Современные представления о вирусных гепатитах (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение». Хронический гепатит литература


Список литературы, содержащий слова: "Гепатит

Список литературы

Генератор кроссвордов

Генератор титульных листов

Таблица истинности ONLINE

Прочие ONLINE сервисы

 

Список литературы

1. Jesse, Russell Гепатит B / Jesse Russell. - М.: VSD, 2012. - 162 c.2. Абдурахманов, Д.Т. Хронический гепатит B и D / Д.Т. Абдурахманов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 421 c.3. Апросина, З. Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание / З.Г. Апросина. - М.: Медицина, 2016. - 248 c.4. Блюгер, А. Ф. Структура и функция печени при эпидемическом гепатите / А.Ф. Блюгер. - Москва: СИНТЕГ, 2017. - 420 c.5. Болезнь Боткина (эпидемический гепатит). - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2017. - 368 c.6. Вирусный гепатит. - Москва: Наука, 2015. - 114 c.7. Гользанд, И. В. Хронический гепатит у детей / И.В. Гользанд, Г.С. Благословенский. - М.: Медицина, 2016. - 184 c.8. Елисеева, О. И. Лечение вирусных заболеваний. Гепатит. СПИД / О.И. Елисеева. - М.: ИГ "Весь", 2012. - 160 c.9. Елисеева, О. И. Лечение вирусных заболеваний. Гепатит. СПИД. Лечение хронических и онкологических заболеваний. Часть 2. Провокаторы - простейшие, грибы, глисты. Практика очищения и восстановления организма (комплект из 3 книг) / О.И. Елисеева. - М.: ИГ "Весь", 2016. - 544 c.10. Коновалов, Н. В. Гепато-церебральная дистрофия / Н.В. Коновалов. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2014. - 570 c.11. Корзунова, Алевтина Гепатит А / Алевтина Корзунова. - М.: Эксмо, 2017. - 128 c.12. Лысенко, Ирина К вопросу о патогенезе анемии при хроническом вирусном гепатите С / Ирина Лысенко. - М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2012. - 423 c.13. Мигунов, А. И. Гепатит. Современный взгляд на лечение и профилактику: моногр. / А.И. Мигунов. - М.: ИГ "Весь", 2017. - 128 c.14. Мигунов, А. И. Гепатит. Современный взгляд на лечениие и профилактику / А.И. Мигунов. - М.: ИГ "Весь", 2014. - 128 c.15. Ольга, Тарасова Острый алкогольный гепатит тяжелого течения / Тарасова Ольга , Павел Огурцов und Наталья Мазурчик. - М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2012. - 116 c.16. Павлова, Т. Гепатит С. Лечение природными средствами / Т. Павлова. - М.: Диля, 2012. - 824 c.17. Подымова, С. Д. Хронический гепатит / С.Д. Подымова. - М.: Медицина, 2016. - 280 c.18. Пол, Нина Л. Гепатит С для чайников / Пол Нина Л.. - М.: Диалектика / Вильямс, 2016. - 874 c.19. Попова, Юлия Сергеевна Гепатит. Самые эффективные методы лечения / Попова Юлия Сергеевна. - М.: Крылов, 2017. - 262 c.20. Романова, Е.А. Гепатит. Диагностика, профилактика, эффективные методы лечения: моногр. / Е.А. Романова. - М.: АСТ, 2017. - 612 c.21. Серов, В.В. Хронический вирусный гепатит / В.В. Серов. - М.: Медицина, 2014. - 351 c.22. Сухарев, В. М. Инфекционный гепатит / В.М. Сухарев. - М.: Медицина, 2015. - 543 c.23. Шувалова, Е. П. Печеночная недостаточность при вирусном гепатите / Е.П. Шувалова, А.Г. Рахманова. - М.: Медицина, 2016. - 216 c.24. Ю.С., Винник Хирургия гепато-панкреатобилиарной зоны: моногр. / Ю.С. Винник, Р. А. Пахомова und Л. В. Кочетова. - М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2012. - 628 c.
Внимание: данные, отмеченные красным цветом, являются недостоверными! Книги, использованные при создании данного списка литературы:

В нашем каталоге

Околостуденческое

Это интересно...

Наши контакты

spisok-literaturi.ru

литература для фармацевтов : Хронический гепатит

Хронический гепатит

Хронический гепатит является частым заболеванием – 50% всех заболеваний. Он был выделен из циррозов печени, когда появился новый метод исследования – лапароскопия и метод прижизненной прицельной биопсии. Это воспалительно-дистрофическое заболевание. Течение более 6 мес., прогрессирование до различной степени. Критерием диагноза является ненарушенная дольковая структура печени.

Хронический гепатит. Этиология

I. Острый вирусный гепатит. Переходу в хронический способствуют:

  • несвоевременная диагностика
  • недостаточное лечение
  • нарушение питания, диеты
  • прием алкоголя
  • ранняя выписка
  • раннее начало физической деятельности после перенесенного заболевания
  • на фоне заболеваний ЖКТ.

Но даже при исключении всех вышеперечисленных факторов вирусный гепатит в 5% случаев переходит в хронический.

II. Токсическое влияние на печень:

  • алкоголь (50-80% больных – алкоголики)
  • бензол, четырех хлористый углерод, ДДТ
  • лекарственные гепатиты (при приеме противотуберкулезных, седативных, гипотензивных (допегит), цитостатических, наркотических средств, антибиотиков тетрациклинового ряда)
  • анилиновые красители
  • соли тяжелых металлов
  • обменные гепатиты, связанные с нарушениями обмена веществ, с длительным неполноценным питанием.

Хронический гепатит. Патогенез

  1. Длительное персистирование вируса в организме. Кровь с австралийским антигеном заразна. Возможно внутриутробное заражение плода через плаценту. Вирус гепатита относится к группе медленных вирусов.
  2. Включение в процесс иммунологических реакций. Особенно большое значение имеют реакции по типу ГЗТ. Нарушается целостность мембраны гепатоцита, выходит мембранный липопротеин, который стимулирует Т-лимфоциты. Антигены могут через ряд трабекул попадать в кровь – начинается выработка антител. Появляется гистио-лимфоцитарная инфильтрация.
  3. Возможна активация мезенхимальной ткани в процессе острого гепатита. Пролиферация идет настолько быстро, что мезенхима начинает обкрадывать гепатоциты, отнимать у них питательные вещества – так называемый "феномен обкрадывания". Гепатоциты начинают отмирать целыми островками, возникает их недостаточность.

Хронический гепатит. МорфологияПечень увеличивается в размерах. В начале – это большая белая печень, затем превращается в большую пеструю печень. По ходу портальных полей – воспалительная инфильтрация. Могут быть поля некробиоза. Могут поражаться внутрипочечные ходы, явления холеостаза. Морфологическое определение: хронический гепатит – это воспалительно-дистрофическое поражение печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией по ходу портального тракта с гипертрофией купферовских клеток, атрофическими изменениями в паренхиме и сохранением дольковой структуры.

Хронический гепатит. Классификация

1. По этиологии:

  • вирусные
  • токсические
  • токсико-аллергические (при коллагенозах)
  • алкогольные

2. По морфологии:

  • персистирующий – гистологические изменения минимальны: умеренный фиброз, иногда гистиолимфоцитарная инфильтрация, нет погибших клеток. Медленное доброкачественное течение, нет погибших клеток. При устранении этиологического фактора заканчивается фиброзом, но не циррозированием.
  • активный (агрессивный) гепатит – злокачественная форма с резко выраженной интоксикацией. Идет аутогрессия, деструкция и некроз. Резкие изменения со стороны мезенхимы. Быстро прогрессирует, через 4-6 лет в 30-60% переходит в цирроз. Один из вариантов – липоидный гепатит совсем недавно считали самостоятельной нозологической формой, но это крайне тяжелый случай хронического агрессивного гепатита. Бывает чаще у молодых женщин.
  • холестатический – как правило, наблюдается внутрепеченочный холестаз, доминируют симптомы холемии. Это один из очень злокачественных гепатитов. Чаще дает первичный билиарный цирроз.

Хронический гепатит. Клиника

  1. Астеновегетативный синдром: связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени. Проявляется в общей слабости, повышенной раздражимости, снижением памяти, интереса к окружающему.
  2. Диспепсический синдром: особенно при холестатическом гепатите. Понижение аппетита, изменение вкуса, при хроническом алкоголизме – снижение толерантности к алкоголю: чувство горечи во рту, особенно характерен метеоризм, тупая ноющая боль в правом предреберье, чувство тяжести: отрыжка горечью, воздухом, рвота, стул чаще жидкий.
  3. Холестатический синдром: темный цвет мочи, светлый кал, кожный зуд, желтуха.
  4. Синдром малой печеночной недостаточности: в 80% страдает транзитная функция печени, развивается печеночная желтуха, кроме того, нарушается синтез белков печенью и инактивация альдостерона – это приводит к отекам, может быть геморрагический синдром из-за нарушения синтеза белков крови.

Изменения:

  1. Гепатомегалия.
  2. Изменения со стороны кожи: желтушность в 50%, иногда с грязноватым оттенком из-за избыточного отложения меланина и железа, вторичный гематохроматоз (чаще у алкоголиков), кожный зуд – расчесы, угри, иногда крапивница, иногда скопления жира – ксантоматоз склер; сосудистые звездочки – проявление гиперастрогенизма: могут быть явления геморрагического диатеза, печеночные ладони – ярко-красные (бывают и у здоровых).
  3. Спленомегалия – чаще при активной форме гепатита.
  4. Бывает лихорадка, аллергическая сыпь, перикардит, нефрит (чаще при люпоидном гепатите).

Особенности клиники

  1. Персистирующий гепатит: часто обнаруживается австралийский антиген. Вне обострения клинических проявлений может и не быть, за исключением увеличенной печению. Это доброкачественная форма, но больные являются вирусоносителями. Печеночные пробы изменены незначительно, крайне поздно изменяются белковые фракции крови.
  2. Активный гепатит. Антиген независимый, яркая клиника:
  • лихорадка, желтушность
  • спленомегалия, иногда с проявлениями гиперспленизма
  • тромбоцитопения
  • гипергаммоглобулинемия
  • превышение активности ферментов
  • повышение титра иммуноглобулинов
  • иногда обнаруживаются антинуклеарные антитела, иногда есть бластотрансформации лимфоцитов.
  1. Люпоидный вариант: длительность течения около 1 года
  • чаще болеют молодые женщины
  • атралгии
  • аллергические проявления, крапивница
  • лимфоаденопатия (в реакциях участвуют В-лимфоциты)
  • тиреоидит
  • изменения со стороны сердца.
  1. Холестатический вариант чаще у немолодых женщин, ближе к менопаузе; постепенно нарастает выраженный кожный зуд, выраженная желтуха с гипербилирубинемией, увеличение активности щелочной фосфатазы, нарушения всасывания витамина D ® остеопороз, патологическая ломкость костей.

Хронический гепатит. Диагностика

  1. Повышение уровня билирубина в крови, особенно высоко при холестатическом варианте, при резком обострении хронического процесса.
  2. Ферменты:
  • АЛТ (ГПТ) – это индикаторные ферменты, повышение активности которых сопровождается  разрушением гепатоцитов и отражает степень некробиотических процессов в печени. Но нужно помнить, что некоторое повышение этих ферментов происходит и при инфаркте миокарда
  • молочная фосфатаза – активность возрастает при нарушении оттока желчи (холестаза), в норме 5-7 ЕД
  • альдолаза, лактатдегидрогеназа.
  1. Холестерин – повышается до 1000-1200 мг%.
  2. Белковые фракции крови:
  • гипоальбуминемия, особенно при активной форме (N 56,6-66,8%)
  • гипогаммаглобулинемия – отражает активность иммунологических процессов в течении воспаления (норма 21%)
  • гипофибриногенемия (2-4 г/л)
  • уменьшение протромбина (нарушается всасывание витамина К).
  1. Гипергликемия.
  2. Пробы для оценки антитоксических функций печени: проба Квика – определение гипуровой кислоты в моче после введения в организм бензойнокислого натрия. О нарушении говорят, если выводится меньше 30% принятого внутрь бензойнокислого натрия.
  3. Пробы для оценки нарушения белкового спектра: коагуляционная лента Вейхтмана, реакция Токата-ара, (N-), сулемовые пробы, веронал-тимоловая проба (в N – 5 ЕД).
  4. Иммунологические реакции: определение иммуноглобулинов и печ. антител.
  5. Пробы для оценки экскреторной функции печени: проба с бромсульфалеином – через час должно выводиться 60-80% вещества.
  6. Радиоизотопное исследование с золотом, бенгальской розой.
  7. Пункциональная биопсия печени.
  8. Лапароскопия.
  9. Холангиография.

Хронический гепатит. Дифференциальный диагнозХронический гепатит иногда протекает как острый. Распознавать помогает анамнез. Кроме того, при остром гепатите активность ферментов достигает очень высоких цифр, при хроническом гепатите активность ферментов повышается умеренно. При остром гепатите по данным протеинограммы нет нарушений белковых фракций крови.

При хроническом гепатите, в отличие от цирроза печени, нет признаков портальной гипертензии. Помогает также метод биопсии: при хроническом гепатите сохранена дольковая структура.

Синдром Дубина-Джонса: доброкачественная гипербилирубинемия. Другое название – юношеская перемежающаяся желтуха. При этом есть дефект фермента, осуществляющего транспорт билирубина. В отличие от хронического гепатита нет увеличения печени, энзимопатия наследуется по аутосомно-доминантному типу. Заболевание  появляется впервые после пубертантного периода.

Жалобы на тяжесть и тупые боли в области печени, эпигастрии, непонятные диспепсические расстройства. Спленомегалия отсутствует, желтуха умеренная, общий билирубин обычно 2-6 мг% и постоянно колеблется около одной средней величины. Связанный билирубин повышен и составляет 60-80% от общего.

Наблюдается постоянная билирубинурия, уробилиновые тела остаются в норме. Один из характерных признаков – увеличение ретенции бромфалеина после 30 минут его введения. Для заболевания патогномонично увеличение в моче копропорфирина -1 более 80%. Почти каждого больного с синдромом госпитализируют с подозрением на острый вирусный гепатит. Заболевание почти не влияет на трудоспособность и специального лечения, кроме диеты. не требует.

Хронический гепатит. ЛечениеПри лечении важно устранить повреждающий этиологический фактор. В случае обострения нужна госпитализация, постельный режим и диетическое питание: достаточное количество белков, углеводов, ограничение жиров, умеренное количество соли.

Патогенетическое лечение

а) Кортикостероиды – преднизолон 30-40 мг/сут

б) цитостатики: имуран 100-200 мг/сут, 6-меркаптопурин, плаквенил 0,5 – 1 раз/сут.

Из цитостатиков предпочтение отдают имурану (азотиопротеину). Длительность такой комбинированной терапии несколько месяцев, а при люпоидном варианте – несколько лет. Дозы препаратов снижают медленно и не раньше, чем через 2-3 месяца, переходят на поддерживающие дозы – преднизолон 20 мг/сут, имуран 50 мг/сут – дают в течение года.

