/ для леч фака 4 курс шпоры / терапия / пищевар / ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ. Хронический гепатит шпаргалка


Шпаргалка - Гепатит - Медицина

/>/>кажем

Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты — распространенные и опасные инфекционные заболевания.

Они могут проявляться различно, но среди основных симптомов выделяют желтуху и боли в правом подреберье.

Чтобы поставить диагноз гепатита, нужно сделать анализ крови, мочи, а в сложных случаях – биопсию печени.

Из всех форм вирусных гепатитов А является наиболее распространенным. От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит от 7 до 50 дней. Чаще всего начало заболевания сопровождается подъёмом температуры, и может напоминать грипп.

Большинство случаев завершается спонтанным выздоровлением и не требует активного лечения. При тяжёлом течении назначают капельницы, устраняющие токсическое действие вируса на печень.

Вирус гепатита В передаётся половым путём, при инъекциях нестерильными шприцами у наркоманов, от матери – плоду.

В типичных случаях заболевание начинается с повышения температуры, слабости, болей в суставах, тошноты и рвоты. Иногда появляются высыпания. Происходит увеличение печени и селезёнки. Также может быть потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Гепатит С– наиболее тяжёлая форма вирусного гепатита, которую называют ещё посттрансфузионным гепатитом. Это значит, что заболевали им после переливания крови. Это связано с тем, что тестировать донорскую кровь на вирус гепатита С стали всего несколько лет назад. Достаточно часто происходит заражение через шприцы у наркоманов. Возможен половой путь передачи и от матери – плоду.

Наибольшую опасность представляет собой хроническая форма этой болезни, которая нередко переходит в цирроз и рак печени. Хроническое течение развивается примерно у 70-80% больных. Сочетание гепатита С с другими формами вирусного гепатита резко утяжеляет заболевание и грозит летальным исходом.

Гепатит D – это «болезнь-спутник», осложняющий течение гепатита B.

Гепатит E похож на гепатит A, но начинается постепенно и опаснее для беременных. Последний в семействе гепатитов – G – похож на C, но менее опасен.

Пути заражения

Вирусы гепатита попадают в организм человека двумя основными способами.

Больной человек может выделять вирус с фекалиями, после чего, тот с водой или пищей попадает в кишечник других людей. Врачи называют такой механизм заражения фекально-оральным. Он характерен для вирусов гепатита А и Е. Таким образом, гепатит А и гепатит Е возникают в основном из-за несоблюдения личной гигиены, а также при несовершенстве системы водоснабжения. Этим объясняется наибольшая распространённость этих вирусов в малоразвитых странах.

Второй путь заражения — контакт человека с инфицированной кровью. Он характерен для вирусов гепатитов В, С, D, G. Наибольшую опасность, ввиду распространённости и тяжёлых последствий заражения, представляют вирусы гепатитов В и С.

Вот ситуации, при которых чаще всего происходит заражение:

— Переливание донорской крови. Во всем мире в среднем 0,01 — 2% доноров являются носителями вирусов гепатита, поэтому в настоящее время донорская кровь перед переливанием реципиенту исследуется на наличие вирусов гепатита В и С. Риск инфицирования повышается у лиц, нуждающихся в повторных переливаниях крови или ее препаратов.

— Использование одной иглы разными людьми во много раз увеличивает риск заражения гепатитами В, С, D, G. Это самый распространённый путь заражения среди наркоманов.

— Вирусы B, С, D, G могут передаваться при половом контакте. Чаще всего половым путём передаётся гепатит В. Считается, что вероятность заражения гепатитом С у супругов мала.

Путь заражения от матери к ребенку (врачи называют его «вертикальный») наблюдается не так часто. Риск повышается, если женщина имеет активную форму вируса или в последние месяцы беременности перенесла острый гепатит. Вероятность заражения плода резко увеличивается, если мать, кроме вируса гепатита, имеет ВИЧ-инфекцию. С молоком матери вирус гепатита не передаётся.

Вирусы гепатитов В, С D, G передаются при нанесении татуировки, иглоукалывании, прокалывании ушей нестерильными иглами. В 40% случаев источник заражения остается неизвестным.

Симптомы

На вопрос: Что такое гепатит? Многие ответят: "Желтуха". И будут правы, но лишь отчасти. Желтуха возникает, когда желчь, вырабатываемая в печени, вместо участия в переработке пищи, попадает в кровь и придаёт коже характерный желтоватый оттенок. Попадает она и в мочу, делая её тёмной, а кал, наоборот, лишаясь желчи, становится бесцветным. Такое бывает при воспалении печени, а именно при вирусных гепатитах, когда вирус нарушает нормальную работу органа. Однако не всегда вирусные гепатиты протекают с желтухой. Бывают, и довольно часто, безжелтушные формы, которые проходят не так остро.

С чего же начинается гепатит. С инфицирования. Но от момента заражения до появления первых признаков болезни проходит разное время: от 2-4 недель (гепатит А), до 2-4, и даже 6 месяцев, при гепатите В. По истечении этого периода, во время которого вирус размножается и адаптируется в организме, болезнь начинает проявлять себя. Сначала, до появления желтухи, гепатит напоминает…грипп и начинается с повышения температуры, головной боли, общего недомогания, ломоты в теле, как при гепатите А. При гепатитах B и С начало, как правило, более постепенное, без резкого подъёма температуры. Так, вирус гепатита В проявляет себя незначительной температурой, болью в суставах, иногда высыпаниями. Начальные проявления гепатита С могут ограничиться слабостью и снижением аппетита. Через несколько дней картина начинает меняться: пропадает аппетит, появляются боли в правом подреберье, тошнота, рвота, темнеет моча, и обесцвечивается кал. Врачи фиксируют увеличение печени и реже – селезёнки. В крови обнаруживаются характерные для гепатитов изменения: специфические маркеры вирусов, увеличивается билирубин, печёночные пробы увеличиваются в 8-10 раз.

Обычно, после появления желтухи, состояние больных улучшается. Однако этого не происходит при гепатите С, а также у хронических алкоголиков и наркоманов, независимо от вида вируса вызывающего заболевание, из-за интоксикации организма. У остальных же больных постепенно, в течение нескольких недель, происходит обратное развитие симптомов. Так протекают острые формы вирусных гепатитов.

Клиническое течение гепатитов может быть разной степени тяжести. Названия — лёгкая, среднетяжёлая и тяжёлая формы – говорят сами за себя. Есть ещё и четвёртая, фульминантная, то есть молниеносная форма. Это самая тяжёлая разновидность гепатита, при которой развивается массивный некроз печени, заканчивается обычно смертью больного.

Наибольшую опасность представляет хроническое течение гепатитов. Хронизация характерна только для гепатитов B, C, D. Наиболее характерными признаками хронических гепатитов являются недомогание, и усиливающаяся к концу дня повышенная утомляемость, невозможность выполнять прежние физические нагрузки. Эти симптомы непостоянны, из-за чего многие не относятся к болезни серьёзно. Такие признаки гепатита как тошнота, боли в животе, суставные и мышечные боли, расстройство стула, могут быть обусловлены, как основным заболеванием, так и другими болезнями желудочно-кишечного тракта. Желтуха, потемнение мочи, кожный зуд, кровоточивость, похудание, увеличение печени и селезёнки, сосудистые звёздочки обнаруживаются лишь на далеко зашедшей стадии хронического вирусного гепатита.

Таким образом, главным критерием при постановке диагноза служат различные клинические и лабораторные показатели: это маркеры вирусов гепатита, изменения биохимических показателей крови.

Лечение гепатита C Гепатит C — наиболее серьезный вид гепатита. Развитие хронической формы наблюдается как минимум у каждого седьмого заболевшего. У этих больных высок риск развития цирроза и рака печени. Основой всех схем лечения гепатита С является интерферон-альфа. Чтобы усилить эффективность интерферона, в последние годы применяется процесс так называемого пегилирования. Пегилированный интерферон достаточно вводить один раз в неделю, чтобы в крови сохранялась необходимая лечебная концентрация. После окончания курса лечения важно продолжать контроль анализов крови еще на протяжении нескольких месяцев, так как у некоторых больных при прекращении инъекций интерферона вновь появляются признаки воспаления печени.

Лечение гепатита A Большинство зараженных гепатитом А болеют «остро». Это означает, что инфекция продолжается меньше, чем шесть месяцев (а чаще – месяц), организм человека достаточно силен, чтобы избавиться от вируса без помощи лечения. Но всегда следует помнить о том, что гепатит может придти в печень больного не в одиночку. Поэтому стоит пройти полное обследование и контролировать функции печени в течение шести месяцев после выздоровления.

Лечение гепатита D Люди не болеют отдельно гепатитом D, эта инфекция может только сопутствовать гепатиту B. Поэтому при гепатите D, осложняющем B, несколько увеличивают дозу лекарств, удлинение курса лечения. Даже если терпия не приводит к удалению вируса из организма, наблюдается значительное улучшение в ткани печени, что предотвращает быстрое развитие цирроза печени.

Лечение гепатита B Полное излечение острого гепатита В возможно. Большинство взрослых может противостоять инфекции гепатита B и без лечения, однако врач может назначить лечение интерфероном альфа — белком естественного происхождения. У 45% больных, получивших лечение рекомбинантным интерфероном альфа-2a, в конце лечения вируса гепатита В не обнаруживается. Даже если лечение интерфероном альфа не приводит к удалению вируса из организма, наблюдается значительное улучшение в ткани печени, что предотвращает быстрое развитие цирроза печени.

Лечение гепатита E Собственно гепатит Е не лечат. В этом нет никакой нужды – через месяц-полтора наступает полное выздоровление. Организм человека достаточно силен, чтобы избавиться от вируса без помощи лечения. Иногда доктора назначают симптоматическую терапию для устранения головной боли, тошноты и других неприятных симптомов.

Осложнения

Осложнениями вирусных гепатитов могут стать функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и печёночная кома, и, если, нарушение в работе желчевыводящих путей поддаётся терапии, то печёночная кома является грозным признаком молниеносной формы гепатита, заканчивающейся летальным исходом практически в 90% случаях. В 80 % случаев молниеносное течение обусловлено сочетанным действием вирусов гепатитов В и D. Печёночная кома наступает из-за массивного омертвения (некроза) клеток печени. Продукты распада печёночной ткани попадают в кровь, вызывая поражение центральной нервной системы и угасание всех жизненных функций.

Выздоровление после перенесённого вирусного гепатита длительное. Нередко, болезнь приобретает затяжные формы. Некоторые пациенты, инфицированные вирусом гепатита В, С, D, сами не болеют, но являясь носителями, представляют опасность в плане заражения окружающих. Весьма неблагоприятным исходом острого гепатита является его переход в хроническую стадию в основном при гепатите С.

Хронический гепатит опасен тем, что отсутствие адекватного лечения, неизбежно приводит к циррозу, а иногда и раку печени. В этом плане, самым тяжёлым заболеванием врачи считают гепатит С: В 70 –80% случаев его острая форма переходит в хроническую, хотя внешних признаков заболевания может и не быть. Более того, у большинства пациентов с острым гепатитом С наблюдается феномен «мнимого выздоровления», при котором данные биохимических анализов крови приходят в норму. Этот феномен длится от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет, и этот период пациенты могут ошибочно принимать за выздоровление. Это диктует необходимость длительного и регулярного наблюдения больных и обязательного проведения специфической терапии. Гепатит С небезосновательно сравнивают по тяжести со СПИДом.

Но самое тяжёлое течение гепатита вызывает сочетание двух и более вирусов, например В и D или B и С. Встречается даже B+D+C. В этом случае прогноз крайне неблагоприятный. Зачастую признаки хронического вирусного гепатита слабо выражены, что позволяет человеку до поры до времени не обращать внимание на болезнь. Нередко явные клинические проявления болезни обнаруживаются уже на стадии цирроза.

Цирроз возникает приблизительно у 20% больных вирусным гепатитом С. К этому осложнению могут также привести гепатит В в сочетании с гепатитом D или без него. Наличие цирроза создает препятствия для нормального кровотока в печени. Кровь вынуждена искать дополнительные обходные пути, что приводит к расширению кровеносных сосудов в области пищевода и желудка. Эти расширенные кровеносные сосуды называются варикозными венами, они растягиваются и могут стать источником кровотечения, что требует неотложкой врачебной помощи. Ещё одна проблема, связанная с развитием цирроза печени — асцит (скопление жидкости в брюшной полости), который внешне проявляется увеличением живота в размерах. Иногда, у больных циррозом развивается рак печени, который на ранних стадиях можно лечить лекарственными препаратами или оперативно. Если цирроз печени сформировался, его нельзя устранить, даже если уже прошло воспаление печени. Поэтому лечение вирусного гепатита нужно начинать как можно раньше!

Профилактика гепатитов

Чтобы уберечься от заражения гепатитами, необходимо соблюдать несложные правила.

Не следует употреблять некипячёную воду, всегда мыть фрукты и овощи, не пренебрегать термической обработкой продуктов. Так можно предотвратить заражение гепатитом А, передача которого связана с загрязнением пищи фекалиями больного человека. Великое правило «Мойте руки перед едой» – залог здоровья и в данном случае.

В целом, необходимо избегать контакта с биологическим жидкостями других людей. Для предохранения от гепатитов В и С – в первую очередь с кровью.

В микроскопических количествах кровь может остаться на бритвах, зубных щётках, ножницах для ногтей. Не стоит делить эти предметы с другими людьми.

В медицинских учреждениях принимают меры профилактики заражения гепатитами. Однако, если Вы делали эндоскопию или лечили зубы десять-пятнадцать лет назад, когда борьба с гепатитом ещё не была тщательно организована, необходимо провериться. Небольшой риск заражения есть и сегодня.

Никогда не пользуйтесь общими шприцами и иглами для приёма наркотиков. Никогда не делайте пирсинг и татуировки нестерильными приборами. Помните – вирус гепатита очень живуч и, в противоположность вирусу СПИДа, долго сохраняется во внешней среде (иногда – до нескольких недель). Невидимые следы крови могут остаться даже на соломинках, используемых при употреблении кокаина, так что и в данном случае следует опасаться заражения.

Половым путём чаще всего передаётся гепатит B, но возможно заражение и гепатитом С. Особенно тщательно необходимо принимать меры предосторожности при сексе во время месячных и анальных контактах, однако и оральный секс также может быть опасен.

