ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Лекция для студентов 5 курса медикопрофилактического. Профилактика вирусных гепатитов лекция


Лекция для студентов 5 курса лечебного и медико-профилактического факультетов Вирусные гепатиты

Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Ташкентская Медицинская Академия Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней Вирусные гепатиты Лекция для студентов 5 курса лечебного и медико-профилактического факультетов

Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний человека, которые вызываются различными вирусами, имеют разнообразные механизмы передачи и разные исходы. Все они протекают циклически, вызывающие их вирусы являются гепатотропными и центральное место в клинической картине занимает поражение печени.

Вирусные гепатиты (ВГ) широко распространены на всех континентах, занимая по числу пораженных второе место после гриппа. Если также учесть, что регистрируются далеко не все случаи заболеваний ВГ (мимо внимания врача проходят безжелтушные, стертые, легкие формы), частоту неблагоприятных исходов и длительность течения заболевания, то по своей социальной значимости ВГ, безусловно, превосходят грипп и другие ОРВИ.

Как свидетельствуют статистические данные - в мире около 300 млн человек инфицированы HBV (хронический гепатит, носительство).

По последним данным ВОЗ в мире 170 миллионов инфицированных вирусом гепатита С (НСV).

Частота выявления маркеров ВГ, особенно HCV, у людей с хронической патологией печени очень велика (до 75­80%)

Чрезвычайно велика (от 17 до 90%) инфицированность больных отделений гемодиализа, трансплантации органов, гематологических стационаров.

Очень часто HBV u HCV обнаруживаются при гепатоцеллюлярной карциноме (до 90% случаев).

В последние годы выявлена способность некоторых вирусов (особенно HBV) к мутациям, что затрудняет их выявление, а возможность вертикальной передачи (от матери, больной ВГВ или носителя HBV) ­ раннее формирование хронического гепатита у ребенка. Вирусные гепатиты

Нозологические формы:

А, В, С, D, Е, G и TTV Классификация:

По выраженности и полноте клинических проявлений:

1. субклинические

2. клинические: безжелтушные, стертые, желтушные, фульминантные

По цикличности течения:

1. острое

2. затяжное

3. хроническое

По тяжести:

1. легкая форма

2. средне-тяжелая форма

3. тяжелая форма

4. фульминантная форма Критерии тяжести состояния. В оценке тяжести состояния больных вирусными гепатитами имеет значение:

- степень выраженности интоксикации,

- присоединение геморрагического синдрома

- содержание общего билирубина

- протромбиновый индекс.

Осложнения:

1. острая и подострая гепатодистрофия – острая энцефалопатия: ОПЭ 1-2 (прекома) и ОПЭ 3-4 (кома)

2. рецидивы и обострения (клинические и биохимические)

3. функциональные и воспалительные заболевания желчных путей Исходы и последствия:

  • Выздоровление
  • Остаточные явления (гепатомегалия, реконвалесценция)
  • Затяжной гепатит
  • Бессимптомное вирусоносительство
  • Хронический персистирующий и
  • Хронический активный гепатит
  • Цирроз печени
  • Первичный рак печени
  • Смешанные инфекции с поражением желчных путей

Вирусный гепатит А

Острая вирусная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Характеризуется цикличным течением, развитием паренхиматозного гепатита, сопровождающийся в отдельных случаях желтухой. Этиология

Вирус гепатита А (ВГА, HAV)- Относится к роду энтеровирусов семейства пикорновирусов, размером около 27 нм и содержащий одноцепочечную РНК

При комнатной температуре сохраняется несколько недель, при 4° - несколько месяцев, при 20° - годами, не погибает при нагревании до 60°

При кипечении погибает за 5 мин, при обработке хлорамином – за 15 мин. Чувствителен к формалину, УФ-облучению.

Эпидемиология

Источник инфекции: больной человек

Путь заражения: фекально-оральный

Желтушная форма встречается в 10-15% случаев

Больной наиболее заразен в преджелтушный период

Длительного носительства не наблюдается

Не обладает тератогенным свойством, не переходит от матери к ребенку

Факторы передачи

Пищевые продукты

Вода

«Болезнь грязных рук»

Свойственна сезонность

«Болезнь детских коллективов»

Восприимчивость – абсолютная

Иммунитет

Дети до года не болеют

Наиболее часто болеют дети 3-14 лет

После острой инфекции- пожизненный иммунитет

Взрослые после 30 лет болеют редко Патогенез

Рот, Желудок, тонкая кишка, портальный кровоток печени, некроз отдельных гепатоцитов, активация звеньев иммунной системы, специфическая сенсибилизация лимфоцитов, выработка противовирусных антител (анти-HAV), поступление вируса в кишечник выделение с фекалиями

Клиника

Острое цикличное течение.

Периоды болезни:

Инкубационный – 7-50 дней (15-30 дней)

Продромальный (преджелтушный)

Период разгара (желтушный)

Реконвалесценции

Продромальный период:

Диспептический

Гриппоподобный

Астено-вегетативный

Латентный

Смешанный

Специфичные симптомы:

Потемнение мочи

Светлая окраска кала

Повышение уровня АлАТ и АсАТ, тимоловой пробы

Небольшое повышение прямого билирубина в крови, также

Определение HAV методом ПЦР и анти-HAV методом ИФА

Желтушный период

Самочувствие больного улучшается

Быстрое нарастание (3-7 дней), стабилизация (3-5 дней) и уменьшение интенсивности желтухи

Средняя продолжительность периода – 2 недели

Увеличение печени, селезенки (10-15%)

Билирубинемия за счет прямой фракции

АлАТ и АсАТ повышены в 3-7 раз.

Индекс де Ритиса всегда меньше 1

Желтуха

Выражена умеренно, измеряется клинически до 2 +, выявляется при осмотре кожных покровов и видимых слизистых.

Период реконвалесценции

Исчезновение клинической симптоматики

Нормализация цвета кожных покровов и слизистых, мочи и кала

Снижение уровня билирубина в сыворотке крови

Нормализация биохимических показателей

Гепатомегалия сохраняется обычно дольше

Атипичные формы ВГА

Безжелтушная форма

Стертая форма

Субклиническая (иннапарантная форма) Диагностика

Возраст больных

Контакт с больным за 7-50 дней до начала болезни

Острое начало заболевания

Непродолжительность продромы

Улучшение самочувствия при появлении желтухи

Гиперферментемия с индексом Ритиса менее 1

Высокие показатели тимоловой пробы

Маркеры вирусного гепатита А

Дифференциальный диагноз

Грипп и др. ОРВИ

ПТИ

Острые гастроэнтериты

Вирусные гепатиты др.этиологии (В, С, Е)

Инфекционные заболевания, протекающие с гепатитом – лептоспироз, инф.мононуклеоз, иерсинеоз

Синдром Жильбера

Лечение

Постельный режим

Диета, стол №5

Обильное питье

Фрукты и овощи

При средне-тяжелой форме – инфузионная дезинтоксикационная терапия

Исходы ВГА

Полное выздоровление в течение 1-1,5 мес.

Остаточные явления – постгепатитная гепатомегалия, затянувшаяся реконвалесценция, дискинезия желчевыводящих путей

Синдром Жильбера

Хронизации болезни не происходит

Диспансерное наблюдение в течении 1-3 мес в КИЗ поликлиники.

Профилактика

Специфическая –

Вакцина HAVRIX,

Иммуноглобулинопрофилактика

контактных

Неспецифическая –

Санитарно-гигиенические мероприятия, ранняя диагностика и изоляция заболевших, наблюдение за лицами, бывшими в контакте Вирусный гепатит Е

Гепатит с фекально-оральным механизмом передачи инфекции, отличающий ся от гепатита А преимущественно водным путем распространения и тяжелым течением у беременных.

Ранее по решению ВОЗ был отнесен к категории гепатитов «ни А ни В».

Вирус впервые был выделен в 1982 г у больного острым гепатитом из Средней Азии. Но вирус не был идентифицирован.

Распространенность

Крупные водные вспышки: Индия, Бирма, Алжир, Непал, Туркмения, Таджикистан, Узбекистан, Киргизия, в других странах Африки и Азии

Примерно от 10 до 80% острых гепатитов в этих странах приходилось на гепатит Е (Ющук Н.Д., 1999)

Кроме вспышек встречаются и спорадические случаи заболевания во всем мире

Этиология

Размер около 32 нм, оболочек нет

РНК-содержащий вирус

Вирус гепатита Е менее устойчив к различным факторам внешней среды, чем ВГА

В открытых водоемах сохраняется долго

Хорошо сохраняется при температуре -20° и ниже

Быстро разрушается при замораживании-оттаивании, воздействии дез.средств

Эпидемиология

Строгий антропоноз

Источник инфекции – больные острой формой

Механизм передачи – фекально-оральный

Низкая контагиозность по сравнению с ВГА

Очерченные вспышки водного происхождения

Взрывообразный характер заболевания

Возрастная структура – 15-29 лет

Эпидемические подъемы каждые 7-8 лет

Патогенез

Практически одинаковый с ВГА

Вырабатывается стойкий, но не пожизненный иммунитет

Вопросы:

Участвуют ли иммунные механизмы на поражение печени?

Почему ВГЕ приводит к тяжелому или фульминантному гепатиту у беременных?

Существует ли особая вирулентность вируса? Тяжесть болезни

В 60% случаев протекает в легкой форме

Средне-тяжелая – в 40% случаев

Тяжелая форма – у 1% больных, в основном беременные.

Более 80% случаев тяжелого течения ВГЕ у беременных заканчивается смертельным исходом Клиника

Инкубационный период – 14-60 дней (30 дней)

Продрома – 4 дня - постепенное начало (иногда острое)

Симптомы интоксикации: слабость, снижение аппетита

Боли: в животе, правом подреберье, часто является основным симптомом

Изменение цвета кала, потемнение мочи

Диагностика

Симптомокомлекс острого гепатита + эпидемиологический анамнез (за 2 нед-2 мес до начала болезни) + эндемичность региона

Обнаружение анти-ВГЕ Ig M (G) в фекалиях больного методом ИФА

Обнаружение вируса ГЕ в сыворотке методом ПЦР

Коэфициент Ритиса чаще >1 Дифференциальный диагноз

Вирусный гепатит А (острое начало, улучшение состояния в желтушный период серология, отсутствие тяжелых форм, анти-HAV)

Жировой гепатоз беременных (интенсивная изжога, боли по ходу пищевода, сохранение сознания вплоть до терминальной стадии, невысокие

показатели аминотрансфераз,

отсутствие анти-ВГЕ)

Другие гепатиты различного генеза

Лечение

При легкой форме – постельный режим, обильное питье, диета №5, ограничение физической нагрузки

При средне-тяжелых : парентеральная детоксикационная терапия

Больные (беременные) тяжелой формой ВГЕ размещаются в палаты интенсивной терапии

профилактика геморрагического синдрома

Искусственное прерывание беременности противопоказано

Исходы

Выздоровление – чаще всего

Летальность в 99% встречается у беременных

Редко – затяжная реконвалесценция

Хронизации острого гепатита Е не наблюдается

Диспансерное наблюдение – обследование через 1 мес после выписки из стационара. При отсутствии клинических жалоб и нормальных лабораторных показателях снимается с учета

Профилактика

Экстренное извещение в СЭС о вновь выявленном больном

Дезинфицирующие мероприятия в очаге

Карантин на 45 дней

Регулярное наблюдение за контактными

Введение иммуноглобулина, содержащего антитела к ВГЕ

Вирусный гепатит В

Вирусный гепатит В

ВГВ – сывороточный, парентеральный, ятрогенный, пострансфузионный, шприцевой - антропонозная инфекция с парентеральным механизмом заражения

Вирус ГВ имеет тропность не только к печени. ВГВ – системное заболевание

Может протекать тяжело, иногда в фульминантной (молниеносной) форме

В общей структуре ВГ занимает 10-30%

В настоящее время ВГВ – одна из самых распространенных на земном шаре инфекций. В мире насчитывается более 2 млрд. человек, имеющих маркеры перенесенной HBV-инфекции. Около 400 млн. человек являются хроническими носителями HBV.

