История болезни - Инфекционные болезни (острый вирусный гепатит В). Вирусный гепатит с хронический история болезни


История болезни вирусного хронического гепатита С

На сегодняшний день гепатит C является страшным неизлечимым заболеванием, которое медики сравнивают с ВИЧ-инфекцией. Отчасти в этом есть доля смысла, поскольку патогенный вирус, проникая в кровь, постепенно распространяется по всему организму и обеспечивает медленную смерть пациента. Искоренить его не предоставляется возможности, вакцинация для защиты организма также неизвестна, а клинический исход самый непредсказуемый и чаще всего неблагоприятный. Известно одно: сначала прогрессирует вирусный гепатит в острой форме, но ввиду отсутствия положительной динамики заболевания врачи ставят неутешительный диагноз «Хронический гепатит».

Вирус гепатита C

Многие люди задумываются над вопросом, а откуда вообще взялся вирусный гепатит, что предшествовало столь обширному патологическому процессу? Медикам относительно известна история болезни этого инфекционного заболевания, поскольку тысячи ученых во всем мире бьются над разработкой панацеи и спасением жизни пациентов.

Как появился гепатит C

Ответ на этот вопрос ученые получили не так давно, а очередное лабораторное исследование показало, что вирус передался человеку от летучих мышей. Эти загадочные млекопитающие доставили человечеству уже немало забот, вспомнить хотя бы происхождение лихорадки Эбола и атипичной пневмонии; но теперь иностранные СМИ открыто заявляют, что вирусы, преобладающие в организме летучих мышей, способны развить гепатит C.Для подтверждения своих догадок ученые использовали прогрессивный научный метод высокоэффективного секвенирования, который занимается подробными исследованиями нуклеиновых кислот в составе крови. Итак, ДНК летучих мышей показало, что в крови преобладает 5% вирусов из рода пегивирусов и гепатовирусов, а, как известно, возбудитель гепатита C под наем C (HCV) также относится к гепатовирусам.Эта теория вызывает противоречивую реакцию в научном мире, поскольку также встречаются и ярые защитники летучих мышей, которые уверены, что эти млекопитающие не имеют отношения к инфицированию человека гепатитом. Так или иначе, согласно статистике, этой смертельной инфекцией поражено порядком 150 миллионов человек во всем мире, поэтому современные ученые не оставляют своих попыток выяснить ее происхождение.

История происхождения и обнаружения гепатита C

Информация о первом инфицированном пациенте поступила еще в середине 1989 года, но тогда медики еще не называли прогрессирующий патологический процесс вирусный гепатит. У пациентов, в чьей крови отсутствовал HBsAg, стремительно прогрессировал посттрансфузионный гепатит.

Наши читатели рекомендуют

Наша постоянная читательница порекомендовала действенный метод! Новое открытие! Новосибирские ученые выявили лучшее средство ОТ ГЕПАТИТА. 5 лет исследований!!! Самостоятельное лечение в домашних условиях! Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД

Схема строения вириона вируса гепатита C

Медики провели ряд лабораторных исследований и определи, что в крови присутствует новый агент, отличающийся по содержанию и происхождению от вируса ГВ и ГА. Ретроспективный анализ помог обнаружить новое заболевание, которое в дальнейшем получило знакомое всем название «Гепатит C». Расстраивает тот факт, что годы шли, а история болезни так и не была обнаружено, то есть причины возникновения вируса в организме так во многих клинических картинах и остались загадкой.В современном мире точное представление о возбудителе гепатита C отсутствует, что связано с трудностями накопления в нужном количестве вирусных частиц и отсутствием адекватно живого биологического материала. И, тем не менее, исключительно благодаря молекулярно-биологическим методам исследования появилась уникальная возможность контроля вируса гепатита C. И вот что о нем стало известно:

  1. Принадлежит семейству флавивирусов.
  2. Является слабым антигеном и персистирующим патогеном.
  3. Вирус неоднородный на генетическом уровне.
  4. Распространяется по всему организму и не лечится.
  5. Имеет значительное число гено- и фенотипов.
  6. Известны 3 генетические группы и 7 субгрупп.
  7. Самыми распространенными являются генотипы lb, la и За.

В последнем случае стоит отметить, что такая условная классификация определена по территориальному признаку, например, генотип 1а также известен как «американский», lb считается «японским», а За относят к «азиатской» группе. История болезни также соответствует территориальному делению, и можно сразу отследить заметные вспышки эпидемии.

Опасность гепатита C

Вирус гепатита C

До появления вируса гепатит C не было известных модификаций А и Б. условное разделение потребовалось только после 1989 года. Многие медики, постоянно занимаясь исследованиями этой инфекции, пришли к выводу, что хронический вирусный гепатит не излечим, да и острая фаза заболевания также не гарантирует положительной динамики при адекватном лечении. Однако точно ясно одно, что вирус гепатита C обладает повышенной токсичностью, а патогенный возбудитель способствует массовому отмиранию здоровых клеток печени, соединенных жировой тканью.

