Методические указания для студентов к практическому занятию № 11. Вирусные гепатиты методичка


Методические указания для студентов к практическому занятию № 11.

Тема: Лабораторная диагностика вирусных гепатитов.

Цель: Изучение методов лабораторной диагностики вирусных гепатитов.

Модуль 3. Общая и специальная вирусология.

Содержательный модуль 14. Специальная вирусология.

Тема 11: Лабораторная диагностика вирусных гепатитов.

Актуальность темы:На долю вирусных гепатитов в Украине выпадает приблизительно 20% всех вирусных заболеваний, которые приводят к продолжительной потере трудоспособности: острые некрозы печени, циррозы, первичный рак печени. Вирус гепатита А вызывает эпидемический гепатит (инфекционную эпидемическую желтуху, болезнь Боткина). За морфологическими и физико-химическими характеристиками похожий на ентеровирусы. Вирус гепатита В описанный в 1970 г. и получивший название частицы Дейна. Это сложный вирус, который содержит ДНК. Вызывает сывороточный гепатит. За последние годы наблюдается рост заболеваемости этой формой гепатита.

ВИРУС ГЕПАТИТА А.

Гепатит А (болезнь Боткина)– инфекционное заболевание с фекально-оральным путем передачи, клинически и морфологически характеризующееся поражением печени с развитием симптомокомплекса острого гепатита. Заболевание известно с глубокой древности, его описание содержат труды Гиппократа. Вирус впервые выделил С. Фейстоун (1973).

Таксономия.В настоящее время вирус гепатита А включен в родHepatovirusсемействаPicornaviridae.

Морфология.Зрелые вирионы сферической формы имеют размер 25-27 нм. Геном образует несегментированная молекула +РНК. Нуклеокапсид организован по типу кубической симметрии: образован капсомерами, состоящими из четырех белков (VP1-4). Суперкапсид отсутствует.

Антигенная структура. Возбудитель представлен одним антигенным типом и содержит главный Ar(ha-Ar),по которому его идентифицируют.

Эпидемиология. Резервуар возбудителя - больной человек. Больной выделяет возбудитель в течении 2-3 недель до начала и в течение первых 3-5 суток желтушного периода. Передача возбудителя происходит фекально-оральным путем (через воду, пищевые продукты, грязные руки, различные предметы). Вирус гепатита А устойчив в окружающей среде, при 210С сохраняется несколько недель; полностью инактивируется при температуре 850С. Вирус хорошо переносит низкие температуры, устойчив к хлору, благодаря чему сохраняется в очищенной пищевой воде. Фекальное загрязнение источников водопользования может вызвать формирование эпидемических вспышек. Пик заболеваемости приходится на холодный сезон (поздняя осень или зима). После перенесенного заболевания формируется стойкая невосприимчивость к повторным заражениям.

Патогенез. Попадая в организм с водой или пищей, вирус гепатита А размножается в эпителии слизистой оболочки тонкой кишки и регионарных лимфоидных тканях. Затем наступает фаза кратковременной вирусемии. Максимальная концентрация вируса в крови возникает в конце инкубационного периода и в преджелтушном периоде. В это время возбудитель выделяется с фекалиями. Основная мишень для цитопатогенного действия-гепатоциты. Репродукция вируса в их цитоплазме приводит к гибели клеток. Цитопатический эффект усиливают иммунные механизмы, в частности NK-клетки, активированные ИФН, синтез которого индуцируется вирусом.

Принципы микробиологической диагностики. Маркеры репликации вируса - АТ (IgM и IgG) к Аг вируса гепатита А и вирусная РНК. Указанные маркеры определяют в ИФА и РИА. Выявление Аг вируса гепатита А в фекалиях имеет ограниченное значение, так как пик его образования приходится на инкубационный и начало желтушного периодов. Выявление Аг вируса гепатита А можно использовать для эпидемиологического обследования контактных лиц. К заражению вирусом гепатита А чувствительны приматы, но в широкой клинической практике данный метод диагностики не используют. Монослойные культуры клеток нечувствительны к вирусу гепатита А, и для выделения возбудителя предпочтительнее использовать лейкоцитарные или органные культуры. Вирус отличает слабый цитопатический эффект.

Лечение и профилактика. Средства специфической противовирусной химиотерапии отсутствуют, лечение симптоматическое. Разработанный сывороточный Ig предупреждает развитие заболевания в течение 3 месяцев, но также значительно смягчает течение заболевания. Его применяют для пассивной иммунизации лиц, направляющихся в эндемичные районы. Для активной иммунопрофилактики вирусного гепатита А используют убитые и рекомбинантные вакцины. Общие профилактические мероприятия направлены на улучшение санитарной обстановки, включают соблюдение карантинных мероприятий, улучшение условий водоснабжения и повышение гигиенической культуры населения.

studfiles.net

Методические указания к практическим занятиям для студентов «Инфекционные болезни у детей. Часть III. Вирусные гепатиты»

ГОУ ВПО ТюмГМА

Кафедра инфекционных болезней с курсами детских

инфекций, аллергологии и иммунологии

Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Рычкова О.А., Бертрам Л.И., Ханипова Л.В.,

Огошкова Н.В., Мишакина Н.О

Тюмень 2009

1. Тема занятия: Вирусные гепатиты. Клинико-эпидемиологические особенности у детей, диагностика, дифференциальная диагностика.

2.Значение изучения темы:

Вирусные гепатиты - инфекционные заболевания, вызываемые вирусами, которые относятся к разным таксономическим группам, но объединяются одним общим признаком – выраженной гепатотропностью, т.е. способностью вызывать специфическое поражение печени у человека.

Согласно данным ВОЗ в разных странах мира вирусными гепатитами инфицированы сотни миллионов человек. В группу вирусов, наиболее часто вызывающих гепатит как нозологическую форму, входят вирусы гепатита А (HAV),B(HBV),C(HCV),D(HDV),E(HEV),F(HFV),G(HGV),TTV,SEN.

Вирусные гепатиты относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний в детском возрасте. По частоте возникновения они уступают лишь ОРВИ и острым желудочно-кишечным заболеваниям. В России ежегодно гепатитами, подлежащими регистрации, заболевает более 500000 человек. Значение проблемы вирусных гепатитов определяется не только высокой заболеваемостью, но и тяжестью клинических проявлений, возможностью развития злокачественных (фулминантных) форм, длительностью течения и хронического гепатита с исходом в цирроз печени. В связи с этим, ранняя диагностика и правильная тактика ведения больных чрезвычайно важны и знание основных вопросов проблемы вирусных гепатитов необходимо врачам всех специальностей.

3. Цель занятия: изучить клинико-лабораторную диагностику и дифференциальную диагностику вирусных гепатитов у детей разного возраста.

4. Перечень обязательных знаний:

А) Студент должен знать, что

- Вирусные гепатиты (ВГ) – группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением печени. В настоящее время наиболее чаще регистрируются гепатиты А, В, С, Д, Е, возбудители которых отличаются по таксономическим признакам, а заболевания по этиологическим, патогенетическим особенностям и по вероятности перехода в хронические формы. “Гепатитный алфавит” ещё далеко не исчерпан.

- Гепатиты А и Е характеризуются фекально-оральным механизмом передачи при достаточно выраженной устойчивости возбудителя во внешней среде. Это обеспечивает широкое распространение заболевания, нередко в виде вспышек или эпидемий, охватывающих целые регионы.

-Гепатиты В, С и Д распространяются парентеральным путем – при переливании крови и её компонентов, при лечебных и диагностических процедурах, при в/венном введении наркотиков. Возможны половой, анте-, пери- или постнатальный, а также гемоперкутанный пути передачи. Более низкая активность механизмов передачи возбудителей этой группы заболеваний компенсируется длительной вирусемией инфицированных, слабой манифестацией заболевания (ГС) и хронизацией патологического процесса, что в конечном итоге ведет к увеличению численности популяции «вирусоносителей».

ВГА является наиболее распространенным, особенно среди детей до 7 лет. Заболевание чаще регистрируется в осенне-зимний период у организованных детей. Летальные исходы при ВГА являются крайне редкими.

ВГЕ отличается особой тяжестью течения с возможными летальными исходами, особенно у беременных.

ВГ В, С, Д регистрируются у детей и взрослых, при них чаще бывают летальные исходы в результате развития гепатодистрофии, особенно у детей первого года жизни, при микстовой этиологии.

Для всех ВГ характерны общие патогенетические процессы в печени в виде цитолитического, холестатического и иммуно- (мезенхимально) воспалительного синдромов. Наиболее закономерно при ВГ развитие цитолитического синдрома, который может быть обусловлен прямым цитолитическим либо иммуноопосредованным действием вирусов. Его наиболее ранним и постоянным проявлением является – повышение активности в сыворотке крови внутриклеточных ферментов.

Классифицируется ВГ по этиологии, клинической форме – манифестные (желтушные и безжелтушные) и бессимптомные (субклиническая, инаппарантная), степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая, особо тяжелая – фульминантная) и характеру течения (острое, цикличное, затяжное (прогредиентное), хроническое).

Для острого желтушного ВГу детей характерны цикличность течения, со сменой периодов - преджелтушного, желтушного, реконвалесценции.

Критериями тяжестиявляются: выраженность интоксикации, изменения биохимических проб (повышение билирубина, снижение ПТИ и сулемовой пробы) и размеры печени (сокращение).

Для подтверждения диагноза ВГ– наибольшее диагностическое значение имеет повышение активности в крови специфических печеночных ферментов – трансаминаз (АЛТ и АСТ) + при желтушных формах уровень билирубина.

Современная специфическая лабораторная диагностика ВГоснована на определении антигенных и антительных маркеров этих заболеваний иммуноферментным (ИФА), радиоиммунным (РИА) и молекулярно- генетическим (ПЦР, гибридизация) методами:

  • при ВГАопределение антител IgM анти-HAV в ранние сроки заболевания, IgG анти-HAV в периоде реконвалесценции;

  • при ВГВопределяются антигены – HBsAg, HBеAg, HBV-ДНК и антитела – анти-HBcor, анти- HBe и анти-HBs классов M и G.

  • при ВГСсуммарных и IgM анти-HCV и HCV-РНК (методом ПЦР).

В преджелтушном периоде ВГ дифференцируютс ОРВИ, холециститом, дискинезией ЖВП, аппендицитом, псевдотуберкулёзом, отравлениями, кишечными инфекциями глистными инвазиями, инфекционным мононуклеозом. При выявлении синдрома Джанотти-Крости дифференциальный диагноз проводится со всеми экзантемными формами детских инфекций - корью, краснухой, скарлатиной и другими заболеваниями.

В желтушном периоде ВГ необходимо дифференцироватьс гемолитическими, механическими желтухами, ангиохолециститами, описторхозом, эхинококкозом печени, опухолями, цитомегалией, а так же с различными нарушениями билирубинового обмена наследственного или врожденного характера – гипербилирубинемиии Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора и др. Иногда приходиться дифференцировать с каротиновыми (алиментарными) желтухами, связанными с избыточным потреблением продуктов, богатых каротином.

