Прививки "сверх плана": вакцинация против вирусного гепатита А. Вакцинация против вирусного гепатита в


Центр иммунопрофилактики ОрГМУ - Вакцинация против гепатита В

Вирусный гепатит В — инфекционное заболевание печени, вызываемое одноименным вирусом, характеризующееся тяжелым поражением печени. Инфекция имеет различные формы — от острого гепатита с желтухой, бессимптомного вирусоносительства до острой печеночной недостаточности, цирроза и рака печени. По данным ВОЗ, в мире насчитывается 2 млрд. человек, имеющих иммунологические маркеры гепатита В, 350 млн. зарегистрированных хронических носителей вируса, 1 млн. смертельных исходов инфекции ежегодно. В России ежегодно регистрируется свыше 50 000 новых случаев заболевания гепатитом В и насчитывается свыше 5 млн. хронических носителей вируса гепатита В.M

Исходя из этого, можно перечислить все возможные пути передачи вируса:

  • переливание крови или ее компонентов,
  • опосредованный контакт с кровью больного («шприцевой» путь заражения, распространенный среди наркоманов, передача через медицинский неодноразовый инструментарий),
  • половой путь (гетеро- или гомосексуальные контакты),
  • передача вируса от матери к ребенку,
  • бытовые контакты с больным или хроническим носителем инфекции.

Вакцинация, по сути дела, является безальтернативным способом профилактики гепатита В, поскольку только гигиенические меры неспособны обеспечить защиту от инфекции, которая передается минимальным количеством вируса и множеством способов. Инфекции, носителями которой являются 5–10% населения, причем далеко не все из них знают о том, что они инфицированы. Лечение гепатита В зачастую неэффективно и обходится недешево, в то время как безопасные и эффективные прививки требуют минимальных расходов, либо вовсе бесплатны.

Группы риска

Полный перечень групп риска, подлежащих первоочередной вакцинации, выглядит следующим образом:

  • Все дети дошкольного и школьного возраста
  • Пациенты, получающие лекарства внутривенно и получающие гемодиализ
  • Все работники здравоохранения
  • Пациенты учреждений длительного ухода и исправительных учреждений
  • Члены семей хронических носителей вируса гепатита В
  • Путешествующие в регионы с высоким уровнем заболеваемости
  • Сексуально активные люди, имевшие более 1 партнера за последние 6 месяцев, мужчины гетеро- или гомосексуальной сексуальной ориентации

Почему нужно прививать новорожденных? Именно новорожденные обладают максимальным (90–-95%) риском стать хроническими носителями инфекции, ведь их иммунная система недостаточно развита для того, чтобы справиться с инфекцией. Обследование матерей на носительство вируса проводится не всегда, а современные тесты не обладают 100%-ной эффективностью.

Помимо этого, эффективность вакцинации обратно пропорциональна возрасту, т.е. у новорожденных она максимальна. Напротив, частота побочных реакций на любые прививки прямо пропорциональна возрасту, что напрямую связано со степенью развития иммунной системы.

Во всех экономически развитых странах вакцинация против гепатита В введена в календари обязательных прививок и начинается фактически с первых дней жизни ребенка. Страны, которые неспособны нести финансовые расходы на проведение прививок против гепатита В, обеспечиваются за счет ЮНИСЭФ и Всемирной организации здравоохранения.

Второй возрастной группой и одновременно группой риска являются подростки. Школьники нередко обмениваются предметами личной гигиены, косметическими принадлежностями, спортивным инвентарем. В моде пирсинг и татуировки. Наркомания, зачастую беспорядочные половые связи, притупленное чувство опасности — вот те причины, по которым важна вакцинация подростков.

У взрослых в пользу вакцинации говорят другие факторы. По статистике, в настоящее время половой контакт является основным способом передачи инфекции. Гепатит В в России находится на такой стадии, когда он перестал быть инфекцией, присущей только социальным группам риска — проституткам и наркоманам. Нередки случаи передачи инфекции в парикмахерских и салонах красоты.

Поскольку кровь — это главный фактор передачи вируса, третьей группой, подлежащей обязательной вакцинации, являются профессиональные группы риска, которые контактируют с кровью, медработники — в первую очередь, хирурги, стоматологи, процедурные сестры, работники лабораторий и станций переливания крови. На самом деле, так или иначе, рано или поздно с кровью приходится контактировать практически всем медработникам, поэтому прививки рекомендуется делать всем медикам.

Особой группой риска, ни возрастной, ни профессиональной, являются больные хроническими заболеваниями, которым в силу характера их болезни требуются переливание крови или ее компонентов, частые хирургические вмешательства и гемодиализ (очистка крови при патологии почек). В эту же группу риска можно отнести больных хроническим гепатитом С, поскольку тяжесть гепатитов любой другой этиологии (гепатиты А и В) при заболевании у них будет существенно выше.

Краткая история создания вакцин

Первые попытки создать вакцину против гепатита В были сделаны после одного наблюдения, сделанного Кругманом с соавторами в 1971 г. Было выявлено, что кровь хронических носителей, прогретая в течение 1 минуты до 100 градусов Цельсия защищает от инфекции. По такому принципу в 1982 г. во Франции (Гевак В) и США были созданы первые плазменные вакцины, которые готовили из крови (плазмы) хронических носителей вирусного гепатита В.

И хотя такие вакцины все еще применяются в некоторых странах мира, их распространение в целом невелико и неуклонно снижается в силу понятных опасений относительно передачи с вакцинами ВИЧ и других инфекционных агентов.

Современные генно-инженерные вакцины на основе технологии рекомбинантной ДНК были разработаны в начале 80-х годов и применяются с 1985 г.

Преимуществом таких вакцин является полное отсутствие продуктов крови в цикле производства, низкое содержание балластных веществ и стабильное, точно измеряемое количество активного компонента. Основным подтипом генно-инженерных вакцин, используемым в настоящее время, являются т.н. дрожжевые вакцины. Вакцины второго типа, готовящиеся с использованием модифицированных клеток млекопитающих (клеточные вакцины), имеют существенно меньшее распространение в силу существенно более высокой себестоимости.

Технология производства вакцин

Рекомбинантная технология — это методика из арсенала генной инженерии и заключается она в смешивании генетического материала из различных источников. Применительно к гепатитным В вакцинам она заключается в том, что в генетический материал обычных пекарских дрожжей встраивают ген вируса гепатита В, отвечающий за продукцию «австралийского антигена».

В процессе размножения таких дрожжей растет (выражение «как на дрожжах» здесь как нельзя более уместно) и необходимый для вакцины белок-антиген. Полученный таким образом антиген подвергается процедуре экстракции из дрожжей, очистке и затем смешивается с гидроокисью алюминия для усиления эффективности вакцины.

Полученные таким образом вакцины обладают исключительной чистотой (до 95% их содержания — это сам антиген), что дает минимальное число побочных реакций. Помимо этого, «дрожжевые» вакцины дешевле вакцин других типов, поскольку в их производстве не используются дорогостоящие процедуры и компоненты.

Состав, свойства вакцин

Современные рекомбинантные вакцины против гепатита В состоят из всего одного антигена — небезызвестного по весьма распространенному анализу «австралийского антигена», HBsAg. Поскольку антиген является поверхностным, т.е., обнаруживается на поверхности вируса гепатита В, сформированные вакциной антитела к нему, будут способны легко атаковать и обезвредить вирус при его попадании в организм.

Вторым, неспецифическим, но немаловажным компонентом вакцин является гидроокись алюминия. Это вещество является в вакцинах т.н. адъювантом и призвано усиливать иммунную и воспалительную реакцию в месте введения вакцин. Необходимость в нем диктуется тем, что как правило, вакцины на основе только одного антигена слабо иммуногенны и для достижения необходимых уровней формируемых антител требуется либо введение большего количества антигена, либо усиление реакции на него.

Поскольку увеличение количества антигена прямо повышает риск аллергических реакций, было решено использовать вместо этого инертный «усилитель». Подобная техника и сама гидроокись алюминия с той же целью используется и в ряде других инактивированных (убитых) вакцин — АКДС, АДС, АДС-М.

В большинстве случаев вакцины содержат и минимальные количества консерванта (обычно это тиомерсал). С одной стороны, он предохраняет вакцину от бактериального загрязнения, с другой — как бы фиксирует препарат в его исходном состоянии, не позволяя основному антигену изменить свои химические свойства (и при этом потерять свою эффективность).

Дозировки антигена различаются согласно возрасту прививаемых — обычно это 10 мкг для детей от 0 до 15–19 лет, 20 мкг для взрослых. Для особой категории больных, пациентов, получающих гемодиализ, в ряде стран доступны вакцины с вдвое увеличенной дозировкой — 40 мкг. В ряде вакцин применяются нестандартные дозировки — 2,5 и 5,0 для детей; 10 мкг для подростков и взрослых.

Особенности введения вакцин

Как и любые другие вакцины, содержащие гидроокись алюминия, вакцины против гепатита В должны вводиться строго внутримышечно. Дело в нескольких причинах.

  • Во-первых, при подкожном введении вакцин снижается эффективность вакцинации за счет депонирования (отложениях) вакцины в жировой клетчатке и дробного поступления антигена в организм. В базовых рекомендациях по вакцинации в США в случае подкожного введения вакцины против гепатита В прививка не засчитывается и должна быть переделана заново. При внутримышечном введении отложения вакцины не происходит и вся доза действует сразу, формируя иммунный ответ нужной силы.
  • Во-вторых, попадание гидроокиси алюминия в подкожную клетчатку приводит к образованию длительно рассасывающихся узелков.Причиной этому является опять же, отложение алюминия в жировой клетчатке и, как следствие, специфическое воспаление, которое может длиться на протяжении нескольких месяцев ввиду присущего жировой ткани плохого кровоснабжения и как бы промывания ткани.При внутримышечном введении введенная гидроокись алюминия также приводит к воспалению, но оно гораздо более эффективно (поскольку к месту прививки так привлекаются иммунные клетки) и быстрее проходит по причине гораздо лучшего кровоснабжения мышц.

Введение вакцин против гепатита В в ягодичную область крайне не рекомендуется по причине того, что и у детей, и у взрослых в этой области сильно выражен жировой слой. Помимо этого, гораздо выше риск травмировать крупные сосуды и нервы.

У детей до 3 лет прививку необходимо делать в боковую поверхность бедра, поскольку даже у новорожденных детей в этом месте мышечный слой развит хорошо. У детей старше 3 лет и взрослых прививку рекомендуется делать в плечо (дельтовидную мышцу), поскольку мышца залегает прямо под кожей и ее массы достаточно для того, чтобы ввести необходимый, хотя и небольшой (0,5 или 1,0 мл), объем вакцины.

Противопоказания

Единственным специфическим и абсолютным противопоказанием для гепатитных В вакцин является аллергия на продукты, содержащие пекарские дрожжи — хлеб, квас, пиво, кондитерские изделия и др., по причине того, что в вакцинах могут присутствовать следовые количества дрожжей, на которых выращивается антиген.

Ввиду высокой очистки, отсутствия в препаратах (даже теоретически) живых вирусов и минимальной антигенной нагрузки вакцины против гепатита В не противопоказаны к введению во время беременности и кормления грудью.

Специфическим ограничением к их применению (ввиду возможного снижения эффективности) может служить сильная недоношенность (вес менее 1,5 кг). В таких случаях вакцинацию обычно откладывают до момента достижения ребенком веса 2 кг.

Схема вакцинации

Все вакцины против гепатита В являются инактивированными, т.е., в отличие от живых вакцин, они не содержат живого вируса и потому менее, как класс, иммуногенны.

Второй момент — вакцины против гепатита В состоят только из одного антигена, что также является скорее отрицательным в плане иммуногенности фактором в сравнении с инактивированными вакцинами на основе цельного вируса (например, против гепатита А). Ввиду всех этих причин для формирования требуется несколько прививок по особой схеме.

Существует всего две, независимо от типа гепатитной В вакцины, схемы прививок — стандартная: 0 — 1 — 6 месяцев и альтернативная: 0 — 1 — 2 (с первой ревакцинацией спустя 12 месяцев от первой прививки) месяцев.

Основной является первая схема, вторая применяется для целей экстренной профилактики (для вакцинации детей, рожденных от матерей-носителей) и в тех случаях, когда требуется быстрая защита от гепатита В.

Расшифровка стандартной схемы вакцинации выглядит так: первая прививка в выбранный день, вторая — через месяц после первой, третья — через 6 месяцев после первой или 5 месяцев после второй.

С учетом минимальных и максимальных допустимых интервалов (в пределах которых итоговый иммунитет не изменяется) между прививками стандартная схема выглядит следующим образом: 0 — 1 (4) —6 (4–18) месяцев. То есть, вторую прививку можно делать и спустя 4 месяца после первой. А третью — минимум, через четыре месяца после второй и даже полтора года спустя после первой.

Следует, впрочем, оговориться, что оптимальной и работающей при любых обстоятельствах схемой остается стандартная (0 — 1 — 6), отклоняться от которой без действительной на то необходимости не стоит.

Если время очередной прививки было пропущено, и все максимальные интервалы были также превышены, все остальные дозы вводятся с обычными интервалами, невзирая на пропуск, хотя в данном случае для подтверждения эффективности вакцинации по завершению курса прививок может потребоваться анализ концентрации антител.

Ревакцинация (т.е., повторные прививки через определенное время после завершения курса прививок) в настоящий момент не рекомендуется для всех привитых. Однако она может потребоваться лицам с нарушениями иммунитета и пациентам, получающим гемодиализ, ввиду быстрой потери сформированных прививкой антител.

Формирование иммунитета

Формируется ли иммунитет уже в ходе курса прививок? Первая прививка формирует довольно скоротечный иммунитет приблизительно у 50% привитых, вторая — у 75% привитых, третья же доводит процент защищенных среди привитых фактически до 100%. По этой причине, в отличие от некоторых других вакцин, обеспечивающих иммунитет уже с первой прививки курса (например, против гепатита А) , только полностью завершенный курс прививок против гепатита В может гарантировать защиту от этой инфекции.

При исследовании иммунитета к гепатиту В был отчетливо продемонстрировано, что отсутствие в крови антител еще не означает отсутствия иммунитета. Защита сохраняется на уровне особых клеток памяти (специальных Т-лимфоцитов), которые при попадании вируса в организм даже спустя очень длительное время способны стимулировать выработку антител с очень большой скоростью и в очень больших количествах, что по сути и означает наличие иммунитета к инфекции.

