№4: «Вирусные гепатиты у детей». Преджелтушный период вирусного гепатита


Медицина и Здоровье » Кратко о заболеваниях » Преджелтушный период при гепатите

Согласно нашим многолетним наблюдениям, при желтушной форме вирусных гепатитов пред-желтушная фаза ретроспективно устанавливается у 95—97% больных. Однако из их числа диагноз гепатита до появления желтухи был поставлен только у отдельных лиц. Распознавание гепатита А, а равно и гепатита В, в преджелтушную фазу болезни пока составляет скорее исключение, чем правило.

Отсутствие целенаправленности

Это обусловлено, с одной стороны, поздней обращаемостью больных, особенно взрослого населения, и, с другой, дефектами диагностического алгоритма врачей, отсутствием целенаправленности, необходимой для раннего распознавания вирусных гепатитов. Вместе с тем именно в преджелтушном периоде, как уже было отмечено, больные гепатитами А и В высококонтагиозны, поэтому своевременное их выявление и изоляция имеют большое значение в борьбе за снижение заболеваемости. Из этого совершенно очевидно, что диагностика гепатитов в преджелтушном периоде должна рассматриваться как одна из первоочередных задач.

В клинической симптоматологии преджелтушного периода нет моносимптомов, выявление которых позволило бы сразу же задуматься о развитии гепатита А или гепатита В. Клинические проявления складываются из самых различных отклонений, большей частью нерезко выраженных и, как может показаться, мало связанных между собой, причем субъективная картина болезни заметно преобладает над объективными изменениями. Перед врачом стоит нелегкая задача увидеть в этом множестве определенные симптомокомплексы, которые в своей совокупности приобретают диагностическую информативность.

Течения преджелтушного периода

Принято разграничивать 3 основных варианта течения преджелтушного периода: диспепсический, катаральный («гриппоподобный») и артралгический («ревматоидный»). Первые два более характерны для гепатита А, третий — для гепатита В. Однако практически в чистом виде они регистрируются далеко не всегда. Часто преджелтушный период при обоих гепатитах протекает по смешанному типу, включающему сочетание разных признаков.

Для раздельной диагностики гепатитов важен учет характеристики начала и общей продолжительности преджелтушного периода. Гепатиту А присуще очерченное острое начало болезни, четко устанавливается дата 1-го дня болезни. При гепатите В 1-й день болезни не столь очевиден, начало болезни чаще постепенное, как бы «прикрытое». Преджелтушный период при гепатите А большей частью продолжается менее недели (4— 5 дней), при гепатите В обычно растянут до 7—12 дней.

При том и другом гепатите заболевание начинается с ухудшения общего самочувствия. Больные отмечают недомогание, необъяснимую слабость, вялость, быструю утомляемость, чувство разбитости. Появляются нерезкие головные боли, нарушается сон. Если в преджелтушном периоде больные с подобными жалобами обращаются к врачу, у них находят признаки астенизации, вегетативные расстройства.

«Переутомление»

Состояние нередко трактуется как «переутомление», и больному рекомендуют отдых, прогулки, занятия спортом. Несостоятельность такой оценки становится очевидной только после появления желтухи. При гепатите А, согласно материалам клиники Н. И. Нисевич (1981), у детей часто отмечаются повышенная раздражительность, нервозность, они становятся капризными, теряют интерес к играм.

В первые дни преджелтушного периода у многих больных отмечается температурная реакция. При гепатите А она нередко достигает уровня высокой лихорадки (38—39 °С), при гепатите В — чаще ограничивается субфебрилитетом. Температурная реакция сохраняется I—2, реже 3—4 дня. Повышение температуры обычно сопровождается познабливанием, чувством ломоты в костях, мышечными болями. Подобный симптомоком-плекс не содержит никаких специфических черт. Он встречается при разных инфекциях в фазу начинающейся генерализации процесса и может быть обозначен как инфекциоино-токсический синдром.

Гиперемия слизистой оболочки

В преджелтушную фазу гепатита А (особенно у детей) нередко наблюдается катар слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Характерны жалобы на затруднение при глотании, чувство першения в горле, заложенность носа, реже насморк, кашель. При осмотре зева отмечается легкая гиперемия слизистой оболочки глотки, мягкого неба, отечность язычка. Катаральные явления могут сопровождаться слабовыраженной инъекцией сосудов конъюнктив и склер. Все эти симптомы выражены нерезко и, как правило, быстро проходят. При гепатите В катаральный вариант преджелтушной фазы гепатита встречается редко.

При гепатите В в преджелтушном периоде больных часто беспокоят суставные боли. Они локализуются преимущественно в крупных суставах: коленных, голеностопных, плечевых,— могут мигрировать. Боли не достигают особой остроты, но достаточно упорны, особенно по ночам, мало изменяются при приеме аналгети-ков, носят характер артралгии при отсутствии объективных признаков поли- или моноартрита. Подобную симптоматику, полагаем, можно рассматривать как одно из проявлений токсико-аллергического синдрома, что в известной мере подтверждается иногда развивающимися в преджелтушную фазу болезни уртикарными элементами экзантемы.

