Лечение вирусного цирроза печени в исходе хронического гепатита С. Лечение вирусного хронического гепатита с


Лечение хронического вирусного гепатита С интерфероном и рибавирином

Общепринятым во всем цивилизованном мире лечением хронического гепатита С, как впрочем, и других видов вирусных гепатитов, до 2013 года являлась комбинированная противовирусная терапия (ПВТ) специальными противовирусными препаратами. Терапия проводится в течение длительного времени (от 16 до 72 недель). Однако, с 2013 года произошла революция в лечении хронического гепатита С после появления новых безинтерфероновых препаратов, которые обеспечивали до 90% излечения, при этом имели гораздо меньше побочных эффекты, чем интерфероновая схема.

Какие препараты используются при лечении гепатита С?

 Терапия пегинтерфероном и рибавирином уходит в прошлое, однако все еще используется для лечения. Пегинтерферон выпускается в виде раствора для подкожных инъекций под торговыми марками Пегасис®, ПегИнтрон® (PegIntron®) и Альгерон®. Пегинтерфероны принимаются один раз в неделю. Говоря о пегинтерферонах следует сделать одну оговорку. В странах бывшего СССР, включая Россию и Украину, часто вместо пегинтерферонов используют короткоживущие, «простые» интерфероны, которые нужно вводить 3 раза в неделю. Это связано с гораздо более низкой стоимостью этих лекарств, однако в отличие от пегинтерферонов, их концентрация в организме нестабильна, что снижает эффективность действия лекарств. Учитывая это, некоторые врачи рекомендуют их ежедневное введение.

Рибавирин выпускается под разными торговыми марками и принимается в виде таблеток дважды в сутки. 

К безинтерфероновой схеме лечения относятся следующие препараты прямого действия:

Софосбувир

Софосбувир+ледипасвир в одной таблетке

Даклатасвир

Aсунапревир

Симепревир

Паритапревир+ритонавир, омбитасвир, дасабувир – комплекс препаратов

Где купить новые эффективные препараты?

Самый оптимальный вариант на сегодня - это  заказать через поставщиков препаратов, например компанию Prisia Impex LLP (тема на форуме http://www.hv-info.ru/gepatit-forum/viewtopic.php?f=22&t=16801)

Что влияет на продолжительность и схему ПВТ?

Самый главный фактор – это генотип HCV, а также наличие выраженного фиброза печени.  Генотип 1 встречается чаще, чем другие. «Живую» статистику можно увидеть здесь. Сроки лечения могут быть сокращены или увеличены в зависимости от ответа на лечение.

Нужно ли всем больным проходить лечение?

Вирусный гепатит С  у многих не приводит к циррозу печени, поэтому немедленное лечение нужно далеко не всем. Однозначно противовирусную терапию нужно проходить пациентам с риском развития цирроза печени (больным с выраженным фиброзом печени и/или высокой активностью гепатита) вне зависимости от генотипа вируса.

Насколько противовирусная терапия эффективна?

Лечение новыми препаратами прямого действия успешно у около 90% больных.

Как понять, насколько действие лекарств эффективно?

Во время проведения ПВТ регулярно делаются анализы крови, по которым можно делать прогнозы. Первый рубеж – это 4 недели. Если вирус не определяется в крови, то шансы на выздоровление очень велики. Если вирус не ушел после 12-й недели, то терапию прекращают или продлевают.

Как переносится противовирусная терапия?

В отличие от терапии интерферонами, лечение новыми препаратами у большинства больных переносится  хорошо. Больше о побочных эффектах можно прочитать на Гепатит форуме.

Можно ли полностью вылечиться от вирусного гепатита С?

Критерием успеха  считается отсутствие в крови больного вируса спустя 6 месяцев после окончания ПВТ. У большинства таких людей вирус не определяется многие годы, при этом отсутствуют какие-либо признаки болезни. Обсуждение этого вопроса ведется также на нашем форуме.

Может ли ПВТ навредить организму?

В процессе терапии интерферонами могут возникнуть проблемы с иммунной системой, щитовидной железой, нервной системой. У некоторых развивается депрессия. Изменяется формула крови, в связи с чем, человек чаще болеет простудными, инфекционными заболеваниями. К счастью, новые безинтерфероновые препараты переносятся намного лучше и практически не приносят вреда организму.

Ожидаются ли новые лекарства от гепатита С?

Сегодня многие компании проводят исследования эффективности и безопасности новых противовирусных препаратов прямого действия, а также использования их в составе безинтерфероновой терапии. Список актуальных исследований можно посмотреть на сайте clinicaltrial.gov  

Сколько стоит лечение гепатита С?

Курс противовирусной терапии с использованием препаратов прямого действия производства Индии или Египта (дженерики) на сегодня стоит от $700 до $3000. Использование оригинальных препаратов обойдется на порядок дороже.

Есть ли другие, может быть, народные средства лечения гепатита С?

К сожалению, нет, хотя многие нечестные на руку люди обещают вылечить вирусный гепатит С народным лечением, так называемым, лечением гепатита С народными средствами, очисткой крови, нанотехнологиями, различными напитками или БАДами. На сегодня нет ни одного подтвержденного случая излечения хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С, нетрадиционной медициной.

Немного истории

В 1986 году выяснилось, что шестимесячный курс лечения интерфероном может вызывать устойчивый антивирусный ответ (на момент окончания лечения, а также спустя полгода в крови человека, получившего терапию интерфероном, не обнаруживается вирус гепатита С). Такой эффект наблюдался у 6% (!) пролеченных. В дальнейшем продолжительность терапии интерфероном возрастала, а в соответствии с этим повышалась частота устойчивого антивирусного ответа. Выздоравливало все больше больных.  Рибавирин был одобрен Управлением США по контролю над лекарствами и продуктами (FDA) и включен в схемы лечения вирусного гепатита в 1998 году. Двенадцатимесячный курс интерферона с рибавирином обеспечивал уже 42%-ную частоту устойчивого антивирусного ответа. В 2001 году в качестве монотерапии впервые был использован пегилированный интерферон. 2002 год — начало применения комбинации пегинтерферона и рибавирина. К 2004 году изменения продолжительности лечения обеспечили 80% выздоровления инфицированных вирусом гепатита С генотипа 2 и 50% в случае генотипа 1. Начиная с 2005 года, разрабатываются все новые и новые формы интерферона и рибавирина наряду с другими антивирусными препаратами. Исследователи руководствуются благородной целью — разработать более безопасные, более эффективные препараты, не обладающие побочным действием на организм и позволяющие спасти как можно больше людей, пораженных «молчаливым убийцей» — вирусом гепатита С.

Где можно прочитать о лечении гепатита с отзывы?

Отзывы о лечении и терапийные дневники Вы можете прочитать на нашем  Гепатит форуме в разделе  Моя терапия, где уже прошли лечение и вылечились несколько сотен человек. Присоединяйтесь, будем рады ответить на все вопросы.

Советуем почитать:

Препараты, используемые для профилактики и лечения гепатита В и С

www.hv-info.ru

Лечение вирусного цирроза печени в исходе хронического гепатита С | #06/05

Ретроспективное изучение хронического гепатита С (ХГ С) позволяет говорить, что в среднем у 20% больных в течение 20–30 лет развивается цирроз печени (ЦП). Скорость формирования цирроза зависит от ряда факторов. Медленное нарастание фиброза при ХГ С наблюдается у женщин молодого возраста в отсутствие таких факторов, как стеатоз печени, синдром перегрузки железом, злоупотребление алкоголем. Ряд причин обусловливает быстрое формирование ЦП: пожилой возраст при инфицировании, мужской пол, систематическое употребление алкоголя более 50 г/сут, наличие коинфекции вирусов гепатита В и/или ВИЧ, избыточная масса тела (> 28 кг/мІ), гетерогенность по гену гемохроматоза, полиморфизм генов ряда цитокинов, играющих ключевую роль в фиброгенезе. Среднее время развития ЦП у лиц, инфицированных в возрасте после 40 лет и злоупотребляющих алкоголем, составляет 13 лет, а у молодых женщин в отсутствие приема алкоголя ЦП формируется через 42 года. У 32% больных ХГ С протекает стабильно и не сопровождается прогрессированием болезни.

Важным фактором фиброгенеза является сохраняющаяся активность ХГ С по лабораторным данным и морфологическим признакам. У больных со стойко нормальным уровнем трансаминаз сыворотки риск развития ЦП С составляет 5%, в то время как наличие 3–5-кратного повышения АЛТ сыворотки ассоциируется с быстрым формированием ЦП С у 50% больных. Показано также, что факторами риска прогрессирования фиброза являются: наличие фиброза в ткани печени при первой биопсии, стеатоз печени и возраст больных. Быстрота прогрессирования фиброза определяется предшествующим фиброзом, стеатозом и лобулярным гепатитом [1]. При ХГ С низкой степени активности (ИГА по Knodell 4–8 баллов) риску развития ЦП С подвержены 7–10% больных, при ХГ С высокой степени активности (ИГА — более 13 баллов) у 71% больных цирроз может развиться уже через 7 лет. Проспективное изучение 404 больных компенсированным ЦП С показало, что за 85,7±36 мес наблюдения у 28% больных развивается хотя бы одно осложнение ЦП С, в том числе гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — у 19%, асцит — у 17%, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) — у 5%, декомпенсация ЦП С (Чайлд В/С) — у 17%, энцефалопатия — у 2% [2].

Высокая частота развития ЦП С при хронической HCV-инфекции и риск серьезных осложнений в этой группе больных определяют задачи противовирусной терапии (ПВТ). Основная задача лечения — эрадикация вируса гепатита С и достижение стойкой ремиссии ХГ С, однако возможности достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) у больных ЦП С значительно ниже, чем при ХГ С. Исследования последних лет показали, что ПВТ способствует уменьшению выраженности фиброза, поэтому у больных ЦП С без вирусологического ответа целью противовирусного лечения является замедление прогрессирования болезни, снижение риска декомпенсации ЦП и развития его осложнений, в том числе ГЦК, В-клеточной лимфомы, криоглобулинемии, внепеченочных проявлений, портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.

Представляют интерес исследования M. Curry и соавторов (2005), изучивших влияние длительной терапии пегинтерфероном α-2b в малых дозах на динамику портальной гипертензии у больных ХГ С со стадией фиброза F3 и ЦП С (F4). В исследование COPILOT были включены 267 больных, получавших колхицин 0,6 мг 2 раза в день, и 270 больных, которым проводится лечение пегинтроном 0,5 мкг/кг 1 раз в неделю в течение 4 лет. Обе группы были представлены больными, не ответившими на комбинированную терапию интерфероном и рибавирином. 83% больных в каждой группе имели ЦП С, у 40% из них имелись признаки портальной гипертензии, выявленные при эндоскопии (ВРВП или портальная гастропатия). ЭГДС проводилась с интервалом в 2 года. Опубликованы предварительные результаты исследования.

У 5 больных ЦП С, не получавших β-блокаторы с целью коррекции портальной гипертензии, до лечения пегинтроном провели измерение портального давления. Спустя 2 года лечения при повторной ЭГДС новые ВРВП появились у 11 из 66 больных, получавших колхицин, и сохранялись у 5 из 66 больных, получавших монотерапию пегинтроном. У всех 5 больных первоначальное портальное давление составляло 15 мм рт. ст., через 24 нед лечения составило в среднем 6 мм рт. ст. Кровотечение из ВРВП через 2 года отмечено у 11 (9%) больных, получавших колхицин, и у одного (1%) больного, получавшего пегинтрон. Асцит и печеночно-клеточная недостаточность также чаще выявлялись при лечении колхицином (20 больных), чем пегинтроном (13 больных). Таким образом, длительное лечение малыми дозами пегинтрона больных ЦП С может замедлить формирование ВРВП, снизить портальное давление, предотвратить кровотечение из ВРВП и другие осложнения портальной гипертензии у больных ЦП С, не достигших УВО на предшествующую комбинированную терапию интерфероном и рибавирином [3].

В последние годы ПВТ претерпела существенные изменения: с 2000 г. комбинированная терапия пегилированными интерферонами α-2a и 2b и рибавирином заняла ведущие позиции в лечении ХГ С и компенсированного ЦП С. Изучены прогностические факторы ответа на лечение, появились возможности коррекции ряда побочных эффектов ПВТ, что позволило достичь УВО у 56–63% больных ХГ С, включенных в лечение. Приверженность больных к лечению, адекватные дозы препаратов и длительность ПВТ позволяют повысить УВО до 72–75% [4, 5]. Наибольший эффект комбинированной терапии ХГ С отмечается у больных с генотипами 2 или 3 HCV: непродолжительный курс лечения (24 нед) при высокой приверженности к лечению пегилированными ИФН α и рибавирином позволяет достичь успеха в 84–94% случаев.