Гепатит передаётся и так называемым «вертикальным» путём – от матери ребёнку при беременности, в родах, во время кормления грудью. При должной медицинской поддержке можно попытаться избежать инфицирования младенца – это потребует тщательного соблюдения гигиенических правил и приёма лекарств.

Однако, путь заражения гепатитом очень часто остаётся неизвестен. Чтобы быть совершенно спокойным, необходимо провести вакцинацию.

/>

/>

/>

ДымченкоЕвгений

ЛомакинАлександр

www.ronl.ru

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Внутренняя часть вируса гепатита D (HDV) состоит из генома

и белка, кодирующего синтез специфического антигена — HDAg.

Геном представляет собой циркулярную однонитевую РНК очень

мелких размеров. HDAg состоит из двух белков с аминокислотной

цепью разной длины, регулирующих скорость образования генома.

Белок меньших размеров стимулирует, а более крупный белок

тормозит синтез генома (геномный и антигеномный белки).

Выделяют три генотипа HDV — I, II, III. Среди генотипа I вы-

деляют два подтипа — la и /в. Все генотипы относятся к одному

серотипу, поэтому образующиеся к ним антитела универсальны.

Схема строения вируса гепатита D показана на рис. 19.

РНК

HDVcoreAg

HBsAg

Рис. 19. Схема строения вируса гепатита D (С. И. Соринсон, 1997).

Репликация вируса гепатита D происходит в присутствии виру-

са гепатита В. HDV встраивается во внешнюю оболочку HBV, со-

стоящую из HBsAg. Однако, по данным Smedile (1994), возможно

развитие HDV-инфекции при отсутствии HBsAg, т. к. отсутствие

собственной полимеразы у вируса компенсируется клеточной (ге-

патоцеллюлярной) полимеразой.

Вирус гепатита D локализуется в ядре гепатоцита.

Источник инфекции — больные вирусным гепатитом В (ост-

рым или хроническим), одновременно инфицированные виру-

сом D.

Пути передачи D-инфекции такие же, как гепатита В:

• парентеральный, переливание крови, ее компонентов;

• половой;

• от матери к плоду.

Последние два пути заражения имеют несколько меньшее зна-

чение, чем при HBV-инфекции.

308 Болезни органов пищеварения

Проникнув в организм, D-вирус попадает в ядро гепатоцита,

становится полноценным и реплицируется только в окружении

HBsAg.

D-вирус в отличие от вируса гепатита В обладает непосредст-

венным цитопатическим действием на гепатоцит.

Вероятно, этот факт является важнейшим в патогенезе хрони-

ческого вирусного гепатита D. Аутоиммунные механизмы, вызы-

ваемые непосредственно D-антигеном, также имеют большое зна-

чение. Кроме того, так как он присутствует лишь вместе с вирусом

гепатита В, то в патогенез включаются также и механизмы хрони-

зации гепатита В.

цитопатическое действие

вируса гепатита D;

аутоиммунные

механизмы, характерные

для хронического

гепатита В и

вызываемые также

вирусом гепатита D;

активация

соединительнойткани

в печени;

активация ПОЛ.

-\ Заражение вирусом D

может произойти

одновременно с

заражением вирусом

гепатита В

(коинфекция), но

возможна и

суперинфекция

D-вирусом больного,

уже зараженного

гепатитом В.

В случае присоединения D-вируса к хроническому вирусному

гепатиту В отмечается его утяжеление, чаще наблюдается переход

в ХАТ и цирроз печени. При присоединении D-вируса к острому

гепатиту В, наблюдается его тяжелое, фульминантное течение и

быстрый переход в цирроз печени (циррозогенность HDV).

Эндемичными по дельта-инфекции являются Молдавия, Турк-

менистан, Узбекистан, Казахстан, Центральная и Южная Африка,

Южная Америка, Южная Индия, страны Среднего Востока и Сре-

диземноморья.

Инфицирование вирусом гепатита С, перенесенный вирусный

гепатит С

Вирус гепатита С идентифицирован в 1989 г. Houghton и соавт.

Часто приводит к развитию хронического гепатита, который мо-

жет прогрессировать в цирроз печени и гепатоцеллюлярный рак.

Переход острого вирусного гепатита С в хронический наблюдается

в 50-80%.

Вирус гепатита С (HCV) представляет собой мелкий вирус,

размером 30-38 нм, имеет оболочку и внутреннюю часть — серд-

Хронический гепатит 309

цевину. _________Оболочка содержит гликопротеины EI и

studfiles.net

Шпаргалка - История болезни - Инфекционные болезни хронический вирусный гепатит

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемрефераты назаказ — e-mail: [email protected]

В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

Фамилия: x

Имя: x

Отчество: x

Возраст: 40 лет

Дом. Адрес:

Профессия: водитель, место работы — морской порт

Датапоступления: 25.12.96

Диагноз, с которым больной направлен в стационар: Хронический вирусный гепатит.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(--), период обострения.

Жалобы на момент осмотра: легкий кожный зуд.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 15 декабря 1996 года, когда появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, разлитая головная боль, поднялась температура до 38о С. Температура сопровождалась ознобом. С 17.12.96 (3й день болезни) неоднократно было носовое кровотечение, появились боли в икроножных мышцах, тяжесть в правом подреберье. Принимал аспирин, но без эффекта, температура и катаральные явления не уменьшились.

На 6ой день болезни (20.12.96) появилась желтушность склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7ой день болезни (21.12.96) появилась желтушность кожи, потемнела моча. 25 декабря (11ый день болезни) был вызван врач поликлиники и больной был доставлен сантранспортом в больницу им. Боткина.

Эпидемиологический анамнез:

Прямые контакты с инфекционными больными отрицает. Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих больного дома и на работе на было. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире. Санитарное состояние жилья удовлетворительное. Во второй половине октября выезжал в Калининскую область на две недели, где пил воду из децентрализованных источников (колодца). Соблюдает правила личной гигиены. В августе 1996 года был привит от дифтерии. Других парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания, тифо-паратифозные заболевания отрицает. Последняя ФЛГ от 4.06.96 (патологии не выявлено).

История жизни больного.

Родился в 1956 году в городе Ленинграде. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование среднее. Работает водителем с 1976 года. Семейный анамнез: женат с 1978 года, имеет двоих детей (дочь 18 лет, сын 13 лет).Члены семьи здоровы.

Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Условия труда: трудовую деятельность начал в 20 лет, работает водителем. Контакта с вредными веществами нет.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет, прием наркотиков отрицает.

Перенесенные соматические заболевания и операции: перенес детские инфекции, в 8-летнем возрасте (в 1964 году) перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий, операций, ранений не было.

Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать жива. Родственники, со слов больного, психические, онкологические, венерические заболевания, туберкулез не переносили.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не отмечал. Аллергические заболевания у родителей, детей отрицает.

Объективное исследование состояния больного.

День болезни: 32ой.

День пребывания в стационаре: 22ой.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, эластичность не изменена. Толщина кожно-жировой складки над пупком 8 см. Отеков нет. Видимые слизистые розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы соответствует полу и возрасту, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. АД 140/90 мм рт ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Граница местонахождение

правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя на 3 ребре у левого края грудины

левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Частота дыхания 20 в минуту.

Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не увеличены.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного по звонка

Высота стояния верхушек легких:

слева справа

спереди 5 см 5 см

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 8 см

слева 8 см

Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов нет. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Аппетит хороший, глотание без затруднений.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с обеих сторон. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота притупления в отлогих местах не выявлено.

ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается.

КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, не урчащая, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишки не пальпируются, урчания при пальпации кишечника нет.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Границы печени по Курлову 20 х 15 х 12 см. Нижний край печени из под реберной дуги выступает на 12 см. При пальпации печень безболезненна, плотная, край ее тупой. Желчный пузырь не прощупывается, его пальпация безболезненна.

Дыхательная подвижность нижнего края печени равна 6 см.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.

СЕЛЕЗЕНКА. При пальпации селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, область левого подреберья при пальпации безболезненна. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 8 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

Нервная система.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены, сон глубокий. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки нормальные, прямая и содружественная реакция на свет живая. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38о С, озноб, сухой кашель, насморк, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекавшего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза: ( за 2 месяца до настоящего заболевания больной выезжал за пределы Санкт-Петербурга в Калининскую область, где пил воду из децентрализованных источников (колодца) и результатов физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее закруглен) можно поставить диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом инфицирования. Учитывая физикальные данные: увеличенная, плотная печень и увеличенная селезенка необходимо провести дифференциальный диагноз с хроническим вирусным гепатитом.

План лабораторного обследования.

1.Клинический анализ крови. 2.Общий анализ мочи. 3.Биохимический анализ крови. 4. Кровь на RW, СПИД. 5. Кровь на вирусологическое исследование. 6.Коагулограмма. 7.ЭКГ. 8. УЗИ органов брюшной полости. 9.Флюорография.

Лабораторные данные.

Клинический анализ крови. От 26.12.96

Er 4,6х1012 /л

Hb 139г/л Цветной показатель 0,9

L 11 х109 /л

п 23 с 51 Моноциты 5 Лимфоциты17 СОЭ 64 мм/час

Общий анализ мочи от 26.12.96 Цвет насыщенно-желтый Удельный вес 1015 pH щелочная Белок 0 Глюкоза -- билирубин 1 уробилиноиды 1

Биохимический анализ крови от 26.12.96 Общий белок 91 г/л Мочевина 1.81 ммоль/л Креатинин 0,046 ммоль/л Билирубин общ. 88 мкмоль/л АлАТ 42 нмоль/л АсАТ 40 нмоль/л Щелочная фосфотаза 208 ХЭ сывороточная 55 Тимоловая проба 13,1 Сулемовая проба 1,5 Альбумины 39,4%

1 4,0 10,8

2 7,0 39,0

Коагулограмма от 27.12.96 Протромбиновый индекс 65%

Кровь на RW. Отрицательный. (От 27.12.96) Кровь на Ф-50. Отриц. (От 27.12.96)

Вирусологическое исследование. (От 27.12.96) гепатит С — диаплюс (--) гепатит А — HAV IgM (--) гепатит В — HBsAg с подт тест (--) гепатит В — HBеAВ (--) --PAGE_BREAK--гепатит В — HBсоrAВ общ. (--) гепатит В — HBsAg (--) от 14.01.96 гепатит С anti-HCV (--) от 14.01.96

Биохимический анализ крови от 2.01.97 общий билирубин 66 мкмоль/л щелочная фосфотаза 131 г/л

Биохимический анализ крови от 13.01.97 общий билирубин 49 мкмоль/л билирубин связанный 40 мкмоль/л билирубин свободный 9 мкмоль/л АлАТ 32 нмоль/л АсАТ 91 нмоль/л Тимоловая проба 5,9 Сулемовая проба 1,4

Клинический анализ крови от 4.01.97

Лейкоциты 5,7 х 109 г/л

базофилы 1 п 20 с 52 лимфоциты 15 моноциты 12 СОЭ 70 мм/час

Общий анализ мочи от 13.01.97 Цвет светло-желтый Удельный вес 1008 pH нейтральная Белок 0 Глюкоза -- Эпителий 1-2 в поле зрения Лейкоциты 0-1 в поле зрения

Слизь ++

Соли оксалаты

ЭКГ. Ритм синусовый. AV проведение на верхней границе нормы, признаки гипертрофии левого желудочка. P=0,1; PQ=0,2; QRS=0,12; QRST=0,32; ЧСС=62.

Флюорография. В легких без патологических изменений.

УЗИ органов брюшной полости. ПЕЧЕНЬ. Правая более 150 мм, левая 100 х 110 мм, увеличена, контур мелковолнистый, эхогенность повышена, нарушена ангиоархитектоника. Воротная вена 10 мм, холедох 4 мм. СЕЛЕЗЕНКА. Немного увеличена, определяются лимфоузлы в воротах. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 83 х38 мм, стенка 3 мм. Густая желчь, конкрементов нет. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Тело фрагментировано. Гиперэхогенная исчерченность и мелкие гипоэхогенные включения. ПОЧКИ и область надпочечников без патологических изменений. Асцит не определяется. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. УЗ признаки хронического гепатита. УЗ признаки хронического панкреатита. УЗ признаки дискинезии желчного пузыря.

Дифференциальный диагноз.

Гепатит необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: лептоспироз, инфекционный мононуклеоз. Течение хронического гепатита у данного больного необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом А.

Сходство гепатита у данного больного с гепатитом А заключается в наличии гриппоподобного продромального периода с интоксикацией и катаральными явлениями; наличием желтухи, снижение аппетита, потемнения мочи, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени и селезенки.

Различия:

признак

гепатит А

хронический гепатит у данного больного

появление желтухи привело к улучшению общего состояния печень восстановление размеров печени маркеры HAV лейкоцитоз нейтрофилез СОЭ

да эластичная характерно + -- -- норма

нет плотная нехарактерно -- + + резко повышена

АлАТ щелочная фосфатаза белковые фракции

повышена норма норма

норма повышена повыш. -глобулинов

О снижении функции печени, которая наблюдается при хроническом гепатите говорит и снижение протромбинового индекса (65%). Признаки хронического гепатита выявлены при УЗИ печени.

Сходство лептоспироза с течением гепатита у данного больного в наличии общетоксического синдрома — слабость, недомогание, повышение температуры, протекающие с ознобом, головная боль; боль в икроножных мышцах, сухость во рту, иктеричность кожи и склер. Зуд кожи.

Отличает лептоспироз от данного заболевания: более выраженные миалгии по интенсивности и распространенности (не только икроножные мышцы, как в данном случае, но и в поясничных мышцах, мышцах брюшной стенки). Часто при лептоспирозе появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа, чего нет при гепатите. При лептоспирозе на 3-6 день заболевания появляется полиморфная сыпь (кореподобная, мелкоточечная), заканчивающаяся шелушением. Ничего этого не наблюдалось у данного больного. Желтуха при лептоспирозе носит яркий, шафрановый оттенок, часто сопровождается кровоизлияниями в кожу и слизистые, становится положительным симптом щипка, манжеты. Этого мы не наблюдаем при гепатите. Лептоспироз протекает с поражением почек, ЦНС, что проявляется изменениями в моче (протеинурия, азотемия, гемотурия, лейкоцитурия) — таких изменений у данного больного нет. Поражение ЦНС: наличие менингиального симптомокомплекса. Чего так же нет у больного. Поражение печени при лептоспирозе не сопровождается изменением белково-осадочных проб, а у данного пациента эти изменения имеют место.