Правильная оценка

Правильной оценке разных вариантов инфекционно-юксического синдрома в преджелтушном периоде вирусных гепатитов помогает то, что они, как правило, сочетаются с диспепсическими расстройствами, совершенно нетипичными для острых респираторных и иных заболеваний. С 1-го дня болезни больные отмечают ухудшение, иногда полное исчезновение аппетита. Пища геряет для них вкусовые качества. Потере вкуса может сопутствовать нарушение обоняния. У привычных курильщиков исчезает потребность в курении. Больные отмечают постоянную или перемежающуюся тошноту, нередко жшшкап рноr.i, ииогда повторная. Характерны жалобы па чувство тяжести в подложечной области. Язык большей частью обложен. Живот несколько вздут. Может наблюдаться дисфункция кишечника — задержка стула, чередующаяся с послаблением. Диспепсические расстройства могут сочетаться с тупыми болями в животе. У детей в преджелтушную фазу гепатита А иногда регистрируются острые абдоминальные боли, симулирующие синдром острого живота. При гепатите В абдоминальный синдром практически не встречается.

Клиническая симптоматология

Клиническая симптоматология преджелтушного периода вирусных гепатитов содержит и прямые подтверждения вовлечения печени в патологический процесс. Больные часто предъявляют жалобы на ощущение горечи во рту, боли в правом подреберье, зуд кожи, особенно в ночные часы, когда тело согревается под одеялом. Эти жалобы столь постоянны при заболеваниях печени и желчных путей, что их «гепатологическая» обусловленность широко известна. У части больных, у которых течение болезни удается проследить с самого начала, еще до появления желтухи регистрируется увеличение размеров печени, а иногда и селезенки.

За 1—2 дня до появления желтухи выявляется высокоинформатнвный признак — отчетливое потемнение мочи. Насыщенная концентрированная моча нередко наблюдается при инфекциях, протекающих с повышением температуры. Однако специально проведенные в нашей клинике наблюдения подтвердили развитие в преджелтушном периоде вирусных гепатитов холурии. При встряхивании банки с мочой появляется яркоокра-шенная оранжевая пена, нередко отмечаются желтые пятна на белье. Присутствие билирубина в моче подтверждается и по данным качественных проб с реактивом Фуше [Паращенко В. И., 1973].

Содержание билирубина

При количественном анализе содержание билирубина составляет 3,4—6,8 мкмоль/л. Эти данные определяют необходимость доступного клинико-лабораторного контроля за признаками начинающейся холурии при массовом обследовании контактных лиц в эпидемических очагах гепатита А, а также в практике работы врачей поликлиник при малейшем подозрении на вирусный гепатит. Потемнение мочи иногда уже в преджелтушном периоде сочетается с посветлением кала. Правда, для разграничения гепатитов А и В ни потемнение мочи, ни поеветле-ние кала не информативны.

Наши сравнительные материалы, характеризующие особенности клинических проявлений преджелтушного периода гепатитов А и В, суммированы в табл. 16. В нее включены лишь те признаки, различия в которых оказались статистически достоверными (р<0,05). Группу больных гепатитом А составили молодые люди в возрасте 1-5—25 лет.

загрузка...

Присвоена метка: вирусные гепатиты

www.medcourse.ru

Вирусные гепатиты (Преджелтушный период) - Вирусные гепатиты - Инфекционные болезни у детей - Дети - Медкурсор

11 марта 2009

Преджелтушный период более длительный — 5 — 7 дней (иногда 10 — 12 дней). Вирусный гепатит В у детей первого года жизни, возникающий в связи с переливанием крови и плазмы, часто начинается остро с повышения температуры в 1 — й день болезни. Длительность преджелтушного периода в этих случаях около 5 дней.

У больных вирусным гепатитом В с появлением желтухи симптомы интоксикации не ослабевают и даже могут нарастать, часто в этом периоде отмечаются тошнота, рвота, повышение температуры. Желтуха нарастает медленно, в течение 4 — 6 дней, достигает своего максимума к 14 — 16 — му дню и держится 3 — 4 нед. У 10 — 12% больных на коже отмечается сыпь, нередко бывает зуд кожи.

Артралгии наблюдаются у 14 — 16% больных. Течение болезни длительное. У 15 % больных имеет место затяжное течение болезни, у 5 % формируется хронический гепатит.

Для вирусного гепатита В характерны низкий уровень тимоловой пробы и почти нормальные показатели IgM. Однако у детей первого года жизни показатели тимоловой пробы и уровень IgM чаще бывают высокими. В крови обнаруживается HBs — антиген.Классификация. Наиболее удобной является классификация, построенная на основе патогенетических принципов А.А. Колтыпина.