Показания: активный холестатический гепатит, пресистирующий в фазе обострения. Противопоказания: обнаружение австралийского антигена. Вместе с преднизолоном можно назначать делагил 0,25-0,5.

Симптоматическое лечение

а) Глюкоза внутрь, а при тяжелом течении в/в, из расчета 50 г/сут – уменьшает интоксикацию

б) витамины группы В, С и др.: С – при наличии признаков геморрагического диатеза, к – при геморрагическом диатезе и снижении протромбина, D – при холестазе, т.к. нарушено их всасывание. В1, -2, -6, -12.

Гидролизаты печени: сирепар 2,0 в/в на курс 50 инъекций. При нарушении белкового обмена: раствор альбумина 10% 50-100 мл; белковые гидролизаты + анаболики (осторожно) – ретаболил, вливание плазмы. Глютаминовая кислота.

При внутрипеченочном холестазе:Фенобарбитал 0,01 х 3 (улучшает строение желчной мицеллы), желчегонные (осторожно) – лучше растительные: кукурузные рыльца и другие. Холестирамин – ионно-обменная смола, образует в кишечнике нерастворимые комплексы с желчными кислотами, что ведет к усилению всасывания в кишечнике холестерина, уменьшаются зуд и желтуха. Дают 10-15 г/сут.

farmf.ru

Book: Хронический гепатит

Хронический гепатитСборник научных трудов посвящен вопросам клиники, морфологии, диагностики хронического гепатита. В нем изложены основные сведения о содержании иммуноглобулина Епри хроническом гепатите, о… — Типография ВНИИТЭМР, (формат: 70x108/16, 152 стр.) Подробнее...1988260бумажная книгаАбдурахманов Джамал ТиновичХронический гепатит B и DВ руководстве на основе анализа литературы и данных автора представлены современные аспекты эпидемиологии, диагностики, патогенеза и лечения хронического гепатита B и D. Обсуждается тактика ведения… — ГЭОТАР-Медиа, (формат: 84x108/32, 184 стр.) Библиотека врача-специалиста Подробнее...2010573бумажная книгаД. Т. АбдурахмановХронический гепатит B и DВ руководстве на основе анализа литературы и данных автора представлены современные аспекты эпидемиологии, диагностики, патогенеза и лечения хронического гепатита В и D. Обсуждается тактика ведения… — ГЭОТАР-Медиа, (формат: 60x90/16, 296 стр.) Библиотека врача-специалиста Подробнее...2010346бумажная книгаС. Д. ПодымоваХронический гепатитМонография посвящена вопросам клиники, морфологии, диагностики и лечения хронического гепатита. В ней изложены основные сведения о роли острой вирусной инфекции вразвитии хронического гепатита… — Медицина, (формат: 84x108/32, 280 стр.) Подробнее...1975120бумажная книгаАбдурахманов Джамал ТиновичХронический гепатит B и DВ руководстве на основе анализа литературы и данных автора представлены современные аспекты эпидемиологии, диагностики, патогенеза и лечения хронического гепатита В и D. Обсуждается тактика ведения… — ГЭОТАР-Медиа, (формат: Твердая глянцевая, 380 стр.) Библиотека врача-специалиста Подробнее...2010516бумажная книгаИ. В. Гользанд, Г. С. БлагословенскийХронический гепатит у детейВ монографии обобщены результаты многолетних научных исследований авторов и их коллег, посвященных проблеме хронического гепатита у детей, а также приведены материалы отечественной и зарубежной… — Медицина, (формат: 84x108/32, 184 стр.) Подробнее...197860бумажная книгаИ. В. Гользанд, Г. С. БлагословенскийХронический гепатит у детейВ монографии обобщены результаты многолетних научных исследований авторов и их коллег, посвященных проблеме хронического гепатита у детей, а также приведены материалы отечественной и зарубежной… — Медицина, (формат: 84x108/32, 184 стр.) Подробнее...197870бумажная книгаХронический вирусный гепатитВ книге представлены основанные на собственных исследованиях авторского коллектива современные представления об этиологии, патогенезе, морфологии и клинике хронического вирусного гепатита с особенным… — Медицина, (формат: 60x90/16, 384 стр.) Подробнее...2004210бумажная книгаХронический вирусный гепатит С и цирроз печениВ данном издании представлены результаты многолетнего труда авторов, занимающихся проблемами прогрессирующих хронических гепатитов, осложненных печеночной комой. Руководство написано с учетом… — СпецЛит, (формат: 70x108/16, 152 стр.) Подробнее...20161173бумажная книгаРахманова Аза ГасановнаХронический вирусный гепатит С и цирроз печени. Руководство для врачейВ руководстве представлены результаты многолетнего труда авторов по проблемам вирусных гепатитов, преимущественно прогрессирующих хронических и тяжелых форм с учетом оригинальных исследований… — СпецЛит, (формат: 70x108/16, 152 стр.) - Подробнее...2016948бумажная книгаА. Г. Рахманова, А. А. Яковлев, В. А. Кащенко, В. В. ШаройкоХронический вирусный гепатит С и цирроз печениВ руководстве представлены результаты многолетнего труда авторов по проблемам вирусных гепатитов, преимущественно прогрессирующих хронических и тяжелых форм с учетом оригинальных исследований… — СпецЛит, (формат: 60x88/16, 384 стр.) Подробнее...2016854бумажная книгаи другие, , Рахманова, Аза Гасановна, Яковлев, Алексей АвенировичХронический вирусный гепатит С и цирроз печениВ руководстве представлены результаты многолетнего труда авторов по проблемам вирусных гепатитов, преимущественно прогрессирующих хронических и тяжелых форм с учетом оригинальных исследований… — СпецЛит, (формат: 213.00mm x 147.00mm x 27.00mm, 380 стр.) Подробнее...2016925бумажная книгаРахманова А., Яковлев А., Кащенко В., Шаройко В.Хронический вирусный гепатит С и цирроз печени. Руководство для врачейВ руководстве представлены результаты многолетнего труда авторов по проблемам вирусных гепатитов, преимущественно прогрессирующих хронических и тяжелых форм с учетом оригинальных исследований… — СпецЛит СПб, (формат: Твердая глянцевая, 380 стр.) Подробнее...2016898бумажная книгаХронический вирусный гепатитВ книге представлены основанные на собственных исследованиях авторского коллектива современные представления об этиологии, патогенезе, морфологии и клинике хронического вирусного гепатита с особенным… — Медицина, (формат: Твердая глянцевая, 380 стр.) Подробнее...2004625бумажная книгаРахманова Аза ГасановнаХронический вирусный гепатит С и цирроз печени. Руководство для врачейВ руководстве представлены результаты многолетнего труда авторов по проблемам вирусных гепатитов, преимущественно прогрессирующих хронических и тяжелых форм с учетом оригинальных исследований… — СпецЛит, (формат: Твердая глянцевая, 380 стр.) Подробнее...2016644бумажная книга

books.academic.ru

Реферат Вирусный гепатит b

скачать

Реферат на тему:

План:

    Введение
  • 1 Эпидемиология
  • 2 Патогенез
  • 3 Течение
  • 4 Клиника
  • 5 Диагностика
  • 6 Диагностические маркеры хронической HBV-инфекции
    • 6.1 Дифференциальная диагностика
  • 7 Лечение
    • 7.1 Лечение острого гепатита
    • 7.2 Лечение хронического гепатита
  • 8 Профилактика
  • Литература

Введение

Гепати́т В — вирусное заболевание, возбудителем которого является вирус гепатита В (в специальной литературе его могут обозначать «вирус ГВ», ВГВ или HBV) из семейства гепаднавирусов.

Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам (в том числе кипячению), многократному замораживанию и оттаиванию, длительному воздействию кислой среды. Во внешней среде при комнатной температуре вирус гепатита В может сохраняться до нескольких недель: даже в засохшем и незаметном пятне крови, на лезвии бритвы, конце иглы. В сыворотке крови при температуре +30°С инфекционность вируса сохраняется в течение 6 месяцев, при -20°С около 15 лет. Инактивируется при автоклавировании в течение 30 минут, стерилизации сухим жаром при температуре 160°С в течение 60 минут, прогревании при 60°С в течение 10 часов.

1. Эпидемиология

Инфицирование вирусом гепатита Б (HBV) остается глобальной проблемой здравоохранения, и, по оценкам, около 2 миллиардов людей во всем мире были инфицированы этим вирусом, более 350 миллионов людей больны.

Механизм передачи инфекции — парентеральный. Заражение происходит естественным (половой, вертикальный, бытовой) и искусственным (парентеральным) путями. Вирус присутствует в крови и различных биологических жидкостях — слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Контагиозность (заразность) вируса гепатита B превышает контагиозность ВИЧ в 100 раз.

Наибольшее значение раньше повсеместно имел именно парентеральный путь — заражение при лечебно-диагностических манипуляциях, сопровождающихся нарушением целостности кожного или слизистого покрова через медицинский, стоматологический, маникюрный и прочий инструментарий, трансфузии крови и её препаратов.

В последние годы всё большее значение в развитых странах приобретает половой путь передачи вируса, что обусловлено во-первых, снижением значения парентерального пути (появление разового инструментария, применение эффективных дезинфицирующих средств, ранним выявлением больных доноров), во-вторых так называемой «сексуальной революцией»: частой сменой половых партнеров, практикованием анальных контактов, сопровождающихся бо́льшей травматизацией слизистых и, соответственно, возрастанием риска попадания вируса в кровоток. Возможно также инфицирование при поцелуях, в особенности если имеются повреждения слизистой оболочки губ и рта здорового партнёра (эрозии, язвочки, микротрещины и т. п.). Распространение наркомании также играет большую роль, поскольку «внутривенные» наркоманы входят в группу высокого риска и, что немаловажно, они не являются изолированной группой и с легкостью вступают в беспорядочные незащищенные половые отношения с другими людьми. Примерно 16-40 % половых партнеров при незащищенном половом контакте заражаются вирусом.

При бытовом пути заражения инфицирование происходит при пользовании общими бритвами, лезвиями, маникюрными и банными принадлежностями, зубными щётками, полотенцами и т. д. В этом отношении опасны любые микротравмы кожи или слизистых оболочек предметами (или соприкосновение с ними травмированной кожи (потёртости, порезы, трещинки, воспаления кожи, проколы, ожоги и т. п.) или слизистых оболочек), на которых имеется даже микроколичество выделений инфицированных людей (мочи, крови, пота, спермы, слюны и др.) и даже в высушенном виде, незаметном невооружённым глазом. Cобраны данные о наличии бытового пути передачи вируса: считается, что если в семье есть носитель вируса, то все члены семьи будут заражены в течение 5-10 лет.

Большое значение в странах с интенсивной циркуляцией вируса (высокой заболеваемостью) имеет вертикальный путь передачи, когда ребенка заражает мать, где также реализуется кровоконтактный механизм. Обычно ребенок заражается от инфицированной матери во время родов при прохождении через родовые пути. Причем имеет большое значение в каком состоянии находится инфекционный процесс в организме матери. Так, при положительном HBe-антигене, косвенно свидетельствующем о высокой активности процесса, риск инфицирования возрастает до 90 %, тогда как при единственном положительном HBs-антигене — такой риск составляет не более 20 %.[источник не указан 707 дней]

С течением времени в России возрастная структура заболевших острым вирусным гепатитом В существенно меняется. Если в 70-80-х годах сывороточным гепатитом чаще болели 40-50-летние люди, то в последние годы от 70 до 80 % заболевших острым гепатитом В — молодые люди в возрасте 15-29 лет.[источник не указан 707 дней]

2. Патогенез

Самый значимый патогенетический фактор при вирусном гепатите В — гибель зараженных гепатоцитов вследствие атаки собственными иммунными агентами. Массивная гибель гепатоцитов приводит к нарушению функций печени, прежде всего детоксикационной, в меньшей степени — синтетической.

3. Течение

Инкубационный период (время с момента заражения до появления симптомов) гепатита B составляет в среднем 12 недель, но может колебаться в пределах от 2 до 6 месяцев. Инфекционный процесс начинается с момента попадания вируса в кровь. После попадания вирусов в печень через кровь идет скрытая фаза размножения и накопления вирусных частиц. При достижении определенной концентрации вируса в печени развивается острый гепатит В. Иногда острый гепатит проходит для человека практически незаметно, и обнаруживается случайно, иногда протекает в легкой безжелтушной форме — проявляется только недомоганием и снижением работоспособности. Некоторые исследователи полагают, что бессимптомное течение, безжелтушная форма и «желтушный» гепатит составляют равные по количеству пораженных лиц группы. То есть выявленные диагностированные случаи острого гепатита В составляют только одну треть всех случаев острого гепатита. По данным других исследователей на один «желтушный» случай острого гепатита В приходится от 5 до 10 случаев заболеваний, которые как правило не попадают в поле зрения врачей. Между тем представители всех трех групп потенциально заразны для окружающих.

Острый гепатит либо постепенно сходит на нет с элиминацией вируса и оставлением стойкого иммунитета (функция печени восстанавливается через несколько месяцев, хотя остаточные явления могут сопровождать человека всю жизнь), либо переходит в хроническую форму.

Хронический гепатит В протекает волнообразно, с периодическими (иногда имеющими сезонный характер) обострениями. В специальной литературе этот процесс обычно описывают как фазы интеграции и репликации вируса. Постепенно (интенсивность зависит от как от вируса, так и иммунной системы человека) гепатоциты заменяются на клетки стромы, развивается фиброз и цирроз печени. Иногда следствием хронической HBV-инфекции бывает первичноклеточный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома). Присоединение вируса гепатита D к инфекционному процессу резко меняет течение гепатита и увеличивает риск развития цирроза (как правило у таких больных рак печени не успевает развиться).

Стоит обратить внимание на следующую закономерность: чем раньше человек заболевает, тем вероятность хронизации выше. Например, более 95 % взрослых людей заболевших острым гепатитом В, выздоровеют. А из заболевших гепатитом В новорожденных избавятся от вируса только 5 %. Из заразившихся детей в возрасте 1-6 лет хрониками станут около 30 %.

4. Клиника

Вся симптоматика вирусного гепатита В обусловлена интоксикацией вследствие снижения детоксикационной функции печени и холестазом — нарушением оттока желчи. Причем предполагается, что в некоторых случаях превалирует экзогенная интоксикация — от токсинов поступающих с пищей или образующихся при пищеварении в кишечнике, а в некоторых случаях превалирует эндогенная — от токсинов, образующиеся в результате метаболизма в собственных клетках и при некрозе гепатоцитов.

Поскольку к любым токсинам чувствительна прежде всего нервная ткань, в частности нейроциты головного мозга, прежде всего наблюдается церебротоксический эффект, что приводит к повышенной утомляемости, нарушению сна (при легких формах острого и хроническом гепатите), и спутанности сознания вплоть до печеночной комы (при массивном некрозе гепатоцитов или последних стадиях цирроза печени).