Кратковременное умеренное повышение активности трасаминаз (синдром гепатита) может встречаться при некоторых вирусных инфекциях, а так же при псевдотуберкулёзе, инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции.

При дифференциальной диагностике механических и гемолитических желтух с ВГ важно определить активность АЛТ и наличие (при ВГ) других признаков синдрома гепатита.

При проведении дифференциальной диагностики заболеваний сопровождающихся синдромом гепатита с ВГ – существенны данные - о динамике заболевания, выраженности интоксикации с температурой и симптомов поражения других органов.

Б) Студент должен уметь:

-Собрать анамнез, эпиданамнез и провести осмотр больного с ВГ и подозрением на него

-Назначить обследование больному с подозрением на ВГ и интерпретировать результаты.

-Диагностировать ВГ в преджелтушном и желтушном периоде.

-Интерпретировать результаты определения маркеров вирусных гепатитов.

-Дифференцировать ВГ от других заболеваний с синдромом гепатита и желтухами различного генеза.

-Дифференцировать разные типы гепатитов между собой.

-Сформулировать диагноз ВГ в соответствии с классификацией.

В) Студент должен иметь представлениео:

- Структуре заболеваний с синдромом желтухи, в том числе возрастных особенностях;

-Патогенезе различных видов желтух;

- Заболеваниях, эндемичных для Тюменского региона, протекающих с синдромом гепатита и желтухой.

Г) Перечень обязательных практических навыков:

Студент должен уметь:

- Охарактеризовать параметры печени у больных с острым, хроническим, фульминантным гепатитом и циррозом печени.

-Охарактеризовать изменения мочи и кала при ВГ и других заболеваниях печени.

-Оценить результаты биохимического анализа крови у больных ВГ.

-Расшифровать результаты серологического маркерного спектра у больных ВГ А, В, С, Д.

-Провести комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге ВГ.

-Провести вакцинацию против ВГВ.

-Оценить данные УЗ сканирования печени у больных с острыми и хроническими гепатитами.

studfiles.net

Методичка - Парентеральные гепатиты вирусные гепатиты

Валерий Раповец

Энтеральные

(кишечные)

Парентеральные А Е В С D

Значимость вирусных гепатитов:

Стабильно высокий уровень заболеваемости

Значительная доля в структуре инфекционной патологии (около 15%)

Преимущественное поражение детей до 14%

Значительная доля в структуре смертности от инфекционных болезней (около 10%)

Экономические потери от заболеваемости составляют 47% всех потерь от инфекционных болезней.

Распространенность ВГВ в мире

2 млрд ч-к в мире инфицировано вирусом гепатита В, 350млн ч-к — хронические носители

Распространенность маркеров ВГВ варьирует (по вирусоносителям):

1.Высокая распространенность(8-20%) — Африка, Юго-Восточная Азия, часть Южной Америки (вертикальная передача)

2.Средняя (2-7%)-территория бывшего СССР, центральная Азия

3.Низкая(2% и менее)-Северная Америка, Австралия, Европа(половой путь передачи)

Гепатит В- заболевание, ассоциирующееся с плохими социальными и экономическими условиями жизни !

Особенности гепатита дельта

Возбудитель ВГД- РНК-содержащий дефекный (безоболочечный) вирус.

Способен к размножению только в присутствии вируса ГВ, из которого и формирует оболочку.

Развитие ГД возможно только у людей, уже инфицированных ГВ (суперинфекция), или при одномоментном инфицировании (коинфекция). Это приводит к утяжелению заболевания, некрозам печени с летальным исходом (у 1/3 лиц).

Все больные с циррозом печени (по С.О. Вязову) и 60% больных с ХАГ имели маркеры ГД.

Особенности гепатита С

Возбудитель- один из самых сложных вирусов с гетерогенным геномом, особенно его структурных участков. Структура не стабильна.

Клинически протекает легче, чем ГВ, но риск развития цирроза и рака печени у переболевших в 4раза выше, чем при ГВ («ласковый убийца»)

Структура вируса гепатита В

ДНК — содержащий вирус (семейство гепадновирусов)

HBsAg — отвечает за иммуногенность вируса

Устойчивость вируса ГВ во внешней среде

При -20 С сохраняется в течение 10-20 лет (не инактивируется при многократных замораживаниях и оттаиваниях).

Выдерживает 10-минутное кипячение

Устойчив к воздействию протеолитических ферментов и органических растворителей.

Погибает при обработке 3-5% р-ром хлорамина в течение часа, перекисью водорода 6% в течение часа, этиловым спиртом (70%) в течение 2 минут, а также автоклавировании и стерилизации сухим жаром.

Биологические жидкости, содержащие вирус ВГ

Содержится в крови, сперме, слюне, моче, желчи и других секретах.

Реальную эпидопасность представляют кровь и сперма.

Заражающая доза в пересчете на кровь 0,000001 мл (т.н. «скрытая кровь»)

Периоды заболевания

1.Инкубационный (от 40 до 180 дней, средняя инкубация — 90 дней)

Примечание: с середины инкубации ч-к уже заразен, но не знает об этом!

2.Продромальный — появляются неспецифические симптомы, длительность 2-3 недели (ч-к заразен!)

3.Период разгара- продолжается 2-3 недели в виде желтушной или безжелтушной формы (в соотношении1:4), Человек заразен!

4.Период реконвалесценции (ч-к может освободиться от вируса, или нет, т.е. может сформироваться носитель)

Диагноз ВГВ устанавливается:

Клинически (постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период с полиартралгией, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи

Эпидемиологически -операции, иъекции и другие манипуляции, связанные с нарушением целостности кожи или слизистых за 6-30 недель до заболевания

Лабораторно ( неспецифическая и спеифическая диагностика)

определение активности печеночных ферментов и уровня билирубина

определение антигенов и специфических антител к ним

Порядок информации и госпитализации

На каждый впервые выявленный случай заболевания (острого, хронического) и носительства заполняется и направляется в санэпидслужбу экстренное извещение (ф. 058/у).

Регистрация экстренных извещений осуществляется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у).

Все острые больные ПГ (или с подозрением на заболевание) подлежат госпитализации и лечению в инфекционных стационарах.

Варианты клинического течения безжелтушной (атипичной) формы ВГВ

Катаральная (гриппоподобная)

Абдоминальная

Артралгическая

Гепатит многолик!

Структура путей передачи вируса ГВ в течение 20 лет

Исходы вирусного гепатита В

Контингенты риска, подлежащие обследованию на НВsAg (пр.66 от02.04.93.)

1. Доноры крови, костного мозга, органов

2. Беременные женщины (в 3 триместре)

3. Новорожденные от матерей с НВsAg

4. Медработники, связанные с нарушением целостности кожных покровов и слизистых и работой с кровью (1 раз в год)

5. Пациенты отделений с высоким риском заражения ВГ (гемодиализ, пересадка почки, с/сосудистая, легочная хирургия, гематология, нефрология и др.)

Контингенты риска, подлежащие обследованию на НВsAg (пр.66 от02.04.93.)

6. Реципиенты крови и ее компонентов — дети 1 года жизни

7. Больные с заболеваниями печени

8. Взрослые и дети закрытых учреждений

9. Контингенты наркологических и кожно- венерологических диспансеров

Профилактика парентеральных гепатитов

Максимально возможное использование одноразового стерильного инструментария

Выполнение стандартов обеззараживания многоразового инструментария

Активная иммунизация -в соответствии с календарем прививок и по эпидпоказаниям (контингентам риска)

Рекомбинантные (генноинженерные вакцины) против ВГВ

Эти вакцины не содержат живых вирусных частиц, поэтому они более безопасны

НВsAg помещается на вектор-носитель (дрожжи) и с его помощью продуцируется сырье для будущей вакцины в неиссякаемых количествах (векторная вакцина)

По календарю прививок вакцина вводится всем новорожденным в 1-й день после рождения по схеме: 0, 1, 5 месяцев и всем подросткам в 13 лет по схеме: 0, 1, 6 месяцев

Факторы риска, снижающие ответ на вакцинацию

Пожилой возраст

Принадлежность к мужскому полу

Ожирение

Курение

В таких случаях должна назначаться дополнительная доза вакцины

Противопоказания

Повышенная индивидуальная чувствительность к любому компоненту вакцины

Острая тяжелая лихорадка

(незначительная простуда не является противопоказанием к иммунизации)

Мероприятия в отношении контактных

Контактные медработники из групп риска сразу после возникновения очага осматриваются врачом и им проводят лабораторное обследование (активность АлАт, HBsAg), затем через 3-4 месяца после установления контакта.За ними проводится меднаблюдение в течение 6 мес.

Всем остальным лицам, общавшимся с больным, проводят врачебный осмотр сразу после возникновения очага и далее при наличии показаний в течение 6 месяцев. Лабораторное обследование по решению врача.

Профилактика ПТГ

Тщательное врачебное серологическое и биохимическое обследование доноров

Максимальное ограничение числа доноров в отношении одного реципиента

Выявление доноров — источников ПТГ и отстранение их от донорства

Не допускаются к донорству лица, у которых установлены:

Перенесенное в прошлом ВГ

Наличие НBsAg, анти НСУ в сыворотке крови

Наличие хр. заболеваний печени

Контакт в семье или в квартире с больным ПГ в течение 6 месяцев с момента его госпитализации

Получение в течение последнего 1 года переливания крови и ее компонентов

Требования к санэпидрежиму в ОПК

Лабораторное обследование каждого донора проводится индивидуальным комплектом стерильного инструментария

Заготовку крови осуществляют пластикатными системами одноразового пользования с последующим их автоклавированием и утилизацией

Для каждого донора готовится индивидуальный комплект стерильного материала (ножницы, салфетки, тампоны с антисептиком и т.п., который используется при всех манипуляциях с кровью только одного донора

Каждому донору обязательно перед сдачей крови разъясняются все мероприятия по его защите от заражения: индивидуальные одноразовые медицинские материалы, обработка рук медперсонала перед каждой процедурой и др.

В учреждениях службы крови должны строго соблюдаться режимы дезинфекции, предстерилизационной очистки стерилизации всего инструментария в соответствии с ОСТ 42-21-2-85

Весь персонал учреждений службы крови обследуется на наличие НBsAg при поступлении на работу и далее 1 раз в год. Данные врачебного осмотра и результаты исследования на НBsAg сотрудников должны быть учтены (ф.030/у). Лица с выявленной НBs-антигенемией, по роду своей профессиональной деятельности связанные с забором крови у донора, заготовкой, переработкой или расфасовкой крови и кровепродуктов, отстраняются от выполняемой работы в отделениях и переводятся на др. работу, не связанную с этими процессами.

Профилактика ПГ при проведении лечебно — диагностических вмешательств

1. С целью предупреждения возможности заражения ПГ необходимо максимально применять медицинский и лабораторный инструментарий одноразового пользования; строго соблюдать правила использования, дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария и др. оборудования.

