Современная классификация хронических гепатитов. Хронический гепатит классификация


Хронический гепатит - Классификация | Компетентно о здоровье на iLive

В 1968 г. De Groot и соавт. в журнале Lancet опубликовали классификацию хронического гепатита, которая была одобрена Европейской ассоциацией по изучению печени. В основе классификации лежит выделение морфологических вариантов хронического гепатита. Авторы предложили выделять следующие морфологические варианты хронического гепатита.

  1. Хронический персистирующий гепатит - характеризуется выраженной инфильтрацией лимфоидными клетками портальных полей (портальный гепатит). Эти инфильтраты не проникают в печеночную дольку, не вызывают нарушений целостности пограничной пластинки (слоя гепатоцитов, отделяющего портальное поле от печеночной дольки). В гепатоцитах могут наблюдаться дистрофические изменения. Возможна пролиферация купферовских клеток, развитие портального фиброза.
  2. Хронический агрессивный гепатит (в дальнейшем термин агрессивный был заменен на активный гепатит из деонтологических соображений).

При этом варианте хронического гепатита воспалительный инфильтрат захватывает портальные тракты и далее, разрушая пограничную пластинку, вторгается в печеночную дольку, отмечается воспалительная реакция от умеренной до резко выраженной. В зависимости от этого в последующем стали выделять хронический гепатит с умеренной и выраженной активностью.

При хроническом гепатите с умеренной активностью характерны ступенчатые мелкоочаговые некрозы гепатоцитов в паренхиме, примыкающей к портальным полям. Как правило, воспалительные инфильтраты и ступенчатые некрозы проникают не далее середины долек.

При хроническом гепатите с выраженной активностью развиваются мультилобулярные, мостоввдные портоцентральные (соединяющие портальные поля с центральной зоной гепатоцита) и порто-портальные (соединяющие соседние портальные поля) некрозы. Создаются все предпосылки для нарушения архитектоники долек печени и развития в дальнейшем цирроза печени.

В последующем многими авторами была выделена так называемая некротизирующая форма хронического гепатита.

В 1971 г. Popper и всЬаЯпегдоказали существование лобулярной формы хронического гепатита. Она характеризуется мелкими некрозами во второй или третьей зонах ацинусов и внутридольковой лимфовдно-клеточной инфильтрацией, которая выражена значительно больше, чем инфильтрация портальных трактов (выраженное преобладание внутридольковых поражений над портальными и перипортальными).

В 1974 г в г. Акапулько (Мексика) была принята международная классификация хронических заболеваний печени. В этой классификации сохранен тот же морфологический принцип разделения хронического гепатита на персистирующий и активный. Однако утверждалось, что этиология хронического гепатита - это перенесенный острый вирусный гепатит В или А, другие этиологические факторы считались недоказанными.

В 1994 г. Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе были приняты рекомендации Международной рабочей группы по новой номенклатуре и терминологии хронических гепатитов и циррозов печени. Рекомендуется включать этиологическую составляющую в диагноз хронического гепатита и цирроза печени во всех возможных случаях.

Номенклатура и определение хронических гепатитов(Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994)

  1. Хронический гепатит В - воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), длящееся 6 месяцев или более и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом.

Выражение быть ассоциированным с циррозом наиболее вероятно означает следующие возможности:

  • хронический гепатит В присоединяется к уже имеющемуся циррозу другой этиологии;
  • хронический гепатит В протекает параллельно с циррозом одноименной природы и определяет степень активности процесса.
  1. Хронический гепатит D - воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита D (HDV) в сочетании с HBV-инфекцией, длящееся 6 месяцев или более и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом.
  2. Хронический гепатит С - воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С, длящееся 6 месяцев и более и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом.
  3. Хронический вирусный гепатит, не характеризуемый иным образом - воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более и вызываемое неидентифицированным или неизвестным вирусом.
  4. Аутоиммунный гепатит - неразрешающийся, преимущественно перипортальный гепатит (обычно с гипергамма-глобулинемией и тканевыми аутоантителами), который в большинстве случаев поддается иммуно-супрессивной терапии.
  5. Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный - воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев или более, которое имеет черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при этом невозможно ясно установить вирусный или аутоиммунный этиологический фактор.
  6. Хронический лекарственный гепатит - воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более, обусловленное побочным действием лекарственного препарата. В основе побочного действия лекарственного препарата могут лежать:
  • прямое токсическое действие препарата или его метаболитов;
  • реакция идиосинкразии к препарату или его метаболиту.
  1. Болезнь недостаточности a2-антитрипсина печени - хроническое заболевание печени, сопряженное с или вызываемое аутосомно-рецессивным расстройством белкового метаболизма, протекающее в типичных случаях с ненормально низкими значениями сывороточного а-антитрипсина (ингибитора сывороточной а-протеазы). Болезнь печени может приводить к хроническому гепатиту или циррозу печени или быть ассоциированной с этими осложнениями.
  2. Первичный биллиарный цирроз.
  3. Первичный склврозирующийхолангит.
  4. Заболевание печени Вильсона-Коновалова.

Термины, которые устарели и которые не целесообразно употреблять - это:

  • хронический персистирующий гепатит;
  • хронический активный гепатит;
  • хронический негнойный деструктивный холангит;
  • перихолангит;
  • портальный цирроз печени;
  • постнекротический цирроз печени;
  • постгепатитный цирроз печени;
  • лаэннековский цирроз печени;
  • нугритивный цирроз.

Рекомендации не употреблять термины хронический персистирующий гепатит, хронический активный гепатит и хронический лобулярный гепатит объясняются тем, что эти категории по существу представляют систему оценки степени активности воспалительного процесса в печени. Морфологические варианты хронического гепатита коррелируют с его степенью активности.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle.Manus, Schneuerв 1995 г. предложили классификацию хронического гепатита, которая, по их мнению, позволяет реализовать всю имеющуюся клиническую, этиологическую и гистологическую информацию. В классификации выделены три основных раздела: этиология, степень активности и стадия заболевания.

Авторы выделяют следующие этиологические формы хронического гепатита: хронический гепатит В, хронический гепатит С, хронический гепатит D, аутоиммунный гепатит (типы 1-й, 2-й, 3-й), лекарственно-индуцированный хронический гепатит, хронический гепатит неустановленной этиологии (криптогенный гепатит).

Степень активности хронического гепатита определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некротического и воспалительного процессов.

Для определения степени активности хронического гепатита авторы предлагают использовать гистологический индекс Knodell (HAI-индекс).

ilive.com.ua

классификация, патогенез, диагностика и методы лечения

Хронический гепатит (классификация описана ниже) - это заболевание, которое имеет некротические изменения тканей клеток печени, при этом не нарушаются структура самого органа и признаки гипертензии. Зачастую пациенты жалуются на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, плохой аппетит, расстройство желудка, общую слабость, быструю потерю веса, на желтушность и зуд кожи. Данное заболевание можно диагностировать при помощи УЗИ органов живота, биопсии печени, а также проведения анализа крови. Болезнь полностью не лечится, терапия направлена на то, чтобы устранить причины данной патологии, в целом улучшить состояние человека и достигнуть длительной ремиссии. Но нужно помнить, что убить гепатит с пути заражения намного проще.

Хронический гепатит

Хроническим гепатитом называется воспаление паренхимы и стромы печени. Развивается данное заболевание по разным причинам, длится оно больше 6 месяцев. Патология имеет серьезную клиническую проблему, если учитывать, что болезнь очень быстро прогрессирует.

Если верить статистике, то в мире более 400 млн человек болеет хроническим гепатитом, чуть менее 200 млн пациентов жалуются на то, что они борются с гепатитом C. При этом каждый год добавляется по 50 млн людей с заболеванием первого типа и 100-200 млн – второго.

