Вирусный гепатит с парентеральным механизмом передачи. Парентеральные вирусные гепатиты


занятие 15 Вирусные гепатиты

Вирусы гепатитов В, С, D и G.

Вирусные гепатиты представляют большую разнородную по этиологии, но схожую по клиническим проявлениям группу тяжелых по последствиям заболеваний, широко распространенных в мире. Многие вирусы могут вызывать среди прочих действий и поражения печени (например, некоторые серотипы ECHO- вирусов), однако имеется большая группа обладающих преимущественно гепатотропным действием вирусов. Они по эколого - эпидемиологическим особенностям могут быть разделены на две группы - с преимущественно фекально - оральным механизмом передачи (вирусы гепатитов А и Е) и с парентеральным (гемоконтактным) путем передачи (В, С,G,D). Вирус гепатитаD(дельта) является дефектным вирусом - сателлитом вируса гепатита В, передаваемым парентерально и вертикально (от матери плоду). Вирус гепатита А - энтеровирус 72, В- гепадновирус, С иG- флавивирусы,D- неклассифицированный вирус, Е- калицивирус.

Вирус гепатита В.

Вирус гепатита В (HBV) вызываетсывороточный гепатит, относится к семействугепадновирусов- оболочечных ДНК - вирусов, вызывающих гепатиты у разл. видов животных (сурков, уток и др.).

Гепатит В - серьезная проблема здравоохранения во всем мире. Этому способствует рост заболеваемости, частое формирование неблагоприятных исходов (хронический гепатит, цирроз печени, гепатокарцинома, довольно высокая летальность).

Гепадновирусы поражают преимущественно клетки печени. Геном HBVпредставлен двуцепочечной кольцевой молекулой ДНК, наружная цепь длиннее внутренней.

Цикл репродукции HBVочень сложен и проходит через промежуточное звено - РНК ( ДНКРНКДНК), т.е. с механизмом обратной транскрипции. При транскрипции вирусного генома в ядре гепатоцита клеточная ДНК - зависимая РНК - полимераза синтезирует два типа мРНК - большего размера (прегеном) и меньшего размера (для синтеза вирусных белков). Прегеном и вирусная ДНК - полимераза упаковываются в капсид и переносятся в цитоплазму. Под действием вирус - индуцированной обратной транскриптазы на матрице прегенома (РНК) синтезируется новая минус - нить ДНК. Вирионная ДНК - полимераза на минус - цепи синтезирует плюс -цепь. Если вирусная двухцепочечная ДНК не вступает в дальнейшую репликацию, сформировавшийся нуклеокапсид, проходя через мембрану клетки, покрывается суперкапсидом и отпочковывается от клетки.

Строение и антигенная структура.

Вирусные частицы размером 42 - 45 нм (частицы Дейна) имеют достаточно сложное строение и включают ДНК, ассоциированную с ней ДНК - полимеразу и четыре антигена - поверхностный (HBsAg- “австралийский”), сердцевинный или коровский (HBcAgилиcorAg), антиген инфекционности (HBeAg, выявляемый в крови при активной репликацииHBV) и наименее изученныйHBxAg.

Циркулирующие штаммы HBVотличаются по антигенной структуреHBsантигена. В его составе имеется общий антиген , обусловливающий перекрестный (между субтипами) иммунитет и четыре типоспецифических антигенных детерминанты и соответственночетыре субтипа HBs Ag ( и HBV).

С учетом сложной антигенной структуры вируса гепатита В, в диагностике данной инфекции используют целый ряд маркеров инфицирования, в т.ч. антигены (HBsAg,HBcAg,HВeAg) и соответствующие им антитела (анти -HBs, анти -HBcи анти -HВe).

Важное значение для определения прогноза и тактики лечения больных гепатитом В имеет выделение двух качественно различных биологических фаз развития HBV-репликативной иинтегративной. При репликативной фазе (т.е. массовом размножении вируса) вирусная ДНК - полимераза реплицирует ДНКHBVи все вирусные субкомпоненты и белки копируются в большом количестве. При интегративной фазе развития (т.е. когда вирусные частицы не подвергаются дальнейшей репликации) геномHBVвстраивается в геном гепатоцита. В процессе интеграции основную роль играет фрагмент, несущий ген, кодирующийHBsантиген, поэтому при этой фазе идет преимущественное образованиеHBsAg. Следовательно, биологические стадииHBVотличаются спектром выявления маркеров инфицирования. Для стадии репликации характерно выявлениеДНК HBV, HBe Ag и (или) анти - HBc - IgM, возможно -HBsAg. В стадии интеграции преобладаетHBsAg, анти -HBe, анти -HBc-IgG.

Эпидемиологические особенности.

Вирус гепатита В распространяется эволюционно сложившимися естественными иискусственными путямираспространения. Для эффективного заражения оказывается достаточным введение 0,0000007 мл инфицированной крови (искусственные парентеральные пути заражения - через медицинские манипуляции) . Среди естественных путей - вертикальный ( от матери - потомству), половой и контактный (семейный) - “гемоконтактный” (Л.М. Шляхтенко и др., 1990,1998). Передача возбудителя обеспечивается устойчивостью во внешней среде, вирус передается при контакте с кровью и другими биол. жидкостями орг-ма (слюна, сперма, содержимое носоглотки, вагины и др.). Факторами передачи могут быть различные предметы личной гигиены (зубные щетки, бритвенные и маникюрные приборы, мочалки, расчески и др.). В посл. годы увеличилось зн-е наркозависимого и полового пути передачи.

Клинико - патогенетические особенности.

Орган - мишень для вируса гепатита В - печень. Поражение гепатоцитов напрямую не связано с непосредственным действием вируса (цитопатического эффекта нет), а с иммунными (аутоагрессивными) реакциями хозяина, связанными с модификацией клеточных мембран вирусными белками. Аутоагрессия реализуется Т - цитотоксическими лимфоцитами и другими киллерными клетками, выработкой аутоантител против тканей печени. Поражения печени могут быть в виде острой и хронической форм различной тяжести.

Постинфекционный иммунитетдлительный, направлен против основного протективногоHBsантигена, обусловлен вируснейтрализующими анти -HBsантителами.

Методы диагностики.

В основе лабораторной диагностики - ИФА и ПЦР.

HBs антиген- основной и первый маркер инфицированияHBV. Его элиминация и появление анти -HBs- антител является непременным условием выздоровления. АнтиHBs- антитела - показатель перенесенной инфекции.

HBc антиген- сердцевинный антиген, белок нуклеокапсида, выявляемый только в ядрах гепатоцитов, но отсутствующий в чистом виде в крови. Большое диагностическое значение имеет определение в кровианти- HBc - IgM. Эти антитела при остром гепатите выявляются раньше, чем антитела к другим вирусным антигенам. АнтиHBc-IgMвыявляют у 100% больных острым гепатитом В, какHBs- позитивным, так иHBs- негативным. АнтиHBc- антитела могут быть единственным маркером вируса гепатита В в фазу “окна”, когда в крови не удается выявить ниHBsантиген, ни антител к нему.

Выявление анти- HBc-IgMсочетается с выявлением ДНК вируса и ДНК - полимеразной активности (т.е. показателями продолжающейся репликации вируса) и активностью патологического процесса в печени. АнтиHBc-IgG- маркер перенесенного инфицированияHBV.

HBeAg- антиген инфекционности, циркулирует только при наличииHBsантигена. Его наличие в сыворотке крови коррелирует с выявлением ДНК вируса, полимеразной активностью и с продукцией полных вирусных частиц, т.е. с активной репликацией вируса. Длительность циркуляцииHBeантигена - важный прогностический признак. Его выявление через два месяца с начала заболевания - признак вероятного развития хронического гепатита. В большинстве случаев происходит сменаHBeAgна антиHBe- антитела, что является маркером завершенной репликации вируса гепатита В.

Важную диагностическую информацию представляют методы выявления ДНК HBV. В ряде случаев при отсутствии в кровиHBsантигена, а такжесерологических маркеров вирусной репликации (HBe Ag, антиHBcor - IgM), о продолжающейся репродукции вируса в печени можно судить по результатам молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот (МГНК) и ПЦР. Используя технику ПЦР, можно определить и подтипHBsантигена.

Специфическая профилактикав настоящее время осуществляется с использованием рекомбинантных вакцин (“Энжерикс В”, “Рекомбивакс В” и др.), полученных методами генной инженерии на культурах дрожжейSaccharomycescerevisae. Рекомбининтный клон дрожжей вырабатывает поверхностный антигенHBV. Эффективность - 95% , продолжительность - не менее 5 - 6 лет. Предусмотрена трехкратная иммунизация - сразу после рождения, через 1 - 2 месяца, до конца первого года жизни ребенка. Для экстренной профилактики контактным может применяться донорский иммуноглобулин, содержащий антитела кHBV.

Вирус гепатита С.

Гепатит С - инфекция, вызываемая вирусом гепатита С (HCV). Раньше эту инфекцию обозначали как “гепатит ни - А, ни - В, передающийся парентерально”. ВирусHCVявляется РНК - содержащим вирусом семейства флавивирусов.

Морфология.

HCV- оболочечный вирус со средним размером вириона 35 - 50 нм. Геном образует однонитевая позитивная РНК. Различные гены кодируют структурные (капсидный, мембранный и оболочечный) и неструктурные белки.

К настоящему времени идентифицировано от 6 до 11 генотипов и более 80 подтипов HCV(Львов Д.К., Дерябин П.Г.,1997). Степень гомологии генотипов - порядка 65%, подтипов - 77 - 79%. Различия в генотипе определяют тяжесть заб-ия, ответную р-ию на лечение, взаимодействие вируса с хозяином.

Клинико - эпидемиологические особенности.

Эпидемиология вирусного гепатита С напоминает эпидемиологию гепатита В. Несмотря на относительно легкое течение, около половины случаев приводит к хроническим гепатитам, в ряде случаев заканчивающихся циррозом и карциномой печени. Вирус более редко (по сравнению с HBV) передается вертикально и половым путем, преобладает парантеральное заражение (особо - наркоманы). Показана общность групп риска инфицированияHBVиHCV. Выявлены географически преобладающие варианты (генотипы)HCV. В Европейской части России преобладает “западный” генотип, в Азиатской части - “восточный” (близкий к китайскому и японскому).

Лабораторная диагностика.

В наст. время лаб. Диаг-ка вирусного гепатита С основана на определении сывороточных маркеров инфицирования - антител суммарных (анти - HCV) и анти -HCVIgM, а также детекции РНКHCV.

Во все тест - системы, начиная с тест - систем “второго поколения” включены аминокислотные последовательности структурного сердцевинного нуклеокапсидного белка (HCcAg).Антитела к HCc Agявляются самими ранними маркерами инфицированияHCV. С целью повышения эффективности и специфичности ИФА применяют подтверждающие тесты - рекомбинантный иммуноблоттинг или вестерн - блоттинг, позволяющие определить антитела к различным структурным и неструктурным белкамHCV. Анти-HCV - IgM антитела свидетельствуют о репликативной активности вируса гепатита С. Снижение титровIgM- антител свидетельствует о благоприятном течении заболевания.

Определение РНК HCV методом ПЦРсвидетельствует об виремии, которая может быть транзиторной (острый гепатит с последующим выздоровлением), персистирующей (хронические гепатиты) и прерывающейся (повторное выявление).