Среди причин смертности ВГ занимают седьмое место, а по критерию «годы потенциально-потерянной жизни» - стабильно занимают третье место, уступая лишь пневмониям и острым диареям.

С HBV-инфекцией связано более 1 млн. смертей в мире ежегодно, включая циррозы печени (около 700 тыс.) и первичный рак печени (300 тыс.)

Эпидемиология

Основной резервуар и источник HBV – вирусоносители, больные хроническим гепатитом, больные острой формой в меньшей степени

Передается половым путем

Высока вероятность вертикальной передачи (до 80% случаев)

При пользовании предметами личной гигиены

При переливании инфицированной крови или препаратов крови

Любых других парентеральных вмешательствах

Больные хроническими соматическими заболеваниями Группы риска:

Больные гемофилией

Реципиенты крови

Часто меняющие половых партнеров

Наркоманы

Новорожденные от инфицированных матерей

Медики некоторых специальностей

Распространенность гепатита В

Структура выявления маркеров HCV и HBV в различных группах в Узбекистане

Заболеваемость ВГВ

на 100.000 у детей

in 2000 - 61,94 in 2002 - 37,6

in 2001 - 46,9 in 2003 – 34,4 Этиология

Вирус гепатита В – ДНК-содержащий гепаднавирус размером 42 нм и имеющий сложную структуру

уникальный и не имеет себе подобных среди других вирусов-антропонозов

В 60-е годы ХХ-столетия был открыт главный маркер ВГВ – HBsAg - австралийский антиген (V.Blumberg)

Этиология

Отличается исключительной устойчивостью к различным физическим и химическим факторам

При комнатной температуре сохраняется 3 мес, в холодильнике до 6 мес., в высушенной плазме более 25 лет, не погибает при действии различных дез.средств и консервантов крови.

Инактивируется при автоклавировании (30 мин), стерилизации сухим паром, прогревании (в течении 10 ч) или кипячении не менее 30 мин.

Патогенез ВГВ

Кровь – печень – гепатоциты – репродукция вируса - иммунологические реакции – некроз гепатоцитов.

Иммунологически опосредованная инфекция

Аутоиммунный механизм

Основные серологические маркеры

HBsAg и анти-HBs Ig M и G

HBeAg и анти-HBe Ig M и G

Анти-HBcor Ig M и G

ДНК-полимераза

ДНК HBV Клиника

Инкубационный период – 45-160 дней (обычно 2-4 месяцев)

Преджелтушный период – 1-5 недель (обычно 5-10 дней):

- постепенное начало

- незначительное повышение температуры

- арталгический синдром

- астенический синдром

- диспептический синдром

- изменение цвета мочи и кала

- гиперферментемия

Клиника, желтушный период

Самочувствие больных ухудшается

Желтуха нарастает постепенно

Длительная гиперферментемия

Продолжительность периода – от нескольких дней до нескольких недель (обычно 2-6 недель)

Клиника, желтушный период

Нередко наблюдается холестатический синдром:

- незначительная интоксикация

- зуд кожи, интенсивная желтуха, ахолия кала и темный цвет мочи в течении длительного времени (2-4 мес)

- биохимические показатели: незначительная гиперферментемия, высокая билирубинемия, повышенное содержание холестерина и активности ЩФ

Клиника, желтушный период

Синдром печеночной интоксикации: мышечная слабость, адинамия, диспептические расстройства, вегетососудистые нарушения, иногда – нарушение сознания (инверсия сна, кошмарные сновидения, чувство провала, головокружение, нарушение ориентации),

Течение острого гепатита

Легкая форма

Средне-тяжелая форма

Тяжелая форма

Молниеносная форма – быстрое нарастание печеночной недостаточности, острая печеночная энцефалопатия, ДВС-синдром, кома, нередко – смертельный исход

Период реконвалесценции

Продолжается до полугода

Клинико-биохимические изменения исчезают медленно

Нормализуется содержание билирубина, повышенная активность ферментов сохраняется значительно дольше

Диагностика

Эпидемиологический анамнез

Клинико-лабораторные данные начала болезни

Определение маркеров ВГВ – HBsAg, HBeAg, DNA-HBV, HBcAb, DNA-полимераза

Диагностика

Дифференциальный диагноз с:

Другими гепатитами вирусной и другой этиологии (в т.ч. алкогольным)

В продроме: с ревматизмом, полиартритами, поражением желчевыводящих путей

Механическими желтухами

Гемолитическими и врожденными желтухами

Лечение

При легкой форме – базисная терапия – рациональная диета, щадящий двигательный режим.

При средне-тяжелой форме – патогенетическая дезинтоксикационная терапия – парентеральные инфузии, витамины, спазмолитики, антиоксиданты и мембраностабилизаторы Лечение, тяжелая форма

Строгий постельный режим, диета №5а

Инфузионная терапия

Препараты крови, антикоагулянты, диуретики, очищение кишечника

Контроль диуреза и вливаемой (выпиваемой) жидкости

При необходимости – использование глюкокортикостероидов, плазмоферез

Симптоматическая терапия, в т.ч. профилактика ОПЭ и холеретики Лечение:

Интерфероны и индукторы ИФН:

Виферон, Роферон, Реаферон, Циклоферон

- применяют при угрозе хронизации

- чаще всего наблюдается хронизация легких и безжелтушных форм

- по 1-3 млн. в день 1-2

в сутки 5-30 дней

- Циклоферон по схеме.

Исходы:

Выздоровление (80-90%) – от 1 мес. до 1 года

Затяжное течение

Хронизация острого гепатита (5-10%)

Дискинезии желчевыводящих путей Смерть (1-2%) Профилактика

Тщательное исследование доноров на наличие HBsAg, уровня АлАТ

Ограничение показаний на переливание препаратов крови

Соблюдение правил обработки медицинского инструментария

Санитарно-просветительная работа среди населения Профилактика

Специфическая – ВАКЦИНАЦИЯ

Контингент – новорожденные от с HBsAg-позитивных матерей,

Медицинские работники,

Больные хроническими заболеваниями,

Члены семей больных ВГВ,

ВИЧ-инфицированные, Вакцинация

Engerix-B

Схема вакцинации:

0, 1, 6 мес

Противопоказаний нет

Эффективность до 96%

Минимальные побочные явления Также используется пассивно-активная вакцинация

Вирусный гепатит С

Вирусный гепатит С

- гепатит с парентеральным механизмом передачи

- характеризуется наклонностью к хронизации процесса, обусловленной способностью возбудителя часто изменять свою антигенную структуру

История

В 70-х годах ХХ столетия стали выявлять неизвестный вариант посттрансфузионного гепатита, когда маркеры HBV-инфекции не обнаруживались

Этот гепатит получил название «парентеральный гепатит ни А ни В»

Первая коммерческая тест-система была разработана в 1989 году.

Этиология

Однонитчатая РНК

Диаметр HCV = 30-60 нм

Геном вируса значительно различается от штамма к штамму

Существует несколько генотипов, подтипов и множество квазивидов

HCV

Эпидемиология

170 миллионов во всем мире

3 % полного человеческого населения на планете.

Три - четыре миллиона человек заражаются каждый год. Гепатит C – Передача

Продукты крови

Переливания до 1990

Татуировки/Проникновение

Работники здравоохранения

Вертикальный

HCV Клиническая Картина

Инкубационный период – от 2 до 26 нед(чаще 6-8 нед)

Преджелтушный период (у 20% больных отсутствует) - диспептический и астено-вегетативный синдром, редко– арталгический

Желтушный период – легкое течение – трети, средне-тяжелое – 2/3 больных, очень редко – тяжелое и фульминантное течение

Более 80% случаев протекает в безжелтушной форме. Клиническая картина

Биохимические показатели неспецифичны и подобны изменениям при других гепатитах

В большинстве случаев – от 70 до 100% - процесс принимает хроническое течение

«мнимое выздоровление»

«здоровые носители»

Диагностика

Эпидемиологические данные

Клинические данные

Серологические и биохимические показатели

Уровень АлАТ плохо коррелирует с тяжестью болезни

Обнаружение РНК-HCV методом ПЦР

Динамика маркеров HCV

HCV маркеры

HCV РНК

Обнаружимые 30 - 40 дней спустя после заражения

антитела-HCV

53 - 112 дней, чтобы стать обнаружимыми Дифференцированный диагноз

С вирусными гепатитами, прежде всего с ВГВ

Гепатитами невирусной этиологии Клинические результаты гепатита C Цирроз печени, ГЦК

HCV-ПРИЗНАКИ

осложнений

Лечение

Острый гепатит С:

Ограничение физический нагрузок, постельный режим

Диета №5

Базисная терапия

Этиотропная терапия: ИФН по 3 млн. Ед 3 раза/нед в течении 3-6 мес

Лечение

Хронический гепатит С:

ИФН+рибавирин (6-12 мес)

Пегилированный ИФН+рибавирин (6-12мес)

Симптоматическая терапия

Профилактика и лечение побочных эффектов

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D

Вирусный гепатит D

Гепатит с парентеральным механизмом передачи, вызываемый дефектным вирусом.

Для репликации вируса гепатита D необходимы структурные компоненты вируса гепатита В – HBsAg

Около 5% носителей HBsAg в мире инфицированы ВГD

Эпидемиология

Источник инфекции – носители или больные хроническим гепатитом В, одновременно инфицированные вирусом гепатита D.

Механизм передачи – парентеральный

Возможна вертикальная передача инфекции

Часто констатируется внутрисемейное инфицирование Два вида сочетания ВГВ и ВГD:

Суперинфекция

Коинфекция

Клиника (коинфекция)

Инкубационный период – 8-10 нед.

Преджелтушный период – острое начало, -- диспептический

- астено-вегетативный

- гриппоподобный синдромы

Желтушный период – самочувствие ухудшается.

Клиника (суперинфекция)

Инкубационный период – 3-4 нед.

Преджелтушный период – острое, бурное начало

Желтушный период – состояние больных значительно ухудшается

Течение и прогноз

Легкое течение – 10%

Средне-тяжелое – 45%

Тяжелое – 20%

Фульминантный гепатит – 25%

Выздоровление наступает крайне редко

Смертельные исходы – до 30%

Формирование хронического микст-гепатита в 70% с быстрым переходом в цирроз печени

Диагноз и дифференцированный диагноз

Эпид.анамнез

Начало и течение болезни

Определение специфических маркеров

Биохимические показатели крови

Дифференцировать с:

Гепатитами другой этиологии

Механической желтухой

Хирургическими заболеваниями органов брюшной полости

Маркеры вирусного гепатита D

Лечение и диспансеризация

Обязательная госпитализация при острых формах гепатита D

Патогенетическая терапия

Интерфероны – роферон, реаферон

Диспансерное наблюдение в течении 12 месяцев, если анти-HDV определяется в крови, то на учете у врача остаются бессрочно

Осмотр у врача: с ХПГ – каждые 6 мес, с ХАГ – каждые 2-3 мес.

Профилактика

Неспецифическая

Специфической профилактики нет, но вакцинация от гепатита В обеспечивает защиту и от вируса гепатита D

Поделитесь с Вашими друзьями:

zodorov.ru

острые вирусные гепатиты (4 часа)

Лекция: ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (4 часа)

Вирусные гепатиты – группа острых инфекционных заболеваний человека, которые вызываются различными гепатотропными вирусами. Имеют разнообразные механизмы передачи и разные исходы. Эти заболевания объединяет то, что все они протекают циклически и центральное место в клинической картине занимает поражение печени. В настоящее время известно 7 вирусов, являющихся причиной их развития. Гепатиты А и Е относятся к энтеральным гепатитам с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Гепатиты B, C и D образуют группу парентеральных гепатитов. В последние годы идентифицированы вирусы G , TTV и SEN,передающиеся парентеральным путем, которые также способны вызывать поражение печени. Кроме того, существует группа неуточненных вирусных гепатитов, при которых пока не удается идентифицировать ни один из известных вирусов. Термин «вирусный гепатит» имеет самостоятельное нозологическое значение и не должен смешиваться с гепатитами, вызываемыми вирусами желтой лихорадки, инфекционного мононуклеоза, цитомегалии, герпеса и др. Вирусные гепатиты являются одной из сложнейших общемедицинских проблем, поскольку имеют широкое распространение и серьезные исходы. Так, часто после перенесенной острой формы болезни формируется хронический гепатит (особенно при гепатите С), в последующем возможно развитие цирроза печени; доказана также этиологическая связь между первичной гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатитов В и С. Кроме того, несмотря на использование современных методов лечения, практически не удается предотвратить летальные исходы при развитии острой дистрофии печени. Учитывая это, а также значительный рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в последние годы в России, проблема вирусных гепатитов выступает на первый план. ^

1. По выраженности клинических проявлений
  1. Клинические варианты: желтушный, безжелтушный, стертый
  2. Субклинический (иннапаратный) вариант
2. По цикличности течения
  1. Острое.
  2. Затяжное.
  3. Хроническое.
  4. С рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).
3. По тяжести
  1. Легкая форма.
  2. Среднетяжелая форма.
  3. Тяжелая форма.
  4. Фульминантная (молниеносная) форма.
4. Осложнения
  1. Печеночная кома.
  2. Функциональные и воспалительные заболевания желчных путей.
5. Исходы и последствия
  1. Выздоровление.
  2. Затянувшаяся реконвалесценция.
  3. Бессимптомное вирусоносительство.
  4. Хронический гепатит.
  5. Цирроз печени.
  6. Первичный рак печени.

