены на курорт (Ессентуки, Пятигорск, Железноводск, Трускавец, Моршин, Закарпатская группа курортов, Друскининкай, Бирштонас и др.), где им назначаются минеральные воды, теплолечение на область печени и др.

Больные алкогольным гепатитом, если не нуждаются в психоневрологической помощи, находятся на диспансерном учете у терапевта. Методика диспансерного наблюдения такая же, как и для больных с хроническим гепатитом. Существенное значение имеет проводимая с такими больными санитарно-просветительная работа, направленная на разъяснение основ гигиены быта, питания и вреда употребления алкоголя.

spravr.ru


Смотрите также