Специфическая профилактика.В настоящее время проводится работа по созданию вакцин.

Вирус гепатита D (HDV).

Гепатит Д - инфекция, вызываемая HDV, характеризующаяся тяжелым поражением печени. Эпидемиологически связана с гепатитом В. Возбудитель - дефектный РНК - содержащий вирус, выделяемый только от пациентов, инфицированныхHBV. Дефектность вируса заключается в его полной зависимости отHBV, который является для него вирусом - помощником. Поэтому гепатитDпротекает либо каккоинфекция (одновременное заражениеHBVиHDV), либо каксуперинфекция(наслоениеHDVна текущуюHBV- инфекцию, чаще хроническую).

Вирус гепатита Д представляет собой сферическую частицу средним диаметром 36 нм. Суперкапсид состоит из HBsAgи кодируетсяHBV. ВнутреннийHDAgкодируетсяHDV. По структуре генома, представленной кольцевидной РНК,HDVнапоминаетвироиды, является неклассифицированным к настоящему времени вирусом. Вирус гепатита Д является вирусом - спутником (сателлитом)HBV, его распространение связано с распространениемHBV.

Клинико - эпидемиологические особенности.

Наибольшее значение в распространении имеют искусственные пути распространения (медицинские манипуляции). Естественные пути - аналогичны HBV. Вирус гепатита Д не может вызывать развитие гепатитов без одновременной репликацииHBV. Наиболее опасна суперинфекция, вызваннаяHBVиHDV, у 60 - 70% пациентов с хроническими гепатитами такого типа наблюдается цирроз печени. При гепатите Д возможно острое и хроническое течение инфекции.

Лабораторная диагностика.

Для постановки диагноза имеют значение следующие маркеры инфицирования : дельта - антиген, антитела к нему класса IgG (анти - HDV - IgG) и IgM (анти - HDV -IgM), РНК HDV. Дельта - антиген для тест - систем ИФА и РИА получают из печени инфицированных шимпанзе или генно - инженерными методами (экспрессия антигена рекомбинантными штаммамиE.coli).

При коинфекции в желтушный период на протяжении двух недель выявляютHDVAg, РНК вируса, антиHDV-IgM. Несколько позднее (через 1 - 2 месяца с момента появления желтухи) начинают выявлять антиHDVIgG. Одновременно выявляются маркеры активной репродукцииHBV(HBsAg,HBeAg, антиHBc-IgM, ДНКHBV).

При суперинфекции в острый периодHDVAgможет не выявляться или выявляться кратковременно. Наряду сHDV-IgMвыявляютсяHDV-IgG, причем в более высоких титрах, чем при коинфекции. При суперинфекцииHDVпроисходит снижение уровняHBsAg, падают титры или полностью исчезаютHBcor-IgM. Стойкое увеличениеHDVантител является маркером хроническогоHDVгепатита.

С учетом зависимости вируса гепатита Д от вируса гепатита В в основе профилактикигепатита дельта - профилактика гепатита В. Специфическая профилактика - вакцинация против гепатита В - основное мероприятие профилактики гепатита Д.

Вирус гепатита G.

Гепатит Gвызывается РНК - содержащим вирусом из группы флавивирусов. Вирус передается парентерально, способен вызывать острые и хронические гепатиты. Описано несколько генотиповHGV. У этого вируса обнаружено два структурных оболочечных белка - Е1 и Е2 и пять неструктурных белков. Маркеры гепатитаGраспространены среди населения даже чаще, чем - вируса гепатита С, особенно при трансплантации почки, у наркоманов, больных гемофилией, при гемодиализе и наиболее часто - у носителей вируса гепатита С.

Как метод лабораторной диагностики чаще используют ПЦР - определение РНК вируса (при остром гепатите Gв первые шесть месяцев можно определить только вРНК), антитела к оболочечному белку Е2 выявляют не ранее 5 - 6 месяцев с момента инфицирования.

Острый гепатит Gпереходит в хронический реже, чем гепатит С. С хроническими гепатитамиGсвязана персистенция вируса, возникновение циррозов печени. ГепатитGк настоящему времени изучен еще недостаточно.

Современные представления о вирусных гепатитах изменяются быстро, список вирусов расширяется. К новым гепатотропным вирусам, действие которых уточняется, следует отнести TTV(ДНК- вирусы нового семействаCircinoviridae) иSEN- вирусы.

TTV- вирус- спутник, сопутствующий известным вирусным парентеральным гепатитам. Это- вирус - оппортунист, активирующийся при иммунодефицитах (в т.ч. ВИЧ- инфекции).SEN- вирусы- это ДНК -вирусы, близкие к семействуTTV, связаны с переливаниями крови, реплицируются в гепатоцитах, чаще встречаются у больных с парентеральными вирусными гепатитами В и С, генетически высоко изменчивы.

Вирусные гепатиты – объединяет ряд самостоятельных заболеваний, которые отличаются свойствами возбудителя, особенностями эпидемиология.

Общее - гепатотропность возбудителя, поражения печени с клиническими и биохимическими нарушениями, трудность лечения, дорогостоящее и не всегда эффективное лечение.

Гепатиты – основная причина летальности при поражении печени. Гепатиты широко распространены. По данным ВОЗ – у половины населения – гепатит, либо переболели.

130 на 100000. Заболевают в области до 2000 человек ежегодно. Смертность 1%.

В группу вирусных гепатитов объединены гепатиты – HAVHBVHCVHDVHFVHEVHGV.

А и Е – фекально оральный механизм передачи. Остальные – парентеральный путь передачи, минуя ЖКТ.

Вирус гепатита А.

РНК содержащий вирус. Семейство Picornaviridae. РодHepatovirus.

Свойства – вирион – размеры 27-30 нм. Однонитевая + РНК, белковый капсид в виде икосаэдра. 4 белка(VP1,2,3,4), с которыми связаны 1 антиген, 7 генных подтипов.

Данный вирус репродуцируется на культуре клеток. Лучше он размножается на культуре клеток почек эмбриона обезьяны. Но на культуре клеток он имеет пониженную способность к репродукции. ЦПД не вызывает.

Резистентность вируса. Обладает высокой устойчивостью. Температура 60 – 1 час, кипячение – 5 минут. Он устойчив к хлору в воде. Хлорирование в воде не освобождает от вируса. Чувствителен к УФ, чувствителен к формалину.

Эпидемиология. Гепатит А – антропонозная инфекция, экспериментальную инфекцию удалось получить только на обезьянах. Это кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Источник – больные. Вирус выделяется у больных в последнюю неделю инкубационного периода и до появления желтухи.

Инкубационный период – 3-4 недели. Инфицирующая доза – низкая. 1 вирион может вызвать заболевание. Передается через воду, пище, контактным путем. Имеется сезонность заболевания в летние и осенние. Дети болеют чаще от 4 до 15 лет. У взрослых имеется коллективный иммунитет, за счет перенесенной инфекции, латентной формы.

Лица старше 50 лет(70%) имеют антитела к этому вирусу.

Вирус попадает в кишечник. Затем в кровь, поражает гепатоциты, нарушает функцию печени ,выделяется с желчью в кишечник. Заболевание начинается остро – подъем температуры, слабость, недомогание, продормальный период – грипо подобный(симптомы интоксикации.) В разгар заболевания развивается желтуха, однако у 50% - безжелтушная форма инфекции.

После заболевания – пожизненный иммунитет, который обеспечивается антителами. Антитела класса Mсохраняются 3-4 месяца, аG– годами. Защиту также обеспечивают секреторные иммуноглобулиныA.

Диагностика гепатита А.

В конце инкубационного периода и до появления желтухи выявляется вирус в фекалиях. Это осуществляется методом иммунной электронной микроскопии. Антиген выделяется с помощью ИФА

Серологический метод – выявление антител(IgMIgG) в парных сыворотках. Выявляют нарастание титра антител. ИФА, РИА, РНГА.

Генетический метод – ПЦР – выявление фрагментов вируса.

Профилактика вируса

Инактивированная культуральная концентрированная вакцина против гепатита А. Сохраняется в течении 10 лет. Пока не введена в календарь прививок. Вводится по эпид показаниям.

Для создания пассивного иммунитета применяется человеческий Ig.

Вирус гепатита Е.

РНК+ содержащий вирус. Основной путь передачи – водный. Структура похожа на предыдущий. Кубический тип симметрии. Вирион сферический – 27-34 нм. Летальность – 0,4%.

Особенности

  1. Возникает при употреблении инфицированной воды.

  2. Чаще возникает у лиц от 15 до 30 лет.

  3. Высокая инфицирующая доза

  4. Инкубационный период – 14-50 дней.

  5. Интоксикация небольшая – 3-6 дней.

  6. У беременных – выкидыши. Летальность – 20%.

диагностика

  1. Клинические и эпидемиология

  2. Исключается гепатит А

  3. Серологический метод выявления антител к вирусу гепатита Е.

  4. Выявление антигена ИФА

  5. Генетический метод - ПЦР. Выделение вируса в кале и крови.

  6. Иммуноэлектронная микроскопия для выявления вируса в кале.

Профилактика

  1. Культура водоснабжения

  2. Создается рекомбинантная вакцина(пока только в экспериментах)

Гепатиты с парентеральным механизмом передачи

Вирус гепатита В.

Семейство Hepadnaviridae, род –Orthohepadnavirus.

С гепатитом В связаны 2 структуры – вирион(частица Дейна). Она открыта в 1970 году, а в 1963 году Бламберг открыл австралийский антиген(HBsAg- гепатита Бsантиген). Найден в крови больного аборигена.

Частица Дейна. Сферическая форма – 42-47 нм, в центре ДНК, двухнитевая, причем одна нить +, на 30% короче другой. Эта дефектная нить с помощью ДНК полимеразы достраивается при репродукции вируса. При достройке могут быть ошибки, что приводит к гетерогенности вируса. Капсид имеет кубический тип симметрии. У частицы Дейна выраженный суперкапсид. Суперкапсид – гепатита В – Sантиген. При репродукции вируса происходит несинхронное образование компонентов, суперкапсид гепатита В –sантиген, синтезируется в избытке, он может циркулировать в крови достигая 10 в 13. По форме антиген может быть шаровидный, нитевидный до 700 нм

Антигены вируса гепатита В.

  1. HBcAg– внутренний антиген. Связан с сердцевидной вируса, с капсидом, выделяется в гепатоцитах, в крови – нет.

  2. HBeAg– связан с капсидом, выявляется в крови.

  3. HBxAg– связан с капсидом, его позже открыли, выявляется при развитии рака печени

  4. HBsAg– связан с суперкапсидом, в избытке при репродукции вируса.

На поверхности вируса имеются рецепторы к человеческому полиальбумину, что определяет тропность вируса к гепатоцитам.

PreS1 компонент является наиболее поздним.

PreS2 – связывается с альбумином и обеспечивает адсорбцию вируса на гепатоцитах.

Репродукция.

В лабораторных условиях не репродуцируется

При заражении в культуру клеток первичного рака печени вирус проникает в клетки, репродуцируется, культура клеток выделяет Bsантиген, а сам вирус репродуцируется плохо.

Эпидемиология – источник - больные и носители. Вирус сравнительно устойчив во внешней среде. Он может выдерживать кипячение 1-2 минуты, но в белковом окружение его резистентность повышается до 10 минут кипячения.