При поздних стадиях хронического гепатита, при обширном фиброзе и циррозе на первый план выступает синдром портальной гипертензии отягощенный хрупкостью сосудов вследствие снижения синтетической функции печени. Геморрагический синдром также характерен для фульминантного гепатита.

Иногда при гепатите В развивается полиартрит.

5. Диагностика

Основана на клинических данных, окончательный диагноз ставится после лабораторных исследований (показатели функции печени, признаки цитолиза, серологические маркеры, выделение ДНК вируса).

6. Диагностические маркеры хронической HBV-инфекции

Диагностические маркеры:

Репликативная фаза: HBsAg, HBeAg, HBV DNA, анти-HВc IgG

Не(низко) репликативная: HBsAg, анти-HBe, анти-HВc IgG

Прекоровые мутанты: HBsAg, анти-HBe, HBV DNA, анти-HВc IgG

6.1. Дифференциальная диагностика

Обычно вирусный гепатит В не представляет сложностей в правильной диагностике. Сложности возникают только при супер- и коинфекциях (когда сложно выделить активный на данный момент агент), а также при наличии неинфекционных заболеваний печени и желчевыводящих протоков.

7. Лечение

Лечение симптоматическое (облегчение состояния больного), дезинтоксикационное, патогенетическое (направленное на коррекцию иммунной системы) и противовирусное. Больным острым гепатитом в среднетяжелой и тяжелой форме, а также при выраженном обострении хронического гепатита необходим покой, даже после выписки из стационара в течение 1-3 месяцев необходимо исключить даже тяжелую домашнюю работу и любые физические перегрузки. Необходимо соблюдение диеты: ограничение экстрактивных веществ, исключение алкоголя.

7.1. Лечение острого гепатита

Чаще ограничиваются охранительным режимом, дезинтоксикацией и симптоматическим лечением. Иногда подключают гормоны (преднизолон и производные).

7.2. Лечение хронического гепатита

Лечение хронического гепатита В основано на применении длительных курсов терапии аналогами нуклеозидов или интерферонами (короткоживущими или пролонгированными). Снижение концентрации вируса гепатита В или неопределяемый его уровень во время лечения достигается у большинства больных, однако после отмены терапии часто наступает рецидив заболевания

8. Профилактика

Профилактика, как специфическая (вакцинация), так и неспецифическая, направленная на прерывание путей передачи: коррекция поведения человека; использование разового инструментария; тщательное соблюдение правил гигиены в быту; ограничение переливаний биологических жидкостей; применение эффективных дезинфектантов; наличие единственного здорового сексуального партнёра либо, в противном случае, защищенный секс (последнее не даёт 100 % гарантии незаражения, поскольку в любом случае имеется незащищённый контакт с другими биологическими выделениями партнёра — слюной, по́том и др.).

Для профилактики заражения широко применяется вакцинация. Рутинная вакцинация принята практически во всех странах мира. ВОЗ рекомендует начать прививать ребенка в первые сутки после рождения, непривитых детей школьного возраста, а также лиц из групп риска: профессиональные группы (медики, экстренные службы, военные и пр.), лица имеющие нетрадиционные сексуальные предпочтения, наркоманы, пациенты часто получающие препараты крови, лица, находящиеся на программном гемодиализе и некоторые др. Для вакцинации обычно используется Вакцина против вируса гепатита В, представляющая собой белок оболочки вирусной частицы, т. н. HBs-антиген. В некоторых странах (например в Китае) применяется плазменная вакцина. Оба вида вакцин безопасны и высокоэффективны. Курс вакцинации состоит обычно из трех доз вакцины вводимых внутримышечно с временны́м интервалом.

Эффективность вакцинации новорожденных детей, рожденных от инфицированных матерей, при условии если первая доза была введена в первые 12 часов жизни, до 95 %. Экстренную вакцинацию при тесных контактах с инфицированным, попадании инфицированной крови в кровь здорового человека иногда сочетают с введением специфического иммуноглобулина, что теоретически должно повысить шансы на то, что гепатит не разовьется.

Беременность и грудное вскармливание. Имеются данные, что терапия ламивудином на последнем месяце беременности снижает риск вертикальной передачи вируса гепатита. Наличие активного вирусного гепатита не является противопоказанием для кормления грудью, так как это не влияет на риск передачи гепатита ребенку.

Вакцина от гепатита В защищает и от гепатита D (историческое название — дельта-гепатит), поскольку вирус гепатита D не способен размножаться без вируса гепатита В.

Литература

  • Шахгильдян И. В., Михайлов М. И., Онищенко Г. Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). Москва, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. — 384 с. ISBN 5-89004-149-5
  • Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. Сборник научных статей разных авторов. Санкт-Петербург, «ССЗ», 1997. — 2 тома. ISBN 5-85077-033-5
  • Таточенко В. К., Озерецковский Н. А. и др., Иммунопрофилактика-2003. Справочник — 6-е изд. Москва, Серебряные нити, 2003. — 176 с.
  • Рахманова А. Г. Пригожина В. К., Неверов В. А. Инфекционные болезни. Руководство для врачей общей практики. С-Пб. «ССЗ», 1995. ISBN 5-85077-001-4
  • Семенов С. И., Кривошапкин В. Г., Саввин Р. Г., Индеева Л. Д., Павлов Н. Н., Хронические вирусные гепатиты B, C, D в условиях Крайнего Севера. Якутск, Триада, 2003. — 120 с.
  • Материалы VII Российского съезда инфекционистов, Н.Новгород, 2006
  • Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты — проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики», Москва, 2005
  • Балаян М. С., Михайлов М. И. Вирусные гепатиты — Энциклопедический словарь. Москва, Новая Слобода, 1993, — 208 с., ISBN 5-86395-068-4
  • Соринсон С. Н., Вирусные гепатиты A, B, C, D, E, ни A-E в клинической практике. С-Пб., ТЕЗА, 1996, — 306 с. ISBN 5-88851-003-3
  • Костинов М. П., Гурвич Э. Б. Вакцины нового поколения в профилактике инфекционных заболеваний. М., Медицина для всех, 2002. — 152 с. ISBN 5-93649-010-6
  • Медуницын Н. В. Вакцинология. Изд. 2-е, М. Триада-Х. 2004. — 448 с. ISBN 5-8949-0008-6
  • Михайлов А. А. Справочник фельдшера. Изд. 2-е, стереотипное. М. Медицина, 1995.

wreferat.baza-referat.ru

Хронический гепатит B и D

Хронический гепатитСборник научных трудов посвящен вопросам клиники, морфологии, диагностики хронического гепатита. В нем изложены основные сведения о содержании иммуноглобулина Епри хроническом гепатите, о… — Типография ВНИИТЭМР, (формат: 70x108/16, 152 стр.) Подробнее...1988260бумажная книгаАбдурахманов Джамал ТиновичХронический гепатит B и DВ руководстве на основе анализа литературы и данных автора представлены современные аспекты эпидемиологии, диагностики, патогенеза и лечения хронического гепатита B и D. Обсуждается тактика ведения… — ГЭОТАР-Медиа, (формат: 84x108/32, 184 стр.) Библиотека врача-специалиста Подробнее...2010573бумажная книгаД. Т. АбдурахмановХронический гепатит B и DВ руководстве на основе анализа литературы и данных автора представлены современные аспекты эпидемиологии, диагностики, патогенеза и лечения хронического гепатита В и D. Обсуждается тактика ведения… — ГЭОТАР-Медиа, (формат: 60x90/16, 296 стр.) Библиотека врача-специалиста Подробнее...2010346бумажная книгаС. Д. ПодымоваХронический гепатитМонография посвящена вопросам клиники, морфологии, диагностики и лечения хронического гепатита. В ней изложены основные сведения о роли острой вирусной инфекции вразвитии хронического гепатита… — Медицина, (формат: 84x108/32, 280 стр.) Подробнее...1975120бумажная книгаАбдурахманов Джамал ТиновичХронический гепатит B и DВ руководстве на основе анализа литературы и данных автора представлены современные аспекты эпидемиологии, диагностики, патогенеза и лечения хронического гепатита В и D. Обсуждается тактика ведения… — ГЭОТАР-Медиа, (формат: Твердая глянцевая, 380 стр.) Библиотека врача-специалиста Подробнее...2010516бумажная книгаИ. В. Гользанд, Г. С. БлагословенскийХронический гепатит у детейВ монографии обобщены результаты многолетних научных исследований авторов и их коллег, посвященных проблеме хронического гепатита у детей, а также приведены материалы отечественной и зарубежной… — Медицина, (формат: 84x108/32, 184 стр.) Подробнее...197860бумажная книгаИ. В. Гользанд, Г. С. БлагословенскийХронический гепатит у детейВ монографии обобщены результаты многолетних научных исследований авторов и их коллег, посвященных проблеме хронического гепатита у детей, а также приведены материалы отечественной и зарубежной… — Медицина, (формат: 84x108/32, 184 стр.) Подробнее...197870бумажная книгаХронический вирусный гепатитВ книге представлены основанные на собственных исследованиях авторского коллектива современные представления об этиологии, патогенезе, морфологии и клинике хронического вирусного гепатита с особенным… — Медицина, (формат: 60x90/16, 384 стр.) Подробнее...2004210бумажная книгаХронический вирусный гепатит С и цирроз печениВ данном издании представлены результаты многолетнего труда авторов, занимающихся проблемами прогрессирующих хронических гепатитов, осложненных печеночной комой. Руководство написано с учетом… — СпецЛит, (формат: 70x108/16, 152 стр.) Подробнее...20161173бумажная книгаРахманова Аза ГасановнаХронический вирусный гепатит С и цирроз печени. Руководство для врачейВ руководстве представлены результаты многолетнего труда авторов по проблемам вирусных гепатитов, преимущественно прогрессирующих хронических и тяжелых форм с учетом оригинальных исследований… — СпецЛит, (формат: 70x108/16, 152 стр.) - Подробнее...2016948бумажная книгаА. Г. Рахманова, А. А. Яковлев, В. А. Кащенко, В. В. ШаройкоХронический вирусный гепатит С и цирроз печениВ руководстве представлены результаты многолетнего труда авторов по проблемам вирусных гепатитов, преимущественно прогрессирующих хронических и тяжелых форм с учетом оригинальных исследований… — СпецЛит, (формат: 60x88/16, 384 стр.) Подробнее...2016854бумажная книгаи другие, , Рахманова, Аза Гасановна, Яковлев, Алексей АвенировичХронический вирусный гепатит С и цирроз печениВ руководстве представлены результаты многолетнего труда авторов по проблемам вирусных гепатитов, преимущественно прогрессирующих хронических и тяжелых форм с учетом оригинальных исследований… — СпецЛит, (формат: 213.00mm x 147.00mm x 27.00mm, 380 стр.) Подробнее...2016925бумажная книгаРахманова А., Яковлев А., Кащенко В., Шаройко В.Хронический вирусный гепатит С и цирроз печени. Руководство для врачейВ руководстве представлены результаты многолетнего труда авторов по проблемам вирусных гепатитов, преимущественно прогрессирующих хронических и тяжелых форм с учетом оригинальных исследований… — СпецЛит СПб, (формат: Твердая глянцевая, 380 стр.) Подробнее...2016898бумажная книгаХронический вирусный гепатитВ книге представлены основанные на собственных исследованиях авторского коллектива современные представления об этиологии, патогенезе, морфологии и клинике хронического вирусного гепатита с особенным… — Медицина, (формат: Твердая глянцевая, 380 стр.) Подробнее...2004625бумажная книгаРахманова Аза ГасановнаХронический вирусный гепатит С и цирроз печени. Руководство для врачейВ руководстве представлены результаты многолетнего труда авторов по проблемам вирусных гепатитов, преимущественно прогрессирующих хронических и тяжелых форм с учетом оригинальных исследований… — СпецЛит, (формат: Твердая глянцевая, 380 стр.) Подробнее...2016644бумажная книга

books.academic.ru

Возможности и перспективы лечения хронического гепатита с у детей и взрослых (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

1 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

Ю.В. Лобзин1'2, Л.Г. Горячева1,3, Н.В. Рогозина1,3

Возможности и перспективы лечения хронического гепатита С у детей и взрослых (обзор литературы)

1 ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций» ФМБА России, г. Санкт-Петербург; 2 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,

г. Санкт-Петербург;

3 Санкт-Петербургский педиатрический медицинский университет, г. Санкт-Петербург

Yu.V. Lobzin12, L.G. Goryacheva1,3, N.V. Rogozina1,3

Capabilities and Perspectives of Chronic Hepatitis C Treatment

in Children and Adults

1 Federal State Budgetary Institution Scientific Research Institute of Pediatric Infectious

Deseases, Saint-Petersburg, Russia;

2 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg;

3 Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Saint-Petersburg

Ключевые слова: хронический гепатит С, дети, интерферон, пегилированный интерферон, ингибиторы протеаз, нуклеоз(т)идные и ненуклеоз(т)идные ингибиторы NS5B полимеразы, ингибиторы NS5A.

Хронический гепатит С (ХГС) в структуре хронических поражений печени в настоящее время занимает лидирующую позицию, достигая 60—65%. Эпидемиологические данные последних 5 лет указывают на отсут-

Keywords: chronic hepatitis C, children, interferon, pegylated interferon, PEG-IFN, nucleoside and non-nucleoside NS5Bpolymerase inhibitors, NS5A inhibitors.

The article consistently presents the stages of the antiviral therapy development used in children and adults with chronic hepatitis C (standard IFN-a, PEG-IFN-a, ribaverin). The main emphasis is on the current state of the problem and on the prospects of the new groups of antiviral drugs — alternatives to the nucleosides, including the latest-generation that are acting at the molecular level. These drugs cause complete inhibition of virus replication and gene expression and they are the most promising antiviral medications.

ствие существенной динамики в показателях заболеваемости этой инфекцией (39,14 и 39,26 на 100 тыс. населения). Новые случаи ХГС продолжают выявляться во всех возрастных группах с максимальной часто-

Последовательно охарактеризованы этапы развития противовирусной терапии у детей и взрослых, больных хроническим гепатитом С (стандартные ИФН-а, ПЕГ-ИФН-а, ри-баверин). Основной упор сделан на современном состоянии проблемы и перспективах, открывающихся перед клиницистами благодаря созданию новых групп противовирусных препаратов — аналогов нуклеозидов, в том числе последнего поколения, блокаторов кода вирусов, препаратов, действующих на молекулярном уровне. Последние обеспечивают полное торможение репликации вируса и экспрессии гена и являются наиболее перспективными в будущем.

