Хронический гепатит С - Диагностика. Хронический гепатит диагностика


Хронические гепатиты в практике терапевта

26

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для преподавателей

Тверь -2008.

.

Учебно-методические рекомендации составил ассистент кафедры факультетс­кой терапии, к.м.н. С.Н. Базлов.

под общей редакцией зав. кафедрой факультетской терапии профессо­ра В.В. Чернина.

В учебно-методических рекомендациях с современных позиций освещаются вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения хронических гепатитов.

Учебно-методические рекомендации составлены с учетом требований учебой программы по внутренним болезням для студентов высших медицинских учебных заведений.

Издание предназначено для самостоятельной подготовки студентов 4-5 курсов лечебного факультета.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

HBV- вирус гепатита В человеческий

HCV- вирус гепатита С человеческий

HAV- вирус гепатита А человеческий

ХГ - хронический гепатит

ЦП - цирроз печени

ANA - антиядерные антитела

анти SMA - аутоантитела к гладкомышечным элементам печени

анти LKM 1- аутоантитела к микросомам печени и почек

SLА - антитела к солюбилизированому печёночному антигену

ХАГ - хронический активный непатит

ХПГ - хронический персистирующий (неактивный) гепатит

ХЛГ - хронический лобулярный гепатит

ХВГ - хронический вирусный гепатит В

РА - ревматоидный артрит

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

АлАТ- аланинаминотрансфераза

ГЛДГ- глютаматдегидрогеназа

ЛДГ5 – лактатдегтдрагеназа -5

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

РФ-ревматоидный фактор

ДНК –дезоксирибонуклеиновая кислота

ГГТП- гаммаглютамилтранспептидаза

ГБСГ-гепатобилисцинтиграфия

ЭРХПГ- эндоскопическая ретроградная паекреатохолецистография

HBeAg-HBe-антиген,

HBsAg-HBs-антиген,

DNA-p-ДНК-полимераза,

анти HBc IgM- анти HBc- антитела класса IgM

HBC- вирус гепатита С человеческий

НDV – вирус гепатита D человеческий

HBV – вирус гепатита B человеческий

HDVIgM- антитела к HDV класса IgM

HDVIgG -нтитела к HDV класса IgG

HBсAg –«ядерный» антиген вируса гепатита B

HBеAg –«оберточный» антиген вируса гепатита B

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ПОЛ –перекисное окисление липидов

ИГА – индекс гистологической активности

АГ- аутоиммунный гепатит

HLA – система гистосовместимости, локусы В8, DR4. DR3.DR52a

ИФН-интерферон

ОВГ-острый вирусный гепатит

ОПЭ- острая печеночная энцефалопатия

РНК-рибонуклеиновая кислота

МЕ-

ПР-преднизолон

Ф IХ – 9 фактор свертывания крови

Ф УIII -8 фактор свертывания крови

ОГЛАВЛЕНИЕ

Мотивация темы

Цель занятия

Блок информации:

1. Определение

2.Классификация:

1. по этиологии и патогенезу

2. по клинико-биохимическим и гистологическим критериям

3. международная статистическая классификация МКБ-10

3. Диагностика хронических гепатитов

1 этап: клинические проявления болезни

2 этап: выделение клинических синдромов заболевания

3 этап: лабораторные синдромы и инструментальные методы исследо вания

4. диагностика отдельных форм хронического гепатита

1. хронические вирусные гепатиты

2. хронический лекарственный гепатит

3. хронический аутоиммунный гепатит

5. Лечение хронических гепатитов

1. Базисная терапия

2. Этиотропная терапия вирусных гепатитов

3. Принципы лечения гепатитов В,С, и D интерферонами

4. Препараты, усиливающие действие интерферонов

5. Патогенетическая терапия вирусных гепатитов

6. Лечение аутоиммунного гепатита

7. Лечение лекарственного гепатита

6. Библиографический список

7. Контрольные вопросы по теме занятия

8. Темы для УИРС

9. Клинические (ситуационные) задачи

Тема: Хронические гепатиты.

Мотивация темы: В XXI век мы вошли, по крайней мере, с 10 вирусами, которые вызывают гепатит. В настоящее время мы знаем гепатиты, вызываемые вирусами A, B, C, D, E, F, G, TTV, SenV. Наиболее изученными являются гепатиты А, В, C, D, менее изучены другие. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется примерно 50 млн заболевших гепатитом В. На сегодняшний день в мире насчитывается свыше 500 млн больных, инфицированных вирусом гепатита С и 350 млн –B. Только в США носителями инфекции являются около 1% жителей, в Европе - 2% , а в странах Африки, Восточной Азии и Океании от 5% до 15 % населения. В США от HBV и HСV- инфекции ежегодно умирает 8–10 тыс. больных.

Необходимо отметить значение алкоголя как кофактора прогрессирования HAV-инфекции.

Сложности в диагностике хронических гепатитов связаны с несколькими причинами:

  1. Безжелтушные, малосимптомные формы заболевания и различные «маски» гепатитов.

  2. Неумение или нехватка времени для тщательного физикального обследования печени врачами с целью выявления гепатомегалии.

  3. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты лабораторных исследований, связанные с несовершенством ряда методик.

studfiles.net

Диагностика хронических гепатитов

Решающее значение в диагностике играют маркеры инфекции. При HBV инфекции в фазу репликации в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAG, ДНК-HBV, ДНК-полимеразу и антитела к HBcAg по типу иммуноглобулинов М (антиHBcAG IgM). Сам HBcAg вирусом в кровь не продуцируется и определяется только в гепатоцитах. HBsAg - скрининговый маркер инфицирования HBV, у 70-80% больных выявляется уже в инкубационном периоде, начиная с 3-5 недели заражения в крови появляются ДНК HBV, ДНК-полимераза, HBeAg - самые надежные маркеры фазы репликации.

