Руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов b и c в первичном звене здравоохранения Этапы оказания помощи. Хронический гепатит национальное руководство


Руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов b и c в первичном звене здравоохранения Этапы оказания помощи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

ЦЕНТР ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

ВСЕМИРНЫЙ БАНК СБРП "ЗДОРОВЬЕ" 3

Клиническое руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов у взрослых в первичном звене здравоохранения

Ташкент 2013

Клиническая проблема:

Хронические гепатиты B и C у взрослых

Название документа:

Клиническое руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов B и C в первичном звене здравоохранения

^

Первичное звено здравоохранения (амбулаторная и стационарная помощь на районном уровне)

Дата создания:

Данное клиническое руководство создано в 2013 году.

^

Проведение следующего пересмотра планируется в январе 2018 г., или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы

Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются.

Адрес для переписки с рабочей группой:

Узбекистан, Ташкент

Ул. Паркентская 51, 700007

ТашИУВ, 6 этаж

Центр Доказательной Медицины

Тел: (998-71) 268-45-72

E-mail: [email protected] [email protected]

Данное клиническое руководство может использоваться

и воспроизводиться только с разрешения авторов и с

соответствующей ссылкой.

CОДЕРЖАНИЕ

9.2.2. Морфологическая (гистологическая) диагностика хронического гепатита B 16

10.4.1. Мониторинг лабораторных показателей на фоне терапии ХГВ 23

12.3. Морфологическая диагностика ХГС 30

13. Лечение хронического гепатита C 31

13.2.2. Критерии ответа на противовирусное лечение 33

16. Образ жизни 37

^

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатнаминотрансфераза

АФТ- альфа- фетопротеин

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

^ врач общей практики

ГЦК- гепатоцеллюлярная карцинома

ДНК – дезоксирибонуклиновая кислота

МКБ - международная классификация болезней

ОГС- острый гепатит C

ПБП- пункционная биопсия печени

^ – противовирусная терапия

РКИ - рандомизированное контролируемое испытание

РМО- районное медицинское объединение

РНК – рибонуклеиновая кислота

СВП - сельский врачебный пункт

^ - Ташкентский институт усовершенствования врачей

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГВ- хронический гепатит B

^ - хронический гепатит C

ЦРБ - Центральная районная больница

HBV- Хронический вирусный гепатит B

HCV- хронический вирусный гепатит C

2. ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на наличие профилактических мер (иммунизации) по борьбе с вирусным гепатитом В, в последние годы фиксируется быстрое распространение и рост количества заболеваемости. По данным экспертов Британской ассоциации болезней печени и Американского центра по контролю и профилактике заболеваемости на сегодняшний день заражаемость вирусом гепатита В от 50 до 100 раз больше чем ВИЧ инфекцией[3,4,8,16] . Около двух миллиардов человек во всем мире инфицированы вирусом гепатита В и около 350 миллионов человек имеют хроническую форму инфекции. По оценкам экспертов около 600 000 человек умирают ежегодно от последствий перенесенной острой или хронической инфекции. К районам с высокой распространенностью вирусных гепатитов (> 8%) относятся Юго-Восточная Азия, Индийский субконтинент, Ближний и Дальний Восток, Южные части Восточной и Центральной Европы и Африка, также они являются регионами с высокими показателями гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) одной из самых распространенных форм рака. К факторам риска развития ГЦК у пациентов с хронической HBV-инфекцией относятся: мужской пол, наличие в семейном анамнезе случаев ГЦК, старший возраст, цирроз печени, а также коинфекция вирусом гепатита C (HCV) [8,10,20]. Важно отметить, что несмотря на то, что ГЦК наиболее часто встречается у пациентов с циррозом печени, в 30-50% случаев ГЦК, ассоциированная с вирусом гепатита В, развивается при отсутствии цирроза [29]. Элиминация HBsAg снижает риск развития печеночной недостаточности и, возможно, риск возникновения ГЦК [4,10], однако последняя может развиваться и у HBsAg-негативных пациентов при условии длительного предшествующего носительства HBsAg [3].

В настоящее время по оценкам специалистов вирусным гепатитом C заражено около 3% населения земного шара. На его долю приходится около 20% регистрируемых случаев острого и 70% случаев хронического гепатита. Особенностью этого заболевания является высокая частота хронизации. От 50 до 85% острого гепатита C переходит в хроническую форму. Причем от 20 до 30% случаев хронического гепатита C заканчивается циррозом печени и развитием гепатоцеллюлярной карциномы [25,26]. Таким образом, вопросы диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов B и С носят особо актуальный характер в связи с высоким ростом заболеваемости среди контингента лиц молодого и среднего возраста в последние годы.

Введенная массовая вакцинация против гепатита B новорожденным в республике с 2001 года способствовала снижению показателей заболеваемости в прививаемых возрастах более 110 раз, однако в эпидемический процесс более интенсивно вовлекается молодое трудоспособное население, не получавшее вакцинации [1].

Отсутствие серьезных противоэпидемических мер, таких как вакцинация, против гепатита C, а также в большинстве случаев бессимптомное течение заболевания приводит к ежегодному росту количества инфицированных во всем мире. Создание клинического руководства по диагностике, профилактике и лечению хронических вирусных гепатитов B и C для специалистов первичного звена здравоохранения в республике преследует цель снижения развития риска тяжелых осложнений вирусных гепатитов, в результате проведения необходимых лечебно-диагностических и профилактических мер, основанных на достижениях современной науки и медицины.

^

Для создания клинического руководства по диагностике, лечению и профилактике вирусных хронических гепатитов В и С у взрослых в первичном звене здравоохранения была создана междисциплинарная группа разработчиков.

^

Асадов Д.А. д.м.н., профессор, заведующий кафедрой «Организации, экономики и управления здравоохранением» ТашИУВ; руководитель проекта, Директор Центра Доказательной Медицины ТашИУВ
Руководитель обеспечивал эффективную работу группы и координацию взаимодействия между членами авторского коллектива.

^

Усманходжаева А.А. методолог, к.м.н., доцент, зав. кафедрой Народной медицины, реабилитологии ТМА.
Ответственный исполнитель осуществлял систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных и составление предварительного и основного текстов руководства

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Худойкулова Г.К.- к.м.н. доцент кафедры инфекционных болезней и педиатрии ТМА

Каримов М.М. – д.м.н. профессор РСНПЦ терапии и мед. реабилитации

^

А.Л. Аляви д.м.н., профессор, директор РСНПМЦ терапии и Медицинской реабилитации, главный терапевт Минздрава РУз
Э.И. Мусабаев д.м.н., профессор, главный инфекционист Минздрава РУз
Камилова У.К. д.м.н. заместитель директора РСНПМЦ Медицинской реабилитации и терапии
Клиническая фармакология И.Р. Мавлянов д.м.н., профессор кафедры фармакологии ТМА
Н.А. Нармухамедова к.м.н., директор УЦ по подготовке ТМА;
Диетология В.И. Нестеренко заведующий Республиканским Центром Диетологии, главный диетолог Минздрава РУз
Организация здравоохранения С.Ф. Мавлонов заведующий отделом координации разработки и внедрения стандартов диагностики и лечения ГУОЛПП Минздрава РУз
Общая врачебная практика Ш.З. Касымов к.м.н., доцент, заведующий кафедрой повышение квалификации ВОП, ТАшИУВ
РМО Д.О.Ешимбетова к.м.н., начальник РМО Юкори-Чирчикского района Ташкентской области

В эту группу вошли представители специальностей, которые в повседневной практике или в организационной работе встречаются с пациентами с хроническими гепатитам. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить достоверность отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства в учреждениях первичного звена здравоохранения Республики Узбекистан.

^

Р.Г. Мухамедиярова Координатор ЦБРП «Здоровье-3» Министерства здравоохранения РУз

^

Целью создания данного клинического руководства являются:

  1. Снижение риска развития осложнений (цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы, а также смертельного исхода) у лиц старше 18 лет, страдающих хроническими вирусными гепатитами B и С.
  2. Снижение заболеваемости и распространенности хронических вирусных гепатитов B и С.
Задачей разработки данного клинического руководства было создание новой единой системы, охватывающей все этапы по своевременному выявлению, диагностике, лечению и профилактике хронических вирусных гепатитов на уровне первичного звена здравоохранения, основанием которой являются последние достижения мировой медицинской науки и практики, имеющие доказательные рекомендации.

^

Клиническое руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов у взрослых рекомендуется применять только к пациентам старше 18 лет. Руководство разработано, в основном, для врачей общей практики (ВОП) и стационарной помощи районного здравоохранения. Необходимо отметить, что решение о стратегии ведения отдельного пациента с хроническим гепатитом должно приниматься на основании данных рекомендаций в сочетании с клиническим опытом врача и с учётом особенностей пациента и течения заболевания.

В данном руководстве не рассматриваются лица ВИЧ инфицированные, беременные и дети.

^

РУКОВОДСТВЕ

Виремия (viraemia) - наличие вирусов в крови.

Коинфекция - смешанная инфекция.

Сероконверсия (seroconversion) - выработка специфических антител в ответ на наличие какого-либо антигена (например, вакцины или вируса).

Профилактика (prevention) – мероприятия, направленные на предупреждение развития какого-либо состояния.

Эрадикация — ликвидация, уничтожение (очагов инфекции).

Скрининг (screening) – определение не распознанного ранее у пациента заболевания или фактора риска путём сбора анамнеза и физикального исследования. Скрининг входит в комплекс многих мероприятий по первичной профилактике и всех мероприятий по вторичной профилактике.

^ (meta - analysis) – математический анализ результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства. Такой подход обеспечивает большую достоверность, чем в каждом отдельном испытании за счёт увеличения количества исследуемых пациентов. Используется для обобщённого представления результатов многих испытаний и для увеличения доказательности результатов испытаний

^ (randomized controlled trial) – стандарт качества научных исследований эффективности вмешательства. Для исследования сначала отбираются пациенты из большого числа людей с изучаемым состоянием, затем этих пациентов разделяют случайным образом (рандомизация) на две группы (экспериментальную и контрольную). Экспериментальная группа подвергается вмешательству, а контрольная группа нет. После чего исследователи наблюдают клиническое течение заболевания в обеих группах и отличия в исходах приписывают изучаемому вмешательству.

^ (cohort study) – клиническое исследование, в котором данные собираются путём наблюдения за группой лиц (когортой) в течение определённого периода времени. При этом лица, включённые в когорту, классифицируются по воздействию предполагаемых факторов риска. Затем сравниваются исходы (заболеваемость) у лиц, подвергшихся влиянию этих факторов и не подвергшихся им. При этом есть возможность выявить, какие из изучаемых факторов риска связаны с последующими исходами.

^ (case-control study) – ретроспективное исследование, в котором по архивным данным, воспоминаниям или суждениям пациентов производится сравнение двух групп (с изучаемой патологией и без неё). Затем оценивается частота воздействия возможного фактора риска в обеих группах. Полученные данные позволяют рассчитать относительный риск развития заболевания в связи с изучаемым фактором.

^ (case series) – изучение группы численностью 10 пациентов и более с определённым заболеванием. При этом, в отличие от описаний отдельных случаев, определяются статистические показатели. Основными недостатками являются отсутствие группы сравнения, ретроспективный характер исследования, что значительно повышает вероятность появления систематической ошибки.

^ (bias) – это систематическое (неслучайное) отклонение результатов исследования от истинных значений. Систематические ошибки могут возникать, когда группы пациентов в исследовании, например РКИ, различаются не только по изучаемым признакам, но и по другим факторам (возраст, пол), влияющим на результат исследования. Ошибка может возникать тогда, когда в сравниваемых группах пациентов применяются неодинаковые методы оценки (измерения), а также в тех случаях, когда один фактор связан с другим, и эффект одного искажает эффект другого. При наличии таких ошибок достоверность результатов исследования значительно снижает.

^

РЕКОМЕНДАЦИЙ

Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинскими буквами от A до D. При этом каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных. Это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство.

