Вирусный гепатит приказы в казахстане. Приказ по вирусным гепатитам новый


Вирусный гепатит а приказ минздрава СССР от 12-07-89 408 о мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране (2018). Актуально в 2018 году

размер шрифта

+7 812 627 17 35

+7 499 350 44 79

8 (800) 333-45-16 доб. 100

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 12-07-89 408 О МЕРАХ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В СТРАНЕ (2018) Актуально в 2018 году

Острый вирусный гепатит А может протекать в клинически проявляющихся вариантах (желтушных и безжелтушных) и инаппарантно (субклиническом), при котором клинические симптомы полностью отсутствуют.

Инкубационный период - минимальный - 7 дней, максимальный - 50 дней, в среднем составляет - 15-30 дней.

Преджелтушный (продромальный) период. Заболевание обычно начинается остро. Наиболее характерными симптомами преджелтушного периода являются повышение температуры тела, чаще выше 38 град., озноб, головная боль, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Наблюдаются запоры, почти с такой же частотой поносы.

При обследовании органов пищеварения находят обложенный язык, вздутый живот, чувствительность при пальпации в правом подреберье и увеличение печени.

В периферической крови v большей части больных наблюдается небольшая лейкопения, без изменения в лейкоцитарной формуле.

Активность аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови повышается за 5-7 дней до появления желтухи, нарушение пигментного обмена наступает лишь в конце преджелтушного периода.

Длительность этого периода составляет 5-7 дней, но может колебаться от 2 до 14 дней. К концу преджелтушного периода моча становится концентрированной, темной (цвет пива). Наблюдается обесцвечивание кала, появляется субиктеричность склер, свидетельствующая о переходе болезни в желтушную стадию. У 2-5% больных желтуха является первым симптомом заболевания.

Желтушный период. Желтуха нарастает быстро, достигая максимума в течение недели. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняется слабость и снижение аппетита. Иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье.

Интенсивность желтухи редко бывает значительной. В начале желтушного периода видна желтушная окраска склер и слизистых оболочек - прежде всего мягкого неба. По мере нарастания желтухи окрашивается кожа лица, туловища, затем конечностей.

При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Размеры печени увеличены, она имеет гладкую поверхность, несколько уплотненную консистенцию. Наблюдается увеличение селезенки.

В периферической крови обнаруживается лейкопения, реже - нормальное количество лейкоцитов, и исключительно редко - лейкоцитоз. Характерен лимфоцитоз, иногда - моноцитоз.

В желтушном периоде наибольшие изменения отмечены в биохимических показателях крови, что свидетельствует о нарушениях функции печени. Гипербилирубинемия обычно умеренна и непродолжительна, обусловлена преимущественным повышением содержания в крови уровня связанной фракции пигмента. На 2-й неделе желтухи, как правило, отмечается снижение уровня билирубина с последующей полной его нормализацией. Наблюдается повышение активности индикаторных ферментов в сыворотке крови. Закономерно повышение активности аланин-аминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), коэффициент де Ритиса, как правило, меньше 1,0.

Из осадочных проб чаще других изменяется тимоловая, показатели которой значительно повышены.

Фаза обратного развития желтухи знаменуется уменьшением, а затем исчезновением желтушного окрашивания кожи, потемнением кала и появлением большого количества светлой мочи. Желтушный период длится обычно 7-15 дней.

Вирусный гепатит А протекает в большинстве случаев в легкой форме. Тяжелые формы встречаются редко.

Редко ВГА протекает с холестатическим синдромом (длительная желтуха, зуд кожи, повышение уровня билирубина, холестерина, активности щелочной фосфатазы при умеренно повышенной активности АсАТ и АлАТ).

Важнейшим и наиболее существенным показателем тяжести течения болезни является выраженность интоксикации.

Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков гепатита. Из функциональных проб быстрее других нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови, несколько позднее - показатели АсАТ и АлАТ. В некоторых случаях, однако, отмечается затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в течение 1-2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов. Изменения показателя тимоловой пробы держатся долго, иногда до нескольких месяцев. Хронические формы не развиваются.

Атипичные варианты:

Безжелтушный вариант имеет те же клинические (за исключением желтухи) и биохимические (за исключением гипербилирубинемии) признаки, однако отдельные симптомы болезни и их сочетания встречаются при безжелтушном варианте реже и выражены в меньшей степени.

Стертые - при которых все клинические признаки минимально выражены.

Субклинический (инаппарантный) вариант. В эпидемических очагах пациенты с данной формой инфекции составляют в среднем 30% от общего числа инфицированных. В детских дошкольных коллективах до 70% случаев ВГА представлено бессимптомными вариантами. Характеризуется полным отсутствием клинических проявлений при наличии повышения активности АлАТ в сыворотке крови. Нарушения пигментного обмена не выявляются.

Диагноз. Диагноз вирусного гепатита А устанавливается на основании клинических, лабораторных и эпидемиологических данных. Разграничительными признаками, симптомами и тестами могут являться: молодой возраст (за исключением детей первого года жизни), эпидемический сезон или соответствующие анамнестические указания на контакт с больными с учетом длительности инкубационного периода, сравнительно короткий преджелтушный период (5-7 дней) с острым лихорадочным началом, общетоксическими явлениями без артралгий и аллергических высыпаний, гепатолиенальный синдром, значительное повышение тимоловой пробы, нерезкая желтуха, с появлением которой субъективные нарушения и объективные отклонения довольно быстро подвергаются обратному развитию. Характерны для ВГА быстрое снижение желтухи и короткий период гипербилирубинемии.

В настоящее время имеется ряд лабораторных методов специфической диагностики ВГА.

Наиболее эффективный метод диагностики - выявление в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А класса иммуноглобулинов М (анти-ВГА lgM) с помощью иммуноферментного (ИФА) или радиоиммунного (РИА) анализа. Эти антитела достигают высокого титра в ранние дни болезни, постепенно снижаясь в титре, циркулируют на протяжении 6-8, а иногда 12-18 мес. реконвалесценции. Анти-ВГА lgM синтезируются у всех больных ВГА независимо от формы заболевания. Обнаружение их - ранний надежный тест диагностики, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз, но и выявить скрытые случаи инфекции.

Выписка реконвалесцентов осуществляется по клиническим показаниям: отсутствие жалоб, желтухи, уменьшение печени до нормальных размеров или четко выраженная тенденция к ее сокращению, отсутствие желчных пигментов в моче, нормализация уровня билирубина крови. Допускается выписка при повышении в 2-3 раза активности аминотрансфераз. Допускается выписка реконвалесцентов ВГА с увеличением печени на 1-2 см. При выписке больному дается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты.

