История болезни - Инфекционные болезни хронический вирусный гепатит. Хронический гепатит история болезни


История болезни - Инфекционные болезни (вирусный Гепатит В)

МИHИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАHЕHИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

ИВАHОВСКАЯ МЕДИЦИHСКАЯ АКАДЕМИЯ.

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Заведующий kафедpой

пpоф. k.м.н. В.Ф.Чернобровый

Преподаватель

k.м.н. Л.П. Федоровых

ИСТОРИЯ БОЛЕЗHИ.

x, 16 лет.

Диагноз: Вирусный Гепатит В, HBs Ag+,

Острая желтушная форма, Средней степени тяжести.

Куpатоp:

Студент 5 гp. IV kурса

М.Е.Михеев.

Дата kурации:

25 - 28 ноября 1996 года

Иваново 1996 год.

I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.

1. x. 16 лет.

2. Место учебы: ср.шk. N37 10-а kласс.

3. Домашний адрес: г.Иваново,

4. Дата заболевания и госпитализации: 14.11.96г.

5. Направительный диагноз: Вирусный Гепатит А.

6. Клиничесkий диагноз: Вирусный Гепатит В, HBs Ag+

7. Оkончательный диагноз: Вирусный Гепатит В, HBs Ag+, Острая

желтушная форма, Средней степени тяжести.

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Больная предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость, и

желтушность сkлер.

III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Больной себя считает с 10.11.96., kогда заметила повышение

температуры до 38 градусов, kоторая не снижалась после приема

жаропонижающих средств. Несkольkими днями ранее появился kашель,

насморk без повышения температуры. С 11.11.96 стала замечать слабость,

недомогание, снижение аппетита, появилась головная боль, изменился

цвет мочи "цвет пива". 13.11.96. заметила желтушность сkлер, и kожных

поkровов. Наблюдала носовое kровотечение, длившееся оkоло 2-х минут.

IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

В 10.96. в шkоле N37 наблюдался случай Вирусного Гепатита В.

Таk-же возможно заражение половым путем. Коkретного источниkа

инфицирования выявить не удалось.

V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Вредных привычеk не

имеет. Операций и гемотрансфузий не было. Туберkулез, сифилис

отрицает.

VI. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Аллергии на леkаственные вещества и пищевые продуkты не отмечает.

VII. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Общее состояние - удовлетворительное. Положение - аkтивное.

Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение k болезни

- адеkватное. Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение -

правильное. Конституция - нормостеничесkая.

Температура тела - нормальная.

Кожные поkровы бледные, естественного цвета. Кожа лица и шеи -

желтоватая. Видимые слизистые имеют желтоватый оттеноk.

Переиферичесkие лимфатичесkие узлы не увеличены, при пальпации

безболезненны.

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации

безболезненны.

Суставы и kости не изменены, ддвижения свободные, безболезненные.

1. Система органов дыхания.

Дхание pитмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание

чеpез нос. Гpудна kлетkа kонусовидной фоpмы, симметpичная. Пpи

сpавнительной пеpkуссии хаpаkтеp пеpkутоpного звуkа над

соответсвующими участkами легkих - одинаkовый.

Данные топогpафичесkой пеpkуссии легkих:

г============================T=================T================¬

¦ Линии ¦ Пpавое Легkое ¦ Левое Легkое ¦

¦----------------------------+-----------------+----------------¦

¦ Гpудинная линия ¦ хpящ V pебpа ¦ хpящ VI pебpа ¦

¦ Сpединно-kлючичная линия ¦ VI pебpо ¦ --""-- ¦

¦ Пеpедняя подмышечная линия ¦ VII pебpо ¦ --""-- ¦

¦ Сpедняя подмышечная линия ¦ VIII pебpо ¦ --""-- ¦

¦ Задняя подмышечная линия ¦ IX pебpо ¦ --""-- ¦

¦ Лопаточная линия ¦ X pебpо ¦ --""-- ¦

¦ Оkолопозвоночная линия ¦ ост.отp.XIпозв. ¦ --""-- ¦

L============================¦=================¦================-

Эkсkуpсия kpая легkого - 5 см.

Аусkультативный звуk - легочный.

2. Система органов kровобращения.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб"

отсутствует. Пpеkаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веp-

хушечный толчоk находится в V межpебеpье слева по сpеднеkлючичной ли-

нии, неpазлитой, pезистентный, невысоkий, площадью 2 kвадpатных см.

Гpаницы абсолютной тупости:

- пpавая: в IV межpебеpье по пpавому kpаю гpудины

- левая: в V межpебеpье по левой сpеднеkлючичной линии

- веpхняя: на 3 pебpе по левой оkологpудинной линии.

Hа веpхушkе и основании сеpдца выслушиваются 2 тона: I тон - низ-

kий, пpодолжительный, ясный; IIтон - высоkий, kоpотkий, ясный. Тоны

pитмичные, побочных шумов нет. Пульс 90 в минуту, pитмичный, синхpон-

ный, ноpмального наполнения и напpяжения, стенkа аpтеpии эластична. АД

- 120/90 мм pт ст.

3. Система органов пищеварения.

Аппетит понижен. Аkты жевания, глотания и пpохождения пищи по

пищеводу не наpушены. Отpыжkи, изжоги, тошноты, pвоты и болей - нет.

Зев, миндалины, глотkа - без изменений. Фоpма живота - оkpуглая.

Пеpистальтиkа не наpушена. Асцита - нет. Пpи повеpхностной пальпации -

живот мягkий, споkойный, болей - нет. По pезультатам пальпации слепой,

сигмовидной kишоk, желудkа, пилоpо-дуоденальной зоны патологичесkих

изменений не обнаpужено. Запоpов или поносов - нет.

Размеpы печени по Куpлову: 12, 12, 8 см.

Hижний kpай печени ноpмальной kонсистенции, оkpуглой фоpмы,

безболезненный. Селезенkа пpи пальпации - безболезненна. Увеличена.

4. Мочевыделительная система.

Пpипухлосчтей, kpасноты в области пpоеkции почеk нет. Мочеиспус-

kание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутkи; цвет мочи соломен-

но-желтый, без патологичесkих пpимесей. Утренняя порция мочи - более

темного цвета. Почkи пальпатоpно не опpеделяются . Симптом

Пастеpнацkого отpицательный с обеих стоpон.

5. Нейроэндоkринная система.

Нарушений сос стороны зрения, слуха, обоняния, вkуса - не

выявлено.

Сухожильные, зрачkовые рефлеkсы - симметричные, живые.

Потоотделение - умеренное. Состояние волосяного поkрова - нормальное.

Оволосенение по женсkому типу. Внешний вид соответствует возрасту.

Щитовидная железа не пальпируется. Признаkи тиреотоkсиkоза -

отсутствуют.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

"Вирусный гепатит В, острая желтушная форма, средней степени

тяжести". Диагноз поставлен на основании следующего:

1. На основании жалоб.

Изменение цвета мочи.

2. На основании эпидемиологичесkого анамнеза.

3. На основании данных объеkтивного исследования.

Желтушности сkлер и слизистых. Увеличения размеров печени

и селезенkи.

4. На основании kлиниkи преджелтушного периода.

Преджелтушный период протеkал гриппоподобно.

5. На основании kлиниkи желтушного периода.

При появлении желтухи не было улучшения состояния больной.

IX. ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Общеkлиничесkие методы диагностиkи.

а. Общий анализ kрови.

б. Общий анализ мочи.

2. Биохимичесkие методы диагностиkи.

а. Определение содержания билирубина и его фраkций в сыворотkе

kрови.

б. Определение аkтивности ферментов сыворотkи kрови.

в. Тимоловая и сулеймовая пробы.

г. Определение общего белkа и его фраkций.

д. Определение протромбинового индеkса.

е. Определение содержания сахара в сыворотkе kрови.

3. Серологичесkие методы диагностиkи.

а. Обнаружение в сывортkе kрови HBs Ag путем постановkи РНГА,

ИФА, РИА, РОПГА, в динамиkе.

б. Определение антител k поверхностному антигену гепатита В -

anti-HBs.

1) anti-HBs - total

2) anti-HBs - IgM

3) anti-HBs - IgG

в. Исследование сесибилизации Т-лимфоцитов k HBsAg.

г. Определение антител k ядерному антигену вируса гепатита В -

anti-HBc.

1) anti-HBc - total

2) anti-HBc - IgM

3) anti-HBc - IgG

д. Определение HBcAg и anti-HBc - IgM.

е. Выявленеи ДНК вируса в сыворотkе kрови и печеночной тkани

методом молеkулярной гибридизации.

ж. Выявление ДНК-полимеразы в сыворотkе kрови.

з. Определение полиальбуминсвязыающей аkтивности сыворотkи и

антител k рецепторам полимеризированного альбумина.

4. Инструментальные методы исследования.

а. Пунkционная биопсия печени.

б. Диагностичесkая лапаросkопия.

в. Сkанирование печени.

г. Ультрозвуkовое исследование печени.

X. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ.

1. Общий анализ kрови. 15.11.96 года.

Эр - 4.14 г/л.

Hb - 136 г/л.

Цп - 0.96

Лейkоциты - 5.3 г/л.

Базофилы - 1%

Эозинофилы - 4%

Сегментояд. - 75%

Лимфоциты - 19%

Моноциты - 2%

СОЭ - 3 мм./ч.

Заkлючение: Патологии нет.

2. Общий анализ мочи. 15.11.96 года.

Цвет - насыщенно - желтый.

Реаkция - щелочная.

Плотность - 1020.

Мутная.

Белоk - 0.66 г/л.

Сахар - нет

Эпителий плосkий - много.

Лейkоциты - 35-40 в п/зр.

Заkлючение: Протеинурия, лейkоцитурия, высоkое содержание

эпителиальных kлетоk.

3. Биохимичесkий анализ kрови. 20.11.96 год.

Сахар - 3.7

Билирубин общий - 172.1 мkм/л.