«Инфекционные болезни у детей», Н.И.Нисевич

Читайте далее:

Дифференциальный диагноз. В преджелтушном периоде вирусных гепатитов чаще всего ошибочно ставится диагноз острое респираторное заболевание. Следует учитывать, что катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей при вирусном гепатите либо вообще не отмечаются (при гепатите В), либо выражены очень слабо (при гепатите А), проявляясь лишь легкой гиперемией зева или небольшой заложенностью носа. Они никогда не доминируют…

Вирусные гепатиты — острые или хронические заболевания печени, вызываемые вирусами А, В и не — А, не — В, с энтеральным и парентеральным путем передачи инфекции. Клиническая симптоматика связана с поражением эпителиальных клеток печени, характеризуется общетоксическими проявлениями и метаболическими нарушениями. Этиология. Вирус гепатита А представляет собой сферическую РНК — содержащую частицу диаметром 27 нм. По…

Надпеченочные желтухи возникают в результате усиленного гемолиза эритроцитов и избыточного образования свободного били рубина. При обследовании больного отмечают выраженную бледность кожных покровов и слизистых оболочек, значительное увеличение селезенки (размеры печени заметно не изменены), желтуха выражена слабо даже во время криза. Моча часто остается светлой или изменяется незначительно за счет увеличения уробилина; желчные пигменты не определяются….

Эпидемиология. При гепатите А возбудитель начинает выделяться с калом в конце инкубационного периода, максимум выделения отмечается в начальном (преджелтушном) периоде. После появления желтухи выделение вируса с фекалиями у большинства больных полностью прекращается. Обнаружить вирус А в крови в начале желтушного периода не удается. Заражение происходит, фекально — оральным путем. Передача вируса А парентеральным путем осуществляется…

При инфекционном мононуклеозе в отличие от вирусного гепатита наблюдаются продолжительная лихорадка, увеличение лимфатических узлов, селезенки, поражение ротоглотки, характерны изменения со стороны периферической крови, положительные реакция Пауля — Буннелля, реакция агглютинации с лошадиными эритроцитами и др. Активность ферментов при инфекционном мононуклеозе обычно повышается нерезко. Довольно часто бывает положительной тимоловая проба, увеличивается содержание β — липопротеидов, отмечается…

www.medkursor.ru

Вирусный гепатит | Ваш домашний доктор

Острый гепатит возникает при поражении печени вирусной природы.Поэтому заболевание называют «вирусным гепатитом». Этот термин объединяетнесколько основных нозологических форм — вирусный гепатит А (инфекционныйгепатит) и вирусный гепатит В (сывороточный гепатит). Кроме того, в настоящеевремя выделены группы вирусных гепатитов С, D, E, I, G.

Вирус достаточно устойчив во внешней среде. При вирусном гепатите Аисточником инфекции являются больные в конце инкубационного и преджелтушногопериода, так как в это время вирус выделяется с испражнениями и можетпередаваться через пищу, воду, предметы домашнего обихода при несоблюденииправил гигиены, контакте с больным. Вирусный гепатит А относится к «болезнямгрязных рук». Механизм его передачи — фекально-оральный.

При вирусном гепатите В источником инфекции являются больные вострой стадии, а также носители антигена гепатита В. Основной путь заражения —парентеральный (через кровь) при использовании нестерильных шприцев, игл,стоматологических, хирургических, гинекологических и пр. инструментов. Возможнозаражение при переливании крови и ее препаратов. Частый механизм заражения —при половом контакте с больным или носителем антигена гепатита В.

Инкубационный период (от момента попадания вируса в организмдо момента начала проявлений заболевания) при вирусном гепатите А колеблется от7 до 50 дней, при вирусном гепатите В — от 50 до 180 дней. Заболеваниепротекает циклически и характеризуется наличием нескольких периодов —преджелтушного, желтушного, послежелтушного, переходящего в периодвыздоровления.

Преджелтушный период вирусного гепатита А у половины больныхпротекает в виде гриппоподобного варианта, характеризующегося повышениемтемпературы тела до 38—39 °С, ознобом, головной болью, ломящими болями всуставах и мышцах, болью в горле. Однако он может протекать и какдиспептический вариант, когда на первый план выступают боль и тяжесть вподложечной области, понижение аппетита, тошнота, рвота, иногда учащение стула.При астеновегетативном варианте температура сохраняется нормальной, отмечаютсяслабость, головная боль, раздражительность, головокружения, нарушениеработоспособности и сна. Для преджелтушного периода вирусного гепатита Внаиболее характерны ломящие боли в крупных суставах, костях, мышцах, особенно вночное время, иногда появление припухлости суставов и покраснения кожи. В концепреджелтушного периода моча становится темной, а кал обесцвечивается.

Клиническая картина желтушного периода вирусного гепатита А и вирусногогепатита В имеет большое сходство. Сначала отмечается желтушность(иктеричность) склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем и кожи.Интенсивность желтухи нарастает на протяжении недели. Температура теланормальная. Отмечаются слабость, сонливость, снижение аппетита, ноющие боли вправом подреберье, у некоторых больных кожный зуд. Печень увеличена, уплотненаи несколько болезненна при пальпации, иногда наблюдается увеличение селезенки.

В анализах периферической крови обнаруживается снижение количествалейкоцитов, относительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов. СОЭ 2-4мм/ч. В крови повышено содержание общего билирубина,преимущественно за счет прямого (связанного). Длительность желтушного периодавирусного гепатита А — 7-15 дней, а вирусного гепатита В — около месяца.

