Клиническая классификация вирусных гепатитов у детей. Вирусные гепатиты у детей


вирусные гепатиты у детей - Инфекционные и паразитарные болезни

Вирусные гепатиты —  инфекционные заболевания,  сопровождающиеся поражением печени и  желтухой, вызываемые вирусами гепатита. Известны несколько разновидностей вируса  - А, В, С, D, Е, F, G.  Из них хорошо изучены первые пять. По механизму передачи вирусные гепатиты подразделяют на две группы:

1. с фекально-оральным механизмом передачи (А и Е), когда заражение происходит через рот;

2. с гемо-контактным механизмом передачи (В, С и D), при которых заражение происходит через кровь и половые контакты.

Вирусные гепатиты А и Е

Вирус гепатита А устойчив во внешней среде. Способен сохраняться  в почве, воде, фекалиях в течение нескольких лет, однако  быстро погибает при кипячении, действии дезинфицирующих растворов, ультрафиолетовом облучении. Заболеваемость вирусным гепатитом  А очень высока.  Случаи заражения человека гепатитом А регистрируют повсеместно, однако максимальный подъем заболеваемости характерен в осеннее-зимний период. Для детских учреждений характерны так называемые групповые вспышки, когда сразу поражаются несколько десятков детей. Летальных исходов не встречается.

Механизм заражения

Источником заражения становится человек,  при этом наибольшую опасность представляют больные с безжелтушной, стертой, бессимптомной формами. Больные вирусным гепатитом А заразны для окружающих с конца инкубационного периода и весь преджелтушный период, так как  вирус выделяется с фекалиями и мочой. После появления желтухи малыш  перестает быть заразным. Факторами передачи вируса являются зараженная пища, игрушки, посуда, полотенца. Чаще болеют дети в возрасте 3-14 лет, посещающие детские учреждения. Дети первого года жизни заболевают очень редко, так как имеют пассивный иммунитет от матери, также играет роль ограниченность контактов с больными.

Вирус гепатита Е также широко распространен в  местах с плохим снабжением доброкачественной водой. Отмечаются крупные вспышки в масштабах  города, района, области, особенно в местностях с теплым климатом. Подъем заболеваемости приходится на май-июль. Дети заболевают значительно реже, чем взрослые. Вирусный гепатит Е тяжело протекает у беременных и иногда создает угрозу для жизни.

Вирусные гепатиты В, С и D

Возбудители гемо-контактных гепатитов представлены тремя различными вирусами — В, С, D. Восприимчивость человека к этим вирусам высокая.

Вирус гепатита В (частица Дейна) сохраняет свою жизнеспособность  в высушенном виде до 7 суток, после обработки спиртом или эфиром погибает через  несколько часов. Заражение вирусом гепатита В повреждает иммунную систему организма и ведет к иммунодефициту.

Вирус гепатита D (дельта) является «дефектным вирусом», и способен к наслоению только у больных гепатитом В. Это связано с особенностями строения вируса. Сочетанное заражение вирусами В и D приводит к тяжелому течению гепатита, нередко со смертельным исходом.

Вирус гепатита С  очень стоек в окружающей среде. Является причиной формирования хронических форм гепатита, нередко с исходом в  цирроз или гепатоцеллюлярную карциному (рак печени).

Заболеваемость вирусными гепатитами с заражением через кровь непрерывно  растет, преимущественно за счет молодежи, употребляющей инъекционные наркотики. Исход заболевания гепатитами В, С, D может быть очень серьезным, часты смертельные исходы. Источником инфекции является больной в острой или хронической форме заболевания. Больной человек представляет опасность для окружающих на протяжении всей жизни, особенно в те периоды обострения, когда вирус появляется во всех биологических жидкостях. То есть, не только в крови, но и в моче, слюне, выделениях половых путей.

 Для заражения достаточно ничтожно малого количества крови, содержащей вирус. При плохой обработке шприцов и других инструментов многоразового использования легко может произойти заражение, особенно среди пациентов стационаров и поликлиник.

Передача вируса чаще всего происходит при переливании крови или ее препаратов, а также при проведении любых инъекций многоразовыми шприцами, при проведении различных лечебных или диагностических манипуляций. Ребенок может заразиться вирусом гепатита В и С в родах от больной матери при прохождении через половые пути.

Большую роль играют микротравмы кожи и слизистых, а также использовании колющих и режущих предметов, загрязненных выделениями больного. Такой фактор передачи возбудителя особенно характерен для тату-салонов и салонов красоты. У взрослых доказана передача вирусов половым путем.

Периоды и особенности течения гепатита. В клинической картине вирусных гепатитов выделяют следующие периоды.

• инкубационный, или скрытый;

• начальный, или преджелтушный;

• желтушный;

• послежелтушный;

• период выздоровления.

Инкубационный период при вирусных гепатитах А и Е составляет   15 - 35 дней; при вирусных гепатитах В, С, D — от 6 недель до 6 месяцев.

Преджелтушный период. При вирусных гепатитах А и Е  возможно появление предвестников  - повышение  температуры до 38-39°, недомогание, слабость, вялость, головная боль, тошнота, рвота, снижение аппетита. Дети часто предъявляют жалобы на боли в животе. Температура тела остается повышенной 1-3 дня. К концу преджелтушного периода самочувствие ребенка нормализуются, но постепенно появляются симптомы, связанные с нарушением функции печени.

В отличие от гепатитов А и Е, при гепатитах В и С болезнь начинается  исподволь, постепенно, незначительное повышение температуры отмечается не у всех больных. Жалобы на недомогание, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, тошноту остаются главенствующими. Дети старшего возраста часто жалуются на боли в области печени, чувство тяжести и распирания в правом подреберье.

При всех гепатитах в конце преджелтушного периода увеличивается и становится болезненной печень, увеличивается селезенка. Цвет мочи становится похожим на крепкий чай (цвет пива), моча пенится, пена желтая, осветленный стул при стоянии не темнеет. Преджелтушный период продолжается обычно в течение  10-12 дней.

Желтушный период начинается с появления желтухи. Для обнаружения желтухи ребенка надо осматривать при хорошем дневном освещении. Электрический свет для этих целей не годится.  На начальных этапах развития желтухи нужно обратить особое внимание на цвет склер глаз, слизистой полости рта, ушей, кожи волосистой части головы. Вскоре желтуха становится хорошо заметной на всем теле. Появление желтухи при гепатитах А и Е сопровождается улучшением самочувствия ребенка и уменьшением жалоб.

В отличие от гепатита А, при появлении желтухи при гепатитах В, С и D симптомы интоксикации нарастают, может появиться зуд, а при тяжелых формах — геморрагическая (мелкие кровоизлияния) сыпь. В желтушном периоде при всех гепатитах печень и селезенка значительном увеличиваются. Изменяются  лабораторные биохимические показатели, характеризующие функцию печени, — билирубин, ферменты, белки, осадочные пробы и др. Желтушный период может продолжаться от недели до месяца, при этом его наибольшая длительность отмечается при гепатитах В и С.

Послежелтушный период начинается с момента исчезновения желтухи и нормализации показателей билирубина. Постепенно печень и селезенка уменьшаются в размере, приходят к норме остальные биохимические показатели — активность ферментов, осадочные пробы.

Период выздоровления характеризуется полным исчезновением всех патологических проявлений болезни, происходит полное выздоровление организма после болезни.

Вирусные гепатиты могут протекать как с выраженной клинической симптоматикой и желтухой, так и атипично — в виде безжелтушных, стертых и латентных (скрытых) форм. Атипичные, безжелтушные формы наиболее часты при гепатите С. Больной как бы медленно «вползает» в болезнь, в связи с чем заболевание диагностируется поздно.

У некоторых больных, особенно при гепатитах В, С, D, в течение длительного времени сохраняются остаточные явления в виде увеличенной печени, поражения желчевыделительной системы, изменения биохимических показателей.

Вирусные гепатиты могут иметь острое, затяжное или хроническое течение. Затяжное и хроническое течение, как правило, свойственно гепатитам с гемоконтактным механизмом заражения. Исход заболевания при гепатитах А и Е у детей благоприятный, при гепатите В также часто наступает выздоровление. Инструментальные и лабораторные исследования крови позволяют решить вопрос об активности гепатита и назначить правильное лечение.

Лечение гепатита

Больных госпитализируют. На протяжении всего желтушного периода назначается постельный режим.

Диета щадящая, в остром периоде при отсутствии аппетита назначаются сахарно-фруктовые дни — сладкие фрукты, арбуз в сочетании с обильным питьем 5%-ного раствора глюкозы или фруктозы, сладкого чая, соков, киселя. Очень полезны мед и  варенье. Не рекомендуется давать  ребенку дыни и цитрусовые, также  ограничивают  прием мяса, рыбы, а также жиров. Правильно организованные режим и диета являются основой лечения гепатита, что в большинстве случаев бывает достаточно при легкой и среднетяжелой формах.

В лечении больных с тяжелыми формами заболевания проводится противовирусными средствами – препаратами интерферона (виферон, реоферон, интрон). Применяют гепатопротекторы, улучшающие функцию печени – карсил, легалон; желчегонные, витамины, дезинтоксикационные препараты. Лечение, начатое в стационаре, должно продолжаться и после выписки. Врачебное наблюдение за выписанными  детьми осуществляется до полного выздоровления. Помимо осмотра ребенка, необходимо проводить биохимическое обследование с повторным определением маркеров гепатитов, УЗИ печени. При необходимости больной госпитализируется повторно.