A
  • Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
B
  • Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль
  • Высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки
  • РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки,
результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
C
  • Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
  • РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D
  • Описания серии случаев
  • Неконтролируемое исследование или
  • Мнение экспертов.
  1. ^

Согласно Приложению 12 «Объём медицинских услуг, оказываемых в СВП» к приказу Министерства здравоохранения РУз №80 от 23 марта 2009г., медицинские услуги пациентам с хроническими гепатитами на уровне первичного звена здравоохранения распределены согласно следующей таблице:

Перечень

заболеваний

Объём оказываемой медицинской помощи
Диагностика и лечение в СВП Диагностика, неотложная помощь, направление к специалистам и в РМО Реабилитация, диспансеризация
Хронический гепатит

без осложнений

+ +
Вирусный гепатит B, C + +
- при ухудшении состояния после проведенного в СВП лечения или при отсутствии улучшения состояния необходима консультация специалиста

Вместе с тем эффективность ведения пациентов на определенном уровне здравоохранения или в учреждении может зависеть от многих факторов (наличие специалиста, оборудования, квалификация персонала и др.) и решение о направлении на другой уровень оказания помощи или в учреждение должно приниматься специалистами районного звена здравоохранения с учётом этих факторов. В данном клиническом руководстве представлены процессы, которые включены в диагностику, лечение и профилактику хронических вирусных гепатитов. В зависимости от локальных факторов, эти процессы могут быть реализованы в различных учреждениях первичного звена и учреждениях областного и республиканского уровня. Мероприятия по ведению пациентов с хроническими вирусными гепатитами осуществляется на основании приказа №5 Минздрава РУЗ «О мерах по совершенствованию борьбы с вирусными гепатитами в республике» (от 05.01 2012г.).

  1. ^
Хронический гепатит - диффузный воспалительный процесс в печени, обусловленный поражением клеток печени, который не завершился на протяжении 6 месяцев и не эволюционировал в цирроз печени. [1]

^ [1]

Вид гепатита

по этиологии и патогенезу

Серологические маркеры

и показатели репликации

вируса

Степень активности Степень

фиброзирования

Хронический

вирусный гепатит В

(ХВГВ)

Хронический вирусный гепатит С

HBsAg, anti-HBc,

HBeAg, ДНК-HBV

anti-HCV РНК-HCV

HCVcorAg

минимальная

низкая

умеренная

выраженная

0-фиброз отсутствует

1-слабо выраженный перипортальный фиброз

2- умеренно выраженный фиброз с порто-портальными септами

3-выраженный фиброз с порто-центральными септами

4-цирроз печени

^

Определения
Хронический гепатит В Хроническое воспалительно-некротическое заболевание печени, связанное с персистирующей инфекцией, вызванной вирусом гепатита В. Хронический гепатит В подразделяется на HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный гепатит В.
“^ Персистирующая HBV-инфекция печени без выраженного воспалительно-некротического процесса.
Разрешившийся гепатит В Перенесенная HBV-инфекция с отсутствием в дальнейшем вирусологических, биохимических или гистологических доказательств активности вирусной инфекции или патологического процесса в печени.
^ Периодическое повышение уровня печеночных аминотрансфераз более чем в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы и более чем в 2 раза по сравнению с исходным уровнем.
^ Повторное развитие воспалительно-некротического процесса в печени у пациентов, находившихся в фазе “носительства HBsAg”, или перенесших гепатит В.
^ Исчезновение HBeAg из крови у ранее HBeAg-позитивных пациентов.
Сероконверсия HBeAg  Исчезновение HBeAg и появление анти-HBe в крови у ранее HBeAg-позитивных и анти-HBe-негативных пациентов, сопровождающееся снижением уровня HBV ДНК 5 копий/мл.
^ Повторное появление в крови HBeAg у ранее HBeAg-негативных и анти-HBe-позитивных пациентов.
* Общепринятые определения, касающиеся HBV-инфекции, принятые на симпозиуме Ассоциации национальных институтов здоровья (США) “Ведение пациентов с гепатитом В 2000”.[45]
    1. Методы диагностики хронического вирусного гепатита B

^

В Для диагностики хронического гепатита B при первичном обследовании пациента необходимо проводить тщательный сбор анамнеза (историю болезни), физикальное обследование и лабораторные методы диагностики [3,4,5].

Необходимо уделить внимание тщательному сбору анамнеза заболевания (при этом особое значение следует придавать выявлению факторов риска, в том числе развитию сочетанной инфекции, употребления пациентом алкоголя, а также выявлению в семейном анамнезе случаев HBV-инфекции и рака печени). Сбор анамнеза на предмет парентеральных вмешательств, половых контактов, а также возможности перинатального инфицирования (от матери ребенку) – как возможных причинных факторов инфицирования. Полученная информация может быть использоваться эпидемиологами для проведения необходимых мероприятий – выявление источника инфекции, работа с контактными лицами и т.д..[3,23]

Следует обратить внимание на следующие симптомы: тошноту, выраженную слабость (усталость, потерю трудоспособности, вялость, боли в мышцах, потерю мышечной массы и веса). Ведущим симптомом является различной степени выраженности увеличение размеров печени и селезенки в сочетании сосудистыми изменениями, а также желтуха, темный цвет мочи, признаки энцефалопатии, эдема в более поздних стадиях с выраженными признаками цирроза. У некоторых пациентов хронический гепатит может впервые проявится в виде гломерулонефрита, артрита и васкулита.[3.4,30]

A Используйте для диагностики хронических заболеваний печени значения следующих тестов: биохимические маркеры - АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамин трансфераза, альбумин, общий белок крови, протромбиновое время, общие показатели крови. Ультразвуковое исследование печени.
Повреждение тканей печени сопровождается выбросом в кровь ферментов из клеток печени и повышением их концентрации в плазме. В норме концентрация АСТ (AST, аспартатаминотрансфераза) колеблется в пределах 5-35 Ед./л (U/l), а концентрация АЛТ (ALT, аланинаминотрансфераза) – 5-40 Ед./л (U/l). При гепатите также наблюдается повышение плазматической активности щелочной фосфатазы (норма 30-115 Ед./л (U/l).

Одновременное повышение щелочной фосфатазы и гамма-глутамин трансферазы (ГГТ) свидетельствует о печеночном происхождении щелочной фосфатазы. Повышение ГГТ при выявленном соотношении АСТ к АЛТ более двух может быть использовано в качестве теста для выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем. Важно отметить, что активность ГГТ повышена у всех больных с алкогольной болезнью печени и только у четверти пациентов, злоупотребляющих алкоголем, но без поражения печени. [10]

Для диагностики морфологических изменений печени при гепатите используют ультразвуковое исследование. Этот метод позволяет определить изменения структуры паренхимы печени при хроническом гепатите или циррозе печени. [10]

Перечисленные методы диагностики считаются доступными для районных медицинских учреждений, поэтому их назначение и правильная интерпретация полученных данных является важным для выполнения дальнейших исследований.

Поиск вирусных антигенов – является наиболее специфичным из всех существующих ныне тестов. Определение в крови больного вирусных антигенов (частиц вирусов) и антител к этим антигенам помогает не только точно установить возбудителя заболевания, но и оценить активность вирусного процесса. [33]. В диагностике хронического вирусного гепатита B применяют следующие виды маркеров:

^ - поверхностный антиген HBV маркирует инфицированность HBV

HBeAg - ядерный "е"-антиген HBV указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекционность крови и высокий риск перинатальной передачи вируса

HBcAg - ядерный "core" антиген HBV маркирует репликацию HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии, в крови в свободном виде не выявляется

анти-HBc (total) (HBcAb) суммарные антитела к HBcAg - важный диагностический маркер, особенно при отрицательных результатах индикации HBsAg, используется для ретроспективной диагностики гепатита B.

^ - антитела класса M к ядерному антигену один из наиболее ранних сывороточных маркеров гепатита B, наличие его в крови указывает на острую инфекцию (фазу болезни), при хроническом гепатита B маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени

анти-HBe (HBeAb) - антитела к "е"-антигену может указывать на начало стадии реконвалесценции (исключение - мутантная форма HBV)

анти-HBs (HBsAb) - протективные антитела к поверхностному антигену HBV указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител.

Для выявления антигенов в сыворотке крови применяют тест-системы на основе иммуноферментного или иммунофлюоресцентного анализа, имеющие регистрационные удостоверения (стандартизированные и сертифицированные), а также разрешенные к использованию на территории Республики Узбекистан.

На уровне первичного звена здравоохранения возможно проведение лабораторных диагностических исследований с определением биохимических маркеров, антигенов и антител, в случае выявления изменений подтверждающих вирусный гепатит B необходимо направить пациента в специализированное учреждение, где имеется возможность проведения высокочувствительных диагностических тестов для подтверждения диагноза.

А На современном этапе для выявления ДНК HBV в крови наиболее перспективным является использование тест-систем на основе полимеразной цепной реакции ПЦР с детекцией сигнала в режиме реального времени (Real-time PCR). [3.4.5]

Такие тест-системы, как правило, обладают оптимальными аналитическими характеристиками: наиболее широким линейным диапазоном измерений (для количественной оценки вирусной нагрузки) от 10–100 МЕ/мл до 108–1010 МЕ/мл, высокой аналитической чувствительностью (10–100 МЕ/мл) и специфичностью.[67]

* Стандартизация количественных методов определения ДНК HBV в сыворотке крови привела к появлению ^ . МЕ не отражают истинного количества вирусных частиц (копий ДНК) в образце плазмы крови; в зависимости от используемой тест-системы 1 МЕ/мл соответствует различному содержанию вирусных частиц (2–7 копий/мл). Если соотношение копии/МЕ для тест-системы не определено, для ориентировочного пересчета принято использовать усредненный коэффициент, равный 5 (1 МЕ = 5 копий вирусной ДНК). Таким образом, 100 000 копий/мл (105 копий/мл) равняются приблизительно 20 000 МЕ/мл (2х104 МЕ/мл).

uz.denemetr.com

Национальное руководство гепатит с — Всё о гепатите C

Национальное руководство гепатит с

Гепатитами называют острые и хронические воспалительные заболевания печени, носящие не очаговый, а распространенный характер. У разных гепатитов способы заражения различные, отличаются они также по скорости прогрессирования болезни, клиническим проявлениям, способам и прогнозам терапии. Даже симптоматика у различных видов гепатитов разная. Причем одни симптомы проявляются сильнее, чем другие, что определяется видом гепатита.

  1. Желтушность. Симптом встречается часто и обусловлен тем, что в кровь больного при повреждениях печени попадает билирубин. Кровь, циркулируя по организму, разносит его по органам и тканям, окрашивая их в желтый цвет.
  2. Появление боли в районе правого подреберья. Возникает она из-за увеличения размеров печени, приводящих к появлению болей, которые бывают тупыми и длительными или же носят приступообразный характер.
  3. Ухудшение самочувствия, сопровождаемое повышением температуры, головными болями, головокружением, расстройством пищеварения, сонливостью и вялостью. Все это следствие действия на организм билирубина.

Гепатиты острые и хронические

Гепатиты у больных имеют острую и хроническую формы. В острой форме они проявляются в случае вирусного поражения печени, а также, если имело место отравление разными видами ядов. При острых формах течения болезни состояние больных быстро ухудшается, что способствует ускоренному развитию симптомов.

При такой форме заболевания вполне возможны благоприятные прогнозы. За исключением ее превращения в хроническую. В острой форме болезнь легко диагностируется и проще лечится. Невылеченный острый гепатит легко развивается в хроническую форму. Иногда при сильных отравлениях (например, алкоголем) хроническая форма возникает  самостоятельно. При хронической форме гепатитов происходит процесс замещения соединительной тканью клеток печени. Выражен он слабо, идет медленно, а потому иногда остается недиагностированным до момента возникновения цирроза печени. Хронический гепатит лечится хуже, да и прогноз его излечения менее благоприятный. При остром течении заболевания значительно ухудшается самочувствие, развивается желтушность, появляется интоксикация, снижается функциональная работа печени, в крови увеличивается содержание билирубина. При своевременном выявлении и эффективном лечении гепатитов в острой форме пациент чаще всего выздоравливает. При продолжительности заболевания более шести месяцев гепатиты переходят в хроническую форму. Хроническая форма болезни приводит к серьезным нарушениям в организме — увеличиваются селезенка и печень, нарушается метаболизм, возникают осложнения в виде цирроза печени и онкологических образований. Если у больного пониженный иммунитет, схема терапии подобрана неправильно или имеется алкогольная зависимость, то переход гепатита в хроническую форму угрожает жизни пациента.

Разновидности гепатитов

Гепатит имеет несколько видов: А, B, C, D, E, F, G, их называют еще вирусными гепатитами, так как причиной их возникновения является вирус.