Таким образом, по современным оценкам длительность иммунитета, получаемого в результате полного курса прививок стандартными вакцинами против гепатита В составляет не менее 15 лет. При этом вполне может быть (ведь первая такая вакцина появилась только в 1986 г. и оценить полную длительность пока невозможно технически), что иммунитет сохраняется значительно дольше.

Побочные реакции

Современные вакцины против гепатита В характеризуются исключительно высокой степенью очистки, до 95% их объема представлено антигеном. Помимо этого, вакцины состоят из всего одного антигена, содержание которого измеряется в микрограммах. Оба этих фактора определяют то, что на практике вакцины против гепатита В являются одними из самых безопасных, «мягких», легко переносящихся.

Наиболее типичными побочными реакциями на введение вакцин против гепатита В являются местные реакции (т.е. возникающие в месте укола). Их частота является достаточно стандартной для всех доступных вакцин — до 10% (максимум) привитых отмечают такие реакции, как покраснение, незначительное уплотнение, дискомфорт при активных движениях. Превалирование местных реакций объясняется действием гидроокиси алюминия, вещества, которое специально предназначено для того, чтобы усиливать воспалительную реакцию в месте введения препарата с тем, чтобы как можно больше иммунных клеток проконтактировало с введенным антигеном.

Существенно реже, с частотой около 1% (максимум — 5%), у привитых отмечаются т.н. общие реакции, т.е., затрагивающие организм в целом — незначительное повышение температуры тела, легкое недомогание и т.п.

Все перечисленные реакции являются нормальными (ожидаемыми), проявляются в течение 1–2 дней с момента прививки и проходят без лечения в течение 1–2 дней.

Тяжелые побочные реакции и осложнения на прививки против гепатита В крайне редки. В медицинской литературе описаны случаи крапивницы (1 на 100 тыс. прививок), сыпи (1 на 30 тыс.), еще реже — мышечной или суставной боли и узловатой эритемы.

В последнее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ и других зарубежных институтов все производители вакцин против гепатита В постепенно переходят на использование сниженных дозировок (или полный отказ от) консерванта в препаратах, что позволит еще более снизить риск побочных реакций на прививки.

Вакцины

В России и странах СНГ доступен большой перечень вакцин против гепатита В:

  • «Энджерикс В» — вакцина бельгийского (фирма «СмитКляйн Бичем») производства (этикетируется на подмосковном СП «СмитКляйн Бичем — Биомед»). Исторически это первый представитель рекомбинантных вакцин против гепатита В. Выпускается в детской и взрослой формах (по 10 и 20 мкг соответственно). Взрослая дозировка применяется у детей с 19 лет и взрослых.
  • «Эувакс В» — продукт сотрудничества компании LG Chem (Южная Корея) и «Авентис Пастер» (Франция). Все права на распространение этой вакцины принадлежат «Авентис Пастер». Детская доза применяется до 15 лет включительно. Дважды сертифицирована Всемирной организацией здравоохранения.
  • HB-Vax-II («Эйч-Би-Вакс-2») — вакцина производства «Мерк Шарп Доум Идеа» (США-Голландия). Выпускается в нескольких дозировках — по 2,5 (дети до 11 лет), 5 (дети и подростки до 19 лет), 10 (взрослые) и 40 (для пациентов на гемодиализе) мкг. Схемы применения стандартные (0 — 1 — 6 и 0 — 1 — 2 —12 месяцев).
  • Вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая — российская вакцина производства «Комбиотех Лтд» (Москва). Стандартная рекомбинантная вакцина для профилактики вирусного гепатита В. Применяется по обычным схемам и в стандартных дозировках. В основном, закупается в рамках бюджетных поставок.
  • «Эбер-Биовак» — продукт совместного производства Института Эбер (Республика Куба) и российского НПО «Вирион» (Томск), на котором происходит конечная фасовка вакцины. Применяется по обычным схемам и в стандартных дозировках. Преимущественно закупается Минздравом РФ для нужд вакцинации в рамках календаря прививок.
  • «Шанвак В» — вакцина производства «Шантха Биотекникс Лтд» (Индия). Применяется по обычным схемам и в стандартных дозировках. В основном закупается в рамках бюджетных поставок.
  • «Бубо-М» — комбинированная (АДС-М+ГепВ) вакцина для сочетанной профилактики дифтерии, столбняка и гепатита В у подростков. Продукт совместного производства «Комбиотех Лтд» и НПО «Биомед» (Пермь).
  • «Бубо-Кок» — комбинированная (АКДС+ГепВ) вакцина для сочетанной профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и гепатита В у детей в возрасте от 3 мес. до 6 лет. Продукт совместного производства «Комбиотех Лтд» и НПО «Биомед» (Пермь).

Показатели безопасности и эффективности вакцин, ввиду единства технологии их производства, практически идентичны. Совпадают также схемы применения и, в целом, применяемые возрастные дозировки.

Все дрожжевые вакцины против гепатита В взаимозаменяемы — то есть, курс прививок можно начать одной вакциной и закончить другой, хотя все же предпочтительней проводить прививки в рамках курса вакцинации одной маркой вакцины.

Экстренная профилактика

Вакцины против гепатита В могут применяться в целях экстренной профилактики инфекции — то есть, в случае, если контакт с вирусом (с кровью, половой, бытовой) уже мог иметь место. Случаи рождения детей от матерей-носительниц вируса также рассматривается как вариант экстренной профилактики.

Вакцина применяется либо в сочетании со специфическим иммуноглобулином (препарат готовых человеческих антител к вирусу), либо без него.

В целях экстренной профилактики вакцинацию проводят по особой, т.н. альтернативной схеме иммунизации (0 — 1 — 2 — 12) мес.

Перспектива

В настоящий момент представляются реальными два пути совершенствования вакцин против гепатита В — совершенствование самой вакцины и создание новых комбинированных вакцин на ее основе.

Первое направление получило развитие еще в 80-х годах, когда исследователями компании «Авентис Пастер» была создана принципиально новая генноинженерная вакцина Genhevac B («Женевак Б» или «ГенГевак В»), которая помимо «австралийского» S-антигена, содержит два дополнительных, родственных основному антигена — pre-S1 и S2 белки. Такое усиление препарата дополнительными белками позволило существенно повысить эффективность вакцинации и сократить процент тех, кто не отвечает формированием иммунитета на стандартные вакцины.

Помимо этого, была показана эффективность вакцины «ГенГевак В» при ее применении в лечении хронического носительства вируса гепатита В. Однако ввиду сложности используемых при ее создании технологий, ограниченной емкости производства и, как следствие, высокой стоимости этой вакцины, она так и не получила широкого распространения, уступив место более экономичным и достаточно эффективным дрожжевым вакцинам.

Позднее, английской компанией «Medeva» был создан аналог вакцины «ГенГевак В», но и эта вакцина до сих пор имеет очень ограниченное распространение. По всей видимости, совершенствование подобных вакцин требует решения вопроса снижения затрат на их производство и дальнейшего изучения их эффективности в плане лечения гепатита В.

Второе направление — создание комбинированных препаратов на основе вакцин против гепатита В — развивается гораздо более успешно. В последние 10 лет были созданы десятки комбинированных препаратов на основе бесклеточных и цельноклеточных АКДС-вакцин и АДС-М-вакцин.

Их создателям пришлось преодолеть немало скрытых ранее трудностей, возникающих при комбинировании различных компонентов — в частности взаимного негативного влияния комбинации в одном препарате коклюшной и гепатитной В вакцин.

Бесспорно, лучшим и наиболее востребованным достижением в этой области явилось создание 6-компонентных вакцин на основе бесклеточных АаКДС-препаратов для вакцинации детей в возрасте от 2 месяцев до 6 лет, в частности, французской вакцины «Гексавак» (АаКДС+ХИБ+ИПВ+ГепВ).

cip.orgma.ru

Документ по позиции ВОЗ относительно вакцин против гепатита В - Библиотека

Авторы: Всемирная организация здравоохранения

В соответствии с возложенными на организацию обязанностями предоставлять государствам-членам информацию по политике в области здравоохранения ВОЗ публикует серию регулярно обновляемых документов с изложением своей позиции по вакцинам и их комбинациям, которые используются против болезней, представляющих международное значение для общественного здравоохранения. Эти документы, в первую очередь, касаются использования вакцин в рамках широкомасштабных программ иммунизации, они обобщают основную информацию о соответствующих болезнях и вакцинах и излагают текущую позицию ВОЗ относительно их использования в глобальном контексте.

Документы рассматриваются внешними экспертами и сотрудниками ВОЗ, затем рассматриваются и утверждаются Стратегической консультативной группой экспертов ВОЗ (СКГЭ) по иммунизации (http://www.who.int/immunization/sage/en/). Эти документы предназначены для использования, в основном, сотрудниками национальных служб здравоохранения, руководителями программ иммунизации и членами национальных консультативных технических групп по иммунизации. Они также могут представлять интерес для международных финансирующих агентств, консультативных групп по вакцинам, производителей вакцин, медицинской общественности, научных изданий и населения.

Этот документ заменяет документ по позиции ВОЗ относительно вакцин против гепатита В, опубликованный в Еженедельном эпидемиологическом бюллетене в июле 2004 г. В сносках делаются ссылки на ограниченное число основных документов, их резюме, а более полный список библиографии можно найти на сайте http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/index.html. Классификационные таблицы по оценке качества научных данных также там доступны, но на них имеются ссылки и в этом документе по позиции.

Общие сведения

Эпидемиология и аспекты организации здравоохранения

Заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (ВГВ), широко распространено в мире. По расчетам, более 2-х миллиардов лиц инфицированы этим вирусом в мире. Из них приблизительно 360 миллионов лиц имеют хроническую инфекцию и подвержены риску развития тяжелого заболевания и смертельного исхода, главным образом от цирроза печени или гепатоцеллюлярного рака. Используя математическое моделирование, в 2000 г. было рассчитано ежегодное число смертельных исходов в мире от заболеваний, связанных с ВГВ, оно составляло 600 0001 . Источником ВГВ является только человек. Вирус передается при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек, которые подвергаются воздействию инфицированной крови и других биологических жидкостей, в основном спермы и влагалищных выделений. Инкубационный период в среднем 75 дней, но может варьировать от 30 до 180 дней. Поверхностный антиген ВГВ (HBsAg) может быть обнаружен в сыворотке крови через 30-60 дней после инфицирования и может сохраняться в течение достаточно широко колеблющегося периода времени. Значительная пропорция (7-40%) HBsAg-положительных лиц может также иметь и е-антиген гепатита В (HBеAg), который ассоциируется с высокой инфективностью. До внедрения вакцинации при рождении большинство детей, рождающихся у HBеAg-позитивных матерей, становились хронически больными гепатитом В 2 .

Эндемичность гепатита В оценивается пораженностью HBsAg населения в определенной географической зоне, она значительно варьирует в глобальном контексте: пораженность HBsAg ≥ 8% типична для высокоэндемичных зон, пораженность в 2-7% считается характерной для среднеэндемичных территорий, тогда как в районах с низкой эндемичностью она менее 2%.

В высокоэндемичных зонах наиболее часто ВГВ распространяется от матери к ребенку при рождении, или от человека к человеку в раннем детстве 1,3,4 . Перинатальная передача или передача в раннем детстве могут также составлять более одной трети среди числа случаев хронической инфекции в районах низкой эндемичности 5 , хотя в таких местах сексуальный путь передачи и использование загрязненных игл, особенно среди потребителей инъекционных наркотиков, являются основными видами передачи инфекции6 . Для элиминации передачи ВГВ всеобъемлющий подход должен решить проблемы инфекции, приобретенной в перинатальном периоде и в течение раннего детства, а также приобретенной в подростковом периоде и во взрослом возрасте.

Всеобщая иммунизация, начинающаяся при рождении, и другие успешные стратегии по вакцинации против гепатита В привели к значительному снижению передачи ВГВ во многих странах с исторически высокой эндемичностью. Это постепенно приведет к снижению заболеваемости хроническим гепатитом, циррозом печени и гепатоцеллюлярным раком, связанными с ВГВ, которые вызывают большую озабоченность у органов здравоохранения и экономического развития в этих районах. На 2008 г. 177 стран включили, в качестве интегральной части, вакцину против гепатита В в свои национальные программы иммунизации детей грудного возраста и рассчитали, что 69% детской когорты рождения 2008 г. получили 3 дозы вакцины против гепатита В 7 . В 2006 г., когда эти данные все еще были доступны, приблизительно 27% новорожденных в мире получили дозу вакцины против гепатита В при рождении 8 . В последние годы значительное снижение стоимости вакцины в развивающихся странах способствовало ее внедрению в большем количестве стран.

Возбудитель инфекции и заболевание

ВГВ относится к семейству Hepadnaviridae и имеет двойную оболочку. Вирус реплицируется в гепатоцитах человека и высших приматов, но не размножается в искусственных клеточных культурах. HBsAg представляет собой липопротеин вирусной оболочки, который циркулирует в крови в виде сферических и трубчатых частиц размером 0,2 нм. HBsAg включает нейтрализующий эпитон, так называемую α-детерминанту.

Результат инфицирования вирусом гепатита В зависит от возраста и включает бессимптомную инфекцию, острый гепатит В, хронический гепатит, цирроз печени и гепатоциллюлярный рак. Острый гепатит В встречается приблизительно в 1% случаев при перинатальном заражении, в 10% случаев инфицирования в детстве (в возрасте от 1 до 5 лет) и в 30% случаев инфицирования в более позднем возрасте (старше 5 лет). Из всех случаев острого гепатита 0,1-0,6% приходится на скоротечный гепатит, летальность при скоротечном гепатита составляет приблизительно 70%. Развитие хронической инфекции ВГВ обратно пропорционально возрасту и наблюдается приблизительно у 90% лиц, инфицированных в перинатальном периоде, у 30% лиц, инфицированных в детстве в возрасте до 6 лет, и менее 5% случаев наблюдается среди лиц, инфицированных в зрелом возрасте 9 .

Сопутствующие патологические процессы, включая одновременно протекающую ВИЧ-инфекцию и употребление алкоголя или афлатоксинов, или и того и другого, могут играть важную роль в развитии заболеваний, связанных с гепатитом В. Рассчитано, что 10% из 40 миллионов лиц, инфицированных ВИЧ в мире, одновременно инфицированы ВГВ. Хотя считается, что наличие ВГВ минимально влияет на прогрессирование ВИЧ-инфекции, наличие ВИЧ-инфекции заметно увеличивает риск развития связанных с ВГВ цирроза и гепатоцеллюлярного рака. Недавно проведенный мета-анализ результатов изучения причин общей смертности показал повышенный уровень смертности среди ВИЧ-позитивных лиц благодаря одновременному наличию ВГВ и до, и после внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).