Окончание фазы репликации и интеграция HBV в геном гепатоцита знаменуется стабильным исчезновением из крови ДНК HBV, ДНК-полимеразы, HBeAg и появлением антител к ним: анти-HBeAg, анти-HBcAg IgG. В фазу интеграции в крови продолжает определяться HBsAg. В таблице представлена оценка маркеров острого и хронического гепатита В.

Состояние Маркеры
Инкубационный период острого гепатита В HbsAg, HbeAg
Острый гепатит В HBsAg, HbeAg, ДНК-HBV, ДНК-полимераза, анти-HBc IgM
Выздоравливающий (реконвалесцент) анти-HBs, анти-HВe, анти-HBc IgM(+), G(++)
Следы перенесенной инфекции анти-НВc Ag IgG
Репликативная фаза хронического гепатита В HBsAG, HbeAg, ДНК-полимераза, анти-HBcAg IgM, ДНК HBV
Интегративная фаза HBsAg, анти-HBc IgG, анти-HBe
Вирусоносительство HBsAg, невысокие титры анти-HBc IgG
HBV-мутант ДНК-HBV, HBsAg, анти-HBcAg IgM, HBeAg отр.

 

Диагностика аутоиммунного гепатита включает определение антиядерных (ANA) антител, антител к гладкой мускулатуре (SMA), митохондриям (AMA), а также микросомальных антител к почкам и печени (LKM) и антител к растворимому печеночному антигену (SLA). Однако, как показали исследования последних лет, эти маркеры не являются специфическими, они часто обнаруживаются при коллагеновых болезнях, ХГВ, ХГС и ХГД. Следует отметить, что вообще ни один из клинических, морфологических признаков не является характерным для аутоиммунного гепатита и только отсутствие аутоантител исключает этот диагноз. Для постановки диагноза аутоиммунного гепатита следует исключить наличие вирусных гепатитов, болезни Вильсона, лекарственного гепатита и первичного билиарного цирроза печени.

Маркеры фазы репликации свидетельствуют только об активности процесса в печени. Степень же активности оценивают по данным морфологического исследования и синдрома цитолиза.

Синдром цитолиза проявляется увеличением аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). Для хронических форм гепатита диагностическое значение имеет увеличение АЛТ. Считается, что увеличение АЛТ в 1,5-2 раза, по некоторым данным, до 5 раз, соответствует минимальной активности процесса, в 3-4 раза (5-10 раз) - умеренно выраженной, более 5 раз (более 10 раз) - выраженной. У 10% больных, особенно ХГС, выраженные изменения в печени не проявляются увеличением АЛТ. Поэтому оценка степени активности должна проводиться комплексно с учетом морфологических данных. Для характеристики функционального состояния печени, диагностики синдрома холестаза определяют уровень альбумина, мочевины. Свертывающей системы крови, осадочные пробы, билирубина, холестерина, b-липопротеидов, щелочной фосфатазы, g-глютаминтранспептидазы.

Таким образом, основные диагностические критерии фазы репликации ХГВ следующие:

1. Клиническая картина.

2. Более, чем 2-3 кратное повышение АЛТ, определяемое неоднократно за 6 месяцев.

3. Обнаружение в крови HBeAg, HBV-ДНК, ДНК-полимеразы.

4. При морфологическом исследовании - диффузная дистрофия гепатоцитов, очаги некробиоза, внутридолькового некроза, различной степени и характера воспалительно-клеточная инфильтрация в портальных и перипортальных трактах, сохранение дольковой структуры печени.

ХГС:

1. Клиническая картина.

2. Более, чем 2-кратное повышение АЛТ, неоднократно за 6 месяцев, обнаружение в крови HCV-РНК, анти-С core IgM.

3. Морфологическая картина с определением степени активности.

ХГД:

1. Клиническая картина.

2. Более, чем 2-кратное повышение АЛТ, неоднократно за 6 месяцев.

3. Определение анти-HDV IgM, РНК-HDV.

4. Морфологическое исследование с подтверждением степени активности.

 

Циррозы печени

Цирроз печени (ЦП) – это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени с образованием структурно аномальных узлов с различной степени выраженными признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Узловая трансформация паренхимы отличает цирроз от гепатита. ЦП является стадией хронических поражений печени, но при формулировании диагноза этот термин употребляется самостоятельно, т.к. на этой стадии присоединятеся механизм самопрогрессирования.

ЦП в своем развитии проходит 3 стадии: 1) компенсированную; 2) суб-компенсированную; 3) декомпенсированную.

Клинические проявления компенсированного ЦП напоминают таковые придругих хронических прогрессирующих заболеваниях печени. Диагноз ЦП в этой стадии обычно подтверждается данными лапароскопии и гистологическим исследованиями биоптатов печени.

При субкомпенсированном ЦП присоединяется астеновегетативный, диспептический, геморрагический синдроме. При осмотре больных отмечается желтушность кожи, склер и видимых слизистых оболочек, расширение вен переднй брюшной стенки, ладонная эритема, контрактура Дюпюитрена, сосудистые «звездочки», гинекомастия у мужчин. Характерными б/х сдвигами являются: положительные сулемовая и тимоловая проба, повышение активности АлАТ, АсАТ, ГГТП, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса и др. При эндоскопическом исследовании выявляют варикозное расширение вен нижней трети пищевода и реже кардиального отдела желудка, а также геморроидальных вен.

При ЦП в стадии декомпенсации отмечают уменьшение размеров печени и ее деформацию, спленомегалию. Резко выражены все клинические синдромы и нарушены функциональные пробы печени. Развиваются выраженный, рецидивирующий асцит и энцефалопатия. Больные вскоре погибают от профузных кровотечений или печеночной комы.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1.Дать определение хронического гепатита.