Гепатит А

Эту разновидность гепатита называют еще болезнью Боткина. Она имеет инкубационный период, длящийся в течение от 7 дней и до 2 месяцев. Ее возбудитель — РНК-вирус — может передаваться от больного человека здоровому при помощи некачественных продуктов и воды, контакта с бытовыми предметами, которыми пользовался больной. Гепатит А возможен в трех формах, их подразделяют по силе проявления заболевания:

  • при острой форме с желтухой серьезно повреждается печень;
  • при подострой без желтухи можно говорить о более легком варианте болезни;
  • при субклинической форме можно даже не заметить симптомов, хотя зараженный является источником вируса и способен заражать других.

Гепатит В

Эту болезнь называют еще сывороточным гепатитом. Сопровождается увеличением печени и селезенки, появлением болей в суставах, рвоты, температуры, поражением печени. Протекает либо в острой, либо в хронической формах, что определяется состоянием иммунитета заболевшего. Пути заражения: во время инъекций с нарушением санитарных правил, половых контактов, во время переливания крови, применения плохо продезинфицированных мединструментов. Длительность инкубационного периода 50 ÷ 180 дней. Заболеваемость гепатитом В снижается при использовании вакцинации.

Гепатит С

Данный вид болезни относится к наиболее тяжелым заболеваниям, так как часто сопровождается циррозом или раком печени, приводящим впоследствии к смертельному исходу. Заболевание плохо поддается терапии, и более того, переболев один раз гепатитом С, человек повторно может подвергнуться заражению этим же недугом. Излечить ВГС непросто: после заболевания гепатитом С в острой форме 20% заболевших выздоравливают, а у 70% больных организм самостоятельно не в состоянии излечиться от вируса, и заболевание становится хроническим. Установить причину, по которой одни излечиваются сами, а другие нет, пока не удалось. Хроническая форма гепатита С сама не исчезнет, в потому нуждается в проведении терапии. Диагностику и лечение острой формы ВГС проводит врач-инфекционист, хронической формы заболевания — гепатолог или гастроэнтеролог. Заразиться можно во время переливания плазмы или крови от зараженного донора, при использовании некачественно обработанных мединструментов, половым путем, а больная мать передает инфекцию ребенку. Вирус гепатита С (ВГС) стремительно распространяется по миру, число больных уже давно превысило полторы сотни миллионов человек. Ранее ВГС плохо поддавался терапии, но теперь заболевание можно вылечить, используя современные антивирусники прямого действия. Только терапия эта достаточно дорогостояща, а потому по карману далеко не каждому.

Гепатит D

Этот вид гепатита D возможен только при коинфекции с вирусом гепатита В (коинфекция — случай заражения одной клетки вирусами различных видов). Его сопровождает массовое поражение печени и острое течение болезни. Пути заражения — попадание вируса болезни в кровь здорового человека от вирусоносителя или заболевшего человека. Инкубационный период тянется 20 ÷ 50 дней. Внешне течение болезни напоминает гепатит В, но форма его более тяжелая. Может стать хроническим, перейдя потом в цирроз. Возможно проведение вакцинации, аналогичной применяемой при гепатите В.

Гепатит Е

Слегка напоминает гепатит А течением и механизмом передачи, так как точно также передается через кровь. Его особенностью является возникновение молниеносных форм, вызывающих смертельный исход за срок, не превышающий  10 дней. В остальных случаях его удается эффективно излечивать, да и прогноз на выздоровление чаще всего благоприятный. Исключением может быть беременность, так как риск потерять ребенка приближается к 100%.

Гепатит F

Этот вид гепатита исследован пока недостаточно.  Известно только, что болезнь вызывается двумя разными вирусами: один выделили из крови доноров, второй обнаружили в фекалиях больного, получившего гепатит после переливания крови. Признаки: появление желтухи, лихорадки, асцита (скопления жидкости в брюшной полости), увеличение размеров печени и селезенки, возрастание уровней билирубина и печеночных ферментов, возникновение изменений в моче и кале, а также общая интоксикация организма. Результативных методов терапии гепатита F пока не разработано.

Гепатит G

Эта разновидность гепатита похожа на гепатит С, но не столь опасна, так как не способствует возникновению цирроза и рака печени. Цирроз может появиться только в случае коинфекции гепатитов G и С.

Диагностика

Вирусные гепатиты по своей симптоматике похожи один на другой, точно также как и на некоторые иные вирусные инфекции. По этой причине точно установить диагноз у заболевшего бывает затруднительно. Соответственно для уточнения вида гепатита и правильного назначения терапии требуются лабораторные анализы крови, позволяющие выявить маркеры — показатели, индивидуальные для каждого вида вируса. Выявив наличие таких маркеров и их соотношение, можно определить стадию заболевания, его активность и возможный исход. С целью отслеживания динамики процесса, спустя промежуток времени обследования повторяют.

Как лечат гепатит С

Современные схемы лечения хронических форм ВГС сводятся к комбинированной противовирусной терапии, включающей антивирусники прямого действия типа софосбувира, велпатасвира, даклатасвира, ледипасвира в различных сочетаниях. Иногда для усиления эффективности к ним добавляются рибавирин и интерфероны. Такое сочетание действующих веществ останавливает репликацию вирусов, спасая печень от их разрушительного воздействия. Подобная терапия обладает рядом недостатков:

  1. Стоимость лекарств для борьбы с вирусом гепатита высока, приобрести их сможет далеко не каждый.
  2. Прием отдельных препаратов сопровождается неприятными побочными эффектами, в том числе повышением температуры, тошнотой, диареей.

Продолжительность лечения хронических форм гепатита занимает от нескольких месяцев до года в зависимости от генотипа вируса, степени поражения организма и используемых препаратов. Поскольку гепатит С в первую очередь поражает печень, пациентам требуется соблюдать строгую диету.

Особенности генотипов ВГС

Гепатит С относится к числу наиболее опасных вирусных гепатитов. Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом, получившим название Flaviviridae. Вирус гепатита С называют еще «ласковый убийца». Столь нелестный эпитет он получил из-за того, что на начальном этапе болезнь не сопровождается вообще никакими симптомами. Отсутствуют признаки классической желтухи, нет и болезненности в районе правого подреберья. Выявить наличие вируса удается не ранее, чем через пару месяцев после инфицирования. А до этого полностью отсутствует реакция иммунной системы и в крови невозможно обнаружить маркеры, а потому и провести генотипирование нет возможности. К особенности ВГС относится также то, что после попадания в кровь в процессе размножения вирус начинает стремительно мутировать. Такие мутации мешают иммунной системе зараженного подстраиваться и бороться с болезнью. В результате болезнь может несколько лет протекать без всяких симптомов, вслед за чем почти срезу появляется цирроз или злокачественная опухоль. Причем в 85% случаев заболевание из острой формы переходит в хроническую. У вируса гепатита С есть важная особенность – разнообразие генетического строения. Фактически гепатит С является совокупностью вирусов, классифицируемых в зависимости от вариантов их строения и подразделяемых на генотипы и подтипы. Генотип — это сумма генов, кодирующих наследственные признаки. Пока медицине известны 11 генотипов вируса гепатита С, имеющих собственные подтипы. Генотип обозначают цифрами от 1 до 11 (хотя в клинических исследованиях используют в основном генотипы 1 ÷ 6), а подтипы, используя буквы латинского алфавита:

  • 1a, 1b и 1с;
  • 2a, 2b, 2с и 2d;
  • 3a, 3b, 3с, 3d, 3e и 3f;
  • 4a, 4b, 4с, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i и 4j;
  • 5a;
  • 6a.

В разных странах генотипы ВГС распространены по-разному, например, в России наиболее часто можно встретить с первого по третий. От разновидности генотипа зависит тяжесть протекания болезни, они определяют схему терапии, ее продолжительность и результат лечения.

Как по планете распространены штаммы ВГС

По территории земного шара генотипы гепатита С распространены разнородно, причем чаще всего можно встретить генотипы 1, 2, 3, а по отдельным территориям это выглядит так:

  • в Западной Европе и в ее восточных регионах наиболее часто встречаются генотипы 1 и 2;
  • в США — подтипы 1a и 1b;
  • в северной части Африки самым распространенным является генотип 4.

В зоне риска возможного заражения ВГС находятся люди с заболеваниями крови (опухоли кроветворной системы, гемофилия и др.), а также больные, лежащие на излечении в отделениях диализа. Наиболее распространенным по странам мира считается генотип 1 — на его долю приходится ~50% от общего числа заболевших. На втором месте по распространенности — генотип 3 с показателем чуть больше 30%. Распространение ВГС по территории России имеет существенные отличия от мирового или европейского вариантов:

  • на генотип 1b приходится ~50% случаев;
  • на генотип 3a ~20%,
  • гепатитом 1a заражены ~10% больных;
  • гепатит с генотипом 2 обнаружен у ~5% зараженных.

Но не только от генотипа зависят трудности терапии ВГС. На результативность лечения оказывают влияние еще и следующие факторы:

  • возраст пациентов. Шанс на излечение у молодых значительно выше;
  • женщинам вылечиться проще, чем мужчинам;
  • немаловажна степень повреждения печени — благоприятность исхода выше при меньшем ее повреждении;
  • величина вирусной нагрузки — чем меньше в организме вирусов на момент начала лечения, тем эффективнее терапия;
  • вес больного: чем он выше тем сильнее усложняется лечение.

Потому и схему терапии выбирает лечащий врач, основываясь на вышеперечисленных факторах, генотипировании и рекомендациях EASL (Европейской ассоциации, занимающейся болезнями печени). Свои рекомендации EASL постоянно поддерживает в актуальном состоянии и по мере появления новых эффективных препаратов для лечения гепатита С корректирует рекомендуемые схемы терапии.

Кто находится в зоне риска по заражению ВГС?

Как известно вирус гепатита С передается через кровь, а потому с наибольшей вероятностью заразиться могут:

  • пациенты, которым делают переливание крови;
  • больные и клиенты в стоматологических кабинетах и медучреждених, где ненадлежащим образом стерилизуют мединструменты;
  • из-за нестерильных инструментов может оказаться опасным посещение маникюрного и косметического салонов;
  • от плохо обработанных инструментов могут пострадать также любители пирсинга и татуировок,
  • велик риск инфицирования у тех, кто употребляет наркотики из-за многократного употребления нестерильных игл;
  • плод может инфицироваться от матери, зараженной гепатитом С;
  • при половом акте инфекция также может попасть в организм здорового человека.

Чем лечат гепатит С?

Вирус гепатита С не зря считали «ласковым» вирусом-убийцей. Он способен годами не проявлять себя, после чего внезапно обнаружиться в виде осложнений, сопровождаемых циррозом или раком печени. А ведь диагноз ВГС поставили более чем 177 млн. человек в мире. Лечение, которое применяли до 2013 г., сочетавшее инъекции инетрферона и рибавирин, давало больным шанс на исцеление, не превышавший 40-50%. Да к тому же сопровождалось оно серьезными и мучительными побочными эффектами. Ситуация изменилась летом 2013 г. после того, как фармгигантом из США Gilead Sciences было запатентовано вещество софосбувир, выпускавшееся в виде препарата под брендом Sovaldi, в состав которого входило 400 мг лекарственного средства. Он стал первым противовирусным препаратом прямого действия (ПППД), предназначенным для борьбы с ВГС. Итоги клинических испытаний sofosbuvir порадовали медиков результативностью, которая достигала в зависимости от генотипа величины 85 ÷ 95%, при этом продолжительность курса терапии по сравнению с лечением интерферонами и рибавирином сократилась более чем вдвое. И, хотя запатентовала софосбувир фармкомпания Gilead, синтезирован он был в 2007 г. Майклом София, работником компании Pharmasett, приобретенной впоследствии Gilead Sciences. От фамилии Майкла синтезированное им вещество получило название sofosbuvir. Сам же Майкл София вместе с группой ученых, сделавших ряд открытий, раскрывших природу ВГС, что позволило создать эффективный препарат для его лечения, получил премию Ласкера-Дебейки по клиническим медицинским исследованиям. Ну а прибыль от реализации нового эффективного средства почти вся в основном досталась Gilead, установившей на Совалди монопольно высокие цены. Тем более, что свою разработку компания защитила спецпатентом, согласно которому Gilead и некоторые ее партнерские компании стали обладателями исключительного права на изготовление оригинального ПППД. В результате прибыли Gilead только за первые два года реализации препарата многократно перекрыли все затраты, которые компания понесла на приобретение Pharmasett, получение патента и последующие клинические испытания.