Профилактика гепатитов

Профилактика гепатитов состоит из  комплекса мероприятий, направленных на все три звена эпидемического процесса. Это раннее выявление больного и своевременное установление типа вируса, вызвавшего гепатит. Больные вирусными гепатитами изолируются до исчезновения клинических проявлений и нормализации биохимических показателей. Проводится дезинфекция жилья больного и его вещей  хлорсодержащими растворами. Для профилактики вирусных гепатитов с гемо-контактным путем передачи необходимо использовать только одноразовые шприцы и инструменты, а при необходимости использования многоразовых инструментов применять самые надежные и проверенные способы стерилизации. Нужен строжайший контроль за всеми используемыми препаратами крови,  следует проводить профилактическое обследование доноров.

В очаге гепатита А за контактными  лицами наблюдают в течение 35 дней: проводят ежедневный осмотр кожи, слизистых, измерение температуры, наблюдение за изменением цвета мочи и кала, биохимическое обследование. В некоторых случаях контактным детям рекомендуется введение иммуноглобулина.

В последние годы стало возможным применение активной иммунизации против гепатитов А и В. Вакцинацию необходимо проводить новорожденным, матери которых болеют гепатитом В, а также если есть контакт с больными гепатитом В в семье. Вакцины против гепатита С и Е находятся в стадии разработки.

Анастасия Стоян,

www.detskydoctor.ru

Вирусные гепатиты у детей (лекция)

ПЕДИАТРИЯ ЛЕКЦИЯ №4

ТЕМА: ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ

Вирусные гепатиты - острые инфекционные заболевания вызываемые особыми гепатотропными вирусами характеризующиеся поражением в первую очередь ткани печени, а также других органов и систем.

В настоящее время вирусные гепатиты вызываются клинически 5 вариантами вируса: вирус гепатита А (ВГА), вирус гепатита В (ВГВ), вирус гепатита С (ВГС)- очень коварное заболевание с незаметным переходом в цирроз печени, вирус гепатита Д (дельта инфекция, ВГД), вирус гепатита Е (ВГЕ).

В настоящее время на западе выявлены еще несколько типов вирусов гепатита, но клинически у нас с ними мало знакомы. В этиологии вирусных гепатитов имеют значение вирусы G , F и вирусы других инфекционных заболеваний: цитомегаловирус (заражение происходит внутриутробно, рождение происходит с поражением печени и других систем), вирус герпеса (у женщин носителей вируса может происходить внутриутробное заражение плода в виде пороков развития, в том числе и печени), вирус краснухи, вирус Эпштейн-Барра (вызывает также инфекционный мононуклеоз), многие респираторные вирусы и энтеровирусы. Поражение печени происходят параллельно с поражением и пороками развития преимущественно при внутриутробном инфицировании плода указанными возбудителями (ребенок рождается с врожденным гепатитом).

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А - наиболее распространен. Заболевание является кишечной инфекцией, так как инфицирование ребенка происходит энтеральным путем. Вирус попадает в организм через инфицированные предметы обихода, реже с пищей или через инфицированную воду (водный путь заражения). Заболевание носит циклический характер с четкой сменой периодов заболевания и, как правило, наступает выздоровление (к счастью), никогда не переходит в хроническую форму и не заканчивается смертельным исходом.

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: диагностике помогает наличие в анамнезе эпидконтакта по гепатиту.

I Инкубационный период (от момента инфицирования до появления первых клинических симптомов) составляет минимально 7 дней и максимально через 50 дней. В среднем инкубационный период составляет 2-3 недели от момента контакта с больным вирусным гепатитом. В этом периоде нет никаких клинических проявлений, но в конце его больной начинает быть наиболее заразным для окружающих, так как вирус выделяется в окружающую среду с фекалиями и мочой, поэтому карантин накладывается на 35 дней, и каждые 10 дней проверяют мочу на трансаминазу.

II Продромальный период (преджелтушный) который длится от нескольких дней до максимум 1-2 недели (в среднем 3-4-5 дней). Характеризуется многообразием клинических симптомов и может протекать по типу:

  • диспепсического варианта - тошнота, отвращение к пище, особенно мясной, боли в животе различного характера, но преимущественно в правом подреберье, возможно дисфункция кишечника характеризующаяся как диареей, так и задержкой стула, метеоризм, чувство тяжести в эпигастрии и при тяжелых формах возникает рвота, чем тяжелее процесс, тем чаще и продолжительнее рвота (в отличие от острой кишечной инфекции частая рвота при гепатите не характерна). Этот вариант наиболее частый и отмечается в популяции у 60-80% заболевших детей.

  • Астеновегетативный синдром характеризуется вялостью сонливостью, адинамией, инверсия сна (сонливость днем и бессонница ночью - студенческий синдром), головная боль, повышение температуры и симптомы общей интоксикации.

  • Гриппоподобный вариант начинается как грипп: повышение температуры до 38 и выше, 0катаральные явления, возможен кашель, насморк, гиперемия в зеве.

  • Артралгический вариант: жалобы на боли в суставах, мышечные боли (болит все тело) Этот вариант встречается у детей редко.

Для диагностики очень важное значение имеет лабораторное исследование: биохимическое исследование крови на активность гепатоцеллюлярных (печеночно-клеточных) ферментов (АЛТ в норме 0,1 - 0.68 ммоль/час на литр; АСТ (аспартатаминотрансфераза) норма 0.1 - 0.45 ммоль/ час на литр.).

Билирубин общий в норме 5.13 - 20.5 мкмоль/л. Билирубин делится на непрямой билирубин (несвязанный) его норма 3.1 - 17 мкмоль/л, прямой билирубин - 0.86 - 4.3 мкмоль/л). При повышении эти ферментов выше нормы происходит цитолиз печеночных клеток (гепатоцитов) который характеризуется истечением клеточных ферментов из клетки в кровяное русло. В зависимости от уровня ферментов определяется тяжесть вирусного гепатита:

  • при легкой степени АЛАТ до 16, АСАТ до 7 . Билирубин общий до 51.

  • среднетяжелая форма АЛАТ 16-32, АСАТ 7-14, билирубин в венозной крови 51-120 мкмоль /л

  • тяжелая степень АЛАТ 32 и более АСАТ 14 и более, билирубин 120 и выше.

При вирусном гепатите повышается преимущественно прямая фракция билирубина (обезвреженный), в силу сдавления, отека желчных протоков. Только в очень тяжелых случаях, когда повышается непрямая фракция прогноз неблагоприятен (может наступить печеночная кома).

Для установления этиологии гепатита проводится вирусологическое исследование крови на вирусные маркеры. При ВГА самым достоверным признаком является обнаружение в крови у больного особых так называемых НА-антител титр которых нарастает с развитием заболевания. Это повышение идет еще в продромальном периоде пока не наступает желтуха.

III Желтушный период (период разгара), когда появляется сначала едва заметное желтушное прокрашивание склер, слизистой верхнего неба и позднее (через сутки или двое, что зависит от конституции) всей кожи. Интенсивность желтухи зависит от уровня билирубина в крови: желтуха проявляется при уровне билирубина выше 35 мкмоль/л. Параллельно с наступлением желтухи появляется темная моча, нередко раньше желтухи и обесцвеченный стул в связи с нарушением пигментного обмена. Чем быстрее и интенсивней появляется желтуха, тем легче становится самочувствие. С наступлением и разгаром желтухи симптомы интоксикации при ВГА уменьшаются, нормализуется температура, прекращается рвота, улучшается аппетит и общее самочувствие.

Объективно в желтушном периоде врач обнаруживает увеличение печени, край печени заострен, умеренно болезненный из-за натяжения фиброзной капсулы, размеры печени могут быть различны что зависит от возраста и тяжести гепатита.

Легкая степень

среднетяжелая

тяжелая

нижний край +2 см выше нормы

нижний край 2 и более см

значительно увеличена (спускается в малый таз, очень плотная, достаточно болезненная)

Желтушный период длится 2-3 недели.

IV Период реконвалесценции: улучшается самочувствие, ребенок активный, бодрый, появляется аппетит, желтуха исчезает, размеры печени уменьшаются, и главным критерием выздоровления является нормализация биохимических показателей. По приказу ребенок может быть выписан при показателях ферментов не более 1 ед. (не менее двух анализов). После выписки из стационара ребенок наблюдается врачом поликлиники в течение 6 месяцев. В детское учреждение его выписывают только через 10 дней после осмотра и биохимического обследования, при нормальных показателях ребенок может посещать школу и детский сад. При повышенных показателях находится под дальнейшим наблюдением дома. Если повышенные анализы продолжаются и имеются жалобы, то ребенок вновь должен быть госпитализирован. В течение 6 месяцев нельзя заниматься спортом, тяжелым трудом, соблюдать умеренную диету (исключить жареное, жирные продукты - сало, свинина, сметана, сливки, копчености, экстрактивные бульоны). Рекомендуется добавлять в блюда большие количества растительного масла (особенно оливкового) и минимально исключать животные жиры.

