Приложение Алгоритмы специфической диагностики вирусных гепатитов. Алгоритм диагностики вирусных гепатитов


Приложение Алгоритмы специфической диагностики вирусных гепатитов

п/п

Производитель

Название диагностикума

Чувствительность

1

НПО "Диагностические системы" г.Н.Новгород

"ИФА-HBsAg/M" (субстратная система ТМБ)

0,1нг/мл

2

ЗАО БК "Биосервис"

"Гепаскан HBsAgT"

0,1нг/мл

3

ПКБ им. И. И. Мечникова г.Москва

"Гепаскан HBsAgT"

0,1нг/мл

4

ЗАО "Вектор-Бест" г.Новосибирск

"Вектогеп B-HBs-антиген-стрип" (комплектация 2)

0,1нг/мл

5

ЗАО "Вектор-Бест" г.Новосибирск

"Вектогеп B-HBs-антиген" (комплектация 2)

0,1нг/мл

6

Предприятие "ЭКОлаб" г.Электрогорск

"Рекоматгеп В стрип"

0,1нг/мл

7

"НИАРМЕДИК ПЛЮС"

"ГепаСтрип" (субстратные системы ОФД и ТМБ)

0,1нг/мл

8

ЗАО "ДИАплюс"

"HBsAg ИФА <ДИАплюс>"

0,1нг/мл

9

BIO-RAD

"MonolisaR AgHBs Plus"

0,1нг/мл

10

"ORGANON TEKNIKA"

"Hepanostika HBsAg UNI-FORM II"

0,1нг/мл

11

"ROCHE"

CobasR Core HBsAg II EIA

0,1нг/мл

12

"ROCHE"

"ELECSYS HBsAg - immunoassay" (автомат.)

0,1нг/мл

13

АВВОТТ AxSYMR system

HBsAg (V2)

0,1нг/мл

14

АВВОТТ IMRx system

HBsAg (V2)

0,1нг/мл

15

НПО "Диагностические системы" г.Н.Новгород

"ИФА-HBsAg/M" (субстратная система ОФД)

0,25 нг/мл

16

НПП "АКВАПАСТ" г.С.-Петербург

"Аквагеп-В-АГ-1" (субстратная система ТМБ)

0,25 нг/мл

17

Институт Пастера г.С.-Петербург

"ИФА-HBsAg" (субстратные системы ОФД и ТМБ)

0,25 нг/мл

18

ГП НИИ им. Пастера

"ИФА для выявления HBsAg"

0,25 нг/мл

19

ЗАО "Вектор-Бест" г.Новосибирск

"Рекоматгеп В"

0,25 нг/мл

20

ЗАО "Вектор-Бест" г.Новосибирск

"Вектогеп В HBs-антиген-стрип"

0,25 нг/мл

21

"АВВОТТ Murex"

"Murex HBsAg"

0,25 нг/мл

22

Фирма "ИмБио" г.Н.Новгород

"ИФА-HBsAg" (субстратные системы ОФД и ТМБ)

0,5 нг/мл

23

НПП "АКВАПАСТ" г.С.-Петербург

"Аквагеп-В-АГ-1" (субстратная система ОФД)

0,5 нг/мл

24

ЗАО "Вектор-Бест" г.Новосибирск

"Вектогеп В HBs-антиген"

0,5 нг/мл

25

ДГУ ЭПП "Вектор-Биальгам" г.Новосибирск

"Рекоматгеп В"

0,5 нг/мл

26

ДГУ ЭПП "Вектор-Биальгам" г.Новосибирск

"HBs антиген ИФА"

0,5 нг/мл

27

ЗАО "МБС" г.Новосибирск

"HBsAg-ДС" (комплект № 1)

0,5 нг/мл

28

000 БМФ "Мультитест"

"HBsAg-ИФА-М"

0,5 нг/мл

29

ЗАО "Биоград"

"Иммунокомб II HBsAg"

0,5 нг/мл

30

HUMAN

"HBsAg ELISA"

0,5 нг/мл

studfiles.net

Приложения Алгоритмы специфической диагностики вирусных гепатитов

Система предлагаемых алгоритмов позволяет верифицировать большую часть острых и хронических вирусных гепатитов, встречающихся в практике врача-инфекциониста. Совокупность приведенных ниже иммунохимических и вирусологических данных позволяет с учетом клиники и других лабораторных данных разграничить различные нозоформы и варианты течения вирусногепатитной инфекции, а при микст-инфекции решить вопрос о том, какая из них определяет активность патологического процесса.

Алгоритм №1

IgM anti-HAV

HBsAg

IgM anti-HBcore

IgG anti-HCV

¯

¯

¯

¯

положит.

отр.

отр.

отр.

¯

ОГА

Алгоритм №2

IgM anti-HAV

HBsAg

IgM anti-HBcore

IgG anti-HCV

¯

¯

¯

¯

отр.

положит.

положит.

отр.

¯

¯

¯

При наличии клинико-лабораторных данных в пользу ОГВ или

ВГD/ВГВ-коинфекции

При наличии клинико-лаборатор­ных данных в пользу ХГВ

¯

¯

необходимо дообследование:

anti-HDV

необходимо дообследование:

HBeAg, IgG anti-HBcore

¯

¯

¯

¯

HBsAg (+),

IgM anti-HBcore (+)

anti-HDV (-)

HBsAg (+),

IgM anti-HBcore (+)

anti-HDV (+)

HBsAg (+),

IgM anti-HBcore (+) HBeAg (+),

IgG anti-HBcore (+)

HBsAg (+),

IgM anti-HBcore (+) HBeAg (+),

IgG anti-HBcore (-)

¯

¯

¯

¯

ОГВ

ВГD/ВГВ-коинфекция

ХГВ (обостр.)

ОГВ на фоне ХГ др. этиологии

Алгоритм №3

IgM anti-HAV

HBsAg

IgM anti-HBcore

IgG anti-HCV

¯

¯

¯

¯

отр.

положит.

отр.

отр.

¯

Необходимо дообслед.: HBsAg на альтернативной тест-системе, IgG anti-HBcore

¯

¯

¯

¯

HBsAg (+)

IgG anti-HBcore (+)

HBsAg (+)

IgG anti-HBcore (-)

HBsAg (-)

IgG anti-HBcore (-)

HBsAg (-)

IgG anti-HBcore (+)

¯

¯

¯

¯

ХГВ

(вне обостр.)

Бессимптомная форма («носитель­ство») ОГВ или ХГВ.

ВГВ-инфекции нет

Необходимо дообсле- дование: anti-HBs, anti-HBe

¯

¯ ¯

При наличии манифест­ного течения необхо­димо дооб- следование: anti-HDV

HBsAg (-)

IgG anti-HBcore (+)

anti HBs (+)

anti-HBe (-)

HBsAg (-)

IgG anti-HBcore (+)

anti HBs (-)

anti-HBe (+)

¯ ¯

¯

¯

HBsAg (+)

anti-HDV (+)

IgG anti-HBcore (-)

HBsAg (+)

anti-HDV (-)

IgG anti-HBcore (-)

Реконвалес­цент ОГВ

Ранняя реконвалесцен­ция ОГВ

¯

¯

ВГD/ВГВ-суперинфекция (ВГD)

ГВ, вызванный мутантным штаммом HBV

Алгоритм №4

IgM anti-HAV

HBsAg

IgM anti-HBcore

IgG anti-HCV

¯

¯

¯

¯

отр.

отр.

положит.

отр.

¯

Необходимо дообследование: HBsAg на альтернативной тест-системе, IgG anti-HBcore

¯

¯

¯

¯

HBsAg (+)

IgM anti-HBcore (+)

IgG anti-HBcore (-)

HBsAg (+)

IgM anti-HBcore (+)

IgG anti-HBcore (+)

HBsAg (-)

IgM anti-HBcore (+)

IgG anti-HBcore (+)

HBsAg (-)

IgM anti-HBcore (+)

IgG anti-HBcore (-)

¯

¯

¯

¯

ОГВ

ОГВ или обостр. ХГВ

Необходимо дообследование: HBeAg,

anti-HBe, anti-HBs

¯

HBsAg (-), HBeAg (-),

IgM anti-HBcore (+)

IgG anti-HBcore(+) anti-HBe (+)

anti HBs (-)

HBsAg (-), HBeAg (-),

IgM anti-HBcore (+)

IgG anti-HBcore (+) или (-),

anti-HBe (+),

anti HBs (+)

¯

¯

ОГВ

(4-6 недель)

Высокая угроза развития гиперим­мунного вари­анта фульминан­тного течения ОГВ

Алгоритм №5

IgM anti-HAV

HBsAg

IgM anti-HBcore

IgG anti-HCV

¯

¯

¯

¯

отр.