На холоду вирус может сохраняться 6 месяцев. В замороженном состоянии 15-20 лет. В высушенном – до 25 лет.

Данный вирус устойчив практически ко всем дез. средствам, но чувствителен к перекиси водорода, фенолу.

Передается гепатит парентерально, причем инфицирующая доза мала, достаточно попадание 1/10000 мл крови для инфицирования. Возможна передача половым путем. Все механизмы, как при ВИЧ инфекции.

Вирус попадает в кровь за счет родства к альбуминовым рецептором присоединяется к гепатоцитам, поражает их, возможно развитие иммунной недостаточности, т.к. альбуминовые рецепторы представлены на моноцитах, клетках крови, развивается иммунная недостаточность, инфекция протекает тяжело. В 6-15% случаев возможна хронизация инфекции. У 1% может протекать молниеносно. Заканчивается летально. Кроме продуктивной инфекции с поражением гепатоцитов может быть интегративный процесс, когда ДНК вируса встраивается в геном гепатоцитов, они синтезируют гепатит В sантиген, а вирусные частицы не образуются, возникает вирусоносительство, может развиваться первичный рак печени.

Инкубационный период – 3-6 месяцев. После инфекции формируется иммунитет. Он обеспечивается Т-лимфацитами, затем интерферон имеет значение в защите и антитела.

Диагностика гепатита В.

  1. Определение с помощью ИФА, РПГА HBsAgи другие антигены.

  2. Серологический метод - антител к АГ(HBsAgи др.) с помощью ИФА, РПГА

  3. Молекулярно-генетический метод – определение ДНК вируса с помощью ПЦР или метода молекулярной гибридизации.

Специфическая профилактика гепатита В

Вакцинация – осуществляется рекомбинантной генно-инженерной субъединичной вакциной, содержащей HBsAg. Прививаются новорожденные и вхрослые люди их группы риска. Входит в календарь прививок. В 12 часов, в 1 месяц, в 5-6 месяцев – полный курс вакцинации. Получена на дрожжевых клетка, в геном которых введен антиген.

Неспецифическая профилактика – исключение заражения вирусом при парентеральных манипуляциях(инъекции, переливания.)

Гипериммуноглобулин B. Он создает пассивный иммунитет. Используется для защиты новорожденных от серопозитивных матерей.

Вирус гепатита D.

Гепатит Dвызывается дефектным вирусом. Этот вирус является спутником вируса гепатитаB. ГепатитDнаслаивается на гепатитB, утяжеляет его и очень часто приводит к циррозу и летальности. Этот вирус имеет РНК, однонитевую, которая окружена белковым капсидом, в капсиде имеется 2 белка и внешней оболочкой(суперкапсидом) является гептита Вsантиген. Т.е. вирус гепатитаD– дефектный вирус по синтезу оболочки. У данного вируса выделяют 3 генотипа, несколько субтипов и один серотип. Вирус передается от носителей и больных парентерально, возможен половой и вертикальный механизм передачи.

Диагностика гепатита D

  1. Серологический метод – выявление IgMиIgGантител к антигену гепатитаD(HDVAg) с помощью ИФА

  2. Выявление антигена вируса(HDVAg) с помощью ИФА, РИА, иммуноблотинга

  3. Генетический метод – молекулярная гибридизация с целью выявления фрагментов РНК вируса в крови.

Профилактика –

Генно-инженерная вакцина против гепатита В защищает против гепатита дельта(D) вследствие общностиHBsAgу обоих вирусов.

Гепатит С

Семейство Flavivviridae. РНК содержащий вирус. Вирус гепатита С имеет следующую структуру – РНК+ в центре, затем идет белковый капсил, суперкапсид с гликопротеидными шипами. Вирус гепатита С очень гетерогенен. Обладает слабой иммуногенностью. Вирус высоко изменчив, имеется более 10 генотипов, 90 субтипов и множество квазивидов.

У больного одновременно могут находится несколько вариантов вируса. Это позволяет вирусу избежать иммунного надзора.

Вирус оказывает прямое цитопатическое действие на гепатоциты и лимфоидные клетки. Развивается иммунодефицит. Инфекция протекает сравнительно легче, чем гепатит В. Иногда бессимтомно. Но, как правило переходит в хронический гепатит, осложняющийся циррозом и гепатокарциномами.

Диагностика

  1. Серологический метод – выявление IgMиIgGантител к вирусу гепатита С с помощью ИФА

  2. Генетический метод – ПЦР гибридизация(выявление фрагментов вируса)

Профилактика только неспецифическая.

Гепатит G.

Flaviviridae. РНК содержащий. Имеет однонитевую РНК+, капсид, суперкапсид. Имеется 5 белков, выделяют 5 генотипов. Передается парэнтерально. Основной механизм передачи вируса – при переливании крови. Чем чаще переливается кровь – тем больше его вероятность. 85% наркоманов инфицированы данным вирусом. Возможен половой путь передачи. Данный вирус не обладает прямым тропизмом к печеночной ткани. Он лимфотропен. Вирус попадает в кровь, затем в лимфоциты и затем переносится в печень ими. Поражаются желчные протоки и развивается иммунная недостаточность. Инфекция может протекать легко и заканчивается выздоровлением, но возможны переходы в хроническую форму. Возможно данный вирус сопутствует другому вирусу гепатита.

studfiles.net

Профилактика парентеральных вирусных гепатитов

Парентеральные вирусные гепатиты – группа заболеваний человека вирусного происхождения с заражением через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, относящихся к числу повсеместно распространенных болезней и занимающих одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Эти болезни характеризуются тяжелым клиническим течением, поражают преимущественно печень с развитием общетоксического, диспептического и печёночного синдромов. Парентеральные вирусные гепатиты  являются частой причиной хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени. Наиболее часто встречаются гепатиты, вызванные вирусами В и С.

Вирус гепатита В чрезвычайно устойчив во внешней среде. В цельной крови и её препаратах сохраняется годами. Антиген вируса обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских и стоматологических инструментах, иглах, загрязнённых кровью (в течение нескольких месяцев при комнатной температуре). Вирус теряет активность  после автоклавирования при 120С через 45 минут, стерилизации сухим жаром при 180С через 60 минут. На вирус губительно действуют дезинфицирующие средства, рекомендуемые для этих целей при соблюдении условий использования, указанных в инструкции к применению. Вирус гепатита С менее устойчив во внешней среде, но при этом предметы, загрязнённые кровью и другими биологическими жидкостями представляют опасность.

Источником инфекции являются больные острыми и хроническими формами заболевания, а так же так называемые «здоровые» носители. Заразность источника инфекции определяется активностью патологического процесса в печени, концентрацией вируса в крови.

Механизм передачи. Выделение вируса с различными биологическими секретами (кровь, слюна, моча, желчь, слезы, грудное молоко, сперма и др.) определяет множественность путей передачи инфекции. Однако только кровь, сперма и, возможно, слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность, так как в других жидкостях концентрация вируса очень мала. Инфицирование может произойти естественным и искусственным путём.

Из естественных механизмов передачи реализуются половой путь, роль половых контактов в передаче ВГС незначительна и составляет около 5-10%, в то время, как при гепатите В - 30-35%. Передача вируса может происходить через загрязнённые предметы обихода (бритвы, зубные щётки, полотенца, мочалки) при проникновении возбудителя в организм через микротравмы на коже и слизистых оболочках. Заражение парентеральным гепатитом возможно в результате нанесения татуировок, прокола ушей, проведении маникюра и педикюра, косметических процедурах травмирующего характера. Главную опасность представляют носители и больные хроническими формами в условиях тесного внутрисемейного контакта.

Человек может быть инфицирован при проведении лечебно-диагностических процедур, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек (инъекции, стоматологические и гинекологические процедуры), если есть нарушения в обработке многоразового инструментария и не соблюдаются профилактические и противоэпидемические мероприятия при проведении этих процедур.

Заболевание может передаваться при переливаниях крови и кровезаменителей, при пересадке органов и тканей. Этот путь реализуется крайне редко, так как все доноры в обязательном порядке проходят обследование на гепатиты.

Часто встречаются случаи заражения при парентеральном введении наркотических и психотропных средств.

Возможна вертикальная передача возбудителя от матери ребёнку.

К группам повышенного риска относятся больные, многократно получающие кровь и ее препараты (например, препараты факторов свертывания, плазма, альбумин, иммуноглобулины и т.д.), а также лица, имеющие в анамнезе массивные медицинские вмешательства, пересадку органов и многократные парентеральные манипуляции, особенно при повторном использовании нестерильных шприцев и игл. Существует профессиональный риск для медицинских работников, имеющих контакт с кровью и биологическими жидкостями. Высока распространенность вирусного гепатита С среди наркоманов. Этот путь передачи представляет собой наибольшую опасность в распространении гепатита С.

В эпидемический процесс наиболее активно вовлекается молодое трудоспособное население, на возрастную группу  15-35 лет приходится до 90% вновь выявленных случаев болезни и носительства.

Профилактические мероприятия. В комплексе профилактических мероприятий первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражений при переливаниях крови и проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций. Все доноры подвергаются комплексному клинико-лабораторному обследованию на наличие маркеров гепатита В и С. От донорства отстраняются лица, перенесшие вирусные гепатиты В и С, независимо от срока давности, а также контактировавшие с больными в течение последних 6 месяцев. К сдаче крови не допускаются лица, страдающие хроническим гепатитом (в том числе неясной этиологии) и подвергшиеся за последние годы гемотрансфузии. Перспективным является внедрение аутогемотрансфузий, когда больному переливают его же кровь, заготовленную до плановой операции.

Неспецифическая профилактика парентеральных гепатитов достигается применением одноразовых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением кожных покровов и слизистых, тщательной стерилизацией медицинского инструментария, проведением дезинфекции инструментария, оборудования, мебели, опасных отходов. Такие же требования должны соблюдаться при проведении косметических процедур, маникюра, педикюра, нанесении татуировки.

Прерывание естественных путей передачи вируса гепатита В и С обеспечивается санитарно-гигиеническими мерами: индивидуализация всех предметов личной гигиены и раздельное их хранение (бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки, расчески и др.), выполнение правил личной гигиены, предупреждение микротравм в быту и на производстве.

Профилактика полового пути передачи инфекции предусматривает необходимость избегать случайных половых связей и использовать механические контрацептивные средства.

Предупреждение профессиональных заражений в лечебно-профилактических учреждениях достигается неукоснительным соблюдением правил противоэпидемического режима, особенно в гемодиализных, хирургических, лабораторных и других отделениях, в которых персонал часто имеет контакт с кровью. При выполнении любых парентеральных вмешательств и процедур обязательно использование резиновых перчаток.

Учитывая многообразие путей передачи вируса гепатита В и большое число источников инфекции, самым эффективным методом предупреждения является специфическая профилактика - вакцинация против вирусного гепатита В. Именно она является единственным средством профилактики гепатита В у новорожденных. Это первая вакцина, которая предотвращает раковое заболевание печени. Более 75 стран включили в свои программы вакцинации рутинную иммунизацию против гепатита В новорожденных и подростков. В Республике Беларусь вакцинация против вирусного гепатита В введена в национальный календарь профилактических прививок. Прививкам подлежат дети, подростки и взрослые в возрасте до 55 лет, не привитые ранее против данной инфекции.