История болезни имеет свои особенности, которые зависят от состояния печени, возраста пациента и индивидуальных особенностей организма, но в любом случае вирусный гепатит C чаще всего приводит пациента к закономерному летальному исходу.

Очень важно бдительно относиться к своему здоровью, поскольку хронический гепатит не просто неизлечим, но и становится для пациента смертным приговором.

Кто сказал, что вылечить ГЕПАТИТ печени невозможно?

  • Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
  • И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения печени существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

Читайте также:

загрузка...

lechupechen.ru

История болезни - Инфекционные болезни (хронический вирусный гепатит)

признак гепатит А хронический гепатит у данного больного появление желтухи привело к улучшению общего состояния печеньвосстановление размеров печенимаркеры HAVлейкоцитознейтрофилезСОЭ да

эластичнаяхарактерно+----норма

нет

плотнаянехарактерно--++резко повышена

АлАТщелочная фосфатазабелковые фракции повышенанорманорма нормаповышенаповыш. -глобулинов О снижении функции печени, которая наблюдается при хроническом гепатите говорит и снижение протромбинового индекса (65%). Признаки хронического гепатита выявлены при УЗИ печени. Сходство лептоспироза с течением гепатита у данного больного в наличии общетоксического синдрома -- слабость, недомогание, повышение температуры, протекающие с ознобом, головная боль; боль в икроножных мышцах, сухость во рту, иктеричность кожи и склер. Зуд кожи. Отличает лептоспироз от данного заболевания : более выраженные миалгии по интенсивности и распространенности (не только икроножные мышцы, как в данном случае, но и в поясничных мышцах, мышцах брюшной стенки). Часто при лептоспирозе появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа, чего нет при гепатите. При лептоспирозе на 3-6 день заболевания появляется полиморфная сыпь (кореподобная, мелкоточечная), заканчивающаяся шелушением. Ничего этого не наблюдалось у данного больного. Желтуха при лептоспирозе носит яркий, шафрановый оттенок, часто сопровождается кровоизлияниями в кожу и слизистые, становится положительным симптом щипка, манжеты. Этого мы не наблюдаем при гепатите. Лептоспироз протекает с поражением почек, ЦНС, что проявляется изменениями в моче (протеинурия, азотемия, гемотурия, лейкоцитурия) -- таких изменений у данного больного нет. Поражение ЦНС : наличие менингиального симптомокомплекса. Чего так же нет у больного. Поражение печени при лептоспирозе не сопровождается изменением белково-осадочных проб, а у данного пациента эти изменения имеют место. Сходство инфекционного мононуклеоза с гепатитом заключается в наличии у обоих заболеваний симптомов интоксикации (повышение температуры, слабость, недомогание), а также снижения аппетита, мышечных болей, головных болей, увеличении печени, сухого кашля. Различает эти заболевания наличие при мононуклеозе симптомов ангины, боль в горле, усиливающаяся при глотании, гиперемия и отек миндалин, увеличение подчелюстных, заушных лимфоузлов. Описанных симптомов мы не наблюдали у данного больного. Кроме того специфичным для инфекционного мононуклеоза является нахождение в крови специфических мононуклеаров, чего нет у больного. Продромальный период данного заболевания протекал по гриппоподобному типу, поэтому необходимо его дифференцировать с гриппом. Сходство с гриппом заключается в повышении температуры, ознобе, наличии головной боли, боли в мышцах, снижении аппетита, носовом кровотечении, насморке, сухом кашле. Отличает грипп от гепатита на ранних этапах его развития наличие светобоязни, характерная локализация головной боли -- в лобной области, в надбровных дугах, боль при движении глазами. У больного головная боль носила разлитой характер, не было боли при движении глазами. При гриппе сухой кашель на 3-4 день становится влажным. У больного кашель оставался сухим. При гриппе более выраженная лихорадочная реакция (более 38о С), в данном случае температура не поднималась больше 38о С. СОЭ при гриппе остается нормальным или даже снижается, в данном случае резкое повышение СОЭ. При гриппе нередко в моче определяется протеинурия, микрогематурия. Чего нет у больного. Окончательный диагноз. На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38о С, озноб, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни , который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), результатов физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее заострен, увеличенная селезенка (+1см)), можно поставить диагноз хронического гепатита. Хронический характер заболевания подтверждается также характерными лабораторными данными: низкая АлАТ 32, повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, снижение сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с. л, диспротеинемия с преобладанием - глобулинов 39,0, снижение протромбинового индекса 65%, лейкоцитоз 11 х 109 г/л, нейтрофилез (палочкоядерные 17), повышенная СОЭ 70 мм/час; и данным УЗД.