отр.

отр.

положит.

¯

Необходимо дообследование: IgM anti-HCV (и/или PCR HCV), IgG anti-HCVcore, IgG anti-HCV-NS

¯

¯

¯

¯

IgGantiHCVcore(+)

IgGanti-HCV-NS(-)

IgM anti-HCV (+)

PCR HCV (+)

IgGantiHCVcore(+)

IgGanti-HCV-NS(-)

IgM anti-HCV (-)

PCR HCV (-)

IgGanti-HCVcore(+)

IgGanti-HCV-NS(+) IgM anti-HCV(+)

PCR HCV (+)

IgGanti-HCVcore(+)

IgGanti-HCV-NS(+) IgM anti-HCV(-)

PCR HCV (-)

¯

¯

¯

¯

ОГС более вероятен, чем реактивация ХГС

Реконвалесцент ОГС или латентная фаза ХГС

ХГС, фаза реактивации

ХГС, латентная фаза

Алгоритм №6

IgM anti-HAV

HBsAg

IgM anti-HBcore

IgG anti-HCV

¯

¯

¯

¯

положит.

положит.

положит.

отр.

¯

Необходимо дообследование: IgM anti-HAV на альтернативной тест-системе,

IgG anti-HBcore

¯

¯

IgM anti-HAV (-)

HBsAg (+)

IgM anti-HBcore (+)

IgM anti-HAV (+)

HBsAg (+)

IgM anti-HBcore (+)

¯

¯

см. алгоритм №2

ОГА на фоне ... см. алгоритм №2

Алгоритм №7

IgM anti-HAV

HBsAg

IgM anti-HBcore

IgG anti-HCV

¯

¯

¯

¯

отр.

положит.

положит.

положит.

¯

Необходимо дообследование:IgM anti-HCV (и/или PCR HCV), IgG anti-HCVcore, IgG anti-HCV-NS, IgG anti-HBcore, HBeAg

¯

¯

¯

¯

HBsAg (+)

IgM anti-HBcore(+) IgG anti-HBcore(-) HBeAg (+)

IgGantiHCVcore(+)

IgGanti-HCV-NS(-) IgM anti-HCV (-) PCR HCV (-)

HBsAg (+)

IgM anti-HBcore(+) IgG anti-HBcor (+) HBeAg (+)

IgG antiHCVcore(+)

IgG anti-HCV-NS(+) IgM anti-HCV (-) PCR HCV (-)

HBsAg (+)

IgM anti-HBcore(+) IgG anti-HBcore(-) или (+), HBeAg (+)

IgGantiHCVcore(+)

IgGanti-HCV-NS(-) IgM anti-HCV (+) PCR HCV (+)

HBsAg (+)

IgM anti-HBcore(+) IgG anti-HBcore(-) или (+), HBeAg (+)

IgGantiHCVcore(+)

IgGanti-HCV-NS(+) IgM anti-HCV (+) PCR HCV (+)

¯

¯

¯

¯

ОГВ у реконвалесцента ОГС

ОГВ (или обостр. ХГВ) у больного ХГС в латентной фазе

Микст-ифекция: ОГВ (или обостр. ХГВ) + ОГС

ОГВ (или обостр. ХГВ) у больного с ХГС в фазе реактивации

Алгоритм №8

IgM anti-HAV

HBsAg

IgM anti-HBcore

IgG anti-HCV

¯

¯

¯

¯

положит.

положит.

отр.

отр.

¯

Необходимо дообследование: IgM anti-HAV и HBsAg на альтернативных тест-системах, IgG anti-HBcore

¯

¯

IgM anti-HAV (-)

IgM anti-HAV (+)

¯

¯

см. алгоритм №3

ОГА на фоне ... см. алгоритм №3

Алгоритм№9

IgM anti-HAV

HBsAg

IgM anti-HBcore

IgG anti-HCV

¯

¯

¯

¯

положит.

отр.

положит.

отр.

¯

Необходимо дообследование: IgM anti-HAV и HBsAg на альтернативных тест-системах, IgG anti-HBcore

¯

¯

¯

¯

IgM anti-HAV (+) HBsAg (+)

IgM anti-HBcore (+) IgG anti-HBcor (+)

IgM anti-HAV (+) HBsAg (+)

IgM anti-HBcore (+) IgG anti-HBcore (-)

IgM anti-HAV (-) HBsAg (+)

IgM anti-HBcore (+) IgG anti-HBcore (-)

IgM anti-HAV (-) HBsAg (+)

IgM anti-HBcore (+) IgG anti-HBcore (+)

¯

¯

¯

¯

ВГ-микст: ОГА + ОГВ (или ХГВ)

ВГ-микст: ОГА + ОГВ

ОГВ

ОГВ или обостр. ХГВ

Алгоритм №10

IgM anti-HAV

HBsAg

IgM anti-HBcore

IgG anti-HCV

¯

¯

¯

¯

отр.

положит.

отр.

положит.

¯

Необходимо дообследование: IgM anti-HCV, (и/или PCR HCV), IgG anti-HCVcore, IgG anti HCV-NS, HBsAg на альтернативной тест-системе, IgG anti-HBcore, anti-HDV

¯

¯

¯

¯

¯

HBsAg (+)

IgG anti-HBcore (-)

IgG anti-HCV-

core (+)

IgG anti-HCV-

NS (-)

IgM anti-HCV(-)

PCR HCV (-)

anti-HDV (-)

HBsAg (+)

IgG anti-HBcore(-)

IgG anti-HCV- core(+)

IgG anti-HCV-NS(+)

IgM anti-HCV(-)

PCR HCV (-)

anti-HDV (+)

HBsAg (+)

IgG anti-HBcore(+)

IgG anti-HCV- core(+)

IgG anti-HCV-NS(+)

IgM anti-HCV(-)

PCR HCV (-)

anti-HDV (-)

HBsAg (+)

IgG anti-HBcore(-)

IgG anti-HCV- core(+)

IgG anti-HCV-NS(+)

IgM anti-HCV(+)

PCR HCV (+)

anti-HDV (+)

HBsAg (+)

IgG anti-HBcore(+)

IgG anti-HCV-

core (+)

IgG anti-HCV-

NS(-)

IgM anti-HCV(+)

PCR HCV (+)

anti-HDV (-)

¯

¯

¯

¯

¯

Бессимптом­ная форма («носитель­ство») ГВ или любая форма ГВ, вызванного мутантным штаммом HBV у рекон­валесцента ОГС

ВГD/ВГВ-суперинфек­ция у больного ХГС в латентной фазе (или реконвалес­цента ОГС)

ХГВ (вне обостр.) у больного ХГС в латентной фазе

ВГ-микст: ХГС в фазе реактивации + ВГD/ВГВ инфекция

ОГС на фоне ХГВ (вне обострения)

Алгоритм№11

IgM anti-HAV

HBsAg

IgM anti-HBcor

IgG anti-HCV

¯

¯

¯

¯

отр.

отр.

отр.

отр.

¯

Клинико-лабораторные данные в пользу вирусного гепатита:

¯

¯

отсутствуют

имеются

¯

¯

Вирусного гепатита нет

Необходимо дообследование:

IgM anti-HAV*

HBsAg

IgM HBcore*

anti-HCV, с использованием альтернативных тест-систем + anti-HEV

anti-HGV

¯

IgM anti-HAV

HBsAg

IgM HBcore

anti-HCV

anti-HEV

anti-HGV

® отрицательно

¯

Необходимо дообследование: IgM anti-CMV, IgM anti-EBV и RT-PCR CMV, RT-PCR EBV

¯

¯

¯

IgM anti-CMV (+)

RT-PCR CMV (+)

IgM anti-EBV (-)

IgM anti-CMV (-)

IgM anti-EBV (+)

RT-PCR EBV (+)

IgM anti-CMV (-)

IgM anti-EBV (-)

¯

¯

¯

CMV-гепатит

EBV-гепатит

Необходимо дообследование: на другие этиологические факторы, способные вызвать гепатит

*Если кровь взята от больного до 5 дня от начала болезни или 3 дня желтухи (при коротком преджелтушном периоде), то повторное исследование на IgM anti-HAV и IgM anti-HBcor необходимо провести с новым образцом крови, взятым в более поздние сроки заболевания.

