Клиника хронических гепатитов. Хронический гепатит клиника


Клиника хронических гепатитов

Клинические проявления ХГ весьма разнообразны. Это касается как поражения печени, так и внепеченочных проявлений. Клиническая картина вирусных гепатитов может варьировать от бессимптомной до фатальной печеночной недостаточности.

Хронический гепатит В и С (ХГВ и ХГС) большей частью имеют клинически сглаженное малосимптомное течение, без желтухи. Диагноз нередко устанавливается на основании результатов лабораторных исследований. Это определило представление о ХГВ как о «немом гепатите». Первые проявления заболевания соответствуют так называемому «астено-вегетативному» синдрому - быстрая утомляемость, слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, эмоциональная неустойчивость и др. Реже встречается «диспептический синдром» - непереносимость алкоголя, жирной пищи, тошнота, горечь во рту и т. д. Из объективных симптомов наиболее постоянным, а иногда и единственным является гепатомегалия, чаще незначительная. Консистенция печени плотная, край круглый. Желтуха при ХГВ и С - не частый, поздний признак, выражена, как правило, незначительно и ограничивается субиктеричностью склер и кожных покровов. Выраженная желтуха регистрируется при сравнительно редком варианте ХГВ - холестатическом.

Отличительной чертой клиники вирусного ХГВ являются внепеченочные проявления, обусловленные иммуно-патологическими реакциями: патология суставов, миокардиты, васкулиты, синдром Шегрена, болезнь Рейно, нефрит и др., а также репликацией вируса вне печени: иммунная цитопения, лимфосаркома, аутоиммунная гемолитическая анемия идр. Для ХГС внепеченочHые проявления являются редкостью. ХГД также протекает неоднозначно - от клинически латентных до манифестных вариантов с быстропрогрессирующим течением, с исходом в цирроз печени. Основной особенностью ХГД является его преимущественная циррозогенность. Цирроз печени нередко регистрируется уже в первые 1-2 года ХГД.

Разнообразие клинических проявлений внепеченочного поражения приводит к тому, что в 33% случаев больным ХГВ ставятся ошибочные диагнозы (Апросина З.Т., 1996). Не должны оставаться без внимания выявляемые увеличение печени, повышение активности аминотрансфераз.

Для клинической картины манифестных форм характерно тяжелое течение, сопровождающееся астено-вегетативным синдромом, симптомами печеночно-клеточной недостаточности, холестазом. Это проявляется выраженной слабостью, падением массы тела, нарушением ритма сна и бодрствования, геморрагическим синдромом.

Основными проявлениями аутоиммунного гепатита (АГ) классически считается желтуха (75-80%), гепатомегалия, спленомегалия и внепеченочные системные проявления. АГ может манифестировать с внепеченочных проявлений, а в дальнейшем они могут доминировать в клинической картине (артралгии, полисерозиты, узловатая эритема, геморрагический синдром, цитопения, сахарный диабет, гломерулонефрит, язвенный колит и др.). Эти симптомы могут предшествовать появлению желтухи за несколько месяцев. В 30% случаев заболевание начинается внезапно по типу острого гепатита, который не разрешается спустя несколько месяцев от начала заболевания и прогрессирует.

Клиническая картина хронического лекарственного гепатита характеризуется преобладанием в ней того клинического синдрома (астено-вегетативный, болевой, геморрагический, холестаза), ведущая роль которого определяется специфическим воздействием лекарственного препарата на печень. Так, в клинической картине лекарственного гепатита, развившегося на прием анаболиков, антитиреоидных гормонов, пероральных контрацептивов, доминирует холестаз. Реакция печени на прием ряда анестетиков (фторотан), гипотензивных (метилдофа) и др. напоминает хронический активный гепатит.

studfiles.net

Хронический гепатит - Назоферон

Хронический гепатит — диффузный воспалительный процесс в печени, обусловленный первичным поражением клеток печени, который длится без существенного улучшения не менее 6 месяцев и потенциально может трансформироваться в цирроз печени. Распространенность гепатитов и циррозов печени в Европейских странах составляет около 1% взрослого населения. Наиболее часто заболевание выявляют у мужчин после 40 лет. У 30% больных поражение печени развивается постепенно в течение длительного времени.