той их регистрации в группе 23—45 лет [4; 8; 23]. В детском возрасте данные показатели значительно ниже (2,7—2,8 на 100 тыс. населения), однако это не снижает остроты проблемы ХГС в педиатрии, поскольку ведущим путем инфицирования детей становится перинатальный путь передачи инфекции от матери к ребенку, и заболевание так же, как у взрослых, имеет прогрессирующий характер течения [13; 19; 22; 27]. Клинические наблюдения показывают, что ХГС в течение 20—30 лет приводит к развитию цирроза печени (ЦП) и гепатокарцино-мы (ГКЦ) у 10-40% больных [20]. Сегодня ЦП в исходе ХГС занимают первое место в структуре смертности больных с заболеваниями печени и являются наиболее частым показанием к проведению трансплантации печени [5; 7; 9; 10; 23]. Сказанное дает все основания отнести ХГС к разряду социально значимых болезней. За 20-летний период лечение этой формы инфекции претерпело длительный путь эволюции, однако по-прежнему представляется сложной задачей. Сегодня известно 5 групп препаратов, используемых в терапии ХГС.

Интерфероны и синтетические ну-клеозиды

С середины 1990-х годов в лечении ХГС начали применять интерфероны-альфа (ИФН-а), сначала в качестве монотерапии, затем в комбинации с рибавири-ном (РБВ). ИФН-а (стандартные ИФН-а) характеризовались коротким периодом действия и требовали введения 3 раза в неделю, что приводило к скачкообразному изменению их концентрации в крови и неудобствам в применении. В связи с этим была разработана пегилированная форма препарата (ПЕГ-ИФН-а), в которой ИФН-а постепенно высвобождался из комплекса с по-лиэтиленгликолем, обеспечивая стабиль -ную концентрацию в крови при введении 1 раз в неделю. В 2000-е годы комбинация ПЕГ-ИФН-а в сочетании с РБВ стала «золотым стандартом» противовирусной терапии (ПВТ). Механизмы действия ИФН-а и рибавирина различны. ИФН-а, обладая иммуностимулирующим и иммуномодулиру-ющим эффектами, инициирует последова-

тельность внутриклеточных реакций с индукцией определенных ферментов, что приводит в подавлению репликации НСУ в инфицированных клетках, ингибированию пролиферации клеток, усилению фагоцитарной активности макрофагов и специфической цитотоксичности лимфоцитов [1; 16; 41]. Механизм действия РБВ до конца неясен. Полагают, что он участвует в усилении иммунного ответа ТЫ, в ингибировании активности РНК-зависимой РНК-полимеразы и в усилении внутриклеточных эффекторов ИФН-а. Он значительно повышает эффективность лечения и предотвращает рецидив заболевания, но обладает выраженной гепа-тотоксичностью [37; 46].

Основным критерием эффективности ПВТ является достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО) — сохранение отрицательной РНК НСУ в сыворотке (полученной на 4—12-й неделе лечения) в течение 24 недель после завершения ПВТ. УВО свидетельствует об элиминации вируса из организма, что у большинства пациентов сопровождается и регрессией фибро-тического процесса в печени. В ходе совершенствования схем лечения частота УВО у взрослых пациентов с НСУ 1-го генотипа возрастала с 2—10% при монотерапии стандартными ИФН-а до 42—54% при комбинации ПЕГ-ИФН-а с РБВ, а у больных с НСУ 2-го и 3-го генотипов достигала 76—88% [36; 45]. Эффективность комбинированной терапии во многом зависит от генетических факторов пациента, возраста, пола, расы, индекса массы тела, сопутствующих заболеваний. Исследования, проведенные за рубежом и в России, показали, что и сегодня стандартные ИФН-а в комбинации с РБВ могут быть использованы при лечении больных ХГС даже 1-го генотипа НСУ, но при условии, что у больного низкая вирусная нагрузка (не более 6,0х105МЕ/л) и минимальная степень фиброза (Р1-2). Ключевым прогностическим фактором, по мнению авторов, является достижение быстрого вирусологического ответа (БВО) на 4-й неделе терапии. Именно он определяет целесообразность продолжения терапии стандартным ИФН-а и высокую вероятность достижения У В О (48—57,5%).

При отборе больных с учетом полиморфизма гена ИЛ-28В (вариант СС в локусе ге12979860 и ТТ в локусе ге8099917) эффективность данной схемы может быть сопоставимой с ПЕГ-ИФН-а, имея значимые экономические преимущества [2].

В настоящее время отсутствует единое мнение о возможности применения ПВТ у детей раннего возраста. Во многом это связано с тем, что спонтанная элиминация НСУ у них достаточно высока и может достигать 35—45%, хотя в большей мере это относится к посттрансфузионному острому гепатиту С (ОГС) [51]. При перинатальном инфицировании спонтанный клиренс НСУ регистрируется всего в 2,4—15% случаев, а после 4-летнего возраста практически невозможен [25; 28]. Принимая во внимание возможные сроки спонтанного клиренса, неблагоприятный долгосрочный прогноз ХГС и хорошие результаты ПВТ, ВОЗ рекомендует проведение ПВТ препаратами ИФН-а у детей с 3 лет. С этого возраста разрешено и использование комбинированной терапии с ПЕГ-ИФН-а, а именно пегинтро-на (60 мкг/м2/нед.) и ребетола (15 мг/кг/ сут) — регистрационный № 31-3-413285 от 12.05.2011 г. Сегодня накоплен достаточный опыт эффективного применения ПВТ у детей с ХГС [13; 28]. Доказано, что у детей чаще, чем у взрослых, удается достичь УВО даже при использовании монотерапии ИФН-а — в 19—31,6% случаев [15], а эффективность комбинированной терапии ин-терферонами длительного действия (ПЕГ-ИФН-а + РБВ) повышается до 81—84,6% [25—27]. Переносимость этой терапии также оказалась лучше у детей, чем у взрослых [26; 28; 30; 35]. В литературе представлены единичные данные об успешном использовании ректальных форм ИФН-а (отечественного препарата — виферона) у детей с перинатальным гепатитом С. Эрадикация вируса из организма в группе детей, получавших виферон на 1—2-м году жизни, регистрировалась в 2,5—3 раза чаще (42,8— 58,8%), чем спонтанный клиренс (18,7%) в группе нелеченных детей [6; 21].

Вместе с тем следует признать, что достичь полного успеха терапии как у взрослых больных, так и у детей удается не всег-

да, особенно это относится к пациентам с 1-м генотипом HCV, у которых чаще регистрируются и отсутствие ответа на терапию, и рецидив болезни. Развитие рецидивов заболевания возможно у 15—20% пациентов через несколько лет даже при лечении ПЕГ-ИФН-а. А именно данный генотип вируса превалирует во всех возрастных группах больных ХГС на территории Российской Федерации. Кроме того, лечение препаратами ИФН-а сопровождается широким спектром и высокой частотой нежелательных явлений (НЯ). Все это заставляет исследователей продолжать разработку новых схем ПВТ с включением препаратов прямого противовирусного действия (ПППД).

Ингибиторы протеаз (ИП)

Сегодня уже создан целый ряд ПППД, одни из которых проходят различные фазы клинических исследований, а другие внедряются в клиническую практику. Лидерами ПППД стали ингибиторы протеазы (ИП) первого поколения — телапревир (Janssen Vertex/Tibotec) и боцепревир (MSD), зарегистрированные в 2011 г. в США и странах Евросоюза для клинического применения в сочетании с ПЕГ-ИФН-а и РБВ у пациентов с генотипом 1 HCV. Мишенью их действия является сериновая протеиназа NS3/4A HCV — уникальный ключевой фермент, участвующий в ряде жизненно важных процессов HCV. Завершившиеся клинические исследования по изучению эффективности и безопасности тройной терапии с боцепревиром показали, что УВО достигался у 65—75% пациентов с генотипом 1в, ранее не получавших лечение, и у 40—50% пациентов без эффекта от проведенного лечения [18]. Данная схема обязательно включала вводную фазу — двойную терапию (ПЕГ-ИФН-а, РБВ) в течение первых 4 недель с последующим переходом на тройную (ПЕГ-ИФН-а, РБВ + боцепревир) длительностью 24 недели. В зависимости от полученных результатов на 8-й и 12-й неделях лечение либо завершалось на 28-й неделе, либо продолжалось двумя препаратами (ПЕГ-ИФН-а, РБВ) до 48 недель. При достижении БВО на двойной терапии и сохранении полученного результата при лечении

тремя препаратами на 8-й и 12-й неделях частота УВО возрастала до 96%, а длительность курса сокращалась до 28—36 недель. Показанием для прекращения лечения был уровень РНК > 100 МЕ/мл на 8-й или 12-й неделе либо определяемый уровень РНК на 24-й неделе [3; 18; 49].

Схема лечения с включением телапре-вира предполагает проведение тройной терапии (ПЕГ-ИФН-а, РБВ + телапревир) с начала курса в течение 12 недель и далее — двойной терапии (ПЕГ-ИФН-а, РБВ) в течение 12 недель (при неопределяемой РНК на 4-й и 12-й неделях) либо 36 недель. Иными словами, длительность курса в зависимости от вирусологического ответа может быть 24 или 48 недель. По литературным данным, частота УВО существенно зависела от стадии фиброза и предшествующей терапии. УВО у наивных пациентов с фиброзом Р0-3 регистрировался в 73—80% случаев, а с фиброзом Р3-4 — в 51— 72% случаев, тогда как у пациентов, не ответивших ранее на терапию, — соответственно в 41,2-64 и 28-53,3% случаев [31; 50]. Показанием к прекращению терапии был уровень РНК > 1000 МЕ/мл на 4-й или 12-й неделе либо РНК выше порога определения на 24-й неделе.

Несмотря на повышение УВО в 1,5 ра -за по сравнению с терапией ПЕГ-ИФН-а и РБВ, эффективность ИП первого поколения во многом зависела от ответа на ПЕГ-ИФН-а, генотипа НСУ (неэффективность боцепревира при генотипе 1а) . При их использовании отмечался высокий риск развития НЯ — 9-17% и более (до 44% при применении боцепревира у больных с ЦП) и межлекарственных взаимодействий. У ряда больных также отмечался «вирусный прорыв», связанный с селективным отбором устойчивых вирусных штаммов. Неудобствами лечения были также прием большого количества таблеток (боце-превир — 4 капли 3 раза в день, телапре-вир - 3 таблетки 2 раза в день), привязанность к пище. Кроме того, были недопустимыми снижение дозы, прекращение, а затем возобновление приема препарата.

В настоящий момент в стадии изучения находится целый ряд перспективных ИП второго поколения (данопревир, фал-

депревир, асуиапревир), отчасти лишенных этих недостатков. Они активны против большинства штаммов вируса, устойчивых к ИП первого поколения [49]. Один из этих препаратов — симепревир (Janssen) — уже прошел регистрацию в США, странах Евросоюза, а в 2014 г. — и в Российской Федерации [44; 47]. Модификация циклической структуры молекулы существенно повлияла на изменение фармакокине-тических и фармакодинамических свойств препарата и привела к увеличению периода его полувыведения и снижению кратности приема до 1 раза в сутки [32]. Схема тройной терапии с включением симепреви-ра одна — как для пациентов наивных, так и для ранее леченных препаратами ИФН с генотипами 1а и 1в (но препарат неактивен в отношении генотипа 3) и не зависит от стадии фиброза — 24 недели (ПЕГ-ИФН-а, РБВ + симепревир — 12 недель, далее - ПЕГ-ИФН-а, РБВ - 12 недель). Показаниями к прекращению терапии является уровень виремии > 25 МЕ/мл на 4-й и 12-й неделях терапии. Проведенные клинические исследования показали высокий УВО, который отмечался у наивных пациентов без ЦП в 84-86% случаев, с ЦП — в 60—71%, у пациентов с рецидивом болезни — в 85—91%, с частичным ответом — в 69—79%, а с нулевым ответом от предшествующей терапии — в 33—66% случаев. Снижение показателей эффективности регистрировалось у больных с ЦП (компенсированным). Но симепревир имел улучшенный профиль безопасности по сравнению с ИП первого поколения, особенно у больных с ЦП [32; 44]. Сегодня тройная терапия с симепревиром — наиболее современная схема лечения ХГС у больных, инфицированных HCV 1-го генотипа. Однако частота НЯ (сыпи, зуд, тошнота) остается достаточно высокой — 12—22% случаев, в 5,4% отмечается гипербилирубине-мия [11]. Поскольку метаболизм препарата происходит преимущественно в печени при участии изоферментов цитохрома P450 3A (CYP3A), CYP2C8 и 2C19, возникает высокий риск развития межлекарственных взаимодействий, в связи с чем недопустим одновременный прием симепревира с препара-

тами, являющимися индукторами или ингибиторами изофермента СУР3Л. Несмотря на явные успехи тройной терапии, она выявила и новые проблемы, осложнившие и без того труднопереносимое лечение ПЕГ-ИФН-а и РБВ, существенно влияющее на качество жизни пациента.

Для лечения детей с ХГС ИП первого и второго поколений в настоящее время не используются. В связи с перечисленными недостатками, а также разработкой новых групп препаратов прямого противовирусного действия, имеющих большие преимущества и меньший риск развития НЯ, клинические исследования по изучению эффективности и безопасности ИП приостановлены.

Нуклеоз(т)идные и ненуклеоз(т)ид-ные ингибиторы NS5B полимеразы

Появление ПППД, относящихся к нуклеоз(т)идным и ненуклеоз(т)идным ингибиторам (НИ и ННИ) К85Б полимеразы, открыло новый, безинтерфероновый, путь лечения ХГС. К85Б РНК-зависимая РНК-полимераза — ключевой фермент репликации, отвечающий за синтез новых цепочек РНК вируса. НИ полимеразы, встраиваясь в цепь РНК в высококонсервативном активном участке фермента, обрывают ее репликацию. В эксперименте показаны их высокая противовирусная активность в отношении ряда генотипов НСУ и высокий барьер развития устойчивости [36]. ННИ полимеразы также снижают ферментную активность, но у них более низкие барьер развития устойчивости и зависимость от генотипа или подтипа вируса.

К НИ полимеразы относится препарат софосбувир (ОНеаё), уже зарегистрированный в США и Евросоюзе и проходящий клинические испытания в России, в том числе у детей. Он имеет хороший фармакологический профиль ( его активность не зависит от количества и качества принимаемой пищи) и благоприятный профиль безопасности. Препарат выводится в основном почками и не требует коррекции дозы при снижении клиренса креатинина до 30 мл/ мин/1,73 м2. Однако одновременно с софос-бувиром не следует назначать препараты, являющиеся мощными индукторами глико-

протеина Р (рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой и др.), поскольку они значительно снижают его концентрацию в плазме крови и способствуют уменьшению эффекта ПВТ [29; 34].

К ННИ полимеразы относятся разрабатываемые препараты — АВТ-072, АВТ-333 [34]. Несмотря на уникальный механизм их действия, проведение монотерапии с использованием только одного лекарственного средства данной группы не позволяет достичь полной эрадикации вируса. В исследовательских работах продемонстрированы перспективные схемы комбинации НИ с ИП (софосбуфир + симепре-вир) и ННИ с ИП, поскольку не имеют с ними перекрестной устойчивости, а также другие схемы [38; 52]. Клинические исследования, завершившиеся в 2013 г., показали, что терапия софосбувиром в сочетании с РВН в течение 12 недель у 207 больных ХГС генотипа 2/3 способствовала достижению УВО через 12 месяцев после окончания лечения в 78% случаев без серьезных НЯ и побочных эффектов, характерных для ИФН [49]. Наиболее частыми НЯ, наблюдавшимися при назначении софосбувира в сочетании с другими ПППД, были усталость и головная боль, чаще встречающиеся при комбинации с РБВ.