Нужно заметить, что активный хронический гепатит распространен намного чаще, чем любые другие подобные заболевания печени. Встречается болезнь довольно часто, и, как правило, ей подвержены мужчины. За последние 30 лет ученые смогли выделить множество важных сведений о данном заболевании, стало понятно, как оно развивается, его причины. Поэтому разработаны наиболее эффективные способы лечения. Каждый год они совершенствуются. Нужно заметить, что данным вопросом занимаются не только врачи-специалисты, но также терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи и так далее. Исход жизни человека напрямую зависит от того, какая форма гепатита присутствует, насколько сильно она запущена, а также немалую роль играет возраст пациента.

Классификация хронического гепатита

Данное заболевание классифицируется по нескольким признакам. Речь идет об этиологии, степени быстроты роста патологии. А также по данным биопсии. Выделяют хронический гепатит B, C, D, A, помимо них имеется также лекарственный, криптогенный и аутоиммунный. При этом степень развития болезни может быть разной. Различают минимальную, умеренную, выраженную. О них поговорим немного ниже. Помимо этого, на основе гистологических исследований биопсии делят гепатит на 4 стадии. Называются они соответственно 0, 1, 2, 3, 4.

Классификация по активности процессов

  • Минимальная степень активности: АЛТ в 3 раза выше нормы. Проба тимоловая увеличивается до 5Е, а гамма-глобулин увеличивается практически до 30 %.
  • Умеренная: концентрация вышеописанных ферментов увеличивается в 10 раз, тимоловая проба составляет 8 единиц. Гамма-глобулин увеличивается до 35 %.
  • Выраженная характеризуется тем, что ферменты увеличиваются больше чем в 10 раз, проба - больше 8. Глобулин увеличивается больше чем на 35 %.

Стадии гепатита

При нулевой стадии фиброз отсутствует. На данной форме активность хронического гепатита практически не выявляется.

Первая стадия характеризуется тем, что возникает незначительное разложение ткани. Соединительная поверхность разрастается возле печени и желчи. Вторая стадия характеризуется тем, что фиброз уже умеренной степени. Появляясь в перегородке, ткань объединяет тракты, формирует ветви вен, артерий, протоков, нервов. Она, соединяясь, образует шестиугольник.

Во время третьей стадии наблюдается сильный фиброз. Четвертая стадия характеризуется тем, что соединительная ткань разрастается, а структура печени максимально изменяется.

Причины гепатита

Хронический гепатит (классификацию можно прочесть выше) чаще всего является результатом перенесенного вируса. Речь идет о бактериях гепатита B, C, D, реже всего встречается А. Каждый возбудитель действует по-разному на печень любого человека. Например, вирус гепатита В не нарушает гепатоциты, а развитие патологии напрямую связано с реакцией иммунной системы на данный вирус. Бактерии гепатита C и D токсические. Они влияют на печень, вызывают ее воспаление.

Второй распространенной причиной является интоксикация организма. Диагностика хронического гепатита при этом происходит намного проще. Как правило, это на это влияет алкоголь, медикаменты, тяжелые металлы и химикаты. Токсины со временем накапливаются в печени, из-за этого начинается сбой в работе органов, накапливается желчь и другие вещества, происходит нарушение обмена веществ. Из-за этого возникает некроз.

Метаболиты считаются антигенами, на которые бурно реагирует иммунная система. Спровоцировать развитие гепатита можно также из-за плохого питания, злоупотребления спиртом, ведя неправильный образ жизни. Возбудителями являются инфекционные заболевания: малярия и другие болезни. Они могут вызывать метаболические нарушения.

Патогенез заболевания

Патогенез заболевания связан с тем, что повреждаются ткани клетки печени. Иммунная система реагирует очень активно, появляется агрессивный аутоиммунный механизм, соответственно, развиваются хронические воспаления. Длятся они довольно долго.

Симптоматика заболевания

Симптомы хронического гепатита (классификация которого достаточно сложная) довольно сильно разнятся у каждого человека, более того, они напрямую зависят от формы данного заболевания. Признаки на неактивной стадии выражены слабо, они могут даже не проявляться. Пациент не чувствует себя плохо, но после того как он выпьет алкоголь или у него возникнет авитаминоз, он сразу почувствует резкое недомогание. В области правого подреберья возможные легкие боли. Во время осмотра врач может обнаружить значительное увеличение печени.

Клинические признаки при уже активной форме данного заболевания довольно ярко выражены, и они проявляются максимально. Пациенты жалуются на метеоризм, тошноту, вздутие, диарею, плохой аппетит. Помимо этого, встречается астеновегетативный синдром, то есть речь идет об утомляемости, плохой концентрации внимании, похудении, головных болях, также может иметь роль синдром печеночной недостаточности. Человек жалуется на желтуху, постоянную лихорадку, ткани постоянно кровоточат, а в брюшной полости образуется жидкость. Боли в животе длительные и сильные.

Из-за хронического гепатита начинаются проблемы с селезенкой и лимфатическими узлами. Они значительно увеличиваются в размерах. Желчь имеет очень слабый отток, именно поэтому развивается желтуха. Может появляться зуд. На коже можно обнаружить особые сосудистые звездочки. Во время заболевания увеличивается печень. При этом пальпация довольно болезненная, орган очень плотный.

Симптоматика гепатита D

Вирусный хронический гепатит диагностировать сложно. Он протекает наиболее тяжело, как правило, характеризуется печеночной недостаточностью, которая выражена в максимальной форме. Больше часть пациентов жалуется на желтуху и очень сильный зуд. Помимо этих признаков, могут диагностироваться поражения мышц, суставов, легких и других органов.

Симптоматика гепатита С

Гепатит C имеет свои особенности. Это болезнь довольно длительная, и более 90 % случаев острых форм данного заболевания завершается тем, что оно переходит в статус хронического. Часто пациенты жалуются на небольшое увеличение печени, а также на общее недомогание. К сожалению, течение патологии волнообразное: человек может не обращать внимания на боли, которые проходят через некоторое время. Но спустя несколько лет после заражения в 40 % случаях данное заболевание заканчивается циррозом.

Симптоматика аутоиммунного гепатита

Болезнь хронический гепатит аутоиммунной формы встречается, как правило, у женщин, которым уже за 30. Они жалуются на то, что чувствуют слабость, довольно быстро устают, кожа приобретает желтый оттенок, а в правом боку постоянно болит. Нужно заметить, что данное заболевание довольно коварно. У 25 % пациентов данная болезнь скрывается под острым гепатитом С с проявлением некоторых синдромов и лихорадки. У каждого второго больного можно обнаружить внепеченочные признаки, может случиться поражение легких, сосудов, сердца, щитовидной железы, а также тканей.

Симптоматика лекарственного хронического гепатита

Данное заболевание имеет очень большое количество признаков, однако специфические симптомы отсутствуют. Иногда болезнь может маскироваться под механическую желтуху.

Диагностирование гепатита

Для того чтобы иметь положительный результат после лечения хронического персистирующего гепатита, необходимо вовремя диагностировать данное заболевание. Все процедуры совершаются под наблюдением гастроэнтеролога. Данный диагноз ставится лишь после обследования. Речь идет о сдаче анализе крови, УЗИ брюшной полости, также исследовании кровоснабжения печени, биопсии. Благодаря анализу крови можно выделить форму данного заболевания, если имеются специфические маркеры - вирусы или антигены, которые борются с микроорганизмами. Так легко выявить стадию хронического гепатита. Патогенез сложный.

Для вирусного гепатита А или Е характерны маркеры определенных видов. Если речь идет о гепатите B, то во время диагностики выделяют несколько групп маркеров. При этом их количество и соотношение явно указывает на состояние патологии развития. Более того, благодаря этому анализу можно уже поставить прогноз.