Что такое Софосбувир?

Эффективность этого лекарственного средства в борьбе с ВГС оказалась столь высока, что сейчас практически ни одна схема терапии не обходится без его применения. Софосбувир не рекомендуют применять в качестве монотерапии, но при комплексном использовании он показывает исключительно высокие результаты. Первоначально препарат применяли в сочетании с рибавирином и интерфероном, что позволяло в неосложненных случаях добиваться излечения всего за 12 недель. И это при том, что терапия только интерфероном и рибавирином была в два раза менее результативна, да и продолжительность ее порой превышала 40 недель. После 2013 г. каждый последующий год приносил известия о появлении все новых и новых лекарственных средств, успешно сражающихся с вирусом гепатита С:

  • в 2014 появился даклатасвир;
  • 2015 стал годом рождения ледипасвира;
  • 2016 обрадовал созданием велпатасвира.

Даклатасвир выпустила компания Bristol-Myers Squibb в виде препарата Daklinza, содержащего 60 мг действующего вещества. Два следующих вещества созданы были силами ученых Gilead, а поскольку ни одно из них не годилось для монотерапии, применяли лекарственные средства только в сочетании с sofosbuvir. Для облегчения проведения терапии Gilead предусмотрительно вновь созданные лекарства выпустила сразу же в сочетании с софосбувиром. Так появились препараты:

  • Harvoni, сочетающий софосбувир 400 мг и ледипасвир 90 мг;
  • Epclusa, в которую входили sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг.

При терапии с применением даклатасвира принимать приходилось два различных препарата Совалди и Даклинзу. Каждое из парных сочетаний действующих веществ применялось для лечения определенных генотипов ВГС согласно схемам терапии рекомендованным EASL. И только сочетание софосбувира с велпатасвиром оказалось пангенотипным (универсальным) средством. Эпклюса излечивала все генотипы гепатита С практически с одинаково высокой результативностью приблизительно 97 ÷ 100%.

Появление дженериков

Клинические испытания подтверждали результативность лечения, но у всех этих высокоэффективных лекарств был один существенный недостаток — слишком высокие цены, не позволяющие их приобрести основной массе заболевших. Монопольно высокие цены на продукцию, установленные Gilead, вызвали возмущения и скандалы, что заставило патентодержателей пойти на определенные уступки, предоставив некоторым компаниям из Индии, Египта и Пакистана лицензии на производство аналогов (дженериков) столь эффективных и востребованных препаратов. Причем борьбу с патентодержателями, предлагающими для лечения препараты по необъективно завышенным ценам, возглавила Индия, как страна, в которой проживают миллионы больных гепатитом С в хронической форме. В результате этой борьбы — Gilead выдала 11 индийским компаниям лицензии и патентные разработки для самостоятельного выпуска сначала софосбувира, а потом и других своих новых препаратов. Получив лицензии, индийские производители быстро наладили изготовление дженериков, присваивая выпускаемым препаратам собственные торговые наименования. Так появились сначала дженеркики Sovaldi, потом и Daklinza, Harvoni, Epclusa, а Индия стала мировым лидером по их производству. Индийские производители по лицензионному соглашению выплачивают 7% заработанных средств в пользу патентодержателей. Но даже с этими выплатами стоимость выпускаемых в Индии дженериков оказалась в десятки раз меньше, чем у оригиналов.

Механизмы действия

Как уже сообщалось выше, появившиеся новинки терапии ВГС относятся к ПППД и воздействуют непосредственно на вирус. Тогда как  применяемые ранее для лечения интерферон с рибавирином усиливали иммунную систему человека, помогая организму противостоять заболеванию. Каждое из веществ действует на вирус по-своему:

  1. Sofosbuvir блокирует РНК-полимеразу, тормозя тем самым репликацию вируса.
  1. Даклатасвир, ледипасвир и велпатасвир являются ингибиторами NS5A, мешающими распространению вирусов и их проникновению в здоровые клетки.

Такое направленное воздействие позволяет успешно бороться с ВГС, применяя для терапии софосбувир в паре с daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. Иногда для усиления воздействия на вирус к паре добавляют третий компонент, в качестве которого чаще всего выступает рибавирин.

Производители дженериков из Индии

Фармкомпании страны воспользовались предоставленными им лицензиями, и теперь Индия выпускает следующие дженерики Sovaldi:

  • Hepcvir — изготовитель Cipla Ltd.;
  • Hepcinat — Natco Pharma Ltd.;
  • Cimivir — Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
  • MyHep — производитель Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
  • SoviHep — Zydus Heptiza Ltd.;
  • Sofovir — изготовитель Hetero Drugs Ltd.;
  • Resof — производит компания Dr Reddy’s Laboratories;
  • Virso — выпускает Strides Arcolab.

Изготавливают в Индии также и аналоги Даклинзы:

  • Natdac от Natco Pharma;
  • Dacihep от Zydus Heptiza;
  • Daclahep от Hetero Drugs;
  • Dactovin от Strides Arcolab;
  • Daclawin от Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
  • Mydacla от Mylan Pharmaceuticals.

Вслед за Gilead индийские производители лекарств освоили также производство Harvoni, в результате чего появились такие дженерики:

  • Ledifos — выпускает Hetero;
  • Hepcinat LP — Natco;
  • Myhep LVIR — Mylan;
  • Hepcvir L — Cipla Ltd.;
  • Cimivir L — Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
  • LediHep — Zydus.

И уже в 2017 году было освоено производство следующих индийских дженериков Эпклюсы:

  • Velpanat выпустила фармкомпания Natco Pharma;
  • выпуск Velasof освоила Hetero Drugs;
  • SoviHep V начала производить компания Zydus Heptiza.

Как видите, индийские фармкомпании не отстают от американских производителей, достаточно оперативно осваивая вновь разработанные ими препараты, соблюдая при этом все качественные, количественные и лечебные характеристики. Выдерживая в том числе и фармакокинетическую биоэквивалентность по отношению к оригиналам.

Требования к дженерикам

Дженериком называют препарат, способный по основным фармакологическим свойствам заменить лечение дорогими оригинальными лекарствами с патентом. Выпускать их могут как при наличии, так и при отсутствии лицензии, только ее наличие делает выпускаемый аналог лицензионным. В случае выдачи лицензии индийским фармкомпаниям, Gilead обеспечила для них также и технологию производства, предоставив владельцам лицензии права на самостоятельную ценовую политику. Чтобы аналог лекарственного средства считался дженериком, он должен соответствовать ряду параметров:

  1. Необходимо соблюдать соотношение по важнейшим фармацевтическим компонентам в препарате по качественному, а также количественному нормативам.
  1. Следует придерживаться выполнения соответствующих международных норм.
  1. Требуется обязательное соблюдение надлежащих условий производства.
  1. В препаратах следует выдержать соответствующий эквивалент параметров всасывания.

Стоит отметить, что на страже обеспечения доступности медикаментов стоит ВОЗ, стремящаяся с помощью бюджетных дженериков заместить ими дорогостоящие брендированные лекарственные средства.

Египетские дженерики софосбувира

В отличие от Индии, фармкомпании Египта не выбились в мировые лидеры по производству джененриков от гепатита С, хотя и они освоили производство аналогов sofosbuvir. Правда, в основной массе выпускаемые ими аналоги являются нелицензионными:

  • MPI Viropack, производит препарат Marcyrl Pharmaceutical Industries  — один из самых первых египетских дженериков;
  • Heterosofir, выпускает компания Pharmed Healthcare. Является единственным лицензионным дженериком в Египте. На упаковке под голограммой запрятан код, позволяющий проконтролировать оригинальность препарата на сайте производителя, исключив тем самым его подделку;
  • Grateziano, изготавливаемый Pharco Pharmaceuticals;
  • Sofolanork, производимый Vimeo;
  • Sofocivir, выпускаемый ZetaPhar.

Дженерики для борьбы с гепатитом из Бангладеш

Еще одной страной, в больших объемах производящая дженерики против ВГС, является Бангладеш. Причем этой стране даже не требуются лицензии на производство аналогов брендированных лекарственных средств, так как до 2030 г. ее фармацевтическим компаниям разрешено выпускать такие медпрепараты без наличия соответствующих лицензионных документов. Наиболее известной и оборудованной по последнему слову техники является фармкомпания Beacon Pharmaceuticals Ltd. Проект производственных мощностей ее создавался европейскими специалистами и соответствует мировым стандартам. Beacon выпускает следующие дженерики для терапии вируса гепатита С:

  • Soforal — дженерик софосбувира, содержит активного вещества 400 мг. В отличие от традиционных упаковок во флаконы по 28 штук, Софорал выпускают в виде блистеров по 8 таблеток в одной пластине;
  • Daclavir — дженерик даклатасвира, одна таблетка препарата содержит 60 мг действующего вещества. Выпускают его также в виде блистеров, но в каждой пластинке содержится по 10таблеток;
  • Sofosvel — дженерик Epclusa, содержит sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг. Пангенотипный (универсальный) препарат, эффективен при терапии ВГС генотипов 1 ÷ 6. И в этом случае нет привычной упаковки во флаконы, таблетки упакованы в блистеры по 6 штук в каждой пластине.
  • Darvoni — комплексный препарат, сочетающий в себе софосбувир 400 мг и даклатасвир 60 мг. При необходимости сочетать терапию sofosbuvir с daklatasvir, применяя препараты других производителей, необходимо принимать по таблетке каждого вида. А Beacon соединила их в одну пилюлю. Упаковывается Дарвони в блистеры по 6 таблеток в одной пластинке, отправляется только на экспорт.

При покупке препаратов от Beacon из расчета на курс терапии следует учесть оригинальность их упаковки, чтобы приобрести необходимое для лечения количество. Самые известные индийские фармкомпании Как было указано выше, после получения фармкомпаниями страны лицензий на выпуск дженериков для терапии ВГС, Индия превратилась в мирового лидера по их производству. Но среди множества всех компаний стоит отметить несколько, продукция которых в России пользуется наибольшей известностью.

Natco Pharma Ltd.

Наиболее популярна фармкомпания Natco Pharma Ltd., препараты которой спасли жизни нескольким десяткам тысяч заболевших хронической формой гепатита С. Она освоила выпуск практически всей линейки антивирусных лекарственных средств прямого действия, включая софосбувир с даклатасвиром и ледипасвир с велпатасвиром. Появилась Natco Pharma в 1981 г. в городе Хайдарабаде с первоначальным капиталом 3,3 млн. рупий, тогда количество работающих составляло 20 человек. Сейчас в Индии на пяти предприятиях Натко работает 3,5 тыс. человек, а ведь есть еще филиалы в других странах. Кроме производственных подразделений в компании имеются хорошо оснащенные лаборатории, позволяющие заниматься разработкой современных медпрепаратов. Среди ее собственных разработок стоит отметить лекарства для борьбы с онкологическими заболеваниями. Одним из наиболее известных препаратов в этой сфере, считается Veenat, выпускаемый с 2003 г.  и применяемый при лейкемии. Да и выпуск дженериков для лечения вируса гепатита С относится к приоритетному направлению деятельности Natco.

Hetero Drugs Ltd.

Эта компания своей целью поставила выпуск дженериков, подчинив этому стремлению собственную сеть производств, включающих в себя заводы с филилалами и офисы с  лабораториями. Производственная сеть Hetero заточена на выпуск лекарственных средств по получаемым компанией лицензиям. Одним из направлений ее деятельности являются медпрепараты, позволяющие бороться с серьезными вирусными заболеваниями, лечение которых для многих больных стало невозможным из-за высокой стоимости оригинальных лекарств. Приобретаемая лицензия позволяет Гетеро оперативно приступить к выпуску дженериков, продаваемых потом по доступной для пациентов цене. Создание Hetero Drugs относится к 1993 году. За прошедшие 24 года на территории Индии появился десяток заводов и несколько десятков производственных подразделений. Наличие собственных лабораторий позволяет компании проводить опытные работы по синтезу веществ, что способствовало расширению производственной базы и активному экспорту лекарств в зарубежные государства.