^ различной этиологии

(М.С. Балаян, М.И. Михайлов, 1999)

Нозология Маркеры
Вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи

возбудителя

Гепатит А Анти-ВГА IgM – маркер острой инфекции

Анти-ВГА IgG – маркер свидетельствующий о

предыдущей встрече с ВГА и об

иммунитете к этой инфекции

АgВГА –маркер наличия ВГА

РНК ВГА – маркер наличия ВГА и его активной

репликации

Гепатит Е Анти –ВГЕ IgМ – маркер острой инфекции

Анти-ВГЕ IgG - маркер, свидетельствующий о

предыдущей встрече с ВГЕ и об

иммунитете к этой инфекции

Аg ВГЕ - маркер наличия ВГЕ

РНК ВГЕ – маркер наличия ВГЕ и его активной

репликации

Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи

возбудителя

Гепатит В

без δ-агента

НВşАg - маркер контакта с вирусом В, возможно-

го наличия ВГВ при острой или хрони-

ческой инфекции или носительстве вируса

Анти-НВs - маркер, свидетельствующий о ранее

перенесенной инфекции или о наличии

поствакцинальных антител

Анти-НВс IgМ – маркер активной репликации ВГВ

Анти-НВс IgG – маркер, свидетельствующий о

предыдущей встрече с ВГВ

НвеАg – маркер, ассоциированный с высокой ин-

фекционностью сыворотки крови, активной репликацией ВГВ, высоким риском перинатальной передачи ВГВ

анти-НВе – маркер, свидетельствующий о возмож-

но завершенной репликации ВГВ (за

исключением мутантных форм ВГВ)

ДНК ВГВ – маркер наличия ВГВ и его активной

репликации;

ДНК-полимераза – маркер наличия ВГВ и его

активной репликации

Гепатит В с δ-агентом (коинфекция) НВs Аg - см. выше; анти НВс IgМ – см. выше; НвеАg – см. выше

Анти-ВГD IgМ– маркер активной репликации ВD

Анти-ВГD IgG - маркер, свидетельствующий о пре-

дыдущей встрече с ВГD и возмож-

ном наличи ВГD

НDАg – маркер наличия ВГD

РНК ВГD - маркер наличия ВГD и его активной

репликации

Острая δ-супер-инфекция ви-русоносителя гепатита В НВsАg – см. выше; анти НВс IgG -см. выше; анти-НВе – см.. выше

анти-ВГD IgM -маркер активной репликации ВГD

анти-ВГD IgG – маркер, свидетельствующий о пре-

дыдущей встрече с ВГD и воз-

можном наличии ВГD

HDАg – маркер наличия ВГD

РНК ВГD – маркер наличия ВГD и его активной

репликации

Гепатит С Анти ВГС IgM – маркер активной репликации ВГС

Ати-ВГС IgG – маркер, свидетельствующий о воз-

можном наличии ВГС или о пре-

дыдущей встрече с вирусом

анти-ВГС –маркер наличия ВГС (при определении

в ткани печени)

РНК ВГС – маркер наличия ВГС и его активной

репликации

Гепатит G Анти – ВГG – маркер, свидетельствующий о пре-

дыдущей встрече с ВГG и его

активной репликации

^ Общность патофизиологических процессов позволяет классифицировать вирусные гепатиты по клинической форме, степени тяжести и характеру течения. В последние годы нередко диагностируют микст-гепатиты (чаще гепатиты В+С), что обусловлено общими механизмами инфицирования. По клиническим проявлениям гепатиты могут быть манифестными (желтушные, безжелтушные) и латентными, или бессимптомными (субклинические, инаппаратные).

Желтушные формы относятся к вариантам болезни с наиболее выраженными проявлениями. Они характеризуются желтухой (уровень билирубина в крови выше 40 мкмоль/л) и положительными энзимными тестами, могут протекать в типичной цитолитической форме с преджелтушным (начальным), желтушным и восстановительным периодами, нередко с выраженным холестазом. Иногда (атипичные формы) основным симптомом болезни является холестатический синдром: желтуха с повышением крови уровня желчных пигментов, холестерина, бета-липопротеидов, экскреторных ферментов – щелочной фосфотазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП). Для атипичных форм характерна билирубинтрансаминазная диссоциация: значительное увеличение содержания билирубина при сравнительно невысокой активности трансаминаз, в частности аланиновой аминотрансферазы (АлАТ). Степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая и фульминантная) болезни устанавливают при определившемся исходе путем комплексной оценки состояния больного в период разгара болезни, длительности желтушного периода и общей продолжительности болезни.

Безжелтушные формы вирусных гепатитов характеризуются полным отсутствием клинических признаков желтухи при положительных экзимных тестах и слабовыраженных общих проявлениях заболевания, включая увеличение печени и субъективные признаки нарушения ее функций.

При субклинических формах отсутствуют клинические объективные и субъективные проявления при незначительной гепатомегалии или даже ее отсутствии. Диагноз устанавливают по наличию специфических маркеров вирусов гепатитов в сочетании с невысокой активностью печеночно-специфических и индикаторных ферментов (АлАТ и др.) в сыворотке крови, а также по патоморфологическим изменениям печени.

Выявление только специфических маркеров возбудителей при полном отсутствии клинических и биохимических признаков гепатита дает основание для установления диагноза «инаппаратная форма» болезни.

В практической работе, исходя только из клинических данных и результатов лабораторных исследований функций печени, используют временной критерий определения течения гепатита: острое циклическое – до 3 мес, острое затяжное (прогредиентное) – до 6 мес и хроническое – более 6 мес. Однако истинными критериями оценки характера течения вирусных гепатитов являются длительность репликативной активности соответствующих возбудителей, а также результаты гистологического исследования биоптатов печени.

Острые вирусные гепатиты могут завершиться полным выздоровлением или выздоровлением с постгепатитными синдромами (астеновегетативный, гепатомегалия, функциональная гипербилирубинемия, дискинезия желчевыводящих путей) либо перейти в хроническую форму. При крайне тяжелых (фульминантных) формах с острой печеночной недостаточностью, главным образом характерных для ГВ и ГD, нередко наблюдается летальный исход, особенно при несвоевременно начатой интенсивной терапии. Полное клиническое выздоровление отмечается практически у всех больных ГА и ГЕ (за исключением беременных с ГЕ в III триместре). Хроническое течение свойственно только вирусным гепатитам В, С и D, причем гораздо чаще развивается хронический ГС.

При хронических гепатитах патоморфологические изменения оцениваются по результатам прижизненной пункционной биопсии печени. В связи с этим определяют степень активности патологического процесса. В частности, различают 4 степени активности патологического процесса: А0 – отсутствие, А1 – минимальная, А2 – умеренная, А3 – выраженная, и 5 стадий фиброза: F0 - отсутствие, F1 – слабый, F2 – умеренный, F3 – тяжелый, F4 – цирроз.

Для оценки степени тяжести цирроза печени (ЦП) целесообразно использовать определенный диагностический комплекс клинико-лабораторных показателей известный, как шкала Чайлда – Пью. Такие показатели, как уровни билирубина и альбумина в сыворотке крови, протромбированный индекс, наличие печеночной энцефалопатии и асцита, оценивают в баллах – от 1 до 3 каждый. Сумма баллов по всем показателям соответствует классу ЦП и позволяет оценить степень его тяжести: класс А (компенсированный ЦП) – 5-7 баллов, класс В (субкомпенсированный ЦП) – 8-10 баллов, класс С (декомпенсированный ЦП) – 11-15 баллов.

На клиническое течение, методы диагностики и лечения, исходы вирусных гепатитов выраженное влияние оказывают особенности возбудителей.

^ Для оценки тяжести вирусных гепатитов первостепенное значение имеют клинические симптомы.

Наиболее общим клиническим проявлением тяжести острого вирусного гепатита является синдром интоксикации, который складывается из разных по степени выраженности признаков – общей слабости и адинамии, а в отдельных случаях – и помрачения сознания.

Использование ряда вспомогательных тестов в сочетании с клиническими ориентирами в динамике позволяет объективизировать критерии тяжести вирусного гепатита.

Легкая форма гепатита характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации или полным их отсутствием. При этом слабость, утомляемость, снижение трудоспособности отсутствуют полностью или выражены нерезко, непостоянно, кратковременно. Аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна.

Степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др.

Интенсивность и стойкость желтухи при легкой форме меньше, чем при среднетяжелой и тяжелой формах болезни.

При отчетливом повышении уровня АлАТ в крови, показатели протеинограммы и сулемовой пробы, а также коагулограммы при легких формах вирусного гепатита остаются без существенных отклонений от нормы.

Среднетяжелая форма гепатита характеризуется количественным нарастанием и усилением всех перечисленных выше клинических симптомов. Общая слабость умеренно выраженная, обычно усиливается во второй половине дня и менее заметна утром. Головная боль непостоянная, больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной утомляемостью. Головокружений, нарушений ритма сна, расстройства зрения при этой форме болезни нет (если они не связаны с другими причинами). Аппетит плохой, тошнота выраженная, как правило, без рвоты. Геморрагические явления, задержка жидкости и тахикардия не характерны. Желтуха яркая и стойкая, уровни билирубина в сыворотке крови, аланинаминтрансфераз и сулемовой пробы существенно не отличаются от таковых при легких формах. Наиболее информативным является значение протромбированного индекса.

Тяжелая форма гепатита характеризуется более четкими ограничительными критериями, так как помимо количественного нарастания признаков интоксикации возникают новые клинические симптомы: головокружение с мушками перед глазами и адинамией, к которым может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, «асептическая лихорадка» с нейтрофильным лейкоцитозом. Более четкими оказываются здесь и разграничительные биохимические признаки: билирубинемия, протромбиновый индекс и др., более высокие показатели АсАТ, по сравнению с АлАТ, появлением при нарастании тяжести билирубино-ферментной диссоциации – падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина в крови.

Острая печеночная анцефалопатия (ОПЭ) связана с дальнейшим нарастанием интоксикации. При этом не только количественно нарастают перечисленные выше признаки, но появляются качественно новые клинические симптомы: сонливость с эмоциональными нарушениями, «хлопающий» тремор, стереотипность в ответах, уменьшение размеров печени с появлением болей на фоне усиления желтухи. Такова первая степень ОПЭ – начальный период прекомы. Вторая степень ОПЭ – заключительный период прекомы – характеризуется спутанностью сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени; стереотипный характер возбуждения проявляется не только в ответах, но и в спонтанной форме (повторные однообразные возгласы, длительное возбуждение). Третья степень ОПЭ – начальный период комы 0 отличается от предыдущей нарушением словесного контакта, при сохранении адекватной реакции на боль; при четвертой степени ОПЭ – глубокая кома – исчезает и болевая реакция. Нарушения биохимических показателей крови и , особенно, коагулограммы, выражены значительно, но они лишь дополняют яркую клиническую симптоматику, которая сама по себе обычно достаточна для проведения градации ОПЭ.