2. Причины, вызывающие развитие хронического гепатита.

3. Классификация хронических гепатитов.

4. Дать определение цирроза печени.

5. Основные причины цирроза печени?

6.Современная классификация циррозов?

7.В чем состоит этиологическое лечение хронических гепатитов?

8. В чем состоит этиологическое лечение цирроза печени?

9. Какой диетический стол назначается при хроническом гепатите и циррозе печени?

10. Какие препараты применяют для улучшения метаболизма гепатоцитов при хроническом гепатите и циррозе печени?

11. Как проводится лечение синдрома мальабсорбции и восстановление нормальной кишечной флоры?

12. Какие препараты используют при отечно-асцитическом синдроме при циррозах печени?

13. В чем заключается патогенетическое лечение цирроза печени?

14. Когда проводится дезинтоксикационная терапия при циррозе печени?

15. Назовите основные клинические симптомы цирроза печени?

16. Какие Вам известны синдромы при циррозе печени?

Ситуационные задачи по теме.

Задача №1

Женщина 50 лет повышенного питания (ожирение III) в течение последних 3-4 лет периодически беспокоит кожный зуд, боли в правом подреберье, достаточно интенсивные, иногда меняется цвет мочи, темная, появляется желтушность склер глаз, похудела. Ухудшение за последние 1-2 месяца, усилился зуд кожи, температуру не измеряла. Объективно: кожа и видимые слизистые резко желтушные, следы расчесов на коже, на веках ксантоматозные бляшки. Язык малинового цвета. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень плотная, выступает на 3-4 см из-под реберной дуги. Пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь.

Отмечается значительное увеличение показателей холестаза, щелочной фосфатазы.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3)Какие методы исследования необходимо дополнительно провести для уточнения диагноза?

4)Диета

5)Рекомендации после лечения

Задача №2

Мужчина 40 лет болеет в течение 7 лет. В анамнезе указание на злоупотребление алкоголем, диету не соблюдал, контакт с желтушными больными отрицает, инъекций, переливаний крови и оперативных вмешательств в течение последних 8 месяцев не было. Состояние ухудшилось года 2 назад: появилось недомогание, снижение работоспособности, незначительные боли в правом подреберье, страдает геморроем. Периодически отмечал темную окраску мочи, поносы, метеоризм, не похудел. При осмотре кожа и склеры слегка желтушны, на коже варикозно-расширенные вены, пальпируется увеличенная печень, плотная, болезненная, выступает из-под края реберной дуги на 3-4 см, пальпируется увеличенная селезенка.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Какие исследования необходимо сделать?

3)Принципы лечения.

4)Диета

5)Рекомендации после лечения

Задача №3

Женщина 30 лет 3 года назад лечилась в стационаре по поводу вирусного гепатита. Выписана раньше срока по настойчивой просьбе с небольшой иктеричностью склер и увеличенной печенью. После выписки из стационара беспокоила слабость, периодические боли в области правого подреберья, плохой аппетит. Периодически были геморроидальные кровотечения. Врачи, наблюдавшие больную в поликлинике, отмечали увеличение печени и селезенки. В течение всего периода болезни показатели активности аминотрансфераз были незначительно или умеренно повышенными. Показатели общего билирубина также были умеренно повышены, отмечается гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, снижение протромбинового индекса и холестерина, повышение тимоловой пробы.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)План обследования

3)Принципы лечения

4)Диета

5)Рекомендации после лечения

Задача №4

Больной 48 лет жалуется на боли в правом подреберье, чувство дискомфорта в животе. В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет врачи поликлиник (со слов больной) находят увеличение печени. Объективно: Кожа и слизистые иктеричные, на коже туловища, груди, спине выявляются телеангиоэктазии, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, ниже пупка определяется тупость и флюктуация. Печень и селезенка не пальпируются из-за наличия асцита. Диурез до 600 мл в сутки, билирубин 58 ммоль/л, АСТ 0,5 ммоль/л, протромбиновый индекс 50%, общий белок 52 г/л., гипоальбуминемия.

1)Ваш предположительный диагноз?

2 )Назначьте терапию

3)Какова причина асцита

4)Диета

5)Рекомендации после лечения

 

Задача №5

Больная К. 48 лет поступила с жалобами на увеличение живота, тошноту, плохой аппетит. 5 лет назад перенесла вирусный гепатит. Объективно: небольшие отеки голеней и стоп, живот увеличен в объеме, выражена подкожная венозная сеть на животе. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги, плотная, с неровной поверхностью и острым краем, пальпируется селезенка. АД 100/60 мм рт ст. В анализах: общий белок 65 г/л, альбумины 35 г/л, g – глобулины – 32, билирубин - 27 ммоль/л, холестерин 4,9 ммоль/л, тимоловая проба 7 ед., СОЭ – 28.

1)Какая этиология

2) Клинико-морфологическая форма

3)Фаза заболевания

4)Оцените биохимические анализы

5)Диета

Задача №6

У больного 10 дней назад появилась резкая слабость, черный жидкий стул. В анамнезе указание на злоупотребление алкоголем, язвенной болезнью не страдал. При осмотре: живот увеличен в объеме, определяется асцит, плотная увеличенная на 2 см печень, край печени острый. Пальпируется край селезенки. На передней стенке живота определяются варикозно-расширенные вены.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Какое осложнение развилось у данного больного?

3)Какой синдром явился причиной данного осложнения?

