/ Лекции по микробиологии_1 / Лекция № 23. Вирусы гепатитов В, С, D и G. Лекция вирусные гепатиты


Лекция № 23. Вирусы гепатитов В, С, D и G

Лекция №23. Вирусы гепатитов В, С, D и G.

Вирусные гепатиты представляют большую разнородную по этиологии, но схожую по клиническим проявлениям группу тяжелых по последствиям заболеваний, широко распространенных в мире. Многие вирусы могут вызывать среди прочих действий и поражения печени (например, некоторые серотипы ECHO- вирусов), однако имеется большая группа обладающих преимущественно гепатотропным действием вирусов. Они по эколого - эпидемиологическим особенностям могут быть разделены на две группы - с преимущественно фекально - оральным механизмом передачи (вирусы гепатитов А и Е) и с парентеральным (гемоконтактным) путем передачи (В, С, G, D). Вирус гепатита D (дельта) является дефектным вирусом - сателлитом вируса гепатита В, передаваемым парентерально и вертикально (от матери плоду). Вирус гепатита А - энтеровирус 72, В- гепадновирус, С и G- флавивирусы, D- неклассифицированный вирус, Е- калицивирус.

Вирус гепатита В.

Вирус гепатита В (HBV) вызывает сывороточный гепатит, относится к семейству гепадновирусов - оболочечных ДНК - вирусов, вызывающих гепатиты у различных видов животных (сурков, уток и др.).

Гепатит В - серьезная проблема здравоохранения во всем мире. Этому способствует рост заболеваемости, частое формирование неблагоприятных исходов (хронический гепатит, цирроз печени, гепатокарцинома, довольно высокая летальность).

Гепадновирусы поражают преимущественно клетки печени. Геном HBV представлен двуцепочечной кольцевой молекулой ДНК, наружная цепь длиннее внутренней.

Цикл репродукции HBV очень сложен и проходит через промежуточное звено - РНК ( ДНК РНК ДНК), т.е. с механизмом обратной транскрипции. При транскрипции вирусного генома в ядре гепатоцита клеточная ДНК - зависимая РНК - полимераза синтезирует два типа мРНК - большего размера (прегеном) и меньшего размера (для синтеза вирусных белков). Прегеном и вирусная ДНК - полимераза упаковываются в капсид и переносятся в цитоплазму. Под действием вирус - индуцированной обратной транскриптазы на матрице прегенома (РНК) синтезируется новая минус - нить ДНК. Вирионная ДНК - полимераза на минус - цепи синтезирует плюс -цепь. Если вирусная двухцепочечная ДНК не вступает в дальнейшую репликацию, сформировавшийся нуклеокапсид, проходя через мембрану клетки, покрывается суперкапсидом и отпочковывается от клетки.

Строение и антигенная структура.

Вирусные частицы размером 42 - 45 нм (частицы Дейна) имеют достаточно сложное строение и включают ДНК, ассоциированную с ней ДНК - полимеразу и четыре антигена - поверхностный (HBs Ag - “австралийский”), сердцевинный или коровский (HBc Ag или cor Ag), антиген инфекционности (HBe Ag, выявляемый в крови при активной репликации HBV) и наименее изученный HBx Ag.

Циркулирующие штаммы HBV отличаются по антигенной структуре HBs антигена. В его составе имеется общий антиген , обусловливающий перекрестный (между субтипами) иммунитет и четыре типоспецифических антигенных детерминанты и соответственно четыре субтипа HBs Ag ( и HBV).

С учетом сложной антигенной структуры вируса гепатита В, в диагностике данной инфекции используют целый ряд маркеров инфицирования, в т.ч. антигены (HBs Ag, HBc Ag, HВe Ag) и соответствующие им антитела (анти - HBs, анти - HBc и анти - HВe).

Важное значение для определения прогноза и тактики лечения больных гепатитом В имеет выделение двух качественно различных биологических фаз развития HBV - репликативной и интегративной. При репликативной фазе (т.е. массовом размножении вируса) вирусная ДНК - полимераза реплицирует ДНК HBV и все вирусные субкомпоненты и белки копируются в большом количестве. При интегративной фазе развития (т.е. когда вирусные частицы не подвергаются дальнейшей репликации) геном HBV встраивается в геном гепатоцита. В процессе интеграции основную роль играет фрагмент, несущий ген, кодирующий HBs антиген, поэтому при этой фазе идет преимущественное образование HBs Ag. Следовательно, биологические стадии HBV отличаются спектром выявления маркеров инфицирования. Для стадии репликации характерно выявление ДНК HBV, HBe Ag и (или) анти - HBc - IgM, возможно - HBs Ag. В стадии интеграции преобладает HBs Ag, анти - HBe, анти - HBc - IgG.

Эпидемиологические особенности.

Вирус гепатита В распространяется эволюционно сложившимися естественными и искусственными путями распространения. Для эффективного заражения оказывается достаточным введение 0,0000007 мл инфицированной крови (искусственные парентеральные пути заражения - через медицинские манипуляции) . Среди естественных путей - вертикальный ( от матери - потомству), половой и контактный (семейный) - “гемоконтактный” (Л.М. Шляхтенко и др., 1990,1998). Передача возбудителя обеспечивается устойчивостью во внешней среде, вирус передается при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями организма (слюна, сперма, содержимое носоглотки, вагины и др.). Факторами передачи могут быть различные предметы личной гигиены (зубные щетки, бритвенные и маникюрные приборы, мочалки, расчески и др.). В последние годы увеличилось значение наркозависимого и полового пути передачи.

Клинико - патогенетические особенности.

Орган - мишень для вируса гепатита В - печень. Поражение гепатоцитов напрямую не связано с непосредственным действием вируса (цитопатического эффекта нет), а с иммунными (аутоагрессивными) реакциями хозяина, связанными с модификацией клеточных мембран вирусными белками. Аутоагрессия реализуется Т - цитотоксическими лимфоцитами и другими киллерными клетками, выработкой аутоантител против тканей печени. Поражения печени могут быть в виде острой и хронической форм различной тяжести.

Постинфекционный иммунитет длительный, направлен против основного протективного HBs антигена, обусловлен вируснейтрализующими анти - HBs антителами.

Методы диагностики.

В основе лабораторной диагностики - ИФА и ПЦР.

HBs антиген - основной и первый маркер инфицирования HBV. Его элиминация и появление анти - HBs - антител является непременным условием выздоровления. Анти HBs - антитела - показатель перенесенной инфекции.

HBc антиген - сердцевинный антиген, белок нуклеокапсида, выявляемый только в ядрах гепатоцитов, но отсутствующий в чистом виде в крови. Большое диагностическое значение имеет определение в крови анти- HBc - IgM. Эти антитела при остром гепатите выявляются раньше, чем антитела к другим вирусным антигенам. АнтиHBc -IgM выявляют у 100% больных острым гепатитом В, как HBs - позитивным, так и HBs - негативным. Анти HBc - антитела могут быть единственным маркером вируса гепатита В в фазу “окна”, когда в крови не удается выявить ни HBs антиген, ни антител к нему.

Выявление анти- HBc -IgM сочетается с выявлением ДНК вируса и ДНК - полимеразной активности (т.е. показателями продолжающейся репликации вируса) и активностью патологического процесса в печени. Анти HBc - IgG - маркер перенесенного инфицирования HBV.

HBe Ag - антиген инфекционности, циркулирует только при наличии HBs антигена. Его наличие в сыворотке крови коррелирует с выявлением ДНК вируса, полимеразной активностью и с продукцией полных вирусных частиц, т.е. с активной репликацией вируса. Длительность циркуляции HBe антигена - важный прогностический признак. Его выявление через два месяца с начала заболевания - признак вероятного развития хронического гепатита. В большинстве случаев происходит смена HBe Ag на антиHBe - антитела, что является маркером завершенной репликации вируса гепатита В.

Важную диагностическую информацию представляют методы выявления ДНК HBV. В ряде случаев при отсутствии в крови HBs антигена, а также серологических маркеров вирусной репликации (HBe Ag, антиHBcor - IgM), о продолжающейся репродукции вируса в печени можно судить по результатам молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот (МГНК) и ПЦР. Используя технику ПЦР, можно определить и подтип HBs антигена.

Специфическая профилактика в настоящее время осуществляется с использованием рекомбинантных вакцин (“Энжерикс В”, “Рекомбивакс В” и др.), полученных методами генной инженерии на культурах дрожжей Saccharomyces cerevisae. Рекомбининтный клон дрожжей вырабатывает поверхностный антиген HBV. Эффективность - 95% , продолжительность - не менее 5 - 6 лет. Предусмотрена трехкратная иммунизация - сразу после рождения, через 1 - 2 месяца, до конца первого года жизни ребенка. Для экстренной профилактики контактным может применяться донорский иммуноглобулин, содержащий антитела к HBV.

Вирус гепатита С.

Гепатит С - инфекция, вызываемая вирусом гепатита С (HCV). Раньше эту инфекцию обозначали как “гепатит ни - А, ни - В, передающийся парентерально”. Вирус HCV является РНК - содержащим вирусом семейства флавивирусов.

Морфология.

HCV - оболочечный вирус со средним размером вириона 35 - 50 нм. Геном образует однонитевая позитивная РНК. Различные гены кодируют структурные (капсидный, мембранный и оболочечный) и неструктурные белки.

К настоящему времени идентифицировано от 6 до 11 генотипов и более 80 подтипов HCV (Львов Д.К., Дерябин П.Г.,1997). Степень гомологии генотипов - порядка 65%, подтипов - 77 - 79%. Различия в генотипе определяют тяжесть заболевания, ответную реакцию на лечение, взаимодействие вируса с хозяином.

Клинико - эпидемиологические особенности.

Эпидемиология вирусного гепатита С напоминает эпидемиологию гепатита В. Несмотря на относительно легкое течение, около половины случаев приводит к хроническим гепатитам, в ряде случаев заканчивающихся циррозом и карциномой печени. Вирус более редко (по сравнению с HBV) передается вертикально и половым путем, преобладает парантеральное заражение (особо - наркоманы). Показана общность групп риска инфицирования HBV и HCV. Выявлены географически преобладающие варианты (генотипы) HCV. В Европейской части России преобладает “западный” генотип, в Азиатской части - “восточный” (близкий к китайскому и японскому).

Лабораторная диагностика.

В настоящее время лабораторная диагностика вирусного гепатита С основана на определении сывороточных маркеров инфицирования - антител суммарных (анти - HCV) и анти - HCV IgM, а также детекции РНК HCV.

Во все тест - системы, начиная с тест - систем “второго поколения” включены аминокислотные последовательности структурного сердцевинного нуклеокапсидного белка (HCc Ag). Антитела к HCc Ag являются самими ранними маркерами инфицирования HCV. С целью повышения эффективности и специфичности ИФА применяют подтверждающие тесты - рекомбинантный иммуноблоттинг или вестерн - блоттинг, позволяющие определить антитела к различным структурным и неструктурным белкам HCV. Анти-HCV - IgM антитела свидетельствуют о репликативной активности вируса гепатита С. Снижение титров IgM - антител свидетельствует о благоприятном течении заболевания.

Определение РНК HCV методом ПЦР свидетельствует об виремии, которая может быть транзиторной (острый гепатит с последующим выздоровлением), персистирующей (хронические гепатиты) и прерывающейся (повторное выявление).

Специфическая профилактика. В настоящее время проводится работа по созданию вакцин.

Вирус гепатита D (HDV).

Гепатит Д - инфекция, вызываемая HDV, характеризующаяся тяжелым поражением печени. Эпидемиологически связана с гепатитом В. Возбудитель - дефектный РНК - содержащий вирус, выделяемый только от пациентов, инфицированных HBV. Дефектность вируса заключается в его полной зависимости от HBV, который является для него вирусом - помощником. Поэтому гепатит D протекает либо как коинфекция (одновременное заражение HBV и HDV), либо как суперинфекция (наслоение HDV на текущую HBV- инфекцию, чаще хроническую).

Вирус гепатита Д представляет собой сферическую частицу средним диаметром 36 нм. Суперкапсид состоит из HBs Ag и кодируется HBV. Внутренний HD Ag кодируется HDV. По структуре генома, представленной кольцевидной РНК, HDV напоминает вироиды, является неклассифицированным к настоящему времени вирусом. Вирус гепатита Д является вирусом - спутником (сателлитом) HBV, его распространение связано с распространением HBV.

Клинико - эпидемиологические особенности.

Наибольшее значение в распространении имеют искусственные пути распространения (медицинские манипуляции). Естественные пути - аналогичны HBV. Вирус гепатита Д не может вызывать развитие гепатитов без одновременной репликации HBV. Наиболее опасна суперинфекция, вызванная HBV и HDV, у 60 - 70% пациентов с хроническими гепатитами такого типа наблюдается цирроз печени. При гепатите Д возможно острое и хроническое течение инфекции.