ФАКТОРЫ:

  • инфекционный (вирусная инфекция, д-инфекция; вирусный гепатит наблюдается в 50-85% случаев хронического гепатита)
  • злоупотребление алкоголем
  • токсический (промышленные вредности)
  • токсико-аллергический (различные группы лекарственных средств: ингибитор, МАО — ипротиазид, противотуберкулезные препараты — ПАСК, изониазид, тубазид, этионамид, стрептомицин, производные фенотиазина — аминазин, пропазин, андоксин, элениум, гипогликемические препараты — сульфаниламидные, а также антибиотики и противовоспалительные — пенициллин, тетрациклин, левомицетин, пиразолон, Реопирин, бутадион, хлорохин, гормональные препараты — синестрол, метилтестостерон, метандростенолон, наркотические вещества).

Патогенез хронического гепатита зависит от этиологического фактора. В патогенезе заболевания имеют значение вирусная репликация (воспроизведение вируса) и иммунный ответ больного. Вирус гепатита не имеет непосредственной цитопатического действия. На начальной стадии хронического гепатита вирус проникает в гепатоци, после чего в нем синтезируются вирусные субкомпоненты с последующим появлением достаточного количества вирусных антигенов, на которые направляется агрессивное действие Т-лимфоцитов. Это приводит к деструкции гепатоцита.

Алкогольный гепатит связан с прямым токсическим действием алкоголя на органеллы гепатоцитов и возникновением гепатоцеллюлярного некроза.

При аутоиммунном гепатите вследствие дефекта иммунорегуляции в организме продуцируются антитела к антигенам мембраны печени, антиядерные антитела, антитела к печеночно-специфического липопротеина, что приводит к цитолиза гепатоцитов собственными лимфоцитами.

КЛИНИКА

Клиника хронического гепатита зависит от формы заболевания (агрессивный или персистирующий) и от степени активности процесса.

Хронический гепатит вирусной этиологии. strong> При активном течении заболевания больных беспокоит боль в правом подреберье, чувство тяжести, распирания. Эти симптомы усиливаются после употребления острых, жирных блюд или алкоголя, после физической нагрузки. Больных также беспокоят горечь во рту, отрыжка, неустойчивый стул, вздутие живота, снижается работоспособность, появляется сонливость, зуд, часто крапивница. У больных искажается вкус, появляется постоянная тошнота, которая усиливается после приема пищи и лекарств. В 80% случаев при обследовании выявляют сосудистые звездочки, истеричность склер и кожи, покраснение ладоней, кровоточивость десен, гепатомегалия, гинекомастию.

Клинические проявления хронического гепатита при персистирующем течении более доброкачественные и зависят от степени активности процесса. Течение заболевания имеет волнообразный характер с повторенными обострениями и длительными ремиссиями. Во время обострения больных беспокоит постоянный тупой ночной ноющая боль в правом подреберье, чувство тяжести, тошнота, горечь во рту, раздражительность. Наблюдается анемия, нарушение сна. При осмотре выявляется выраженная субиктеричность слизистых и кожи, последняя сухая. Печень увеличена, уплотнена, край закруглен, при пальпации отмечается умеренная болезненность. В 20% случаев пальпируется селезенка. Во время обострения есть незначительные изменения показателей функционального состояния печени.

Критериями активности воспалительного процесса при гепатите служат: ухудшение общего самочувствия больных, появление или нарастание боли в правом подреберье, повышение температуры тела, диспепсические проявления.