Полный курс вакцинации состоит из 3-х прививок. Привиться против вирусного гепатита В можно в лечебном учреждении по месту жительства или работы, на здравпунктах предприятий, фельдшерско-акушерских пунктах.

Проведённая в сроки трёхкратная вакцинация даёт надёжную защиту от заражения вирусным гепатитом В. Если в силу каких-либо обстоятельств повторные прививки не были сделаны в рекомендуемые сроки, врачом назначается индивидуальная схема иммунизации.

Против вирусного гепатита С и других форм парентеральных гепатитов  вакцины не разработаны. В целях предупреждения этих инфекций необходимо соблюдать общие рекомендации по профилактике.

 

Врач – эпидемиолог санитарно-эпидемиологического отдела

противоэпидемического отделения Центра гигиены и эпидемиологии

Партизанского района г. Минска     

О.И. Кондратова

old.part.gov.by

Научная работа - Парентеральные гепатиты вирусные гепатиты

Валерий Раповец

Энтеральные

(кишечные)

Парентеральные А Е В С D

Значимость вирусных гепатитов:

Стабильно высокий уровень заболеваемости

Значительная доля в структуре инфекционной патологии (около 15%)

Преимущественное поражение детей до 14%

Значительная доля в структуре смертности от инфекционных болезней (около 10%)

Экономические потери от заболеваемости составляют 47% всех потерь от инфекционных болезней.

Распространенность ВГВ в мире

2 млрд ч-к в мире инфицировано вирусом гепатита В, 350млн ч-к — хронические носители

Распространенность маркеров ВГВ варьирует (по вирусоносителям):

1.Высокая распространенность(8-20%) — Африка, Юго-Восточная Азия, часть Южной Америки (вертикальная передача)

2.Средняя (2-7%)-территория бывшего СССР, центральная Азия

3.Низкая(2% и менее)-Северная Америка, Австралия, Европа(половой путь передачи)

Гепатит В- заболевание, ассоциирующееся с плохими социальными и экономическими условиями жизни !

Особенности гепатита дельта

Возбудитель ВГД- РНК-содержащий дефекный (безоболочечный) вирус.

Способен к размножению только в присутствии вируса ГВ, из которого и формирует оболочку.

Развитие ГД возможно только у людей, уже инфицированных ГВ (суперинфекция), или при одномоментном инфицировании (коинфекция). Это приводит к утяжелению заболевания, некрозам печени с летальным исходом (у 1/3 лиц).

Все больные с циррозом печени (по С.О. Вязову) и 60% больных с ХАГ имели маркеры ГД.

Особенности гепатита С

Возбудитель- один из самых сложных вирусов с гетерогенным геномом, особенно его структурных участков. Структура не стабильна.

Клинически протекает легче, чем ГВ, но риск развития цирроза и рака печени у переболевших в 4раза выше, чем при ГВ («ласковый убийца»)

Структура вируса гепатита В

ДНК — содержащий вирус (семейство гепадновирусов)

HBsAg — отвечает за иммуногенность вируса

Устойчивость вируса ГВ во внешней среде

При -20 С сохраняется в течение 10-20 лет (не инактивируется при многократных замораживаниях и оттаиваниях).

Выдерживает 10-минутное кипячение

Устойчив к воздействию протеолитических ферментов и органических растворителей.

Погибает при обработке 3-5% р-ром хлорамина в течение часа, перекисью водорода 6% в течение часа, этиловым спиртом (70%) в течение 2 минут, а также автоклавировании и стерилизации сухим жаром.

Биологические жидкости, содержащие вирус ВГ

Содержится в крови, сперме, слюне, моче, желчи и других секретах.

Реальную эпидопасность представляют кровь и сперма.

Заражающая доза в пересчете на кровь 0,000001 мл (т.н. «скрытая кровь»)

Периоды заболевания

1.Инкубационный (от 40 до 180 дней, средняя инкубация — 90 дней)

Примечание: с середины инкубации ч-к уже заразен, но не знает об этом!

2.Продромальный — появляются неспецифические симптомы, длительность 2-3 недели (ч-к заразен!)

3.Период разгара- продолжается 2-3 недели в виде желтушной или безжелтушной формы (в соотношении1:4), Человек заразен!

4.Период реконвалесценции (ч-к может освободиться от вируса, или нет, т.е. может сформироваться носитель)

Диагноз ВГВ устанавливается:

Клинически (постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период с полиартралгией, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи

Эпидемиологически -операции, иъекции и другие манипуляции, связанные с нарушением целостности кожи или слизистых за 6-30 недель до заболевания

Лабораторно ( неспецифическая и спеифическая диагностика)

определение активности печеночных ферментов и уровня билирубина

определение антигенов и специфических антител к ним

Порядок информации и госпитализации

На каждый впервые выявленный случай заболевания (острого, хронического) и носительства заполняется и направляется в санэпидслужбу экстренное извещение (ф. 058/у).

Регистрация экстренных извещений осуществляется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у).

Все острые больные ПГ (или с подозрением на заболевание) подлежат госпитализации и лечению в инфекционных стационарах.

Варианты клинического течения безжелтушной (атипичной) формы ВГВ

Катаральная (гриппоподобная)

Абдоминальная

Артралгическая

Гепатит многолик!

Структура путей передачи вируса ГВ в течение 20 лет

Исходы вирусного гепатита В

Контингенты риска, подлежащие обследованию на НВsAg (пр.66 от02.04.93.)

1. Доноры крови, костного мозга, органов

2. Беременные женщины (в 3 триместре)

3. Новорожденные от матерей с НВsAg

4. Медработники, связанные с нарушением целостности кожных покровов и слизистых и работой с кровью (1 раз в год)

5. Пациенты отделений с высоким риском заражения ВГ (гемодиализ, пересадка почки, с/сосудистая, легочная хирургия, гематология, нефрология и др.)

Контингенты риска, подлежащие обследованию на НВsAg (пр.66 от02.04.93.)

6. Реципиенты крови и ее компонентов — дети 1 года жизни

7. Больные с заболеваниями печени

8. Взрослые и дети закрытых учреждений

9. Контингенты наркологических и кожно- венерологических диспансеров

Профилактика парентеральных гепатитов

Максимально возможное использование одноразового стерильного инструментария

Выполнение стандартов обеззараживания многоразового инструментария

Активная иммунизация -в соответствии с календарем прививок и по эпидпоказаниям (контингентам риска)

Рекомбинантные (генноинженерные вакцины) против ВГВ

Эти вакцины не содержат живых вирусных частиц, поэтому они более безопасны

НВsAg помещается на вектор-носитель (дрожжи) и с его помощью продуцируется сырье для будущей вакцины в неиссякаемых количествах (векторная вакцина)

По календарю прививок вакцина вводится всем новорожденным в 1-й день после рождения по схеме: 0, 1, 5 месяцев и всем подросткам в 13 лет по схеме: 0, 1, 6 месяцев

Факторы риска, снижающие ответ на вакцинацию

Пожилой возраст

Принадлежность к мужскому полу

Ожирение

Курение

В таких случаях должна назначаться дополнительная доза вакцины

Противопоказания

Повышенная индивидуальная чувствительность к любому компоненту вакцины

Острая тяжелая лихорадка

(незначительная простуда не является противопоказанием к иммунизации)

Мероприятия в отношении контактных

Контактные медработники из групп риска сразу после возникновения очага осматриваются врачом и им проводят лабораторное обследование (активность АлАт, HBsAg), затем через 3-4 месяца после установления контакта.За ними проводится меднаблюдение в течение 6 мес.

Всем остальным лицам, общавшимся с больным, проводят врачебный осмотр сразу после возникновения очага и далее при наличии показаний в течение 6 месяцев. Лабораторное обследование по решению врача.

Профилактика ПТГ

Тщательное врачебное серологическое и биохимическое обследование доноров

Максимальное ограничение числа доноров в отношении одного реципиента

Выявление доноров — источников ПТГ и отстранение их от донорства

Не допускаются к донорству лица, у которых установлены:

Перенесенное в прошлом ВГ

Наличие НBsAg, анти НСУ в сыворотке крови

Наличие хр. заболеваний печени

Контакт в семье или в квартире с больным ПГ в течение 6 месяцев с момента его госпитализации

Получение в течение последнего 1 года переливания крови и ее компонентов

Требования к санэпидрежиму в ОПК

Лабораторное обследование каждого донора проводится индивидуальным комплектом стерильного инструментария

Заготовку крови осуществляют пластикатными системами одноразового пользования с последующим их автоклавированием и утилизацией

Для каждого донора готовится индивидуальный комплект стерильного материала (ножницы, салфетки, тампоны с антисептиком и т.п., который используется при всех манипуляциях с кровью только одного донора

Каждому донору обязательно перед сдачей крови разъясняются все мероприятия по его защите от заражения: индивидуальные одноразовые медицинские материалы, обработка рук медперсонала перед каждой процедурой и др.

В учреждениях службы крови должны строго соблюдаться режимы дезинфекции, предстерилизационной очистки стерилизации всего инструментария в соответствии с ОСТ 42-21-2-85

Весь персонал учреждений службы крови обследуется на наличие НBsAg при поступлении на работу и далее 1 раз в год. Данные врачебного осмотра и результаты исследования на НBsAg сотрудников должны быть учтены (ф.030/у). Лица с выявленной НBs-антигенемией, по роду своей профессиональной деятельности связанные с забором крови у донора, заготовкой, переработкой или расфасовкой крови и кровепродуктов, отстраняются от выполняемой работы в отделениях и переводятся на др. работу, не связанную с этими процессами.

Профилактика ПГ при проведении лечебно — диагностических вмешательств

1. С целью предупреждения возможности заражения ПГ необходимо максимально применять медицинский и лабораторный инструментарий одноразового пользования; строго соблюдать правила использования, дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария и др. оборудования.

2. Запрещается проводить какие-либо инъекции, вакцинации, внутрикожные пробы и др. манипуляции нескольким лицам одним только шприцем при смене только игл. Для любой манипуляции каждому больному применяется отдельный стерильный инструментарий. Запрещается производить взятие крови из пальца одной микропипеткой у нескольких лиц. Не допускается промывание микропипетки в общем сосуде.

3. Мединструментарий всех видов после каждого использования должен подвергаться дезинфекции, тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации согласно ОСТ 42-21-2-85 и др. официальным инструктивно-методическим документам.

4. В каждом УЗ выделяются лица, ответственные за проведение дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария

5. Необходимо маркировать истории болезни и амбулаторные карты переболевших острыми парентеральными гепатитами — красным треугольником, носителей НBsAg и анти-НСУ и больных ХВГ — красным квадратом.

www.ronl.ru

Профилактика парентеральных вирусных гепатитов

ПРОФИЛАКТИКА ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВПроблема вирусных гепатитов является одной из самых актуальных проблем современной медицины во всем мире: возбудителями вирусных гепатитов ежегодно заражаются сотни миллионов людей. По данным литературы летальность от парентеральных вирусных гепатитов стойко сохраняется в мире от 0,6 до 1%. У больных острыми гепатитами В в 5-8% случаев формируются хронические формы, а степень хронизации при гепатите С достигает 45-56 % и заканчивается у части больных(10-20% носителей) развитием цирроза и первичного рака печени.

Что представляют собой парентеральные вирусные гепатиты?