Некоторые лабораторные критерии выписки больных ГВ

Больной верифицированным ГВ

¯

¯

При неосложненном течении и нор­­мализации клинико-биохими­чес­ких показателей при выписке:

При осложненном течении и сохранении клинико-биохимичес­ких признаков активной инфекции:

¯

¯

HBsAg

HBsAg

HBeAg

anti-HBe (при HBeAg(-)

IgM anti-HBcore

IgM anti-HDV

IgM anti-HCV

anti-HGV

ГB верифицированный у беременной (в т.ч. бессимптомная форма)

¯

¯

При поступлении:

При выписке:

¯

¯

HBeAg

anti-HBe (при HBeAg(-))

IgM anti-HBcore

HBsAg

HBeAg

IgM anti-HBcore

Больной верифицированным ХГB

¯

¯

При поступлении:

При выписке:

¯

¯

HBeAg

anti-HBe (при HBeAg(-))

IgM anti-HBcore

HBsAg

HBeAg

IgM anti-HBcore

¯

При прогрессирующем течении

(в периоде клинико-биохимичес­кого обострения и не реже 1 раза в 3 мес.)

®

HBeAg

IgM anti-HBcore

anti-HBe (при HBeAg(-)

IgM anti-HCV

IgM anti-HDV

anti-HGV

ПЕРЕЧЕНЬ 1

диагностических препаратов для выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HbsAg) в иммуноферментном методе, разрешенных для обследования доноров крови, органов и тканей человека, больных острыми и хроническими гепатитами, скрининга населения (приказ №384 от 30.10.2000г.)

п/п

Производитель

Название диагностикума

Чувстви­тельность

1

НПО «Диагностические системы» г. Н.Новгород

«ИФА-HBsAg/M» (субстратная система ТМБ)

0,1нг/мл

2

ЗАО БК «Биосервис»

«Гепаскан HBsAg™»

0,1нг/мл

3

ПКБ им. И. И. Мечникова г. Москва

«Гепаскан HBsAg™»

0,1нг/мл

4

ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск

«Вектогеп B-HBs-антиген-стрип» (комплектация 2)

0,1нг/мл

5

ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск

«Вектогеп B-HBs-антиген» (комплектация 2)

0,1нг/мл

6

Предприятие «ЭКОлаб» г. Электрогорск

«Рекоматгеп В стрип»

0,1нг/мл

7

«НИАРМЕДИК ПЛЮС»

«ГепаСтрип» (субстратные системы ОФД и ТМБ)

0,1нг/мл

8

ЗАО «ДИАплюс»

«HBsAg ИФА <ДИАплюс>»

0,1нг/мл

9

BIO-RAD

«Monolisa® AgHBs Plus»

0,1нг/мл

10

«ORGANON TEKNIKA»

«Hepanostika HBsAg UNI-FORM II»

0,1нг/мл

11

«ROCHE»

Cobas® Core HBsAg II EIA

0,1нг/мл

12

«ROCHE»

«ELECSYS HBsAg - immunoassay» (автомат.)

0,1нг/мл

13

АВВОТТ AxSYM® system

HBsAg (V2)

0,1нг/мл

14

АВВОТТ IM®x system

HBsAg (V2)

0,1нг/мл

15

НПО «Диагностические системы» г. Н.Новгород

«ИФА-HBsAg/M» (субстратная система ОФД)

0,25 нг/мл

16

НПП «АКВАПАСТ» г. С.-Петербург

«Аквагеп-В-АГ-1» (субстратная система ТМБ)

0,25 нг/мл

17

Институт Пастера г. С.-Петербург

«ИФА-HBsAg» (субстратные системы ОФД и ТМБ)

0,25 нг/мл

18

ГП НИИ им. Пастера

«ИФА для выявления HBsAg»

0,25 нг/мл

19

ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск

«Рекоматгеп В»

0,25 нг/мл

20

ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск

«Вектогеп В HBs-антиген-стрип»

0,25 нг/мл

21

«АВВОТТ Murex»

«Murex HBsAg»

0,25 нг/мл

п/п

Производитель

Название диагностикума

Чувстви­тельность

22

Фирма «ИмБио» г. Н.Новгород

«ИФА-HBsAg» (субстратные системы ОФД и ТМБ)

0,5 нг/мл

23

НПП «АКВАПАСТ» г. С.-Петербург

«Аквагеп-В-АГ-1» (субстратная система ОФД)

0,5 нг/мл

24

ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск

«Вектогеп В HBs-антиген»

0,5 нг/мл

25

ДГУ ЭПП «Вектор-Биальгам» г. Новосибирск

«Рекоматгеп В»

0,5 нг/мл

26

ДГУ ЭПП «Вектор-Биальгам» г. Новосибирск

«HBs антиген ИФА»

0,5 нг/мл

27

ЗАО «МБС» г. Новосибирск

«HBsAg-ДС» (комплект № 1)

0,5 нг/мл

28

000 БМФ «Мультитест»

«HBsAg-ИФА-М»

0,5 нг/мл

29

ЗАО «Биоград»

«Иммунокомб II HBsAg»

0,5 нг/мл

30

HUMAN

«HBsAg ELISA»

0,5 нг/мл

ПЕРЕЧЕНЬ 2

Диагностических препаратов, предназначенных для определения спектра антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С (подтверждающие тесты)

№ п/п

Производитель

Название диагностикума

1

НПО «Диагностические системы» г. Н.Новгород

«ИФА-АНТИ-HCV-СПЕКТР»

2*

Фирма «ИмБио» г. Н.Новгород

Тест-система иммуноферментная для подтверждения положительных результатов на антитела к вирусу гепатита С (СПЕКТР-4)

3*

ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск

«РекомбиБест анти-ВГС подтверждающий тест»

4

ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск

«РекомбиБест анти ВГС-спектр»

5*

ЗАО «МБС» г. Новосибирск

«ВГС-ДСМ-подтверждающий тест

6

«ORGANON TEKNIKA»

«LiaTek HCV-III»