Для одного из активных вариантов гепатита — аутоиммунного, который чаще бывает у женщин в период половой гормональной дисфункции (развивается у молодых женщин в возрасте до 30 лет), характерна высокая температура тела, поражения кожи, суставов, аллергические проявления, боль в животе , характерны резко выраженные иммунологические сдвиги. Всем этим процессам предшествует появление слабости, ухудшение аппетита, потемнение мочи, а затем появляется интенсивная желтуха.

Алкогольный гепатит довольно часто обусловлен злоупотреблением алкоголя и в большинстве случаев способен переходить в цирроз печени. Алкогольный гепатит возникает в 1/3 хронических алкоголиков — лиц, злоупотребляющих алкоголем не менее 5 лет. Благоприятными факторами являются недостаточное питание, генетическая предрасположенность. Характерно острое начало после тяжелого запоя. Желтуха умеренно выраженная, не сопровождается зудом кожи, боль обнаруживают у половины больных, лихорадка ремитирующая или постоянная. При обследовании выявляют болезненную увеличенную уплотненную печень. У больных выявляют расстройства психики.

Крайним проявлением развития патологического процесса при хроническом гепатите является печеночная кома, развивающаяся при присоединении печеночной недостаточности и характеризуется прежде энцефалопатией. Поражение коры головного мозга характеризуется изменением личности пациента: нарушается сознание, больной возбужден, наблюдается подергивание мышц, появляется выраженный сладковатый запах изо рта с фекальным оттенком. Размеры печени уменьшаются, она мягкая при пальпации.

Частота клинических симптомов у больных с хроническим гепатитом: астеновегетативные расстройства — 100%; гепатомегалия — 100%; похудения — 91%, боль в области печени — 84%; телеангиоэктазии — 81%; диспепсический — 79%, «печеночные ладони» — 59%; желтушность склер — 57%; желтуха — 11%; кровоточивость — 56%, повышение температуры тела — 18%; артралгии — 15%.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ:

  • астеновегетативный (общая слабость, бессонница, снижение работоспособности, раздражительность, подавленное настроение, депрессия, потеря предыдущих интересов, снижение инициативы)
  • диспепсический (плохой аппетит, сухость и горечь во рту, тошнота, отрыжка, иногда рвота, тяжесть в эпигастрии, расстройства стула, вздутие живота, ощущение дискомфорта в правом подреберье)
  • гепатомегаличний (печень плотная, поверхность ее гладкая, чувствительная при пальпации)
  • болевой (незначительная боль в правом подреберье)
  • холестатический (кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы)
  • желтушный (желтая окраска кожи, склер, слизистых)
  • спленомегаличний (увеличение селезенки)
  • геморрагический (кожные петехии, кровоточивость десен, кровотечения из носа, меноррагии, кровавая рвота, дьогтьоподибний стул)
  • артралгический (множественные артралгии, преимущественное поражение крупных суставов)
  • энцефалопатические (снижение памяти сонливость, периоды дезориентации во времени и пространстве)
  • лихорадочный синдром (повышение температуры, может быть длительным или периодическим).

Для установления диагноза важное значение имеет выявление следующих лабораторных синдромов:

  • цитолитический (пидвищенння в плазме крови содержания аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), глутаматдегидрогеназы, сывороточного железа)
  • мезенхимально-воспалительный (гипергаммаглобулинемия, увеличение СОЭ, повышение показателей тимоловой пробы, серомукоид, антител)
  • холестатический (увеличение в плазме уровня щелочной фосфатазы, гаммаглутамілтранспептидази (ГТП), конъюгированного билирубина, холестерина, желчных кислот)
  • печеночно-клеточной недостаточности (увеличение содержания неконъюгированного билирубина, снижение уровня протромбина, проконвертина, проакцелерина, трансферрина)
  • гиперспленизм (анемия, тромбоцитопения, лейкопения).