Ингибиторы NS5A

В настоящее время продолжается работа по созданию препаратов, направленных на белок NS5A, который многофункционален, но наиболее важной его функцией является сборка репликативного комплекса HCV. Ингибиторы NS5A нарушают формирование новых комплексов. Один из перспективных ингибиторов этого белка — препарат даклавир, или даклатасвир, дасасбу-вир (BMS). Исследования его проводились в комбинированной терапии с ПЕГ-ИФН-а и РБВ при 1-м генотипе (непосредственный вирусологический ответ (НВО) после окончания лечения — 83%), а также с ИП асу-напревиром, с НИ софосбувиром (УВО — 100%) [38; 52]. Изучается эффективность этой терапии в зависимости от комбинации с РБВ и генотипом ИЛ-28В. В клинических испытаниях находятся и другие лекарствен-

ные средства, которые планируется применять без ПЕГ-ИФН-а и РБВ - GS-5885, GS-9256, а также схемы терапии с использованием 2ПППЛ + РБВ [33; 39]. Уже завершены клинические испытания комбинированных препаратов, таких как харвони (софосбувир — НИ полимеразы + ледипас-вира — ингибитор NS5A) и виекиракс (ом-битасвир — ингибитор NS5A + паритапре-вир — ингибитор протеазы NS3/4A + рито-навир). Эти препараты показали высокую частоту УВО через 12 недель у пациентов с генотипом 1 не только в сочетании с РБВ, но и без него (90—93%) [24; 41].

Эксперты Комитета по лекарственным средствам, предназначенным для применения у человека (Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP), Европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency, EMA) рекомендовали одобрить экспериментальную пероральную терапию ХГС 1-го и 4-го генотипов, предложенную компанией «AbbVie». Данная схема лечения включала комбинацию препаратов виекиракс (омбитасвир, паритапревир, ри-тонавир) и эксвиера (дасабувир) с приме -нением или без применения РБВ. Основой для рекомендации стали результаты шести базовых клинических исследований III фазы SAPPHIRE-I, SAPPHIRE-II, PEARL-II, PEARL-III, PEARL-IV и TURQUOISE-II. Для участия в них были привлечены более 2,3 тыс. пациентов из 25 стран с ХГС 1-го генотипа. Также эксперты рассматривали данные исследований PEARL-I II фазы (пациентов с ХГС 4-го генотипа), TURQUOISE-I (пациентов с коинфекцией ВИЧ и ХГС 1-го генотипа), CORAL-I (пациентов после трансплантации печени с рецидивом ХГС 1-го генотипа, не получавших лечения). Окончательное решение будет принято ЕМА в первом квартале 2015 г. [24].

Заключение

Представленные в обзоре данные дают все основания говорить о ХГС как о болезни, поддающейся полному излечению от вируса. Разработка новых препаратов и схем лечения этих больных позволит ближе подойти к решению этой сложнейшей проблемы. Несмотря на недостаточную эффек-

тивность и тяжелую переносимость двойной терапии (ПЕГ-ИФН + РБВ), у детей в ближайшие годы двойная терапия (ПЕГ-ИФН + РБВ) останется основной, поскольку ее эффективность и переносимость у них значительно лучше, чем у взрослых. Однако будущее — за безинтерфероновой терапией, которая должна быть таблетированной, проще, короче и безопаснее. Именно безинтер-фероновая терапия даст шанс на достижение УВО больным, у которых использование ИФН неприемлемо, в том числе из-за уже имеющейся продвинутой стадии фиброза печени — цирроза. Использование терапии у женщин детородного возраста позволит не только излечить их, но и предупредить развитие перинатального гепатита у новорожденных. Безусловно, новые и безопасные схемы безинтерфероновой терапии будут доступны и для лечения детей и придут на смену интерферонам.

Литература

1. Бацких С.Н. Безинтерфероновая терапия хронического гепатита С: смена препаратов или новая парадигма лечения? / / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатол огии, кол опроктол огии. 2014. № 4. С. 23—31.

2. Богомолов П.О., Дубинина Н.В., Буеве-ров А.О. и др. Стандартный интерферон-альфа при 1-м генотипе вируса гепатита С: клинический и экономический анализ его эффективности // Инфекционные болезни. 2013. Т. 11. № 3. С. 8—14.

3. Бурневич Э.З. Новая парадигма индивидуализированной противовирусной терапии хронического гепатита С ( часть 1: Боцепривир в комбинации с пегилирован-ными интерфероном и рибавирином) / / Гепатологический форум. 2011. № 4. С. 21—31.

4. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: Справочник / Под ред. Г. Г. Они-щенко, А.Б. Жебруна. СПб.: НИИЭМ им. Пастера, 2013.

5. Герасимова О.А., Гранов Д.А., Жеребцов Ф.К. Сравнительная оценка результатов трансплантации печени больным с циррозом вирусной этиологии и ауто-

иммунными заболеваниями // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2012. T. XIV. № 1. С. 36-40.

6. Горячева Л.Г., Рогозина Н.В., Мамаева В.А., Иванова В.В Перинатальный вирусный гепатит С и возможности его лечения // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2014. T. 18. № 3. С. 4-8.

7. Готье С. В. Трансплантация печени: современное состояние проблемы // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2008. Т. 3. № 3. С. 9-17.

8. Доклад ВОЗ «Вирусные гепатиты». 63-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения. 25.03.2010 г.

9. Жданов К.В., Гусев Д.А., Козлов К.В. и др. Взаимосвязь полиморфизмов гена ИЛ-28В, клинико-лабораторных и вирусологических показателей при хронической HCV-инфекции // Журнал инфек-тологии. 2014. Т. 6. № 4. С. 19-26.

10. Знойко О.О., Маевская М.В., Климова Е.А. и др. Ранний вирусологический ответ при использовании препарата цепэг-интерферона альфа-2b в комбинации с рибавирином в терапии хронического гепатита С // Журнал инфектологии. 2013. Т. 6. № 1. С. 83-91.

11. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Совриад (капсулы 150 мг). Регистрационное удостоверение ЛП-002384 от 27.02.2014 г.

12. Каганов Б.С., Строкова Т.А., Орлова И.И. Хронический гепатит С у детей: клиническое течение и эффективность терапии интерфероном // Вопросы современной педиатрии. 2005. Т. 4. № 3. С. 5-10.

13. Малиновская В.В., Холодняк Г.Е., Московская И.А. и др. Алгоритм профилактики вертикальной трансмиссии и реализации перинатальной инфекции вирусов гепатита С и В // Лечащий врач. 2011. № 2. С. 5-10.

14. Мартынова Г.П., Соловьева И.А., Жуковская Т.А. и др. Эффективность комбинированной противовирусной терапии у детей с хроническим гепатитом С // Журнал инфектологии. 2013. Т. 5. № 2. С. 37-42.

15.Потапов А.С., Пахомовская Н.Л., Волы-нец Г. В. Эффективность противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С у детей / / Вопросы современной педиатрии. 2009. Т. 8. № 6. С. 101-105.

16. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С. М.: Новые печатные технологии, 2014.

17. Саввина Н.В., Дмитриева Т.Г., Александрова С. Л. Оценка эффективности противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов у детей в Якутии // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012. № 1. С. 26-29.

18. Сапронов Г.В., Николаева Л.И. Новые перспективы персонифицированной терапии хронического вирусного гепатита С // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2013. № 3. С. 27-35.

19. Сенягина Н.Е., Лаврова А.Е., Зорин В.В., Галова Е.А. Факторы риска перинатальной передачи вирусного гепатита С // Медицинский альманах. 2011. № 4 (17). С. 34-36.

20.Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в 2013 году: Государственный доклад». M., 2014.

21. Чередниченко Т. В. Современные методы лечения вирусного гепатита С // Эпидемиология и инфекции. 2012. № 1. С. 15-19.

22.Чередниченко Т.В., Московская И.В. Вирусный гепатит у детей первого года жизни // Детские инфекции. 2003. № 3. С. 11-14.

23.Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Они-щенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты ( эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003.

24.AbbVie press realize 2014 (accessed: 21.03.2014).

25.American Academy of Pediatrics. Hepatitis C // Red Book: 2006 report of the Committee on Infectious Diseases / Ed.

by L.K. Pickering, C.J. Baker, S.S. Long, J.A. McMillan, 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2006. P. 355-359.

26.Bortolotti F., Indolfi G., Zancan L. et al. Management of chronic hepatitis C in childhood: the impact of therapy in the clinical practice during the first 2 decades // Digestive and Liver Disease. 2011. No. 43. P. 325-329.

27.Bortolotti F., Iorio R., Resti M. et al. Epidemiological profile of 806 Italian children with hepatitis C virus infection over a 15-year period // Journal Hepatology. 2007. Vol. 46. P. 783-790.

28.Bortolotti F., Verucchi G., Camma C. et al. Long-term course of chronic hepatitis C in children: from viral clearance to end-stage liver disease // Gastroenterology. 2008. No. 134. P. 1900-1907.

29.Brainard D.M., Anderson M.S., Petry A. et al. Safety and antiviral activity of NS5B polymerase inhibitor MK-3281, in treatment-naive genotype 1a, 1b and 3 HCV-infected patients // Hepatology. 2009. No. 50 (Suppl. 4). P. 263A.

30.Di Marco V. Chronic hepatitis C in children is a mild and curable liver disease // Digestive and Liver Disease. 2011. No. 43. P. 266-267.

31. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection // Journal of Hepatology. 2014. No. 60. P. 392-420.

32.Forns X., Lawitz E., Zeuzem S. et al. Simeprevir with peginterferon and ribavirin leads to high rates of SVR in patients with HCV genotype 1 who relapsed after previous therapy: a phase 3 trial // Gastroenterology. 2014. No. 146. P. 1669-1679.

33.Gane E.J., Roberts S.K., Stedman C.A. et al. Oral combination therapy with a nucleoside polymerase inhibitor (RG7128) and danoprevir for chronic hepatitis C 1 genotype infection (INFORM 1): a randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-escalation trial // Lancet. 2010. No. 376. P. 1467-1475.

34.Guedi J., Dahari H., Shudo E. et al. Hepatitis C viral kinetics winh the nucleoside polymerase inhibitor mtricitabini (RG 7128) // Hepatology. 2011. No. 55. P. 1030-1037.

35.Guido M., Bortolotti F. Viral hepatitis: Treating hepatitis C in children: an open horizon // Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2011. No. 8. P. 247-248.

36.Hadziyannis S.J., Sette H. Jr., Morgan T.R. et al. Peginterferon-alpha2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: a randomized study of treatment duration and ribavirin dose // Annals of Internal Medicine. 2004. No. 140. P. 346-355.

37.Hofmann W.P., Herrmann E., Sarrazin C. et al. Ribavirin mode of action in chronic hepatitis C: from clinical use back to molecular mechanisms / / Liver International Journal. 2008. No. 28. P. 1332-1343.

38.Lalezari J., Gane E., Rodriguez-Torres M. et al. Potent antiviral activity of the HCV nucleoside polymerase inhibitor R7128 with PEG-IFN and ribavirin interim results of R7128 500 mg bid for 28 days // Hepatology. 2008. No. 48. P. 29.

39.Lawitz E., Hezode C., Varunok P. et al. Interferon- and Ribavirin-free regimen of ABT-450/r + ABT-267 in HCV genotype 1b-infected treatment-naive patients and prior null responders // Hepatology. 2013. No. 58. P. 244.

40.Lawitz E., Sulkowski M.S., Ghalib R. et al. Simeprevir plus sofosbuvir, with or without ribavirin, to treat chronic infection with hepatitis C virus genotype 1 in non-respon-ders to pegylated interferon and ribavirin and treatment-naive patients: the COSMOS randomised study // Lancet. 2014. No. 384. P. 1756-1765.

41. Lok A.S.F. New all-oral HCV therapies for genotype 1: A final good-bye to interferon // Clinical Liver Disease. 2014. No. 3. P. 10.

42. Manns M., Fried M.W., Zeuzem S. et al. Simeprevir with peginterferon/ribavirin for treatment of chronic hepatitis C virus genotype 1 infection: pooled safety analysis from Phase IIb and III studies // Journal of Viral Hepatitis. 2014. doi: 10.1111/jvh.12346.

43.Manns M., Marcellin P., Poordad F. et al. Simeprevir with pegylated interferon alfa 2a or 2b plus ribavirin in treatment-naive patients with chronic hepatitis C virus genotype 1 infection (QUEST-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial // Lancet. 2014. No. 384. P. 414-426.

44.McHutchison J.G., Gordon S.C., Schiff E.R. et al. Interferon alfa-2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. Hepatitis Interventional Therapy Group // The New England Journal of Medicine. 1998. No. 339. P. 1485-1492.

45.Pawlotsky J.M., Dahari H., Neumann A.U. et al. Antiviral action of ribavirin in chronic hepatitis C // Gastroenterology. 2004. No. 126. P. 703-714.

46.Reddy K.R., Zeuzem S., Zoulim F. et al. Simeprevir versus telaprevir with peginter-feron and ribavirin in previous null or partial responders with chronic hepatitis C virus genotype 1 infection (ATTAIN) : a randomised, double-blind, non-inferiority phase 3 trial // The Lancet. Infectious Diseases. 2014. No. 15. P. 27-35.

47.Rodriguez-Torres M., Lawitz E., Conway B. et al. Safety and antiviral activity of the HCV non-nucleoside polymerase inhibitor VX-222 treatment-naive genotype 1 HCV-infected patients // Hepatology. 2010. No. 52 (Suppl. 1). S. 14.

48.Sanchez-Tapias J.M. Treatment of HCV genotype I naive patients with triple therapy: who, when and how long // Therapy liver diseases / Ed. by P. Giner, X. Forns, J.G. Abraldes. Barcelona: Elsevier Doyma, 2011. P. 23.

49.Telaprevir for previously treated chronic HCV infection. McHutchison JG, Manns MP, Muir AJ et al. N Engl J Med . 2010, 362 (14): 1292-303.

50. Vogt M., Lang T., Frosner G. et al. Prevalence and clinical outcome of hepatitis C infection in children who underwent cardiac surgery before the implementation of blood-donor screening // The New England Journal of Medicine. 1999. No. 341. P. 866-870.

51. Zeuzem S., Buggisch P., Agarwal K. et al. The protease inhibitor, GS-9256, and non-nucleoside polymerase inhibitor tegobuvir alone, with ribavirin, or pegalated interferon plus ribavirin in hepatitis C // Hepatology. 2012. No. 55. P. 749-758.