Вирус гепатита D определяется при помощи определенных маркеров, речь идет об Anti-HD. Функции печени оцениваются при помощи специального биохимического анализа. При этом орган проверяют на состояние трансферазы, билирубина, щелочной фосфатазы. Признаки гепатит при этом имеет сильно выраженные. При хроническом гепатите их количество будет увеличено в несколько раз. Если происходит поражение клеток печени, то концентрация альбуминов в крови будет резко снижаться, а глобулин увеличиваться.

Далее необходимо провести УЗИ брюшной полости- это наиболее безболезненный и безопасный способ. Благодаря нему можно узнать размеры внутренних органов, и соответственно, выяснить изменения, которые произошли. Самым точным методом исследования будет биопсия. Благодаря ей можно узнать форму, также стадию данного заболевания. После ее проведения можно уже точно поставить диагноз и назначить лечение. Благодаря комплексным исследованиям, а также их результатам, можно судить уже о том, насколько распространен процесс и вероятный исход человека.

Лечение болезни

Лечение хронического токсического гепатита проводится для того, чтобы устранить причины патологии, купировать симптомы и улучшить состояние человека. При этом нужно заметить, что терапия должна быть максимально комплексной. Большая часть пациентов проходит базисный курс, который позволяет максимально снизить нагрузку на печень. Если у человека имеются запоры, то ему прописывают мягкие слабительные средства, которые помогают улучшить пищеварение. Как правило, это препараты без содержания желчи. Все больные должны сократить физические нагрузки. Они должны соблюдать малоактивный образ жизни, полупостельный режим.

Лекарственные препараты прописываются в минимальном количестве, потому что они могут оказать сильное влияние на печень. Это опасно при лечении хронического токсического гепатита. Более того, прописывается полноценная диета №5. Она максимально обогащена белками и витаминами, всеми необходимыми минералами.

Часто прописывают инъекции. Речь идет о витаминах B1, B6, B12. Жирные, жареные и другие продукты, которые являются тяжелыми, а также крепкие напитки (алкоголь) запрещены. Для того чтобы защитить клетки печени, необходимо использовать гепапротекторы. Их принимают два - три месяца, курс приема повторяют раз в год.

Вирусный хронический гепатит, к сожалению, лечится довольно трудно, поэтому больным прописывают иммуномодуляторы. Они воздействуют на микроорганизмы, поэтому начинается более активная работа иммунной системы человека. Применять эти препараты самостоятельно запрещено, так как они имеют огромный список противопоказаний и побочных эффектов.

Также нужно поговорить об интерферонах. Их часто назначают для приема до трех раз в неделю. Из-за них может подниматься температура, поэтому перед тем, как сделать укол, нужно принять жаропонижающее средство. Нужно заметить, что в 25 % заболеваний хроническим гепатитом данные лечения приносят положительный результат. Если гепатитом болеет ребенок, то это группа препаратов прописывается как ректальные свечи. В таком случае признаки гепатита уменьшаются.

Для того чтобы улучшить состояние человека, можно провести интенсивную терапию. Разрешается использовать препараты интерферона и противовирусные одновременно, причем в больших дозировках.

Из-за того, что врачи постоянно ищут новые лекарственные препараты, были изобретены специальные пегилированные интерфероны. Благодаря им можно бороться с вирусами намного эффективнее, этот препарат в организме находится намного дольше. Данные медикаменты считаются высокоэффективными, их применять нужно не так часто, как вышеописанные средства. Если хронический гепатит вызван интоксикацией, то проводится специальная терапия, которая выводит все ненужные вещества из организма. Более того, необходимо исключить любой источник проникновения токсинов в кровь. Том числе необходимо исключить какой-либо лекарственный препарат, если он входит в такую группу риска, уйти с работы, если она связана с химическим производством.

Если хронический гепатит (цирроз – конечная стадия заболевания) связан с аутоиммунной системой, то необходимо использовать специальные гормональные средства. Они принимаются внутрь. После того, как наступает эффект, их прием сокращается до минимума. Если же результаты отсутствуют, то врачи назначают пересадку печени.

Профилактика

Больные и носители вируса не представляют для окружающих людей большой опасности. Нужно заметить, что заражение воздушно-капельным путем и бытовыми способами невозможно. Заразиться можно только после контакта с кровью или любыми другими биологическими жидкостями.

Для того чтобы снизить риск развития данного заболевания, необходимо использовать методы контрацепции во время полового акта, а также не пользоваться чужими предметами гигиены. Сложно лечить гепатит. С пути заражения уйти довольно легко, в более поздних стадиях – трудно. Для того чтобы совершить профилактику гепатита B, в первые сутки после заражения необходимо использовать человеческий иммуноглобулин. Помимо того, также можно сделать вакцинацию против данного вида заболевания. К сожалению, другая профилактика для форм данного заболевания не разработана.

Прогноз

Прогноз при хроническом гепатите (этиология болезни сложная) зависит от того, какой формы и вида он присутствует. Если речь идет о лекарственной форме, то она практически полностью излечивается. Хорошо поддается терапии и аутоиммунная форма. Вирусную вылечить можно лишь в 5 % случаев, в остальных она трансформируются в цирроз.

Если совмещается несколько возбудителей, то есть в организме присутствует сразу несколько гепатитов, то возникает довольно тяжелая форма заболевания, которая максимально быстро прогрессирует. Если адекватная терапия будет отсутствовать, то довольно быстро в 70 % случаев данное заболевание перерастет в цирроз. Код МКБ хронического гепатита – В12.

fb.ru

Современная классификация хронических гепатитов | Серов В.В.

Для цитирования: Серов В.В. Современная классификация хронических гепатитов // РМЖ. 1996. №3. С. 13

После знакомства с лекцией Вы узнаете:

  • о современном определении "хронического гепатита";
  • об основных критериях, которые лежат в основе современной классификации хронических гепатитов;
  • о качественном и полуколичественном анализе определения степени активности и стадии хронического гепатита.

Классификации болезней человека приходится периодически пересматривать по мере выявления новых фактов, касающихся этиологии, патогенеза, клинических и морфологических признаков лечения и прогноза. Это произошло и с группой хронического гепатита. Международным конгрессом гастроэнтерологов, состоявшемся в Лос-Анджелесе в 1994 г., предложена новая классификация хронических гепатитов (основные ее положения опубликованы в American Journal of Gastroenterology, 1994, Vol. 89, N 8, а подробные комментарии экспертов - в Hepathology, 1994, Vol 19, N 6).     За последние 20 - 25 лет достигнут значительный прогресс в понимании сущности хронического гепатита - его этиологии и патогенеза, что 'определило направление поиска новых диагностических приемов и средств лечения.    Прогресс в понимании сущности хронического гепатита стал возможен благодаря использованию новых иммунологических методов и возможностей молекулярной биологии, прежде всего молекулярной гибридизации и полимеразной цепной реакции. Стала очевидной несостоятельность существующих морфологических подходов оценки хронических гепатитов, некорректность клиникоморфологических сопоставлений. Появились терминологические разночтения при оценке каждого из типов хронического гепатита (табл. 1). Эти факты явились причиной создания классификации хронических гепатитов, в основу которой положена не морфологическая их характеристика, что предусмотрено Международной классификацией болезней, травм и причин смерти (МКБ), а вызывающий их этиологический фактор и особенности патогенеза.     Несколько слов о рекомендуемых экспертами дефинициях хронического гепатита. Хронический гепатит рекомендуется рассматривать "не как единую болезнь, а как клинический и морфологический синдром" (Desmet V. и соавт., 1994), с чем нельзя согласиться, так как в таком толковании происходит подмена нозологии синдромом, чем зачастую грешит медицина Запада. Трактовку же сущности процесса при хроническом гепатите можно принять полностью. Эта группа болезней печени, вызываемая разными причинами, характеризуется различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, причем в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги. Некротические изменения могут быть представлены очаговыми некрозами паренхимы, перипортальными и перисептальными ступенчатыми некрозами, обширными лобулярными некрозами с образованием мостовидных связей или без них. Понятие "хронический гепатит" обусловлено длительностью заболевания: условная граница хронизации составляет 6 мес, как в прежней классификации. Однако эксперты справедливо пишут, что во многих случаях, особенно при аутоиммунном гепатите, диагноз "хронический гепатит"может быть поставлен и раньше 6 мес.     Современная классификация хронического гепатита учитывает следующие четыре основных критерия оценки: этиологию, патогенез, степень активности и стадию хронизации заболевания.     Этиологический фактор. Руководствуясь особенностями этиологии, в новой классификации хронического гепатита выделяют 4 вида: вирусный, а/тоиммунный, лекарственный и криптогенный. Следует отметить, что среди этиологических видов хронического гепатита отсутствуют, причем без должных обоснований, и другие его виды, в частности алкогольный, наследственный и смешанный. О необходимости сохранения алкогольного гепатита среди хронических его видов писали ранее и продолжают писать в настоящее время многие патологи (Серов В.В., Лапиш К.,1989; Аруин Л.И.,1995; Takase S. и соавт., 1993).Таблица 1. Существующая номенклатура хронического гепатита.