Парентеральные вирусные гепатиты - инфекционные заболевания, вызываемые высокоинфекционным вирусами гепатитов В, С, Д,G. Так же, как и при болезни Боткина (вирусный гепатит А), при заболевании парентеральными гепатитами в первую очередь поражаются клетки печени. Кроме нее могут поражаться почки, поджелудочная железа, сосуды, суставы, возникать аутоиммунные процессы.

Вирусы парентеральных гепатитов чрезвычайно устойчивы во внешней среде. В донорской крови и ее препаратах сохраняется годами, при температуре 0 градусов сохраняется до 14 месяцев. Вирусы выдерживают нагревание до 56 градусов в течение 24 часов, обладают высокой устойчивостью даже при кипячении в течение 10-15 минут.

Источником инфекции являются лица, не столько с острыми, сколько с хроническими формами болезни и носители. Если больной с острой формой парентерального вирусного гепатита заразен в течение 1-2 месяцев, то с хронической формой и носитель - в течение неограниченного времени, в том числе и пожизненного. Лица с хронической формой вирусного гепатита и вирусоносители годами и десятилетиями могут не иметь заметных проявлений болезни и не подозревать о наличии у них этой инфекции, оставаясь активными ее распространителями. В городе Могилеве ежегодно в среднем регистрируется более 70 случаев носительства маркеров вирусного гепатита В и 200 случаев носительства маркеров вирусного гепатита С. На 1.01.03 года в городе Могилеве состоит зарегистрированных с 1996 года 629 больных хроническими вирусными гепатитами.

Вирусы парентеральных гепатитов проникают в организм человека через микротравмы на коже и слизистых оболочках. От момента заражения до первых признаков заболевания проходит от 42 дней до 6 месяцев.

Больные жалуются на общее недомогание, снижение аппетита, незначительный кожный зуд в начальном периоде заболевания. Затем присоединяются боли в суставах, появляются темный цвет мочи (цвет пива), обесцвечивание кала, желтушность слизистых глаз, кожи лица, туловища, рук и ног.

В семьях, где имеется вирусоноситель, больной или перенесший заболевание парентеральным вирусным гепатитом можно заразиться контактно-бытовым путем в случае, если пользоваться общими с ним бритвенными приборами, маникюрными наборами, зубными щетками, мочалками.

Наиболее часто парентеральными вирусными гепатитами заражаются люди при беспорядочных половых связях, а также лица, принимающие наркотики шприцевым методом или же те, кому делают татуировки.

Возможен вертикальный путь заражения этой инфекцией - заражение новорожденного от больной или являющейся вирусоносителем матери. Заражение осуществляется либо через плаценту в процессе беременности, либо в родах.

В лечебно-профилактических учреждениях города, где оказывается медицинская помощь населению города вероятный риск заражения парентеральными вирусными гепатитами может произойти при попадании частиц вирусной крови через микротравмы кожи и слизистых здоровому человеку при использовании необеззараженного медицинского инструментария (шприцев, игл, зондов, стоматологического инструментария).

Чтобы не заболеть парентеральным вирусным гепатитом необходимо:

  • не употреблять наркотики, вводимые шприцами;
  • не делать в домашних условиях накожные наколки и проколы мочки уха;
  • пользоваться только личными (индивидуальными) предметами туалета;
  • иметь постоянного полового партнера.

Знайте: в настоящее время имеется эффективное средство профилактики – вакцина против вирусного гепатита «В». Вакцинации подлежат новорожденные дети, дети в возрасте 13 лет и медицинские работники. Средств специфической профилактики против парентеральных гепатитов, вызываемых вирусами С, Д, G, нет.

Помните: Ваше личное здоровье зависит только от Вас!Врач-эпидемиолог Могилевского городского центра

гигиены и эпидемиологии И.А. Качалина

/home/server1/d.120-bal.ru/pars_docs/refs/22/21272/21272.doc

d.120-bal.ru

Лечение парентеральных вирусных гепатитов - Все о медицине

В настоящее время наблюдается рост уровня заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами. Основной причиной является увеличение числа лиц, употребляющих наркотические средства внутривенно. Этиологическая структура вирусных гепатитов у наркоманов разнообразна, но в последнее время превалируют вирусные гепатиты В, Дельта и С. Несмотря на значительные успехи, достигнутые современной гепатологией, лечение вирусных гепатитов все еще представляет большую и во многом нерешенную проблему.

Особенности различных вирусных гепатитов

Для всех вирусных гепатитов вне зависимости от этиологического фактора характерны: холестатический и цитолитический компоненты, гепатолиенальный и астеновегетативный синдромы и др. При острой циклической желтушной форме заболеваний первые клинические проявления возникают в преджелтушном (продромальном) периоде. Его длительность составляет в среднем 1-2 недели, реже до 1 месяца и более. До настоящего времени известны 6 вариантов течения преджелтушного периода.

Для астеновегетативного варианта характерны слабость, вялость, утомляемость. Артралгический вариант сопровождается ломотой и болями в суставах и позвоночнике. При диспептическом варианте наблюдаются снижение аппетита, тошнота, рвота и др. Возможен гриппоподобный вариант течения, а также вариант со смешанной симптоматикой. Иногда клиническая симптоматика в преджелтушном периоде отсутствует — это так называемый латентный вариант.

К концу преджелтушного периода у больных увеличиваются печень и (часто) селезенка, появляются темная моча, ахоличный стул. В желтушном периоде заболевания видимые слизистые оболочки и кожа приобретают желтый цвет различной степени интенсивности. Печень и (часто) селезенка увеличены, наблюдаются симптомы интоксикации, анорексия, сохраняются темный цвет мочи и ахоличный стул. С наступлением периода реконвалесценции вышеизложенные симптомы регрессируют, а состояние и самочувствие больных улучшаются.

Однако заболевание может закончиться не выздоровлением, а перейти в затяжное и затем хроническое течение. Сохранение свыше 6 мес чаще неотчетливой либо, наоборот, ярко выраженной клинической симптоматики и (или) отсутствие нормализации лабораторных показателей (АлАт, АсАт, ГГТП и др.) позволяют диагностировать переход болезни в хроническую форму.

Вирусный гепатит В (ВГВ) — воспалительное заболевание печени, вызываемое ДНК-содержащим вирусом. Инкубационный период от момента заражения до первых клинических проявлений (при желтушной форме) составляет от 1,5 до 6 месяцев. У большинства больных вирусный гепатит В чаще заканчивается выздоровлением. В то же время частота хронического вирусного гепатита В среди населения составляет 5%, а среди больных, перенесших острую желтушную форму, около 3%. Частота хронизации болезни у мужчин выше, чем у женщин. Хронический гепатит В может иметь активное, агрессивное течение (ХАГ) или персистирующее, доброкачественное (ХПГ).

В то же время необходимо отметить, что это разделение носит несколько условный характер и само по себе не может служить достаточно надежным критерием длительного прогноза заболевания. В связи с этим гистологические исследования должны дополняться вирусологическими и иммунологическими исследованиями. Вне зависимости от особенностей течения заболевания (ХАГ или ХПГ), но с учетом характера репликации вируса можно выделить 3 категории хронического вирусного гепатита В: хронический гепатит с высоким уровнем репликации вируса, хронический гепатит с определяемым уровнем репликации вируса, хронический гепатит с неопределяемым обычными методами уровнем репликации вируса.

Вирусный гепатит Дельта (ВГD) — воспалительное заболевание печени, вызываемое РНК-содержащим, неполным вирусом гепатита Дельта. Возможны два варианта инфекции: инфекция, вызванная одновременно двумя вирусами — гепатита В и гепатита Дельта (коинфекция), и в результате инфицирования вирусом гепатита Дельта HBsAg-положительного вирусоносителя (суперинфекция). Инкубационный период с момента заражения длится от 1,5 до 6 месяцев, как и при ВГВ.

Хронический HBsAg-положительный вирусный гепатит с суперинфекцией вирусом гепатита Дельта протекает, как правило, тяжелее, чем обычный хронический ВГВ. Заподозрить присоединение к хроническому вирусному гепатиту В, Дельта-инфекции достаточно трудно: у таких больных часто ухудшается состояние, нарастают симптомы интоксикации, присоединяется лихорадка, наблюдается более быстрое прогрессирование заболевания. Однако клинические и гистологические признаки хронического вирусного гепатита Дельта неспецифичны, что не позволяет надежно отличить его от обострения хронического вирусного гепатита В.

Вирусный гепатит С (ВГС) вызывается РНК-содержащим вирусом. Инкубационный период с момента заражения составляет от 14 дней до 6 месяцев. За счет значительной изменчивости вируса гепатита С, организм, по-видимому, не способен выработать длительный иммунитет. В связи с этим у большинства больных наблюдается персистенция вируса, что приводит к высокой частоте хронизации процесса — от 50 до 80% и более. В настоящее время доля вирусного гепатита С наибольшая среди других парентеральных вирусных гепатитов. По сравнению с хроническим вирусным гепатитом В он встречается примерно в 4 раза чаще.

Хронический процесс при вирусном гепатите С развивается в большинстве случаев в результате перенесенной острой инфекции в скрытой форме. Клиническая симптоматика в большинстве случаев скудная: больных беспокоит слабость, утомляемость, снижение аппетита, реже боли в животе или правом подреберье, уменьшается масса тела, наблюдается желтуха. У 50-60% больных при обследовании можно выявить гепатомегалию. Спленомегалия встречается реже. Активность трансаминаз превышает нормальные значения, однако у 30% больных она может длительное время оставаться в пределах нормы. Естественное течение хронического ВГС может быть различным.

Процент самопроизвольного выздоровления невысокий. Присоединение или сочетанное инфицирование вирусом гепатита В ухудшает гистологическую картину печени и, соответственно, прогноз заболевания. По различным оценкам, у 70% пациентов с выраженной активностью гепатита С по истечении в среднем 7 лет выявлялся полностью сформировавшийся цирроз печени. Скорость развития цирроза печени связана с возрастом больного. Так, у пациентов пожилого возраста возможно более быстрое развитие процесса.

Лечение

При всех видах вирусных гепатитов больные должны соблюдать режим с ограничением физической нагрузки и диету № 5а и 5. Базисная терапия включает в себя назначение дезинтоксикационных и десенсибилизирующих средств, спазмолитиков, ферментных препаратов, витаминов, гепатопротекторов.

Дезинтоксикационная терапия проводится по трем основным направлениям: кристаллоидами, коллоидами и глюкокортикостероидами до купирования симптомов интоксикации. Из кристаллоидов обычно применяют 5% раствор глюкозы внутривенно капельно в количестве 800-1000 мл в сутки. Из группы коллоидов применяют внутривенно капельно гемодез в количестве 100-400 мл в сутки и реополиглюкин 400 мл в сутки. Общий объем введенных кристаллоидов и коллоидов не должен превышать 3000 мл в сутки.

При тяжелом течении вирусного гепатита с ярко выраженными симптомами интоксикации и при угрозе развития печеночной недостаточности применяют глюкокортикостероиды, чаще преднизолон в суточной дозе 40-80 мг перорально либо, если это невозможно, внутривенно капельно в дозе 120-240 мг с дальнейшим переводом больного на пероральный прием препарата. Перед каждым приемом преднизолона необходимо принять обволакивающее средство: альмагель, фосфалюгель и др.

