Хронический вирусный гепатит С: диагностика, симптомы, лечение и профилактика. Хронический гепатит сложного генеза


Острый гепатит смешанного генеза (фульминантноетечение) у пациента с подострым миокардитоми хроническим гломерулонефритом | Карнута Г.Г., Панченкова Л.А., Юркова Т.Е.

Для цитирования: Карнута Г.Г., Панченкова Л.А., Юркова Т.Е. Острый гепатит смешанного генеза (фульминантноетечение) у пациента с подострым миокардитоми хроническим гломерулонефритом // РМЖ. 2015. №21. С. 1298-1302

Токсический гепатит (ТГ) – это заболевание печени острого или хронического течения, развивающееся в результате попадания в организм химических или других вредных веществ (лекарственные препараты, алкоголь, токсины грибов), их токсического действия на клетки печени, сопровождающее воспалением клеток и их гибелью.

Для цитирования. Карнута Г.Г. Панченкова, Л.А., Юркова Т.Е. Острый гепатит смешанного генеза (фульминантное течение) у пациента с подострым миокардитом и хроническим гломерулонефритом // РМЖ. 2015. № 21. С. 1298–1302. Токсический гепатит (ТГ) – это заболевание печени острого или хронического течения, развивающееся в результате попадания в организм химических или других вредных веществ (лекарственные препараты, алкоголь, токсины грибов), их токсического действия на клетки печени, сопровождающее воспалением клеток и их гибелью.

В последние годы одной из самых важных и сложных проблем гепатологии являются лекарственные и алкогольные поражения печени. Количество применяемых лекарственных препаратов увеличивается с каждым годом, зачастую лекарства принимаются без назначения и согласования с врачом. Диапазон возможных поражений печени вследствие применения лекарственных препаратов достаточно широк. Но наиболее опасными для жизни являются острые поражения печени, способные привести к быстрому смертельному исходу. К сожалению, четких статистических данных о лекарственных гепатитах ни в нашей стране, ни за рубежом нет. По данным литературы, частота лекарственных гепатитов составляет от 1 до 28% всех побочных действий, связанных с медикаментозной терапией. По некоторым источникам, гепатотоксичность лекарственного препарата является причиной желтухи у 2–5% госпитализированных больных, 40% гепатитов у пациентов старше 40 лет и 25% случаев фульминантной печеночной недостаточности (ФПН). Спектр гепатотоксического действия лекарств характеризуется вариабельностью: от субклинических форм до фульминантного гепатита (ФГ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) составляют 12% всех случаев ФГ [2, 6, 10].

Существует ряд факторов, предрасполагающих к ЛПП: индивидуальная непереносимость тех или иных препаратов, обусловленная наличием сопутствующей патологии, алкогольного анамнеза, перенесенными ранее заболеваниями печени (вирусный гепатит А, неалкогольный стеатогепатит), снижение функции почек, имевшие место в прошлом аллергические реакции на любые лекарственные препараты, наследственность (аллергические реакции на лекарственные препараты у ближайших родственников), заболевания аутоиммунной природы у пациента. Возможны расовые отличия (различия в работе цитохрома семейства Р450). Одним из важных факторов является возраст, т. к. у пожилых восприимчивость к гепатотоксическому действию лекарств возрастает. Это объясняется не столько снижением активности ферментов, принимающих участие в биотрансформации лекарств, сколько уменьшением объема печени и интенсивности печеночного кровотока. В клинической практике выделяют 3 основных типа ЛПП, различаемых преимущественно на основе данных лабораторно-инструментальных исследований: гепатоцеллюлярный, холестатический и смешанный.

Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно, протекать в желтушной и безжелтушной формах, претерпевать спонтанное обратное развитие или прогрессировать с исходом в фиброз и цирроз печени. Наиболее тяжелым проявлением может быть печеночная кома, развивающаяся сразу же после введения препарата (рентгеноконтрастные вещества, фторотановый наркоз). Выделяется 3 механизма ЛПП: прямое токсическое воздействие препарата на клетки печени; токсическое действие метаболитов лекарственных средств; иммунологические поражения печени. Нередко гепатотоксическими свойствами обладает не лекарственный препарат, а его метаболит, образующийся в ходе биотрансформации лекарства в печени. Типичный пример этого – парацетамол, который является причиной почти половины случаев ФПН [2, 6, 13]. Образование токсических производных характерно для лекарств, метаболизируемых при участии цитохрома семейства Р450. Характерно, что токсические эффекты метаболитов лекарственных средств могут сопутствовать их фармакологической активности. Понятие о гепатотоксичности включает истинную токсичность химического агента, которая зависит от дозы и времени приема лекарства, и идиосинкразию, которая является индивидуальной реакцией, не зависит от дозы препарата и может быть обусловлена различными механизмами, в т.ч. иммуноаллергическими. Поэтому лекарства, поражающие печень, подразделяются на 2 группы: истинно токсические и препараты, способные вызывать идиосинкразию [4, 8–12]. К препаратам 1-й группы можно отнести следующие: фторотан, противотуберкулезные препараты, например изониазид, рентгеноконтрастные вещества, производные тестостерона, ипразид. Ко 2-й группе препаратов могут быть отнесены: оральные контрацептивные препараты (содержащие эстрогены и прогестины), антибиотики (группы пенициллина, эритромицин, производные тетрациклина). В нашей клинике мы неоднократно лечили пациентов с ЛПП на фоне приема НПВП, обезболивающих препаратов, однако хочется продемонстрировать яркий пример ФПН на фоне смешанного поражения печени.

Пациент Э.В.С. 1975 г. р. Поступил в кардиологическое отделение нашей клиники 14.12.2014 г. с направительным диагнозом: метаболическая миокардиодистрофия. ХСН II ФК. Гипертоническая болезнь II ст. Ст. 2. Риск 3. Жалобы при поступлении: на общую слабость, одышку при малейшей физической нагрузке, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой, отеки ног, увеличение живота в объеме, частые головные боли (по поводу чего принимал до 5–6 таблеток комбинированного обезболивающего препарата в сутки). Состояние при поступлении: средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение правильное, нормального питания (рост – 172 см, вес – 70 кг). Температура тела 36,7° С. Кожные покровы смуглые, чистые, обычной влажности. Небольшой акроцианоз. Выраженные отеки стоп, голеней. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Перкуторный звук ясный. В легких дыхание ослабленное везикулярное в заднебазальных отделах с обеих сторон, там же выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД – 22/мин. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной тупости расширены во все стороны на 1,5 см. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС – 82 уд/мин. АД – 180/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень – у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

В связи с высоким уровнем АД при поступлении пациенту дежурным врачом был назначен пропранолол 40 мг сублингвально. Через 40 мин состояние пациента прогрессивно ухудшилось, резко усилилась общая слабость, отмечалось снижение АД до 70/30 мм рт. ст., коллаптоидное состояние, в связи с чем пациент был переведен в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР). История настоящего заболевания: язвенного анамнеза, патологии печени в анамнезе нет. За 1,5 мес. до госпитализации перенес вирусную инфекцию, сопровождавшуюся кашлем, лечился амбулаторно, получал цефтриаксон в/м, противокашлевые препараты с положительным эффектом. Ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего месяца: появилась одышка, которая в течение последней недели значительно усилилась (последние дни спал сидя), появились выраженные отеки ног, увеличился в объеме живот, усилилась общая слабость. В связи с этим был госпитализирован в наш стационар по экстренным показаниям. Эпидемиологический анамнез: в течение 3 лет в эндемичные районы не выезжал, жил и работал в Москве. Контактов с профессиональными вредностями, химическими и бытовыми ядами не имел. Национальность – кореец. Аллергические реакции, лекарственную непереносимость каких-либо препаратов отрицает. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, брюшной тиф в 6-летнем возрасте. Артериальная гипертензия с 2011 г. с максимальным повышением АД до 200/100 мм рт. ст. Регулярно антигипертензивные препараты не получает. В ОАР у пациента отмечалось стремительное, галопирующее нарастание уровней трансаминаз в течение первых суток пребывания в стационаре: АлТ – со 153 до 5200 Ед/л, АсТ – с 260 до 9550 Ед/л, ЛДГ – до 10 135 Ед/л, КФК – с 325 до 1866 Ед/л, повышение уровня общего билирубина в 3 раза, прямого – в 6 раз, отмечалось угнетение уровня сознания до сопора. Диагноз пациента был не ясен. Проведены следующие обследования: Анализ крови на ВИЧ, RW – не обнаружено. Анализ крови на гепатиты: HBsAg, антитела к HCV, Anti-HAV Ig G, Anti-HAV Ig M, Anti-HDV, Anti-HDV Ig M, Anti-HEV Ig G, Anti-HEV Ig M – не обнаружено. Анализ крови на маркеры аутоиммунного поражения печени (ANA, LKM-р) – отрицательные. Клинический анализ крови (серия анализов в динамике) – гемоглобин, гематокрит, эритроциты – в пределах нормы, отмечался лейкоцитоз от 16 до 20 тыс. (на фоне приема преднизолона). Биохимический анализ крови продемонстрирован в развернутом виде (табл. 1). Анализ крови на белок и фракции – в пределах нормы. Коагулограмма: все показатели, кроме протромбинового времени и МНО, при динамическом наблюдении оставались в пределах нормы. Показатель протромбинового времени колебался от 19% (в начале лечения) до 72% в конце лечения, МНО – 2,7–2,9–1,15. Анализ мочи клинический (3-кратно): выявлялась достаточная относительная плотность – от 1005 до 1025, протеинурия – от 0,028 до 1,60 г/л, незначительная лейкоцитурия – от 3–4 до 20 в п/зр, гематурия – от 25–30 в п/зр до сплошь в п/зр. Проба Реберга: отмечалось незначительное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) – до 69,1 мл/мин (норма – 90–140), канальцевая реабсорбция – в пределах нормы (98,2 мкмоль/л). ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС – 68 уд./мин. S-тип ЭКГ. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нагрузка на оба предсердия, левый желудочек. Диффузные изменения в миокарде, более выраженные в передне-верхушечной области, боковой стенке ЛЖ. Rg органов грудной клетки от 14.12.2014 г. Исследование выполнялось в положении лежа. Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Легочный рисунок не изменен. Корни малоструктурные. Тень средостения не изменена. МСКТ органов грудной клетки: картина двухстороннего гидроторакса. Застойные явления в малом круге кровообращения. МСКТ органов брюшной полости от 15.12.2014 г.: картина асцита (в пределах прямокишечно-мочепузырного кармана дифференцируется умеренное количество жидкости). Диффузные изменения печени по типу жировой дистрофии.

МСКТ головного мозга от 15.12.2014 г.: КТ-признаков макроструктурных изменений со стороны головного мозга не выявлено. УЗИ органов брюшной полости от 15.12.2014 г.: желчный пузырь сокращен, практически не содержит свободной желчи, в просвете конкременты до 9 мм, размеры – 27–13 мм. Стенки плохо дифференцируются. Желчные протоки: визуализируются фрагменты общего желчного протока до 5 мм. Просвет однородный, без эхогенных включений на визуализированных участках. Эхогенность стенок – в пределах нормы. Внутрипеченочные протоки не расширены. Печень: визуализация удовлетворительная. Размеры долей: КВР правой доли – 140 мм, толщина левой доли – 68 мм. Контуры ровные. Паренхима дифференцированная, умеренно гетерогенная, незначительно повышенной эхогенности. Визуализированные фрагменты воротной вены – до 9 мм, их стенки – умеренно повышенной эхогенности. Поджелудочная железа обычной формы, размеры сегментов – 22–17–19 мм. Контуры ровные, четкие, сохранены. Рисунок ограниченно дифференцированный. Паренхима умеренно гомогенная, повышенной эхогенности, без очаговых изменений. Визуализируемые фрагменты ГГП не дилятированы, структура его стенок не изменена. Селезенка обычных размеров и структуры. В брюшной полости свободная жидкость объемом около 1000 мл. В плевральной полости – разобщение листов плевры: справа – до 19 мм, слева – до 14 мм. Заключение: признаки умеренных диффузных изменений печени и поджелудочной железы, свободной жидкости в брюшной полости, ЖКБ, оценка желчного пузыря затруднена вследствие малого наполнения. УЗ-контроль органов брюшной полости от 18.12.2014 г.: в брюшной полости свободная жидкость объемом около 200 мл, в плевральной полости разобщение листов плевры: справа – до 19 мм, слева – до 14 мм. Заключение: признаки умеренных диффузных изменений печени и поджелудочной железы, свободной жидкости в брюшной полости, ЖКБ, оценка желчного пузыря затруднена вследствие малого наполнения. Положительная динамика объема свободной жидкости в брюшной полости по сравнению с исследованием от 15.12.2014 г. УЗИ почек от 24.12.2014 г: эхографическая картина на момент осмотра – без патологии. ЭГДС от 13.12.2014 г.: проксимальный геморрагический гастрит.