Клиническая терминология Морфологическая (гистологическая)   терминология
Хронический активный

гепатит

Хронический активный

гепатит

Хронический аутоиммунный

гепатит

Ступенчатые некрозы
Хронический гепатит В, С, D Мостовидные некрозы
Хронический лекарственный

гепатит

Мультилобулярные некрозы
Криптогенный хронический гепатит Хронический персистирующий гепатит
Хронический персистирующий

гепатит

Портальный гепатит
Хронический лобулярный

гепатит

Перипортальный гепатит
Лобулярный гепатит
Хронический лобулярный

Гепатит

Неразрешившийся гепатит
Цирроз печени (активный, неактивный)

 

   Так, S. Takase и соавт. (1993) справедливо отмечают, что у алкоголиков следует различать три вида хронического гепатита: вызванный только этанолом, только вирусом гепатита С и сочетанием этанола с этим вирусом. По мнению экспертов новой классификации, "хронический алкоголизм нельзя рассматривать как причину хронического гепатита" лишь потому, что "вызываемая им прогрессирующая печеночная недостаточность имеет иную морфологическую характеристику" (Desmet V.  и соавт., 1994). Абсолютно необоснованное исключение из классификации хронического гепатита наследственного гепатита (при недостаточности 1-антитрипсина и болезни Вильсона - Коновалова) на основании только того, что эти болезни "манифестируют внепеченочными синдромами" (Desmet V. и соавт., 1994). Это неоправданно хотя бы потому, что хронический гепатит вирусной природы (В, С, D) очень часто манифестирует за пределами печени (Апросина 3.Г., Серов В.В., 1995). Смешанный хронический гепатит, который так часто возникает при различных сочетаниях гепатотропных вирусов, не включен в новую классификацию, видимо, по недоразумению.Таблица 2. Классификация хронического вирусного гепатита на патогенической основе.

Вид вирусного гепатита

HBsAg

HBV DNA

Антитела к HDV (HDV  RNA)

Антитела к HCV (HCV  RNA)

Ауто- антитела

B

+

+/-

-

-

ANA  SMA

D

+

-

+

-

Анти-LKМ-3

C

-

-

-

+

Анти-LKМ-1

         

ANA  SMA

 

    Хронический вирусный гепатит. Он обычно вызывается вирусами гепатита В (HBV), С (HCV) и D (HDV). Поэтому в классификации различают три основных вида хронического гепатита -В, С и D. Вирусный гепатит D, как правило, наслаивается на гепатит В. Четвертым видом, выделяемым в классификации, является гепатит, вызы ваемый неспецифическим (негепатотропным) или неизвестным вирусом - хронический вирусный неопределенный (?) гепатит.Таблица 3. Морфологические неспецифические маркеры хронического гепатита B и C

Гепатит B Гепатит С
Гидропическая дистрофия гепатоцитов Сочетание жировой и гидропической дистрофии
Ацидофильные тельца (Каунсильмена) Ацидофильные тельца (Каунсильмена)
Очаги некроза гепатоцитов Очаги некроза гепатоцитов
Лимфогистиоцитарная инфильтрация Лимфоидные фолликулы в портальных трактах и интралобулярно
Фиброз портальных трактов Активация синусоидальных клеток
"Матовостекловидные" гепатоциты (маркер HBsAg) "Цепочка" лимфоцитов в синусоидах
"Песочные ядра" (маркер HBcAg) Поражение желчных протоков, пролиферация дуктул

 

    Хроническим вирусным гепатитам В, С и D уделяется особое внимание среди хронических гепатитов. Причина одна - огромная социальная значимость этих видов хронического гепатита. Достаточно сказать, что, по данным ВОЗ, в мире насчитывается около 300 млн носителей HBV и более 500 млн - HCV , 80% инфицированных принадлежат к основным группам риска. Около 40% носителей HBV умирают от последствий возникшего хронического гепатита. Каждый год в мире около 1 млн человек умирают от рака печени, индуцированного HBV. По сравнению с HBV при HCV значительно чаще возникает цирроз печени, который становится основой развития гепатоцеллюлярной карциномы. Установлено, что для HBV, HCV и HDV свойственны одинаковые пути распространения (через кровь и ее продукты, "сексуальный", семейный и др.) и длительная персистенция в организме, что отличает их от вирусов А и Е, при которых не происходит хронизации гепатита.     Классификация хронических гепатитов учитывает поэтому и особенности патогенеза инфекций, обусловленных HBV и HCV. Патогенез этих инфекций включает, репликацию вируса в печени и вне ее; гетерогенность генотипов и мутации геномов вируса; прямой цитопатический эффект вируса; иммунологические нарушения; иммунопатологические изменения органов и тканей.Таблица 4. Индекс гистологической активности (ИГА) процесса и диагноз хронического гепатита

ИГА (учитываются первые три компонента)

Диагноз

Диагноз в соответствии с принятой морфологической номенклатурой

1-3

Хронический гепатит с минимальной активностью процесса Хронический лобулярный гепатит, ХПГ

4-8

Слабовыраженный хронический гепатит Тяжелый хронический лобулярный гепатит, ХПГ, слабовыраженный ХАГ

9-12

Умеренный хронический гепатит Умеренный ХАГ

13-18

Тяжелый хронический гепатит Тяжелый ХАГ с мостовидными некрозами

 

 

    Для HBV и HCV характерна как печеночная, так и внепеченочная репликация, что является одним из важнейших открытий последних лет в гепатологии. Доказана репликация этих вирусов в мононуклеарных клетках (лимфоциты, макрофаги) крови, костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, что ведет к нарушению иммунологической функции инфицированных клеток и "избеганию" вирусами иммунологического надзора. Доказана возможность появления вирусов-мутантов как HBV, так и HCV, которые "избегают" иммунного надзора. Установлено, что один и тот же вирусный геном может обусловить развитие двух разных болезней печени.     При анализе патогенеза гепатитов В и С важно учитывать, что "мишени" гуморального (специфического и неспецифического), как и клеточного, иммунного ответа при HBV- и HCV-инфекции различны.