Сходство инфекционного мононуклеоза с гепатитом заключается в наличии у обоих заболеваний симптомов интоксикации (повышение

температуры, слабость, недомогание), а также снижения аппетита, мышечных болей, головных болей, увеличении печени, сухого кашля. Различает эти заболевания наличие при мононуклеозе симптомов ангины, боль в горле, усиливающаяся при глотании, гиперемия и отек миндалин, увеличение подчелюстных, заушных лимфоузлов. Описанных симптомов мы не наблюдали у данного больного. Кроме того специфичным для инфекционного мононуклеоза является нахождение в крови специфических мононуклеаров, чего нет у больного.

Продромальный период данного заболевания протекал по гриппоподобному типу, поэтому необходимо его дифференцировать с гриппом. Сходство с гриппом заключается в повышении температуры, ознобе, наличии головной боли, боли в мышцах, снижении аппетита, носовом кровотечении, насморке, сухом кашле.

Отличает грипп от гепатита на ранних этапах его развития наличие светобоязни, характерная локализация головной боли — в лобной области, в надбровных дугах, боль при движении глазами. У больного головная боль носила разлитой характер, не было боли при движении глазами. При гриппе сухой кашель на 3-4 день становится влажным. У больного кашель оставался сухим. При гриппе более выраженная лихорадочная реакция (более 38о С), в данном случае температура не поднималась больше 38оС. СОЭ при гриппе остается нормальным или даже снижается, в данном случае резкое повышение СОЭ. При гриппе нередко в моче определяется протеинурия, микрогематурия. Чего нет у больного.

Окончательный диагноз.

На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38о С, озноб, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), результатов физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее заострен, увеличенная селезенка (+1см)), можно поставить диагноз хронического гепатита. Хронический характер заболевания подтверждается также характерными лабораторными данными: низкая АлАТ 32, повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, снижение сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с.л, диспротеинемия с преобладанием — глобулинов 39,0, снижение протромбинового индекса

65%, лейкоцитоз 11 х 109 г/л, нейтрофилез (палочкоядерные 17), повышенная СОЭ 70 мм/час; и данным УЗД. За активность процесса с умеренной активностью говорит: СОЭ 70, умеренное повышение билирубина 49, повышение АсАТ 91, повышение -глобулинов, повышение тимоловой пробы 13,1.

За внутрипеченочный холестаз говорят характерные жалобы (зуд, слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита), физикальные данные (желтуха, гепатомегалия, спленомегалия), лабораторные данные (билирубинемия 1, уробилинурия 1, в крови повышение связанного билирубина), а также данные УЗД.

Неспецифический характер заболевания подтверждается отрицательными результатами вирусологических исследований на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV.

Таким образом, окончательный диагноз звучит так:

Хронический вирусный активный гепатит с умеренно выраженной активностью (неспецифической этиологии, предположительно алкогольной) с внутрипеченочным холестазом, в фазе компенсации.

Прогноз.

Заболевание находится в стадии компенсации, поэтому для жизни прогноз представляется благоприятным в случае соблюдения щадящей диеты (исключение жаренного, пряного, острого, маринованного, алкоголя) и при исключении тяжелого физического труда. В противном случае возможно развитие декомпенсации с переходом заболевания в цирротическую стадию и летального исхода. В отношении полного выздоровления прогноз сомнительный, но при соблюдении известных условий (диета, режим труда) стадия компенсации может сохранятся длительное время. Трудоспособность сохранена, однако не показаны виды работ связанных с частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим питания, также необходимо ограничение тяжелой физической нагрузки.

Эпикриз.

Больной x, 40 лет, поступил на 11 день болезни, 5й день желтухи с диагнозом Вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(--), период обострения.

Постановка диагноза вызвала трудности, так как заболевание протекало циклически в средне-тяжелой форме, с гриппоподобным началом (с интоксикацией (слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры до 39С) в преджелтушном периоде и до 10 дня желтушного периода; с катаральными явлениями (сухой кашель, насморк)), с желтухой (максимальный билирубин крови 88 мкмль/л), увеличением печени (+15 см), с эпид. указаниями на употребление воды из децентрализованных источников, что можно было расценить как вирусный гепатит А. С 10го дня желтушного периода (16ый день болезни) наступило улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации, катаральные явления, нормализовалась температура. С 21го дня болезни отмечался спад желтухи.

Диагноз хронического вирусного гепатита был верифицирован на основании физикальных данных (увеличенная селезенка, резко увеличенная печень, плотная, с закругленным краем), вирусологического исследования (HAV(--), HBV(--), HCV (--)), лабораторного исследования (низкая АлАТ 32, повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, диспротеинемия с преобладанием — глобулинов 39,0, снижение протромбинового индекса 65%, повышенная СОЭ 70 мм/час, увеличение билирубина до 49, билирубинурия, уробилинурия. Наблюдалась некоторая положительная динамика биохимических показателей. Осложнений не было. Больной помимо базисной терапии (диета (стол № 5), постельный режим, щелочное питье) получал внутривенно-капельные инфузии 5% глюкозы с витаминами группы В, витамин С, Аскорутин per os, спазмолитики, гемодез внутривенно.

Выписан на 33й день болезни в удовлетворительном состоянии, со следующими биохимическими показателями: общий билирубин 49, АлАТ 32, АлАТ 91, тимоловая проба 5,9, сулемовая проба 1,4, щелочная фосфотаза 131 г/л. СОЭ 70 мм/час. Больному рекомендовано соблюдать режим питания и диету (исключить из рациона жаренные, маринованные, острые, пряные блюда, тугоплавкие жиры (баранина), исключить употребление алкоголя, придерживаться молочно-растительной диеты (творог, не острые сорта сыра; нежирные сорта рыбы в отварном виде), а также диспансерное наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний.

Литература.

Дневник.

ДАТА СОДЕРЖАНИЕ

НАЗНАЧЕНИЯ

15.01.97

Рs 80'

АД=130/80

ЧДД=20'

Т=36,6

Жалобы на легкий кожный зуд. Сотояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 80/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20’. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 12 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Физиологические отправления в норме.

Стол № 5

Rp: Tab. Nospani 0,04

D.S. по одной таблетке 2 раза в день.

Rp: Tab.”Ascorutinum”

N 30

D.S. по одной таблетке 3 раза в день.

Rp: Tab. Thiamini chlori-

di 0,002 N 50

D.S. По 1 таблетке 3 раза

в день.

16.01.97

Рs 80'

АД=120/80

ЧДД=20'

Т=36,8

Жалобы на легкий кожный зуд. Сотояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 80/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20’. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 12 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Физиологические отправления в норме.

Стол № 5

Rp: Tab. Nospani 0,04

D.S. по одной таблетке 2 раза в день.

Rp: Tab.”Ascorutinum”

N 30

D.S. по одной таблетке 3 раза в день.

Rp: Tab. Thiamini chlori-

di 0,002 N 50

D.S. По 1 таблетке 3 раза

в день.

www.ronl.ru

Шпаргалка - Хронические гепатиты лечение патогенез

МинистерствоздравоохраненияУкраины

Днепропетровскаягосударственнаямедицинскаяакадемия

Рефератна тему:

«Современныевзгляды наэтиологию, патогенез идиагностикугепатитов

Выполнил: студент 6 курса,2-го мед. ф-та, 6десятка Сухачев В.А.

Днепропетровск

2002

План:

1. Классификацияхроническихзаболеванийпечени.

2. Клиническиепроявления, особенноститечения хроническихштатов в зависимостиот этиологии.

3. Дифференциальнаядиагностиканевирусныхи не аутоиммунныхболезней печени.

4. Осложненияхроническихгепатитов.Печеночнаяэнцефалопатия, портальнаягипертензия, цирроз печени.

5. Лечениехроническихгепатитов.

Гепатит — это диффузныйвоспалительныйпроцесс печени.Он может бытьвызван следующимипричинами:

·       вирусыгепатита А(HAV), гепатита В(HBV), гепатита С(HCV), гепатита D(HDV), гепатита Е(HEV), гепатита G(HGV)

·       яды, токсическиевещества илекарства(например, грибы-поганки, передозировкапарацетамола, алкоголь)

·       вряде случаевустановитьпричину неудается, напримерпри аутоиммунномгепатите.

Многие вирусывызывают системноезаболевание, включающеев себя гепатит.Специфическиевирусы гепатита(А, В, С, D, E, G) вызываютповреждениеглавногооргана-мишени, т.е. печени, однакомогут поражатьсяи другие органыи ткани.

В Таблице1 приведенаклассификациявирусов гепатита, а в Таблице 2 — пути их передачи.

Таблица1. Классификациявирусов гепатита

                                               Вирус                                  

               HAV       HBV       HCV        HDV      HEV       

Тип нуклеиновойкислоты              РНК       ДНК       РНК       РНК       РНК       

Хронизация        Нет        Да          Да          Да          Нет        

Наличиевакцины              Да          Да          Нет        ЭффективнаHBV вакцина      Нет        

Таблица 2. Путипередача вирусовгепатита

 Путьпередачи                                   Вирус                                  

               HAV       HBV       HCV        HDV      HEV       

Через кишечник(пища/питьеваявода)        Да          Нет        Нет        Нет        Да          

Через шприцыи иглы      Нет        Да          Да          Да  (если ужеимеется HBV) Нет        

ГетеросексуалыНет        Да          ? редко ? редко Нет        

Гомосексуалисты(мужчина-мужчина)      Да          Да          ? редко ? редко Нет        

От материк ребенку         Да          Да          ? редко ? редко ?             

Острые гепатитыв большинствеслучаев протекаютлегко. Припеченочно-клеточнойнедостаточностипоявляетсясклонностьк образованиюкровоизлиянийи кровотечениям, а также сонливость, прогрессируетжелтуха. В стационарепроводятподдерживающуютерапию (внутривенноевведение жидкости), контролируютпоказателикрови и коррегируютбиохимическиеизменения(например, оченьнизкие уровниглюкозы). Большинствобольных выздоравливают, однако иногданаблюдаютсяслучаи смертиот тяжелой илифульминантнойпеченочно-клеточнойнедостаточности.Причинамисмерти приостром гепатитеявляютсяпеченочно-клеточнаянедостаточность, кровотечения, развитие тяжелойбактериальнойинфекции илипочечнаянедостаточность.

Таблица3. Общие признакиострого вирусногогепатита

                Вирус    

               HAV       HBV      HCV       HDV      HEV       

Инкубационныйпериод   2-6недель            8-24 недели          6-12 недель          Варьирует: коинфекцияпротивсуперинфекции              2-6 недель   

Наиболееинформативныйметод диагностики         Анти-HAV (IgM)   Анти-HBc(IgM)    HCV РНК*            Анти-HDV (IgM)   Существуюттолько экспериментальныеметоды 

Частотахронизацииострых вирусныхгепатитовпредставленав таблице 4.

Таблица 4.Частота хронизацииострых вирусныхгепатитов

Острый вирусныйгепатит, тип      Частотахронизации          

А            0%         

В            5-10%    

С            50-80%  

Д      коинфекцияс В      суперинфекцияс В               2-5% до 90%       

Е             0%         

Хроническиевирусные гепатиты.Если воспалительныйпроцесс в печенисохраняетсяв течение 6 месяцев, это свидетельствуето развитиихроническогогепатита. Умногих больныххроническиегепатиты протекаютбессимптомно.Диагноз можетбыть установлентолько в случаеразвития тяжелыхосложненийзаболеванийпечени или вследующихситуациях: еслибольной инфицируетсвоего половогопартнера, укоторого развиваетсяострый гепатит; путем скринингав центрах переливаниякрови; при выявленииповышенныхуровней печеночныхферментов вкрови.

Симптомы, позволяющиезаподозритьхроническоезаболеваниепечени, включаютв себя: утомляемость; подкожныекровоизлияния; желтуха кожии глазных яблок; кожный зуд.Однако, заболеваниепроявляетсяклиническитолько в случаевыраженногопораженияпаренхимыпечени.

Для подтверждениядиагноза используютсовременныеметоды визуализацииорганов брюшнойполости.

Ультразвуковоеисследованиеиспользуютдля определенияразмера печении селезенки.Можно такжеподтвердитьналичие асцитаи блокады системыжелчеотделения.С помощью этогометода можновыявить такжекамни в желчномпузыре. Эндоскопическаяретрограднаяхолангиопанкреатография(РХПГ) используетсяв случаях, когдаподозреваютнарушениепроходимостижелчевыводящейсистемы. Компьютернаятомография(КТГ) особеннополезна придиагностикеопухолей. Впечени частообнаруживаютметастазы, хотявстречаютсяи первичныеопухоли печени.Злокачественныепервичныеопухоли печени(гепатоклеточныекарциномы илигепатомы) являютсяизвестнымиисходами хроническихвирусных инфекций.

Биопсия печенипозволяетгистологическиоценить тяжестьхроническогозаболеванияпечени. Приизучении биоптатоввыявляют различныегистологическиеизменения — отминимальныхнеспецифическихизменений ихроническогоперсистирующегогепатита (ХГП)до более тяжелогохроническогоактивногогепатита (ХАГ).Гистологическиобнаруживаютвоспалениепортальнойстромы и паренхимыразличнойстепени выраженностив сочетаниис некрозом ифиброзом последней.

Цирроз, характеризующийсянеобратимымирубцовымиизменениямитакже можетбыть диагностированпри биопсии.Цирроз можетразвиться врезультатехроническоговирусногогепатита илизлоупотребленияалкоголем. Убольных циррозомпечени повышенриск развитиягепатоклеточнойкарциномы.

Однако, несмотряна схожестьклинико-морфологическихпроявленийхроническихвирусных гепатитов, каждый из нихв зависимостиот этиологииимеет своиотличительныеособенности.

Хроническаяинфекция, обусловленнаявирусом гепатитаВ (HBV — инфекция).