Повышению эффективности ПВТ способствуют обязательное назначение комбинированной ПВТ (ИФН α и рибавирин) первичным больным, выбор оптимальных доз препаратов и длительности лечения в зависимости от генотипа HCV и вирусной нагрузки. Кроме того, необходима коррекция факторов неблагоприятного ответа на лечение (стеатоз, холестаз, синдром перегрузки железом) и побочных эффектов ПВТ (депрессия, гемолитическая анемия при применении рибавирина, лейко- и тромбоцитопения при лечении ИФН α, дисфункция щитовидной железы). Субоптимальные дозы препаратов, используемых при проведении ПВТ, и недостаточная продолжительность лечения способствуют формированию группы резистентных к противовирусной терапии больных ХГ С, что делает необходимым проведение повторных курсов ПВТ. Так, было показано, что при 48-недельной комбинированной ПВТ УВО достигалось у 72% больных с генотипом 1b HCV и низкой вирусной нагрузкой. Последующее обострение ХГ С отмечалось у 3% пациентов. В то же время при 24-недельной ПВТ УВО отмечался только у 51% больных указанной категории, причем обострение ХГ С и возобновление виремии через 6–18 мес после окончания ПВТ наблюдались у 40% пациентов.

Несмотря на достижения последних лет, остаются категории трудных для лечения больных ХГ С, к которым относятся пациенты с генотипом 1 HCV и высокой вирусной нагрузкой и больные ЦП С.

Генотип 1 HCV и высокая вирусная нагрузка оказались независимыми прогностическими факторами слабого ответа на лечение. Причины этого до конца не ясны. Изучается значение мутаций в E2 и NS5A генах HCV (неструктурный регион NS5A определяет чувствительность к интерферону). Элиминация гепатоцитов, инфицированных генотипом 1 HCV, в процессе ПВТ происходит медленнее, чем при других генотипах. В первые 1–2 нед терапии вирусная нагрузка снижается на 1,6 log копий/мл при генотипе 1 HCV и на 2,9 log копий/мл при генотипе 2. Скорость гибели инфицированных гепатоцитов составляет 0,1 в день у больных с генотипом 1 и 0,26 в день при генотипе 2, что объясняется различиями в иммунном ответе у больных и дает основание для обсуждения необходимости более агрессивной и, возможно, более длительной ПВТ при генотипе 1 HCV [5].

Стратегия лечения больных ЦП и ХГ С, инфицированных генотипом 1 HCV и имеющих высокую вирусную нагрузку, тесно связана. УВО при лечении ИФН α в стандартном режиме больных ХГ С с генотипом 1 HCV не превышает 10% независимо от сроков лечения — 24 или 48 нед. При использовании комбинированной терапии (ИФН α/рибавирин) в течение 48 нед УВО у таких больных возрастает до 28–36%, оставаясь значительно ниже УВО при генотипах 2 и 3 HCV (64–79%). Лечение ХГ С с генотипом 1 HCV в течение 48 нед дает более высокие результаты (46–52%), чем 24 нед (29–42%). Таким образом, генотип вируса HCV определяет стратегию ПВТ ХГ С и ЦП С.

Уровень вирусной нагрузки, как и генотип вируса, не влияет на вариант и тяжесть течения ХГ C. Высокая вирусная нагрузка (более 2х106 копий/мл или более 800 000 МЕ/мл) может быть выявлена при хроническом гепатите низкой, умеренной, высокой степени активности, при минимальных изменениях в печени или при ЦП С. Однако уровень виремии отчетливо влияет на частоту достижения УВО: пегилированный ИФН α-2b 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю в комбинации с рибавирином в дозе 800 мг/сут при высокой вирусной нагрузке обеспечивает УВО в 42% случаев, а при низкой — в 78%.

В последние годы разработан метод оценки успеха терапии на основании изучения вирусной кинетики на ранней стадии ПВТ. Ранний вирусологический ответ позволяет прогнозировать УВО. Высокая приверженность больных ХГ C к лечению и оценка прогноза ПВТ на основании данных раннего вирусологического ответа на 4-й или 12-й неделе позволили повысить результативность терапии в группе всех леченных больных ХГ С до 90%. Отказ от стандартных схем лечения ИФН α (3 млн МЕ 3 раза в нед) с переходом на комбинированную ПВТ также способствует повышению количества больных с ранним вирусологическим ответом.

Изучение раннего вирусологического ответа на основании количественного анализа HCV-РНК с помощью высокочувствительной ПЦР позволяет идентифицировать больных, которые не ответят на ПВТ. Если после 12-недельной ПВТ пегилированными ИФН α и рибавирином уровень HCV-РНК снизился на два и более десятичных логарифмов, но РНК вируса по-прежнему выявляется в крови, то целесообразно продолжить ПВТ еще в течение 12 нед, а затем провести повторное исследование HCV-РНК. При его отрицательном результате УВО колеблется от 42 до 78% в зависимости от вирусной нагрузки. Представляется целесообразным 72-недельный курс ПВТ, т. е. продление лечения до 1,5 лет, что позволяет значительно улучшить результаты лечения. При сохраняющейся виремии с падением ее уровня на 12-й неделе менее чем на два десятичных логарифма УВО составляет от 0 до 5%, что позволяет уже на ранних этапах либо отказаться от бесперспективной терапии при генотипе 1 HCV, либо модифицировать ее, либо перейти на поддерживающую терапию пегилированным ИФН α-2а (90 мкг) или ИФН α-2b (0,5 мкг/кг) с целью замедления прогрессирования ЦП С и профилактики развития ГЦК и лимфомы.

Таким образом, генотип 1b и высокая вирусная нагрузка определяют категорию «трудных» для лечения больных ХГ C. В отношении этой группы пациентов необходимо строго следовать правилу применения максимально эффективных доз пегилированных ИФН α-2b (1,5 мкг/кг) или ИФН α-2a (180 мкг) в сочетании с рибавирином в дозе выше 13 мг/кг при продолжительности лечения 48–52 нед. Известно, что пегилированные ИФН α-2a и 2b отличаются друг от друга по фармакокинетике и фармакодинамике. Была проведена независимая сравнительная оценка кинетики вирусологического ответа на пегилированные ИФН α-2a в дозе 180 мкг/нед и ИФН α-2b в дозе 1,5 мкг/кг/нед при их сочетании с рибавирином в дозе 15 мг/кг/сут у первичных больных ХГ C. В конце курса лечения вирусологический ответ на комбинированную терапию пегИФН α-2a/рибавирином и пегИФН α-2b/рибавирином у пациентов с генотипом 1 HCV составил 55% и 76% соответственно, что позволяет рекомендовать применение пегИФН α-2b в составе комбинированной ПВТ у данной категории больных [6]. В настоящее время ряд авторов предлагают оценивать ранний вирусологический ответ на 4-й неделе и при отсутствии вирусологического ответа модифицировать лечение. Используется индукционная терапия пегилированным ИФН α-2b в дозе 3 мкг/кг/нед в течение 4 неделе или 2 мкг/кг/нед в течение 8 нед с последующим применением препарата в дозе 1,5–1,0 мкг/кг/нед.

Тройная схема комбинированной ПВТ с включением помимо пегилированного ИФН α и рибавирина 200 мг амантадина не имеет преимуществ перед обычной схемой в лечении ХГ C генотипа 1b с высокой вирусной нагрузкой.

В 2004 г. опубликованы предварительные результаты лечения больных с генотипом 1 HCV и высокой вирусной нагрузкой, не ответивших на первый курс ПВТ ИФН α и рибавирином, комбинацией α-тимозина-1 (1,6 мг 2 раза в неделю подкожно), пегилированного ИФН α-2a (180 мкг в неделю) и рибавирина (1000–1200 мг/сут) в течение 24 недель. Ранний вирусологический ответ на 12-й неделе лечения достигнут у 47,8% больных, вирусологический ответ после 24 нед терапии сохранялся у 39,1% пациентов ХГ C, представляющих «трудную» для лечения группу. Дополнительный препарат (α-тимозин-1) не добавлял новых побочных эффектов и хорошо переносился больными.

Новые стратегии в лечении «трудных» больных с генотипом 1 HCV и высокой вирусной нагрузкой включают продление сроков комбинированной ПВТ до 72 нед у пациентов, не достигших раннего вирусологического ответа на 4-й неделе, что позволяет повысить УВО с 22% (при 48-недельной терапии) до 51% и снизить частоту обострений [7].

Обоснованием для лечения ХГ C с продвинутой стадией фиброза или сформировавшимся ЦП С стали данные о снижении риска декомпенсации ЦП и развития ГЦК, а также регрессе фиброза у 60% больных, получающих ПВТ. Наличие портального фиброза или ЦП С считается независимым фактором низкой частоты УВО у HCV-инфицированных больных. Пациенты с ЦП C обычно плохо отвечают на стандартную монотерапию ИФН α: УВО составляет от 5 до 20%. Эффективность комбинированной терапии ИФН α и рибавирином составила в этой группе 5–29%. Применение пегилированных ИФН α в составе комбинированной терапии компенсированного ЦП C или ХГ С с мостовидным фиброзом позволило повысить УВО до 44–50%.

Следует отметить, что даже при монотерапии пегилированным ИФН α можно достигнуть гистологического улучшения у 54% больных компенсированным ЦП С. В сравнительном исследовании эффективности пегилированных ИФН α-2a и 2b у больных ЦП C наличие мостовидного фиброза являлось отрицательным прогностическим фактором достижения раннего вирусологического ответа. В конце 24-недельной ПВТ вирусологический ответ в 1-й группе больных ЦП C составил 83%, во 2-й — 60%. Таким образом, пегилированный ИФН α-2a может быть препаратом выбора в комбинированной терапии ЦП C [8]. Даже при отсутствии вирусологического ответа на комбинированную ПВТ при ЦП C отмечается улучшение гистологической картины в печени (снижение ИГА и ГИС).

Наиболее значимое улучшение морфологических данных имеет место при достижении УВО, что сопровождается улучшением качества жизни больных ЦП С, несмотря на наличие продвинутой стадии болезни. Интерес представляют данные Poynard и соавторов (2000), наблюдавших 3010 больных ХГ С с повторной биопсией печени (до начала ПВТ и спустя 6–12 мес после ее окончания) при использовании различных режимов лечения: монотерапии ИФН α-2b, комбинированной ПВТ ИФН α или пегилированным ИФН α-2b и рибавирином в течение 48 нед. Более чем у трети больных, у которых был достигнут УВО, улучшилась гистологическая картина (ГИС и ИГА) в печени, морфологическая динамика отмечена также у трети больных без вирусологического ответа [9]. Анализ биопсий печени у больных ХГ С, участвовавших в четырех многоцентровых исследованиях, показал, что у 75 (49%) из 153 пациентов ЦП С после окончания терапии ГИС (уровень фиброза) снизился на 1–3 балла, что позволяет говорить о возможности регресса фиброза при ЦП С под влиянием настойчивой целенаправленной ПВТ [10].

В последние годы предпринимаются попытки противовирусного лечения декомпенсированного ЦП С (Чайлд В и С). Известно, что 40% всех ортотопических трансплантаций печени проводится в связи с ЦП С. Больные с сохраняющейся виремией имеют высокий риск реакций отторжения трансплантата и инфицирования донорской печени вирусом гепатита С с быстрым развитием (в течение 5–7 лет) ЦП С и/или ГЦК в пересаженной печени. В 2003–2004 гг. появились первые публикации использования ПВТ малыми дозами интерферона и рибавирина при декомпенсированном ЦП С у кандидатов на трансплантацию печени. Предлагается начинать лечение ИФН α 3 млн МЕ ежедневно и рибавирином 800 мг/сут за 4 мес до предполагаемой операции. Режим ежедневного введения интерферона позволяет уменьшить частоту гриппоподобного синдрома, лечение в течение 4 мес позволяет добиться максимального снижения виремии (до операции). У 9 (30%) из 30 больных декомпенсированным ЦП С (Чайлд В или С) удалось достичь вирусологического ответа на 12-й неделе, у 6 из них (20%) авиремия сохранялась после трансплантации печени [11]. Аналогичные данные о возможности развития УВО в 18–20% случаев декомпенсированного ЦП С опубликованы рядом авторов, длительность наблюдения за такими больными продолжается более 3,9 лет.