Контакты:

Горячева Лариса Георгиевна,

руководитель отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени,

ведущий научный сотрудник ФГБУ НИИДИ ФМБА России,

профессор кафедры инфекционных заболеваний у детей ГБОУ ВПО СПбГПМУ. Тел. раб.: (812) 234 34 16. E-mail: [email protected]

cyberleninka.ru

Современные представления о вирусных гепатитах (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

УДК 616.36-002-1 (2)

М.А. Рашидова 1, М.А. Даренская 1, Л.Ф. Шолохов 1, И.Н. Гутник 2, Е.Л. Чудинова 1,

Н.В. Королева 1, М.В. Гомелля 1

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1 ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека», Иркутск, Россия 2 ФГБОУ ВПО «Иркутский государственный университет», Иркутск, Россия

Представлен обзор литературных данных об эпидемиологии, этиологии и патогенезе вирусных гепатитов. Указаны основные причины развития данной инфекции. Проанализированы результаты отечественных и зарубежных исследований, а также собственные результаты. Проведенный анализ данных свидетельствует о том, что гепатиты характеризуются общими патогенетическими процессами в печени. Особую роль при этом имеют изменения основных констант организма - параметров системы нейроэндокринной регуляции, липидного статуса, системы липопероксидации - антиоксидантной защиты.

Ключевые слова: вирусный гепатит, эпидемиология, патогенез, этиология, женщины, репродуктивный возраст, гормональная регуляция, антиоксидантная защита, пероксидация липидов

MODERN CONCEPTS OF VIRAL HEPATITIS (REVIEW OF LITERATURE)

M.A. Rashidova 1, M.A. Darenskaya 1, L.F. Sholokhov 1, I.N. Gutnik 2, E.L. Chudinova 1,

N.V. Koroleva 1, M.V. Gomellya 1

1 Scientific Centre for the Family Health and Human Reproduction Problems, Irkutsk, Russia

2 Irkutsk State University, Irkutsk, Russia

We conducted an analysis of Russian and foreign literature and an analysis of our researches on the problem of etiology and pathogenesis of viral hepatitis was showed. Viral hepatitis occupies a leading position among infectious disease. Chronic forms of viral hepatitis B and C is the most prevalent. Among them more than 60 % are registered in age from 20 to 39 years. In spite of the fact that pathogenesis, clinical aspects and chronization of these forms are different, they have the general processes in a liver. The changes of these processes of the general systems of an organism (such as the neuroendocrine regulation, lipid status and lipid peroxidation - antioxidant system) have the particular importance. Studying these variables under abnormalities of reproductive health in women with hepatitis is particularly topical. Key words: viral hepatitis, epidemiology, pathogenesis, etiology, women, reproductive age, hormonal regulation, antioxidative protection, lipid peroxidation

В Российской Федерации заболеваемость вирусными гепатитами, особенно с парентеральным механизмом передачи возбудителей, является наиболее глобальной и актуальной проблемой здравоохранения [20]. Вирусные гепатиты занимают третье место среди инфекционных заболеваний по широте распространения, наносимому ущербу для здоровья населения и экономическим потерям [5]. На сегодняшний день выделяют вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, возбудители которых различаются по таксономическим признакам, а заболевания - по эпидемиологическим, патогенетическим особенностям и по вероятности перехода в хронические формы [21]. Недавно открытые вирусы гепатита F, G до конца не изучены. Среди всей вирусных гепатитов наиболее распространенными являются гепатиты В и С [26].

Парентеральные вирусные гепатиты В и С, благодаря их широкому распространению, существенному омоложению основных групп больных, тяжелому течению и формированию хронических форм с развитием цирроза и рака печени, представляют собой серьезную медико-социальную проблему [25]. В настоящее время зафиксирован резкий рост заболеваемости хроническими формами гепатита, обусловленный активным вовлечением в эпидемический процесс женщин репродуктивного возраста, что несет еще большие социальные

и экономические убытки, так как, вследствие вертикальной передачи инфекции от матери к плоду, увеличивается риск рождения инфицированных детей [27].

В ряде субъектов Российской Федерации охват взрослого населения в возрасте 18-35 лет вакцинацией против вирусного гепатита В составляет около 91 % [20]. Несмотря на это, заболеваемость хроническими вирусными гепатитами не снижается [23]. Ведь своевременная вакцинация помогает предотвратить острый гепатит В, но не влияет на число хронически инфицированных больных [37]. Заболеваемость хроническими формами вирусного гепатита В, по данным Роспотребнадзора, составляет 13-14 случаев на 100 тыс. населения, хроническим гепатитом С - 58,5 на 100 тыс. случаев, а показатель носительства возбудителя гепатита В - более 40 случаев на 100 тыс. населения [36]. Специалисты склонны считать, что значительная часть «бессимптомных носителей» имеют хронический гепатит В, который остается невыявленным [24]. За последнее десятилетие заболеваемость хроническим гепатитом С в Российской Федерации увеличивается [21]. По данным Роспотребнадзора, в Российской Федерации выявлено более 500 тыс. больных хроническим гепатитом С (ХГС) и 1,8 млн носителей вируса гепатита С [36]. По данным

Роспотребнадзора, в Российской Федерации ежегодно регистрируется свыше 40 тысяч случаев впервые выявленного хронического вирусного гепатита С (ХВГС), из них свыше 60 % заболеваний ХВГС регистрируется у лиц в возрасте от 20 до 39 лет [1]. При отсутствии специфического лечения инфицированных вирусами парентеральных гепатитов у третьей части «бессимптомного носительства» через 10-30 лет формируется цирроз печени [25]. В связи с этим своевременное лечение ХВГ приобретает особую актуальность.

Вирусные гепатиты различаются по механизмам заражения,путям передачи, но всеони характеризуются общими патогенетическими процессами в печени в виде цитолитического, холестатического и иммуновоспалительного синдромов [24]. Благодаря общности патологических процессов вирусные гепатиты можно классифицировать по клинической форме, степени тяжести и характеру течения. В последние годы всё чаще диагностируют микст-гепатиты (в основном В + С), что обусловлено общими механизмами инфицирования. Несмотря на это, патогенез, клинические проявления и вероятность хронизации этих заболеваний различны [19].

По механизму передачи все вирусные гепатиты делятся на две группы. Гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи, реализуемым водным, пищевым и контактно-бытовым путем - к ним относятся гепатит А и Е [3]. Они характеризуются широкой распространенностью, до эпидемий, охватывающих целые регионы [3, 34]. Ко второй группе относятся гепатиты В, С и D, передающиеся парентеральным (гемоконтактным) путем [22]. По клиническим проявлениям гепатиты разделяют на: манифестные (желтушные, безжелтушные) и латентные, или бессимптомные (субклинические, инаппарантные). По клиническим данным и результатам лабораторных исследований функции печени используется временной критерий определения острого циклического течения - до 3 месяцев, острого затяжного (прогредиентного) течения - до 6 месяцев и хронического течения -свыше 6 месяцев [36]. Однако острые вирусные гепатиты могут быть полностью излечены, в том числе, возможно, выздоровлением с постгепатитными синдромами, или принять хроническое течение [40]. Тяжелые (фульминантные) формы с острой печеночной недостаточностью, характерные для гепатитов В и D, нередко заканчиваются летальным исходом, особенно при несвоевременном лечении. Практически у всех больных гепатитом А и гепатитом Е происходит полное клиническое выздоровление. Хроническое течение свойственно только вирусным гепатитам В, С и D [27]. Хронический гепатит - это диффузный воспалительный процесс в печени длительностью более 6 месяцев [35]. Основными возбудителями данной формы заболевания являются вирусы гепатитов В и С [31]. Установлено, что алкоголизм, наркомания, злоупотребление некоторыми препаратами, неполноценное питание предрасполагают к формированию хронического гепатита [4].

Во внешней среде вирусный гепатит А более устойчив, чем типичные энтеровирусы. Для гепатита А характерно выздоровление, но в редких случаях возможен клинический рецидив [3]. Возможность перехода острого вирусного гепатита А в хроническую форму достоверно не установлена. Вызывает опасение увеличение среди заболевших доли взрослых лиц репродуктивного возраста, ведь при заражении гепатитом А во время беременности вдвое повышается риск несвоевременного ее прерывания. Также возможны такие осложнения, как угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод, маточное кровотечение [7, 8, 35]. Передачи данной инфекции от матери плоду, как правило, не происходит.

Гепатит В является вирусной инфекцией, способной вызвать как острую, так и хроническую болезнь. Острый гепатит В (ОВГ В) - широко распространенная инфекция, для нее характерны симптомы острого поражения печени и интоксикация (с желтухой или без нее). Хронический гепатит В (ХВГ В) - длительное воспалительное заболевание печени, которое может течь без изменений или регрессировать под влиянием лечения или спонтанно, но также может переходить в цирроз и рак печени [25]. Вероятность хронизации зависит от возраста, в котором происходит инфицирование человека. У взрослых, больных острым гепатитом В, хроническая инфекция развивается в 5-10 %, а у 90 % детей, рожденных от инфицированных матерей, будет развиваться хроническая форма гепатита В [17]. Вирус гепатита В передается исключительно парентеральным путем - при переливании крови и ее компонентов, при использовании медицинских инструментов, при внутривенном введении наркотиков и т. п. [2]. Для гепатита В актуальны естественные пути передачи: половой (при сексуальном контакте) и вертикальный (от матери ребенку внутриутробно или во время родов) [27].

Вирусный гепатит С, как и В относится к антропонозным нетрансмиссивным парентеральным вирусным инфекциям [18, 39]. Передача гепатита С половым путем менее интенсивна, чем при гепатите В - всего в 2 % случаев. Вертикальный путь передачи происходит только в 3-6 % случаев, степень риска резко возрастает при наличии у матери сопутствующей ВИЧ-инфекции [2]. Более низкая активность механизмов передачи возбудителей этой инфекции компенсируется длительной вирусемией инфицированных и частотой хронизации, что приводит к увеличению численности вирусоносителей. Характерной особенностью вируса гепатита С является его значительная генетическая изменчивость [1]. При развитии патологического процесса возможно одновременное образование и существование множества иммуно-логически различающихся антигенных вариантов вируса, которые обладают значительными возможностями адаптации, что и позволяет ему избегать действия иммунной системы хозяина. Острый гепатит С регистрируется всего в 10-20 % случаев

инфицирования, чаще это безжелтушные формы болезни [26]. В 80-85 % случаев развивается ХВГС. В среднем через 20-25 лет у 20-30 % больных ХВГС развивается цирроз печени [6, 40].

В последнее десятилетие отмечается увеличение числа пациентов с коинфекцией - ВИЧ + гепатит В и/или С [2]. Вопрос о влиянии гепатитов на течение ВИЧ-инфекции изучен недостаточно, хотя имеется мнение о том, что гепатит приводит к быстрому про-грессированию ВИЧ-инфекции и развитию СПИДа [2].

Согласно многочисленным исследованиям, вирусный гепатит является системным заболеванием и приводит к изменению состояния многих органов и систем организма, в том числе основных констант гомеостаза [13]. При этом запускаемые компенсаторно-адаптационные механизмы изменяют обмен веществ и функциональное состояние всех систем организма. Особую актуальность наличие вирусного гепатита имеет у женщин, так как зачастую сопровождается изменениями в системе нейроэндокринной регуляции и нарушениями репродуктивной сферы [15, 28, 35, 38].

В регуляции репродуктивной системы ведущую роль играет нейроэндокринная система организма, которая является одной из важнейших функциональных систем [30, 31]. Она включает в себя центральные и периферические звенья, работающие по принципу обратной связи. Эндокринные железы совместно с нервной и иммунной системами регулируют и координируют деятельность всех систем организма, позволяя адекватно реагировать на постоянно изменяющиеся условия внешней и внутренней среды. В зависимости от функций и тканей-мишеней гормонов нейроэндокринную систему делят на несколько звеньев. Основной интерес представляют ее гипофизарно-яичниковое, гипофизарно-тиреоидное и гипофизарно-надпочечниковое звенья [28, 29].

По результатам исследования проводимого в ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (г. Иркутск), было установлено, что при заболевании вирусными гепатитами у женщин репродуктивного возраста возникают нарушения во всех основных звеньях системы нейроэндокринной регуляции [28, 33, 34]. Установлено усиление активности гипофизарно-тиреоидного звена нейроэндокринной системы, пролактинергической активности, эстрадиола и тестостерона как при острой, так и при хронической форме гепатита. Гипофизарно-надпочечниковая система женщин репродуктивного возраста, больных вирусными гепатитами В и С, характеризуется снижением 17ОН-прогестерона при остром и хроническом вирусном гепатите с сохранением нормальной глюкокортикоидной активности. У женщин репродуктивного возраста, больных хроническими вирусными гепатитами, с нарушениями менструальной функции, по сравнению с группой без нарушений, отмечаются более выраженные изменения в функционировании системы нейроэндокринной регуляции, заключающиеся в меньшей степени увеличения содержания общих

и свободных фракций тиреоидных гормонов, снижения пролактинергической активности, 17-ОН-прогестерона и увеличении эстрогенной насыщенности организма [37].

Одной из причин развития вирусных гепатитов считается неполноценность иммунного ответа [17]. Этот процесс может быть обусловлен изменением функционального состояния системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты крови (ПОЛ - АОЗ) [32]. Многокомпонентная анти-оксидантная система служит защитным буфером, определяющим переход в патологическое состояние, соответственно сбой в ее функционировании будет способствовать развитию состояния окислительного стресса и определять степень тяжести заболевания [9, 10, 11, 12, 14, 16, 41, 42].

Согласно последним исследованиям ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (г. Иркутск), установлено, что анализ полученных результатов свидетельствует об изменении функционирования липидного статуса, а также системы ПОЛ - АОЗ у женщин репродуктивного возраста, больных острыми и хроническими вирусными гепатитами. Для обеих форм клинического течения заболевания характерно накопление атерогенных фракций крови и продуктов липопероксидации с одновременным снижением активности системы АОЗ. Причем в группе с острым течением заболевания имелись более выраженные метаболические нарушения, что может модифицировать течение патологического процесса в дальнейшем. Полученные результаты позволяют рассматривать показатели липидного статуса, а также уровень интермедиатов ПОЛ в качестве дополнительных диагностических клинико-лабораторных критериев, характеризующих течение патологического процесса в печени [17].

Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы, а также наш собственный опыт показывают особую актуальность изучения патогенетических механизмов вирусных гепатитов. Особую роль при этом имеют изменения основных констант организма - параметров системы нейроэндокринной регуляции, липидного статуса, системы ПОЛ - АОЗ.

Особенно актуально изучение данных параметров при нарушениях репродуктивного здоровья у женщин с гепатитами. При выявленных нарушениях требуется применение лечебных мероприятий в соответствии с характером изменений.

ЛИТЕРАТУРА

REFERENCES

1. Афонина Е.С., Смекалкина Л.В. Современное состояние проблемы лечения пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. - 2015. - Т. 22, № 2. - С. 116-121.

Afonina ES, Smekalkina LV (2015). Current state of the problem of treatment of patients with chronic hepatitis C (literature review) [Sovremennoe sostojanie problemy lechenija pacientov s hronicheskim virusnym gepatitom

S (obzor literatury)]. Vestnik novyh medicinskih tehnologij, 22 (2), 116-121.