Возбудительгепатита В — ДНК-содержащийвирус, выявляетсяв ткани печении сывороткекрови в видесферическихструктур диаметром42 мм — частицаДейна. Вирусобладает тремяантигеннымидетерминантами.С внешней оболочкойвируса связанповерхностныйантиген вирусагепатита В(HBsAg), с сердцевиннойчастью частицыДейна — сердцевинныйантиген (HBcAg) иHBeAg, являющийсяего субъединицей.ДНК генома HBVпредставленадвойной циркулярнойспиралью, однаиз которыхнеполная иможет бытьзавершенасоответствующиминуклеотидами, доставленнымипосредствомДНК-зависимойДНК-полимеразы.Геном HBV можетсуществоватьв эписомальной(свободной) ихромосомальной(интегрированной)формах. Быливыделены двебиологическиефазы развитияHBV: ранняя репликативнаяи поздняяинтегративная.В раннюю фазуHBV-инфекциизанесенныев кровь частицыДейна проникаютчерез мембранугепатоцита, ДНК HBV транспортируетсяк ядру гепатоцита, где с участиемвируснойДНК-полимеразыидет интенсивнаянаработка ДНКHBV, а также кодируютсяи синтезируютсявсе вирусныесубкомпоненты(HBcAg, HBeAg, HBsAg) с последующейсборкой полноговириона.

В сывороткекрови в репликативнуюфазу циркулируютнаряду с HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM и ДНКHBV-полимераза, которые признанысывороточнымимаркерами фазырепликацииHBV. В тканях печенивыявляютсяДНК HBV и HBcAg. Во времяэтой фазы возможнаэлиминацияHBV как спонтанная, так и при использованиихимиотерапевтическихпротивовирусныхсредств иинтерферона.

РепликациейHBV в гепатоцитахсвязаны активность(некрозы гепатоцитов)и прогрессированиепатологическогопроцесса впечени. Продолжительностьэтой фазы  прихроническихгепатитахсоставляетот 6 месяцев до10 и более лет.У 10% больныхежегодно отмечаетсяспонтанноепрекращениерепликацииHBV. Последнеенаблюдаетсятакже приформированииЦП и суперинфекциивирусами гепатитаД и С.

На болеепоздних стадияхразвития HBV-инфекциипроисходитинтеграцияфрагмента ДНКвируса, несущегогены HBsAg в ДНКгепатоцитас последующимкодированиеми синтезомпреимущественноHBsAg с участиемДНК-полимеразыгепатоцита.Рядом исследователейпоказано, чтовирусная ДНКможет бытьинтегрированане только вклетки печени, но и в клеткиподжелудочнойи слюнных желез, кожи, почек.ДНК HBV была выявленав лейкоцитахпериферическойкрови, в сперматозоидах, мононуклеарныхклетках, в слюне, моче  больныххроническимизаболеваниямипечени как сналичием маркероврепликацииHBV, так и с ихотсутствием.В эту, так называемуюинтегративную, фазу полнаярепликациявируса прекращается.У таких больныхстановитсяневозможнойликвидацияHBsAg-носительства.

О переходерепликативнойфазы в интегративнуюсвидетельствуетсероконверсияHBeAg в HBeAb, исчезновениеиз сывороткикрови ДНК HBV, ДНК-полимеразыи HBcAg из тканипечени. Интеграциягенома HBV в геномгепатоцитасопровождаетсянаступлениемклиническойи гистологическойремиссии хроническихзаболеванийпечени вплотьдо формированияхроническогобессимптомногоносительстваHBsAg с минимальнымиизмененямиткани печени.

Клиническиеварианты хроническойHBV-инфекциивключают: хроническийактивный гепатит(ХАГ В), хроническийперсистирующийгепатит (ХПГВ), хроническийлобулярныйгепатит (ХЛГВ), асимптоматическое(»здоровое")носительствоHBsAg, цирроз печени(ЦП), первичныйрак печени(ПРП), узелковыйпериартериит         

Мутанты вирусагепатита В.Мутантный HBVбыл идентифицировану больных, негативныхпо HBeAg и позитивныхпо анти- HВe, укоторых темне менее сохраняласьвиремия и частонаблюдалосьразвитие болеетяжелого ибыстропрогрессирующегозаболеванияпечени. У такихбольных спродолжающейсярепликациейвируса и тяжелымпоражениемпечени нарушаетсясекреция HBeAg.Мутировавшийвирус можетвызвать какострое, так ихроническоезаболеваниепечени. Мутацияпроисходитв преядерномучастке геномаHBV. При заражениимутантнымвирусом, а такжепри суперинфицированииHDV и HCV выявляетсяатипичныйпрофиль сывороточныхмаркероврепликативнойфазы развитияHBV

Инфекция, вызваннаявирусом гепатитаС (HCV-инфекция).Вирус гепатитаС- флавовирус, геном которогопредставленодноцепочнойРНК. Геном HCVнеоднороден.Выделяют несколькоштамов вируса, классификациякоторых представленав таблице 10.

Таблица 10.Генотипированиевируса гепатитаС (классификация)

               Типы HCV

Simmonds (автор)               Okamoto (автор)

1a           I              

1б           II            

2а           III           

2б           IV           

3а           V            

3б           VI           

4             -              

5             -              

Примечание:      Штамм HCV — 1б — являетсянаиболее агрессивнымштамом.

При репликацииHCV в сывороткекрови обнаруживаютсяанти-HCV классаIgM и РНК- HCV, припрекращениирепликации- в течениедлительноговремени могутвыявлятьсятолько анти-HCVIgG. Репликациявируса гепатитаС всегда сочетаетсяс наличиемнекрозов гепатоцитов(с активностью)и прогрессированиемзаболевания.

ХроническаяHCV-инфекция.ХроническуюHCV-инфекциюдиагностируютпри наличиипостоянноповышенныхуровней АЛТв сывороткеи наличии анти-HCVи РНК-HCV в течениеболее 6 месяцев.Однако колебанияуровней трансаминазс периодамиих полнойнормализациимогут затруднитьустановлениедиагноза. Крометого, уровнианти-HCV не всегдаостаются повышенными, поэтому дляподтверждениядиагноза необходимоопределениеРНК-HCV. Для уточненияхарактераповрежденияпечени можетбыть использованабиопсия печени.

Клиническиеварианты хроническойHCV-инфекции включаютХАГ С, ХПГ С, циррозпечени, первичныйрак печени. Убольшинствабольных хроническийгепатит С протекаетбессимптомно, однако у частииз них прогнозсерьезен иможет развитьсятяжелое прогрессирующеетечение заболевания.На протяженииодной-двухдекад примернов 80% случаевразвиваетсяцирроз печении повышен рискразвития ПРП.Плохим диагностическимпризнаком уданных больныхявляется желтуха.

Диагноз. Вомногих случаяхдиагноз устанавливаютпри скринингедонорскойкрови, появлениипризнаковдекомпенсированногоцирроза. ОпределениеактивностиАЛТ в сывороткеи анти-HCV — наиболееважные исследованияпри HCV-инфекции.Усовершенствованныйметод ELISA, разработанныйк настоящемувремени, являетсячувствительными специфичнымметодом диагностикиHCV-инфекции. Спомощью этогометода удаетсявыявить маркерыинфекции, которыепоявляютсяна более раннихстадиях болезни, что может бытьполезно длядифференциальнойдиагностикиострой и хроническойинфекции унекоторыхбольных.

Методовпрямого определенияантигена HCV покане существует, поэтому HCV-РНКостается насегодняшнийдень наиболееинформативныммаркером виремиии возможности передачи инфекции.Для подтвержденияналичия HCV-РНКв сывороткеиспользуютполимеразнуюцепную реакцию(ПЦР). С помощьюэтой реакциивыявляют вируснуюРНК в крови идругих тканяху больных дажес очень низкимуровнем репликациивируса.

Инфекция, обусловленнаявирусом гепатитаD (HDV-инфекция).Вирус гепатитаD — небольшой(35-37 нм) дефектныйРНК-вирус, использующийв качествеоболочки HBsAg вирусагепатита В, локааклизуетсяв ядрах гепатоцитов.Его репликациявозможна толькопри наличииHBsAg, даже еслипоследнийприсутствуетв чрезвычайнонизкой концентрации.Серологическимимаркерамидельта-инфекцииявляются антителак дельта-антигенукласса JgM и JgG, приэтом последниепри хронизациипроцесса длительноопределяютсяв высокойконцентрации.

Выделяютдва основныхтипа инфекции: коинфекцияи суперинфекция.КоинфекциейназываютодновременноеинфицированиеHBV и HDV, например, у наркоманов, пользующихсяодной иглой.При этом можетразвитьсятяжелый острыйгепатит, однакохроническоеносительствонаблюдаетсяв таких случаяхредко. Суперинфекциейназываютинфицированиевирусом гепатитаD хроническогоносителя HBV. Вэтом случаеможет развитьсяострый гепатитс высоким рискомего хронизациии развитиябыстропрогрессирующегоХАГ с переходомв цирроз. Учитываянеобходимостьналичия HBV длярепликацииHDV, HBV-вакцина защищаети от HDV-инфекции.Клиническиеформы хроническойHDV-инфекции включаютХАГ Д, циррозпечени и редкоХПГ Д и ПРП.

У больныххроническимивируснымизаболеваниямипечени оченьважно проводитьдифференциальнуюдиагностикус аутоиммуннымгепатитом.

ХРОНИЧЕСКИЙГЕПАТИТ

Хроническийгепатит С (ХГС)- это диффузноезаболеваниепечени продол-жительностью6 и более месяцев, причиной которогоявляется вирусгепатита С.

Клиническаядиагностика

Критериямидля постановкидиагноза являютсяувеличениепечени и селезенки, гиперферментемияи анти-ВГС вкрови срокомне менее 6 месяцев, при исключениидругих хроническихзаболеванийпечени, согласномеждународнойклассификации1994 года. Точныйхарактер пораженияпечени, а именно, степеньнекрозо-воспалительныхизменений истадию фиброза, позволяетопределитьбиопсия печени.Результатыисследованиябиопсии печенидают точкуотсчета у конкретногобольного. Наличиеили отсутствиеРНК ВГС, какправило, неявляетсядиагностическимкритериемхроническогогепатита С иопределяетфазу процесса(активный, неактивный).

Лечение

Лечениебольных с хроническимгепатитом Сдолжно проводитьсяв центрах, обеспечивающихсоблюдениеправил санэпидрежима, специалистами-гепатологами(инфекционистамии гастроэнтерологами). При наличииу больных тяжелыхсопутствующихзаболеванийпациентамдолжно проводитьсялечение ХГСгепатологамисовместно соспециалистамисогласно профилюзаболеванияпациента (урологом, онкологом, кардиологом, эндокринологом, венерологоми др.). В большинствеслучаев лечениеХГС можетосуществлятьсяв амбулаторно-поликлиническихусловиях.

ИФН-терапия

ИФН-терапиябезусловнопоказана:

— взрослымбольным от 18до 60 лет,

— припостоянномповышенииуровней АЛТ,

— приналичии РНКВГС в крови,

— приналичии в биоптатепечени умеренновыраженноговоспалительногопроцесса илифиброза.

В случаеналичия вышеперечисленныхпоказаний кИФН-терапии, первостепеннойзадачей клиницистаявляется оценкавозможнойэффективностидля конкретногопациента. Основаниемдля назначениямонотерапииИФН может служитьналичие следующихфакторов, указывающихс большой долейвероятностина конечныйблагоприятныйлечебный эффект: молодой возрастна момент заражения(до 40 лет), женскийпол, отсутствиеизбыточноговеса, повышенногоуровня железаи ?-ГТП в сывороткекрови, повышенныеуровни АЛТ, наличие умереннойстепени активностипроцесса иминимальногофиброза поданным биопсиипечени, невысокийуровень РНКВГС и «не 1» генотипВГС. Отсутствиеэтих факторовможет рассматриватьсякак показаниек назначениюкомбинированнойтерапии. Стандартноймонотерапиейальфа-ИФН являетсявведение 3 млн.МЕ препарататрижды в неделюв течение 12 месяцев, при условииисчезновенияРНК ВГС через3 мес. от началалечения. В случаяхобнаруженияРНК ВГС после3 мес. леченияпродолжатьтерапию поуказанной схеменецелесообразно. При отсутствиипоказаний кИФН-терапиинеобходимопроведениединамическогонаблюденияи базисного, в основномсимптоматического, лечения (особеннопри сопутствующихзаболеваниях).Контрольныеисследованиябиохимическихпоказателейкрови целесообразноисследовать1 раз в 3 мес.: РНКВГС, белковыйспектр крови, протромбини альбумин — 1раз в 6 мес.; УЗИи ?-фетопротеин- 1 раз в 12 мес.  Вслучаях проведениятолько базиснойтерапии придинамическомобследованиирекомендуетсяпровести повторнуюбиопсию печеничерез 4-5 лет. Противопоказанияк назначениюИФН-терапиипредставленыв инструкциипо применениюкоммерческихпрепаратовИФН.

Оценка(мониторинг)эффективностиИФН-терапиипри ХГС.

Включаетв себя следующиепоказатели: уровень АСТ или АЛТ, наличиеили отсутствиеРНК ВГС, временнойфактор.

Биохимическаяремиссия вконце лечения — нормализацияуровней АСТи АЛТ сразупосле окончаниятерапии;

Полнаяремиссия вконце лечения — нормализацияуровней АСТи АЛТ и исчезновениеРНК ВГС из кровисразу послеокончаниятерапии;

Стабильнаябиохимическаяремиссия — сохранениенормальногоуровня АСТ иАЛТ через 6 мес.и более послепрекращениятерапии;

Стабильнаяполная ремиссия — сохранениенормальногоуровня АСТ иАЛТ, а такжеотсутствиеРНК ВГС через6 мес. и болеепосле прекращениятерапии;

В случаяхдостижениястабильнойполной ремиссиичерез 6 мес. послеокончаниялечения рекомендуетсяпродолжитьнаблюдениеза больным неменее 2-х лет спериодичностью1 раз в полгодаи последующейбиопсией печени.

Рецидивболезни — повышениеуровня АСТ иАЛТ и / или появлениеРНК ВГС в кровипосле прекращениялечения.

Отсутствиелечебногоэффекта — отсутствиенормализацииуровня АСТ илиАЛТ и/или сохранениеРНК ВГС в кровив течение 3 мес.после началалечения и/илив конце лечения.

Любойдостигнутыйэффект  намонотерапиюИФН должен бытьучтен клиницистом, т.к. имеет значениедля дальнейшейтактики лечения.Мониторингбезопасноститерапии приХГС проводитсяаналогичноострому ГС.