Лабораторная диагностика.

Для постановки диагноза имеют значение следующие маркеры инфицирования : дельта - антиген, антитела к нему класса IgG (анти - HDV - IgG) и IgM (анти - HDV -IgM), РНК HDV. Дельта - антиген для тест - систем ИФА и РИА получают из печени инфицированных шимпанзе или генно - инженерными методами (экспрессия антигена рекомбинантными штаммами E.coli).

При коинфекции в желтушный период на протяжении двух недель выявляют HDV Ag, РНК вируса, антиHDV- IgM. Несколько позднее (через 1 - 2 месяца с момента появления желтухи) начинают выявлять антиHDV IgG. Одновременно выявляются маркеры активной репродукции HBV (HBs Ag, HBe Ag, антиHBc - IgM, ДНК HBV).

При суперинфекции в острый период HDV Ag может не выявляться или выявляться кратковременно. Наряду с HDV- IgM выявляются HDV- IgG, причем в более высоких титрах, чем при коинфекции. При суперинфекции HDV происходит снижение уровня HBs Ag, падают титры или полностью исчезают HBcor- IgM. Стойкое увеличение HDV антител является маркером хронического HDV гепатита.

С учетом зависимости вируса гепатита Д от вируса гепатита В в основе профилактики гепатита дельта - профилактика гепатита В. Специфическая профилактика - вакцинация против гепатита В - основное мероприятие профилактики гепатита Д.

Вирус гепатита G.

Гепатит G вызывается РНК - содержащим вирусом из группы флавивирусов. Вирус передается парентерально, способен вызывать острые и хронические гепатиты. Описано несколько генотипов HGV. У этого вируса обнаружено два структурных оболочечных белка - Е1 и Е2 и пять неструктурных белков. Маркеры гепатита G распространены среди населения даже чаще, чем - вируса гепатита С, особенно при трансплантации почки, у наркоманов, больных гемофилией, при гемодиализе и наиболее часто - у носителей вируса гепатита С.

Как метод лабораторной диагностики чаще используют ПЦР - определение РНК вируса (при остром гепатите G в первые шесть месяцев можно определить только вРНК), антитела к оболочечному белку Е2 выявляют не ранее 5 - 6 месяцев с момента инфицирования.

Острый гепатит G переходит в хронический реже, чем гепатит С. С хроническими гепатитами G связана персистенция вируса, возникновение циррозов печени. Гепатит G к настоящему времени изучен еще недостаточно.

Современные представления о вирусных гепатитах изменяются быстро, список вирусов расширяется. К новым гепатотропным вирусам, действие которых уточняется, следует отнести TTV (ДНК- вирусы нового семейства Circinoviridae) и SEN- вирусы.

TTV- вирус- спутник, сопутствующий известным вирусным парентеральным гепатитам. Это- вирус - оппортунист, активирующийся при иммунодефицитах (в т.ч. ВИЧ- инфекции). SEN- вирусы- это ДНК -вирусы, близкие к семейству TTV, связаны с переливаниями крови, реплицируются в гепатоцитах, чаще встречаются у больных с парентеральными вирусными гепатитами В и С, генетически высоко изменчивы.

studfiles.net

ЛЕКЦИЯ Гепатиты

Лекция по микробиологии.

Гепатиты.

Гепатиты -- это воспалительные поражения печени, вызванные различными этиологическими факторами. Гепатиты могут быть неинфекционные. Неиефекционные можно подразделить на лекарственные (при использовании некоторых антибиотиков) и токсические (при употреблении алкоголя, ядовитых шляпочных грибов).

Инфекционные гепатиты могут быть вызваны различными группами микроорганизмов -- простейшими (токсоплазмы), бактериями (лептоспиры, иерсинии), вирусами (вирус Эпштейна-Бара, цитомегаловирус). К возбудителям вирусных гепатитов относятся также вирусы гепатита А,В,С,Д.Е,F. Эти 6 специфических возбудителей, которые составляют основной удельный вес в инфекционной патологии печени. Поскольку у вирусов гепатита А,В,С,Д,Е,F единственной мишенью в организме являются гепатоциты, поэтому данные возбудители относятся к первичным возбудителям вирусных гепатитов. Вирусные гепатиты не различаются кардинально по клиническим картинам. Есть 3 формы поражения печени : 1. Бессимптомная 2. Безжелтушная -- с симптомами ОРЗ или поражения ЖКТ (диарея, тошнота) 3. Желтушная форма. Бессимптомная, безжелтушная, желтушная формы составляют по1/3 по количеству случаев заболевания .

до недавнего времени гепатиты А и В дифференцировали точно, все остальные относили к гепатитам ни А ни В, но сейчас лабораторно можно дифференцировать гепатиты до уровня F.

Вирусные гепатиты делятся в зависимости от преобладающего механизма распространения на 2 группы : гепатиты распространяющиеся фекально-оральным путем (гепатиты А и Е), гепатиты В,С,Д,F передаются парентеральным путем или гемоконтактным.

ГЕПАТИТ А. Название вируса гепатита А -- НАV. Вирус гепатита А относят к семейству пикарновирусов, к 72 серотипу рода энтеровирусов. В настоящее время предпочитают относить вирус гепатита А к так называемым гепарновирусам.

Вирус гепатита А мелкий, диаметр 27-32 нм, РНК-овый. Вирус является простым, имеет кубический тип симметрии (икосаэдр), РНК (+) нитевая, одноцепочечная. В состав капсида входит 4 белка. Вирус гепатита А имеет только 1 серотип, что облегчает диагностику и дает возможность создать вакцину. Вирус устойчив во внешней среде -- может сохраняться в продуктах питания, в воде, в почве -- 1 год, устойчив к растворителям, к рН от 3 до 9, поэтому он без ущерба проходит через желудок и 12-перстную кишку. Вирус погибает под действием стандартных стерилизующих агентов и факторов (автоклавирование, воздушная стерилизация) и кроме того дезинфекция кипячением в течении 30 мин убивает вирус .

Культивирование. Вирус гепатита А с трудом культивируется в культурах клеток первично трипсинизированных клеток без ЦПД (цитопатического действия) поэтому метод культивирования вируса в культурах клеток не используется для диагностики в связи со сложностью культивирования. В качестве модели для выделения вируса используют 2 вида животных -- шимпанзе и .....

Эпидемиология. Вирусные гепатиты А широко распространены во всех странах. Механизм передачи -- фекально-оральный. Источником инфекции является больной, вирус выделяется с испражнениями. Больше всего выделяется вируса в конце инкубационного периода (до появления клинических симптомов). Крупные вспышки наблюдаются при водном пути передачи (“военная желтуха”) и при употреблении различных моллюсков, которые фильтруют органические остатки в воде. Гепатит является самой распространенной после ОРЗ инфекцией, встречается в России в 90-100 случаев на 100000 населения.

Патогенез. Место первичного размножения не установлено. Может происходить в лимфоидных узлах кишки, в слизистой кишки, предполагают что вирус попадает в печень с током крови или лимфы, либо по желчным путям. Инкубационный период длительный 15-45 дней, начинается остро, с симптомов ОРЗ. Затем гепатоциты разрушаются иммунокомпетентными клетками (Т-киллерами, NK-клетками). Иммунитет -- стойкий гуморальный типоспецифический.

Диагностика. Включает в себя серодиагностику - определение иммуноглобулинов класса М в ИФА, поиск вирусных антигенов в крови с помощью ИФА, используют ДНК-зонды, иммуно-электронную микроскопию (ИЭМ) - можно увидеть вирус (дорогие методы). При подозрении на гепатит А ставят биохимические тесты, определяя активность ферментов АлАТ, АсАТ, количество билирубина.

Профилактика. Для неспецифической профилактика парентерально вводят иммуноглобулин. Для специфической профилактики -- инактивированная убитая вакцина из вируса гепатита А. Иммунизации подвергаются дети в организованных детских коллективах, медперсонал, армейский контингент, ассенизаторы контактирующие со сточными водами.

ГЕПАТИТ Е.

Вирус гепатита Е (HEV) сходен с вирусом гепатита А. Таксонамическая принадлежность неизвестна. Вирус мелкий 26-32 нм, сферический простой имеет однонитчатую РНК. Не культивируют ни в чем.

Эпидемиология. Вирус вызывает антропонозные вирусные гепатиты. Механизм распространения также фекально-оральный, путь передачи преимущественно водный, иногда контактный. Встречается во всем мире -- зарегистрировано несколько эпидемий и спорадических случаев. Несмотря на то что диагностика разработана сравнительно недавно известно что от 10 до 50% всех вирусных гепатитов вызывается именно HEV.

КЛИНИКА. Инкубационный период от 22 до 60 дней. Инфекция протекает остро во всех тех же клинических формах что и гепатит А, но при гепатите Е чаще наблюдается злокачественные смертельные формы и очень высока смертность у беременных женщин заболевших гепатитом Е.

Патогенез. Такой же --т.е цитопатическое действие и аутоиммунная реакция.

Специфическая профилактика не разработана.

Диагностика -- применяется иммуно-электронная микроскопия, можно определить в сыворотке антигены с помощью иммуно-ферментного анализа. На практике HEV определяют методом исключения.

ГЕПАТИТ В. Вирус гепатита В (HBV) относится в семейству Hepadnaviridae сферической формы среднего размера 42-45 нм, сложный. В центре вириона находится ДНК двухспиральная, двунитчатая, имеет однонитчатый участок внутри, внутри имеется также ДНК полимераза которая позволяет очень быстро включить синтез ДНК. Нуклеокапсид образует так называемый антиген сердцевины Нвс Аg. Существует также Hbе Ag также входит в состав белковой оболочки нуклеокапсида. Это антиген инфекционности.

Hbs Ag (австралийский антиген) изучен подробно. Он связан с суперкапсидом. Этот антиген является маркером перенесенной инфекции. Вирус культивируют на шимпанзе, которые являются хорошей экспериментальной моделью для отработки средств терапии, профилактики.

Вирус очень устойчив -- выдерживает обработку 3% хлорамином, 1% формалином, убить его дезинфектантами практически невозможно.

Эпидемиология. Во всем мире 2 миллиарда инфецированных, в том числе 350 млн носителей Hbs Ag . в России 3 млн носителей. Заболевание более тяжелое чем гепатит А часто хронизируется, превращаясь в хронические циррозы, карциномы, нередко заканчивается летально. Заболевание является антропонозом. Протекает в любых формах.

Механизм передачи гематогенный, при бытовом контакте очень редко, через плаценту , молоко -- от матери у ребенку, половым путем, искусственным путем при медицинских манипуляциях.

Заболевание очень контагиозно (достаточно 10-6 -- 10-7 мл крови, чтобы вызвать заболевание).

Патогенез. Инкубационный период в среднем 60-90 дней. Заболевание может протекать во всех формах: бессимптомной, безжелтушной, и желтушной. Острое заболевание может переходить в хроническую форму , выздоровление наблюдается в 90% случаев, примерно в 10% становятся хроническими носителями -- к ним относятся больные хронически активным гепатитом, персистирующим гепатитом и бессимптомным. Около 1% составляют кульминантные, т.е злокачественно протекающие формы.

Возбудитель гепатита В проникает парентерально в кровь, из крови в гепатоциты. Взаимодействие вируса с гепатоцитом происходит в несколько стадий: 1. Интеграция -- вирус интегрирует в гепатоциты, встраивается в состав ДНК гепатоцитов 2. Репликация -- вирус интегрированный может реплицироваться, поэтому каждый носитель в принципе может выделять в биологические жидкости вирус.

Профилактика. Неспецифическая -- сводится к правильной стерилизации медицинских инструментов, применение одноразовых шприцев. Донорская кровь должна быть исследована на Hbs Ag и на антитела к гепатиту В.

Специфическая -- представлена 2мя типами вакцин: 1. Плазменная субъединичная вакцина. Это вакцина от носителей Hbs Ag у которого берут плазму, концентрируют, стерилизуют. Используется редко. 2. Генноинжинерная вакцина (дрожжевая) получают путем пересадки гена, отвечающего за продукцию Hbs Ag в клетке дрожжей. С помощью этой вакцины иммунизируют детей родившихся от матерей страдающих гепатитом В, лицам подвергающимся частым парентеральным вмешательствам, медработникам.

Диагностика. Заключается в обнаружении Hbs Hbc Hbe Ag c помощью иммуноферментного анализа и в обнаружении антител -- антиНвс и антиНве иммуноглобулины.