ЭхоКГ от 16.12.2014 г.: аорта – 3,4 см, стенки не уплотнены. Восходящий отдел аорты – 3,4 см. Раскрытие створок – 2,2 см. Vmax – 1,0 м/с. ГД – 4 мм рт. ст. Левое предсердие – 4,4/6,6 см из апикальной позиции. Клапанный аппарат сердца не изменен. Левый желудочек: КДР – 6,0 см. КСР – 4,6 см. ФВ – 42%, ТЗС – 0,9 см, ТМЖП – 0,9 см, АЗС – 0,9 см. АМЖП – 0,3 см. Зон дис-, акинеза не определяется. Определяется гипокинез передне-перегородочной области миокарда ЛЖ (практически на всем протяжении). Правые отделы: ПЖ – 3,9 см, ПП – 4,4/5,9 см. ДЭХО-КГ: нижняя полая вена – 1,8 см, на вдохе – менее 50%. Общий легочный ствол на уровне клапана ЛА – 2,5 см. Регургитация на митральном клапане – 1–2 ст. Регургитация на трехстворчатом клапане – 1 ст. Vmax – 2,2 м/с. ГД – 25 мм рт. ст. Регургитация на клапане легочной артерии – с признаками легочной гипертензии. Между задней стенкой и перикардом – эхонегативная полоса 0,4 см. Заключение: дилятация полостей сердца. Гипокинез передне-перегородочной области миокарда ЛЖ. Недостаточность МК и ТК. Признаки легочной гипертензии. Жидкость в перикарде. Снижение глобальной систолической сократимости миокарда ЛЖ. ЭхоКГ от 24.12.2014 г.: ЧСС – 68 уд./мин. Аорта – 3,1 см, стенки не уплотнены. Восходящий отдел аорты – 3,4 см. Раскрытие створок – 2,0 см. Vmax – 1,4 м/с. ГД – 8 мм рт. ст. Левое предсердие – 3,7/5,6 см из апикальной позиции. Митральный клапан – створки тонкие, движение в противофазе. Трехстворчатый клапан и клапан легочной артерии органически не изменены. Левый желудочек: минутный объем – 141 мл, УО – 62 мл, ФВ – 50%. КДР – 5,4 см. КСР – 4,0 см. ФВ – 50%, ТЗС – 0,9 см, ТМЖП – 0,9 см, АЗС – 1,0 см. АМЖП – 0,6 см. Зон гипо, дис-, акинеза не определяется. Правые отделы: ПЖ – 3,5 см, ПП – 4,0/5,2 см. ДЭХО-КГ: общий легочный ствол на уровне клапана ЛА – 2,2 см. Подклапанная регургитация на митральном клапане. Регургитация на клапане легочной артерии без признаков легочной гипертензии. Подклапанная регургитация на трехстворчатом клапане. Заключение: экстрасистолия. Дилятация предсердий. Положительная динамика от 16.12.2014 г. Консультации специалистов 15.12.2014 г.: Невролог: на момент осмотра данных за острую патологию ЦНС нет. Нельзя исключить вторичный генез неврологической симптоматики. Необходимо проведение МСКТ головного мозга. Диагноз: токсическая энцефалопатия.

Инфекционист: получены результаты анализа крови на гепатиты А, В, С, D, Е. Диагноз острого вирусного гепатита снят. У пациента – ТГ или аутоиммунный гепатит. По результатам обследования в клинике был выставлен следующий диагноз: Основной: острый гепатит смешанного генеза (лекарственный, кардиальный), фульминантное течение. Осложнения: синдром цитолиза, холестаза. Печеночная энцефалопатия 2 ст. Сопутствующий диагноз: подострый инфекционный миокардит. ХСН III ст. (NYHA). ФК III. Двухсторонний гидроторакс. Гидроперикард. Асцит. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма. ХПН I ст. Симптоматическая (рено-паренхиматозная) артериальная гипертензия. Ст. 3. Хронический панкреатит, обострение. Хронический бронхит курильщика, обострение. В стационаре по тяжести состояния пациент находился в течение 5 сут в ОАР, а затем после стабилизации состояния был переведен в отделение гастроэнтерологии. Проведено лечение: режим II. Диета ОВД 10. Адеметионин 1600–800 мг в/в кап. Поляризующая смесь в/в, кап. Фуросемид 40,0 в/в. Орнитин по 1 пак. х 3 р./сут. Урсодезоксихолевая кислота 250 мг по 1 капс. х 3 р./сут. Пантопразол 40 мг х 2 р./сут. Панкреатин 10 тыс. Ед по 1 капс. х 3 р./сут. Бисопролол 2,5 мг утром. Лозартан 50 мг/сут. Лактулоза 10 мл х 3 р./сут. Сеансы плазмафереза № 4. Преднизолон 60 мг/сут с последующим снижением дозы.

На фоне проведенного лечения была отмечена положительная динамика состояния пациента: уменьшилась общая слабость, исчезла одышка, улучшился аппетит, в анализе крови значительное снижение уровня трансаминаз (возвращение к исходному уровню), снижение уровня билирубина в 2 раза, уменьшение размеров полостей сердца и увеличение фракции выброса ЛЖ по ЭхоКГ. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение гастроэнтеролога, кардиолога поликлиники, показаны консультация и наблюдение нефролога. Анализ данного клинического случая продемонстрировал, что пациент обладал одновременно большим числом факторов риска ЛПП, таких как осложненный преморбидный фон – наличие сердечной недостаточности; предшествующее поражение печени, о чем свидетельствовало исходное повышение уровня трансаминаз в 5–6 раз; поражение почек со снижением СКФ; длительный неконтролируемый прием обезболивающих препаратов; индивидуальная реакция на пропранолол, возможно, связанная с индивидуальной переносимостью препарата и национальной принадлежностью пациента, которые не были адекватно и своевременно учтены при назначении лекарственной терапии в стационаре. Изменение печени при застойной сердечной недостаточности ведет к нарушению клиренса лекарств, поэтому доза препаратов с высокой печеночной экстракцией, тем более относящихся к 1-й группе гепатотоксичных лекарств, должна быть предусмотрительно уменьшена. Диагностика лекарственного гепатита проводится после исключения вирусного гепатита, опухолей печени, поджелудочной железы и желудка и при наличии приема соответствующего лекарственного средства. С помощью ПЦР-диагностики мы исключили у пациента гепатиты А, В, С, Е, D. Пункционная биопсия печени, часто используемая в нашей клинике, не проводилась в связи с тяжестью состояния пациента, да и в данном случае была бы малоинформативна, т. к. специфические гистологические изменения при ЛПП, как правило, отсутствуют [1, 2]. При уточнении ЛПП следует также исключить алкогольное поражение, метаболическую и генетическую этиологию, гемодинамические (ишемические) причины поражения печени: гипотензию, шок, сердечную недостаточность, васкулярную окклюзию и др. [1, 2, 6, 8, 9, 12].

В нашем случае у пациента имели место и гипотензия в ответ на прием средней терапевтической дозы пропранолола, и сердечная недостаточность, осложнившая миокардит, и предшествующий госпитализации длительный неконтролируемый прием комбинированного обезболивающего препарата, поэтому речь идет об остром гепатите смешанного генеза – лекарственного и кардиального. Предотвращение развития ЛПП является сложной и не решенной до конца проблемой. При отсутствии заболевания печени любое изменение показателей ее функциональных проб требует пристального внимания, а при необходимости – отмены препарата. Во всех случаях появления признаков заболевания печени следует рассматривать вероятность побочного эффекта применяемого лекарственного средства, особенно когда речь идет о заболевании, напоминающем вирусный гепатит, у больных среднего и пожилого возраста. Если вирусный гепатит удается исключить, то причиной поражения печени часто оказываются лекарства.

В основе профилактики ЛПП лежат рациональное использование лекарственных средств и мониторинг возможных побочных эффектов, ограничение дополнительных гепатотоксических влияний. Ряд исследователей на фоне длительной комбинированной лекарственной терапии рекомендуют одновременное применение гепатопротекторов [1, 2, 5, 7].

Литература

1. Бацков С.С., Гордиенко А.В. Лекарственные поражения печени: учеб. пособие. СПб.: ВМедА, 2002.2. Буеверов А.О. Лекарственные поражения печени // РМЖ. 2001. № 9. С. 13—14.3. Ключарева А.А. Лекарственный гепатит // Медицинские новости. 2007. № 14. С. 19–24.4. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. 2-е изд., переработ. и доп. М.: Медицина, 1993.5. Новиков В.Е., Климкина Е.И. Фармакология гепатопротекторов // Обзор клин. фармакол. лекарственной терапии. 2005. Т. 4. № 1. С. 2—20.6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей (пер. с англ.). М., 1999. С. 386–423.7. Шульпекова Ю.О. Лекарственные поражения печени // Consilium medicum. 2006. Т. 8. № 7.8. International Consensus Meeting Criteria of drug-induced liver disorders // J. Hepatol. 1990. Vol. 11. P. 272—276.9. Juurlink D.N., Andrade R.J., Lucena M.I. et al. // New Engl. J. Med. 2003. Vol. 349. P. 1974–1976.10. Lee W.M., Senior J.R. // Toxicol. Pathol. 2005. Vol. 33 (1). P. 155—164.11. Navarro V. J., Senior J. R. // New Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. P. 731–739.12. William M. L. // New Engl. J. Med. 2003. Vol. 349. N 5. P. 474—485.13. Bilici A., Karaduman M., Cankir Z. // Scand. J. Infect. Dis. 2007. Vol. 39 (2). P. 190—192.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Неврологические нарушения при вирусном гепатите С | Дамулин И.В., Павлов Ч.С.

В обзорной статье рассматриваются неврологические нарушения при вирусном гепатите С (ВГС). Особое внимание уделено механизмам их возникновения. Подчеркивается, что наиболее часто у больных ВГС выявляется поражение периферической нервной системы (ПНС), поражение центральной нервной системы (ЦНС) встречается значительно реже. В основе возникновения неврологических расстройств нередко лежит характерная для этой категории больных криоглобулинемия. Ведущими проявлениями полиневропатии при ВГС являются сенсорные нарушения, полиневропатия обусловлена поражением аксонов, однако возможны и другие варианты поражения ПНС (мононевропатия, множественная мононевропатия и др.). Центральные неврологические нарушения преимущественно связаны с поражением белого вещества, в т. ч. и вследствие инсульта. У 50% больных выявляются нейрокогнитивные расстройства. Одним из наиболее частых проявлений ВГС со стороны ЦНС является депрессия, причем на фоне специфической терапии ее выраженность может нарастать. Среди когнитивных расстройств особую роль играют нарушения регулирующих функций. Для лечения в настоящее время используется интерферон-альфа в сочетании с рибавирином и телапревиром или боцепревиром.

Ключевые слова: вирусный гепатит С, неврологические осложнения, патогенез, диагностика, лечение.

Для цитирования: Дамулин И.В., Павлов Ч.С. Неврологические нарушения при вирусном гепатите С // РМЖ. Гастроэнтерология. 2016. № 11. С. 707–712.

Для цитирования: Дамулин И.В., Павлов Ч.С. Неврологические нарушения при вирусном гепатите С // РМЖ. 2016. №11. С. 707-712

Neurological disorders in viral hepatitis C Damulin I. V., Pavlov C.S.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Russia

The review discusses neurological disorders in chronic infection with hepatitis C virus (HCV). Special attention is paid to the mechanisms of their occurrence. It is emphasized that the most frequently detected disorders are those of the peripheral nervous system. Central nervous system disorders occur much less frequently in patients with HCV. The occurrence of neurological disorders is often seen in patients with cryoglobulinemia. The leading manifestation of polyneuropathy in patients with HCV is sensory impairment. Clinical symptoms of the polyneuropathy are mainly caused by the lesion of axons, but other mechanisms are discussed in the pathogenesis of the peripheral nervous system disorders (mononeuropathy, multiple mononeuropathy, etc.). Central neurological disorders are associated with lesions of the white matter, including, and due to a stroke and 50% of the patients revealed neurocognitive disorder. One of the most frequent manifestations of the impairment of the central nervous system by chronic HCV infection is depression and on the background of specific therapy its intensity can increase. Among cognitive disorders, a special role is attached to violations of regulatory functions. Interferon-alpha in combination with ribavirin and telaprevir remains a treatment option for chronic HCV infection.

Key words: hepatitis C virus infection, neurologic complications, pathogenesis, diagnosis, therapy.

For citation: Damulin I. V., Pavlov C.S. Neurological disorders in viral hepatitis C // RMJ. Gastroenterology. 2016. № 11. P. 707–712.

Статья посвящена неврологическим нарушениям при вирусном гепатите С

    Вирусный гепатит C (ВГС) является широко распространенным инфекционным заболеванием, характеризующимся преимущественно хроническим течением, приводящим к развитию последовательных стадий фиброза печени (включая цирроз печени) и в значительно более редких случаях – к печеночной карциноме [1–4]. ВГС рассматривается как системное заболевание, поскольку помимо печени в патологический процесс вовлекаются другие органы и системы [2, 5], однако поражение печени различной степени тяжести является его ведущим клиническим проявлением [4]. Вирус гепатита С был выявлен в 1989 г. как причина «ни А, ни В гепатита» [2, 6] и в настоящее время рассматривается и как  гепатотропный, и как лимфотропный вирус [2, 7]. Основными  путями передачи ВГС являются: инъекционное введение наркотиков, большое число (и частая смена) сексуальных партнеров, переливание крови (до 1992 г.) и гемодиализ [6]. В то же время от 15 до 30% больных ВГС каких-либо определенных факторов риска заражения не отмечают [6].