www.zakonprost.ru

%PDF-1.4 % 1 0 obj > endobj 2 0 obj > endobj 3 0 obj > endobj 4 0 obj > endobj 5 0 obj > /Font > >> /MediaBox [0 0 595 841] /Contents 14 0 R >> endobj 6 0 obj > /Font > >> /MediaBox [0 0 595 841] /Contents 15 0 R >> endobj 7 0 obj > /Font > >> /MediaBox [0 0 595 841] /Contents 18 0 R >> endobj 8 0 obj > /Font > >> /MediaBox [0 0 595 841] /Contents 19 0 R >> endobj 9 0 obj > /XObject > /Font > >> /MediaBox [0 0 595 841] /Contents 21 0 R >> endobj 10 0 obj > endobj 11 0 obj > endobj 12 0 obj > endobj 13 0 obj > endobj 14 0 obj > stream 1 0 0 -1 0 841 cm q 0 0 595 841 re W n q 0.05 0 0 0.05 0 0 cm 1 1 1 RG 1 1 1 rg /G0 gs 0 0 m 11906 0 l 11906 16838 l 0 16838 l 0 0 l h f* Q q 0.05 0 0 0.05 279.7922 83.6375 cm /G0 gs BT /F0 320 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 288.9063 0 Tm Tj 1 0 0 -1 524.375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 813.2813 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1085.3125 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1356.4063 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 158.1232 98.3016 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 128.199 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 155.7967 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 173.3203 0 Tm Tj 1 0 0 -1 233.3203 0 Tm Tj 1 0 0 -1 361.7578 0 Tm Tj 1 0 0 -1 481.7578 0 Tm Tj 1 0 0 -1 598.5938 0 Tm Tj 1 0 0 -1 703.4766 0 Tm Tj 1 0 0 -1 831.9141 0 Tm Tj 1 0 0 -1 943.5938 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1066.5234 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1169.5313 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1297.9688 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1426.4063 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1548.5156 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1655.0391 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1806.9141 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1935.3516 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2056.0547 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2168.5547 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2275.0781 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2391.6797 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2520.1172 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2640.1172 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 169.5955 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 151.875 0 Tm Tj 1 0 0 -1 258.3984 0 Tm Tj 1 0 0 -1 378.3984 0 Tm Tj 1 0 0 -1 498.3984 0 Tm Tj 1 0 0 -1 626.8359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 746.8359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 875.2734 0 Tm Tj 1 0 0 -1 985.6641 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1090.5469 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1218.9844 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1329.375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1449.375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1509.375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1637.8125 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1757.8125 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1817.8125 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1946.25 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2066.25 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2186.25 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2341.7578 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2470.1953 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2589.9609 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2696.4844 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2809.9219 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2914.8047 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3043.2422 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3153.8672 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3260.3906 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3320.3906 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3415.1953 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3521.7188 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3643.8281 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3760.6641 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3880.4297 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3986.9531 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4097.1094 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4203.6328 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4332.0703 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4460.5078 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 183.3943 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 210.992 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 173.3203 0 Tm Tj 1 0 0 -1 279.8438 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 112.2312 210.992 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 125.9766 0 Tm Tj 1 0 0 -1 232.5 0 Tm Tj 1 0 0 -1 360.9375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 480.9375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 591.0938 0 Tm Tj 1 0 0 -1 697.6172 0 Tm Tj 1 0 0 -1 826.0547 0 Tm Tj 1 0 0 -1 954.4922 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1082.9297 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 179.5666 210.992 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 173.3203 0 Tm Tj 1 0 0 -1 293.3203 0 Tm Tj 1 0 0 -1 396.6797 0 Tm Tj 1 0 0 -1 518.7891 0 Tm Tj 1 0 0 -1 647.2266 0 Tm Tj 1 0 0 -1 775.6641 0 Tm Tj 1 0 0 -1 885.1172 0 Tm Tj 1 0 0 -1 991.6406 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1120.0781 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1248.5156 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1358.9063 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 260.7009 210.992 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 228.9844 0 Tm Tj 1 0 0 -1 348.9844 0 Tm Tj 1 0 0 -1 415.6641 0 Tm Tj 1 0 0 -1 535.6641 0 Tm Tj 1 0 0 -1 655.6641 0 Tm Tj 1 0 0 -1 775.6641 0 Tm Tj 1 0 0 -1 855.5859 0 Tm Tj 1 0 0 -1 975.5859 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1095.5859 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 328.6691 210.992 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 116.8359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 221.7188 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 352.944 210.992 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 120 0 Tm Tj 1 0 0 -1 240 0 Tm Tj 1 0 0 -1 300 0 Tm Tj 1 0 0 -1 420 0 Tm Tj 1 0 0 -1 540 0 Tm Tj 1 0 0 -1 600 0 Tm Tj 1 0 0 -1 720 0 Tm Tj 1 0 0 -1 840 0 Tm Tj 1 0 0 -1 960 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1080 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 420.133 210.992 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 71.3672 0 Tm Tj 1 0 0 -1 131.3672 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 439.8903 210.992 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 122.1094 0 Tm Tj 1 0 0 -1 238.9453 0 Tm Tj 1 0 0 -1 358.7109 0 Tm Tj 1 0 0 -1 524.5313 0 Tm Tj 1 0 0 -1 652.9688 0 Tm Tj 1 0 0 -1 778.9453 0 Tm Tj 1 0 0 -1 885.4688 0 Tm Tj 1 0 0 -1 990.3516 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1118.7891 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1238.7891 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1331.25 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1451.25 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 525.6418 210.992 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 119.7656 0 Tm Tj 1 0 0 -1 248.2031 0 Tm Tj 1 0 0 -1 376.6406 0 Tm Tj 1 0 0 -1 483.1641 0 Tm Tj 1 0 0 -1 543.1641 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 224.7908 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 120 0 Tm Tj 1 0 0 -1 248.4375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 365.2734 0 Tm Tj 1 0 0 -1 485.0391 0 Tm Tj 1 0 0 -1 613.4766 0 Tm Tj 1 0 0 -1 728.9063 0 Tm Tj 1 0 0 -1 880.7813 0 Tm Tj 1 0 0 -1 994.5703 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1115.2734 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1221.7969 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1350.2344 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1478.6719 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1598.6719 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1691.1328 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1811.1328 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 180.4191 224.7908 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 125.9766 0 Tm Tj 1 0 0 -1 229.3359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 349.3359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 534.1406 0 Tm Tj 1 0 0 -1 646.6406 0 Tm Tj 1 0 0 -1 753.1641 0 Tm Tj 1 0 0 -1 858.0469 0 Tm Tj 1 0 0 -1 968.2031 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1087.9688 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1198.3594 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1303.2422 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1412.6953 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 255.8664 224.7908 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 92.4609 0 Tm Tj 1 0 0 -1 218.4375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 321.7969 0 Tm Tj 1 0 0 -1 426.6797 0 Tm Tj 1 0 0 -1 548.7891 0 Tm Tj 1 0 0 -1 655.3125 0 Tm Tj 1 0 0 -1 775.3125 0 Tm Tj 1 0 0 -1 881.8359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 986.7188 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1098.6328 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1205.1563 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1333.5938 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1462.0313 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1623.2813 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1751.7188 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 348.2648 224.7908 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 109.4531 0 Tm Tj 1 0 0 -1 215.9766 0 Tm Tj 1 0 0 -1 344.4141 0 Tm Tj 1 0 0 -1 472.8516 0 Tm Tj 1 0 0 -1 580.6641 0 Tm Tj 1 0 0 -1 687.1875 0 Tm Tj 1 0 0 -1 807.1875 0 Tm Tj 1 0 0 -1 935.625 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1055.625 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1135.5469 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1238.5547 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1366.9922 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1495.4297 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1617.5391 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1724.0625 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1875.9375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2004.375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2121.2109 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2240.9766 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2360.9766 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2459.4141 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2587.8516 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2708.5547 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2821.0547 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2927.5781 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3044.1797 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3172.6172 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3301.0547 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 518.1301 224.7908 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 128.4375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 234.9609 0 Tm Tj 1 0 0 -1 360 0 Tm Tj 1 0 0 -1 453.3984 0 Tm Tj 1 0 0 -1 573.3984 0 Tm Tj 1 0 0 -1 693.3984 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 238.5896 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 116.8359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 221.7188 0 Tm Tj 1 0 0 -1 281.7188 0 Tm Tj 1 0 0 -1 401.4844 0 Tm Tj 1 0 0 -1 529.9219 0 Tm Tj 1 0 0 -1 658.3594 0 Tm Tj 1 0 0 -1 764.8828 0 Tm Tj 1 0 0 -1 824.8828 0 Tm Tj 1 0 0 -1 973.7109 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1102.1484 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1222.1484 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1328.6719 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1438.8281 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1558.5938 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1665.1172 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1793.5547 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1921.9922 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2032.3828 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2092.3828 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2281.9922 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2385.3516 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2507.4609 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2613.9844 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2733.9844 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2842.6172 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2962.3828 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3071.8359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3200.2734 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3320.2734 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3448.7109 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3508.7109 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3615.2344 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3735 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3851.8359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4014.4922 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4136.6016 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4297.8516 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4357.8516 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4486.2891 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4606.2891 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4666.2891 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4794.7266 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4901.25 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5026.2891 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5119.6875 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5239.6875 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5356.5234 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5476.5234 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5536.5234 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5649.8438 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5709.8438 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5819.2969 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5974.8047 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6081.3281 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6201.3281 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6307.8516 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6367.8516 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6462.6563 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6569.1797 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6753.9844 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6882.4219 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6987.3047 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7148.5547 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7208.5547 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7336.9922 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7456.9922 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7563.5156 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7676.8359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7736.8359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7865.2734 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7982.1094 0 Tm Tj 1 0 0 -1 8089.9219 0 Tm Tj 1 0 0 -1 8209.9219 0 Tm Tj 1 0 0 -1 8316.4453 0 Tm Tj 1 0 0 -1 8438.5547 0 Tm Tj 1 0 0 -1 8566.9922 0 Tm Tj 1 0 0 -1 8671.875 0 Tm Tj 1 0 0 -1 8778.3984 0 Tm Tj 1 0 0 -1 8898.1641 0 Tm Tj 1 0 0 -1 9004.6875 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 252.3885 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 128.4375 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 97.3652 252.3885 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 116.1328 0 Tm Tj 1 0 0 -1 235.8984 0 Tm Tj 1 0 0 -1 342.4219 0 Tm Tj 1 0 0 -1 434.8828 0 Tm Tj 1 0 0 -1 554.8828 0 Tm Tj 1 0 0 -1 683.3203 0 Tm Tj 1 0 0 -1 800.1563 0 Tm Tj 1 0 0 -1 919.9219 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1039.9219 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1160.625 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1289.0625 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1399.4531 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 173.2312 252.3885 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 120.7031 0 Tm Tj 1 0 0 -1 227.2266 0 Tm Tj 1 0 0 -1 346.9922 0 Tm Tj 1 0 0 -1 466.9922 0 Tm Tj 1 0 0 -1 578.9063 0 Tm Tj 1 0 0 -1 685.4297 0 Tm Tj 1 0 0 -1 798.3984 0 Tm Tj 1 0 0 -1 904.9219 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 224.3706 252.3885 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 128.4375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 248.4375 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 242.6857 252.3885 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 207.4219 0 Tm Tj 1 0 0 -1 333.3984 0 Tm Tj 1 0 0 -1 439.9219 0 Tm Tj 1 0 0 -1 544.3359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 664.3359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 776.25 0 Tm Tj 1 0 0 -1 882.7734 0 Tm Tj 1 0 0 -1 987.1875 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1107.1875 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1235.625 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 310.3603 252.3885 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 120 0 Tm Tj 1 0 0 -1 236.1328 0 Tm Tj 1 0 0 -1 355.8984 0 Tm Tj 1 0 0 -1 462.4219 0 Tm Tj 1 0 0 -1 568.9453 0 Tm Tj 1 0 0 -1 673.8281 0 Tm Tj 1 0 0 -1 802.2656 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 356.3669 252.3885 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 79.9219 0 Tm Tj 1 0 0 -1 217.3828 0 Tm Tj 1 0 0 -1 323.9063 0 Tm Tj 1 0 0 -1 443.9063 0 Tm Tj 1 0 0 -1 563.9063 0 Tm Tj 1 0 0 -1 692.3438 0 Tm Tj 1 0 0 -1 794.0625 0 Tm Tj 1 0 0 -1 914.0625 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1034.0625 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1162.5 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1271.1328 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1390.8984 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1500.3516 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1628.7891 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1790.0391 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1918.4766 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 458.184 252.3885 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 116.8359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 218.5547 0 Tm Tj 1 0 0 -1 340.6641 0 Tm Tj 1 0 0 -1 447.1875 0 Tm Tj 1 0 0 -1 566.9531 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 492.425 252.3885 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 148.8281 0 Tm Tj 1 0 0 -1 277.2656 0 Tm Tj 1 0 0 -1 397.2656 0 Tm Tj 1 0 0 -1 503.7891 0 Tm Tj 1 0 0 -1 613.9453 0 Tm Tj 1 0 0 -1 733.7109 0 Tm Tj 1 0 0 -1 840.2344 0 Tm Tj 1 0 0 -1 968.6719 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1097.1094 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1207.5 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 266.1873 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 127.5 0 Tm Tj 1 0 0 -1 253.4766 0 Tm Tj 1 0 0 -1 360 0 Tm Tj 1 0 0 -1 488.4375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 605.2734 0 Tm Tj 1 0 0 -1 713.0859 0 Tm Tj 1 0 0 -1 833.0859 0 Tm Tj 1 0 0 -1 939.6094 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1061.7188 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1190.1563 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1296.6797 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1421.7188 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1515.1172 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1635.1172 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1755.1172 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1861.6406 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1921.6406 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2050.0781 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2170.0781 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2230.0781 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2437.5 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2563.4766 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2670 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2774.4141 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2894.4141 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3006.3281 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3112.8516 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3217.2656 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3337.2656 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3465.7031 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3525.7031 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3645.7031 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3761.8359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3881.6016 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3988.125 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4094.6484 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4199.5313 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4327.9688 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4387.9688 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4501.2891 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4561.2891 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4632.6563 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4692.6563 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4752.6563 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4916.3672 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5033.2031 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5155.3125 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5283.75 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5390.2734 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5450.2734 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5510.2734 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5673.9844 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5825.8594 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5954.2969 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6062.1094 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6182.1094 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6302.1094 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6414.0234 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6520.5469 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6624.9609 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6740.3906 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6892.2656 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6952.2656 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7012.2656 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7152.8906 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7261.5234 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7381.2891 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7503.3984 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7618.8281 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7770.7031 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7877.2266 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7981.6406 0 Tm Tj 1 0 0 -1 8097.0703 0 Tm Tj 1 0 0 -1 8248.9453 0 Tm Tj 1 0 0 -1 8308.9453 0 Tm Tj 1 0 0 -1 8428.9453 0 Tm Tj 1 0 0 -1 8535.4688 0 Tm Tj 1 0 0 -1 8663.9063 0 Tm Tj 1 0 0 -1 8783.9063 0 Tm Tj 1 0 0 -1 8912.3438 0 Tm Tj 1 0 0 -1 9018.8672 0 Tm Tj 1 0 0 -1 9138.8672 0 Tm Tj 1 0 0 -1 9218.7891 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 279.9861 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 88.9016 279.9861 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 128.4375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 256.875 0 Tm Tj 1 0 0 -1 412.3828 0 Tm Tj 1 0 0 -1 532.3828 0 Tm Tj 1 0 0 -1 648.75 0 Tm Tj 1 0 0 -1 798.9844 0 Tm Tj 1 0 0 -1 905.5078 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1033.9453 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1162.3828 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1282.3828 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1410.8203 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1539.2578 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1659.2578 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1751.7188 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1871.7188 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 186.3391 279.9861 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 106.5234 0 Tm Tj 1 0 0 -1 226.5234 0 Tm Tj 1 0 0 -1 346.5234 0 Tm Tj 1 0 0 -1 468.6328 0 Tm Tj 1 0 0 -1 653.4375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 759.9609 0 Tm Tj 1 0 0 -1 888.3984 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1016.8359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1127.2266 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 246.552 279.9861 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 116.8359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 221.7188 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 261.4894 279.9861 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 120 0 Tm Tj 1 0 0 -1 240 0 Tm Tj 1 0 0 -1 300 0 Tm Tj 1 0 0 -1 420 0 Tm Tj 1 0 0 -1 540 0 Tm Tj 1 0 0 -1 600 0 Tm Tj 1 0 0 -1 720 0 Tm Tj 1 0 0 -1 840 0 Tm Tj 1 0 0 -1 960 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1080 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 319.341 279.9861 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 71.3672 0 Tm Tj 1 0 0 -1 131.3672 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 329.7609 279.9861 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 120 0 Tm Tj 1 0 0 -1 240.7031 0 Tm Tj 1 0 0 -1 347.2266 0 Tm Tj 1 0 0 -1 453.75 0 Tm Tj 1 0 0 -1 558.6328 0 Tm Tj 1 0 0 -1 663.0469 0 Tm Tj 1 0 0 -1 783.0469 0 Tm Tj 1 0 0 -1 894.7266 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1014.7266 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1107.1875 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1227.1875 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 394.9719 279.9861 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 113.3203 0 Tm Tj 1 0 0 -1 233.3203 0 Tm Tj 1 0 0 -1 330.2344 0 Tm Tj 1 0 0 -1 450.9375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 557.4609 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 426.6965 279.9861 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 160.0781 0 Tm Tj 1 0 0 -1 264.4922 0 Tm Tj 1 0 0 -1 381.3281 0 Tm Tj 1 0 0 -1 489.1406 0 Tm Tj 1 0 0 -1 595.6641 0 Tm Tj 1 0 0 -1 700.0781 0 Tm Tj 1 0 0 -1 820.0781 0 Tm Tj 1 0 0 -1 948.5156 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 477.9738 279.9861 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 106.5234 0 Tm Tj 1 0 0 -1 258.3984 0 Tm Tj 1 0 0 -1 371.3672 0 Tm Tj 1 0 0 -1 480.8203 0 Tm Tj 1 0 0 -1 600.5859 0 Tm Tj 1 0 0 -1 700.8984 0 Tm Tj 1 0 0 -1 802.6172 0 Tm Tj 1 0 0 -1 922.6172 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1042.6172 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1171.0547 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1299.4922 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 546.8 279.9861 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 120 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 293.785 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 113.3203 0 Tm Tj 1 0 0 -1 274.5703 0 Tm Tj 1 0 0 -1 384.9609 0 Tm Tj 1 0 0 -1 495.1172 0 Tm Tj 1 0 0 -1 614.8828 0 Tm Tj 1 0 0 -1 721.4063 0 Tm Tj 1 0 0 -1 849.8438 0 Tm Tj 1 0 0 -1 978.2813 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1093.7109 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1245.5859 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 152.5916 293.785 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 106.5234 0 Tm Tj 1 0 0 -1 226.2891 0 Tm Tj 1 0 0 -1 346.2891 0 Tm Tj 1 0 0 -1 466.9922 0 Tm