В стадии прекомы и комы у больных имеет место как метаболический ацидоз, так и метаболический алкалоз, а в стадии комы преобладает алкалоз.

Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита чаще всего (80%) обусловлено сочетанным действием двух вирусов HBV и HDV.Гепатит А Вирус гепатита А (ГА) относится к семейству Picornaviridae, содержит РНК, имеет 7 генотипов. Вирус распространен повсеместно, устойчив во внешней среде, поэтому может длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах и др.^

ГА является антропонозом, единственный источник инфекции – человек. Механизм передачи инфекции – фекально-оральный. Пути передачи – алиментарный и контактно-бытовой. Возбудитель выделяется из организма человека с фекалиями, при этом экскреция вируса и соответственно риска заражения максимальны в инкубационном и преджелтушном периодах. Факторами передачи являются вода, термически не обработанные пищевые продукты, грязные руки. При ГА присутствие вируса в крови непродолжительно, поэтому передача вируса с кровью и половым путем происходит крайне редко. Чаще ГА болеют дети (около 80% заболевших). После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет.

Развитие болезни начинается после попадания вируса через рот в желудочно-кишечный тракт, оттуда через кровеносную систему возбудитель попадает в печень, где происходит репликация вируса. В дальнейшем через желчевыделительную систему вирус оказывается в просвете кишечника и выводится с фекалиями. Гепатоциты повреждаются не за счет прямого цитопатического действия вируса, а в результате иммунопатологических механизмов, им запускаемых, апосредованных Т-клетками. Активация всех звеньев иммунной системы приводит к быстрому накоплению противовирусных антител, которые способствуют прекращению репликации вируса, что в конечном итоге приводит к очищению организма от вируса. Адекватный иммунный ответ обеспечивает сравнительно легкое течение болезни и полное выздоровление в подавляющем большинстве случаев.

^

ГА обычно имеет острое циклическое течение. Инкубационный период составляет от 7 до 50 дней (чаще 15-30 дней).

Преджелтушный период обычно характеризуется гриппоподобным, реже – диспепсическим или астеновегетативным вариантом клинических проявлений. Начинается остро, характерно повышение температуры тела до 38-390С, головная боль, общее недомогание, слабость, ломота в мышцах и костях. Снижается аппетит, появляется тошнота, горечь во рту, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Стул может быть учащенным, но чаще отмечается запор. Через несколько дней от начала болезни увеличивается печень, иногда селезенка. В сыворотке крови повышается активность аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). К концу преджелтушного периода, продолжительность которого обычно составляет 5-7 дней (с колебаниями от 2 до 14 дней), моча становится темной, в ней повышается количество уробилина и появляются желчные пигменты; кал нередко обесцвечивается.

Присоединяется желтушность склер, свидетельствуя о наступлении следующего – желтушного – периода. В 2-5 % случаев желтуха является первым симптомом ГА. Обычно с появлением желтухи самочувствие больных улучшается, нормализуется температура тела. Интенсивность желтухи нарастает в течение 2-5 дней, в последующие 5-10 дней сохраняется на том же уровне, а затем уменьшается. Средняя продолжительность желтушного периода составляет около 2 недель. На высоте желтухи характерна брадикардия. В процессе обследования больного при пальпации печени можно выявить ее увеличение, уплотнение и чувствительность, положительный симптом Ортнера. У 15-50 % больных в положении на правом боку пальпируется край селезенки. В сыворотке крови определяется гипербилирубинемия за счет преобладания прямой фракции билирубина, гиперферментемия, характерно значительное повышение показателя тимоловой пробы. В фазу обратного развития желтухи светлеет моча, кал приобретает нормальную окраску, исчезает желтушное окрашивание кожи.Циклическое течение ГА наблюдается примерно у 90-95 % больных, у 5 % и более инфекционный процесс приобретает волнообразный характер – отмечается одно или два обострения, обычно в пределах 1-3 мес от начала болезни, иногда позднее. ГА, даже при затянувшейся фазе реконвалесценции, как правило, заканчивается полным выздоровлением больных.

В подавляющем большинстве случаев выздоровление наступает через 1-1,5 мес от начала клинических проявлений заболевания. Желтушный вариант ГА чаще всего протекает в легкой или среднетяжелой форме. Тяжелая форма встречается не более чем у 1% больных, преимущественно у лиц старше 40 лет, у пациентов с хронической инфекцией вирусами гепатита В и/или С. Развитие острой печеночной недостаточности с энцефалопатией при ГА встречается очень редко, в этом случае диагноз формулируется, как гепатит А с печеночной комой. Изредка ГА протекает с холестатическим синдромом. Возможны другие редкие осложнения: острый асцит, судороги, острая почечная недостаточность, полиневрит, миелит, гипотония, брадикардия, прекращение сердечной деятельности.

Безжелтушный вариант ГА характеризуется теми же клиническими (кроме желтухи) и биохимическими (кроме гипербилирубинемии) признаками, что и желтушный, однако выраженность их обычно меньше. Субклинический (инаппарантный) вариант в отличие от безжелтушного не сопровождается ни нарушением самочувствия, ни увеличением печени, ни появлением желтухи. Выявляется в эпидемических очагах по повышению активности АЛТ и АСТ и наличию специфических маркеров ГА в сыворотке крови.

Диагностика

Диагноз ГА устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Специфическим маркером ГА являются антитела к вирусу гепатита А класса М (анти-ВГА lgM), выявляемые с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3-6мес. Анти-ВГА lgM вырабатываются у всех больных ГА независимо от клинического варианта и формы тяжести. Обнаружение их – ранний надежный тест, позволяющий не только подтвердить, но и выявить безжелтушный и субклинический варианты ГА, диагностировать ГА в преджелтушном периоде. Благодаря бурному развитию молекулярно-биологических методов исследования стало возможным определение специфических вирусных нуклеиновых кислот, в частности,РНК ВГА (см.таблицу).

^

Лечение ГА осуществляется с применением базисной терапии, включающей диету (стол № 5) и щадящий режим. Противовирусные препараты не используются. Самостоятельно вирус гепатита А не вызывает хронического гепатита. Была выдвинута гепотеза, что гепатит А у лиц с генетической предрасположенностью может вызвать развитие хронического активного аутоиммунного гепатита 1 типа. Это может быть связано с дефектами Т-клеток супрессоров-индукторов, которые регулируют иммунный ответ (аутоиммунный тригерный механизм). В некоторых случаях в периоде реконваленсценции ГА наблюдается манифестация синдрома Жильбера. После перенесенного ГА возможно поражение желчевыводящих путей дискинетического или воспалительного характера.

Профилактика ГА состоит, прежде всего, в улучшении санитарно-гигиенических условий жизни населения. В качестве пассивной иммунизации используется иммуноглобулин, однако он не способен предотвратить развитие субклинической инфекции. Для создания стойкого активного иммунитета применяют инактивированные вакцины.

Гепатит ЕВирус гепатита Е (ГЕ) относится к семейству Caliciviridae, по последним данным, вирус является прототипом для нового семейства с вирусом краснухи и некоторыми α-подобными вирусами растений. Геном вируса ГЕ содержит РНК.

ГЕ характеризуется выраженной неравномерностью распространения. Вспышки ГЕ регистрируются в Индии, Непале, Китае, Индонезии, ряде стран Африки и Латинской Америки. На территории бывших среднеазиатских республик СССР существуют стойкие очаги ГЕ. В Москве ГЕ встречается редко, в виде завозимых случаев (около 3 % всех заболевших вирусными гепатитами – приезжие из Средней Азии).

ГЕ так же, как и ГА, относится к группе кишечных инфекций. ГЕ имеет фекально-оральный механизм передачи инфекции, отличается от ГА водным путем распространения.

Клинические и биохимические признаки ГЕ сходны с таковыми при ГА. Продолжительность инкубационного периода 20-65 дней, чаще около 35. В начальном периоде, в отличие от гепатита А, лихорадка не выражена. С появлением желтухи выраженность синдрома общей интоксикации не уменьшается, что отличает ГЕ от ГА. Особого внимания заслуживает тяжелое течение гепатита Е у беременных (преимущественно во второй половине беременности или в раннем послеродовом периоде). У 20-25 % пациенток отмечается злокачественное течение по фульминантному типу с быстрым развитием массивного некроза печени и острой печеночной энцелофалопатии . При этом нередко возникает ДВС –синдромом и отмечается усиленный гемолиз, сопровождающийся гемоглобинурией , которая приводит к развитию острой почечной недостаточности. Тяжелое течение ГЕ часто сопровождается самопроизвольным прерыванием беременности, в результате чего, как правило, происходит значительное ухудшение состояния больных. Необходимо отметить, что даже при доношенной беременности более половины детей, родившихся живыми, умирают в течение первого месяца жизни.

Специфическим маркером, подтверждающим диагноз ГЕ, являются антитела к вирусу ГЕ класса lg M (анти-ВГЕ lgM), выявляемые с помощью ИФА в сыворотке крови в остром периоде заболевания. Интересен факт обнаружения анти-ВГЕ lgG у некоторых здоровых субъектов и лиц, получающих частые гемотрансфузии или находящихся на гемодиализе, у наркоманов, использующих внутривенное введение наркотиков.

Лечение противовирусными препаратами не проводится. Выздоровление при ГЕ наступает у подавляющего большинства больных (кроме беременных женщин) в течение 1-1,5 мес. Летальность в целом то ГЕ составляет около 0,4 %, среди беременных женщин достигает 20-40 % . Хронизации инфекционного процесса не бывает. Профилактика ГЕ, как и при других кишечных инфекциях. Разрабатывается генно-инженерная вакцина.Острый гепатит ВОстрый гепатит В (ОГВ) может протекать в виде моноинфекции или коинфекции (если к ОГВ присоединяется дельта(δ)-агент). Согласно десятому пересмотру Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), принятой ВОЗ в 1995г., в первом случае диагноз формулируется, как острый гепатит В без δ-агента, во втором - острый гепатит В с δ-агентом.

^

ОГВ без δ-агента вызывается вирусом из семейства гепаднавирусов. Это ДНК- содержащий вирус, имеющий несколько антигенов. Наиболее изученными антигенами являются: HBsAg – поверхностный антиген, образующий наружную оболочку, прежде называемый «австралийским» антигеном; HBcAg – сердцевидный антиген; HBeAg – антиген инфекциозности; HBхAg – ассоциированный с канцерогенезом.

Все антигены вируса гепатита В (ВГВ) и образующиеся к ним антитела являются маркерами инфекционного процесса, и различные сочетания этих маркеров характеризуют определенную стадию течения болезни. Так, маркерами активно текущей инфекции являются HBsAg, HBeAg, анти – HbcigM, специфическая вируснаяДНК и ДНК-полимераза. При завершившейся инфекции в крови определяются анти- HBs и анти-HBsigG. Длительная персистенция HBsAg и HBeAg в организме больного свидетельствует о возможном развитии хронического процесса.

www.userdocs.ru

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Лекция для студентов 5 курса медикопрофилактического

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Лекция для студентов 5 курса медикопрофилактического факультета

Вирусные гепатиты группа этиологически неоднородных антропонозных заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами (A, B, C, D, E, G, F, SEN, TTV и, вероятно, другими), имеющая разные механизмы заражения и характеризующаяся преимущественным поражением гепатобилиарной системы с развитием общетоксического, диспепсического и гепатолиенального синдромов, нарушением функций печени и нередко желтухой.

По механизмам и путям передачи выделяют две группы вирусных гепатитов: q с фекально оральным механизмом заражения вирусные гепатиты A и E и q с парентеральным (гемоперкутанным, кровоконтактным) путем передачи, образующих группу, так называемых, парентеральных гепатитов B, D, C, G F, SEN, TTV.

Вирусы, вызывающие парентеральные гепатиты, обладают хрониогенным потенциалом, особенно сильно выраженным у вируса гепатита C. Кроме хронического гепатита, они обусловливают развитие цирроза печени и первичной гепатокарциномы.