ЛЕЧЕНИЕ ВГА

В остром периоде обязательно строгий постельный режим, а далее ограничение физической нагрузки и исключение травмы по правому подреберью. При выраженных симптомах интоксикации рвоте показано недлительная инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, физ. раствор, гемодез по показаниям белковые препараты с добавлением больших доз аскорбиновой кислоты, по показаниям назначаются спазмолитики (но-шпа, эуфиллин внутривенно). Из медикаментозных препаратов следует назначать минимальные количества, так как их токсический эффект (карсил, легалон, эссенциале) которых значительно выше чем гепатопротекторный. По показаниям применяются слабые желчегонные средства, лучше растительные. Симптоматическая терапия.

ВЫВОДЫ ПО ТЕЧЕНИЮ ВГА У ДЕТЕЙ:

  1. ВГА болеют преимущественно дети дошкольного и младшего школьного возраста (3-7 лет)

  2. Заболевание характеризуется выраженной сезонностью, с пиком случаев в октябре - декабре.

  3. В диагностике важное значение имеет семейный контакт, контакт в детских учреждениях и школах.

  4. ВГА у детей имеет циклическое течение с полным выздоровлением без хронизации процесса и смертельных исходов

  5. Особенностью течения ВГА у детей является преобладание безжелтушных форм, тем чаще чем младше ребенок.

ОСОБЕННОСТИ ВГВ У ДЕТЕЙ

Инфицирование происходит парентеральным путем, при гемо и плазмотрансфузиях, переливаниях компонентов крови, и парентеральных манипуляциях (внутривенные инъекции особенно), хирургических операциях, стоматологических манипуляциях, при гинекологических манипуляциях. Вертикальный путь - внутриутробное инфицирование плода от матери (больной, или носительницы вируса) во время беременности, когда ребенок рождается с внутриутробным гепатитом или чаще инфицируется во время родов. В связи с передачей вируса половым путем (концентрация ВГВ очень высока в сперме, влагалищном секрете). Особенностью ВГВ является:

  1. Длительный инкубационный период от 1.5 мес. до 6 мес. В среднем 2 мес. Чем младше ребенок, тем короче инкубационный период.

  2. В патогенезе заболевания имеет место иммунологическая несостоятельность организма ребенка при которой страдает гуморальный и Т-клеточный иммунитет. В отличие от ВГА вирус В не разрушает печеночную клетку, а ее цитолиз происходит через цепь иммунных реакций. ВГВ инкорпорируется в гепатоцит и сидит на мембране, и эта клетка становится чужеродной на которую вырабатываются гуморальные и клеточные факторы защиты: Т-киллеры, аутоантитела, и др. У детей в этой связи течение гепатита В нередко характеризуется хронизацией процесса, развитием цирроза печени, а тяжелых случаях развитием печеночно-клеточной недостаточности со смертельным исходом.

  3. Это заболевание не всегда имеет четкие проявления периодов и протекает в безжелтушном варианте нередко бессимптомно: разрушение печени идет, а ребенок чувствует себя хорошо. Поэтому основное в диагностике принадлежит биохимическому и вирусологическому обследованию всех детей группы риска: дети с заболеваниями крови, получающие гемотрансфузии; больные гемофилией; получившие оперативные вмешательства; дети от родителей, инфицированных ВГВ .

  4. У детей до года вирусный гепатит В может протекать при удовлетворительном состоянии, нормальной температуре, незначительной гепатомегалии что затрудняет диагностику. Основным маркером ВГВ является обнаружение в крови на любых этапах болезни так называемого австралийского антигена НВsAg (поверхностный антиген). Наряду с этим маркером на разных этапах заболевания в крови могут быть обнаружены антитела к ВГВ ( анти НВsAg ) и антитела к другим структурами вируса ( антиCORантитела - антитела в сердцевине ВГВ, анти i- антитела .

Клиническая картина более тяжелая, желтуха более продолжительная. Исход не всегда благоприятный

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Д

Его вызывает особый дефектный вирус, который может существовать только в присутствии ВГВ. Заболевание протекает в виде коинфекции (двойное заболевание). Присутствие дельта вируса в крови больного утяжеляет течение заболевания и чаще формируются хронические формы, нередко развивается печеночная кома, со смертельным исходом.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С - посттрансфузионный. Возникает после массивной гемотрансфузии. Заболевание течет постепенно, малосимптомно, и клиники нет. Этот вирус не навлекает на себя лавину антительной реакции. Он сидит в гепатоцитах и делает свое коварное дело. С течением нескольких месяцев или лет проходящих без жалоб формируется цирроз (в 70% у детей формируется хронический гепатит с циррозом печени, с циррозом в 20-30%).

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е - энтеральная инфекция, по клинике похож на ВГА, путь инфицирования чаще водный, и заболевают молодые военнослужащие в жарких регионах. В сравнении с ВГА течет тяжелее, длительнее сохранена желтуха, симптомы интоксикации. Особенно опасен этот гепатит для беременных женщин (100% летальность). Лабораторная диагностика такая же+ вирусологическое исследование.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ назначение больших доз интерферона.

В тяжелых случаях у детей до года обязательно включают гормональную терапию (преднизолон в расчете начальной дозы 2 мг/кг/ в сутки на три введения; в зависимости от биохимических показателей доза преднизолона увеличивается или уменьшается вплоть до отмены.). Цель гормональной терапии достичь иммунодепрессивного эффекта. Основное и перспективное направление в лечении ВГВ является применение противовирусных препаратов, и главным образом интерферона (наиболее очищенным препаратом является интерферон А). Курс лечения при ВГС не менее 6 мес. с парентеральным введением препаратов.

studfiles.net

Вирусные гепатиты у детей. Профилактика гепатитов

Вирусных гепатитов на сегодня известно несколько типов – они обозначаются заглавными латинскими буквами  порядке их открытия -  А, В, С, D (дельта), Е, F, G.  На сегодня достаточно хорошо известными и изученными остаются первые пять типов.

Все гепатиты разделяются на две большие группы по механизму их передачи:

  1. это фекально-оральные виды гепатитов, которые передаются как кишечная инфекция, а заражение происходит при попадании вирусов через рот. К ним относят гепатит А (болезнь Боткина) и гепатит Е.
  2. гемоконтактные виды гепатитов, заражение которыми происходит при контакте  кровью и половым путем – это гепатиты В, С и дельта, обычно наслаивающийся на другие.
Фекально-оральные виды гепатитов

К этой группе относят гепатиты а и е, гепатит е встречается нечасто, протекает примерно также как и гепатит а, но особо опасен в случае беременности. Поэтому, в основном будем вести речь о первом виде.

Вирусы гепатита А или болезни Боткина обладают устойчивостью к факторам внешней среды и способны сохраняться в почве и воде, фекальных стоках на протяжении ряда лет. Но при этом вирусы чувствительны к кипячению, действию даже бытовых и профессиональных средств дезинфекции, а также ультрафиолетовому облучению и кварцеванию. Уровень заболеваемости гепатитом а сохраняется достаточно высоким из года в год, периодически возникают вспышки его в организованных коллективах и семьях. Случаи заражения данными инфекциями возможны повсеместно, но максимум заболеваемости приходится на осень и зиму. Обычно протекает благоприятно, летальных случаев не возникает. Как можно заразиться этими гепатитами?

Основной источник – это больной ребенок или взрослый в стадии инкубации или имеющий безжелтушную, стертую или бессимптомную форму (носительство). Люди, болеющие болезнью Боткина опасны для окружающих, начиная с окончания периода инкубации и на протяжении всего преджелтушного периода, они выделяют вирусы с мочой и испражнениями. По мере появления желтухи больной становится не заразным.

Основные пути передачи гепатита А среди детей это зараженная вирусами пища или вода, полотенца или посуда. Чаще всего заболевают дети в возрасте от трех до 10-14 лет, которые посещают детские сады или школы. Дети первых трех лет жизни болеют редко, так как у них имеется пассивный иммунитет от мамы и контакты их с внешней средой и другими детьми ограничены.

Гепатит е также достаточно широко распространен в том числе и в нашей стране, особенно лидируют по заболеваемости районы с проблемными о качеству питьевой воды регионы и засушливые зоны. Могут быть крупные вспышки болезни в городах и селах, особенно в зонах теплого климата, где вирус длительно может сохраняться в воде и почве. Пик заболеваемости этим гепатитом обычно приходится на конец весны - начало лета, но дети этим видом гепатита болеют редко. Тяжело протекает данный вид гепатита во время беременности - он может быть опасен для жизни плода и самой матери. Гемоконтактные виды гепатитов

Эта группа гепатитов в основном представлена тремя видами вирусов, имеющих наибольшую актуальность в современном мире – гепатит В, Д (дельта) и С. К этим вирусам при контакте очень высока восприимчивость, заболевают практически все, кто так или иначе получает в кровь данные виды вируса.

Вирусный гепатит В может сохранять свою активность при высушивании до недели, при обработке спиртом или антисептиками погибает через несколько часов. При заражении этим видом гепатита подрывается иммунитет организма и формируется иммунодефицит.

Гепатит Д или дельта, это дефектная частица-вирус, он способен давать заболевание только при наслоении его на другие виды гемоконтактных гепатитов – или В или С. Что приводит к резкому утяжелению и быстрому прогрессированию этих видов гепатита. Обычно такие сочетания быстро приводят к летальному исходу.

Гепатит С или «ласковый убийца» это очень стойкий во внешней среде вирус, он приводит к формированию длительно текущих хронических и неуклонно прогрессирующих форм гепатита, которые в итоге трансформируются в рак печени или ее цирроз, подрывает иммунитет и зачастую заканчивается летально. Выздоровления не наступает.