* - после получения сертификата ГИСК

studfiles.net

  МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

  Первичное обследование на заболевание гепатитом в независимости от его разновидности начинается со сдачи анализов крови и мочи и общего осмотра. При анализе мочи определяют изменение ее цвета, при анализе крови - количество лейкоцитов, лимфоцитов и СОЭ, а при осмотре врач выявляет наличие желтухи, увеличена ли и уплотнена ли печень и повышена ли болевая чувствительность ее нижнего края. При подозрении на гепатит следуют дальнейшие обследования. Для оценки степени поражения печени и определения, связана ли желтуха с воспалением печени, необходимы биохимические анализы крови и мочи. Анализы определяют уровень желчного пигмента билирубина, образующегося в печени в результате распада эритроцитов. При гепатитах концентрация свободного и связанного билирубина в крови резко повышается, а когда уровень билирубина превышает 200-400 мг/л и при этом есть признаки желтухи, то это верный признак гепатита. Другим показателем, говорящим о тяжести течения вирусного гепатита, является изменение протромбинового индекса. Его определяют с помощью тимоловой пробы. Еще можно с помощью белков, синтезируемых печенью, провести специальные тесты насвертываемость крови. Здесь диагнозом служит положительная реакция мочи на уробилин. Отдельным видом диагностики вирусных гепатитов являются серологические методы. С их помощью обнаруживают антитела и антигены в крови и других жидкостях организма. Одним из таких методов является иммуноферментный анализ (ИФА). Иммуноферментный анализ является универсальным, широко используемым на практике методом диагностики гепатита. Он предназначен для выявления вирусных белков, или антигенов, вырабатываемых иммунной системой после попадания вирусов в организм человека. Наличие этих белков позволяет поставить точный диагноз, оценить характер заболевания и помочь врачу выбрать правильный способ лечения. Для выявления антигенов существуют так называемые тест-системы, выпускаемые в виде полистироловых планшетов с 96 лунками. На дно лунок заранее сорбируются антитела к тому или иному антигену возбудителя гепатита. На первом этапе в каждую лунку добавляют, например, сыворотку крови больного в разных концентрациях, содержащую пока не определенный вирусный антиген. Если этот антиген совпал с антителом, то происходит их связывание. Для выявления результата в лунки затем добавляют специальный фермент, который окрашивает раствор в желто-коричневый цвет. После этого планшет промывают, и из тех лунок, где антиген был полностью связан с антителом и уже не сможет взаимодействовать с добавляемым соединением, он легко смывается. Так выясняют, антиген какого вируса содержится в крови больного. К достоинствам этого метода можно отнести простоту методики, высокую чувствительность и возможность обследования одновременно большого количества пациентов. В качестве недостатков можно отметить необходимость наличия специального дорогостоящего оборудования и квалифицированного персонала. Вторым серологическим методом диагностики вирусных гепатитов является метод полимеразной цепной реакции (ПИР). С его помощью можно найти в организме нуклеиновые кислоты ДНК и РНК, а затем провести прямую идентификацию инфекционного агента или генетической мутации в любой биологической среде. С точки зрения клинической медицины выявление в исследуемом объекте нуклеиновой кислоты равнозначно обнаружению там возбудителя болезни. Теоретически ПЦР позволяет обнаружить даже одну искомую молекулу нуклеиновой кислоты среди миллионов других. Метод ПЦР анализа также дает возможность оценить качество лечения путем контроля за наличием или отсутствием возбудителя. В основе метода полимеразной цепной реакции лежит способность ДНК и РНК к воспроизводству. В случае подозрения на вирусный гепатит у больного берут образец ткани и сначала выделяют нуклеиновую кислоту, которая имеет свою уникальную последовательность нуклеотидов, из которых она состоит. Для каждого возбудителя болезни составлена своеобразная тестовая карта. Кроме этого, для проведения ПЦР нужны праймеры
  • короткие участки ДНК, соответствующие участкам выделенной из образца нуклеиновой кислоты. Праймеры обеспечивают возможность и специфичность реакции. Еще нужны специальные ферменты, или полимеразы, без помощи которых реакция невозможна.
ПЦР-анализы проводят в несколько этапов, по окончании которых получаются точные копии распознаваемого участка матричной нуклеиновой кислоты. Количество этапов составляет от 30 до 50 в соответствии с заданной программой. Конечный продукт реакции распознается с помощью электрофореза, проводимого в геле. Для каждого вида возбудителя вирусных гепатитов разработаны системы тестов, но лучше всего метод ПЦР диагностирует вирусы гепатитов В, С и D, и это вообще единственная возможность обнаружить вирус гепатита G. Для диагностики гепатита В метод ПЦР тоже важен, так как среди множества разновидностей этого вируса встречаются такие, которые не определяются другими серологическими тестами. Что же касается гепатита С, то для его обнаружения применение ПЦР стало поистине находкой. Метод позволяет выявлять вирус гепатита С на самом раннем этапе заболевания. Уже через неделю после инфицирования вирус гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови. Также можнораспознать и генетические разновидности этого вируса, что позволит врачу назначить правильное лечение. Кроме перечисленных методов диагностики вирусных гепатитов для выявления заболевания используют все методы исследования печени, описанные выше. В частности, ультразвуковое обследование органов брюшной полости и биопсию.

www.med24info.com

«алгоритм лабораторной диагностики вирусного гепатита с у доноров крови» 14. 00. 46 клиническая лабораторная диагностика

На правах рукописи

Шубина Юлия Федоровна

«АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С У ДОНОРОВ КРОВИ»

14.00.46 – клиническая лабораторная диагностика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

^

доктор медицинских наук,

профессор Тогузов Руслан Тимофеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Семененко Татьяна Анатольевна

доктор медицинских наук,

профессор Кафарская Людмила Ивановна

^

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы.

Защита состоится «26» октября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «28» августа 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.К. Рылова

^

Вирусный гепатит С – кровяная вирусная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи. Она характеризуется преимущественным поражением печени и является социальнозначимой инфекционной патологией. На долю вирусного гепатита С в структуре вирусных гепатитов в нашей стране приходится от 5 до 15 % случаев [Онищенко Г.И., 2008].

Возбудитель заболевания - РНК-содержащий вирус. Источником инфекции являются люди, больные острым и хроническим гепатитом С, и вирусоносители. Вирус гепатита С (HCV) передается парентеральным путем. Один из способов передачи - трансмиссивное заражение при проведении гемотрансфузий.

Частота носительства возбудителя гепатита С у доноров крови достигает 7% [Дашкова Н.Г., Расницын С.П., и др., 2005]. Это обуславливает необходимость лабораторного тестирования крови доноров для выявления возможных вирусоносителей гепатита С и выбраковки гемопродукции, заготовленной от этих доноров.

Существовавший до последнего времени алгоритм лабораторной диагностики вирусного гепатита С в крови доноров включал определение антител к вирусу гепатита С путем иммуноферментного анализа и проведение подтверждающего теста – иммунологического блотинга, метода выявления антител к отдельным антигенам возбудителя. Проведенные в последнее время исследования Дашкова Н.Г., 2006; Карслян Л.С., 2007 указывают на недостаточность использования данных методов. Они не обеспечивают максимальную безопасность реципиентов от заражения вирусным гепатитом С и не позволяют с высокой степенью надежности оценить возможность сохранения заготовленной гемопродукции от лиц, сомнительные результаты первичного обследования которых не связаны с указанным выше вирусом.

Поэтому разработка усовершенствованного алгоритма лабораторной диагностики вирусного гепатита С у доноров крови и ее компонентов является актуальной, так как адекватная схема диагностики снижает риск развития посттрансфузионного вирусного гепатита С у реципиентов, по результатам лабораторных исследований решается вопрос о возможности использования заготовленной от донора гемопродукции, и способствует сохранению кадровых доноров.

^

Разработать рациональный алгоритм лабораторной диагностики вирусного гепатита С у доноров крови и ее компонентов в соответствии с современными достижениями в области лабораторных исследований для снижения риска его трансфузионно-трансмиссивной передачи.

^

1. Обобщить данные о риске развития посттрансфузионного вирусного гепатита С.

2. Провести мониторинг выявления вирусного гепатита С у доноров крови и ее компонентов в зависимости от используемых методов лабораторной диагностики.

3. Усовершенствовать алгоритм лабораторной диагностики вирусного гепатита С в крови доноров в соответствии с использованием современных доступных методов.

4. Разработать алгоритм выбраковки гемопродукции по результатам лабораторного обследования донорской крови на наличие маркеров вирусного гепатита С.

5. Оценить медико-экономическую эффективность внедрения разработанного алгоритма лабораторной диагностики вирусного гепатита С у доноров крови и ее компонентов.

^

Разработан алгоритм лабораторной диагностики вирусного гепатита С у доноров крови, впервые включающий процедуру повторного серологического контроля крови доноров с неоднозначными значениями по результатам первичного лабораторного скрининга и процедуру тестирования всех серонегативных на антитела к вирусу гепатита C образцов на наличие РНК вируса гепатита С (HCV). Разработан алгоритм выбраковки и использования заготовленной от доноров гемопродукции по итогам лабораторного тестирования на наличие маркеров вирусного гепатита С. Рассчитаны уровни выявляемости вирусного гепатита С среди доноров крови г. Москвы за 2000-2008 гг. Рассчитан остаточный риск трансфузионно-трансмиссивной передачи вирусного гепатита С в г. Москве.

^

Алгоритм лабораторной диагностики вирусного гепатита С у доноров крови, включающий повторное обследование доноров через 1-3 месяца и РНК-тестирование серонегативных на антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV) образцов сыворотки крови, снижает риск инфицирования реципиентов при переливании компонентов крови.