15-25% лиц с хроническим гепатитом подвергаются риску преждевременной смерти от связанного с инфекцией ВГВ цирроза печени и гепатоциллюлярного рака 11 . На основании клинической картины невозможно дифференцировать гепатит В от гепатита, вызванного другим вирусом, и поэтому лабораторное подтверждение диагноза является весьма важным. В серологическом плане острая инфекция ВГВ характеризуется наличием HBsAg и антител класса иммуноглобулина М (IgM) к сердцевинному антигену HBсAg. В течение первоначальной высокоактивной репликационной фазы инфекции больные являются также серопозитивными в отношении HBеAg. Антитела к HBsAg (анти- HBs) определяются через несколько недель и сопровождаются исчезновением HBsAg. Хроническая инфекция характеризуется постоянством (>6 месяцев) наличия HBsAg (при одновременном наличии HBеAg или без него). Постоянство наличия HBsAg является принципиальным маркером риска развития хронического заболевания печени и гепатоцеллюлярного рака в течение жизни. Наличие HBсAg указывает на то, что кровь и биологические жидкости инфицированного лица высококонтагиозны. Ежегодно около 10% случаев хронической инфекции становятся HBеAg-отрицательными и вырабатывают антитела к HBеAg, что свидетельствует о переходе в фазу низкой репликации. Считается, что ежегодно примерно у 1% хронических случаев, не получивших лечение, наблюдается потеря HBsAg.

В настоящее время в индустриально развитых странах по крайней мере 7 лечебных препаратов одобрено для лечения хронической ВГВ инфекции, применение которых показало замедление развития цирроза, снижение заболеваемости гепатоцеллюлярным раком и увеличение продолжительности жизни. Исходы лечения показали значительное улучшение в этой быстро развивающейся области научных исследований. Несколько профессиональных организаций (Американская ассоциация по изучению заболеваний печени 12 , Тихоокеанская ассоциация Азии по изучению печени 13 и Европейская ассоциация по изучению печени 14) разработали руководство по лечению хронической ВГВ-инфекции. Лечение, однако, не всегда доступно во многих местах с ограниченными ресурсами и осложняется токсичностью компонентов, входящих в препараты, лекарственной устойчивостью, развитием мутантов ВГВ и необходимостью долгосрочного наблюдения за пациентами.

Анти-HBs иммуноглобулина типа G рассматриваются в качестве маркера иммунитета, а иммуноглобулин, содержащий высокие титры анти- HBs, используется для пассивной иммунизации, часто в сочетании с вакциной против гепатита В, немедленно после возникновения высокого риска воздействия вируса. Однако обследование ранее вакцинированных лиц показывает, что, несмотря на низкий или неопределяемый уровень антител через годы после вакцинации, большинство этих лиц по-прежнему защищены от бессимптомной или клинической формы инфекции после воздействия ВГВ. У большинства из этих лиц также наблюдался типичный анамнестический ответ на ревакцинацию, указывая на то, что долговременная защита зависит от памяти Т-клеток (см.ниже Продолжительность защиты и необходимость в бустерных дозах). Тяжесть клинического течения заболевания и освобождение от вируса соответствуют клеточному иммунному ответу на различные вирусные белки.

Иммунная толерантность в отношении вирусных антигенов, приобретенная при рождении, как считается, играет важную роль в стойкости неонатального ВГВ, тогда как иммунные механизмы, обусловливающие хроническое течение инфекции, определены недостаточно. Недавно проведенные научные исследования продемонстрировали связь между определенными аллелями человеческого лейкоцитарного антигена и гантенотипами и отсутствием ответа в виде появления антител к ВГВ15 . Генетически связанные между собой факторы хозяина могут иметь важные последствия для выздоровления от инфекции и для эффективности вакцины.

Вакцины и вакцинация против гепатита В

Рекомбинантная вакцина против гепатита В была внедрена в 1986 г. и постепенно заменила плазменную вакцину. Активной субстанцией рекомбинантной вакцины является HBsAg, который получают на дрожжевых клетках или клетках животного происхождения, в которые с помощью плазмид вводится ген HBsAg (или гены HBsAg/пре-HBsAg). Трансформированные таким образом клетки выращиваются в больших сосудах, и получаемый HBsAg самостоятельно собирается в сферические частицы, которые представляют собой высокоиммуногенную детерминанту. Рекомбинантные частицы отличаются от естественных только гликозированием HBsAg. После очистки от клеточных компонентов хозяина добавляются квасцы (а в некоторых случаях тиомерсал). Новая рекомбинантная вакцина против гепатита В, которую намереваются использовать среди взрослых больных с почечной недостаточностью, содержит квасцы и липид А в качестве адъювантов 16 .

Моновалентная вакцина против гепатита В должна храниться и транспортироваться при температуре 2-8оС, необходимо избегать замораживания, так как замораживание вызывает отделение антигена от квасцов. Хотя вакцины выдерживают воздействие температуры до 45оС в течение недели и температуры до 37оС в течение месяца без каких-либо изменений в их иммуногенности или реактогенности, необходимо минимизировать возможности влияния на нее температур окружающей среды. Принимая во внимание различия в процессе производства, количество белка HBsAg на дозу вакцины, которая индуцирует защитный иммунный ответ, у разных вакцин различное (от 10 до 40 мкг на дозу для взрослого). Вакцина против гепатита В имеется в виде моновакцины или в комбинации с другими вакцинами, включая АКДС, вакцину против гемофильной b инфекции, против гепатита А и инактивированную вакцину против полиомиелита. Иммунные ответы и безопасность этих комбинаций сравнимы с таковыми в случае введения этих вакцин отдельно 17,18,19 . В случае иммунизации против ВГВ при рождении только моновакцина должна использоваться. Вакцины против гепатита В, доступные на международном рынке, иммунологически считаются сравнимыми и могут заменять друг друга.

Иммуногенность, клиническая действенность и эффективность

Защитная действенность вакцинации против гепатита В связана с индуцированием анти-HBs антител, но также включает стимулирование памяти Т-клеток. Уровень анти-HBs, равный 10 мМЕ на мл, определяемый через 1-3 месяца после введения последней дозы первичного курса прививок, рассматривается в качестве надежного маркера защиты против инфекции20 . Первичный курс в виде 3 доз вакцины индуцирует защитный уровень антител у более 95% здоровых младенцев, детей и молодых взрослых лиц 15,21,22,23 . В возрасте старше 40 лет защитный уровень антител постепенно снижается 24 . Среди лиц, которые не ответили на первичный курс из 3 доз вакцины появлением уровня анти-HBs, равного 10 мМЕ на мл или выше, почти все соответственно ответили на курс ревакцинации, состоящий из 3 доз препарата 25 .

Недавно проведенный мета-анализ результатов рандомизированных контролируемых испытаний вакцины против гепатита В, вводимой при рождении, показал, что иммунизированные младенцы, рожденные инфицированными матерями, в 3,5 раза реже становятся инфицированными ВГВ (относительный риск 0,28; 95% доверительный интервал 0,20-0,40)20 . Вакцина также эффективна в отношении снижения заболеваемости гепатоцеллюлярным раком и смертности от него 27,28 .

Задержка введения дозы вакцины при рождении приводит к повышению риска инфицирования ВГВ. Одно исследование показало, что среди детей, рожденных HBsAg-положительными матерями, риск развития инфекции значительно возрастает, если первая доза вакцины против гепатита В вводилась через 7 дней, по сравнению с теми младенцами, которые получали дозу в 1-3-й дни после рождения (отношение шансов -8,6)29,30 .

Доза вакцины и ее введение

Рекомендуемая доза варьирует в зависимости от препарата и возраста вакцинируемого. В общих чертах, дозой для младенцев и детей (в возрасте ≤ 15 лет) является половина дозы для взрослого. Вакцина вводится внутримышечно в переднелатеральную часть бедра (младенцам и детям в возрасте до 2 лет) или в дельтовидную мышцу (детям старшего возраста и взрослым). Введение в ягодицу не рекомендуется, так как этот путь введения связывают с пониженным уровнем защитных антител и повреждением седалищного нерва. Вакцина против гепатита В не влияет на иммунный ответ на другие вакцины, и наоборот. Таким образом, доза вакцины против гепатита В может быть введена при рождении вместе с вакциной БЦЖ, предпочтительно в пределах 24 часов после рождения. Однако, если это не касается комбинированной вакцины, вакцина против гепатита В и другие вакцины должны вводиться в разные места в случае проведения этих прививок во время одного и того же визита в соответствующее медицинское учреждение.

Календари прививок

Существует множество вариантов включения вакцины против гепатита В в национальные программы иммунизации, и выбор календаря прививок, в основном, зависит от программных особенностей. Поскольку перинатальная и постнатальная передача является важной причиной развития хронической инфекции, первая доза вакцины против гепатита В должна вводиться как можно раньше (< 24 часа) после рождения, даже в странах с низкой эндемией. После этой дозы вводятся 2 и 3 дозы вакцины с минимальным 4-недельным интервалом. Более продолжительный интервал может повысить окончательный уровень титров анти-HBs, но не уровень сероконверсии.

Первичный курс прививок против гепатита В обычно состоит из 3-х доз вакцины (1 доза моновалентной вакцины при рождении и затем 2 дозы моновалентной или комбинированной вакцины). Однако могут вводиться по программным причинам и 4 дозы (например, 1 доза моновалентной вакцины при рождении и затем 3 дозы моновалентной или комбинированной вакцины) в соответствии с календарем национальных программ плановой иммунизации. Для детей более старшего возраста и взрослых используется 3-дозовый курс прививок с соответствующими интервалами.

Своевременно введенная доза вакцины при рождении, т.е. в пределах 24 часов после рождения, должна рассматриваться в качестве меры оценки всех программ иммунизации. При улучшенном мониторинге введения дозы вакцины в пределах 24 часов после рождения, которые считаются дозами, введенными при рождении, должны дифференцироваться от первых доз, введенных позднее. Когда последующие дозы вакцины против гепатита В вводятся в виде комбинаций с другими антигенами (часто называемыми Комби 1, Комби 2 и Комби 3), Комби 3 будет содержать 4-ю дозу вакцины против гепатита В.

Для обеспечения получения всеми младенцами дозы вакцины против гепатита В в пределах 24 часов после рождения необходимо предпринять в рамках программы специфические меры. Увеличение числа младенцев, рождающихся в медицинских учреждениях или в присутствии обученного медицинского персонала, улучшило бы охват первой дозой вакцины при рождении. Важно обеспечение координации работы служб иммунизации и охраны материнства с тем, чтобы вакцина была в наличии в месте родоразрешения или введена немедленно после рождения. Расширение систем вакцинопрофилактики и новых подходов по проведению вакцинации на выезде, что позволяет делать прививки при рождении на дому 31 , обеспечит наличие вакцины против гепатита В там, где рождение ребенка имеет место. Усилия по разработке новой теплостойкой и устойчивой к замораживанию вакцины против гепатита В будет способствовать осуществлению выше упомянутых попыток. Кроме того, необходимы усилия по укреплению здоровья в отношении родителей и обучению персонала, занимающегося вакцинацией, с целью повышения осведомленности о важности введения вакцины против гепатита В в пределах 24 часов после рождения 32 . Данные по иммуногенности вакцины дают основание полагать, что в любой возрастной группе перерыв в схеме вакцинации не требует возобновления всего курса прививок. Если первичный курс прерван после первой дозы, вторая доза должна быть введена как можно раньше, а интервал между 2 и 3 дозами должен быть минимум 4 недели; если задержано введение только 3- й дозы, она должна быть введена как можно раньше 33 . Недоношенные дети должны быть вакцинированы при рождении и впоследствии должны прививаться в соответствии с национальным календарем прививок против гепатита В. Однако, если вес ребенка при рождении < 2000 г, то доза вакцины для введения при рождении не должна учитываться в рамках первичного курса прививок, и необходимо ввести еще 3 дополнительные дозы в соответствии с календарем прививок.

Стратегии наверстывающей иммунизации

В странах со средней и низкой эндемичностью значительное бремя болезни может быть обусловлено острым и хроническим заболеванием детей более старшего возраста, подростков и взрослых, многие из которых родились до внедрения плановой вакцинации. В этих странах осуществление плановой иммунизации младенцев приведет к созданию широкого коллективного иммунитета и, в конечном счете, к предотвращению передачи ВГВ среди всех возрастных групп. Однако ограниченные во времени стратегии наверстывающей иммунизации, нацеленные на непривитых лиц более старших групп населения, могут быть необходимы для ускорения создания коллективного иммунитета и более быстрого снижения заболеваемости острым гепатитом В.

Возможные целевые группы для наверстывающей иммунизации включают когорты определенных возрастных групп (например, подростки раннего возраста) и лиц, обладающих факторами риска в отношении инфицирования ВГВ. Учреждение эпиднадзора за острым гепатитом В и проведение серологических исследований для определения пораженности могут способствовать определению групп риска в плане приобретения инфекции (например, медицинские работники34 , путешественники в места, где гепатит В распространен 35 , потребители инъекционных наркотиков, мужчины, предпочитающие секс с мужчинами, лица, ведущие беспорядочную половую жизнь). Вакцинация и другие усилия по профилактике могут быть нацелены на эти группы населения.

Обязательная вакцинация против гепатита В детей при поступлении в школу и высшие учебные заведения осуществляется в некоторых местах и привела к быстрому принятию на вооружение вакцинацию против ВГВ детей школьного возраста и подростков всех групп населения. Аналогично политика обязательной или желательной вакцинации против гепатита В по месту работы может привести к высокому охвату прививками среди медицинских работников и других групп, подверженных риску в результате профессиональной работы. Доступность и использование бесплатной или дешевой вакцины, а также инструкции, рекомендующие предлагать вакцину в местах, где большая часть клиентов, вероятно, относится к группе высокого риска инфицирования (например, в клиниках, занимающихся лечением ИППП, в центрах лечения потребителей инъекционных наркотиков и центрах и службах, занимающихся мужчинами, предпочитающими секс с мужчинами), исключили бы многие барьеры для защиты этих групп риска от инфицирования ВГВ.