За активность процесса с умеренной активностью говорит: СОЭ 70, умеренное повышение билирубина 49, повышение АсАТ 91, повышение -глобулинов, повышение тимоловой пробы 13,1. За внутрипеченочный холестаз говорят характерные жалобы (зуд, слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита), физикальные данные (желтуха, гепатомегалия, спленомегалия), лабораторные данные (билирубинемия 1, уробилинурия 1, в крови повышение связанного билирубина), а также данные УЗД. Неспецифический характер заболевания подтверждается отрицательными результатами вирусологических исследований на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV. Таким образом, окончательный диагноз звучит так: Хронический вирусный активный гепатит с умеренно выраженной активностью (неспецифической этиологии, предположительно алкогольной) с внутрипеченочным холестазом, в фазе компенсации. Прогноз. Заболевание находится в стадии компенсации, поэтому для жизни прогноз представляется благоприятным в случае соблюдения щадящей диеты (исключение жаренного, пряного, острого, маринованного, алкоголя) и при исключении тяжелого физического труда. В противном случае возможно развитие декомпенсации с переходом заболевания в цирротическую стадию и летального исхода. В отношении полного выздоровления прогноз сомнительный, но при соблюдении известных условий (диета, режим труда) стадия компенсации может сохранятся длительное время. Трудоспособность сохранена, однако не показаны виды работ связанных с частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим питания, также необходимо ограничение тяжелой физической нагрузки. Эпикриз. Больной x, 40 лет, поступил на 11 день болезни, 5й день желтухи с диагнозом Вирусный гепатит в состоянии средней тяжести. Клинический диагноз : Хронический вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(--), период обострения. Постановка диагноза вызвала трудности, так как заболевание протекало циклически в средне-тяжелой форме, с гриппоподобным началом (с интоксикацией (слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры до 39С) в преджелтушном периоде и до 10 дня желтушного периода; с катаральными явлениями (сухой кашель, насморк)), с желтухой (максимальный билирубин крови 88 мкмль/л), увеличением печени (+15 см), с эпид. указаниями на употребление воды из децентрализованных источников, что можно было расценить как вирусный гепатит А.С 10го дня желтушного периода (16ый день болезни) наступило улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации, катаральные явления, нормализовалась температура. С 21го дня болезни отмечался спад желтухи. Диагноз хронического вирусного гепатита был верифицирован на основании физикальных данных (увеличенная селезенка, резко увеличенная печень, плотная, с закругленным краем), вирусологического исследования (HAV(--), HBV(--), HCV (--)), лабораторного исследования (низкая АлАТ 32, повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, диспротеинемия с преобладанием - глобулинов 39,0, снижение протромбинового индекса 65%, повышенная СОЭ 70 мм/час, увеличение билирубина до 49, билирубинурия, уробилинурия. Наблюдалась некоторая положительная динамика биохимических показателей. Осложнений не было. Больной помимо базисной терапии (диета (стол № 5), постельный режим, щелочное питье) получал внутривенно-капельные инфузии 5% глюкозы с витаминами группы В, витамин С, Аскорутин per os, спазмолитики, гемодез внутривенно. Выписан на 33й день болезни в удовлетворительном состоянии, со следующими биохимическими показателями: общий билирубин 49, АлАТ 32, АлАТ 91, тимоловая проба 5,9, сулемовая проба 1,4, щелочная фосфотаза 131 г/л. СОЭ 70 мм/час. Больному рекомендовано соблюдать режим питания и диету (исключить из рациона жаренные, маринованные, острые, пряные блюда, тугоплавкие жиры (баранина), исключить употребление алкоголя, придерживаться молочно-растительной диеты (творог, не острые сорта сыра; нежирные сорта рыбы в отварном виде), а также диспансерное наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний. Литература. Дневник. ДАТА СОДЕРЖАНИЕ НАЗНАЧЕНИЯ 15.01.97 Рs 80' АД=130/80 ЧДД=20' Т=36,6 Жалобы на легкий кожный зуд. Сотояние удовлетворительное,сознание ясное,положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 80/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20’. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 12 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Физиологические отправления в норме. Стол № 5 Rp: Tab. Nospani 0,04 D.S. по одной таблетке 2 раза в день. Rp: Tab.”Ascorutinum” N 30 D.S. по одной таблетке 3 раза в день. Rp: Tab. Thiamini chlori- di 0,002 N 50 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. 16.01.97 Рs 80' АД=120/80 ЧДД=20' Т=36,8 Жалобы на легкий кожный зуд. Сотояние удовлетворительное,сознание ясное,положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 80/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20’. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 12 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Физиологические отправления в норме. Стол № 5 Rp: Tab. Nospani 0,04 D.S. по одной таблетке 2 раза в день. Rp: Tab.”Ascorutinum” N 30 D.S. по одной таблетке 3 раза в день. Rp: Tab. Thiamini chlori- di 0,002 N 50 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

mirznanii.com

Вирусный гепатит А история болезни

Омская государственная медицинская академия

Кафедра инфекционных заболеваний

Зав. кафедрой – проф. Сафонов А.Д.