Известно, что употребление алкоголя значительно повышает смертность при вирусных ЦП: пятилетняя выживаемость больных достигает лишь 43%, значительно отличаясь в группах ЦП Чайлд А (66%), Чайлд В (50%) и Чайлд С (25%). При продолжающемся приеме алкоголя риск смерти у больных ЦП С повышается в случае наличия таких факторов, как пожилой возраст, печеночно-клеточная дисфункция (Чайлд В или С), желудочно-кишечное кровотечение, коинфекция (HBV, HCV), курение и отсутствие признаков острого алкогольного гепатита при биопсии печени. Среди механизмов влияния алкоголя на прогрессирование HCV-инфекции отмечают активацию репликации, повышение разнообразия квазивидов и мутаций вируса, усиление апоптоза гепатоцитов, подавление иммунного ответа хозяина, нарастание стеатоза и уровня железа в печени. Все это ведет к быстрому развитию болезни, высокой частоте формирования ЦП С и ГЦК и низкой эффективности интерферонотерапии. Эффективность ПВТ при ХГ С у лиц, употребляющих алкоголь, в 3 раза ниже стандартных показателей УВО: при монотерапии ИФН УВО снижается до 7–8% по сравнению с 25% у больных, не употребляющих алкоголь; при комбинированной терапии — до 12–4% по сравнению с 41%. Не существует безопасных доз алкоголя для больных ХГ С. Рекомендуется полный отказ от его приема за 6 мес до предполагаемой ПВТ, что улучшает результаты противовирусного лечения, однако УВО не достигает показателей, свойственных больным, не употреблявшим алкоголь в прошлом. Возврат к приему алкоголя после окончания ПВТ повышает риск обострения ХГ С и возврата виремии.

У больных ХГ С на стадии цирроза или при наличии мостовидного фиброза (F3) риск развития побочных эффектов интерферонотерапии выше, чем при менее продвинутых стадиях фиброза. Показано, однако, что частота их выявления и необходимость прекращения ПВТ существенно не отличаются в группах больных, леченных пегилированным ИФН α или ИФН α в стандартном режиме. Пегилированный ИФН α-2а обладает более выраженным миелосупрессивным действием, чем ИФН α-2b. Гематологическая токсичность при применении пегилированных ИФН α проявляется в первые 4 нед лечения, затем достигается устойчивый уровень лейкоцитов и тромбоцитов. Особенно быстро их число снижается после первой дозы препаратов. ПВТ назначают больным компенсированным ЦП С с уровнем лейкоцитов 3000/ммЁ и тромбоцитов 50 000/ммЁ. При снижении уровня нейтрофилов до 600/ммЁ, а уровня тромбоцитов до 20 000/ммЁ ИФН α отменяют.

Модификация дозы пегилированного ИФН α или рибавирина (снижение дозы или отмена препарата) в связи с побочными эффектами отмечена у 50% больных ЦП С. В зависимости от достижения раннего вирусологического ответа на 12-й неделе лечения предложены различные варианты лечения ЦП С: продолжение комбинированной терапии в максимально эффективных дозах в течение 36 нед при достижении раннего вирусологического ответа; лечение небольшими дозами пегилированного ИФН α-2b (0,5 мкг/кг) в течение 5 лет при отсутствии такого ответа на 4-й нед (EPIC3) или малыми дозами пегилированного ИФН α-2а (90 мкг) в течение 4 лет (HALT-С).

Определены показания к повторным курсам ПВТ: наличие генотипов 2 или 3 НСV; частичный ответ при предшествующем курсе ПВТ, F3- и F4-стадии фиброза. Противопоказаниями к повторным курсам лечения являются: пожилой возраст, генотип 1, ЦП С с гипербилирубинемией, высокая вирусная нагрузка, высокий индекс массы тела, минимальные изменения в печени при биопсии (ИГА менее 4 баллов) и продолжающееся употребление алкоголя или наркотиков.

Таким образом, ПВТ компенсированного и декомпенсированного ЦП при ХГ С решает ряд следующих задач: замедление декомпенсации цирроза, снижение смертности от его осложнений (кровотечение из варикозно расширенных вен, печеночно-клеточная недостаточность и т. д.), предотвращение развития ГЦК и профилактику реактивации инфекции после трансплантации печени, а также улучшение качества жизни больных и обеспечение их социальной реабилитации. Несомненно, что на ранних стадиях HCV-инфекции ПВТ дает лучшие результаты: частота УВО при лечении острого гепатита С достигает 90%, ХГ С — 60–70%, что превышает эффективность лечения ЦП С пегилированными ИФН α и рибавирином (30–50%). Наш опыт ПВТ ХГ С низкой степени активности позволяет говорить о высокой эффективности лечения данной категории больных. Используя пегилированный ИФН α-2b (1,5 мкг/кг) и рибаверин (более 10,6 мг/кг) при лечении первичных больных с небольшим сроком заболевания (5,9±5,7 лет), преимущественно низкой степени активности и слабым фиброзом (F1), а также низкой вирусной нагрузкой, мы получили устойчивый вирусологический ответ в 86 % случаев, в том числе у 77% пациентов с генотипом 1 HCV, включая 5 больных на стадии ЦП С [12].

Литература
  1. Collier J. D., Woodall T., Wight D. G. D. et al. Predictiv of progressive hepatic fibrosis stage on sabsequent liver biopsy in chronic hepatitis C virus infection. J. Viral Hepatitis, 2005; 12: 74-80.
  2. Niederau C., Lange S., Heintgest T. et al. Prognosis of chronic Hepatitis C: Results of a Large, Prospective Cohort Study. Hepatology, 1998; 28: 1687-1695.
  3. Curry M., Cardenas A., Afdhal N. H. Effect of maintenance Peg-Intron therapy on portal hypertension and its complications: results from the COPILOT study. J. Hepatol., 2005; 42 (2): 95.
  4. Fried M. W., Shiffman M., Reddy R. et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J. Med., 2002; 347: 975-982.
  5. Manns M., McHutchison J., Gordon S. et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial. Lancet, 2001; 358: 958-965.
  6. Luise S., Bernardinello E., Cavalletto L. et al. Kinetic of Virolological Response Duning Peg-IFNS in Chronic Hepatitis C. J. Hepatol 2004; 40 (1): A 490.
  7. Berg T., von Wagner M., Hinrichsen H. et al. Comparison of 48 or 72 weeks of treatment with pegiterferon alfa-2a (40 KD) (Pegasys) plus ribavirin (Copegus) in treatment-naive patients with chronic hepatitis C infected with HCV genotype 1 [Abstract]. Hepatology 2003; 38 (1): 317A.
  8. Hadziyannis S. J., Papatheodoridis G. V. Peginterferon-(2a (40 kDa) for chronic hepatitis C. Expert Opin. Pharmacother. 2003; 4:541-551.
  9. Poynard T., Marcellin P., Lee S. S. et al. Randomised trial of interferon alpha 2b plus ribavirin for 48 weeks or for 24 weeks versus interferon alpha 2b plus placebo for 48 weeks for treatment of chronic infection with hepatitis C virus. Lancet 1998; 352:1426-1432.
  10. Poynard T., McHutchison J., Manns M. et al. Impact of Pegylated Interferon Alpha-2b and Ribavirin on Liver Fibrosis in Patients with Chronic Hepatitis C. Gastroenterol. 2002; 122: 1303-1313.
  11. Forns X., Navasa M., Rodes J. Treatment of HCV Infection in Patients With Advanced Cirrhosis. Hepatology, 2004; 40: 498.
  12. Никулкина Е. Н., Крель П. Е., Лопаткина Т. Н. и др. Комбинированная терапия пегинтерфероном альфа-2b (пегинтроном) и рибавирином (Ребетолом) у первичных больных хроническим гепатитом C // Клиническая фармакология и терапия. - 2004. - № 13 (2). - С. 48-52.

Т. Н. Лопаткина, кандидат медицинских наук, доцент

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

www.lvrach.ru

Противовирусная терапия хронического гепатита В

Целью проведения противовирусной терапии хронического гепатита В служит профилактика развития цирроза печени, печеночной недостаточности и печеночно-клеточного рака. Не у всех пациентов хронический вирусный гепатит В приводит к этим исходам, а если приводит, то спустя несколько десятилетий после манифестации заболевания. Именно поэтому для оценки эффективности проводимой терапии используются более удобные для измерения конечные точки, в число которых входят подавление репликации вируса, исчезновение е-антигена вируса гепатита В (HBeAg), исчезновение поверхностного антигена гепатита В (HBsAg), нормализация активности аланинаминотрансферазы (AЛT) и улучшение гистологической картины печени [1, 2]. Результаты исследований, в которых приняли участие пациенты, не получающие терапию, свидетельствуют о стойкой активной репликации вируса гепатита В или воспалении печени, что отражает высокий уровень репликации ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови, повышение активности AЛT и выявление HBeAg. Все это указывает на повышенный риск прогрессирования патологии [3—7]. Таким образом, при определении показаний для проведения терапии по поводу хронического вирусного гепатита В необходимо отталкиваться от уровня репликации вируса, а также активности и стадии патологических изменений в печени [1,8—10]

В течение последнего десятилетия число препаратов, зарегистрированных для лечения гепатита В, выросло с 1 (интерферон) до 7, в число которых вошли 5 пероральных аналогов нуклеотидов (нуклеозидов) и 2 интерферона — стандартный и пегилированный (пегИФН). Доступность лекарственных средств с мощной противовирусной активностью, безопасных для применения у пациентов с циррозом и печеночной недостаточностью, расширила возможности врачей при назначении курса лечения гепатита В. Это в свою очередь привело к снижению числа пациентов с вирусным гепатитом В, включенных в лист ожидания на трансплантацию печени [11], а также увеличило среднюю продолжительность жизни таких больных [12]. Но несмотря на это остается еще много вопросов, точные ответы на которые не найдены: 1) когда начинать лечение, 2) какой препарат назначать первым и 3) когда можно отменить терапию. В настоящей статье рассматривается начальная терапия заболевания. Лечение пациентов с устойчивостью к противовирусным препаратам описывается в публикации Локарнини (Locarnini S.) в журнале «Clinics in Liver Disease» № 14, 2010.

Когда начинать терапию

Решение о начале проведения противовирусной терапии пациентам с жизнеугрожающим состоянием печени, связанным с вирусным гепатитом В, у которых предполагаемая польза от действия лекарственных средств существенно преобладает над риском для здоровья, не представляет затруднений. Сложнее принять такое решение на ранней стадии этого заболевания, поскольку современные лекарственные препараты не приводят к эрадикации вируса и большинству пациентов требуется многолетняя, а иногда и пожизненная терапия с целью предупреждения неблагоприятных клинических исходов. На схеме 1 приведены показания для назначения терапии вирусного гепатита В.

Жизнеугрожающее заболевание печени

У пациентов с жизнеугрожающей патологией печени, такой как острая печеночная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени или тяжелое обострение хронического гепатита В, решение о начале терапии является очевидным. Несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых клинических исследований противовирусной терапии в подобных условиях, ее положительные эффекты ранее были продемонстрированы в когортных исследованиях и сериях клинических случаев [13, 14]. Эти исследования показали, что противовирусная терапия обеспечивает стабилизацию функции печени, позволяя пациентам дождаться трансплантации органа. В некоторых случаях функция печени улучшается до уровня, позволяющего вычеркнуть таких пациентов из листа ожидания на трансплантацию. У пациентов, которым предстоит трансплантация печени, снижение уровня ДНК вируса гепатита В до операции также уменьшает риск развития рецидива гепатита после трансплантации органа.

Пациенты с жизнеугрожающим повреждением печени должны получать противовирусную терапию независимо от уровня ДНК вируса гепатита В в сыворотке и активности АЛТ. При этом лечение должно быть назначено как можно раньше, поскольку для достижения благоприятного клинического эффекта может потребоваться от 3 до 6 мес [14].

Компенсированный цирроз

У пациентов с компенсированным циррозом существует риск развития декомпенсации функций печени или печеночно-клеточного рака. Ключевое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование действия ламивудина у пациентов с мостовидным фиброзом или циррозом и высоким уровнем репликации вируса гепатита В [положительный HBeAg и/или сывороточный уровень ДНК вируса 700 ООО копий/мл (примерно 140 ООО МЕ/мл)] показало, что терапия ламивудином значимо снижает риск прогрессирования болезни, определенного как повышение оценки по шкале Чайлд—Пью (Child-Turcotte-Pugh) на 2 балла и более, начало клинической декомпенсации или развитие печеночно-клеточного рака [15]. Значимая разница в первичной конечной точке между опытной и контрольной группами (7,8 против 17,7%; наблюдалась в среднем через 32,6 мес, что послужило причиной для независимого комитета по безопасности и мониторингу данных рекомендовать прекращение исследования. В данном исследовании также была обнаружена значимая разница между группами по частоте развития печеночноклеточного рака (3,9 против 7,4%; р=0,047).