Комбинированнаятерапия

Рекомендованнойк применениюкомбинированнойтерапией являетсясочетаниеальфа-интерферонас рибавириномдля следующихкатегорийбольных ХГС:- пациентов, укоторых выявленынеблагоприятныепрогностическиефакторы, указывающиена низкий уровеньэффективностимонотерапииИФН и которыене лечилисьранее препаратамиинтерферона;- пациентов, укоторых произошелрецидив болезнипосле прекращениялечения интерферонами.Мониторингэффективностии безопасностикомбинированнойтерапии аналогичентаковому припроведениимонотерапииИФН и дополнительновключает в себятестовый контрольна беременностьс целью ее исключенияв течение всегопериода леченияи 4-6 мес. послеего окончания.Эффективностькомбинированнойтерапии у больных, которые неотвечали намонотерапиюинтерфероном, в настоящеевремя находитсяв стадии изучения.Пациенты могутучаствоватьв исследованииразличных схемлечения в рамкахПротоколаклиническихиспытаний.

Лечениеурсодезоксихолиевойкислотой (УДХК)ИспользованиеУДХК в леченииХГС являетсявспомогательнымсредством.Основным показаниемдля назначенияУДХК следуетсчитать наличиехолестаза.Сочетание синтерферонамине увеличиваетэффективностьальфа-интерфероновв отношенииэлиминацииВГС, но можетуменьшитьчастоту биохимическогорецидива заболевания.

Лечениехроническогогепатита С убольных саутоиммунныминарушениями.Терапия противовируснымипрепаратамив настоящеевремя находитсяв стадии накопленияклиническогоопыта. Лечение, особенно препаратамиинтерферона, следует назначатьстрого индивидуально, желательнов рамках Протоколаклиническихиспытаний, обеспечивающегобезопасностьтерапии. Привыраженнойклиническойи лабораторнойкартине аутоиммунногозаболевания, особенноаутоиммунногогепатита, предпочтениев начале леченияследует отдатьпреднизолонотерапии.

Лечениехроническогогепатита С удетей.Программалечения детейс ХГС должнавключать в себятолько те препараты, безопасностьи эффективностькоторых невызывает сомнения.Ввиду вялотекущеготечения хроническогогепатита С итого, что эффективностьпримененияинтерферонову детей находитсяв стадии изучения, ИФН-терапиюдетям целесообразноназначать врамках Протоколаклиническихиспытаний.

Вариантылечения хроническогогепатита С встадии выраженногофиброза иликомпенсированногоцирроза печени(класс А поЧайльд-Пью)Лечение подобногоконтингентабольных остаетсяпроблематичнымиз-за небольшойэффективностисовременныхтерапевтическихсредств и плохойих переносимости.

Предпочтительнымявляется назначениекомбинацииальфа-интерферонас рибавириномв рамках Протоколаклиническихиспытаний. Приотсутствииэффекта илиналичии противопоказанийк рибавиринуможет применятьсядлительнаямонотерапияИФН с цельюполучения исохранениябиохимическогоответа. Такаястратегия можетзамедлятьпрогрессированиеболезни, угнетаяфиброгенез, и снизить рискразвития ракапечени. Обязательнымявляется мониторингисследований, включающийпомимо ежемесячногоконтролябиохимическихи клиническихпоказателейкрови определениеконцентрациипротромбина,?-фетопротеина и УЗИ каждые6 месяцев.

Интерферонотерапиябольных хроническимгепатитом Сс сопутствующимизаболеваниями.За последниегоды выработанычеткие критерииобоснованияназначенияинтерферонотерапиипри хроническомгепатите С. Этов первую очередьпрофилактикаразвития циррозапечени (ЦП) игепатоцеллюлярнойкарциномы(ГЦК), как исходовхроническогогепатита. Упациентов безсопутствующейпатологии схемыпримененияИФН отработаныи подход к лечениюунифицирован.Лечение больныхс сопутствующейпатологиейтребует особогоподхода, т.е.выработкиспециальнойтактики интерферонотерапии.Этот оченьважный принципиндивидуализациилечения помогаетпросчитатьсоотношениецелесообразность/безопасностьи избежатьнеобоснованнойтерапии и ееосложненийу больного схроническимгепатитом Си сопутствующимзаболеванием.В связи с этимважно убедитьсяв том, что терапияинтерферономдействительнообоснованау данного конкретногопациента (наличиерепликацииВГС, наличиестойкого иливолнообразногоповышенияактивностиАЛТ, в сочетаниис умереннойили выраженнойактивностьюгепатита поданным морфологическогоисследованияпечени). Приопределениипоказаний клечению интерфероному пациента сгепатитом Си сопутствующимизаболеваниямиочень важнооценить, какаяпатологияявляется ведущей.Решающим факторомможет служитьтемп прогрессированиясопутствующегозаболевания.При  наличии сопутствующегозаболеванияс быстройпрогрессией от терапииинтерферономгепатита С вбольшинствеслучаев следуетвоздержатьсяиз-за рискаосложненийинтерферонотерапии, которые могутв свою очередьувеличить темппрогрессиисопутствующегозаболевания.

Терапияинтерферономхроническогогепатита С уВИЧ — инфицированныхпациентов.Обоснованиемназначенияинтерферонау данной группыпациентовявляется наличиеактивногогепатита С(повышениеактивноститрансаминаз, РНК ВГС в сыворотке, морфологическиеданные, свидетельствующиеоб активномхроническомгепатите).

Лечениеинтерфероному этой категориибольных можнопроводить врамках клиническихиспытаний приотсутствиисимптомовВИЧ-инфекциии выраженнойиммуносупрессии(содержаниеCD4+ клеток более500/мкл). При этомдолжны использоватьсястандартныедозы препаратов.При условиитщательногомониторингаза уровнем CD4+клеток и РНКВИЧ возможнопроведениекомбинированноголечения: ИФН+ рибавирин. Перспективнымиявляются исследованияпо безопасностии эффективностипроведенияантиретровируснойтерапии в сочетаниис терапиейинтерфероному ВГС-ВИЧ коинфицированныхпациентов. Ихцелью являетсяразработкачетких показанийк такой терапии, основанныхна комплексепоказателей: результатовпункционнойбиопсии печени, иммунногостатуса, стадииВИЧ-инфекциис учетом уровнявирусной нагрузкии генотипа ВГС.

Лечениехроническогогепатита С убольных  туберкулезом.Эффективностьи безопасностьлечения интерферономхроническогогепатита С убольных туберкулезомне изучена.Кандидатамина проведениеинтерферонотерапиипо поводухроническогогепатита С врамках клиническихиспытаний сиспользованиемстандартныхдоз ИФН могутявляться больныетуберкулезомв стадии ремиссии, имеющиеклинико-лабораторныеи морфологическиепризнаки активнотекущего гепатитаС.

Лечениехроническогогепатита С убольных  алкоголизмоми наркоманией.Условием назначенияинтерферонотерапиигепатита Сможет бытьтолько полныйотказ от употребленияалкоголя. Терапияинтерферономлиц, продолжающихупотреблятьнаркотикивнутривенно, нецелесообразнаиз-за высокогориска реинфицированияи осложненийинтерферонотерапиина фоне наркотизации.Условием назначенияинтерфероналицам, употреблявшимнаркотики, может бытьтолько полныйотказ от приёманаркотикови наличие 2-хмесячногопериода ремиссииот последнегоупотреблениянаркотика, отсутствиепсихическойи физическойзависимости, требующейлекарственнойтерапии, отсутствиедепрессии. Лечение указанныхкатегорийпациентовдолжно проводитьсяс использованиемстандартныхдоз ИФН.

Лечениехроническогогепатита С упациентов спатологиейпочекПринципиальноотличаютсяподходы к назначениюИФН-терапииу больных схроническойпочечнойнедостаточностью(ХПН), находящихсяна программномгемодиализе, в зависимостиот планируемойтрансплантациипочки. У больных, которым непланируетсяпересадкапочки, лечениеИФН назначаетсяпри наличииморфологическивыраженныхизменений вткани печени, т.к. активностьАЛТ не отражаетв большинствеслучаев активностьХГС. Пункционнаябиопсия печениу них проводитсяс учетом общепринятыхпротивопоказаний.Пациентам сХГС, которыенаходятся входе подготовкик пересадкепочки, можноназначать ИФНбез учета данныхморфологическогоисследованияпечени, в стандартнойдозе, послекаждого сеансагемодиализа, в рамках Протоколаклиническихиспытаний.Применениерибавиринау этой категориибольных противопоказанов связи с рискомнакопленияметаболитоврибавиринав эритроцитах. Больным, подвергшимсяаллотрансплантациипочек, назначатьИФН для леченияхроническогогепатита С нерекомендуется, т.к. это можетповысить рискотторжениятрансплантата.У этой категориибольных перспективнымпредставляетсяизучениеэффективностимонотерапиирибавирином.

Лечениеинтерферономхроническогогепатита С убольных  сахарнымдиабетом Эффективностьи безопасностьпримененияпрепаратовИФН для лечениягепатита С убольных сахарнымдиабетом, получающихинсулин, неизучена. У больныхдиабетом лечениеинтерферономследует проводитьс использованиемстандартныхдоз в рамкахклиническихисследований.Противопоказаниемк лечениюинтерферономявляетсядекомпенсированныйсахарный диабет.

Лечениеинтерферономбольных хроническимгепатитом Си гемофилией Больным с тяжелойформой гемофилиипроведениеинтерферонотерапиине рекомендуется(в связи с высокимриском образованиягематом в местахинъекций). Пригемофилиилегкой и среднейтяжести и наличииклинико-лабораторныхпоказателейактивностигепатита С врамках клиническихисследованийвозможно проведениеИФН-терапиис использованиемстандартныхдоз препарата.Перспективнымявляется изучениеэффективностикомбинацииИФН + рибавирин.Пункционнаябиопсия печенипациентам сгемофилиейне проводится.

Лечениеинтерферономбольных хроническимгепатитом Сс онкологическимизаболеваниями.Лечение хроническогогепатита С упациентов сонкологическимизаболеваниямиможет проводитьсяс использованиемстандартныхдоз ИФН в рамкахклиническихисследованийпри соблюденииследующихусловий: клинико-лабораторныеи морфологическиепоказателиактивностигепатита С, ремиссия поосновномузаболеванию, отсутствиелучевой терапииили химиотерапии.

Беременностьи гепатит С.Вопросы перинатальной(вертикальной)передачи ВГС-вируснойинфекции (отматери к плодуво время беременности)остаются покане до концаизученными.Заражениеребенка возможно, если у материимеется вовремя беременностии родов активнаявирусная репликация.При этом в кровиженщины обязательнообнаруживаютРНК ВГС. Но дажев этих случаяхвертикальныймеханизм передачиреализуетсялишь в 4-10% случаях, т.е. большинствоноворожденныхне инфицируетсяво время беременностии родов. Горизонтальнаяпередача ГC-вирусавозможна притесных контактахматери и ребенка, особенно впервые месяцыжизни, и связанас микротравматизациейслизистых икожных покровов.При отсутствииповреждениямолочной железы(трещин) у родильниц ребенок можетнаходитьсяна грудномвскармливании.Выявлениеанти-ВГС у беременнойженщины неявляется показаниемк искусственномупрерываниюбеременностиили родоразрешениюс помощью кесаревасечения. Лечениегепатита С вовремя беременностиэтиотропнымипрепаратамине проводится.При срокахобследованиядетей, родившихсяот матерей санти-ВГС, необходимоучитывать, чтоматеринскиеанти-ВГС могутциркулироватьв крови ребенкадо 1,5 лет. Вследствиеэтого, не рекомендуетсяпроводитьраннее (до 1 годажизни) или частоеобследованиедетей на анти-ВГС, т.е. выявлениеих до 1-1,5 лет можетспособствоватьложной диагностикегепатита С уребенка. Убольшинствадетей, рожденныхот матерей санти-ВГС, к 1,5 годаманти-ВГС исчезают.

Спектр«открытыхвопросов», требующихизучения.

Главным, всё ещё не решенным, остаётся вопросо созданиивакцины противгепатита С и следующиевопросы:

Клиника

1. Чтоявляется критериемполного выздоровленияпри остромгепатите С?

2. Какиефакторы способствуютпрогрессирующемуи непрогрессирующемуестественномутечению процессапри ВГС-инфекции?

3. Возможноли полноевыздоровлениепосле проведеннойспецифическойтерапии?

4. Каковыморфологическиеизменения улиц со стабильнойклинико-биохимическойи вирусологическойремиссией — спонтаннойи после лечения?

Диагностика

5. Каковозначение антителк белкам, кодируемымразличнымизонами РНК ВГСпри различныхформах ВГС-инфекции?

6. Имеютсяли и каковы они- новые диагностическиепризнаки ОГСи ХГС в отсутствиежелтухи?

III.Эпидемиология

7. Причинытерриториальнойнеравномерностираспространениягепатита С?

8. Каковаактивностьестественныхпутей передачиВГС?

IV.Служба Крови

9. Каковостаточныйриск инфицированияреципиентовкомпонентамикрови доноров?

V.Лечение

10. Несмотряна то, что индукторыинтерферонаи непарентеральнаяформа интерферонарекомендованыМЗ РФ к применениюу больных ОГСи ХГС, участникиконференциисчитают необходимымпродолжениеизучения эффективности этих препаратовв контролированныхисследованиях.

11. Необходимоусовершенствоватьи внедрить«унифицированные» карты мониторингаисследования»больных острыми хроническимгепатитом С, получающихлечение противовируснымипрепаратами.  

Можно рекомендовать в настоящее время Необходимо изучать

Острый гепатит С

Острый гепатит С

3 млн МЕ альфа-ИФН трижды в неделю в течение 6 мес. Оптимальная схема и длительность ИФН-терапии (ежедневное введение, более 6 мес.).

Хронический гепатит С

Хронический гепатит С

Стандартная монотерапия ?- интерфероном — 3 млн МЕ трижды в неделю у больных с благоприятными для эффективности прогностическими признаками в течение 12 мес., если РНК ВГС перестаёт обнаруживаться через 3 мес. от начала лечения. Исследование новых схем монотерапии ИФН (ежедневное введение, повышение дозы).

Комбинированная терапия а-ИФН-3 млн МЕ трижды в неделю с ребетолом 1000-1200 мг. Ежедневно для следующих категорий больных: 1. Не получавших ранее ИФН-терапии. 2. С рецидивом после отмены ИФН-терапии. 

Исследование эффективности комбини-рованной терапии у категории «неответивших» на ИФН-терапию. --PAGE_BREAK--

www.ronl.ru

Шпаргалка - Вирусный гепатит А

Вирусный гепатит А — острая циклическая болезнь с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся поражением печени и проявляющаяся синдромом интоксикации, увеличением печени и нередко желтухой.