Для установления диагноза, кроме биохимических исследований, важное значение имеет выявление иммунологических нарушений (повышение содержания иммуноглобулинов A, M, G, циркулирующих иммунных комплексов, выявление антигенов и серологических маркеров репликации вируса — HBV ДНК, ДНК-полiмеразы, Hbe-Ag, Hbs-Ag). Из инструментальных методов исследования информативными являются эхография, ультразвуковое и радионуклоидне исследования печени. Болезнь считается верифицированной при подтверждении диагноза морфологическими исследованиями биоптатов печени.

ТЕЧЕНИЕ

Хронический активный гепатит может иметь непрерывно рецидивирующее течение или протекать с чередованием обострений и клинических (иногда даже биохимических) ремиссий.

ПРОГНОЗ

При устранении этиологических факторов прогноз в большинстве случаев благоприятный.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В 30-50% случаев хронический гепатит трансформируется в цирроз печени.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Проводят на основе клинических инструментально-лабораторных данных.

Формулируют имеющиеся и потенциальные проблемы и разрабатывают план сестринского ухода в зависимости от преобладания клинических синдромов.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Хронический персистирующий гепатит медикаментозного лечения не требует. Больным назначают щадящий физический режим, диета должна быть полноценной по содержанию белков, жиров, углеводов и обогащенная витаминами (диета № 5). В период обострения рекомендуют постельный режим. Важное значение имеет санация очагов инфекции, особенно билиарного тракта. В отдельных случаях больным назначают гепатопротекторы (легалон, карсил, эссенциале).

Больным хроническим активным гепатитом в период обострения рекомендуют постельный режим, а также диету № 5.

Медикаментозное лечение:

  • противовирусная терапия (интерфероны — велферон, интрон-А, роферон, реаферон; индукторы интерферона — циклоферон)
  • иммунодепрессивное терапия (глюкокортикоиды — преднизолон; цитостатики — имуран, азатиоприн)
  • иммуномодуляторы (тималин, тимоген, нуклеинат натрия, Д-пеницилламин, левамизол)
  • метаболические и коферментные препараты (витамины — Е, В1, В6; кокарбоксилаза, липоевая кислота, фосфаден, рибоксин, эссенциале)
  • дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы)
  • гепатопротекторы (карсил, силибор, катерген).

При наличии холестатического синдрома применяют холестирамин, билигнин, рифампицин, метронидазол, зиксорин, урсодезоксихолевой кислоты, антигистаминные препараты.

Физиотерапевтическое лечение. Используют гипербарической оксигенации, кислородные и хвойно-солевые ванны.

Санаторно-курортное лечение. Назначают только больным с персистирующим гепатитом в период ремиссии (Трускавец, Моршин, Ессентуки, Боржоми, Березовские Минеральные Воды).

УХОД ЗА БОЛЬНЫМ

Значительное внимание, знаний, навыков требует от медицинской сестры уход за больным. Во время обострения хронического гепатита больным назначают постельный режим, диету с ограничением жиров (диета № 5). В пищевой рацион вводят продукты, имеющие липотропное действие: растительное масло, овощи, фрукты и ягоды как естественные источники аскорбиновой кислоты, продукты моря, богатые йодом.

Исключают жареные продукты. Блюда в основном молочно-растительные.

Разрешаются: супы овощные, молочные из круп (гречневой, овсяной), нежирные сорта мяса и птицы в вареном виде, блюда и гарниры из круп, макаронных изделий, картофеля, моркови, свеклы. Рекомендуются различные овощи и зелень в сыром виде, салаты. Жиры животные — только сливочное масло, растительные — оливковое, подсолнечное и кукурузное масла. Можно употреблять молоко, кефир, сметану, творог, простокваша. Сладкие ягоды, фрукты, варенье, мед, компоты, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, хлеб серый и белый черствый.

Запрещаются: пряности, маринованные, консервированные и копченые продукты, мясные, рыбные, грибные супы, шпинат, щавель, сладости, какао, шоколад, клюква. Соль — 5-6 г в сутки.