Эти виды вирусных гепатитов стали очень актуальной проблемой, в том числе и среди детей и подростков в связи с их широким распространением. Происходит непрерывный рост числа заболевших, причем многие дети заражаются от инфицированных родителей. Высокому росту этого вида гепатитов способствует молодежная субкультура с приемом наркотиков и множественными половыми связями. Если гепатит в еще лечится и не часто переходит в хронические формы, то гепатит с практически всегда первично-хронический и неизлечим. Источником инфекции для окружающих могут быть больные с острой или хронической формой гепатита, больные представляют опасность для окружающих всегда, и особенно активно они выделяют вирусы в периоды обострений, когда вирусы появляются во всех возможных биологических жидкостях – крови, моче, сперме, слюне, грудном молоке, половых выделениях.

Для заражения достаточно укола инфицированной иглой или попадания капли крови с вирусами, заражение может произойти в результате проведения инвазивных процедур многоразовыми инструментами, не прошедшими необходимой многоступенчатой обработки. Опасны операции, лечение зубов и многие другие манипуляции. Вирус может попадать к пациентам при переливании крови ли ее компонентов, если кровь должным образом не была проверена. Дети могут заражаться от матерей во время беременности или в процессе родов.

Особую роль при половом контакте придают микротравмам и нетрадиционным видам контактов – оральным или анальным, наличию пирсинга. Одним из частых в последнее время способов заражения стало посещение тату-салонов и кабинетов пирсинга. Особенности проявлений гепатитов

В течение вирусных гепатитов можно выделить несколько периодов – инкубационный, преджелтушный, желтушный и период выздоровления (или переход в хроническую форму).

Период инкубации при гепатите А и Е длится от 15 до 40 суток, при гепатите В, С или дельта – от 40 до 180 суток и более.

В преджелтушном периоде гепатитов а и е могут появляться общеинфекционные признаки – лихорадка, слабость и недомогание, тошнота и рвота. Головные боли, понижение аппетита и слабость. Могут быть боли в животе. Лихорадка длится несколько дней и постепенно проходит, сменяясь симптомами поражения печени. С появлением желтухи при этих формах гематита становится лучше.

 в отличие от предыдущих форм. Гепатиты В или С обычно начинаются медленно, симптомы нарастают постепенно, хотя невысокая лихорадка может отмечаться у всех больных. Могут возникнуть жалобы на снижение работоспособности, ухудшается аппетит, появляется тошнота. Дети в старшем возрасте могут проявлять жалобы на тяжесть в области печени, давление и распирание под правым ребром.

В конце преджелтушного периода при любом гепатите печень начинает увеличиваться и уплотняется, она становится болезненной при прощупывании за счет напряжения капсулы. Может увеличиваться селезенка, при этом темнеет моча – становится похожей на крепкий чай или темное пиво, пенится, а стул при этом становится светлым, на воздухе не темнея. В среднем этот период длится около 10 дней.

Желтушный период знаменуется формированием желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых. При этом первые признаки желтухи можно заметить при дневном свете, так как при искусственном освещении могут быть искажения цвета кожи. Прежде всего. Желтеть начинают склеры глаз, слизистые оболочки рта и ушные раковины, область волосистой части головы. По мере прогрессирования, желтуха становится явно видимой по всему телу, при этом имеется характерная особенность – при гепатитах А и Е с появлением желтухи ребенку становится лучше, жалобы уменьшаются.

А вот при гепатитах В и С появление желтухи сопровождается проявлениями интоксикации, которая нарастает, появляется кожный зуд и при тяжелых формах – геморрагические элементы сыпи (точечные кровоизлияния). В желтушный период при любом виде гепатита увеличивается печень и с нею вместе и селезенка, резко изменяются показатели лабораторных анализов, которые отражают работу печени. Обычно меняются уровни билирубина, белков и ферментов, изменяются осадочные пробы. Период желтухи может длиться от одной недели до одного месяца, дольше всего он будет тянуться при гепатитах В и С.

Период реконвалесценции или период разрешения желтухи и перехода в хроническую форму проявляется исчезновением желтухи и нормализацией показателей билирубина. При этом размеры печени и селезенки приходят к норме, медленно нормализуются показатели анализов крови. Если происходит выздоровление, к нормальному состоянию приходят се функции, если происходит хронизация – остаются изменения в анализах и в структуре печени. Методы лечения гепатитов

Больных гепатитом детей и детей с подозрением на эти заболевания изолируют и госпитализируют. В течение всего желтушного периода необходимо соблюдение постельного режима. Назначается особая печеночная щадящая диета, при плохо аппетита в острый период обильное питье глюкозы, сладкие фрукты, чаи, кисели и соки. Полезны варенья и мед, если нет противопоказаний. Ограничивается прием мяса и рыбы, жирных продуктов. При правильной организации питания и режима иногда этого достаточно для борьбы с инфекцией в случае легкого течения и отсутствия осложнений.

Тяжелые формы гепатитов лечатся противовирусными средствами на основе интерферона – рекомбинантными препаратами виферон, интрон, циклоферон. Дополнительно назначат препараты для защиты печени – легалон или карсил, улучшающие ее метаболизм, а также желчегонные средства, препараты для детоксикации и витаминотерапию.

После выписки с больницы лечение придется продолжить еще и дома, так как функции печени восстанавливаются не так быстро. В дальнейшем за детьми устанавливается диспансерное наблюдение с регулярными осмотрами и проведением печеночных проб и биохимии крови, а также ультразвукового обследования печени, это продолжают до полного выздоровления ребенка.

При переходе вирусного гепатита в хроническую стадию ребенок переходит под постоянное наблюдение инфекциониста с регулярным контролем за состоянием и проведением курсов лечения. Методы профилактики гепатитов

Основу профилактики вирусных гепатитов составляет проведение комплекса мероприятий, направленных на разобщение ребенка  возможными путями инфицирования. Для фекально-оральных гепатитов меры профилактики складываются и комплекса мероприятий, актуальных для профилактики всех кишечных инфекций – мытье рук, кипячение воды, слежение за гигиеной. Больных изолируют до исчезновения заразности, а в помещении проводят дезинфекцию.

Для гепатитов В и С методы профилактики сложнее – необходимо проведение медицинских манипуляции только стерильными инструментами. По возможности – одноразовыми. Исключение контактов с кровью и другими биологическими жидкостями, шприцами и иглами.

С целью профилактики гепатитов разработаны вакцины – сегодня можно привить детей от гепатита А и от гепатита В, они надежно защищают ребенка на несколько лет от заражения опасными заболеваниями.

Вакцины от остальных видов гепатита пока не разработано. Поэтому, для них актуальными остаются только методы личной гигиены и разобщения с больными, формирования здорового образа жизни и правильного социального поведения, что особо актуально для гемо-контакных форм гепатитов.

puzkarapuz.ru

Клиническая классификация вирусных гепатитов у детей — Мегаобучалка

(академик Н.И.Нисевич, академик В.Ф.Учайкин)

Этиология Тип Форма тяжести Течение
Вирусный гепатит А Вирусный гепатит Е Вирусный гепатит В Вирусный гепатит D (Дельта-инфекция) Вирусный гепатит С Вирусный гепатит G (GBV-A,GBV-B,GBV-C) Вирусный гепатит TTV (transfusen transmissen virus) Вирусный гепатит неуточненной этиологии Типичный   Атипичный: - безжелтушный; - стертый; - субклинический Легкая   Среднетяжелая   Тяжелая   Фульминантная (злокачественная) Острое (до 3 мес.)   Затяжное (до 6 мес.)   Хроническое (более 6 мес.)

 

ЭНТЕРАЛЬНЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Международная классификация болезней (М.К.Б. – Х.)

В. 15 Острый гепатит А

В. 15.0 Гепатит А с печеночной комой

В. 15.9 Гепатит А без печеночной комы

В. 17 Другие острые вирусные гепатиты

В. 17.2 Острый гепатит Е

В. 17.8 Другие уточненные острые вирусные гепатиты

В. 19 Вирусный гепатит неуточненный

В. 19.0 Неуточненный вирусный гепатит с печеночной комой

В. 19.9 Неуточненный вирусный гепатит без печеночной комы

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А.

Вирусный гепатит А (ВГА) – острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, относящимся к семейству пикорнавирусов рода энтеровирусов с фекально-оральным механизмом заражения, характеризующееся острым началом, кратковременными симптомами интоксикации, быстро преходящими нарушениями печеночных функций, циклическим течением и, как правило, доброкачественным течением.

 

Этиология.

Возбудитель – вирус гепатита А (Hepatitis A virus, НАV)– энтеровирус тип 72, относится к роду Enterovirus, семейству Picornaviridae, имеет диаметр около 28 нм (от 28 до 30 нм).

 

 

Рис. Вирус гепатита А при электронной микроскопии.

 

РНК вируса гепатита А упакована в безоболочечный икосаэдральный нуклеокапсид, сформированный структурными белками VP1, VP2, VP3, VP4.

 

Рис. Строение вируса гепатита А.

 

Геном ВГА представлен однонитчатой РНК позитивной полярности, протяженностью около 7500 нуклеотидов, имеющей одну открытую рамку считывания, кодирующую структурные и нечтруктурные белки.

 

Рис.Строение генома вируса гепатита А.