Продолжительность защиты и необходимость в бустерных дозах

Чем выше пик концентрации анти-HBs после иммунизации, тем продолжительнее время, обычно идущее на снижение антител до уровней ≤ 10 мМЕ на мл 23 . Определенное число долгосрочных исследований, проведенных разными эпидемиологическими структурами, подтвердили, что статус носителя HBsAg или клинического больного гепатитом В редко наблюдается среди успешно вакцинированных лиц, даже когда концентрация анти-HBs падает до уровня ≤ 10 мМЕ на мл 20,36,37 . Даже отсутствие анамнестического ответа на бустерную вакцинацию необязательно означает восприимчивость таких лиц к ВГВ. Исследование, проведенное в Китае, провинции Тайвань, показало, что иммунизация остается высокоэффективной в отношении снижения уровня HBsAg-позитивности в течение 15-18 лет после 4-дозового курса вакцинации младенцев, несмотря на то, что 63,0% привитых не имеют защитных анти-HBs, а анти-HBs остаются неопределяемыми у 28,7% (158/151) участников исследования после бустерной дозы. Рандомизированное контролируемое исследование в Гамбии также показало, что вакцинация, проведенная в течение раннего детства, может создать долго продолжающуюся защиту от носительства HBsAg, несмотря на факт, что через 15 лет после вакцинации чуть меньше половины привитых имели определяемые титры анти-HBs антител 40 . Более того, обсервационные исследования показали эффективность первичного курса вакцинации против гепатита В в предотвращении возникновения инфекции в течение 22 лет после вакцинации, проведенной в младенчестве 41 . Хотя знания о продолжительности защиты против инфицирования и заболевания после вакцинации против гепатита В все еще неполные, включая знания о потенциальной роли субклинической естественной бустерной инфекции, нет убедительных доказательств для рекомендации внедрения в практику бустерной дозы вакцины против гепатита В в рамках программ плановой иммунизации.

Вакцинация против гепатита В лиц с ослабленным иммунитетом

Некоторые младенцы, родившиеся недоношенными с пониженным весом (< 2000 г), могут не реагировать адекватно на вакцинацию при рождении 42 . Однако к месячному возрасту недоношенные младенцы, независимо от их первоначального веса или внутриутробного возраста на время родов, вероятно, отвечают вполне адекватно 43 .

Состояния, связанные с подавлением иммунитета, включая прогрессирующую ВИЧ-инфекцию, хроническую почечную недостаточность, хронические заболевания печени, заболевания брюшной полости и диабет, связывают со снижением иммуногенности, которая следует после введения вакцины. У ВИЧ-позитивных лиц такие факторы, как вирусная нагрузка, число клеток CD4 , пол, возраст, тип и продолжительность ВААРТ и характер заболевания СПИДом, влияют на иммунологический ответ на вакцинацию против гепатита В. Для получения адекватной защиты важно вакцинировать ВИЧ- позитивных лиц как можно раньше. В более прогрессирующей стадии заболевания повышение дозы рекомбинантного HBsAg с 10 мкг до 40 мкг не улучшало уровня сероконверсии анти-HBs44 .

Больные, страдающие хронической почечной недостаточностью, относятся к группе особого риска инфицирования ВГВ. В некоторых случаях таким пациентам вводилось более 3-х доз вакцины или большие дозы вакцины, или делалось то и другое. Два мета-анализа не продемонстрировали каких-либо отличий защитной эффективности вакцины у лиц, получивших вакцинацию по схеме, предусматривающей введение 3-х доз, по сравнению с теми, кто получил прививки по более интенсивной схеме, хотя с возрастом наблюдался более ослабленный иммунологический ответ 44 . Рекомбинантная вакцина против гепатита В, предназначенная для взрослых лиц с почечной недостаточностью, более реактогенна, но вызывает более ранний, высокий и более продолжительный ответ в виде появления антител, чем соответствующий курс, состоящий из 4-х двойных доз стандартной вакцины против гепатита В 46 .

Противопоказания

Вакцина против гепатита В противопоказана только тем, у кого ранее наблюдались аллергические реакции на какой-либо компонент вакцины. Ни беременность, ни лактация не являются противопоказанием для использования этой вакцины. Как недоношенные младенцы, так и ВИЧ-позитивные лица могут получать эти прививки.

Тестирование до и после вакцинации

Серологическое тестирование до вакцинации не рекомендуется в качестве рутинного обследования. Однако при наличии лабораторных возможностей, и где такое обследование считается экономически эффективным, серологический скрининг может привести к снижению числа ненужных прививок лицам, уже иммунным в отношении ВГВ, и предоставлению лицам с хроническим гепатитом В возможности для лечения и ухода. Тестирование до вакцинации может быть проведено одним исследованием (на анти-HBс) или несколькими (например, на анти-HBs и HBsAg). Когда используется один тест, выбор падает на тест на анти-HBс, так как определяет всех лиц, перенесших заражение ВГВ, включая тех, у которых имеет место и хроническая инфекция. Если тестирование на анти-HBs до вакцинации проводится с целью определения иммунитета после возможного предыдущего инфицирования, тогда тестирование на HBsAg должно быть также проведено для выявления лиц с хронической инфекцией. Независимо от показаний для серологического тестирования, выявленные инфицированные ВГВ лица должны быть защищены от дискриминации и осуждения.

Нет необходимости в плановой проверке на наличие иммунитета у лиц после вакцинации, но это рекомендуется делать для лиц группы высокого риска, последующее ведение которых зависит от знания их иммунного статуса. Следующие группы должны рассматриваться для тестирования после вакцинации: (1) лица, которые могут быть инфицированы по роду своей деятельности; (2) младенцы, родившиеся от HBsAg-позитивных матерей; (3) хронические больные, пользующиеся гемодиализом, лица с ВИЧ- инфекцией и другие лица с ослабленным иммунитетом; и (4) сексуальные партнеры или партнеры по использованию шприцев для инъекций лиц, которые HBsAg-позитивные. Тестирование должно проводиться через 1-2 месяца после введения последней дозы вакцины с использованием метода, позволяющего определить защитную концентрацию анти-HBs (≥ 10 мМЕ на мл).

Европейская консенсусная группа по иммунитету против гепатита В рекомендует, что лица с ослабленным иммунитетом должны ежегодно проходить оценку концентрации их анти-HBs47 . Те лица, у которых выявлена концентрация анти-HBs < 10 мМЕ на мл после первичного курса прививок, должны быть ревакцинированы. Введение 3-х дополнительных доз вакцины и через 1-2 месяца после последней дозы проведение тестирования на анти-HBs обычно более практично, чем серологическое тестирование после одной или более доз вакцины. Лица, которые не отвечают реакцию на ревакцинацию, должны пройти тестирование на HBsAg.

Для лиц, которые были вакцинированы ранее, или прививочный анамнез которых неизвестен, интерпретация результатов их проверки на наличие анти-HBs может быть проблематичным, так как они могут оставаться защищенными, даже когда концентрация анти-HBs становится более не определяемой. Положительные результаты тестирования на анти-HBs, наблюдаемые у лиц, не завершивших полный курс вакцинации, могут не означать, что они приобрели долгосрочную защиту против инфекции48 .

Вакциноассоциированные побочные проявления

Побочные проявления после иммунизации против гепатита В наблюдаются редко и обычно в легкой форме. В контролируемых с использованием плацебо исследованиях, за исключением местных болевых ощущений, такие проявления, как миалгия и преходящее повышение температуры, наблюдались не чаще, чем в группе плацебо (менее 10% среди детей и у 30% взрослых). Несмотря на многочисленные долгосрочные исследования, не получено фактов появления серьезных побочных реакций, которые были бы связаны с вакцинацией против гепатита В. Сообщения об анафилактических реакциях весьма редки. Имеющиеся данные не указывают на причинную связь между вакциной против гепатита В и синдромом Гийена-Барре или демиелинизирующими расстройствами, включая рассеянный склероз. Также отсутствуют какие-либо эпидемиологические данные, указывающие на причинную связь вакцины и синдрома хронической утомляемости, артритом, аутоиммунными расстройствами, астмой, синдромом внезапной смерти младенцев или диабетом49,50,51 . Глобальный консультативный комитет ВОЗ по безопасности вакцин (ГККБВ) подтвердил превосходную характеристику безопасности вакцины против гепатита В 52 .

Экономическая эффективность вакцинации против гепатита В Изучение экономической эффективности показало, что вакцинация новорожденных младенцев против гепатита В экономически эффективна в странах с низкой, средней и высокой пораженностью 53,5 . Недавно проведенные исследования в Гамбии показали, что без сравнения с другими вмешательствами вакцинация против гепатита В стоила бы 28 долл.США на DALY (годы жизни, скорректированные на инвалидность), с точки зрения общественных перспектив 54 , или 47 долл.США на DALY, с точки зрения перспектив плательщика. Сравнимые результаты были получены в Мозамбике55 . В нескольких географических зонах с очень низкой эндемичностью экономические данные, которые дали бы возможность сделать рациональный выбор между селективной и общей плановой иммунизацией, остаются неубедительными, но они базируются на высокой стоимости вакцины конца 1990 гг. 56 Существуют данные, дающие право полагать, что плановая вакцинация взрослых лиц высокого риска в таких местах, как тюрьмы, медицинские учреждения для лечения ИППП, центры для лечения наркоманов и программы по обмену шприцев, может привести к экономии средств 57 .

Пассивная иммунизация против гепатита В

Временный иммунитет может быть получен путем введения иммуноглобулина гепатита В (ИГГВ) в качестве профилактической меры после контакта с вирусом. Профилактическое его использование в сочетании с вакцинацией против гепатита В (которая является активной иммунизацией) может принести пользу для: (1) новорожденных младенцев, чьи матери HBsAg-позитивны, особенно если они сами тоже HBsAg-позитивны; (2) лиц, имевших чрезкожный или чрезмукозный контакт с HBsAg-позитивной кровью или биологическими жидкостями организма; (3) лиц, имевших половой контакт с HBsAg- позитивным партнером; и (4) пациентов для защиты от повторного заражения ВГВ после пересадки печени.

Как правило, ИГГВ должен использоваться как дополнение к вакцине против гепатита В. Похоже, ИГГВ не подавляет формирование анти-HBs после одновременного введения ИГГВ и вакцины против гепатита В 2 . В действительности была продемонстрирована повышенная защита у новорожденных, иммунизированных вакциной против гепатита В и ИГГВ в сравнении с таковой при введении только вакцины 26 .

У нормальных новорожденных, родившихся от HBsAg-позитивных, но HBеAg-негативных матерей, защита против инфекции, приобретенной в перинатальный период, достигаемая немедленной после рождения (в пределах 24 часов) вакцинацией против гепатита В, улучшается незначительно в случае дополнительного использования ИГГВ. Кроме того, принимая во внимание проблемы, связанные со снабжением, безопасностью и стоимостью, использование ИГГВ затруднено в большинстве случаев 59 .

Позиция ВОЗ по вакцине против гепатита В

Все дети младенческого возраста должны получить свою первую дозу вакцины против гепатита В как можно раньше после рождения, предпочтительно в пределах первых 24 часов жизни. В странах с высокой эндемичностью, где ВГВ передается, в основном, от матери ребенку при рождении или от одного ребенка другому в раннем детстве, первая прививка против гепатита В при рождении особенно важна, но даже в странах со средней и низкой эндемичностью значимая пропорция хронической инфекции приобретается в результате ранней передачи.

Введение вакцины против гепатита В в пределах 24 часов после рождения должно быть показателем работы всех программ иммунизации, и системы отчетности и мониторинга должны быть укреплены с целью улучшения качества данных о дозах вакцины, вводимой при рождении. Национальные стратегии по предотвращению перинатальной передачи должны включать предоставление вакцины против гепатита В при рождении и обеспечение высокого охвата прививками при рождении путем комбинации укрепленной службы по охране здоровья матери и ребенка с наличием опытного медицинского работника для проведения вакцинации и нового подхода по проведению вакцинации на выезде для прививок детей, родившихся в домашних условиях.

Доза вакцины, введенная при рождении, должна сопровождаться для завершения первичного курса вакцинации введением 2-й и 3-й доз. В большинстве случаев считается наиболее приемлемым один из двух вариантов: (1) календарь прививок против гепатита В, предусматривающий введение 3-х доз вакцины при введении первой дозы (моновалентной вакцины) при рождении, а 2-й и 3-й доз (моновалентной или комбинированной вакцины), вводимых во время, когда вводятся 1-я и 3-я дозы АКДС; или (2) календарь, предусматривающий введение 4-х доз вакцины при введении первой дозы (моновалентной вакцины) при рождении с последующим введением 3-х доз моновалентной или комбинированной вакцины, которые обычно вводятся младенцам с другими плановыми прививками. Этот подход может быть несколько более дорогостоящим, но, с программной точки зрения, он проще, чем 3-дозовый календарь, и не приводит к недопривитости тех, кто не имеет доступа к получению прививки при рождении.

Нет оснований для проведения бустерной вакцинации против гепатита В в рамках программ плановой иммунизации. Наверстывающая вакцинация должна рассматриваться для когорт детей с низким уровнем охвата прививками, как путь увеличения числа защищенных детей. Приоритет должен быть отдан более младшим возрастным группам, поскольку риск развития хронической инфекции наибольший в этих когортах.

Наверстывающая иммунизация – это ограниченная во времени возможность профилактики, и она должна рассматриваться на основе существующей приоритезации этих видов деятельности.

Необходимость проведения наверстывающей вакцинации для более старших возрастных групп населения, включая подростков и лиц зрелого возраста, определяется эпидемиологическими особенностями гепатита В в стране и, в особенности, относительной важностью снижения уровня острых заболеваний, связанных с ВГВ. В странах с высокой эндемичностью широкомасштабная вакцинация младенцев и детей младшего возраста быстро снижает заболеваемость и передачу ВГВ. В такой ситуации наверстывающая вакцинация более старших детей и взрослых менее важна, и более целесообразно ее рассматривать после того, как программа плановой иммунизации младенцев создана, и высокий уровень охвата прививками против гепатита В среди младенцев и детей раннего возраста достигнут.