Самым опасным осложнением вирусного гепатита является печеночнаянедостаточность. Она проявляется нарушением памяти, усилением общей слабости,головокружением, возбуждением, постоянной тошнотой, учащением рвоты, увеличениеминтенсивности желтушной окраски кожи, уменьшением размеров печени, появлениемгеморрагического синдрома (кровоточивости сосудов), асцита, лихорадки,повышением содержания общего билирубина и других показателей печеночных проб.

Частым конечным результатом печеночной недостаточности являетсяразвитие печеночной энцефалопатии. При благоприятном течении заболевания послежелтухи наступает период выздоровления с быстрым исчезновением клинических ибиохимических проявлений гепатита.

Распознавание вирусного гепатита основано на клинических иэпидемиологических данных. Диагноз вирусного гепатита А устанавливается сучетом пребывания в инфекционном очаге за 15—40 дней до заболевания, для негохарактерны короткий преджелтушный период, чаще по гриппоподобному варианту,быстрое развитие желтухи, непродолжительный желтушный период. Диагноз вирусногогепатита В устанавливается в том случае, если не менее чем за 1,5—2 месяца допоявления желтухи больному переливали кровь, плазму, имелись оперативныевмешательства, многочисленные инъекции, беспорядочные половые связи,наркомания. Подтверждают диагноз лабораторные показатели.

При хронических гепатитах, кроме самой доброкачественной,неактивной формы, тошнота беспокоит больных практически постоянно, либосвидетельствует об обострении процесса. Хронические гепатиты — обширнаягруппа заболеваний печени, развивающихся после перенесенного вирусногогепатита, приема некоторых медикаментов, при злоупотреблении алкоголем и сдлительностью воспалительного процесса более 6 месяцев. Кроме того, хроническийгепатит может развиться как вторичное заболевание у больных с хроническойпатологией органов брюшной полости — гастритом, энтероколитом, панкреатитом,язвенной и желчно-каменной болезнями, после резекции желудка, а также призаболеваниях, не имеющих отношения к желудочно-кишечному тракту: различныхинфекциях, болезнях соединительной ткани. Все хронические гепатиты можноразделить на следующие формы: хронический персистирующий гепатит, хроническийактивный гепатит, хронический холестатический гепатит.

Хронический персистирующий гепатит является наиболееблагоприятным по своему течению, практически не беспокоит больного, тошноты принем обычно не бывает.

Хронический активный гепатит (ХАГ). Это заболеваниеразвивается в результате тяжелой формы вирусного гепатита с выраженнымивоспалительно-некротическими изменениями. Больных беспокоят общая слабость,утомляемость, значительное снижение трудоспособности, тошнота, ухудшениеаппетита, тяжесть и боли в правом подреберье. Кроме этих жалоб, у больных могутразвиться в зависимости от тяжести заболевания геморрагический синдром(кровотечения из десен и носа, подкожные кровоизлияния), повышение температурыот низких субфебрильных до высоких цифр, появляются на груди и плечах«сосудистые звездочки». Нередко присоединяются поражения других органов: боли всуставах, воспалительные процессы в легких, почках, сердце. Печень при ХАГувеличена, болезненная, плотная, в большинстве случаев увеличена и селезенка.

При биохимическом исследовании крови определяется повышениеактивности трансаминаз в 5—10 раз в зависимости от степени тяжести процесса,нарушается соотношение между белковыми фракциями крови — снижаются альбумины,значительно возрастают гамма-глобулины. Длительно сохраняется высокий уровеньбилирубина крови. Протромбин снижается. УЗИ, сканирование (радиоизотопноеисследование органов) выявляют увеличенные печень и селезенку, их диффузныеизменения. Примерно у половины больных наблюдается переход в цирроз печени,периоды ремиссии могут протекать от нескольких лет до нескольких месяцев.

Хронический холестатшеский гепатит отличает от ХАГ наличиедиффузного воспаления вдоль мелких желчных ходов и застоя желчи в ткани печени.Проявления и жалобы обычно те же, что и при ХАГ, тошноту больные ощущаютпериодически, но значительнее выражена желтуха, которая обусловливает появлениекожного зуда иногда еще до желтушности кожи. Под кожей, в углах глаз появляютсяжелтые плотные пятна — ксантомы и ксантелазмы.

При биохимическом исследовании крови отмечается более высокийуровень связанного билирубина и щелочной фосфатазы (в 5 и более раз вышенормы), холестерина, желчных кислот, меди. Принципы диетического питания илечения те же, что при хроническом активном гепатите, однако основные усилиядолжны быть направлены на выявление и устранение причины холестаза. Только вэтом случае лечение будет иметь успех. Обязательно используются витамины А, Е,В, викасол, с целью уменьшения кожного зуда — препараты, связывающие желчныекислоты (билигнин, холестирамин), желчегонные средства.

Помимо описанных заболеваний, существуют другие формы гепатитов,также протекающие при наличии тошноты, но вызванные токсическими илилекарственными веществами. Лекарственный гепатит развивается на фонелечения медикаментами в результате токсического воздействия лекарственногосредства на печеночную клетку. В настоящее время известно более 1000медицинских препаратов, вызывающих в процессе лечения лекарственные гепатиты,которые могут развиться остро.