Гепатит Д. Неизвестно таксономическое положение вируса HDV. Известно что HDV представляет собой дефектную вирусную частицу, размером 30-35 нм. Она представляет собой однонитчатую РНК, окруженную белком. Для того чтобы эта частица была инфекционноспособной она должна быть окружена суперкапсидом Hbs Ag вируса гепатита В, т.е вирус функционирует только совместно с вирусом гепатита В. HDV (или дельта вирус ) повсеместно распространен, но он сопровождает гепатит В, составляя около 2% гепатита В. То есть дельта инфекция является коинфекцией ил суперинфекцией, которая протекает более тяжело, с хронизацией процесса.

Диагностика. Возможна по антигенам и антителам с помощью ИФА.

ГЕПАТИТ С. Вирус гепатита С относится к Flaviridae это сложный РНКовый вирус размером 80 нм, распространен повсеместно. Передается также как HВV, но особенностью является то что он чаще передается посттрансфузионно (50% посттрансфузионных гепатитов относятся к гепатиту С).

Клиника. Такая же как и у гепатита В.

Диагностика. Сводится к определению антител.

Из всех видов гепатитов, только гепатит А дает устойчивый иммунитет, так что можно переболеть несколькими гепатитами (А+В,В+Д и даже А+В+Д, а потом С).

Лечение гепатитов очень дорогое -- стоимость лечения одного больного гепатитом В стоит 4 млн, гепатита А 2 млн.

studfiles.net

Лекция14(энтеровирусы, вирусы гепатитов А и Е, ротавирусы)

Лекция № 14. Энтеровирусы, вирусы гепатитов А и Е. Ротавирусы.

Большая часть острых кишечных инфекций (ОКИ) вызывается вирусами. Вирусов - возбудителей ОКИ известно более 120, среди них - энтеровирусы, ротавирусы, коронавирусы, калицивирусы, астровирусы и другие.

Семейство Picornaviridae объединяет четыре рода - Enterovirus, Cardiovirus, Rhinovirus, Aphtovirus. Это мелкие “голые” вирусы с икосаэдральной (кубической) симметрией. Геном образован несегментированной позитивной РНК. Репликация РНК и сборка вируса осуществляется в цитоплазме, выход вируса сопровождается лизисом клетки. Репликация вРНК осуществляется по схеме: вРНК-> кРНК-> вРНК. Название семейства происходит от pico (лат. - маленький) и RNA (РНК), т.е. маленькие РНК- вирусы. Из рода афтовирусов наибольшее значение имеет вирус ящура. Представители рода риновирусов (более 100 серотипов) - возбудители острых респираторных инфекций.

Род энтеровирусов.

Род объединяет несколько групп вирусов: полиовирусы (1 - 3 типов), вирусы Коксаки А (24 серовара), вирусы Коксаки В (6 сероваров) и ECHO (34 серовара), а также неклассифицированные вирусы (вирусы 68 - 72). Энтеровирус 72 - возбудитель гепатита А.

Все энтеровирусы кислотоустойчивы (могут выживать в кислой среде желудка), отсутствие оболочки обусловливает их устойчивость к действию жировых растворителей и желчных кислот (особенно устойчивы полиовирусы). Патогенные виды поражают желудочно - кишечный тракт. Для них характерны : фекально - оральный механизм заражения, летне - осенняя сезонность, выделение вирусов из кишечника, носоглотки, ликвора и крови, обнаружение в сточных водах, широкое носительство, преимущественное поражение детского населения.

Полиовирусы.

Полиовирусы вызывают полиомиелит - острую инфекцию с поражением нейронов продолговатого мозга и передних рогов спинного мозга. Важнейшее биологическое свойство полиовирусов - тропизм к двигательным клеткам серого вещества спинного мозга (polios - серый, myelitis - воспаление спинного мозга).

Капсид вириона образован четырьмя белками, образующими внешнюю (VP1, VP2, VP3) и внутреннюю (VP4) поверхности капсида. Белки оболочки имеют значение в распознавании и прикреплению к клеточным рецепторам, высвобождении вирионной РНК внутри клетки, развитии параличей.

По антигенным свойствам полиовирусы подразделяют на три типа, наибольшей вирулентностью и эпидемической активностью обладают полиовирусы 1 типа.

Патогенез поражений. Входными воротами для полиовирусов являются слизистые глотки, желудка, тонкого кишечника. После размножения в эпителиальных клетках вирус проникает в регионарные лимфатические узлы, затем - в кровь (первичная вирусемия). Эти первые стадии характеризуют “малую болезнь”, которая может протекать практически бессимптомно (легкое недомогание, кратковременное повышение температуры) и заканчиваться формированием постинфекционного иммунитета и выздоровлением, что и происходит в большинстве случаев.

Если полиовирус преодолевает гематоэнцефалитический барьер и поражает нейроны передних рогов спинного мозга, продолговатого мозга и варолиевого моста, несущие рецепторы к полиовирусам, развивается “большая болезнь” - паралитические формы (спинальный полиомиелит обычно с ассиметричными поражениями нижних конечностей, бульбарный полиомиелит в ряде случаев с поражениями центров, контролирующих дыхательные мышцы, а также сочетанные спинально - бульбарные поражения.

Лабораторная диагностика имеет особое значение, особенно при стертых формах, поскольку многие энтеро - и герпетовирусы способны вызывать схожие поражения. Поэтому исследования необходимо проводить одновременно на все эти группы вирусов.

1.Вирусологическая диагностика включает выделение вируса на различных культурах клеток или (в некоторых случаях - Коксаки А) на новорожденных белых мышах, с последующей идентификацией по цитопатическому эффекту, в РН, РТГА, РСК с эталонными сыворотками.

2. Серологическая диагностика осуществляется в различных реакциях (в настоящее время - ИФА), необходимо исследование в парных сыворотках, выявление специфических IgM - антител.

Иммунитет и специфическая профилактика.

Иммунитет к полиовирусам прочный, обусловленный вируснейтрализующими антителами и клетками иммунной памяти. Для специфической профилактики используют убитые (вакцина Солка) и живые (вакцина Сэбина) ослабленные вакцины (содержат аттенуированные штаммы полиовирусов 1, 2 и 3 типов). Существуют программы массовой иммунизации против полиомиелита и программы полной ликвидации этой инфекции.

На фоне резкого снижения и ликвидации полиомиелита наблюдаются полиомиелитоподобные заболевания, вызываемые преимущественно вирусами Коксаки и ECHO.

Вирусы Коксаки.

Они образуют группу, близкую к полиовирусам. Вирусы Коксаки групп А и В в отличии от полиовирусов патогенны для новорожденных мышей, отличаясь друг от друга характером вызываемых у них поражений (группа А - преимущественные поражения скелетной мускулатуры, группы В - преимущественные поражения центральной нервной системы).

Антигенная структура. Вирусы Коксаки не дают перекрестных серологических реакций с полиовирусами, группа А имеет 24 серовара, группа В - 6 сероваров. Серовары не содержат группоспецифического антигена, однако обладают некоторой перекрестной реактивностью. Наличие у возбудителей типоспецифических антигенов обусловливает синтез типоспецифических антител. Серовары Коксаки В и некоторые серовары Коксаки А обладают в отличии от полиовирусов гемагглютинирующими свойствами.

Клинические проявления.

Среди всех энтеровирусов вирусы Коксаки (особенно группы В) обладают наибольшей кардиотропностью, вызывая миокардиты. Наиболее часто они поражают детей, вызывают в большинстве случаев легкие формы преимущественно с “простудной” симптоматикой. Наряду с полиомиелитоподобными заболеваниями (вялыми параличами) и миокардитами, вирусы этой группы способны вызывать ОРЗ, гастроэнтериты, герпангины и пузырчатку полости рта и конечностей.

Лабораторная диагностика - как у всех энтеровирусов. Принадлежность к сероварам определяют в РСК или РН с типоспецифическими сыворотками.

Эффективных методов специфической профилактики и противовирусной терапии не разработано.

ECHO - вирусы получили свое название от слов Enteric (кишечные) Cytopathogenic (цитопатогенные) Human (человеческие) Orphan (сиротские) вирусы. Они были выделены из кишечника человека, по ряду признаков оказались схожими с полиовирусами и вирусами Коксаки, однако первоначально не были связаны с какими - либо заболеваниями (т.е. оказались “сиротскими”).

Классификация и антигенная структура.

В настоящее время кишечная группа ECHO- вирусов насчитывает 34 серовара. Разделение основано на типоспецифичности антигенов вирусного капсида. Некоторые антигены обладают перекрестной реактивностью, 12 серотипов способно к гемагглютинации.

Патогенез заболеваний, вызываемых ECHO- вирусами сходет с патогенезом полиомиелита. Заражение происходит преимущественно фекально - оральным путем. Размножение вирусов происходит в эпителиальных клетках слизистых, а также в лимфоидной ткани. Способны вызывать “простудные заболевания” (по типу ОРВИ), некоторые серотипы (11, 18 и особенно 19) - кишечные диспепсии, более редко - менингиты, восходящие параличи и энцефалиты, отдельные серотипы - гепатиты, конъюнктивиты, увеиты (серотипы 11 и 19).

Группа неклассифицированных энтеровирусов. Из этой группы наибольшее значение имеет энтеровирус 72 - вирус гепатита А (возбудитель болезни Боткина) - HAV (hepatitis A virus).

Вирусные гепатиты представляют большую разнородную по этиологии, но схожую по клиническим проявлениям группу тяжелых (по последствиям) заболеваний, широко распространенных в мире. Вирус гепатита А - энтеровирус 72, В - гепадновирус, С и G - тогавирусы рода Flavivirus, D - неклассифицированный вирус, Е - калицивирус. Из них вирусы гепатитов А и Е характеризуются преимущественно фекально - оральным механизмом передачи, В, С и G - парентеральным (гемоконтактным), D (дельта)- является дефектным вирусом - сателлитом вируса гепатита В, передаваемым парентерально и вертикально (от матери плоду).

Вирус гепатита А имеет “голый” капсид с кубическим типом симметрии - икосаэдр. Геном образует однонитевая молекула позитивной РНК. Белковая оболочка (капсид) содержит 4 структурных белка - VP1, VP2, VP3, VP4. HAV является одним из наиболее устойчивых во внешней среде вирусов.

Антигенная структура.

Вирус имеет один антигенный тип и содержит главный антиген (НА Аг), развитие иммунного ответа к которому обеспечивает прочный пожизненный иммунитет.

Патогенез поражений.

Вирус проникает в организм в результате реализации фекально - орального механизма заражения, реплицируется в эпителии слизистой тонкой кишки и регионарных лимфатических узлах, затем проникает в кровь (наибольшие титры вируса в крови - в конце инкубационного и в преджелтушный период), выделяется с фекалиями. Затем возбудитель проникает в печень и вызывает острый диффузный гепатит, связанный с поражением гепатоцитов (основной мишени для размножения и цитопатогенного действия вируса) и ретикуло - эндотелиальных элементов печени. Это сопровождается снижением барьерной и дезинтоксикационной функций печени, нарушениями белкового, углеводного и пигментного обмена, возрастанием уровня в сыворотке крови альдолазы и печеночных (разрушение гепатоцитов) аминотрансфераз (аланин - и аспартат - аминотрансфераз), билирубина.

Клинические особенности.

Наиболее типична острая желтушная циклическая форма, однако преобладают легкие безжелтушные и бессимптомные формы. Для этой инфекции характерно относительно легкое течение, практическое отсутствие вирусоносительства и хронических форм болезни.

Лабораторная диагностика

1. Определение желчных пигментов и аминотрансфераз в сыворотке крови.

2. ИФА для выявления антигенов вируса и IgM- антител к нему. Антигены HAV в фекалиях можно выявить только в конце инкубации до появления клинических проявлений. Наиболее надежный метод диагностики - обнаружение ранних антиHAV - IgM антител. Они выявляются практически у всех больных независимо от формы заболевания и свидетельствуют о наличии текущей или недавней инфекции.

Специфическая профилактика.

Используют инактивированные вакцины против вируса гепатита А отечественного “Геп - А инвак”) и зарубежного (“Хаврикс 1400” фирмы “Смит Кляйн Бичем”) производства. Трехкратная (при рождении , в 1 и 6 месяцев) вакцинация формирует защитный иммунитет у 99% детей.

Вирус гепатита Е

Общая характеристика.