Предложенный алгоритм лабораторной диагностики вирусного гепатита С у доноров крови позволяет сократить количество ложноположительных результатов исследования и использовать гемопродукцию, заготовленную от неинфицированных доноров.

Разработанные методические основы вычисления остаточного риска трансфузионно-трансмиссивной передачи вирусного гепатита С могут быть использованы на станциях переливания крови.

^

1. Введение повторного серологического контроля через 1-3 месяца крови доноров с неопределенными или сомнительными результатами скринингового лабораторного исследования на наличие маркеров вирусного гепатита С позволяет снизить риск инфицирования реципиентов при применении компонентов крови.

2. Внедрение тестирования крови доноров на наличие РНК вируса гепатита С позволяет уменьшить остаточный риск инфицирования гепатитом С потенциальных реципиентов.

3. Алгоритм лабораторной диагностики вирусного гепатита С в крови доноров, включающий повторное обследование доноров через 1-3 месяца и РНК-тестирование, позволяет увеличить безопасность гемотрансфузий и минимизировать получение ложноположительных результатов.

4. Разработанный алгоритм выбраковки гемопродукции по результатам лабораторного обследования донорской крови на наличие маркеров вирусного гепатита С позволяет сохранить пригодные к использованию компоненты крови.

5. Медико-экономическая эффективность внедрения разработанного алгоритма лабораторной диагностики вирусного гепатита С у доноров крови и ее компонентов заключается в снижении остаточного риска посттрансфузионного инфицирования ВГС, уменьшении заболеваемости в данном спектре патологии и сокращении затрат на лечение.

^

Разработанный алгоритм лабораторной диагностики вирусного гепатита С у доноров крови лег в основу Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы № 513 от 29 ноября 2007 г «Об усилении мер, направленных на снижение риска развития посттрансфузионных осложнений».

Методика расчета относительного риска развития трансфузионно-трансмиссивной передачи ВГС используется централизованной клинико-диагностической лабораторией станции переливания крови ДЗ. г. Москвы для оценки качества заготовленной гемопродукции.

Результаты полученные в ходе диссертационного исследования используются в процессе обучения врачей и биологов клинико-диагностических лабораторий на циклах усовершенствования и профессиональной переподготовки на кафедре клинической лабораторной диагностики ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация

Апробация состоялась 23 марта 2009 г. на совместном заседании кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ, ПНИЛ нуклеинового и белкового обмена ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и централизованной клинико-диагностической лаборатории (ЦКДЛ) станции переливания крови Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

^

Автор провел повторное серологическое обследование 99 доноров. При этом выполнил 256 исследований методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) и 58 методом линейного иммунологического блотинга. В период с 2005 по 2008 г выполнил 3250 исследований методом ИФА, 4826 методом хемилюминесцентного иммунохимического анализа на микрочастицах, 568 методом линейного иммунологического блотинга. Внедрил метод тестировании РНК HCV на анализаторе Cobas Amplicor, проанализировав при этом 4248 образцов сыворотки крови доноров. Провел мониторинг выявляемости вирусного гепатита С у доноров крови СПК ДЗ г. Москвы за 2000-2008 гг. Рассчитал остаточный риск трансфузионно-трансмиссивной передачи вирусного гепатита С в период до и после внедрения исследования крови доноров на наличие РНК HСV. Автором проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

^

Диссертационная работа изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и библиографического списка, включающего 113 отечественных и 63 иностранных источника. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 10 рисунками.

^

Работа выполнена на кафедре КЛД ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой, д.м.н., проф. Р.Т. Тогузов). Практическая часть работы проводилась на базе централизованной клинико-диагностической лаборатории станции переливания крови ДЗ г. Москвы (главный врач – д.м.н., проф. Майорова О. А., зав. ЦКДЛ – к.м.н. Тарасенко О. А.).

В исследование включены образцы крови, полученные при аллогенных донациях цельной крови, процедурах тромбоцит- и плазмафереза, проведенных на станции переливания крови и в 15 отделениях переливания крови лечебно-профилактических учреждений ДЗ г. Москвы.

Всего исследовано 164522 образца от 84396 доноров.

Из исследования были исключены гемолизированные и хилезные образцы сыворотки крови. Всего исключено 74 образца.

Лабораторные исследования выполнены с соблюдением действующего законодательства по обеспечению контроля качества лабораторных исследований с использованием тест-систем и контрольных материалов, разрешенных к применению на территории РФ.

Выявление маркеров вирусного гепатита С проводилось с использованием следующих методов:

1. Определение антител HCV осуществлялось методом гетерогенного твердофазного иммуноферментного анализа на тест-системах «Murex anti-HCV», производства фирмы Abbot, США с использованием комплекта обрудования для полуавтоматического анализа в составе: инкубатора «Inkubator 1000» Heizmodul, Германия, автоматического промывающего устройства «PW40» BIO RAD, США, автоматического фотометра «MRX II» Dynex Technologies, США, и программы учета результатов реакции «Revelation».

2. Определение антител к HCV методом хемилюминесцентного анализа на микрочастицах проводилось на автоматическом иммунохемилюминесцентном анализаторе «Architect i2000SR», Abbott Diagnostics, США с использованием тест-систем Architect Anti-HCV», Abbott Diagnostics, США.

3. Определение антител к специфичекским белкам HCV выполнялось методом линейного иммунохимического анализа (иммунологического блотинга) на тест-системах «ЛИА ВГС», Ниармедик ПЛЮС, Россия с использованием комплекта оборудования в составе: шейкера-инкубатора «ST-3», Elmi, Литва и аналитической программы интерпретации результатов «Ниармедик», Россия.

4. Определение РНК HCV проводилось методом «ПЦР-анализа в режиме реального времени» на тест-системах «COBAS AmpliPrep/COBAS AMPLICOR HCV», ROCHE, США. Выделение РНК проводилось на автоматическом анализаторе «Cobas Ampliprep», ROCHE США. Определение РНК HCV осуществлялось на автоматическом ПЦР-анализаторе «COBAS AMPLICOR», ^

Ретроспективный анализа выявляемости вирусного гепатита С у доноров проведен с использованием базы данных единого донорского центра СПК ДЗ г. Москвы. Проанализированы 341952 карты доноров за период с 01.01.2000 по 31.12.2008 г.

Расчет остаточного риска трансфузионно-трансмиссивной передачи вирусного гепатита С произведен с использованием математической модели «инцидентность/период окна» [Kleinman S., Busch M.P., Korelitz J.J.,1997].

Оригинальные данные для повторного анализа могут быть получены в информационной базе единого донорского центра г. Москвы и архиве ЦКДЛ станции переливания крови ДЗ г. Москвы.

Статистическая обработка результатов при оценке полученных данных проводилась общепринятыми методами математической статистики с использованием программы Statistica 6.0 (Statsoft, США) и статистического пакета программы Excel 2003 (Microsoft, США).

^

Лабораторная диагностика ВГС у доноров крови ее компонентов регламентирована Российским законодательством и направлена на обеспечение безопасности гемотрансфузии.

В 1996 году в систему скрининга донорской крови на наличие трансфузионно-трансмиссивных инфекций было внедрено исследование на антитела к вирусу гепатита С. С этого момента произошло значительное совершенствование методов и алгоритмов лабораторной диагностики, усовершенствование методик и переход на автоматические методы анализа.

К началу данного исследования алгоритм лабораторной диагностики ВГС у доноров крови включал две постановки ИФА на наличие anti-HCV. Первая постановка проводилась для всех без исключения исследуемых образцов, вторая постановка проводилась в тот же день при получении положительных или сомнительных результатов для исключения технических ошибок анализа и увеличения надежности полученных данных. Для подтверждения наличия инфекции, все положительные в двух постановках ИФА образцы дополнительно тестировались более чувствительным методом линейного иммунохимического блотинга для определения антител к специфическим белкам HCV.

Основная задача при обследовании доноров на вирусные инфекции – снижение вероятности инфицирования потенциальных реципиентов. Современное законодательство регламентирует определение в крови доноров уровня АЛТ и антител к вирусу гепатита С, однако они не являются универсальными маркерами заболевания.

На каждом этапе развития инфекционного процесса присутствуют различные маркеры вирусного гепатита С, как неспецифические АЛТ, так и специфические - антитела к HCV, вирусная РНК (рисунок 1).