Проявления гепатита маскируются основным заболеванием, по поводукоторого и назначалось данное лечение. Наиболее часто возникает развитиелекарственного гепатита при приеме следующих медикаментов: мерказолила,аймалина, бекломета, 6-меркаптопурина, метилтестостерона, хонвена (урология),вольтарена, индометацина, реопирина, скутамила-С, сульфа-диметоксина,левомицетина, фурадонина, 5-НОК (если его принимать в течение нескольких лет),кордарона. Токсичность их действия увеличивается в случае совместногоприменения 2-3 препаратов. Время от начала приема препаратов до развитиялекарственного гепатита колеблется от нескольких дней до нескольких лет.

Обычно на фоне приема лекарств появляются общая слабость, тошнота,тяжесть в правом подреберье, желтуха с кожным зудом, увеличивается печень.Иногда признаком лекарственного гепатита могут быть только изменения вбиохимических анализах крови.

Диагностика лекарственного гепатита проводится после исключениявирусного гепатита, желчно-каменной болезни, опухолей печени, поджелудочнойжелезы и желудка и при наличии приема соответствующего лекарственного средства.Изменения в биохимических анализах крови характерны для гепатитов — повышаетсяуровень билирубина, активность трансаминаз и щелочной фосфатазы, значительновозрастают фракции глобулинов белка плазмы.

Выздоровление наступает после отмены препаратов, вызвавшихлекарственный гепатит. При их повторном приеме гепатит может развиться вновь.

www.myhomedoctor.ru

№4: «Вирусные гепатиты у детей»

G-041.07.01.12-2007 Лекционный комплекс ГОСО 2006 Ред. 2. Страница из
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ г.Семей

лекционный комплекс

Специальность: «Стоматология»

Дисциплина: «Детские болезни»

Кафедра: Детские болезни №2

Курс: 3 Тема №4: «Вирусные гепатиты у детей».

Семей – 2009

1. Тема №4: «Вирусные гепатиты у детей». 2. Цель: Дать знания о возбудителях вирусных гепатитов, эпидемиологии, периодах болезни, критериях клинической и лабораторной диагностики, особенностях течения и дифференциального диагноза разных видов гепатитов, критериях выздоровления, а также принципах лечения, наблюдения после выздоровления и предупреждения распространения инфекции. 3. Тезисы лекции:

Возбудители

Вирусные гепатиты вызываются различными вирусами, общими свойствами которых являются тропизм к гепатоцитам, высокая устойчивость во внешней среде. Кроме того, все эти вирусы поражают только человека. Вирусы гепатита погибают при кипячении, обработке хлорсодержащими дезинфицирующими средствами, а также под влиянием ультрафиолетовых лучей.

Вирус гепатита А. РНК-содержащий, относится к семейству пикорнавирусов, роду энтеровирусов. Выделяется из организма больного главным образом в начале болезни с испражнениями и мочой.

Вирус гепатита Е. РНК-содержащий, его относят к калициноподобным вирусам. До недавнего времени гепатит, вызываемый этим вирусом, назывался «гепатит ни А, ни В с энтеральным путем инфицирования».

Вирус гепатита В. ДНК-содержащий, относится к семейству гепадновирусов, очень устойчив во внешней среде, передается от больного человека здоровому почти исключительно через кровь, но может выделяться со слюной и другими биологическими секретами.

Вирус гепатита С. Идентифицирован в 1988 году, относится к флавивирусам. Заболевание, вызванное этим вирусом, еще не так давно называлось «гепатит ни А, ни В с парентеральным путем инфицирования». Вирус содержит РНК, является одним из главных этиологических агентов посттрансфузионных гепатитов.

Вирус гепатита Д. Возбудитель – неклассифицируемый дефектный вирус так называемой «дельта-инфекции». Сам вирус носит название «дельта-частица». Особенностью этого РНК-содержащего вируса является то, что он не способен самостоятельно вызывать заболевание, а проникает в гепатоцит, только присоединившись к вирусу гепатита В. Присутствие «дельта-частиц» приводит к тяжелейшей фульминантной форме гепатита, часто заканчивающейся летально. Если больной выживает, то имеется высокий риск перехода заболевания в хроническую форму. Эпидемиология

Гепатит А является наиболее распространенным, особенно среди детей до 7 лет. Заболевание чаще регистрируется в осенне-зимний период у организованных детей. Летальных исходов при гепатите А не бывает.

Гепатит Е протекает очень тяжело, при нем возможны летальные исходы, особенно у беременных.

Гепатиты В, С, D встречаются гораздо реже гепатита А, регистрируются у детей и взрослых, которые получали гемотрансфузии и препараты крови, даже если концентрация вирусов была ничтожна мала.

Источник инфекции при всех вирусных гепатитах один – больные различными формами инфекции, особенно со стертыми, безжелтушными и бессимптомными вариантами заболевания.

Пути передачи различны при разных формах.

Гепатиты А, Е передаются исключительно фекально-оральным, контактно-бытовым путем. Гепатитом Е часто заражаются через воду.

Гепатиты В, С, D передаются посредством переливания донорской крои и ее препаратов, через недостаточно хорошо продезинфицированные иглы, шприцы при взятии крови на анализ, а также через плохо обработанные хирургические и стоматологические инструменты.