Tj 1 0 0 -1 573.5156 0 Tm Tj 1 0 0 -1 680.0391 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 191.8559 293.785 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 94.8047 0 Tm Tj 1 0 0 -1 201.3281 0 Tm Tj 1 0 0 -1 323.4375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 440.2734 0 Tm Tj 1 0 0 -1 560.0391 0 Tm Tj 1 0 0 -1 666.5625 0 Tm Tj 1 0 0 -1 776.7188 0 Tm Tj 1 0 0 -1 883.2422 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1011.6797 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1140.1172 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1250.5078 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 259.6436 293.785 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 120 0 Tm Tj 1 0 0 -1 240.7031 0 Tm Tj 1 0 0 -1 347.2266 0 Tm Tj 1 0 0 -1 475.6641 0 Tm Tj 1 0 0 -1 604.1016 0 Tm Tj 1 0 0 -1 732.5391 0 Tm Tj 1 0 0 -1 893.7891 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 309.5954 293.785 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 120 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 320.8577 293.785 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 116.6016 0 Tm Tj 1 0 0 -1 236.3672 0 Tm Tj 1 0 0 -1 342.8906 0 Tm Tj 1 0 0 -1 449.4141 0 Tm Tj 1 0 0 -1 558.8672 0 Tm Tj 1 0 0 -1 665.3906 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 359.3896 293.785 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 113.3203 0 Tm Tj 1 0 0 -1 241.7578 0 Tm Tj 1 0 0 -1 358.5938 0 Tm Tj 1 0 0 -1 478.5938 0 Tm Tj 1 0 0 -1 585.1172 0 Tm Tj 1 0 0 -1 713.5547 0 Tm Tj 1 0 0 -1 874.8047 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1026.6797 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 415.9859 293.785 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 95.2734 0 Tm Tj 1 0 0 -1 201.7969 0 Tm Tj 1 0 0 -1 330.2344 0 Tm Tj 1 0 0 -1 430.5469 0 Tm Tj 1 0 0 -1 535.4297 0 Tm Tj 1 0 0 -1 663.8672 0 Tm Tj 1 0 0 -1 765.5859 0 Tm Tj 1 0 0 -1 881.0156 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1032.8906 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 472.8928 293.785 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 173.3203 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 486.8211 293.785 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 492.0834 293.785 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 128.4375 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 503.7676 293.785 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 113.3203 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 514.696 293.785 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 106.5234 0 Tm Tj 1 0 0 -1 216.6797 0 Tm Tj 1 0 0 -1 327.0703 0 Tm Tj 1 0 0 -1 421.875 0 Tm Tj 1 0 0 -1 550.3125 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 547.4739 293.785 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 106.5234 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 307.5838 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 128.4375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 234.9609 0 Tm Tj 1 0 0 -1 354.9609 0 Tm Tj 1 0 0 -1 467.9297 0 Tm Tj 1 0 0 -1 578.7891 0 Tm Tj 1 0 0 -1 691.875 0 Tm Tj 1 0 0 -1 813.9844 0 Tm Tj 1 0 0 -1 942.4219 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1094.2969 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1220.2734 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1326.7969 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1431.6797 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1541.1328 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1720.4297 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 187.8367 307.5838 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 128.4375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 248.4375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 368.4375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 480.3516 0 Tm Tj 1 0 0 -1 583.7109 0 Tm Tj 1 0 0 -1 705.8203 0 Tm Tj 1 0 0 -1 812.3438 0 Tm Tj 1 0 0 -1 940.7813 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1069.2188 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1179.6094 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 263.5824 307.5838 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 113.3203 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 286.0137 307.5838 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 106.5234 0 Tm Tj 1 0 0 -1 226.5234 0 Tm Tj 1 0 0 -1 340.3125 0 Tm Tj 1 0 0 -1 461.0156 0 Tm Tj 1 0 0 -1 589.4531 0 Tm Tj 1 0 0 -1 704.8828 0 Tm Tj 1 0 0 -1 856.7578 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 345.6168 307.5838 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 128.4375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 248.4375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 368.4375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 478.8281 0 Tm Tj 1 0 0 -1 600.9375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 711.5625 0 Tm Tj 1 0 0 -1 818.0859 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 403.2863 307.5838 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 128.4375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 248.4375 0 Tm Tj 1 0 0 -1 365.2734 0 Tm Tj 1 0 0 -1 470.1563 0 Tm Tj 1 0 0 -1 598.5938 0 Tm Tj 1 0 0 -1 710.2734 0 Tm Tj 1 0 0 -1 833.2031 0 Tm Tj 1 0 0 -1 936.2109 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1064.6484 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1193.0859 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1315.1953 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1421.7188 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1573.5938 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1702.0313 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1818.8672 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1938.6328 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2058.6328 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2157.0703 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2285.5078 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2406.2109 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2518.7109 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2625.2344 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2741.8359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2870.2734 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2990.2734 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 321.3826 cm /G0 gs BT /F1 240 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 151.875 0 Tm Tj 1 0 0 -1 258.3984 0 Tm Tj 1 0 0 -1 378.3984 0 Tm Tj 1 0 0 -1 498.3984 0 Tm Tj 1 0 0 -1 626.8359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 746.8359 0 Tm Tj 1 0 0 -1 875.2734 0 Tm Tj 1 0 0 -1 985.6641 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1090.5469 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1218.9844 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1347.4219 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1407.4219 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1520.7422 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1580.7422 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1794.1406 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1953.9844 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2123.9063 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2183.9063 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2317.3828 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2478.6328 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2600.7422 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2729.1797 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2835.7031 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2964.1406 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3070.6641 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3175.0781 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3295.0781 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3423.5156 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3483.5156 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3590.0391 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3710.0391 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 274.1799 341.1815 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 112.05 374.7791 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 374.7791 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 388.5779 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 516.8098 388.5779 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 402.3768 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 112.05 416.1756 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 416.1756 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 429.9744 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 443.7733 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 457.5721 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 112.05 471.3709 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 471.3709 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 485.1697 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 498.9686 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 512.7674 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 112.05 526.5662 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 526.5662 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 540.3651 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 554.1639 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 567.9627 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 112.05 581.7615 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 581.7615 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 595.5604 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 112.05 609.3592 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 609.3592 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 623.158 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 112.05 636.9568 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 636.9568 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 650.7557 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 664.5545 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 678.3533 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 188.1398 678.3533 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 199.8059 678.3533 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 350.257 678.3533 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 361.9231 678.3533 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 692.1522 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 705.951 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 719.7498 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 733.5486 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 112.05 753.3475 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 753.3475 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 767.1463 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 780.9451 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 240 Tf Tj ET Q Q endstream endobj 15 0 obj > stream 1 0 0 -1 0 841 cm q 0 0 595 841 re W n q 0.05 0 0 0.05 0 0 cm 1 1 1 RG 1 1 1 rg /G0 gs 0 0 m 11906 0 l 11906 16838 l 0 16838 l 0 0 l h f* Q q 0.05 0 0 0.05 112.05 67.9031 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 67.9031 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 81.702 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 95.5008 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 112.05 115.2996 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 115.2996 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 129.0984 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 142.8973 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 156.6961 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 170.4949 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 112.05 190.2937 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 190.2937 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 204.0926 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 217.8914 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 231.6902 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 112.05 251.4891 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 251.4891 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 265.2879 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 279.0867 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 292.8856 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 306.6844 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 112.05 320.4832 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 320.4832 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 121.05 334.282 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 121.05 348.0809 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 121.05 361.8797 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 121.05 375.6785 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 121.05 389.4774 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 88.2227 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 91.3954 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 94.5681 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 97.7409 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 100.9136 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 104.0863 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 107.259 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 110.4317 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 113.6044 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 116.7771 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 119.9499 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 123.1226 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 126.2953 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 129.468 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 132.6407 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 135.8134 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 138.9861 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 142.1589 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 149.3277 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 152.5004 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 155.6731 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 222.8829 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 307.8818 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 350.0135 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 358.8522 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 405.9761 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 464.1507 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 528.4192 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 555.9728 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 559.1455 403.2762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 417.075 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 165.843 417.075 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 222.7355 417.075 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 256.3488 417.075 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 303.3742 417.075 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 340.0812 417.075 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 398.6555 417.075 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 408.8723 417.075 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 453.5246 417.075 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 470.0754 417.075 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 506.3078 417.075 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 516.5246 417.075 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 557.3508 417.075 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 430.8738 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 444.6727 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 458.4715 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 472.2703 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 486.0692 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 499.868 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 112.05 527.4656 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 527.4656 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 541.2645 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 555.0633 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 112.05 568.8621 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 568.8621 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 582.6609 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 112.05 602.4598 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 602.4598 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 112.05 616.2586 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 616.2586 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 133.646 616.2586 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 198.9061 616.2586 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 292.9416 616.2586 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 358.5943 616.2586 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 421.5165 616.2586 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 490.8254 616.2586 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 630.0574 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 203.6714 630.0574 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 220.4042 630.0574 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 323.9084 630.0574 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 363.6392 630.0574 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 436.2939 630.0574 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 540.3781 630.0574 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 643.8563 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 197.5567 643.8563 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 242.4053 643.8563 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 252.5077 643.8563 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 299.905 643.8563 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 374.2028 643.8563 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 385.061 643.8563 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 452.5912 643.8563 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 498.5237 643.8563 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 515.382 643.8563 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 657.6551 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 169.492 657.6551 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 234.4281 657.6551 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 280.333 657.6551 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 339.8082 657.6551 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 458.5568 657.6551 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 480.1042 657.6551 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 489.2122 657.6551 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 515.8105 657.6551 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 531.358 657.6551 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 540.8 657.6551 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 130.05 671.4539 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 705.0516 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 732.6492 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 275.4465 746.4481 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 240 Tf Tj ET Q Q endstream endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj > endobj 18 0 obj > stream 1 0 0 -1 0 841 cm q 0 0 595 841 re W n q 0.05 0 0 0.05 0 0 cm 1 1 1 RG 1 1 1 rg /G0 gs 0 0 m 11906 0 l 11906 16838 l 0 16838 l 0 0 l h f* Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 76.3978 cm /G0 gs BT /F0 420 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 301.875 0 Tm Tj 1 0 0 -1 535.459 0 Tm Tj 1 0 0 -1 759.8145 0 Tm Tj 1 0 0 -1 952.1777 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1186.7871 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1405.1953 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1638.7793 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1853.0859 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2080.5176 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2315.127 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2560.1953 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2793.7793 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3082.5293 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3317.1387 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3535.957 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3769.541 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3979.541 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4163.291 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4397.9004 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4631.4844 0 Tm Tj 1 0 0 -1 4748.1738 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5036.9238 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5270.5078 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5504.0918 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5737.6758 0 Tm Tj 1 0 0 -1 5965.1074 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6198.6914 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6433.3008 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6660.7324 0 Tm Tj 1 0 0 -1 6853.0957 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7087.7051 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7315.1367 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7431.8262 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7659.2578 0 Tm Tj 1 0 0 -1 7892.8418 0 Tm Tj 1 0 0 -1 8127.4512 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 100.5457 cm /G0 gs BT /F0 420 Tf 1 0 0 -1 0 0 Tm Tj 1 0 0 -1 223.125 0 Tm Tj 1 0 0 -1 457.7344 0 Tm Tj 1 0 0 -1 686.6016 0 Tm Tj 1 0 0 -1 891.8848 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1101.8848 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1333.8281 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1567.4121 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1856.1621 0 Tm Tj 1 0 0 -1 1972.8516 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2116.8164 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2350.4004 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2577.832 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2802.1875 0 Tm Tj 1 0 0 -1 2994.5508 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3229.1602 0 Tm Tj 1 0 0 -1 3416.8066 0 Tm Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 129.5816 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 317.8183 129.5816 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 142.8055 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 156.0293 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 169.2532 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 182.4771 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 195.701 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 208.9249 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 235.3726 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 248.5965 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 275.0443 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 288.2681 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 314.7159 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 327.9398 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 341.1636 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 354.3875 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 367.6114 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 380.8353 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 407.283 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 420.5069 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 433.7308 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 446.9547 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 473.4024 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 486.6263 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 499.8502 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 513.074 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 526.2979 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 539.5218 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 552.7457 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 579.1934 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 592.4173 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 618.8651 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 632.0889 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 645.3128 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 671.7606 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 296.5984 671.7606 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 684.9844 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 698.2083 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 711.4322 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 737.8799 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 751.1038 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 764.3277 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 777.5516 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q Q endstream endobj 19 0 obj > stream 1 0 0 -1 0 841 cm q 0 0 595 841 re W n q 0.05 0 0 0.05 0 0 cm 1 1 1 RG 1 1 1 rg /G0 gs 0 0 m 11906 0 l 11906 16838 l 0 16838 l 0 0 l h f* Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 67.4869 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 80.7107 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 107.1585 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 120.3824 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 133.6062 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 146.8301 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 160.054 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 173.2779 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 199.7256 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 212.9495 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 239.3973 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 252.6211 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 265.845 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 279.0689 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 292.2928 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 305.5167 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 331.9644 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 345.1883 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 358.4122 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 371.636 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 398.0838 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 411.3077 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 424.5316 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 437.7554 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 450.9793 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 464.2032 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 490.6509 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 503.8748 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 517.0987 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 530.3226 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 543.5464 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 569.9942 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 583.2181 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 596.442 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 609.6658 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 636.1136 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 662.5613 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F1 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 288.7595 662.5613 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 675.7852 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 689.0091 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 715.4568 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 728.6807 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 741.9046 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 755.1285 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 768.3524 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q q 0.05 0 0 0.05 85.05 781.5762 cm /G0 gs BT 1 0 0 -1 0 0 Tm /F0 230 Tf Tj ET Q Q endstream endobj 20 0 obj > stream