Спазмолитики обычно назначают при развитии холестаза: чаще всего это но-шпа в сутки, но-спазм в разовой дозе 30-60 мг и др.

Ферментные препараты: чаще используют мезим форте 3-4 раза в сутки перед едой или во время еды, возможно назначение фестала или дигистала в тех же дозах во время еды.

Витаминотерапия при вирусных гепатитах включает применение поливитаминов в обычных дозах, биотина 3 раза в сутки, витаминов группы В, чаще В1 и В12.

Десенсибилизирующие средства назначают некоторым больным при выраженных симптомах холестаза: применяют диазолин 2-3 раза в сутки, супрастин, тавегил и др.

Гепатопротекторы обычно назначают в периоде реконвалесценции (карсил 3-4 раза в день в течение 14-30 дней, эссенциале по 2 капс. 2-3 раза в день во время еды, фосфоглив по 1-2 капс. 3 раза в день в течение 30-80 дней и др.).

У больных с холестазом, а также с целью уменьшения интоксикации применяют энтеросорбенты — полифепан, энтеросгель, энтеросорб и др.

В последнее время для лечения вирусных гепатитов стали применять новые препараты из группы тиопоэтинов, обладающие иммуномодулирующим действием, регулирующие процессы тиолового обмена, избирательно действующие на пораженные и не пораженные вирусом клетки печени. Одним из представителей этой группы является глутоксим. Его применяют в виде 1-3% раствора внутримышечно по 1 мл в сутки ежедневно в течение 10-30 дней, при необходимости курс повторяют через 1-6 месяцев.

Наряду с общепринятой базисной терапией в современных условиях назначают этиологическое и этиопатогенетическое лечение. Назначение индукторов интерферонов и иммуномодуляторов в большей степени показано при острых вирусных гепатитах. Циклоферон при остром вирусном гепатите назначается по следующей схеме: 1-2 ампулы (0,25-0,5 г) внутримышечно или подкожно на 1-е, 2-е, 4-е, 6-е, 8-е, 11-е, 14-е, 17-е, 20-е, 23-и сутки.

При хроническом гепатите В применяется та же схема лечения, после чего лечение продолжают еще в течение 3 месяцев — по 1 ампуле (0,25 г) 1 раз в 5 дней; при микст-гепатитах и ВГС препарат вводят по 2 ампулы (0,5 г) 1 раз в неделю в течение 6 месяцев. Иммунофан назначают по стандартной схеме через двое суток на третьи по 5 мл внутримышечно или подкожно, на курс 10-15 инъекций. Полиоксидоний в дозе 6 мг назначают при острых и хронических вирусных гепатитах через день внутримышечно или подкожно, на курс 10-15 инъекций.

Медикаментозная терапия хронических вирусных гепатитов включает в себя, в первую очередь, назначение интерферонов. В результате многочисленных исследований выявлено, что наибольшей эффективностью обладают интерфероны a-2а и -2b. При хроническом вирусном гепатите В показаниями для назначения интерферонов являются: наличие в анамнезе острого гепатита В не раньше, чем 5 лет назад, высокая активность ГГТП 300-400 Е/л, низкая активность ДНК-полимеразы, гистологическая активность процесса в печени, женский пол, отсутствие коинфекции ВИЧ, ВГ Дельта и — самое существенное — показатель концентрации ВГВ-ДНК в сыворотке.

Противопоказания для назначения интерферонов: декомпенсированный цирроз печени, аутоимунный гепатит, симультантная гепаринотерапия, лейкопения и (или) тромбоцитопения. Интерфероны также не назначают больным с ослабленным иммунитетом на гемодиализе, перенесшим трансплантацию печени, с сопутствующими инфекциями (ВИЧ), с психозами, эпилепсией, беременным женщинам, при тяжелых общих заболеваниях.

При монотерапии интерферонами в обычных дозах частота ответа в пределах 50% наблюдается у больных с концетрацией ВГВ-ДНК менее 100 пг/л, если концентрация превышает 200 пг/л, то лечение эффективно лишь в 7% случаев. Интерферон a назначают обычно по 5 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. При этом сероконверсия достигается примерно у 40-50% пациентов. В начале терапии возможны повышение температуры, озноб, ломота в мышцах, т.е. симптомы интоксикации, которые легко купируются приемом парацетамола в дозе 1,0 г.

Рекомендуемые препараты — роферон А, интрон А, риальдирон.

Контроль за ходом лечения включает в себя: клиническое обследование 1 раз в 2 недели, клинический анализ крови, определение АлАт, АсАт, ГГТП 1 раз в 2 недели, ВГВ-ДНК — 1 раз в 3 месяца. Показатели эффективности лечения — нормализация активности трансаминаз, отрицательная ПЦР на ВГВ-ДНК.

Больным, получающим интерфероны, целесообразно дополнительно назначать препараты с противовирусной активностью: фамвир (два курса продолжительностью 5-7 дней по 5,0-5,5 г на курс), ламивудин (в аналогичных дозировках), циклоферон (по стандартной схеме).

Лечение хронического вирусного гепатита Дельта имеет ряд особенностей. Интерфероны следует назначать в высоких дозах — 9-10 млн ЕД 3 раза в неделю. Важно лечение начинать как можно раньше, поскольку в раннюю фазу хронизации заболевания ответ на терапию лучше, чем при длительном процессе. Продолжительность лечения — 12 месяцев. Часто после отмены лечения возникают рецидивы заболевания, и отсутствие в сыворотке при контрольном исследовании ВГ Дельта-РНК не является абсолютно достоверным признаком элиминации вируса. Терапию можно прекратить лишь при исчезновении из сыворотки HBsAg и (или) анти-ВГD IgM. При возникновении рецидива лечение должно быть продолжено в дозе, подавляющей репликацию вируса.

При хроническом вирусном гепатите С показаниями к назначению интерферонов, по данным американской ассоциации гепатологов, являются: повышенная активность трансаминаз в сыворотке крови, положительные результаты определения ВГС-РНК в сыворотке, гистологические признаки септального фиброза и (или) хронического гепатита (умеренной или выраженной активности) как прогностические факторы развития цирроза печени. Оптимальные условия для назначения интерферонов это: небольшая продолжительность заболевания, отсутствие гистологических признаков цирроза печени, молодой возраст больного (до 45 лет), низкий титр ВГС-РНК в сыворотке крови, генотип, отличный от 1b, низкое содержание железа в ткани печени.

Исследования показали, что при исходном уровне ВГС-РНК, не превышающем 1 на 106 эквивалентов генома/мл, длительная ремиссия наблюдается примерно в 50% случаев, а при более высоком титре она снижается до 17%. При проведении терапии интерферонами уже через 14 дней-3 месяца необходимо исследовать активность трансаминаз и ВГС-РНК в сыворотке крови. Если активность трансаминаз остается высокой, лечение прекращают; при снижении активности лечение продолжают.

Таким образом, на протялжении 3 месяцев интерфероны вводят в дозе 5 млн ЕД 3 раза в неделю, затем при достижении эффекта лечение продолжают в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 9 месяцев. Общая продолжительность лечения составляет 12 месяцев.

При повышении активности трансаминаз, положительных результатах ПЦР возможно продолжение лечения интерферонами в более высоких дозах — 9-10 млн Ед либо более частое введение препаратов — через день или даже ежедневно в течение 10-14 дней. В дальнейшем лечение продолжают в обычных дозах под контролем уровня трансаминаз и ПЦР. Следует подчеркнуть, что основным является снижение или нормализация активности трансаминаз, снижение же вирусной нагрузки зависит от длительности лечения.

Терапия интерферонами может вызвать осложнения, требующие отмены препаратов. Это, в первую очередь, — лейкопения (менее 2000 в мкл), тромбоцитопения (менее 50 000), депрессия.

Терапию интерферонами при вирусном гепатите С целесообразно проводить в комбинации с рибавирином в дозе 1-1,2 г/сутки в течение 6-12 месяцев. Возможно применение лавимудина, амантадина и ремантадина в высоких дозах (до 1000 мг 2 раза в день) в течение 6 месяцев. Однако при комбинированном лечении частота осложнений и побочных эффектов может возрастать. В связи с этим в настоящее время предпринимаются попытки поиска альтернативных путей введения лекарственных средств при лечении вирусных гепатитов.

www.medline.uz

Статья - Парентеральные гепатиты вирусные гепатиты

Валерий Раповец

Энтеральные

(кишечные)

Парентеральные А Е В С D

Значимость вирусных гепатитов:

Стабильно высокий уровень заболеваемости

Значительная доля в структуре инфекционной патологии (около 15%)

Преимущественное поражение детей до 14%

Значительная доля в структуре смертности от инфекционных болезней (около 10%)

Экономические потери от заболеваемости составляют 47% всех потерь от инфекционных болезней.

Распространенность ВГВ в мире

2 млрд ч-к в мире инфицировано вирусом гепатита В, 350млн ч-к — хронические носители

Распространенность маркеров ВГВ варьирует (по вирусоносителям):

1.Высокая распространенность(8-20%) — Африка, Юго-Восточная Азия, часть Южной Америки (вертикальная передача)

2.Средняя (2-7%)-территория бывшего СССР, центральная Азия

3.Низкая(2% и менее)-Северная Америка, Австралия, Европа(половой путь передачи)

Гепатит В- заболевание, ассоциирующееся с плохими социальными и экономическими условиями жизни !

Особенности гепатита дельта

Возбудитель ВГД- РНК-содержащий дефекный (безоболочечный) вирус.

Способен к размножению только в присутствии вируса ГВ, из которого и формирует оболочку.

Развитие ГД возможно только у людей, уже инфицированных ГВ (суперинфекция), или при одномоментном инфицировании (коинфекция). Это приводит к утяжелению заболевания, некрозам печени с летальным исходом (у 1/3 лиц).

Все больные с циррозом печени (по С.О. Вязову) и 60% больных с ХАГ имели маркеры ГД.

Особенности гепатита С

Возбудитель- один из самых сложных вирусов с гетерогенным геномом, особенно его структурных участков. Структура не стабильна.

Клинически протекает легче, чем ГВ, но риск развития цирроза и рака печени у переболевших в 4раза выше, чем при ГВ («ласковый убийца»)

Структура вируса гепатита В

ДНК — содержащий вирус (семейство гепадновирусов)

HBsAg — отвечает за иммуногенность вируса

Устойчивость вируса ГВ во внешней среде

При -20 С сохраняется в течение 10-20 лет (не инактивируется при многократных замораживаниях и оттаиваниях).

Выдерживает 10-минутное кипячение

Устойчив к воздействию протеолитических ферментов и органических растворителей.

Погибает при обработке 3-5% р-ром хлорамина в течение часа, перекисью водорода 6% в течение часа, этиловым спиртом (70%) в течение 2 минут, а также автоклавировании и стерилизации сухим жаром.

Биологические жидкости, содержащие вирус ВГ

Содержится в крови, сперме, слюне, моче, желчи и других секретах.

Реальную эпидопасность представляют кровь и сперма.

Заражающая доза в пересчете на кровь 0,000001 мл (т.н. «скрытая кровь»)

Периоды заболевания

1.Инкубационный (от 40 до 180 дней, средняя инкубация — 90 дней)

Примечание: с середины инкубации ч-к уже заразен, но не знает об этом!