 

Установлено наличие, по крайней мере, 7 различных генотипов вируса гепатита А (I-VII), при этом у человека встречаются генотипы I, II, III и VII.

НАV выявляется в сыворотке крови, желчи, фекалиях и цитоплазме гепатоцитов у зараженных лиц в конце инкубации, продромальном и начальной фазе периода разгара болезни и крайне редко в более поздние сроки. НАV устойчив во внешней среде: при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, а при 4°С – несколько месяцев или лет. НАV инактивируется при кипячении в течение 5 мин, чувствителен к формалину и ультрафиолетовому облучению, относительно устойчив к хлору.

Эпидемиология.

Источником инфекции чаще всего являются больные с бессимптомной (субклинический и инаппарантный варианты) формой, безжелтушным и стертым течением инфекции или больные, находящиеся в инкубационном, продромальном периодах и начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживаются HAV.

Ведущий механизм заражения ВГА – фекально–оральный, реализуемый водным, пищевым и контактно–бытовым путями передачи.

Восприимчивость к ВГА всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируют у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3-12 лет и в организованных коллективах) и у молодых лиц (20-29 лет). Дети до 1 года маловосприимчивы к заражению ввиду сохранения у них пассивного иммунитета, переданного от матери. У людей в возрасте старше 30-35 лет вырабатывается активный иммунитет, подтверждаемый обнаружением антител к вирусу (Anti–HAV IgG) в сыворотке крови 60-97% доноров.

 

Рис. Распространенность гепатита А.

ВГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. Наряду с сезонным отмечается и циклическое повышение заболеваемости ВГА через 3-5, 7-20 лет, что связано с изменением иммунной структуры популяции хозяев вируса.

Патогенез.

ВГА – острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов.После заражения НАV из кишечника проникает в кровь и далее в печень, где после фиксации к рецепторам гепатоцитов проникает внутриклеточно. На стадии первичной репликации отчетливых повреждений гепатоцитов не обнаруживается. Новые поколения вирусов выделяются в желчные канальцы и далее поступают в кишечник и выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Часть вирусной массы проникает в кровь, обусловливая развитие интоксикационной симптоматики продромального периода. Повреждения гепатоцитов, возникающие в ходе дальнейшего течения ВГА, обусловлены не репликацией вируса, а иммуноопосредованным цитолизом. В периоде разгара ВГА морфологическое исследование позволяет выявить воспалительные и некробиотические процессы, происходящие преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах. Эти процессы лежат в основе развития основных клинико-биохимических синдромов: нарушения пигментного обмена (обмена билирубина), цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического.

При вирусных гепатитах нарушения в пигментном обмене развиваются, прежде всего, на этапе экскреции гепатоцитом конъюгированного (связанного) билирубина. Главной причиной нарушения экскреции билирубина следует считать поражение ферментных систем и снижение энергетического потенциала гепатоцитов. Образующийся в гепатоцитах конъюгированный билирубин в конечном итоге поступает не в желчный капилляр, а непосредственно в кровь.

К лабораторным признакам цитолитическского синдрома относят повышение активности ферментов АлАТ и АсАТ (аланинамино- и аспартатаминотрансферазы), уровня железа в сыворотке крови, снижение синтеза альбумина, протромбина и других факторов свертывания крови, эфиров холестерина. Начальным этапом цитолитического синдрома является повышение проницаемости мембраны гепатоцитов. Это обусловливает выход в кровь прежде всего АлАТ – фермента, находящегося в цитоплазме печеночной клетки. Повышение активности АлАТ – ранний и надежный индикатор повреждения гепатоцита. Однако следует подчеркнуть, что цитолитический синдром развивается в ответ на любое повреждающее воздействие (токсины вирусов, микробов, гипоксия, медикаменты, яды и пр.), поэтому повышение активности АлАТ характерно не только для вирусных гепатитов.

Мезенхимально–воспалительный синдром характеризуется повышением уровня α и γ-глобулинов всех классов, изменением коллоидных проб (снижение сулемового титра и повышение показателя тимоловой пробы). Холестатический синдром проявляется повышением в крови уровня связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфатазы, а также билирубинурией, уменьшением (исчезновением) уробилиновых тел в моче.

Благодаря действию комплексных иммунных механизмов (усиление интерферонопродукции, активизация естественных киллеров, антителопродукция и активность антителозависимых киллеров) репликация вируса прекращается, и происходит его элиминация из организма человека. Для ВГА не характерны ни длительное присутствие вируса в организме, ни развитие хронической формы болезни. Однако иногда течение заболевания может быть модифицировано в случаях коинфекции или суперинфекции другими гепатотропными вирусами. У лиц с генетической предрасположенностью возможно развитие хронического активного аутоиммунного гепатита 1-го типа.

Различают следующие формы ВГА:

– по степени выраженности клинических проявлений: бессимптомная (субклиническая и инаппарантная), манифестная (желтушная), безжелтушная, стертая;

– по длительности течения: острая, затяжная;

– по степени тяжести течения: легкая, средней тяжести, тяжелая;

– осложнения: рецидивы, обострения, поражения желчевыводящих путей;

– исходы: выздоровление без остаточных явлений, с остаточными явлениями – постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция, поражение желчных путей (дискинезия, холецистит).

В манифестных случаях болезни выделяют: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный периоды и период реконвалесценции.

Клиника.Инкубационный период ВГА составляет в среднем 35 дней (от 7 до 50 дней). Продромальный (преджелтушный) период, продолжительностью в среднем 5–7 дней, характеризуется острым началом с повышения температуры тела до 38-40°С в течение 1-3 дней, головной болью, снижением аппетита, тошнотой и чувством дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2-4 дня отмечается изменение окраски мочи, приобретающей цвет темного пива или крепкого чая. В этот период увеличивается печень, пальпация которой становится весьма чувствительной, и иногда (у 10-20 % больных) – селезенка. При биохимическом исследовании выявляют повышение активности АлАТ.

Период разгара продолжается в среднем 2-3 недели. Как правило, возникновение желтухи сопровождается ахолией кала, снижением температуры тела до нормального или субфебрильного уровня, уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений, что служит важным дифференциально-диагностическим признаком ВГА. В первую очередь приобретают желтушное окрашивание слизистая оболочка полости рта (уздечка языка, твердое небо) и склеры, в дальнейшем - кожа; при этом, как правило, степень желтушности соответствует тяжести болезни. При обследовании больных в этот период, наряду с желтухой, отмечаются астенизация, тенденция к брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов, обложенностъ языка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. В 20% случаев имеет место небольшое увеличение селезенки. Фаза угасания желтухи протекает обычно медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным исчезновением признаков болезни.

 

Рис. Клинические проявления вирусного гепатита, типичного.

 

Период реконвалесценции, продолжительность которого весьма вариабельна: от 1-2 до 6-12 мес. В это время у больных нормализуется аппетит, ликвидируются астеновегетативные нарушения, восстанавливаются размеры печени, селезенки и функциональные печеночные тесты. У 5-10% больных наблюдается затяжное течение болезни, продолжительностью до нескольких месяцев, характеризующееся монотонной динамикой клинико-лабораторных показателей. Затяжное течение у подавляющего большинства больных заканчивается выздоровлением.

В период угасания симптомов у отдельных пациентов наступают обострения болезни, проявляющиеся ухудшением клинических и лабораторных показателей. Рецидивы возникают в период реконвалесценции через 1-3 мес. после клинического выздоровления и нормализации функциональных тестов, характеризуются повторными клинико-биохимическими изменениями. Больные с затяжным течением ВГА, обострениями и рецидивами болезни нуждаются в тщательном обследовании для исключения возможной сочетанной инфекции (ВГВ и др.) и связанной с ней хронизацией процесса.

Исход ВГА. Обычно благоприятный. Полное выздоровление наблюдается у 90% больных, у остальных отмечаются остаточные явления в виде гепатофиброза, астеновегетативного (постгепатитного) синдрома, поражения билиарной системы при неизмененных функциональных печеночных тестах. После перенесенного ВГА иногда наблюдается синдром Жильбера, характеризующийся повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина при отсутствии изменений в других биохимических тестах.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е.

Синонимы: вирусный гепатит ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи.

 

Вирусный гепатит Е (ВГЕ) – антропонозное вирусное заболевание с фекально-оральным механизмом заражения, склонное к эпидемическому распространению, протекающее преимущественно в доброкачественных циклических формах, но с большой частотой неблагоприятных исходов у беременных.

Этиология.

Возбудитель – вирус гепатита Е (Hepatitis Е virus, НЕV), относится к семейству Hepeviridae, роду Hepevirus. Частицы вируса представляют собой округлые образования диаметром около 32 нм (от 27 до 34 нм) без наружной оболочки.

 

Рис. Вирус гепатита Е при электронной микроскопии.

Геном ВГЕ представлен однонитчатой РНК позитивной полярности, протяженностью около 7500 нуклеотидов. Вирус гепатита Е генетически неоднороден: по мнению разных авторов, существует от 4 до 8 генотипов ВГЕ.

Эпидемиологические данные указывают на значительно меньшую вирулентность возбудителя по сравнению с НАV, что объясняет необходимость больших доз НЕV для заражения.

Эпидемиология.