Рисунок 1. Маркеры вирусного гепатита С в различные периоды инфекционного процесса.

Ни один из маркеров ВГС не бывает повышен в крови в течение всего периода заболевания. Для вируса гепатита С характерно наличие «серологического окна», то есть промежутка времени, в течение которого антитела к вирусу гепатита С не определяются. С целью обеспечения инфекционной безопасности гемотрансфузионной терапии необходимо проводить комплексное исследование маркеров ВГС крови доноров с использованием различных методов, искать новые подходы и алгоритмы лабораторной диагностики.

^

Длительность периода (в среднем 66 дней) сероконверсии, то есть периода от момента заражения до выявления anti-HCV при вирусном гепатите С и аналитическая ограниченность современных методов лабораторной диагностики привели к необходимости поиска и внедрения новых подходов при скрининге донорской крови на ВГС. В частности, была предложена процедура повторного серологического контроля доноров.

На повторное обследование направлялись доноры, у которых в исследуемом образце при первичном скрининговом исследовании на anti-HCV методом ИФА значения оптической плотности образца находились в пределах «серой зоны», то есть рассматривались как сомнительные результаты, а подтверждающий тест с использованием иммунологического блотинга отрицательный или неопределенный.

Появление сомнительных результатов может быть связано с недостаточным уровнем антител у инфицированных пациентов на данном этапе заболевания, или наличием перекрестных реакций с другими антигенами при отсутствии выявляемой патологии. Повторное обследование доноров через промежуток времени от 1 до 3 месяцев значительно повышает вероятность появления определяемого уровня anti-HCV у лиц с наличием инфекции.

В исследуемую группу было включено 99 доноров. Проведенное повторное лабораторное обследование не выявило у 70 (70,7%) доноров антител к вирусу гепатита С, и лабораторный диагноз «Вирусный гепатит С» был снят. Вместе с тем, в сыворотке крови 5-ти (5,0%) доноров из исследуемой группы были обнаружены anti-HCV и поставлен лабораторный диагноз «Вирусный гепатит С». От донорства данные лица были отстранены и направлены на клиническое обследование в гепатологический центр инфекционной клинической больницы № 1 ДЗ г. Москвы. У 24 (24,2%) доноров при серологическом исследовании были получены сомнительные результаты, которые расценивались как неспецифическая реакция на anti-HCV. Эти лица также были отстранены от донорства и направлены на клиническое обследование.

Эффективность внедрения повторного лабораторного обследования доноров на наличие маркеров вирусного гепатита С представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Результаты повторного серологического контроля на маркеры ВГС.

После клинического обследования 24 доноров с неспецифической реакцией, двум из них был поставлен диагноз ВГС, у остальных диагноз остался неопределенным.

Таким образом, семи донорам (7,1%) из 99 при динамическом наблюдении и дополнительном клиническом обследовании был поставлен диагноз «Вирусный гепатит С» и заготовленная от них продукция была забракована, чем предупреждено инфицирование возможных реципиентов. Здоровые доноры в количестве 70 человек (70,7%) были восстановлены в донорстве

Результаты лабораторного исследования определяют алгоритм дальнейшего использования заготовленной гемопродукции. Из всех компонентов крови наибольший срок годности имеет свежезамороженная плазма. Она подвергается глубокой заморозке и обязательному хранению (карантинизации) до 3-х месяцев. По результатам проведенного повторного серологического контроля плазма 70 доноров с отрицательной серологической реакцией на ВГС была карантинизирована и впоследствии реализована, плазма остальных 29 доноров забракована и утилизирована.

Внедрение процедуры повторного серологического контроля позволило в 2007 году возвратить в донорский контингент 70 человек, у которых был получен отрицательный результат в ходе обследования на anti-HCV, что составило 0,19 % от общего числа (37250) доноров плазмы и крови. Плазма крови этих доноров была использована для гемотрансфузии.

В то же время, доноры с положительной реакцией на anti-HCV (5 человек, 0,013%) получили абсолютный отвод от донорства, а все компоненты крови были утилизированы.

Согласно алгоритму, который использовался ранее, и был регламентирован приказами Минздрава РФ, карантинизированные и не подлежащие карантинизации компоненты крови доноров с сомнительными результатами исследований на ВГС могли быть использованы для реципиентов.

Таким образом, введение повторного серологического контроля через 1-3 месяца крови доноров, у которых при первом проведении ИФА образец расценивался как сомнительный, при втором проведении ИФА полученотрицательный результат на anti-HCV, а подтверждающий тест отрицательный или неопределенный, позволило на 0,013% (p

^

С января 2008г. в скрининг крови доноров на наличие маркеров ВГС была внедрена процедура тестирования всех серонегативных на anti-HCV образцов на наличие РНК вируса гепатита С. РНК-тестирование осуществлялось методом ПЦР-анализа в режиме реального времени.

РНК HCV появляется в крови определяемых количествах на 6-10 день от момента инфицирования (рисунок 1). При переходе вируса в клетки-мишени его РНК может не определяться в кровеносном русле вплоть до момента появления виремии. Поэтому РНК HCV является наиболее ранним маркером заболевания и широко исследуется за рубежом при скрининге донорской крови [Chiavetta J.A., 2003; Dodd R.Y., Stramer S.L., 2002].

На РНК HCV было исследовано 58655 серонегативных на anti-HCV образцов плазмы крови. Полученные результаты представлены в таблице 1.

При первой постановке ПЦР 14 (0,024%) образцов оказались положительными на наличие РНК вируса гепатита С. Все РНК-положительные образцы повторно исследовались тем же методом для исключения технических ошибок анализа в рамках действующей в лаборатории системы контроля качества. При повторном ПЦР-анализе образцов 10 из 14 были подтверждены как положительные и 4 как отрицательные.

Таблица 1. Выявляемость РНК HCV у доноров крови серонегативных на anti-HCV.

Результаты Всего исследовано на РНК HCV ^ РНК-позитвные (повторное исследование) Сомнительная реакция на РНК
Абсолютное число 58655 14* 10* 4*
% 100% 0,024% 0,017% 0,007%
Примечание: *p

Таким образом, по итогам тестирования образцов на наличие РНК вируса гепатита С, 10 (0,017%) донорам был поставлен лабораторный диагноз «РНК-позитивный ВГС», от донорства данные лица были отстранены и направлены на клиническое обследование. Все заготовленные от данных доноров компоненты крови были утилизированы. В 4-х случаях (0,007%) получена «сомнительная реакция на РНК HCV». Данные лица были временно отстранены от донорства, плазма передана на карантинизацию до получения результатов повторного серологического контроля через 1 месяц, а не подлежащие карантинизации компоненты утилизированы.

До внедрения в алгоритм лабораторной диагностики вирусного гепатита С у доноров тестирования нуклеиновых кислот, 10 выявленных нами «РНК-позитивных ВГС» доноров, могли быть признаны здоровыми.

Из одной дозы цельной крови полученной от такого донора может быть заготовлено, в среднем, 4 гемокомпонента, которые могут быть перелиты 4-м потенциальным реципиентам. Выявление 10 доноров с положительной реакцией на РНК HCV из числа серонегативных на anti-HCV позволило предотвратить инфицирование ВГС 38 потенциальных реципиентов.

Таким образом, внедрение тестирования серонегативных на anti-HCV образцов сыворотки крови доноров на наличие РНК HCV позволило снизить риск инфицирования реципиентов вирусным гепатитом С при применении компонентов крови.

Выявляемость маркеров вирусного гепатита С

Проанализированы 341952 карты доноров за период с 01.01.2000г. по 31.12.2008 г. Изучено распределение годовых показателей выявляемости (инцидентности) вирусного гепатита С у доноров СПК ДЗ г. Москвы. Выявляемость ВГС у доноров крови в период с 2000 по 2008 гг. графически отражена на рисунке 3.

Изменение тенденции выявляемости ВГС у доноров крови, в основном, соответствует тенденциям заболеваемости ВГС населения Российской Федерации в целом за период наблюдения [Новоселов А.В., Нижечик Ю.С., и др.,1997; Онищенко Г.И., 2008].