    Клиника и эпидемиология     Острая фаза ВГС обычно протекает асимптомно и более чем в 90% случаев разрешается спонтанно, что приводит к гиподиагностике данного заболевания у большинства больных [2]. Основные клинические проявления инфекции ВГС связаны с развитием хронического гепатита в 50–80% случаев, при длительном его течении – с циррозом  печени и его осложнений в 0,4–8% случаев [8–10]. В мире насчитываются 170–185 млн инфицированных ВГС [2–5, 9, 11], притом что каждый год отмечаются 3–4 млн новых случаев заражения [4]. Хронический ВГС имеется у 0,3–4% лиц в популяции во всех регионах мира, а носительство ВГС выявлено почти у 2,7 млн американцев [1, 2, 7, 8] и 5 млн жителей Западной Европы [8]. Существуют 6 генотипов вируса, причем в различных регионах они встречаются с разной частотой [2].     Частота развития цирроза печени при хронической инфекции ВГС колеблется, по литературным данным, от 80 до 10% случаев [2, 3]. В то же время предполагается, что в течение 20 лет от начала заболевания к тяжелым осложнениям цирроза печени ВГС не приводит [10].     Довольно часто (от 38 до 76% случаев) естественное течение хронической инфекции ВГС сопровождается экстрапеченочными проявлениями, включая поражение ЦНС и ПНС, обусловленное как непосредственным воздействием ВГС на неврологические структуры, так и опосредованным, связанным с аутоиммунными нарушениями [2, 5, 6]. Считается, что в основе нарушения гематоэнцефалического барьера лежат иммунные механизмы [12]. Обсуждается возможная роль в патогенезе таких факторов, как инсулинорезистентность и сахарный диабет 2-го типа, патология почек, щитовидной железы, глаз, желудка, сердечно-сосудистой системы, индуцирование развития ревматологических, неврологических и дерматологических заболеваний [2, 5]. Следует заметить, что в большинстве случаев экстрапеченочные осложнения носят легкий характер, причем клинически проявляться при хроническом ВГС они могут еще до появления печеночных нарушений [6]. Механизмы экстрапеченочных поражений остаются не до конца понятными, среди причин, к ним приводящих, упоминаются выброс цитокинов и оксидантный стресс [5]. При ВГС наиболее часто выявляются смешанная криоглобулинемия (II или III типа) и ее осложнения (кожные, неврологические, почечные, ревматологические), частота которых, по некоторым данным, составляет 20–80% у инфицированных ВГС больных [2, 3, 8, 13, 14]. Наиболее часто страдают лица пожилого возраста, преимущественно женщины, имеющие длительный анамнез ВГС, и 40% больных на стадии цирроза печени [3]. На начальных этапах изучения патогенеза хронической инфекции ВГС считалось, что нервная система поражается редко [14]. Развитие неврологических осложнений в основном связывают с иммунными нарушениями и демиелинизацией [6, 9, 14], хотя, как упоминалось выше, имеет значение и непосредственное патологическое влияние ВГС [5]. В частности, поражение микроглии вследствие иммунных нарушений подтверждается данными МР-спектроскопии и позитронной эмиссионной томографии [6]. При этом степень выраженности неврологических нарушений, включая поражение периферических нервов, не зависит от тяжести основного заболевания [15] и наличия или отсутствия печеночной энцефалопатии [5].      Среди не связанных с криоглобулинемией проявлений ВГС возможно развитие васкулита, синдрома хронической усталости и ряда других проявлений, включая позднюю кожную порфирию. С меньшей вероятностью с ВГС связаны аутоиммунная тромбоцитопения, неходжкинская лимфома, прогрессирующий энцефаломиелит и хронический полирадикулоневрит [2, 3, 14]. Патогенетической особенностью смешанной криоглобулинемии, обусловленной инфекцией ВГС, является развитие васкулита мелких сосудов, связанного с отложением криопреципитата на эндотелии [3, 14]. При этом также отмечается лимфоцитарная инфильтрация вокруг сосудов без участков некроза [3].     Клинические проявления ВГС с криоглобулинемией носят весьма полиморфный характер [2]. Нередко при крио-глобулинемии у пациентов с ВГС страдает ПНС [5, 7, 15], так, частота встречаемости полиневропатии, по разным данным, составляет от 9 до 80% [3, 5, 8]. Двусторонняя, часто асимметричная полиневропатия встречается в 45–70% случаев, а множественная мононевропатия – в 30–50% [3]. В литературе приводят и другие цифры. Так, наиболее частое неврологическое осложнение ВГС – поражение периферических нервов  отмечается у 8–10,6% инфицированных больных, а по данным электрофизиологического обследования – у 15,3% больных [6].

    Полиневропатия при ВГС     Ведущими проявлениями полиневропатии при ВГС являются сенсорные нарушения. Полиневропатия обусловлена поражением аксонов и чаще встречается при наличии криоглобулинемии [7]. Уровень витамина В12 с наличием полиневропатии у этих больных никак не связан [15].     В дебюте симптоматика проявляется сенсорными нарушениями в нижних конечностях в виде болезненных парестезий или гипестезией. Возникновение боли связывают с васкулитом [8]. Затем у небольшой части больных развиваются периферические двигательные нарушения в нижних конечностях, верхние конечности, как правило, остаются интактными [14]. При электромиографическом исследовании выявляются аксональное повреждение и снижение скорости распространения потенциала. Повреждение аксонов, обусловленное васкулитом мелких сосудов (артериол, венул, капилляров), подтверждается данными биопсии n. suralis, при которой также выявляется воспалительный инфильтрат, состоящий из моноцитов и лимфоцитов [3, 5, 14]. Предполагается, что к непосредственному поражению аксонов приводит ишемия [7]. У гепатит-С-инфицированных больных с множественной мононевропатией могут возникать трудности дифференциальной диагностики с васкулитом при узелковом периартериите, который имеет сходную морфологическую картину, отличающуюся, однако, характером инфильтрата (не только моноциты и лимфоциты, но и полиморфноядерные нейтрофилы) и некротизирующими изменениями, вовлекающими сосуды небольшого и среднего калибра [3]. Однако примерно в 5–12% случаев при ВГС страдают и сосуды среднего калибра [3]. В крайне редких случаях криоглобулинемия и ВГС могут приводить к демиелинизирующей полиневропатии или полирадикулоневриту [3, 6]. В литературе имеются описания болевой офтальмоплегии, что связывают с характерным для ВГС васкулитом [16].     Следует заметить, что даже в отсутствие смешанной криоглобулинемии ВГС может непосредственно поражать периферические нервы [3, 8, 13], хотя и в меньшем проценте случаев (по некоторым данным, соответственно, в 9 vs 45%), и протекает при этом он менее тяжело [5]. При этом возможно возникновение чисто моторной полиневропатии, связанной с поражением аксонов, которая может прогрессировать как подостро, так и хронически [13]. При наличии ВГС и криоглобулинемии чаще развивается аксональная полиневропатия, а при отсутствии криоглобулина – мононевропатия или множественная мононевропатия [17]. Как считается, в основе мононевропатии лежит непосредственное действие вируса гепатита С на периферические нервы, хотя авторы не исключают и дизиммунный характер патологического процесса [13]. Полиневропатия в сочетании с церебральным васкулитом может быть первым клиническим проявлением ВГС, даже у больных, не имеющих криоглобулинемии, хотя встречаются подобные случаи исключительно редко [11].     Среди других вариантов поражения ПНС упоминают воспалительную демиелинизирующую полиневропатию, сенсорную полиневропатию, связанную с поражением тонких волокон, что клинически может проявляться выраженным болевым синдромом и синдромом беспокойных ног, вегетативную (автономную) полиневропатию, а также невропатию зрительного (в последнем случае улучшение наступило при использовании кортикостероидов) и тройничного нервов [5, 6, 8].     Несмотря на то, что ПНС при ВГС поражается чаще, чем ЦНС [8], все же печеночная энцефалопатия является наиболее клинически ярким неврологическим проявлением ВГС [18]. Вполне понятно возникновение у больных, длительно болеющих ВГС, поражения головного мозга, обусловленного печеночной недостаточностью при портосистемном шунтировании. Однако непосредственное поражение ЦНС при ВГС встречается и нередко,  однако неврологические нарушения, как упоминалось выше, чаще возникают как осложнение криоглобулинемии – в виде периферической сенсорной или моторной полиневропатии. Довольно редкое центральное неврологическое осложнение хронического ВГС – острое нарушение мозгового кровообращения  также может быть связано с церебральным васкулитом и антифосфолипидным синдромом [5, 6, 14, 18], который в ряде случаев может быть первым экстрагепатическим проявлением ВГС [6]. В последнее время ВГС рассматривается как независимый фактор риска инсульта [5]. При этом при ВГС развитие инсульта не определяется наличием сопутствующей артериальной гипертензии, сахарным диабетом или кардиальной патологией, однако показано негативное влияние хронического ВГС на степень каротидного стеноза [5, 6]. Ситуация может усугубиться присоединившейся почечной недостаточностью [14].     При МРТ головного мозга в этих случаях обычно выявляются обусловленные васкулитом гиперинтенсивные в Т2-режиме очаги, локализованные преимущественно в глубинных отделах белого вещества полушарий головного мозга. Причиной более частого поражения белого вещества, как считается, являются худшие компенсаторные сосудистые возможности белого вещества по сравнению с серым  [14]. Клинически у больных выявляются когнитивные расстройства, дисфагия, дизартрия, часто на фоне мультиинфарктной энцефалопатии, вероятно, обусловленной поражением мелких церебральных сосудов с развитием хронической гипоперфузии в субкортикальных и перивентрикулярных отделах [5].     Считается, что возникновение криптогенного инсульта у лиц молодого возраста требует обязательного обследования для выявления возможного ВГС и криоглобулинемии [6].     Еще одной причиной диффузной лейкоэнцефалопатии у больных ВГС являются дизиммунные процессы в центральном белом веществе, аналогичные тем, которые происходят при рассеянном склерозе [14], включая оптикомиелит, концентрический склероз Бало и острый рассеянный энцефаломиелит [6, 9]. Впрочем, это положение носит дискуссионный характер. Среди центральных осложнений ВГС упоминают судорожные припадки и краниальные невропатии [3], а также геморрагический инсульт и спинальный инсульт [6]. Причиной поражения ЦНС у этой категории больных может быть и почечная недостаточность со всеми присущими ей клиническими и параклиническими особенностями [3, 14]. Также при ВГС может возникать энцефалит, что связывают не только с аутоиммунными нарушениями, но и с непосредственным действием вируса на головной мозг [6].     Было показано, что еще до появления цирроза печени и печеночной недостаточности, а также инфекционного поражения сосудов могут возникать изменения со стороны ЦНС, обусловленные самим ВГС [1, 18, 19]. Это нейрокогнитивные нарушения, которые носят негрубый характер и не могут быть объяснены ни злоупотреблением психоактивными веществами, ни циррозом печени, ни сосуществующей депрессией, а обусловлены непосредственным действием ВГС на ткань головного мозга. Частота встречаемости нейрокогнитивных нарушений при хроническом ВГС достигает 50% [2, 5].     Интерес к этой проблеме был обусловлен тем, что пациенты с ВГС нередко предъявляют неспецифические жалобы, часто при отсутствии гистологических изменений печени [1, 2, 5, 6, 8, 10, 19]. Эти жалобы заключаются в снижении работоспособности, депрессии, замедленности мышления, нарушении памяти   и нередко приводят к снижению качества жизни [4, 5, 19]. Причем наличие ВГС сопровождается большей частотой этих нарушений, чем поражение печени иной этиологии [1, 20]. Однако наличие подобных жалоб может быть и не связано с ВГС, поскольку к сходной симптоматике могут приводить тревога о своем здоровье, неопределенность прогноза, употребление в прошлом или в настоящее время психоактивных препаратов, а также ряд других факторов, включая личностные особенности и реакцию на болезнь [18, 19]. И даже наличие асиптомных форм ВГС сопровождается снижением качества жизни больных, в т. ч. и при сравнении с больными вирусным гепатитом В, вне зависимости от того, есть у них поражение печени или нет [2, 18]. Исследования, проведенные с использованием методов функциональной нейровизуализации, показали, что в основе нейрокогнитивных нарушений при ВГС лежат аутоиммунные нарушения [6], а также непосредственное влияние вируса на ткани ЦНС [5]. Вероятно, имеет значение и генетический фактор [4].     Утомляемость является одним из наиболее частых симптомов при ВГС (от 20–35 до 67–80% случаев; у 17–20% больных она носит настолько выраженный характер, что влияет на качество жизни), в ряде случаев она может уменьшаться на фоне проводимой специфической терапии [1, 3, 8, 10, 18, 19]. Предикторами развития утомляемости являются пожилой возраст, женский пол и одиночество [5]. При этом может отсутствовать связь между патологической утомляемостью и наличием маркеров воспаления печени, хотя это и не исключает причинно-следственную связь между ВГС и утомляемостью [18, 19]. Наличие патологической утомляемости рассматривается как специфичный для ВГС признак, поскольку близкие по строению вирусы к подобным проявлениям приводят нечасто [10]. В литературе подчеркивается, что оценка степени утомляемости не может служить показателем поражения вещества головного мозга при ВГС [18]. Фибромиалгический синдром, включая утомляемость, артралгии и миалгии, встречается у 16–19% больных [3]. Пациенты с хронической утомляемостью нередко предъявляют жалобы на головные боли, боли в лице, нарушения сна [5]. Любопытно заметить, что в наиболее часто используемых группах контроля утомляемость также встречается, хотя и в гораздо меньшем проценте случаев: у доноров – в 3%, при алкогольном поражении печени – в 30%, при вирусном гепатите В – в 29% случаев [3].     Одним из наиболее частых проявлений ВГС со стороны ЦНС является депрессия [8, 19]. Считается, что ее наличие снижает эффективность терапии ВГС интерфероном-альфа и уменьшает комплаентность пациентов [18]. Причем на фоне противовирусной терапии выраженность депрессии может нарастать [19]. Взаимосвязь ВГС и депрессии носит комплексный и неоднозначный характер. С одной стороны, пациенты, использующие психоактивные вещества внутривенно, как правило, характеризуются депрессией, а поскольку психоактивные вещества нередко вводятся внутривенно, имеют высокий риск заболеть ВГС. С другой стороны, депрессия может быть одним из проявлений действия ВГС на ЦНС либо являться реактивной на сам факт постановки диагноза ВГС.     Факт наличия когнитивных нарушений при ВГС не вызывает сомнений (хотя и не подтверждается всеми авторами, что может быть связано с небольшим объемом изучаемых ими выборок [5]) и показан в ряде исследований, в т. ч. и по данным оценки потенциала Р300 [1, 5, 19]. Следует заметить, что среди когнитивных расстройств особое значение придается нарушениям регулирующих функций [5].