Вирусный гепатит А (ГА) острая энтеровирусная циклическая инфекция с преимущественно фекально оральным механизмом заражения

Возбудитель вирус гепатита А (ВГА) РНК содержащий энтеровирус 72 типа, относящийся к семейству пикорнавирусов. ВГА устойчив к окружающей среде: при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель, а при 4°С несколько месяцев. Однако его можно инактивировать кипячением в течение 5 минут, автоклавированием, ультрафиолетовым облучением или воздействием дезинфектантов.

Источники инфекции: Øбольные с бессимптомной (субклинический и инаппарантный варианты) формой, Øбезжелтушным и стертым течением инфекции или Øбольные, находящиеся в инкубационном, продромальном периодах и начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживаются ВГА (HAV).

Преджелтушный период 5 7 дней Разгар болезни Инкубационный период (от 8 до 50 дней) Заразительный период Последние 7 10 дней инкубационного периода

Ведущий механизм передачи ГА фекально оральный, реализуемый водным, пищевым и контактно бытовым путями передачи.

Восприимчивость к ГА всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3 12 лет в организованных коллективах) и у молодых лиц (20 29 лет). Дети до 1 года малочувствительны к заражению ввиду сохранения у них пассивного иммунитета, переданного от матери. У людей в возрасте старше 30 35 лет вырабатывается активный иммунитет, подтверждаемый обнаружением антител к вирусу (Ig. G анти HAV) в сыворотке крови 60 97% доноров.

ГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне осенний период.

Динамика заболеваемости ВГА

Заболеваемость ВГА в 2006 г. 15, 0 и выше на 100 000 5, 0 9, 0 на 100 000 10, 0 14, 0 на 100 000 Ниже 5, 0 на 100 000 населения

Ал ьбу Гемоглобин Билирубин I этап захват билирубина печеночной клеткой после отщепления альбумина мин Непрямой, свободный, билирубин

II этап — образование водорастворимого комплекса билирубин диглюкуронида (Б Г) III этап — выделение образовавшегося связанного (прямого) билирубина (Б Г) из печеночной клетки в желчные канальцы (проточки)

Эритроциты Клетки РЭС Билирубин свободный (непрямой) Кровь Билирубин свободный (непрямой) Билирубин связанный (прямой) Уробилиноген Моча Уробилиноген, стеркобилиноген Билирубин Кал Стеркобилин Уробилин (следы)

Билирубин свободный (непрямой) Билирубин связанный (прямой) Уробилиноген Нарушение захвата свободного билирубина печеночной клеткой (I) и связывания его с глюкуроновой кислотой (II) ведет к увеличению в крови свободного (непрямого) билирубина Нарушение выделения билирубин глюкуронида (прямого билирубина) из печеночной клетки в желчные капилляры, обусловленное воспалением, деструкцией, некрозами и снижением проницаемости мембран гепатоцитов, приводит к регургитации желчи обратно в синусоиды и в общий кровоток и, соответственно, к увеличению содержания в крови связанного (прямого) билирубина (Бп). Наконец, нарушение функции гепатоцитов сопровождается также утратой способности печеночной клетки захватывать и метаболизировать всосавшийся в кишечнике уробилиноген (мезобилиноген), который в больших количествах попадает в общий кровоток и выделяется с мочой в виде уробилина.

Таким образом, при паренхиматозной желтухе в крови увеличено содержание как свободного (непрямого), так и связанного (прямого) билирубина. Последний, являясь хорошо растворимым в воде соединением, легко проходит почечный барьер и появляется в моче, обуславливая ее темную окраску ( «цвет пива» ). В моче также в больших количествах присутствует уробилин. В кале содержание стеркобилина может быть несколько уменьшено в связи с нарушением выделения гепатоцитами желчи.

Одним из самых ранних и чувствительных показателей нарушения пигментного обмена является увеличение уробилиногена в моче. При вирусном гепатите положительная реакция на уробилиноген в моче возникает с первых дней болезни. Уробилиногенурия отмечается при безжелтушной форме заболевания. Билирубин в моче обнаруживается в последние дни преджелтушного и в желтушный периоды болезни, когда содержание его в крови в связанном виде превышает 0, 01 г/л. Увеличение билирубина в сыворотке крови происходит преимущественно за счет связанной его фракции, в меньшей степени повышается и содержание свободного билирубина. Последнее свидетельствует о том, что в механизме гипербилирубинемин играет роль также нарушение функции захвата и связывания (конъюгации) билирубина печеночной клеткой. Степень билирубинемии свидетельствует о тяжести процесса.

Большое значение в диагностике вирусного гепатита имеют исследования активности сывороточных ферментов. Из них заслуживают внимание такие, как сорбитдегидрогеназа, орнитинкарбомоилтрансфераза, фруктальдолаза, которые содержатся преимущественно в ткани печени (органоспецифические ферменты). Повышено их активности указывает на повреждение печени. Наибольшее значение в диагностике гепатита приобрело определение активности аминотрансфераз: Ал. Т и Ас. Т, участвующих в процессах переаминирования.

В целях дифференциальной диагностики желтух применяется исследование активности щелочной фосфатазы. Этот фермент синтезируется печенью и выделяется с желчью. В норме показатели активности щелочной фосфатазы составляют 4— 7 ЕД. Запомните! При вирусном гепатите активность щелочной фосфатазы у большинства больных нормальная ИЛИ незначительно увеличена. При обтурационной желтухе активность фермента значительно увеличивается уже с первых дней болезни.

Печень является единственным местом синтеза альбуминов, а также фибриногена, протромбина и некоторых других факторов свертывания крови. Кроме того, печени принадлежит ведущая роль в образовании α глобулинов, значительной части β глобулинов, гепарина и ферментов. Синтез γ глобулинов осуществляется плазматическими (купферовскими) клетками печени. Наконец, следует иметь в виду, что в печени происходит естественный метаболизм пептидов и аминокислот, поступающих сюда из других органов (например органов брюшной полости), что составляет важную детоксицирующую функцию печени.

Широкое практическое применение в диагностике вирусного гепатита нашли осадочные пробы (тимоловая, сулемовая и др. ), по результатам которых можно в определенной мере судить о состоянии белкового состава крови. В норме тимоловая проба составляет 2— 4 ЕД экстинкции (фотоэлектроколориметрически). При вирусном гепатите тимоловая проба повышена в 90— 95% случаев. Длительное повышение тимоловой пробы может служить указанием на переход болезни в хроническую форму. У большинства боль ных бтурационной о желтухой тимоловая проба нормальная. Вследствие этого показатели тимоловой пробы имеют дифференциально диагностическое значение. Сулемовая проба в норме составляет 1, 8— 2, 2 ЕД. У больных вирусным гепатитом сулемовая проба снижается пропорционально тяжести заболевания. Если тимоловая проба боль ше пригодна для целей диагностики, то сулемовая проба имеет значение для оценки тяжести течения и прогноза забо левания.

Запомните! Различают несколько видов поражения белкового обмена, патогенетически связанных с наличием нарушений белковосинтетической, детоксицирующей функции печени, синдрома иммунного воспаления и т. п. 1. Гипоальбуминемия, нередко сочетающаяся со снижением содержания протромбина, фибриногена и других факторов свертывания крови/ 2. Гипергаммаглобулинемия вместе с увеличением содержания иммуноглобулинов (Ig. A, Ig. G, Ig. M) и изменениями осадочных проб является важным критерием синдрома иммунного воспаления у больных острым и хроническим гепатитом, циррозом печени и другими заболеваниями. 3. Уменьшение содержания протромбина и других факторов свертывания крови (проконвертин, проакцелерин) обусловлено снижением белково-синтетической функции печени и является причиной развития геморрагического синдрома.

При диагностике гепатита имеет значение снижение уровня холестерина и холинэстеров. Запомните! При тяжелых поражениях печени и развитии печеночной недостаточности содержание холестерина в крови снижается, а при внутрипеченочном или внепеченочном холестазе — увеличивается.

Диагностическое значение придается исследованию микроэлементов (железо и медь) в сыворотке крови. У больных вирусным гепатитом содержание железа в сыворотке крови повышается, что объясняют нарушением депонирования и усиленным выходом этого элемента, фиксированного в печени, в кровь. При обтурационной желтухе содержание железа в крови обычно снижается. В разгар заболеваний у больных вирусным гепатитом выявляется умеренная гиперкупремия, в то время как при обтурационная желтухе она значительна. Большое диагностическое значение имеет коэффициент железо/медь. В норме он равен 0, 8 1, 0, при вирусном гепатите — 1, 5— 3, 0, при обтурационной желтухе 0, 1 — 0, 6.

Морфологические изменения со стороны крови характеризуются небольшой лейкопенией с лимфо и моноцитозом. СОЭ нормальная или замедлена.

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия 1. Базисная терапия Тактика 1. 2. Охранительный режим. Лечебное питание (диета № 5 или № 5 а - в острую фазу при среднетяжелом и тяжелом течении болезни).

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия Тактика 2. Дезинтоксикационная терапия Энтеросорбция: 2. 1. Выведение препараты целлюлозы: токсических веществ из микроцеллюлоза (МКЦ) 3 -4 таб. кишечника 3 раза в день, полифепан, лигносорб, ваулен и др. по 15 -20 г 3 раза в день; препараты, производные ПВП: энтеродез (или энтеросорб) 5 г в 100 мл воды 3 раза в день.

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия Тактика 2. Дезинтоксикационная терапия Пероральное введение 2. 2. Выведение дополнительного (к рациону) объема жидкости (в виде токсических веществ из фруктовых и овощных соков, крови через почки минеральной воды) в количестве 2 -3 л в сутки. Гемодилюция: кристаллоиды 3 части, коллоиды 1 часть (возможно назначение диуретиков и гормонов).

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия 2. Тактика Дезинтоксикационная терапия Уход за кожей и тепловой 2. 3. Выведение комфорт (улучшение микроциркуляции, пото- и токсических веществ салоотделения). через кожу

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия 2. Тактика Дезинтоксикационная терапия Антиоксиданты (эссенциале, 2. 4. Купирование витамин Е, витамин С, рутин). перекисного окисления Антигипоксанты и предшественники липидов и тканевой макроэргов (цитохром С, гипоксии цито-мак, рибоксин и др. ).

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия Тактика 2. Дезинтоксикационная терапия 2. 5. Экстракорпоральны Плазмообмен, плазмаферез в сочетании с плазмосорбцией и гемоксигенацией, е методы детоксикации плазмаферез в сочетании с плазмосорбцией, гемосорбция и др.

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия Тактика 3. Терапия корригирующая белоксинтезирующую функцию печени и процессы ее регенерации Растворы синтетических аминокислот (полиамин, альвезин, мориамин, аминофузин и др. ) внутривенно. Белковые препараты (внутривенно): альбумин, протеин, плазма. Поливитамины и микроэлементы. Препараты калия. Анаболики (нестероидные и стероидные).

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия 4. Подавление некротизации и фиброзирования Тактика Ингибиторы протеиназ (контрикал, гордокс и др. ). Препараты калия. ГБО. Гормоны.

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия 5. Купирование симптомов холестаза Тактика 1. 2. 3. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) в дозе 10 мг/кг/сут или хено- и тауродезоксихолевых кислот (хенофальк, таурофальк). Адсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин) или энтеросорбенты (полифепан и др. ). После развития желчного криза - гидрохолеретики и другие желчегонные, тюбажи.

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия 6. Коррекция гемостаза Тактика В соответствии с показателями коагулограммы.

Стратегия Тактика 7. Антивирусная терапия 7. 1. Противовирусные средства Рибавирин (в сочетании с интерфероном* или индукторами интерферона) - при гепатитах, вызванных РНК-содержащими вирусами в дозе 0, 2 г до 3 -4 раз в сутки (10 мг/кг/сут). При вирусном гепатите С препараты назначаются с первых дней заболевания курсом не менее 3 мес. Азидотимидин (в сочетании с интерфероном или индукторами интерферона) по 0, 4 -0, 8 г/сут - при прогредиентном течении вирусного гепатита В (без выраженного холестаза). Ламивудин (в сочетании с интерфероном или индукторами интерферона) по 0, 1 -0, 3 г/сут - при прогредиентном течении вирусного гепатита В (без выраженного холестаза). Криксиван (индинавир) в сочетании с интерфероном или индукторами интерферона в дозе 1, 2 -2, 4 г/сут - при прогредиентном течении вирусного гепатита В (без выраженного холестаза). Растительные препараты, с предполагаемым противовирусным действием (из корня солодки, листьев зверобоя и др. ).