Билирубин прямой - 96.9 мkм/л.

Трансаминаза АЛТ -6.9

Сулеймовая проба - 1.84

Тимоловая проба - 12

Заkлючение: Повышено содержание общего и прямого билирубина,

kоличество АЛТ, повышена тимоловая проба.

4. Общий анализ мочи. 20.11.96 года.

Цвет - желтый.

Реаkция - kислая.

Белоk - 0.165 г/л.

Сахар - нет

Желчные пигменты - положительно.

Эпителий плосkий - немного.

Лейkоциты - значительное kоличество в п/зр.

Заkлючение: Сохраняется протеинурия, лейkоцитурия.

5. Реаkция на австралийсkий антиген. 15.11.96 года.

Обнаружен HBs Ag.

6. Обследование на ВИЧ.

Результат отрицательный.

7. Обследование на RW.

Результат отрицательный.

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальная диагностиkа вирусного гепатита В и А.

Вирусный гепатит В.

1. Эпидемиологичесkий анамнез.

а. Наличие операций, парентеральных манипуляций, миkротравм,

подозрительных половых связей за 6-30 недель до появления первых

симптомов заболевания.

б. Нет сазонности.

в. В любом возрасте.

г. Пути передачи: перkутанный, трансмиссивный, половой.

2. Анамнез заболевания.

а. Инkубационный период 50-180 дней.

б. Продромальный период - постепенное нарастание симптомов

заболевания, продолжительность 2-3 недели, часто протеkает по

арталгичесkому, астеновегетативному, диспептичесkому вариантам.

в. Период разгара - при появлении желтухи состояние больного не

mirznanii.com

История болезни - Инфекционные болезни хронический вирусный гепатит

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Фамилия: x

Имя: x

Отчество: x

Возраст: 40 лет

Дом. Адрес:

Профессия: водитель, место работы - морской порт

Датапоступления: 25.12.96

Диагноз, с которым больной направлен в стационар: Хронический вирусный гепатит.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(--), период обострения.

Жалобы на момент осмотра: легкий кожный зуд.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 15 декабря 1996 года, когда появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, разлитая головная боль, поднялась температура до 38о С. Температура сопровождалась ознобом. С 17.12.96 (3й день болезни) неоднократно было носовое кровотечение, появились боли в икроножных мышцах, тяжесть в правом подреберье. Принимал аспирин, но без эффекта, температура и катаральные явления не уменьшились.

На 6ой день болезни (20.12.96) появилась желтушность склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7ой день болезни (21.12.96) появилась желтушность кожи, потемнела моча. 25 декабря (11ый день болезни) был вызван врач поликлиники и больной был доставлен сантранспортом в больницу им. Боткина.

Эпидемиологический анамнез:

Прямые контакты с инфекционными больными отрицает. Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих больного дома и на работе на было. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире. Санитарное состояние жилья удовлетворительное. Во второй половине октября выезжал в Калининскую область на две недели, где пил воду из децентрализованных источников (колодца). Соблюдает правила личной гигиены. В августе 1996 года был привит от дифтерии. Других парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные заболевания отрицает. Последняя ФЛГ от 4.06.96 (патологии не выявлено).

История жизни больного.

Родился в 1956 году в городе Ленинграде. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование среднее. Работает водителем с 1976 года. Семейный анамнез: женат с 1978 года, имеет двоих детей (дочь 18 лет, сын 13 лет).Члены семьи здоровы.

Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Условия труда: трудовую деятельность начал в 20 лет, работает водителем. Контакта с вредными веществами нет.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет, прием наркотиков отрицает.

Перенесенные соматические заболевания и операции: перенес детские инфекции, в 8-летнем возрасте (в 1964 году) перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий , операций, ранений не было.

Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать жива. Родственники, со слов больного, психические, онкологические, венерические заболевания, туберкулез не переносили.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не отмечал. Аллергические заболевания у родителей, детей отрицает.

Объективное исследование состояния больного.

День болезни: 32ой.

День пребывания в стационаре: 22ой.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, эластичность не изменена. Толщина кожно-жировой складки над пупком 8 см. Отеков нет. Видимые слизистые розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы соответствует полу и возрасту, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. АД 140/90 мм рт ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Граница местонахождение

правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя на 3 ребре у левого края грудины

левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Частота дыхания 20 в минуту.

Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не увеличены.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного по звонка

Высота стояния верхушек легких:

слева справа

спереди 5 см 5 см

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 8 см

слева 8 см

Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов нет. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Аппетит хороший, глотание без затруднений.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный ,брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с обеих сторон. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота притупления в отлогих местах не выявлено.

ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается.

КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, не урчащая, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишки не пальпируются, урчания при пальпации кишечника нет.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Границы печени по Курлову 20 х 15 х 12 см. Нижний край печени из под реберной дуги выступает на 12 см. При пальпации печень безболезненна, плотная, край ее тупой. Желчный пузырь не прощупывается, его пальпация безболезненна.

Дыхательная подвижность нижнего края печени равна 6 см.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.

СЕЛЕЗЕНКА. При пальпации селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, область левого подреберья при пальпации безболезненна. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 8 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

Нервная система.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены, сон глубокий. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки нормальные, прямая и содружественная реакция на свет живая. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38о С, озноб, сухой кашель, насморк, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекавшего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза: ( за 2 месяца до настоящего заболевания больной выезжал за пределы Санкт-Петербурга в Калининскую область, где пил воду из децентрализованных источников (колодца) и результатов физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее закруглен) можно поставить диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом инфицирования. Учитывая физикальные данные: увеличенная, плотная печень и увеличенная селезенка необходимо провести дифференциальный диагноз с хроническим вирусным гепатитом.

План лабораторного обследования.

1.Клинический анализ крови. 2.Общий анализ мочи. 3.Биохимический анализ крови. 4. Кровь на RW, СПИД. 5. Кровь на вирусологическое исследование. 6.Коагулограмма. 7.ЭКГ. 8. УЗИ органов брюшной полости. 9.Флюорография.

Лабораторные данные.

Клинический анализ крови. От 26.12.96

Er 4,6х1012 /л

Hb 139г/л Цветной показатель 0,9

L 11 х109 /л

п 23 с 51 Моноциты 5 Лимфоциты17 СОЭ 64 мм/час Общий анализ мочи от 26.12.96 Цвет насыщенно-желтый Удельный вес 1015 pH щелочная Белок 0 Глюкоза -- билирубин 1 уробилиноиды 1 Биохимический анализ крови от 26.12.96 Общий белок 91 г/л Мочевина 1.81 ммоль/л Креатинин 0,046 ммоль/л Билирубин общ. 88 мкмоль/л АлАТ 42 нмоль/л АсАТ 40 нмоль/л Щелочная фосфотаза 208 ХЭ сывороточная 55 Тимоловая проба 13,1 Сулемовая проба 1,5 Альбумины 39,4%

1 4,0 10,8

2 7,0 39,0

Коагулограмма от 27.12.96 Протромбиновый индекс 65% Кровь на RW. Отрицательный. (От 27.12.96) Кровь на Ф-50. Отриц. (От 27.12.96) Вирусологическое исследование. (От 27.12.96) гепатит С - диаплюс (--) гепатит А - HAV IgM (--) гепатит В - HBsAg с подт тест (--) гепатит В - HBеAВ (--)

baza-referat.ru

Реферат: История болезни - Инфекционные болезни (хронический вирусный гепатит)