4)Диета

5)Рекомендации после лечения

 

Задача №7

Больной М. 42 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на повторную рвоту с кровью, черный стул. Данное осложнение возникло на фоне относительного благополучия. В анамнезе вирусный гепатит. При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести, пульс 94 в минуту, АД 110/80 мм рт ст. Анализ крови: Hb 100 г/л, лейкоциты 11,2х109.

Печень по краю реберной дуги, край её закруглен, плотноват. Нижний полюс селезенки по краю реберной дуги. На передней поверхности живота определяется варикозно-расширенные вены.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Какие методы исследования помогут Вам в подтверждении диагноза?

3)Лечебная тактика

4)Диета

5)Рекомендации после лечения

Задача №8

Женщина 48 лет в течение 14 лет периодически, после приема жирной пищи беспокоят боли в правом подреберье, сопровождающиеся повышением температуры, тошнотой, рвотой. В последние 3 года появился зуд кожи, длительный субфебрилитет, артралгии. В течение последних 2 месяцев постоянная желтуха, геморрагии, расчесы, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, уплотнена, болезненная, край закруглен. Селезенка не увеличена. Анализ крови: лейкоциты 9,5х109/л, СОЭ 36 мм/час, общий билирубин 88 ммоль/л, свободный 30 ммоль/л, АЛТ 0,8 ммоль/л, АСТ 0,6 ммоль/л, щелочная фосфатаза 124 ед, протромбиновый индекс 50%, холестерин 8,7 ммоль/л. При УЗИ – камень в общем желчном протоке.

1)Какой ведущий синдром имеется у больной?

2)Форма желтухи?

3)Как объяснить гиперферментемию?

4)Что явилось причиной заболевания?

5)Ваш полный диагноз?

Задача №9

Больной 27 лет поступил в стационар с жалобами на тупые боли в правом подреберье, периодически появление легкой желтушности склер. Болен около 3 лет. В анамнезе вирусный гепатит. Обострение заболевания связывает с погрешностями в диете и употреблением алкоголя. При осмотре: кожные покровы слегка желтушные, язык малинового цвета. Живот умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная. Билирубин 35,4 ммоль/л, при исследовании белковых фракций: общий белок 60 г/л, гамма-глобулины 30%, АЛТ 12 ммоль/л, АСТ 0,6 ммоль/л.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Какие синдромы выявляются?

3)Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4)Тактика лечения

5)Рекомендации после лечения

 

Задача №10

Женщина 31 года в течение 3-х лет страдает заболеванием печени с частыми рецидивами. При поступлении беспокоили боли в правом подреберье. Объективно: кожные покровы слегка приглушены, в легких везикулярное дыхание, размеры печени по Курлову 10х12х9 см, печень умеренной плотности, селезенка не увеличена. Билирубин крови 56 ммоль/л, АСТ 08 ммоль/л, АЛТ 09 ммоль/л, общий белок 60 г/л, альбумины 44%, гамма-глобулины 32%.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Назовите признаки активности процесса?

3)Имеются ли явления печеночно-клеточной недостаточности?

4)Принципы лечения

5)Рекомендации после лечения

 

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия.

В соответствии с методическими указаниями для внеаудиторной работы по теме следующего занятия.

stydopedia.ru

Хронический гепатит С - Диагностика

Лабораторная диагностика хронического гепатита С

В момент обращения активность сывороточных трансаминаз редко превышает верхнюю границу нормы в 6 раз, в среднем она примерно в 3 раза выше нормы. Активность сывороточных трансаминаз не отражает степень изменений в печени; она может быть нормальной при многократном определении, несмотря на значительные морфологические изменения. Однако если она более чем в 10 раз превышает верхнюю границу нормы, то это предполагает наличие хронического гепатита с некротическими и воспалительными изменениями.

Уровни альбумина и билирубина в сыворотке к моменту обращения обычно нормальные и повышаются со временем незначительно. Уровень протромбина не изменён.

Концентрация HCV-PHK в сыворотке имеет существенное значение для оценки контагиозности и для мониторинга результатов лечения. Количественные методы, такие как исследование разветвлённых цепей ДНК (рДНК), хотя и применяются в диагностике, но имеют низкую чувствительность. Их результаты требуют подтверждения с помощью ПЦР. При наличии в крови HCV-PHK биопсия печени, как правило, выявляет изменения. Концентрация HCV-PHK в сыворотке, превышающая 105 молекулярных эквивалентов (копий) в 1 мл, наблюдается в активной фазе заболевания и совпадает с пиками активности трансаминаз.

Сывороточные анти-core-HCV IgM могут служить критерием оценки эффективности лечения.

Если имеется возможность, следует установить генотип вируса. Тип 1b связывают с более тяжёлым течением, плохим ответом на противовирусные препараты, рецидивами после трансплантации печени и возможностью развития рака. Тип 4 характеризуется резистентностью к противовирусному лечению.

При дифференциальной диагностике хронического гепатита С с аутоиммунным хроническим гепатитом, особенно когда рассматривается возможность терапии ИФН, следует исследовать кровь на аутоантитела.

Для раннего выявления гепатоцеллюлярной карциномы у больных циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет, каждые 6 мес определяют уровень сывороточного а-фетопротеина и выполняют УЗИ печени.