В странах со средней или низкой эндемичностью относительно большая часть бремени болезни обусловлена острыми заболеваниями, связанными с ВГВ-инфекцией, приобретенной детьми более старшего возраста, подростками и взрослыми. В таких эпидемиологических условиях стратегии наверстывающей иммунизации, нацеленные на подростков, могут рассматриваться в качестве дополнения к плановой иммунизации младенцев. Возможными дополнительными целевыми группами для наверстывающей иммунизации являются лица, имеющие факторы риска для заражения ВГВ, такие как необходимость в частом получении цельной крови или продуктов крови, диализа, реципиенты пересадки органов, лица, работающие в тюрьмах, потребители инъекционных наркотиков, лица, имеющие бытовые и сексуальные контакты с хроническими больными гепатитом В, лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, а также медицинские работники и другие лица, которые могут иметь контакты с цельной кровью или ее продуктами в процессе выполнения своих профессиональных обязанностей. Кроме того, путешественники, не завершившие полный курс прививок против гепатита В, должны получить вакцину до отъезда в эндемичные зоны.

Мировой опыт использования вакцины против гепатита В и обширные обзоры, выполненные независимыми экспертными комитетами, такими как ГККБВ, подтверждают превосходную характеристику вакцины относительно ее безопасности. Однако, как и в случае со всеми вакцинами, чрезвычайно важно продолжать мониторинг безопасности вакцин.

ВОЗ настоятельно рекомендует всем регионам и странам разработать цели по борьбе с гепатитом В, соответствующие их эпидемиологической ситуации. Цели по борьбе с гепатитом необходимы для народов или подгрупп населения территорий со средней или высокой эндемичностью. Оценка процесса достижения этих целей должна быть сконцентрирована на показателях уровней охвата прививкой при рождении и охвата 3-мя дозами вакцины. Оценка результатов является решающей в достижении поставленных целей. Серологические выборочные обследования целевых групп населения будут служить в качестве метода измерения влияния иммунизации и достижения целей по борьбе с инфекцией; это должно сопровождаться эпиднадзором за острыми формами заболевания и сбором данных по заболеваемости. N

______________________________________________________________________-

1 Goldstein ST et al. A mathematical model to estimate global hepatitis B disease burden and vaccination impact. International Journal of Epidemiology, 2005, 34:1329–1339.

2 Beasley RP et al. Prevention of perinatally transmitted hepatitis B virus infections with hepatitis B immune globulin and hepatitis B vaccine. Lancet, 1983, 2:1099–1102.

3 Wong VC et al. Prevention of the HBsAg carrier state in newborn infants of mothers who are chronic carriers of HBsAg and HBeAg by administration of hepatitis-B vaccine and hepatitis-B immunoglobulin. Double-blind randomised placebo-controlled study. Lancet, 1984,1:921–926.

4 de la Hoz F et al. Eight years of hepatitis B vaccination in Colombia with a recombinant vaccine: factors influencing hepatitis B virus infection and effectiveness. International Journal of Infectious Diseases, 2008,12:183–189.

5 Margolis HS et al. Prevention of hepatitis B virus transmission by immunization. An economic analysis of current recommendations. Journal of the American Medical Association, 1995, 274:1201–1208.

6 Goldstein ST at al. Incidence and risk factors for acute hepatitis B in the United States, 1982–1998: implications for vaccination programs. Journal of Infectious Diseases, 2002,185:713–719.

7 See WHO/IVB 2008 database at http://www.who.int/immunization_monitoring/data/year_vaccine_introduction.xls and Global and regional immunization profile. Geneva, World Health Organization, Vaccine-preventable diseases monitoring system, 2009 (http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/GS_GLOProfile.pdf, accessed September 2009).

8 Dumolard L at al. Implementation of newborn hepatitis B vaccination – worldwide, 2006. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2008, 57:1249–1252.

9 Hyams KC. Risks of chronicity following acute hepatitis B virus infection: a review. Clinical Infectious Diseases, 1995, 20:992–1000.

10 Nikolopoulos GK et al. Impact of hepatitis B virus infection on the progression of AIDS and mortality in HIV-infected individuals: a cohort study and meta-analysis. Clinical Infectious Diseases, 2009, 48:1763–1771.

11 Beasley RP, Hwang LY. Overview of the epidemiology of hepatocellular carcinoma. In: Hollinger FB, Lemon SM, Margolis HS, eds. Viral hepatitis and liver disease. Proceedings of the 1990 International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease: contemporary issues and future prospects. Baltimore, Williams & Wilkins,1991:532–535.

12 Lok AS, McMahon BJ. AASLD practice guidelines. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology, 2009, 50:1–36.

13 Liaw YF et al. APASL guidelines for HBV management. Hepatology International, 2008, 2:263–283.

14 EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B. Journal of Hepatology, 2009, 50:227–242.

15 Amirzargar AA et al. HLA-DRB1, DQA1 and DQB1 alleles and haplotypes frequencies in Iranian healthy adult responders and non-responders to recombinant hepatitis B vaccine. Iranian Journal of Immunology, 2008, 5:92–99.

16 Beran J. Safety and immunogenicity of a new hepatitis B vaccine for the protection of patients with renal insufficiency including pre-haemodialysis and haemodialysis patients. Expert Opinion on Biological Therapy, 2008, 8:235–247.

17 Bavdekar SB et al. Immunogenicity and safety of combined diphtheria tetanus whole cell pertussis hepatitis B/Haemophilus influenzae type b vaccine in Indian infants. Indian Paediatrics, 2007, 44:505– 510.

18 Pichichero ME et al. Immunogenicity and safety of a combination diphtheria, tetanus toxoid, acellular pertussis, hepatitis B, and inactivated poliovirus vaccine coadministered with a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine and a Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine. Journal of Pediatrics, 2007,151:43–49, e1–2.

19 Heininger U et al. Booster immunization with a hexavalent diphtheria, tetanus, acellular pertussis, hepatitis B, inactivated poliovirus vaccine and Haemophilus influenzae type b conjugate combination vaccine in the second year of life: safety, immunogenicity and persistence of antibody responses. Vaccine, 2007, 25:1055–1063.

20 Jack AD et al. What level of hepatitis B antibody is protective? Journal of Infectious Diseases, 1999,179:489–492.

21 Viviani S et al. Hepatitis B vaccination in infancy in The Gambia: protection against carriage at 9 years of age. Vaccine, 1999, 17:2946–2950.

22 Bialek SR et al. Persistence of protection against hepatitis B virus infection among adolescents vaccinated with recombinant hepatitis B vaccine beginning at birth: a 15-year follow-up study. Pediatric Infectious Diseases Journal, 2008, 27:881–885.

23 Floreani A et al. Long-term persistence of anti-HBs after vaccination against HBV: an 18 year experience in health care workers. Vaccine, 2004, 22: 607–610.

24 Averhoff F et al. Immunogenicity of hepatitis B vaccines. Implications for persons at occupational risk of hepatitis B virus infection. American Journal of Preventive Medicine, 1998,15:1–8.

25 Tan KL et al. Immunogenicity of recombinant yeast-derived hepatitis B vaccine in nonresponders to perinatal immunization. Journal of the American Medical Association, 1994, 271:859–861.

26 Lee C et al. Hepatitis B immunisation for newborn infants of hepatitis B surface antigen-positive mothers. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006,(2):CD004790.

27 Chang MH et al. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. Taiwan Childhood Hepatoma Study Group. New England Journal of Medicine, 1997, 336:1855–1859.

28 Grading table I with key references. Conclusions: (i) moderate-quality evidence to support effectiveness of hepatitis B vaccine given within 24 hours of birth to prevent hepatitis B infection; (ii) low-quality evidence to support effectiveness of hepatitis B vaccine given within 24 hours of birth to prevent incidence of hepatocellular carcinoma; (iii) low-quality evidence to support effectiveness of hepatitis B vaccine given within 24 hours of birth to prevent mortality from HCC.For additional information, see: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_ 24hours.pdf

29 Marion SA et al. Long-term follow-up of hepatitis B vaccine in infants of carrier mothers. American Journal of Epidemiology, 1994,140:734–746.

30 Grading table II with key references. Conclusion: (i) moderate-quality evidence to support effectiveness of hepatitis B vaccine given within 7 days of birth to prevent HBV infection; (ii) moderate-quality evidence to support effectiveness of hepatitis B vaccine given within 7 days of birth to prevent chronic HBV infection. For additional information, see: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_7days.pdf

31 Dumolard L et al. Implementation of newborn hepatitis B vaccination – worldwide, 2006. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2008, 57:1249–1252.

32 Levin CE et al. The costs of home delivery of a birth dose of hepatitis B vaccine in a prefilled syringe in Indonesia. Bulletin of the World Health Organization, 2005, 83:456–461.

33 Mangione R et al. Delayed third hepatitis B vaccine dose and immune response. Lancet, 1995, 345: 1111–1112.

34 Workers’ health: global plan of action. Sixtieth World Health Assembly, 2007 (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA60/A60_R26-en.pdf, accessed September 2009) (WHA60/A60_R26).

35 Vaccine-preventable diseases and vaccines. In: International travel and health. Geneva, WHO, 2009:106–107 (available at http://www.who.int/ith/ITh3009Chapter6.pdf).

36 Banatvala JE, Van Damme P. Hepatitis B vaccine–do we need boosters? Journal of Viral Hepatitis, 2003, 10:1–6.

37 Yuen MF et al. 18-year follow-up study of a prospective randomized trial of hepatitis B vaccinations without booster doses in children. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2004, 2:941–945.

38 Hammitt LL et al. Hepatitis B immunity in children vaccinated with recombinant hepatitis B vaccine beginning at birth: a follow-up study at 15 years. Vaccine, 2007, 25:6958–6964.

39 Lu CY et al. Humoral and cellular immune responses to a hepatitis B vaccine booster 15–18 years after neonatal immunization. Journal of Infectious Diseases, 2008, 197:1419–1426.

40 van der Sande MA et al. Long-term protection against carriage of hepatitis B virus after infant vaccination. Journal of Infectious Diseases, 2006, 193:1528–1535.

41 Grading table III with key references. Conclusion: (i) high-quality evidence to support effectiveness of a primary series of hepatitis B vaccine to prevent any HBV infection at 15 years post-vaccination of infants; (ii) high-quality evidence to support effectiveness of a primary series of hepatitis B vaccine to prevent chronic HBV infection at 15 years post-vaccination of infants; (iii) low-quality evidence to support effectiveness of a primary series of hepatitis B vaccine to prevent HBV infection at up to 22 years post-vaccination of infants. For additional information, see: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_duration.pdf

42 Losonsky GA et al. Hepatitis B vaccination of premature infants: a reassessment of current recommendations for delayed immunization. Paediatrics, 1999, 103:E14.

43 Saari TN. Immunization of preterm and low birth weight infants. Pediatrics, 2003, 112:193–198. (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases).

44 Cornejo-Juárez P et al. Randomized controlled trial of hepatitis B virus vaccine in HIV-1-infected patients comparing two different doses. AIDS Research and Therapy, 2006,3:9.

45 Schroth RJ et al. Hepatitis B vaccination for patients with chronic renal failure. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, (3):CD003775.

46 Kong NC et al. A new adjuvant improves the immune response to hepatitis B vaccine in hemodialysis patients. Kidney International, 2008, 73:856–862.

47 European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Are booster immunisations needed for lifelong hepatitis B immunity? Lancet, 2000, 355:561–565.

48 Mast EE, Ward JW. Hepatitis B vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines, 5th ed. Oxford, Saunders Elsevier, 2008:205–241.

49 Mikaeloff Y et al. Hepatitis B vaccine and risk of relapse after a first childhood episode of CNS inflammatory demyelination. Brain, 2007, 130:1105–1110.

50 Yu O et al. Hepatitis B vaccine and risk of autoimmune thyroid disease: a Vaccine Safety Datalink study. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2007, 16:736–745.

51 Duclos P. Safety of immunisation and adverse events following vaccination against hepatitis B. Expert Opinion on Drug Safety, 2003, 2:225–231.

52 See http://www.who.int/vaccine_safety/topics/hepatitisb/en/index.html

53 Harris A, Yong K, Kermode M. An economic evaluation of universal infant vaccination against hepatitis B virus using a combination vaccine (Hib-HepB): a decision analytic approach to cost effectiveness. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 2001, 25:222–229.

54 Kim SY, Salomon JA, Goldie SJ. Economic evaluation of hepatitis B vaccination in low-income countries: using cost-effectiveness affordability curves. Bulletin of the World Health Organization, 2007, 85:833–842.

55 Griffiths UK, Hutton G, Das Dores Pascoal E. The cost-effectiveness of introducing hepatitis B vaccine into infant immunization services in Mozambique. Health Policy and Planning, 2005, 20:50–59.

56 Beutels P et al. Economic evaluation of vaccination programmes: a consensus statement focusing on viral hepatitis. Pharmacoeconomics, 2002, 20:1–7.

57 Rich JD et al. A review of the case for hepatitis B vaccination of high-risk adults. American Journal of Medicine, 2003, 114:316–318.

58 Grading table IV with key references. Conclusion: moderate-quality evidence to support effectiveness of HBIG given at birth to prevent HBV infection. For additional information, see: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_hbig.pdf 59 See No. 23, 2009, pp. 220–236

Источник

опубликовано 23/07/2014 16:13обновлено 24/07/2014— Вакцинация, Вакцинация, Материалы ВОЗ

lib.komarovskiy.net

Вопросы и ответы о вакцинации против гепатита В

В.К.Таточенко, Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва

ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ о вакцинации против гепатита В

В каких группах населения вакцинация против вирусного гепатита В дает наибольший эффект?

Профилактика хронических форм гепатита В в наибольшей степени достигается при вакцинации новорожденных. При 5% частоте носительства HBsAg среди беременных вакцинация 1 тыс. детей позволит предотвратить около 30 подобных случаев, тогда как такое же число прививок у подростков, даже при очень высокой заболеваемости (1 тыс. на 100 тыс.), сможет предотвратить не более 1 такого заболевания. Однако вакцинация подростков способна снизить аболеваемость, прервав эпидемический процесс.

Какая из двух схем вакцинации против гепатита В детей 1-го года жизни (в возрасте 0-1-6 или 4-5-12 месяцев) дает больше преимуществ с организационной точки зрения?

Вакцинация всех новорожденных в родильном доме (в 0-1-6 мес.) позволяет предотвратить заражение ребенка, у матери которого был получен ложноотрицательный результат сследования на HBsAg. К тому же организация вакцинации в роддоме проще, а своевременность явки вакцинированных там детей для введения последующих доз вакцины выше, чем при начале вакцинации в возрасте 4 мес.

Можно ли вводить вакцину против гепатита В вместе с другими вакцинами?