    ВГС и ВИЧ     Кроме того, нейрокогнитивные расстройства характерны для ВИЧ-инфицированнных больных, у которых также имеется и ВГС, причем наличие ВИЧ усиливает вероятность поражения печени вирусом гепатита С [1, 21]. Впрочем, и наличие ВГС увеличивает вероятность неблагоприятного течения СПИДа с развитием комплекса СПИД – деменция, что, впрочем, подтверждается не всеми авторами [1]. Следует заметить, что от 13 до 43% ВИЧ-инфицированных больных инфицированы также вирусом гепатита С [1]. Однако имеются принципиальные различия между поражением головного мозга при ВИЧ и ВГС, во всяком случае, последний никогда не прогрессирует до степени комплекса нейроСПИД – деменция [1], а механизмы, приводящие к когнитивному дефекту при этих заболеваниях, отличаются друг от друга [21]. Наличие когнитивных нарушений  при отсутствии какой-либо иной очаговой неврологической симптоматики у больных с циррозом и способствовало выделению так называемой «минимальной энцефалопатии» [18]. Но даже при «минимальной дисфункции / энцефалопатии» у пациентов с ВГС при помощи специальных нейропсихологических методик можно выявить селективные нарушения внимания, памяти и снижение скорости психомоторных процессов, что находит свое отражение в результатах МР-спектроскопии [5, 18, 19]. Причем эти нарушения регрессируют после успешного выздоровления, как спонтанного, так и на фоне специфической терапии, а их наличие нельзя объяснить ни депрессией, ни употреблением психоактивных веществ, ни хронической утомляемостью [1, 8, 18]. У больных, инфицированных вирусом гепатита С, даже без цирроза печени нарушения в когнитивной сфере выявляются почти в половине случаев, а умеренные когнитивные нарушения (у лиц, включенных в исследование по оценке эффективности специфических противовирусных препаратов) – в 39% случаев [18, 21]. В основе подобных нарушений, затрагивающих в основном внимание и рабочую память, лежит непосредственное поражение вещества головного мозга [1, 19], в частности, субкортикальных структур [18]. В то же время полученные данные подтверждаются не всеми авторами [22, 23]. Любопытно заметить, что у инфицированных вирусом гепатита С больных, имеющих аллель ε4 аполипопротеина Е (APOE-ε4), гораздо реже встречаются как поражение печени, так и нарушения когнитивных функций (внимания и особенно памяти), что противоречит, например, данным, полученным у пациентов с болезнью Альцгеймера, у которых APOE-ε4 является фактором риска развития этого заболевания [4]. Авторы связывают протективную роль APOE-ε4 при ВГС с особенностями липидного обмена у данной категории лиц и вследствие этого меньшей уязвимости гематоэнцефалического барьера перед вирусным поражением [4]. Впрочем, эта проблема требует дальнейшего изучения. Среди поражений (более редких) других систем при ВГС следует также упомянуть абдоменалгический синдром, связанный с мезентериальным васкулитом и кишечным кровотечением, поражение легких (сухой кашель, интерстициальный легочный фиброз, альвеолярные геморрагии), сердца (развитие митрального стеноза, васкулит коронарных артерий, который может привести к инфаркту миокарда, перикардит), а также персистирующую лихорадку, связанную с поражением различных систем [3].

   Терапия    Основной целью терапии ВГС является предотвращение возникновения осложнений и летального исхода [6]. В начале первого десятилетия XXI в. это достигалось противовирусной терапией интерфероном-альфа, в ряде случаев в сочетании с аналогом гуанозина рибавирином, ингибирующим РНК-зависимую инфекционную активность вируса [2, 5, 6]. Интерфероны представляют собой вид цитокинов, стимулирующих антивирусную активность клеточного иммунитета [24]. Рекомбинантный интерферон-альфа в практике используется с 1986 г. [24]. Применение этого препарата вследствие стимуляции иммунных реакций угнетает репликацию вируса гепатита С, причем его ковалентная связь с полиэтиленгликолем приводит к снижению клиренса и разрушения препарата, что в свою очередь сопровождается удлинением его периода полужизни [6]. Подобная комбинация в настоящее время рассматривается как наиболее предпочтительная как в изолированном виде, так и в сочетании с рибавирином, повышающим эффективность интерферона-альфа [5, 6]. Дозировки подбираются в зависимости от веса больного, курс терапии составляет от 24 до 48 нед. и более [6]. Эффективность терапии зависит от генотипа вируса гепатита С – от 70–80% при 2-м и 3-м генотипе  до 40–50%  при 1-м генотипе [6].     Возникновение побочных реакций, наличие противопоказаний к подобной терапии и недостаточно высокая эффективность при 1-м генотипе вируса гепатита С заставляют искать новые методы лечения данного заболевания. Непосредственно действующие противовирусные препараты ингибируют активность специфических вирусных белков. Ингибиторы неструктурированных вирусных 3 серин-протеаз (NS3 ингибиторы протеаз) –  телапревир и боцепревир, действующие непосредственно на инфицированные клетки, используются в дополнение к терапии интерфероном-альфа и рибавирином и позволяют увеличить эффективность терапии при 1-м генотипе вируса гепатита С до 60–75% [6]. Подобная терапия 3-мя препаратами разного действия важна с точки зрения предотвращения репликации вируса во время лечения, обострения заболевания после курса терапии и возникновения лекарственной резистентности [6]. Ограничивает возможности терапии наличие перекрестной резистентности к NS3 ингибиторам протеаз, так что если резистентность имеется к одному препарату, она отмечается и к другому [6].       Следует заметить, что и само лечение ВГС интерфероном-альфа может приводить не только к гриппоподобным реакциям, но и к ухудшению аутоиммунных процессов и неврологическим осложнениям как со стороны ПНС, так и ЦНС [6, 24]. В частности, примерно у 1% больных, получающих интерферон-альфа в терапевтических дозах, развиваются судорожные припадки [6]. Кроме того, в силу непонятных причин сам по себе интерферон-альфа может усиливать выраженность аутоиммунных нарушений, а также тяжесть полиневропатических расстройств (причем практически любого характерного для ВГС типа полиневропатии) [6, 7], преимущественно при наличии криоглобулинемии [7]. В ряде случаев при сочетании ВГС с рассеянным склерозом может отмечаться экзацербация последнего [24]. Хорошо известны нейропсихиатрические побочные эффекты интерферонов, включающие депрессию, тревожность, раздражительность, нарушение концентрации внимания, а также инсомнию. В высоких дозах интерферон-альфа может приводить к тяжелому состоянию спутанности с дезориентировкой, сомноленцией, галлюцинациями и эпилептическими припадками [6]. Факторами риска развития подобного состояния являются преморбидное поражение головного мозга любого генеза, а также пожилой возраст инфицированных больных. Однако все же чаще развиваются депрессивное состояние, синдром хронической усталости и инсомния, а также мания или гипомания [6]. Легкая/умеренная депрессия у пациентов, получающих интерферон-альфа, может отмечаться более чем в 70% случаев, а тяжелая – у 20–40% больных [6]. Причиной ее возникновения, как считается, является влияние интерферона-альфа на метаболизм триптофана и серотонинергическую систему [6, 25]. В литературе имеется указание на развитие на фоне терапии интерфероном-альфа паркинсонизма [24]. Впрочем, встречается это осложнение крайне редко – в настоящее время описано лишь 12 подобных случаев [24]. Не исключено, что в их основе лежит проявление до этого субклинически протекавшей болезни Паркинсона [24].     В любом случае так важна разработка терапии без использования интерферона-альфа [2]. В настоящее время особое значение придается исследованиям, направленным на поиск способов полного излечения от этого заболевания, а также на получение препаратов, действующих на нейрокогнитивные расстройства [5]. Информации об эффективности новых пероральных препаратов, которые могут использоваться и без сочетания с интерфероном-альфа, – софосбувира и симепревира  и их влиянии на нейрокогнитивную сферу в настоящее время крайне мало [2, 5].     Лечение криоглобулин-связанного невропатического синдрома зависит от тяжести заболевания [6]. У больных с системными васкулитами используются кортикостероиды, циклофосфамид, плазмаферез, интерферон-альфа и рибавирин. Следует заметить, что на фоне терапии интерфероном-альфа и рибавирином может быть не только улучшение состояния, но и в ряде случаев нарастание выраженности полиневропатических расстройств [6]. Многообещающим выглядит использование действующего на В-лимфоциты ритуксимаба. Кортикостероиды в высоких дозах назначают при выраженной полиневропатии, причем кортикостероидная терапия не должна быть продолжительной [6].     Профилактика инсульта при ВГС включает воздействие на хорошо известные факторы риска, а также иммунносупрессивную терапию при криоглобулинемии или назначение антикоагулянтов при антифосфолипидном синдроме [6]. Лечение демиелинизирующих поражений ЦНС проводится с использованием высоких доз кортикостероидов, в некоторых случаях применяется внутривенно человеческий иммуноглобулин или интерферон-альфа [6].     Таким образом, ВГС нередко сопровождается неврологическими расстройствами, причем чаще отмечается поражение ПНС. Патогенез этих нарушений носит сложный характер – помимо аутоиммунных расстройств вирус гепатита С непосредственно влияет на невральные структуры. Основной задачей является разработка препаратов, способных излечить больного и обладающих минимальным спектром побочных явлений. 