2. Запрещается проводить какие-либо инъекции, вакцинации, внутрикожные пробы и др. манипуляции нескольким лицам одним только шприцем при смене только игл. Для любой манипуляции каждому больному применяется отдельный стерильный инструментарий. Запрещается производить взятие крови из пальца одной микропипеткой у нескольких лиц. Не допускается промывание микропипетки в общем сосуде.

3. Мединструментарий всех видов после каждого использования должен подвергаться дезинфекции, тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации согласно ОСТ 42-21-2-85 и др. официальным инструктивно-методическим документам.

4. В каждом УЗ выделяются лица, ответственные за проведение дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария

5. Необходимо маркировать истории болезни и амбулаторные карты переболевших острыми парентеральными гепатитами — красным треугольником, носителей НBsAg и анти-НСУ и больных ХВГ — красным квадратом.

www.ronl.ru

Вирусы гепатитов В, С, D и G

Дисциплина: Микробиология, Ноуньюс | Комментировать

Вирусные гепатиты представляют большую разнородную по этиологии, но схожую по клиническим проявлениям группу тяжелых по последствиям заболеваний, широко распространенных в мире. Многие вирусы могут вызывать среди прочих действий и поражения печени (например, некоторые серотипы ECHO- вирусов), однако имеется большая группа обладающих преимущественно гепатотропным действием вирусов. Они по эколого — эпидемиологическим особенностям могут быть разделены на две группы — с преимущественно фекально — оральным механизмом передачи (вирусы гепатитов А и Е) и с парентеральным (гемоконтактным) путем передачи (В, С, G, D). Вирус гепатита D (дельта) является дефектным вирусом — сателлитом вируса гепатита В, передаваемым парентерально и вертикально (от матери плоду). Вирус гепатита А — энтеровирус 72, В- гепадновирус, С и G- флавивирусы, D- неклассифицированный вирус, Е- калицивирус.

Вирус гепатита В.

Вирус гепатита В (HBV) вызывает сывороточный гепатит, относится к семейству гепадновирусов — оболочечных ДНК — вирусов, вызывающих гепатиты у различных видов животных (сурков, уток и др.).

Гепатит В — серьезная проблема здравоохранения во всем мире. Этому способствует рост заболеваемости, частое формирование неблагоприятных исходов (хронический гепатит, цирроз печени, гепатокарцинома, довольно высокая летальность).

Гепадновирусы поражают преимущественно клетки печени. Геном HBV представлен двуцепочечной кольцевой молекулой ДНК, наружная цепь длиннее внутренней.

Цикл репродукции HBV очень сложен и проходит через промежуточное звено — РНК ( ДНКà РНКà ДНК), т.е. с механизмом обратной транскрипции. При транскрипции вирусного генома в ядре гепатоцита клеточная ДНК — зависимая РНК — полимераза синтезирует два типа мРНК — большего размера (прегеном) и меньшего размера (для синтеза вирусных белков). Прегеном и вирусная ДНК — полимераза упаковываются в капсид и переносятся в цитоплазму. Под действием вирус — индуцированной обратной транскриптазы на матрице прегенома (РНК) синтезируется новая минус — нить ДНК. Вирионная ДНК — полимераза на минус — цепи синтезирует плюс -цепь. Если вирусная двухцепочечная ДНК не вступает в дальнейшую репликацию, сформировавшийся нуклеокапсид, проходя через мембрану клетки, покрывается суперкапсидом и отпочковывается от клетки.

Строение и антигенная структура.

Вирусные частицы размером 42 — 45 нм (частицы Дейна) имеют достаточно сложное строение и включают ДНК, ассоциированную с ней ДНК — полимеразу и четыре антигена — поверхностный (HBs Ag — “австралийский”), сердцевинный или коровский (HBc Ag или  cor Ag), антиген инфекционности (HBe Ag, выявляемый в крови при активной репликации HBV) и наименее изученный HBx Ag.

Циркулирующие штаммы HBV отличаются по антигенной структуре HBs антигена. В его составе имеется общий антиген , обусловливающий перекрестный (между субтипами) иммунитет и четыре типоспецифических антигенных детерминанты и соответственно четыре субтипа HBs Ag ( и HBV).

С учетом сложной антигенной структуры вируса гепатита В, в диагностике данной инфекции используют целый ряд маркеров инфицирования, в т.ч. антигены (HBs Ag, HBc Ag, HВe Ag) и соответствующие им антитела (анти — HBs, анти — HBc и анти — HВe).

Важное значение для определения прогноза и тактики лечения больных гепатитом В имеет выделение двух качественно различных биологических фаз развития HBV — репликативной и  интегративной. При репликативной фазе (т.е. массовом размножении вируса) вирусная ДНК — полимераза реплицирует ДНК HBV и все вирусные субкомпоненты и белки копируются в большом количестве. При интегративной фазе развития (т.е. когда вирусные частицы не подвергаются дальнейшей репликации) геном HBV встраивается в геном гепатоцита. В процессе интеграции основную роль играет фрагмент, несущий ген, кодирующий HBs антиген, поэтому при этой фазе идет преимущественное образование HBs Ag. Следовательно, биологические стадии HBV отличаются спектром выявления маркеров инфицирования. Для стадии репликации характерно выявление ДНК HBV, HBe Ag и (или) анти — HBc — IgM, возможно — HBs Ag. В стадии интеграции преобладает HBs Ag, анти — HBe, анти — HBc — IgG.

Эпидемиологические особенности.

Вирус гепатита В распространяется эволюционно сложившимися естественными и искусственными путями распространения. Для эффективного заражения оказывается достаточным введение 0,0000007 мл инфицированной крови (искусственные парентеральные пути заражения — через медицинские манипуляции) . Среди естественных путей — вертикальный ( от матери — потомству), половой и контактный (семейный) — “гемоконтактный” (Л.М. Шляхтенко и др., 1990,1998). Передача возбудителя обеспечивается устойчивостью во внешней среде, вирус передается при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями организма (слюна, сперма, содержимое носоглотки, вагины и др.). Факторами передачи могут быть различные предметы личной гигиены (зубные щетки, бритвенные и маникюрные приборы, мочалки, расчески и др.). В последние годы увеличилось значение наркозависимого и полового пути передачи.

Клинико — патогенетические особенности.

Орган — мишень для вируса гепатита В — печень. Поражение гепатоцитов напрямую не связано с непосредственным действием вируса (цитопатического эффекта нет), а с иммунными (аутоагрессивными) реакциями хозяина, связанными с модификацией клеточных мембран вирусными белками. Аутоагрессия реализуется Т — цитотоксическими лимфоцитами и другими киллерными клетками, выработкой аутоантител против тканей печени. Поражения печени могут быть в виде острой и хронической форм различной тяжести.

Постинфекционный иммунитет длительный, направлен против основного протективного  HBs антигена, обусловлен вируснейтрализующими анти — HBs антителами.

Методы диагностики.

В основе лабораторной диагностики — ИФА и ПЦР.

HBs антиген — основной и первый маркер инфицирования HBV. Его элиминация и появление анти — HBs — антител является непременным условием выздоровления. Анти HBs — антитела — показатель перенесенной инфекции.

HBc антиген — сердцевинный антиген, белок нуклеокапсида, выявляемый только в ядрах гепатоцитов, но отсутствующий в чистом виде в крови. Большое диагностическое значение имеет определение в крови анти- HBc — IgM. Эти антитела при остром гепатите выявляются раньше, чем антитела к другим вирусным антигенам. АнтиHBc -IgM выявляют у 100% больных острым гепатитом В, как HBs — позитивным, так и HBs — негативным. Анти HBc — антитела могут быть единственным маркером вируса гепатита В в фазу “окна”, когда в крови не удается выявить ни HBs антиген, ни антител к нему.

Выявление анти- HBc -IgM сочетается с выявлением ДНК вируса и ДНК — полимеразной активности (т.е. показателями продолжающейся репликации вируса) и активностью патологического процесса в печени. Анти HBc — IgG — маркер перенесенного инфицирования HBV.

HBe Ag — антиген инфекционности, циркулирует только при наличии HBs антигена. Его наличие в сыворотке крови коррелирует с выявлением ДНК вируса, полимеразной активностью и с продукцией полных вирусных частиц, т.е. с активной репликацией вируса. Длительность циркуляции HBe антигена — важный прогностический признак. Его выявление через два месяца с начала заболевания — признак вероятного развития хронического гепатита. В большинстве случаев происходит смена HBe Ag на антиHBe — антитела, что является маркером завершенной репликации вируса гепатита В.

Важную диагностическую информацию представляют методы выявления ДНК HBV. В ряде случаев при отсутствии в крови HBs антигена, а также серологических маркеров вирусной репликации (HBe Ag, антиHBcor — IgM), о продолжающейся репродукции вируса в печени можно судить по результатам молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот (МГНК) и ПЦР.  Используя технику ПЦР, можно определить и подтип HBs антигена.

Специфическая профилактика в настоящее время осуществляется с использованием рекомбинантных вакцин (“Энжерикс В”, “Рекомбивакс В” и др.), полученных методами генной инженерии на культурах дрожжей Saccharomyces cerevisae. Рекомбининтный клон дрожжей вырабатывает поверхностный антиген HBV. Эффективность — 95% , продолжительность — не менее 5 — 6 лет. Предусмотрена трехкратная иммунизация — сразу после рождения, через 1 — 2 месяца, до конца первого года жизни ребенка. Для экстренной профилактики контактным может применяться донорский иммуноглобулин, содержащий антитела к HBV.

Вирус гепатита С.

Гепатит С — инфекция, вызываемая вирусом гепатита С (HCV). Раньше эту инфекцию обозначали как “гепатит ни — А, ни — В, передающийся парентерально”. Вирус HCV является РНК — содержащим вирусом семейства флавивирусов.

Морфология.

HCV — оболочечный вирус со средним размером вириона 35 — 50 нм. Геном образует однонитевая позитивная РНК. Различные гены кодируют структурные (капсидный, мембранный и оболочечный) и неструктурные белки.

К настоящему времени идентифицировано от 6 до 11 генотипов и более 80 подтипов HCV (Львов Д.К., Дерябин П.Г.,1997). Степень гомологии генотипов — порядка 65%, подтипов — 77 — 79%. Различия в генотипе определяют тяжесть заболевания, ответную реакцию на лечение, взаимодействие вируса с хозяином.

Клинико — эпидемиологические особенности.

Эпидемиология вирусного гепатита С напоминает эпидемиологию гепатита В. Несмотря на относительно легкое течение, около половины случаев приводит к хроническим гепатитам, в ряде случаев заканчивающихся циррозом и карциномой печени. Вирус более редко (по сравнению с HBV) передается вертикально и половым путем, преобладает парантеральное заражение (особо — наркоманы). Показана общность групп риска инфицирования HBV и HCV. Выявлены географически преобладающие варианты (генотипы) HCV. В Европейской части России преобладает “западный” генотип, в Азиатской части — “восточный” (близкий к китайскому и японскому).