Резервуаром и источником возбудителя инфекции является больной человек, выделяющий вирусы с фекалиями преимущественно в ранние сроки заболевания. Механизм заражения фекально–оральный. Основное значение имеет водный путь передачи инфекции, что определяет в основном эпидемическое распространение инфекции. Значительно реже, чем при ВГА, наблюдается спорадическая заболеваемость, обусловленная алиментарным и контактно-бытовым путями передачи возбудителя.

Восприимчивость к НЕV всеобщая. Преимущественно поражаются взрослые, особенно в возрасте 15-29 лет, представляющие наиболее активную часть трудоспособного населения. НЕV наиболее опасен в плане прогноза летального исхода для беременных женщин.

Для ВГЕ эндемичны районы с жарким климатом и крайне плохим водоснабжением населения. Заболевание широко распространено в Азии и Африке. Известны эндемичные районы в Туркмении, Узбекистане, Кыргызстане, Таджикистане.

Заболевание может протекать в виде исключительно мощных водных эпидемий, охватывающих в течение сравнительно короткого периода времени многие десятки тысяч людей (взрывной характер эпидемии). Первое предположение о существовании вирусного гепатита с фекально-оральным механизмом передачи, этиологически отличающегося от ВГА, возникло при ретроспективном расследовании крупной водной вспышки гепатита в Индии в 1955-1956гг. Вспышка охватила 35 тыс. жителей. Отличительной особенностью вспышек ВГЕ является избирательная и высокая летальность среди беременных во второй половине беременности.

После перенесенного заболевания, по-видимому, формируется напряженный типоспецифический иммунитет.

megaobuchalka.ru

от прошлого к настоящему – тема научной статьи по медицине и здравоохранению читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

П ЕРЕЛОВАЯ СТАТЬЯ

Вирусные гепатиты у детей: от прошлого к настояшему

В. Ф. Учайкин, С. Б. Чуелов

ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА, МОСКВА

Проблему вирусных гепатитов на протяжении последних 20 лет относят к числу наиболее актуальных в медицине. В нашей стране ее часто рассматривают как угрозу национальной безопасности. Заболеваемость парентеральными гепатитами остается высокой во всех регионах, но особенно в Якутии (носители вируса гепатита В составляют 11,6% популяции), Тыве — 9,8%, Коми-Пермяцком автономном округе и среди коренных жителей севера — 4,6%, а также в Северо-Кавказском регионе (4,5% населения являются носителями апН-НСУ). В России по числу регистрируемых ежегодно случаев вирусные гепатиты уступают только ОРЗ и острым кишечным инфекциям. По данным официальной статистики, доля детей среди всех ежегодно регистрируемых вирусных гепатитов составляет около 20% (18,1% — в 1995 г., 11,3% — в 2000 г. и 6,3% — в 2005 г.). Однако эти статистические данные можно считать лишь ориентировочными. Во-первых, они отражают число впервые зарегистрированных больных в течение отчетного года. Если учесть, что проблему вирусных гепатитов определяют преимущественно хронические формы, а также так называемые «носители», справедливо число зарегистрированных многократно увеличить. Можно согласиться с мнением большинства специалистов, что число инфицированных гепатитами В и С в нашей стране составляет не менее 7 млн человек. Среди них не менее 1 млн — дети в возрасте до 14 лет, и в 2 раза больше детей в возрасте до 18 лет. Конечно, актуальность проблемы определяет не столько высокая заболеваемость, сколько частое формирование хронических форм с риском развития цирроза печени.

В этиологической структуре острых вирусных гепатитов у детей сегодня, как и в прошлые годы доминирует гепатит А (около 90%), доля острого гепатита В не превышает 3—6%, а гепатита С — 1—2%.

В этиологической структуре хронических вирусных гепатитов у детей произошли существенные изменения. Из года в год возрастает доля гепатита С: от 25% — в 1995 г. до 51% — в 2005 г., тогда как доля гепатита В неуклонно снижается с 57% — в 1995 г. до 44% — в 2005 г. Удельный вес других вирусных гепатитов за последние годы не превышает 2%.

Аналогичная закономерность прослеживается и в группе детей первого года жизни. Доля гепатита А за последние годы составляет не более 1—3%, гепатита В снизилась с 36% в конце 90-х годов до 11% — в 2005 году, гепатита С возросла с 54,2% — в 1999 году до 85,8% — в 2005 году; другие гепатиты (цитомегалия и т. п.) в структуре заболеваемости составляют не более 7%.

Как и в прежние годы сохраняет актуальность проблема вирусных гепатитов у больных с соматической патологией. По нашим данным через 3 года от начала наблюдения больные гемофилией инфицируются вирусом гепатита В в 85,2%, бронхиальной астмой — в 33,3%, хроническими болезнями легких — в 32,8%,

сахарным диабетом — в 13,1% случаев; больные гемофилией инфицируются вирусом гепатита С в 58,1%, пациенты из центра гемодиализа — в 55,8%, больные с онкологической патологией — в 53,8% случаев. В этиологической структуре вирусных гепатитов, регистрируемых у детей с соматической патологией 44,2% составляет гепатит С, 49,1% — гепатит В, в остальных случаях (около 10%) бывают смешанные вирусные гепатиты (НСУ + НВУ + НОУ и т. д.). Исследования по генотипированию вирусов гепатита В и С, проведенные совместно с отделением патологии Национального института инфекционных болезней Японии, показали, что у 13,3% больных гепатитом В и 9,3% пациентов с гепатитом С выявляются одновременно два или три генотипа, что может свидетельствовать о неоднократном заражении этих детей вирусами гепатита В или С.

Таким образом, в этиологической структуре вирусных гепатитов у детей по-прежнему преобладает гепатит А, в то же время заболеваемость гепатитом В обнаруживает тенденцию к снижению, а доля гепатита С увеличивается. Особенно быстро растет число носителей вируса гепатита С и если учесть, что носительство вируса почти равнозначно хроническому малоактивному гепатиту С, можно заключить, что в будущем следует ожидать увеличение числа больных циррозом печени у взрослых, с учетом отсутствия эффективных методов профилактики.

Дети заражаются вирусными гепатитами преимущественно посредством гемотрансфузий и операций (более 50%), при проведении парентеральных манипуляций (около 28%) и по ходу семейного контакта (около 5%). Перинатальное инфицирование составляет около 5% с тенденцией к постоянному увеличению. Учитывая высокий уровень заболеваемости вирусными гепатитами, можно прогнозировать дальнейший рост числа инфицированных перинатальным путем.

Несмотря на то, что гепатит А в детском возрасте имеет наибольшее распространение, с клинической точки зрения эта инфекция не представляет высокой актуальности. 3аболевание протекает доброкачественно: преобладают легкие (50—60%) и безжелтушные (8—25%) формы. Тяжелые формы практически не встречаются. В исходе острого гепатита только у 2— 3% процесс продолжается более 6—12 месяцев, но независимо от конкретных сроков всегда наступает выздоровление. Длительные наблюдения и исследования показали, что больные гепатитом А не требуют обязательной госпитализации и специального лечения, а потому могут лечиться в домашних условиях. Окончательное решение проблемы гепатита А лежит на пути массовой вакцинопрофилактики инактивированными, безопасными и высокоэффективными вакцинами, в том числе и отечественного производства. Реализация программы обязательной вакцинации по Национальному календарю позволит не только ликвидировать заболеваемость гепатитом А, но и поставить задачу эрадикации этой инфекции. Решение этой задачи возможно потому, что вирус

гепатита А в антигеном отношении хотя и не однороден, но характеризуется высокой иммуногенностью, формирует прочный протективный пожизненный иммунитет. По нашему мнению, решить задачу ликвидации НАУ-инфек-ции можно уже через 10—15 лет с момента 100% охвата вакцинацией всей популяции.

Несколько менее оптимистично складываются результаты изучения проблемы гепатита В. В последние годы отмечается отчетливое снижение количества ежегодно регистрируемых случаев НВУ-инфекции: в 2005 году заболеваемость острым гепатитом В у детей составила 1,9, тогда как 5 и 10 лет назад она была соответственно 9,9 и 15,3 на 100 тыс. детей. Отмечено также снижение уровня носительства НВУ у детей до 8,1 на 100 тыс. человек в 2005 году по сравнению с 22,8 и 21,4 на 100 тыс. в 2000 и 1995 гг. соответственно. С клинической точки зрения заболевание хорошо изучено. Острая инфекция проявляется преимущественно среднетяжелыми и тяжелыми формами, при этом сохраняется риск возникновения фуль-минантных форм с летальным исходом. Но все же главная проблема в том, что относительно высок процент безжелтушных, стертых и субклинических форм, при которых высока вероятность перехода в хроническое течение. С другой стороны нами было показано, что практически все случаи острого манифестно протекающего гепатита не имеют исход в хронизацию и обязательно заканчиваются выздоровлением с полным восстановлением структуры и функции печени. Эти данные позволили рассматривать хронический гепатит не как исход острой фазы, а как самостоятельную клиническую форму. Комплексное изучение характера иммунологического реагирования позволили обосновать концепцию патогенеза хронизации, в основе которой генетически детерминированный дефицит и дисбаланс клеточного иммунитета, снижение функциональной активности клеток макрофагально-фагоцитарной системы, ослабление синтеза интерферона, что в конечном итоге допускает длительную персистенцию НВУ и сохранение патологического процесса в печени, когда паренхима печени, нагруженная вирусными антигенами, включается в иммуноопосредованный процесс, осуществляемый специфически индуцированными Т-килле-рами и, в меньшей степени, К-клетками. Однако этот механизм клеточного иммунитета по причине генетической детерминированности, не приводит к очищению от возбудителя, заболевание приобретает хроническое течение, по ходу которого осуществляется процесс интеграции генома вируса в геном гепатоцита. В дальнейшем вирусный геном может быть полностью интегрирован в геном гепатоцитов, но еще чаще интегрирует только ген вируса, ответственный за синтез поверхностного антигена, чем объясняется необычайно высокая продукция НВвАд в исходе хронического гепатита В при так называемом «здоровом носительстве» НВУ.