Литература

1. Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Биопсия печени: методология и практика сегодня // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. Т. 16, № 4. С. 65–78 [Pavlov Ch.S., Ivashkin V.T. Biopsija pecheni: metodologija i praktika segodnja // Ros. zhurn. gastrojenterol., gepatol., koloproktol. 2006. T. 16, № 4. S. 65–78 (in Russian)].2. Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Ивашкин В.Т. и соавт. Возможность обратимости цирроза печени (клинические и патогенетические предпосылки) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. Т. 16, № 1. С. 20–29 [Pavlov Ch.S., Zolotarevskij V.B., Ivashkin V.T. i soavt. Vozmozhnost' obratimosti cirroza pecheni (klinicheskie i patogeneticheskie predposylki) // Ros. zhurn. gastrojenterol., gepatol., koloproktol. 2006. T. 16, № 1. S. 20–29 (in Russian)].3. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ондос Ш.А., Ивашкин В.Т. Фибро–Макс – комплекс неинвазивных тестов для диагностики хронических диффузных заболеваний печени // Гепатологический форум. 2008. № 3. С. 22–27 [Pavlov Ch.S., Glushenkov D.V., Ondos Sh.A., Ivashkin V.T. Fibro–Maks – kompleks neinvazivnyh testov dlja diagnostiki hronicheskih diffuznyh zabolevanij pecheni // Gepatologicheskij forum. 2008. № 3. S. 22–27 (in Russian)].4. Laskus T., Radkowski M., Adair D.M. et al. Emerging evidence of hepatitis C virus neuroinvasion. AIDS. 2005. Vol. 19 (suppl.3). P. 140–144. DOI.org/10.1097/ 01.aids.0000192083.41561.00.5. Monaco S., Mariotto S., Ferrari S. et al. Hepatitis C virus-associated neurocognitive and neuropsychiatric disorders: Advances in 2015 // World Journal of Gastroenterology. 2015. Vol. 21 (42). P. 11974–11983. DOI.org/ 10.3748/wjg.v21.i42.11974.6. Sene D., Limal N., Cacoub P. Hepatitis C virus-associated extrahepatic manifestations: a review // Metabolic Brain Disease. 2004. Vol. 19 (3/4). P. 357–381. DOI.org/ 10.1023/b:mebr.0000043982.17294.9b.7. Wozniak M.A., Lugo Iparraguirre L.M., Dirks M. et al. Apolipoprotein E-e4 deficiency and cognitive function in hepatitis C virus-infected patients // Journal of Viral Hepatitis. 2016. Vol. 23. P. 39–46. DOI:10.1111/jvh.124438. Adinolfi L.E., Nevola R., Lus G. et al.. Chronic hepatitis C virus infection and neurological and psychiatric disorders: An overview. World Journal of Gastroenterology. 2015. Vol. 21(8). P. 2269-2280. DOI.org/10.3748/wjg.v21.i8.2269.9. McCarthy M., Ortega M.R. Neurological complications of hepatitis C infection. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2012. Vol. 12. P. 642–654. doi.org/10.1007/ s11910-012-0311-610. De Freitas M.R.G. Infectious neuropathy. Current Opinion in Neurology. 2007. Vol. 20. P. 548-552. DOI.org/10.1097/wco.0b013e32826fbca6.11. Cacoub P., Saadoun D., Limal N. et al. Hepatitis C virus infection and mixed cryoglobulinaemia vasculitis: a review of neurological complications // AIDS. 2005. Vol. 19 (suppl.3). P. 128–134. DOI.org/10.1097/01.aids.0000192081.33938.2f.12. Mariotto S., Ferrari S., Monaco S. HCV-related central and peripheral nervous system demyelinating disorders // Inflammation & Allergy - Drug Targets. 2014. Vol. 13(5). P. 299-304. DOI.org/10.2174/1871528113666140908113841.13. Tillmann H.L. Hepatitis C virus infection and the brain // Metabolic Brain Disease. 2004. Vol. 19(3/4). P. 351–356. DOI.org/10.1023/b:mebr.0000043981.89134.39.14. Carvalho-Filho R.J., Narciso-Schiavon J.L., Tolentino L.H.L. et al. Central nervous system vasculitis and polyneuropathy as first manifestations of hepatitis C // World Journal of Gastroenterology. 2012. Vol. 18(2). P. 188–191. DOI.org/10.3748/wjg. v18.i2.188.15. Barkhordarian A., Thames A.D., Du A.M. et al. Viral immune surveillance: Toward a Th27/TH9 gate to the central nervous system // Bioinformation. 2015. Vol. 11(1). P. 47–54. DOI.org/10.6026/97320630011047.16. Costa J., Resende C., de Carvalho M. Motor-axonal polyneuropathy associated with hepatitis C virus // European Journal of Neurology. 2003. Vol. 10(2). P. 183–185. DOI.org/10.1046/j.1468-1331.2003.00560.x.17. Heckmann J.G., Kayser C., Heuss D. et al. Neurological manifestations of chronic hepatitis C // Journal of Neurology. 1999. Vol. 246(6). P. 486–491. DOI.org/10.1007/ s004150050388.18. Abdelkader N.A., Zaky D.Z., Afifi H. et al. Neuropathies in hepatitis C-related liver cirrhosis // Indian Journal of Gastroenterology. 2014. Vol. 33(6). P. 554–559. doi.org/10.1007/s12664-014-0509-4.19. McKee D.H., Young A.C., Alonso-Dominguez A. Neurologic complications associated with hepatitis C virus infection // Neurology. 2000. Vol. 55. P. 459. DOI.org/ 10.1212/wnl.55.3.459.20. Nemni R., Sanvito L., Quattrini A. et al. Peripheral neuropathy in hepatitis C virus infection with and without cryoglobulinaemia // Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry. 2003. Vol. 74 (9). Р. 1267–1271. DOI.org/10.1136/jnnp.74.9.1267.21. Forton D.M., Thomas H.C., Taylor-Robinson S.D. Central nervous system involvement in hepatitis C virus infection // Metabolic Brain Disease. 2004. Vol. 19(3/4). P. 383–391. DOI.org/10.1023/b:mebr.0000043983.42843.ac.22. Forton D.M., Allsop J.M., Cox I.J. et al. A review of cognitive impairment and cerebral metabolite abnormalities in patients with hepatitis C infection // AIDS. 2005. Vol. 19 (suppl.3). P. 53–63. DOI.org/10.1097/01.aids.0000192071.72948.77.23. Hashemi F., Ashtiani A.F., Mirminachi B. et al. Impact of hepatitis C virus infection on cognitive function in patients with covert hepatic encephalopathy // Hepatitis Monthly. 2015. Vol. 15 (7). e30507. DOI.org/10.5812/hepatmon.30507v2.24. Sun B., Abadjian L., Rempel H. et al. Differential cognitive impairment in HCV coinfected men with controlled HIV compared to HCV monoinfection // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2013. Vol. 62. P. 190–196. DOI.org/10.1097/ qai.0b013e31827b61f1.25. Cordoba J., Flavia M., Jacas C. et al. Quality of life and cognitive function in hepatitis C at different stages of liver disease // Journal of Hepatololgy. 2003. Vol. 39 (2). P. 231–238. DOI.org/10.1016/s0168-8278(03)00189-2.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Гепатит сложного генеза — Всё о гепатите C

Гепатит сложного генеза

Гепатитами называют острые и хронические воспалительные заболевания печени, носящие не очаговый, а распространенный характер. У разных гепатитов способы заражения различные, отличаются они также по скорости прогрессирования болезни, клиническим проявлениям, способам и прогнозам терапии. Даже симптоматика у различных видов гепатитов разная. Причем одни симптомы проявляются сильнее, чем другие, что определяется видом гепатита.

  1. Желтушность. Симптом встречается часто и обусловлен тем, что в кровь больного при повреждениях печени попадает билирубин. Кровь, циркулируя по организму, разносит его по органам и тканям, окрашивая их в желтый цвет.
  2. Появление боли в районе правого подреберья. Возникает она из-за увеличения размеров печени, приводящих к появлению болей, которые бывают тупыми и длительными или же носят приступообразный характер.
  3. Ухудшение самочувствия, сопровождаемое повышением температуры, головными болями, головокружением, расстройством пищеварения, сонливостью и вялостью. Все это следствие действия на организм билирубина.

Гепатиты острые и хронические

Гепатиты у больных имеют острую и хроническую формы. В острой форме они проявляются в случае вирусного поражения печени, а также, если имело место отравление разными видами ядов. При острых формах течения болезни состояние больных быстро ухудшается, что способствует ускоренному развитию симптомов.

При такой форме заболевания вполне возможны благоприятные прогнозы. За исключением ее превращения в хроническую. В острой форме болезнь легко диагностируется и проще лечится. Невылеченный острый гепатит легко развивается в хроническую форму. Иногда при сильных отравлениях (например, алкоголем) хроническая форма возникает  самостоятельно. При хронической форме гепатитов происходит процесс замещения соединительной тканью клеток печени. Выражен он слабо, идет медленно, а потому иногда остается недиагностированным до момента возникновения цирроза печени. Хронический гепатит лечится хуже, да и прогноз его излечения менее благоприятный. При остром течении заболевания значительно ухудшается самочувствие, развивается желтушность, появляется интоксикация, снижается функциональная работа печени, в крови увеличивается содержание билирубина. При своевременном выявлении и эффективном лечении гепатитов в острой форме пациент чаще всего выздоравливает. При продолжительности заболевания более шести месяцев гепатиты переходят в хроническую форму. Хроническая форма болезни приводит к серьезным нарушениям в организме — увеличиваются селезенка и печень, нарушается метаболизм, возникают осложнения в виде цирроза печени и онкологических образований. Если у больного пониженный иммунитет, схема терапии подобрана неправильно или имеется алкогольная зависимость, то переход гепатита в хроническую форму угрожает жизни пациента.

Разновидности гепатитов

Гепатит имеет несколько видов: А, B, C, D, E, F, G, их называют еще вирусными гепатитами, так как причиной их возникновения является вирус.

Гепатит А

Эту разновидность гепатита называют еще болезнью Боткина. Она имеет инкубационный период, длящийся в течение от 7 дней и до 2 месяцев. Ее возбудитель — РНК-вирус — может передаваться от больного человека здоровому при помощи некачественных продуктов и воды, контакта с бытовыми предметами, которыми пользовался больной. Гепатит А возможен в трех формах, их подразделяют по силе проявления заболевания:

  • при острой форме с желтухой серьезно повреждается печень;
  • при подострой без желтухи можно говорить о более легком варианте болезни;
  • при субклинической форме можно даже не заметить симптомов, хотя зараженный является источником вируса и способен заражать других.

Гепатит В

Эту болезнь называют еще сывороточным гепатитом. Сопровождается увеличением печени и селезенки, появлением болей в суставах, рвоты, температуры, поражением печени. Протекает либо в острой, либо в хронической формах, что определяется состоянием иммунитета заболевшего. Пути заражения: во время инъекций с нарушением санитарных правил, половых контактов, во время переливания крови, применения плохо продезинфицированных мединструментов. Длительность инкубационного периода 50 ÷ 180 дней. Заболеваемость гепатитом В снижается при использовании вакцинации.

Гепатит С

Данный вид болезни относится к наиболее тяжелым заболеваниям, так как часто сопровождается циррозом или раком печени, приводящим впоследствии к смертельному исходу. Заболевание плохо поддается терапии, и более того, переболев один раз гепатитом С, человек повторно может подвергнуться заражению этим же недугом. Излечить ВГС непросто: после заболевания гепатитом С в острой форме 20% заболевших выздоравливают, а у 70% больных организм самостоятельно не в состоянии излечиться от вируса, и заболевание становится хроническим. Установить причину, по которой одни излечиваются сами, а другие нет, пока не удалось. Хроническая форма гепатита С сама не исчезнет, в потому нуждается в проведении терапии. Диагностику и лечение острой формы ВГС проводит врач-инфекционист, хронической формы заболевания — гепатолог или гастроэнтеролог. Заразиться можно во время переливания плазмы или крови от зараженного донора, при использовании некачественно обработанных мединструментов, половым путем, а больная мать передает инфекцию ребенку. Вирус гепатита С (ВГС) стремительно распространяется по миру, число больных уже давно превысило полторы сотни миллионов человек. Ранее ВГС плохо поддавался терапии, но теперь заболевание можно вылечить, используя современные антивирусники прямого действия. Только терапия эта достаточно дорогостояща, а потому по карману далеко не каждому.

Гепатит D

Этот вид гепатита D возможен только при коинфекции с вирусом гепатита В (коинфекция — случай заражения одной клетки вирусами различных видов). Его сопровождает массовое поражение печени и острое течение болезни. Пути заражения — попадание вируса болезни в кровь здорового человека от вирусоносителя или заболевшего человека. Инкубационный период тянется 20 ÷ 50 дней. Внешне течение болезни напоминает гепатит В, но форма его более тяжелая. Может стать хроническим, перейдя потом в цирроз. Возможно проведение вакцинации, аналогичной применяемой при гепатите В.

Гепатит Е

Слегка напоминает гепатит А течением и механизмом передачи, так как точно также передается через кровь. Его особенностью является возникновение молниеносных форм, вызывающих смертельный исход за срок, не превышающий  10 дней. В остальных случаях его удается эффективно излечивать, да и прогноз на выздоровление чаще всего благоприятный. Исключением может быть беременность, так как риск потерять ребенка приближается к 100%.

Гепатит F

Этот вид гепатита исследован пока недостаточно.  Известно только, что болезнь вызывается двумя разными вирусами: один выделили из крови доноров, второй обнаружили в фекалиях больного, получившего гепатит после переливания крови. Признаки: появление желтухи, лихорадки, асцита (скопления жидкости в брюшной полости), увеличение размеров печени и селезенки, возрастание уровней билирубина и печеночных ферментов, возникновение изменений в моче и кале, а также общая интоксикация организма. Результативных методов терапии гепатита F пока не разработано.

Гепатит G

Эта разновидность гепатита похожа на гепатит С, но не столь опасна, так как не способствует возникновению цирроза и рака печени. Цирроз может появиться только в случае коинфекции гепатитов G и С.

Диагностика

Вирусные гепатиты по своей симптоматике похожи один на другой, точно также как и на некоторые иные вирусные инфекции. По этой причине точно установить диагноз у заболевшего бывает затруднительно. Соответственно для уточнения вида гепатита и правильного назначения терапии требуются лабораторные анализы крови, позволяющие выявить маркеры — показатели, индивидуальные для каждого вида вируса. Выявив наличие таких маркеров и их соотношение, можно определить стадию заболевания, его активность и возможный исход. С целью отслеживания динамики процесса, спустя промежуток времени обследования повторяют.

Как лечат гепатит С

Современные схемы лечения хронических форм ВГС сводятся к комбинированной противовирусной терапии, включающей антивирусники прямого действия типа софосбувира, велпатасвира, даклатасвира, ледипасвира в различных сочетаниях. Иногда для усиления эффективности к ним добавляются рибавирин и интерфероны. Такое сочетание действующих веществ останавливает репликацию вирусов, спасая печень от их разрушительного воздействия. Подобная терапия обладает рядом недостатков:

  1. Стоимость лекарств для борьбы с вирусом гепатита высока, приобрести их сможет далеко не каждый.
  2. Прием отдельных препаратов сопровождается неприятными побочными эффектами, в том числе повышением температуры, тошнотой, диареей.