Таблица 5. Полуколичественные системы учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита (по V. Desmet и соавт. 1994)

Балл Степень фиброза

Характер фиброза

по R. Knodell и соавт. (1981) по J.Sciot, V. Desmet(1994) по P. Schuener (1981)

0

Фиброз отсутствует

Фиброз отсутствует - -

1

Слабый

Фиброз и расширение портальных трактов Портальный и перипортальный фиброз Фиброз и расширение портальных трактов

2

Умеренный

- Порто-портальные септы(одна или более) Перипортальный, порто-портальные септы

3

Тяжелый

Порто-портальные и/или порто-центральные септы Порто-центральные септы(одна или более) Фиброз с нарушением строения печени(но не цирроз)

4

Цирроз

Цирроз Цирроз Цирроз

    При HBV-инфекции специфический гуморальный иммунный ответ осуществляется на циркулирующие и клеточные антигены вируса (HBsAg, HBcAg, HBeAg), а также на печеночно-специфический липопротеин, тогда как при HCV-инфекции - возникает на эпитопы вируса и GOR-эпитоп. Неспецифический гуморальный иммунный ответ как при HBV-, так и HCV-инфекции проявляется нарастанием уровня сывороточных иммуноглобулинов, появлением антиядерных антител и антител к гладкомышечным клеткам, ревматоидного фактора, но при HCV-инфекции появляются, кроме того, антитела 1-го типа к микрососмам печени и почек.     Клеточный иммунный ответ специфичен: при HBV-инфекции на антигены вируса и печеночно-специфический липопротеин, а при HCV-инфекции - на структурные и неструктурные антигены вируса (С, Е, NS4, NS5) и GOR-эпитоп. Следует отметить также, что HCV в отличие от HBV оказывает прямое цитопатическое действие на клетки-мишени.     На основе анализа патогенеза HBV- и HCV-инфекции строятся патогенетическая классификация и поиск иммунологических маркеров различных видов гепатита (табл. 2). Кроме того, при HBV- и HCV-инфекции возможны разнообразные внепеченочные системные проявления иммунокомплексного и иммуноклеточного генеза. Морфологические изменения печени при HBV- и HCV-инфекции должны быть различны, имеются морфологические неспецифические маркеры этих инфекций (табл. 3).     Хронический аутоиммунный гепатит, включенный в группу этиологических видов гепатита, выделен на основании особенностей патогенеза, а не этиологии - ведь факторы, снижающие иммунологическую толерантность ткани печени и "запускающие" аутоиммунный процесс при этом заболевании, неизвестны. Поэтому при аутоиммунном гепатите должны отсутствовать иммунологические (серологические) признаки гепатитов В, С, D.     Диагноз опирается в основном на наличие патогенетических признаков - гипергаммаглобулинемии, типичных антигенов гистосовместимости (В8, DR3, DR4), сочетание с другими аутоиммунными болезнями (тиреоидит, неспецифический язвенный колит, синдром Шегрена и др.) и наличием характерных аутоантител. Среди этих аутоантител выделяют: антинуклеарные антитела ( ANA), антитела к микросомам печени и почек (анти-LKM), антитела к гладкомышечным клеткам (SMA), растворимым печеночным (SLA) и печеночно-панкреатическим (LP) антигенам, асиалогликопротеиновым рецепторам (печеночному лектину) и антигенам плазматической мембраны гепатоцитов (LM) Антимитохондриальные антитела (АМА) при этом виде гепатита отсутствуют.     Важным критерием этого вида гепатита является быстрая положительная реакция на кортикостероиды и иммуносупрессивную терапию, что нехарактерно для хронических вирусных гепатитов. Выделяют три типа аутоиммунного гепатита. Для первого типа характерно наличие ANA или SMA, для второго - анти LKM-1, направленных против цитохрома Р-450 11D6. При третьем типе, который очерчен по сравнению с двумя предыдущими менее четко, обнаруживают антитела к SLA, при этом, как правило, ANA и анти-LKM отсутствуют.     Одни эксперты считают выделение типов аутоиммунного гепатита спорным, другие - предлагают оставить лишь первый и второй его типы (Czaja A. Y.,1995).    Хронический лекарственный гепатит. Его рассматривают как длительно протекающее воспалительное- заболевание печени, обусловленное негативным эффектом медикаментов. Оно может быть связано как с прямым токсическим воздействием лекарств или их метаболитов, так и с идиосинкразией к ним. При этом идиосинкразия может проявляться метаболическими либо иммунологическими нарушениями. Поэтому, видимо, лекарственный хронический гепатит может быть подобен вирусному или аутоиммунному с антиядерными и антимикросомальными антителами. При аутоиммунном варианте лекарственного гепатита воспалительный процесс в печени быстро исчезает после отмены препаратов. Морфологические проявления этого вида гепатита крайне разнообразны - фокальный некроз гепатоцитов, гранулематоз, мононуклеарно-эозинофильная инфильтрация, холестаз и др.    Хронический криптогенный гепатит, по мнению экспертов/следует считать заболеванием печени с характерными для хронического гепатита морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии" (Desmet V. и соавт., 1994). Определение, на наш взгляд, весьма шаткое, поскольку, как уже говорилось, не учитывается возможность алкогольного воздействия и наследственных факторов.    Степень активности процесса. Установлению степени активности (тяжести) процесса в печени способствуют как лабораторные ферментные тесты, так и морфологическое исследование биоптата печени. Среди лабораторных тестов наиболее информативно определение активности ААТ и ACT, особенно при их мониторинге. Так, степень повышения ААТ может быть показателем как степени активности, так и тяжести процесса. Однако показатели активности ААТ и ACT не отражают степень активности (тяжести) процесса, уступая в этом отношении результатам морфологического исследования биоптата печени. Поэтому биопсия печени важна не только для установления диагноза и оценки эффективности терапии, но и для определения степени активности (тяжести) процесса и стадии болезни, т. е. степени ее хронизации, о чем речь пойдет ниже.     В прежней классификации хронического гепатита, как известно, активность процесса отражала лишь одна морфологическая форма хронического гепатита - активный (ранее агрессивный) хронический гепатит (ХАГ), для которого характерны выход лимфо-макрофагального инфильтрата за пределы портального тракта, разрушение пограничной пластинки с образованием чаще ступенчатых некрозов. Показателем степени активности служила и величина некрозов паренхимы печени - от ступенчатых до мультилобулярных. Поэтому при массивных некрозах печени говорят о быстро прогрессирующем, злокачественном, или фульминантном, гепатите.     А.И. Аруин (1995 г.) выделяет три степени активности. При 1-й (минимальной) степени перипортальные ступенчатые некрозы ограничены небольшими сегментами только перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. При 2-й (умеренной) степени активности ступенчатые некрозы также ограничены перипортальными зонами, но в процесс вовлечены почти все портальные тракты.    При 3-й (выраженной) степени активности некрозы проникают в глубь долек, имеются перисептальные сливающиеся мостовидные некрозы.     Антиподом ХАГ считался хронический персистирующий гепатит (ХПГ). Однако, одни авторы допускают при ХПГ наличие "небольших ступенчатых некрозов", другие - рассматривают их как признаки слабовыраженного ХАГ. К тому же ХАГ в стадии ремиссии может иметь черты ХПГ. Руководствуясь этими данными, некоторые авторы (Аруин Л.И., 1995) предлагают отказаться от термина "хронический персистирующий гепатит" и говорить в таких случаях о неактивном гепатите, с чем трудно согласиться.     Новая классификация хронического гепатита рекомендует клиническому патологу не ограничиваться только качественной характеристикой трех степеней активности (минимальная, умеренная, выраженная), а использовать для этой цели полуколичественный анализ определения индекса гистологической активностии (ИГА), известный также как "индекс Knodell". ИГА учитывает в баллах следующие морфологические компоненты хронического гепатита: 1) -перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные - оцениваются от О до 10 баллов; 2) -внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов - оцениваются от 0 до 4 баллов; 3) воспалительный инфильтрат в портальных трактах - оцениваются от 0 до 4 баллов; 4) - фиброз - оцениваются от 0 до 4 баллов. ИГА от 1 до 3 баллов свидетельствует о наличии "минимального" хронического гепатита; при нарастании активности (ИГА 4 - 8 баллов) можно говорить о "мягком" хроническом гепатите. ИГА в 9-12 баллов характерен для "умеренного", а в 13 - 18 баллов - для "тяжелого" хронического гепатита.     Оценивая ИГА Knodell, следует заметить, что воспалительная инфильтрация портальных трактов при хроническом гепатите рассматривается как "компонент активности". Из этого следует, что эксперты новой классификации не считают ХПГ неактивным, по их мнению, это хронический гепатит "с минимальной активностью". Как видно, между схемой определения активности хронического гепатита Л.И. Аруина (1995 г.) и R.G. Knodell и соавт. (1981 г.) существует разночтение.    Это разночтение еще более усугубляется включением в ИГА Knodell четвертого компонента - фиброза, который не отражает активность процесса, а характеризует его хронизацию. В комментарии к новой классификации хронического гепатита V.j. Desmet и соавт. (1994 г.) в связи с этим предлагают исключить из ИГА четвертый его компонент и пользоваться только первыми тремя. Рекомендуя ИГА, включающий лишь первые три компонента, они, вместе с тем, считают полезным поиск клиническим патологом новых путей полуколичественной оценки степени активности хронического гепатита с использованием статистического анализа. Уже намечены корреляции между полуколичественным определением степени активности процесса (с учетом первых трех компонентов ИГА) и морфологическими изменениями печени согласно принятой ранее номенклатуры. Предлагается и новая формулировка диагноза с учетом определения ИГА (табл. 4).     Новая классификация хронического гепатита, к сожалению, не рассматривает проявления активности процесса за пределами печени, особенно при вирусном и аутоиммунном гепатите. Внепеченочные (системные) проявления хронического гепатита, отражающие активность болезни, обусловлены как иммунокомплексными реакциями, так и сочетанием их с реакциями гиперчувствительности замедленного типа, о чем уже говорилось. Они представлены разнообразной клинической патологией, "перекрывающей" порой патологию печени.     Стадия хронического гепатита. Она, как считают эксперты, отражает временное его течение и характеризуется степенью фиброза печени вплоть до развития ее цирроза.     Рекомендуют различать портальный, перипортальный и перигепатоцеллюлярный фиброз. При перипортальном фиброзе формируются порто-центральные или порто-портальные септы, при этом первые по сравнению со вторыми являются более важными в развитии цирроза печени - финальной стадии хронизации процесса.     Для полуколичественной оценки степени фиброза предлагаются различные схемы счета, которые мало отличаются друг от друга (табл. 5). Цирроз печени рассматривается как необратимая стадия хронического гепатита. К сожалению, критерий активности цирроза не учитывается, предлагается выделять активный и неактивный цирроз печени.     Итак, новая классификация хронического гепатита, рекомендованная Международным конгрессом гастроэнтерологов, прогрессивна, поскольку в основу ее положен этиологический фактор, что означает утверждение нозологии, которая в наше время переживает кризис.