Несмотря на высокий риск интеграции вирусного генома, заболевание в клиническом отношении имеет доброкачественное течение; через 10 лет цирроз печени формируется только у единичных больных — 1,3%, причем у всех этих детей обнаруживается та или иная врожденная патология печени. Много чаще (89%) возникает стабильная ремиссия с остаточной НВвАд-емией, а у 9,7% в эти сроки наступает выздоровление с полной сероконверсией.

Решение проблемы гепатита В лежит на пути массовой вакцинации, что собственно регламентируется

новым Национальным календарем профилактических прививок. Начиная с 2002 года программа вакцино-профилактики гепатита В активно реализуется. На 1 августа 2006 года 2-кратной иммунизацией против гепатита В было охвачено 85% от общего числа подлежащих вакцинации, что отразилось и на уровне встречаемости НВУ-инфекции. Накопленный опыт позволяет считать, что при достижении поголовной иммунизации в ближайшие десятилетия станет реальным решение проблемы гепатита В.

На фоне очевидных успехов в решении проблемы вирусных гепатитов А и В, принципиально иначе можно оценить проблему гепатита С, как у взрослых, так и у детей. Хотя число больных острым гепатитом С, согласно данным официальной статистики, за последние годы снизилось, общая заболеваемость не обнаруживает очевидной тенденции к снижению, не уменьшается число так называемых «носителей НСУ». Общепринятые меры профилактики (разовый инструментарий, тестирование препаратов крови, определенные успехи с предупреждением употребления внутривенных наркотиков и др.) хотя и замедлили рост числа инфицированных, но не решили проблему эпидемического подъема НСУ-инфекции в стране. В существующей структуре заболеваемости гепатитом С детский возраст можно считать более благополучным. У детей в возрасте до 1 4 лет рост числа инфицированных не происходит, однако если категорию детей считать до 18 лет, эти различия уже не прослеживаются, что объясняется ростом числа инфицированных при употреблении внутривенных наркотиков. Растет число беременных женщин, инфицированных НСУ, в связи с чем можно прогнозировать дальнейшее увеличение числа перинатального гепатита С.

С клинической точки зрения НСУ-инфекция хорошо изучена. Заболевание, на первый взгляд, протекает легко. В структуре острого гепатита С преобладают легкие (20—30%) и безжелтушные формы (более 40%), в остальных случаях (около 30%) диагностируются среднетяжелые формы болезни. Тяжелые и тем более фульминантные формы не встречаются. Клинические проявления острой фазы гепатита С бывают такими же, как и при гепатите В. Принципиальные различия выявляются при оценке характера течения. При гепатите С заболевание в 70—90% случаев принимает хронические течение, причем независимо от тяжести острой фазы. В механизме поражения гепатоцитов допускается прямое цитопатическое действие вируса, кроме того, установлено, что белки НСУ могут индуцировать апоптоз (запрограммированную гибель) гепатоцита. Еще сложнее ответить на вопрос, почему остро начавшийся гепатит С с такой высокой частотой переходит в хронический? Полученные нами данные позволяют считать, что определяющее значение имеет высокая генетическая изменчивость вируса, обеспечивающая его ускользание от реакции клеточного цитолиза. При хронизации обнаруживается ослабленная способность мононуклеаров крови к продукции альфа-интерферона, снижение показателей активности мононуклеарно-фагоцитирующей системы, выявляется дисбаланс соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, что может ограничивать эффективность клеточного и гуморального иммунного ответа против возбудителя.

В детском возрасте на протяжении всего периода наблюдения (до 10—15 лет) заболевание, как прави-

ло, проявляется минимальными клиническими признаками. Ведущим клиническим симптомом является незначительное увеличение и уплотнение печени, редко — селезенки, но в крови постоянно обнаруживается 2—5-кратное, редко — более высокое повышение активности сывороточных трансаминаз. С увеличением длительности заболевания прогрессирует число больных с признаками фиброзирования ткани печени и через каждые 5 лет примерно удваивается число детей с морфологическими признаками цирроза печени без существенного нарушения основных печеночных функций.

Обобщая результаты многолетнего наблюдения и изучения исходов хронических вирусных гепатитов, можно заключить, что через 10—15 лет цирроз печени формируется примерно у 10% больных ХГС, 1,3% больных ХГВ и у 16—20% больных ХГО, ни в одном случае мы не наблюдали развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Результаты комплексного изучения этиологии и патогенеза позволили разработать единый подход к терапии как острых, так и хронических форм вирусных гепатитов. Нами было показано, что острые гепатиты А и В не требуют назначения специфических лекарственных препаратов. Такие больные не требуют обязательной госпитализации, они могут лечиться в домашних условиях (стационар на дому), соблюдая разработанные ограничения в двигательном режиме, питании, получать симптоматическое и патогенетическое лечение. Больные острыми манифестными формами гепатита А и В не требуют обязательного назначения препаратов рекомбинантного интерферона, исключение составляют только острые формы гепатита С, при которых рано начатое лечение вифероном в свечах, а также иммунокорректорами (гепоном, цикло-фероном, амиксином и др.) снижают риск перехода острой фазы в хроническую. Для больных с фульми-нантными гепатитами показано назначение глюкокор-тикостероидов по разработанной нами схеме.

В программах лечения хронических гепатитов В, С и О ведущее значение заняли препараты рекомбинант-ного интерферона-альфа. В педиатрическую практику внедрен виферон в суппозиториях, реальдирон для инъекций, реаферон, интрон А, роферон А, а также различные индукторы (циклоферон, амиксин, ридос-тин, гепон и др.).

В наших исследованиях было показано, что при лечении вифероном в суппозиториях состояние ремиссии при хроническом гепатите В достигается у 66%, хроническом гепатите С — у 39% больных, хроническом гепатите О — у 25%; у большинства детей из группы контроля ремиссия отсутствовала.

При комбинированном лечении хронических вирусных гепатитов вифероном с ремантадином состояние ремиссии возникает в 70%. Таким образом, результаты лечения были на 14% лучше, чем при монотерапии вифероном.

При комбинированной терапии детей с хроническими вирусными гепатитами вифероном в комбинации с фосфогливом полная и неполная ремиссия была отмечена у 72%, тогда как в группе пациентов, получавших монотерапию вифероном — только у 56% детей.

Обнадеживающие результаты были получены и при монотерапии фосфогливом. После завершения 3-месячного курса лечения фосфогливом в капсулах вирус-

ная нагрузка при гепатите В снижалась 2,2 раза, а при гепатите С — в 1,6 раза.

К сожалению, мы не можем привести результаты лечения хронических вирусных гепатитов внутривенной формой фосфоглива из-за отсутствия разрешения на применение препарата у детей, но тот опыт, который был получен у взрослых больных при нашем участии, позволяет с большим оптимизмом рассчитывать на эффект и в педиатрической практике.

Разрабатываемые нами программы лечения хронических вирусных гепатитов у детей по эффективности не уступают таковым у взрослых больных. При онкоге-матологической патологии у больных ХГВ после завершения 6-месячного курса терапии вифероном состояние полной ремиссии отмечалось у 19,7% детей, а неполной — еще у 44,2%, тогда как в группе леченных парентеральным интерфероном — соответственно 29 и 19,4%. При хроническом гепатите С после 6-месячного курса виферонотерапии полная ремиссия была отмечена у 20,8%, частичная — у 29,2% детей. В группе подвергавшихся лечению парентеральными интерферонами полная ремиссия отмечалась у 31,8%, частичная — у 31,9% детей.

В тех случаях, когда лечение больных с тяжелой соматической патологией вифероном комбинируется с фосфогливом, эффективность увеличивается в среднем на 10—15%.

Результаты лечения мало зависят от генотипа вируса гепатита В. У детей с генотипом 1Ь НСУ ремиссия отсутствовала достоверно чаще, чем у пациентов с генотипом 4 и детей, имевших другие генотипы.

Принципиально важно, что разработанные нами программы лечения с использованием препаратов ре-комбинантного интерферона в суппозиториях безопасны. Ни у одного больного мы не наблюдали побочных эффектов, что имеет большое значение для педиатрической клиники. Концентрация интерферона-альфа, вводимого в форме суппозиториев, бывает такой же, как и при внутримышечном пути введения.

С целью реализации индивидуального подхода к назначению терапии при хронических вирусных гепатитах, нами предложено определение чувствительности к назначаемым противовирусным препаратам по результатам динамики хемотаксиса макрофагов в зоне асептической воспалительной реакции (тест «Кожное окно»).

В заключение следует сказать, что:

1. Проблема вирусных гепатитов до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных в здравоохранении.

2. Решение проблемы гепатитов А и В лежит на пути массовой вакцинации населения.

3. В терапии хронических вирусных гепатитов на сегодняшний день нет альтернативы препаратам ре-комбинантного интерферона. В педиатрической практике эффективным и безопасным средством терапии являются препараты рекомбинантного интерферона-альфа в суппозиториях (виферон).