dmourib.edumsko.ru

Вирусный гепатит приказы в казахстане. Вирусные гепатиты. LuchshijLekar.ru

Законодательная база Российской Федерации

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

Инкубационный период: минимальный - 6 недель, максимальный - 6 месяцев, обычный - 60-120 дней.

Преджелтушный период. Заболевание начинается постепенно. Диспепсические и астено-вегетативные симптомы более выражены и встречаются чаще, чем при гепатите А. Больные жалуются на понижение аппетита вплоть до полной анорексии, слабость, тошноту, часто бывает рвота, запоры, сменяющиеся поносами. Нередко беспокоит чувство тяжести, иногда боли в эпигастрии, в правом подреберье. У 20-30% больных наблюдается артралгия: беспокоят боли в суставах (чаще крупных), главным образом, ночью. У 10% больных наблюдается зуд кожи. При пальпации живот чувствителен, увеличение размеров печени, реже селезенки.

В периферической крови у большинства больных наблюдается небольшая лейкопения, без изменений в лейкоцитарной формуле. Активность индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови повышена в течение всего преджелтушного периода.

Длительность преджелтушного периода от 1 дня до 3-4 недель.

У отдельных больных продромальные явления могут полностью отсутствовать и потемнение мочи или иктеричность склер оказываются первыми симптомами болезни.

Желтушный период, как правило, длителен, характеризуется выраженностью и стойкостью клинических симптомов болезни, которые нередко имеют тенденцию к нарастанию. Желтуха достигает своего максимума на 2-3 неделе. Сохраняются жалобы на слабость, анорексию, тошноту, рвоту; выраженность их зависит от тяжести болезни. Зуд кожи встречается чаще, чем в преджелтушном периоде (у 20% больных).

Отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени всегда увеличены. Печень гладкая, имеет несколько уплотненную консистенцию, умеренно чувствительна при пальпации.

В периферической крови в остром периоде обнаруживается лейкопения, реже - нормальное число лейкоцитов. Характерен лимфоцитоз. Иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию. СОЭ в остром периоде уменьшена до 2-4 мм/час, в периоде снижения желтухи может увеличиваться до 18-24 мм/час, с последующим возвращением к норме.

Гипербилирубинемия - выраженная и стойкая; нередко на 2-3 неделе желтухи уровень билирубина крови более высок, чем на первой.

Наблюдается закономерное повышение активности аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови. Строгий параллелизм между активностью ферментов и тяжестью заболевания отсутствует, однако при тяжелых формах АлАТ чаще выше АсАТ.

Нарушение белково-систетической функции печени является важным показателем тяжести болезни. При тяжелых формах отмечается существенное снижение сулемового теста и в-липопротеидов. Тимоловый тест при гепатите В, как правило, в пределах нормы.

Обычно острый ГВ протекает в средне-тяжелой форме, возможно развитие и тяжелых форм, осложняющихся острой печеночной энцефалопатией (ОПЭ). Фульминантное (молниеносное) течение ОГВ наблюдается редко, в большинстве случаев оно обусловлено сочетанием 2-х вирусных инфекций - НВ-вирусной и дельта-вирусной.

К наиболее тяжелым осложнениям в остром периоде ГВ относится печеночная кома в результате острой печеночной энцефалопатии, развивающаяся по молниеносному (фульминантному) варианту с первых дней болезни. В прогностическом отношении грозной является и подострая печеночная энцефалопатия - так называемая поздняя кома (после 20-го дня болезни).

Период реконвалесценции - более длителен, чем при гепатите А. Наблюдается медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов заболевания.

Из функциональных проб быстрее остальных нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови. Показатель активности АлАТ нормализуется медленнее.

Диагноз вирусного гепатита В устанавливается на основании КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ: постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период с полиартралгией, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, нормальные показатели тимоловой пробы; ЭПИДАНАМНЕЗА: операции, гемотрансфузии, повторные инъекции и др. манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов или слизистых за 6-30 недель до заболевания.

Специфические методы лабораторной диагностики основаны на определении маркеров - антигенов вируса гепатита В и соответствующих им антител в сыворотке крови больных. Вирус гепатита В содержит 3 основных антигена: поверхностный - HBsAg, внутренний - НВс и связанный с ним НВе-антиген. Ко всем этим антигенам в ходе инфекционного процесса образуются антитела.

Основным маркером гепатита В является HBs-антиген, который проявляется в крови задолго до клинических признаков болезни и постоянно определяется в желтушном периоде. В случае острого течения гепатита HBsAg обычно исчезает из крови в течение первого месяца от начала желтухи. Антитела к HBsAg (анти-HBs) большого диагностического значения не имеют, так как появляются обычно в периоде реконвалесценции, через 3-4 месяца от начала заболевания. Исключение составляют тяжелые формы ГВ, при которых анти-НВs тестируются с первых дней желтухи. Анти-HBs в крови выявляются параллельно с HBsAg. Диагностическое значение имеют только антитела класса IgM.

В инкубационном периоде заболевания одновременно с HBsAg в крови обнаруживают HBeAg. Через несколько дней после начала желтухи HBeAg исчезает из крови и появляются анти-HBe, обнаружение этой сероконверсии всегда говорит в пользу благоприятного течения острого вирусного гепатита В.