Ассистент – Навроцкий А.Н.

История болезни

К-ва Андрея Ивановича (40 лет)

Куратор Киреев А.С.

Педиатрический факультет

628 группа

ОМСК – 2003

1. ФИО: К-ов Андрей Иванович

2. Дата поступления в клинику: 04.01.2003

3. Возраст: 40 лет

4. Пол: мужской

5. Место работы:

6. Место жительства: Омск

7. Дата заболевания: 30.12.2002

8. Диагноз при поступлении в клинику: Вирусный гепатит

9. Клинический диагноз:

основное заболевание: Вирусный гепатит

сопутствующие заболевания: Мочекаменная болезнь

10. Окончательный диагноз: Вирусный гепатит А

Слабость, недомогание, головная боль, ломота в костях и суставах, снижение аппетита, тянущие боли в левом подреберье, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела, потемнение мочи.

Жалобы на момент курации

Сохраняется слабость, головная боль, желтушность кожи и склер. Больной отмечает обесцвечивание кала, потемнение мочи.

Считает себя больным с 30 декабря 2002 года. Заболевание развивалось постепенно, появилась слабость, недомогание, повысилась температура до 37,5º, появились тянущие боли в левом подреберье. 31 декабря состояние постепенно ухудшалось, появилась ломота в костях и суставах. По рекомендации жены (она медработник) больной принял «Колдрекс», «Макропен». В Новый год больной алкоголя практически не употреблял (фужер сухого вина). 1 января состояние сохранилось. Больной отметил потемнение мочи, однако связал это с проявлением мочекаменной болезни, которой страдает с 1998 года.

2 января состояние сохранялось, по знакомству была сделана рентгенограмма органов грудной клетки, однако, со слов больного, на снимке патологии выявлено не было. 3 января состояние оставалось без изменений, больной продолжал принимать «Макропен». 4 января жена обратила внимание на желтую окраску кожи и склер у больного, что и послужило основанием для обращения в инфекционную больницу №1.

Родился в Московской области. Материально-бытовые условия были нормальными, болел редко, в основном простудными заболеваниями. Закончил 10 классов школы, служил в Эстонии, в ракетных войсках.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Проживает в частном доме.

В 1998 году был поставлен диагноз «Мочекаменная болезнь», по поводу чего находился на лечении в стационаре. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. Травм и операций не было.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Курит с 18 лет по полпачки в день. Алкоголем не злоупотребляет.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с больными на работе отрицает. Половой путь передачи исключает. В доме проживает дочь больного 16 лет, которая около 8 лет страдает хроническим гепатитом В. Периодически (раз в полгода) девушке проводится биохимическое обследование крови. Последнее обследование (в начале декабря 2002 года) показало повышение активности трансаминаз АлАТ и АсАТ, что послужило основанием для госпитализации девушки. Посуда у всех членов семьи индивидуальная, зубные щетки находятся раздельно. Питьевую воду набирают на колонке. Личную гигиену больной соблюдает.

В последнее время больной территорию Омской области не покидал. Речную рыбу из Иртыша в пищу не употребляет.

Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Кожные покровы субэктеричны, особенно кожа ладоней, обычной влажности, тургор кожи сохранен. Отмечается интенсивное желтушное прокрашивание склер.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения .

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 84 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 130/80.

Исследование органов дыхания .

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения .

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт желтоватым налётом.

Живот при осмотре не увеличен, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный, выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря .

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Предварительный диагноз

Исходя из жалоб, данных анамнеза, эпидемиологического анамнеза, данных объективного обследования предположительный диагноз – «Вирусный гепатит В» .

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Выявление маркеров гепатита методом ИФА - анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBsAg, анти-HBc, HBeAg, анти-HBe

Лабораторные данные

RW отрицательно от 4.01.2003

Общий анализ крови (04.01.2003)

Гемоглобин. 162 г/л

Эритроциты.. 4,22×1012 /л

Лейкоциты.. 4,1×109 /л

СОЭ........ 10 мм/ч

Тромбоциты...202,6×109 /л

Лейкоцитарная формула

Общий анализ мочи (04.01.2003)

Цвет – коричневая

Прозрачность – прозрачная

Реакция – кислая

Плотность – 1019

Белок - 0.033 г/л

Сахар отрицательная

Билирубин резкоположительная

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки – 1-1 в поле зрения

Лейкоциты – 0-1-2 в поле зрения

Оксалаты - ++

Биохимическое исследование крови (06.01.2003)

Билирубин общий - 120,5 мкмоль/л

Билирубин прямой - 87,4 мкмоль/л

Билирубин непрямой- 33,1 мкмоль/л

Тимоловая проба- 3,1

АлАТ - 6,92 мкмоль/ч×л

АсАТ 4,1 мкмоль/ч×л

ИФА на маркеры гепатитов (10.01.2003)

Анти-HAV IgM – обнаружены

HBsAg - не обнаружены

Анти-HBsAg - не обнаружены

Анти-HBc - не обнаружены

HBeAg - не обнаружены

Анти-HBe - не обнаружены

Клинический диагноз: Вирусный гепатит А.