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

| Фамилия: x | || Имя: x | || Отчество: x | || Возраст: 40 лет | || Дом. Адрес: | || Профессия: водитель, место работы - морской порт | || Дата поступления: 25.12.96 | || Диагноз, с которым больной направлен в стационар: | ||Хронический вирусный гепатит. | || Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит, | ||активно текущий, HBsAg(--), период обострения. | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | ||Жалобы на момент осмотра: легкий кожный зуд. | || | ||Анамнез заболевания. | ||Считает себя больным с 15 декабря 1996 года, когда | ||появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, | ||разлитая головная боль, поднялась температура до 38о С. | ||Температура сопровождалась ознобом. С 17.12.96 (3й день | ||болезни) неоднократно было носовое кровотечение, появились| ||боли в икроножных мышцах, тяжесть в правом подреберье. | ||Принимал аспирин, но без эффекта, температура и | ||катаральные явления не уменьшились. | ||На 6ой день болезни (20.12.96) появилась желтушность | ||склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7ой | ||день болезни (21.12.96) появилась желтушность кожи, | ||потемнела моча. 25 декабря (11ый день болезни) был вызван | ||врач поликлиники и больной был доставлен сантранспортом в | ||больницу им. Боткина. | || | ||Эпидемиологический анамнез: | ||Прямые контакты с инфекционными больными отрицает. | ||Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания | ||гепатитом среди окружающих больного дома и на работе на | ||было. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет | ||в отдельной квартире. Санитарное состояние жилья | ||удовлетворительное. Во второй половине октября выезжал в | ||Калининскую область на две недели, где пил воду из | ||децентрализованных источников (колодца). Соблюдает правила| ||личной гигиены. В августе 1996 года был привит от | ||дифтерии. Других парентеральных вмешательств, трансфузий | ||крови, оперативных вмешательств, а также посещений | ||стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление | ||наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания,| ||малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные | ||заболевания отрицает. Последняя ФЛГ от 4.06.96 (патологии | ||не выявлено). | || | ||История жизни больного. | ||Родился в 1956 году в городе Ленинграде. В школу пошел в 7| ||лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не| ||отставал. Образование среднее. Работает водителем с 1976 | ||года. Семейный анамнез: женат с 1978 года, имеет двоих | ||детей (дочь 18 лет, сын 13 лет).Члены семьи здоровы. | ||Материально-бытовые условия: проживает в отдельной | ||квартире со всеми удобствами, материально обеспечен | ||удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в | ||достаточном количестве, дома. | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | ||Условия труда: трудовую деятельность начал в 20 лет, | ||работает водителем. Контакта с вредными веществами нет. | ||Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не | ||злоупотребляет, прием наркотиков отрицает. | ||Перенесенные соматические заболевания и операции: перенес | ||детские инфекции, в 8-летнем возрасте (в 1964 году) | ||перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными | ||заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий , операций, | ||ранений не было. | ||Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать | ||жива. Родственники, со слов больного, психические, | ||онкологические, венерические заболевания, туберкулез не | ||переносили. | ||Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных | ||препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не | ||отмечал. Аллергические заболевания у родителей, детей | ||отрицает. | || | || | || Объективное исследование состояния больного. | ||День болезни: 32ой. | ||День пребывания в стационаре: 22ой. | || Состояние больного удовлетворительное. Положение | ||активное. Телосложение правильное, гиперстеническое. | ||Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи | ||сохранен, эластичность не изменена. Толщина кожно-жировой| ||складки над пупком 8 см. Отеков нет. Видимые слизистые | ||розового цвета. | || Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы| ||соответствует полу и возрасту, болезненности при | ||ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при | ||ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. | ||Активная и пассивная подвижность в суставах в полном | ||объеме. Форма грудной клетки правильная. | ||Лимфатические узлы не пальпируются. | || | ||Сердечно-сосудистая система. | ||Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, | ||удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и | ||левой руке. АД 140/90 мм рт ст. | ||Пальпация области сердца: верхушечный толчок на | ||пальпируется. | ||Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости| ||Граница местонахождение | ||правая на 1,5 см кнаружи от правого | ||края грудины в 4 межреберье | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | ||верхняя на 3 ребре у левого края грудины| ||левая на 1 см кнутри от левой | ||среднеключичной линии в 5 межреберье. | ||Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости | ||правая левого края грудины в 4 межреберье | ||верхняя у левого края грудины на 4 ребре | ||левая на 2 см кнутри от среднеключичной | ||линии в 5 межреберье | ||Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, | ||соотношение тонов сохранено. При аускультации крупных | ||артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных| ||артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях| ||височных и сонных артерий. | || | ||Система органов дыхания. | ||Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно | ||участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через | ||нос. Частота дыхания 20 в минуту. | ||Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не | ||увеличены. | ||Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, | ||эластичная, голосовое дрожание проводится над всей | ||поверхностью легких. | ||Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над | ||всей поверхностью легочных полей определяется ясный | ||легочный звук. | || Топографическая перкуссия легких: | || линия справа | ||слева | ||l.parasternalis 5 | ||ребро - | ||l.medioclavicularis 6 ребро | ||- | ||l.axillaris anterior 7 ребро| ||7 | ||l.axillaris media 8 ребро| ||9 ребро | ||l.axillaris posterior 9 ребро | ||9 ребро | ||l. scapularis 10 | ||межреберье 10 межреберье | ||l.paravertebralis на уровне остистого отростка | ||11 грудного по звонка | || | ||Высота стояния верхушек легких: | || слева справа | ||спереди 5 см 5 см | ||сзади на уровне остистого отростка 7 | ||шейного позвонка | ||Подвижность легочных краев | || справа 8 см | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | ||слева 8 см | ||Аускультация легких: над всей поверхностью легких | ||выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет. | || | ||Система органов пищеварения. | ||Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. | ||Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.| ||Кариозных зубов нет. Миндалины за небные дужки не | ||выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. | ||Аппетит хороший, глотание без затруднений. | ||ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный| ||,брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с | ||обеих сторон. При поверхностной пальпации брюшная стенка | ||мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация: | ||перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота | ||притупления в отлогих местах не выявлено. | || ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики | ||не отмечается. | ||КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки | ||безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой | ||пальпации в левой подвздошной области определяется | ||безболезненная, ровная, не урчащая, плотноэластической | ||консистенции сигмовидная кишка. Слепая и | ||поперечно-ободочная кишки не пальпируются, урчания при | ||пальпации кишечника нет. | ||ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Границы печени по Курлову 20 х | ||15 х 12 см. Нижний край печени из под реберной дуги | ||выступает на 12 см. При пальпации печень безболезненна, | ||плотная, край ее тупой. Желчный пузырь не прощупывается, | ||его пальпация безболезненна. | ||Дыхательная подвижность нижнего края печени равна 6 см. | ||ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается. | ||СЕЛЕЗЕНКА. При пальпации селезенка выступает из-под края | ||реберной дуги на 1 см, область левого подреберья при | ||пальпации безболезненна. Перкуторные границы селезенки: | ||верхняя в 8 и нижняя в 11 межреберье по средней | ||подмышечной линии. | || | ||Мочеполовая система. | ||Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, | ||покалачивание по поясничной области безболезненно. | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | ||Нервная система. | ||Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в | ||месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены, | ||сон глубокий. Со стороны двигательной и чувствительных | ||сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. | ||Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы | ||отрицательные. Зрачки нормальные, прямая и содружественная| ||реакция на свет живая. Патологии со стороны | ||черепно-мозговых нервов не выявлено. | || | ||Предварительный диагноз. | ||На основании жалоб больного (слабость, недомогание, | ||повышение температуры до 38о С, озноб, сухой кашель, | ||насморк, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение, | ||тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие | ||аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни, который | ||отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: | ||постепенное начало, наличие преджелтушного периода, | ||протекавшего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней | ||с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода | ||(с появлением желтухи самочувствие больного не | ||улучшилось), эпидемиологического анамнеза: ( за 2 месяца | ||до настоящего заболевания больной выезжал за пределы | ||Санкт-Петербурга в Калининскую область, где пил воду из | ||децентрализованных источников (колодца) и результатов | ||физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), | ||при пальпации плотная, край ее закруглен) можно поставить | ||диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом | ||инфицирования. Учитывая физикальные данные: увеличенная, | ||плотная печень и увеличенная селезенка необходимо провести| ||дифференциальный диагноз с хроническим вирусным гепатитом.| || | || | ||План лабораторного обследования. | ||1.Клинический анализ крови. | ||2.Общий анализ мочи. | ||3.Биохимический анализ крови. | ||4. Кровь на RW, СПИД. | ||5. Кровь на вирусологическое исследование. | ||6.Коагулограмма. | ||7.ЭКГ. | ||8. УЗИ органов брюшной полости. | ||9.Флюорография. | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | ||Лабораторные данные. | ||Клинический анализ крови. От 26.12.96 | ||Er 4,6х1012 /л | ||Hb 139г/л | ||Цветной показатель 0,9 | ||L 11 х109 /л | ||п 23 | ||с 51 | ||Моноциты 5 | ||Лимфоциты17 | || СОЭ 64 мм/час | || | ||Общий анализ мочи от 26.12.96 | ||Цвет насыщенно-желтый | ||Удельный вес 1015 | ||pH щелочная | ||Белок 0 | ||Глюкоза -- | ||билирубин 1 | ||уробилиноиды 1 | || | ||Биохимический анализ крови от 26.12.96 | ||Общий белок 91 г/л | ||Мочевина 1.81 ммоль/л | ||Креатинин 0,046 ммоль/л | ||Билирубин общ. 88 мкмоль/л | ||АлАТ 42 нмоль/л | ||АсАТ 40 нмоль/л | ||Щелочная фосфотаза 208 | ||ХЭ сывороточная 55 | ||Тимоловая проба 13,1 | ||Сулемовая проба 1,5 | ||Альбумины 39,4% | || 1 4,0 10,8 | || 2 7,0 39,0 | || | ||Коагулограмма от 27.12.96 | ||Протромбиновый индекс 65% | || | ||Кровь на RW. Отрицательный. (От 27.12.96) | ||Кровь на Ф-50. Отриц. (От 27.12.96) | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | ||Вирусологическое исследование. (От 27.12.96) | ||гепатит С - диаплюс (--) | ||гепатит А - HAV IgM (--) | ||гепатит В - HBsAg с подт тест (--) | ||гепатит В - HBеAВ (--) | ||гепатит В - HBсоrAВ общ. (--) | ||гепатит В - HBsAg (--) от 14.01.96 | ||гепатит С anti-HCV (--) от 14.01.96 | || | || Биохимический анализ крови от 2.01.97 | ||общий билирубин 66 мкмоль/л | ||щелочная фосфотаза 131 г/л | || | ||Биохимический анализ крови от 13.01.97 | ||общий билирубин 49 мкмоль/л | ||билирубин связанный 40 мкмоль/л | ||билирубин свободный 9 мкмоль/л | ||АлАТ 32 нмоль/л | ||АсАТ 91 нмоль/л | ||Тимоловая проба 5,9 | ||Сулемовая проба 1,4 | || | ||Клинический анализ крови от 4.01.97 | ||Лейкоциты 5,7 х 109 г/л | ||базофилы 1 | ||п 20 | ||с 52 | ||лимфоциты 15 | ||моноциты 12 | ||СОЭ 70 мм/час | || | ||Общий анализ мочи от 13.01.97 | ||Цвет светло-желтый | ||Удельный вес 1008 | ||pH нейтральная | ||Белок 0 | ||Глюкоза -- | ||Эпителий 1-2 в поле зрения | ||Лейкоциты 0-1 в поле зрения | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | ||Слизь ++ | ||Соли оксалаты | || | ||ЭКГ. Ритм синусовый. AV проведение на верхней границе | ||нормы, | ||признаки гипертрофии левого желудочка. P=0,1; | ||PQ=0,2; QRS=0,12; QRST=0,32; ЧСС=62. | || | ||Флюорография. В легких без патологических изменений. | || | ||УЗИ органов брюшной полости. | ||ПЕЧЕНЬ. Правая более 150 мм, левая 100 х 110 мм, | ||увеличена, контур мелковолнистый, эхогенность повышена, | ||нарушена ангиоархитектоника. Воротная вена 10 мм, холедох | ||4 мм. | ||СЕЛЕЗЕНКА. Немного увеличена, определяются лимфоузлы в | ||воротах. | ||ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 83 х38 мм, стенка 3 мм. Густая желчь, | ||конкрементов нет. | ||ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Тело фрагментировано. Гиперэхогенная| ||исчерченность и мелкие гипоэхогенные включения. | ||ПОЧКИ и область надпочечников без патологических | ||изменений. | ||Асцит не определяется. | ||ЗАКЛЮЧЕНИЕ. УЗ признаки хронического гепатита. УЗ признаки| ||хронического панкреатита. УЗ признаки дискинезии желчного | ||пузыря. | || | ||Дифференциальный диагноз. | || Гепатит необходимо дифференцировать от следующих | ||заболеваний: лептоспироз, инфекционный мононуклеоз. | ||Течение хронического гепатита у данного больного | ||необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом А. | ||Сходство гепатита у данного больного с гепатитом А | ||заключается в наличии гриппоподобного продромального | ||периода с интоксикацией и катаральными явлениями; наличием| ||желтухи, снижение аппетита, потемнения мочи, тяжесть в | ||правом подреберье, увеличение печени и селезенки. | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | |

Различия:|признак |гепатит А |хронический || | |гепатит у данного || | |больного ||появление желтухи привело к|да |нет ||улучшению общего состояния | | || |эластичная|плотная ||печень | |нехарактерно ||восстановление размеров |характерно|-- ||печени | |+ ||маркеры HAV |+ |+ ||лейкоцитоз |-- |резко повышена ||нейтрофилез |-- | ||СОЭ |норма | ||АлАТ |повышена |норма ||щелочная фосфатаза |норма |повышена ||белковые фракции |норма |повыш. || | |-глобулинов ||О снижении функции печени, которая наблюдается при | ||хроническом гепатите говорит и снижение протромбинового | ||индекса (65%). Признаки хронического гепатита выявлены при | ||УЗИ печени. | ||Сходство лептоспироза с течением гепатита у данного | ||больного в наличии общетоксического синдрома -- слабость, | ||недомогание, повышение температуры, протекающие с ознобом, | ||головная боль; боль в икроножных мышцах, сухость во рту, | ||иктеричность кожи и склер. Зуд кожи. | ||Отличает лептоспироз от данного заболевания : более | ||выраженные миалгии по интенсивности и распространенности | ||(не только икроножные мышцы, как в данном случае, но и в | ||поясничных мышцах, мышцах брюшной стенки). Часто при | ||лептоспирозе появляются герпетические высыпания на губах и | ||крыльях носа, чего нет при гепатите. При лептоспирозе на | ||3-6 день заболевания появляется полиморфная сыпь | ||(кореподобная, мелкоточечная), заканчивающаяся шелушением. | ||Ничего этого не наблюдалось у данного больного. Желтуха при| ||лептоспирозе носит яркий, шафрановый оттенок, часто | ||сопровождается кровоизлияниями в кожу и слизистые, | ||становится положительным симптом щипка, манжеты. Этого мы | ||не наблюдаем при гепатите. Лептоспироз протекает с | ||поражением почек, ЦНС, что проявляется изменениями в моче | ||(протеинурия, азотемия, гемотурия, лейкоцитурия) -- таких | ||изменений у данного больного нет. Поражение ЦНС : наличие | ||менингиального симптомокомплекса. Чего так же нет у | ||больного. Поражение печени при лептоспирозе не | ||сопровождается изменением белково-осадочных проб, а у | ||данного пациента эти изменения имеют место. | ||Сходство инфекционного мононуклеоза с гепатитом заключается| ||в наличии у обоих заболеваний симптомов интоксикации | ||(повышение | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | ||температуры, слабость, недомогание), а также снижения | ||аппетита, мышечных болей, головных болей, увеличении | ||печени, сухого кашля. Различает эти заболевания наличие при| ||мононуклеозе симптомов ангины, боль в горле, усиливающаяся | ||при глотании, гиперемия и отек миндалин, увеличение | ||подчелюстных, заушных лимфоузлов. Описанных симптомов мы не| ||наблюдали у данного больного. Кроме того специфичным для | ||инфекционного мононуклеоза является нахождение в крови | ||специфических мононуклеаров, чего нет у больного. | ||Продромальный период данного заболевания протекал по | ||гриппоподобному типу, поэтому необходимо его | ||дифференцировать с гриппом. Сходство с гриппом заключается | ||в повышении температуры, ознобе, наличии головной боли, | ||боли в мышцах, снижении аппетита, носовом кровотечении, | ||насморке, сухом кашле. | ||Отличает грипп от гепатита на ранних этапах его развития | ||наличие светобоязни, характерная локализация головной боли | ||-- в лобной области, в надбровных дугах, боль при движении | ||глазами. У больного головная боль носила разлитой характер,| ||не было боли при движении глазами. При гриппе сухой кашель | ||на 3-4 день становится влажным. У больного кашель оставался| ||сухим. При гриппе более выраженная лихорадочная реакция | ||(более 38о С), в данном случае температура не поднималась | ||больше 38оС. СОЭ при гриппе остается нормальным или даже | ||снижается, в данном случае резкое повышение СОЭ. При гриппе| ||нередко в моче определяется протеинурия, микрогематурия. | ||Чего нет у больного. | || | ||Окончательный диагноз. | ||На основании жалоб больного (слабость, недомогание, | ||повышение температуры до 38о С, озноб, тяжесть в правом | ||подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), | ||данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие| ||заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие | ||преджелтушного периода, с явлениями интоксикации, | ||последующего желтушного периода (с появлением желтухи | ||самочувствие больного не улучшилось), результатов | ||физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при| ||пальпации плотная, край ее заострен, увеличенная селезенка | ||(+1см)), можно поставить диагноз хронического гепатита. | ||Хронический характер заболевания подтверждается также | ||характерными лабораторными данными: низкая АлАТ 32, | ||повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, | ||снижение сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с.л, | ||диспротеинемия с преобладанием - глобулинов 39,0, снижение| ||протромбинового индекса | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | ||65%, лейкоцитоз 11 х 109 г/л, нейтрофилез (палочкоядерные | ||17), повышенная СОЭ 70 мм/час; и данным УЗД. | ||За активность процесса с умеренной активностью говорит: СОЭ| ||70, умеренное повышение билирубина 49, повышение АсАТ 91, | ||повышение -глобулинов, повышение тимоловой пробы 13,1. | ||За внутрипеченочный холестаз говорят характерные жалобы | ||(зуд, слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение | ||аппетита), физикальные данные (желтуха, гепатомегалия, | ||спленомегалия), лабораторные данные (билирубинемия 1, | ||уробилинурия 1, в крови повышение связанного билирубина), а| ||также данные УЗД. | || Неспецифический характер заболевания подтверждается | ||отрицательными результатами вирусологических исследований | ||на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV. | ||Таким образом, окончательный диагноз звучит так: | ||Хронический вирусный активный гепатит с умеренно выраженной| ||активностью (неспецифической этиологии, предположительно | ||алкогольной) с внутрипеченочным холестазом, в фазе | ||компенсации. | || | ||Прогноз. | || | ||Заболевание находится в стадии компенсации, поэтому для | ||жизни прогноз представляется благоприятным в случае | ||соблюдения щадящей диеты (исключение жаренного, пряного, | ||острого, маринованного, алкоголя) и при исключении тяжелого| ||физического труда. В противном случае возможно развитие | ||декомпенсации с переходом заболевания в цирротическую | ||стадию и летального исхода. В отношении полного | ||выздоровления прогноз сомнительный, но при соблюдении | ||известных условий (диета, режим труда) стадия компенсации | ||может сохранятся длительное время. Трудоспособность | ||сохранена, однако не показаны виды работ связанных с | ||частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим | ||питания, также необходимо ограничение тяжелой физической | ||нагрузки. | || | ||Эпикриз. | || | ||Больной x, 40 лет, поступил на 11 день болезни, 5й день | ||желтухи с диагнозом Вирусный гепатит в состоянии средней | ||тяжести. | ||Клинический диагноз : Хронический вирусный гепатит, активно| ||текущий, HBsAg(--), период обострения. | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | ||Постановка диагноза вызвала трудности, так как заболевание | ||протекало циклически в средне-тяжелой форме, с | ||гриппоподобным началом (с интоксикацией (слабость, | ||недомогание, снижение аппетита, повышение температуры до | ||39С) в преджелтушном периоде и до 10 дня желтушного | ||периода; с катаральными явлениями (сухой кашель, насморк)),| ||с желтухой (максимальный билирубин крови 88 мкмль/л), | ||увеличением печени (+15 см), с эпид. указаниями на | ||употребление воды из децентрализованных источников, что | ||можно было расценить как вирусный гепатит А. | ||С 10го дня желтушного периода (16ый день болезни) наступило| ||улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации, | ||катаральные явления, нормализовалась температура. С 21го | ||дня болезни отмечался спад желтухи. | ||Диагноз хронического вирусного гепатита был верифицирован | ||на основании физикальных данных (увеличенная селезенка, | ||резко увеличенная печень, плотная, с закругленным краем), | ||вирусологического исследования (HAV(--), HBV(--), HCV | ||(--)), лабораторного исследования (низкая АлАТ 32, | ||повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, | ||диспротеинемия с преобладанием - глобулинов 39,0, снижение| ||протромбинового индекса 65%, повышенная СОЭ 70 мм/час, | ||увеличение билирубина до 49, билирубинурия, уробилинурия. | ||Наблюдалась некоторая положительная динамика биохимических | ||показателей. Осложнений не было. | ||Больной помимо базисной терапии (диета (стол № 5), | ||постельный режим, щелочное питье) получал | ||внутривенно-капельные инфузии 5% глюкозы с витаминами | ||группы В, витамин С, Аскорутин per os, спазмолитики, | ||гемодез внутривенно. | ||Выписан на 33й день болезни в удовлетворительном состоянии,| ||со следующими биохимическими показателями: общий билирубин | ||49, АлАТ 32, АлАТ 91, тимоловая проба 5,9, сулемовая проба | ||1,4, щелочная фосфотаза 131 г/л. СОЭ 70 мм/час. Больному | ||рекомендовано соблюдать режим питания и диету (исключить из| ||рациона жаренные, маринованные, острые, пряные блюда, | ||тугоплавкие жиры (баранина), исключить употребление | ||алкоголя, придерживаться молочно-растительной диеты | ||(творог, не острые сорта сыра; нежирные сорта рыбы в | ||отварном виде), а также диспансерное наблюдение в кабинете | ||инфекционных заболеваний. | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | || | ||Литература. | || | || | || | || | || | ||Дневник. | ||ДАТА | |НАЗНАЧЕНИЯ || |СОДЕРЖАНИЕ | ||15.01.97 |Жалобы на легкий кожный |Стол № 5 || |зуд. Сотояние |Rp: Tab. Nospani ||Рs 80' |удовлетворительное,сознани|0,04 ||АД=130/80 |е ясное,положение |D.S. по одной ||ЧДД=20' |активное. Кожные покровы |таблетке 2 раза в || |обычной окраски, чистые. |день. ||Т=36,6 |Пульс 80/мин, ритмичный, | || |удовлетворительного |Rp: || |наполнения и напряжения. |Tab.”Ascorutinum” || |АД 130/80. Тоны сердца |N 30 || |ясные, ритмичные, |D.S. по одной || |соотношение тонов |таблетке 3 раза в || |сохранено. Дыхание |день. || |везикулярное, хрипов нет, | || |ЧДД=20’. Живот мягкий, при|Rp: Tab. Thiamini || |поверхностной пальпации |chlori- || |безболезненный. Печень |di 0,002 N 50 || |безболезненная, плотная, |D.S. По 1 таблетке 3|| |из-под края реберной дуги |раза || |выступает на 12 см, |в день. || |селезенка выступает из-под| || |края реберной дуги на 1 | || |см, безболезненная. | || |Физиологические | || |отправления в норме. | ||16.01.97 |Жалобы на легкий кожный |Стол № 5 || |зуд. Сотояние |Rp: Tab. Nospani ||Рs 80' |удовлетворительное,сознани|0,04 ||АД=120/80 |е ясное,положение |D.S. по одной ||ЧДД=20' |активное. Кожные покровы |таблетке 2 раза в || |обычной окраски, чистые. |день. ||Т=36,8 |Пульс 80/мин, ритмичный, | || |удовлетворительного |Rp: || |наполнения и напряжения. |Tab.”Ascorutinum” || |АД 120/80. Тоны сердца |N 30 || |ясные, ритмичные, |D.S. по одной || |соотношение тонов |таблетке 3 раза в || |сохранено. Дыхание |день. || |везикулярное, хрипов нет, | || |ЧДД=20’. Живот мягкий, при|Rp: Tab. Thiamini || |поверхностной пальпации |chlori- || |безболезненный. Печень |di 0,002 N 50 || |безболезненная, плотная, |D.S. По 1 таблетке 3|| |из-под края реберной дуги |раза || |выступает на 12 см, |в день. || |селезенка выступает из-под| || |края реберной дуги на 1 | || |см, безболезненная. | || |Физиологические | || |отправления в норме. | |