Для обнаружения маркеров гепатита В наибольшее практическое значение имеет реакция обратной пассивной гемагглютинации (РОПГА). К высокочувствительным методам относятся иммуноферментный (ИФА) и радиоиммунный (РИА) анализ.

Следует учитывать, что отрицательный результат исследования крови на HBsAg не исключает диагноза вирусного гепатита B. Подтверждением диагноза в этих случаях может служить обнаружение анти-HBc IgM.

Для отграничения состояния персистирующего HBsAg-носительства от активной инфекции необходимым является исследование в сыворотке крови анти-НВс IgM; отсутствие таких антител характерно для носительства HBs-антигена, а их наличие - для активного процесса.

Выписка реконвалесцентов гепатита В проводится по тем же клиническим показаниям, что и при гепатите А. О выписке реконвалесцентов, у которых HBs-антиген в крови продолжает длительно обнаруживаться, необходимо сообщить в поликлинику врачу-инфекционисту (при его отсутствии - участковому врачу) и в санитарно-эпидемиологическую станцию по месту жительства. Сведения о носительстве HBs-антигена заносятся в амбулаторную карту реконвалесцента и сообщаются в лечебные учреждения при госпитализации. При выписке из стационара больному выдается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты.

  • Главная
  • ПРИКАЗ Минздрава СССР от 12.07.89 N 408 О МЕРАХ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В СТРАНЕ

ПРИКАЗ И.О. МИНИСТРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

от 17 февраля года №92

Об утверждении Правил обследования и лечения больных вирусными гепатитами

В соответствии с постановлением Правительства Республики Казахстан от 12 января года № 33 Об утверждении Санитарных правил Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний , а также в целях совершенствования организации медицинской помощи больным с вирусными гепатитами, ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые Правила обследования и лечения больных вирусными гепатитами (далее - Правила).

2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Тулегалиева А.Г.) обеспечить в установленном законодательством порядке государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

3. Департаменту юридической службы и государственных закупок Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Амиргалиев Е.Р.) в установленном законодательством порядке обеспечить официальное опубликование настоящего приказа после его государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Байжунусова Э.А.

5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

И.о. Министра С. Мусинов

Утверждены приказом И.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 17 февраля года №92

Правила обследования и лечения больных вирусными гепатитами

1. Общие положения

1. Настоящие Правила обследования и лечения больных вирусными гепатитами (далее-Правила) определяют порядок обследования и лечения пациентов с хроническими вирусными гепатитами или подозрением на их наличие в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

2. К хроническим вирусным гепатитам относятся хронический вирусный гепатит В (далееХГВ), хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом, или хронический вирусный гепатит Д (далее - ХГД) и хронический вирусный гепатит С (далее - ХГС).

3. Обследование и лечение пациентов с хроническими вирусными гепатитами оказывается поэтапно на уровне организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, стационарную помощь, на уровне гепатологического кабинета (центра), а также республиканских организаций здравоохранения.

4. Обследование и лечение пациентов с хроническими вирусными гепатитами и подозрением на них, в организациях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, оказывается по месту прикрепления и включает, за исключением вирусологического обследования:

1) первичное обследование (скрининг), осуществляемое врачом общей практики / участковым терапевтом или педиатром;

2) постановку диагноза, определение показаний к противовирусной терапии и ее проведение, а также взаимодействие с гепатологическим кабинетом (центром), осуществляемые врачом по специальности гастроэнтерология или инфекционные болезни .

5. Обследование на наличие вирусов гепатитов методом полимеразной цепной реакции (далее - ГТЦР) проводится по направлению организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь по месту жительства, в лабораториях, определяемых местными органами государственного управления здравоохранением, с учетом мощности данных лабораторий, обеспеченности оборудованием и качества исследований (включая возможность выражения количественного результата ПЦР для вируса гепатита С в международных единицах в миллилитре, с нижним лимитом определения менее 20 международных единиц).

6. Обследование и лечение пациентов с хроническими вирусными гепатитами и подозрением на них, на уровне гепатологического кабинета (центра), создаваемого местным органом государственного управления здравоохранением на базе многопрофильной медицинской организации, включает:

1) определение показаний к назначению противовирусной терапии в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в сложных случаях;

2) формирование листа ожидания пациентов с хроническими вирусными гепатитами, которым планируется проведение противовирусной терапии в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;

3) выписка рецептов для получения противовирусных препаратов в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;

Полный текст документа доступен только авторизованным пользователям!

Приказы Минздрава РК прикрывают тайну массового заражения детей гепатитом С, считает общественность

18 октября год Автор: ОО «Ұлағатты жанұя», ОФ Амансаулык

Министерство здравоохранения РК пытается уйти от ответственности за судьбу детей, зараженных гепатитом С, полагают независимые эксперты здравоохранения.

Вместо решения проблем, чиновники переделывают документациюПосле обнародования фактов массового заражения вирусным гепатитом С детей, больных лейкозом, МЗ РК срочно начало переделывать документацию вместо того, чтобы искать источники заражения и прервать эпидемиологическую цепочку.

Так, утратил силу приказ от 26 декабря 2008 года № 684 О мерах по профилактике заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Казахстан .

28 августа 2010г года был введен приказ № 661 Об утверждении санитарных правил Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических ) мероприятий в отношении больных вирусными гепатитами .

В новый приказ Минздрав срочно вписал пункт о возможности заражения гепатитом С через микротравмыВ раздел нового приказа в об основных путях заражения вирусным гепатитом С Минздрав включил новый пункт – возможность заражения бытовым путем через микротравмы.

Между тем по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ ) заражение вирусным гепатитом С происходит при воздействии инфицированной крови, и только крайне редко, теоретически, бытовым путем при длительном совместном использовании предметов личной гигиены.

Минздрав хочет уйти от ответственностиПоэтому независимые эксперты здравоохранения считают, что введение в перечень основных причин заражения вирусным гепатитом С бытового пути через микротравмы – это возможность для Минздрава РК уйти от ответственности за судьбу детей, переложив вину на самих пострадавших.

Заражение детей гепатитом С продолжаетсяТем временем с момента обещания экс-министра здравоохранения Республики Казахстан (Доскалиева Ж.) о том, что дети страны больше никогда не будут заражаться вирусом гепатита С, прошло 1,5 года. Однако за этот период продолжается заражение гепатитом С детей, больных лейкозом.

49 детей уже умерли.

С этим заявлением общественники выступили на пресс-конференции 18 октября года. Пресс-конференция инициирована общественным объединением Ұлағатты жанұя .

В связи с техническими особенностями сайта Ваши комментарии иногда могут запаздывать с публикацией. Благодарим за понимание!

Для нас ценно Ваше мнение!

Источники: http://zakonbase.ru/content/part/416873, http://base.spinform.ru/show_doc.fwx?rgn=51787, http://www.amansaulyk.kz/deyatelnost/aman-zaiavlenia/zaiavlenia-zdravoohranenie/1212/

Комментариев пока нет!

luchshijlekar.ru

Приказ 408 о вирусном гепатите. Вирусные гепатиты. LuchshijLekar.ru

Министерство здравоохранения рф

Составители: профессор Алиев Ф.Ш. доцент Горбачев В.Н. доцент Чернов И.А. доцент Барадулин А.А. к.м.н. Комарова Л.Н.

Утверждено ЦКМС ТюмГМА в качестве учебно-методического пособия

В краткой форме изложены основные положения приказов № 408 МЗ СССР от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране», № 170 от 16.08.1994 «О мерах по соврешенствованию профилактики и лечения ВИЧ - инфекции в Российской Федерации», № 720 от 31.07.1978 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией», № 288 от 23.03.1975 «О санитарно- эпидемическом режиме в лечебно - профилактическом учреждении», № 320 от 05.03.1987 «Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом».

Развитие асептики и антисептики началось в 30 – х годах 19 столетия, когда работы английского хирурга Джозефа Листера произвели переворот в хирургии и положили начало новому этапу в развитии хирургии. С тех пор знания человека о микроорганизмах, вызывающих развитие гнойных осложнений ран, путях их передачи, способах лечения и профилактики значительным образом изменились. Большой прогресс в изучении инфекций с парентеральным механизмом передачи возбудителя достигнут в 80 – 90 – е годы ХХ столетия. Выделен и идентифицирован вирус иммунодефицита человека, изучены свойства парентеральных гепатитов В, С, D,G. Новые знания требуют законодательно закрепленных способов профилактики распространения этих инфекций в лечебно – профилактических учреждениях.

План изучения темы

Приказ 408 МЗ СССР от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

Приказ МЗ и МП РФ № 170 от 16.08.1994 «О мерах по соврешенствованию профилактики и лечения ВИЧ - инфекции в Российской Федерации».

Приказ № 720 от 31.07.1978 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».

Приказ МЗ СССР № 288 от 23.03.1975 «О санитарно- эпидемическом режиме в лечебно - профилактическом учреждении».

Приказ 320 от 05.03.1987 «Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом».

Приказ 408 мз ссср от 12.07.1989 г. «о мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

Основными причинами высокой заболеваемости вирусными гепатитами В и С (парентеральные гепатиты) являются недостатки обеспечения медицинских учреждений одноразовым инструментарием, стерилизационной аппаратурой и дезинфекционными средствами, реактивами и тест - системами для обследования доноров крови. Имеются грубые медицинским персоналом обработки медицинских и лабораторных инструментов и правил пользования инструментами. С этой целью разработаны приложения к Приказу 408 - Методические указания «Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителя» (приложение 2) и «Средства и методы дезинфекции и стерилизации» (приложение 3).

Гепатит В - самостоятельное инфекционное заболевание, вызываемое ДНК - содержащим вирусом гепатита В. Особенностью заболевания является формирование хронических форм. Гепатит D(дельта) вызывается РНК - содержащим дефектным вирусом, способным реплицироваться лишь при обязательном участии вируса гепатита В. Заражение вирусом гепатита В происходит при трансфузии зараженной крови и/или ее компонентов, проведении лечебно - диагностических процедур. Возможно заражение при проведении татуировок, пирсинга, маникюра, проводимых общим инструментарием, ведущую роль в распространении парентеральных гепатитов имеет внутривенная наркомания. Для заражения гепатитом В достаточно введение минимального количества инфицированной крови - 10 -7 мл.

К группе высокого профессионального риска относятся персонал центров гемодиализа, хирурги, акушеры - гинекологи, лаборанты клинических и биохимических лабораторий, операционные и процедурные медицинские сестры.

С целью снижения заболеваемости вирусными гепатитами проводятся следующие мероприятия:

Постоянное обследование доноров крови.

Постоянное обследование реципиентов гемопрепаратов.

Защита и обработка рук медицинского персонала при контакте с кровью.

Соблюдение режимов предстерилизационной очистки и стерилизации всего медицинского инструментария.

Обследование персонала медицинских учреждений (группы риска) на наличие HBsAgпри поступлении на работу и далее 1 раз в год.

Приказ 408 МЗ СССР от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

Методические рекомендации для студентов 3 курса педиатрического факультета.

Составители: профессор Цирятьева С.Б. профессор Кечеруков А.И. доцент Горбачев В.Н. доцент Алиев Ф.Ш. к.м.н. Чернов И.А. ассистент Барадулин А.А. ассистент Комарова Л.Н.