Схема 1. Показания для назначения лечения вирусного гепатита В [1]

Лечение однозначно показано:

  • Острая печеночная недостаточность
  • Цирроз или клинические осложнения гепатита В
  • Выраженный фиброз с высоким уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови
  • Положительный HBsAg у пациента с запланированной химио- или иммуносупрессивной терапией

Лечение может быть показано:

  • HBeAg-положительный или отрицательный хронический гепатит В с активным течением

Лечение обычно не показано:

  • HBeAg-положительный хронический гепатит В в фазе иммунотолерантности
  • HBeAg-отрицательный хронический гепатит В в фазе неактивного носительства

Полученные данные стали основанием для многих экспертов рекомендовать противовирусную терапию всем пациентам с компенсированным циррозом. Однако благоприятные эффекты противовирусной терапии на клинические исходы у пациентов с компенсированным циррозом и низким уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке доказаны не были. Согласно клиническим рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD, Association for the Study of Liver Diseases), противовирусную терапию должны получать пациенты с компенсированным циррозом и уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке выше 2000 МЕ/мл [8]. Такая низкая граница сывороточного уровня ДНК гепатита В была выбрана в связи с тем, что недавно полученные данные свидетельствовали в пользу связи стойкого повышения уровня ДНК вируса гепатита В с ростом процента смертности, обусловленного развитием патологии печени и печеночно-клеточного рака. При этом риск повышается в случае, если сывороточный уровень ДНК вируса гепатита В превышает 10 000 копий/мл (-2000 МЕ/мл) [5, 6].

Патология печени без выраженного фиброза

В течении хронического вирусного гепатита В, как правило, выделяют 4 фазы (хотя не у всех пациентов развиваются все фазы, и продолжительность каждой из них существенно варьирует у разных людей) [16]. Пациентам без выраженного фиброза противовирусная терапия рекомендуется только в фазе иммунного клиренса или реактивации, но не в фазе иммунотолерантности или неактивного носительства. Решение о начале терапии основывается на репликации вируса гепатита В и активности или стадии патологии печени с коррекцией на возраст пациента, статус по HBeAg и другие факторы, такие как мнение самого пациента (рис. 1, 2) [17].

Рис. 1. Алгоритм терапии пациентов с HBeAg-положительным гепатитом В Здесь и на рис. 2: AJIT — аланинаминотрансфераза; ВГВ — вирус гепатита В; ВГН — верхняя граница нормы.

Рис. 2. Алгоритм терапии пациентов с HBeAg-отрицательным гепатитом В

Фаза иммунотолерантносты

Фаза иммунотолерантности характеризуется наличием HBeAg, нормальной активностью AJIT и высоким уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке. В этой фазе проведение противовирусной терапии не рекомендуется, поскольку у большинства пациентов выявляется небольшое воспаление с незначительным фиброзом или без такового [18, 19]. Кроме того, исследования показали, что у пациентов, остающихся в этой фазе, клинические исходы, равно как и прогрессирование фиброза, выявляются редко [ 18,20]. Еще одной причиной отсрочки назначения противовирусной терапии служит ее низкая эффективность в этой фазе. Большинство исследований показало, что индуцированная терапией (интерферон и аналог нуклеоз(т)ида) сероконверсия у пациентов с нормальной или несколько повышенной (в 1—2 раза выше верхней границы нормы) активностью AJIT встречается редко (<10% случаев после 1 года лечения) [21]. Не так давно ученые показали, что вирусологический (не определяемый уровень ДНК вируса гепатита В) или биохимический (нормализация активности AJIT) положительный ответ на терапию энтекавиром наблюдается лишь у небольшой доли пациентов с диагностированным HBeAg-положительным гепатитом и минимальным повышением AJIT (в сравнении с пациентами, у которых активность AJIT более чем в 2 раза превышает верхнюю границу нормы) [22]. Таким образом, согласно клиническим рекомендациям, пациенты в фазе иммунотолерантности должны находиться под постоянным наблюдением.

В нескольких исследованиях было обнаружено, что стойкое повышение уровня ДНК вируса гепатита В в сыворотке связано с повышенным риском развития цирроза, печеночной недостаточности и печеночно-клеточного рака [5, 6, 23]. Однако у большинства пациентов в этих исследованиях не выявлялся HBeAg, а более половины пациентов были старше 40 лет к моменту начала сбора данных. В исследовании с долгосрочным периодом наблюдения, включавшем данные от 508 пациентов с HBeAg-положительным гепатитом, было обнаружено, что отсроченный клиренс HBeAg у пациентов старше 40 лет связан с повышенным риском цирроза и печеночноклеточного рака [7]. Эти данные послужили основанием рекомендовать биопсию печени и назначение противовирусной терапии пациентам, которые остаются в фазе иммунотолерантности в возрасте старше 40 лет.

Фаза иммунного клиренса или типичный HBeAg-положительный гепатит

Фаза иммунного клиренса характеризуется наличием HBeAg, высоким/флуктуирующим уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке, персис-тирующим или интермиттирующим повышением активности АЛТ и наличием признаков некроза и воспаления на биоптате печени. У некоторых пациентов отмечается спонтанная сероконверсия по HBeAg, при этом заболевание переходит в фазу неактивного носительства после короткой фазы иммунного клиренса. У некоторых пациентов могут выявляться повторяющиеся обострения гепатита с прогрессированием в цирроз или декомпенсация функции печени, развивающиеся на фоне фазы иммунного клиренса. Таким образом, согласно клиническим рекомендациям, пациенты в фазе иммунного клиренса должны находиться под наблюдением врача в течение 3—6 мес с целью выявления спонтанной сероконверсии по HBeAg [8, 9]. Пациентам, у которых через 3—6 мес сохраняется HBeAg, а активность АЛТ в сыворотке более чем в 2 раза превышает верхнюю границу нормы, необходимо назначить противовирусную терапию. В случае обострения с развитием желтухи или декомпенсации функции печени терапию следует назначить немедленно.

Фаза неактивного носительства

Фаза неактивного носительства характеризуется отсутствием HBeAg, стойким сохранением нормальных показателей активности АЛТ и низким или неопределимым уровнем ДНК вируса гепатита В. Прогноз для пациентов в случае диагностирования фазы неактивного носительства благоприятный, особенно если эта фаза наступает в молодом возрасте, до развития необратимых повреждений печени [24]. Недавние исследования показали, что у пациентов с высокой нормальной активностью АЛТ (0,5-1 верхней границы нормы) повышен риск смерти от патологии печени по сравнению с пациентами с низкой нормальной активностью АЛТ (<0,5 верхней границы нормы)

Другие исследования также показали, что нарушение работы печени может наблюдаться у пациентов со стойкими показателями активности АЛТ в пределах нормы [26, 27]. Однако многие из них основывались на 1 или 2 значениях АЛТ, и в большинстве случаев гистологические исследования проводились у пациентов с уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке, превышающем 4—5 log10 копий/мл. Таким образом, на данный момент нет существует доказательств в поддержку того, что противовирусная терапия будет оказывать положительное влияние на пациентов, которые находятся в фазе неактивного носительства.

Фаза реактивации или HBeAg-отрицательный хронический гепатит

Фаза реактивации характеризуется отсутствием HBeAg, периодическим или стойким повышением активности АЛТ и уровнем ДНК вируса гепатита В, который может варьировать от неопределимого до очень высокого (8—9 log10 копий/мл). У большинства пациентов отмечаются преядерные или ядерные варианты промотера, которые препятствуют или снижают продукцию HBeAg. У пациентов в этой фазе заболевание часто носит волнообразный характер. Таким образом, чтобы определить, находится ли пациент в фазе неактивного носительства или перешел в фазу реактивации, необходимо его регулярное обследование. Лечение необходимо назначать, как только появятся данные о том, что у пациента именно хронический HBeAg-отрицательный вирусный гепатит В, поскольку при этом у многих выявляются прогрессирующие повреждения печени. Стойкая спонтанная ремиссия наблюдается редко.

Другие факторы, которые необходимо учитывать

На время проведения терапии вирусного гепатита В могут влиять и другие факторы. Одним из них служит возраст (суррогатный показатель продолжительности инфекции). Особенно это касается пациентов с HBeAg-положительным гепатитом при нормальном или минимальном повышении активности AJIT. Еще одним важным фактором у молодых женщин служит планирование беременности. Несмотря на то что 2 зарегистрированных аналога нуклеоз(т)идов относятся к препаратам класса В (телбивудин и тенофовир), данные о безопасности проведения противовирусной терапии в I триместре беременности ограничены. В Регистре беременных, получающих антиретровирусную терапию (Antiretroviral Pregnancy Registry), с 1989 г. идет отслеживание исходов для матери и плода у женщин, получающих пероральные нуклеоз(т)иды. На июль 2009 г. были получены данные о 10 803 случаях беременности, в течение которых мать принимала пероральные аналоги нуклеоз(т)идов по поводу вирусного гепатита В или ВИЧ-инфекции [28]. Врожденные пороки развития у детей, контактировавших с ламивуди-ном в I триместре беременности, были выявлены в 2,9% случаев (96 из 3314), а у детей, контактировавших с тенофовиром — в 2,4% случаев (18 из 756). Эти показатели сопоставимы с таковыми в контрольной популяции. Однако зарегистрированы были только данные о живорожденных. Частота спонтанных абортов и влияние контакта с нуклеоз(т)идами на рост и развитие ребенка изучены не были.

Данные о риске развития врожденных пороков, связанных с энтекавиром, адефовиром и телбивудином, ограничены по причине малого числа зарегистрированных живорожденных. Противовирусная терапия рекомендуется женщинам с жизнеугрожающей патологией печени и компенсированным циррозом с высоким уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке. Для пациенток без выраженного фиброза решение о назначении противовирусной терапии должно приниматься с учетом планируемой беременности, ожидаемой продолжительности терапии и вероятности спонтанного улучшения. Так, например, у пациенток с HBeAg-положительным гепатитом с минимальным повышением активности AЛT можно отложить терапию по причине благоприятного краткосрочного прогноза и необходимости проведения многолетней терапии для достижения сероконверсии по НBeAg. Все пациентки должны находиться под наблюдением для своевременного начала терапии в случае более активного течения гепатита.

В некоторых исследованиях сообщается о семейной группировке случаев печеночно-клеточного рака. Между тем, какие факторы — генетические, вирусные или факторы окружающей среды — вносят вклад в семейную группировку печеночноклеточного рака и как оценить его риск в случае семейного анамнеза, неизвестно. Несмотря на то что назначение противовирусной терапии пациентам с хроническим гепатитом В и семейным анамнезом печеночно-клеточного рака представляется обоснованным, нет данных в поддержку благоприятных клинических эффектов такого подхода у пациентов, в остальном не отвечающих критериям назначения терапии.

У пациентов с хроническим гепатитом В, получающих иммуносупрессивную терапию или химиотерапию по поводу других заболеваний, есть риск обострения гепатита по причине реактивации репликации вируса гепатита В [29]. Профилактическая противовирусная терапия рекомендуется всем пациентам с HBsAg-положительным гепатитом, нуждающимся в долгосрочной иммуносупрессивной терапии. Реактивация репликации вируса гепатита В также возможна у пациентов с HBsAg-отрицательным гепатитом, но наличием антител к ядерному антигену вируса (анти-НВс антитела). Однако риск при этом существенно ниже [30]. Несмотря на ограниченность данных, большинство экспертов рекомендуют проведение профилактической противовирусной терапии пациентам с HBsAg-отрицательным, анти-НВс-положительным гепатитом, которым предстоит терапия высокого риска (химиотерапия по поводу злокачественных гематологических заболеваний или трансплантации костного мозга; назначение ри-туксимаба по любой причине; долгосрочная терапия глюкокортикоидами).

Что применять для стартовой терапии?