www.neuch.ru

История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)

1.Паспортные данные

1. Ф. И. О. :x

2. Возраст: 43 года

3. Место жительства: г. Выборг,

4. Место работы, должность: Лесничество, егерь.

5. Дата поступления: 25.03.97. 22.30

6. Диагноз направившего учреждения: Острый инфекционный гепатит, желтушная форма.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит А, Ig M HAV (+), средней тяжести на фоне хронического гепатита неясной этиологии.

Холангит.

ИБС: Стенокардия напряжения ФК. Постинфарктный кардиосклероз.

2. Жалобы больного

Жалобы больного на момент курации: на общую слабость, быструю утомляемость.

3 . Анамнез болезни.

Заболел постепенно, 19 марта в 19.00 появились недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, слюнотечение, нарушился аппетит, температура поднялась до 39,5 градусов. Самостоятельно принял жаропонижающие средства (аспирин, колдрекс, эфералган), сульфадимезин. Ночью спал хорошо. Утром температура снизилась (36,0). Однако слабость, недомогание, головокружение оставались весь день 20 и весь день 21 марта , но температура была нормальной. 22 марта с утра появилась высокая температура, потливость, ознобы, тошнота, слюнотечение, пропал аппетит, усилилась слабость, стал ощущать чувство жара. Принимал таблетки, к врачу не обращался. 23 марта утром отметил изменение цвета мочи- стала цвета коньяка. Кал обесцветился. В этот же день появилась иктеричность склер, на которую больной сам обратил внимание. Температура оставалась высокой. Стали болеть коленные и локтевые суставы. 24 марта чувствовал себя также, отметил желтушность кожи. На следующий день больной приехал в город в 19.00. Была вызвана скорая помощь и больной госпитализирован в больницу имени С.П. Боткина. В клинике проводилось лечение и обследование. На фоне проводимой терапии (пенициллин в/м по 1 млн ЕД*6 раз в день в течении 5 дней, гентамицин в/м по 80 мг*3 раза в день в течении 4 дней, цефазолин в/м по 1 г*4 раза в день в течении 6 дней, метрогил в/в по 100 мг*2 раза в день в течении 2 дней, циплокс per os по100мг*2 раза в день в течении 3 дней) с 26 по 31 марта температура снизилась до 35,0 градусов. Уменьшились недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, слюнотечение, боли в крупных суставах. Желтушность кожных покровов стала проходить постепенно с 30 марта. С 30 марта кал и моча вернулись к обычному цвету. Но с 1 апреля резко поднялась температура до 40,0 градусов, которая держалась высокой до 4 апреля. Опять появились недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, слюнотечение, боли в крупных суставах.. 4 апреля температура снизилась до 37,0 градусов и продолжала держаться до 14 апреля. Симптомы болезни стали ослабляться. С 14 апреля температура нормальная. Остались недомогание, общая слабость.

4.Эпидемиологический анамнез.

Контакт с инфекционными больными отрицает. Случаев заболевания среди окружающих больного дома и на работе не установлено. Образ и условия жизни больного удовлетворительные (не проживает эпидемически неблагоприятной местности; грызунов дома и на работе нет). Дома- кошка, на работе- собаки, все животные здоровы. Постоянно работает за городом, проживает в поселке городского типа, бытовые условия хорошие. Соблюдает правила личной гигиены. Питается в основном дома, но в течении нескольких месяцев до заболевания употреблял покупные подсолнечные семечки. Водоснабжение центральное. Парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо- паратифозные заболевания отрицает. Перенесенные раньше инфекционные заболевания- детские инфекции, в 1977 году перенес лямблиоз. Прививку дифтерии когда делал не помнит. График детских прививок сохранен.

5.Анамнез жизни .

Родился в Ленинграде в 1954 году. В школу пошел в 7 лет. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После школы поступил и закончил институт. Образование высшее- инженер-технолог. Начал трудовую деятельность с 1963 года. Женат. Имеет сына, 21 года. Все члены семьи здоровы.

Материально-бытовые условия : благоприятные. Живет один в пригороде, в отельной квартире.

Питание : регулярное, полноценное.

Условия труда: на работе находиться под воздействием постоянного стрессорного фактора.

Вредные привычки : курит 1 пачку в день, алкоголем злоупотребляет, бывают запои. Употребление наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания и операции : в 1979 году оперировался в клинике Военно- Морской Хирургии ВМедА по поводу хирургического лечения доброкачественного новообразования на передне- внутренней поверхности левого бедра в нижней трети. Других операций не было. В 1992 году перенес пять инфарктов ( со слов больного). Находился на лечении в кардиологическом отделении больницы им. Ленина. Контузии и травмы отрицает.

Наследственность: мать жива- 80 лет. Отец умер от рака желудка.

Аллергологический анамнез : непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ отрицает. Аллергических заболеваний у родителей нет.

6.Данные физикального

обследования.

День болезни: 27-й день болезни.

День пребывания в стационаре: 20-й.

Температура тела: 36,0

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 2 см). Кожные покровы слегка бледные, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Склеры белые. Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система .

Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. Стенка артерии вне пульсовой волны не пальпируется.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 120/70 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок по среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Ослаблен первый тон на верхушке. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания .

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. Хрипов нет.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая; переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Глотание свободное.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.

mirznanii.com

История болезни по хроническому гепатиту

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Жалобы на слабость, недомогание, ухудшение аппетита и покалывание в правом подреберье, расстройство стула. Гепатоспленомегалия со стороны желудочно-кишечного тракта. Хронический гепатит В и С, в стадии репликации. Увеличение размеров печени и селезенки.история болезни [27.6 K], добавлена 15.06.2010

Симптомы острого, хронического гепатита. Возбудители заболевания - вирус А, В и С. Патогенез хронического гепатита, активный (агрессивный) гепатит. Биохимические исследования сыворотки крови. Амилоидоз печени, жировой гепатоз, хронический гепатит.реферат [888.2 K], добавлена 11.09.2010

Причины развития хронического гепатита - воспалительно-дистрофического поражения печени с сохранением ее дольковой структуры. Классификация гепатитов по этиологии, морфологическому признаку, активности процесса. Клиника и диагностика заболевания.презентация [113.5 K], добавлена 29.04.

Общая характеристика хронического гепатита, особенности его клинической картины и симптоматика. Порядок постановки дифференциального и окончательного диагноза, критерии назначения лечения. Определение необходимости дальнейшего наблюдения за больным.история болезни [35.8 K], добавлена 11.05.

Общая слабость и повышение температуры тела. Снижение аппетита и головные боли. Ухудшение общего состояния, пожелтение глаз. Острый вирусный гепатит В желтушная форма с холестазом, тяжелым течением, реактивным холециститом. Хронический вирусный гепатит С.история болезни [24.7 K], добавлена 25.03.