Лабораторная диагностика.

В настоящее время лабораторная диагностика вирусного гепатита С основана на определении сывороточных маркеров инфицирования — антител суммарных (анти — HCV) и анти — HCV IgM, а также детекции РНК HCV.

Во все тест — системы, начиная с тест — систем “второго поколения” включены аминокислотные последовательности структурного сердцевинного нуклеокапсидного белка (HCc Ag). Антитела к HCc Ag являются самими ранними маркерами инфицирования HCV. С целью повышения эффективности и специфичности ИФА применяют подтверждающие тесты — рекомбинантный иммуноблоттинг или вестерн — блоттинг, позволяющие определить антитела к различным структурным и неструктурным белкам HCV. Анти-HCV — IgM антитела свидетельствуют о репликативной активности вируса гепатита С. Снижение титров IgM — антител свидетельствует о благоприятном течении заболевания.

Определение РНК HCV методом ПЦР свидетельствует об виремии, которая может быть транзиторной (острый гепатит с последующим выздоровлением), персистирующей (хронические гепатиты) и прерывающейся (повторное выявление).

Специфическая профилактика. В настоящее время проводится работа по созданию вакцин.

Вирус гепатита D (HDV).

Гепатит Д — инфекция, вызываемая HDV, характеризующаяся тяжелым поражением печени. Эпидемиологически связана с гепатитом В. Возбудитель — дефектный РНК — содержащий вирус, выделяемый только от пациентов, инфицированных HBV. Дефектность вируса заключается в его полной зависимости от HBV,  который является для него вирусом — помощником. Поэтому гепатит D протекает либо как коинфекция (одновременное заражение HBV и HDV), либо как суперинфекция (наслоение HDV на текущую HBV- инфекцию, чаще хроническую).

Вирус гепатита Д представляет собой сферическую частицу средним диаметром 36 нм. Суперкапсид состоит из HBs Ag и кодируется HBV. Внутренний HD Ag кодируется HDV. По структуре генома, представленной кольцевидной РНК, HDV напоминает вироиды, является неклассифицированным к настоящему времени вирусом. Вирус гепатита Д является вирусом — спутником (сателлитом) HBV, его распространение связано с распространением HBV.

Клинико — эпидемиологические особенности.

Наибольшее значение в распространении имеют искусственные пути распространения (медицинские манипуляции). Естественные пути — аналогичны HBV. Вирус гепатита Д не может вызывать развитие гепатитов без одновременной репликации HBV. Наиболее опасна суперинфекция, вызванная HBV и HDV,  у 60 — 70% пациентов с хроническими гепатитами такого типа наблюдается цирроз печени. При гепатите Д возможно острое и хроническое течение инфекции.

Лабораторная диагностика.

Для постановки диагноза имеют значение следующие маркеры инфицирования : дельта — антиген, антитела к нему класса IgG (анти — HDV — IgG)  и IgM (анти — HDV -IgM), РНК HDV. Дельта — антиген для тест — систем ИФА и РИА получают из печени инфицированных шимпанзе или генно — инженерными методами (экспрессия антигена рекомбинантными штаммами E.coli).

При коинфекции в желтушный период на протяжении двух недель выявляют HDV Ag, РНК вируса, антиHDV- IgM. Несколько позднее (через 1 — 2 месяца с момента появления желтухи) начинают выявлять антиHDV IgG. Одновременно выявляются маркеры активной репродукции HBV (HBs Ag, HBe Ag, антиHBc — IgM, ДНК HBV).

При суперинфекции в острый период HDV Ag может не выявляться или выявляться кратковременно. Наряду с HDV- IgM выявляются HDV- IgG, причем в более высоких титрах, чем при коинфекции. При суперинфекции HDV происходит снижение уровня HBs Ag, падают титры или полностью исчезают HBcor- IgM. Стойкое увеличение HDV антител является маркером хронического HDV гепатита.

С учетом зависимости вируса гепатита Д от вируса гепатита В в основе профилактики гепатита дельта — профилактика гепатита В. Специфическая профилактика — вакцинация против гепатита В — основное мероприятие профилактики гепатита Д.

Вирус гепатита G.

Гепатит G вызывается РНК — содержащим вирусом из группы флавивирусов. Вирус передается парентерально, способен вызывать острые и хронические гепатиты. Описано несколько генотипов HGV. У этого вируса обнаружено два структурных оболочечных белка — Е1 и Е2 и пять неструктурных белков. Маркеры гепатита G распространены среди населения даже чаще, чем — вируса гепатита С, особенно при трансплантации почки, у наркоманов, больных гемофилией, при гемодиализе и наиболее часто — у носителей вируса гепатита С.

Как метод лабораторной диагностики чаще используют  ПЦР — определение РНК вируса (при остром гепатите G в первые шесть месяцев можно определить только вРНК), антитела к оболочечному белку Е2 выявляют не ранее 5 — 6 месяцев с момента инфицирования.

Острый гепатит G переходит в хронический реже, чем гепатит С. С хроническими гепатитами G связана персистенция вируса, возникновение циррозов печени. Гепатит G к настоящему времени изучен еще недостаточно.

Современные представления о вирусных гепатитах изменяются быстро, список вирусов расширяется. К новым  гепатотропным вирусам, действие которых уточняется, следует отнести TTV (ДНК- вирусы нового семейства Circinoviridae) и SEN- вирусы.

TTV- вирус- спутник, сопутствующий известным вирусным парентеральным гепатитам. Это- вирус — оппортунист, активирующийся при иммунодефицитах (в т.ч. ВИЧ- инфекции). SEN- вирусы- это ДНК -вирусы, близкие к семейству TTV, связаны с переливаниями крови, реплицируются в гепатоцитах, чаще встречаются у больных с парентеральными вирусными гепатитами В и С, генетически высоко изменчивы.

Нет сходных материалов(

bsmy.ru

_методичка ВГВ

Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

Учебно-методическоепособие

Минск БелМАПО

2011

УДК 616.91/.93-079.4(075.8) ББК 52.5я7

К52

Авторы: заведующий кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, д.м.н., профессор А.А.Ключарева, заведующий кафедрой эпидемиологии и микробиолгии БелМАПО, д.м.н., профессор Коломиец Н.Д., доцент кафедры инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, к.м.н. А.Н.Оскирко, аспирант кафедры инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО Зинович Я.И., преподаватель кафедры эпидемиологии и микробиологии БелМАПО Шмелева Н.Д.

Рецензент:

Кафедра неонатологии и медицинской генетики БелМАПО (зав.кафедрой проф. Шишко Г.А.) Доцент кафедры детских инфекционных болезней БГМУ, к.м.н. Кудин А.П.

Вирусный гепатит В: Учебно-методическоепособие / А.А.Ключарева, Коломиец Н.Д., А.Н.Оскирко, Зинович Я.И., Шмелева Н.Д. – Мн.:БелМАПО,2011. – 62 с.

В учебно-методическомпособии рассмотрены вопросы эпидемиологии, естественного течения вирусного гепатита В (ВГВ), тактика ведения пациентов с ВГВ, современные подходы к этиотропной терапии и профилактике. Пособие предназначено дляврачей-инфекционистов,эпидемиологов, педиатров, терапевтов.

Рекомендовано в качестве учебно-методическогопособия УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования протокол №___ от _______ 2011 г.

УДК 616.91/.93-079.4(075.8) ББК52.5я7

Оглавление

1 Характеристика вируса гепатита В

2 Эпидемиология вирусного гепатита В

3 Острый гепатит В

4 Фульминантный гепатит

5Естественное течение хронической ВГВ-инфекции

6Противовирусная терапия

7Профилактика

Список использованной литературы

Сокращения

АлАТ

- аланинаминотрансфераза

Анти-ТПО

- антитела к тиреопероксидазе

Анти-LKM

- антитела к печеночно-почечномумикросомальномуантигену

АсАТ

- аспартатаминотрасфераза

АФП

- альфафетопротеин

БО

- биохимический ответ

ВГ

- вирусный гепатит

ВГВ (HBV)

- вирус гепатита В

ВГD (HDV)

- вирус гепатитаD

ВГС (HCV)

- вирус гепатита С

ВИЧ

- вирус иммунодефицита человека

ВО

- вирусологический ответ

ГВ

- гепатит В

ГГТП

- гаммаглютамилтранспептидаза

ГКС

- глюкокортикостероидные гормоны

ГЦК

- гепатоцеллюлярная карцинома

ДНК

- дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФА

- иммуноферментный анализ

ИФН

- интерферон

ЛДГ

- лактатдегидрогеназа

НК

- нуклеиновая кислота

ОГВ

- острый гепатит В

ПегИФН

- пегилированный интерферон

ПегИФН 2a

- пегилированный интерферон альфа 2а

ПегИФН 2b

- пегилированный интерферон альфа 2в

ПЭГ

- полиэтиленгликоль

УВО

- устойчивый вирусологический ответ

УДХК

- урсодезоксихолевая кислота

УЗИ

- ультразвуковое исследование

ФГ

- фульминантный гепатит

ФПН

- фульминантная печеночная недостаточность

ХВГ

- хронический вирусный гепатит

ХГВ

- хронический гепатит В

ХГС

- хронический гепатит С

ЦП

- цирроз печени

ЩФ

- щелочная фосфатаза

IgM

- иммуноглобулины класса М

IgG

- иммуноглобулины класса G

HВsAg

- поверхностный антиген вируса гепатита В

HВcAg

- сердцевинный антиген вируса гепатита В

HBeAg

- пресердцевинный антиген вируса гепатита В

анти-HBe

- антитела к HВeAg

анти-HBc

- антитела к HBcAg

анти-HBs

- антитела к HBsAg

анти-HCV

- антитела к вирусугепатита С

Введение

ВГВ – инфекция является серьезной глобальной медико-социальнойпроблемой здравоохранения многих странах современного мира. В мире инфицировано (имеют серологические маркеры пастили присутствующейВГВ-инфекции)2 миллиарда людей (1/3 мировой популяции),250-400миллионов страдают от хронической ВГВ – инфекции,15-40%из них имеют риск развития ЦП и/или ГЦК [36,38,39]. ВГВ – инфекция занимает10-еместо среди причин смерти в мире (причина от500-620тыс. до 1,2 млн. (последние годы – 320 тыс.) смертей в год от острого и хронического гепатита, цирроза печени и ГЦК) [36,38,39]. Интенсивный показатель заболеваемости ХГВ на 100 тыс. детского населения Республики Беларусь: 2011 составляет 1,78%. Отмечается некоторый рост заболеваемости ХГВ в стране: за период январь – апрель 2011, в сравнении за тот же период 2010 года, показатель составил

136% (РЦГЭ, 2011).

ГЦК – один из наиболее частых раков в мире, ВГВ ответственен примерно за 75% случаев ГЦК. В некоторых частях земного шара, таких как Китай и Южная Африка, ГЦК, ассоциированная с ВГВ – инфекцией, является одним из ведущих онкологических заболеваний у мужчин.