Гистологическое исследование печени

Гистологическая картина не является патогномоничной, но часто выявляются характерные изменения. Отличительной особенностью являются лимфоидные агрегаты или фолликулы в портальных трактах, которые могут быть как изолированными, так и частью воспалительных изменений портальных трактов. Ядро агрегатов состоит из В-клеток в сочетании со множеством Т-хелперов/индукторов и окружено кольцом, образованным преимущественно из Т-супрессоров цитотоксических лимфоцитов. По клеточному составу эти агрегаты напоминают первичные лимфоидные фолликулы в лимфатических узлах. Их образование не сопровождается проявлениями аутоиммунного процесса. Степень вовлечения жёлчных протоков в разных сериях исследований была различной. Межуточный гепатит протекает в лёгкой форме, хотя обычно сопровождается внутридольковой клеточной инфильтрацией. Жировая дистрофия обнаруживается в 75% случаев, механизм её неясен. Характерной является картина лёгкого хронического гепатита. Хронический гепатит может сочетаться с циррозом печени, либо гистологическое исследование выявляет картину неактивного цирроза печени. Изменения не связаны с продолжительностью заболевания или активностью сывороточных трансаминаз при обращении. Биопсия печени играет существенную роль в уточнении диагноза и оценке активности и стадии заболевания. Повторные биопсии, по-видимому, оправданы лишь в случае проведения научных исследований, в противном случае необходимость в них не возникает.

HCV-PHK можно определить в ткани печени методом ПЦР.

Иммунологическая диагностика хронического гепатита С

Примерно у 5% больных с аутоиммунным гепатитом тест на анти-HCV оказывается ложноположительным и примерно у 10% больных с гепатитом С выявляются циркулирующие аутоантитела. Однако эти состояния кардинально различны|. Клиническая картина гепатита С не меняется при наличии аутоантител.

Обнаружена связь между HCV-инфекцией и положительным тестом на LKM I. Возможно, она обусловлена наличием перекрёстных антигенных детерминант при хронической HCV-инфекции и аутоиммунном хроническом активном гепатите с LKM 1, хотя детальный анализ показал, что эти детерминанты отличаются друг от друга. Между этими двумя типами гепатита имеются клинические различия. HCV-инфекция обычно поражает мужчин более старшего возраста и с низким титром LKM I.

Анти-GOR - это аутоантитела против белков хозяина, обнаруженные у LKM 1-положительных больных с хроническим гепатитом С. Они не имеют клинического значения.

Аутоиммунный гепатит может быть инициирован интерфероном у больных с хронической HCV-инфекцией. Предсказать это по уровню аутоантител до начала лечения невозможно. Проявляется аутоиммунный гепатит внезапными подъёмами активности сывороточных трансаминаз и титров аутоантител. Иммунодепрессивная терапия эффективна.

Обнаружение аутоантител у больных с наличием анти-HCV и HCV-PHK может приводить к трудностям в выборе лечения: иммунодепрессивной терапии, на которую отвечают больные с истинным хроническим аутоиммунным гепатитом, или противовирусной - для инфицированных HCV.

Сравнительная характеристика аутоиммунного гепатита и хронического гепатита С

Показатель

Аутоиммунный гепатит

Гепатит С

Возраст

Молодой и средний

Любой

Пол

Преимущественно женский

Равномерное распределение

Активность АсАТ:

   

в 10 раз превышает норму

Обычно

Редко

«флюктуирует»

Очень редко

Обычно

HCV-PHK

Отсутствует

Присутствует

Контакт с кровью

Отсутствует

Часто

Ответ на кортикостероиды

Быстрое снижение активности сывороточных трансаминаз

Отсутствует или слабый

ilive.com.ua

Диагностика хронических гепатитов — Мегаобучалка

Гепатит В Анамнез, HBsAg, анти-HBs, анти-HBс, HBV DNA
Гепатит С Анти HCV, HCV RNA c PCR
Аутоиммунный тип 1 ANA, ASHTMA
Аутоиммунный тип « SLA, anti-LKM
Болезнь Вильсона церулоплазмин
Лекарственный Анамнез
Дефицит альфа1-антитрипсина Альфа1-АТ фенотип
Идиопатический. Биопсия, отсутствие маркеров

 

Аутоиммунный хронический гепатит.

Аутоиммунные гепатиты представлены преимущественно перипортальными гепатитами, обычно с гипергаммаглобулинемией и сывороточными антителами. Хроническая воспалительная реакция направлена против гепатоцитов, и, в некоторых случаях, против клеток желчных протоков. Болеют преимущественно женщины. Иммунологические нарушения являются ведущими в клиническом и лабораторном аспектах заболевания. В сыворотке обнаруживаются аутоантитела, имеющие и не имеющие отношение к печени. Диагноз базируется на гистологическом исследовании и выявлении аутоантител и гипергаммаглобулинемии. Аутоантитела представлены аннтинуклеарными (ANA), антителами против гладкомышечных клеток (ASTHMA), антителами против микросом почек и печени 1 типа (LKM1) и антителами против нерастворимого антигена печени (цитокератина). Аутоиммунные гепатиты подразделяются на 1 тип (ASTHMA-позитивные) и 2 тип (анти-LKM1-позитивные), диагностика базируется на выявлении соответствующих антител. Эта классификация, предложенная Международной Ассоциацией по изучению болезней печени, широко используется и базируется на различиях в эпидемиологии, клинических проявлениях, прогнозе и лечении.

Прогноз нелеченных аутоиммунных хронических гепатитов неблагоприятный, может приводить к развитию цирроза. Гепатоцеллюлярная карцинома встречается редко. Терапия преднизолоном в комбинации с азатиоприном вызывает положительный клинический и гистологический эффект в 70% случаев. Циклоспорин используется в случае резистентности к этой терапии. Азатиоприн в одиночку малоэффективен для возникновения ремиссии, однако он эффективен для ее поддержания и потенцирует действие преднизолона. При резистентности к терапии показана трансплантация печени.

 

Алкогольные заболевания печени

Этанол оказывает токсическое действие на печень. Он является важной причиной развития заболеваний печени во всем мире. Для большинства людей фактором риска является употребление около 80 г алкоголя в день (200 мл виски или эквивалента). Постоянное употребление алкоголя увеличивает этот риск. У женщин риск развития заболевания выше вследствие дефицита алкогольдегидрогеназы (ADH) в слизистой желудка, что повышает уровень алкоголя в крови.