Пищу принимают 5-6 раз в день через 2-2,5 ч небольшими порциями.

Употребляют жидкость до 2 л в теплом виде.

Оценивая состояние больного, медицинская сестра прежде должна обратить внимание на его положение в постели, поведение, цвет кожи, видимых слизистых оболочек, а также наличие и выраженность нервно-психической симптоматики, особенно при наличии первых признаков комы — вялости, сонливости, головной боли, снижение аппетита, тошнота, боли в животе. Заметив такие изменения, необходимо об этом доложить врачу.

Необходимо ухаживать за кожей, своевременно проводить санитарно-гигиенические процедуры. Если больной в удовлетворительном состоянии, ему периодически назначают гигиеническую ванну или душ, меняют нательное и постельное белье.

В случаях, когда больной вынужден почти постоянно быть в постели, меры личной гигиены, физиологические стул и приема пищи проводятся в палате. В случае зуд нужно делать теплые ванны и ежедневно обтирать кожу раствором уксусной кислоты из расчета 1-2 столовые ложки уксуса на 0,5 л воды. Следует ухаживать за полостью рта. Утром перед едой и вечером перед сном больной должен чистить зубы, а также полоскать кипяченой водой после каждого приема пищи.

Необходимо помнить, что больные хроническим гепатитом очень уязвимы.

Следует учитывать индивидуальную психическую реакцию на заболевание, нужно тактично объяснить больному, что для улучшения его состояния и выздоровления нужно время и терпение. Необходимо давать больному настойку валерианы, пустырника и т.п.. При бессоннице на ночь назначают снотворные.

Медицинская сестра должна четко выполнять все назначения врача, своевременно готовить больного к различным манипуляциям.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика хронических гепатитов предусматривает раннюю диагностику, адекватное лечение больных острым вирусным гепатитом, наблюдение за ними после выписки из стационара, предотвращения вирусных гепатитов, различным промышленным, лекарственным и бытовым интоксикации.

диспансерном наблюдении

После выписки из стационара больной должен находиться под диспансерным наблюдением у участкового врача. Ему проводятся мероприятия, направленные на профилактику обострений. Медицинская сестра приглашает пациента к терапевту (участкового или семейного врача) и гастроэнтеролога 1-4 раза в год (в зависимости от тяжести заболевания). Рекомендуется больному провести биохимическое исследование крови, анализ мочи, холецистографии (по показаниям) ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Медицинская сестра проводит беседу с пациентом о необходимости соблюдения режима труда и отдыха, диеты, необходимости проведения витаминотерапии и дает рекомендации относительно условий труда.

Источник: медсестринство В ТЕРАПИИ. Под общей редакцией проф. М.И. Шведа и проф. Н.В. Пасечко. Тернополь. «Укрмедкнига» 2004.

nazoferon.ua

15. Хронический вирусный гепатит: клиника, диагностика, лечение.

Хроническим ВГ (В, С, D и др.) называется воспалительное заболевание печени, обусловленное данным вирусом, длящееся 6 мес и более и способное привести к циррозу или ассоциироваться с циррозом. Для хронических ВГ характерно медленно прогрессирующее течение с длительным малосимптомным периодом, в связи с чем заболевание диагностируется, как правило, поздно и ле­чение оказывается малоэффективным. У большинства больных хроническим ВГ острый пе­риод отсутствует, и заболевание развивается как первично-хроническое.