Обоснование диагноза

- жалобы на слабость, недомогание, головная боль, ломота в костях и суставах, снижение аппетита, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела, потемнение мочи, обесцвечивание кала;

- постепенное развитие заболевания, короткий преджелтушный период с гриппоподобным и астеновегетативным вариантами клинических проявлений;

- интенсивное прокрашивание кожи и слизистых в желтый цвет;

- лабораторные данные – коричневый цвет мочи, резкоположительная реакция мочи на билирубин, повышение уровня билирубина в биохимическом анализе крови, повышение активности трансаминаз АлАТ и АсАТ.

- обнаружение анти-HAV IgM в крови

Дифференциальный диагноз

В процессе распознавания безжелтушных или начального периода желтушных форм вирусного гепатита должна проводиться дифференциальная диагностика с гриппом (ОРЗ), острыми кишечными инфекциями (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит), полиатритом ревматической или иной природы.

mirznanii.com

История болезни - Инфекционные болезни (острый вирусный гепатит В)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Зав. кафедрой доцент В.Ф. Чернобровый

Преподаватель асс. С.Е. Лебедев

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

X, 17 лет .

Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В,

желтушный период,

течение средней тяжести.

Куратор: Студент 8 группы IV курса

общеврачебного факультета

Башлачев Андрей Александрович.

Дата курации: 8/IX 1997 г.

ИВАНОВО - 1997

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: x

Пол: женский.

Возраст: 17 лет.

Национальность: русская.

Основная профессия: воспитатель детского сада.

Место работы: Лежневский детский сад.

Место жительства: пос. Лежнево, ул. Урожайная, д.28.

Поступление в клинику: 7 сентября 1997 г.

Направительный диагноз: вирусный гепатит.

II. ЖАЛОБЫ

1. Жалобы при поступлении в клинику.

Жалобы на дискомфорт в правом подреберье, эпигастральной области, периодические боли, не связанные с приемом пищи, тошноту, темную мочу, слабость, снижение аппетита.

2. Жалобы на день курации.

На день курации больная предъявляет те же жалобы.

III. ANAMNESIS MORBI

Со слов пациентки, первые симптомы заболевания появились утром 5/IX 1997 г., когда температура повысилась до 37,5 градусов Цельсия, появились боли в эпигастральной области, пропал аппетит. К вечеру температура поднялась до 38 градусов Цельсия. Пациентка заметила, что моча потемнела. Для снижения температуры принимала аспирин. 6/IX температура была повышена (37,5-38 градусов Цельсия), боли сохранились, появилась тошнота, слабость. Рвоты не было. 7/IX состояние такое же. Цвет кожных покровов не изменялся, высыпаний, зуда не было. Пациентка обратилась к врачу и была госпитализирована в инфекционное отделение 1 гор. больницы с диагнозом 'вирусный гепатит'.

IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Контакт с двумя больными вирусным гепатитом, которые были госпитализированы в 1 гор. больницу в конце июля и 2 сентября 1997 года.

Из медицинских манипуляций за период, предшествовавший заболеванию, отмечает врачебный осмотр при приеме на работу (включая гинекологический осмотр, взятие крови на анализ).

V. ANAMNESIS VITAE

Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела простудными заболеваниями. В настоящее время отмечает появление herpes labialis при переохлаждении. Туберкулез, гепатит, вензаболевания отрицает.

Проживает в частном доме.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Предпочтений в пище нет.

Половой жизнью не живет.

Наследственность не отягощена.

VI. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Реакций на лекарства, профилактические прививки или другие аллергены у себя или родственников не отмечает.

VII. STATUS PRAESENS

1. Общее состояние больной.

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 170 см. Масса - 53 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы нет. Температура тела 36,8.

2. Состояние кожных покровов .

Кожные покровы смуглые, чистые, несколько влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

Патологических элементов нет. Ногти не изменены.

Отмечается субиктеричность видимых слизистых и склер.

3. Состояние лимфатических узлов .

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.

Остальные группы узлов не пальпируются.

4. Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание грудное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 80 ударов/мин. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

7. Система органов пищеварения .

Аппетит снижен. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги нет. При повышении температуры отмечается тошнота, рвота. Стула не было.

Зев, миндалины, глотка без изменений. Язык покрыт серовато-белымналетом. Слизистые влажные, отмечается их субиктеричность.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует вакте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаническийзвук, в области печени и селезенки - бедренный звук.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,отмечается болезненность в эпигастральной области. Симптомыраздражения брюшины отрицательные. Имеется незначительноенапряжение мышц передней брюшной стенки. Диастаза прямых мышцживота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли игрыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащая.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндрадиаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в видецилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхностьровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 смвыше пупка, отмечается дискомфорт при пальпации; поверхностьровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания спорожка.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого,нижняя проходит ниже правой реберной дуги. Размеры печени поКурлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 2 см нижереберной дуги, эластичный, закругленный, болезненный. Поверхностьровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см,поперечный -

4 см.