Утверждено ЦКМС ТюмГМА в качестве учебно-методического пособия

(протокол № 3 от 16.12.04

В краткой форме изложены основные положения приказов № 408 МЗ СССР от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране», № 170 от 16.08.1994 «О мерах по соврешенствованию профилактики и лечения ВИЧ - инфекции в Российской Федерации», № 720 от 31.07.1978 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией», № 288 от 23.03.1975 «О санитарно- эпидемическом режиме в лечебно - профилактическом учреждении», № 320 от 05.03.1987 «Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом».

Развитие асептики и антисептики началось в 30 – х годах 19 столетия, когда работы английского хирурга Джозефа Листера произвели переворот в хирургии и положили начало новому этапу в развитии хирургии. С тех пор знания человека о микроорганизмах, вызывающих развитие гнойных осложнений ран, путях их передачи, способах лечения и профилактики значительным образом изменились. Большой прогресс в изучении инфекций с парентеральным механизмом передачи возбудителя достигнут в 80 – 90 – е годы ХХ столетия. Выделен и идентифицирован вирус иммунодефицита человека, изучены свойства парентеральных гепатитов В, С, D, G. Новые знания требуют законодательно закрепленных способов профилактики распространения этих инфекций в лечебно – профилактических учреждениях.

План изучения темы

1. Приказ 408 МЗ СССР от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

2. Приказ МЗ и МП РФ № 170 от 16.08.1994 «О мерах по соврешенствованию профилактики и лечения ВИЧ - инфекции в Российской Федерации».

3. Приказ № 720 от 31.07.1978 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».

4. Приказ МЗ СССР № 288 от 23.03.1975 «О санитарно- эпидемическом режиме в лечебно - профилактическом учреждении».

5. Приказ 320 от 05.03.1987 «Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом».

Приказ 408 МЗ СССР от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

Основными причинами высокой заболеваемости вирусными гепатитами В и С (парентеральные гепатиты) являются недостатки обеспечения медицинских учреждений одноразовым инструментарием, стерилизационной аппаратурой и дезинфекционными средствами, реактивами и тест - системами для обследования доноров крови. Имеются грубые медицинским персоналом обработки медицинских и лабораторных инструментов и правил пользования инструментами. С этой целью разработаны приложения к Приказу 408 - Методические указания «Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителя» (приложение 2) и «Средства и методы дезинфекции и стерилизации» (приложение 3).

Гепатит В - самостоятельное инфекционное заболевание, вызываемое ДНК - содержащим вирусом гепатита В. Особенностью заболевания является формирование хронических форм. Гепатит D (дельта) вызывается РНК - содержащим дефектным вирусом, способным реплицироваться лишь при обязательном участии вируса гепатита В. Заражение вирусом гепатита В происходит при трансфузии зараженной крови и/или ее компонентов, проведении лечебно - диагностических процедур. Возможно заражение при проведении татуировок, пирсинга, маникюра, проводимых общим инструментарием, ведущую роль в распространении парентеральных гепатитов имеет внутривенная наркомания. Для заражения гепатитом В достаточно введение минимального количества инфицированной крови - 10 -7 мл.

К группе высокого профессионального риска относятся персонал центров гемодиализа, хирурги, акушеры - гинекологи, лаборанты клинических и биохимических лабораторий, операционные и процедурные медицинские сестры.

С целью снижения заболеваемости вирусными гепатитами проводятся следующие мероприятия:

Постоянное обследование доноров крови.

Постоянное обследование реципиентов гемопрепаратов.

Защита и обработка рук медицинского персонала при контакте с кровью.

Соблюдение режимов предстерилизационной очистки и стерилизации всего медицинского инструментария.

Обследование персонала медицинских учреждений (группы риска) на наличие HBsAg при поступлении на работу и далее 1 раз в год.

Дата добавления: -07-20 ; просмотров: 175 | Нарушение авторских прав

ВЫПИСКА ИЗ ПРИКАЗА МЗ № 408 от 12.07.89

«О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране»

1. Дезинфекция столовой посуды при вирусном гепатите В и носительстве НВS-антигена:

1. Очищают от остатков пищи.

2. Погружают в 3 % осветленный раствор хлорной извести – 60 минут или

3 % раствор хлорамина на 60 минут или 1 % осветленный раствор гипохлорида Са – 60 минут или 0,6 % осветленный раствор гипохлорида Са – 120 минут или кипятят в 2 % растворе соды – 15 минут.

3. Моют 2 раза в 2 % мыльно-содовом растворе (100г мыла + 100г соды на 10л воды).

4. Прополаскивают, обладают кипятком, просушивают.

5. Можно металлическую посуду (ножи, вилки, ложки), молочные бутылочки прокаливать в духовом шкафу при температуре 120 - 45 минут.

1. Очищают от остатков пищи.

2. Моют в 2 % мыльно-содовом растворе (100г мыла + 100г соды на 10л воды).

3. Обеззараживают в воздушном стерилизаторе 120 - 45 минут.

4. Смывные воды после мытья посуды обеззараживают сухой хлорной известью из расчета 200г хлорной извести на 10л воды (1. 50).

5. Остатки пищи засыпают сухой хлорной известью в соотношении 1. 5 на 30 минут (2 кг извести на ведро остатков).

6. Мочалки после мытья посуды кипятят в 2 % содовом растворе 15 минут или замачивают в 3 % осветленный раствор хлорной извести – 60 минут или 3 % раствор хлорамина на 60 минут, или 1 % раствор гипохлорида Са – 60 минут, или 0,6 % осветленный раствор гипохлорида Са – 120 минут.

2. Дезинфекция белья при вирусном гепатите «В» и в носительстве НВS-антигена, санобработка обуви.

1. Загрязненное выделениями белье отполаскивают в дезинфицирующем растворе. Воду после отполаскивания обеззараживают сухой хлорной известью из расчета 200г сухой хлорной извести на 1 ведро воды.

2. Отполосканное от выделений белье замачивают в дезинфицирующем растворе из расчета 5л дез. раствора на 1 кг сухого белья.

3. Применяют дез. растворы: 3 % раствор хлорамина; 0,5 % раствор активированного хлорамина, экспозиция 1 час. 0,5 % раствор ДП-2 экспозиция 2 часа.

4. Затем белье прополаскивают проточной водой и отправляют стирать в прачечную.

5. Белье завшивленных больных замачивают в 0,15 % раствор водной эмульсии карбофоса на 20 минут, после чего замачивают в дез. растворе вышеописанным методом.

6. Кожаную обувь, тапочки протирают тампоном, смоченным 40 % раствором уксусной кислоты или 25 % раствором формалина, складывают в клеенчатый мешок на 3 часа, затем проветривают 10-12 часов.

3. Дезинфекция горшков, суден при вирусном гепатите «В» и носительства на НВS-антигена.

1. Выделения больного (кал, моча, рвотные массы) выливают в бак «для слива испражнений», засыпают сухой хлорной известью в соотношении

1. 5 (2 кг сухой хлорной извести на 10л испражнений) и перемешивают. Экспозиция 90 минут.

2. В горшок налить 3 % осветленный раствор хлорной извести или 3 % раствор хлорамина или 0,6 % осветленного раствора гипохлорида кальция, с помощью квача отмыть от выделений и грязную воду вылить в бак «для слива испражнений».

3. Горшок погружают в 3 % осветленный раствор хлорной извести или 3 % раствор хлорамина. Экспозиция 1 час или 0,6 % осветленный раствор гипохлорида кальция. Экспозиция 2 часа.

4. Квачи обеззараживают в 3 % осветленном растворе хлорной извести или 3 % растворе хлорамина. Экспозиция 1 час или 0,6 % осветленный раствор гипохлорида кальция. Экспозиция 2 часа.

4. Дезинфекция помещений и предметов ухода при вирусном гепатите «В» и носительстве НВS-антигена.

1. Влажную уборку производить в палатах 2 раза в день с дез. раствором: 1 % осветленный раствор хлорной извести или 0,6 % раствором гипохлорида кальция или 1 % раствором хлорамина с последующей влажной уборкой. В туалетах влажную уборку производить 3 % осветленным раствором хорной извести или 0,6 % осветленным раствором гипохлорида кальция или 3 % раствором хлорамина. Заключительную дезинфекцию в палатах и туалетах производить 3 % осветленным раствором хлорной извести или 0,6 % осветленным раствором гипохлорида кальция или 3 % раствором хлорамина, при туберкулезе 5 % осветленным раствором хлорной извести или 5 % раствором хлорамина.

2. Дверные ручки, спусковые крючки в туалетах, краны дезинфицировать 3% осветленным раствором хлорной извести или 0,6 % раствором гипохлорида кальция или 3 % раствором хлорамина 3-4 раза в день.

3. Пыль с окон, батарей и мебели вытирать 1 % раствором осветленной хлорной извести или 0,6 % осветленным раствором гипохлорида кальция или 1 % раствором хлорамина. Обеденные столы в палатах после еды обтирать 3 % осветленным раствором хлорной извести или 0,6 % осветленным раствором гипохлорида кальция или 3 % раствором хлорамина, перед едой мыть горячей водой с мылом.

4. Прикроватные сетки менять после выписки каждого больного, сетки обеззараживаются как белье в 3 % растворе хлорамина или в 0,5 % активированном растворе хлорамина 1 час с последующим полосканием и стиркой. Грелки, подкладные круги – дезинфицировать двукратным протиранием 3 % осветленным раствором хлорной извести или 0,6 % осветленным раствором гипохлорида кальция, 3 % раствором хлорамина с последующим промыванием горячей водой с мылом. Клеенчатые наматрасники замачиваются в 3 % осветленном растворе хлорной извести или 3 % растворе хлорамина в течение 1 часа.

5. Игрушки обеззараживаются 3 % осветленным раствором хлорной извести или 0,6 % осветленным раствором гипохлорида кальция или 3 % раствором хлорамина. Экспозиция 1 час. После обеззараживания игрушки промывают горячей водой.

6. Ванна после мытья больного обеззараживается 3 % осветленным раствором хлорной извести или 0,6 % осветленным раствором гипохлорида кальция или 3 % раствором хлорамина с последующим мытьем горячей водой.

7. Грязная вода после мытья больного обеззараживается хлорной известью из расчета 200г сухой хлорной извести на 1 ведро воды. Экспозиция 30 минут. Мочалки для мытья больного кипятить в 2 % мыльно-содовом растворе в течение 15 минут.

8. Ведра, тазы, тряпки для стирания пыли должны быть отдельные для палат, буфетной, коридора, туалетов, обеззараживаются 3 % осветленным раствором хлорной извести или 0,6 % осветленным раствором гипохлорида кальция или 3 % раствором хлорамина. Экспозиция 1 час.

- погружают в 3 % раствор хлорамина на 60 минут;

- погружают в 0,5 % моющий раствор 50 на 15 минут;

- промывают проточной водой;

- ополаскивают дистиллированной водой;

- автоклавируют при температуре 132 , 2,2 атм. 20 минут или стерилизуют в 8 % растворе лизоформина – 1 час;

- вымыть в 2 % растворе соды;

Источники: http://www.studfiles.ru/preview/5813223/, http://mybiblioteka.su/4-46880.html, http://studopedia.org/9-128888.html

Комментариев пока нет!

www.luchshijlekar.ru

Приказ 408 о вирусном гепатите. Вирусные гепатиты. LuchshijLekar.ru

Министерство здравоохранения рф

Составители: профессор Алиев Ф.Ш. доцент Горбачев В.Н. доцент Чернов И.А. доцент Барадулин А.А. к.м.н. Комарова Л.Н.