К клиническим симптомам хронического ВГ относят­ся слабость, быстрая утомляемость, потеря трудоспособ­ности, головная боль, нарушение сна, анорексия, тош­нота, боли в правом подреберье. В более поздние сроки может наблюдаться кожный зуд. У части больных отмечаются системные признаки хронического гепати­та: артралгии и артриты, различные кожные проявле­ния, включая аллергический капиллярит, поражение мышц, почек, легких, сердца, серозиты, сухой компонент синдрома Шегрена, эндокринные нарушения, поражение щитовидной железы, нервной системы, синдром Рейно и др. Наиболее частый симптом — гепатомегалия (до 94%), значительно реже выявляется спленомегалия. Гепатоме­галия хотя и регистри­руется среди большинст­ва больных хроническим ВГ, однако редко бывает выраженной: как прави­ло, +1-2 см. Желтуха появляется только в поздние сроки заболева­ния. Четко обозначен­ный симптомокомплекс—телеангиоэктазии, ве­нозная сеть на передней брюшной сетке, пальмарная эритема, выраженный гепатолиенальный синдром, а также явления портальной гипертензии — асцит, пе­риферические отеки, портокавальные анастомозы — ре­гистрируются поздно, уже при формировании цирроза печени. У подавляющего большинства больных хроническим ВГ выявляются сопутствующие заболевания, чаще в виде сочетанной патологии органов пищеварения. Биохимические критерии хронического ВГ — син­дромы поражения печени: мезенхимально-воспалительный, цитолиз, внутрипеченочный холестаз, сни­жение синтетической функции. Внутрипеченочный холестаз чаще является поздним биохимическим кри­терием. Гиперферментемия как показатель цитолиза— наиболее частый критерий хронического ВГ. Однако у больных хроническим ВГС вслед за острой фазой инфекционного процесса наступает период, длящийся годами, который характеризуется постепенным нарастанием активности патологичес­кого процесса и увеличением фиброза, при этом ги­перферментемия не выражена: показатели АЛАТ не­значительно превышают норму. Синтетическая функция печени также долго остается сохранной, и показатели общего белка почти не имеют отклоне­ний от нормы вплоть до развития цирроза печени, снижение альбумина тоже незначительно. Несколько чаще регистрируется гипергаммаглобулинемия, одна­ко и она нерезко выражена.

Стандартное ультразвуковое исследование печени уме­ренно информативно: может выявляться гепато- и спленомегалия, равномерно повышенная или диффузно не­равномерная эхогенность, а также снижение эхоплотности печени. В то же время отсутствие изменений при УЗИ не исключает хронический гепатит, в ряде случаев при морфологическом исследовании определяется высокая степень активности и выраженный фиброз.

В связи с малой информативностью клинико-биохимических и инструментальных методов обследования осо­бое значение придается идентификации серологических маркеров ВГ. При хроническом ВГВ в сыворотке крови выявля­ются HBsAg, анти-НВс. На продолжающуюся репли­кацию вируса и связанную с ним активность патоло­гического процесса указывают HBeAg и анти-HBcIgM.

В некоторых случаях возможна репликация вируса и прогресси­рующий процесс при определении в сыво­ротке крови анти-НВс, анти-НВс и анти-HBcIgM. Доказатель­ством репликации у та­ких больных может служить положитель­ная ДНК полимераз-ная цепная реакция (ПЦР). Наличие анти-HBs антител, как правило, сви­детельствует об элиминации вируса и закончившемся инфекционном процессе. Важней­шим звеном в обследовании больных с хронической гепатобилиарной патологией является пункционная биопсия печени, которая позволяет: 1) установить диа­гноз; 2) исключить группу заболеваний, имеющих сход­ную клиническую картину, путем дифференциальной морфологической диагностики; 3) определить тяжесть некровоспалительного процесса; 4) установить выра­женность фиброза; 5) оценить эффективность лече­ния.

В лечении хронических поражений печени гепатопротекторам придается второстепенное значение, а главная роль отводится этиотропной терапии. Основной этиотропный препарат в лечении хроничес­ких ВГ — интерферон α -2b. В последние годы в практической медицине начали широко применяться интерфероны, что обусловлено их противовирусным, иммуномодулирующим, антипролиферативным, а также антифиброгенным эффек­том.