Zydus Heptiza

Zydus — индийская компания, поставившая своей целью формирование здорового общества, за которым, по мнению ее владельцев, последует изменение в лучшую сторону качества жизни людей. Цель благородная, а потому для ее достижения компания ведет активную просветительскую деятельность, затрагивающую беднейшие слои населения страны. В том числе и путем бесплатной вакцинации населения от гепатита В. Зидус по объемам выпускаемой продукции на индийском фармацевтическом рынке находится на четвертом месте. К тому же 16 ее препаратов попали в перечень 300 важнейших лекарственных средств индийской фармотрасли. Продукция Zydus востребована не только на внутреннем рынке, ее можно найти в аптеках 43 государств нашей планеты. А производимый на 7 предприятиях ассортимент лекарств превышает 850 препаратов. Одно из самых мощных ее производств находится в штате Гуджарат и относится к крупнейшим не только в Индии, но также и в Азии.

Терапия ВГС 2017

Схемы лечения гепатита С для каждого пациента выбираются врачом индивидуально. Для правильного, эффективного и безопасного  подбора схемы врачу необходимо знать:

  • генотип вируса;
  • продолжительность болезни;
  • степень поражения печени;
  • наличие /отсутствие цирроза, сопутствующей инфекции (например, ВИЧ или другого гепатита), негативного опыта предыдущего лечения.

Получив эти данные после проведения цикла анализов, врач на базе рекомендаций EASL выбирает оптимальный вариант терапии. Рекомендации EASL из года в год корректируются, в них добавляются вновь появившиеся лекарственные средства. Перед тем, как рекомендовать новые варианты терапии, их представляют на рассмотрение Конгресса или специального  заседания. В 2017 г. спецзаседание EASL рассматривало в Париже обновления рекомендуемых схем. Было принято решение полностью прекратить использовать в Европе при лечении ВГС интерфероновую терапию. Кроме того не осталось ни одной рекомендованной схемы, использующей один единственный препарат прямого действия. Приводим несколько рекомендуемых вариантов схем лечения. Все они даны исключительно для ознакомления и не могут стать руководством к действию, так как назначение терапии может дать только врач, под наблюдением которого она и будет потом проходить.

  1. Возможные схемы лечения, предложенные EASLв случае моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ+ВГС у больных, не имеющих цирроза и не проходивших ранее лечения:
  • для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir, без рибавирина, продолжительность 12 недель; — софосбувир + даклатасвир, тоже без рибавирина, срок лечение 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, длительность курса 12 недель.

  • при терапии генотипа 2 применяют без рибавирина в течение 12 недель:

— sofosbuvir + dklatasvir; — или же софосбувир + велпатасвир.

  • при лечении генотипа 3 без применения рибавирина при сроке терапии 12 недель используют:

— софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

  • при терапии генотипа 4 можно без рибавирина в течение 12 недель применять:

— sofosbuvir + ledipasvir; — софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

  1. Рекомендованные EASL схемы терапии при моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ/ВГС у больных, имеющих компенсированный цирроз, ранее не лечившихся:
  • для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir с рибавирином, продолжительность 12 недель; — или же 24 недели без рибавирина; — и еще один вариант — 24 недели с рибавирином при неблагоприятном прогнозе ответа; — софосбувир + даклатасвир, если без рибавирина, то 24 недели, а с рибавирином срок лечения 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, 12 недель.

  • при терапии генотипа 2 применяют:

— sofosbuvir + dklatasvir без рибавирина продолжительность 12 недель, а с рибавирином при неблагоприятном прогнозе — 24 недели; — или же софосбувир + велпатасвир без сочетания с рибавирином в течение 12 недель.

  • при лечении генотипа 3 используют:

— софосбувир + даклатасвир в течение 24 недель с рибавирином; — или же sofosbuvir + velpatasvir опять же с рибавирином, срок лечения 12 недель; — как вариант возможен софосбувир + велпатасвир 24 недели, но уже без рибавирина.

  • при терапии генотипа 4 применяют те же схемы, что и при генотипах 1a и 1b.

  Как видите, на результат терапии оказывают влияние кроме состояния больного и особенностей его организма также еще и выбранная врачом комбинация назначенных лекарств. Кроме того, от выбранной медиком комбинации зависит и продолжительность лечения.

Лечение современными препаратами от ВГС

Принимают таблетки препаратов прямого антивирусного действия по назначению врача перорально раз в сутки. Их не делят на части, не жуют, а , запивают простой водой. Лучше всего делать это в одно и то же время, так поддерживается постоянная концентрация в организме активных веществ. Привязываться к срокам приема пищи не требуется, главное — не делать это на голодный желудок. Начав принимать препараты, обращайте внимание на самочувствие, так как в этот период проще всего заметить возможные побочные явления. У самих ПППД их не очень много, а вот у назначаемых в комплексе лекарств значительно меньше. Чаще всего побочные эффекты проявляются в виде:

  • головных болей;
  • рвоты и головокружения;
  • общей слабости;
  • ухудшения аппетита;
  • боли в суставах;
  • изменении био-химических показателей крови, выраженном в низком уровне гемоглобина, уменьшения тромбоцитов и лимфоцитов.

Побочные проявление возможны у небольшого числа пациентов. Но все равно обо всех замеченных недомоганиях следует ставить в известность лечащего врача для принятия им необходимых мер. Чтобы не возникло усиление побочных эффектов, следует исключить из употребления алкоголь и никотин, так как они вредно воздействуют на печень.

Противопоказания

В некоторых случаях прием ПППД исключен, касается это:

  • индивидуальной сверхчувствительности больных к некоторым ингредиентам лекарственных средств;
  • пациентов, не достигших 18 лет, так как нет точных данных об их воздействии на организм;
  • женщин, вынашивающих плод и кормящих младенцев грудью;
  • женщины должны применять надежные способы контрацепции во избежание зачатия в период проведения терапии. Причем распространяется это требование и на женщин, партнеры которых также проходят терапию ПППД.

Хранение

Хранят антивирусные препараты прямого действия в местах недоступных для детей и действия прямых солнечных лучей. Температура хранения должна находиться в интервале 15 ÷ 30ºС. Начиная прием препаратов, проверяйте их сроки изготовления и хранения, указываемые на упаковке. Просроченные препараты принимать запрещается. Как приобрести ПППД жителям России К сожалению, найти в российских аптеках индийские дженерики не удастся. Фармкомпания Gilead, предоставив лицензии на выпуск препаратов, предусмотрительно запретила их экспорт во многие страны. В том числе и во все европейские государства. Желающие приобрести бюджетные индийские дженерики для борьбы с гепатитом С могут воспользоваться несколькими путями:

  • заказать их через российские интернет-аптеки и получить товар через несколько часов (или дней) в зависимости от места доставки. Причем в большинстве случаев даже предоплата не потребуется;
  • заказать их через индийские интернет-магазины с доставкой на дом. Здесь понадобится предоплата в валюте, и время ожидания продлится от трех недель до месяца. Плюс добавится еще необходимость общения с продавцом на английском языке;
  • отправиться в Индию и привезти препарат самостоятельно. На это тоже потребуется время, плюс языковый барьер, плюс сложности проверки оригинальности купленного в аптеке товара. Ко всему еще добавится проблема самостоятельного вывоза, требующая термоконтейнера, наличия заключения врача и рецепта на английском языке, а также копии чека.

Заинтересованные в приобретении лекарств люди решают сами, какой из возможных вариантов доставки выбрать. Только не забывайте, что в случае с ВГС благоприятный исход терапии зависит от быстроты ее начала. Здесь в прямом смысле промедление смерти подобно, а потому не стоит затягивать начало процедуры.

gepasoft.ru

Диагностика, лечение и профилактика хронического гепатита b с позиции доказательной медицины Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье", 2015, № 3

УДК 616-07.084.36-002

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА B С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

© Лапасов С.Х., Хакимова Л.Р., Аблакулова М.Х., Валиева М.Х.

Кафедра по повышению квалификации и переподготовке врачей общей практики факультета усовершенствования врачей

Самаркандского государственного медицинского института, Самарканд, Республика Узбекистан

E-mail: [email protected]

В последние годы вопросы диагностики, лечения и профилактики вирусного гепатита B носят особо актуальный характер в связи с высоким ростом заболеваемости среди контингента лиц молодого и среднего возраста. В данной статье представлен обзор литературы, т.е. обзор проведенных рандомизированных контролируемых исследований по методам диагностики, немедикаментозного и медикаментозного лечения, а также основных профилактических мероприятий хронического гепатита В. Уделено особое внимание современным методам диагностики (биохимические маркеры - АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамин трансфераза, альбумин, общий белок крови, протромбиновое время, общие показатели крови) и противовирусного лечения с помощью различных противовирусных препаратов.

Ключевые слова: хронический гепатит В, диагностика, интерферон, лечение.

DIAGNOSTICS, THERAPY AND PREVENTION OF CHRONIC HEPATITIS B FROM THE STANDPOINT OF EVIDENCE-BASED MEDICINE Lapasov S.Kh., Khakimova L.R., Ablakulova M.Kh., Valieva M.Kh.

Department of In-service Training and Retraining General Practitioners of Faculty of Postgraduate Medical Education of Samarkand State Medical Institute, Samarkand, Republic of Uzbekistan In recent years the problems of diagnostics, therapy and prevention of chronic hepatitis B are of great importance due to the high prevalence of morbidity among young and middle-aged persons. The article sets forth the literature review of the randomized controlled trials performed according to diagnostic methods, nonmedicamental and medicamental therapy, and basic methods of preventing chronic hepatitis B. Special attention was given to modern methods of diagnostics (biochemical markers - ALT, AST, alkaline phosphatase, gamma-glutamine transferase, albumin, whole blood protein, prothrombin time, general blood indices) and antiviral therapy.

Keywords: chronic hepatitis B, diagnostics, interferon, therapy.

Несмотря на наличие профилактических мер (иммунизации) по борьбе с вирусным гепатитом В, в последние годы фиксируется быстрое распространение и рост количества заболеваемости. По данным экспертов Британской ассоциации болезней печени и Американского центра по контролю и профилактике заболеваемости, на сегодняшний день заражаемость вирусом гепатита В от 50 до 100 раз больше, чем ВИЧ инфекцией [3, 4, 8, 16]. Около двух миллиардов человек во всем мире инфицированы вирусом гепатита В, и около 350 миллионов человек имеют хроническую форму инфекции. По оценкам экспертов, около 600000 человек умирают ежегодно от последствий перенесенной острой или хронической инфекции. К районам с высокой распространенностью вирусных гепатитов (> 8%) относятся ЮгоВосточная Азия, Индийский субконтинент, Ближний и Дальний Восток, Южные части Восточной и Центральной Европы и Африка, также они являются регионами с высокими показателями гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) - одной из самых распространенных форм рака. К факто-

рам риска развития ГЦК у пациентов с хронической HBV-инфекцией относятся: мужской пол, наличие в семейном анамнезе случаев ГЦК, старший возраст, цирроз печени, а также коинфекция вирусом гепатита C (HCV) [8, 10, 20]. Важно отметить, что, несмотря на то что ГЦК наиболее часто встречается у пациентов с циррозом печени, в 30-50% случаев ГЦК, ассоциированная с вирусом гепатита В, развивается при отсутствии цирроза [29]. Элиминация HBsAg снижает риск развития печеночной недостаточности и, возможно, риск возникновения ГЦК [4, 10], однако последняя может развиваться и у HBsAg-негативных пациентов при условии длительного предшествующего носительства HBsAg [3].

Таким образом, вопросы диагностики, лечения и профилактики вирусного гепатита B носят особо актуальный характер в связи с высоким ростом заболеваемости среди контингента лиц молодого и среднего возраста в последние годы. Введенная массовая вакцинация против гепатита B новорожденным в республике с 2001 года способствовала снижению показателей заболеваемо-

41

Клиническая медицина

сти в прививаемых возрастах более 110 раз, однако в эпидемический процесс более интенсивно вовлекается молодое трудоспособное население, не получавшее вакцинации [1].

Хронический гепатит - диффузный воспалительный процесс в печени, обусловленный поражением клеток печени, который не завершился на протяжении 6 месяцев и не эволюционировал в цирроз печени [1]. Классификация хронического вирусного гепатита В (на основе классификации хронических гепатитов, Лос-Анджелес, 1994 г., с учетом серологических маркеров) представлена в табл. 1.