www.rmj.ru

Классификация хронических гепатитов

  1. В 1994 году международной группой экспертов в Лос-Анджелесе была разработана новая классификация хронических заболеваний печени.

  1. I. По этиологическому и патогенетическому критерию ХГ делятся на:

  1. 1. Хронический вирусный гепатит В

  1. 2. Хронический вирусный гепатит С

  1. 3. Хронический вирусный гепатит Д

  1. 4. Хронический вирусный гепатит (неопределенный)

  1. 5. Хронический гепатит, не классифицируемый как

  1. вирусный или аутоиммунный

  1. 6. Хронический лекарственный гепатит

  1. 7. Первичный билиарный цирроз печени

  1. 8. Первичный склерозирующий холангит

  1. 9. Заболевание печени Вильсона-Коновалова

  1. 10. Болезнь недостаточности альфа1-антитрипсина печени

  1. II. Степени активности

  1. - минимальная

  1. - умеренно выраженная

  1. - выраженная

  1. III. Стадии

  1. 0 - без фиброза

  1. 1 - слабовыраженный перипортальный фиброз

  1. 2 - умеренный фиброз с портальными септами

  1. 3 - выраженный фиброз с перипортальными септами

  1. 4 - цирроз печени

  1. IV. Фазы хронических вирусных гепатитов

  1. - репликативная

  1. - интегративная

Из терминологии исключены персистирующий, активный, лобулярный гепатиты. В диагнозе, по возможности, должны быть этиологическая и морфологическая составляющие. Хронические вирусные гепатиты (В, С, Д) определены в новой классификации как воспалительные заболевания печени, вызванные вирусом гепатита, длящиеся 6 месяцев и более и способные привести к циррозу или быть ассоциированным с ним. Хронический гепатит (неопределенный) - хроническое заболевание, вызванное еще неидентифицированными или неизвестными вирусами.

ХГ, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный, - воспалительное заболевание, длящееся более 6 месяцев, которое имеет черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при котором невозможно ясно установить этиологический фактор.

Хронический лекарственный гепатит - воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более, обусловленное побочным действием лекарств.

Первичный билиарный цирроз - хроническое холестатическое деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков, способное прогрессировать до цирроза или быть ассоциированным с ним.

Первичный склерозирующий холангит - хроническое прогрессирующее фиброзирующее воспаление желчных протоков, обычно поражающее внутри- и внепеченочные желчные протоки, приводящее к циррозу печени.

Заболевание печени Вильсона-Коновалова - хроническое заболевание, вызванное аутосомно-рецессивным расстройством метаболизма меди, способное прогрессировать до фульминантной печеночной недостаточности, хронического гепатита или цирроза или быть ассоциированным с ним. Опорными дифференциально-диагностическими пунктами являются наличие неврологической симптоматики – дрожательно-ригидный синдром или гиперкинезы, снижение интеллекта; при осмотре роговицы при помощи щелевой лампы – кольцо Кайзера-Флейшера; снижение содержания сывороточного церулоплазмина.

Болезнь недостаточности альфа-антитрипсина печени - хроническое заболевание, сопряженное с ауторецессивным расстройством белкового метаболизма, протекающего в типичных случаях с ненормально низкими значениями сывороточного альфа-антитрипсина (ингибитора сывороточной альфа-протеазы). Болезнь может приводить к гепатиту или циррозу или быть ассоциированной с ним.

Выражение «быть ассоциированным с циррозом» означает присоединение, например, гепатита В к имеющемуся циррозу или HBV протекает параллельно с циррозом одноименной природы и определяет степень активности процесса.

Из новой классификации исключены алкогольные гепатиты, так как, по мнению экспертов, вызываемая алкоголем печеночная недостаточность имеет иную морфологическую характеристику. Не включены в классификацию микст-инфекции (гепатиты смешанной этиологии В и Д, В и С), которые в последнее время все чаще встречаются в клинической практике.

Пример клинического диагноза: хронический вирусный гепатит В, фаза репликации, выраженной активности, без фиброза.

studfiles.net

Классификация хронических гепатитов

  1. В 1994 году международной группой экспертов в Лос-Анджелесе была разработана новая классификация хронических заболеваний печени.