Аускультативно перистальтические шумы обычные.

8. Мочеполовые органы.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии,ночных мочеиспусканий нет. Моча темная. Отеков нет. Болезненностипри надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. СимптомПастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырьбезболезненный.

9. Эндокринная система.

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосянойпокров распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется,глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий втелосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система.

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезниадекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.

Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков наконвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексыживые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальныесимптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительностьсохранена.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наличие у больной интоксикационного (лихорадка, слабость) идиспепсического (снижение аппетита, боли в эпигастральной области иправом подреберье, тошнота) синдромов позволяет заподозритькишечную инфекцию. Увеличение размеров печени свидетельствует о еегенерализованном характере.

Потемнение мочи (холурия) и иктеричность склер и слизистых говорито нарушении обмена желчных пигментов, которое, возможно, вызванопоражением печени (гепатит).

В эпидемиологическом анамнезе имеются данные как о контакте сбольными вирусным гепатитом, так и о медицинских манипуляциях.

Таким образом, на основании данных анамнеза и объективногообследования можно предположить у пациентки вирусный гепатит,однако не вполне ясно, какой именно (А или В).

mirznanii.com

История болезни по вирусному гепатиту с. Вирусные гепатиты. LuchshijLekar.ru

История болезни: общие данные

Гепатит С является опасным вирусным заболеванием печени, имеющим как острую, так и хроническую форму. Заражение происходит при контакте с кровью, реже – с другими биологическими жидкостями и выделениями человеческого организма.

Чрезвычайно распространено носительство – состояние, когда у инфицированного нет признаков патологии, но он способен передать вирус здоровому человеку. Чтобы лучше понять, что собой представляет хронический гепатит С, стоит рассмотреть клинический случай в гипотетическом примере истории болезни.

Общие данные

Больной С. 34 года. Поступил в стационар 20.02.12 с диагнозом Хронический вирусный гепатит С, умеренной активности, стадия 2 (умеренный фиброз). Смешанный цирроз печени вирусной этиологии, класс В, портальная гипертензия, асцит .

Вероятность инфицирования гепатитом С не зависит от возраста и пола, заражение может произойти и вертикальным путём – внутриутробно от больной матери.

Повышенный риск заболевания есть у медработников, людей, контактировавших с кровью (парентеральный механизм) либо имеющих полового партнёра, который болен или является носителем вируса.

Умеренный фиброз значит наличие фиброзных волокон в ткани печени. Образование ими в участках некроза гепатоцитов соединений, или септ между дольками нарушает архитектонику и кровоснабжение. Фиброз и цирроз – взаимосвязанные понятия.

Избыточный синтез соединительной ткани как реакция на повреждение лежит в основе формирования плотных фиброзных узлов.

Если наблюдаются мелкие и крупные узлы, цирротический процесс называется смешанным.

Под портальной гипертензией подразумевают увеличенное давление в воротной вене, что влечёт за собой такие признаки, как дилатированная (расширенная) венозная сеть на животе, в желудке и пищеводе, а также появление серозного выпота в брюшной полости (асцита). Класс цирроза рассчитывается по классификации Чайлд-Пью.

Анамнез

Считает себя больным с августа 2005 года, когда впервые повысилась температура тела до 38 градусов Цельсия, что сопровождалось слабостью, тошнотой, однократной рвотой и жёлтой окраской кожи и склер глаз.

На протяжении месяца до появления указанных симптомов отмечал повышенную утомляемость, раздражительность, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье. Госпитализирован в инфекционный стационар, установлен диагноз гепатита С. От предложенного лечения отказался.

Жалобы

  • утомляемость, слабость;
  • повышение температуры тела до 38, 5 градусов Цельсия;
  • тошнота, отсутствие аппетита;
  • боль и тяжесть в правом подреберье;
  • желтушность кожи, склер;
  • кожный зуд, усиливающийся в ночное время;
  • потемнение мочи, серый кал.

Подобные симптомы характеризуют классическую картину обострения течения хронического гепатита С.

Боль и тяжесть в животе означают увеличение печени, которое происходит в ответ на повреждение ткани, интоксикацию и повышение нагрузки на гепатоциты.

Настоящий статус

Общее состояние средней степени тяжести, температура тела 37,3 градуса Цельсия. Телосложение нормостеническое, кожные покровы и склеры желтушного оттенка.

Живот симметричный, увеличен в объёме, видна сеть расширенных вен на передней брюшной стенке, при пальпации умеренно болезненный в правой подвздошной области, при перкуссии тупой звук, определяется свободная жидкость в брюшной полости. Печень +2 см, нижний край уплотнён, безболезненный.