Методы диагностики хронического вирусного гепатита B

Первичное обследование пациента. Для диагностики хронического гепатита B при первичном обследовании пациента необходимо проводить тщательный сбор анамнеза (историю болезни), физикальное обследование и лабораторные методы диагностики [3, 4, 5]. Необходимо уделить внимание тщательному сбору анамнеза заболевания (при этом особое значение следует придавать выявлению факторов риска, в том числе развитию сочетанной инфекции, употребления пациентом алкоголя, а также выявлению в семейном анамнезе случаев HBV-инфекции и рака печени). Сбор анамнеза на предмет парентеральных вмешательств, половых контактов, а также возможности перинатального инфицирования (от матери ребенку) - как возможных причинных факторов инфицирования. Полученная информация может использоваться эпидемиологами для проведения необходимых мероприятий - выявление источника инфекции, работа с контактными лицами и т.д. [3, 23].

Следует обратить внимание на следующие симптомы: тошноту, выраженную слабость (усталость, потерю трудоспособности, вялость, боли в мышцах, потерю мышечной массы и веса). Ведущим симптомом является различной степени выраженности увеличение размеров печени

и селезенки в сочетании сосудистыми изменениями, а также желтуха, темный цвет мочи, признаки энцефалопатии, эдема в более поздних стадиях с выраженными признаками цирроза. У некоторых пациентов хронический гепатит может впервые проявиться в виде гломерулонефрита, артрита и васкулита [3, 4, 30]. Для диагностики хронических заболеваний печени используются значения следующих тестов: биохимические маркеры -АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамин трансфераза, альбумин, общий белок крови, протромбиновое время, общие показатели крови.

Повреждение тканей печени сопровождается выбросом в кровь ферментов из клеток печени и повышением их концентрации в плазме. В норме концентрация АСТ (AST, аспартатаминотрансфе-раза) колеблется в пределах 5-35 Ед./л (U/l), а концентрация АЛТ (ALT, аланинаминотрансфе-раза) - 5-40 Ед./л (U/l). При гепатите также наблюдается повышение плазматической активности щелочной фосфатазы (норма 30-115 Ед./л (U/l). Одновременное повышение щелочной фосфатазы и гамма-глутамин трансферазы (ГГТ) свидетельствует о печеночном происхождении щелочной фосфатазы. Повышение ГГТ при выявленном соотношении АСТ к АЛТ более двух может быть использовано в качестве теста для выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем. Важно отметить, что активность ГГТ повышена у всех больных с алкогольной болезнью печени и только у четверти пациентов, злоупотребляющих алкоголем, но без поражения печени [10].

Для диагностики морфологических изменений печени при гепатите используют ультразвуковое исследование. Этот метод позволяет определить изменения структуры паренхимы печени при хроническом гепатите или циррозе печени [10]. Перечисленные методы диагностики считаются доступными для районных медицинских учреждений, поэтому их назначение и правильная интерпретация полученных данных являются важными для выполнения дальнейших исследований.

Таблица 1

Классификация хронического вирусного гепатита В (на основе классификации хронических гепатитов, Лос-Анджелес, 1994 г., с учетом серологических маркеров) [1]

Вид гепатита по этиологии и патогенезу Серологические маркеры и показатели репликации вируса Степень активности Степень фиброзирования

Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) Хронический вирусный гепатит С HBsAg, anti-HBc, HBeAg, ДНК-HBV anti-HCV, РНК-HCV HCVcorAg Минимальная Низкая Умеренная Выраженная 0 - фиброз отсутствует 1 - слабовыраженный перипор-тальный фиброз 2 - умеренно выраженный фиброз с порто-портальными септами 3 - выраженный фиброз с портоцентральными септами 4 - цирроз печени

42

Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье", 2015, № 3

Поиск вирусных антигенов является наиболее специфичным из всех существующих ныне тестов. Определение в крови больного вирусных антигенов (частиц вирусов) и антител к этим антигенам помогает не только точно установить возбудителя заболевания, но и оценить активность вирусного процесса [26]. В диагностике хронического вирусного гепатита B применяют следующие виды маркеров:

• HBsAg - поверхностный антиген HBV маркирует инфицированность HBV

• HBeAg - ядерный "е" антиген HBV указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекционность крови и высокий риск перинатальной передачи вируса

• HBcAg - ядерный "core" антиген HBV маркирует репликацию HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии, в крови в свободном виде не выявляется

• анти-HBc (total) (HBcAb) суммарные антитела к HBcAg - важный диагностический маркер, особенно при отрицательных результатах индикации HBsAg, используется для ретроспективной диагностики гепатита B

• IgM анти-HBc (HBcAb IgM) - антитела класса M к ядерному антигену один из наиболее ранних сывороточных маркеров гепатита B, наличие его в крови указывает на острую инфекцию (фазу болезни), при хроническом гепатита B маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени

• анти-HBe (HBeAb) - антитела к "е" антигену может указывать на начало стадии реконва-лесценции (исключение - мутантная форма HBV)

• анти-HBs (HBsAb) - протективные антитела к поверхностному антигену HBV указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител

Для выявления антигенов в сыворотке крови применяют тест-системы на основе иммуноферментного или иммунофлюоресцентного анализа, имеющие регистрационные удостоверения (стандартизированные и сертифицированные), а также разрешенные к использованию на территории Республики Узбекистан. На уровне первичного звена здравоохранения возможно проведение лабораторных диагностических исследований с определением биохимических маркеров, антигенов и антител, в случае выявления изменений подтверждающих вирусный гепатит B необходимо направить пациента в специализированное учреждение, где имеется возможность проведения высокочувствительных диагностических тестов для подтверждения диагноза. Индикация HBV ДНК и определение концентрации HBV

ДНК необходимы для диагностики, выбора тактики лечения и мониторинга пациентов [3, 4, 30].

На современном этапе для выявления ДНК HBV в крови наиболее перспективным является использование тест-систем на основе полимеразной цепной реакции ПЦР с детекцией сигнала в режиме реального времени (Real-time PCR). Такие тест-системы, как правило, обладают оптимальными аналитическими характеристиками: наиболее широким линейным диапазоном измерений (для количественной оценки вирусной нагрузки) от 10-100 МЕ/мл до 108-1010 МЕ/мл, высокой аналитической чувствительностью (10-100 МЕ/мл) и специфичностью [30]. Стандартизация количественных методов определения ДНК HBV в сыворотке крови привела к появлению Международных единиц (МЕ). МЕ не отражают истинного количества вирусных частиц (копий ДНК) в образце плазмы крови; в зависимости от используемой тест-системы 1 МЕ/мл соответствует различному содержанию вирусных частиц (2-7 копий/мл). Если соотношение ко-пии/МЕ для тест-системы не определено, для ориентировочного пересчета принято использовать усредненный коэффициент, равный 5 (1 МЕ = 5 копий вирусной ДНК). Таким образом, 100000 копий/мл (105 копий/мл) равняются приблизительно 20000 МЕ/мл (2 х 104 МЕ/мл).

Лечение хронического гепатита B. При выявлении и установлении диагноза хронического вирусного гепатита принимается решение о дальнейшей тактике ведения пациента в зависимости от стадии и течения заболевания. Пациенты с диагнозом хронического гепатита B устанавливаются на диспансерный учет по месту жительства, тактика лечения определяется специалистом ге-патологом и инфекционистом. Медикаментозная этиотропная противовирусная терапия рекомендуется соответственно критериям назначения.

Потенциальная польза от терапии. В результате лечения хронического гепатита B и достижения стойкой ремиссии снижается риск прогрессирования заболевания и развития таких его осложнений, как цирроз печени, печеночная недостаточность, а также гепатоцеллюлярная карцинома и смертельный исход [2, 3, 4, 8, 30]. Основной целью лечения хронического гепатита B является подавление активной репликации вируса, получение полного стойкого ответа на терапию, соответственно критериям оценки эффективности терапии [2, 5, 10, 20]. Полный стойкий ответ включает в себя вирусологический, биохимический и гистологический типы ответов [2, 3].

Окончательная цель терапии - полная элиминация вируса, либо устойчивое снижение концентрации HBV ДНК. Идеальным считается сокращение уровня HBV ДНК в сыворотке крови ниже

43

Клиническая медицина

минимального предела обнаружения (1015 МЕ/мл) при помощи ПЦР в режиме реального времени (Real-time PCR), либо соответственно (< 105 копий/мл), что является одним из критериев вирусологического ответа [30]. Стойкое отсутствие в крови HBsAg в результате противовирусной терапии у HBeAg-позитивных и HBeAg-негативных пациентов, а также достижение прочной сероконверсии HBeAg у HBeAg-позитивных пациентов, является удовлетворительной конечной точкой терапии. Исчезновение в крови HBsAg и получение сероконверсии HBeAg является показателем достижения ремиссии при активности хронического гепатита, что обосновывает улучшение прогноза заболевания и долгосрочных результатов (соответствует критериям вирусологического ответа) [2, 3, 4].

Снижение уровня АЛТ в сыворотке крови до нормальных значений является критерием биохимического ответа при оценке эффективности терапии. Уровень АЛТ, определяемый в крови, является одним из биохимических показателей, используемых при диагностике гепатитов, изменение его значений от верхней границы нормы используются для назначения противовирусной терапии, а также является индикатором биохимического ответа при оценке эффективности лечения гепатита B [3, 30].

Критерии назначения противовирусной терапии. В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени (EASL Clinical Practice Guidelines, 2009) показания к лечению базируются на комбинации трех показателей, определяющих прогрессирование заболевания: сывороточная активность АЛТ, уровень вирусной нагрузки (HBV ДНК) и степень активности и стадия гепатита, установленные путем гистологического (морфологического) исследования тканей печени.

Если недоступно исследование уровня ДНК HBV в крови, но положителен качественный анализ на ДНК HBV, то основными критериями назначения терапии должны быть данные биопсии печени - активный некровоспалительный процесс (A2) и/или стадия фиброза печени 2 и выше (A2F2 и более по METAVIR). Необходимо учитывать повышение уровня АЛТ при отсутствии иных, кроме HBV-инфекции, причин для этого. Нормальные значения АЛТ при наличии фиброза 2-3-й стадий и положительном тесте на ДНК HBV не являются препятствием для назначения противовирусной терапии. При отсутствии данных о гистологических результатах биопсии печени и уровне ДНК HBV назначение противовирусного лечения нецелесообразно. Пациента следует направить для полного обследования в медицинские учреждения, располагающие необ-

ходимыми диагностическими возможностями [3, 4, 8, 11]. При назначении противовирусной терапии следует также учитывать возраст, состояние здоровья, а также наличие и доступность противовирусных препаратов [8, 11, 30].

Этиотропная противовирусная терапия. Лечение вирусных гепатитов является актуальной проблемой. Противовирусная терапия относится к дорогостоящим и длительным методам лечения. Используемые в настоящее время противовирусные препараты способны подавлять репликацию вируса, но достижение полного вирусологического контроля остается сложной задачей. Для достижения терапевтического эффекта и предупреждения осложнений заболевания необходимо длительное применение препаратов иногда даже в течении нескольких лет и соблюдение необходимых принципов терапевтического вмешательства.

На сегодняшний день в лечении вирусного гепатита В применяются две основные группы противовирусных препаратов: интерфероны и аналоги нуклеозидов. Среди них выделяются основные препараты, имеющие высокий уровень доказательности: интерферон-альфа, пегилиро-

ванный интерферон 2 альфа, ламивудин, телби-вудин, эмтрицитабин, энтекавир, адефовир, тено-фовир [2, 3, 4, 10, 13, 23, 33].

Лечение альфа-интерферонами. Интерферо-ны (ИФН) - группа гликопротеинов, действие которых связано с противовирусным эффектом -активацией (депрессией) клеточных генов, в результате чего синтезируются белки, ингибирующие синтез вирусной ДНК (РНК), а также иммуномодулирующим эффектом - усилением экспрессии антигенов HLA на клеточных мембранах и увеличением активности цитотоксических Т-клеток и естественных киллеров. Пегилирован-ные интерфероны - это рекомбинантные ИФН-а пролонгированного действия - PEG (конъюгированные ИФН-а), представляют ИФН-а-2а, соединенный с молекулой полиэтиленгликоля (ПЕГ) с молекулярной массой 40 кДа, и ИФН-а-2Ь, объединенный с молекулой ПЕГ с массой 12 кДа. Эти препараты обладают наибольшей противовирусной активностью. Преимуществом интерферонтерапии является полное отсутствие генотипической резистентности, достижение стойкого вирусологического ответа (снижение HBV ДНК ниже определяемого уровня, исчезновение HBeAg в крови) [2, 3, 4, 14, 26, 34].