Утверждено ЦКМС ТюмГМА в качестве учебно-методического пособия

В краткой форме изложены основные положения приказов № 408 МЗ СССР от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране», № 170 от 16.08.1994 «О мерах по соврешенствованию профилактики и лечения ВИЧ - инфекции в Российской Федерации», № 720 от 31.07.1978 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией», № 288 от 23.03.1975 «О санитарно- эпидемическом режиме в лечебно - профилактическом учреждении», № 320 от 05.03.1987 «Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом».

Развитие асептики и антисептики началось в 30 – х годах 19 столетия, когда работы английского хирурга Джозефа Листера произвели переворот в хирургии и положили начало новому этапу в развитии хирургии. С тех пор знания человека о микроорганизмах, вызывающих развитие гнойных осложнений ран, путях их передачи, способах лечения и профилактики значительным образом изменились. Большой прогресс в изучении инфекций с парентеральным механизмом передачи возбудителя достигнут в 80 – 90 – е годы ХХ столетия. Выделен и идентифицирован вирус иммунодефицита человека, изучены свойства парентеральных гепатитов В, С, D,G. Новые знания требуют законодательно закрепленных способов профилактики распространения этих инфекций в лечебно – профилактических учреждениях.

План изучения темы

Приказ 408 МЗ СССР от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

Приказ МЗ и МП РФ № 170 от 16.08.1994 «О мерах по соврешенствованию профилактики и лечения ВИЧ - инфекции в Российской Федерации».

Приказ № 720 от 31.07.1978 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».

Приказ МЗ СССР № 288 от 23.03.1975 «О санитарно- эпидемическом режиме в лечебно - профилактическом учреждении».

Приказ 320 от 05.03.1987 «Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом».

Приказ 408 мз ссср от 12.07.1989 г. «о мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

Основными причинами высокой заболеваемости вирусными гепатитами В и С (парентеральные гепатиты) являются недостатки обеспечения медицинских учреждений одноразовым инструментарием, стерилизационной аппаратурой и дезинфекционными средствами, реактивами и тест - системами для обследования доноров крови. Имеются грубые медицинским персоналом обработки медицинских и лабораторных инструментов и правил пользования инструментами. С этой целью разработаны приложения к Приказу 408 - Методические указания «Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителя» (приложение 2) и «Средства и методы дезинфекции и стерилизации» (приложение 3).

Гепатит В - самостоятельное инфекционное заболевание, вызываемое ДНК - содержащим вирусом гепатита В. Особенностью заболевания является формирование хронических форм. Гепатит D(дельта) вызывается РНК - содержащим дефектным вирусом, способным реплицироваться лишь при обязательном участии вируса гепатита В. Заражение вирусом гепатита В происходит при трансфузии зараженной крови и/или ее компонентов, проведении лечебно - диагностических процедур. Возможно заражение при проведении татуировок, пирсинга, маникюра, проводимых общим инструментарием, ведущую роль в распространении парентеральных гепатитов имеет внутривенная наркомания. Для заражения гепатитом В достаточно введение минимального количества инфицированной крови - 10 -7 мл.

К группе высокого профессионального риска относятся персонал центров гемодиализа, хирурги, акушеры - гинекологи, лаборанты клинических и биохимических лабораторий, операционные и процедурные медицинские сестры.

С целью снижения заболеваемости вирусными гепатитами проводятся следующие мероприятия:

Постоянное обследование доноров крови.

Постоянное обследование реципиентов гемопрепаратов.

Защита и обработка рук медицинского персонала при контакте с кровью.

Соблюдение режимов предстерилизационной очистки и стерилизации всего медицинского инструментария.

Обследование персонала медицинских учреждений (группы риска) на наличие HBsAgпри поступлении на работу и далее 1 раз в год.

Приказ 408 МЗ СССР от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

Методические рекомендации для студентов 3 курса педиатрического факультета.

Составители: профессор Цирятьева С.Б. профессор Кечеруков А.И. доцент Горбачев В.Н. доцент Алиев Ф.Ш. к.м.н. Чернов И.А. ассистент Барадулин А.А. ассистент Комарова Л.Н.

Утверждено ЦКМС ТюмГМА в качестве учебно-методического пособия

(протокол № 3 от 16.12.04

В краткой форме изложены основные положения приказов № 408 МЗ СССР от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране», № 170 от 16.08.1994 «О мерах по соврешенствованию профилактики и лечения ВИЧ - инфекции в Российской Федерации», № 720 от 31.07.1978 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией», № 288 от 23.03.1975 «О санитарно- эпидемическом режиме в лечебно - профилактическом учреждении», № 320 от 05.03.1987 «Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом».

Развитие асептики и антисептики началось в 30 – х годах 19 столетия, когда работы английского хирурга Джозефа Листера произвели переворот в хирургии и положили начало новому этапу в развитии хирургии. С тех пор знания человека о микроорганизмах, вызывающих развитие гнойных осложнений ран, путях их передачи, способах лечения и профилактики значительным образом изменились. Большой прогресс в изучении инфекций с парентеральным механизмом передачи возбудителя достигнут в 80 – 90 – е годы ХХ столетия. Выделен и идентифицирован вирус иммунодефицита человека, изучены свойства парентеральных гепатитов В, С, D, G. Новые знания требуют законодательно закрепленных способов профилактики распространения этих инфекций в лечебно – профилактических учреждениях.

План изучения темы

1. Приказ 408 МЗ СССР от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

2. Приказ МЗ и МП РФ № 170 от 16.08.1994 «О мерах по соврешенствованию профилактики и лечения ВИЧ - инфекции в Российской Федерации».

3. Приказ № 720 от 31.07.1978 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».

4. Приказ МЗ СССР № 288 от 23.03.1975 «О санитарно- эпидемическом режиме в лечебно - профилактическом учреждении».

5. Приказ 320 от 05.03.1987 «Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом».

Приказ 408 МЗ СССР от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

Основными причинами высокой заболеваемости вирусными гепатитами В и С (парентеральные гепатиты) являются недостатки обеспечения медицинских учреждений одноразовым инструментарием, стерилизационной аппаратурой и дезинфекционными средствами, реактивами и тест - системами для обследования доноров крови. Имеются грубые медицинским персоналом обработки медицинских и лабораторных инструментов и правил пользования инструментами. С этой целью разработаны приложения к Приказу 408 - Методические указания «Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителя» (приложение 2) и «Средства и методы дезинфекции и стерилизации» (приложение 3).

Гепатит В - самостоятельное инфекционное заболевание, вызываемое ДНК - содержащим вирусом гепатита В. Особенностью заболевания является формирование хронических форм. Гепатит D (дельта) вызывается РНК - содержащим дефектным вирусом, способным реплицироваться лишь при обязательном участии вируса гепатита В. Заражение вирусом гепатита В происходит при трансфузии зараженной крови и/или ее компонентов, проведении лечебно - диагностических процедур. Возможно заражение при проведении татуировок, пирсинга, маникюра, проводимых общим инструментарием, ведущую роль в распространении парентеральных гепатитов имеет внутривенная наркомания. Для заражения гепатитом В достаточно введение минимального количества инфицированной крови - 10 -7 мл.

К группе высокого профессионального риска относятся персонал центров гемодиализа, хирурги, акушеры - гинекологи, лаборанты клинических и биохимических лабораторий, операционные и процедурные медицинские сестры.

С целью снижения заболеваемости вирусными гепатитами проводятся следующие мероприятия:

Постоянное обследование доноров крови.

Постоянное обследование реципиентов гемопрепаратов.

Защита и обработка рук медицинского персонала при контакте с кровью.

Соблюдение режимов предстерилизационной очистки и стерилизации всего медицинского инструментария.

Обследование персонала медицинских учреждений (группы риска) на наличие HBsAg при поступлении на работу и далее 1 раз в год.

Дата добавления: -07-20 ; просмотров: 175 | Нарушение авторских прав

ВЫПИСКА ИЗ ПРИКАЗА МЗ № 408 от 12.07.89

«О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране»

1. Дезинфекция столовой посуды при вирусном гепатите В и носительстве НВS-антигена:

1. Очищают от остатков пищи.

2. Погружают в 3 % осветленный раствор хлорной извести – 60 минут или

3 % раствор хлорамина на 60 минут или 1 % осветленный раствор гипохлорида Са – 60 минут или 0,6 % осветленный раствор гипохлорида Са – 120 минут или кипятят в 2 % растворе соды – 15 минут.

3. Моют 2 раза в 2 % мыльно-содовом растворе (100г мыла + 100г соды на 10л воды).

4. Прополаскивают, обладают кипятком, просушивают.

5. Можно металлическую посуду (ножи, вилки, ложки), молочные бутылочки прокаливать в духовом шкафу при температуре 120 - 45 минут.

1. Очищают от остатков пищи.

2. Моют в 2 % мыльно-содовом растворе (100г мыла + 100г соды на 10л воды).

3. Обеззараживают в воздушном стерилизаторе 120 - 45 минут.

4. Смывные воды после мытья посуды обеззараживают сухой хлорной известью из расчета 200г хлорной извести на 10л воды (1. 50).

5. Остатки пищи засыпают сухой хлорной известью в соотношении 1. 5 на 30 минут (2 кг извести на ведро остатков).

6. Мочалки после мытья посуды кипятят в 2 % содовом растворе 15 минут или замачивают в 3 % осветленный раствор хлорной извести – 60 минут или 3 % раствор хлорамина на 60 минут, или 1 % раствор гипохлорида Са – 60 минут, или 0,6 % осветленный раствор гипохлорида Са – 120 минут.

2. Дезинфекция белья при вирусном гепатите «В» и в носительстве НВS-антигена, санобработка обуви.

1. Загрязненное выделениями белье отполаскивают в дезинфицирующем растворе. Воду после отполаскивания обеззараживают сухой хлорной известью из расчета 200г сухой хлорной извести на 1 ведро воды.

2. Отполосканное от выделений белье замачивают в дезинфицирующем растворе из расчета 5л дез. раствора на 1 кг сухого белья.

3. Применяют дез. растворы: 3 % раствор хлорамина; 0,5 % раствор активированного хлорамина, экспозиция 1 час. 0,5 % раствор ДП-2 экспозиция 2 часа.

4. Затем белье прополаскивают проточной водой и отправляют стирать в прачечную.

5. Белье завшивленных больных замачивают в 0,15 % раствор водной эмульсии карбофоса на 20 минут, после чего замачивают в дез. растворе вышеописанным методом.

6. Кожаную обувь, тапочки протирают тампоном, смоченным 40 % раствором уксусной кислоты или 25 % раствором формалина, складывают в клеенчатый мешок на 3 часа, затем проветривают 10-12 часов.

3. Дезинфекция горшков, суден при вирусном гепатите «В» и носительства на НВS-антигена.

1. Выделения больного (кал, моча, рвотные массы) выливают в бак «для слива испражнений», засыпают сухой хлорной известью в соотношении

1. 5 (2 кг сухой хлорной извести на 10л испражнений) и перемешивают. Экспозиция 90 минут.