Продолжительность лечения хронических форм гепатита занимает от нескольких месяцев до года в зависимости от генотипа вируса, степени поражения организма и используемых препаратов. Поскольку гепатит С в первую очередь поражает печень, пациентам требуется соблюдать строгую диету.

Особенности генотипов ВГС

Гепатит С относится к числу наиболее опасных вирусных гепатитов. Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом, получившим название Flaviviridae. Вирус гепатита С называют еще «ласковый убийца». Столь нелестный эпитет он получил из-за того, что на начальном этапе болезнь не сопровождается вообще никакими симптомами. Отсутствуют признаки классической желтухи, нет и болезненности в районе правого подреберья. Выявить наличие вируса удается не ранее, чем через пару месяцев после инфицирования. А до этого полностью отсутствует реакция иммунной системы и в крови невозможно обнаружить маркеры, а потому и провести генотипирование нет возможности. К особенности ВГС относится также то, что после попадания в кровь в процессе размножения вирус начинает стремительно мутировать. Такие мутации мешают иммунной системе зараженного подстраиваться и бороться с болезнью. В результате болезнь может несколько лет протекать без всяких симптомов, вслед за чем почти срезу появляется цирроз или злокачественная опухоль. Причем в 85% случаев заболевание из острой формы переходит в хроническую. У вируса гепатита С есть важная особенность – разнообразие генетического строения. Фактически гепатит С является совокупностью вирусов, классифицируемых в зависимости от вариантов их строения и подразделяемых на генотипы и подтипы. Генотип — это сумма генов, кодирующих наследственные признаки. Пока медицине известны 11 генотипов вируса гепатита С, имеющих собственные подтипы. Генотип обозначают цифрами от 1 до 11 (хотя в клинических исследованиях используют в основном генотипы 1 ÷ 6), а подтипы, используя буквы латинского алфавита:

  • 1a, 1b и 1с;
  • 2a, 2b, 2с и 2d;
  • 3a, 3b, 3с, 3d, 3e и 3f;
  • 4a, 4b, 4с, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i и 4j;
  • 5a;
  • 6a.

В разных странах генотипы ВГС распространены по-разному, например, в России наиболее часто можно встретить с первого по третий. От разновидности генотипа зависит тяжесть протекания болезни, они определяют схему терапии, ее продолжительность и результат лечения.

Как по планете распространены штаммы ВГС

По территории земного шара генотипы гепатита С распространены разнородно, причем чаще всего можно встретить генотипы 1, 2, 3, а по отдельным территориям это выглядит так:

  • в Западной Европе и в ее восточных регионах наиболее часто встречаются генотипы 1 и 2;
  • в США — подтипы 1a и 1b;
  • в северной части Африки самым распространенным является генотип 4.

В зоне риска возможного заражения ВГС находятся люди с заболеваниями крови (опухоли кроветворной системы, гемофилия и др.), а также больные, лежащие на излечении в отделениях диализа. Наиболее распространенным по странам мира считается генотип 1 — на его долю приходится ~50% от общего числа заболевших. На втором месте по распространенности — генотип 3 с показателем чуть больше 30%. Распространение ВГС по территории России имеет существенные отличия от мирового или европейского вариантов:

  • на генотип 1b приходится ~50% случаев;
  • на генотип 3a ~20%,
  • гепатитом 1a заражены ~10% больных;
  • гепатит с генотипом 2 обнаружен у ~5% зараженных.

Но не только от генотипа зависят трудности терапии ВГС. На результативность лечения оказывают влияние еще и следующие факторы:

  • возраст пациентов. Шанс на излечение у молодых значительно выше;
  • женщинам вылечиться проще, чем мужчинам;
  • немаловажна степень повреждения печени — благоприятность исхода выше при меньшем ее повреждении;
  • величина вирусной нагрузки — чем меньше в организме вирусов на момент начала лечения, тем эффективнее терапия;
  • вес больного: чем он выше тем сильнее усложняется лечение.

Потому и схему терапии выбирает лечащий врач, основываясь на вышеперечисленных факторах, генотипировании и рекомендациях EASL (Европейской ассоциации, занимающейся болезнями печени). Свои рекомендации EASL постоянно поддерживает в актуальном состоянии и по мере появления новых эффективных препаратов для лечения гепатита С корректирует рекомендуемые схемы терапии.

Кто находится в зоне риска по заражению ВГС?

Как известно вирус гепатита С передается через кровь, а потому с наибольшей вероятностью заразиться могут:

  • пациенты, которым делают переливание крови;
  • больные и клиенты в стоматологических кабинетах и медучреждених, где ненадлежащим образом стерилизуют мединструменты;
  • из-за нестерильных инструментов может оказаться опасным посещение маникюрного и косметического салонов;
  • от плохо обработанных инструментов могут пострадать также любители пирсинга и татуировок,
  • велик риск инфицирования у тех, кто употребляет наркотики из-за многократного употребления нестерильных игл;
  • плод может инфицироваться от матери, зараженной гепатитом С;
  • при половом акте инфекция также может попасть в организм здорового человека.

Чем лечат гепатит С?

Вирус гепатита С не зря считали «ласковым» вирусом-убийцей. Он способен годами не проявлять себя, после чего внезапно обнаружиться в виде осложнений, сопровождаемых циррозом или раком печени. А ведь диагноз ВГС поставили более чем 177 млн. человек в мире. Лечение, которое применяли до 2013 г., сочетавшее инъекции инетрферона и рибавирин, давало больным шанс на исцеление, не превышавший 40-50%. Да к тому же сопровождалось оно серьезными и мучительными побочными эффектами. Ситуация изменилась летом 2013 г. после того, как фармгигантом из США Gilead Sciences было запатентовано вещество софосбувир, выпускавшееся в виде препарата под брендом Sovaldi, в состав которого входило 400 мг лекарственного средства. Он стал первым противовирусным препаратом прямого действия (ПППД), предназначенным для борьбы с ВГС. Итоги клинических испытаний sofosbuvir порадовали медиков результативностью, которая достигала в зависимости от генотипа величины 85 ÷ 95%, при этом продолжительность курса терапии по сравнению с лечением интерферонами и рибавирином сократилась более чем вдвое. И, хотя запатентовала софосбувир фармкомпания Gilead, синтезирован он был в 2007 г. Майклом София, работником компании Pharmasett, приобретенной впоследствии Gilead Sciences. От фамилии Майкла синтезированное им вещество получило название sofosbuvir. Сам же Майкл София вместе с группой ученых, сделавших ряд открытий, раскрывших природу ВГС, что позволило создать эффективный препарат для его лечения, получил премию Ласкера-Дебейки по клиническим медицинским исследованиям. Ну а прибыль от реализации нового эффективного средства почти вся в основном досталась Gilead, установившей на Совалди монопольно высокие цены. Тем более, что свою разработку компания защитила спецпатентом, согласно которому Gilead и некоторые ее партнерские компании стали обладателями исключительного права на изготовление оригинального ПППД. В результате прибыли Gilead только за первые два года реализации препарата многократно перекрыли все затраты, которые компания понесла на приобретение Pharmasett, получение патента и последующие клинические испытания.

Что такое Софосбувир?

Эффективность этого лекарственного средства в борьбе с ВГС оказалась столь высока, что сейчас практически ни одна схема терапии не обходится без его применения. Софосбувир не рекомендуют применять в качестве монотерапии, но при комплексном использовании он показывает исключительно высокие результаты. Первоначально препарат применяли в сочетании с рибавирином и интерфероном, что позволяло в неосложненных случаях добиваться излечения всего за 12 недель. И это при том, что терапия только интерфероном и рибавирином была в два раза менее результативна, да и продолжительность ее порой превышала 40 недель. После 2013 г. каждый последующий год приносил известия о появлении все новых и новых лекарственных средств, успешно сражающихся с вирусом гепатита С:

  • в 2014 появился даклатасвир;
  • 2015 стал годом рождения ледипасвира;
  • 2016 обрадовал созданием велпатасвира.

Даклатасвир выпустила компания Bristol-Myers Squibb в виде препарата Daklinza, содержащего 60 мг действующего вещества. Два следующих вещества созданы были силами ученых Gilead, а поскольку ни одно из них не годилось для монотерапии, применяли лекарственные средства только в сочетании с sofosbuvir. Для облегчения проведения терапии Gilead предусмотрительно вновь созданные лекарства выпустила сразу же в сочетании с софосбувиром. Так появились препараты:

  • Harvoni, сочетающий софосбувир 400 мг и ледипасвир 90 мг;
  • Epclusa, в которую входили sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг.

При терапии с применением даклатасвира принимать приходилось два различных препарата Совалди и Даклинзу. Каждое из парных сочетаний действующих веществ применялось для лечения определенных генотипов ВГС согласно схемам терапии рекомендованным EASL. И только сочетание софосбувира с велпатасвиром оказалось пангенотипным (универсальным) средством. Эпклюса излечивала все генотипы гепатита С практически с одинаково высокой результативностью приблизительно 97 ÷ 100%.

Появление дженериков

Клинические испытания подтверждали результативность лечения, но у всех этих высокоэффективных лекарств был один существенный недостаток — слишком высокие цены, не позволяющие их приобрести основной массе заболевших. Монопольно высокие цены на продукцию, установленные Gilead, вызвали возмущения и скандалы, что заставило патентодержателей пойти на определенные уступки, предоставив некоторым компаниям из Индии, Египта и Пакистана лицензии на производство аналогов (дженериков) столь эффективных и востребованных препаратов. Причем борьбу с патентодержателями, предлагающими для лечения препараты по необъективно завышенным ценам, возглавила Индия, как страна, в которой проживают миллионы больных гепатитом С в хронической форме. В результате этой борьбы — Gilead выдала 11 индийским компаниям лицензии и патентные разработки для самостоятельного выпуска сначала софосбувира, а потом и других своих новых препаратов. Получив лицензии, индийские производители быстро наладили изготовление дженериков, присваивая выпускаемым препаратам собственные торговые наименования. Так появились сначала дженеркики Sovaldi, потом и Daklinza, Harvoni, Epclusa, а Индия стала мировым лидером по их производству. Индийские производители по лицензионному соглашению выплачивают 7% заработанных средств в пользу патентодержателей. Но даже с этими выплатами стоимость выпускаемых в Индии дженериков оказалась в десятки раз меньше, чем у оригиналов.

Механизмы действия

Как уже сообщалось выше, появившиеся новинки терапии ВГС относятся к ПППД и воздействуют непосредственно на вирус. Тогда как  применяемые ранее для лечения интерферон с рибавирином усиливали иммунную систему человека, помогая организму противостоять заболеванию. Каждое из веществ действует на вирус по-своему:

  1. Sofosbuvir блокирует РНК-полимеразу, тормозя тем самым репликацию вируса.
  1. Даклатасвир, ледипасвир и велпатасвир являются ингибиторами NS5A, мешающими распространению вирусов и их проникновению в здоровые клетки.

Такое направленное воздействие позволяет успешно бороться с ВГС, применяя для терапии софосбувир в паре с daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. Иногда для усиления воздействия на вирус к паре добавляют третий компонент, в качестве которого чаще всего выступает рибавирин.

Производители дженериков из Индии

Фармкомпании страны воспользовались предоставленными им лицензиями, и теперь Индия выпускает следующие дженерики Sovaldi:

  • Hepcvir — изготовитель Cipla Ltd.;
  • Hepcinat — Natco Pharma Ltd.;
  • Cimivir — Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
  • MyHep — производитель Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
  • SoviHep — Zydus Heptiza Ltd.;
  • Sofovir — изготовитель Hetero Drugs Ltd.;
  • Resof — производит компания Dr Reddy’s Laboratories;
  • Virso — выпускает Strides Arcolab.

Изготавливают в Индии также и аналоги Даклинзы:

  • Natdac от Natco Pharma;
  • Dacihep от Zydus Heptiza;
  • Daclahep от Hetero Drugs;
  • Dactovin от Strides Arcolab;
  • Daclawin от Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
  • Mydacla от Mylan Pharmaceuticals.

Вслед за Gilead индийские производители лекарств освоили также производство Harvoni, в результате чего появились такие дженерики:

  • Ledifos — выпускает Hetero;
  • Hepcinat LP — Natco;
  • Myhep LVIR — Mylan;
  • Hepcvir L — Cipla Ltd.;
  • Cimivir L — Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
  • LediHep — Zydus.

И уже в 2017 году было освоено производство следующих индийских дженериков Эпклюсы:

  • Velpanat выпустила фармкомпания Natco Pharma;
  • выпуск Velasof освоила Hetero Drugs;
  • SoviHep V начала производить компания Zydus Heptiza.

Как видите, индийские фармкомпании не отстают от американских производителей, достаточно оперативно осваивая вновь разработанные ими препараты, соблюдая при этом все качественные, количественные и лечебные характеристики. Выдерживая в том числе и фармакокинетическую биоэквивалентность по отношению к оригиналам.