2. Виноградова Т.Н. О совершенствовании диспансеризации больных хроническими вирусными инфекциями: ВИЧ/СПИДом и хроническими вирусными гепатитами в условиях поликлиник // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. -Т. 6, № 1. - С. 6-10.

Vinogradova TN (2011). To the improvement of the clinical examination of patients with chronic viral infections: HIV/AIDS and chronic viral hepatitis in outpatient clinics [O sovershenstvovanii dispanserizacii bol'nyh hronicheskimi virusnymi infekcijami: VICh/SPIDom i hronicheskimi virusnymi gepatitami v uslovijah poliklinik]. Medicinskij vestnik Bashkortostana, 6 (1), 6-10.

3. Власов Б.Я., Рашидова М.А., Шолохов Л.Ф., Вантеева О.А., Чудинова Е.Л. Состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у женщин репродуктивного возраста, больных вирусным гепатитом А // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2015. - № 1. - С. 7-10.

Vlasov BY, Rashidova MA, Sholokhov LF, Vanteeva OA, Chudinova EL (2015). Status of lipid peroxidation and antioxidant protection system in women of reproductive age with viral hepatitis A [Sostojanie sistemy perekisnogo okislenija lipidov i antioksidantnoj zashhity u zhenshhin reproduktivnogo vozrasta, bol'nyh virusnym gepatitom

A]. Bjul. VSNCSORAMN, 1, 7-10.

4. Гребенкина Л.А., Колесникова Л.И., Федоров Б.А., Сутурина Л.В., Долгих М.И. Особенности липидного обмена и активность холинэстеразы у женщин с гемоконтактным вирусным гепатитом и нарушениями менструальной функции // Фундаментальные исследования. - 2010. - № 6. -С. 37-41.

Grebenkina LA, Kolesnikova LI, Fyodorov BA, Suturi-na LV, Dolgikh MI (2010). The peculiarities of lipid interchange and cholinesterase activity in women with blood-borne viral hepatitis and break of menstrual function [Osobennosti lipidnogo obmena i aktivnost holinjesterazy u zhenshhin s gemokontaktnym virusnym gepatitom i narushenijami menstrual'noj funkcii]. Fundamental'nye issledovanija, 6, 37-41.

5. Зуева Л.П., Рахманова А.Г., Колосовская Е.Н., Калинина З.П., Петрова О.Е., Дмитриева М.И. Эпидемиологическая оценка распространенности вирусных гепатитов В и С у персонала и пациентов в стационарах Санкт-Петербурга // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2012. - № 2. - С. 41-45.

Zueva LP, Rakhmanova AG, Kolosovskaya EN, Kalinina ZP, Petrova OE, Dmitrieva MI (2012). Epidemiological evaluation of the prevalence of viral hepatitis B and C in the staff and inpatients in hospitals of St. Petersburg [Jepidemiologicheskaja ocenka rasprostranennosti virus-nyh gepatitov V i S u personala i pacientov v stacionarah Sankt-Peterburga]. Jepidemiologija i infekcionnye bolezni, 2, 41-45.

6. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Морозова М.А., Люсина Е.О. Современные схемы лечения хронического гепатита С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2012. - Т. 22, № 1. - С. 36-44.

Ivashkin VT, Maevskaya MV, Morozova MA, Lyusina EO (2012). Current treatment regimens for chronic hepatitis C [Sovremennye shemy lechenija hronicheskogo gep-atita S]. Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii, 22 (1), 36-44.

7. Даренская М.А., Старостенко О.В. Этнические особенности пероксидации липидов и антиоксидантной защиты у беременных при наличии угрозы прерывания беременности // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 1. - С. 141.

Darenskaya MA, Starostenko OV (2007). Ethnic peculiarities of lipid peroxidation and antioxidant protection in pregnant women with threatening miscarriage [Jetnich-eskie osobennosti peroksidacii lipidov i antioksidantnoj zashhity u beremennyh pri nalichii ugrozy preryvanija beremennosti]. Bjul. VSNC SO RAMN, 1, 141.

8. Колесникова Л.И., Гребенкина Л.А., Даренская М.А., Власов Б.Я. Окислительный стресс как неспецифическое патогенетическое звено репродуктивных нарушений (обзор) // Сибирский научный медицинский журнал. - 2012. - Т. 32, № 1. -С. 58-66.

Kolesnikova LI, Grebenkina LA, Darenskaya МА, Vlasov BY (2012). Oxidative stress as nonspecific pathogenetic link of reproductive disorders (review) [Okislitel'nyj stress kak nespecificheskoe patogeneticheskoe zveno reproduktivnyh narushenij (obzor)]. Sibirskij nauchnyj medicinskij zhurnal, 32 (1), 58-66.

9. Колесникова Л.И., Даренская М.А., Гребенкина Л.А., Лабыгина А.В., Сутурина Л.В., Долгих М.И., Шипхинеева Т.И., Даржаев З.Ю., Цыренов Т.Б., Ринчиндоржиева М.П. Уровень ТБК-активных продуктов и компонентов антиоксидантной защиты у женщин различных популяций с гиперпролактинемией и бесплодием // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: Матер. Итоговой науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2011. - С. 49-50.

Kolesnikova LI, Darenskaya MA, Grebenkina LA, Labygina AV, Suturina LV, Dolgikh MI, Shipkhineeva TI, Darzhaev ZY, Tsyrenov TB, Rinchindorzhieva MP (2011). Level of TBK-active products and components of antiox-idant protection in women of different populations with hyperprolactinemia and fertility [Uroven' TBK-aktivnyh produktov i komponentov antioksidantnoj zashhity u zhenshhin razlichnyh populjacij s giperprolaktinemiej i besplodiem]. Voprosy sohranenija i razvitija zdorovja naselenija Severa i Sibiri: Mater. Itogovoj nauch.-prakt. konf. s mezhdunar. uchastiem, 49-50.

10. Колесникова Л.И., Даренская М.А., Гребенкина Л.А., Лабыгина А.В., Сутурина Л.В., Долгих М.И., Шипхинеева Т.И., Даржаев З.Ю., Цыренов Т.Б., Ринчиндоржиева М.П. Характеристика процессов липопероксидации у женщин различных популяций с гиперпролактинемией и бесплодием // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. -Т. LX, № 5. - С. 55-61.

Kolesnikova LI, Darenskaya MA, Grebenkina LA, Labygina AV, Suturina LV, Dolgikh MI, Shipkhineeva TI, Darzhaev ZY, Tsyrenov TB, Rinchindorzhieva MP (2011). Characteristic of lipid peroxidation in women of different populations with hyperprolactinemia and fertility

[Harakteristika processov lipoperoksidacii u zhenshhin razlichnyh populjacij s giperprolaktinemiej i besplodiem]. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej, LX (5), 55-61.

11. Колесникова Л.И., Даренская М.А., Долгих В.В., Шенин В.А., Осипова Е.В., Гребенкина Л.А., Долгих М.И., Мандзяк Т.В. Особенности процессов перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты в различных этнических группах Восточной Сибири // Экология человека. - 2010. - № 2. - С. 26-29.

Kolesnikova LI, Darenskaya MA, Dolgikh VV, Shenin VA, Osipova EV, Grebenkina LA, Dolgikh MI, Mandzyak TV (2010). Specific features of the processes of lipid peroxidation - antioxidant protection in various ethnic groups of East Siberia [Osobennosti processov perekisnogo okislenija lipidov - antioksidantnoj zashhi-ty v razlichnyh jetnicheskih gruppah Vostochnoj Sibiri]. Jekologija cheloveka, 2, 26-29.

12. Колесникова Л.И., Долгих В.В., Поляков В.М., Рычкова Л.В., Мадаева И.М., Погодина А.В., Протопопова О.Н. Психофизиологические взаимоотношения при артериальной гипертензии в онтогенезе // Сибирский научный медицинский журнал. - 2009. - Т. 29, № 5. - С. 79-85.

Kolesnikova LI, Dolgikh VV, Polyakov VM, Rychko-va LV, Madaeva IM, Pogodina AV, Protopopova ON (2009). Psychophysiological relations at arterial hypertension in ontogenesis [Psihofiziologicheskie vzaimootnoshenija pri arterial'noj gipertenzii v ontogeneze]. Sibirskij nauchnyj medicinskij zhurnal, 29 (5), 79-85.

13. Колесникова Л.И., Карпова Е.А., Власов Б.Я., Сухов Б.Г., Трофимов Б.А. Состояние системы липопероксидации - антиоксидантной защиты при токсическом поражении печени и его профилактике нанокомпозитным препаратом селена и арабиногалактана // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2015. - Т. 159, № 2. - С. 183-187.

Kolesnikova LI, Karpova EA, Vlasov BY, Sukhov BG, Trofimov BA (2015). Status of lipid peroxidation - antioxidant protection against toxic liver damage and its prevention of nanocomposite preparation of selenium and arabinogalactan [Sostojanie sistemy lipoperoksidacii -antioksidantnoj zashhity pri toksicheskom porazhenii pecheni i ego profilaktike nanokompozitnym preparatom selena i arabinogalaktana]. Bjulleten' jeksperimental'noj biologii i mediciny, 159 (2), 183-187.

14. Корнакова Н.В., Колесникова Л.И., Лабыгина А.В., Петрова В.А., Лазарева Л^., Даренская М.А., Осипова Е.В., Сутурина Л.В. Характеристика процессов перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты у женщин с бесплодием на фоне гиперпролактинемии // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 1. - С. 78-80.

Kornakova NV, Kolesnikova LI, Labygina AV, Petro-va VA, Lazareva LM, Darenskaya MA, Osipova EV, Su-turina LV (2007). Characteristic of the processes of lipid peroxidation - antioxidant protection in women with sterility against the background of hyperprolactinemia [Harakteristika processov perekisnogo okislenija lipidov -antioksidantnoj zashhity u zhenshhin s besplodiem na fone giperprolaktinemii]. Bjul. VSNCSO RAMN, 1, 78-80.

15. Колесникова Л.И., Сутурина Л.В., Лабыгина A.B., Лещенко О.Я., Федоров Б.А.,

Шол охов Л.Ф., Сафроненко A.B., Лебедева Л.Н., Кузьменко Е.Т., Лазарева Л.М., Наделяева Я.Г. Нарушения репродуктивного здоровья и репродуктивного потенциала в современных условиях Восточной Сибири // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2007. - № 2. - С. 41-43.

Kolesnikova LI, Suturina LV, Labygina AB, Leshchenko OY, Fyodorov BA, Sholokhov LF, Safronenko AB, Lebedeva LN, Kuzmenko ET, Lazareva LM, Nadelyaeva YG (2007). Abnormalities of reproductive health and reproductive potential in present-day conditions of Eastern Siberia [Narushenija reproduktivnogo zdorov'ja i repro-duktivnogo potenciala v sovremennyh uslovijah Vostochnoj Sibiri]. Bjul. VSNC SO RAMN, 2, 41-43.

16. Колесникова Л.И., Сутурина Л.В., Лабыгина А.В., Осипова Е.В., Лещенко О.Я., Загарских Е.Ю., Федоров Б.А., Долгих М.И., Шолохов Л.Ф., Петрова В.А., Наделяева Я.Г., Аталян А.В., Лазарева Л.М., Корнакова Н.В., Даренская М.А. Состояние репродуктивного здоровья, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у подростков, проживающих в крупном промышленном центре Ангарск // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 5. - С. 42-47.

Kolesnikova LI, Suturina LV, Labygina AV, Osipova EV, Leshchenko OY, Zagarskikh EY, Fedorov BA, Dolgikh MI, Sholokhov LF, Petrova VA, Nadelyaeva YG, Atalyan AV, Lazareva LM, Kornakova NV, Darenskaya MA (2005). Reproductive status, lipid peroxidation and antioxidation system in teenagers, living in large industrial center Angarsk [Sostojanie reproduktivnogo zdorov'ja, processov perekisnogo okislenija lipidov i antioksidantnoj sistemy u podrostkov, prozhivajushhih v krupnom promyshlennom centre Angarsk]. Bjul. VSNC SO RAMN, 5, 42-47.

17. Колесникова Л.И., Рашидова М.А., Даренская М.А., Шолохов Л.Ф., Вантеева О.А. Состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у женщин репродуктивного возраста, больных острым вирусным гепатитом В // Матер. XVI Всерос. науч. форума «Мать и дитя». - М., 2015. - С. 104-105.

Kolesnikova LI, Rashidova MA, Darenskaya MA, Sholokhov LF, Vanteeva OA (2015). Status of lipid peroxidation and antioxidant protection system in women of reproductive age with acute viral hepatitis B [Sostojanie sistemy perekisnogo okislenija lipidov i antioksidantnoj zashhity u zhenshhin reproduktivnogo vozrasta, bol'nyh ostrym virusnym gepatitom V]. Mater. XVI Vseros. nauch. foruma «Mat' i ditja», 104-105.

18. Лобзин Ю.В., Горячева Л.Г., Рогозина Н.В. Возможности и перспективы лечения хронического гепатита С у детей и взрослых (обзор литературы) // Медицина экстремальных ситуаций. - 2015. -№ 2. - С. 8-16.

Lobzin YV, Goryacheva LG, Rogozina NV (2015). Capabilities and perspectives of treatment of chronic hepatitis C in children and adults [Vozmozhnosti i perspektivy lechenija hronicheskogo gepatita S u detej i vzroslyh (ob-zor literatury)]. Medicina jekstremal'nyh situacij, 2, 8-16.

19. Маев И.В., Казюлин A.H., Кучерявый Ю.А., Маевская Е.А. Заболевания печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2012. - Т. 22. - № 3. - С. 49-56.

Maev IV, Kazyulin AN, Kucheryavyi YA, Maevskaya EA (2012). Liver diseases [Zabolevanija pecheni]. Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii, 22 (3), 49-56.

20. Нечаев В.В., Мукомолов С.Л., Назаров В.Ю., Пожидаева Л.Н., Чахарьян В.В. Хронические вирусные гепатиты: прошлое, настоящее, будущее // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2013. -№ 3. - С. 4-9.

Nechaev VV, Mukomolov SL, Nazarov VY, Pozhidaeva LN, Chakharyan VV (2013). Chronic viral hepatitis: past, present, future [Hronicheskie virusnye gepatity: proshloe, nastojashhee, budushhee]. Jepidemi-ologija i infekcionnye bolezni, 3, 4-9.

21. Пименов Н.Н., Чуланов В.П., Комарова С.В., Карандашова И.В., Неверов А.Д., Михайловская Г.В., Долгин В.А., Лебедева Е.Б., Пашкина К.В., Коршунова Г.С. Гепатит С в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2012. - № 3. - С. 4-9.

Pimenov NN, Chulanov VP, Komarova SV, Karandash-ova IV, Neverov AD, Mikhaylovskaya GV, Dolgin VA, Leb-edeva EB, Pashkina KV, Korshunova GS (2012). [Gepatit S v Rossii: jepidemiologicheskaja harakteristika i puti sovershenstvovanija diagnostiki i nadzora]. Jepidemiologi-ja i infekcionnye bolezni, 3, 4-9.