Интерфероны, при отсутствии противопоказаний к ним, рекомендуется назначать в качестве препаратов первого ряда в виде монотерапии. Пе-гилированные интерфероны имеют преимущества в достижении конечной цели терапии [2, 3, 27, 30, 34]. При наличии основных преимуществ, необходимо учитывать недостатки - введение под-

44

Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье", 2015, № 3

кожно, широкий спектр противопоказаний к лечению (в том числе декомпенсированный цирроз печени) и наличие ряда побочных эффектов. Стандартный интерферон применяется в дозе 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 16 недель. Пег-ИФН-а-2 применяется 135-180 мкг 1 раз в неделю в течении 48 недель [1, 2]. В случае виремии (HBV ДНК менее 107 МЕ/мл или 7 logi0), при высоком уровне АЛТ (в 3 раза выше границы нормы), высокой степени активности воспаления на биопсии (А2), для успешного достижения сероконверсии рекомендуется назначать альфа-интерфероны [2, 30]. Снижение уровня HBV ДНК менее 20000 ЕД/мл после 12 недель терапии подтверждает с 50% шансом достижение HBe сероконверсии у HBeAg-позитивных пациентов и стойкого ответа у HBeAg-негативных пациентов [2, 3]. Для пациентов с HBeAg-негативным хроническим гепатитом рекомендуется применение стандартного и пегилированного интерферонов в течение 48 недель [2, 14, 30, 31].

Лечение препаратами пегилированного интерферона к настоящему времени демонстрирует максимальную частоту достижения сероконверсии НВе/анти-HBe при HBe-позитивном гепатите (30%), сероконверсии HBsAg/анти-HBs (3-4%), устойчивого вирусологического ответа (30%) после отмены терапии по сравнению с другими группами препаратов при стандартной ее длительности 48 недель. Неопределяемого уровня виремии в период лечения удается достичь у 25 и 63% больных, нормализации активности АлАТ у 38 и 39% при HBe-позитивном и HBe-негативном ХГВ соответственно, улучшения показателей гистологии печени - у 52 и 48% пациентов, закончивших 48-недельный курс терапии [19, 26, 30]. На результаты лечения пегилированными интер-феронами влияет генотип вируса (наибольшая эффективность - при генотипах A и В, наименьшая - при генотипе D). Однако генотип вируса обладает меньшей предсказательностью в отношении успешности терапии по сравнению с уровнем АЛТ и не может определять выбор препарата для начала лечения [30]. При отсутствии ответа на терапию или в случае рецидива после ее окончания, возможно длительное лечение нуклеозид-ными аналогами, предпочтительно препаратом с высоким генетическим барьером к резистентности - энтекавиром, так как при HBe-позитивном гепатите, как правило, уровень виремии очень высок. Длительность применения нуклеозидных аналогов при хроническом HBe-позитивном гепатите B определяется HBe-статусом пациента на фоне терапии.

Лечение нуклеозидами. Аналоги нуклеозидов - это группа средств, проявляющих активность в

отношении генома вирусов гепатита. Аналоги нуклеозидов рекомендуются соответственно критериям назначения противовирусных препаратов и имеют ряд преимуществ по сравнению с интер-феронами: меньшее количество побочных эффектов, возможность применения у пациентов с циррозом печени (в том числе декомпенсированном), лучшая переносимость, пероральный прием препаратов. Однако имеется и ряд недостатков: длительное применение, развитие генотипической резистентности у некоторых из них (ламивудин, адефовир) [3, 4, 9, 10, 11]. Назначение аналоги нуклеозидов проводится соответственно критериям назначений противовирусной терапии.

Лечение интерферонами представляется как длительная и экономически дорогая терапия, в принятии решения данного метода лечения необходимо обязательное участие пациента с целью достижения эффективности терапии. Предикторами назначения аналогов нуклеозидов являются виремия (HBV ДНК менее 107 МЕ/мл или 7 log10), высокий уровень АЛТ (в 3 раза выше границы нормы), высокая степень активности воспаления на биопсии (А2) [3, 8, 11]. Нуклеозидные аналоги следует с осторожностью применять в случаях нарушения функции почек, пациентам после трансплантации печени, лицам пожилого возраста при соблюдении дозовых рекомендаций. Достижение вирусологического ответа {сокращение уровня HBV ДНК в сыворотке крови ниже минимального предела обнаружения при помощи ПЦР в режиме реального времени (Real-time PCR)} в течение от 24 до 48 недель терапии ламивудином, адефовиром или телбивудином связано с низким риском развития резистентности и ростом возможности достижения устойчивой сероконверсии HBeAg-позитивных пациентов [2, 3].

Среди нуклеозидов в Узбекистане широко применяется Ламивудин. Другие препараты, Эн-текавир, Телбивудин, Тенофовир и Аденофовир, не зарегистрированы в республике [3, 22, 30]. Рекомендуемая доза Ламивудина для взрослых с нормальной функцией почек без сопутствующей ВИЧ инфекции 100 мг в день. Ламивудин характеризуется хорошим профилем безопасности. У больных НВє-позитивньім хроническим ВГВ удается достичь сероконверсии HBeAg/анти-НВe в 16-18% случаев в течение года терапии и в 27% случаев при применении этого препарата в течение 2 лет. Улучшение гистологической картины зафиксировано независимо от сероконверсии приблизительно у 50% больных уже через год от начала лечения. Препарат может назначаться беременным в случае необходимости, детям и больным с декомпенсированным циррозом, кроме того, он экономически выгоден по сравнению с другими препаратами. Его существенным недостат-

45

Клиническая медицина

ком является развитие генотипической резистентности.

Критерии эффективности лечения хронического гепатита В. Лечение считается эффективным, если достигаются устойчивая нормализация уровня АЛТ, стойкое подавление репликации ДНК HBV (снижение концентрации до неопределяемых значений к 24-й неделе лечения и далее в течение всего периода терапии), устойчивая сероконверсия по HBeAg для изначально HBeAg-позитивных пациентов. Наилучшим результатом лечения является исчезновение HBsAg с последующей сероконверсией HBsAg/анти-HBs, что регистрируется крайне редко.

Лечение интерфероном. У HBeAg-позитивных пациентов, получающих терапию интерфероном (как пегилированным, так и стандартным), необходимо ежемесячно контролировать показатели общего клинического анализа крови и активность АсАТ и АлАТ [1, 3]. Исследование крови на гормоны щитовидной железы следует выполнять до начала лечения и контролировать на 12, 24, 36 и 48-й неделях терапии [1]. Уровень сывороточной ДНК HBV должен быть исследован на 24-й неделе для оценки первичного ответа. Если к этому времени не зарегистрировано снижение уровня ДНК HBV на 1 logJ0 и более, то лечение интерфероном считается неэффективным и отменяется, рекомендуются аналоги нук-леозидов [3]. У HBeAg-позитивных пациентов HBeAg и анти-HBe должны быть исследованы на 24, 48-й неделе лечения и через 24 недели после его отмены. Сероконверсия по HBeAg в сочетании со снижением уровня ДНК HBV ниже 2000 МЕ/мл (104 копий/мл или 3.3. log) расценивается как достижение эффекта терапии [3]. Неопределяемый уровень ДНК HBV в период наблюдения после отмены лечения считается оптимальным ответом на него и ассоциируется с 710% вероятностью исчезновения HBsAg. Наличие HBsAg в крови должно контролироваться с интервалом в 6 месяцев после сероконверсии по HBeAg, если тест на ДНК HBV негативен [3]. Снижение уровня ДНК HBV у HBeAg-негативных пациентов ниже 2000 МЕ/мл (10000 копий/мл), как правило, ассоциируется с ремиссией заболевания. Неопределяемый уровень ДНК HBV в период наблюдения после отмены терапии считается оптимальным ответом на лечение и ассоциируется с вероятностью исчезновения HBsAg. Наличие HBsAg в крови должно контролироваться с интервалом в 6 месяцев, если тест на ДНК HBV негативен [3].

Все пациенты, получающие лечение интерфероном, должны быть обследованы на наличие известных побочных эффектов интерферонотерапии (цитопения, нарушение функции щитовидной

железы, развитие депрессии, потеря массы тела, аллопеция и т.д.). В случае развития выраженных побочных проявлений решение об отмене лечения рассматривается индивидуально для каждого больного и принимается коллегиально с учетом заключений узких специалистов - дерматолога, эндокринолога, терапевта и других.

Пациенты с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом B. HBeAg-позитивные пациенты со стойкими нормальными показателями АЛТ должны быть повторно проверены на уровень AЛT с интервалом 3-6 месяцев. В случае повышения показателей АЛТ, необходимо проверить AЛT вместе с ДНК вируса гепатита В. HBeAg-статус следует проверять каждые от 6 до 12 месяцев [30]. Пациентам, у которых остается HBeAg-положительный вместе с HBV ДНК, концентрация которого > 20000 МЕ/мл, а также наблюдается периодическое повышение уровня АЛТ от 1 до 2 раз выше верхней границы нормы в течение 3-6 месяцев, рекомендуется биопсия печени. Пациентам с HBeAg-положительным показателем и наличием ДНК вируса гепатита В с уровнем > 20000 МЕ/мл рекомендуется биопсия печени, в случае если на биопсии выявляется воспаленный процесс средней или тяжелой степени с выраженным фиброзом назначается противовирусная терапия. Пациентам, у которых остаются HBeAg-положительный и HBV ДНК уровень > 20000 МЕ/мл, а также уровень АЛТ остается повышенным более чем в 2 раза верхней границы нормы в течении 3-6-месячного периода, должна быть рекомендована противовирусная терапия.

Пациенты с HBeAg-негативным хроническим гепатитом B. У пациентов с HBeAg-негативным показателем и с нормальным уровнем АЛТ и ДНК HBV < 2000 МЕ / мл каждые 3 месяца в течение первого года необходимо проверять уровень АЛТ, для подтверждения того, что они действительно в состоянии «неактивного носитель-ства", а затем каждые 6-12 месяцев. Снижение уровня ДНК HBV у HBeAg-негативных пациентов ниже 2000 МЕ/мл (10000 копий/мл), как правило, ассоциируется с ремиссией заболевания. Неопределяемый уровень ДНК HBV в период наблюдения после отмены терапии считается оптимальным ответом на лечение и ассоциируется с вероятностью исчезновения HBsAg. Наличие HBsAg в крови должно контролироваться с интервалом в 6 месяцев, если тест на ДНК HBV негативен

Эффективным методом профилактики является иммунизация против гепатита В [5, 6, 7, 8]. В Узбекистане осуществляется соответственно Установленным Правилам и Нормативам по иммунопрофилактике инфекционных заболеваний (СанПиН № 0239-08 от 2008 г.) [1].

46

Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье", 2015, № 3

Рекомендуемый график вакцинации [5, 21]

Таблица 2

Вакцина График вакцинации Иммунитет Возраст

Engerix B® Три дозы: 0, 1, и 6 мес. Пожизненный * С момента рождения до старшего возраста. Дозы могут меняться для возраста свыше 15 лет

HBVaxPRO® 5 мг. Три дозы: 0, 1, и 6 мес. Пожизненный * С рождения до 15 лет

HBVaxPRO® 10 мг. Три дозы: 0, 1, и 6 мес. См. примечание* От 16 лет и выше

Примечание: * - последние исследования доказывают, что иммунитет может быть пожизненный, однако есть рекомендации о повторной вакцинации через 5 лет после первичного курса [24, 35].

Вакцины представляют собой раствор, содержащий основной иммуногенный белок вируса гепатита В, HBs Ag. Антитела к этому белку (то есть, к вирусу гепатита В) начинают вырабатываться через две недели после введения вакцины. После трех положенных введений вакцины иммунитет вырабатывается в 99% случаев [12, 14, 17, 18, 19]. Рекомендуемый график вакцинации представлен в таблице 2.

Таким образом, проблема хронического гепатита В на сегодняшний день остается актуальной, так как плохо проведенное лечение данного заболевания может привести к необратимым последствиям, развитию цирроза печени и гепатоцеллю-лярной карциномы. Поэтому необходимо ранняя диагностика и своевременное лечение данной патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит В и D. -М. : ГЭОТАР-МЕД, 2010. - С. 195-243.

2. Асадов Д.А. Клиническое руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов у взрослых в первичном звене здравоохранения. - Ташкент, 2013. - С. 14-29.

3. Беркоу Р., Флетчер Э.Д. Руководство по медицине (диагностика и терапия). Том 1. - М. : Мир, 1997. -С. 442-449.