Требования к дженерикам

Дженериком называют препарат, способный по основным фармакологическим свойствам заменить лечение дорогими оригинальными лекарствами с патентом. Выпускать их могут как при наличии, так и при отсутствии лицензии, только ее наличие делает выпускаемый аналог лицензионным. В случае выдачи лицензии индийским фармкомпаниям, Gilead обеспечила для них также и технологию производства, предоставив владельцам лицензии права на самостоятельную ценовую политику. Чтобы аналог лекарственного средства считался дженериком, он должен соответствовать ряду параметров:

  1. Необходимо соблюдать соотношение по важнейшим фармацевтическим компонентам в препарате по качественному, а также количественному нормативам.
  1. Следует придерживаться выполнения соответствующих международных норм.
  1. Требуется обязательное соблюдение надлежащих условий производства.
  1. В препаратах следует выдержать соответствующий эквивалент параметров всасывания.

Стоит отметить, что на страже обеспечения доступности медикаментов стоит ВОЗ, стремящаяся с помощью бюджетных дженериков заместить ими дорогостоящие брендированные лекарственные средства.

Египетские дженерики софосбувира

В отличие от Индии, фармкомпании Египта не выбились в мировые лидеры по производству джененриков от гепатита С, хотя и они освоили производство аналогов sofosbuvir. Правда, в основной массе выпускаемые ими аналоги являются нелицензионными:

  • MPI Viropack, производит препарат Marcyrl Pharmaceutical Industries  — один из самых первых египетских дженериков;
  • Heterosofir, выпускает компания Pharmed Healthcare. Является единственным лицензионным дженериком в Египте. На упаковке под голограммой запрятан код, позволяющий проконтролировать оригинальность препарата на сайте производителя, исключив тем самым его подделку;
  • Grateziano, изготавливаемый Pharco Pharmaceuticals;
  • Sofolanork, производимый Vimeo;
  • Sofocivir, выпускаемый ZetaPhar.

Дженерики для борьбы с гепатитом из Бангладеш

Еще одной страной, в больших объемах производящая дженерики против ВГС, является Бангладеш. Причем этой стране даже не требуются лицензии на производство аналогов брендированных лекарственных средств, так как до 2030 г. ее фармацевтическим компаниям разрешено выпускать такие медпрепараты без наличия соответствующих лицензионных документов. Наиболее известной и оборудованной по последнему слову техники является фармкомпания Beacon Pharmaceuticals Ltd. Проект производственных мощностей ее создавался европейскими специалистами и соответствует мировым стандартам. Beacon выпускает следующие дженерики для терапии вируса гепатита С:

  • Soforal — дженерик софосбувира, содержит активного вещества 400 мг. В отличие от традиционных упаковок во флаконы по 28 штук, Софорал выпускают в виде блистеров по 8 таблеток в одной пластине;
  • Daclavir — дженерик даклатасвира, одна таблетка препарата содержит 60 мг действующего вещества. Выпускают его также в виде блистеров, но в каждой пластинке содержится по 10таблеток;
  • Sofosvel — дженерик Epclusa, содержит sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг. Пангенотипный (универсальный) препарат, эффективен при терапии ВГС генотипов 1 ÷ 6. И в этом случае нет привычной упаковки во флаконы, таблетки упакованы в блистеры по 6 штук в каждой пластине.
  • Darvoni — комплексный препарат, сочетающий в себе софосбувир 400 мг и даклатасвир 60 мг. При необходимости сочетать терапию sofosbuvir с daklatasvir, применяя препараты других производителей, необходимо принимать по таблетке каждого вида. А Beacon соединила их в одну пилюлю. Упаковывается Дарвони в блистеры по 6 таблеток в одной пластинке, отправляется только на экспорт.

При покупке препаратов от Beacon из расчета на курс терапии следует учесть оригинальность их упаковки, чтобы приобрести необходимое для лечения количество. Самые известные индийские фармкомпании Как было указано выше, после получения фармкомпаниями страны лицензий на выпуск дженериков для терапии ВГС, Индия превратилась в мирового лидера по их производству. Но среди множества всех компаний стоит отметить несколько, продукция которых в России пользуется наибольшей известностью.

Natco Pharma Ltd.

Наиболее популярна фармкомпания Natco Pharma Ltd., препараты которой спасли жизни нескольким десяткам тысяч заболевших хронической формой гепатита С. Она освоила выпуск практически всей линейки антивирусных лекарственных средств прямого действия, включая софосбувир с даклатасвиром и ледипасвир с велпатасвиром. Появилась Natco Pharma в 1981 г. в городе Хайдарабаде с первоначальным капиталом 3,3 млн. рупий, тогда количество работающих составляло 20 человек. Сейчас в Индии на пяти предприятиях Натко работает 3,5 тыс. человек, а ведь есть еще филиалы в других странах. Кроме производственных подразделений в компании имеются хорошо оснащенные лаборатории, позволяющие заниматься разработкой современных медпрепаратов. Среди ее собственных разработок стоит отметить лекарства для борьбы с онкологическими заболеваниями. Одним из наиболее известных препаратов в этой сфере, считается Veenat, выпускаемый с 2003 г.  и применяемый при лейкемии. Да и выпуск дженериков для лечения вируса гепатита С относится к приоритетному направлению деятельности Natco.

Hetero Drugs Ltd.

Эта компания своей целью поставила выпуск дженериков, подчинив этому стремлению собственную сеть производств, включающих в себя заводы с филилалами и офисы с  лабораториями. Производственная сеть Hetero заточена на выпуск лекарственных средств по получаемым компанией лицензиям. Одним из направлений ее деятельности являются медпрепараты, позволяющие бороться с серьезными вирусными заболеваниями, лечение которых для многих больных стало невозможным из-за высокой стоимости оригинальных лекарств. Приобретаемая лицензия позволяет Гетеро оперативно приступить к выпуску дженериков, продаваемых потом по доступной для пациентов цене. Создание Hetero Drugs относится к 1993 году. За прошедшие 24 года на территории Индии появился десяток заводов и несколько десятков производственных подразделений. Наличие собственных лабораторий позволяет компании проводить опытные работы по синтезу веществ, что способствовало расширению производственной базы и активному экспорту лекарств в зарубежные государства.

Zydus Heptiza

Zydus — индийская компания, поставившая своей целью формирование здорового общества, за которым, по мнению ее владельцев, последует изменение в лучшую сторону качества жизни людей. Цель благородная, а потому для ее достижения компания ведет активную просветительскую деятельность, затрагивающую беднейшие слои населения страны. В том числе и путем бесплатной вакцинации населения от гепатита В. Зидус по объемам выпускаемой продукции на индийском фармацевтическом рынке находится на четвертом месте. К тому же 16 ее препаратов попали в перечень 300 важнейших лекарственных средств индийской фармотрасли. Продукция Zydus востребована не только на внутреннем рынке, ее можно найти в аптеках 43 государств нашей планеты. А производимый на 7 предприятиях ассортимент лекарств превышает 850 препаратов. Одно из самых мощных ее производств находится в штате Гуджарат и относится к крупнейшим не только в Индии, но также и в Азии.

Терапия ВГС 2017

Схемы лечения гепатита С для каждого пациента выбираются врачом индивидуально. Для правильного, эффективного и безопасного  подбора схемы врачу необходимо знать:

  • генотип вируса;
  • продолжительность болезни;
  • степень поражения печени;
  • наличие /отсутствие цирроза, сопутствующей инфекции (например, ВИЧ или другого гепатита), негативного опыта предыдущего лечения.

Получив эти данные после проведения цикла анализов, врач на базе рекомендаций EASL выбирает оптимальный вариант терапии. Рекомендации EASL из года в год корректируются, в них добавляются вновь появившиеся лекарственные средства. Перед тем, как рекомендовать новые варианты терапии, их представляют на рассмотрение Конгресса или специального  заседания. В 2017 г. спецзаседание EASL рассматривало в Париже обновления рекомендуемых схем. Было принято решение полностью прекратить использовать в Европе при лечении ВГС интерфероновую терапию. Кроме того не осталось ни одной рекомендованной схемы, использующей один единственный препарат прямого действия. Приводим несколько рекомендуемых вариантов схем лечения. Все они даны исключительно для ознакомления и не могут стать руководством к действию, так как назначение терапии может дать только врач, под наблюдением которого она и будет потом проходить.

  1. Возможные схемы лечения, предложенные EASLв случае моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ+ВГС у больных, не имеющих цирроза и не проходивших ранее лечения:
  • для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir, без рибавирина, продолжительность 12 недель; — софосбувир + даклатасвир, тоже без рибавирина, срок лечение 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, длительность курса 12 недель.

  • при терапии генотипа 2 применяют без рибавирина в течение 12 недель:

— sofosbuvir + dklatasvir; — или же софосбувир + велпатасвир.

  • при лечении генотипа 3 без применения рибавирина при сроке терапии 12 недель используют:

— софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

  • при терапии генотипа 4 можно без рибавирина в течение 12 недель применять:

— sofosbuvir + ledipasvir; — софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

  1. Рекомендованные EASL схемы терапии при моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ/ВГС у больных, имеющих компенсированный цирроз, ранее не лечившихся:
  • для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir с рибавирином, продолжительность 12 недель; — или же 24 недели без рибавирина; — и еще один вариант — 24 недели с рибавирином при неблагоприятном прогнозе ответа; — софосбувир + даклатасвир, если без рибавирина, то 24 недели, а с рибавирином срок лечения 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, 12 недель.

  • при терапии генотипа 2 применяют:

— sofosbuvir + dklatasvir без рибавирина продолжительность 12 недель, а с рибавирином при неблагоприятном прогнозе — 24 недели; — или же софосбувир + велпатасвир без сочетания с рибавирином в течение 12 недель.

  • при лечении генотипа 3 используют:

— софосбувир + даклатасвир в течение 24 недель с рибавирином; — или же sofosbuvir + velpatasvir опять же с рибавирином, срок лечения 12 недель; — как вариант возможен софосбувир + велпатасвир 24 недели, но уже без рибавирина.

  • при терапии генотипа 4 применяют те же схемы, что и при генотипах 1a и 1b.

  Как видите, на результат терапии оказывают влияние кроме состояния больного и особенностей его организма также еще и выбранная врачом комбинация назначенных лекарств. Кроме того, от выбранной медиком комбинации зависит и продолжительность лечения.

Лечение современными препаратами от ВГС

Принимают таблетки препаратов прямого антивирусного действия по назначению врача перорально раз в сутки. Их не делят на части, не жуют, а , запивают простой водой. Лучше всего делать это в одно и то же время, так поддерживается постоянная концентрация в организме активных веществ. Привязываться к срокам приема пищи не требуется, главное — не делать это на голодный желудок. Начав принимать препараты, обращайте внимание на самочувствие, так как в этот период проще всего заметить возможные побочные явления. У самих ПППД их не очень много, а вот у назначаемых в комплексе лекарств значительно меньше. Чаще всего побочные эффекты проявляются в виде:

  • головных болей;
  • рвоты и головокружения;
  • общей слабости;
  • ухудшения аппетита;
  • боли в суставах;
  • изменении био-химических показателей крови, выраженном в низком уровне гемоглобина, уменьшения тромбоцитов и лимфоцитов.

Побочные проявление возможны у небольшого числа пациентов. Но все равно обо всех замеченных недомоганиях следует ставить в известность лечащего врача для принятия им необходимых мер. Чтобы не возникло усиление побочных эффектов, следует исключить из употребления алкоголь и никотин, так как они вредно воздействуют на печень.

Противопоказания

В некоторых случаях прием ПППД исключен, касается это:

  • индивидуальной сверхчувствительности больных к некоторым ингредиентам лекарственных средств;
  • пациентов, не достигших 18 лет, так как нет точных данных об их воздействии на организм;
  • женщин, вынашивающих плод и кормящих младенцев грудью;
  • женщины должны применять надежные способы контрацепции во избежание зачатия в период проведения терапии. Причем распространяется это требование и на женщин, партнеры которых также проходят терапию ПППД.

Хранение

Хранят антивирусные препараты прямого действия в местах недоступных для детей и действия прямых солнечных лучей. Температура хранения должна находиться в интервале 15 ÷ 30ºС. Начиная прием препаратов, проверяйте их сроки изготовления и хранения, указываемые на упаковке. Просроченные препараты принимать запрещается. Как приобрести ПППД жителям России К сожалению, найти в российских аптеках индийские дженерики не удастся. Фармкомпания Gilead, предоставив лицензии на выпуск препаратов, предусмотрительно запретила их экспорт во многие страны. В том числе и во все европейские государства. Желающие приобрести бюджетные индийские дженерики для борьбы с гепатитом С могут воспользоваться несколькими путями:

  • заказать их через российские интернет-аптеки и получить товар через несколько часов (или дней) в зависимости от места доставки. Причем в большинстве случаев даже предоплата не потребуется;
  • заказать их через индийские интернет-магазины с доставкой на дом. Здесь понадобится предоплата в валюте, и время ожидания продлится от трех недель до месяца. Плюс добавится еще необходимость общения с продавцом на английском языке;
  • отправиться в Индию и привезти препарат самостоятельно. На это тоже потребуется время, плюс языковый барьер, плюс сложности проверки оригинальности купленного в аптеке товара. Ко всему еще добавится проблема самостоятельного вывоза, требующая термоконтейнера, наличия заключения врача и рецепта на английском языке, а также копии чека.