  1. I. По этиологическому и патогенетическому критерию ХГ делятся на:

  1. 1. Хронический вирусный гепатит В

  1. 2. Хронический вирусный гепатит С

  1. 3. Хронический вирусный гепатит Д

  1. 4. Хронический вирусный гепатит (неопределенный)

  1. 5. Хронический гепатит, не классифицируемый как

  1. вирусный или аутоиммунный

  1. 6. Хронический лекарственный гепатит

  1. 7. Первичный билиарный цирроз печени

  1. 8. Первичный склерозирующий холангит

  1. 9. Заболевание печени Вильсона-Коновалова

  1. 10. Болезнь недостаточности альфа1-антитрипсина печени

  1. II. Степени активности

  1. - минимальная

  1. - умеренно выраженная

  1. - выраженная

  1. III. Стадии

  1. 0 - без фиброза

  1. 1 - слабовыраженный перипортальный фиброз

  1. 2 - умеренный фиброз с портальными септами

  1. 3 - выраженный фиброз с перипортальными септами

  1. 4 - цирроз печени

  1. IV. Фазы хронических вирусных гепатитов

  1. - репликативная

  1. - интегративная

Из терминологии исключены персистирующий, активный, лобулярный гепатиты. В диагнозе, по возможности, должны быть этиологическая и морфологическая составляющие. Хронические вирусные гепатиты (В, С, Д) определены в новой классификации как воспалительные заболевания печени, вызванные вирусом гепатита, длящиеся 6 месяцев и более и способные привести к циррозу или быть ассоциированным с ним. Хронический гепатит (неопределенный) - хроническое заболевание, вызванное еще неидентифицированными или неизвестными вирусами.

ХГ, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный, - воспалительное заболевание, длящееся более 6 месяцев, которое имеет черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при котором невозможно ясно установить этиологический фактор.

Хронический лекарственный гепатит- воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более, обусловленное побочным действием лекарств.

Первичный билиарный цирроз- хроническое холестатическое деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков, способное прогрессировать до цирроза или быть ассоциированным с ним.

Первичный склерозирующий холангит- хроническое прогрессирующее фиброзирующее воспаление желчных протоков, обычно поражающее внутри- и внепеченочные желчные протоки, приводящее к циррозу печени.

Заболевание печени Вильсона-Коновалова- хроническое заболевание, вызванное аутосомно-рецессивным расстройством метаболизма меди, способное прогрессировать до фульминантной печеночной недостаточности, хронического гепатита или цирроза или быть ассоциированным с ним. Опорными дифференциально-диагностическими пунктами являются наличие неврологической симптоматики – дрожательно-ригидный синдром или гиперкинезы, снижение интеллекта; при осмотре роговицы при помощи щелевой лампы – кольцо Кайзера-Флейшера; снижение содержания сывороточного церулоплазмина.

Болезнь недостаточности альфа-антитрипсина печени- хроническое заболевание, сопряженное с ауторецессивным расстройством белкового метаболизма, протекающего в типичных случаях с ненормально низкими значениями сывороточного альфа-антитрипсина (ингибитора сывороточной альфа-протеазы). Болезнь может приводить к гепатиту или циррозу или быть ассоциированной с ним.

Выражение «быть ассоциированным с циррозом» означает присоединение, например, гепатита В к имеющемуся циррозу или HBVпротекает параллельно с циррозом одноименной природы и определяет степень активности процесса.

Из новой классификации исключены алкогольные гепатиты, так как, по мнению экспертов, вызываемая алкоголем печеночная недостаточность имеет иную морфологическую характеристику. Не включены в классификацию микст-инфекции (гепатиты смешанной этиологии В и Д, В и С), которые в последнее время все чаще встречаются в клинической практике.

Пример клинического диагноза:хронический вирусный гепатит В, фаза репликации, выраженной активности, без фиброза.

studfiles.net

Классификация острых вирусных гепатитов

Этиология:

1. Вирусный гепатит А

2. Вирусный гепатит Е

3. Вирусный гепатит В

4. Вирусный гепатит D

5. Вирусный гепатит С

6. Микст-гепатиты: коинфекция и суперинфекция (например: В+С; В+D; В+С+D)

7. Неверифицированный вирусный гепатит

Клиническая форма:

1. Манифестная:

1.1. желтушная:

1.1.1. цитолитическая (типичная)

1.1.2. холестатическая (атипичная)

1.2. безжелтушная.

2. Латентная (бессимптомная):

2.1. субклиническая

2.2. инаппарантная

Степень тяжести:

1. Легкая

2. Средняя

3. Тяжелая

4. Крайне тяжелая (фульминантная)

Характер течения:

1. Острое циклическое

2. Острое затяжное

3. Хроническое (прогредиентное)

Исходы:

1. Полное клиническое выздоровление

2. Клиническое выздоровление с постгепатитными синдромами:

2.1. постгепатитный астеновегетативный синдром

2.2. постгепатитная (функциональная) гипербилирубинемия

2.3. функциональные нарушения желчевыводящих путей

Желтушные формы относятся к наиболее выраженным вариантам болезни. Они характеризуются желтухой (повышением содержания билирубина в крови более 40 мкмоль/л) и положительными ферментными тестами, могут протекать в типичной цитолитической форме с преджелтушным (начальным), желтушным и восстановительным периодами, нередко - с выраженным холестазом.

Иногда ( при атипичных формах) ведущим проявлением болезни является холестатический синдром (желтуха с увеличением содержания в крови желчных пигментов, холестерина, бета-липопротеидов, экскреторных ферментов (ЩФ, ГГТП). При этом характерна билирубин-аминотрансферазная диссоциация (значительное увеличение содержания билирубина со сравнительно невысокой активностью трансаминаз, в частности, АлАТ).

Безжелтушные формы ВГ характеризуются полным отсутствием клинических признаков желтухи при положительных энзимных тестах и слабо выраженных общих проявлениях заболевания (увеличение печени, субъективные признаки нарушений ее функций).

При субклинических формах отсутствуют клинические объективные и субъективные проявления при незначительной гепатомегалии или даже ее отсутствии. Диагноз устанавливается по наличию специфических маркеров вирусных гепатитов в сочетании с невысокой активностью в сыворотке крови печеночно-специфических и индикаторных ферментов (АлАТ и др.), а также по патоморфологическим изменениям в печени.

Выявление только специфических маркеров возбудителей при полном отсутствии клинических и биохимических признаков гепатита дает основание для установления инаппарантной формы болезни.

В практической работе, исходя только из клинических данных и результатов лабораторных исследований функций печени, используется временной критерий определения острого циклического течения – до 3-х месяцев, острого затяжного (прогредиентного) течения – до 6 мес. и хронического течения – свыше 6 месяцев. Однако истинными критериями оценки характера течения ВГ являются показатели длительности репликативной активности соответствующих возбудителей, а также данные гистологического исследования биоптатов печени.

Классификация хронических вирусных гепатитов

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) - самостоятельная форма заболевания с диффузным воспалительным процессом в печени длительностью более 6 мес. В настоящее время известно, что ХГ имеет преимущественно вирусную этиологию. При этом ведущее значение в формировании хронической инфекции принадлежит, как правило, легко протекающим желтушным, безжелтушным, субклиническим и инаппарантным формам острых гепатитов В, С, D с затяжным прогредиентным течением. Предрасполагают к формированию ХГ алкоголизм, наркомания, злоупотребление некоторыми лекарственными препаратами, неполноценное питание. В 1994 г. Всемирный конгресс гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе поддержал разработанную Международной рабочей группой экспертов новую классификацию ХГ. Созданная на ее основе классификация ХВГ представлена ниже.

Этиология:

1. Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента:

1.1. ХГВ HВеAg-позитивный (фаза репликации; фаза интеграции).

1.2. ХГВ HВеAg-негативный (мутантный)

2. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (В+D).

3. Хронический вирусный гепатит С.

4. Хронический вирусный гепатит неуточненный.