При гепатитах с парентеральным путем инфицирования возможен трансплацентарный путь передачи инфекции от больной матери как во время беременности, так и в процесс родов. При этом мать может не иметь развернутой клинической картины гепатита, а только являться носителем вируса. Следует помнить, что заразиться гепатитами В, С, D можно при таких процедурах, как маникюр и педикюр, а также при пользовании общими с больным сосками, зубными щетками и при поцелуях, если имеются повреждения слизистой оболочки полости рта. Гепатит С чаще диагностируется у людей, употребляющих парентерально наркотики. При гепатите В и С возбудитель способен выделяться со слюной и биологическими секретами организма, поэтому возможен контактно-бытовой и половой путь инфицирования.

Восприимчивость к вирусным гепатитам высокая.

Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, типоспецифический.

Периоды болезни

Выделяют инкубационный, преджелтушный, желтушный, постжелтушный периоды и период реконвалесценции.

Инкубационный период при гепатитах А, Е составляет 15-35 дней, при гепатитах В, С – до 6 месяцев. При гепатите D в сочетании с гепатитом В – от 3 до 10 недель. Преджелтушный период болезни – от 3 до 7 дней. Длительность желтушного и постжелтушного периодов различна и зависит от этиологии, клинической формы и тяжести заболевания.

Классификация

  • По типу: типичные (желтушные) и атипичные (стертые, безжелтушные, бессимптомные) формы.
  • По времени заражения: врожденные и приобретенные формы.
  • По течению: гладкое (неосложненное) и осложненное.
  • По длительности болезни: острая, затяжная и хронические формы – хронический персистирующий гепатит (ХПГ) с доброкачественным течением и хронический агрессивный гепатит (ХАГ) со злокачественным течением.
  • Осложнения: специфические – острая гепатодистрофия с переходом в печеночную кому; неспецифические – присоединение вторичной вирусной или бактериальной инфекции в виде холецистита, холецистохолангита с дискинезией желчевыводящих путей, которые длительное время могут беспокоить больного в периоде реконвалесценции и после выздоровления, а также – пневмонии, отиты и др.
  • Исходы: полное выздоровление, переход в хроническую форму (ХПГ, ХАГ), цирроз печени, цирроз-рак, летальный исход.
В основе современной классификации хронических гепатитов лежат 4 основных критерия: этиология, особенности патогенеза, степень активности и стадия хронизации процесса.

Критерии диагностики

Гепатиты А, Е – в преджелтушном периоде диагностика этих гепатитов сложна. При типичном течении на данном этапе выявляются три стадии: стадия инфекционного токсикоза (2-3 дня), стадия мнимого благополучия (2-3 дня) и стадия обменного токсикоза. В стадии инфекционного токсикоза отсутствуют типичные клинические признаки гепатита. Заболевание чаще всего начинается остро с подъема температуры до 38-39оС, ребенок становится вялым, отказывается от еды, появляется тошнота, нередко рвота, не связанная с приемом пищи. Отмечаются боли в животе различного характера – тупые или острые, ноющие или приступообразные, чаще локализующиеся в правой верхней половине живота. Иногда это просто чувство тяжести в правом подреберье. Маленькие дети плохо локализуют боль и часто показывают на область вокруг пупка. В редких случаях могут отмечаться легкие катаральные явления, вызванные присоединением ОРВИ, в виде заложенности носа, слабого покашливания; при осмотре зева можно увидеть небольшую гиперемию миндалин, дужек, задней стенки глотки. Спустя 2-3 дня симптомы интоксикации исчезают, улучшается самочувствие ребенка. Это стадия мнимого благополучия, поскольку болезнь продолжает прогрессировать и через 2-3 дня, незадолго до появления желтухи, вновь усиливаются все симптомы заболевания, и наступает стадия обменного токсикоза, обусловленная нарушением метаболизма и печени.

В стадии обменного токсикоза преджелтушного периода болезни при внимательном обследовании больного выявляются увеличение печени на 2-5 см, ее уплотнение, болезненность при пальпации; край печени ровный. В некоторых случаях отмечается увеличение селезенки, особенно у детей раннего возраста.

В преджелтушном периоде болезни часты диагностические ошибки – ставятся диагнозы ОРВИ, холецистита, дискинезии желчевыводящих путей и т.д. Избежать диагностической ошибки позволяет выявление увеличения печени в сочетании с повышением активности печеночных трансаминаз. Облегчает диагностику гепатита специфическое изменение цвета мочи и стула: моча становится темно-коричневой, пенится, пена имеет желтый цвет, стул светлеет вплоть до полного обесцвечивания. Эти изменения, которые сразу замечают ребенок или родители, служат хотя и не ранними, но все же важными диагностическими признаками гепатита. Потемнение мочи и обесцвечивание стула означает переход болезни в желтушный период.

В желтушном периоде диагностика гепатитов А и Е не представляет сложностей в связи с наличием желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек, потемнения мочи и обесцвечивания стула на фоне симптомов интоксикации и при нормальной температуре. Вначале желтуха может быть выражена слабо, обращается особое внимание на цвет конъюнктив и твердого нёба, так как в этих местах желтушное окрашивание появляется раньше всего. Однако чаще желтуха развивается быстро, иногда в течение одной ночи, и нарастает на протяжении 2-5 дней, после чего постепенно начинает исчезать.