Стратегия Тактика 7. Антивирусная терапия 7. 1. Противовирусные средства Растительные препараты, с предполагаемым противовирусным действием (из корня солодки, листьев зверобоя и др. ).

present5.com

Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Дагестанская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра эпидемиологии ЛЕКЦИЯ

Для курсантов ФПО по специальности – эпидемиология Тема: Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов.

Цель: изучить проявление эпидемиологического процесса вирусных гепатитов, организовать профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Время лекции – 2 часа

Основные вопросы:

  1. Этиология вирусных гепатитов.
2.Эпидемиологию вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи (А, Е)

3. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах А и Е.

4.Эпидемиологию вирусных гепатитов с контактным и искусственным механизмом передачи (В, С, Д)

5.Профилактические и противоэпидемиологические мероприятия при вирусных гепатитах В,С,Д.

Это группа острых инфекционных заболеваний человека, которые имеют клинически сходные проявления, полиэтиологичны, но различны по эпидемиологическим характеристикам. Классификация вирусных гепатитов

А) По экологическим признакам;

а) вирусный гепатит А (ГА)

б) вирусный гепатит В (ГВ)

в) вирусный гепатит ни А ни В

спорадич. (СГНАНВ)

эпидемич. (ЭГНАНВ)

г) вирусный гепатит Д (ГД)

в условиях одновременного инфицирования с ВГВ (колиинфекция)

в усл. Последовательного инфицирования с ВГВ (суперинфекция)

д) вирусный гепатит цитомегалоирус (ГУМВ)

Б) По клинике;

а) субклинические формы

б) клинические формы – безжелтушная, стертые, желтушные фульминантный; В) По цикличн. теч;

а) острая

б) затяжное

в) хроническое –ХПГ и ХАГ

Г) По степени тяжести

а) легкая

б) средне - тяжелая

в) тяжелая

г) фульминантная (молниеносная) Д) Осложнения;

а) ОДП

б) рецидивы и обострения

в) воспалительные заболевания желчных путей

г) внепеченочные поражения Е) Отдаленные исходы и последствия:

а) выздоровление

б) остаточные явления (гепатомегалия, затяжная реконвалесценция)

в) затяжной гепатит

г) ХПГ, ХАГ, цирроз, рак, бессимптомное вирусоносительство, смешанная инфекция. В настоящее время описано по меньшей мере 5 нозологических форм вирусных гепатитов: А, В, С, D, Е. Кроме того, существует группа недифференцированных вирусных гепатитов обозначаемых прежде как гепатит ни А ни В. Именно из этой группы гепатитов были выделены гепатиты С и Е. В последние годы идентифицированы вирусы G и ТТV, изучается их роль в поражении печени. Все формы гепатита вызывают системную инфекцию с патологическими изменениями печени.

Вопросы, которые предлагаю разобрать на сегодняшней лекции:

  1. Этиология вирусных гепатитов
  2. Эпидемиология вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи (А, Е).
  3. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах А и Е.
  4. Эпидемиология вирусных гепатитов с контактным и искусственным механизмом передачи (В, С, Д).
  5. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах В, С, Д.

Возбудитель Вирусный гепатит А- РНК – содержащий вирус, геном которого состоит из однонитчатой РНК и не имеет сердцевины и оболочки, из семейства Picornaviridae рода Hepatorirus. Относительно устойчиво внешней среде. В воде сохраняется от 3 до 10 мес., в экскрементах до 30 сут. Длительно сохраненные в воде пищевых продуктах, сточных водах и т.д. При t-1000С инактивируется в течение 5 мин; под действием хлора в дозе 0,5-1мл/л при p Н7,0 выживает в течение 30 мин.

Источник инфекции – больной человек, хронического носительства вируса не установлено. Период заразительности – последние 7-10 дней инкубационного периода. Длительность инкубационного периода в среднем 15-30 дней (от 7 до 50 дн.).

Механизм передачи фекально-оральный, реализуется через воду, пищу, загрязненные предметы. Водный путь, как правило, приводит к вспышкам инфекции. Пищевые вспышки связаны с заражением продуктов на предприятиях общественного питания невыявленными больными среди персонала. Возможно, кроме того, заражение ягод и овощей при поливе сточными водами и удобрении фекалиями. Контактно бытовой путь передачи может реализоваться при нарушении сан. гиг. режима, например в детских дошкольных учреждениях, семьях, воинских частях.

Естественная восприимчивость к гепатиту А высокая, он относится к числу наиболее распространенных в мире кишечных инфекций. Ежегодно, по данным ВОЗ, в мире регистрируется приблизительно 1,4 млн. случаев гепатита А. На территориях с низкими и средними показателями заболеваемости большинство жителей приобретают иммунитет вследствие перенесенного гепатита (не только желтушных, но и безжелтушных и бессимптомных форм) к 20-30 годам жизни. В отличие от этого в районах с высокой заболеваемостью постинфекционный иммунитет формируется к 4-6 годам жизни.

Для эпидемического процесса гепатита А характерна неравномерность заболеваемости на отдельных территориях, цикличность в многолетней динамике, сезонность.

При повсеместном распространении болезни отмечаются территории с высокими, невысокими и низкими показателями заболеваемости.

Средний показатель заболеваемости гепатитом А на территории России за последние 5 лет составил 51 на 100 тыс. населения. Наряду со спорадической заболеваемостью, когда преобладали семейные очаги с единичными случаями были отмечены эпидемические вспышки, в основном водного происхождения, что связано с неудовлетворительным обеспечением населения доброкачественной питьевой водой (в 2-5% проб воды из мест водозаборов обнаруживают возбудителей кишечных инфекций и антиген геп. А).

Следует также отметить, что наиболее высокие показатели заболеваемости гепатитом А регистрируются в регионах, где в качестве источников водоснабжения используют в основном открытые водоемы.

Болезни присуща летне-осенняя сезонность. Подъем заболеваемости начинается в июне-августе, достигая наибольших показателей в октябре –ноябре и снижаясь затем в первой половине следующего года. Поражаются преимущественно дети в возрасте от 3 до 6 лет, но в последние годы на территории РФ произошло перемещение максимальных возрастных показателей заболеваемости с младших возрастных групп на более старшие (11-14, 15-19 и 20-29 лет). Если ранее удельный вес переболевших детей до 14 лет составлял 60% и более, то в 2000-2001г. -40-41%. Заболеваемость среди городского и сельского населения почти выровнялась. Семейные очаги регистрируются редко. Выявлена периодичность заболеваемости: подъемы на отдельных ограниченных территориях возникают через 3-10 лет, а на большой территории, в стране в целом подъемы бывают через 15-20 лет. Профилактические мероприятия при вирусном гепатите А.

  1. Обеспечение населения доброкачественной питьевой водой
  2. Приведение источников водоснабжения в соответствие с санитарными нормами.
  3. Усиление контроля за очисткой и обеззараживанием сточных вод: регулярное проведение очистки и дезинфекции помойных ям (контейнеров), надворных уборных, ликвидация неорганизованных свалок.
  4. Создание условий, гарантирующих выполнение санитарных норм и правил, предъявляемых к заготовке, хранению, транспортировке, приготовлению и реализации продуктов питания.
  5. Выполнение правил личной гигиены в местах общественного питания.
  6. Санитарное просвещение

Работа в эпидемическом очаге вирусного гепатита А. По источнику инфекции: больной (экстренные извещения в ЦГСЭН, госпитализ.).

Механизм передачи: дезинфекция (текущая, заключительная).

Лица общавшиеся с источником инфекции (мед. наблюдение в течение 35 дней, термометрия 2р. в день, осмотр кожи, слизистой. Контроль за цветом кала, мочи, пальпация печения, селезенки).

Лабораторное обследование (АЛАТ, антитела к вирусу гепатита IgM - класса).

Экстренная профилактика, вакцинопрофилактика, иммуноглобулинопрофилактика (по решению врача - эпидемиолога). Гепатит Е. Возбудитель – вирус, содержащий однониточную РНК. Его токсономическое положение до сих пор не определено. Вирус устойчив во внешней среде.

Источник инфекции - больной человек острой, преимущественно безжелтушной и стертой формами заболевания. Заболевание протекает тяжело, особенно у беременных. Во второй половине беременности болезнь имеет высокую летальность. Исследования последних лет показало, что вирус гепатита Е циркулирует у различных видов животных (крысы, свиньи, ягнята, куры) и не исключена возможность передачи вируса от инфицированного животного людям с развитием у них инфекции.

Механизм передачи – фекально-оральный, путь – чаще водный. Вспышки гепатита Е отличаются внезапностью, «взрывообразным» характером и высокими показателями заболеваемости на территориях с неудовлетворительным водоснабжением. Возможно заражение при употреблении в пищу термически недостаточно обработанных моллюсков и ракообразных.

Контактно – бытовой путь передачи возбудителя в семьях выявляются редко. Эпидемиологические данные косвенно свидетельствуют о значительно большей дозе при гепатите Е, чем при гепатите А. Инкубационный период в среднем около 30 дней (от 14 до 60 дней).

Естественная воспроизводимость высокая. В России гепатит Е встречается только у приезжающих из-за границы. Эндемичными регионами является Туркмения, Таджикистан, Киргизия, Узбекистан, а также страны Юго-Восточной и центральной Азии. Эпид. проц. Проявляется спорадическими и вспышками заболеваний, преимущественно водного происхождения.

Официально регистрировались заболевания гепатита Е в России нет.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия проводятся также, как и при вирусном гепатите А; вакцина не лицензирована.

Гепатит В (НBV) – НbsAg- поверхностный антиген НBV

-HBcAg – сердцевидный антиген НBV

-HBeAg – пресердцевидный антиген НBV Возбудитель – вирус с двунитчатой ДНК, группы Hepadnavirus, имеющий три антигена: НbsAg, HBcoreAg, HBeAg (precor Ag).

Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде, термостабилен, не разрушается при обычных метода инактивации сывороток крови и сохраняется при добавлении консервантов. При автоклавировании (темп. 1200С) он погибает через 45 мин., стерилизации сухим жаром (t-1800)- через 60 мин., а при 600С – в течение 10ч. НbsAg сохраняется длительно при пониженной температуре: при 40С – в сыворотке крови до 6 мес., в замороженных препаратах крови при -200С-15-20 лет, в высушенной плазме –до 25 лет.

На постельных принадлежностях, загрязненных сывороткой крови, при комнатной температуре антиген обнаруживают в течение 3 мес. Он устойчив к дезинфектантам.

Источник инфекции – больные и вирусоносители. Заразительность для окружающих появляется в инкубации за 2-8 нед. до первых признаков болезни, сохраняется в течение всей болезни при острой и хронических формах Вирусоносители – лица у которых при отсутствии клинических признаков обнаружена антигенемия. Острые и хронические носители НbsAgособенно опасны при наличии у них HBeAg в крови. Больные хронической формой гепатита В и вирусоносители остаются источниками инфекции в течение всей жизни.

Продолжительность инкубационного периода гепатита В от 6 недель до 6 мес. (обычно 2-4 мес.).

Механизм передачи естественные (контактный, вертикальный) и искусственный (артифициальный). При реализации механизмов передачи возбудителя разнообразны: половой, трансплацентарный, парентеральный (инъекционный, трансфузионный, трансплатационный).

В последнее время особое значение приобретает искусственный механизм передачи вируса, который реализуется за счет в/в ведения психоактивных препаратов, а также при проведении любых парентеральных вмешательств, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, с использованием медицинского инструментария, контаминированного инфицированными биологическими субстратами (в случае нарушения предстерилизационной и стерилизационной обработки) и переливаниях инфицированной крови и ее препаратов. В распространении возбудителя гепатита В важное значение имеет половой путь передачи; может реализоваться контактно – бытовой за счет контаминирования вирусом различных предметов быта (бритвы, зубные щетки, маникюрные принадлежности и др.). Установлено, что для заражения достаточно ничтожно малого количества инфицированной крови (107 в 1 мл.). Возможна передача возбудителя от матери плоду.