В среднем к циррозу приводит употребление 160 г алкоголя в день в течение 8 лет. Имеет значение генетическая предрасположенность, в среднем цирроз развивается у 10-15% лиц, злоупотребляющих алкоголем. Предрасполагающим фактором является генетический полиморфизм микросомальных систем, окисляющих этанол (MEOS) и щелочной фосфатазы.

Клинические проявления алкогольных заболеваний печени неспецифичны, включают в себя незначительное увеличение ферментной активности, желтуху и асцит. Характерны телеангиэктазии, эритема ладоней, контрактура Дюпюитрена, тестикулярная атрофия, и гинекомастия, связанные с алкогольным ингибированием синтеза тестостерона.

При алкогольных заболеваниях печени может меняться большое число биохимических показателей. Уровень аминотрансфераз редко увеличивается более 300 Е/л. Соотношение АСТ/АЛТ обычно более 2 в отличие от других заболеваний печени, при которых АЛТ обычно выше АСТ. Щелочная фосфатаза в большинстве случаев увеличена вдвое, но может быть больше нормы в 4-5 раз. При этих заболеваниях определение уровня сывороточной γ-глютамилтрансферазы используется в качестве скринингого теста. Однако он может повышаться при употреблении лекарств и некоторых других состояниях, и не является специфическим методом в диагностике алкогольного поражения печени.

Протромбиновое время может удлиняться, концентрация альбумина снижается в зависимости от тяжести заболевания. Лабораторные исследования обнаруживают неспецифические изменения, такие, как гиперурикемия, лактоацидоз, гипертриглицеридемия, гипо- и гипергликемия, гипофосфатемия, гипомагниемия и макроцитоз. Биопсия печени определяет тяжесть и прогноз заболевания, который, как правило, более благоприятный, чем при хронических гепатитах и гемохроматозе.

Прогноз определяется развитием цирроза (10-15% случаев), гепатоцеллюлярная карцинома развивается редко. 5-летня выживаемость лиц с циррозом, желтухой и асцитом составляет 40% при употреблении алкоголя и 60% при отказе от него.

Лечение алкоголизма представляет трудности и редко достигает эффекта. Лечение заболевания печени предусматривает отказ от алкоголя. Трансплантация используется в терминальных случаях.

 

Цирроз

Цирроз анатомически представляет собой диффузный фиброз с узловой регенерацией гепатоцитов. Является исходом повреждений печени. В ответ на повреждение гепатоциты регенерируют, формируется коллаген. Регенерация вызывает структурную перестройку печени в форме узлов, в случае, если синтез коллагена превалирует над деградацией, развивается цирроз (Табл.). В ряде случаев цирроз приводит к образованию гепатоцеллюлярной карциномы. Генетический фактор может участвовать в дисбалансе между регенерацией и фиброзом. Развитие цирроза зависит также от этиологического фактора, гистологическое исследование по различным обстоятельствам часто бывает невозможным.

Клинические проявления цирроза разнообразны и включают в себя желтуху и портальную гипертензию. Печень может быть увеличена или уменьшена. Портальную гипертензию сопровождает спленомегалия.

Для портальной гипертензии характерно расширение вен передней брюшной стенки («голова медузы»). Характерны нарушения пищеварения, атрофия мышц. Развитие заболевания также сопровождают асцит и отеки. Характерно образование камней пигментного типа в желчном пузыре. Телеангиэктазии наиболее характерны для алкогольного цирроза и при хронических аутоиммунных гепатитах с исходом в цирроз у женщин. Булавовидные утолщения пальцев и пигментация кожи наблюдаются при билиарном циррозе,. Контрактуры Дюпюитрена и увеличение околоушных слюнных желез с тестикулярной атрофией и гинекомастией чаще встречаются при алкогольном циррозе. Могут развиваться кишечные инфекции, спонтанный бактериальный перитонит и септицемия. Кровотечения из варикозных расширенных вен пищевода и желудка вызывают гематемезис и мелену. Часто возникают кровоизлияния вследствие гипопротромбинемии и тромбоцитопении. Неврологическая симптоматика вследствие печеночной энцефалопатии ухудшает прогноз.

Прогноз во многом зависит от этиологии. Регрессия фиброза наблюдается при лечении гемохроматоза, болезни Вильсона, и хронических аутоиммунных гепатитов. При лечении гепатитов В и С состояние улучшается, снижается риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. Отказ от алкоголя благоприятен для лиц с алкогольным циррозом. Лечение осложнений, таких, как асцит и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, не увеличивают продолжительность жизни, которая во многом зависит от функции печени.

Цирроз является предшественником гепатоцеллюлярной карциномы. Скрининговый метод ее диагностики – определение α-фетопротеина и ультразвуковая диагностика. У 70% взрослых с гепатоцеллюлярной карциномой уровень α-фетопротеина выше 500 нг/мл. Обычно его уровень не превышает 100 нг/мл, хотя могут быть ложноположительные реакции.

 

megaobuchalka.ru

Хронический гепатит: симптомы, признаки, диагностика и лечение

Описание

Хронический гепатит – это обширное воспаление печеночной функциональной ткани, или диффузное воспаление паренхимы печени. Сопровождается данный воспалительный процесс изменениями дистрофического характера, некрозом клеток пе6ченочной паренхемы и инфильтрацией клетками, подвергшихся воспалению.

Течение хронического гепатита обычно проходит в шестимесячный срок. По своему происхождению данная форма гепатита, чаще всего, является осложнением вирусного печеночного поражения или следствием алкоголизма, токсических лекарственных воздействий на печень. Суть механизма развития гепатита состоит в аутоиммунном сбое, то есть в выработке иммунной системой организма антител против печеночных структур ткани.