Особенностью желтушного периода гепатита является несоответствие выраженности начальной интоксикации интенсивности желтухи: желтуха может нарастать, а интоксикация убывать. Общая длительность желтушного периода при гепатитах с энтеральным путем инфицирования, как правило, не превышает 7-10 дней.

Гепатиты В, С, D – в диагностике этой группы гепатитов существенное значение имеет указание на гемотрансфузии, инъекции, взятие крови на анализ, оперативные вмешательства, лечение зубов в течение предшествовавших заболеванию 6 месяцев – срока максимального инкубационного периода гепатитов с парентеральным путем инфицирования. Симптоматика преджелтушного периода гепатитов В, С, D в основном та же, что и при гепатитах с энтеральным инфицированием, однако клиническая картина разворачивается более медленно, преджелтушный период часто затягивается. Особенностью гепатита В является высыпание у некоторых больных полиморфной, чаще пятнисто-папулезной, сыпи размером до 2 мм, симметрично расположенной на коже туловища, ягодиц и конечностей. Сыпь сохраняется несколько дней, после чего угасает, оставляя шелушение.

Желтушный период гепатитов В, С, D протекает так же, как и при энтеральных гепатитах, но отличается склонностью к затяжному и волнообразному течению. Возможен переход в хроническую форму. Желтуха и увеличение печени могут быть выражены различно и зависят от формы заболевания. У детей раннего возраста обычно определяется увеличение селезенки.

Гепатит С чаще диагностируется у детей и взрослых, употребляющих внутривенно наркотики, может сочетаться с гепатитом В, протекать в безжелтушной форме. Чаще, чем гепатит В, переходит в хроническую форму.

Лабораторная диагностика. Для подтверждения диагноза вирусного гепатита наибольшее диагностическое значение имеет выявление повышенной активности в крови специфических печеночных ферментов – трансаминаз, которые увеличивают свою активность, выходя из гепатоцитов уже в преджелтушном периоде болезни; максимум активности приходится на разгар заболевания. Для установления этиологии гепатитов служат специфические маркеры. Для гепатита чаще используется выявление антител к ВГА в крови в виде специфических IgM и IgG. Для гепатита В – обнаружение в крови антигенов гепатита В: HBsAg, HBсAg, HBеAg, а также антител к ним. Для гепатита С – выявление антител к вирусу гепатита С в крови. Для гепатита D – обнаружение антител в вирусной «дельта-частице» у больных с вирусным гепатитом В. Диагностика гепатита Е основывается на исключении других гепатитов, а также на выявлении антител к антигену возбудителя (НЕМ IgM).

Наряду с гиперферментемией в желтушном периоде болезни отмечается повышение содержания билирубина. Нормальные значения билирубина сыворотки крови у детей до 1 года – 14,5-22,7 мкмоль/л, старше 1 года – 8,5-20,5 мкмоль/л. В конце преджелтушного периода гепатита в моче можно обнаружить уробилин, который у здорового человека не выявляется вообще. Мочевой осадок остается в пределах нормы.

В гемограмме количество лейкоцитов нормальное или пониженное, относительный лимфоцитоз; СОЭ, как правило, в пределах нормы.

Показания к госпитализации в инфекционное отделение

Госпитализации подлежат дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами гепатита А, а также все больные гепатитом с парентеральным путем инфицирования. В инфекционный стационар следует помещать всех больных гепатитом из закрытых детских коллективов, а также детей, не имеющих возможности получить достаточно хороший уход и лечение дома.

Лечение на дому

На дому можно лечить больных с легкими формами вирусного гепатита А. пребывание ребенка дома должно быть согласовано с эпидемиологом.

  • Режим – постельный на преджелтушный и желтушный периоды.
  • Диета щадящая. В остром периоде при отсутствии аппетита проводятся сахарно-фруктовые дни с обильным питьем 5% раствора глюкозы. Несколько ограничивают прием продуктов, богатых животным белком (мясо, рыба), а также жиров (на протяжении всего заболевания, особенно животных), предпочтение отдается растительным маслам.
  • Этиотропной терапии при легких формах вирусного гепатита А не требуется. В начале болезни назначают витамины и спазмолитики.
В периоде обратного развития заболевания и реконвалесценции по показаниям применяются гепатопротекторы (метадоксил, эссенциале, карсил, легалон, силибор), желчегонные (холеретики и холекинетики), комплексные поливитаминные препараты и пр. При опасности перехода болезни в хроническую форму назначаются стимулирующие средства под контролем иммунологического исследования крови.

Рекомендуется широкое использование фитотерапии с включением в состав сборов растений, оказывающих регенерирующее, противовоспалительное и желчегонное действие. Назначение физиотерапии должно быть согласовано с физиотерапевтом

В периоде реконвалесценции полезно 1-2 раза в неделю проводить «слепые тюбажи» по Демьянову с целью разгрузки печени и опорожнения желчного пузыря.