Исходя из биологической активности все интерфероны разделяют на α, β и γ. γ- и в меньшей степени β-интерферон обладают выраженным иммуномодулирую­щим действием, поэтому применяются при аутоиммун­ной патологии. Противовирусный эффект интерферонов используют для лечения некоторых вирусных инфек­ций, в частности при хроническом ВГ. Особенно это от­носится к интерферону α-2b. В настоящее время предпо­чтение отдается рекомбинантным препаратам, посколь­ку в естественных содержатся значительные примеси интерферонов βи γ, а также других интерлейкинов, что не всегда желательно.

Диагностированный хронический ВГ, а также продол­жающаяся репликация вируса, как правило, являются показанием к лечению интерфероном. При хроническом ВГВ основанием для назначения интерферона является также активность процесса — показатели АЛАТ, в 2,5 раза и больше превышающие норму, и морфологические кри­терии активности. Лечение интроном А неэффек­тивно при здоровом вирусоносительстве вируса ГВ.

Показания к назначению парентерального интерфе­рона больным хроническим ВГС — клинико-биохимически и морфологически доказанный хронический гепа­тит, повторное обнаружение анти-ВГС. При техничес­кой возможности желательно выявление РНК ВГС с по­мощью ПЦР и генотипирование. Неактивный процесс в печени не рассматривается как абсолютное показание к лечению интерфероном, возможно наблюдение в тече­ние 6 мес. Спустя 6 мес лечение назначается только при прогрессировании процесса