Естественная восприимчивость к гепатиту В высокая, он распространен повсеместно. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире регистрируются ежегодно 50 млн. заболевших и насчитывают 300-350 млн. вирусоносителей, являющихся источниками инфекций. Ежегодно от гепатита В погибают около 7 млн. человек.

К особенностям эпидемиологической характеристики относят наличие разнообразных источников инфекции и множественность путей и факторов передачи возбудителя (естественные и искусственные) что определяет широчайшую распространенность гепатита В. Эпидемиология вирусного гепатита В.

Эпидемиологический процесс

  1. Источник инфекции:
1. Вирусоноситель

2. Больной (в посл. 2-8 недель инкубации, продромальном периоде, разгаре, реконвалесценции).

3. Больной хронической формой (в течение всей жизни)

4. Субстраты содержащие вирус (кровь, менструальные выделения, сперма, менее знач. – слюна, молоко женское).

II. Механизм: пути и факторы
  1. Естественные пути – половой
  2. Бытовой (при поврежден. Кожи, слизистой оболочки зубной щеткой, бритвой, маникюрным прибором и т.д.).
  3. перинатальный
  4. Контактный

Искусственные пути

  1. Переливания крови
  2. Трансплацентарный орг., тканей
  3. Лег.- диагн. процедура (парентер.)
  4. Косметическая парентеральная проц. (татуир, прокол мочек ушей, маникюр).
  1. Воспр. коллект. группы повышенного риска заражения
– члены семьи больных, носителей

– работники службы крови, гемодиализа, гематологии, хирургии и т.д.

- больные стационаров и поликлиник

- наркоманы.

Контингенты подлежащие обследованию на носительство вирусного гепатита В и С.
  1. Доноры при каждой сдаче крови.
  2. Реципиенты крови при вирусном гепатите В в течение 6 мес. от трансфузии.
  3. Беременные (I и III триместра)
  4. Мед. работники учреждений службы крови при приеме на работу ск. помощь, лабораторий, затем 1 раз в год.
  5. Пациенты
а) отд. Гемодиализа, пересадки почки, гематологии, ССС и легочной хирургии при поступлении, 1 раз в квартал, при выписке.

б) хроническая патология при длительной госпитализации: туберкулез, онкология, психоневрология (при поступлении, 1 раз в квартал, при выписке).

в) хронические заболевания печени

-при поступлении

-по показ.

г) дети: дома ребенка, дет. дома, спец. Интернаты при поступлении.

д) наркологические, кожно-венерологические, диспансерные, при взятии на учет, затем 1 раз в год

е) военнослужащие.

Профилактика вирусного гепатита В Наблюдаемые контингенты и проф. мероприятия

- Носители НВs-антиген и больные хр. Гепатитом В

а) маркировка ист. Болезни и амбулаторных карт.

б) отдельные палаты при гемодиализе.

- Больные в отделениях гемодиализа

и искусственной системы кровообращения:

а) вакцинопрофилактика

б) индивидуальное закрепление аппаратов гемодиализа

в) смена постельного белья после каждого гемодиализа.

г) обработка пятен крови 3% раствором хлорамина

д) наличие дез. растворов для обработки поверхностей.

Все пациенты стационаров и поликлиник

а) обеспечение инструментами одноразового использования

б) соблюдение правил обработки и использования мед. инструментария

в) наличие централизованного стерилизационного отделения и выделение персонала, ответственного за обработку инструментария

г) осуществление методического руководства и контроля за соблюдением п/э режима.

Для эпид. процесса гепатита В характерна территориальная неравномерность в проявлении заболеваемости. Условно выделяют регионы с высокой, промежуточной и низкой эндемичностью.

В качестве критерия распространенности гепатита В учитывают частоту выявления НbsAg на территориях с высоким уровне заболеваемости (гипердемичность) носительство НbsAg может достигать 15-20% и более, показатели 2-7% характерны для регионов со средним (промежуточным) уровнем заболеваемости. Благополучными считают территории с частотой носительства НbsAg менее 2%.

На территории РФ распространенность носительства НbsAg следующая: европейская часть – менее 1%; Восточная Сибирь – 4-5%, а в республике Северного Кавказа, Якутии, Туве, достигает 8-10%.

Уровень заболеваемости в городах в 3 раза выше, чем в сельской местности. Среди заболевших преобладают люди старшего возраста, однако в последние годы подвержены болезни и представили молодого трудоспособного населения 15-19 и 20-29 лет, что отражает развитие эпидемии наркомании и активность полового пути передачи возбудителя. Средний показатель заболеваемость гепатитом В за последние 5 лет на территории РФ составлял 38,7 на 100 тыс. населения а показатель носительства НbsAg - 89,3 на 100 тыс. населения. Профилактика вирусного гепатита среди мед. работников 1. Защита мед. работников от попадания крови

В стационаре, поликлинике:

- резиновые перчатки, маски, отдельные раковины для мытья рук, инструмента

Запрет приема пищи, курения в процедурном кабинете.

- Соблюдение правил мытья рук:

Двукратное мытье с мылом в проточной воде, индивидуальные полотенца, ежедневная их смена, разовые салфетки

Хирургам не использовать жесткие щетки.

Лаборатория клиническая, биохимическая Наклеивание бланка направления в лабораторию с внешней стороны пробирки.

Маркировка пробок с кровью больных хроническим гепатитом и носителей Нbs – антигена.

Использование автоматических пипеток, резиновых груш.

Дезинфекция: - руки, загрязненные кровью-1% раствором хлорамина.

- рабочие столы, загрязненные кровью -3% раствором хлорамина.

- использование пипетки, пробирки, груши, предметов стекла -3% раствором хлорамина, стерилизация.

Защита пациентов от мед. раб., носителей НbsAg:

а) отстранение от работы мед. сестер хирургического, урологического и т.д. отделений при повреждении кожи.

б) отстранение персонала от заготовки, переработки крови.

в) проведение парентеральных манипуляций в резиновых перчатках.

Вакцинация мед. работников. Профилактика вирусных гепатитов В у новорожденных

Объекты деятельности и содержание работы.

Беременные здоровые обследованные на НbsAg в женской консультации

8 недель беременности

32 недели беременности

Беременные, больные острым гепатитом В:

Госпитализированы в инфекционную больницу

Беременные, больные хроническим гепатитом В и носители НbsAg:

а) маркировка обменных карт

б) госпитализированы в специальные отделения (палаты) род. доме

в) соблюдение требований режима род. блока: перчатки одноразовые, инструменты одноразового использования, комплекты одноразового использования.

Новорожденные, родившиеся от матерей, больных ОГВ, ХГВ и носителей НbsAg:

а) маркировка амбулаторных карт

б)специфическая защита (вакцинопрофилактика, иммуноглобулинопрофи-лактика).

в) диспансеризация в течении 12 мес.:

2-й – клиническое наблюдение 3-й –кл. наблюдения и лабораторного обследования: АЛТ и НbsAg

6-й клиническое наблюдение и лабораторное обследование: АЛТ и НbsAg12- клинического наблюдения.

Работа в эпид. очаге вирусного гепатита В

Источник инф.:

а) больной остр. гепатит В (экстр. изв. в ЦГСЭН, обязательной госпитализации)

б) больной хроническим гепатитом (экстр. изв. в ЦГСЭН, госпитализация по показаниям)

в) носитель НbsAg (экстр. изв., госпитализация по показаниям).

Механизм передачи

а) сан. просвет работа

б) очаговая дезинфекция

в) наличие индивидуальных предметов личной гигиены: раздельное хранение и обеззараживание (бритвенных приборов, маникюрных принадлежностей, зубных щеток, постельного белья, полотенец, мочалок, расчесок).

г) механические контрацептивные средства Лица общавшиеся с источником инфекции

С больным ОГВ (сан. просвет работа, наблюдение в течение в мес. с момента госпитализации)

С больным ХГВ, носитель НbsAg (сан. просвет работа, опр. НbsAg у лиц группы риска, экстренная профилактика, вакцинопрофилактика, иммуноглобулинопрофилактика). Гепатит Д (дельта - инфекция)

Возбудитель – дельта – агент с однониточной молекулой РНК, внешняя оболочка которого сформирована поверхностным антигеном вируса В (НbsAg).

Источник инфекции – при отсутствии с организме человека вируса гепатита В заражения вируса гепатита Д не происходит, источники инф. – общие с гепатитом В.

Основное эпидемиологическое значение имеют носители НbsAg и больные хроническими формами гепатита В, инфицированного вирусом гепатита Д. Причем заражение возможно не только при высокой, но и низкой репликативной активности вируса гепатита В. Период заразительности – с момента инфицирования дельта – агентом кровь больного заразна.

Механизм – тоже что у гепатита В.

Естественная восприимчивость к вирусу гепатита Д определяет наличие больных гепатитом В и (или) носителей возбудителя этой инфекции. Выделяют 2 основных варианта дельта – вирусной инфекции: в случаях одновременного инфицирования вирусом гепатита В и дельта – вирусом развивается остр. гепатит В с дельта – агентом (колиинфекция).

При заражении вирусом гепатита дельта носителей НbsAg диагностируется острая (супер) дельта – инфекция вирусоносителя гепатита В. Официальной регистрации заболевания вирусом гепатита Д в России нет. Инкубационный период – от 6 недель до 6 мес.

Профилактические мероприятия – те же что при гепатите В.

Зоны гиперэндемичные – Южная Америка, экватор, Африка.

В России – Тува, Якутия и стран СНГ – Молдова, Казахстан, Узбекистан т.е. также как при гепатите В. Вместе с тем в некоторых регионах мира с высокой распространенностью гепатита В, прежде всего на Дальнем востоке – в Китае, Японии, гепатит Д регистрируется сравнительно редко, менее чем у 1% носителей НbsAg. Близкие соотношения отмечаются и в ЮАР. В объяснении этих данных допускают генетическую неоднородность вирусного гепатита Д и неодинаковую выявляемость его разных антигенных разновидностей. Благодаря повсеместной вакцинации против гепатита В распространенность инф. гепатита Д заметно снижается. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при гепатите Д проводят так жжет, как и при гепатите В.

Гепатит С.

Возбудитель – РНК содержит вирусный агент, отнесенный с самост. роду в семействе Flaviviridae, описаны около 30 генотипов и субтипов вируса (1а, 1в, 1с, 2а, 2в, 2с, 3а, 3в, 4а, 5а, 6а и др.). Возможно, генотип вируса определяет тяжесть заболевания и чувствителен к интерферонотерапии. Отличительной особенностью является способность к длительной персистенции в организме, что обуславливает высокий уровень хронизации.

Источник инфекции – больной человек острой и хронической формой, носитель. Сыворотка и плазма крови инфицирования лиц заразны, начиная с нескольких недель до появления клинических признаков болезни и затем, в течение всего периода болезни (хроническая фаза).

Механизм – тот же что при гепатите В. Однако структура путей – имеет особенности.

При генотипе 16 у инфицированных отмечают более высокий уровень РНК вируса гепатита С более тяжелое течение болезни, недостаточную ответственность реакцию на проводимую терапию.

Естественная воспр. неодинаковая заболеваемость растет инкубационный период -6-8 недель (с колебаниями от 2 до 26 недель).

Официальная регистрация с 1994г. Основные эпид. проявления – такие же, как при гепатите В. Профилактические мероприятия – те же что и при гепатите В.

ВГВ у беременных

Если мать носитель НbsAg то новорожденный относится к группе риска, прививается и ставиться на учет.

При гепатите «С» - определение антител.

Профилактика Вирусных гепатитов В и С мед. работникам (превентивная терапия).

  1. Выдавить кровь, обработать рану
  2. Амиксин в первый день 250 мг., далее по 125 мг. х 3 р. в неделю (1 месяц) или реаферон 3 млн. МЕ х 3р. (1 месяц) или рибаверин 15 мг/кг
веса ежедневно с реафероном – А 3 млн. МЕ в/м ежедневно (10 дней) затем 3р. в неделю 1 месяц. Лабораторная диагностика

1. ИФА

2. ПЦР (наличие РНК вируса в крови)

3. Билирубин, печеночные пробы, АЛТ и АСТ, холестерин

4. УЗИ

5. Количественное определение РНК НСV в ПЦР.