5. Хронический гепатит, смешанной этиологии (при выявлении маркеров одновременно 2 и более вирусов) (микст-гепатит)

6. Хронический вирусный гепатит с аутоиммунными нарушениями (при обнаружении маркеров HBV, HСV и HDV и аутоантител, с внепеченочными проявлениями или без них).

Фаза/Стадия

1. Обострение

2. Ремиссия

Степень активности процесса:

(полуколичественный гистологический индекс активности ИГА по Knodell):

1. Перипортальный некроз с мостовидными некрозами или без них (0-10 баллов).

2. Интралобулярная регенерация и фокальный некроз (0-4 баллов).

3. Портальное воспаление (0-4 баллов).

1-3 балла - минимальная активность ХВГ

4-8 балла - слабовыраженная

9-12 баллов - умеренно-выраженная

13-18 баллов - выраженная

4. Фиброз (0-4 баллов).

Стадия хронического гепатита:

Определяется по степени выраженности фиброза:

0 – без фиброза

I – слабовыраженный перипортальный фиброз

II – умеренный фиброз с порто-портальными септами

III – выраженный фиброз

IV – цирроз печени.

Ориентировочно степень активности ХВГ может оцениваться по степени активности АЛТ и АСТ:

1. Минимальная (менее 2 норм)

2. Низкая (2-5 норм)

3. Умеренная (5-10 норм)

4. Выраженная (свыше 10 норм).

Необходимо отметить, что фаза ХВГ определяется на основании клинических (соответствующие жалобы, увеличение печени и/или селезенки, наличие признаков нарушения пигментного обмена, геморрагий, отечно-асцитического синдрома) и биохимических (повышение содержания билирубина и его фракций, активности АлАЛ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, показателей тимоловой пробы, снижение содержания альбумина, ПТИ и др.) проявлений инфекционного процесса. В связи с этим условно выделяют фазы клинико-биохимического или биохимического обострения и ремиссии, что позволяет определить предварительный диагноз, необходимость в госпитализации и назначить патогенетическое лечение.

Примеры формулировки диагноза:

Пример №1: Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента, фаза репликации, быстро прогрессирующий, с частыми обострениями. III стадия фиброза. Умеренная активность.

Пример №2: Хронический вирусный гепатит С, низкой активности, без фиброза, фаза репликации.

Для оценки степени тяжести цирроза печени (ЦП) целесообразно пользоваться определенным диагностическим комплексом клинико-лабораторных показателей, известным как шкала Чайлда-Пью (таблица 2). Такие показатели, как сывороточный билирубин, альбумин, ПТИ, наличие печеночной энцефалопатии и асцита оцениваются в баллах от 1 до 3 каждый.

Таблица 2.

Определение степени тяжести цирроза печени.

Показатель

1 балл

2 балла

3 балла

Билирубин, мкмоль/л

< 34

34–51

> 51

Альбумин, г/л

> 35

28–35

< 28

Протромбиновый индекс, %

> 60

40–60

< 40

Асцит

Отсутствует

Ненапряженный

Напряженный

Печеночная энцефалопатия

Отсутствует

1–2

3–4

Сумма баллов по всем показателям соответствует классу ЦП и позволяет оценить степень его тяжести:

1. Цирроз печени класса А (компенсированный) – 5-6 баллов.

2. Цирроз печени класса В (субкомпенсированный) – 7-9 баллов.

3. Цирроз печени класса С (декомпенсированный) – 10 баллов и более.

studfiles.net

Классификация    Хронический гепатит    Заболевания печени и жёлчных путей

Старая классификация с разделением на хронический персистирующий, хронический активный и хронический лобулярный гепатит заменена новой, основанной на этиологии, клинической картине, гистологических изменениях (выраженность некрозов и воспаления) и стадии (распространённость фиброза).

Этиология

Сходная клиническая, биохимическая и гистологическая картина может быть ассоциирована более чем с одним этиологическим агентом. Определены 3 основных типа. Один связан с персистированием HBV, другой - с хроническим инфицированием HCV, а третий назван «люпоидным» или «аутоиммунным», поскольку ассоциирован с наличием аутоантител в сыворотке.

У новорождённого и в редких случаях у иммунокомпрометированного больного к развитию хронического гепатита могут привести и другие вирусные инфекции, например CMV-инфекция. Идентичные клинические, функциональные и морфологические признаки могут наблюдаться и при реакции на некоторые лекарственные препараты. Недостаточность α1-антитрипсина может привести к хроническому гепатиту, но чаще проявляется в виде холестаза у новорождённых. При биопсии печени у больных алкоголизмом иногда выявляется картина хронического гепатита.

Клиническая оценка степени тяжести

Для ориентировочной оценки степени тяжести обычно используют активность сывороточных трансаминаз, хотя в общем она считается ненадёжным критерием. С развитием цирроза пользуются системой критериев Чайлда, учитывающей уровень билирубина, альбумина, протромбина и наличие или отсутствие печёночной энцефалопатии и асцита.

Гистологическая оценка тяжести

Гистологическая оценка основывается на тяжести некроза и воспалительного процесса. Наиболее широко используется градация с определением индекса гистологической активности по Кноделю. Введены 3 раздельные шкалы баллов для оценки различных компонентов повреждения. Такая оценка по баллам достаточно хорошо коррелируют с кратким описанием повреждения, данным гистопатологом.

Индекс гистологической активности
Компонент Баллы
Перипортальные некрозы с мостовидными некрозами или без них 0-10
Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы 0-4
Портальное воспаление 0-4
Хронический гепатит: корреляция индекса гистологической активности
Индекс гистологической активности Активность, отражаемая в диагнозе
1-3 Минимальная
4-8 Низкая
9-12 Умеренная
13-18 Высокая

Гистологическая оценка стадии

Гистологическая оценка стадии соотносится с продолжительностью заболевания и основывается на степени фиброза и развитии цирроза.

Система подсчёта баллов в градации хронического гепатита В
Баллы Степень изменений Характеристика
0 Изменения отсутствуют -
1 Лёгкая Расширение портальных трактов
2 Умеренная Порто-портальные септы
3 Тяжёлая Мостовидные изменения и деформация
4 Цирроз Цирроз

Примеры классификации

Оценка степени активности и стадии особенно важны для прогнозирования развития цирроза.

Примеры классификации хронического гепатита
Этиология Тяжесть заболевания
активность на основании клинической картины группа по Чайлду активность на основании гистологических изменений степень гистологических изменений
Гепатит С Низкая А Низкая Лёгкая
Аутоиммунный гепатит Умеренная В Умеренная Тяжёлая

Иммунные механизмы гепатотоксичности

Хронический гепатит является заболеванием, для которого в высшей степени характерно вовлечение иммунных факторов в непрерывное повреждение печёночных клеток.

Гистологическое исследование печени выявляет обильную инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками с перипортальными ступенчатыми некрозами. Часто отмечается гиперглобулинемия и выявляются циркулирующие тканевые антитела. Постулируется, что при хроническом гепатите иммунная реакция направлена против компонентов мембраны гепатоцита, выступающих в качестве антигенов. Наличие клеточно-опосредованного иммунитета к антигенам клеток печени было продемонстрировано при хроническом гепатите; этот иммунитет обеспечивается активированными лимфоцитами и мононуклеарными клетками.

Обсуждается возможная роль различных мембранных белков печени в качестве антигена при аутоиммунном хроническом гепатите, при котором на гепатоцитах выявляются фиксированные на мембране IgG. У больных с этими антителами отмечается продолжающийся некроз печёночных клеток, который не наблюдается у HBsAg-положительных пациентов.

Понятие «хронический гепатит» скорее определяет форму прогрессирования поражения печени, чем нозологическую единицу как таковую.

liver.su


Смотрите также