Да, вакцину против гепатита B можно вводить с любой другой вакциной. В большинстве национальных календарей прививок ее вводят с АКДС, живой оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) или инактивированной (ИПВ) вакциной и вакциной против инфекции, вызываемой гемофильной палочкой типа b (ХИБ), вакцинами против краснухи, кори и паротита.

Дает ли вакцина, введенная без специфического иммуноглобулина, достаточный уровень защиты от гепатита B новорожденного от матери-носителя?

Да, эффективность вакцинации, начатой сразу после родов и законченной в возрасте 6 мес., сравнима с эффектом введения специфического иммуноглобулина, т.е. составляет 92-95%. Лишь дети с очень низким весом при рождении (< 1500 г) могут давать недостаточный ответ на вакцину, поэтому такой контингент предпочтительно защищать по схеме "вакцина + специфический иммуноглобулин".

Дадут ли 3 инъекции вакцины против гепатита В такой же уровень защиты ребенку, чья мать является носителем вируса гепатита В, как и 4 инъекции?

Недавние исследования показали, что разница между 3 и 4 инъекциями минимальна. Даже если такой ребенок заболеет (после 1-2 инъекций), заболевание будет протекать легко или, чаще, бессимптомно и к моменту 3 инъекции окончится скорее всего выздоровлением. Тем не менее, при выявлении у матери HBeAg можно вакцинировать ребенка ускоренно - в 0-1-2-6 мес.

Следует ли подбирать вакцину с учетом преобладания на данной территории определенного субтипа вируса гепатита В?

Нет. Все вакцины содержат общую "консервативную" антигенную детерминанту HBsAg, вызывающую универсальный иммунный ответ против всех известных субтипов вируса гепатита В.

Насколько стоек иммунитет, создаваемый вакцинацией против вирусного гепатита В?

Через 10 лет после вакцинации у 13-60% взрослых и детей еще имеются антитела. Но даже если они исчезают, то в течение 12 лет и более остается иммунологическая память, что обеспечивает защиту от заболевания. Наблюдение за детьми, вакцинированными при рождении, показывает, что защита длится не менее 8 лет. Дальнейшие наблюдения дадут ответ о необходимости и сроках ревакцинации.

Насколько реактогенна вакцина против гепатита В?

Это одна из наименее реактогенных вакцин, ибо вводятся небольшие количества (10-20 мкг) антигена. Эта вакцина почти не дает реакций, если не считать раздражения в месте укола и небольшого повышения температуры у 1-6% привитых, а также редких случаев аллергии.

Насколько целесообразно или необходимо проведение скрининга на HBsAg и анти-HBs перед вакцинацией?

Вакцинация лиц с маркерами вируса гепатита В не несет в себе ни вреда, ни пользы. Поэтому скрининг можно рекомендовать с целью экономии вакцины только в группах риска, в которых большой процент лиц мог иметь контакт с вирусом гепатита В в прошлом и, следовательно, быть носителями того или иного маркера. Экономически эффективным скрининг становится при частоте носительства маркеров вируса гепатита В 30% и более.

Как защитить от гепатита В больного, которому предстоит обширная операция?

Специфическим иммуноглобулином, поскольку поствакцинальный иммунитет разовьется только после повторных доз вакцины. Для его защиты в будущем можно вместе с иммуноглобулином ввести вакцину.

Как проводят постэкспозиционную профилактику гепатита В?

Медицинским работникам после контакта с кровью или выделениями больного или носителя проводят вакцинацию против гепатита В: первую дозу вакцины вводят в первые сутки после контакта (вместе со специфическим иммуноглобулином, если таковой имеется). Схема вакцинации - 0-1-2-6 мес. Целесообразно при этом осуществлять контроль за маркерами вируса гепатита B.

Что делать с ребенком, который получил 1 дозу вакцины и в течение 6 мес. больше не прививался?

Следует ввести недостающие 2 дозы вакцины - одну сразу по обращении и вторую через 6 месяцев.

medi.ru

Энжерикс В (вакцина против гепатита В) Суспензия для инъекций: инструкция, описание PharmPrice

 

Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства

Энжерикс® B

(вакцина против гепатита B)

 

 

Торговое название

Энжерикс® B

(вакцина против гепатита B)

 

Международное непатентованное название

Нет

 

Лекарственная форма

Суспензия для инъекций, 10 мкг 0,5 мл/доза и 20 мкг 1,0 мл/доза

 

Состав

1 доза содержит

активное вещество -  поверхностный антиген вируса гепатита В 10 мкг или 20 мкг,                                                           

вспомогательные вещества: алюминия гидроксид, натрия хлорид, динатрия фосфат дигидрат, натрия дигидрофосфат дигидрат, вода для инъекций,

Содержит остаточное вещество полисорбат 20.

 

Описание

Белая мутная суспензия, при отстаивании разделяющаяся на 2 слоя: верхний – бесцветная прозрачная жидкость; нижний – белый осадок, легко разбивающийся при встряхивании.

 

Фармакотерапевтическая группа

Вакцины. Противовирусные вакцины. Противогепатитные вакцины. Вирус гепатита  В - очищенный антиген.

Код АТХ J07BC01

 

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Для вакцин не требуется оценка фармакокинетических свойств.

Фармакодинамика

Энжерикс®  B - вакцина против гепатита B, представляет собой очищенный поверхностный антиген вируса, производимый по технологии рекомбинантной ДНК, адсорбируемой на гидроокиси алюминия.

Поверхностный антиген выделен на генно-инженерной культуре дрожжевых клеток (Saccharomyces cerevisiae), которые наследуют ген, кодирующий поверхностный антиген вируса гепатита B (HBV). Вакцина высоко очищена и отвечает требованиям Всемирной организации здравоохранения к рекомбинантным вакцинам против гепатита B.

Иммунологические свойства

Энжерикс®  B индуцирует образование специфических гуморальных антител против HBsAg (антитела anti-HBs). Титр антител анти-HBs ≥ 10 МЕ/л обеспечивает защиту от вирусного гепатита В.

Защитная эффективность

Группа риска

У новорождённых, детей и взрослых защитная эффективность вакцинации составляет 95 % - 100 %. Так же была доказана эффективность вакцинации у 95 % новорождённых, рожденных от HBsAg позитивных матерей, которых иммунизировали по схеме 0, 1, 2 и 12 месяцев или 0, 1 и 6 месяцев без сопутствующего назначения иммуноглобулина против гепатита В при рождении.

Тем не менее, одновременное применение иммуноглобулина против гепатита В и вакцины при рождении повышает ее эффективность до 98 %.

Спустя 20 лет после завершения графика первичной вакцинации, лица, рожденные от матерей-носителей ВГВ, получали бустерную дозу вакцины. Через месяц как минимум 93 % вакцинированных продемонстрировали анамнестический ответ, что говорит о наличии иммунной памяти.

Сероконверсионный уровень (СУ) у здоровых лиц

Данные по уровню сероконверсии (процент лиц с уровнем анти-HBs антител ≥ 10 МЕ/л)

 

Население

 

 

График вакцинации

 

Уровень серопротекции

Здоровые субъекты

0, 1, 6 месяцы

На 7 месяц: ³ 96 %

 

0, 1, 2 – 12 месяцы

На 1 месяц: 15 % На 3 месяц: 89 % На 13 месяц: 95.8 %

Здоровые субъекты от 18 лет и старше

0, 7, 21 день – 12 месяц

На 28 день: 65.2 % На 2 месяц: 76 % На 13 месяц: 98.6 %

 

Сероконверсионный уровень у пациентов от 11 до 15 лет при применении двух различных схем вакцинации на протяжении 66 месяцев после введения первой дозы

Схема вакцинации

СУ (%)

Месяц 2

Месяц 6

Месяц 7

Месяц 30

Месяц 42

Месяц 54

Месяц 66

Энжерикс®  В 10 мкг

(0, 1, 6 месяцев)

55.8

87.6

98.2

96.9

92.5

94.7

91.4

Энжерикс®  В 20 мкг

 (0, 6 месяцев)

11.3

26.4

96.7

87.1

83.7

84.4

79.5

 

Данные показывают, что первичная вакцинация Энжериксом® B индуцирует выработку антител против HBsAg , которые персистируют как минимум 66 месяцев, и что по завершении курса первичной вакцинации в обеих группах не наблюдается значительной разницы в уровне серопротекции. Пациенты из обеих групп получали бустерную дозу на 72-78 месяце после завершения курса первичной вакцинации, и через месяц было выявлено наличие анамнестического ответа на введенную дозу (уровень серопротекции составил ≥ 10 МЕ/л). Данные предполагают, что защита против гепатита В может поддерживаться посредством иммунной памяти у всех субъектов, имевших ответ на первичную вакцинацию, но утративших защитный уровень анти-HBs антител.

Бустерная вакцинация здоровых субъектов

Подростки (N=284) в возрасте 12 – 13 лет, провакцинированные в детстве 3 дозами вакцины Энжерикс®  В, по истечении месяца после введения бустерной дозы, показали наличие серопротекции в 98.9 % случаев.

Пациенты с почечной недостаточностью, в том числе пациенты, находящиеся на гемодиализе

Возраст (лет)

График

Уровень серопротекции

16 и старше

0, 1, 2, 6 месяцев (2 x 20 мкг)

На 3 месяц: 55.4 % На 7 месяц: 87.1 %

 

Пациенты с сахарным диабетом II типа

Возраст (лет)

График

Уровень серопротекции

На 7 месяц

20-39

0, 1, 6 месяцев (20 мкг)

88.5 %

40-49

81.2 %

50-59

83.2 %

³ 60

58.2 %

 

Снижение развития гепатоцеллюлярной карциномы у детей

Значительное снижение случаев развития гепатоцеллюлярной карциномы наблюдалось у детей в возрасте 6-14 лет после введения вакцины в календарь в Тайване.

Иммунизация против гепатита В снижает не только количество заболеваний этой инфекцией, но и развитие осложнений, таких как хронический гепатит В, гепатоцеллюлярная карцинома и цирроз печени, связанный с гепатитом В.

 

Показания к применению

- активная иммунизация против вируса гепатита В, вызываемого всеми известными подтипами вируса, у лиц всех возрастов, подверженных риску заражения гепатитом В, в том числе у групп повышенного риска инфицирования гепатитом В:

  • медицинский персонал
  • пациенты, часто получающие препараты крови
  • младенцы, родившиеся от матерей-носителей вируса гепатита В
  • лица с частыми случайными сексуальными контактами
  • лица, принимающие инъекционные наркотические препараты
  • лица, посещающие и проживающие в регионах с высокой заболеваемостью гепатитом В
  • больные серповидно-клеточной анемией
  • больные, готовящиеся к пересадке органов
  • лица, находящиеся в контакте с любой из вышеупомянутых групп риска и с больными острой или хронической формами гепатита В
  • больные с хроническими заболеваниями печени (ХЗП) и при повышенном риске их развития (например, с хроническим гепатитом С, алкоголизмом)
  • полицейские, пожарные, военнослужащие, которые в связи с работой или образом жизни могут быть подвержены воздействию вируса гепатита В

Ожидается, что иммунизация вакциной против гепатита В защищает также от возникновения гепатита D, так как гепатит D предполагает наличие заболевания гепатитом В.

 

 

Способ применения и дозы

Энжерикс®  B 20 мкг (1.0 мл/доза) предназначен для применения у взрослых и подростков 16 лет и старше.

Энжерикс®  B 10 мкг (0.5 мл/доза) предназначен для применения у новорождённых, детей и подростков до 15 лет включительно.

 

Первичная иммунизация

Для формирования оптимальной противовирусной защиты требуется проведение трехдозной первичной вакцинации.

Рекомендуются две схемы первичной иммунизации.

Стандартная схема (0, 1 и 6 мес)

1 доза - в выбранный день.

2 доза - через 1 месяц после введения первой дозы.

3 доза - через 6 месяцев после введения первой дозы.

0, 1 и 6-месячная схема дает оптимальную противовирусную защиту на седьмой месяц после начала вакцинации.

Быстрая схема (0, 1 и 2 мес)

Ускоренная схема иммунизации 0, 1 и 2 месяца обеспечивает более быстрое формирование противовирусной защиты. По этой схеме четвертую (бустерную) дозу вводят через 12 месяцев после введения первой дозы, поскольку титры после третьей дозы ниже, чем титры, полученные после 0, 1, 6 месячной схемы.

У младенцев эта схема позволяет одновременно вводить вакцину против гепатита B с другими вакцинами по календарю профилактических прививок.

Данный график вакцинации применяется у следующих групп:

  1. Новорождённые от матерей-носителей вируса гепатита В Иммунизацию вакциной Энжерикс®  B (10 мкг) следует начинать сразу после рождения, используя схемы либо 0, 1, 2 и 12 месяцев или 0, 1 и 6 месяцев; однако, первая схема обеспечивает более быстрое формирование иммунного ответа.
  2. При недавнем известном или предполагаемом контакте с вирусом гепатита В (например укол зараженной иглой), первую дозу вакцины Энжерикс®  B можно ввести одновременно с иммуноглобулином гепатита B (HBIg), при этом инъекции должны быть сделаны в разные части тела. Рекомендуется применять быструю схему иммунизации 0, 1, 2-12 месяцев.

Лица старше 18 лет

При особых обстоятельствах у взрослых, где требуется более быстрое формирование противовирусной защиты, например, у лиц, отправляющихся в регионы с высокой эндемичностью, и которым начинают курс вакцинации против гепатита B за один месяц до отъезда, может быть применен курс трех внутримышечных инъекций по схеме 0, 7-й и 21-й день.

При применении данной схемы, через 12 месяцев после введения первой дозы рекомендуется вакцинация бустерной дозой.

Дети и подростки с 11 лет до 15 лет включительно

Детям с 11 лет до 15 лет включительно также можно назначать дозу 20 мкг согласно графику 0, 6 месяцев.

Однако, в этом случае не обеспечивается полная защита против гепатита В до момента введения второй дозы, поэтому данный график должен применяться в качестве альтернативного и только тогда, когда имеется низкий риск инфицирования и гарантировано завершение курса двухдозной вакцинации. Если данные условия не могут быть выполнены (пациенты на гемодиализе, выезд в эндемические районы, тесный контакт с зараженными), необходимо применять трехдозный или ускоренный график введения по 10 мкг вакцины.

 

Пациенты с почечной недостаточностью, включая пациентов, подвергающихся гемодиализу в возрасте старше 16 лет

График первичной иммунизации для пациентов с почечной недостаточностью, включая пациентов, хронически находящихся на гемодиализе, состоит из четырех двойных доз (2 х 20 мкг) - в выбранный день, через 1 месяц, 2 месяца и 6 месяцев после введения первой дозы.