Как только принято решение о начале терапии, следующий вопрос, на который необходимо ответить, — какой препарат назначить. Решение об использовании аналога нуклеоз(т)ида или интерферона основывается на характеристиках и предпочтениях пациента. В табл. 1 представлены все «за» и «против» терапии интерфероном и аналогами нуклеоз(т)идов. Терапия интерфероном не рекомендуется пациентам с декомпенсацией функций печени, иммуносупрессией либо соматическими или психиатрическими противопоказаниями. Основным преимуществом интерферона служит ограниченная продолжительность его назначения. Интерферон также характеризуется более высокой частотой случаев исчезновения HBsAg, хотя этот положительный эффект преимущественно наблюдается у пациентов, инфицированных вирусом с генотипом А. В некоторых исследованиях было обнаружено что сероконверсия по HBeAg, вызванная интерфероном, более продолжительна, чем вызванная нуклеозидом, но прямые сравнения не проводились. Основными недостатками интерферона служат необходимость парентерального назначения и высокая частота развития побочных эффектов. Нуклеоз(т)идные аналоги назначают внутрь и отличаются очень хорошей переносимостью. Тем не менее в случае их отмены нередко развиваются обострения, что требует проведения длительной терапии, а это чревато развитием устойчивости к противовирусным препаратам.

Таблица 1. Сравнительная характеристика терапии интерфероном-а и аналогами нуклеоз(т)идов

Терапия ИФН-а Аналоги нуклеоз(т)идов
Путь введения Подкожный Пероральный
Продолжительность терапии Ограниченная (12 мес) От нескольких лет до пожизненной
Противовирусная активность Средняя Сильная, зависит от препарата
Исчезновение HBsAg 1-3% через 1 год 0-1% через 1 год, варьирует в зависимости от препарата
Устойчивость Нет 0-25% через 1 год
Побочные эффекты Частые Редкие

Терапия аналогами нуклеоз(т)идов

Аналоги нуклеоз(т)идов, назначаемые при гепатите В, делятся на 3 группы: L-нуклеозиды, включая ламивудин и телбивудин; нециклические фосфонаты нуклеозидов, включая тенофовир и адефовир; и аналоги дезоксигуанозина, включая энтекавир. Мутации, возникающие в результате применения препарата одной группы, приводят, по крайней мере, к некоторой устойчивости организма к другим препаратам этой группы, в некоторых случаях снижая чувствительность и к препаратам других групп. Выбор лекарственного средства для начальной терапии должен основываться на противовирусной активности и риске развития устойчивости к препарату. В табл. 2 приводится сравнение частоты ответа, а также устойчивости организма к 5 зарегистрированным аналогам нуклеоз(т)идов. Энтекавир, телбивудин и тенофовир обладают более мощной противовирусной активностью, несколько меньше у ламивудина и затем адефовира. Энтекавир и тенофовир имеют более высокий генетический барьер развития устойчивости (частота развития устойчивости к препарату ниже), затем следуют адефовир, телбивудин и ламивудин. Гистологическим улучшением считали снижение оценки по шкале некроза и воспаления на >2 балла и отсутствие ухудшения по шкале фиброза.

Все 5 зарегистрированных аналогов нуклеоз(т)идов характеризуются хорошей переносимостью, но, как и при использовании других аналогов нуклеоз(т)идов, существует потенциальный риск развития митохондриальной токсичности и лактат-ацидоза. О необходимости сохранять бдительность свидетельствует недавнее изъятие с рынка клевудина, в число побочных действий которого вошли митохондриальная токсичность и мио-патии [31, 32]. Нефротоксическое действие адефовира и тенофовира было выявлено у 3% пациентов через 3—5 лет непрерывного назначения [33, 34]. При этом наблюдалось развитие дисфункции почечных канальцев, синдром Фанкони (Fanconi). Применение телбивудина на протяжении более чем 3 лет сопровождалось миалгией/миозитом и периферической нейропатией у 1,4 и 0,28% пациентов соответственно. Риск развития периферической нейропатии существенно возрастал у пациентов, получавших комбинированную терапию телбивудином и пегинтерфероном (18,75%) [35, 36]. Недавнее исследование показало, что назначение энтекавира пациентам с декомпенсацией функций печени сопровождается высокой частотой развития лактат-ацидоза [37].

Аналоги нуклеоз(т)идов наилучшим образом подходят пациентам с декомпенсацией функции печени, противопоказаниями к назначению интерферона и пациентам, согласным на длительный прием препарата. Из 5 зарегистрированных препаратов наилучшим профилем эффективности, безопасности и лекарственной устойчивости обладают энтекавир и тенофовир. Энтекавир предпочтительнее назначать пациентам с повышенным риском развития почечной недостаточности, а тенофовир — молодым женщинам (в том числе желающим забеременеть), а также пациентам, получавшим в прошлом ламивудин. Ламивудин и телбивудин не следует назначать при проведении первой линии терапии по причине высокой частоты лекарственной устойчивости. Адефовир практически полностью вытеснен тенофовиром из-за слабой противовирусной активности.

Интерферон

Интерферон противопоказан пациентам с декомпенсированным циррозом печени по причине риска развития тяжелого сепсиса и прогрессирования печеночной недостаточности [38, 39]. Также не рекомендуется назначать его пациентам с тяжелыми обострениями хронического вирусного гепатита В, острой печеночной недостаточностью и пациентам, получающим имму-носупрессивную или химиотерапию. Интерферон можно назначать пациентам с компенсированным циррозом, нормальной синтетической функцией печени и отсутствием признаков портальной гипертензии. В крупном регистре клинических исследований пегИФН-а2а наблюдались всплески повышения активности АЛТ (>5 раз выше верхней границы нормы), которые не приводили к печеночной декомпенсации, несмотря на то что у 18% пациентов с Н BeAg-положительным и 31% пациентов с HBeAg-отрицательным гепатитом, получавших монотерапию пегИФН, был выявлен выраженный фиброз или компенсированный цирроз [40, 41].

Таблица 2. Частота ответа на терапию зарегистрированными препаратами НВеАд-положительного и НВеАд-отрицательного гепатита В* [2]

Примечание. ВГВ — вирус гепатита В; * — биопсию печени выполняли на 24-й неделе после прекращения терапии; ** — временная точка, в которой оценивали ответ в годах; * * * — оценку проводили после отмены терапии.

В нескольких исследованиях проводилось изучение прогностических факторов положительного ответа на терапию пегилированным интерфероном с целью более точного выбора группы пациентов. В ретроспективном анализе обобщенных данных о 721 пациенте, включенном в 2 исследования пегИФН 111 фазы, прогностическими факторами положительного ответа на терапию у пациентов с Н Be Ag-положительным гепатитом были высокая активность AJ1T, низкий уровень ДНК вируса гепатита В, женский пол, более пожилой возраст и отсутствие предшествующей терапии интерфероном. Наилучшие исходы были достигнуты у пациентов, инфицированных вирусом с генотипом А, высокой активностью AJ1T или низким уровнем ДНК вируса, а также пациентов, инфицированных вирусами генотипа В или С с высокой активностью AJIT и низким уровнем ДНК вируса [42].

Интерферон отличается от аналогов нуклеоз-(т)идов тем, что он обладает иммуномодулирую щим и противовирусным эффектом, что может обеспечивать более высокую частоту исчезновения HBsAg и более продолжительную вирусную супрессию [42, 43]. Спустя 3 года после лечения у 28% пациентов с HBeAg-отрицательным гепатитом, получавших пегИФН, уровень ДНК вируса гепатита В составил 10 000 копий/мл и менее против 15% пациентов, получавших лами-вудин (/7=0,039). Кроме того, у 8,7% пациентов, получавших пегИФН, было выявлено исчезновение HBsAg. В группе ламивудина подобный эффект не был достигнут ни у одного из пациентов [43].

Эти данные свидетельствуют о том, что лучшими кандидатами для терапии интерфероном служат молодые пациенты без сопутствующих соматических или психиатрических заболеваний, отказывающиеся от длительного приема препаратов. У пациентов с HBeAg-положительным гепатитом следует учитывать генотип вируса и назначать интерферон в случае, если выявлен генотип А [42].

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия была предложена на случай развития аддитивной или синергичной противовирусной активности, а также в целях профилактики развития устойчивости к противовирусным препаратам. В большинстве клинических исследований комбинированной терапии в качестве аналога нуклеоз(т)идов применяли ламиву-дин. Результаты исследований показали, что комбинация ламивудина ни с пегИФН, ни с другими аналогами нуклеоз(т)идов не имеет явного преимущества над монотерапией в отношении скорости и степени вирусной супрессии. Основным преимуществом этих комбинаций служит снижение частоты развития устойчивости к ламивудину. Устойчивость к энтекавиру или тенофовиру при проведении монотерапии возникает редко.

Комбинация пегИФН и аналога нуклеоз(т)ида

По сравнению с монотерапией пегИФН добавление ламивудина приводило к более выраженной вирусной супрессии.

>Но это преимущество не сохранялась после прекращения терапии [40, 41, 44]. Комбинация пегИФН и ламивудина также сопровождалась более низкой частотой развития устойчивости к ламивудину по сравнению с монотерапией лами-вудином, при этом устойчивость к ламивудину не наблюдалась у пациентов, прошедших курс монотерапии пегИФН. Клиническое исследование комбинированной терапии пегИФН и телбивудином было прекращено по причине более высокой частоты развития периферической нейропатии. В настоящее время продолжаются клинические исследования комбинированной терапии пегИФН и энтекавиром с одновременным или этапным назначением 2 препаратов и различной продолжительностью приема энтекавира.

Комбинированная терапия нуклеоз(т)идами

Все зарегистрированные в настоящее время пероральные препараты, назначаемые для лечения гепатита В, действуют на полимеразу вируса. Кроме того, мутации, вызывающие устойчивость к одному препарату, могут также повлиять на развитие устойчивости к другим. Проведенные до настоящего времени клинические исследования комбинированной терапии аналогами нуклеоз(т)идов показали отсутствие аддитивной или синергичной противовирусной активности и снижение (но не полное исчезновение) устойчивости к ламивудину.

Исследование II фазы, сравнивающее действие комбинации телбивудина и ламивудина с монотерапией телбивудином или ламивудином, показало, что комбинированная терапия обладала такой же или меньшей эффективностью, чем монотерапия телбивудином [45]. Такой результат, вероятно, обусловлен тем фактом, что телбивудин и ламиву-дин представляют собой L-нуклеозиды и мутации против одного препарата вызывают перекрестную устойчивость к другому.

В другом исследовании сравнивалось действие комбинации ламивудина и адефовира с монотерапией ламивудином. В исследование вошло 115 пациентов с HBeAg-положительным гепатитом [46]. Начальное снижение уровня ДНК вируса гепатита В в сыворотке между группами не отличалось. На 104-й неделе исследования доля пациентов с неопределимым уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке и сероконверсией по HBeAg также была сопоставимой. У пациентов в группе комбинированной терапии отмечалась значительно меньшая частота устойчивости к ламивудину (15%), чем в группе монотерапии ламивудином (43%). Высокая частота устойчивости к ламивудину в группе комбинированной терапии была неожиданной и, вероятно, связана со слабой противовирусной активностью адефовира.

Наблюдение пациентов во время терапии

Наблюдение пациентов в ходе терапии позволяет оценить ответ на лечение, переносимость препарата и приверженность лечению. Все пациенты во время проведения терапии и, по крайней мере, в течение 24 нед после ее отмены должны находиться под пристальным наблюдением врача на случай возможного обострения гепатита (обусловленного реактивацией вируса), что требует немедленного возобновления лечения. Долгосрочное наблюдение необходимо для выявления поздних обострений, оценки продолжительности ответа и частоты исчезновения HBsAg. Наблюдение на предмет печеночно-клеточного рака должно проводиться в соответствии с клиническими рекомендациями даже у пациентов с сохраняющейся на фоне терапии вирусной супрессией или стойким вирусологическим ответом после ее отмены.

Пациенты, получающие пегилированный интерферон, должны проходить клинический осмотр с интервалом раз в 12—24 нед. Общий анализ крови и функциональные печеночные тесты следует выполнять сначала каждые 4, а затем каждые 4—12 нед. Каждые 12 нед следует определять уровень ДНК вируса гепатита В в сыворотке. Уровень тиреоидных гормонов контролируют каждые 12 нед во время лечения и каждые 24 нед после его прекращения. Наличие HBeAg и анти-НВе антител необходимо определять каждые 12—24 нед у пациентов с HBeAg-положительным гепатитом. Наличие HBsAg контролируют каждые 24—48 нед. Ретроспективный анализ пациентов, получавших пегИФН, показал, что снижение титра HBsAg в первые 12—24 нед служит прогностическим фактором долгосрочной вирусной супрессии и исчезновения HBsAg [47]. Аналогично снижение титра HBeAg служило прогностическим фактором его исчезновения для пациентов, у которых HBeAg до начала лечения не выявлялся [48]. Эти данные свидетельствуют о том, что контроль титра HBeAg или HBsAg может помочь в оценке продолжительности терапии и выявлении пациентов с низкой вероятностью выявления положительного эффекта в случае дальнейшего применения интерферона. Однако данное предположение требует дополнительных исследований.