Гепатит Е - инфекция, имеющая эпидемиологическое сходство с гепатитом А, известная ранее как “гепатит ни -А, ни -В с фекально - оральным механизмом передачи”. Возбудитель - вирус гепатита Е (HEV) относится к семейству калицивирусов, однако в последние годы это ставится под сомнение. Он имеет сферическую форму, диаметр вириона около 30 нм, суперкапсида не имеет. Геном представлен однонитевой нефрагменторованной позитивной РНК. Антигенного родства с HAV не имеет, отличается меньшей вирулентностью для человека. Представители семейства калицивирусов по ряду признаков близки пикорнавирусам. Свое название они получили от лат. calix - чаша за счет наличия чашеобразных углублений на поверхности капсида. Среди представителей семейства - возбудители гастроэнтеритов животных (например, вирус Норфолк), вирус гепатита Е.

Эпидемиология.

Вирус имеет фекально - оральный механизм распространения, реализуемый преимущественно при употреблении инфицированной воды. Широко распространен в странах с жарким климатом и плохим водоснабжением, при употреблении некачественной воды (из арыков, оросительных каналов, загрязнении грунтовыми водами и т.д.) происходит заражение. Вспышки наблюдают в Юго - Восточной Азии, Африке, Южной Америке. Инфекция распространена в Среднеазиатском регионе бывшего СССР. Особенность - высокая летальность HEV- инфекции у беременных во второй половине беременности.

Лабораторная диагностика.

Разработаны тест - системы ИФА и иммуноблота для выявления антител к HEV классов IgM и IgG, пригодные для диагностики в острой стадии болезни и в период реконвалесценции.

Профилактика ВГЕ - неспецифическая. Иммунитет - прочный, обусловлен вируснейтрализующими антителами и клетками памяти.

Ротавирусы.

В семейство реовирусов входят рода реовирусов, ротавирусов и орбивирусов. Название реовирусов происходит от respiratory enteric orphan - “reo”, т.е. респираторные кишечные вирусы. Эти вирусы имеют двунитевую фрагментированную РНК, окруженную капсидом с двуслойной оболочкой (наружный и внутренний капсид). Реовирусная инфекция характеризуется поражением респираторного и кишечного трактов. Основной путь передачи - воздушно - капельный, однако важное значение имеет и алиментарный, поскольку эти вирусы широко распространены не только у человека, но и у многих видов животных, люди могут получать эти вирусы алиментарным путем - с продуктами питания.

Ротавирусы свое название получили в связи со своеобразием морфологии вируса (лат. rota - колесо). Впервые ротавирусы выявлены у детей с острым гастроэнтеритом их эпителиальных клеток слизистой оболочки двенадцатиперсной кишки. Вирионы при электронно - микроскопическом исследовании имеют вид колес диаметром 70 нм с круговым ободком по периферии и отходящими внутрь “спицами”. Имеют наружный и внутренний капсид, внутри которого содержится двунитевая фрагментированная РНК. К ротавирусам человека серологически близки ротавирус телят (Небраски) и обезьян, которые легче культивировать в клеточных культурах и которые используют в качестве антигенных препаратов для серодиагностики ротавирусной инфекции у людей. Ротавирус человека - фекально - оральный вирус. Он вызывает гастроэнтериты у новорожденных (внутрибольничные вспышки), дошкольников и младших школьников. В мире ежегодно регистрируют до нескольких миллионов летальных исходов ротавирусного гастроэнтерита у детей. Наиболее опасны больные в первые 3-5 дней заболевания в связи с интенсивным выделением вируса с фекалиями. Лабораторная диагностика основана на выявлении антигена вируса в фекалиях (ИФА, реакция коагглютинации, иммунофлюоресцентный анализ, РНК- зонды, иммунная электронная микроскопия), серологических методах (РСК, РТГА, ИФА), изоляции на культурах клеток.

Орбивирусы - вирусы клещей и насекомых (например, вирус Кемерово).

studfiles.net

Лекция №15. Вирусы гепатитов В, С, D и G — Мегаобучалка

Вирусные гепатиты представляют большую разнородную по этиологии, но схожую по клиническим проявлениям группу тяжелых по последствиям заболеваний, широко распространенных в мире. Многие вирусы могут вызывать среди прочих действий и поражения печени (например, некоторые серотипы ECHO- вирусов), однако имеется большая группа обладающих преимущественно гепатотропным действием вирусов. Они по эколого - эпидемиологическим особенностям могут быть разделены на две группы - с преимущественно фекально - оральным механизмом передачи (вирусы гепатитов А и Е) и с парентеральным (гемоконтактным) путем передачи (В, С, G, D). Вирус гепатита D (дельта) является дефектным вирусом - сателлитом вируса гепатита В, передаваемым парентерально и вертикально (от матери плоду). Вирус гепатита А - энтеровирус 72, В- гепадновирус, С и G- флавивирусы, D- неклассифицированный вирус, Е- калицивирус.

Вирус гепатита В.

Вирус гепатита В (HBV) вызывает сывороточный гепатит, относится к семейству гепадновирусов - оболочечных ДНК - вирусов, вызывающих гепатиты у различных видов животных (сурков, уток и др.).

Гепатит В - серьезная проблема здравоохранения во всем мире. Этому способствует рост заболеваемости, частое формирование неблагоприятных исходов (хронический гепатит, цирроз печени, гепатокарцинома, довольно высокая летальность).

Гепадновирусы поражают преимущественно клетки печени. Геном HBV представлен двуцепочечной кольцевой молекулой ДНК, наружная цепь длиннее внутренней.

Цикл репродукции HBV очень сложен и проходит через промежуточное звено - РНК ( ДНКà РНКà ДНК), т.е. с механизмом обратной транскрипции. При транскрипции вирусного генома в ядре гепатоцита клеточная ДНК - зависимая РНК - полимераза синтезирует два типа мРНК - большего размера (прегеном) и меньшего размера (для синтеза вирусных белков). Прегеном и вирусная ДНК - полимераза упаковываются в капсид и переносятся в цитоплазму. Под действием вирус - индуцированной обратной транскриптазы на матрице прегенома (РНК) синтезируется новая минус - нить ДНК. Вирионная ДНК - полимераза на минус - цепи синтезирует плюс -цепь. Если вирусная двухцепочечная ДНК не вступает в дальнейшую репликацию, сформировавшийся нуклеокапсид, проходя через мембрану клетки, покрывается суперкапсидом и отпочковывается от клетки.

Строение и антигенная структура.

Вирусные частицы размером 42 - 45 нм (частицы Дейна) имеют достаточно сложное строение и включают ДНК, ассоциированную с ней ДНК - полимеразу и четыре антигена - поверхностный (HBs Ag - “австралийский”), сердцевинный или коровский (HBc Ag или cor Ag), антиген инфекционности (HBe Ag, выявляемый в крови при активной репликации HBV) и наименее изученный HBx Ag.

Циркулирующие штаммы HBV отличаются по антигенной структуре HBs антигена. В его составе имеется общий антиген , обусловливающий перекрестный (между субтипами) иммунитет и четыре типоспецифических антигенных детерминанты и соответственно четыре субтипа HBs Ag ( и HBV).

С учетом сложной антигенной структуры вируса гепатита В, в диагностике данной инфекции используют целый ряд маркеров инфицирования, в т.ч. антигены (HBs Ag, HBc Ag, HВe Ag) и соответствующие им антитела (анти - HBs, анти - HBc и анти - HВe).

Важное значение для определения прогноза и тактики лечения больных гепатитом В имеет выделение двух качественно различных биологических фаз развития HBV - репликативной и интегративной. При репликативной фазе (т.е. массовом размножении вируса) вирусная ДНК - полимераза реплицирует ДНК HBV и все вирусные субкомпоненты и белки копируются в большом количестве. При интегративной фазе развития (т.е. когда вирусные частицы не подвергаются дальнейшей репликации) геном HBV встраивается в геном гепатоцита. В процессе интеграции основную роль играет фрагмент, несущий ген, кодирующий HBs антиген, поэтому при этой фазе идет преимущественное образование HBs Ag. Следовательно, биологические стадии HBV отличаются спектром выявления маркеров инфицирования. Для стадии репликации характерно выявление ДНК HBV, HBe Ag и (или) анти - HBc - IgM, возможно - HBs Ag. В стадии интеграции преобладает HBs Ag, анти - HBe, анти - HBc - IgG.

Эпидемиологические особенности.

Вирус гепатита В распространяется эволюционно сложившимися естественными и искусственными путями распространения. Для эффективного заражения оказывается достаточным введение 0,0000007 мл инфицированной крови (искусственные парентеральные пути заражения - через медицинские манипуляции) . Среди естественных путей - вертикальный ( от матери - потомству), половой и контактный (семейный) - “гемоконтактный” (Л.М. Шляхтенко и др., 1990,1998). Передача возбудителя обеспечивается устойчивостью во внешней среде, вирус передается при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями организма (слюна, сперма, содержимое носоглотки, вагины и др.). Факторами передачи могут быть различные предметы личной гигиены (зубные щетки, бритвенные и маникюрные приборы, мочалки, расчески и др.). В последние годы увеличилось значение наркозависимого и полового пути передачи.

Клинико - патогенетические особенности.

Орган - мишень для вируса гепатита В - печень. Поражение гепатоцитов напрямую не связано с непосредственным действием вируса (цитопатического эффекта нет), а с иммунными (аутоагрессивными) реакциями хозяина, связанными с модификацией клеточных мембран вирусными белками. Аутоагрессия реализуется Т - цитотоксическими лимфоцитами и другими киллерными клетками, выработкой аутоантител против тканей печени. Поражения печени могут быть в виде острой и хронической форм различной тяжести.

Постинфекционный иммунитет длительный, направлен против основного протективного HBs антигена, обусловлен вируснейтрализующими анти - HBs антителами.

Методы диагностики.

В основе лабораторной диагностики - ИФА и ПЦР.

HBs антиген - основной и первый маркер инфицирования HBV. Его элиминация и появление анти - HBs - антител является непременным условием выздоровления. Анти HBs - антитела - показатель перенесенной инфекции.

HBc антиген - сердцевинный антиген, белок нуклеокапсида, выявляемый только в ядрах гепатоцитов, но отсутствующий в чистом виде в крови. Большое диагностическое значение имеет определение в крови анти- HBc - IgM. Эти антитела при остром гепатите выявляются раньше, чем антитела к другим вирусным антигенам. АнтиHBc -IgM выявляют у 100% больных острым гепатитом В, как HBs - позитивным, так и HBs - негативным. Анти HBc - антитела могут быть единственным маркером вируса гепатита В в фазу “окна”, когда в крови не удается выявить ни HBs антиген, ни антител к нему.

Выявление анти- HBc -IgM сочетается с выявлением ДНК вируса и ДНК - полимеразной активности (т.е. показателями продолжающейся репликации вируса) и активностью патологического процесса в печени. Анти HBc - IgG - маркер перенесенного инфицирования HBV.

HBe Ag - антиген инфекционности, циркулирует только при наличии HBs антигена. Его наличие в сыворотке крови коррелирует с выявлением ДНК вируса, полимеразной активностью и с продукцией полных вирусных частиц, т.е. с активной репликацией вируса. Длительность циркуляции HBe антигена - важный прогностический признак. Его выявление через два месяца с начала заболевания - признак вероятного развития хронического гепатита. В большинстве случаев происходит смена HBe Ag на антиHBe - антитела, что является маркером завершенной репликации вируса гепатита В.

Важную диагностическую информацию представляют методы выявления ДНК HBV. В ряде случаев при отсутствии в крови HBs антигена, а также серологических маркеров вирусной репликации (HBe Ag, антиHBcor - IgM), о продолжающейся репродукции вируса в печени можно судить по результатам молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот (МГНК) и ПЦР. Используя технику ПЦР, можно определить и подтип HBs антигена.

Специфическая профилактика в настоящее время осуществляется с использованием рекомбинантных вакцин (“Энжерикс В”, “Рекомбивакс В” и др.), полученных методами генной инженерии на культурах дрожжей Saccharomyces cerevisae. Рекомбининтный клон дрожжей вырабатывает поверхностный антиген HBV. Эффективность - 95% , продолжительность - не менее 5 - 6 лет. Предусмотрена трехкратная иммунизация - сразу после рождения, через 1 - 2 месяца, до конца первого года жизни ребенка. Для экстренной профилактики контактным может применяться донорский иммуноглобулин, содержащий антитела к HBV.

Вирус гепатита С.

Гепатит С - инфекция, вызываемая вирусом гепатита С (HCV). Раньше эту инфекцию обозначали как “гепатит ни - А, ни - В, передающийся парентерально”. Вирус HCV является РНК - содержащим вирусом семейства флавивирусов.

Морфология.

HCV - оболочечный вирус со средним размером вириона 35 - 50 нм. Геном образует однонитевая позитивная РНК. Различные гены кодируют структурные (капсидный, мембранный и оболочечный) и неструктурные белки.