22. Пестрикова Т.Ю., Косенко Н.А. Характеристика морфофункциональных изменений в плаценте у беременных с хроническими вирусными гепатитами В и С // Дальневосточный медицинский журнал. -2012. - № 4. - С. 59-62.

Pestrikova TY, Kosenko NA (2012). Characteristic of morphological changes in placenta in pregnant women with chronic viral hepatitis B and C [Harakteristika mor-fofunkcional'nyh izmenenij v placente u beremennyh s hronicheskimi virusnymi gepatitami B i C]. Dal'nevo-stochnyj medicinskij zhurnal, 4, 59-62.

23. Радаева Е.В., Говорин А.В., Чистякова М.В. Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами // Сибирский медицинский журнал. - 2012. - Т. 109, № 2. - С. 63-65.

Radaeva EV, Govorin AV, Chistyakova MV (2012). Anx-iodepressive disorders and quality of life of patients with chronic virus hepatitis [Trevozhno-depressivnye rasstro-jstva i kachestvo zhizni bol'nyh hronicheskimi virusnymi gepatitami]. Sibirskij medicinskij zhurnal, 109 (2), 63-65.

24. Радаева Е.В., Говорин А.В., Чистякова М.В., Соколова Н.А., Зайцев Д.Н., Нахапетян Н.А. Вегетативный статус у больных хроническим вирусным гепатитом // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - № 2. - С. 9-10.

Radaeva EV, Govorin AV, Chistyakova MV, Sokolova NA, Zaitsev DN, Nakhapetyan NA (2011). Vegetative status of patients with chronic viral hepatitis [Vegetativnyj status u bol'nyh hronicheskim virusnym gepatitom]. Tjumenskij medicinskij zhurnal, 2, 9-10.

25. Слепцова С.С., Рахманова A^., Бугаева Т.Т. Вирусные гепатиты, как основные факторы формирования цирроза и первичного рака печени

в республике Саха-Якутия // ВИЧ-инфекции и иммуносупрессии. - 2012. - Т. 4, № 2. - С. 109-116.

Sleptsova SS, Rakhmanova AR, Bugaeva TT (2012). Viral hepatitis B and D as the main factors of liver cirrhosis and primary liver cancer in the Republic of Sakha (Yakutia) [Virusnye gepatity, kak osnovnye faktory formirovanija cirroza i pervichnogo raka pecheni v respublike Saha-Ja-kutija]. VICh-infekcii i immunosupressii, 4 (2), 109-116.

26. Улюкин И.М., Болехан В.Н. Проблемы гемоконтактных инфекций в донорстве // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. -2012. - № 3. - С. 32-38.

Ulyukin IM, Bolekhan VN (2012). Problems of blood blood-borne infections in donorship [Problemy gemokon-taktnyh infekcij v donorstve]. Mediko-biologicheskie i social'no-psihologicheskie problemy bezopasnosti v chrez-vychajnyh situacijah, 3, 32-38.

27. Федоров Б.А., Колесникова Л.И., Сутурина Л.В., Черкашина А.Г. Частота выявления и структура медико-социальных факторов у беременных-вирусоносительниц гепатитов В и С завершивших беременность родами // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. -№ 5. - С. 192-194.

Fyodorov BA, Kolesnikova LI, Suturina LV, Cherkashi-na AG (2011). Frequency of detection and the structure of medical and social factors in hepatitis B and C virus-carrying pregnant women who had act of delivery [Chastota vyjavlenija i struktura mediko-social'nyh faktorov u bere-mennyh-virusonositel'nic gepatitov V i S zavershivshih beremennost' rodami]. Bjul. VSNCSORAMN, 5, 192-194.

28. Федоров Б.А., Колесникова Л.И., Сутурина Л.В., Шолохов Л.Ф., Гребенкина Л.А., Диденко Е.Л. Состояние гормонально-метаболического гомеостаза у женщин репродуктивного возраста с вирусным гепатитом В и С // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 2.-С. 157-160.

Fyodorov BA, Kolesnikova LI, Suturina LV, Sholok-hov LF, Grebyonkina LA, Didenko EL (2011). State of hormonal-metabolic homeostasis in women of reproductive age with viral hepatitis B and C [Sostojanie gor-monal'no-metabolicheskogo gomeostaza u zhenshhin reproduktivnogo vozrasta s virusnym gepatitom B i C]. Fundamental'nye issledovanija, 2, 157-160.

29. Федоров Б.А., Колесникова Л.И., Сутурина Л.В., Шолохов Л.Ф., Диденко Е.Л. Функциональное состояние гипофизарно-гонадного и гипофизарно-тиреоидного звеньев нейро-эндокринной регуляции репродуктивной системы у женщин с вирусным гепатитом В и С // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2010. -№ 6-2. - С. 77-79.

Fyodorov BA, Kolesnikova LI, Suturina LV, Sholok-hov LF, Didenko EL (2010). Functional state of pitu-itary-gonadal and pituitary-thyroid units of neuroendocrine regulation of reproductive system in women with viral hepatitis B and C [Funkcional'noe sostojanie gipofizarno-gonadnogo i gipofizarno-tireoidnogo zven'ev nejro-jendokrinnoj reguljacii reproduktivnoj sistemy u zhenshhin s virusnym gepatitom B i C]. Bjul. VSNC SO RAMN, 6-2, 77-79.

30. Федоров Л.Ф., Колесникова Л.И., Сутурина Л.В., Шолохов Л.Ф. Состояние гипофизарно-яичниковой

системы у женщин с нарушениями менструальной функции при вирусном гепатите // Сибирский научный медицинский журнал. - 2009. - Т. 29, № 1. -С. 55-59.

Fyodorov LF, Kolesnikova LI, Suturina LV, Sholok-hov LF (2009). State of pituitary-ovarian system in women with virus hepatitis and menstrual disorders [Sostojanie gipofizarno-jaichnikovoj sistemy u zhenshhin s narusheni-jami menstrual'noj funkcii pri virusnom gepatite]. Sibirskij nauchnyj medicinskij zhurnal, 29 (1), 55-59.

31. Федоров Б.А., Шолохов Л.Ф., Сутурина Л.В., Колесникова Л.И., Кулебякина М.В. Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы у женщин с гемоконтактными вирусными гепатитами В и С // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 5. - С. 220-222.

Fyodorov BA, Sholokhov LF, Suturina LV, Kolesnikova LI, Kulebyakina MV (2005). Functional state of pituitary-thyroid system in women with haemocontact virus hepatites B and C [Funkcional'noe sostojanie gipofizarno-tireoidnoj sistemy u zhenshhin s gemokon-taktnymi virusnymi gepatitami B i C]. Bjul. VSNCSORAMN, 5, 220-222.

32. Флоренсов В.В., Протопопова Н.В., Колесникова Л.И. Состояние перекисного окисления липидов и антиокислительной системы у беременных с неосложненным течением беременности и плацентарной недостаточностью // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - Т. LIV, № 2. - С. 44-49.

Florensov VV, Protopopova NV, Kolesnikova LI (2005). Lipid peroxidation and antioxidant system in pregnant women at uncomplicated pregnancy and placental insufficiency [Sostojanie perekisnogo okislenija lipidov i antiok-islitel'noj sistemy u beremennyh s neoslozhnennym tech-eniem beremennosti i placentarnoj nedostatochnostju]. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej, LIV (2), 44-49.

33. Чудинова Е.Л., Шолохов Л.Ф., Колесникова Л.И., Федоров Б.А. Перестройка гипофизарно-тиреоидного звена регуляции репродуктивной системы у женщин с хроническими вирусными гепатитами // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 2-2. - С. 63-66.

Chudinova EL, Sholokhov LF, Kolesnikova LI, Fyodorov BA (2012). Reconstruction of hypophysial-thyroid link of the regulation of reproductive system in women with chronic viral hepatitis [Perestrojka gipofizarno-tireoidno-go zvena reguljacii reproduktivnoj sistemy u zhenshhin s hronicheskimi virusnymi gepatitami]. Bjul. VSNC SO RAMN, 2-2, 63-66.

34. Чудинова Е.Л., Шолохов Л.Ф., Колесникова Л.И., Федоров Б.А., Рашидова М.А. Оценка функционального состояния гипофизарно-гонадной системы у женщин репродуктивного возраста, больных острым гепатитом А // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2014. - № 5. - С. 27-29.

Chudinova EL, Sholokhov LF, Kolesnikova LI, Fyodorov BA, Rashidova MA (2014). Assessment of functional state of the pituitary-gonadal system in fertile women with acute hepatitis A [Ocenka funkcional'nogo sostojanija gipofizarno-gonadnoj sistemy u zhenshhin reproduktiv-nogo vozrasta, bol'nyh ostrym gepatitom A]. Bjul. VSNC SO RAMN, 5, 27-29.

35. Шахгильдян И.В., Ершова О.Н., Кистенева Л.Б. Активность перинатальной передачи вируса

гепатита С. Степень влияния на ее интенсивность отдельных факторов // Матер. XVI Конгр. педиатров России с международным участием. - М., 2012. -С. 851-853.

Shakhgildyan IV, Ershova ON, Kisteneva LB (2012). The activity of perinatal transmission hepatitis C. The degree of impact on the intensity of the individual factors [Aktivnost' perinatal'noj peredachi virusa gepatita S. Stepen' vlijanija na ee intensivnost otdel'nyh faktorov]. Mater. XVI Kongr. pediatrov Rossii s mezhdunarodnym uchastiem, 851-853.

36. Шахгильдян И.В., Ершова О.Н., Михайлов М.И. Современная характеристика острого и хронического гепатита С в России // Матер. междунар. симп. - Брест, 2011. - С. 184-186.

Shakhgildyan IV, Ershova ON, Mikhaylov MI (2011). Current characteristics of acute and chronic hepatitis C in Russia [Sovremennaja harakteristika ostrogo i hron-icheskogo gepatita S v Rossii]. Mater. mezhdunar. simp., 184-186.

37. Шолохов Л.Ф., Диденко Е.Л., Федоров Б.А., Колесникова Л.И. Ассоциативность нарушений менструального цикла и гормональной регуляции у женщин репродуктивного возраста с парентеральными хроническими вирусными гепатитами // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 5. -С. 121-123.

Sholokhov LF, Didenko EL, Fyodorov BA, Kolesnikova LI (2011). Associativity between menstrual disorders and hormonal regulation in women of reproductive age with parenteral chronic viral hepatitis [Associativnost' narushenij menstrual'nogo cikla i gormonal'noj reguljacii u zhenshhin reproduktivnogo vozrasta s parenteral'nymi hronicheskimi virusnymi gepatitami]. Bjul. VSNC SO RAMN, 5, 121-123.

38. Шолохов Л.Ф., Колесникова Л.И., Чудинова Е.Л., Власов Б.Я., Федоров Б.А., Рашидова М.А. Оценка функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы у женщин репродуктивного возраста, больных острым гепатитом A // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 10-2. - С. 390-393.

Sholokhov LF, Kolesnikova LI, Chudinova EL, Vlasov BY, Fyodorov BA, Rashidova MA (2014). Assessment of the functional state of the pituitary-thyroid system at women of reproductive age with acute hepatitis A [Ocenka funkcional'nogo sostojanija gipofizarno-ti-reoidnoj sistemy u zhenshhin reproduktivnogo vozrasta, bol'nyh ostrym gepatitom A]. Fundamental'nye issledo-vanija, 10-2, 390-393.

39. Ghany M, Nelson D, Strader D, Thomas D, Seeff L (2011). An update on treatment of genotype 1 chronic hepatitis C virus infection: 2011 practice guideline by the American Association for the Study of liver diseases. Hepatology, 54 (4), 1433-1444.

40. Boursier J, de Ledinghen V, Zarski JP et al. (2012). Comparison of eight diagnostic algorithms for liver fibro-sis in hepatitis C: new algorithms are more precise and entirely noninvasive. Hepatology, 1, 58-67.

41. Kolesnikova LI, Darenskaya МА, Grebenkina LA, Labygina AV, Suturina LV, Dolgikh MI, Shiphineeva TI, Darzhaev ZY, Tsyrenov TB, Rinchindorzhieva MP (2012). Activity of lipid peroxidation in infertile women from

different populations. Bulletin of Experimental Biology and Medicine, 154 (2), 203-205.

42. Kolesnikova LI, Madaeva IM, Semenova NV, Vlasov BY, Grebenkina LA, Darenskaya MA, Dol-

gikh MI (2013). Antioxidant potential of the blood in men with obstructive sleep breathing disorders. Bulletin of Experimental Biology and Medicine, 154 (6), 731-733.

Сведения об авторах Information about the authors

Рашидова Мария Александровна - исполняющая обязанности младшего научного сотрудника лаборатории физиологии и патологии эндокринной системы ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16; e-mail: [email protected])

Rashidova Maria Alexandrovna - Acting Junior Research Officer of the Laboratory of Physiology and Pathology of the Endocrine System of Scientific Centre for the Family Health and Human Reproduction Problems (664003, Irkutsk, ul. Timiryazeva, 16; e-mail: [email protected])

Даренская Марина Александровна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории патофизиологии ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (e-mail: [email protected]) Darenskaya Marina Alexandrovna - Doctor of Medical Sciences, Leading Research Officer of the Laboratory of Pathophysiology of Scientific Centre for the Family Health and Human Reproduction Problems (e-mail: [email protected])

Шолохов Леонид Федорович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией физиологии и патологии эндокринной системы ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (e-mail: [email protected] sbamsr.irk.ru)

Sholokhov Leonid Fyodorovich - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Laboratory of Physiology and Pathology of the Endocrine System of Scientific Centre for the Family Health and Human Reproduction Problems (e-mail: [email protected])

Гутник Игорь Нересович - доктор биологических наук, профессор, заведующий кафедрой физиологии и психофизиологии биолого-почвенного факультета ФГБОУ ВПО «Иркутский государственный университет»

Gutnik Igor Neresovich - Doctor of Biological Sciences, Professor, Head of the Department of Physiology and Psychophysiology Biology and Soil Faculty of Irkutsk State University

Чудинова Екатерина Леонидовна - младший научный сотрудник лаборатории физиологии и патологии эндокринной системы ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Chudinova Ekaterina Leonidovna - Junior Research Officer of the Laboratory of Physiology and Pathology of the Endocrine System of Scientific Centre for the Family Health and Human Reproduction Problems

Королева Наталья Владимировна - доктор биологических наук, сотрудник отдела педиатрии ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Koroleva Natalya Vladimirovna - Doctor of Biological Sciences, officer of the Department of Pediatrics of Scientific Centre for the Family Health and Human Reproduction Problems

Гомелля Марина Владимировна - доктор медицинских наук, сотрудник отдела педиатрии ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Gomellya Marina Vladimirovna - Doctor of Medical Sciences, officer of the Department of Pediatrics of Scientific Centre for the Family Health and Human Reproduction Problems

cyberleninka.ru


Смотрите также