studfiles.net

семейный доктор - Хронический гепатит

      Хронический гепатит

      Под этим названием объединена группа полиэтиологических хронических заболеваний печени воспалительно-дистрофического характера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественным сохранением долькового строения печени. В этиологии наибольшее значение имеют перенесенный вирусный гепатит (см. Хронический вирусный гепатит), токсическое и токсикоаллергическое поражение печени после приема некоторых медикаментов, промышленные и бытовые хронические интоксикации (хлороформ, соединения свинца, тринитротолуол, аминазин, изониазид, метилдофа), злоупотребление алкоголем. Кроме того, вторичные гепатиты возникают у больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости —гастритом, энтероколитом, панкреатитом, язвенной и желчнокаменной болезнями, после резекции желудка, а также при заболеваниях, не имеющих отношения к желудочно-кишечному тракту: туберкулезе, бруцеллезе, системных коллагенозах. В ряде случаев установить этиологию хронического гепатита не удается.       Воздействие повреждающего агента на печеночную паренхиму приводит к возникновению дистрофии, некробиоза гепатоцитов, пролиферативной реакции мезенхимы. Переход острого гепатита в хронический осуществляется за счет аутоиммунных реакций на измененные гепатоциты.       Все хронические гепатиты можно разделить на следующие формы: хронический персистирующий гепатит, хронический активный гепатит, хронический холестатический гепатит.       Хронический персистирующий гепатит       Хронический персистирующий гепатит протекает наиболее благоприятно.       Клиника хронического персистирующего гепатита       Могут быть жалобы на периодически возникающие незначительные боли или тяжесть в правом подреберье, непостоянную общую слабость, утомляемость. В ряде случаев жалобы полностью отсутствуют. Печень незначительно увеличена, слабо болезненная, спленомегалия отсутствует, желтухи не бывает.       Диагностика хронического персистирующего гепатита       Изменения в биохимическом анализе крови — повышение трансаминаз, тимоловой пробы — только в период обострения. Течение многолетнее, не прогрессирует. Если пациент ведет здоровый образ жизни, соблюдает диету и все рекомендации врача, вполне возможно выздоровление.       Лечение хронического персистирующего гепатита       В терапии главную роль играет диета. Питание должно быть 4—5-разовое, с полным исключением жареных блюд, грибов, консервированных, копченых и вяленых продуктов, изделий из шоколада, крема и сдобного теста, спиртного. Следует ограничить количество потребляемых животных жиров (жирные сорта мяса: утка, гусь, свинина, сало). 1—2 раза в год рекомендуют курсы витаминотерапии (группа В, аскорбиновая кислота, рутин). Не назначают таким пациентам прием желчегонных препаратов. Один раз в 6—12 месяцев проводится исследование крови на печеночные пробы.       Хронический активный гепатит       Хронический активный гепатит (ХАГ) характеризуется выраженными жалобами и яркой клиникой. Эта форма развивается обычно после перенесенного острого гепатита с выраженными воспалительно-некротическими изменениями.       Клиника хронического активного гепатита       Пациентов беспокоят общая слабость, быстрая утомляемость, значительное снижение трудоспособности, тошнота, ухудшение аппетита, тяжесть и боли в правом подреберье. В тяжелых случаях развивается геморрагический синдром (кровотечения из десен и носа, подкожные кровоизлияния), лихорадка, на коже появляются «сосудистые звездочки», присоединяются поражения других органов: полиартралгии, гломерулонефрит, плеврит. Печень увеличена, болезненная, плотная, в большинстве случаев отмечается умеренная спленомегалия. К рецидиву заболевания может привести самая незначительная погрешность в диете. Частые обострения формируют значительные морфологические изменения в печени, в конечном счете развивается цирроз.       Диагностика хронического активного гепатита       При биохимическом исследовании крови активность трансаминаз может превышать нормальные показатели в 5—10 раз в зависимости от степени тяжести процесса; отмечается выраженная диспротеинемия за счет снижения альбуминов и роста гамма-глобулинов. Значительно повышается уровень прямого билирубина. Протромбин падает. УЗИ, радиоизотопное сканирование выявляют увеличенные диффузно измененные печень и селезенку.       Лечение хронического активного гепатита       Лечение обострений только в стационаре. Применяются преднизолон в дозе 20—40 мг в сутки, при необходимости — иммунодепрессанты в небольших дозах, но длительно. Режим на весь период обострения — постельный. Назначают диету № 5 по Певзнеру. Противопоказан прием желчегонных, печеночных экстрактов типа сирепара, анаболических гормонов, использование любых физиотерапевтических процедур. Назначение легалона, карсила, эссенциале нежелательно, так как они могут вызвать нарастание воспаления. Обязательно используется витаминотерапия (особенно группа В, фолиевая и аскорбиновая кислоты).       Вне обострения используется диета как при хроническом персистирующем гепатите. Обязателен ежедневный прием творога (100—150 г) как источника метионина. При ХАГ выраженной активности больные направляются на МСЭК для определения группы инвалидности в связи со стойкой утратой трудоспособности.       Хронический холестатический гепатит       Возникает чаще после длительного приема некоторых лекарственных препаратов (производные фенотиазида, анаболические стероиды). Ведущим моменом патогенеза является внутрипеченочный холестаз, характеризующийся нарушениями метаболизма желчных кислот, экскреции желчи в желчные капилляры и ее оттока по внепеченочным проходам.       Клиника хронического холестатического гепатита       Клинику и симптоматику отличает значительно более выраженная желтуха, сопровождающаяся кожным зудом, наличием ксантом и ксантелазм.       Диагностика хронического холестатического гепатита       В биохимии крови отмечается лабораторный синдром холестаза: более высокий уровень связанного билирубина и щелочной фосфатазы (в 5 и более раз выше нормы), холестерина, желчных кислот, меди.       Лечение хронического холестатического гепатита       Принципы диетического питания и лечения те же, что при хроническом активном гепатите, однако основные усилия врача должны быть направлены на выявление и устранение причины холестаза. Только в этом случае лечение будет иметь успех. Обязательно используются витамины А, Е, В, викасол, с целью уменьшения кожного зуда — препараты, связывающие желчные кислоты (билигнин, холестирамин), желчегонные средства.

doctor03.ucoz.ru


Смотрите также