2.Продромальный — появляются неспецифические симптомы, длительность 2-3 недели (ч-к заразен!)

3.Период разгара- продолжается 2-3 недели в виде желтушной или безжелтушной формы (в соотношении1:4), Человек заразен!

4.Период реконвалесценции (ч-к может освободиться от вируса, или нет, т.е. может сформироваться носитель)

Диагноз ВГВ устанавливается:

Клинически (постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период с полиартралгией, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи

Эпидемиологически -операции, иъекции и другие манипуляции, связанные с нарушением целостности кожи или слизистых за 6-30 недель до заболевания

Лабораторно ( неспецифическая и спеифическая диагностика)

определение активности печеночных ферментов и уровня билирубина

определение антигенов и специфических антител к ним

Порядок информации и госпитализации

На каждый впервые выявленный случай заболевания (острого, хронического) и носительства заполняется и направляется в санэпидслужбу экстренное извещение (ф. 058/у).

Регистрация экстренных извещений осуществляется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у).

Все острые больные ПГ (или с подозрением на заболевание) подлежат госпитализации и лечению в инфекционных стационарах.

Варианты клинического течения безжелтушной (атипичной) формы ВГВ

Катаральная (гриппоподобная)

Абдоминальная

Артралгическая

Гепатит многолик!

Структура путей передачи вируса ГВ в течение 20 лет

Исходы вирусного гепатита В

Контингенты риска, подлежащие обследованию на НВsAg (пр.66 от02.04.93.)

1. Доноры крови, костного мозга, органов

2. Беременные женщины (в 3 триместре)

3. Новорожденные от матерей с НВsAg

4. Медработники, связанные с нарушением целостности кожных покровов и слизистых и работой с кровью (1 раз в год)

5. Пациенты отделений с высоким риском заражения ВГ (гемодиализ, пересадка почки, с/сосудистая, легочная хирургия, гематология, нефрология и др.)

Контингенты риска, подлежащие обследованию на НВsAg (пр.66 от02.04.93.)

6. Реципиенты крови и ее компонентов — дети 1 года жизни

7. Больные с заболеваниями печени

8. Взрослые и дети закрытых учреждений

9. Контингенты наркологических и кожно- венерологических диспансеров

Профилактика парентеральных гепатитов

Максимально возможное использование одноразового стерильного инструментария

Выполнение стандартов обеззараживания многоразового инструментария

Активная иммунизация -в соответствии с календарем прививок и по эпидпоказаниям (контингентам риска)

Рекомбинантные (генноинженерные вакцины) против ВГВ

Эти вакцины не содержат живых вирусных частиц, поэтому они более безопасны

НВsAg помещается на вектор-носитель (дрожжи) и с его помощью продуцируется сырье для будущей вакцины в неиссякаемых количествах (векторная вакцина)

По календарю прививок вакцина вводится всем новорожденным в 1-й день после рождения по схеме: 0, 1, 5 месяцев и всем подросткам в 13 лет по схеме: 0, 1, 6 месяцев

Факторы риска, снижающие ответ на вакцинацию

Пожилой возраст

Принадлежность к мужскому полу

Ожирение

Курение

В таких случаях должна назначаться дополнительная доза вакцины

Противопоказания

Повышенная индивидуальная чувствительность к любому компоненту вакцины

Острая тяжелая лихорадка

(незначительная простуда не является противопоказанием к иммунизации)

Мероприятия в отношении контактных

Контактные медработники из групп риска сразу после возникновения очага осматриваются врачом и им проводят лабораторное обследование (активность АлАт, HBsAg), затем через 3-4 месяца после установления контакта.За ними проводится меднаблюдение в течение 6 мес.

Всем остальным лицам, общавшимся с больным, проводят врачебный осмотр сразу после возникновения очага и далее при наличии показаний в течение 6 месяцев. Лабораторное обследование по решению врача.

Профилактика ПТГ

Тщательное врачебное серологическое и биохимическое обследование доноров

Максимальное ограничение числа доноров в отношении одного реципиента

Выявление доноров — источников ПТГ и отстранение их от донорства

Не допускаются к донорству лица, у которых установлены:

Перенесенное в прошлом ВГ

Наличие НBsAg, анти НСУ в сыворотке крови

Наличие хр. заболеваний печени

Контакт в семье или в квартире с больным ПГ в течение 6 месяцев с момента его госпитализации

Получение в течение последнего 1 года переливания крови и ее компонентов

Требования к санэпидрежиму в ОПК

Лабораторное обследование каждого донора проводится индивидуальным комплектом стерильного инструментария

Заготовку крови осуществляют пластикатными системами одноразового пользования с последующим их автоклавированием и утилизацией

Для каждого донора готовится индивидуальный комплект стерильного материала (ножницы, салфетки, тампоны с антисептиком и т.п., который используется при всех манипуляциях с кровью только одного донора

Каждому донору обязательно перед сдачей крови разъясняются все мероприятия по его защите от заражения: индивидуальные одноразовые медицинские материалы, обработка рук медперсонала перед каждой процедурой и др.

В учреждениях службы крови должны строго соблюдаться режимы дезинфекции, предстерилизационной очистки стерилизации всего инструментария в соответствии с ОСТ 42-21-2-85

Весь персонал учреждений службы крови обследуется на наличие НBsAg при поступлении на работу и далее 1 раз в год. Данные врачебного осмотра и результаты исследования на НBsAg сотрудников должны быть учтены (ф.030/у). Лица с выявленной НBs-антигенемией, по роду своей профессиональной деятельности связанные с забором крови у донора, заготовкой, переработкой или расфасовкой крови и кровепродуктов, отстраняются от выполняемой работы в отделениях и переводятся на др. работу, не связанную с этими процессами.

Профилактика ПГ при проведении лечебно — диагностических вмешательств

1. С целью предупреждения возможности заражения ПГ необходимо максимально применять медицинский и лабораторный инструментарий одноразового пользования; строго соблюдать правила использования, дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария и др. оборудования.

2. Запрещается проводить какие-либо инъекции, вакцинации, внутрикожные пробы и др. манипуляции нескольким лицам одним только шприцем при смене только игл. Для любой манипуляции каждому больному применяется отдельный стерильный инструментарий. Запрещается производить взятие крови из пальца одной микропипеткой у нескольких лиц. Не допускается промывание микропипетки в общем сосуде.

3. Мединструментарий всех видов после каждого использования должен подвергаться дезинфекции, тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации согласно ОСТ 42-21-2-85 и др. официальным инструктивно-методическим документам.

4. В каждом УЗ выделяются лица, ответственные за проведение дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария

5. Необходимо маркировать истории болезни и амбулаторные карты переболевших острыми парентеральными гепатитами — красным треугольником, носителей НBsAg и анти-НСУ и больных ХВГ — красным квадратом.

www.ronl.ru

Вирусный гепатит с парентеральным механизмом передачи

Передачи возбудителя (Вирусный гепатит В, С, Д)

I. Вопросы для самоконтроля

1. Классификация вирусных гепатитов. Определение острых вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителя.

2. Этиология вирусных гепатитов В, С и Д (ВГВ, ВГС, ВГД). Характеристика возбудителей.

3. Эпидемиология вирусных гепатитов В, С и Д.

4. Патогенез вирусных гепатитов В, С и Д.

5. Клиническая картина ВГВ, ВГС и ВГД (варианты течения; периоды и формы заболевания).

6. Осложнения и исходы ВГВ, ВГС и ВГД.

7.Диагностика ВГВ, ВГС и ВГД (неспецифическая и специфическая)

8. Принципы лечения вирусных гепатитов. Показания и противопоказания к назначению специфического противовирусного лечения.

9. Профилактика указанных вирусных гепатитов.

II. Целевые задачи:

Студент должен знать: · Понятие о вирусных гепатитах и их классификацию · Особенности этиологии и эпидемиологии ВГВ, ВГС и ВГД · Основные патогенетические механизмы развития этих заболеваний · Клинику парентеральных вирусных гепатитов. Сходства и отличия. · Возможные исходы и осложнения этих заболеваний · Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз · Принципы лабораторной диагностики парентеральных вирусных гепатитов. · Принципы лечения больных ВГВ, ВГС, ВГД и др. парентеральных гепатитов · Меры профилактики (неспецифической и специфической) развития указанных заболеваний · Мероприятия в очаге Студент должен уметь: · При первичном осмотре больного с подозрением на вирусный гепатит собрать жалобы, выявить особенности анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза, провести осмотр и физикальное обследование больного и поставить предварительный диагноз ВГ. · Назначить необходимое обследование (лабораторные и инструментальные) для уточнения диагноза и правильно их интерпретировать · Сформулировать развернутый диагноз · Разработать индивидуальный план лечения больного (диета, режим, специфическая и неспецифическая терапия) · Провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы · Оценить эффективность проводимой терапии · Провести санитарно-просветительную беседу по предупреждению парентеральных гепатитов в очаге и наблюдение за контактными

ЛитератураОсновная литература 1. Ющук Н.Д. Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. 3-е изд. перераб. и доп. – М. Медицина, 2007. – 1024 с. (Учеб. лит. для студ. мед. вузов). 2. Покровский В.И. Пак С.Г. Брико Н.И. Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. – М. ГЭОТАР - Мед. . – 816 с. 3. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни: Учебник. – 4-е изд. перераб. и доп. – М. Медицина, 1995. – 656 с. (Учеб. лит. для студ. мед. вузов). Дополнительная литература: 1. Лобзин Ю.В. Казанцев А.П. Руководство по инфекционным болезням. – СПб. 1996 2. Лобзин Ю.В. Жданов К.В. Волжанин В.М. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. – СПб. 2006. – 192 с. 3. Лобзин Ю.В. Финогеев Ю.П. Новицкий С.Н. Лечение инфекционных больных. – СПб. 2003 – 128 с.

III. Задания для самостоятельной работы по изучаемой теме.

1. Назовите особенности строения вируса гепатита В.

2. В чем особенности строения вируса гепатита дельта? С чем связана невозможность его самостоятельного развития?

3. Назовите особенности вируса гепатита С, определяющие его значительную изменчивость

4. Определите соответствие

2. Допишите недостающие слова и выражения в нижеследующем тексте:

Вирус ГВ попадает сначала в. а затем в Вирус преимущественно реплицируется в клетках. однако возможна его репликация и в клетках.

3. Считается, что с процессом интеграции связано формирование …… HBsAg и развитие

4. Правильно ли утверждение: Наиболее частым исходом острых парентеральных вирусных гепатитов, в частности, ВГВ, ВГС, ВГД является формирование хронического гепатита, которое наступает в 75-80% случаев. Обоснуйте.

1. Назовите основные синдромы, характерные для желтушного периода ОГВ.

2. Назовите не менее 7 клинических проявлений, которые свидетельствуют о тяжелом, возможно фульминантном течении гепатита В с наступлением желтухи?

3. Какие варианты течения HDV-инфекции возможны? Приведите примеры правильной формулировки диагноза при HDV-инфекции.

4. Во время планового обследования в женской консультации у беременной (16 неделя беременности) в крови обнаружен HBsAg. Какова дальнейшая тактика ведения этой пациентки?