Как видно из рисунка 3, в период с 2000 по 2002 год отмечался рост выявляемости ВГС у доноров крови, который достиг уровня 34,08±0,02 на 1000 доноров.

Рисунок 3. Выявляемость ВГС у доноров СПК ДЗ г. Москвы с 2000 по 2008 г.

Увеличение выявляемости ВГС среди доноров в 2002, которое отличается от показателя инцидентности среди населения РФ, связано с искусственным увеличением «серой зоны» при определении anti-HCV для обеспечения инфекционной безопасности гемокомпонентов подлежащих карантинизации.

Начиная с 2003 года показатель инцидентности начал снижаться и в 2008 году составил 10,37±0,01на 1000 доноров. Таким образом, показатель инцидентности ВГС к 2008 году снизился в 3,2 раза по сравнению с 2002 годом.

Снижение показателя инцидентности связано как с общим уменьшением заболеваемости ВГС населения РФ, так и совершенствованием методов лабораторной диагностики ВГС.

За период времени с 2000 по 2008 гг. для выявления у доноров ВГС изменялись тест-системы для ИФА, а также добавлялись новые методы исследования (таблица 2).

Таблица 2. Тест-системы для выявления маркеров ВГС у доноров крови ЦКДЛ СПК ДЗ г. Москвы в период с 2000 по 2008 год.

Год Тип тест-системы Период серологического окна
2000 ИФА тест-ситемы 2-го поколения 66 дней
2001 ИФА тест-ситемы 2-го поколения 66 дней
2002 ИФА тест-ситемы 3-го поколения 66 дней
2003 ИФА тест-ситемы

3-го поколения

Иммуноблотинг 48 дней
2004 ИФА тест-ситемы

3-го поколения

Иммуноблотинг 48 дней
2005 ИФА тест-ситемы

3-го поколения

Иммуноблотинг 48 дней
2006 ИФА тест-ситемы

3-го поколения

Иммуноблотинг 48 дней
2007 ИФА тест-ситемы

3-го поколения

Иммуноблотинг 48 дней
2008 ИФА тест-ситемы

3-го поколения

Иммуноблотинг РНК HCV

ПЦР-анализ

7 дней

Как видно из таблицы 2, в 2000 и 2001г. для диагностики ВГС лаборатория СПК ДЗ г. Москвы использовала ИФА тест-системы 2-го поколения. С 2002г. для диагностики ВГС стали использоваться ИФА тест-системы 3 поколения, которые отличаются от тест-систем 2-го поколения более высокой чувствительностью и набором выявляемых антигенов.

С целью улучшения скрининга на основании анализа работы лаборатории предыдущих лет серая зона при постановке ИФА была увеличена с указанной в методике до 20%. Увеличение размера «серой зоны» привело к незначительному увеличению ложноположительных результатов, которые трактовались как «положительная реакция» для выбраковки гемопродукции, но не использовались для постановки лабораторного диагноза и отвода донора от донорства. Внедрение более современных тест-систем и увеличение размера «серой зоны» снизили вероятность заражения доноров, но не повлияли на период серологического окна.

В 2007 г. нами было внедрено повторное серологическое обследование через 1-3 месяца доноров с сомнительными результатами на наличие anti-HCV, которое позволило снизить абсолютный отвод от донорства и сохранить гемопродукцию здоровых доноров. Введение в 2008 г. дополнительного РНК–тестирования всех серонегативных на anti-HCV образцов крови доноров позволило сократить период серологического окна до 7 дней.

Проведя мониторинг выявляемости вирусного гепатита С у доноров станции переливания крови ДЗ г. Москвы, изучив применяемые для диагностики ВГС методы и приемы лабораторного анализа, действующую нормативно-правовую базу в сфере обеспечения инфекционной безопасности гемотрансфузий, а также инструкции по лабораторной апробации крови в централизованной клинико-диагностической лаборатории, действовавшие в период с 2000 по 2005 год, нами был предложен новый алгоритм лабораторной диагностики вирусного гепатита С у доноров крови (рисунок 4).

Как видно на представленной схеме, на первом этапе исследования каждый образец сыворотки крови доноров исследуется в дублях на наличие anti-HCV методом твердофазного иммуноферментного анализа (первая постановка ИФА). По результатам полученным на 1 этапе выбирается дальнейший ход анализа. Все серонегативные на anti-HCV образцы на втором этапе анализа направляются на РНК-тестирование, а все образцы положительные на наличие anti-HCV и со значениями оптической плотности в границах 20% «серой зоны» повторно исследуются на anti-HCV методом ИФА.

Рисунок 4. Алгоритм лабораторной диагностики вирусного гепатита С у доноров крови.

По результатам РНК-тестирования серонегативных на anti-HCV образцов решается вопрос о необходимости дальнейшего клинического обследования донора и возможности использования полученной от данного донора гемопродукции. При получении отрицательных результатов на РНК HCV донор признается здоровым, плазма крови подлежит карантинизации, клеточные компоненты крови реализуются. При получении положительного результата на РНК HCV донор с лабораторным диагнозом «РНК-позитивный» направляется на клиническое обследование.

При получении сомнительных результатов на наличие РНК HCV в исследуемом образце, донор с лабораторным диагнозом «Сомнительная реакция на РНК HCV» направляется на повторное серологическое обследование через 1-3 месяца, заготовленная плазма карантинизируется до получения результатов сероконтроля, а клеточные компоненты крови утилизируются.

В зависимости от результатов, полученных в ходе анализа, выполненном на втором этапе исследования методом ИФА, образцы могут быть направлены на 3 этап. В том случае, если при второй постановке ИФА получен отрицательный результат на anti-HCV, донор временно отстраняется от донорства с лабораторным диагнозом «Неспецифическая реакция на ВГС» и направляется на повторное серологическое обследование через 1-3 месяца, заготовленная плазма карантинизируется до получения результатов сероконтроля, а компоненты крови утилизируются. Все образцы положительные на anti-HCV при второй постановке ИФА и со значениями оптической плотности образца в границах 20% «серой зоны» направляются на 3 этап исследования для проведения подтверждающего теста на anti-HCV методом иммунологического блотинга. Все подлежащие и не подлежащие карантинизации компоненты крови доноров с сомнительными значениями тестов подлежат утилизации. Постановка лабораторного диагноза таким донорам происходит после получения результатов подтверждающего теста.

В случае получения положительного результата иммунологического блотинга донор с лабораторным диагнозом «Вирусный гепатит С» направляется на клиническое обследование. Доноры с отрицательным и неопределенным результатом подтверждающего теста с лабораторным диагнозом «Неспецифическая реакция на ВГС» направляются на повторное серологическое обследование через 1-3 месяца.

Новый алгоритм позволяет не только поставить лабораторный диагноз, но и определить возможность использования заготовленной гемопродукции.

Нами произведена оценка эффективности разработанного алгоритма лабораторной диагностики вирусного гепатита С у доноров крови.

Ориентировочно оценить эффективность внедрения каждого диагностического этапа лабораторного исследования можно с использованием относительного показателя брака, то есть отношения количества выявленных диагностическим методом положительных образцов к общему числу обследованных лиц. Рассчитанные относительные показатели брака, отражающие этапы данного исследования, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Относительные показатели брака на этапах внедрения разработанного алгоритма.

^ Количество обследованных доноров Выявлено ВГС до внедрения этапа Дополнительно выявлено ВГС после внедрения этапа ^
Увеличение серонегативной зоны до 20% (2003 г.) 35704 - - -
Серологический контроль через 1-3 месяца (2007 г.) 37250 396 7 0,019%*
Определение РНК HCV (2008 г.) 47146 479 10 0,0212%*
Примечание: *p

Для оценки эффективности внедрения в скрининг донорской крови РНК-тестирования произведен расчет остаточного риска трансфузионно-трансмиссивной передачи ВГС с использованием математической модели «инцидентность/период окна»[Cardoso M.S., Koerner K., 1998;] (таблица 4).

Таблица 4. Остаточный риск трансфузионно-трансмиссивной передачи вирусного гепатита С в г. Москве.