1. Характеристика вируса гепатита В

Вирус гепатита В (ВГВ) принадлежит к семейству Hepadnaviridae. Целый вирион или частица Дейна представляет собой заключенную в оболочку сферу диаметром 42 нм (рис.1.1). Оболочка состоит из фосфолипидного бислоя, в который погружены поверхностные антигены. Нуклеокапсид, или ядро, лежит внутри оболочки и является генетическим аппаратом вируса. Геном ВГВ, содержащий 3,2 Kb информации (3200 пар оснований), представляет собой релаксированную кольцевую частично двухцепочечную молекулу ДНК с 25% дефектом в одной из цепей.

Компактный геном представлен 4 частично перекрывающимися открытыми рамками считывания, кодирует синтез белков оболочки (pre S/S), сердцевины (precore/core), ДНКполимеразы (pol) и протеина X (x белок) (табл.1.1., рис.1.2).

Таблица 1.1. Геном ВГВ

ген

функция

 

 

 

 

Pre-

Кодирует синтез белков оболочки, которые расположены в фосфолипидном бислое,

S1

имеют димерную конфигурацию и включают малый (S), средний (S плюс pre-S2)и

Pre-

большой (S плюс pre-S2и–S1)протеины, в зависимости от положения начала

S2

транскрипции. Несут информацию о рецепторах, способствующих прикреплению

S

ВГВ на поверхности гепатоцита.

 

 

 

Под влиянием стероидных гормонов S-генэкспрессируется на очень высоком

 

уровне.

 

 

 

 

Pre-

Кодирует синтез HBeAg, который секретируется из клетки и вступает в циркуляцию.

core/

Растворимый

HBeAg

обусловливает

иммунологическую

специфичность

core

нуклеокапсида и соответствующих цитотоксических Т-лимфоцитов.

 

Х-ген

Кодирует синтез Х-белка,который является регуляторным белком, усиливает синтез

 

вирусных белков и, возможно, принимает участие в процессе канцерогенеза в

 

печени.

 

 

 

 

pol

Кодирует синтез ДНК-полимеразы.Полимераза функционирует как обратная

 

транскриптаза, а также как ДНК-полимераза.

 

 

 

Спонтанные мутации ДНК-полимеразы/обратноцтранскриптазы (Pol/Rt) имеют

 

место с частотой одна ошибка на 104–105

нуклеотидов ежедневно [Locarnini and

Mason, 2006]. Результатом случайной мутации активного центра ДНКполимеразы/обратной транскриптазы м.б.перекрест с мутациями, индуцированными противовирусными препаратами, что облегчает лекарственную резистентность.

 

 

рис.1.1 Структура ВГВ

рис.1.2 Схемы ВИЧ и ВГВ геномов

 

 

Генотипы ВГВ. На сегодняшний день известно 10 генотипов ВГВ (различаются по нуклеотидным последовательностям ≥ 8%), их распространенность варьирует среди географических регионов (табл.1.1.) Они обозначаются заглавными латинскими буквами в алфавитном порядке (A – J), Распознано также много субтипов ВГВ, которые отличаются друг от друга по нуклеотидным последовательностям от 4% до 8%.

Влияние генотипа на течение и исход заболевания, а также эффективность противовирусной терапии (ПВТ) представляет большой клинический интерес.

Таблица 1.1 – Глобальное распространение генотипов ВГВ

Генотип

Географическая распространенность

А

Северная Америка и Северная Европа (А2), суб-Сахарав Африке (А1)

В и С

Юго-ВосточнаяАзия, Дальний Восток, Океания

D

Средняя Азия, Северная Европа, Средиземноморье, Восточная Европа,

 

Индийский субконтинент

E

Африка, особенно Суб-Сахара

F

Историческая Америка и Полинезия

G

США, Европа (Франция, Германия, Нидерланды)

H

Южная и Центральная Америка

Доступные данные демонстрируют, что генотип ВГВ может влиять на исход заболевания. Из-завариабельности распррространения генотипов ВГВ в различных регионах мира, исчерпывающее сравнение исходов заболевания, базирующихся на генотипах, используя стандартизованные критерии анализа, представляет определенные трудности.

Острая ВГВ-инфекция,вызванная генотипами А и С, характеризуется более высокой частотой хронизации, чем инфекция, вызванная генотипами В и D (Оgаvа М, 2002).

Сероконверсия HBeAg и клиренс HBsAg являются важными этапами естественного течения ХГВ. Ранняя сероконверсия HBeAg обычно свидетельствует о благоприятном исходе заболевания, тогда как позднее наступление сероконверсии или отсутствие ее может ускорить прогрессирование ХГВ. Инфицирование генотипом C, в сравнении с генотипом B,

приводит к более низкому проценту спонтанной сероконверсии HBeAg (27% против 47%, р <0,025). Что касается генотипов А и D, частота стойкой ремиссии после сероконверсии HBeAg выше при генотипе А, чем при генотипе D (55% против 32%, р <0,01) (Cancheс-TapiasJM, 2002).

Проведено несколько исследований влияния генотипа ВГВ на риск прогрессирования заболевания до ЦП и ГЦК. Большинство ретроспективных исследований показали, что прогрессирование ХГВ до конечных стадий, включая ЦП и ГЦК, среди пациентов, инфицированных генотипом С, встречается чаще, чем среди инфицированных генотипом В (Mizokami М, 2004). В Азии, где доминируют генотипы В и С, генотип С ассоциируется с более агрессивным течением заболевания, с высокой частотой ЦП и ГЦК, чем генотипы В2-5[2,35, 51,52]. Установлено, что уровень вирусной нагрузки (ВН) выше у пациентов с генотипом C, чем у пациентов с генотипом B, при этом у генотип C- инфицированных пациентов с высокой ВН, риск развития ГЦК в 26 раз выше, чем у пациентов, инфицированных другими генотипами, с низкой или неопределяемой ВН (Chen PJ, 2005).

Генотип В связан с ранним началом развития ГЦК, тогда как генотип C способствовал развитию ГЦК в пожилом возрасте (Kao JH, 2000). В свою очередь генотипы В2-5вызывают более агрессивное заболевание, чем генотипы B1/B6. Генотип B включает 2 подгруппы, одна, являющаяся частью генотипа С – рекомбинант в core регионе генотипа В(B2-5)и одна без рекомбинанта (B1 и B6) [45,50]. Генотип A1 ассоциируется с ГЦК у молодых мужчин, часто без цирроза, в то время как генотип A2 ассоциируется с ЦП и ГЦК у старших лиц [49].

Генотип D обнаружен в странах Средиземноморья, Восточной Европе, Средней Азии и Индийском субконтиненте и ассоциируется с хроническим HBeAg-негативнымВГВ [45]. Сравнительные исследования в Европе предположили, что генотип D ассоциируется с худшим исходом, чем генотип A2 [53].

Генотип F связывают с повышенным риском ГЦК у детей и молодежи, коренных жителей Аляски [54]. Имеется ограниченная информация, касающаяся исходов заболевания, вызванного генотипами E, G и H.

Представляет определенный интерес влияние генотипа ВГВ на ответ на противовирусную терапию. В целом, у пациентов с генотипами А и B наблюдается лучший ответ на терапию препаратами ИФН-α,чем у пациентов с генотипами C и D (Raimondi S, 2010). При инфицировании генотипом А имеет место более ранний ответ на интерферонотерапию уHBeAg-позитивныхпациентов, чем при инфицировании генотипом С (Wiegand J, 2008). Последние данные показали, что генотип А уHBeAg-позитивныхпациентов с повышенным уровнем АлАТ или низким уровнем ДНК ВГВ, а также генотипы В и С у пациентов, имеющих как повышенный уровень АлАТ, так и низкую ВН, определяют высокую вероятность развития устойчивого ответа на терапиюПегИФН-α.При этом, пациенты с генотипом D, независимо от уровня АлАТ или ВН, реже достигают стойкого ответа (Buster EH, 2009). Различна частота HBeAg сероконверсии средиHBeAg-позитивныхпациентов после окончания терапииПег-ИФН-α:при генотипе А - 47%, генотипе В - 44%, генотипе С - 28% и при генотипе D - 25% (Janssen HL, 2005). Кроме того, процент стойкой HBeAg сероконверсии через 3 года после окончания терапииПег-ИФН-αвыше среди пациентов, инфицированных генотипами А и В, по сравнению с пациентами, инфицированными генотипами C и D (Buster EH, 2008). Клиренс HBsAg среди HBeAgнегативных пациентов, получавших терапиюПег-ИФН-α,значительно выше при генотипе А

(20%), чем при генотипе B (6%), генотипе C (9%), и генотипе D (6%) (Marcellin P, 2009).

Известно также, что у пациентов с генотипом А ВГВ ответ на терапию ИФН-αнаблюдается чаще, чем у пациентов с генотипом D, независимо от их HBeAg статуса.

В отличие от пациентов, инфицированных генотипами А-D,пациенты, инфицированные генотипамиЕ-J,редки и их ответы на терапиюИФН-αостаются неизвестными. По данным предварительного исследования, пациенты с генотипами E, F и H более восприимчивы к ИФНтерапии, чем пациенты с генотипом G (Erhardt A, 2009).

Не выявлено существенного влияния генотипов ВГВ на эффективность терапии нуклеоз(т)идными аналогами (Wiegand J, 2008; Raimondi S, 2010). Установлено, что генотип В сравнительно чаще, чем генотип С, приводит к появлению ламивудин - резистентных штаммов в течение первых 12 месяцев терапии (Hsieh TH, 2009).

Необходимость генотипирования ВГВ у инфицированных пациентов не вызывает сомнений. Полученная информация о генотипе ВГВ в каждом конкретном случае позволит практикующим врачам выявлять пациентов, подверженных высокому риску прогрессирования ВГВ - инфекции, и на старте оценивать прогнозируемую эффективность ИФН-терапии.

Мутации ВГВ. Все четыре гена ВГВ чрезвычайно подвержены разнообразным мутациям. Молекулярные изменения, лежащие в их основе, являются предметом всестороннего изучения. Еще более грандиозной задачей является прогнозирование клинических последствий таких изменений. В публикации Brunetto и сотр. [24] суммированы типы и количество мутаций, обнаруженных вpre-core/core,pre-S/S,и pol генах 55 различных вирусных изолятов (табл. 1.2). Как и можно было ожидать, наиболее часто мутации затрагиваютpre-core/coreген с заменой пуринов на пиримидины и наоборот. Лишь в X гене не было обнаружено делеций, в то время как в трех других генах встречались мутации различных типов.

Таблица 1.2 – Мутационные изменения генома ВГВ (источник: Brunett,. Intervirology 42:69, 1999).