4. Вудли М., Уэлан А. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. - М., 1995. -С. 274-279.

5. Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., Кулаков В.И., Хаитов Р.М. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2002 -С. 324-343.

6. Ивашкин В.Т. Алкогольно-вирусные заболевания печени. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2007 - С. 133-143.

7. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитами В и С. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2015 - С. 102-153.

8. Мавейков Г.П., Сорокин Н.Ф. Клиническая диагностика (справочное пособие для семейного врача). - Минск, 1999. - С. 390-391.

9. О мерах по совершенствованию борьбы с вирусными гепатитами в республике // Минздрав Республики Узбекистан. - Приказ № 5 от 5.01.2012.

10. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная гепатология. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2014. - С. 528-543.

11. Чучалин А.Г. Терапия. - М. : ГЭОТАР-МЕД,

1998. - С. 101-105.

12. Adams V.J., Johnson A.M., Kiyary F.B. Mechanisms of action and therapeutic applications of ursodeoxycholic acid in chronic liver diseases (review) // Semin Liver Dis. - 2004. - Vol. 24. - P. 3-8.

13. Arnolds K.D., Benson F.N. Antiviral therapy for adults with chronic hepatitis B: a systematic review for a National Institutes of Health Consensus Development Conference // Ann Intern Med. - 2009. - Vol. 150, N

2. - P. 111-124.

14. Castera L. Transient elastography and other noninvasive tests to assess hepatic fibrosis in patients with viral hepatitis // J Viral Hepat. - 2009. - Vol. 16, N 5. -P. 300-314.

15. Chevaliez S., Pawlotsky J.M. Diagnosis and management of chronic viral hepatitis: antigens, antibodies and viral genomes // Best Pract Res Clin Gastroenterol - 2008. -Vol. 22, N 6. - P. 1031-1048.

16. Cooke G.S., Main J., Thursz M.R. Treatment for hepatitis B // BMJ. - 2010. - doi: 10.1136/bmj.b5429.

17. Chawla Y.K. Herbal medicines for liver diseases // Dig Dis Sci. - 2005. - Vol. 50, N 10. - P. 1807-1812.

18. Chen W.N. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B European Association for the Study of the Liver // Journal of Hepatology. -

2009. - Vol. 50. - P. 227-242.

19. Flink H.J., Van Zonneveld M., Hansen B.E., De Man R.A., Schalm S. W., Janssen H.L. Treatment with Peginterferon alpha-2b for HBeAg-positive chronic hepatitis B: HBsAg loss is associated with HBV genotype. //Am J Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. -P. 297-303.

20. Ghany M.G., Strader D.B., Thomas D.L., Seeff L.B. American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update // Hepatology. - 2009. - Vol. 49, N 4. -P. 1335-1374.

21. Gundermann K.J., Kuenker A., Kuntz E., Drozdzik M. Activity of essential phospholipids (EPL) from soybean in liver diseases // Pharmacol Rep. - 2011. -Vol. 63, N 3. - P. 643-659.

47

Клиническая медицина

22. Hoofnagle J.H., Doo E., Liang T.J., Fleischer R., LokA.S. Management of hepatitis B: summary of a clinical research workshop. //Hepatology. - 2007. -Vol. 45. - P. 1056-1075.

23. Ishak K., Baptista A., Bianchi L., Callea F., De Groote J., Gudatcorrespondence F., Denk H., Desmet V., Korb G., MacSween R.N.M., Phillips M.J., Portmann B.G., Poulsen H., Scheuer P.J., Schmid M., Thaler H. Histological grading and staging of chronic hepatitis //J Hepatol. - 1995. - Vol. 22, N 6. - P. 696699.

24. Jiang H., Wang J., Zhao W. Lamivudine versus telbivudine in the treatment of chronic hepatitis B: a systematic review and meta-analysis. // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. - 2012. - Vol. 36, N 8. - P. 107117.

25. Lok A.S., McMahon B.J. Chronic hepatitis B: update

2009. // Hepatology. - 2009. - Vol. 50, N 3. - P. 661663.

26. Muriel P, Rivera-Espinoza Y. Beneficial drugs for liver diseases // J Appl Toxicol. - 2008. - Vol. 28, N 2. - P. 93-103.

27. National Travel Health Network and Centre. Hepatitis B travel health information sheet for health professionals (2007) [Электронный ресурс] / Режим доступа: www.nathnac.org, свободный (03.04.2015)

28. Poorolajal J., Mahmoodi M., Haghdoost A., Majdza-deh R., Nasseri-Moghaddam S., Ghalichi L., Fotouhi A. Booster dose vaccination for preventing hepatitis B (Cochrane Review). - The Cochrane Library, John Wiley & Sons Ltd, 2010 - Issue 11. -34 p.

29. Poynard T., Ngo Y., Munteanu M, Thabut D, Massard J, Moussalli J, Varaud A, Benhamou Y, Ratziu V. Biomarkers of liver injury for hepatitis clinical trials: a meta-analysis of longitudinal studies. // Antiviral Therapy. - 2010. - Vol. 15, N 4. - P. 617631.

30. Rauch A, Kutalik Z, Descombes P, Cai T, Di Iulio J, Mueller T., et al. Genetic variation in IL28B is associ-

ated with chronic hepatitis B and treatment failure: a genome-wide association study // Gastroenterology. -

2010. - Vol. 138. - P. 1338-1345.

31. Rumi M.G., Aghemo A., Prati G.M., DAmbrosio R., Donato M.F., Soffredini R., Del Ninno E., Russo A., Colombo M. Randomized study of peginterferon-alpha 2a plus ribavirin vs peginterferon-alpha 2b plus ribavirin in chronic hepatitis C //Gastroenterology. -

2010. - Vol. 138, N 1. - P. 108-115.

32. Sorrell M.F., Belongia E.A., Costa J, Gareen I.F., Grem J.L., Inadomi J.M., Kern E.R., McHugh J.A., Petersen G.M., Rein M.F., Strader D.B., Trotter H.T. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: management of hepatitis B // Ann Intern Med. - 2009. - Vol. 150, N 2. - P. 104110.

33. Shamliyan T.A., Johnson J.R., MacDonald R., ShaukatA., Yuan J.M., Kane R.L., Wilt T.J. Systematic review of the literature on comparative effectiveness of antiviral treatments for chronic hepatitis B infection // Journal of General Internal Medicine. -

2011. - Vol. 26, N 3. - P. 326-339.

34. Tanaka Y., Nishida N., Sugiyama M., Kurosaki M., Matsuura K., Sakamoto N., Nakagawa M., Korenaga M., Hino K., Hige S., Ito Y., Mita E., Tanaka E., Mo-chida S., Murawaki Y., Honda M., Sakai A., Hiasa Y., Nishiguchi S., Koike A., Sakaida I., Imamura M., Ito K., Yano K., Masaki N., Sugauchi F., Izumi N., To-kunaga K., Mizokami M. Genome-wide association of IL28B with response to pegylated interferon-alpha and ribavirin therapy for chronic hepatitis B // Nat Genet. - 2009. - Vol. 41, N 10. - P. 1105-1109.

35. Weinbaum C.M., Williams I., Mast E.E., Wang S.A., Finelli L., Wasley A., Neitzel S.M., Ward J.W., Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommendations for identification and public health management of persons with chronic hepatitis B virus infection // MMWR Recomm Rep - 2008. - Vol. 57 (RR-8). - P. 1-20.

48

cyberleninka.ru

Рекомендации EASL 2015 по терапии гепатита C

Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) представила на пятидесятом международном конгрессе в Вене (22-26 апреля) обновленные рекомендации по лечению гепатита С. Руководство включает режимы терапии вирусного гепатита С (ВГС) от первого до шестого генотипов, в него включены новейшие безинтерфероновые режимы терапии на базе недавно одобренных в странах ЕС препаратов. Схемы лечения гепатита С представлены и для моноинфекции и для ко-инфекции ВИЧ и ВГС, для пациентов с циррозом печени и без такового.

Вице-секретарь EASL Laurent Castera на конференции сказал: «Терапия гепатита С — сегодня очень быстро развивающаяся область, на настоящий момент широко достигнута частота вирусологического ответа свыше 90%, и теперь фокус исследований движется к таким группам, как пациенты с декомпенсированным циррозом печени, с хроническими заболеваниями почек и перенесшим пересадку печени».

Обновленное руководство рассматривает людей с ко-инфекцией гепатита С и ВИЧ как одну из приоритетных групп для терапии. EASL в новой редакции декларирует широкие показания к терапии гепатита С — терапию должны получать все пациенты, готовые лечиться и не имеющие противопоказаний к ней. Терапия показана в том числе и людям с умеренными стадиями фиброза (F2 по METAVIR), хотя пациенты с фиброзом F0-F1 и могут отложить лечение, но у них необходимо регулярно оценивать течение заболевания и своевременно предлагать терапию.

Рекомендации EASL 2015 по терапии моноинфекции ВГС или ко-инфекции ВИЧ/ВГС у пациентов без цирроза, включая ранее не получавших терапию и пациентов, потерпевших вирусологическую неудачу при терапии пегилированным интерфероном и рибавирином.

Генотип/режим PegIFN+RBV+SOF PegIFN+RBV+SMV SOF+RBV SOF+LED PAR/r+OMB+DAS PAR/r+OMB SOF+SMV SOF+DAC
Генотип 1а 12 нед. 12 нед.+12 нед. без SMV* (12 нед. + 36 нед. без SMV**) 8-12 нед. 12 нед. + RBV 12 нед. 12 нед.
Генотип 1b 12 нед. 12 нед.+12 нед. без SMV* (12 нед. + 36 нед. без SMV**) 8-12 нед. 12 нед. 12 нед. 12 нед.
Генотип 2 12 нед. 12 нед. 12 нед.
Генотип 3 12 нед. 24 нед. 12 нед.
Генотип 4 12 нед. 12 нед.+12 нед. без SMV* (12 нед. + 36 нед. без SMV**) 12 нед. 12 нед. + RBV 12 нед. 12 нед.
Генотип 5 или 6 12 нед. 12 нед. 12 нед.

Рекомендации EASL 2015 по терапии моноинфекции ВГС или ко-инфекции ВИЧ/ВГС у пациентов с компенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью), включая ранее не получавших терапию и пациентов, потерпевших вирусологическую неудачу при терапии пегилированным интерфероном и рибавирином

Генотип/режим PegIFN+RBV+SOF PegIFN+RBV+SMV SOF+RBV SOF+LED PAR/r+OMB+DAS PAR/r+OMB SOF+SMV SOF+DAC
Генотип 1а 12 нед. 12 нед.+12 нед. без SMV* (12 нед. + 36 нед. без SMV**) 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV*** 24 нед. + RBV 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV
Генотип 1b 12 нед. 12 нед.+12 нед. без SMV* (12 нед. + 36 нед. без SMV**) 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV*** 12 нед. + RBV 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV. 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV.
Генотип 2 12 нед. 16-20 нед. 12 нед.
Генотип 3 12 нед. 24 нед. + RBV
Генотип 4 12 нед. 12 нед.+12 нед. без SMV* (12 нед. + 36 нед. без SMV**) 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV*** 24 нед. + RBV 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV
Генотип 5 или 6 12 нед. 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV*** 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV
Внимание: выше имеются расхождения с данными приведенные в таблице Руководства (Table 6 — «…у пациентов с компенсированным циррозом…»). Таблица выше составлена на основании текста Руководства EASL, где режимы PegIFN+RBV+SMV описаны следующим образом для первого генотипа — «Genotype 1, IFN-containing Option 2… Simeprevir should be administered for 12 weeks in combination with PegIFN-α and ribavirin. PegIFN-α and ribavirin should then be administered alone for an additional 12 weeks (total treatment duration 24 weeks) in treatment-naïve and prior relapser patients, including cirrhotic patients, and for an additional 36 weeks (total treatment duration 48 weeks) in prior partial and null responders, including cirrhotic patients (B1)»; для четвертого генотипа — «Genotype 4, IFN-containing Option 2… Simeprevir should be administered 12 weeks in combination with PegIFN-α and ribavirin. PegIFN-α and ribavirin should then be administered alone for an additional 12 weeks (total treatment duration 24 weeks) in treatment-naïve and prior relapser patients, including cirrhotic patients, an additional 36 weeks (total treatment duration 48 weeks) in prior partial and null responders, including cirrhotic patients (B1)».
  • EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. web | pdf.

arvt.ru


Смотрите также