Этиология. Возбудитель — вирус гепатита А — энтеро вирус типа 72, относится к роду Enterovirus семейства Picornaviridae, диаметр 28 нм. Геном вируса представлен однонитчатой РНК. Предполагается существование двух серотипов и нескольких вариантов и штаммов вируса.

Вирус гепатита А устойчив в окружающей среде: при комнатной температуре может сохраняться несколько недель или месяцев, а при 4 'C — несколько месяцев или лет. Вирус инактивируется при температуре 100 'C в течение 5 мин., при 85 'С — в течении 1 мин. Чувствителен к формалину и УФО, относительно устойчив к хлору, не инактивируется хлороформом и эфиром.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные с безжелтушной, субклинической инфекции или больные в инкубационном, продромальном периодах и начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживаются вирус гепатита А или антигены вируса гепатита А. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют пациенты со стертыми и безжелтушными формами гепатита А, количество которых может в 2-10 раз превышать число больных желтушными формами, а выявление требует применения сложных вирусологических и иммунологических методов, мало доступных в широкой практике.

Ведущий механизм заражения гепатитом А — фекально-оральный, реализуемый через водный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи. Особое значение приобретает водный путь передачи инфекции, обеспечивающий возникновение эпидемических вспышек гапатита А. Возможен «крово-контактный» механизм передачи вируса гепатита А в случаях нарушения правил асептики при проведении парентеральных манипуляций в период вирусемии у больных гепатитом А. Наличие воздушно-капельного пути передачи точно не установлено.

Восприимчивость к гепатиту А всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3-12 лет) и у молодых лиц.

Гепатиту А свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. Отмечается также и циклическое повышение заболеваемости через 3-5, 7-20 лет, что связано с изменением иммунной структуры популяции хозяев вируса. Повторные заболевания гепатита А встречаются редко и связано, вероятно, с заражением другим серологическим типом вируса.

Патогенез.Гепатит А – острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов.

После заражения вирусом гепатита А из кишечника проникает в кровь, возникает вирусемия, обуславливающая развитие токсического синдрома в начальный период болезни, с последующим поступлением в печень. В результате внедрения и репликации вирус оказывает прямое цитолитическое действие на гепатоциты, развиваются воспалительные и некробиотические процессы преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах.

Вследствие комплексных иммунных механизмов репликация вируса прекращается, и он выводится из организма человека. Хронические формы инфекции, в том числе и вирусоносительство при гепатите А развиваются крайне редко.

Клиническая картина. Гепатит А характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Различают следующие формы степени выраженности клинических проявлений: субклиническую, стертую, безжелтушную, желтушную. По длительности течения: острую и затяжную. По степени тяжести заболевания: легкую, средней тяжести, тяжелую.

Осложнения: рецидивы, обострения, поражения желчевыводящих путей.

Исходы: выздоровления без остаточных явлений, с остаточными явлениями – постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция, поражения желчевыводящих путей (дискинезия, холецистит).

В желтушных случаях болезни выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный и реконвалесценции.

Инкубационный период гепатита А составляет в среднем 21-28 дней (от 7 до 50 дней). Продромальный период, продолжительностью в среднем 5-7 дней (от 1-2 до 14-21 дня), характеризуется преобладанием токсического синдрома, который может развиваться в различных вариантах. Наиболее часто наблюдается “лихорадочно-диспепсический” вариант, для которого характерны острое начало с повышением температуры тела до 38…40 ‘C в течение 1-3 дней, катаральные явления, головная боль, понижение аппетита, тошнота чувство дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2-4 дня отмечаются изменения окраски мочи, приобретающей цвет пива или чая, обесцвечивание фекалий, иногда имеющих жидкую консистенцию. В этот период отмечается увеличение печени и иногда (у 10-20% больных) селезенки, пальпация которых весьма чувствительна. При биохимическом обследовании выявляют повышение активности АлАТ. Затем наступает период разгара болезни, продолжающийся в среднем 2-3 недели (с колебаниями от 1 нед. до 1-2 мес.). Как правило, возникновение желтухи сопровождается понижением температуры тела до нормального или субфебрильного уровня, уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений, что служит важным дифференциально-диагностическим признаком гепатита А.

В развитии желтухи различают фазы нарастания, максимального развития и угасания. В первую очередь приобретает желтушное окрашивание слизистая оболочка рта (уздечка, твердое небо) и склеры, в дальнейшем – кожа, при этом обычно степень желтушности соответствует тяжести болезни и достигает “шафранного” оттенка при тяжелых формах заболевания.

При обследовании больных в этот период, наряду с желтухой, отмечается астенизация больных, тенденция к брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов, обложенность языка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. В 1/3 случаев отмечается небольшое увеличение селезенки. В этот период наиболее выражены потемнение мочи и ахоличность кала. Лабораторное обследование выявляет характерные признаки синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимально-воспалительного, закономерно определяются антитела к вирусу гепатита А иммуноглобулинов класса М.

Легкая форма болезни характеризуется слабовыраженной интоксикацией, легкой желтухой (билирубин не более 80 мкмоль/л. Среднетяжелая форма сопровождается умеренной интоксикацией, гипербилирубинемией в пределах 90-200 мкмоль/л. Для тяжелой формы характерны выраженная интоксикация, признаки вовлечения ЦНС (неврологические симптомы).

Фаза угасания желтухи протекает обычно медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным исчезновением признаков болезни. С исчезновением желтухи наступает период реконвалесценции, продолжительностью от1-2 до 8-12 мес.) В это время у больных нормализуется аппетит, угасают астеновегетативные нарушения, восстанавливаются размеры печени, селезенки. У 5-10% больных развивается затяжная форма болезни продолжительностью до нескольких месяцев. Как правило, затяжные формы заканчиваются выздоровлением больных.

В период угасания симптомов у отдельных больных развиваются обострения болезни, проявляющиеся ухудшением клинических и лабораторных показателей. Рецидивы возникают в период реконвалесценции через 1-3 мес. После клинического выздоровления. Больные с затяжными формами гепатита А, обострениями и рецидивами болезни требуют тщательного лабораторно-морфологического обследования для исключения возможной комбинированной инфекции и в связи с этим перехода в хроническую форму.

Помимо указанных осложнений, у ряда больных могут определяться признаки поражения желчевыводящих путей.

Исход гепатита А обычно благоприятный. Полное выздоровление отмечается у 90% больных, в остальных случаях отмечаются остаточные явления. У отдельных больных наблюдается синдром Жильбера, характеризующийся повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина и неизменностью остальных показателей. Развитие хронического гепатита А достоверно не установлено, наблюдается крайне редко, связывается с воздействием дополнительных факторов. Летальность не превышает 0,04%.

Диагноз. Устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических данных (развитие болезни после контакта с больным гепатитом А или пребывания в неблагополучном районе в период, соответствующий инкубации гепатита А), клинических показателей и результатов лабораторных исследований.

Дифференциальный диагноз гепатита А проводится в продромальном периоде с гриппом и другими ОРЗ, энтеровирусной инфекцией. В отличие от гепатита А при гриппе типично преобладание катарального и токсического синдромов, изменения функциональных печеночных тестов и гепатомегалия не характерны. При аденовирусной, энтеровирусной инфекции сопровождающихся увеличением печени обычно выражены катаральные процессы верхних дыхательных путей, миалгии.

Лечение. Терапевтические мероприятия в большинстве случаев ограничиваются назначением щадящей диеты с добавлением углеводов и уменьшением количества жиров (стол №5), постельного режима в период разгара болезни, щелочного питья и симптоматических средств. При тяжелой форме болезни назначают инфузионную терапию (растворы Рингера, глюкозы, гемодеза). В период реконвалесценции назначают желчегонные препараты и, по показаниям, спазмолитики. Реконвалесценты гепатита А подлежат диспансерному клинико-лабораторному обследованию, продолжительность которого колеблется от 3-6 до 12 мес. и более при наличии остаточных явлений.

Профилактика. Проводится комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, такой же как при других кишечных инфекциях. Питьевая вода и пищевые продукты, свободные от вируса гепатита А — залог снижения заболеваемости. Необходима проверка качества водопроводной воды на вирусное загрязнение. Контактные лица наблюдаются и обследуются в течение 50 дней. В очагах проводится дезинфекция хлоросодержащими препаратами.

Иммунопрофилактика гепатита А специфического иммуноглобулина по 0,05 мл/кг массы тела в/м или нормального донорского.

Активная иммунопрофилактика гепатита А не разработана.

www.ronl.ru

Гепатит с шпаргалка — Всё о гепатите C

Гепатит с шпаргалка

Гепатитами называют острые и хронические воспалительные заболевания печени, носящие не очаговый, а распространенный характер. У разных гепатитов способы заражения различные, отличаются они также по скорости прогрессирования болезни, клиническим проявлениям, способам и прогнозам терапии. Даже симптоматика у различных видов гепатитов разная. Причем одни симптомы проявляются сильнее, чем другие, что определяется видом гепатита.

  1. Желтушность. Симптом встречается часто и обусловлен тем, что в кровь больного при повреждениях печени попадает билирубин. Кровь, циркулируя по организму, разносит его по органам и тканям, окрашивая их в желтый цвет.
  2. Появление боли в районе правого подреберья. Возникает она из-за увеличения размеров печени, приводящих к появлению болей, которые бывают тупыми и длительными или же носят приступообразный характер.
  3. Ухудшение самочувствия, сопровождаемое повышением температуры, головными болями, головокружением, расстройством пищеварения, сонливостью и вялостью. Все это следствие действия на организм билирубина.

Гепатиты острые и хронические

Гепатиты у больных имеют острую и хроническую формы. В острой форме они проявляются в случае вирусного поражения печени, а также, если имело место отравление разными видами ядов. При острых формах течения болезни состояние больных быстро ухудшается, что способствует ускоренному развитию симптомов.

При такой форме заболевания вполне возможны благоприятные прогнозы. За исключением ее превращения в хроническую. В острой форме болезнь легко диагностируется и проще лечится. Невылеченный острый гепатит легко развивается в хроническую форму. Иногда при сильных отравлениях (например, алкоголем) хроническая форма возникает  самостоятельно. При хронической форме гепатитов происходит процесс замещения соединительной тканью клеток печени. Выражен он слабо, идет медленно, а потому иногда остается недиагностированным до момента возникновения цирроза печени. Хронический гепатит лечится хуже, да и прогноз его излечения менее благоприятный. При остром течении заболевания значительно ухудшается самочувствие, развивается желтушность, появляется интоксикация, снижается функциональная работа печени, в крови увеличивается содержание билирубина. При своевременном выявлении и эффективном лечении гепатитов в острой форме пациент чаще всего выздоравливает. При продолжительности заболевания более шести месяцев гепатиты переходят в хроническую форму. Хроническая форма болезни приводит к серьезным нарушениям в организме — увеличиваются селезенка и печень, нарушается метаболизм, возникают осложнения в виде цирроза печени и онкологических образований. Если у больного пониженный иммунитет, схема терапии подобрана неправильно или имеется алкогольная зависимость, то переход гепатита в хроническую форму угрожает жизни пациента.

Разновидности гепатитов

Гепатит имеет несколько видов: А, B, C, D, E, F, G, их называют еще вирусными гепатитами, так как причиной их возникновения является вирус.

Гепатит А

Эту разновидность гепатита называют еще болезнью Боткина. Она имеет инкубационный период, длящийся в течение от 7 дней и до 2 месяцев. Ее возбудитель — РНК-вирус — может передаваться от больного человека здоровому при помощи некачественных продуктов и воды, контакта с бытовыми предметами, которыми пользовался больной. Гепатит А возможен в трех формах, их подразделяют по силе проявления заболевания:

  • при острой форме с желтухой серьезно повреждается печень;
  • при подострой без желтухи можно говорить о более легком варианте болезни;
  • при субклинической форме можно даже не заметить симптомов, хотя зараженный является источником вируса и способен заражать других.

Гепатит В

Эту болезнь называют еще сывороточным гепатитом. Сопровождается увеличением печени и селезенки, появлением болей в суставах, рвоты, температуры, поражением печени. Протекает либо в острой, либо в хронической формах, что определяется состоянием иммунитета заболевшего. Пути заражения: во время инъекций с нарушением санитарных правил, половых контактов, во время переливания крови, применения плохо продезинфицированных мединструментов. Длительность инкубационного периода 50 ÷ 180 дней. Заболеваемость гепатитом В снижается при использовании вакцинации.

Гепатит С

Данный вид болезни относится к наиболее тяжелым заболеваниям, так как часто сопровождается циррозом или раком печени, приводящим впоследствии к смертельному исходу. Заболевание плохо поддается терапии, и более того, переболев один раз гепатитом С, человек повторно может подвергнуться заражению этим же недугом. Излечить ВГС непросто: после заболевания гепатитом С в острой форме 20% заболевших выздоравливают, а у 70% больных организм самостоятельно не в состоянии излечиться от вируса, и заболевание становится хроническим. Установить причину, по которой одни излечиваются сами, а другие нет, пока не удалось. Хроническая форма гепатита С сама не исчезнет, в потому нуждается в проведении терапии. Диагностику и лечение острой формы ВГС проводит врач-инфекционист, хронической формы заболевания — гепатолог или гастроэнтеролог. Заразиться можно во время переливания плазмы или крови от зараженного донора, при использовании некачественно обработанных мединструментов, половым путем, а больная мать передает инфекцию ребенку. Вирус гепатита С (ВГС) стремительно распространяется по миру, число больных уже давно превысило полторы сотни миллионов человек. Ранее ВГС плохо поддавался терапии, но теперь заболевание можно вылечить, используя современные антивирусники прямого действия. Только терапия эта достаточно дорогостояща, а потому по карману далеко не каждому.

Гепатит D

Этот вид гепатита D возможен только при коинфекции с вирусом гепатита В (коинфекция — случай заражения одной клетки вирусами различных видов). Его сопровождает массовое поражение печени и острое течение болезни. Пути заражения — попадание вируса болезни в кровь здорового человека от вирусоносителя или заболевшего человека. Инкубационный период тянется 20 ÷ 50 дней. Внешне течение болезни напоминает гепатит В, но форма его более тяжелая. Может стать хроническим, перейдя потом в цирроз. Возможно проведение вакцинации, аналогичной применяемой при гепатите В.