Вирусов, вызываемых гепатит существует несколько – А, В, С, дельта-вирус. Из них, чаще всего, именно вирус гепатита В вызывает хроническую форму заболевания.

 

Механизм развития при этом таков: вирус проникает в клетку ткани печени, оставляет на ней белки – антигены. Защитная система организма, распознавая эти белки, начинает атаковать пораженные клетки (гепатоциты) через клеточный иммунный ответ. Результатом хронического течения гепатита может стать разрастание избыточной соединительной ткани и дистрофия гепацитов (клеток печеночной ткани). Так же в результате хронического гепатита нередко развивается цирроз печени или рак гепатоцеллюлярный.

Заражение гепатитом может происходить через кровь человека во время хирургических и инструментальных манипуляций, во время полового контакта, внутриутробно (от больной матери к ребенку) или во время родов.

Хроническую форму способен так же принимать вирусный гепатит С. В данном случае путь передачи только через кровь.

Симптомы

Симптоматика хронического гепатита различна. К общей симптоматике можно отнести жалобы на головные боли, горечь во рту, вздутие живота, нарушение стула (запоры или поносы), желтоватый оттенок кожных покровов, болевые ощущение под правым подреберьем, повышенная температура тела, кровоточивость, слабость организма, высокий уровень утомляемости, ощущение разбитости.

Интенсивность проявлений зависит напрямую от степени активности воспалительного печеночного процесса. Если этот процесс минимален – симптоматика отсутствует. Если же активность воспаления высока – симптомы обычно проявляются в комплексе.

Наиболее часто, больной хроническим гепатитом жалуется на тяжесть в области печени и селезенки, дискомфорт в этом месте, ноющую боль там же, усиление боли после употребления жирной и жареной пищи.

При хроническом гепатите нередко можно отметить развитие астено-вегетативного синдрома, который проявляется через снижение уровня работоспособности пациента, сонливое его состояние, быструю утомляемость, и снижение умственной концентрации. Иногда отмечается появление на теле мелких гематом, что свидетельствует о повышенной внутренней кровоточивости.

Так же к общей симптоматике хронического гепатита можно отнести и такое проявление как снижение массы тела больного. Это связано с нарушением пищеварительных и обменных процессов в организме на фоне хронического течения гепатита.

Диагностика

Диагностирование хронического гепатита начинается с осмотра больного, поскольку именно внешний вид его тела может показать очень многое, отличаясь от внешнего вида тела здорового человека (желтый оттенок кожи, мелкоточечная сыпь, сосудистые звездочки, красный цвет ладоней, малиновый цвет языка). Кроме визуального осмотра врач проводит пальпацию в области печени и селезенки. При наличии заболевания печень и селезенка обычно увеличены.

 

Далее проводится ультразвуковое исследование печени и селезенки, которое позволяет установить структурную неоднородность этих органов.

Далее, для подтверждения диагноза может быть назначена биопсия печени, биохимический анализ крови (показывает уровень билирубина в ней), общий анализ крови (виден воспалительный процесс), а для определения вида вируса проводятся серологические исследования, которые дают представление об определенных маркерах в крови.

Профилактика

Хронический гепатит, в связи со своей специфичностью профилактируется так же специфическими методами. Достичь нужного эффекта предупреждения заболевания возможно только трехкратной вакцинацией гепатита В.

 

Вакцинацию проводят в детском возрасте. Так же к общегосударственным методам профилактики хронического гепатита относят борьбу с наркоманией (в данном случае, имеется ввиду, повторное использование шприцов), проводятся разъяснительные работы с населением и молодежью о вреде беспорядочных половых связей, и улучшается контроль над донорскими процедурами.

Так же, обязательно должны соблюдаться определенные условия труда у людей, которые в силу своей профессиональной деятельности связаны с биологическими жидкостями и тканями. К таким, в первую очередь, относятся все медицинские работники.

Лечение

Лечебный комплекс или схема мероприятий при хроническом гепатите разрабатывается в каждом индивидуальном случае заболевания. Зависит такая схема лечения от степени активности гепатита и его причин возникновения.

К общим лечебным мероприятиям можно отнести, прежде всего, назначающуюся щадящую диету и определенный двигательный режим.

Так же, применяется лекарственная терапия, при которой назначаются препараты противовоспалительного действия, лекарства, которые способны защищать и нормализовать структуру печеночной ткани (гепатопротекторы), антиоксидантные комплексы и витаминные.

 

Чтобы воздействовать на вирус гепатита применяются препараты интерферона.

Если обнаруживается заболевание поздней стадии развития, назначаются гормональные глюкокортикостероидные лекарства, спазмолитики, цитостатики и противоферментные препараты.

Лечение больных хроническим гепатитом проводится в специализированных палатах интенсивной терапии.

nebolet.com

Хронический гепатит

Спектр хронических воспалительных заболеваний печени очень широк - от острого до хронического гепатита и в конечном счёте до цирроза печени. Независимо от их этиологии наблюдаются сходные в своей основе гистологические изменения. Однако, прежде чем решить вопрос о назначении пункционной биопсии печени, врач должен убедиться в наличии клинических и соответствующих лабораторных признаков, предполагающих такой диагноз.

Хронический гепатит определяют как хронический воспалительный процесс в печени, протекающий без улучшения по меньшей мере в течение 6 мес. Однако в тех случаях, когда диагноз очевиден, как при аутоиммунном хроническом гепатите, нет необходимости ждать 6 мес для назначения лечения.