Представленное описание очень краткое, поскольку в настоящей истории болезни указываются подробные характеристики состояния всех систем организма.

Печень в норме у взрослого человека не выходит за край правой рёберной дуги, пальпируемый участок гладкий, безболезненный.

Диагностика

  1. Общий и биохимический анализ крови.
  2. Иммуноферментный анализ (антитела к вирусу гепатита С).
  3. УЗИ органов брюшной полости.
  4. Биопсия печени.

По мере необходимости и в соответствии со стандартами список дополняется такими методами, как общий анализ мочи, кала, ПЦР (полимеразная цепная реакция), эластография печени, электрокардиография, компьютерная томография и др.

Лечение и прогноз

  1. Диета (стол №5 по Певзнеру).
  2. Пегасис 180 мкг/нед, Рибавирин 1000 мг/сут – 24 недели.
  3. Эссенциале 1 капсула 3 раза в сутки во время приёма пищи – 3 месяца.

Для лечения используют пегилированные интерфероны (пегасис) и ингибиторы РНК-полимеразы (рибавирин, софосбувир), комбинация и длительность курса зависит от генотипа вируса. Эссенциале как гепатопротектор является поддерживающим средством.

Для выздоровления прогноз неблагоприятный, для жизни – относительно благоприятный, поскольку при сформированном циррозе можно лишь сдерживать дальнейшее прогрессирование болезни.

Описанный случай иллюстрирует необходимость ранней диагностики и достаточного объёма лечения как единственного варианта сохранения качества жизни пациента.

Автор: Торсунова Татьяна

История болезни инфекции хронический вирусный гепатит С

Куратор. 5 курс, группа

УльяновскОБЩИЕ СВЕДЕНИЯФ.И.О.:

Название предприятия или учреждения, где работает:.Место постоянного жительстваДата поступления в клинику: 19.03.2008г. в 19.20Направительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С,стадия обострения.Предварительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С.Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения.Больной доставлен в клинику общественным транспортомДата и час начала курации: 28.03.2008г. в 11.00

ЖАЛОБЫЖалобы на момент курации:Основные: на тянущие боли в правом подреберье, слабость, снижение аппетита.Дополнительные: Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.

ANAMNESIS МОRBI (до дня курации)Считает себя больной с 4.03.2008г. когда появилась тянущая боль в правом подреберье, слабость, снижение аппетита, недомогание, повышение температуры до 37,3С. Развитие заболевания ни с чем не связывает. Больная для уменьшения болей в правом подреберье принимала но-шпу. Состояние не улучшилось. Вызвалаучасткового терапевта. С 15.03.08г. отмечала ухудшение самочувствия, боли в правом подреберье усилились, появились тошнота и рвота однократная желчью слабость, желтушность склер, периодическое потемнение мочи. Диету не соблюдала. 19.03.2008г. по самообращению была госпитализирована в инфекционное отделение ЦГКБ.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ РАНЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, РАНЕНИЯ, КОНТУЗИИ и ОПЕРАЦИИ:Грипп,ангина. С 1994г. находится на инвалидности: Инвалид 2гр. Рассеянный склероз. Перенесение туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний и др. отрицает.В 1973 г оперирована по поводу аппендицита, в 1981г. операция на мочевом пузыре, в 2007г. операция по поводу ущемления пупочной грыжи.

БОЛЕЗНИ БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ: туберкулез, злокачественные новообразования, психическиезаболевания и алкоголизм отрицает.

Родился 24 ноября 1957 г. в г. Ульяновске, в семье рабочих, была первым ребенком в семье. С 7 лет пошла в школу. Окончила 11 классов. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. После окончания школы поступила в автомеханический техникум. После окончания техникума работала технологом. Профессиональныевредности отрицает. Физкультурой и спортом не занимается. Замужем. Двое детей. Условия быта оценивает как хорошие, питание регулярное и полноценное. Условия жизни оценивает как удовлетворительные. Вредные привычки и интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет, наркотиков не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: непереносимость лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды и другие),наличие пищевой аллергии не отмечает. Трансфузии препаратов крови в 1981г. плазма.

1.Выявление источника инфекции:

Контакт с лихорадящими больными за один месяц отрицает, желтушными – за 35 дней отрицает, с лицами, имевшими желудочно-кишечные расстройства за 7 дней до заболевания отрицает. Наличие подобных заболеваний в семье отрицает, среди соседей не знает,сотрудников по работе отрицает. Контакт с больными животными, трупами павших животных, грызунами, птицами – за 1,5 месяца до заболевания отрицает. Наличие грызунов в сфере жизнедеятельности больного (дом, дача, место работы, зона отдыха и т.д.), загрязнение их выделениями обстановки, продуктов питания, воды в пределах 46 дней до начала заболевания отрицает.

Чтобы читать весь документ, зарегистрируйся.

На этой страничке вы можете оставить свои истории болезни гепатитом С и В, а также прочитать истории других ребят.