Вирусный гепатит В

НbsAg при остром ГВ появляется в крови в последние 1-2 недели инкубации, затем в течение 4-6 недель клиники.

Анти Нbs – у больных острым гепатитом после исчезновения НbsAg (через 3-4 месяца – до года, но может сохраняться и пожизненно).

Анти НВс IgM – после исчезновения НbsAg и до появления Нbs анти Нbе (4-8 мес. циркулирует в крови).

НbеAg – на ранних этапах болезни .

Анти Нbе - также на ранних этапах острого ГВ

Острый гепатит В: наличие НbsAg анти Нbе – антител, принадлежащих к классу IgM, НbеAg.

Хронический гепатит в стадии репликации НbsAg, анти Нbе при нормальных трансаминазах. Сочетание Нbе IgG с анти – НВе говорит о продолжающемся инфекционном процессе, и эти больные могут быть источниками заражения. При высокой репликативной активности циркуляция НbеAg сохраняется спустя 6 мес. При низкой к этому времени появляются анти Нbе при сохранении персистирующей Нbs-анти - генемии.

Критерии диагноза неактивного носительства НbsAg:

1. Наличие НbsAg и наличие анти Нbе в сыворотке крови

2. Отсутствие НbеAg и наличие анти Нbе в сыворотке крови. Уровень НВV DNA меньше 2000 МЕ / мл

3. Нормальные АЛТ/АСТ

4. Индекс чист. активности > 4 баллов. Количественный анализ

При ср. тяжелой и тяжелых формах характерно высокое содержание (НbsAg≥ 10 log2) (НbtAg≥ 2 log5) и (анти -Нbc IgM lg), при легкой – низкое содержание ( Иммунологические маркеры при ВГВ

Диагноз НbsAg Анти НbsAg НbсAg IgM Анти НbсAg НbеAg Анти НbеAg
Острый гепатит В (-) - (-) -()
Реконвалесценция -() -() -() -
Выздоровление - (-) - -
Фульминантный гепатит (-) - -
ХПГ (-) - (-) (-) (-)
ХПГ (-) - (-) -
Здоровые носители -() -
Активная иммунизация - - - - -
Пассивная иммунизация - - - -

Лечение

1. Интерферонотерапия

2. Для улучшения переносимости интерферонотерапии:

а) урсофальк (урсосан) по 250 мг в сутки (3-х капсулы) во время еды, не разжевывая на протяжении всего курса интерферона.

б) гептрал – 800-1600 мг/сутки сначала в/м, в/в (2 недели) затем внутрь 3 месяца

в) витамин Е: 200-300мг/сутки (2-4 мес.).

Антиоксиданты: гепабене, тиограмма, тыквеол

Гепатопротекторы: эсенциале по 1кх3р.(3мес.) или гептрал 800-1600 мг в сутки фосфоглив.

Вирусный гепатит «С» (латентный).

Критерии латентной фазы гепатита «С»

1. Эпид. анамнез (указание на острую форму)

2. Нет клиники

3. Ал Ат повышен незначительно

4. Обнаружение анти ВГС JgNs преимущественно в высоком содержимом

5. Нарастание содержания РНК ВГС. Лабораторная диагностика

  1. ИФА. Обнаружение анти НСV core JgG при отсутствии или низком содержании анти - НСV core JgL, выявление анти – НСV NS4
  2. ПЦР. Непостоянное обнаружение НСV – РНК (при количественной оценке в низком содержании) коэффициент АсАТ/ЛлАТ в норме близок к 1.

Острая фаза

  1. Желтуха
  2. АлЛт в 5р. и более выше нормы ИФА – обнаружение анти НСV core JgМ и JgG с показателями коэффициента анти - НСV core Jg/JgМ в пределах 3-4 при отсутствии НСV NS4.
  3. ПЦР Обнаружение НСV-РНК в крови (при количественной оценке в высоком содержании).

Критерии НСV-постинфекции

  1. Указание на острый ГВ
  2. Отсутствие клиники (гепатомегалия)
  3. АЛТ в норме
  4. ИФА возможно обнаружение анти НСV core JgG и анти НСV NS4 при отсутствии анти НСV core JgМ.
  5. ПЦР: отрицательные результаты индекса НСV - РНК в повторных исследованиях.

Обнаружение в крови НСV РНК - характеризует вирусемию, свидетельствующую о продолжительности репликации НСV (золотой стандарт).

При НСV генотип 18 - чаще развивается цирроз (интенсивное фиброзирование).

Формирование цирроза способствует алкоголь. Этиологический диагноз цирроза требует идентификации специфических маркеров (НСV – РНК, анти НСV).

Резкое снижение ВГС – JgG к cor NS3- белкам ВГС - говорит о самоэллиминации вируса (хороший прогностический признак). При постоянных величинах этих маркеров в эти же периоды вероятна хронизация.

Длительная циркуляция антител класса JgМ и ВГС и ранее проявление анти – NS2 также считают признаком перехода в хроническую стадию.

Контроль за анти - НСV JgМ: обнаружение в крови М-антител к core Аg- подтверждает активный иммунный ответ на персистирующую вирусную инфекцию.

В фазу реактивации – положительный анти - НСV core класса G, при количественном анализе снижение анти НСV core G/М, характеризующее преобладание М-антител.

С большим постоянством выявляются анти - НСV NS4. Контроль за НСV –РНК подтверждает высокую вирусную нагрузку. Установлены преимущественные темпы прогрессирования фазы реактивации у больных хроническим ГС, вызванным НСV 1-го генотипа. Лечение ВГС

1. Пациентам с генотипом 2 или 3 – контаминированная терапия ИФН с рибаверином (24 недели) а с гепатитом 1 или 4 – 48 недель.

При гепатите 2 или 3 назначают Пег НФН – альфа -2а по 180 мг. независимо от массы тела больного 1 раз в неделю Рибаверин.

Вирусологический контроль на 12 неделе:

Если РНК - НСV не обнаруживается или отмечается снижение вирусной нагрузки РНК- НСV >2 log, то лечение прекращают т.к. оно бесперспективно.

2. а) Интерферон А (противовирусный препарат) 10-14 дн. ежедневно далее 3 раза в неделю от 3-х месяцев до года

б) Вобэнзим – противовоспалительный препарат по 3 тб.х3 р. (1,5-2 месяца).

3. Психотерапия, антидепрессанты (ципрамил по 20 мг.х1р. в сутки)

4. Гепатопротекторы (для предотвращения фиброза).

5. Урсосан, гепабене, урсофальк, фосфоглив и т.д.

Вопросы и задания для самоподготовки:

1.Источник инфекции при гепатите А?

2. Механизм передачи, пути и факторы при гепатите А?

3. Эпидемиология гепатита Е?

4. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при гепатите А и Е.

5.Эпидемиология гепатита В и С

6. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при парентеральных гепатитах.

7.Группы риска при парентеральных гепатитах.

8.Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусными гепатитами.

Тесты

? Из числа вирусных гепатитов к кровяным инфекциям относятся:

! Вирусные гепатиты А,В,С

! Вирусные гепатиты В,С,Д

! Вирусные гепатиты А,Е

! Вирусные гепатиты В,С,Е

! Вирусные гепатиты С, Д,Е

? Вирус гепатита В может выделяться с биологическими секретами и экскретами:

  1. Менструальными выделениями
  2. Вагинальными выделениями
  3. Спермой
  4. Потом
  5. Носоглоточной слизью
  6. Слюной
  7. Околоплодными водами
  8. Фекалиями
Из перечисленного выше правильно:

! 1,2 и 7

! 1,2,3,5,6 и 7

! 3,4,5 и 8

! 3,5,7 и 8

! 1, 8

? Гепатиту В свойственны:

! Только острое течение

! Наклонность к хронизации

! Только хроническое течение

! Развитие первичной карциномы

! Наклонность к хронизации в 5-10% с развитием цирроза, у части больных –первичной карциномы печени

? Источниками вирусного гепатита В в семье могут являться лица со следующими формами инфекции:

  1. Вирусоносительство
  2. Хронический гепатит В
  3. Последние 10 дней инкубационного периода
  4. Острая манифестная
  5. Реконвалесценция
  6. Цирроз печени
  7. Гепатокарцинома
Из перечисленного выше правильно:

! 1 и 2

! 1 и 3

! 4,5 и 6

! 2 и 7

! 1,2,3,4,5 и 6

  1. Водный, пищевой
  2. Заражение во время родов
  3. Половой
  4. Вертикальный
  5. Бытовой (попадание крови на поврежденные кожные покровы)
Из перечисленного выше правильно:

! 1 и 2

! 1 и 5

! 2 и 5

! 2,3,4 и 5

! 4 и 5

? Факторами передачи гепатита В являются:

  1. Воздух
  2. Вода
  3. Почва
  4. Пищевые продукты
  5. Предметы быта
  6. Предметы ухода
  7. Кровь, плазма, сыворотка
  8. Медицинский инструментарий
  9. Косметические инструменты
Из перечисленного выше правильно:

! 2,3,4,5,6 и 8

! 1,2,3,4,5 и 6

! 5,6,7,8 и 9

! 4,5,6,7 и 8

! 2,3,4,6 и 9

? При артифициальном механизме передачи факторами передачи при гепатите В могут быть:

  1. Чайная посуда
  2. Столовая посуда
  3. Полотенца, белье
  4. Кровь
  5. Медицинский инструментарий
  6. Зонды, эндоскопы
  7. Перчатки медицинские
  8. Наконечники клизм
Из перечисленного выше правильно:

! 1,2 и 5

! 5 и 6

! 4,6

! 4,5,6 и 8

! 1,2,3 и 8

? Меры борьбы и профилактики гепатита В включают:

  1. Вакцинацию контингентов риска
  2. Изоляцию больных
  3. Диспансерное наблюдение за переболевшими острым ГВ
  4. Организацию ЦСО
  5. Использование инструментария разового применения
  6. Ограничение инвазивных диагностических и лечебных процедур
  7. Совершенствование водоснабжения
  8. Контроль за производством, переработкой и реализацией пищевых продуктов
  9. Отстранение инфицированных лиц от донорства
Из перечисленного выше правильно:

! 1,2,7 и 8

! 1,2,3,4,5,6 и 9

! 2,3,7 и 8

! 1,4,6

! 2,5,6 и 8

? Для профилактики гепатита В применяются вакцины:

  1. Живая
  2. Инактивированная цельновирионная
  3. Плазменная (HB Ag)
  4. Дрожжевая генно-инженерная (HB Ag)
  5. Антиидиотипическая
  6. Рибосомная
Из перечисленного выше правильно:

! 3 и 4

! 1,3 и 4

! 5

! 5 и 6

! 2

? Продолжительность иммунитета у привитых против гепатита В:

! 6 мес.

! 2-3 года

! 1 год

! 4 года

! 5-10 лет

? Результаты какого теста подтверждают эпидемическую опасность хронических носителей вируса гепатита В в режиме чрезвычайной ситуации:

! На наличие поверхностных Аg (HBs Ag) в сыворотке

! На наличие серцевидного Аg (HBcor Ag)

! На наличие поверхностных E-Аr (HBs Ag) в сыворотке

! На наличие АТ к HBs Ag

! На наличие АТ к HBе Ag

Литература:

1. С.Н. Соринсон - Вирусные гепатиты Теза, С.Петербург, 1998

2. Б.Л. Черкасский – Глобальная эпидемиология, М, 2008г.

3. Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов – Эпидемиология, 2003

4. Б.Л. Черкасский – Инфекционные и паразитарные болезни человека. М., 1994.

5. В.Г.Акимкин - Организационные основы и функциональные направления деятельности врача – эпидемиолога лечебно-профилактического учреждения. М, 2005г.

6. Р. Биглхол, Р.Бонита, Т. Кьельстрем - Основы эпидемиологии. Женева, 1994г.

7. В.И.Покровский Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. М., 1993г.

Лекция подготовлена:

Методическая разработка утверждена на заседании кафедры №___ от «____»

Зав.кафедрой Зульпукарова Н.М.-Г.5>

mediku.com.ua


Смотрите также