Мутация

Pre-core/core

Pre-S/S

Полимераза

Общее число

 

 

 

 

 

Транзиция

16

6

5

27

 

 

 

 

 

Вставка

5

-

7

12

 

 

 

 

 

Трансверсия

8

3

-

11

 

 

 

 

 

Делеция

5

-

-

5

 

 

 

 

 

Общее число

34

9

12

55

 

 

 

 

 

На сегодняшний день лишь для относительно небольшого количества мутаций известно их влияние на клиническое течение инфекции. Наиболее хорошо изученная мутация относиться к pre-core и core генам, ответственным за поверхностные антигены. Появление вpre-coreрегионестоп-кодонаприводит к блокированию синтеза HBeAg, в результате больные остаютсяHBeAg-отрицательными.

Мутации базального ядерного промотора приводят к снижению продукции HBeAg, что обусловливает увеличение репликации вируса и обострению заболевания; эта мутация ассоциируется с ГЦК у индивидуумов, инфицированных генотипами A, B, C и D, но не генотипом F [54,55]. Пациенты с генотипом C имеют более высокое распространение мутациибазального ядерного промотора, чем генотип B (OR 5,18).

Естественно происходящие мутации ВГВ, включая pre-core и core ген ибазального ядерного промотора мутации ассоциируются с повышением риска развития ЦП и ГЦК [55].

Белки оболочки ВГВ индуцируют и гуморальный и клеточный иммунный ответ. HBsAg вызывает продукцию нейтрализующих антител и используется для производства вакцин. Наиболее часто встречаемая мутация находится в позиции 145 аминокислоты а-антигеннойпетли, она приводит к изменению иммунологической специфичности поверхностного антигена и является причиной появления “иммунных вирусоносителей”, которые имеют антитела к поверхностному антигену дикого вируса.

Деффекты pol гена были обнаружены у вируса, выделенного от пациентов, у которых сформировалась резистентность к антивирусной терапии. Многочисленные мутации были идентифицированы в Х гене, однако выводов об их клинической значимости еще не сделано.

Тесты для обнаружения этих мутация разработаны, но поскольку мутации могут иметь место и у пациентов без серьезной болезни печени, их интерпретация требует детального анализа в зависимости от клинической ситуации.

Устойчивость ВГВ в окружающей среде. ВГВ высокоустойчив к низким и высоким температурам, химическим и физическим воздействиям. В условиях комнатной температуры сохраняется 3 месяца, в холодильнике - 6 месяцев, в замороженном виде -15-20лет, в высушенной плазме - 25 лет. Кипячение инактивирует вирус только при условии достаточной продолжительности (более 30 мин). Вирус устойчив к действию практически всех дезинфицирующих средств и консервантов крови. Так, в1-2%растворе хлорамина инактивация наступает через 2 ч, в 1.5% растворе формалина - только при7-дневнойэкспозиции. Установлена прямая зависимость длительности сохранения HBV от его концентрации в крови. Вирус устойчив также к воздействию эфира, ультрафиолетовому облучению. При автоклавировании при 120°С активность вируса исчезает через 5 мин, а при воздействии сухого жара (160°С) - только через 2 ч. В сыворотке крови вирус сохраняется при30°С-32°Св течение 6 мес., при 20°С — 15 лет, после прогревания при 60°С — в течение часа; исчезает после20-минутногокипячения.

2.Эпидемиология ВГВ

Вмире ВГВ инфицировано (имеют серологические маркеры пастили присутствующей ВГВ-инфекции)2 миллиарда людей (1/3 мировой популяции), 400 миллионов страдают от хронической ВГВ – инфекции [36].

ВГВ – инфекция неравномерно распространена в мире, выделяют территории с умеренной (2-8%)и высокой (>8%) распространенностью ВГВ в популяции. Несмотря на то, что лица с хронической ВГВ – инфекцией встречаются во всех частях мира, ВГВ наиболее широко распространен в Азии, странах Южнотихоокеанского региона, Южной и Центральной Африке (8%), среди отдельных групп коренного населения, живущего за полярным кругом (Аляска, Гренландия, Северная Канада), Австралии, Новой Зеландии, в странах Южной Америки и Среднего Востока. Самая высокая частота хронической ВГВинфекции обнаружена в Китае (57,6% имеют признакипаст-инфекциии 9,75% являются

HBsAg+).

Ввысоко эндемичных странах, где 8 – 15% населения имеют ХГВ, риск неонатального инфицирования от матерей очень высок [36]. В Азии и на большей территории Африки ВГВинфекция часто приобретается перинатально или в детстве [36]. В западных странах заболевание регистрируется значительно реже и приобретается первично во взрослом возрасте.

В Российской Федерации распространенность носительства HBsAg также весьма вариабельна - в Европейской части страны - менее 1%, в Восточной Сибири - 4-5%,а в республиках Северного Кавказа, Якутии, Туве - достигает8-10%.В целом по стране частота

выявления HBV-инфицированных,

больных и

носителей, достигает 35 на 100.000

населения.

 

 

Республика Беларусь относится к странам с умеренным уровнем распространения парентеральных вирусных гепатитов (ПВГ). Введение вакцинации против ВГВ в Календарь профилактических прививок позволило за последние 10 лет снизить уровень заболеваемости в стране острым ГВ (ОГВ) в 6 раз – с 12,46 до 2,15 на 100 тысяч населения, и рассматривать в настоящее время Беларусь, как страну не с умеренным, а с низким уровнем распространения ОГВ (менее 2% населения). Несмотря на улучшение эпидемической ситуации по ОГВ, заболеваемость ХГВ имеет умеренную тенденцию к росту со средним темпом +1,21. Наиболее поражаемыми возрастными группами являются подростки и взрослые от 15 до 40 лет, среди них показатель заболеваемости значительно выше, чем среди других возрастных групп и всего населения республики.

Таблица 1.3 – Характеристики эндемической структуры ВГВ – инфекции

Характеристики

 

Эндемичность инфекции

 

низкая (%)

средняя (%)

высокая (%)

Распространенность паст-инфекции

 

 

 

(население, которое инфицируется в

4 – 15

16 – 60

60 – 90

течение жизни)

 

 

 

Распространенность хронической

0,1 – 1

2 – 7

8 – 15

инфекции

 

 

 

Перинатальное инфицирование (дети

редко (<10)

нечасто (10 – 20)

часто (>20)

до 1г)

 

 

 

Инфицирование в раннем детском

редко (<10)

часто (10 – 60)

очень часто (>60)

возрасте (1 – 5 лет)

 

 

 

Инфицирование

очень часто

часто

нечасто

подростков/взрослых

(70 – 90)

(20 – 50)

(10 – 20)

Территории

Северная

Восточная и Южная

Южная и Центральная

 

Америка,

Европа, Центральная

Африка, Юго-Восточная

 

Западная Европа,

Азия, Япония,

Азия,

 

Австралия, Новая

Израиль, Южная

Южнотихоокеанский

 

Зеландия

Америка

регион, бассейн

 

 

 

Амазонки, некоторые

 

 

 

коренные народы Севера

 

 

 

(эскимосы)

Вирусный гепатит В - антропонозная инфекция с парентеральным механизмом заражения. Основным резервуаром и источником ВГВ являются лица с субклинической формой инфекционного процесса, так называемые «здоровые» вирусоносители НВsАg, общее число которых (по данным ВОЗ) превышает 350 млн. человек. Даже при выявлении у них низких концентраций, минимально улавливаемых методом ИФА - 1 нг/мл, это соответствует 100 инфицирующим дозам. С годами содержание HBsAg у носителей большей частью снижается и может стать недоступно для индикации порогового уровня. Вместе с тем, они сохраняют значение потенциальных источников инфекции.

Источником инфекции также являются больные острой и хронической формами ГВ. Особенно опасны пациенты с НВе-антигеномв крови. При ОГВ инфекционность больных начинается с момента заражения - фазы инкубации и продромы - и продолжается до полной санации организма в восстановительном периоде. При ХГВ продолжительность эпидемиологически значимого периода не ограничена. Потенциально массивность заражения более высока от больных с клинически манифестным течением гепатита. От больных с безжелтушными, субклиническими и инаппарантными вариантамиВГВ-инфекции

массивность заражения существенно меньшая. Однако именно эти контингенты являются основными источниками инфекции, с одной стороны, в связи с их особенно широким распространением, с другой - их крайне низким выявлением, исключающим возможность проведения необходимых профилактических мероприятий.

Клинические, в частности анамнестические данные, сами по себе, совершенно недостаточны для выявления скрытых источников инфекции. Отсутствие указаний на перенесенный в прошлом гепатит, ни в какой мере не исключает возможность инфицирования HBV. На современном этапе этот факт получило наиболее убедительное подтверждение при исследовании крови здоровых людей с использованием ПЦР. HBV-ДНКнаходили в крови людей, не обращавшихся по поводу заболеваний печени никогда к врачу.

Таким образом, именно лицам с безжелтушными, субклиническими и инаппарантными формами HBV-инфекциипрогредиентного и хронического течения, в своей массе не распознаваемыми, принадлежит важная роль в поддержании широкого распространения ГВ. Это определяет необходимость выделения групп повышенного риска заражения, которые могут явиться наиболее вероятными источникамиВГВ-инфекции.К ним относятся разные категории практически здоровых людей и больных. Лица, которые отнесены к потенциальным источникам заражения ГВ, подлежат первоочередному скрининговому обследованию с индикацией специфических маркеров ВГВ.

"HBsAg-мутантная"инфекция (при которой в крови циркулирует структурноизмененный поверхностный антиген) представляет определенную опасность для населения, так как она является потенциальным источником заражения реципиентов крови и донорских органов."HBsAg-мутантный"также штамм является важной проблемой для программ вакцинации, так каквакцин-индуцированныеантитела не обеспечивают иммунитет от инфицированияHBsAg-мутантнымштаммом("вакцин-ускользающийштамм"). У пациентов, несмотря на наличие в сывороткеanti-HBs,инфицирование такими штаммами может вызвать ГВ. Данный штамм может также привести к реинфицированию пациента в посттрансплантационном периоде, несмотря на профилактику специфичным иммуноглобулином, который представляет собою поликлональные антитела к HBsAg. Вследствие изменения структуры поверхностного антигена уHBsAg-мутантногоштамма, антитела неспособны нейтрализовать вирус и предотвратить развитие инфекции.

Независимо от характеристики источника инфекции механизм заражения ГВ исключительно парентеральный. Заболевание передается естественным и искусственным путями.

Естественный путь заражения реализуется преимущественно, через половые контакты, перинатально и перкутанно. HBV занимает одно из ведущих мест среди болезней, передаваемых половым путем, в связи, с чем он наиболее часто обнаруживается у мужчин имеющих секс с мужчинами, у людей с половыми перверсиями и большим числом половых партнеров, у женщин, оказывающих секс-услугиза деньги.