Гепатит Е

Слегка напоминает гепатит А течением и механизмом передачи, так как точно также передается через кровь. Его особенностью является возникновение молниеносных форм, вызывающих смертельный исход за срок, не превышающий  10 дней. В остальных случаях его удается эффективно излечивать, да и прогноз на выздоровление чаще всего благоприятный. Исключением может быть беременность, так как риск потерять ребенка приближается к 100%.

Гепатит F

Этот вид гепатита исследован пока недостаточно.  Известно только, что болезнь вызывается двумя разными вирусами: один выделили из крови доноров, второй обнаружили в фекалиях больного, получившего гепатит после переливания крови. Признаки: появление желтухи, лихорадки, асцита (скопления жидкости в брюшной полости), увеличение размеров печени и селезенки, возрастание уровней билирубина и печеночных ферментов, возникновение изменений в моче и кале, а также общая интоксикация организма. Результативных методов терапии гепатита F пока не разработано.

Гепатит G

Эта разновидность гепатита похожа на гепатит С, но не столь опасна, так как не способствует возникновению цирроза и рака печени. Цирроз может появиться только в случае коинфекции гепатитов G и С.

Диагностика

Вирусные гепатиты по своей симптоматике похожи один на другой, точно также как и на некоторые иные вирусные инфекции. По этой причине точно установить диагноз у заболевшего бывает затруднительно. Соответственно для уточнения вида гепатита и правильного назначения терапии требуются лабораторные анализы крови, позволяющие выявить маркеры — показатели, индивидуальные для каждого вида вируса. Выявив наличие таких маркеров и их соотношение, можно определить стадию заболевания, его активность и возможный исход. С целью отслеживания динамики процесса, спустя промежуток времени обследования повторяют.

Как лечат гепатит С

Современные схемы лечения хронических форм ВГС сводятся к комбинированной противовирусной терапии, включающей антивирусники прямого действия типа софосбувира, велпатасвира, даклатасвира, ледипасвира в различных сочетаниях. Иногда для усиления эффективности к ним добавляются рибавирин и интерфероны. Такое сочетание действующих веществ останавливает репликацию вирусов, спасая печень от их разрушительного воздействия. Подобная терапия обладает рядом недостатков:

  1. Стоимость лекарств для борьбы с вирусом гепатита высока, приобрести их сможет далеко не каждый.
  2. Прием отдельных препаратов сопровождается неприятными побочными эффектами, в том числе повышением температуры, тошнотой, диареей.

Продолжительность лечения хронических форм гепатита занимает от нескольких месяцев до года в зависимости от генотипа вируса, степени поражения организма и используемых препаратов. Поскольку гепатит С в первую очередь поражает печень, пациентам требуется соблюдать строгую диету.

Особенности генотипов ВГС

Гепатит С относится к числу наиболее опасных вирусных гепатитов. Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом, получившим название Flaviviridae. Вирус гепатита С называют еще «ласковый убийца». Столь нелестный эпитет он получил из-за того, что на начальном этапе болезнь не сопровождается вообще никакими симптомами. Отсутствуют признаки классической желтухи, нет и болезненности в районе правого подреберья. Выявить наличие вируса удается не ранее, чем через пару месяцев после инфицирования. А до этого полностью отсутствует реакция иммунной системы и в крови невозможно обнаружить маркеры, а потому и провести генотипирование нет возможности. К особенности ВГС относится также то, что после попадания в кровь в процессе размножения вирус начинает стремительно мутировать. Такие мутации мешают иммунной системе зараженного подстраиваться и бороться с болезнью. В результате болезнь может несколько лет протекать без всяких симптомов, вслед за чем почти срезу появляется цирроз или злокачественная опухоль. Причем в 85% случаев заболевание из острой формы переходит в хроническую. У вируса гепатита С есть важная особенность – разнообразие генетического строения. Фактически гепатит С является совокупностью вирусов, классифицируемых в зависимости от вариантов их строения и подразделяемых на генотипы и подтипы. Генотип — это сумма генов, кодирующих наследственные признаки. Пока медицине известны 11 генотипов вируса гепатита С, имеющих собственные подтипы. Генотип обозначают цифрами от 1 до 11 (хотя в клинических исследованиях используют в основном генотипы 1 ÷ 6), а подтипы, используя буквы латинского алфавита:

  • 1a, 1b и 1с;
  • 2a, 2b, 2с и 2d;
  • 3a, 3b, 3с, 3d, 3e и 3f;
  • 4a, 4b, 4с, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i и 4j;
  • 5a;
  • 6a.

В разных странах генотипы ВГС распространены по-разному, например, в России наиболее часто можно встретить с первого по третий. От разновидности генотипа зависит тяжесть протекания болезни, они определяют схему терапии, ее продолжительность и результат лечения.

Как по планете распространены штаммы ВГС

По территории земного шара генотипы гепатита С распространены разнородно, причем чаще всего можно встретить генотипы 1, 2, 3, а по отдельным территориям это выглядит так:

  • в Западной Европе и в ее восточных регионах наиболее часто встречаются генотипы 1 и 2;
  • в США — подтипы 1a и 1b;
  • в северной части Африки самым распространенным является генотип 4.

В зоне риска возможного заражения ВГС находятся люди с заболеваниями крови (опухоли кроветворной системы, гемофилия и др.), а также больные, лежащие на излечении в отделениях диализа. Наиболее распространенным по странам мира считается генотип 1 — на его долю приходится ~50% от общего числа заболевших. На втором месте по распространенности — генотип 3 с показателем чуть больше 30%. Распространение ВГС по территории России имеет существенные отличия от мирового или европейского вариантов:

  • на генотип 1b приходится ~50% случаев;
  • на генотип 3a ~20%,
  • гепатитом 1a заражены ~10% больных;
  • гепатит с генотипом 2 обнаружен у ~5% зараженных.

Но не только от генотипа зависят трудности терапии ВГС. На результативность лечения оказывают влияние еще и следующие факторы:

  • возраст пациентов. Шанс на излечение у молодых значительно выше;
  • женщинам вылечиться проще, чем мужчинам;
  • немаловажна степень повреждения печени — благоприятность исхода выше при меньшем ее повреждении;
  • величина вирусной нагрузки — чем меньше в организме вирусов на момент начала лечения, тем эффективнее терапия;
  • вес больного: чем он выше тем сильнее усложняется лечение.

Потому и схему терапии выбирает лечащий врач, основываясь на вышеперечисленных факторах, генотипировании и рекомендациях EASL (Европейской ассоциации, занимающейся болезнями печени). Свои рекомендации EASL постоянно поддерживает в актуальном состоянии и по мере появления новых эффективных препаратов для лечения гепатита С корректирует рекомендуемые схемы терапии.

Кто находится в зоне риска по заражению ВГС?

Как известно вирус гепатита С передается через кровь, а потому с наибольшей вероятностью заразиться могут:

  • пациенты, которым делают переливание крови;
  • больные и клиенты в стоматологических кабинетах и медучреждених, где ненадлежащим образом стерилизуют мединструменты;
  • из-за нестерильных инструментов может оказаться опасным посещение маникюрного и косметического салонов;
  • от плохо обработанных инструментов могут пострадать также любители пирсинга и татуировок,
  • велик риск инфицирования у тех, кто употребляет наркотики из-за многократного употребления нестерильных игл;
  • плод может инфицироваться от матери, зараженной гепатитом С;
  • при половом акте инфекция также может попасть в организм здорового человека.

Чем лечат гепатит С?

Вирус гепатита С не зря считали «ласковым» вирусом-убийцей. Он способен годами не проявлять себя, после чего внезапно обнаружиться в виде осложнений, сопровождаемых циррозом или раком печени. А ведь диагноз ВГС поставили более чем 177 млн. человек в мире. Лечение, которое применяли до 2013 г., сочетавшее инъекции инетрферона и рибавирин, давало больным шанс на исцеление, не превышавший 40-50%. Да к тому же сопровождалось оно серьезными и мучительными побочными эффектами. Ситуация изменилась летом 2013 г. после того, как фармгигантом из США Gilead Sciences было запатентовано вещество софосбувир, выпускавшееся в виде препарата под брендом Sovaldi, в состав которого входило 400 мг лекарственного средства. Он стал первым противовирусным препаратом прямого действия (ПППД), предназначенным для борьбы с ВГС. Итоги клинических испытаний sofosbuvir порадовали медиков результативностью, которая достигала в зависимости от генотипа величины 85 ÷ 95%, при этом продолжительность курса терапии по сравнению с лечением интерферонами и рибавирином сократилась более чем вдвое. И, хотя запатентовала софосбувир фармкомпания Gilead, синтезирован он был в 2007 г. Майклом София, работником компании Pharmasett, приобретенной впоследствии Gilead Sciences. От фамилии Майкла синтезированное им вещество получило название sofosbuvir. Сам же Майкл София вместе с группой ученых, сделавших ряд открытий, раскрывших природу ВГС, что позволило создать эффективный препарат для его лечения, получил премию Ласкера-Дебейки по клиническим медицинским исследованиям. Ну а прибыль от реализации нового эффективного средства почти вся в основном досталась Gilead, установившей на Совалди монопольно высокие цены. Тем более, что свою разработку компания защитила спецпатентом, согласно которому Gilead и некоторые ее партнерские компании стали обладателями исключительного права на изготовление оригинального ПППД. В результате прибыли Gilead только за первые два года реализации препарата многократно перекрыли все затраты, которые компания понесла на приобретение Pharmasett, получение патента и последующие клинические испытания.

Что такое Софосбувир?

Эффективность этого лекарственного средства в борьбе с ВГС оказалась столь высока, что сейчас практически ни одна схема терапии не обходится без его применения. Софосбувир не рекомендуют применять в качестве монотерапии, но при комплексном использовании он показывает исключительно высокие результаты. Первоначально препарат применяли в сочетании с рибавирином и интерфероном, что позволяло в неосложненных случаях добиваться излечения всего за 12 недель. И это при том, что терапия только интерфероном и рибавирином была в два раза менее результативна, да и продолжительность ее порой превышала 40 недель. После 2013 г. каждый последующий год приносил известия о появлении все новых и новых лекарственных средств, успешно сражающихся с вирусом гепатита С:

  • в 2014 появился даклатасвир;
  • 2015 стал годом рождения ледипасвира;
  • 2016 обрадовал созданием велпатасвира.

Даклатасвир выпустила компания Bristol-Myers Squibb в виде препарата Daklinza, содержащего 60 мг действующего вещества. Два следующих вещества созданы были силами ученых Gilead, а поскольку ни одно из них не годилось для монотерапии, применяли лекарственные средства только в сочетании с sofosbuvir. Для облегчения проведения терапии Gilead предусмотрительно вновь созданные лекарства выпустила сразу же в сочетании с софосбувиром. Так появились препараты:

  • Harvoni, сочетающий софосбувир 400 мг и ледипасвир 90 мг;
  • Epclusa, в которую входили sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг.

При терапии с применением даклатасвира принимать приходилось два различных препарата Совалди и Даклинзу. Каждое из парных сочетаний действующих веществ применялось для лечения определенных генотипов ВГС согласно схемам терапии рекомендованным EASL. И только сочетание софосбувира с велпатасвиром оказалось пангенотипным (универсальным) средством. Эпклюса излечивала все генотипы гепатита С практически с одинаково высокой результативностью приблизительно 97 ÷ 100%.

Появление дженериков

Клинические испытания подтверждали результативность лечения, но у всех этих высокоэффективных лекарств был один существенный недостаток — слишком высокие цены, не позволяющие их приобрести основной массе заболевших. Монопольно высокие цены на продукцию, установленные Gilead, вызвали возмущения и скандалы, что заставило патентодержателей пойти на определенные уступки, предоставив некоторым компаниям из Индии, Египта и Пакистана лицензии на производство аналогов (дженериков) столь эффективных и востребованных препаратов. Причем борьбу с патентодержателями, предлагающими для лечения препараты по необъективно завышенным ценам, возглавила Индия, как страна, в которой проживают миллионы больных гепатитом С в хронической форме. В результате этой борьбы — Gilead выдала 11 индийским компаниям лицензии и патентные разработки для самостоятельного выпуска сначала софосбувира, а потом и других своих новых препаратов. Получив лицензии, индийские производители быстро наладили изготовление дженериков, присваивая выпускаемым препаратам собственные торговые наименования. Так появились сначала дженеркики Sovaldi, потом и Daklinza, Harvoni, Epclusa, а Индия стала мировым лидером по их производству. Индийские производители по лицензионному соглашению выплачивают 7% заработанных средств в пользу патентодержателей. Но даже с этими выплатами стоимость выпускаемых в Индии дженериков оказалась в десятки раз меньше, чем у оригиналов.

Механизмы действия

Как уже сообщалось выше, появившиеся новинки терапии ВГС относятся к ПППД и воздействуют непосредственно на вирус. Тогда как  применяемые ранее для лечения интерферон с рибавирином усиливали иммунную систему человека, помогая организму противостоять заболеванию. Каждое из веществ действует на вирус по-своему:

  1. Sofosbuvir блокирует РНК-полимеразу, тормозя тем самым репликацию вируса.
  1. Даклатасвир, ледипасвир и велпатасвир являются ингибиторами NS5A, мешающими распространению вирусов и их проникновению в здоровые клетки.

Такое направленное воздействие позволяет успешно бороться с ВГС, применяя для терапии софосбувир в паре с daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. Иногда для усиления воздействия на вирус к паре добавляют третий компонент, в качестве которого чаще всего выступает рибавирин.

Производители дженериков из Индии

Фармкомпании страны воспользовались предоставленными им лицензиями, и теперь Индия выпускает следующие дженерики Sovaldi:

  • Hepcvir — изготовитель Cipla Ltd.;
  • Hepcinat — Natco Pharma Ltd.;
  • Cimivir — Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
  • MyHep — производитель Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
  • SoviHep — Zydus Heptiza Ltd.;
  • Sofovir — изготовитель Hetero Drugs Ltd.;
  • Resof — производит компания Dr Reddy’s Laboratories;
  • Virso — выпускает Strides Arcolab.

Изготавливают в Индии также и аналоги Даклинзы:

  • Natdac от Natco Pharma;
  • Dacihep от Zydus Heptiza;
  • Daclahep от Hetero Drugs;
  • Dactovin от Strides Arcolab;
  • Daclawin от Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
  • Mydacla от Mylan Pharmaceuticals.

Вслед за Gilead индийские производители лекарств освоили также производство Harvoni, в результате чего появились такие дженерики:

  • Ledifos — выпускает Hetero;
  • Hepcinat LP — Natco;
  • Myhep LVIR — Mylan;
  • Hepcvir L — Cipla Ltd.;
  • Cimivir L — Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
  • LediHep — Zydus.