Пациенты, получающие терапию аналогами нуклеоз(т)идов, должны проходить клинический осмотр каждые 24 нед, при этом подчеркивается необходимость приверженности терапии. Уровень ДНК вируса гепатита В и активность AJIT в сыворотке следует контролировать через 12 и 24 нед и затем каждые 12—24 нед. У пациентов с субопти-мальным вирусологическим ответом может быть получен положительный эффект в случае добавления второго препарата. Такой подход основан на опыте применения ламивудина и телбивудина — препаратов, характеризующихся более высокой частотой развития устойчивости к ним. Между тем применимость такой стратегии и критерии субоп-тимального ответа у пациентов, получающих энте-кавир или тенофовир, не установлены. Определение HBeAg и анти-НВе антител следует проводить каждые 24—48 нед у пациентов с HBeAg-положительным гепатитом до начала лечения. У пациентов с HBeAg-отрицательным гепатитом уровень HBsAg необходимо контролировать ежегодно. У пациентов, получающих адефовир или тенофовир, необходимо контролировать уровень сывороточного креатинина каждые 24 нед (или чаще, если речь идет о пациентах более старшего возраста или повышенном риске развития почечной недостаточности).

Когда можно прекратить лечение?

В идеале противовирусную терапию следует проводить до исчезновения HBsAg. Однако вероятность этого события низка и составляет около 3—5% через 3—5 лет терапии аналогами нуклеоз(т)идов и 5—10% через 5 лет проведения курса терапии пегилированным интерфероном.

Пегилированный интерферон

ПегИФН назначают ограниченным курсом, поскольку его иммуномодулирующие эффекты могут сохраняться и после прекращения терапии. На основании результатов клинических исследований III фазы рекомендуемая продолжительность терапии составляет 48 нед для пациентов с HBeAg-положительным и HBeAg-отрицательным гепатитом. В настоящее время проводятся исследования, которые позволят установить, достаточно ли более короткого курса терапии для пациентов с HBeAg-положительным гепатитом и такими «смягчающими обстоятельствами», как вирус с генотипом А, высокая активность AJIT и низкий уровень ДНК вируса гепатита В. Недавние исследования показали, что мониторинг титра HBsAg позволяет выявить популяцию пациентов с медленным ответом, у которых может быть получен положительный эффект от более длительной терапии, а также пациентов, не отвечающих на лечение, продолжение которого становится бесполезным. Но данный подход все еще требует подтверждения данными новых исследований.

Аналоги нуклеоз(т)идов

Аналоги нуклеоз(т)идов назначают до достижения желаемой конечной точки. Пациентам с декомпенсированным циррозом рекомендуется пожизненная терапия в виду риска развития фатального обострения после ее отмены. Пациентам с компенсированным циррозом некоторые эксперты также рекомендуют проведение пожизненной терапии. Учитывая данные, указывающие на обратное развитие фиброза или цирроза у пациентов с сохраняющейся после 3—5 лет проведения противовирусной терапии вирусной супрессией, можно рекомендовать прекращение терапии пациентам с подтвержденным обратным развитием цирроза и исчезновением HBsAg (при условии тщательного наблюдения и возможности немедленного возобновления терапии в случае биохимического или клинического обострения).

Согласно клиническим рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD, Association for the Study of Liver Diseases), у пациентов с HBeAg-положительным гепатитом без прогрессирующего цирроза лечение следует продолжать до достижения сероконвер-сии по HBeAg (HBeAg-отрицательный, анти-НВе антитела положительные, ДНК вируса гепатита В в сыворотке не определяется) и прекращать только после 6 мес проведения дополнительной терапии [8]. Многие эксперты подвергают сомнению валидность использования сероконверсии по HBeAg в качестве терапевтической конечной точки, ссылаясь на то, что у некоторых пациентов сохраняется виремия после сероконверсии по HBeAg, а после прекращения лечения до 50% пациентов вновь становятся HBeAg-положительными. Эти аргументы указывают на то, что многие пациенты переходят в фазу неактивного носительства и остаются в ней месяцами, годами и десятилетиями после сероконверсии по HBeAg. Таким образом, прекращение терапии у пациентов, завершивших консолидацию терапии после достижении сероконверсии по HBeAg, имеет смысл только в том случае, если они продолжают наблюдаться.

Для пациентов с HBeAg-отрицательным гепатитом без прогрессирования в цирроз терапевтическая конечная точка не установлена. Обострение нередко возникает у пациентов, завершивших 2-летний курс терапии с неопределимым уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке, наблюдавшемся на протяжении по крайней мере 1 года [49]. Предварительные данные, полученные в одном небольшом исследовании, указывают на то, что среди 33 пациентов, прекративших терапию адефовиром (через 4—5 дет, с неопределимым уровнем ДНК вируса гепатита В, по крайней мере, в течение 3 лет) у 18 отмечалась стойкая клиническая ремиссия, а у 9 исчез HBsAg на протяжении в среднем 5 лет после отмены терапии [50]. При этом у всех пациентов вскоре после прекращения лечения отмечался вирусологический рецидив. Но в ходе последующего наблюдения (после отмены терапии) уровень ДНК вируса гепатита В в сыворотке снижался до низкого или неопределимого. Для подтверждения этих данных и выявления прогностических факторов развития стойкой клинической ремиссии необходимо проведение дополнительных исследований. Эта информация может помочь в выборе пациентов, которым можно прекратить терапию, что избавит их от необходимости пожизненного приема препаратов.

www.gepatit.ru

Лечение вирусного гепатита С травами, особенности, питание. Лечение хронического вирусного гепатита.

Это оригинальный вариант статьи опубликованной в «Вестнике ЗОЖ», без сокращений и упрощений редакторов ЗОЖ.

 

Диагноз вирусный гепатит может стать неприятной новостью, подстерегающей каждого человека, сдающего анализы в больницу, — когда вы вдруг обнаруживаете, что больны. Из распространенных в нашей стране гепатитов, гепатиты В и С являются самыми опасными из семи существующих видов, т.к. могут передаваться через кровь, и потому что имеют множество вариантов своей защиты. Поговорим о вирусном гепатите С, как о самом опасном и трудно лечимом гепатите настоящего времени. Заразиться вирусным гепатитом С ( далее по тексту — HCV) естественным путем (при рождении ребенка от инфицированной матери, при половых контактах, через бытовые принадлежности) практически невозможно, нежели заразиться таким образом вирусным гепатитом В ( далее по тексту — HBV). Заражающая доза для HCV намного выше, чем для заражения HBV.

Главной чертой HCV является генетическая неоднородность, т.е. множество различных вариаций одного и того же вируса. Так для HCV существует шесть видов генотипов и более 90 субтипов, и еще множество вариантов мутированного вируса С, называемых квазивидами. В России чаще всего выявляют генотипы 1b и 3а, хотя и другие субтипы 1а, 2а, 3b, 4а, для нас не редки. Генотип 1 преимущественно связан с переливаниями крови и встречается чаще у лиц более старшего возраста, тогда как генотип 2 и 3 больше распространен среди молодежи, особенно наркоманов. Можно сказать, что субтип 1b более часто встречается у пациентов отделений гемодиализа, а 3а у пациентов моложе 20 лет.

Важной особенностью HCV, является невозможность иммунной системы воздействовать на этот вирус, вследствие его очень высокого уровня репликации (создания копий) в зависимости от условий среды – от нескольких миллионов до ста миллиардов копий в сутки, а также в силу высокой изменчивости вируса, особенно его белковой оболочки. Кроме того, что вирус постоянно быстро размножается, он еще постоянно мутирует, причем скорость мутации порой превышает скорость репликации! Заболевание HCV протекает значительно спокойнее, по сравнению с другими видами гепатита. Безжелтушная форма заболевания фиксируется в более 80% случаев, протекает бессимптомно и диагностируется достаточно редко. Отсюда и название – «ласковый убийца», невидимый, быстрый, смертельный. Инкубационный (острый) период занимает в среднем 40-50 дней, в 50-80% случаев острый гепатит переходит в хроническую форму гепатита или хроническое (иногда пожизненное) вирусоносительство, без каких-либо симптомов. К слову последнее требует постоянного (не менее 1 раза в месяц, в течение 9 месяцев) исследования активности, в виде сдачи крови на Алт.

Самым эффективным лечением для HCV является лечение пегилированным (с удлиненным сроком полувыведения) интерфероном-альфа в комплексе с рибавирином во время фазы острого гепатита С. Такое своевременное лечение дает положительный результат в 90% случаев. Лечение же хронического HCV по схеме интерферон-альфа и рибавирин в течение 24 недель эффективно только в 25-51% случаев с генотипом 1 и около 70-80% случаев с генотипом 2 и 3. Справедливости ради замечу, что многие пациенты не реагируют на лечение интерфероном-альфа, а более 2/3 «вылеченных» интерфероном пациентов имеют рецидивы. В связи с многочисленной изменчивостью HCV у больных не вырабатывается специфическая невосприимчивость (иммунная защита) к повторным заражениям.

Задача народной медицины создать благоприятные условия для лучшей работы комплекса интерферон-альфа и рибавирина в организме, а также снизить многочисленные побочные проявления такого лечения. Народная медицина позволяет самостоятельно бороться с HCV практически во всех случаях, даже когда официальное лечение интерфероном не помогает.

Выпускается много лекарств для лечения заболеваний печени, в том числе и лечения вирусного гепатита С, но далеко не все по-настоящему помогают в лечении, а некоторые даже вредят печени. При подборе комплексного лечения очень важно не перегружать больную печень лекарствами и травами нужными, и не нужными. Нужно постараться выбрать минимум самых эффективных трав и лекарств, чтобы снизить нагрузку на больную печень, дать ей возможность восстанавливаться, а не нагружать ее. При подборе желчегонных препаратов и трав важно использовать травы со слабым желчегонным эффектом.

Работа печени на 80% зависит от кровоснабжения других органов, откуда поступает к ней кровь. Постельный режим является более благоприятным для питания и функции печени, когда чистая кровь поступает в печень в большом количестве. Спокойная ходьба с прямой осанкой увеличивают приток крови к печени и снижает застоные явления. Физическая нагрузка значительно снижает кровоток в печени, усиливая приток венозной крови без кислорода, с продуктами распада, что вызывает разрушение печеночной ткани, развивает дистрофию печени и цирроз. Хронический гепатит тоже уменьшает печеночный кровоток и увеличивает вязкость крови, вызывая застойные проявления в печени.

Вирусный гепатит С подавляет клеточный (иммунная функция лимфоузлов) и гуморальный иммунитет (белки-антигены, растворенные в крови), что способствует быстрому переходу острого гепатита в хронический. Клеточный иммунитет, который должен подавлять репликацию вируса, блокируется вырабатываемыми HCV пептидами, таким образом работа специфических Т-лимфоцитов хелперов и специфических цитотоксических лимфоцитов нарушена. Гуморальный же иммунитет при HCV выражен слабо, вследствие слабого антителообразования. Подавленный иммунитет дает слабый иммунный ответ, не обеспечивающий контроль за инфекционным процессом.

Для повышения иммунного статуса принимается отвар корней кодонопсиса ланцетного, который повышает активность лимфоцитов и макрофагов, стимулирует синтез интерферонов, увеличивает цитотоксичность Т-лимфоцитов в отношении клеток-мутантов, в том числе и раковых. Является сильным антиоксидантным средством. Эффективен против HCV и HBV, снижает уровень печеночной Алт. Одно из самых эффективных средств для лечения запущенных форм вирусного гепатита С и В, да и любых заболеваний печени, в том числе и гепатоцеллюлярной карциномы, печеночного и ракового асцитов. Повышает уровень белка в сыворотке крови. Понижает артериальное давление. Курс 6 месяцев, перерыв 3 недели.

Для приготовления отвара корней кодонопсиса, взять 3-9 грамм высушенного корня или 9-25 грамм свежего корня кодонопсиса (свежий корень значительно сильнее), измельчить в порошок и залить 350 мл. кипятка, держать при температуре 85-95 градусов 30 минут. Принимать по 1/5 стакана отвара 5 раз в день на пустой желудок. Оставшийся жмых, нейтральный на вкус, тоже имеет сильные лечебные свойства, его тоже можно употреблять прожевывая и глотая.