Жировая дистрофия печени. Хронический гепатит. Серологические маркёры вирусного гепатита в разные фазы. Инструментальная диагностика хронического гепатита. Дифференциальный диагноз с циррозом. Дисфункция желчного пузыря. Острый и хронический холангит.реферат [26.9 K], добавлена 10.01.2009

Слабость, головокружение, возникающие при незначительной физической нагрузке, головные боли в лобной и височных долях, носящие пульсирующий характер. Хронический гепатит неуточнённого генеза с холестатическим синдромом, миелодиспластический синдром.история болезни [33.3 K], добавлена 04.05.

Особенности диагностирования хронического вирусного гепатита С. Жалобы больного на общую слабость, недомогание, периодически возникающую тошноту, боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области. Вероятность трансформации в цирроз печени.история болезни [36.4 K], добавлена 20.09.

Основные виды хронического гепатита, причины возникновения заболевания и его клинические проявления. Симптомы хронического гепатита, методы его диагностики. Тактика лечения, ее зависимость от варианта заболевания. Лечебный режим, лечебное питание.презентация [1.6 M], добавлена 10.10.

Общее понятие о венерических заболеваниях, способы заражения. Синдром приобретенного иммунодефицита: возбудитель болезни, основной путь заражения, методы лечения. Гепатит В: понятие, статистика заболеваемости, профилактика. Хронический гепатит С.презентация [2.4 M], добавлена 13.11.

Заболевание желтухой, ее симптомы и причины. Вирусный гепатит и его последствия. Гепатит А, В, и D, гепатит ни А ни В, их инкубационный период. Показания к госпитализации при вирусном гепатите, его профилактика. Острое поражение печени, его лечение.реферат [38.9 K], добавлена 04.05.2009

Методы лабораторной диагностики гепатита С. Ориентировочная интерпретация диагностических данных при выявлении маркеров вирусных гепатитов. Описание разновидностей внепеченочных проявлений, их связь с хронической HCV-инфекцией. Пути заражения вирусом.реферат [20.2 K], добавлена 14.01.

Современная классификация хронического гепатита, три категории его оценки: этиологический фактор, степень активности процесса и стадия заболевания. Прямые и непрямые (косвенные) морфологические маркеры этиологии. Неспецифический реактивный гепатит.учебное пособие [24.5 K], добавлена 24.05.2009

Аутоиммунный гепатит - хронический воспалительный процесс, связанный с иммунной агрессией на ткани печени: причины развития, симптомы; методы диагностики. Роль физкультурного комплекса при лечении заболевания, активизация нервной регуляции функций печени.реферат [48.4 K], добавлена 20.11.

Жалобы на слабость, головокружение, отсутствие аппетита, тошноту и головную боль. Лептоспироз в безжелтушной форме, хронический холецестит и энтерит в фазе обострения. Морфологические изменения печеночной ткани. Особенности иммунологической реактивности.история болезни [34.3 K], добавлена 15.04.

Общая слабость, быстрая утомляемость, тяжесть в ногах. Отеки нижних конечностей, увеличенный в объеме живот, желтушная окраску кожи и склер, одышка при физической нагрузке, темная окраска мочи. Диагностика и лечение хронического вирусного гепатита.история болезни [19.0 K], добавлена 19.11.

Этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагноз, лечение, профилактика. Термин вирусный гепатит объединяет две болезни: инфекционный гепатит (болезнь Боткина) - гепатит А и сывороточный гепатит - гепатит В.реферат [8.9 K], добавлена 23.10.2002

Необратимые изменения в структуре печени, при вирусном гепатите. Клинические проявления гепатита. Искусственный путь передачи инфекции. Причины заболевания токсическим гепатитом. Расстройство пищеварения, боли в суставах, слабость. Лекарственный гепатит.презентация [4.1 M], добавлена 11.04.

Общая характеристика вирусных гепатитов. Вирусный гепатит А и В. Этиология. Эпидемиология. Клиника. Профилактика. Экспериментальная часть. Материалы и методы исследований. Специфические маркёры для обнаружения вирусного гепатита А и В.курсовая работа [22.8 K], добавлена 16.12.2002

Главные пути передачи вируса гепатита А. Симптомы заболевания. Инкубационный, продромальный и желтушный период. Реконвалесценция, краткая характеристика проявлений. Диагностика и биохимические анализы на гепатит. Главные особенности лечения больных.презентация [60.3 K], добавлена 14.04.

Другие работы из коллекции:

История болезни по терапии: Хронический гепатит с исходом цирроз печени. Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия

Дата поступления в стационар: 5.10.2003

Клинический диагноз Хронический гепатит с исходом цирроз печени.

Осложнения. Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.

STATUSPRAESЕNSSUBJECTIVUS

Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка.

ANAMNESIS MORBI

Начало и развитие настоящего заболевания

Считает себя больной с 1999 года, когда стала отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. В связи с чем обращалась к участковому врачу.Неоднократно лечилась стационарно и амбулаторно.После проведённого лечения больной стало лучше.В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм).4 октября 2003 утром приняла таблетку аспирина после чего возникли сильные боли в подреберье .

ANAMNESIS VITAE

Родилась первым ребёнком в семье от первой беременности. Жила в г.Томске. До 8 лет жила в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получила среднее-специальное образование. Сразу после учебы, стала работать,на кирпичном заводе. Замужем, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки. со слов больной, нет.Аллергические реакции не отмечала. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась. за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.

Общее состояние: средней степени тяжести

Пульс: 86 ударов в минуту

Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен

Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.

Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.

  • Подчелюстные #8212; пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
  • Шейные – не пальпируются
  • Подключичные – не пальпируются
  • Подмышечные – не пальпируются
  • Локтевые – не пальпируются
  • Паховые – не пальпируются

Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл. при пальпации безболезненны.

Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.

Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.

Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.

Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.

Тип дыхания: грудной

Частота дыхательных движений: 18

Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются

Соотношение вдохавыдоха: одинаковое

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют

Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.

Пальпация

Болевые точки: болевых точек нет

Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена

Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.

Перкуссия
  1. Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.

Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.

Топографическая. Высота стояния верхушек:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребрапо l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребрапо l. axillaris anterior- 6 ребропо l. axillaris media- 7 ребропо l. axillaris Нижние границы правого легкого:posterior- 9 ребропо l. scapuiaris- 10 ребропо l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:по l. parasternalis- #8212;#8212;-по l. medioclavicularis- #8212;#8212;-по l. axillaris anterior- 7 ребропо l. axillaris media- 9 ребропо l. axillaris posterior- 9 ребропо l. scapuiaris- 10 ребропо l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:Спереди на 2 см выше ключицы.Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 4 смна выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 4 смна выдохе 4 см

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь .

Читайте также:

Хронический холестатический гепатит минимальной активности (Истории болезни 89-летней пациентки)

Домашний адрес больного. Россия, Новосибирская область, Новосибирск

Кем направлен: поликлиника №1, вр. Копалова

Диагноз направившего учреждения. Хронический билиарный панкреатит, стадия обострения.

Предварительный диагноз при поступлении в клинику: Хронический билиарный панкреатит, стадия обострения.

Окончательный клинический диагноз:

А) основное заболевание: Хронический холестатический гепатит минимальной активности (Кл А по Чайлд-Пью), F1, с синдромами цитолиза, выраженным астеническим синдромом.

Б) сопутствующие заболевания. Хронический билиарный панкреатит, болевая форма, обострение средней степени тяжести, с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы легкой степени.

Дивертикул антрального отдела желудка.

Правосторонний нефроптоз. Хронический пиелонефрит, латентное течение, стадия активного воспаления. ХПН 0.

Диффузно- узловой нетоксический зоб I(ВОЗ).

На момент опроса пациентка предъявляет следующие жалобы:

1). Боли в эпигастральной области и правом подреберье.

2). Вздутие живота

4). Нарушения стула - запоры

6). Слабость, утомляемость

Еще с раннего детства начала жаловаться на различные патологические явления со стороны желудочно-кишечного тракта (на данный момент объясняет это неблагоприятной обстановкой на протяжении вынашивания, рождения и периода детства). С молодости отмечала дискомфорт и периодические боли в области живота различной локализации, изжогу и отрыжку, а также редкие нарушения стула. 3 года назад перенесла холецистэктомию (ЖКБ сопровождалась разрывом желчного протока). После операции состояние нормализовалось – чувствовала себя «абсолютно здоровой» (со слов больной). Некоторое время после операции отмечала легкость, отсутствие превычных дискомфорта и болей. Соблюдала строгую диету. Однако через год после операции первоначальные симптомы вновь появились (больная связывает это с нарушением диеты). За неделю до поступления начали беспокоить приступообразные боли в виде спазмов. Принимала прополис (по 20 капель), от чего состояние улучшилось. Однако позднее вновь появились резкие схваткообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся потливостью, иррадиирующие в спину. Госпитализирована 18.08.08г во 2е терапевтическое отделение ЦКБ СО РАН по неотложным показаниям с зудом кожи, выраженным астеническим, умеренными диспепсическим, рецидивирующим болевым абдоминальным синдромами.

родилась 18.09.1918г в Новосибирске. Росла и развивалась в неблагоприятных условиях (Была рождена в поле, военное время, голод, стрессы), не отставала от сверстников в физическом развитии. С детства начала жаловаться на патологические явления со стороны ЖКТ. Еще, будучи новорожденной, лечилась от заболеваний кишечника народными средствами. В 1961 году перенесла бруцеллез. В 1962 – удаление полипов матки. 1972г – экстирпация матки.

Вредные привычки отрицает.

Семейное положение: вдова.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Аллергические реакции на пенициллин.

STATUSPRAESENSCOMMUNIS.

Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, на контакт идёт охотно.

ИМТ=32 (ожирение 2 степени) кг/м 2

Температура 36,6 0 С.