Годы Количество доноров всего Количество повторных доноров с ВГС ^ «Период окна» Выявляемость (нцидентность) на 100 000 человеко-лет Резидуальный (остаточный) риск

на 1 млн донаций

2000 38320 43 37259,06 66 115,5155 5,7±1,6*
2001 38512 47 37359,37 66 125,1627 5,3±1,6*
2002 33510 46 32383,99 66 141,0574 4,6±1,5*
2003 35704 31 34947,74 48 87,78823 5,5±1,6*
2004 38860 25 38251,64 48 64,52011 7,4±1,5*
2005 35580 23 35014,04 48 65,5737 7,3±1,6*
2006 37070 19 36592,78 48 52,90662 9,0±1,5*
2007 37250 20 36863,69 48 54,25393 8,8±1,5*
2008 47146 28 46666,8 7 59,99983 1,1±1,7*
Примечание: *p

В 2000 году остаточный риск составил 5,7±1,6 на 1 млн донаций, а к 2002 году снизился до 4,6±1,5 на 1 млн донаций (p

Достоверное снижение остаточного риска в 2002 году по сравнению с 2000 годом можно объяснить следующими факторами. Методика проведения исследования на anti-HCV в 2000 и 2002 году не изменялась, использовались одинаковые тест-системы с периодом серологического окна равным 66 дням, однако в 2002 году при постановке лабораторного диагноза «Вирусный гепатит С» «серая зона» была увеличена до 20%. В 2003 году в алгоритм введен подтверждающий тест, что сократило получение ложноположительных результатов при постановке ИФА. Это повысило остаточный риск до 5,5±1,6 на 1 млн донаций (p

В период с 2003 по 2007 для определения anti-HCV применялись тест-системы 3-го поколения с периодом «серологического окна» 48 дней. Остаточный риск вплоть до 2007 года продолжал достоверно снижаться, что объясняется увеличением числа повторных доноров с подтвержденным лабораторным диагнозом «Вирусный гепатит С». Показатель инцидентности ВГС среди повторных доноров не коррелирует с показателем инцидентности среди всех доноров СПК и остается на достаточно высоком уровне несмотря на общие тенденции к снижению выявляемости ВГС у доноров СПК ДЗ г. Москвы. Данный факт отражает ограничения в использовании математической модели «инцидентность/период окна» для оценки эффективности разработанного алгоритма в целом. В частности, данная модель не учитывает положительного влияния на увеличение инфекционной безопасности гемотрансфузии принятых мер по расширению «серой зоны» до 20%, внедрения подтверждающего теста и процедуры повторного серологического контроля через 1-3 месяца.

Несмотря на перечисленные выше ограничения математической модели, она подходит для анализа эффективности новых методов лабораторной диагностики, в частности, ПЦР-анализа и широко используется зарубежными исследователями при вычислении остаточного риска трансфузионно-трансмиссивной передачи вирусных инфекций.

Определение РНК HCV в крови серонегативных на anti-HCV доноров позволило снизить резидуальный риск развития посттрансфузионного ВГС с 8,8±1,5 на 1 млн. донаций в период до внедрения РНК-тестирования до 1,1±1,7 на 1 млн. донаций после внедрения (таблица 4). Полученные нами данные по остаточному риску в период до и после использования метода РНК-тестирования соответствуют мировым показателям.

Новый алгоритм лабораторной диагностики вирусного гепатита С у доноров крови позволяет повысить инфекционную безопасность гемотрансфузионной терапии в отношении вирусного гепатита С для потенциальных реципиентов.

Таблица 5. Предупреждение инфицирования реципиентов ВГС.

Принятые меры по увеличению инфекционной безопасности Количество выявленных доноров Гемокомпоненты Предупреждено инфицирований реципиентов
СЗП ЭрМ ЛК КТ
Увеличение серонегативной зоны до 20% (2003 г.) 8 10 8 8 6 32
Серологический контроль через 1-3 месяца(2007 г.) 7 7 7 7 6 27
Определение РНК ВГС(2008 г.) 10 12 10 10 6 38
Примечание: ЭрМ - эритроцитарная масса, СЗП - свежезамороженная плазма, ЛК - лейкоконцентрат, КТ - концентрат тромбоцитов.

Как видно из таблицы 5, каждый из этапов внедрения разработанного алгоритма способствовал увеличению инфекционной безопасности гемокомпонентов в отношении вирусного гепатита С: увеличение серонегативной зоны до 20% в 2003 году позволило предупредить инфицирование 32 реципиентов, проведение повторного серологического контроля доноров с неопределенными результатами на anti-HCV в 2007 году предупредило 27 трансфузий инфицированной кровью, внедрение в практику ЦКДЛ определения РНК HCV позволило в 2008 году дополнительно предупредить инфицирование ВГС 38 реципиентов. За период исследования удалось предупредить инфицирование вирусным гепатитом С 57 потенциальных реципиентов.

ВЫВОДЫ

1. Разработан алгоритм лабораторной диагностики вирусного гепатита С у доноров крови и ее компонентов, включающий повторное обследование доноров через 1-3 месяца и определение РНК вируса гепатита С, позволивший увеличить безопасность гемотрансфузий на 0,0212% (p

2. При обобщении данных о риске развития посттрансфузионного вирусного гепатита С установлено, что внедрение тестирования крови доноров на наличие РНК HCV позволяет в 6,1 раз снизить остаточный риск инфицирования вирусным гепатитом С потенциальных реципиентов.

3. При оценке выявляемости вирусного гепатита С у доноров крови и ее компонентов различными методами лабораторной диагностики за период с 2000-2008 г. определено достоверное снижение выявляемости вирусного гепатита С у доноров крови с 28,08±0,02 в 2000г до 10,37±0,01 на 1000 доноров в 2008 г.

4. Разработан алгоритм выбраковки и/или использования гемопродукции по результатам лабораторного обследования донорской крови на наличие маркеров вирусного гепатита С, позволяющий на 0,19% сократить количество абсолютных отводов от донорства и сохранить заготовленную гемопродукцию.

5. Медико-экономическая эффективность внедрения разработанного алгоритма лабораторной диагностики вирусного гепатита С у доноров крови и ее компонентов заключается в достоверном снижении остаточного риска посттрансфузионного инфицирования ВГС до 1,1± 1,7 на 1 млн. донаций (p

^

1. Донорам с неоднозначными результатами первичного скринингового исследования на маркеры вирусного гепатита С рекомендуется проводить повторный серологический контроль через 1-3 месяца.

2. Все пробы донорской крови с отрицательным результатом на антитела к вирусу гепатита С рекомендуется проверять на наличие РНК вируса методом ПЦР-анализа в режиме реального времени или другим аналогичным методом.

^

1. Тарасенко О.А., Тарасенко (Шубина) Ю.Ф. Система выбраковки заготовленной продукции в службе крови по результатам апробации донорской крови на маркеры инфекционных заболеваний.// Материалы XIV Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», 2006 – С. 178.

2. Тарасенко О.А., Гукасян И.А., Голдырева Н.Г., Бондаренко В.А., Васильева О.Л., Тарасенко (Шубина) Ю.Ф. Опыт использования подтверждающего теста INNO-LIA на гепатит С.// Вестник службы крови России. - 2004 № 3 – С. 54-57.

3. Осипова О.Н., Тарасенко О.А., Тарасенко (Шубина) Ю.Ф., Еремина М.В. Стандартные операционные процедуры ведения преаналитического этапа деятельности клинико-диагностических лабораторий.// Справочник заведующего КДЛ, 2007 №4 - С. 13-19.

4. Захаров В.В., Тарасенко О.А., Тарасенко (Шубина) Ю.Ф. Лабораторные аспекты обеспечения инфекционной безопасности гемотрансфузий.// Стерилизация и госпитальные инфекции, 2007 №2 (4) – С. 8-14.

5. Тарасенко (Шубина) Ю.Ф., Тарасенко О.А. Молекулярно-биологические методы в системе обеспечения безопасности гемотрансфузий.// Клиническая лабораторная диагностика, 2008 №9. – С. 46-47.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансферраза

ВГС - вирусный гепатит С

ИФА - иммуноферментный анализ

РНК - рибонуклеиновая кислота

anti-HCV - антитела к вирусу гепатита С

HCV - вирус гепатита С

medznate.ru


Смотрите также