Перинатальное заражение новорожденных от инфицированных матерей, согласно сводным данным, регистрируется в 1% случаев, ежегодно в мире на 100 новорожденных 1 ребенок заражен ВГВ. Подавляющее большинство (90%) новорожденных заражается при родах и лишь по 5% — при последующем тесном общении с матерью или внутриутробно. Данный путь передачи приобретает особенное значение в гиперэндемичных регионах, его доля может достигать 40% к общему числу зарегистрированных носителей HBsAg. В странах с низкой эндемичностью ГВ, например, в Беларуси и Европейской части России, перинатальная передача ВГВ встречается сравнительно редко и существенного значения в поддержании эпидемического процесса не имеет. Механизм перинатального заражения связан с примешиванием инфицированных кровь-содержащихоколоплодных вод и крови при прохождении ребенка по родовым путям.

Перинатальная передача ВГВ наиболее часто осуществляется в случаях выявления у беременных НВеАg, подтверждающего активную репликацию вируса. Вероятность

studfiles.net

Вирус гепатита с

Гепатит Собычно протекает хронически и характеризуется преимущественным развитием хронических форм гепатита с исходом в цирроз и первичную карциному печени.

Таксономия, морфология, антигенная структура.Вирус гепатита С включен в состав рода семействаFlaviviridae. Вирионы сферической формы диаметром 35-50 нм окружены суперкапсидом. Геном образует однонитевая – РНК. Выделяют 6 сероваров, каждый из которых «привязан» к определенным странам. Например, в США распространен вирус гепатита С 1-го типа, в Японии – 2-го.

Патогенез и клиническая картина.Резервуар возбудителя– инфицированный человек.Основной путь передачи вируса– парентеральный. Основное отличие от эпидемиологии вируса гепатита В – более низкая способность вируса гепатита С к передаче от беременной к плоду и при половых контактах. Больной выделяет вирус за несколько недель до появления клинических признаков и в течение 10 недель после начала проявлений. Заболевание чаще регистрируют в США (до 90% всех трансфузионных гепатитов) и Африке (до 25%). Для клинической симптоматики вирусного гепатита С характерны изменение консистенции и размеров печени. При активном процессе печень обычно увеличена и болезнена при пальпации, ее консистенция умеренно плотная. Другие проявления включают спленомегалию, диспепсический и астенический синдромы, желтуху, артралгии и миалгии, кардиты, васкулиты, легочные поражения, анемии и др. Осложнения хронического процесса – цирроз и первичная карциома печени.

Принципы микробиологической диагностики. Маркеры репликации вируса – АТ (IgМ) к Ar вируса гепатита С РНК. Маркеры выявляют методами ИФА и ПЦР. Показание для поиска АТ или РНК вируса – любое воспалительное заболевание печени. Вирусспецифические АТ появляются в среднем через 3 месяца и указывают на возможное инфицирование вирусом гепатита С или на перенесенную инфекцию. В серонегативный период выявляют РНК вируса гепатита С. Для подтверждения результатов ИФА, а также при обследовании пациентов, не относящихся к основным группам риска, применяют метод рекомбинантного иммуноблотинга, позволяющий эффективно исключить ложноположительные результаты ИФА.

Лечение и профилактика. Средства этиотропной терапии отсутствуют; при хронических инфекциях можно использовать α-ИФН. На фоне терапии ИФН у 40-70% больных отмечают стихание воспалительного процесса (на что указывает снижение содержания концентрации аминотрансфераз в сыворотке), однако по окончании курса у 40-50% пациентов наблюдают рецидив воспаления. Средства специфической иммунопрофилактики не разработаны.

ВИРУС ГЕПАТИТА Е

Гепатит Е– острое инфекционное поражение печени, проявляющееся симптомами интоксикации и, реже, желтухой.

Патогенез и клиническая картина.Вирус гепатита Е включен в род CalicivirusсемействаCaliciviridae. Вирионы сферической формы 27-38 нм в диаметре. Геном образован несегментированной молекулой +РНК.

Патогенез и клиническая картина. Резервуар возбудителя– человек. Эпидемиология заболевания во многом аналогична гепатиту А; возбудитель вызывает эндемичные вспышки.Инкубационный периодне превышает 2-6 недель. Заболевание проявляется общим недомоганием; желтуху наблюдают сравниетльно редко. В большинстве случаев прогноз заболевания благоприятный, и пациенты полностью выздоравливают. Инфицирование беременных, особенно вІІІтриместре, может закончиться фатально (смертность может достигать 20%). Хронизации процесса не наблюдают. Выздоровление сопровождается формированием стойкой невосприимчивости к повторным заражениям.

Принципы микробиологической диагностики. Маркеры репликации вируса – АТ (IgМ) к Ar вируса гепатита Е и вирусная РНК. Вирус-специфические IgМ выявляют методом ИФА, начиная с 10-12 суток после инфицирования; диагностические титры сохраняются в течение 1-2 месяцев. АТ класса IgG к Ar вируса гепатита Е появляются через месяц после перенесенного заболевания. РНК вируса выявляют в реакциях ПЦР и молекулярной гибридизации РНК вируса можно выявлять с первых суток инфицирования; однако в желтушном периоде обнаружить ее невозможно.

Лечение. Средства этиотропной терапии и специфической профилактики отсутствуют; проводят симптоматическое лечение.

ВИРУС ГЕПАТИТА G

Таксономия, морфология, антигенная структура.Таксономическое положениевируса G остается невыясненным. Его условно относят к семействуFlaviviridae. Геном образован несегментированной молекулой +РНК. Нуклеокапсид организован по типу кубической симметрии. По наборуArвирионов высказывают предположение о наличии, как минимум, трех подтипов вируса. Предположительно, вирус гепатитаGявляется дефектным вирусом, и для его репродукции необходимо присутствие вируса гепатита С.

Патогенез и клиническая картина.Резервуар возбудителя– больные острым или хроническим гепатитомGи носители вируса гепатитаG. Часто регистрации заболевания сравнительно невелика. В РФ частота выявления РНК вируса гепатитаGколеблется от 2% в Москве до 8% в Якутии. В то же время в сыворотке крови доноров частота выявления РНК вируса гепатитаGсоставила 1,4%. Чаще маркеры инфицирования вирусом гепатитаGвыявляют у лиц, получающих множественные переливания цельной крови или ее препараты, а также среди пациентов с трансплантатами. Особую группу риска составляют наркоманы (среди лиц, вводящих наркотики внутривенно), частота выявления РНК вируса гепатитаGдостигает 33-35%). Нарушения иммунного статуса способствует развитию длительного носительства вируса. Доказана возможность вертикального пути передачи вируса гепатитаGот инфицированной матери к плоду. ГепатитGв большинстве случаев протекает как микст-инфекция с вирусным гепатитом С, существенно не влияя на характер развития основного процесса.

Принципы микробиологической диагностики. Маркеры репликации вируса - АТ(IgМ) к Ar вируса гепатита G и вирусная РНК. Вирус-специфические IgМ выявляют методом ИФА, начиная с 10-12 суток после инфицирования; диагностические титры сохраняются в течение 1-2 месяцев. АТ класса IgG к Ar вируса гепатита Е появляются через месяц после перенесенного заболевания. РНК вируса выявляют в реакциях ПЦР и молекулярной гибридизации. РНК вируса можно выявлять с первых суток инфицирования; однако в желтушном периоде обнаружить ее невозможно.

studfiles.net

Методичка - Гепатит - Медицина

/>/>кажем

Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты — распространенные и опасные инфекционные заболевания.

Они могут проявляться различно, но среди основных симптомов выделяют желтуху и боли в правом подреберье.

Чтобы поставить диагноз гепатита, нужно сделать анализ крови, мочи, а в сложных случаях – биопсию печени.

Из всех форм вирусных гепатитов А является наиболее распространенным. От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит от 7 до 50 дней. Чаще всего начало заболевания сопровождается подъёмом температуры, и может напоминать грипп.

Большинство случаев завершается спонтанным выздоровлением и не требует активного лечения. При тяжёлом течении назначают капельницы, устраняющие токсическое действие вируса на печень.

Вирус гепатита В передаётся половым путём, при инъекциях нестерильными шприцами у наркоманов, от матери – плоду.

В типичных случаях заболевание начинается с повышения температуры, слабости, болей в суставах, тошноты и рвоты. Иногда появляются высыпания. Происходит увеличение печени и селезёнки. Также может быть потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Гепатит С– наиболее тяжёлая форма вирусного гепатита, которую называют ещё посттрансфузионным гепатитом. Это значит, что заболевали им после переливания крови. Это связано с тем, что тестировать донорскую кровь на вирус гепатита С стали всего несколько лет назад. Достаточно часто происходит заражение через шприцы у наркоманов. Возможен половой путь передачи и от матери – плоду.

Наибольшую опасность представляет собой хроническая форма этой болезни, которая нередко переходит в цирроз и рак печени. Хроническое течение развивается примерно у 70-80% больных. Сочетание гепатита С с другими формами вирусного гепатита резко утяжеляет заболевание и грозит летальным исходом.

Гепатит D – это «болезнь-спутник», осложняющий течение гепатита B.

Гепатит E похож на гепатит A, но начинается постепенно и опаснее для беременных. Последний в семействе гепатитов – G – похож на C, но менее опасен.

Пути заражения

Вирусы гепатита попадают в организм человека двумя основными способами.

Больной человек может выделять вирус с фекалиями, после чего, тот с водой или пищей попадает в кишечник других людей. Врачи называют такой механизм заражения фекально-оральным. Он характерен для вирусов гепатита А и Е. Таким образом, гепатит А и гепатит Е возникают в основном из-за несоблюдения личной гигиены, а также при несовершенстве системы водоснабжения. Этим объясняется наибольшая распространённость этих вирусов в малоразвитых странах.

Второй путь заражения — контакт человека с инфицированной кровью. Он характерен для вирусов гепатитов В, С, D, G. Наибольшую опасность, ввиду распространённости и тяжёлых последствий заражения, представляют вирусы гепатитов В и С.

Вот ситуации, при которых чаще всего происходит заражение:

— Переливание донорской крови. Во всем мире в среднем 0,01 — 2% доноров являются носителями вирусов гепатита, поэтому в настоящее время донорская кровь перед переливанием реципиенту исследуется на наличие вирусов гепатита В и С. Риск инфицирования повышается у лиц, нуждающихся в повторных переливаниях крови или ее препаратов.

— Использование одной иглы разными людьми во много раз увеличивает риск заражения гепатитами В, С, D, G. Это самый распространённый путь заражения среди наркоманов.

— Вирусы B, С, D, G могут передаваться при половом контакте. Чаще всего половым путём передаётся гепатит В. Считается, что вероятность заражения гепатитом С у супругов мала.

Путь заражения от матери к ребенку (врачи называют его «вертикальный») наблюдается не так часто. Риск повышается, если женщина имеет активную форму вируса или в последние месяцы беременности перенесла острый гепатит. Вероятность заражения плода резко увеличивается, если мать, кроме вируса гепатита, имеет ВИЧ-инфекцию. С молоком матери вирус гепатита не передаётся.

Вирусы гепатитов В, С D, G передаются при нанесении татуировки, иглоукалывании, прокалывании ушей нестерильными иглами. В 40% случаев источник заражения остается неизвестным.