К настоящему времени идентифицировано от 6 до 11 генотипов и более 80 подтипов HCV (Львов Д.К., Дерябин П.Г.,1997). Степень гомологии генотипов - порядка 65%, подтипов - 77 - 79%. Различия в генотипе определяют тяжесть заболевания, ответную реакцию на лечение, взаимодействие вируса с хозяином.

Клинико - эпидемиологические особенности.

Эпидемиология вирусного гепатита С напоминает эпидемиологию гепатита В. Несмотря на относительно легкое течение, около половины случаев приводит к хроническим гепатитам, в ряде случаев заканчивающихся циррозом и карциномой печени. Вирус более редко (по сравнению с HBV) передается вертикально и половым путем, преобладает парантеральное заражение (особо - наркоманы). Показана общность групп риска инфицирования HBV и HCV. Выявлены географически преобладающие варианты (генотипы) HCV. В Европейской части России преобладает “западный” генотип, в Азиатской части - “восточный” (близкий к китайскому и японскому).

Лабораторная диагностика.

В настоящее время лабораторная диагностика вирусного гепатита С основана на определении сывороточных маркеров инфицирования - антител суммарных (анти - HCV) и анти - HCV IgM, а также детекции РНК HCV.

Во все тест - системы, начиная с тест - систем “второго поколения” включены аминокислотные последовательности структурного сердцевинного нуклеокапсидного белка (HCc Ag). Антитела к HCc Ag являются самими ранними маркерами инфицирования HCV. С целью повышения эффективности и специфичности ИФА применяют подтверждающие тесты - рекомбинантный иммуноблоттинг или вестерн - блоттинг, позволяющие определить антитела к различным структурным и неструктурным белкам HCV. Анти-HCV - IgM антитела свидетельствуют о репликативной активности вируса гепатита С. Снижение титров IgM - антител свидетельствует о благоприятном течении заболевания.

Определение РНК HCV методом ПЦР свидетельствует об виремии, которая может быть транзиторной (острый гепатит с последующим выздоровлением), персистирующей (хронические гепатиты) и прерывающейся (повторное выявление).

Специфическая профилактика. В настоящее время проводится работа по созданию вакцин.

megaobuchalka.ru

острые вирусные гепатиты (4 часа)

Лекция: ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (4 часа)

Вирусные гепатиты – группа острых инфекционных заболеваний человека, которые вызываются различными гепатотропными вирусами. Имеют разнообразные механизмы передачи и разные исходы. Эти заболевания объединяет то, что все они протекают циклически и центральное место в клинической картине занимает поражение печени. В настоящее время известно 7 вирусов, являющихся причиной их развития. Гепатиты А и Е относятся к энтеральным гепатитам с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Гепатиты B, C и D образуют группу парентеральных гепатитов. В последние годы идентифицированы вирусы G , TTV и SEN,передающиеся парентеральным путем, которые также способны вызывать поражение печени. Кроме того, существует группа неуточненных вирусных гепатитов, при которых пока не удается идентифицировать ни один из известных вирусов. Термин «вирусный гепатит» имеет самостоятельное нозологическое значение и не должен смешиваться с гепатитами, вызываемыми вирусами желтой лихорадки, инфекционного мононуклеоза, цитомегалии, герпеса и др. Вирусные гепатиты являются одной из сложнейших общемедицинских проблем, поскольку имеют широкое распространение и серьезные исходы. Так, часто после перенесенной острой формы болезни формируется хронический гепатит (особенно при гепатите С), в последующем возможно развитие цирроза печени; доказана также этиологическая связь между первичной гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатитов В и С. Кроме того, несмотря на использование современных методов лечения, практически не удается предотвратить летальные исходы при развитии острой дистрофии печени. Учитывая это, а также значительный рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в последние годы в России, проблема вирусных гепатитов выступает на первый план. ^

1. По выраженности клинических проявлений
  1. Клинические варианты: желтушный, безжелтушный, стертый
  2. Субклинический (иннапаратный) вариант
2. По цикличности течения
  1. Острое.
  2. Затяжное.
  3. Хроническое.
  4. С рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).
3. По тяжести
  1. Легкая форма.
  2. Среднетяжелая форма.
  3. Тяжелая форма.
  4. Фульминантная (молниеносная) форма.
4. Осложнения
  1. Печеночная кома.
  2. Функциональные и воспалительные заболевания желчных путей.
5. Исходы и последствия
  1. Выздоровление.
  2. Затянувшаяся реконвалесценция.
  3. Бессимптомное вирусоносительство.
  4. Хронический гепатит.
  5. Цирроз печени.
  6. Первичный рак печени.

^ различной этиологии

(М.С. Балаян, М.И. Михайлов, 1999)

Нозология Маркеры
Вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи

возбудителя

Гепатит А Анти-ВГА IgM – маркер острой инфекции

Анти-ВГА IgG – маркер свидетельствующий о

предыдущей встрече с ВГА и об

иммунитете к этой инфекции

АgВГА –маркер наличия ВГА

РНК ВГА – маркер наличия ВГА и его активной

репликации

Гепатит Е Анти –ВГЕ IgМ – маркер острой инфекции

Анти-ВГЕ IgG - маркер, свидетельствующий о

предыдущей встрече с ВГЕ и об

иммунитете к этой инфекции

Аg ВГЕ - маркер наличия ВГЕ

РНК ВГЕ – маркер наличия ВГЕ и его активной

репликации

Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи

возбудителя

Гепатит В

без δ-агента

НВşАg - маркер контакта с вирусом В, возможно-

го наличия ВГВ при острой или хрони-

ческой инфекции или носительстве вируса

Анти-НВs - маркер, свидетельствующий о ранее

перенесенной инфекции или о наличии

поствакцинальных антител

Анти-НВс IgМ – маркер активной репликации ВГВ

Анти-НВс IgG – маркер, свидетельствующий о

предыдущей встрече с ВГВ

НвеАg – маркер, ассоциированный с высокой ин-

фекционностью сыворотки крови, активной репликацией ВГВ, высоким риском перинатальной передачи ВГВ

анти-НВе – маркер, свидетельствующий о возмож-

но завершенной репликации ВГВ (за

исключением мутантных форм ВГВ)

ДНК ВГВ – маркер наличия ВГВ и его активной

репликации;

ДНК-полимераза – маркер наличия ВГВ и его

активной репликации

Гепатит В с δ-агентом (коинфекция) НВs Аg - см. выше; анти НВс IgМ – см. выше; НвеАg – см. выше

Анти-ВГD IgМ– маркер активной репликации ВD

Анти-ВГD IgG - маркер, свидетельствующий о пре-

дыдущей встрече с ВГD и возмож-

ном наличи ВГD

НDАg – маркер наличия ВГD

РНК ВГD - маркер наличия ВГD и его активной

репликации

Острая δ-супер-инфекция ви-русоносителя гепатита В НВsАg – см. выше; анти НВс IgG -см. выше; анти-НВе – см.. выше

анти-ВГD IgM -маркер активной репликации ВГD

анти-ВГD IgG – маркер, свидетельствующий о пре-

дыдущей встрече с ВГD и воз-

можном наличии ВГD

HDАg – маркер наличия ВГD

РНК ВГD – маркер наличия ВГD и его активной

репликации

Гепатит С Анти ВГС IgM – маркер активной репликации ВГС

Ати-ВГС IgG – маркер, свидетельствующий о воз-

можном наличии ВГС или о пре-

дыдущей встрече с вирусом

анти-ВГС –маркер наличия ВГС (при определении

в ткани печени)

РНК ВГС – маркер наличия ВГС и его активной

репликации

Гепатит G Анти – ВГG – маркер, свидетельствующий о пре-

дыдущей встрече с ВГG и его

активной репликации

^ Общность патофизиологических процессов позволяет классифицировать вирусные гепатиты по клинической форме, степени тяжести и характеру течения. В последние годы нередко диагностируют микст-гепатиты (чаще гепатиты В+С), что обусловлено общими механизмами инфицирования. По клиническим проявлениям гепатиты могут быть манифестными (желтушные, безжелтушные) и латентными, или бессимптомными (субклинические, инаппаратные).

Желтушные формы относятся к вариантам болезни с наиболее выраженными проявлениями. Они характеризуются желтухой (уровень билирубина в крови выше 40 мкмоль/л) и положительными энзимными тестами, могут протекать в типичной цитолитической форме с преджелтушным (начальным), желтушным и восстановительным периодами, нередко с выраженным холестазом. Иногда (атипичные формы) основным симптомом болезни является холестатический синдром: желтуха с повышением крови уровня желчных пигментов, холестерина, бета-липопротеидов, экскреторных ферментов – щелочной фосфотазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП). Для атипичных форм характерна билирубинтрансаминазная диссоциация: значительное увеличение содержания билирубина при сравнительно невысокой активности трансаминаз, в частности аланиновой аминотрансферазы (АлАТ). Степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая и фульминантная) болезни устанавливают при определившемся исходе путем комплексной оценки состояния больного в период разгара болезни, длительности желтушного периода и общей продолжительности болезни.

Безжелтушные формы вирусных гепатитов характеризуются полным отсутствием клинических признаков желтухи при положительных экзимных тестах и слабовыраженных общих проявлениях заболевания, включая увеличение печени и субъективные признаки нарушения ее функций.

При субклинических формах отсутствуют клинические объективные и субъективные проявления при незначительной гепатомегалии или даже ее отсутствии. Диагноз устанавливают по наличию специфических маркеров вирусов гепатитов в сочетании с невысокой активностью печеночно-специфических и индикаторных ферментов (АлАТ и др.) в сыворотке крови, а также по патоморфологическим изменениям печени.

Выявление только специфических маркеров возбудителей при полном отсутствии клинических и биохимических признаков гепатита дает основание для установления диагноза «инаппаратная форма» болезни.

В практической работе, исходя только из клинических данных и результатов лабораторных исследований функций печени, используют временной критерий определения течения гепатита: острое циклическое – до 3 мес, острое затяжное (прогредиентное) – до 6 мес и хроническое – более 6 мес. Однако истинными критериями оценки характера течения вирусных гепатитов являются длительность репликативной активности соответствующих возбудителей, а также результаты гистологического исследования биоптатов печени.

Острые вирусные гепатиты могут завершиться полным выздоровлением или выздоровлением с постгепатитными синдромами (астеновегетативный, гепатомегалия, функциональная гипербилирубинемия, дискинезия желчевыводящих путей) либо перейти в хроническую форму. При крайне тяжелых (фульминантных) формах с острой печеночной недостаточностью, главным образом характерных для ГВ и ГD, нередко наблюдается летальный исход, особенно при несвоевременно начатой интенсивной терапии. Полное клиническое выздоровление отмечается практически у всех больных ГА и ГЕ (за исключением беременных с ГЕ в III триместре). Хроническое течение свойственно только вирусным гепатитам В, С и D, причем гораздо чаще развивается хронический ГС.

При хронических гепатитах патоморфологические изменения оцениваются по результатам прижизненной пункционной биопсии печени. В связи с этим определяют степень активности патологического процесса. В частности, различают 4 степени активности патологического процесса: А0 – отсутствие, А1 – минимальная, А2 – умеренная, А3 – выраженная, и 5 стадий фиброза: F0 - отсутствие, F1 – слабый, F2 – умеренный, F3 – тяжелый, F4 – цирроз.

Для оценки степени тяжести цирроза печени (ЦП) целесообразно использовать определенный диагностический комплекс клинико-лабораторных показателей известный, как шкала Чайлда – Пью. Такие показатели, как уровни билирубина и альбумина в сыворотке крови, протромбированный индекс, наличие печеночной энцефалопатии и асцита, оценивают в баллах – от 1 до 3 каждый. Сумма баллов по всем показателям соответствует классу ЦП и позволяет оценить степень его тяжести: класс А (компенсированный ЦП) – 5-7 баллов, класс В (субкомпенсированный ЦП) – 8-10 баллов, класс С (декомпенсированный ЦП) – 11-15 баллов.

На клиническое течение, методы диагностики и лечения, исходы вирусных гепатитов выраженное влияние оказывают особенности возбудителей.

^ Для оценки тяжести вирусных гепатитов первостепенное значение имеют клинические симптомы.

Наиболее общим клиническим проявлением тяжести острого вирусного гепатита является синдром интоксикации, который складывается из разных по степени выраженности признаков – общей слабости и адинамии, а в отдельных случаях – и помрачения сознания.

Использование ряда вспомогательных тестов в сочетании с клиническими ориентирами в динамике позволяет объективизировать критерии тяжести вирусного гепатита.

Легкая форма гепатита характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации или полным их отсутствием. При этом слабость, утомляемость, снижение трудоспособности отсутствуют полностью или выражены нерезко, непостоянно, кратковременно. Аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна.

Степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др.

Интенсивность и стойкость желтухи при легкой форме меньше, чем при среднетяжелой и тяжелой формах болезни.

При отчетливом повышении уровня АлАТ в крови, показатели протеинограммы и сулемовой пробы, а также коагулограммы при легких формах вирусного гепатита остаются без существенных отклонений от нормы.

Среднетяжелая форма гепатита характеризуется количественным нарастанием и усилением всех перечисленных выше клинических симптомов. Общая слабость умеренно выраженная, обычно усиливается во второй половине дня и менее заметна утром. Головная боль непостоянная, больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной утомляемостью. Головокружений, нарушений ритма сна, расстройства зрения при этой форме болезни нет (если они не связаны с другими причинами). Аппетит плохой, тошнота выраженная, как правило, без рвоты. Геморрагические явления, задержка жидкости и тахикардия не характерны. Желтуха яркая и стойкая, уровни билирубина в сыворотке крови, аланинаминтрансфераз и сулемовой пробы существенно не отличаются от таковых при легких формах. Наиболее информативным является значение протромбированного индекса.

Тяжелая форма гепатита характеризуется более четкими ограничительными критериями, так как помимо количественного нарастания признаков интоксикации возникают новые клинические симптомы: головокружение с мушками перед глазами и адинамией, к которым может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, «асептическая лихорадка» с нейтрофильным лейкоцитозом. Более четкими оказываются здесь и разграничительные биохимические признаки: билирубинемия, протромбиновый индекс и др., более высокие показатели АсАТ, по сравнению с АлАТ, появлением при нарастании тяжести билирубино-ферментной диссоциации – падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина в крови.

Острая печеночная анцефалопатия (ОПЭ) связана с дальнейшим нарастанием интоксикации. При этом не только количественно нарастают перечисленные выше признаки, но появляются качественно новые клинические симптомы: сонливость с эмоциональными нарушениями, «хлопающий» тремор, стереотипность в ответах, уменьшение размеров печени с появлением болей на фоне усиления желтухи. Такова первая степень ОПЭ – начальный период прекомы. Вторая степень ОПЭ – заключительный период прекомы – характеризуется спутанностью сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени; стереотипный характер возбуждения проявляется не только в ответах, но и в спонтанной форме (повторные однообразные возгласы, длительное возбуждение). Третья степень ОПЭ – начальный период комы 0 отличается от предыдущей нарушением словесного контакта, при сохранении адекватной реакции на боль; при четвертой степени ОПЭ – глубокая кома – исчезает и болевая реакция. Нарушения биохимических показателей крови и , особенно, коагулограммы, выражены значительно, но они лишь дополняют яркую клиническую симптоматику, которая сама по себе обычно достаточна для проведения градации ОПЭ.

В стадии прекомы и комы у больных имеет место как метаболический ацидоз, так и метаболический алкалоз, а в стадии комы преобладает алкалоз.

Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита чаще всего (80%) обусловлено сочетанным действием двух вирусов HBV и HDV.Гепатит А Вирус гепатита А (ГА) относится к семейству Picornaviridae, содержит РНК, имеет 7 генотипов. Вирус распространен повсеместно, устойчив во внешней среде, поэтому может длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах и др.^

ГА является антропонозом, единственный источник инфекции – человек. Механизм передачи инфекции – фекально-оральный. Пути передачи – алиментарный и контактно-бытовой. Возбудитель выделяется из организма человека с фекалиями, при этом экскреция вируса и соответственно риска заражения максимальны в инкубационном и преджелтушном периодах. Факторами передачи являются вода, термически не обработанные пищевые продукты, грязные руки. При ГА присутствие вируса в крови непродолжительно, поэтому передача вируса с кровью и половым путем происходит крайне редко. Чаще ГА болеют дети (около 80% заболевших). После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет.

Развитие болезни начинается после попадания вируса через рот в желудочно-кишечный тракт, оттуда через кровеносную систему возбудитель попадает в печень, где происходит репликация вируса. В дальнейшем через желчевыделительную систему вирус оказывается в просвете кишечника и выводится с фекалиями. Гепатоциты повреждаются не за счет прямого цитопатического действия вируса, а в результате иммунопатологических механизмов, им запускаемых, апосредованных Т-клетками. Активация всех звеньев иммунной системы приводит к быстрому накоплению противовирусных антител, которые способствуют прекращению репликации вируса, что в конечном итоге приводит к очищению организма от вируса. Адекватный иммунный ответ обеспечивает сравнительно легкое течение болезни и полное выздоровление в подавляющем большинстве случаев.

^

ГА обычно имеет острое циклическое течение. Инкубационный период составляет от 7 до 50 дней (чаще 15-30 дней).

Преджелтушный период обычно характеризуется гриппоподобным, реже – диспепсическим или астеновегетативным вариантом клинических проявлений. Начинается остро, характерно повышение температуры тела до 38-390С, головная боль, общее недомогание, слабость, ломота в мышцах и костях. Снижается аппетит, появляется тошнота, горечь во рту, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Стул может быть учащенным, но чаще отмечается запор. Через несколько дней от начала болезни увеличивается печень, иногда селезенка. В сыворотке крови повышается активность аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). К концу преджелтушного периода, продолжительность которого обычно составляет 5-7 дней (с колебаниями от 2 до 14 дней), моча становится темной, в ней повышается количество уробилина и появляются желчные пигменты; кал нередко обесцвечивается.

Присоединяется желтушность склер, свидетельствуя о наступлении следующего – желтушного – периода. В 2-5 % случаев желтуха является первым симптомом ГА. Обычно с появлением желтухи самочувствие больных улучшается, нормализуется температура тела. Интенсивность желтухи нарастает в течение 2-5 дней, в последующие 5-10 дней сохраняется на том же уровне, а затем уменьшается. Средняя продолжительность желтушного периода составляет около 2 недель. На высоте желтухи характерна брадикардия. В процессе обследования больного при пальпации печени можно выявить ее увеличение, уплотнение и чувствительность, положительный симптом Ортнера. У 15-50 % больных в положении на правом боку пальпируется край селезенки. В сыворотке крови определяется гипербилирубинемия за счет преобладания прямой фракции билирубина, гиперферментемия, характерно значительное повышение показателя тимоловой пробы. В фазу обратного развития желтухи светлеет моча, кал приобретает нормальную окраску, исчезает желтушное окрашивание кожи.Циклическое течение ГА наблюдается примерно у 90-95 % больных, у 5 % и более инфекционный процесс приобретает волнообразный характер – отмечается одно или два обострения, обычно в пределах 1-3 мес от начала болезни, иногда позднее. ГА, даже при затянувшейся фазе реконвалесценции, как правило, заканчивается полным выздоровлением больных.

В подавляющем большинстве случаев выздоровление наступает через 1-1,5 мес от начала клинических проявлений заболевания. Желтушный вариант ГА чаще всего протекает в легкой или среднетяжелой форме. Тяжелая форма встречается не более чем у 1% больных, преимущественно у лиц старше 40 лет, у пациентов с хронической инфекцией вирусами гепатита В и/или С. Развитие острой печеночной недостаточности с энцефалопатией при ГА встречается очень редко, в этом случае диагноз формулируется, как гепатит А с печеночной комой. Изредка ГА протекает с холестатическим синдромом. Возможны другие редкие осложнения: острый асцит, судороги, острая почечная недостаточность, полиневрит, миелит, гипотония, брадикардия, прекращение сердечной деятельности.

Безжелтушный вариант ГА характеризуется теми же клиническими (кроме желтухи) и биохимическими (кроме гипербилирубинемии) признаками, что и желтушный, однако выраженность их обычно меньше. Субклинический (инаппарантный) вариант в отличие от безжелтушного не сопровождается ни нарушением самочувствия, ни увеличением печени, ни появлением желтухи. Выявляется в эпидемических очагах по повышению активности АЛТ и АСТ и наличию специфических маркеров ГА в сыворотке крови.

Диагностика

Диагноз ГА устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Специфическим маркером ГА являются антитела к вирусу гепатита А класса М (анти-ВГА lgM), выявляемые с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3-6мес. Анти-ВГА lgM вырабатываются у всех больных ГА независимо от клинического варианта и формы тяжести. Обнаружение их – ранний надежный тест, позволяющий не только подтвердить, но и выявить безжелтушный и субклинический варианты ГА, диагностировать ГА в преджелтушном периоде. Благодаря бурному развитию молекулярно-биологических методов исследования стало возможным определение специфических вирусных нуклеиновых кислот, в частности,РНК ВГА (см.таблицу).

^

Лечение ГА осуществляется с применением базисной терапии, включающей диету (стол № 5) и щадящий режим. Противовирусные препараты не используются. Самостоятельно вирус гепатита А не вызывает хронического гепатита. Была выдвинута гепотеза, что гепатит А у лиц с генетической предрасположенностью может вызвать развитие хронического активного аутоиммунного гепатита 1 типа. Это может быть связано с дефектами Т-клеток супрессоров-индукторов, которые регулируют иммунный ответ (аутоиммунный тригерный механизм). В некоторых случаях в периоде реконваленсценции ГА наблюдается манифестация синдрома Жильбера. После перенесенного ГА возможно поражение желчевыводящих путей дискинетического или воспалительного характера.

Профилактика ГА состоит, прежде всего, в улучшении санитарно-гигиенических условий жизни населения. В качестве пассивной иммунизации используется иммуноглобулин, однако он не способен предотвратить развитие субклинической инфекции. Для создания стойкого активного иммунитета применяют инактивированные вакцины.

Гепатит ЕВирус гепатита Е (ГЕ) относится к семейству Caliciviridae, по последним данным, вирус является прототипом для нового семейства с вирусом краснухи и некоторыми α-подобными вирусами растений. Геном вируса ГЕ содержит РНК.

ГЕ характеризуется выраженной неравномерностью распространения. Вспышки ГЕ регистрируются в Индии, Непале, Китае, Индонезии, ряде стран Африки и Латинской Америки. На территории бывших среднеазиатских республик СССР существуют стойкие очаги ГЕ. В Москве ГЕ встречается редко, в виде завозимых случаев (около 3 % всех заболевших вирусными гепатитами – приезжие из Средней Азии).

ГЕ так же, как и ГА, относится к группе кишечных инфекций. ГЕ имеет фекально-оральный механизм передачи инфекции, отличается от ГА водным путем распространения.

Клинические и биохимические признаки ГЕ сходны с таковыми при ГА. Продолжительность инкубационного периода 20-65 дней, чаще около 35. В начальном периоде, в отличие от гепатита А, лихорадка не выражена. С появлением желтухи выраженность синдрома общей интоксикации не уменьшается, что отличает ГЕ от ГА. Особого внимания заслуживает тяжелое течение гепатита Е у беременных (преимущественно во второй половине беременности или в раннем послеродовом периоде). У 20-25 % пациенток отмечается злокачественное течение по фульминантному типу с быстрым развитием массивного некроза печени и острой печеночной энцелофалопатии . При этом нередко возникает ДВС –синдромом и отмечается усиленный гемолиз, сопровождающийся гемоглобинурией , которая приводит к развитию острой почечной недостаточности. Тяжелое течение ГЕ часто сопровождается самопроизвольным прерыванием беременности, в результате чего, как правило, происходит значительное ухудшение состояния больных. Необходимо отметить, что даже при доношенной беременности более половины детей, родившихся живыми, умирают в течение первого месяца жизни.

Специфическим маркером, подтверждающим диагноз ГЕ, являются антитела к вирусу ГЕ класса lg M (анти-ВГЕ lgM), выявляемые с помощью ИФА в сыворотке крови в остром периоде заболевания. Интересен факт обнаружения анти-ВГЕ lgG у некоторых здоровых субъектов и лиц, получающих частые гемотрансфузии или находящихся на гемодиализе, у наркоманов, использующих внутривенное введение наркотиков.

Лечение противовирусными препаратами не проводится. Выздоровление при ГЕ наступает у подавляющего большинства больных (кроме беременных женщин) в течение 1-1,5 мес. Летальность в целом то ГЕ составляет около 0,4 %, среди беременных женщин достигает 20-40 % . Хронизации инфекционного процесса не бывает. Профилактика ГЕ, как и при других кишечных инфекциях. Разрабатывается генно-инженерная вакцина.Острый гепатит ВОстрый гепатит В (ОГВ) может протекать в виде моноинфекции или коинфекции (если к ОГВ присоединяется дельта(δ)-агент). Согласно десятому пересмотру Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), принятой ВОЗ в 1995г., в первом случае диагноз формулируется, как острый гепатит В без δ-агента, во втором - острый гепатит В с δ-агентом.