ЧСС=78уд/мин, пульс=78уд/мин, дефицит пульса = 0.

АД: правая рука 130/70мм рт.ст. левая рука 130/70мм рт.ст.

Состояние средней степени тяжести.

Состояние сознания – ясное.

Положение больной – активное.

Кожные покровы. окраска кожных покровов бледная, наблюдается незначительная субиктеричность, патологических пигментаций не выявлено. Влажность кожных покровов, тургор – уменьшены. Ногти без изменений. Окраска видимых слизистых – нормальная.

Подкожная клетчатка. степень развития – чрезмерная. Распределение неравномерное. Наблюдается избыток жира в области живота (типа «фартука»).

Лимфатическая система. околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система. общее развитие слабое, тонус – понижен, мышечная сила умеренно снижена.

Голова овальная, средних размеров. Выражение лица вялое, лицо – симметричное.

Глазная щель обычной формы. Отмечается некоторая субиктеричность склер. Зрачки округлые, величина адекватна степени освещенности. Реакция зрачков на свет - прямая, содружественная – сохранена.

Источники: http://referats.allbest.ru/medicine/200144638.html, http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-terapii-xronicheskij-gepatit-s-isxodom-cirroz-pecheni-oslozhneniya-splenomegaliya-gepatomegaliya-portalnaya-gipertenziya.html, http://vunivere.ru/work60097

Комментариев пока нет!

dolgojiteli.ru

История болезни по хроническому гепатиту

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Жалобы на слабость, недомогание, ухудшение аппетита и покалывание в правом подреберье, расстройство стула. Гепатоспленомегалия со стороны желудочно-кишечного тракта. Хронический гепатит В и С, в стадии репликации. Увеличение размеров печени и селезенки.история болезни [27.6 K], добавлена 15.06.2010

Симптомы острого, хронического гепатита. Возбудители заболевания - вирус А, В и С. Патогенез хронического гепатита, активный (агрессивный) гепатит. Биохимические исследования сыворотки крови. Амилоидоз печени, жировой гепатоз, хронический гепатит.реферат [888.2 K], добавлена 11.09.2010

Причины развития хронического гепатита - воспалительно-дистрофического поражения печени с сохранением ее дольковой структуры. Классификация гепатитов по этиологии, морфологическому признаку, активности процесса. Клиника и диагностика заболевания.презентация [113.5 K], добавлена 29.04.

Общая характеристика хронического гепатита, особенности его клинической картины и симптоматика. Порядок постановки дифференциального и окончательного диагноза, критерии назначения лечения. Определение необходимости дальнейшего наблюдения за больным.история болезни [35.8 K], добавлена 11.05.

Общая слабость и повышение температуры тела. Снижение аппетита и головные боли. Ухудшение общего состояния, пожелтение глаз. Острый вирусный гепатит В желтушная форма с холестазом, тяжелым течением, реактивным холециститом. Хронический вирусный гепатит С.история болезни [24.7 K], добавлена 25.03.

Жировая дистрофия печени. Хронический гепатит. Серологические маркёры вирусного гепатита в разные фазы. Инструментальная диагностика хронического гепатита. Дифференциальный диагноз с циррозом. Дисфункция желчного пузыря. Острый и хронический холангит.реферат [26.9 K], добавлена 10.01.2009

Слабость, головокружение, возникающие при незначительной физической нагрузке, головные боли в лобной и височных долях, носящие пульсирующий характер. Хронический гепатит неуточнённого генеза с холестатическим синдромом, миелодиспластический синдром.история болезни [33.3 K], добавлена 04.05.

Особенности диагностирования хронического вирусного гепатита С. Жалобы больного на общую слабость, недомогание, периодически возникающую тошноту, боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области. Вероятность трансформации в цирроз печени.история болезни [36.4 K], добавлена 20.09.

Основные виды хронического гепатита, причины возникновения заболевания и его клинические проявления. Симптомы хронического гепатита, методы его диагностики. Тактика лечения, ее зависимость от варианта заболевания. Лечебный режим, лечебное питание.презентация [1.6 M], добавлена 10.10.

Общее понятие о венерических заболеваниях, способы заражения. Синдром приобретенного иммунодефицита: возбудитель болезни, основной путь заражения, методы лечения. Гепатит В: понятие, статистика заболеваемости, профилактика. Хронический гепатит С.презентация [2.4 M], добавлена 13.11.

Заболевание желтухой, ее симптомы и причины. Вирусный гепатит и его последствия. Гепатит А, В, и D, гепатит ни А ни В, их инкубационный период. Показания к госпитализации при вирусном гепатите, его профилактика. Острое поражение печени, его лечение.реферат [38.9 K], добавлена 04.05.2009

Методы лабораторной диагностики гепатита С. Ориентировочная интерпретация диагностических данных при выявлении маркеров вирусных гепатитов. Описание разновидностей внепеченочных проявлений, их связь с хронической HCV-инфекцией. Пути заражения вирусом.реферат [20.2 K], добавлена 14.01.

Современная классификация хронического гепатита, три категории его оценки: этиологический фактор, степень активности процесса и стадия заболевания. Прямые и непрямые (косвенные) морфологические маркеры этиологии. Неспецифический реактивный гепатит.учебное пособие [24.5 K], добавлена 24.05.2009

Аутоиммунный гепатит - хронический воспалительный процесс, связанный с иммунной агрессией на ткани печени: причины развития, симптомы; методы диагностики. Роль физкультурного комплекса при лечении заболевания, активизация нервной регуляции функций печени.реферат [48.4 K], добавлена 20.11.

Жалобы на слабость, головокружение, отсутствие аппетита, тошноту и головную боль. Лептоспироз в безжелтушной форме, хронический холецестит и энтерит в фазе обострения. Морфологические изменения печеночной ткани. Особенности иммунологической реактивности.история болезни [34.3 K], добавлена 15.04.

Общая слабость, быстрая утомляемость, тяжесть в ногах. Отеки нижних конечностей, увеличенный в объеме живот, желтушная окраску кожи и склер, одышка при физической нагрузке, темная окраска мочи. Диагностика и лечение хронического вирусного гепатита.история болезни [19.0 K], добавлена 19.11.

Этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагноз, лечение, профилактика. Термин вирусный гепатит объединяет две болезни: инфекционный гепатит (болезнь Боткина) - гепатит А и сывороточный гепатит - гепатит В.реферат [8.9 K], добавлена 23.10.2002

Необратимые изменения в структуре печени, при вирусном гепатите. Клинические проявления гепатита. Искусственный путь передачи инфекции. Причины заболевания токсическим гепатитом. Расстройство пищеварения, боли в суставах, слабость. Лекарственный гепатит.презентация [4.1 M], добавлена 11.04.

Общая характеристика вирусных гепатитов. Вирусный гепатит А и В. Этиология. Эпидемиология. Клиника. Профилактика. Экспериментальная часть. Материалы и методы исследований. Специфические маркёры для обнаружения вирусного гепатита А и В.курсовая работа [22.8 K], добавлена 16.12.2002

Главные пути передачи вируса гепатита А. Симптомы заболевания. Инкубационный, продромальный и желтушный период. Реконвалесценция, краткая характеристика проявлений. Диагностика и биохимические анализы на гепатит. Главные особенности лечения больных.презентация [60.3 K], добавлена 14.04.

Другие работы из коллекции:

История болезни по терапии: Хронический гепатит с исходом цирроз печени. Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия

Дата поступления в стационар: 5.10.2003

Клинический диагноз Хронический гепатит с исходом цирроз печени.

Осложнения. Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.

STATUSPRAESЕNSSUBJECTIVUS

Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка.

ANAMNESIS MORBI

Начало и развитие настоящего заболевания

Считает себя больной с 1999 года, когда стала отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. В связи с чем обращалась к участковому врачу.Неоднократно лечилась стационарно и амбулаторно.После проведённого лечения больной стало лучше.В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм).4 октября 2003 утром приняла таблетку аспирина после чего возникли сильные боли в подреберье .

ANAMNESIS VITAE

Родилась первым ребёнком в семье от первой беременности. Жила в г.Томске. До 8 лет жила в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получила среднее-специальное образование. Сразу после учебы, стала работать,на кирпичном заводе. Замужем, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки. со слов больной, нет.Аллергические реакции не отмечала. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась. за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.

Общее состояние: средней степени тяжести

Пульс: 86 ударов в минуту

Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен

Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.

Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.

  • Подчелюстные #8212; пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
  • Шейные – не пальпируются
  • Подключичные – не пальпируются
  • Подмышечные – не пальпируются
  • Локтевые – не пальпируются
  • Паховые – не пальпируются

Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл. при пальпации безболезненны.

Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.

Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.

Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.

Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.

Тип дыхания: грудной

Частота дыхательных движений: 18

Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются

Соотношение вдохавыдоха: одинаковое

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют

Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.

Пальпация

Болевые точки: болевых точек нет

Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена

Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.

Перкуссия
  1. Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.

Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.

Топографическая. Высота стояния верхушек:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребрапо l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребрапо l. axillaris anterior- 6 ребропо l. axillaris media- 7 ребропо l. axillaris Нижние границы правого легкого:posterior- 9 ребропо l. scapuiaris- 10 ребропо l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:по l. parasternalis- #8212;#8212;-по l. medioclavicularis- #8212;#8212;-по l. axillaris anterior- 7 ребропо l. axillaris media- 9 ребропо l. axillaris posterior- 9 ребропо l. scapuiaris- 10 ребропо l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:Спереди на 2 см выше ключицы.Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 4 смна выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 4 смна выдохе 4 см

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь .

Читайте также:

Хронический холестатический гепатит минимальной активности (Истории болезни 89-летней пациентки)

Домашний адрес больного. Россия, Новосибирская область, Новосибирск

Кем направлен: поликлиника №1, вр. Копалова

Диагноз направившего учреждения. Хронический билиарный панкреатит, стадия обострения.

Предварительный диагноз при поступлении в клинику: Хронический билиарный панкреатит, стадия обострения.