Такая схема вакцинации необходима для достижения титра антител равного или выше принятого защитного уровня 10 МЕ/л.

Пациенты с почечной недостаточностью, а так же пациенты, подвергшиеся гемодиализу, включая новорождённых и детей в возрасте до 15 лет включительно

Эти пациенты имеют низкий иммунный ответ на введение вакцины Энжерикс®  B. Поэтому вакцинация Энжериксом™ B в дозе 10 мкг проводится по схеме 0, 1, 2 и 12 месяцев или 0, 1, 6 месяцев. Вакцинация более высокой дозой антигена может усилить иммунный ответ. Дополнительные дозы вакцины могут быть необходимы, чтобы гарантировать защитный уровень anti-HBs ³ 10 МЕ/л.

Введение бустерной дозы

Нет необходимости вводить бустерную дозу здоровым лицам, получившим полный курс первичной вакцинации.

Тем не менее, для пациентов с иммунной недостаточностью (например, пациентов с хронической почечной недостаточностью, пациентов, находящихся на гемодиализе, ВИЧ-положительных пациентов), рекомендуется использование ревакцинирующей дозы для поддержания уровня концентрации антител против Гепатита В, равной, или более высокой, чем принятый защитный уровень 10 МЕ/л. Для таких субъектов с ослабленным иммунитетом, рекомендуется проводить обследование после вакцинации каждые 6-12 месяцев. Также необходимо учитывать национальные рекомендации в отношении повторной вакцинации.

Бустерная доза переносится также хорошо, как и курс первичной вакцинации.

Правила введения вакцины

Взрослым и детям старше 2-х лет Энжерикс®  B следует вводить в дельтовидную мышцу. Новорождённым и детям до 2-х лет вакцину вводят в мышцу передне-боковой поверхности бедра.

В исключительных случаях вакцину можно ввести подкожно больным с тромбоцитопенией или нарушениями со стороны свертывающей системы крови.

Энжерикс® B нельзя вводить внутрикожно или внутримышечно в ягодичную область, так как это может вызвать недостаточный иммунный ответ.

Ни при каких обстоятельствах вакцину Энжерикс® B не вводят внутривенно!

При хранении вакцина может расслаиваться на бесцветную надосадочную жидкость и белый осадок, что является нормальным состоянием вакцины. Перед использованием флакон с вакциной нужно хорошо встряхнуть, чтобы получить слегка опалесцирующую, белую суспензию.

Перед введением вакцина также должна быть визуально проверена на наличие каких-либо посторонних частиц и/или изменение цвета. Если содержимое выглядит иначе, вакцина не подлежит использованию.

Следует использовать разные иглы для набора вакцины через резиновую пробку флакона и для введения вакцины пациенту.

Любые неиспользованные материалы необходимо уничтожить согласно местным требованиям к уничтожению биоопасных материалов.

 

Побочные действия

Данные по безопасности основаны на информации по наблюдению за 5300 вакцинированными.

Определение частоты побочных эффектов: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, но <1/10), иногда (≥1/1,000, но <1/100), редко (≥1/10,000, но <1/1,000), очень редко (<1/10,000), включая единичные сообщения.

 Очень часто

- покраснение и болезненность в месте инъекции

- раздражительность, усталость

Часто

- тошнота, рвота, диарея, боли в животе, потеря аппетита

-  головная боль (очень часто при введении дозы в 10 мкг)

-  сонливость, недомогание

-  припухлость и уплотнение в месте инъекции

-  повышение температуры выше 37,5 оС

Нечасто

- головокружение

- миалгия

- гриппоподобные симптомы

Редко

-  лимфаденопатия

  -  парестезия

  -  кожная сыпь, зуд, крапивница

  -  артралгия

В сравнительных исследованиях подростков от 11 лет  и старше, до 15 лет включительно, случаи развития местных и генерализованных симптомов после двудозного режима при введении 20 мкг вакцины были аналогичны стандартному трехдозному режиму при введении 10 мкг вакцины.

Пост-маркетинговые данные

-   менингит

-   тромбоцитопения

-   анафилаксия, аллергические реакции, включая анафилактоидные реакции и  сывороточную болезнь

-   паралич, судороги, гипостезия, невропатия, неврит, энцефалопатия

-   гипотония, васкулит

-   ангионевротический отек, мультиформная эритема, плоский лишай

-   артрит, мышечная слабость

 

Противопоказания

- повышенная чувствительность к какому-либо из компонентов  вакцины

- повышенная чувствительность после предыдущего введения вакцины Энжерикс®  B

 

Лекарственные взаимодействия

Одновременное введение вакцины Энжерикс®  B и стандартной дозы иммуноглобулина против гепатита В не влияет на снижение титра анти-HBs антител при условии, что эти средства вводятся в разные участки тела.

Вакцину Энжерикс®  B можно вводить совместно с вакцинами БЦЖ, АКДС, дифтерийно-столбнячной вакциной  и/или вакцинами против полиомиелита, если это совпадает с национальным календарем вакцинации.

Вакцину Энжерикс®  B можно также вводить совместно с вакциной против краснухи-паротита-кори, вакциной против гемофильной инфекции типа b, вакциной против гепатита А.

Вакцину Энжерикс®  B можно вводить совместно с вакциной против папилломовируса человека (ВПЧ) - Церварикс®, что не влияет на выработку антител против ВПЧ. При совместном назначении обеих вакцин наблюдалось незначительное снижение титра анти-HBs антител, что не является клинически значимым фактором (титр анти-HBs выше 10 МЕ/л наблюдался у 97.9 % привитых обеими вакцинами одновременно и у 100 % - привитых вакциной Энжерикс®  B отдельно).

Разные вакцины нужно вводить в разные участки тела.

Вакцина Энжерикс®  B может применяться для завершения курса первичной вакцинации в том случае, если ранее применялись другие плазменные или генно-модифицированные вакцины против гепатита В или для назначения таким пациентам бустерной дозы.

Несовместимость

Вакцину Энжерикс®  B не следует смешивать с другими вакцинами.

 

Особые указания

ВИЧ-инфекция не является противопоказанием для использования вакцины.

Как и при введении других вакцин, следует отложить применение Энжерикс®  B лицам с острой инфекцией, лихорадочным состоянием, обострением хронического заболевания. Наличие легкой инфекции не является противопоказанием для вакцинации.

Возможно развитие обморочного состояния как психогенной реакции на инъекционный путь введения препарата, в связи с чем важно предусмотреть меры предосторожности во избежание ушибов и ранений.

Из-за продолжительного инкубационного периода гепатита B существует вероятность, что на момент введения вакцины может иметь место нераспознанная инфекция. В таких случаях вакцина может не предотвратить развития заболевания. Данная вакцина не защищает от инфекции, вызванной другими вирусами гепатита - А, C,  E.

Иммунный ответ на вакцинацию от гепатита B зависит от множества факторов, включая пожилой возраст, мужской пол, ожирение, курение и способ введения.

Для лиц, которые могут дать менее адекватный ответ на введение вакцины против гепатита B (например, возраст старше 40 лет и т.д.), следует рассмотреть необходимость введения дополнительных доз.

Вакцину не вводят в ягодичную мышцу или внутрикожно в связи с возможностью низкого иммунного ответа.

Вакцина Энжерикс®  B ни при каких обстоятельствах не должна вводиться внутрисосудисто!

У пациентов с почечной недостаточностью, включая пациентов, находящихся на гемодиализе, ВИЧ-инфицированных больных и лиц с ослабленным иммунитетом, после получения курса первичной иммунизации не всегда может быть достигнут адекватный уровень anti-HBs антител. Таким пациентам может потребоваться введение дополнительных доз вакцины.

Как при использовании любой из инъекционных вакцин, следует предусмотреть все необходимое для оказания помощи в случае развития редких анафилактических реакций на введение вакцины.

Как и в случае с другими вакцинами, защитный иммунный ответ может быть достигнут не у всех вакцинируемых.

В течение 48-72 часов после первичной иммунизации существует потенциальный риск развития апноэ у недоношенных младенцев (рожденных на ≤ 28 неделе беременности), в связи, с чем необходим мониторинг их дыхательной системы на протяжении этого периода, особенно в тех случаях, когда у них уже отмечалась дыхательная недостаточность в анамнезе. Так как потенциальная польза от прививки в этой группе детей высока, не следует отказываться от иммунизации или переносить даты ее проведения.

Беременность и период лактации

Соответствующих клинических данных нет, но, как и в случае со всеми  инактивированными вакцинами, риск причинения плоду вреда маловероятен.

Вакцину Энжерикс®  B следует применять во время беременности только тогда, когда имеется установленный риск заражения гепатитом В, при этом ожидаемая польза от проведения вакцинации должна превышать возможный риск для плода.

Информации по использованию вакцины в период кормления грудью недостаточно. Противопоказаний выявлено не было.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Влияние вакцины на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами маловероятно.

 

Передозировка

Случаи передозировки были зарегистрированы в период пост-маркетингового наблюдения. Нежелательные явления были схожи с теми, которые встречаются при введении рекомендованной дозы вакцины.

Лечение: симптоматическое.

 

Форма выпуска и упаковка

Суспензия для инъекций, 10 мкг/0,5 мл или 20 мкг/1,0 мл.

По 0,5 мл (1 доза) или 1,0 мл (1 доза) вакцины помещают в предварительно наполненные, силиконизированные шприцы, вместимостью 1.25 мл в комплекте с 1 иглой или во флакон объемом        3 мл из стекла типа I, закрытый пробкой бутиловой и обкатанный колпачком алюминиевым, снабженный защитной крышкой.

По 1 предварительно наполненному шприцу в комплекте с 1 иглой вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку картонную.

По 100 флаконов или 1 флакону вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку картонную.

 

Условия хранения

Хранить температуре от 2 0С до 8 0С. Не замораживать!

Не применять, если вакцина была заморожена.

Хранить в недоступных для детей местах!

 

Срок хранения

3 года

Не использовать по истечении срока годности.

 

Условия отпуска из аптек

По рецепту (только для специализированных учреждений)

 

Производитель

ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалз с.а., Бельгия

Rue de I’Institut 89, 1330 Rixensart, Belgium

 

Владелец регистрационного удостоверения

ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалз с.а., Бельгия

Rue de I’Institut 89, 1330 Rixensart, Belgium

 

Энжерикс является зарегистрированным товарным знаком группы компаний «ГлаксоСмитКляйн»

 

Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции (товара), и ответственной за пострегистрационное наблюдение за безопасностью лекарственного средства

Представительство ГлаксоСмитКляйн Экспорт Лтд в Казахстане

050059, г. Алматы, ул. Фурманова, 273

Номер телефона: +7 727 258 28 92, +7 727 259 09 96

Номер факса: +7 727 258 28 90

Адрес электронной почты: [email protected]

pharmprice.kz

Прививки и вакцинация от гепатитов А и В

Прививка от гепатита В взрослым и новорожденным детям - это комплекс мер по вакцинации, которая представляет собой последовательность действий, которые стимулируют природную иммунную систему для защиты от этого вируса. После того как вакцина вводится, организм человека начинает вырабатывать антитела (anti-HBs), которые предотвращают развитие болезни. Антитела сохраняются в организме в течение нескольких лет и будут бороться с инфекцией, если человек подвергнется воздействию вируса в будущем.

Можно ли предотвратить заражение? Да. Лучшим способом предотвратить гепатит B является вакцинация против гепатита. Вакцина от гепатита В является безопасной и эффективной и, как правило, состоит из 3—4 этапов в течение 6-месячного периода.  

Что такое этапы прививки от гепатита B? Вакцинация представляет собой последовательность действий, которые стимулируют природную иммунную систему для защиты от гепатита. После того как вакцина вводится, организм человека начинает вырабатывать антитела (анти HBs), которые предотвращают развитие болезни. Антитело — это вещество, которое содержится в крови и образуется в ответ на вторжение вируса в организм. Антитела сохраняются в организме в течение нескольких лет и будут бороться с инфекцией, если человек подвергнется воздействию вируса гепатита В в будущем. 

Рекомендуется ли прививка людям, отправляющимся в международные поездки? Опасность заражения вирусом гепатита В для туристов, посещающих другие страны в целом низкая, хотя путешествия в некоторые страны могут быть небезопасны. Это относится к регионам с умеренным или высоким уровнем заболевания.

Как проводят вакцинацию? Прививка против обычно делается в виде серий из 3 или 4 инъекций в течение 6-12-месячного периода. Существуют схемы:(0—1месяц—6месяцев) — обычная схема;(0—1месяц—2месяца—12месяцев) — ускоренная схема;(0— 7день— 21 день—12месяцев) — экстренная схема иммунизации.

Являются ли вакцины эффективными? Да, вакцины против гепатита В являются весьма эффективными в предотвращении инфекции. После получения всех трех доз вакцины, обеспечивается более чем 90% защита младенцев, детей и взрослых от воздействия вируса.

Являются ли вакцины безопасными? Да, вакцины являются безопасными. Наиболее распространенным побочным эффектом является болезненность в месте инъекции. Как и в отношении других препаратов, с введением вакцины, имеется невысокий риск возникновения побочных эффектов. Тем не менее, потенциальные риски, связанные с гепатитом B значительно больше, чем риск нежелательного действия вакцины. Так с 1982 года, когда началось применение вакцинации, более 500 миллионов человек во всем мире получили вакцину против гепатита В, и не было отмечено каких-либо серьезных побочных эффектов.

Не принесет ли вреда дополнительная вакцина? Нет, получение дополнительных доз прививки не вредно.

Как поступить, если по каким-либо причинам, вовремя не была сделана очередная инъекция вакцины? Поговорите со своим врачом о возобновлении серии вакцинации, как только это будет возможно. Иначе иммунитет может быть не сформирован на должном уровне.

Кому не рекомендована вакцинация? Вакцинация, не рекомендуется людям, которые имели серьезные аллергические реакции на предыдущие дозы вакцины или какие-либо ее компоненты. Например, на дрожжи, поскольку дрожжи используются при создании вакцины. Сообщите врачу, если у вас есть аллергия.  

Существуют ли «усиленные» дозировки?  Такие дозировки  применяют для людей с ослабленной иммунной системой и не рекомендуются для людей с нормальным иммунным статусом.

Есть ли прививки, защищающие одновременно от гепатита А и гепатита В?  Да, есть комбинированные вакцины, которые защищают людей от обоих вирусов. Они обычно вводятся в три этапа на протяжении шести месяцев.