И уже в 2017 году было освоено производство следующих индийских дженериков Эпклюсы:

  • Velpanat выпустила фармкомпания Natco Pharma;
  • выпуск Velasof освоила Hetero Drugs;
  • SoviHep V начала производить компания Zydus Heptiza.

Как видите, индийские фармкомпании не отстают от американских производителей, достаточно оперативно осваивая вновь разработанные ими препараты, соблюдая при этом все качественные, количественные и лечебные характеристики. Выдерживая в том числе и фармакокинетическую биоэквивалентность по отношению к оригиналам.

Требования к дженерикам

Дженериком называют препарат, способный по основным фармакологическим свойствам заменить лечение дорогими оригинальными лекарствами с патентом. Выпускать их могут как при наличии, так и при отсутствии лицензии, только ее наличие делает выпускаемый аналог лицензионным. В случае выдачи лицензии индийским фармкомпаниям, Gilead обеспечила для них также и технологию производства, предоставив владельцам лицензии права на самостоятельную ценовую политику. Чтобы аналог лекарственного средства считался дженериком, он должен соответствовать ряду параметров:

  1. Необходимо соблюдать соотношение по важнейшим фармацевтическим компонентам в препарате по качественному, а также количественному нормативам.
  1. Следует придерживаться выполнения соответствующих международных норм.
  1. Требуется обязательное соблюдение надлежащих условий производства.
  1. В препаратах следует выдержать соответствующий эквивалент параметров всасывания.

Стоит отметить, что на страже обеспечения доступности медикаментов стоит ВОЗ, стремящаяся с помощью бюджетных дженериков заместить ими дорогостоящие брендированные лекарственные средства.

Египетские дженерики софосбувира

В отличие от Индии, фармкомпании Египта не выбились в мировые лидеры по производству джененриков от гепатита С, хотя и они освоили производство аналогов sofosbuvir. Правда, в основной массе выпускаемые ими аналоги являются нелицензионными:

  • MPI Viropack, производит препарат Marcyrl Pharmaceutical Industries  — один из самых первых египетских дженериков;
  • Heterosofir, выпускает компания Pharmed Healthcare. Является единственным лицензионным дженериком в Египте. На упаковке под голограммой запрятан код, позволяющий проконтролировать оригинальность препарата на сайте производителя, исключив тем самым его подделку;
  • Grateziano, изготавливаемый Pharco Pharmaceuticals;
  • Sofolanork, производимый Vimeo;
  • Sofocivir, выпускаемый ZetaPhar.

Дженерики для борьбы с гепатитом из Бангладеш

Еще одной страной, в больших объемах производящая дженерики против ВГС, является Бангладеш. Причем этой стране даже не требуются лицензии на производство аналогов брендированных лекарственных средств, так как до 2030 г. ее фармацевтическим компаниям разрешено выпускать такие медпрепараты без наличия соответствующих лицензионных документов. Наиболее известной и оборудованной по последнему слову техники является фармкомпания Beacon Pharmaceuticals Ltd. Проект производственных мощностей ее создавался европейскими специалистами и соответствует мировым стандартам. Beacon выпускает следующие дженерики для терапии вируса гепатита С:

  • Soforal — дженерик софосбувира, содержит активного вещества 400 мг. В отличие от традиционных упаковок во флаконы по 28 штук, Софорал выпускают в виде блистеров по 8 таблеток в одной пластине;
  • Daclavir — дженерик даклатасвира, одна таблетка препарата содержит 60 мг действующего вещества. Выпускают его также в виде блистеров, но в каждой пластинке содержится по 10таблеток;
  • Sofosvel — дженерик Epclusa, содержит sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг. Пангенотипный (универсальный) препарат, эффективен при терапии ВГС генотипов 1 ÷ 6. И в этом случае нет привычной упаковки во флаконы, таблетки упакованы в блистеры по 6 штук в каждой пластине.
  • Darvoni — комплексный препарат, сочетающий в себе софосбувир 400 мг и даклатасвир 60 мг. При необходимости сочетать терапию sofosbuvir с daklatasvir, применяя препараты других производителей, необходимо принимать по таблетке каждого вида. А Beacon соединила их в одну пилюлю. Упаковывается Дарвони в блистеры по 6 таблеток в одной пластинке, отправляется только на экспорт.

При покупке препаратов от Beacon из расчета на курс терапии следует учесть оригинальность их упаковки, чтобы приобрести необходимое для лечения количество. Самые известные индийские фармкомпании Как было указано выше, после получения фармкомпаниями страны лицензий на выпуск дженериков для терапии ВГС, Индия превратилась в мирового лидера по их производству. Но среди множества всех компаний стоит отметить несколько, продукция которых в России пользуется наибольшей известностью.

Natco Pharma Ltd.

Наиболее популярна фармкомпания Natco Pharma Ltd., препараты которой спасли жизни нескольким десяткам тысяч заболевших хронической формой гепатита С. Она освоила выпуск практически всей линейки антивирусных лекарственных средств прямого действия, включая софосбувир с даклатасвиром и ледипасвир с велпатасвиром. Появилась Natco Pharma в 1981 г. в городе Хайдарабаде с первоначальным капиталом 3,3 млн. рупий, тогда количество работающих составляло 20 человек. Сейчас в Индии на пяти предприятиях Натко работает 3,5 тыс. человек, а ведь есть еще филиалы в других странах. Кроме производственных подразделений в компании имеются хорошо оснащенные лаборатории, позволяющие заниматься разработкой современных медпрепаратов. Среди ее собственных разработок стоит отметить лекарства для борьбы с онкологическими заболеваниями. Одним из наиболее известных препаратов в этой сфере, считается Veenat, выпускаемый с 2003 г.  и применяемый при лейкемии. Да и выпуск дженериков для лечения вируса гепатита С относится к приоритетному направлению деятельности Natco.

Hetero Drugs Ltd.

Эта компания своей целью поставила выпуск дженериков, подчинив этому стремлению собственную сеть производств, включающих в себя заводы с филилалами и офисы с  лабораториями. Производственная сеть Hetero заточена на выпуск лекарственных средств по получаемым компанией лицензиям. Одним из направлений ее деятельности являются медпрепараты, позволяющие бороться с серьезными вирусными заболеваниями, лечение которых для многих больных стало невозможным из-за высокой стоимости оригинальных лекарств. Приобретаемая лицензия позволяет Гетеро оперативно приступить к выпуску дженериков, продаваемых потом по доступной для пациентов цене. Создание Hetero Drugs относится к 1993 году. За прошедшие 24 года на территории Индии появился десяток заводов и несколько десятков производственных подразделений. Наличие собственных лабораторий позволяет компании проводить опытные работы по синтезу веществ, что способствовало расширению производственной базы и активному экспорту лекарств в зарубежные государства.

Zydus Heptiza

Zydus — индийская компания, поставившая своей целью формирование здорового общества, за которым, по мнению ее владельцев, последует изменение в лучшую сторону качества жизни людей. Цель благородная, а потому для ее достижения компания ведет активную просветительскую деятельность, затрагивающую беднейшие слои населения страны. В том числе и путем бесплатной вакцинации населения от гепатита В. Зидус по объемам выпускаемой продукции на индийском фармацевтическом рынке находится на четвертом месте. К тому же 16 ее препаратов попали в перечень 300 важнейших лекарственных средств индийской фармотрасли. Продукция Zydus востребована не только на внутреннем рынке, ее можно найти в аптеках 43 государств нашей планеты. А производимый на 7 предприятиях ассортимент лекарств превышает 850 препаратов. Одно из самых мощных ее производств находится в штате Гуджарат и относится к крупнейшим не только в Индии, но также и в Азии.

Терапия ВГС 2017

Схемы лечения гепатита С для каждого пациента выбираются врачом индивидуально. Для правильного, эффективного и безопасного  подбора схемы врачу необходимо знать:

  • генотип вируса;
  • продолжительность болезни;
  • степень поражения печени;
  • наличие /отсутствие цирроза, сопутствующей инфекции (например, ВИЧ или другого гепатита), негативного опыта предыдущего лечения.

Получив эти данные после проведения цикла анализов, врач на базе рекомендаций EASL выбирает оптимальный вариант терапии. Рекомендации EASL из года в год корректируются, в них добавляются вновь появившиеся лекарственные средства. Перед тем, как рекомендовать новые варианты терапии, их представляют на рассмотрение Конгресса или специального  заседания. В 2017 г. спецзаседание EASL рассматривало в Париже обновления рекомендуемых схем. Было принято решение полностью прекратить использовать в Европе при лечении ВГС интерфероновую терапию. Кроме того не осталось ни одной рекомендованной схемы, использующей один единственный препарат прямого действия. Приводим несколько рекомендуемых вариантов схем лечения. Все они даны исключительно для ознакомления и не могут стать руководством к действию, так как назначение терапии может дать только врач, под наблюдением которого она и будет потом проходить.

  1. Возможные схемы лечения, предложенные EASLв случае моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ+ВГС у больных, не имеющих цирроза и не проходивших ранее лечения:
  • для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir, без рибавирина, продолжительность 12 недель; — софосбувир + даклатасвир, тоже без рибавирина, срок лечение 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, длительность курса 12 недель.

  • при терапии генотипа 2 применяют без рибавирина в течение 12 недель:

— sofosbuvir + dklatasvir; — или же софосбувир + велпатасвир.

  • при лечении генотипа 3 без применения рибавирина при сроке терапии 12 недель используют:

— софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

  • при терапии генотипа 4 можно без рибавирина в течение 12 недель применять:

— sofosbuvir + ledipasvir; — софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

  1. Рекомендованные EASL схемы терапии при моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ/ВГС у больных, имеющих компенсированный цирроз, ранее не лечившихся:
  • для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir с рибавирином, продолжительность 12 недель; — или же 24 недели без рибавирина; — и еще один вариант — 24 недели с рибавирином при неблагоприятном прогнозе ответа; — софосбувир + даклатасвир, если без рибавирина, то 24 недели, а с рибавирином срок лечения 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, 12 недель.

  • при терапии генотипа 2 применяют:

— sofosbuvir + dklatasvir без рибавирина продолжительность 12 недель, а с рибавирином при неблагоприятном прогнозе — 24 недели; — или же софосбувир + велпатасвир без сочетания с рибавирином в течение 12 недель.

  • при лечении генотипа 3 используют:

— софосбувир + даклатасвир в течение 24 недель с рибавирином; — или же sofosbuvir + velpatasvir опять же с рибавирином, срок лечения 12 недель; — как вариант возможен софосбувир + велпатасвир 24 недели, но уже без рибавирина.

  • при терапии генотипа 4 применяют те же схемы, что и при генотипах 1a и 1b.

  Как видите, на результат терапии оказывают влияние кроме состояния больного и особенностей его организма также еще и выбранная врачом комбинация назначенных лекарств. Кроме того, от выбранной медиком комбинации зависит и продолжительность лечения.

Лечение современными препаратами от ВГС

Принимают таблетки препаратов прямого антивирусного действия по назначению врача перорально раз в сутки. Их не делят на части, не жуют, а , запивают простой водой. Лучше всего делать это в одно и то же время, так поддерживается постоянная концентрация в организме активных веществ. Привязываться к срокам приема пищи не требуется, главное — не делать это на голодный желудок. Начав принимать препараты, обращайте внимание на самочувствие, так как в этот период проще всего заметить возможные побочные явления. У самих ПППД их не очень много, а вот у назначаемых в комплексе лекарств значительно меньше. Чаще всего побочные эффекты проявляются в виде:

  • головных болей;
  • рвоты и головокружения;
  • общей слабости;
  • ухудшения аппетита;
  • боли в суставах;
  • изменении био-химических показателей крови, выраженном в низком уровне гемоглобина, уменьшения тромбоцитов и лимфоцитов.

Побочные проявление возможны у небольшого числа пациентов. Но все равно обо всех замеченных недомоганиях следует ставить в известность лечащего врача для принятия им необходимых мер. Чтобы не возникло усиление побочных эффектов, следует исключить из употребления алкоголь и никотин, так как они вредно воздействуют на печень.

Противопоказания

В некоторых случаях прием ПППД исключен, касается это:

  • индивидуальной сверхчувствительности больных к некоторым ингредиентам лекарственных средств;
  • пациентов, не достигших 18 лет, так как нет точных данных об их воздействии на организм;
  • женщин, вынашивающих плод и кормящих младенцев грудью;
  • женщины должны применять надежные способы контрацепции во избежание зачатия в период проведения терапии. Причем распространяется это требование и на женщин, партнеры которых также проходят терапию ПППД.

Хранение

Хранят антивирусные препараты прямого действия в местах недоступных для детей и действия прямых солнечных лучей. Температура хранения должна находиться в интервале 15 ÷ 30ºС. Начиная прием препаратов, проверяйте их сроки изготовления и хранения, указываемые на упаковке. Просроченные препараты принимать запрещается. Как приобрести ПППД жителям России К сожалению, найти в российских аптеках индийские дженерики не удастся. Фармкомпания Gilead, предоставив лицензии на выпуск препаратов, предусмотрительно запретила их экспорт во многие страны. В том числе и во все европейские государства. Желающие приобрести бюджетные индийские дженерики для борьбы с гепатитом С могут воспользоваться несколькими путями:

  • заказать их через российские интернет-аптеки и получить товар через несколько часов (или дней) в зависимости от места доставки. Причем в большинстве случаев даже предоплата не потребуется;
  • заказать их через индийские интернет-магазины с доставкой на дом. Здесь понадобится предоплата в валюте, и время ожидания продлится от трех недель до месяца. Плюс добавится еще необходимость общения с продавцом на английском языке;
  • отправиться в Индию и привезти препарат самостоятельно. На это тоже потребуется время, плюс языковый барьер, плюс сложности проверки оригинальности купленного в аптеке товара. Ко всему еще добавится проблема самостоятельного вывоза, требующая термоконтейнера, наличия заключения врача и рецепта на английском языке, а также копии чека.

Заинтересованные в приобретении лекарств люди решают сами, какой из возможных вариантов доставки выбрать. Только не забывайте, что в случае с ВГС благоприятный исход терапии зависит от быстроты ее начала. Здесь в прямом смысле промедление смерти подобно, а потому не стоит затягивать начало процедуры.

gepasoft.ru


Смотрите также