1. Нормальные показатели билирубина крови:

a. 0,10-0,68 мкмоль/л

b. 8,55-20,50 мкмоль/л

c. 2,50-8,33 мкмоль/л

d. 3,64-6,76 мкмоль/л

e. 7,62-12,88 мкмоль/л

2. К индикаторам цитолитического синдрома при заболевании печени относятся все, кроме (подчеркните):

a. АлАТ (аланинаминотрансфераза)

b. АсАТ (аспартатаминотрансфераза)

c. ЛДГ (лактатдегидрогеназа)

d. Щелочная фосфатаза

3. Перечислите специфические маркеры острого и хронического вирусного гепатита В?

4. Верно ли утверждение:

Маркером перенесенного вирусного гепатита В является обнаружение в крови только аnti-HBsAg. Обоснуйте.

1. В стационар поступил больной 38 лет с жалобами на слабость, снижение аппетита, желтушное окрашивание кожи и склер, темную мочу. Из анамнеза: чувствует себя плохо в течение 8 дней, желтуха появилась 3 дня назад. Работает хирургом в районной больнице. Контакт с инфекционными больными отрицает. При лабораторном обследовании выявлено: повышение уровня билирубина до 165 мкмоль/л за счет обеих фракций, повышение уровня печеночных ферментов в 20 раз выше нормы. При обследовании методом ИФА выявлен HBsAg; anti-HCV – отриц. Поставьте предварительный диагноз и наметьте план дальнейшего обследования и лечения.

2. Составьте таблицу, которая показывает с какими заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы приходится дифференцировать ОВГ в желтушном периоде?

3. Какие из перечисленных препаратов могут быть использованы в качестве этиотропной и патогенетической терапии при лечении больных с хроническими вирусными гепатитами В, С и Д легкого и среднетяжелого течения? Распределите препараты в таблицу в зависимости от их фармакологического действия.

Альтевир, пегасис, ламивудин, эссенциале, амиксин, гептрал, неовир, реаферон, фуросемид, цефтриаксон, ацикловир, тамифлю, ципрофлоксацин, реальдирон, пегинтрон, полиоксидоний, адефовир, фосфоглив, хофитол, креон, рибавирин, триварин, панкреатин, комбивир, арбидол, преднизолон, урсосан

Группа препаратов и их фармакологическое действие

Название препаратов и их дозировки

4. В поликлинику к врачу-терапевту обратился мужчина 29 лет с желанием получить прививки против вирусного гепатита В и С. Существуют ли препараты для специфической профилактики ВГВ и ВГС? Какова должна быть дальнейшая тактика врача?

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)

Механизм передачи и восприимчивость организма при парентеральных вирусных гепатитах.

Механизм передачи и восприимчивость организма при парентеральных вирусных гепатитах. - раздел Медицина, Эпидемиология и профилактика парентеральных гепатитов В, Д и С. Вирус Гепатита В Распространяется Эволюционно Сформировавшимися Естест.

Вирус гепатита В распространяется эволюционно сформировавшимися естественными и искусственными путями, причём последние в настоящее время определяют заболеваемость ВГВ среди населения страны. Путь передачи вируса как в естественных, так и искусственных условиях - парентеральный.

Реализация искусственных путей передачи происходит при нарушении целостности кожных покровов и слизистых через кровь и ее компоненты, содержащие возбудитель ГВ. Для заражения достаточно 10 -6 - 10 -7 мл вирусосодержащей крови.

Заражение может произойти при переливании крови и ее компонентов, причем вероятность заражения находится в прямой зависимости от частоты этих переливаний.

Чаще же заражение в последние годы происходит при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях в случаях использования недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизованного медицинского или лабораторного инструментария, приборов, аппаратуры. Вирус ГВ гиперэндемичен в отделениях гемодиализа. Заражение может также произойти и в результате нанесения татуировок, прокола мочки ушей, ритуальных обрядов. Загрязненные иглы, шприцы и другой медицинский инструментарий для внутривенного вливания представляют собой исключительно важные факторы передачи ВГВ. особенно среди наркоманов.

В настоящее время установлено, что 6-20% случаев острого гепатита В обусловлено заражение при переливании крови и ее компонентов, почти у половины больных заражение происходит при проведении лечебно-диагностических парентеральных процедур и примерно у 30-35 % больных - естественными путями в условиях бытового общения и профессиональной деятельности.

Естественные пути передачи обеспечивают широкую циркуляцию вируса ГВ и сохранение возбудителя как биологического вида. Их реализация осуществляется при проникновении возбудителя с кровью через поврежденные слизистые оболочки или кожные покровы при поцелуях и половой связи, при пользовании общими бритвенными приборами и т.д.

Очень важна реализация полового пути, особенно у мужчин-гомосексуалистов. Важным подтверждением большой значимости полового пути передачи вирусного ГВ является высокая частота обнаружения HBsAg у больных венерическими заболеваниями, проституток, гомосексуалистов.

Необходимо отметить, что в современных условиях удельный вес естественных путей заражения составляет 30 – 35 % и продолжает расти.

Вертикальная передача имеет место в двух случаях: если беременная перенесла или переносит ВГВ в третьем триместре беременности или если беременная является хронически вирусоносителем, кстати порядка 5 – 17 % беременных являются носителями вируса ВГВ.

Восприимчивость населения к ВГВ высокая и характеризуется индивидуальными различиями в проявлении инфекции от бессимптомного вирусоносительства до тяжелых форм, заканчивающихся летальным исходом. Манифестные формы инфекции чаще регистрируются среди детей первого года жизни и взрослых лиц старше 40 лет, что объясняется большей их подверженностью риску заражения в результате частых парентеральных вмешательств. У лиц, благоприятно перенесших инфекцию, вырабатывается специфическая невосприимчивость к повторным заражением возможно пожизнено.

ВГС в основном передается с помощью парентерального пути передачи, в целом аналогично ВГВ. Особенности ВГС связаны с относительно невысокой устойчивостью вируса во внешней сред и довольно большой инфицирующнй дозой, необходимой для заражения. Наиболее опасными, как факторы передачи, являются кровь и плазмодериваты, не подвергающиеся в процессе их получения, термической обработке: фибриноген, антигемофильный фактор, концентраты VII и Х фактора, активированный протромбиновый комплекс. Относительно низкой опасностью обладают препараты альбумина и протеина.

Роль вертикального механизма передачи и полового пути ВГС невелика и составляет всего 5 - 10 %.

Восприимчивость населения к ВГС - высокая, и в большей степени определяется инфицирующей дозой, о чём свидетельствует распространение болезни практически во всех странах мира. Специфический иммунитет не изучен.

Механизм передачи ВГД аналогичен таковому при ВГВ. Особенно велик риск заражения для постоянных реципиентов донорской крови и её препаратов, для лиц подвергающихся частым парентеральным вмешательствам и наркоманам. Заражение наиболее чаще происходит в хирургических, туберкулёзных отделениях и центрах гемодиализа. Возможна трансплацентарная передача от беременной к плоду, а также половой путь заражения.

Восприимчивость к ВГД высокая. К этому заболеванию восприимчивы все лица, больные ВГВ или являющиеся носителями ВГВ.

Вкладка-Информация Парентеральные инфекции. Пути передачи и профилактика

Пути передачи и профилактика.

Парентеральными инфекциями являются те инфекции, которые передаются парентеральным путем. К парентеральным инфекциям относятся: вирусные гепатиты В, С и ВИЧ/СПИД.

Гепатит В – вирусное заболевание, возбудителем которого является вирус гепатита В. Вирус очень устойчив. В сыворотке крови при температуре +30 0 С инфекционность вируса сохраняется в течение 6 месяцев, при температуре -20 0 С около 15 лет; в сухой плазме – 25 лет.

Механизм передачи инфекции – парентеральный. Заражение происходит естественным путем (половой, вертикальный, бытовой) и искусственным (парентеральным) путями. Вирус присутствует в крови и различных биологических жидкостях – слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Контагиозность (заразность) вируса гепатита В превышает контагиозность ВИЧ в 100 раз.

Инкубационный период (время с момента заражения до появления симптомов) гепатита В составляет в среднем 12 недель, но может колебаться в пределах от 2 до 6 месяцев.

Профилактика, как специфическая (вакцинация), так и неспецифическая, направленная на прерывание путей передачи:

- коррекция поведения человека;

- использование разового инструментария;

- тщательное соблюдение правил гигиены в быту;

- ограничение переливаний биологических жидкостей;

- применение эффективных дезинфектантов;

- наличие единственного здорового сексуального партнера либо, в противном случае, защищенный секс.

Рутинная вакцинация принята практически во всех странах мира. ВОЗ рекомендует начать прививать ребенка в первые сутки после рождения, не привитых детей школьного возраста, а также лиц из групп риска.

В 1989 году, когда в крови больных была обнаружена вирусная РНК, характерная для флавивирусов. Этот возбудитель гепатита назвали вирусом гепатита С.

Инфицирование возможно при парентеральных манипуляциях, в том числе в медицинских учреждениях, включая оказание стоматологических услуг, через инъекционное оборудование, при акупунктуре, пирсинге, нанесении татуировок, при оказании ряда услуг в парикмахерских, однако при половых контактах вероятность заболеть гепатитом С гораздо меньше, чем гепатитом В, и сводится к минимальным показателям. От момента заражения до клинических проявлений проходит от 2-х до 26-ти недель. В большинстве случаев никаких клинических проявлений болезни при первичном заражении не возникает и человек долгие годы не подозревает, что болен, но при этом является источником заражения. Часто люди узнают о том, что они являются переносчиком вируса HCV при сдаче анализа крови.

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека, вызывающий заболевание – ВИЧ-инфекцию, последняя стадия, которой известна как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Распространение ВИЧ-инфекции связано, главным образом, с незащищенными половыми контактами, использованием зараженных вирусом шприцев, игл и других медицинских и парамедицинских инструментов, передачей вируса от инфицированной матери ребёнку во время родов или при грудном вскармливании.

Инъекционный и инструментальный – при использовании загрязненных вирусом шприцев, игл, катетеров и т.п. – особенно актуальны й и проблематичный в среде лиц, употребляющих инъекционные наркотики (наркомания). Вероятность передачи ВИЧ при использовании общих игл составляет 67 случаев на 10000 инъекций.

Своевременно начатое лечение антиретровирусными препаратами (ВААРТ) останавливает прогрессию ВИЧ-инфекции и снижает риск развития СПИД.

Специфическая иммунопрофилактика ВИЧ-инфекции не разработана. ^ К просветительским профилактическим мероприятиям относятся: включение урока в курс ОБЖ 10-11 класса; проект «Простые правила против СПИДа»; проведение разного рода мероприятий для молодёжи, направленных на формирование ответственного отношения к своим поступкам в жизни. К общественным мероприятиям относится реализация программы «Снижение вреда» (Harm Reduction), которая подразумевает работу с потребителями инъекционных наркотиков (ПИН). К медицинским профилактическим мероприятиям относятся: обследование доноров крови, лиц из групп риска; обследование на антитела к ВИЧ всех беременных; контроль деторождения у инфицированных женщин и отказ от грудного вскармливания их детей; пропаганда безопасного секса (то есть использования презервативов).

Помощник врача эпидемиолога Боздакбаева Р.О.

Источники: http://medlec.org/lek3-74639.html, http://allrefs.net/c49/3opet/p5/, http://medznate.ru/docs/index-6798.html

Комментариев пока нет!

luchshijlekar.ru


Смотрите также