Лабораторное исследование при вирусном гепатите осуществляется 1 раз в 7-10 дней – кровь на активность трансаминаз, билирубин, клинический анализ крови и анализ мочи.

Критерии выздоровления

Клиническими критериями выздоровления от гепатита являются исчезновение симптомов интоксикации, желтухи, нормализация размеров печени и селезенки или их значительное сокращение. Лабораторным подтверждением выздоровления служит нормализация активности трансфераз и содержания билирубина в сыворотке крови. Иногда нормализация активности трансфераз задерживается, однако если данный показатель имеет устойчивую тенденцию к снижению, ребенок из больницы может быть выписан домой для долечивания.

Больные вирусными гепатитами А и Е перестают быть заразными в конце первой недели желтушного периода - в отличие от больных вирусными гепатитами В, С, D, кровь которых остается заразной длительное время и у которых нередко болезнь переходит в хроническую форму.

Наблюдение после выздоровление

За всеми детьми, перенесшими гепатит, не менее 6 месяцев должно проводиться диспансерное наблюдение. Больные с хроническим течением гепатитов В, С, D наблюдаются многие годы. Длительность наблюдения зависит от состояния реконвалесцента, отклонений в лабораторных показателях.

Всем детям, перенесшим вирусный гепатит, рекомендуется соблюдать специальную «печеночную» диету не менее полугода. Реконвалесценты гепатита на 1-6 месяцев освобождаются от прививок, а также от занятий физической культурой. Им следует избегать контактов с больными, перегревания или переохлаждения, а также не рекомендуется длительное пребывание на солнце. Любые стрессы могут вызвать обострение гепатита.

После нормализации состояния и всех биохимических показателей ребенок может быть снят с диспансерного учета, но не ранее чем через 6 месяцев. При появлении каких-либо отклонений в состоянии здоровья или со стороны биохимических показателей клиническое наблюдение должно быть возобновлено до выздоровления ребенка.

Медикаментозная терапия гепатопротекторами, желчегонными средствами, витаминами проводится по показаниям. Иммунотерапия осуществляется только в стационаре под иммунологическим контролем.

Предупреждение распространения инфекции в очаге

Изоляция больного вирусным гепатитом А осуществляется в течение всего заболевания, поскольку ребенок опасен для окружающих как источник инфекции. Больные гепатитами с парентеральным путем инфицирования практически не опасны для контактных. Однако все инъекции и хирургические манипуляции должны проводиться разовыми инструментами; неодноразовые инструменты тщательно обрабатывают после использования.

Работа с контактными. На контактных с заболевшим гепатитом А детей и взрослых накладывается карантин на 35 дней от момента разобщения с больным. Это касается только тех взрослых, которые работают с детьми и на пищеблоках. За контактными устанавливается клиническое наблюдение, им двукратно проводится лабораторное исследование активности трансаминаз крови.

При наличии тесного контакта с больным рекомендуется введение иммуноглобулина.

Контактных с больными гепатитом В и С необходимо наблюдать и обследовать на наличие в крови маркеров этих гепатитов.

Дезинфекция в очаге гепатита А проводится с использованием хлорсодержащих дезинфицирующих растворов. дома текущая и заключительная дезинфекция осуществляется родителями больного ребенка.

Посуда и предметы ухода, игрушки должны быть закреплены за больным и обрабатываться отдельно от предметов, принадлежащих другим членам семьи.

Вакцинация против гепатита В. Прививаются в первую очередь медицинские работники, а также больные, нуждающиеся в гемотрансфузиях, новорожденные дети от матерей – HВsAg-носителей, лица, контактные с больными гепатитом В. 4. Иллюстративный материал:

  1. Обзорная
  2. Создание слайдов в Power Point (24 слайда).

5. Литература:

  1. Самарина В.Н., Сорокина О.А. – Вирусные гепатиты/ Детские инфекционные болезни, Москва, Питер, 2000
  2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. – Руководство по клинической вакцинологии, М., 2006
  3. Мейер К.П. – Гепатит и последствия гепатита/ пер.с нем. Под пед. А.А.Шептулина, - 2-е изд., М., 2007
  4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. – Инфекционные болезни. Национальное руководство. М., 2008

6. Контрольные вопросы (обратная связь):

  1. Способен ли самостоятельно вызывать заболевание вирус гепатита Д? (ответ: не способен).
  2. Какой вид гепатита является наиболее распространенным, особенно среди детей до 7 лет? (ответ: гепатит А).
  3. Какие пути передачи инфекции при гепатитах А, Е? (ответ: оральный, контактно-бытовой).
  4. Какой преимущественно путь инфицирования при гепатитах В, С, D? (ответ: парентеральный).
  5. Сколько длится инкубационный период при гепатитах А, Е? (ответ: 15-35 дней).
  6. В каком периоде болезни уже появляется потемнение мочи и обесцвечивание стула? (ответ: в конце преджелтушного периода).
  7. Для подтверждения диагноза ВГ какому исследованию придают наибольшее диагностическое значение? (ответ: повышению активности трансаминаз).
  8. На чем основывается диагностика вида (типа) гепатита? (ответ: на выявлении специфических маркеров, т.е. антител к вирусам гепатита).

zubstom.ru


Смотрите также