Отвар корней платикодона могут также применяться взамен корней кодонопсиса для лечения HCV 1b, HBV, токсического гепатита, предотвращает жировую дистрофию печени, снижая концентрацию печеночных триглицеридов, снижает показания печеночных ферментов, сильнейший адаптоген.  Препараты платикодона усиливают и гармонизируют комплекс трав и многих лекарств, принимаемых с ним вместе, что нужно учитывать при подборе дозировок. При повышенной кислотности желудка действие платикодона на печень слабее, что требует повышенной дозировки.  Отвар готовится из измельченного корня в соотношении 1:5 с водой, настаивается на малом огне при температуре 90 градусов до 6 часов. Отвар имеет стабильно хороший дозозависимый эффект на HCV 1b. Считается, что субтип 1b HCV имеет наибольшую скорость мутации, в отличие от других генотипов HCV и плохо поддается интерферонотерапии. Курс 6 месяцев, перерыв 3 недели.

Внимание. Не рекомендуется применять при лечении гепатита препараты кодонопсиса и платикодона в виде порошков корней — важно чтобы применяемые препараты успели усвоиться в тонком кишечнике. Корни платикодона и особенно кодонопсиса имеют свойство плесневеть, даже в сушеном виде. При хранении их нельзя упаковывать в плотную тару. Лучше хранить корни в холодильнике или морозильнике в открытом виде.

Из адаптогенов, обладающих противовирусной активностью против HCV, обладающих в тоже время и антиоксидантной активностью можно выделить препараты из лимонника китайского и омелы белой.

Водный экстракт омелы белой обладает иммуномодулирующим действием и цитостатическим действием против HCV. Для приготовления настоя две столовых ложки измельченных листьев и плодов залить 0,5 литра кипятка в термос на 2 часа, процедить в теплом виде. Принимать по 100 мл. 4-5 раз в день, с добавлением меда, — одну чайную ложку меда на стакан настоя. Этот настой будет полезен также при печеночном асците. Дозировки не увеличивать, омела токсична для печени! Курс лечения 2 месяца.

Масло семян лимонника китайского. Заполнить на половину стеклянную тару измельченными на кофемолке семенами и залить доверху нерафинированным подсолнечным маслом, закрыть крышкой. Настоять в темном месте при комнатной температуре 3-4 недели, периодически помешивая деревянной палочкой. Применять по 0,5-1 чайной ложке 2-3 раза в день, рассасывая во рту масло и глотая его. Нужно помнить, что масло тонизирует, несколько повышая давление, в зависимости от дозы. Масло оказывает восстановление разрушенных гепатоцитов (печеночных клеток), снижает воспаление в печени. Оказывает противовирусное воздействие на HCV и HBV. Масло может применяться в пупочной терапии, для воздействия на всю брюшную полость. Курс 3-4 месяца.

Длительное применение противовирусных препаратов приводит к дополнительному мутированию оболочки вируса с последующим развитием резистентности (устойчивости, невосприимчивости) к лечению вируса гепатита. Хронические гепатиты сопровождаются воспалением печени, с воспалением так называемых звездчатых клеток печени, которые переходят из состояния покоя в активное состояние, вызывая фиброз печени, т.е. разрастание грубой соединительной ткани в печени. По степени фиброза (от 0 до 4, где 0-отсутствие фиброза, а 4 –цирроз) дают прогнозы в лечении гепатита, цирроза, печеночной недостаточности. На первых стадиях фиброз можно вылечить. При фиброзе увеличивается жесткость печени, а нарушение нормального строения печени может привести к портальной гипертензии.  При циррозе жесткость печени увеличивается в 3 раза. Фиброз печени является основной характеристикой развития многих печеночных заболеваний, различных видов гепатита (вирусный, аутоиммунный, токсический, алкогольный), цирроза, безалкогольного стеатогепатита и др. Упомянутые выше звездчатые клетки печени увеличивают рост белков внеклеточного матрикса, т.е. соединительной ткани (коллагена, фибрина, гиалуроновой кислоты и др.). При снижении воспаления тканей печени и положительного лечения гепатита, иногда даже цирроза, развитие фиброза останавливается, пока не начнется новое воспаление.

Противовирусный сбор корней «Гепатит С». Смешать корни солодки ( 5 частей любого вида), шлемника байкальского (5 частей), володушки козелецелистной (можно володушки многожильчатой — 5 частей), атрактилодеса овального (5 частей), софоры желтеющей (5 частей), пиона молочноцветкового (3 части), астрагала перепончатого (3 части), лимонника китайского корень (3 части) или можно сушеные ягоды лимонника (2 части). Все тщательно измельчить и перемешать. Хранить в стеклянной банке, в темном месте при комнатной температуре. Для приготовления отвара залить 2 столовых ложки сбора 700 мл. воды, довести до кипения, но не кипятить, держать при температуре 90 градусов 60 минут. Процедить в теплом виде. Если нет выраженного воспаления то лучше добавить мед из расчета 1 чайную ложку с горкой на стакан отвара. Отвар спокойно хранится в холодильнике более 7 дней, без потери своих свойств. Курс до 6 месяцев.

Сбор обладает сильным гепатопротекторным действием, т.е. антифиброзным, антиоксидантным, иммуномодулирующим, противовоспалительным, повышающий синтез белка в печени, блокирующий токсины на уровне мембран. Воздействует непосредственно на репликацию HCV и HBV. Дозировку в первый месяц снизить до 1/7 стакана 3-4 раза в день, особенно при большом воспалении, позже перейти на ¼ стакана 4 раза в день, на пустой желудок, можно запивать водой. Не рекомендуется давать сбор больным с низким иммунитетом. Поскольку при гепатитах нельзя давать много желчегонных трав, перегружать печень, — достаточно для лечения HCV сочетать прием отвара корней кодонопсиса, сбора «Гепатит С» с лечением HCV официальной медициной (интерферон + рибавирин). Совместное лечение только усилит действие интерферона-альфа. Курс 3-4 месяца.

Нужно стараться не изменять соотношения трав в сборе, — коротко о компонентах сбора:

1.Солодка, действует на HCV 3a, усиливает действие интерферона, уменьшает проницаемость капилляров, что важно при запущенном гепатите. Но в больших дозировках токсична на печень и фибробласты, снижает функцию щитовидной железы, повышает артериальное давление и отеки.

2. Шлемник, повышает тромбообразование, вызывает запоры.

3. Володушка бесценна для заболеваний, протекающих с высокой температурой и интоксикацией, в больших дозировках токсична для печени.

4. Атрактилодес, один из лучших препаратов для усиления пищеварения, повышает тромбообразование, для применения препарата нужен хороший иммунитет.

5. Софора желтеющая дает лечебный эффект сопоставимый с действием интерферона, хороший противовоспалительный препарат, но разрушает ЖКТ, разрушая слизистые, вызывая рвоту, тошноту, головокружение. Может повысить артериальное давление, даже при применении в комплексе.

6. Пион молочноцветковый (не путать с пионом уклоняющимся, не оказывающим влияния на печень) лечит анорексию, т.е. отсутствие аппетита, отказ от пищи , снимает спазмы печеночных сосудов и протоков, уменьшает печеночную ишемию, токсичен, нельзя применять при больной печени длительно.

7. Астрагал в больших дозах снижает продукцию Т-лимфоцитов, т.е. снижает иммунитет.

8. Лимонник. Корень нужно предварительно замочить на сутки в воде, потом воду слить. Хорошо поднимает иммунитет, хороший тоник для печени, повышает артериальное давление.

В тех случаях, когда лечение интерфероном-альфа не показано, для лечения можно применять сочетание препаратов безвременника осеннего, барбариса амурского (барбарис обыкновенный слабее) и медвежьей желчи. Это сочетание препаратов обладает сильным антифиброзным действием, снижает число обострений HCV, предохраняет от прогрессирования цирроза, и даже от введения больших доз токсических веществ.

Экстракт безвременника осеннего готовится из расчета 20 грамм семян безвременника на 100 мл. 40% спирта, настаивать в теплом месте 20 дней, периодически встряхивая. Принимать постоянно по 2 капли 3 раза в день, за 30 минут до еды.

Для приготовления отвара корней барбариса амурского взять 1 столовую ложку корня, залить 500 мл. воды, довести до кипения, но не кипятить, держать при температуре 85-90 градусов 1 час, процедить в теплом виде. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды с добавлением 2 капель экстракта безвременника и медвежьей желчи на меду. Стараться принимать все препараты вместе.

Медвежья желчь снижает воспаление и судороги, печеночную глистную инвазию, лечит вирусные гепатиты, жировой гепатоз, хронический панкреатит, улучшает выживаемость больных с циррозом печени. Для лечения заболеваний печени лучше использовать смесь сушеной измельченной в порошок желчи и натурального меда в соотношении 1,5 гр. желчи (чайная ложка желчи без горки) и столовая ложка меда (с горкой), тщательно перемешать. Это средняя дневная дозировка, при этом минимальная дозировка может составлять 1 гр., а максимальная 2 грамма в день. Такое приготовление медвежьей желчи является лучшим для больной печени, повышает усвояимость белка, применяется и для лечения рака печени.

Нужно помнить, что желчь, — щелочной препарат, который быстро снижает кислотность желудочного сока, усиливает микроциркуляцию, создавая благоприятные условия для лечения язвы желудка. С другой стороны, если желудок здоровый, то принудительное резкое снижение кислотности и разрушение защитной слизи желудка, вызывает перерождение желудочных клеток, появление так называемой кишечной метаплазии, — клеток характерных для слизистой кишечника, в желудке. Это предраковое заболевание. Кроме того, ощелачивание желудка нарушает одну из основных его функций — защитную, т.е. уничтожение вредных бактерий в пище с помощью соляной кислоты. Поэтому дозировку по желчи, тем более медвежьей изменять нельзя.  Курс лечения смесью безвременник, барбарис, желчь — 1 месяц, затем перерыв 7 дней и опять лечение 1 месяц, и так несколько раз.

Нарушение чувствительности тканей к глюкозе (резистентность к глюкозе наблюдается у 30-70% больных) снижает эффективность антивирусного лечения, выживаемость больных с циррозом печени, а также увеличивает риск появления гепатоцеллюлярной карциномы. HCV способствует повышению уровня инсулина, стимулирует развитие звездчатых клеток и способствует развитию фиброзной ткани. Резистентность к глюкозе характерно для пациентов с излишним весом.

Противовирусный сбор снижающий уровень глюкозы, состоящий из смеси луба бархата (5 частей), корней патринии скабиозолистной (5 частей), корней солодки (любого вида) (3 части), луба маакии амурской (2 части), применяется для стимуляции иммунитета через Т-хелперы и непосредственного противовирусного воздействия HCV, снижает фиброз внутрипеченочных долек, снижает маркеры поджелудочной железы (амилазу и липазу), снижает отечность и боль. Для составления сбора обязательно мелко измельчить, а потом смешать все компоненты сбора, особенно луб маакии амурской (черный дуб), обладающей таким побочным действием как повышение артериального давления. Отвар готовят из соотношения 10 грамм сбора на 300 мл. воды, заливают водой, доводят до кипения и держат на малом огне 30-40 минут. Процеживают в теплом виде. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день с добавлением меда, из расчета 1 чайная ложка с горкой на стакан отвара. При тошноте первое время дозировку снизить в 2 раза. Курс 3 месяца. Перерыв 2-3 недели.

Сбор трав «Зубчатка», состоящий из зубчатки поздней (7 частей), володушки золотистой (5 частей) зверобоя (любого вида – 5 частей), курильского чая (пятилистник кустарниковый – 5 частей), полыни горькой (3 части), ортосифона тычиночного (почечный чай — 3 части), яснотки белой (2 части), применяется для восстановления состава желчи, регенерации гепатоцитов, снижения некрозов печеночной ткани, а также как противовоспалительное и обезболивающее средство.

Столовую ложку сбора «Зубчатка», предварительно измельченного, залить стаканом (250 мл.) кипятка, настоять 2 часа в предварительно прогретом термосе. Процедить. На стакан теплого настоя добавить половину чайной ложки меда с небольшой горкой (дозировку не превышать!), принимать по 1 глотку каждый час, не зависимо от еды.