2. В горшок налить 3 % осветленный раствор хлорной извести или 3 % раствор хлорамина или 0,6 % осветленного раствора гипохлорида кальция, с помощью квача отмыть от выделений и грязную воду вылить в бак «для слива испражнений».

3. Горшок погружают в 3 % осветленный раствор хлорной извести или 3 % раствор хлорамина. Экспозиция 1 час или 0,6 % осветленный раствор гипохлорида кальция. Экспозиция 2 часа.

4. Квачи обеззараживают в 3 % осветленном растворе хлорной извести или 3 % растворе хлорамина. Экспозиция 1 час или 0,6 % осветленный раствор гипохлорида кальция. Экспозиция 2 часа.

4. Дезинфекция помещений и предметов ухода при вирусном гепатите «В» и носительстве НВS-антигена.

1. Влажную уборку производить в палатах 2 раза в день с дез. раствором: 1 % осветленный раствор хлорной извести или 0,6 % раствором гипохлорида кальция или 1 % раствором хлорамина с последующей влажной уборкой. В туалетах влажную уборку производить 3 % осветленным раствором хорной извести или 0,6 % осветленным раствором гипохлорида кальция или 3 % раствором хлорамина. Заключительную дезинфекцию в палатах и туалетах производить 3 % осветленным раствором хлорной извести или 0,6 % осветленным раствором гипохлорида кальция или 3 % раствором хлорамина, при туберкулезе 5 % осветленным раствором хлорной извести или 5 % раствором хлорамина.

2. Дверные ручки, спусковые крючки в туалетах, краны дезинфицировать 3% осветленным раствором хлорной извести или 0,6 % раствором гипохлорида кальция или 3 % раствором хлорамина 3-4 раза в день.

3. Пыль с окон, батарей и мебели вытирать 1 % раствором осветленной хлорной извести или 0,6 % осветленным раствором гипохлорида кальция или 1 % раствором хлорамина. Обеденные столы в палатах после еды обтирать 3 % осветленным раствором хлорной извести или 0,6 % осветленным раствором гипохлорида кальция или 3 % раствором хлорамина, перед едой мыть горячей водой с мылом.

4. Прикроватные сетки менять после выписки каждого больного, сетки обеззараживаются как белье в 3 % растворе хлорамина или в 0,5 % активированном растворе хлорамина 1 час с последующим полосканием и стиркой. Грелки, подкладные круги – дезинфицировать двукратным протиранием 3 % осветленным раствором хлорной извести или 0,6 % осветленным раствором гипохлорида кальция, 3 % раствором хлорамина с последующим промыванием горячей водой с мылом. Клеенчатые наматрасники замачиваются в 3 % осветленном растворе хлорной извести или 3 % растворе хлорамина в течение 1 часа.

5. Игрушки обеззараживаются 3 % осветленным раствором хлорной извести или 0,6 % осветленным раствором гипохлорида кальция или 3 % раствором хлорамина. Экспозиция 1 час. После обеззараживания игрушки промывают горячей водой.

6. Ванна после мытья больного обеззараживается 3 % осветленным раствором хлорной извести или 0,6 % осветленным раствором гипохлорида кальция или 3 % раствором хлорамина с последующим мытьем горячей водой.

7. Грязная вода после мытья больного обеззараживается хлорной известью из расчета 200г сухой хлорной извести на 1 ведро воды. Экспозиция 30 минут. Мочалки для мытья больного кипятить в 2 % мыльно-содовом растворе в течение 15 минут.

8. Ведра, тазы, тряпки для стирания пыли должны быть отдельные для палат, буфетной, коридора, туалетов, обеззараживаются 3 % осветленным раствором хлорной извести или 0,6 % осветленным раствором гипохлорида кальция или 3 % раствором хлорамина. Экспозиция 1 час.

- погружают в 3 % раствор хлорамина на 60 минут;

- погружают в 0,5 % моющий раствор 50 на 15 минут;

- промывают проточной водой;

- ополаскивают дистиллированной водой;

- автоклавируют при температуре 132 , 2,2 атм. 20 минут или стерилизуют в 8 % растворе лизоформина – 1 час;

- вымыть в 2 % растворе соды;

Источники: http://www.studfiles.ru/preview/5813223/, http://mybiblioteka.su/4-46880.html, http://studopedia.org/9-128888.html

Комментариев пока нет!

luchshijlekar.ru

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В ПРИКАЗ Минздрава СССР от 12.07.89 N 408 "О МЕРАХ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В СТРАНЕ"

действует Редакция от 12.07.1989 Подробная информация
Наименование документПРИКАЗ Минздрава СССР от 12.07.89 N 408 "О МЕРАХ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В СТРАНЕ"
Вид документаприказ, методические указания
Принявший органминздрав ссср
Номер документа408
Дата принятия01.01.1970
Дата редакции12.07.1989
Дата регистрации в Минюсте01.01.1970
Статусдействует
Публикация
  • На момент включения в базу документ опубликован не был
НавигаторПримечания

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

Инкубационный период: минимальный - 6 недель, максимальный - 6 месяцев, обычный - 60-120 дней.

Преджелтушный период. Заболевание начинается постепенно. Диспепсические и астено-вегетативные симптомы более выражены и встречаются чаще, чем при гепатите А. Больные жалуются на понижение аппетита вплоть до полной анорексии, слабость, тошноту, часто бывает рвота, запоры, сменяющиеся поносами. Нередко беспокоит чувство тяжести, иногда боли в эпигастрии, в правом подреберье. У 20-30% больных наблюдается артралгия: беспокоят боли в суставах (чаще крупных), главным образом, ночью. У 10% больных наблюдается зуд кожи. При пальпации живот чувствителен, увеличение размеров печени, реже селезенки.

В периферической крови у большинства больных наблюдается небольшая лейкопения, без изменений в лейкоцитарной формуле. Активность индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови повышена в течение всего преджелтушного периода.

Длительность преджелтушного периода от 1 дня до 3-4 недель.

У отдельных больных продромальные явления могут полностью отсутствовать и потемнение мочи или иктеричность склер оказываются первыми симптомами болезни.

Желтушный период, как правило, длителен, характеризуется выраженностью и стойкостью клинических симптомов болезни, которые нередко имеют тенденцию к нарастанию. Желтуха достигает своего максимума на 2-3 неделе. Сохраняются жалобы на слабость, анорексию, тошноту, рвоту; выраженность их зависит от тяжести болезни. Зуд кожи встречается чаще, чем в преджелтушном периоде (у 20% больных).

Отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени всегда увеличены. Печень гладкая, имеет несколько уплотненную консистенцию, умеренно чувствительна при пальпации.

В периферической крови в остром периоде обнаруживается лейкопения, реже - нормальное число лейкоцитов. Характерен лимфоцитоз. Иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию. СОЭ в остром периоде уменьшена до 2-4 мм/час, в периоде снижения желтухи может увеличиваться до 18-24 мм/час, с последующим возвращением к норме.

Гипербилирубинемия - выраженная и стойкая; нередко на 2-3 неделе желтухи уровень билирубина крови более высок, чем на первой.

Наблюдается закономерное повышение активности аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови. Строгий параллелизм между активностью ферментов и тяжестью заболевания отсутствует, однако при тяжелых формах АлАТ чаще выше АсАТ.

Нарушение белково-систетической функции печени является важным показателем тяжести болезни. При тяжелых формах отмечается существенное снижение сулемового теста и в-липопротеидов. Тимоловый тест при гепатите В, как правило, в пределах нормы.

Обычно острый ГВ протекает в средне-тяжелой форме, возможно развитие и тяжелых форм, осложняющихся острой печеночной энцефалопатией (ОПЭ). Фульминантное (молниеносное) течение ОГВ наблюдается редко, в большинстве случаев оно обусловлено сочетанием 2-х вирусных инфекций - НВ-вирусной и дельта-вирусной.

К наиболее тяжелым осложнениям в остром периоде ГВ относится печеночная кома в результате острой печеночной энцефалопатии, развивающаяся по молниеносному (фульминантному) варианту с первых дней болезни. В прогностическом отношении грозной является и подострая печеночная энцефалопатия - так называемая "поздняя" кома (после 20-го дня болезни).

Период реконвалесценции - более длителен, чем при гепатите А. Наблюдается медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов заболевания.

Из функциональных проб быстрее остальных нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови. Показатель активности АлАТ нормализуется медленнее.

Диагноз вирусного гепатита В устанавливается на основании КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ: постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период с полиартралгией, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, нормальные показатели тимоловой пробы; ЭПИДАНАМНЕЗА: операции, гемотрансфузии, повторные инъекции и др. манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов или слизистых за 6-30 недель до заболевания.

Специфические методы лабораторной диагностики основаны на определении маркеров - антигенов вируса гепатита В и соответствующих им антител в сыворотке крови больных. Вирус гепатита В содержит 3 основных антигена: поверхностный - HBsAg, внутренний - НВс и связанный с ним НВе-антиген. Ко всем этим антигенам в ходе инфекционного процесса образуются антитела.

Основным маркером гепатита В является HBs-антиген, который проявляется в крови задолго до клинических признаков болезни и постоянно определяется в желтушном периоде. В случае острого течения гепатита HBsAg обычно исчезает из крови в течение первого месяца от начала желтухи. Антитела к HBsAg (анти-HBs) большого диагностического значения не имеют, так как появляются обычно в периоде реконвалесценции, через 3-4 месяца от начала заболевания. Исключение составляют тяжелые формы ГВ, при которых анти-НВs тестируются с первых дней желтухи. Анти-HBs в крови выявляются параллельно с HBsAg. Диагностическое значение имеют только антитела класса IgM.

В инкубационном периоде заболевания одновременно с HBsAg в крови обнаруживают HBeAg. Через несколько дней после начала желтухи HBeAg исчезает из крови и появляются анти-HBe, обнаружение этой сероконверсии всегда говорит в пользу благоприятного течения острого вирусного гепатита В.

Для обнаружения маркеров гепатита В наибольшее практическое значение имеет реакция обратной пассивной гемагглютинации (РОПГА). К высокочувствительным методам относятся иммуноферментный (ИФА) и радиоиммунный (РИА) анализ.

Следует учитывать, что отрицательный результат исследования крови на HBsAg не исключает диагноза вирусного гепатита B. Подтверждением диагноза в этих случаях может служить обнаружение анти-HBc IgM.

Для отграничения состояния персистирующего HBsAg-носительства от активной инфекции необходимым является исследование в сыворотке крови анти-НВс IgM; отсутствие таких антител характерно для носительства HBs-антигена, а их наличие - для активного процесса.

Выписка реконвалесцентов гепатита В проводится по тем же клиническим показаниям, что и при гепатите А. О выписке реконвалесцентов, у которых HBs-антиген в крови продолжает длительно обнаруживаться, необходимо сообщить в поликлинику врачу-инфекционисту (при его отсутствии - участковому врачу) и в санитарно-эпидемиологическую станцию по месту жительства. Сведения о носительстве HBs-антигена заносятся в амбулаторную карту реконвалесцента и сообщаются в лечебные учреждения при госпитализации. При выписке из стационара больному выдается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты.

zakonbase.ru


Смотрите также