^

ОГВ без δ-агента вызывается вирусом из семейства гепаднавирусов. Это ДНК- содержащий вирус, имеющий несколько антигенов. Наиболее изученными антигенами являются: HBsAg – поверхностный антиген, образующий наружную оболочку, прежде называемый «австралийским» антигеном; HBcAg – сердцевидный антиген; HBeAg – антиген инфекциозности; HBхAg – ассоциированный с канцерогенезом.

Все антигены вируса гепатита В (ВГВ) и образующиеся к ним антитела являются маркерами инфекционного процесса, и различные сочетания этих маркеров характеризуют определенную стадию течения болезни. Так, маркерами активно текущей инфекции являются HBsAg, HBeAg, анти – HbcigM, специфическая вируснаяДНК и ДНК-полимераза. При завершившейся инфекции в крови определяются анти- HBs и анти-HBsigG. Длительная персистенция HBsAg и HBeAg в организме больного свидетельствует о возможном развитии хронического процесса.

userdocs.ru

Лекция - Парентеральные гепатиты вирусные гепатиты

Валерий Раповец

Энтеральные

(кишечные)

Парентеральные А Е В С D

Значимость вирусных гепатитов:

Стабильно высокий уровень заболеваемости

Значительная доля в структуре инфекционной патологии (около 15%)

Преимущественное поражение детей до 14%

Значительная доля в структуре смертности от инфекционных болезней (около 10%)

Экономические потери от заболеваемости составляют 47% всех потерь от инфекционных болезней.

Распространенность ВГВ в мире

2 млрд ч-к в мире инфицировано вирусом гепатита В, 350млн ч-к — хронические носители

Распространенность маркеров ВГВ варьирует (по вирусоносителям):

1.Высокая распространенность(8-20%) — Африка, Юго-Восточная Азия, часть Южной Америки (вертикальная передача)

2.Средняя (2-7%)-территория бывшего СССР, центральная Азия

3.Низкая(2% и менее)-Северная Америка, Австралия, Европа(половой путь передачи)

Гепатит В- заболевание, ассоциирующееся с плохими социальными и экономическими условиями жизни !

Особенности гепатита дельта

Возбудитель ВГД- РНК-содержащий дефекный (безоболочечный) вирус.

Способен к размножению только в присутствии вируса ГВ, из которого и формирует оболочку.

Развитие ГД возможно только у людей, уже инфицированных ГВ (суперинфекция), или при одномоментном инфицировании (коинфекция). Это приводит к утяжелению заболевания, некрозам печени с летальным исходом (у 1/3 лиц).

Все больные с циррозом печени (по С.О. Вязову) и 60% больных с ХАГ имели маркеры ГД.

Особенности гепатита С

Возбудитель- один из самых сложных вирусов с гетерогенным геномом, особенно его структурных участков. Структура не стабильна.

Клинически протекает легче, чем ГВ, но риск развития цирроза и рака печени у переболевших в 4раза выше, чем при ГВ («ласковый убийца»)

Структура вируса гепатита В

ДНК — содержащий вирус (семейство гепадновирусов)

HBsAg — отвечает за иммуногенность вируса

Устойчивость вируса ГВ во внешней среде

При -20 С сохраняется в течение 10-20 лет (не инактивируется при многократных замораживаниях и оттаиваниях).

Выдерживает 10-минутное кипячение

Устойчив к воздействию протеолитических ферментов и органических растворителей.

Погибает при обработке 3-5% р-ром хлорамина в течение часа, перекисью водорода 6% в течение часа, этиловым спиртом (70%) в течение 2 минут, а также автоклавировании и стерилизации сухим жаром.

Биологические жидкости, содержащие вирус ВГ

Содержится в крови, сперме, слюне, моче, желчи и других секретах.

Реальную эпидопасность представляют кровь и сперма.

Заражающая доза в пересчете на кровь 0,000001 мл (т.н. «скрытая кровь»)

Периоды заболевания

1.Инкубационный (от 40 до 180 дней, средняя инкубация — 90 дней)

Примечание: с середины инкубации ч-к уже заразен, но не знает об этом!

2.Продромальный — появляются неспецифические симптомы, длительность 2-3 недели (ч-к заразен!)

3.Период разгара- продолжается 2-3 недели в виде желтушной или безжелтушной формы (в соотношении1:4), Человек заразен!

4.Период реконвалесценции (ч-к может освободиться от вируса, или нет, т.е. может сформироваться носитель)

Диагноз ВГВ устанавливается:

Клинически (постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период с полиартралгией, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи

Эпидемиологически -операции, иъекции и другие манипуляции, связанные с нарушением целостности кожи или слизистых за 6-30 недель до заболевания

Лабораторно ( неспецифическая и спеифическая диагностика)

определение активности печеночных ферментов и уровня билирубина

определение антигенов и специфических антител к ним

Порядок информации и госпитализации

На каждый впервые выявленный случай заболевания (острого, хронического) и носительства заполняется и направляется в санэпидслужбу экстренное извещение (ф. 058/у).

Регистрация экстренных извещений осуществляется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у).

Все острые больные ПГ (или с подозрением на заболевание) подлежат госпитализации и лечению в инфекционных стационарах.

Варианты клинического течения безжелтушной (атипичной) формы ВГВ

Катаральная (гриппоподобная)

Абдоминальная

Артралгическая

Гепатит многолик!

Структура путей передачи вируса ГВ в течение 20 лет

Исходы вирусного гепатита В

Контингенты риска, подлежащие обследованию на НВsAg (пр.66 от02.04.93.)

1. Доноры крови, костного мозга, органов

2. Беременные женщины (в 3 триместре)

3. Новорожденные от матерей с НВsAg

4. Медработники, связанные с нарушением целостности кожных покровов и слизистых и работой с кровью (1 раз в год)

5. Пациенты отделений с высоким риском заражения ВГ (гемодиализ, пересадка почки, с/сосудистая, легочная хирургия, гематология, нефрология и др.)

Контингенты риска, подлежащие обследованию на НВsAg (пр.66 от02.04.93.)

6. Реципиенты крови и ее компонентов — дети 1 года жизни

7. Больные с заболеваниями печени

8. Взрослые и дети закрытых учреждений

9. Контингенты наркологических и кожно- венерологических диспансеров

Профилактика парентеральных гепатитов

Максимально возможное использование одноразового стерильного инструментария

Выполнение стандартов обеззараживания многоразового инструментария

Активная иммунизация -в соответствии с календарем прививок и по эпидпоказаниям (контингентам риска)

Рекомбинантные (генноинженерные вакцины) против ВГВ

Эти вакцины не содержат живых вирусных частиц, поэтому они более безопасны

НВsAg помещается на вектор-носитель (дрожжи) и с его помощью продуцируется сырье для будущей вакцины в неиссякаемых количествах (векторная вакцина)

По календарю прививок вакцина вводится всем новорожденным в 1-й день после рождения по схеме: 0, 1, 5 месяцев и всем подросткам в 13 лет по схеме: 0, 1, 6 месяцев

Факторы риска, снижающие ответ на вакцинацию

Пожилой возраст

Принадлежность к мужскому полу

Ожирение

Курение

В таких случаях должна назначаться дополнительная доза вакцины

Противопоказания

Повышенная индивидуальная чувствительность к любому компоненту вакцины

Острая тяжелая лихорадка

(незначительная простуда не является противопоказанием к иммунизации)

Мероприятия в отношении контактных

Контактные медработники из групп риска сразу после возникновения очага осматриваются врачом и им проводят лабораторное обследование (активность АлАт, HBsAg), затем через 3-4 месяца после установления контакта.За ними проводится меднаблюдение в течение 6 мес.

Всем остальным лицам, общавшимся с больным, проводят врачебный осмотр сразу после возникновения очага и далее при наличии показаний в течение 6 месяцев. Лабораторное обследование по решению врача.

Профилактика ПТГ

Тщательное врачебное серологическое и биохимическое обследование доноров

Максимальное ограничение числа доноров в отношении одного реципиента

Выявление доноров — источников ПТГ и отстранение их от донорства

Не допускаются к донорству лица, у которых установлены:

Перенесенное в прошлом ВГ

Наличие НBsAg, анти НСУ в сыворотке крови

Наличие хр. заболеваний печени

Контакт в семье или в квартире с больным ПГ в течение 6 месяцев с момента его госпитализации

Получение в течение последнего 1 года переливания крови и ее компонентов

Требования к санэпидрежиму в ОПК

Лабораторное обследование каждого донора проводится индивидуальным комплектом стерильного инструментария

Заготовку крови осуществляют пластикатными системами одноразового пользования с последующим их автоклавированием и утилизацией

Для каждого донора готовится индивидуальный комплект стерильного материала (ножницы, салфетки, тампоны с антисептиком и т.п., который используется при всех манипуляциях с кровью только одного донора

Каждому донору обязательно перед сдачей крови разъясняются все мероприятия по его защите от заражения: индивидуальные одноразовые медицинские материалы, обработка рук медперсонала перед каждой процедурой и др.

В учреждениях службы крови должны строго соблюдаться режимы дезинфекции, предстерилизационной очистки стерилизации всего инструментария в соответствии с ОСТ 42-21-2-85

Весь персонал учреждений службы крови обследуется на наличие НBsAg при поступлении на работу и далее 1 раз в год. Данные врачебного осмотра и результаты исследования на НBsAg сотрудников должны быть учтены (ф.030/у). Лица с выявленной НBs-антигенемией, по роду своей профессиональной деятельности связанные с забором крови у донора, заготовкой, переработкой или расфасовкой крови и кровепродуктов, отстраняются от выполняемой работы в отделениях и переводятся на др. работу, не связанную с этими процессами.

Профилактика ПГ при проведении лечебно — диагностических вмешательств

1. С целью предупреждения возможности заражения ПГ необходимо максимально применять медицинский и лабораторный инструментарий одноразового пользования; строго соблюдать правила использования, дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария и др. оборудования.

2. Запрещается проводить какие-либо инъекции, вакцинации, внутрикожные пробы и др. манипуляции нескольким лицам одним только шприцем при смене только игл. Для любой манипуляции каждому больному применяется отдельный стерильный инструментарий. Запрещается производить взятие крови из пальца одной микропипеткой у нескольких лиц. Не допускается промывание микропипетки в общем сосуде.

3. Мединструментарий всех видов после каждого использования должен подвергаться дезинфекции, тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации согласно ОСТ 42-21-2-85 и др. официальным инструктивно-методическим документам.

4. В каждом УЗ выделяются лица, ответственные за проведение дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария

5. Необходимо маркировать истории болезни и амбулаторные карты переболевших острыми парентеральными гепатитами — красным треугольником, носителей НBsAg и анти-НСУ и больных ХВГ — красным квадратом.

www.ronl.ru

Лекция - Лекции - Педиатрия вирусные гепатиты у детей

ПЕДИАТРИЯЛЕКЦИЯ №4

ТЕМА: ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫУ ДЕТЕЙ

Вирусныегепатиты — острыеинфекционныезаболеваниявызываемыеособыми гепатотропнымивирусамихарактеризующиесяпоражениемв первую очередьткани печени, а также другихорганов и систем.

Внастоящее времявирусные гепатитывызываютсяклинически5 вариантамивируса: вирусгепатита А(ВГА), вирус гепатитаВ (ВГВ), вирусгепатита С(ВГС)- очень коварноезаболеваниес незаметнымпереходом вцирроз печени, вирус гепатитаД (дельта инфекция, ВГД), вирус гепатитаЕ (ВГЕ).

Внастоящее времяна западе выявленыеще несколькотипов вирусовгепатита, ноклиническиу нас с нимимало знакомы.В этиологии вирусных гепатитовимеют значениевирусы G, F и вирусыдругих инфекционныхзаболеваний: цитомегаловирус(заражениепроисходитвнутриутробно, рождение происходитс поражениемпечени и другихсистем), вирусгерпеса (у женщинносителейвируса можетпроисходитьвнутриутробноезаражение плодав виде пороковразвития, в томчисле и печени), вирус краснухи, вирус Эпштейн-Барра(вызывает такжеинфекционныймононуклеоз), многие респираторныевирусы и энтеровирусы.Поражениепечени происходятпараллельнос поражениеми порокамиразвитияпреимущественнопри внутриутробноминфицированииплода указаннымивозбудителями(ребенок рождаетсяс врожденнымгепатитом).

ВИРУСНЫЙГЕПАТИТ А — наиболеераспространен.Заболеваниеявляется кишечнойинфекцией, таккак инфицированиеребенка происходитэнтеральнымпутем. Вируспопадает ворганизм черезинфицированныепредметы обихода, реже с пищейили черезинфицированнуюводу (водныйпуть заражения).Заболеваниеносит циклическийхарактер счеткой сменойпериодов заболеванияи, как правило, наступаетвыздоровление(к счастью), никогда непереходит вхроническуюформу и незаканчиваетсясмертельнымисходом.