Окончательный клинический диагноз:

А) основное заболевание: Хронический холестатический гепатит минимальной активности (Кл А по Чайлд-Пью), F1, с синдромами цитолиза, выраженным астеническим синдромом.

Б) сопутствующие заболевания. Хронический билиарный панкреатит, болевая форма, обострение средней степени тяжести, с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы легкой степени.

Дивертикул антрального отдела желудка.

Правосторонний нефроптоз. Хронический пиелонефрит, латентное течение, стадия активного воспаления. ХПН 0.

Диффузно- узловой нетоксический зоб I(ВОЗ).

На момент опроса пациентка предъявляет следующие жалобы:

1). Боли в эпигастральной области и правом подреберье.

2). Вздутие живота

4). Нарушения стула - запоры

6). Слабость, утомляемость

Еще с раннего детства начала жаловаться на различные патологические явления со стороны желудочно-кишечного тракта (на данный момент объясняет это неблагоприятной обстановкой на протяжении вынашивания, рождения и периода детства). С молодости отмечала дискомфорт и периодические боли в области живота различной локализации, изжогу и отрыжку, а также редкие нарушения стула. 3 года назад перенесла холецистэктомию (ЖКБ сопровождалась разрывом желчного протока). После операции состояние нормализовалось – чувствовала себя «абсолютно здоровой» (со слов больной). Некоторое время после операции отмечала легкость, отсутствие превычных дискомфорта и болей. Соблюдала строгую диету. Однако через год после операции первоначальные симптомы вновь появились (больная связывает это с нарушением диеты). За неделю до поступления начали беспокоить приступообразные боли в виде спазмов. Принимала прополис (по 20 капель), от чего состояние улучшилось. Однако позднее вновь появились резкие схваткообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся потливостью, иррадиирующие в спину. Госпитализирована 18.08.08г во 2е терапевтическое отделение ЦКБ СО РАН по неотложным показаниям с зудом кожи, выраженным астеническим, умеренными диспепсическим, рецидивирующим болевым абдоминальным синдромами.

родилась 18.09.1918г в Новосибирске. Росла и развивалась в неблагоприятных условиях (Была рождена в поле, военное время, голод, стрессы), не отставала от сверстников в физическом развитии. С детства начала жаловаться на патологические явления со стороны ЖКТ. Еще, будучи новорожденной, лечилась от заболеваний кишечника народными средствами. В 1961 году перенесла бруцеллез. В 1962 – удаление полипов матки. 1972г – экстирпация матки.

Вредные привычки отрицает.

Семейное положение: вдова.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Аллергические реакции на пенициллин.

STATUSPRAESENSCOMMUNIS.

Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, на контакт идёт охотно.

ИМТ=32 (ожирение 2 степени) кг/м 2

Температура 36,6 0 С.

ЧСС=78уд/мин, пульс=78уд/мин, дефицит пульса = 0.

АД: правая рука 130/70мм рт.ст. левая рука 130/70мм рт.ст.

Состояние средней степени тяжести.

Состояние сознания – ясное.

Положение больной – активное.

Кожные покровы. окраска кожных покровов бледная, наблюдается незначительная субиктеричность, патологических пигментаций не выявлено. Влажность кожных покровов, тургор – уменьшены. Ногти без изменений. Окраска видимых слизистых – нормальная.

Подкожная клетчатка. степень развития – чрезмерная. Распределение неравномерное. Наблюдается избыток жира в области живота (типа «фартука»).

Лимфатическая система. околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система. общее развитие слабое, тонус – понижен, мышечная сила умеренно снижена.

Голова овальная, средних размеров. Выражение лица вялое, лицо – симметричное.

Глазная щель обычной формы. Отмечается некоторая субиктеричность склер. Зрачки округлые, величина адекватна степени освещенности. Реакция зрачков на свет - прямая, содружественная – сохранена.

Источники: http://referats.allbest.ru/medicine/200144638.html, http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-terapii-xronicheskij-gepatit-s-isxodom-cirroz-pecheni-oslozhneniya-splenomegaliya-gepatomegaliya-portalnaya-gipertenziya.html, http://vunivere.ru/work60097

Комментариев пока нет!

www.dolgojiteli.ru

История болезни - Инфекционные болезни хронический вирусный гепатит

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Фамилия: x

Имя: x

Отчество: x

Возраст: 40 лет

Дом. Адрес:

Профессия: водитель, место работы - морской порт

Датапоступления: 25.12.96

Диагноз, с которым больной направлен в стационар: Хронический вирусный гепатит.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(--), период обострения.

Жалобы на момент осмотра: легкий кожный зуд.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 15 декабря 1996 года, когда появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, разлитая головная боль, поднялась температура до 38о С. Температура сопровождалась ознобом. С 17.12.96 (3й день болезни) неоднократно было носовое кровотечение, появились боли в икроножных мышцах, тяжесть в правом подреберье. Принимал аспирин, но без эффекта, температура и катаральные явления не уменьшились.

На 6ой день болезни (20.12.96) появилась желтушность склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7ой день болезни (21.12.96) появилась желтушность кожи, потемнела моча. 25 декабря (11ый день болезни) был вызван врач поликлиники и больной был доставлен сантранспортом в больницу им. Боткина.

Эпидемиологический анамнез:

Прямые контакты с инфекционными больными отрицает. Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих больного дома и на работе на было. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире. Санитарное состояние жилья удовлетворительное. Во второй половине октября выезжал в Калининскую область на две недели, где пил воду из децентрализованных источников (колодца). Соблюдает правила личной гигиены. В августе 1996 года был привит от дифтерии. Других парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные заболевания отрицает. Последняя ФЛГ от 4.06.96 (патологии не выявлено).

История жизни больного.

Родился в 1956 году в городе Ленинграде. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование среднее. Работает водителем с 1976 года. Семейный анамнез: женат с 1978 года, имеет двоих детей (дочь 18 лет, сын 13 лет).Члены семьи здоровы.

Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Условия труда: трудовую деятельность начал в 20 лет, работает водителем. Контакта с вредными веществами нет.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет, прием наркотиков отрицает.

Перенесенные соматические заболевания и операции: перенес детские инфекции, в 8-летнем возрасте (в 1964 году) перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий , операций, ранений не было.

Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать жива. Родственники, со слов больного, психические, онкологические, венерические заболевания, туберкулез не переносили.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не отмечал. Аллергические заболевания у родителей, детей отрицает.

Объективное исследование состояния больного.

День болезни: 32ой.

День пребывания в стационаре: 22ой.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, эластичность не изменена. Толщина кожно-жировой складки над пупком 8 см. Отеков нет. Видимые слизистые розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы соответствует полу и возрасту, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. АД 140/90 мм рт ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Граница местонахождение

правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя на 3 ребре у левого края грудины

левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Частота дыхания 20 в минуту.

Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не увеличены.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного по звонка

Высота стояния верхушек легких:

слева справа

спереди 5 см 5 см

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 8 см

слева 8 см

Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов нет. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Аппетит хороший, глотание без затруднений.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный ,брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с обеих сторон. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота притупления в отлогих местах не выявлено.

ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается.

КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, не урчащая, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишки не пальпируются, урчания при пальпации кишечника нет.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Границы печени по Курлову 20 х 15 х 12 см. Нижний край печени из под реберной дуги выступает на 12 см. При пальпации печень безболезненна, плотная, край ее тупой. Желчный пузырь не прощупывается, его пальпация безболезненна.

Дыхательная подвижность нижнего края печени равна 6 см.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.

СЕЛЕЗЕНКА. При пальпации селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, область левого подреберья при пальпации безболезненна. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 8 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

Нервная система.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены, сон глубокий. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки нормальные, прямая и содружественная реакция на свет живая. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38о С, озноб, сухой кашель, насморк, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекавшего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза: ( за 2 месяца до настоящего заболевания больной выезжал за пределы Санкт-Петербурга в Калининскую область, где пил воду из децентрализованных источников (колодца) и результатов физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее закруглен) можно поставить диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом инфицирования. Учитывая физикальные данные: увеличенная, плотная печень и увеличенная селезенка необходимо провести дифференциальный диагноз с хроническим вирусным гепатитом.

План лабораторного обследования.

1.Клинический анализ крови. 2.Общий анализ мочи. 3.Биохимический анализ крови. 4. Кровь на RW, СПИД. 5. Кровь на вирусологическое исследование. 6.Коагулограмма. 7.ЭКГ. 8. УЗИ органов брюшной полости. 9.Флюорография.

Лабораторные данные.

Клинический анализ крови. От 26.12.96

Er 4,6х1012 /л

Hb 139г/л Цветной показатель 0,9

L 11 х109 /л

п 23 с 51 Моноциты 5 Лимфоциты17 СОЭ 64 мм/час Общий анализ мочи от 26.12.96 Цвет насыщенно-желтый Удельный вес 1015 pH щелочная Белок 0 Глюкоза -- билирубин 1 уробилиноиды 1 Биохимический анализ крови от 26.12.96 Общий белок 91 г/л Мочевина 1.81 ммоль/л Креатинин 0,046 ммоль/л Билирубин общ. 88 мкмоль/л АлАТ 42 нмоль/л АсАТ 40 нмоль/л Щелочная фосфотаза 208 ХЭ сывороточная 55 Тимоловая проба 13,1 Сулемовая проба 1,5 Альбумины 39,4%

1 4,0 10,8

2 7,0 39,0

Коагулограмма от 27.12.96 Протромбиновый индекс 65% Кровь на RW. Отрицательный. (От 27.12.96) Кровь на Ф-50. Отриц. (От 27.12.96) Вирусологическое исследование. (От 27.12.96) гепатит С - диаплюс (--) гепатит А - HAV IgM (--) гепатит В - HBsAg с подт тест (--) гепатит В - HBеAВ (--)

www.coolreferat.com


Смотрите также