Одна из историй (больная гепатитом С, Виолета 22 года)

Привет! Меня зовут Виолетка. Мне 22 года и я из Тульской обл. Замужем, есть мама. Только закончила универ. Вредных привычек нет и не было. За 20 лет жизни выпивала всего раз 20

История гепатита С. ну что сказать. Вымрус. Как нашла?

Когда нашла?-В этом году. Т.е.-дата обнаружения 3 мая .

предположительно заражена-либо зубки (только пломбы)-тогда 4 года,

либо маникюр(да крови было)-тогда год,

либо с рождения, или с детства-зубы ни к черту. В каждом по 2 пломбы (сладкоежка) хотя чего гадать-делу это не поможет.

Как нашла-З месяца назад распухли лимфоузлы. Везде болели почти все группы. В больничке сказали все нормально, но так мне же больно, причем так что мама водила в туалет.

(забыла сказать-у меня теперь 37 и хвост держится 4 годка. Тогда по женски было сильнейшее воспаление и такое что 3 года ежемесячно приходилось колоть антибиотик. Открывалась и кровоточила эрозия на шейке матки. Гениколог тогда сказала что ничего нет и температура такая моя норма (гинеколог тварь полная. Мне от безвыходности приходилось колоть цефотаксим ежемесечно! Я так хотела маленького. не помогло у меня сильные спайки-это так, небольшое лирическое отступление). Собственно, история моего гепатита и прочих болячек:

И так-Узлы. Был у меня старый рецепт с 9 класса как их унять-раствор димексида, лимфомиазот и горсти антибиотиков. Все унялись кроме одного на шее. Кстати при всем при этом у меня был предположительный диагноз лимфома. и толи ходжскинская ,то ли не ходжскинская (что вообще жопа такая, что гепс пряником людям кажется). Врачи говорили что не похоже, но именно от этой хвори умер мой дед…

Так и блуждала я с ЛУ на шее, и ни одна тварь не сказала что надо сдавать перед визитом к гематологу. Я шарила в инете и нашла, что надо бы сдать все анализы и гепс тоже.

Ну и каково же было мое удивление-нашли. Прихожу я за анализами. а там-карты нет, анализов нет, все шарахаются. Захожу к врачу к которому вызвали (терапевт) а она карту мне через стол передает и отходит. пятится. Тут то я и поняла все. Сначала в голове мысль. ого ВИЧ. нет попроще. Расписалась за то что осведомлена и пошла к мужу. Сама даже не плакала. Думаю, наконец то врага в засаде нашли и теперь я его расстрелять могу. Смогу!

Ничего пока еще не знаю, по анализам вроде как хронь (вот как звучит запись на листочке АНТИТЕЛА СУММАРНЫЕ К ВИРУСУ ГЕПАТИТА С -ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ: ПРИ ПОДТВЕРЖДЕНИИ ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ТЕСТА ОБНАРУЖЕНЫ lgM, АНТИТЕЛА К СТРУКТУРНЫМ (core) и неструктурным (NS3, NS4 NS5 ) АНТИТЕЛА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С.

В общем не унываю. Живу как жила коплю на след год на теру. Хотя узнала несколько дней назад. Перед праздниками сдали с мужем в ту же лабу кровь опять на антитела. Мало ли что там могли напутать, конеш. но я реалист.

в этом году никак мне не лечиться. Есть отпускных 30 тысяч… поеду на родину к папе в Новосибирск. А вот следующим летом планирую терапится. Генотипа нет, ПЦР и прочего тоже нет. Делать буду. Есть только общак крови в котором все в пределах нормы, ФГС, УЗИ норма, биохимия печеночная готовится, гематологическая (лимфоузлы смотрели ), вот-общий белок-72,0, фибриноген 3,0, креатинин 88,0 холестерин 4,1 и дальше не понятно что написано, вирус эпштейн барра и тулиримия отрицательны. Ну они тут ни причем (что скажите?)я из тульского региона.

из истории болезней-рождение-шумы в сердце

2004 год-панкреатит реактивный

2004 год-лимфоденит доброкачественный размер узлов с фасолину, ушли на антибиотиках

2007 год-мигрень-вегетососудистая дистония

2009-по сей день-гинекология и лечения антибиотиками -сальпингит, эндометрит, кольпит, уервицит, эрозия, из груди идет молозево, подозревали пролактиновую опухоль мозга, но сняли подозрения т.к. пролактин в норме.

Добавить комментарий

Советуем зарегистрироваться, чтобы Ваши комментарии были опубликованы мгновенно и без ввода текста с картинки.

Источники: http://propechenku.ru/gepatit/C/istoriya-bolezni.html, http://www.skachatreferat.ru/referaty/%D0%98%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%8F-%D0%91%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8-%D0%98%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D0%A5%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%92%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%93%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82/336473.html, http://www.hv-info.ru/gepatit-s/istorii.html

Комментариев пока нет!

www.luchshijlekar.ru


Смотрите также