ТЕЧЕНИЕЗАБОЛЕВАНИЯ: диагностикепомогает наличиев анамнезеэпидконтактапо гепатиту.

IИнкубационныйпериод (отмомента инфицированиядо появленияпервых клиническихсимптомов)составляетминимально7 дней и максимальночерез 50 дней.В среднеминкубационныйпериод составляет2-3 недели от моментаконтакта сбольным вируснымгепатитом. Вэтом периоденет никакихклиническихпроявлений, но в конце егобольной начинаетбыть наиболеезаразным дляокружающих, так как вирусвыделяетсяв окружающуюсреду с фекалиямии мочой, поэтомукарантиннакладываетсяна 35 дней, и каждые10 дней проверяютмочу на трансаминазу.

IIПродромальныйпериод (преджелтушный) который длитсяот несколькихдней до максимум1-2 недели (в среднем3-4-5 дней). Характеризуетсямногообразиемклиническихсимптомов иможет протекатьпо типу:

диспепсического варианта — тошнота, отвращение к пище, особенно мясной, боли в животе различного характера, но преимущественно в правом подреберье, возможно дисфункция кишечника характеризующаяся как диареей, так и задержкой стула, метеоризм, чувство тяжести в эпигастрии и при тяжелых формах возникает рвота, чем тяжелее процесс, тем чаще и продолжительнее рвота (в отличие от острой кишечной инфекции частая рвота при гепатите не характерна). Этот вариант наиболее частый и отмечается в популяции у 60-80% заболевших детей.

Астеновегетативный синдром характеризуется вялостью сонливостью, адинамией, инверсия сна (сонливость днем и бессонница ночью — студенческий синдром), головная боль, повышение температуры и симптомы общей интоксикации.

Гриппоподобный вариант начинается как грипп: повышение температуры до 38 и выше, 0катаральные явления, возможен кашель, насморк, гиперемия в зеве.

Артралгический вариант: жалобы на боли в суставах, мышечные боли (болит все тело) Этот вариант встречается у детей редко.

Длядиагностикиочень важноезначение имеетлабораторноеисследование: биохимическоеисследованиекрови на активностьгепатоцеллюлярных(печеночно-клеточных)ферментов (АЛТв норме 0,1 — 0.68 ммоль/часна литр; АСТ(аспартатаминотрансфераза)норма 0.1 — 0.45 ммоль/час на литр.).

Билирубинобщий в норме5.13 — 20.5 мкмоль/л. Билирубинделится нанепрямой билирубин(несвязанный)его норма 3.1 — 17мкмоль/л, прямойбилирубин — 0.86 — 4.3 мкмоль/л). Приповышении этиферментов вышенормы происходитцитолиз печеночныхклеток (гепатоцитов)который характеризуетсяистечениемклеточныхферментов изклетки в кровяноерусло. В зависимостиот уровня ферментовопределяетсятяжесть вирусногогепатита:

при легкой степени АЛАТ до 16, АСАТ до 7. Билирубин общий до 51.

среднетяжелая форма АЛАТ 16-32, АСАТ 7-14, билирубин в венозной крови 51-120 мкмоль /л

тяжелая степень АЛАТ 32 и более АСАТ 14 и более, билирубин 120 и выше.

Привирусном гепатитеповышаетсяпреимущественнопрямая фракциябилирубина(обезвреженный), в силу сдавления, отека желчныхпротоков. Тольков очень тяжелыхслучаях, когдаповышаетсянепрямая фракцияпрогноз неблагоприятен(может наступитьпеченочнаякома).

Дляустановленияэтиологиигепатита проводитсявирусологическоеисследованиекрови на вирусныемаркеры. ПриВГА самым достовернымпризнакомявляется обнаружениев крови у больногоособых такназываемыхНА-антител титркоторых нарастаетс развитиемзаболевания.Это повышениеидет еще впродромальномпериоде покане наступаетжелтуха.

III Желтушныйпериод (периодразгара), когдапоявляетсясначала едвазаметное желтушноепрокрашиваниесклер, слизистойверхнего небаи позднее (черезсутки или двое, что зависитот конституции)всей кожи.Интенсивностьжелтухи зависитот уровня билирубинав крови: желтухапроявляетсяпри уровнебилирубинавыше 35 мкмоль/л.Параллельнос наступлениемжелтухи появляетсятемная моча, нередко раньшежелтухи иобесцвеченныйстул в связис нарушениемпигментногообмена. Чембыстрее и интенсивнейпоявляетсяжелтуха, темлегче становитсясамочувствие.С наступлениеми разгаромжелтухи симптомыинтоксикациипри ВГА уменьшаются, нормализуетсятемпература, прекращаетсярвота, улучшаетсяаппетит и общеесамочувствие.

Объективнов желтушномпериоде врачобнаруживаетувеличениепечени, крайпечени заострен, умеренно болезненныйиз-за натяженияфибрознойкапсулы, размерыпечени могутбыть различнычто зависитот возрастаи тяжести гепатита.

Легкая степень

среднетяжелая

тяжелая

нижний край +2 см выше нормы

нижний край 2 и более см

значительно увеличена (спускается в малый таз, очень плотная, достаточно болезненная)

Желтушныйпериод длится2-3 недели.

IVПериод реконвалесценции: улучшаетсясамочувствие, ребенок активный, бодрый, появляетсяаппетит, желтухаисчезает, размерыпечени уменьшаются, и главным критериемвыздоровленияявляется нормализациябиохимическихпоказателей.По приказуребенок можетбыть выписанпри показателяхферментов неболее 1 ед. (неменее двуханализов). Послевыписки изстационара ребенок наблюдаетсяврачом поликлиники в течение 6 месяцев.В детское учреждениеего выписываюттолько через10 дней послеосмотра ибиохимическогообследования, при нормальныхпоказателяхребенок можетпосещать школуи детский сад.При повышенныхпоказателяхнаходится поддальнейшимнаблюдениемдома. Если повышенныеанализы продолжаютсяи имеются жалобы, то ребеноквновь долженбыть госпитализирован.В течение 6 месяцевнельзя заниматьсяспортом, тяжелымтрудом, соблюдатьумеренную диету(исключитьжареное, жирныепродукты — сало, свинина, сметана, сливки, копчености, экстрактивныебульоны). Рекомендуетсядобавлять вблюда большиеколичестварастительногомасла (особеннооливкового)и минимальноисключатьживотные жиры.

ЛЕЧЕНИЕВГА

Востром периодеобязательнострогий постельныйрежим, а далееограничениефизическойнагрузки иисключениетравмы по правомуподреберью.При выраженныхсимптомахинтоксикациирвоте показанонедлительнаяинфузионнаятерапия: 5% растворглюкозы, физ.раствор, гемодезпо показаниямбелковые препаратыс добавлениембольших дозаскорбиновойкислоты, попоказаниямназначаютсяспазмолитики(но-шпа, эуфиллинвнутривенно).Из медикаментозныхпрепаратовследует назначатьминимальныеколичества, так как ихтоксическийэффект (карсил, легалон, эссенциале)которых значительновыше чемгепатопротекторный.По показаниямприменяютсяслабые желчегонныесредства, лучшерастительные.Симптоматическаятерапия.

ВЫВОДЫПО ТЕЧЕНИЮ ВГАУ ДЕТЕЙ:

ВГА болеют преимущественно дети дошкольного и младшего школьного возраста (3-7 лет)

Заболевание характеризуется выраженной сезонностью, с пиком случаев в октябре — декабре.

В диагностике важное значение имеет семейный контакт, контакт в детских учреждениях и школах.

ВГА у детей имеет циклическое течение с полным выздоровлением без хронизации процесса и смертельных исходов

Особенностью течения ВГА у детей является преобладание безжелтушных форм, тем чаще чем младше ребенок.

ОСОБЕННОСТИ ВГВ У ДЕТЕЙ

Инфицированиепроисходитпарентеральнымпутем, при гемои плазмотрансфузиях, переливанияхкомпонентовкрови, и парентеральныхманипуляциях (внутривенныеинъекции особенно), хирургическихоперациях, стоматологическихманипуляциях, при гинекологическихманипуляциях.Вертикальныйпуть — внутриутробноеинфицированиеплода от матери(больной, илиносительницывируса) во времябеременности, когда ребенокрождается свнутриутробнымгепатитом иличаще инфицируетсяво время родов.В связи с передачейвируса половымпутем (концентрацияВГВ очень высокав сперме, влагалищномсекрете). ОсобенностьюВГВ является:

Длительный инкубационный период от 1.5 мес. до 6 мес. В среднем 2 мес. Чем младше ребенок, тем короче инкубационный период.

В патогенезе заболевания имеет место иммунологическая несостоятельность организма ребенка при которой страдает гуморальный и Т-клеточный иммунитет. В отличие от ВГА вирус В не разрушает печеночную клетку, а ее цитолиз происходит через цепь иммунных реакций. ВГВ инкорпорируется в гепатоцит и сидит на мембране, и эта клетка становится чужеродной на которую вырабатываются гуморальные и клеточные факторы защиты: Т-киллеры, аутоантитела, и др. У детей в этой связи течение гепатита В нередко характеризуется хронизацией процесса, развитием цирроза печени, а тяжелых случаях развитием печеночно-клеточной недостаточности со смертельным исходом.

Это заболевание не всегда имеет четкие проявления периодов и протекает в безжелтушном варианте нередко бессимптомно: разрушение печени идет, а ребенок чувствует себя хорошо. Поэтому основное в диагностике принадлежит биохимическому и вирусологическому обследованию всех детей группы риска: дети с заболеваниями крови, получающие гемотрансфузии; больные гемофилией; получившие оперативные вмешательства; дети от родителей, инфицированных ВГВ.

У детей до года вирусный гепатит В может протекать при удовлетворительном состоянии, нормальной температуре, незначительной гепатомегалии что затрудняет диагностику. Основным маркером ВГВ является обнаружение в крови на любых этапах болезни так называемого австралийского антигена НВsAg (поверхностный антиген). Наряду с этим маркером на разных этапах заболевания в крови могут быть обнаружены антитела к ВГВ ( анти НВsAg ) и антитела к другим структурами вируса ( антиCORантитела — антитела в сердцевине ВГВ, анти i- антитела .

Клиническаякартина болеетяжелая, желтухаболее продолжительная.Исход не всегдаблагоприятный

ВИРУСНЫЙГЕПАТИТ Д

Еговызывает особыйдефектныйвирус, которыйможет существоватьтолько в присутствииВГВ. Заболеваниепротекает ввиде коинфекции(двойное заболевание).Присутствиедельта вирусав крови больногоутяжеляеттечение заболеванияи чаще формируютсяхроническиеформы, нередкоразвиваетсяпеченочнаякома, со смертельнымисходом.

ВИРУСНЫЙГЕПАТИТ С — посттрансфузионный.Возникает послемассивнойгемотрансфузии.Заболеваниетечет постепенно, малосимптомно, и клиники нет.Этот вирус ненавлекает насебя лавинуантительнойреакции. Онсидит в гепатоцитахи делает своековарное дело.С течениемнесколькихмесяцев илилет проходящихбез жалоб формируетсяцирроз (в 70% у детейформируетсяхроническийгепатит с циррозомпечени, с циррозомв 20-30%).

ВИРУСНЫЙГЕПАТИТ Е — энтеральнаяинфекция, поклинике похожна ВГА, путьинфицированиячаще водный, и заболеваютмолодые военнослужащиев жарких регионах.В сравнениис ВГА течеттяжелее, длительнеесохраненажелтуха, симптомыинтоксикации.Особенно опасенэтот гепатитдля беременныхженщин (100% летальность).Лабораторнаядиагностикатакая же+ вирусологическоеисследование.

ПРИНЦИПЫТЕРАПИИ назначениебольших дозинтерферона.

Втяжелых случаяху детей до годаобязательновключают гормональнуютерапию (преднизолонв расчете начальнойдозы 2 мг/кг/ всутки на тривведения; взависимостиот биохимическихпоказателейдоза преднизолонаувеличиваетсяили уменьшаетсявплоть до отмены.).Цель гормональнойтерапии достичьиммунодепрессивногоэффекта. Основноеи перспективноенаправлениев лечении ВГВявляется применениепротивовирусныхпрепаратов, и главным образоминтерферона(наиболее очищеннымпрепаратомявляется интерферонА). Курс леченияпри ВГС не менее6 мес. с парентеральнымвведениемпрепаратов.

www.ronl.ru


Смотрите также