Заинтересованные в приобретении лекарств люди решают сами, какой из возможных вариантов доставки выбрать. Только не забывайте, что в случае с ВГС благоприятный исход терапии зависит от быстроты ее начала. Здесь в прямом смысле промедление смерти подобно, а потому не стоит затягивать начало процедуры.

gepasoft.ru

Хронический гепатит С: диагностика, симптомы и лечение

Хронический гепатит С считается весьма распространенной хворью, при недоброжелательном развитии которой вполне может проявиться цирроз печени или рак. Появилось данное сложное инфекционное заболевание относительно недавно. По статистике практически всегда данный недуг приобретает хроническое течение. При этом у больных могут наблюдаться тяжелые осложнения. Итак, хгс – это длительное заболевание печени, причиной которого считается вирус гепатита С.

Общие полезные сведения о данной инфекции

К основным моментам проявления болезни относится систематическая генетическая изменчивость. На данный момент насчитывается несколько главных генотипов вируса. Благодаря активности этого вируса, в организме человека может насчитываться около 40 подвидов, которые относятся к одному генотипу. Соответственно, иммунитет человека просто не может вырабатывать требуемое количество антител.

Итак, гепатит С – это болезнь, которая носит инфекционный характер. Может протекать в острой или хронической форме. Передается посредством крови. Имеет особо продолжительное течение, так как имеет такую специфику, как не выявление симптомов на протяжении долгих лет.

Проблема данной хвори с каждым годом становится все более и более актуальной. Поэтому многие медики считают, что данное заболевание легче предотвратить, чем вылечить.

Многие из нас считают, что заболеть данным недугом можно лишь в том случае, если ведешь асоциальную жизнь. И когда случается по-другому, то появляется состояние шока и недоумения.

Хронический вирусный гепатит С у большинства из пациентов проходит практически без симптомов. Обнаружить вирус можно только путем проведения специальных анализов.

Общие характеристики вируса гепатита

Как известно, вирусы – это весьма небольшие микроорганизмы, которые не видны человеческому глазу. Их можно увидеть лишь в одном случае, если использовать очень мощный микроскоп. К тому же, они очень активны. Другими словами, это паразиты, которые не могут жить самостоятельно, и способны вести свою жизнедеятельность, лишь находясь в чужой клетке. А это, в свою очередь, нарушает ее функции и может привести к гибели.

Иными словами гепатит – это проявление воспалительного процесса в тканях печени. Данные изменения могут проявляться в процессе потребления алкоголя или медикаментов, или же из-за присутствия вирусов. Поэтому можно сказать, что вирус может привести к разрушению тканей печени.

Каким образом можно заразиться

Заражение может произойти двумя способами: естественным и искусственным. К примеру, это может быть половой контакт без использования презерватива с инфицированным человеком или же попадание вируса от матери к ребенку. Также это может произойти при применении бытовых вещей больного человека, таких как зубная щетка, бритва или мочалка.

Если говорить об искусственном способе, то вирус гепатита может проникнуть в организм здорового человека, если у него есть в наличии повреждения на коже или, к примеру, при инъекциях, стоматологических процедурах, татуировках или переливаниях крови.

Самым большим риском заражения обладают, пожалуй, наркоманы, поскольку именно они очень часто используют нестерильные шприцы или иголки для введения наркотических средств.

То есть, делая общие выводы, можно сказать, что источником инфекций выступают такие биологические среды заболевшего человека, как:

  • слюна и кровь;
  • выделения спермы;
  • выделения влагалища.

К тому же, для того чтобы заразиться, достаточно одной инфицированной капли крови или же какой-либо биологической среды.

Конечно, сдавать анализ крови на гепатит вовсе не обязательно, однако существует группа людей, которая просто обязана его делать. Сюда можно отнести медработников, людей, связанных с производством продуктов, а также работников МЧС. Кроме того, необходимо обследоваться семейным парам, которые собираются заводить ребенка и женщинам в положении.

Что можно сказать о механизме развития болезни

При наличии данной хвори иммунитет уничтожает пораженные клетки печени, но из-за того, что сам вирус является очень изменчивым, не вырабатывается защита, которая должна положительно влиять на выздоровление.

Как говорилось выше, вирус может проникнуть в организм через кровь. Иными словами, с потоком крови он попадает в печеночные клетки и начинает там обживаться и размножаться. Данный процесс принято называть инкубационным периодом, который обычно длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Попадая в печень, вирус тщательно размножается и начинается процесс разрушения клеток печени, при этом также происходит поражение соседних клеток.

Задумываясь над вопросом можно ли вылечить хронический вирусный гепатит С, следует помнить о таком важном моменте, как такой факт, что полностью вывести вирус из организма все же не удастся. Кроме того, он умеет блокировать активность клеток, что усугубляет и так плохое течение недуга.

Следующий период называют преджелтушным. Он протекает в течение недели и проявляется такими приступами сильной интоксикации, как рвота, потеря аппетита и появление головных болей. Также могут наблюдаться боли в ребрах с правой стороны. При этом печень увеличивается, и при ощупывании проявляются острые болезненные ощущения.

Затем идет желтушный период, который полностью излечить невозможно. Более того, могут появиться некие осложнения такие, как цирроз или недостаточность печеночная, или даже кома печеночная.

Порой случаются еще более сложные случаи, когда человек заражается в одно и то же время несколькими вирусами гепатита. Естественно, в таком случае еще больше снижаются функциональные возможности печени.

Как можно распознать заболевание

Очень часто люди просто не обращают внимания на расплывчатые симптомы, списывая недомогание на усталость. Именно этот момент является самым опасным, так как люди не обращаются обычно к врачу, чем и усугубляют и так сложную сложившуюся ситуацию.

К общим симптомам недуга можно отнести следующее:

  • тошнота и боли в животе;
  • проблемы с пищеварением;
  • боли в мышцах и суставах;
  • пожелтевшая кожа;
  • резкое похудение;
  • увеличенные размеры печени и селезенки;
  • темная моча.

Также на фоне снижения иммунитета может развиваться простуда, и проявляться аллергия. Нарушается работа желудка, сердца и сосудов.

На таком этапе человек, как правило, испытывает ухудшение здоровья, появляется сонливость, слабость в мышцах, упадок жизненных сил и тонуса, а также проявляется общая усталость. Человек начинает плохо работать, ему трудно выполнять даже самые простые действия, так как такой важный орган, как печень, начинает тратить внутренние ресурсы организма из-за наличия такой сложной болезни.

Насколько устойчив вирус

Вирус гепатита чрезвычайно устойчив в окружающей среде. Он может быть активным при любой температуре. К тому же, его не в состоянии уничтожить ни кислая среда, ни ультрафиолетовые лучи. Попытаться убить вирус можно лишь с помощью дезинфекции, кипячения или стерилизации.

Однако можно попытаться предотвратить попадания инфекции в организм. И если вы находитесь в группе риска, в случае если вам, допустим, требуется переливание крови или пересадка органов, то в обязательном порядке нужно тщательно проверять своих доноров.

Также необходимо пользоваться исключительно одноразовыми шприцами, не принимать наркотики, по возможности не делать татуировки, а также хорошо защищаться во время секса, и не иметь сомнительных сексуальных партнеров.

Что говорит статистика

На сегодняшний день все больше и больше увеличивается случаев заражения, и в большинстве случаев вирусное заболевание вызывает осложнения, которые практически не вылечиваются. Появляется много больных, у которых образовываются раковые заболевания печени и цирроз, а также увеличивается количество летальных случаев.

При этом мужчины поддаются данной хвори гораздо чаще, чем прекрасная половина человечества.

Так как инфекция практически спит в организме, то бывают случаи, что болезнь проявляется лишь спустя 50 лет после заражения.

Современные и своевременные методы лечения

Лечение хронического гепатита С можно осуществлять с помощью специальной диеты. Рекомендуется употреблять такие продукты, как рис, манка, овсянка, хлеб и сахар. В свою очередь, необходимо уменьшить потребление продукции, которая содержит в своем составе клетчатку. Кроме того, потребуется полноценное витаминное питание.

Диета обычно предполагает дробное питание и полностью исключает потребление таких продуктов, как:

  • сдоба и бульоны;
  • субпродукты и жирные мясные изделия;
  • бобы и консервы;
  • сыр и сало;
  • кофе и шоколад;
  • острые продукты.

Если вы являетесь сладкоежкой, то в качестве десерта можно употреблять желе и мусс, мармелад и конфеты. Можно пить чай с молоком, компоты из шиповника или отвар из отрубей.

Хронический гепатит С — лечение лекарственной терапией. Если гепатит неактивный, то можно обойтись только витаминами: В 2, В 6, фолиевая кислота, витамин В12.

Также в качестве лечения можно применять гепатопротекторы – это препараты в основном растительного происхождения, такие как эссенциале и гептрал( адеметионин).

А также:

  • урсодеоксихолевая кислота;
  • хофитол;
  • силимарин (легалон, карсил);
  • силибор;
  • катерген (Catergen), тетраокси, флавонол.

На сегодняшний день особо популярным является препарат рибавирин (ребетол), который имеет широкий спектр активности против вирусов. Принимать его нужно каждый день согласно инструкции на протяжении полугода. По отзывам он показывает неплохие результаты.

Лечение гепатита является очень важной процедурой, которую лучше проходит в условиях стационара, где имеется определенная возможность контролировать состояние пациента, смотреть за его реакцией на препараты, и наблюдать динамику выздоровления.

В любом случае, прежде чем начинать процесс лечения, нужно провести детальное обследование, которое покажет общую картину состояния пациента, что поможет лечащему врачу выбрать правильное направление в борьбе с заболеванием. В анализы входит исследование щитовидной железы, анализ мочи и обследование на наличие венерических заболеваний.

Существуют разнообразные методы лечения, однако самым распространенным считается применение препарата интерферона. А если его совместить с рибовирином, то можно получить потрясающий эффект. Часто в лечении используют только один из препараторов.

Бывает, что после назначения лечения, пациент первые сутки чувствует себя плохо, у него повышается температура, появляется озноб и слабость.

Курс лечения может назначаться на год, пока анализы не станут лучше. Также в процессе терапии могут появиться такие осложнения, как нарушение психического состояния больного, депрессия или эпилепсия.

Также особое внимание следует уделить состоянию сердца, крови и сосудов, ведь лечение имеет разные методы воздействия на заболевание.

Полное выздоровление после проведения терапии может случиться лишь в половине случаев, что для нас является вполне высоким показателем. И даже если лечение помогло, необходимо регулярно сдавать анализы, чтобы не допустить повторения заболевания.

При лечении в домашних условиях следует учитывать тот факт, что любой рецепт может не подходить пациенту из-за наличия аллергии.

Возьмем, к примеру, лимон. Он помогает печени восстановиться и справиться с возбудителями заболевания. Сок лимона с добавлением пищевой соды необходимо пить на голодный желудок за час до завтрака.

Также можно принимать травяные настои и отвары, в состав которых входят листья березы, трава сушеница и зверобой. Также туда можно добавить календулу, плоды фенхеля кукурузные рыльца, чистотел и шиповник.

Кроме того, неплохо попить уголь с молоком и употреблять кукурузные рыльца. Также можно попробовать метод лечения пиявками.

Кто тяжелее будет переносить заболевание

Люди, злоупотребляющие алкогольными напитками, имеют реальный риск на протяжении нескольких лет заболеть циррозом при наличии гепатита. Также очень тяжело переносят данную болезнь маленькие дети и люди пенсионного возраста, так как им нередко противопоказано такое лечение. Поэтому лучше всего обратиться в данном случае к гепатологу.

После 40 лет данное заболевание намного труднее лечить, чем в юном возрасте. А наличие цирроза печени намного ухудшает любой прогноз. К тому же, лечение зависит от многих факторов.

Выбор требуемой схемы и длительность курса зависит от стадии и течения болезни. При этом каждому пациенту всегда предлагается индивидуальное лечение, зависимо от его состояния здоровья. Также дозировка препаратов и методы могут меняться, что, в свою очередь, зависит от текущей картины заболевания.

Что нужно знать о диагностике

Гепатит С в принципе поддается лечению, но при этом нужно своевременно начать терапию. Какие анализы потребуются:

  • биохимия крови;
  • анализ на наличие антител;
  • УЗИ органов в брюшной полости;
  • биопсия печени.

Проведение анализов не всегда может дать однозначный ответ. Поэтому, если анализ не точный, то его в обязательном порядке нужно повторить через некоторое время.

Заключение

Для того чтобы поддерживать свой организм после лечения, необходимо в первую очередь полностью отказаться от потребления алкоголя и придерживаться диеты и правильного образа жизни и питания. Однако значительных изменений в жизни не потребуется. Лучше всего обсудить сложившуюся ситуацию с лечащим доктором, и решить с ним, каким образом улучшать свое здоровье. В любом случае, заниматься спортом в привычном объеме нагрузок только поможет улучшить общую картину после курса лечения.

Чтоб вылечить гепатит В, С нужно начать с очистки от паразитов (Огулов А.Т.)

Лечение хронического гепатита С в России

Заседание гепатосекции 15.12.15. Хронический вирусный гепатит 1 часть

Новые препараты для лечения хронического гепатита С

Заседание гепатосекции 15.12.15. Хронический вирусный гепатит 4 часть

medistoriya.ru


Смотрите также