Симптомы

На вопрос: Что такое гепатит? Многие ответят: "Желтуха". И будут правы, но лишь отчасти. Желтуха возникает, когда желчь, вырабатываемая в печени, вместо участия в переработке пищи, попадает в кровь и придаёт коже характерный желтоватый оттенок. Попадает она и в мочу, делая её тёмной, а кал, наоборот, лишаясь желчи, становится бесцветным. Такое бывает при воспалении печени, а именно при вирусных гепатитах, когда вирус нарушает нормальную работу органа. Однако не всегда вирусные гепатиты протекают с желтухой. Бывают, и довольно часто, безжелтушные формы, которые проходят не так остро.

С чего же начинается гепатит. С инфицирования. Но от момента заражения до появления первых признаков болезни проходит разное время: от 2-4 недель (гепатит А), до 2-4, и даже 6 месяцев, при гепатите В. По истечении этого периода, во время которого вирус размножается и адаптируется в организме, болезнь начинает проявлять себя. Сначала, до появления желтухи, гепатит напоминает…грипп и начинается с повышения температуры, головной боли, общего недомогания, ломоты в теле, как при гепатите А. При гепатитах B и С начало, как правило, более постепенное, без резкого подъёма температуры. Так, вирус гепатита В проявляет себя незначительной температурой, болью в суставах, иногда высыпаниями. Начальные проявления гепатита С могут ограничиться слабостью и снижением аппетита. Через несколько дней картина начинает меняться: пропадает аппетит, появляются боли в правом подреберье, тошнота, рвота, темнеет моча, и обесцвечивается кал. Врачи фиксируют увеличение печени и реже – селезёнки. В крови обнаруживаются характерные для гепатитов изменения: специфические маркеры вирусов, увеличивается билирубин, печёночные пробы увеличиваются в 8-10 раз.

Обычно, после появления желтухи, состояние больных улучшается. Однако этого не происходит при гепатите С, а также у хронических алкоголиков и наркоманов, независимо от вида вируса вызывающего заболевание, из-за интоксикации организма. У остальных же больных постепенно, в течение нескольких недель, происходит обратное развитие симптомов. Так протекают острые формы вирусных гепатитов.

Клиническое течение гепатитов может быть разной степени тяжести. Названия — лёгкая, среднетяжёлая и тяжёлая формы – говорят сами за себя. Есть ещё и четвёртая, фульминантная, то есть молниеносная форма. Это самая тяжёлая разновидность гепатита, при которой развивается массивный некроз печени, заканчивается обычно смертью больного.

Наибольшую опасность представляет хроническое течение гепатитов. Хронизация характерна только для гепатитов B, C, D. Наиболее характерными признаками хронических гепатитов являются недомогание, и усиливающаяся к концу дня повышенная утомляемость, невозможность выполнять прежние физические нагрузки. Эти симптомы непостоянны, из-за чего многие не относятся к болезни серьёзно. Такие признаки гепатита как тошнота, боли в животе, суставные и мышечные боли, расстройство стула, могут быть обусловлены, как основным заболеванием, так и другими болезнями желудочно-кишечного тракта. Желтуха, потемнение мочи, кожный зуд, кровоточивость, похудание, увеличение печени и селезёнки, сосудистые звёздочки обнаруживаются лишь на далеко зашедшей стадии хронического вирусного гепатита.

Таким образом, главным критерием при постановке диагноза служат различные клинические и лабораторные показатели: это маркеры вирусов гепатита, изменения биохимических показателей крови.

Лечение гепатита C Гепатит C — наиболее серьезный вид гепатита. Развитие хронической формы наблюдается как минимум у каждого седьмого заболевшего. У этих больных высок риск развития цирроза и рака печени. Основой всех схем лечения гепатита С является интерферон-альфа. Чтобы усилить эффективность интерферона, в последние годы применяется процесс так называемого пегилирования. Пегилированный интерферон достаточно вводить один раз в неделю, чтобы в крови сохранялась необходимая лечебная концентрация. После окончания курса лечения важно продолжать контроль анализов крови еще на протяжении нескольких месяцев, так как у некоторых больных при прекращении инъекций интерферона вновь появляются признаки воспаления печени.

Лечение гепатита A Большинство зараженных гепатитом А болеют «остро». Это означает, что инфекция продолжается меньше, чем шесть месяцев (а чаще – месяц), организм человека достаточно силен, чтобы избавиться от вируса без помощи лечения. Но всегда следует помнить о том, что гепатит может придти в печень больного не в одиночку. Поэтому стоит пройти полное обследование и контролировать функции печени в течение шести месяцев после выздоровления.

Лечение гепатита D Люди не болеют отдельно гепатитом D, эта инфекция может только сопутствовать гепатиту B. Поэтому при гепатите D, осложняющем B, несколько увеличивают дозу лекарств, удлинение курса лечения. Даже если терпия не приводит к удалению вируса из организма, наблюдается значительное улучшение в ткани печени, что предотвращает быстрое развитие цирроза печени.

Лечение гепатита B Полное излечение острого гепатита В возможно. Большинство взрослых может противостоять инфекции гепатита B и без лечения, однако врач может назначить лечение интерфероном альфа — белком естественного происхождения. У 45% больных, получивших лечение рекомбинантным интерфероном альфа-2a, в конце лечения вируса гепатита В не обнаруживается. Даже если лечение интерфероном альфа не приводит к удалению вируса из организма, наблюдается значительное улучшение в ткани печени, что предотвращает быстрое развитие цирроза печени.

Лечение гепатита E Собственно гепатит Е не лечат. В этом нет никакой нужды – через месяц-полтора наступает полное выздоровление. Организм человека достаточно силен, чтобы избавиться от вируса без помощи лечения. Иногда доктора назначают симптоматическую терапию для устранения головной боли, тошноты и других неприятных симптомов.

Осложнения

Осложнениями вирусных гепатитов могут стать функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и печёночная кома, и, если, нарушение в работе желчевыводящих путей поддаётся терапии, то печёночная кома является грозным признаком молниеносной формы гепатита, заканчивающейся летальным исходом практически в 90% случаях. В 80 % случаев молниеносное течение обусловлено сочетанным действием вирусов гепатитов В и D. Печёночная кома наступает из-за массивного омертвения (некроза) клеток печени. Продукты распада печёночной ткани попадают в кровь, вызывая поражение центральной нервной системы и угасание всех жизненных функций.

Выздоровление после перенесённого вирусного гепатита длительное. Нередко, болезнь приобретает затяжные формы. Некоторые пациенты, инфицированные вирусом гепатита В, С, D, сами не болеют, но являясь носителями, представляют опасность в плане заражения окружающих. Весьма неблагоприятным исходом острого гепатита является его переход в хроническую стадию в основном при гепатите С.

Хронический гепатит опасен тем, что отсутствие адекватного лечения, неизбежно приводит к циррозу, а иногда и раку печени. В этом плане, самым тяжёлым заболеванием врачи считают гепатит С: В 70 –80% случаев его острая форма переходит в хроническую, хотя внешних признаков заболевания может и не быть. Более того, у большинства пациентов с острым гепатитом С наблюдается феномен «мнимого выздоровления», при котором данные биохимических анализов крови приходят в норму. Этот феномен длится от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет, и этот период пациенты могут ошибочно принимать за выздоровление. Это диктует необходимость длительного и регулярного наблюдения больных и обязательного проведения специфической терапии. Гепатит С небезосновательно сравнивают по тяжести со СПИДом.

Но самое тяжёлое течение гепатита вызывает сочетание двух и более вирусов, например В и D или B и С. Встречается даже B+D+C. В этом случае прогноз крайне неблагоприятный. Зачастую признаки хронического вирусного гепатита слабо выражены, что позволяет человеку до поры до времени не обращать внимание на болезнь. Нередко явные клинические проявления болезни обнаруживаются уже на стадии цирроза.

Цирроз возникает приблизительно у 20% больных вирусным гепатитом С. К этому осложнению могут также привести гепатит В в сочетании с гепатитом D или без него. Наличие цирроза создает препятствия для нормального кровотока в печени. Кровь вынуждена искать дополнительные обходные пути, что приводит к расширению кровеносных сосудов в области пищевода и желудка. Эти расширенные кровеносные сосуды называются варикозными венами, они растягиваются и могут стать источником кровотечения, что требует неотложкой врачебной помощи. Ещё одна проблема, связанная с развитием цирроза печени — асцит (скопление жидкости в брюшной полости), который внешне проявляется увеличением живота в размерах. Иногда, у больных циррозом развивается рак печени, который на ранних стадиях можно лечить лекарственными препаратами или оперативно. Если цирроз печени сформировался, его нельзя устранить, даже если уже прошло воспаление печени. Поэтому лечение вирусного гепатита нужно начинать как можно раньше!

Профилактика гепатитов

Чтобы уберечься от заражения гепатитами, необходимо соблюдать несложные правила.

Не следует употреблять некипячёную воду, всегда мыть фрукты и овощи, не пренебрегать термической обработкой продуктов. Так можно предотвратить заражение гепатитом А, передача которого связана с загрязнением пищи фекалиями больного человека. Великое правило «Мойте руки перед едой» – залог здоровья и в данном случае.

В целом, необходимо избегать контакта с биологическим жидкостями других людей. Для предохранения от гепатитов В и С – в первую очередь с кровью.

В микроскопических количествах кровь может остаться на бритвах, зубных щётках, ножницах для ногтей. Не стоит делить эти предметы с другими людьми.

В медицинских учреждениях принимают меры профилактики заражения гепатитами. Однако, если Вы делали эндоскопию или лечили зубы десять-пятнадцать лет назад, когда борьба с гепатитом ещё не была тщательно организована, необходимо провериться. Небольшой риск заражения есть и сегодня.

Никогда не пользуйтесь общими шприцами и иглами для приёма наркотиков. Никогда не делайте пирсинг и татуировки нестерильными приборами. Помните – вирус гепатита очень живуч и, в противоположность вирусу СПИДа, долго сохраняется во внешней среде (иногда – до нескольких недель). Невидимые следы крови могут остаться даже на соломинках, используемых при употреблении кокаина, так что и в данном случае следует опасаться заражения.

Половым путём чаще всего передаётся гепатит B, но возможно заражение и гепатитом С. Особенно тщательно необходимо принимать меры предосторожности при сексе во время месячных и анальных контактах, однако и оральный секс также может быть опасен.

Гепатит передаётся и так называемым «вертикальным» путём – от матери ребёнку при беременности, в родах, во время кормления грудью. При должной медицинской поддержке можно попытаться избежать инфицирования младенца – это потребует тщательного соблюдения гигиенических правил и приёма лекарств.

Однако, путь заражения гепатитом очень часто остаётся неизвестен. Чтобы быть совершенно спокойным, необходимо провести вакцинацию.

/>

/>

/>

ДымченкоЕвгений

ЛомакинАлександр

www.ronl.ru


Смотрите также