Что такое иммуноглобулины гепатита B? Иммуноглобулины содержат защитные антитела против вируса и служат для пассивной иммунизации от HBV. Иммуноглобулины применяются для предотвращения передачи вируса детям от инфицированных матерей или пациентам после вероятного инфицирования.

  Прививка от гепатита В рекомендуется для:  • всех младенцев, начиная вакцинацию непосредственно при рождении;  • всех детей и подростков младше 19 лет, которые не были вакцинированы; • лицам имеющих инфицированных половых партнеров; • лицам, имеющим много сексуальных партнеров; • лицам, имеющим болезни, передающиеся половым путем; • лицам, употребляющим инъекционные наркотики; • людям, контактирующими в быту с инфицированными вирусом гепатита В; • медработникам, имеющими контакт с биологическими жидкостями больных в процессе работы; • лицам, страдающим хронической почечной недостаточностью, получающим лечение методом гемодиализа; • людям, посещающим регионы с умеренным или высоким уровнем гепатита B;лицам с хроническими заболеваниями печени; • людям с ВИЧ-инфекцией и/или гепатитом C; • всем, кто хотел бы получить защиту от вируса гепатита В.

 Перед проведением вакцинации против гепатита В необходимо сделать тест на маркеры  anti-HBcor и anti-HBs количественный. Если уровень anti-HBs будет менее 10 Ед/л, то вакцинация показана. Если уровень антител будет лежать в пределах 11 - 100 Ед/л, то вакцинацию нужно будет провести через 3 - 6 месяцев, при 101 - 1000 Ед/л — через 1 год, 1001 - 10000 Ед/л — через 3,5 года. В случае обнаружения anti-HBcor нужно будет обследоваться на наличие ХВГВ и отложить вакцинацию.

  Обычно для получения хорошей иммунной защиты требуется введение трех этапов вакцинации против гепатита В. В среднем, прививочный иммунитет обеспечивает надежную защиту  в течение 7-10 лет. Существуют следующие схемы вакцинации.

Таблица 1. Прививка от гепатита В: cхемы вакцинации.

Схема иммунизацииИнтервал введения (месяцы)Примечание
Стандартная0-1-6 Иммунная защита формируется в несколько более поздние сроки, однако, при этом достигается более высокий титр антител
Ускоренная 0-1-2-12 Иммунная защита  формируется быстрее, но титр антител у части привитых может находиться на более низком уровне, поэтому вводится дополнительная четвертая доза вакцины через год от первой инъекции
Экстренная0-7 дней-21 день- 12 месяцевБыстрое формирование иммунной защиты, например, в случае предполагаемого планового хирургического вмешательства или поездки в область с широким распространением инфекции

 

 Для прививок используются моновакцины и комбинированные вакцины против гепатита В, которые защищают людей от гепатита А, гепатита B и других инфекций. Список моновакцин приведен в таблице 2.

 

Таблица 2. Моновакцины гепатита B, зарегистрированные в России.

ВакцинаСодержание, консервантДозировка
Рекомбинантная дрожжевая ЗАО Комбиотех, Россия20 мкг в 1 мл. Выпускается с мертиолятом и без негоВводится лицам старше 19 лет 20 мкг (1мл), до 19 лет - 10 мкг (0,5 мл). Лицам на гемодиализе вводят двой­ную взрослую дозу - 2,0 мл
«Энджерикс В» СмитКляйнБичем-Биомед, Россия ГлаксоСмитКляйн, Бельгия;Частицы (20 нм), покрытые липидным матриксом - 20 мкг в 1 мл. Без консерванта
ДНК рекомбинантная, НПО Микроген, Россия20 мкг в 1 мл консервант -мертиолят 0,005%.
Регевак, ЗАО «МТХ», Россия20 мкг в 1 мл консервант -мертиолят 0,005%.
Биовак-В,Вокхард Лтд., Индия20 мкг в 1 мл консервант -мертиолят 0,025 мг
И.П. Ген Вак В,Серум Ипститьют ЛТД, Индия20 мкг в 1 мл. Консервант - мертиолятВводится лицам старше 10 лет 20 мкг (1мл), до 10 лет - 10 мкг (0,5 мл)
Шанеак-В,Шанта Био-текникс ПТВ Лтд, Индия20 мкг в 1 мл. Консервант - мертиолят 0,005%.
Эбербиовак НВ, Центр Генной Инженерии, Куба

 

20 мкг в 1 мл, содержит 0,005% мертиолятаВводится лицам старше 19 лет 20 мкг (1мл), до 19 лет - 10 мкг (0,5 мл)

 

Эувакс В, LG Life Sciences, Южная Корея под контролем Санофи Пастер20 мкг в 1,0 мл, мертиолят не более 0,0046%

 

Вводится лицам старше 16 лет 20 мкг (1,0мл)), детская доза - 10 мкг (0,5 мл)
Н-В-ВАКС II, Мерк Шарп Доум, Нидерланды5 мкг в 0,5 мл, 10 мкг/мл -1 и 3 мл, 40 мкг/мл - 1,0 мл (для лиц на гемодиализе). Без консервантаВзрослые 10 мкг, подростки 11-19 лет 5  мкг, детям 0-10 лет 2,5 мкг. Детям матерей-носителей - 5 мкг

 

Список комбинированных вакцин приведен в таблице 3.

 

Таблица 3. Комбинированные вакцины, зарегистрированные в России.

ВакцинаСодержание, консервантДозировка
Бубо-M - дифтерийно-столбнячно-гепатитная, ЗАО Комбиотех, Россия1 доза (0,5 мл) 10 мкг HBsAg, 5 ЛФ дифтерийного и 5 ЕС столбнячного анатоксинов, консервант -2-фенокси-этанол,  мертио­лят 0,005%Используется для плановой ревакцинации, а также вакцинации против гепатита В, дифтерии и столбняка лиц старше 6 лет (схема 0-1-6 или 12 мес.)
Бубо-Кок - коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В, ЗАО Ком­биотех, Россия

 

 1 доза (0,5 мл) 5 мкг HBsAg, 10 млрд. коклюшных микробов, 15 ЛФ дифтерийного и 5 ЕС столбнячного анатоксинов, консервант -мертиолят 50 мкгИспользуется для прививок детей по схеме 3-4,5-6 и 18 мес.
Тританрикс Геп В - кок-люшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В Глаксо СмитКляйн, Англия   1   прививочной   доза   (0,5   мл)   10   мкг HBsAg, 4 МЗЕ коклюшных микробов.. 30 МИЕ дифтерийного и 60 МИЕ столбнячного анатоксинов, мертиолят не более 0.0085 мг
Твинрикс - вакцина гепатита А и В, ГлаксоСмитКляйн, Англия20 мкг HBsAg +720 ELISA ед АГ ВГА в 1,0 мл (взрослая вакцина) консервант - 2-феноксиэтанол, формальдегида менее 0.015%Вводят лицам старше 16 лет взрослую (1,0 мл), детям от 1 до 15 лет - детскую (0,5 мл) вакцины
Геп-А+В-ин-ВАК - дивакцина гепатитов А+В, РоссияВ 1 мл - 80 единиц ИФА АГ ВГА и 20 мкг HBsAg (в фазе регистрации)Вводят 1,0 мл лицам старше 17 лет, 0,5 мл - детям 3-17 лет

www.hv-info.ru

вакцинация против вирусного гепатита А

Вирусный гепатит А (инфекционный гепатит, болезнь Боткина) относится к числу наиболее распространенных в мире кишечных инфекций, вызываемых вирусом, который, попадая в окружающую среду из испражнений больного человека, загрязняет воду, продукты, предметы, что приводит к инфицированию людей при несоблюдении ими гигиенических и санитарных норм, а также при несовершенстве системы водоснабжения. Возбудитель внедряется через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, затем проникает в лимфатические узлы и печень и повреждает клетки печени. Болезни присуща сезонность, заболеваемость обычно увеличивается в июле-августе и достигает максимума в сентябре-ноябре.

Как проявляется инфекция?

Инкубационный период (период, предшествующий появлению симптомов заболевания) гепатита А колеблется от 7 до 50 дней (чаще 15-30 дней). Начало заболевания (или преджелтушный период) характеризуется общими проявлениями инфекции: лихорадка, головная боль, боль в животе, рвота, расстройство стула. Длительность этого периода 3-5 дней, к концу которых появляются характерные симптомы - темное окрашивание мочи («цвета пива») и обесцвечивание стула, возникающие из-за нарушения работы печени. Разгар болезни или желтушный период сопровождается желтухой - желтым окрашиванием склер (белков глаз), слизистой оболочки полости рта и кожи, что также связано с поражением печени. При этом самочувствие больных улучшается, нормализуется температура тела. Желтуха сохраняется 10-20 дней, после чего наступает период выздоровления. После перенесения вирусного гепатита А развивается пожизненный иммунитет. Следует сказать, что вирусный гепатит А может протекать и без желтухи, когда единственными признаками инфекции могут быть тошнота, потеря аппетита и боли в животе. Частота желтушных форм увеличивается с возрастом, желтуха редко встречается у детей до 5 лет и является практически обязательным спутником гепатита А у взрослых.

Диагностика и лечение

Диагноз устанавливают на основании эпидемиологических данных (контакт с больным, групповой характер заболевания), характерных признаков преджелтушного периода, наличия желтухи, возникающей на фоне улучшения общего состояния больного, увеличения печени. Уже в преджелтушный период можно с помощью биохимических анализов крови (определение ферментов – трансаминаз) выявить, что происходит разрушение клеток печени. Из специфических методов используются обнаружение в крови антител – защитных белков к вирусу гепатита А. Лечение гепатита А симптоматическое, т.е. лекарств, которые бы действовали непосредственно на вирус, – нет. Как и при всех вирусных инфекциях, в тяжелых случаях могут быть использованы препараты интерферона[1] или препараты, стимулирующие у пациента образование собственного интерферона. Выздоровление от гепатита А медленное: оно занимает 1-3 месяца, а иногда и больше. В результате перенесенной инфекции могут возникать нарушения работы желчевыводящей системы, изменения со стороны поджелудочной железы. Если гепатит А возникает у пациентов, уже инфицированных другими вирусами гепатитов, например вирусом гепатита В или С, то гепатит А может принять тяжелое течение, вплоть до летального исхода.

Меры профилактики

Профилактика инфекции заключается в соблюдении санитарно-гигиенических мероприятий: не следует пить сырую воду, купаться вблизи канализационных и ливневых стоков - следует купаться в строго отведенных местах, тщательно мыть овощи и фрукты щеткой под проточной водой, не пренебрегать личной гигиеной. Существуют и методы специфической профилактики – вакцинация и введение препаратов крови человека - иммуноглобулинов, которые содержат готовые антитела к вирусу гепатита А, если донор болел этой инфекцией. Если сравнивать эти два метода, то они имеют существенные различия. Иммуноглобулин создает кратковременную защиту (не более 1 месяца), защищает при использовании больших доз. Он способен, как белковый препарат, вызвать аллергические реакции у людей, предрасположенных к аллергии. Каждый раз при контакте с больным гепатитом А такой препарат нужно вводить снова, в то время как прививка обеспечивает защиту заблаговременно и долгосрочно. Она эффективна и при непосредственном контакте с больным, и когда ее проводят экстренно в течение 10 дней с момента контакта ранее не привитым людям. В ряде стран вакцинация детей против гепатита А введена в национальный график прививок. В нашей стране иммунизация против гепатита А не включена в плановый календарь прививок, но рекомендуется ее проведение. Для того чтобы избежать заболевания гепатитом А, рекомендуется делать прививки детям не менее, чем за 2 недели перед началом посещения детского сада или школы. Такие прививки рекомендуются и туристам, отдыхающим в странах Африки, Азии, а также на морских курортах - как в нашей стране (Краснодарский край), так и за рубежом. Практически обязательна вакцинация для больных с хроническими заболеваниями печени. В силу профессиональной деятельности вакцинация необходима работникам предприятий торговли и питания, военным, медикам, работникам канализационных служб. Лицам, в окружении которых выявлен случай гепатита А, рекомендуется экстренная вакцинация в течение первых 10 дней после контакта. В России зарегистрированы и рекомендованы к применению отечественные и зарубежные вакцины: ГЕП-А-ИН-ВАК (отечественная) – используется для детей, начиная с 3-летнего возраста; АВАКСИМ (Франция) – применяется с 2 лет; ВАКТА (США) – также с 2 лет; ХАВРИКС (Англия) - разрешена к применению с 1 года. Все перечисленные вакцины содержат инактивированный (убитый) вирус гепатита А (вирус из вакцины, который не способен вызвать заболевание и передаться от привитого другим). Как и для всех других вакцин, временным противопоказанием для иммунизации является острое заболевание или обострение хронического заболевания. Не рекомендуется вводить вакцину людям с тяжелыми аллергическими реакциями на ее компоненты или предшествующую дозу препарата. Прививку против гепатита А можно сочетать со всеми «календарными» и «некалендарными» прививками – то есть вакцинация может осуществляться в один день с другими прививками, (кроме БЦЖ) или, соблюдая общие правила вакцинации, через один месяц после предыдущих. Вакцинация проводится детям до 18 месяцев внутримышечно в наружнепереднюю группу мышц бедра, старшим - в дельтовидную мышцу плеча. В особых случаях пациентам, страдающим заболеваниями крови, вакцина может быть введена подкожно. Вакцинация проводится двукратно с промежутком между первым и вторым введением от 6-12 месяцев до полутора лет (в зависимости от того, какая вакцина используется). Считается, что иммунитет после прививки сохраняется около двадцати лет. Однократная вакцинация формирует иммунитет через 1-2 недели и защищает от инфекции на полтора года. Ревакцинация увеличивает длительность защиты до 20 и более лет. После прививки считается нормальным развитие местных поствакцинальных реакций в виде уплотнения, отека, красноты, болезненности в месте инъекции (отмечаются не более чем у 15% привитых). У 5-6% привитых возможно развитие общих обычных вакцинальных реакций в виде невысокого повышения температуры тела. В редких случаях отмечается головная боль, утомляемость, кратковременная боль в животе. Исследования по вакцинации беременных и кормящих грудью женщин не проводились. Решение о вакцинации этих групп людей принимают специалисты при реальной опасности заражения их гепатитом А.  

[1] Интерферон – вещество белковой природы, вырабатываемое в организме человека и обладающее противовирусной, иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью.

www.2mm.ru


Смотрите также