Препараты расторопши пятнистой. Использование различных лечебных препаратов на основе семян расторопши (карсил, силимарин, легалон, гепабене, и др.) не принесло должного результата при лечении вирусного гепатита С. Дело в том, что силимарин и его активный компонент силибинин — имеют низкую биологическую доступность, плохое усвоение при пероральном приеме (через рот). Даже очень высокие дозировки силимарина не обеспечивают максимального эффекта, который должен наступать через 2 часа и заканчиваться через 4-6 часов после приема. Считается, что своим лечебным эффектом расторопша обязана наличию жирорастворимых витаминов А, Е, Д, F, хлорофиллу, комплексу полиненасыщенных кислот в небольшом количестве, нетоксичных для больных гепатитом. При приеме плодов и препаратов из них происходит снижение печеночных ферментов, некоторое снижение коллагена и фиброза печени, некоторое нестабильное улучшение гистологии печени. Таким образом при применении препаратов расторопши достигается противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект. При совмещении препаратов расторопши с интерфероном-альфа, увеличивается лечебный эффект последнего в отношении HCV 3a. Поскольку силибинин и силимарин растворимы только в органических растворителях и почти нерастворимы в воде, был создан препарат Леганол Сил (Легалон®SIL)  динатриевая соль силибинина, растворимая в воде, вводимая человеку внутривенно. Внутривенное введение препарата Леганол Сил (не путать с простым Леганолом принимаемым в виде суспензии или капсул) оказывает дозозависимое снижение репликации HCV 1b. Рекомендуется кратковременное применение динатриевой соли  (Леганол Сил) для профилактики рецидивирующего гепатита С у пациентов после трансплантации печени. 

Лечение больных HCV проводится длительное время, которое может занимать не только месяцы, но и годы, ведь уже доказано, что репликация HCV может происходить не только в печени и крови, но и например, в костном мозге. Питание при этом имеет как никогда, очень большое значение.

Питание при вирусном гепатите С.

Одним из факторов риска смертности больных и фактора, прогнозирующего развитие печеночной недостаточности является снижение белка в сыворотке крови (снижение сывороточного альбумина) соответственно снижение общего белка в сыворотке крови. Красное мясо может изредка применяться в питании больных HCV, но несмотря на его большую пользу для здоровья нужно отметить и вред. Периодическое использование постного красного мяса с легкостью восстановит недостаток цинка, селена, фолиевой кислоты, витамина А и В12. Но большое количество насыщенных и мононенасыщенных жиров, большое количество биологического железа, увеличивает риск развития рака и является прямой связью с хроническими заболеваниями печени. Белое мясо (куриная грудка и нежирный кролик) имеет много активных веществ и их хорошую биодоступность не только белка, но и цинка, селена, фолиевой кислоты и др. Может употребляться без особых ограничений.

Вирус гепатита С поглощает липиды из крови для обогащения ими гепатоцитов. Наличие липидов — необходимое условие для репликации HCV. Жировая дистрофия печени выявляется у 40-80% пациентов с HCV. Поэтому употребление в пищу жирного мяса, и калорийной пищи противопоказано для больных с HCV.

Употребление мяса приводит к большому повышению уровня токсичного соединения — аммиака в тонком и толстом кишечнике (в толстом повышается в 2 раза больше, чем в тонком), а оттуда через воротную вену аммиак поступает в печень, где он преобразуется печенью в мочевину. Печень обезвреживает основную часть аммиака и лишь небольшое его количество выводится через почки, и еще меньше выводится вместе с желчью. Обезвреживание аммиака, это очень большая нагрузка даже для здоровой печени. Применение антибиотиков неэффективно для подавления аммиак продуцирующих гниющих белков, т.к. последние являются довольно устойчивыми. Также известно, что антибиотики подавляют микрофлору кишечника. Для снижения нагрузки на печень лучше заменять мясо приемом молочного протеина (сывороточного протеина), используемого для питания спортсменов и аминокислотами с разветвленной цепью, так называемых ВСАА. Долгосрочное употребление комплекса незаменимых аминокислот (ВСАА) необходимо для поддержания уровня сывороточного протеина, снижения белковой недостаточности, восстановления дефицита энергии, снижения частоты возникновения цирроза и рака печени. Дозировки по применению сывороточного протеина и ВСАА указанные на упаковках препаратов, можно снизить на 30%.

Таким образом можно реализовать заповедь для заболеваний печени, — пища должна быть легко усвояимой, а печень больше отдыхать.

В диету №5, назначаемой больным с вирусным гепатитом входит отварная нежирная рыба, до 1 яйца в день, молочные нежирные продукты, различные крупы (особенно рекомендуются гречка и овсянка), овощи, сухофрукты, сладости,

Для снижения действия токсичных продуктов кишечника на печень, необходимо в питание постоянно добавлять пребиотики, — пищевые волокна, растворимые и нерастворимые. Нерастворимые волокна действуют только на толстый кишечник, а растворимые преимущественно на тонкий. Применение только нерастворимых волокон или только растворимых не принесет большой пользы, — оба типа волокон обязательны для питания. Нерастворимые волокна содержатся в отрубях, цельных зернах, капусте, луке, фруктах. Растворимая клетчатка, содержится в овсяных хлопьях, топинамбуре, цикории, яблоках, апельсинах, чесноке, семенах льна и подорожника, чернике, кофе, алоэ, ламинарии, грибах, вишне, изюме, черносливе, дыне, финиках.  Особо можно выделить препараты с лактулозой (содержится в препаратах дюфалак, портулак и др.), которую можно отнести к нерастворимым волокнам, перевариваемым только в толстом кишечнике. Лактулоза при переваривании создает кислую среду, угнетая процессы гниения белков, рост патогенных бактерий и образование аммиака.

В диету нужно обязательно добавлять:

— Свежий гранатовый сок приготовленный на соковыжималке из цельного граната вместе с внутренней желтой коркой. Такой сок обладает вяжущими свойствами, т.к. содержит дубильные вещества (эллаговую и галовую кислоты), ингибирует вирусные инфекции в том числе и HCV.

— Зеленый чай, подавляет HCV, не зависимо от генотипа, блокирует проникновение вируса в клетки хозяина и репликацию. Принимать не менее 4-6 чашек в день.

— Молочная сыворотка, оказывает защиту печени вследствие достаточного количества глютамина и цистеина, компонентов глютатиона, выполняющего многие полезные функции в организме, в том числе и повышение иммунитета.

— Кофе, снижает фиброз печени, — употреблять 2-4 чашек в день. Содержит растворимую клетчатку, снижает риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы.

— Холодный водный настой корня имбиря, а еще лучше сок имбиря хорошо тормозит развитие HCV.

— Грейфрукт, является активным компонентом печеночного восстановления, уменьшает аллергические реакции, снижает побочные проявления алкоголя. Имеет дозозависимое подавление HCV.

— Водный настой чеснока уменьшает фиброз печени и улучшает состояние при непроходимости желчных протоков (желтухе). Содержит растворимую клетчатку.

— Красный острый перец, снижает печеночные ферменты АСТ и АЛТ.

— Клюква защищает митохондрии (энергетические клетки) печени при токсичности.

— Черника повышает уровень Т-лимфоцитов, усиливает действие интерферона-альфа. За счет антоцианидина дельфинидина обладает сильным противовирусным действием против HCV 1a. Содержит много растворимой клетчатки. Смородина также содержит дельфинидин, т.е. обладает противовирусным действием HCV 1а.

— Виноград черный с косточками, противовирусное действие HCV 1a, антиоксидант. Косточки разжевывать, глотать.

— Спаржа, хороший антиоксидант, повышает иммунный статус человека.

— Грибы. Лисички, снижают ферменты печени, тормозят развитие вирусного гепатита, жировое перерождение печени, препятствует развитию грибков, плесени, глистов. Опенок осенний, стимулирует работу толстого кишечника, обладает антибактериальным эффектом. Гандерма (Линг Чжи, красный вид), защищает печень от повреждений, снижает симптомы гепатита HCV. Грибы содержат большое количество растворимой клетчатки.

— Спирулина (сине-зеленые водоросли), повышает эффективность иммунитета, блокирует взаимодействие HCV с клетками-мишенями рецепторов. Тормозит развитие HCV.

— Топинамбур (земляная груша). Препараты из корней обладают противовирусной активностью HCV, содержат растворимую и нерастворимую клетчатку, снижают токсичность с толстого кишечника, содержат много железа. Можно с успехом использовать и листья растения.

С ограничением нужно принимать в пищу помидоры, красную смородину, сушеный киви, содержащие большое количество ацетилсалициловой кислоты. Салициловая кислота вызывает нарушение работы митохондрий, снижает АтФ (поставщик энергии) в гепатоцитах, что приводит к разрушению клеток печени, появлению большого количества свободных радикалов.

Применение алкоголя в любых его формах запрещено при заболеваниях печени. Употребление алкоголя не только нарушает работу слизистых ЖКТ, работу поджелудочной железы, провоцирует варикозное увеличение вен пищевода, но и нарушает работу микрососудов в печени, что вызывает застой крови, отек и разрушение клеток печени. Самое минимальное употребление лечебных алкогольных экстрактов, в виде нескольких капель в приведенных выше рецептах, увеличивает приток крови к печени, предотвращает ишемию (нарушение кровоснабжения) печени, что положительно сказывается на всей работе гепатобилиарной системы. Оправдано применение только экстрактов, т.е. настоек с высокой дозой активных веществ.

Витамины А, Е, микроэлемент селен.

От достаточного количества витамина А (ретинола) или провитамина А каротина зависит проницаемость печеночных мембран, синтез белка, антиоксидантная защита, а также регуляция транспорта селена, железа, меди из печени к органам мишеням. При недостатке ретинола резко увеличивается чувствительность тканей печени к действию различных токсических веществ, например, к алкоголю, а также увеличивается риск возникновения рака печени. Интенсивность всасывания витамина А зависит от состояния самого желудочно-кишечного тракта состава пищи, качественного и количественного содержания пищевых жиров, а также от содержания самого витамина в кишечнике. Более большие концентрации витамина А обуславливают его более быстрое поглощение кишечником. Нужно учитывать, что избыток ретинола вызывает токсичность в печени.  Более 80% витамина А содержится в звездчатых клетках печени и может высвобождаться при необходимости. Синтетический витамин А не накапливается в тканях печени и не оказывает такого токсичного действия.

Витамин Е предотвращает мышечную дистрофию, разрушение нервных клеток, усиливает метаболизм (обмен) лекарственных веществ, стимулируя дыхательные процессы в митохондриях, осуществляет антиоксидантную защиту. Сочетание витамина Е и селена обеспечивает более сильную антиоксидантную защиту печени. У больных с хроническими вирусными формами гепатитов уровень витамина Е всегда низкий, особенно у больных с высокой АЛТ. Для того чтобы витамин Е эффективно всасывался требуется одновременное присутствие в желудочно-кишечном тракте значительного количества желчи и секрета поджелудочной железы. Перорально введенный токоферол (т.е. через рот) всасывается в кишечнике лишь частично, большая его часть (до 80%) проходит не усваиваясь через желудочно-кишечный тракт. Максимальное количество витамина Е скапливается в надпочечниках, яичниках и печени.

Селен снижает токсичность многих веществ, блокирует мутации вирусов и многих видов опухолей, блокирует траскрипцию (переписывание) вирусов, предупреждает разрушение гепатоцитов. После употребления внутрь селен скапливается в печени и почках, а позже концентрируется в мышцах, легких и печени.

В оптимальных соотношениях витамины А и Е стабилизируют клеточные мембраны, а большом или малом соотношении разрушают их. Кроме того, наличие витамина Е значительно снижает токсичность от избыточного употребления витамина А. Более простым вариантом пополнения жирорастворимых витаминов А и Е будет прием препарата аевит в дозировках, рекомендуемых инструкцией. Учитывая, что в кишечнике человека всасывается только около 10-17% жирорастворимых витаминов, нужно дополнительно восполнять их дефицит с помощью продуктов питания. Бета-каротина много в моркови, тыкве, шпинате, зеленом перце, луке). Витамина Е больше содержится в шпинате, петрушке, зародышах пшеницы, льняном масле, печени, желтках яиц. Для восполнения селена добавляют в лечение селен-актив. Селена много в кальмарах, печени, сердце, пшеничных отрубях, грибах, чесноке, помидорах.

Практика показывает, что применение указанных рекомендаций снижает репликацию вируса более чем в 20 раз уже в первые 3 месяца лечения.

Цветков Сергей Иванович, врач-онколог, фитотерапевт. г. Новосибирск. Связаться с Сергеем Ивановичем можно по эл.почте [email protected] или +7913-914-1515 с 6.00 до 17.00 по моск. времени.

onkol.ru


Смотрите также