Клинические проявления

Наиболее существенным симптомом является слабость. Вирусная этиология (гепатит В и С) может быть установлена у доноров во время сдачи крови. Отклонения биохимических показателей или вирусные маркёры могут обнаруживаться при рутинном обследовании. Реже заболевание диагностируют, когда отсутствуют признаки выздоровления после острого вирусного гепатита.

Хронический гепатит В можно заподозрить у представителей некоторых этнических групп, при указании в анамнезе на гомосексуальные контакты, пристрастие к наркотикам или контакт с кровью носителей HBV.

Имеющиеся в анамнезе данные о переливании крови или её компонентов, использовании наркотиков независимо от их давности предполагают диагноз гепатита С. Больной может предоставить записи, отражающие колебания активности сывороточных трансаминаз, которые велись в течение многих месяцев или лет.

Возможна также аутоиммунная природа гепатита, но у некоторых больных этиология остается неясной.

Субъективные проявления при хроническом гепатите трудно систематизировать. Они включают тошноту, боли в верхнем отделе живота, в мышцах и суставах. Несмотря на ценность результатов опроса больного, при их интерпретации могут возникнуть трудности.

Клинические признаки включают желтуху, редко сосудистые звёздочки, увеличение или уменьшение размеров печени и спленомегалию.

Явные проявления портальной гипертензии (асцит, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода) наблюдаются на поздних стадиях заболевания.

Биохимические исследования выявляют разную степень повышения уровня билирубина в сыворотке. Активность трансаминаз, а также концентрация γ-глобулина в сыворотке обычно повышены. Уровень билирубина, альбумина и активность ЩФ в пределах нормы, за исключением тяжёлых случаев заболевания.

Как показывает биопсия печени, активность трансаминаз не всегда отражает истинную степень поражения печени, но может быть использована для ориентировочной оценки.

  • Лёгкое поражение - менее 100 МЕ/л (менее 3-кратного превышения нормы).
  • Умеренное - 100-400 МЕ/л (до 10-кратного превышения нормы).
  • Тяжёлое - больше 400 МЕ/л (более 10-кратного превышения нормы).

Гистологическое исследование печени

В печени наблюдаются в разной степени выраженные гепатоцеллюлярный некроз и воспаление. Портальные тракты расширены за счёт воспалительной инфильтрации, в основном лимфоцитами и плазматическими клетками. С увеличением тяжести появляется фиброз, воспаление распространяется на печёночную дольку, вызывая повреждение пограничной пластинки и ступенчатые некрозы. Отдельные гепатоциты набухают (баллонная дистрофия), сморщиваются (ацидофильные изменения) и формируют ацидофильные тельца. Холестаз редок. Возможно повреждение жёлчных протоков, особенно при гепатите С. Гистологическая картина может напоминать острый вирусный гепатит, однако сохраняется дольше и характеризуется преимущественно внутрилобулярным воспалением и некрозом. Некроз может быть фокальным (пятнистым, очаговым) с вовлечением отдельных клеток или групп клеток.

Наиболее тяжёлая форма характеризуется обширными полями сливающихся лобулярных некрозов с изоляцией групп печёночных клеток в виде розеток.

Обследование при предполагаемом диагнозе хронического гепатита:

Клинические проявления

  • Слабость, недомогание
  • Последствие донорства - положительные маркёры HBV и HCV
  • После острого гепатита - неполная реабилитация, клиническая и/или биохимическая
  • Отклонения печёночных функциональных проб либо выявление маркёров гепатита В или С при рутинном обследовании
  • Отклонения при обследовании - гепатомегалия, спленомегалия, желтуха
  • Переливания крови в прошлом
  • Наркомания в прошлом

Тщательный сбор анамнеза и обследование

  • Рутинные лабораторные тесты

Функциональные печёночные пробы

  • Билирубин АсАТ АлАТ
  • γ-Глобулины Альбумины ЩФ
  • Гематологические исследования
  • Гемоглобин
  • Лейкоциты
  • Тромбоциты
  • Протромбиновое время HBsAg Анти-HCV-антитела

Специальные тесты

  • Сывороточные антитела: антинуклеарные к гладким мышцам антимитохондриальные к микросомам печени и почек (LKM)
  • Церулоплазмин и медь сыворотки
  • Исследование роговицы с помощью щелевой лампы
  • HBeAg Анти - НBe-антитела
  • HBV-ДНК
  • Анти-HCV-антитела и HCV-PHK
  • α-Фетопротеин
  • Железо сыворотки
  • Трансферрин сыворотки

Пункционная биопсия печени

  • Окраска гематоксилином и эозином, окраска соединительной ткани в гистологических препаратах

Ультразвуковое исследование печени

Сливающиеся участки некроза, соединяющие сосудистые структуры, называются мостовидными некрозами. Они могут быть между двумя портальными трактами или между портальными трактами и терминальными венулами, что гораздо серьёзнее.

Цирроз определяется как широко распространённый фиброз с формированием узлов. Нормальная зональная архитектоника печени нарушается. Это исход хронического гепатита.

Роль биопсии печени

Биопсия имеет большое значение для подтверждения диагноза и определения этиологии. Она позволяет уточнить степень активности и стадию заболевания, выявить цирроз, оценить эффективность лечения.

Значение биопсии печени при хроническом гепатите

  • Подтверждение диагноза
  • Выяснение этиологии
  • Определение степени активности (воспаление)
  • Уточнение стадии прогрессирования (фиброз)
  • Верификация цирроза
  • Оценка эффективности лечения

Поражение печени может быть неравномерным по тяжести в зависимости от локализации, и это обусловливает артефакты, которые более вероятны, если биоптат печени небольшой.

Не всегда легко отличить перипортальные ступенчатые некрозы от простого скопления воспалительных клеток внутри дольки, как при остром вирусном гепатите.

liver.su


Смотрите также