4. Повышение эффективности интерферонотерапии может быть достигнуто путем комбинирования интерферона с другими препаратами (фосфоглив, ремантадин и т. п.).

5. Реализация индивидуального подхода к терапии позволит наиболее полно использовать имеющиеся на сегодняшний день возможности подбора эффективного препарата.

cyberleninka.ru

Педиатрия вирусные гепатиты у детей

ПЕДИАТРИЯ ЛЕКЦИЯ №4

ТЕМА: ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ

Вирусные гепатиты - острые инфекционные заболевания вызываемые особыми гепатотропными вирусами характеризующиеся поражением в первую очередь ткани печени, а также других органов и систем.

В настоящее время вирусные гепатиты вызываются клинически 5 вариантами вируса: вирус гепатита А (ВГА), вирус гепатита В (ВГВ), вирус гепатита С (ВГС)- очень коварное заболевание с незаметным переходом в цирроз печени, вирус гепатита Д (дельта инфекция, ВГД), вирус гепатита Е (ВГЕ).

В настоящее время на западе выявлены еще несколько типов вирусов гепатита, но клинически у нас с ними мало знакомы. В этиологии вирусных гепатитов имеют значение вирусы G , F и вирусы других инфекционных заболеваний: цитомегаловирус (заражение происходит внутриутробно, рождение происходит с поражением печени и других систем), вирус герпеса (у женщин носителей вируса может происходить внутриутробное заражение плода в виде пороков развития, в том числе и печени), вирус краснухи, вирус Эпштейн-Барра (вызывает также инфекционный мононуклеоз), многие респираторные вирусы и энтеровирусы. Поражение печени происходят параллельно с поражением и пороками развития преимущественно при внутриутробном инфицировании плода указанными возбудителями (ребенок рождается с врожденным гепатитом).

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А - наиболее распространен. Заболевание является кишечной инфекцией, так как инфицирование ребенка происходит энтеральным путем. Вирус попадает в организм через инфицированные предметы обихода, реже с пищей или через инфицированную воду (водный путь заражения). Заболевание носит циклический характер с четкой сменой периодов заболевания и, как правило, наступает выздоровление (к счастью) , никогда не переходит в хроническую форму и не заканчивается смертельным исходом.

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: диагностике помогает наличие в анамнезе эпидконтакта по гепатиту.

I Инкубационный период (от момента инфицирования до появления первых клинических симптомов) составляет минимально 7 дней и максимально через 50 дней. В среднем инкубационный период составляет 2-3 недели от момента контакта с больным вирусным гепатитом. В этом периоде нет никаких клинических проявлений, но в конце его больной начинает быть наиболее заразным для окружающих, так как вирус выделяется в окружающую среду с фекалиями и мочой, поэтому карантин накладывается на 35 дней, и каждые 10 дней проверяют мочу на трансаминазу.

II Продромальный период (преджелтушный) который длится от нескольких дней до максимум 1-2 недели (в среднем 3-4-5 дней). Характеризуется многообразием клинических симптомов и может протекать по типу:

· диспепсического варианта - тошнота, отвращение к пище, особенно мясной, боли в животе различного характера, но преимущественно в правом подреберье, возможно дисфункция кишечника характеризующаяся как диареей, так и задержкой стула, метеоризм, чувство тяжести в эпигастрии и при тяжелых формах возникает рвота, чем тяжелее процесс, тем чаще и продолжительнее рвота (в отличие от острой кишечной инфекции частая рвота при гепатите не характерна). Этот вариант наиболее частый и отмечается в популяции у 60-80% заболевших детей.

· Астеновегетативный синдром характеризуется вялостью сонливостью, адинамией, инверсия сна (сонливость днем и бессонница ночью - студенческий синдром), головная боль, повышение температуры и симптомы общей интоксикации.

· Гриппоподобный вариант начинается как грипп: повышение температуры до 38 и выше, 0катаральные явления, возможен кашель, насморк, гиперемия в зеве.

· Артралгический вариант : жалобы на боли в суставах, мышечные боли (болит все тело) Этот вариант встречается у детей редко.

Для диагностики очень важное значение имеет лабораторное исследование: биохимическое исследование крови на активность гепатоцеллюлярных (печеночно-клеточных) ферментов (АЛТ в норме 0,1 - 0.68 ммоль/час на литр; АСТ (аспартатаминотрансфераза) норма 0.1 - 0.45 ммоль/ час на литр.).

Билирубин общий в норме 5.13 - 20.5 мкмоль/л. Билирубин делится на непрямой билирубин (несвязанный) его норма 3.1 - 17 мкмоль/л, прямой билирубин - 0.86 - 4.3 мкмоль/л). При повышении эти ферментов выше нормы происходит цитолиз печеночных клеток (гепатоцитов) который характеризуется истечением клеточных ферментов из клетки в кровяное русло. В зависимости от уровня ферментов определяется тяжесть вирусного гепатита:

· при легкой степени АЛАТ до 16, АСАТ до 7 . Билирубин общий до 51.

· среднетяжелая форма АЛАТ 16-32, АСАТ 7-14, билирубин в венозной крови 51-120 мкмоль /л

· тяжелая степень АЛАТ 32 и более АСАТ 14 и более, билирубин 120 и выше.

При вирусном гепатите повышается преимущественно прямая фракция билирубина (обезвреженный), в силу сдавления, отека желчных протоков. Только в очень тяжелых случаях, когда повышается непрямая фракция прогноз неблагоприятен (может наступить печеночная кома).

Для установления этиологии гепатита проводится вирусологическое исследование крови на вирусные маркеры. При ВГА самым достоверным признаком является обнаружение в крови у больного особых так называемых НА-антител титр которых нарастает с развитием заболевания. Это повышение идет еще в продромальном периоде пока не наступает желтуха.

III Желтушный период (период разгара), когда появляется сначала едва заметное желтушное прокрашивание склер, слизистой верхнего неба и позднее (через сутки или двое, что зависит от конституции) всей кожи. Интенсивность желтухи зависит от уровня билирубина в крови: желтуха проявляется при уровне билирубина выше 35 мкмоль/л. Параллельно с наступлением желтухи появляется темная моча, нередко раньше желтухи и обесцвеченный стул в связи с нарушением пигментного обмена. Чем быстрее и интенсивней появляется желтуха, тем легче становится самочувствие. С наступлением и разгаром желтухи симптомы интоксикации при ВГА уменьшаются, нормализуется температура, прекращается рвота, улучшается аппетит и общее самочувствие.

Объективно в желтушном периоде врач обнаруживает увеличение печени, край печени заострен, умеренно болезненный из-за натяжения фиброзной капсулы, размеры печени могут быть различны что зависит от возраста и тяжести гепатита.

Желтушный период длится 2-3 недели.

IV Период реконвалесценции : улучшается самочувствие, ребенок активный, бодрый, появляется аппетит, желтуха исчезает, размеры печени уменьшаются, и главным критерием выздоровления является нормализация биохимических показателей. По приказу ребенок может быть выписан при показателях ферментов не более 1 ед. (не менее двух анализов). После выписки из стационара ребенок наблюдается врачом поликлиники в течение 6 месяцев. В детское учреждение его выписывают только через 10 дней после осмотра и биохимического обследования, при нормальных показателях ребенок может посещать школу и детский сад. При повышенных показателях находится под дальнейшим наблюдением дома. Если повышенные анализы продолжаются и имеются жалобы, то ребенок вновь должен быть госпитализирован. В течение 6 месяцев нельзя заниматься спортом, тяжелым трудом, соблюдать умеренную диету (исключить жареное, жирные продукты - сало, свинина, сметана, сливки, копчености, экстрактивные бульоны). Рекомендуется добавлять в блюда большие количества растительного масла (особенно оливкового) и минимально исключать животные жиры.

ЛЕЧЕНИЕ ВГА

В остром периоде обязательно строгий постельный режим, а далее ограничение физической нагрузки и исключение травмы по правому подреберью. При выраженных симптомах интоксикации рвоте показано недлительная инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, физ. раствор, гемодез по показаниям белковые препараты с добавлением больших доз аскорбиновой кислоты, по показаниям назначаются спазмолитики (но-шпа, эуфиллин внутривенно). Из медикаментозных препаратов следует назначать минимальные количества, так как их токсический эффект (карсил, легалон, эссенциале) которых значительно выше чем гепатопротекторный. По показаниям применяются слабые желчегонные средства, лучше растительные. Симптоматическая терапия.

ВЫВОДЫ ПО ТЕЧЕНИЮ ВГА У ДЕТЕЙ:

1. ВГА болеют преимущественно дети дошкольного и младшего школьного возраста (3-7 лет)

2.Заболевание характеризуется выраженной сезонностью, с пиком случаев в октябре - декабре.

3.В диагностике важное значение имеет семейный контакт, контакт в детских учреждениях и школах.

4.ВГА у детей имеет циклическое течение с полным выздоровлением без хронизации процесса и смертельных исходов

5.Особенностью течения ВГА у детей является преобладание безжелтушных форм, тем чаще чем младше ребенок.

ОСОБЕННОСТИ ВГВ У ДЕТЕЙ

Инфицирование происходит парентеральным путем, при гемо и плазмотрансфузиях, переливаниях компонентов крови, и парентеральных манипуляциях (внутривенные инъекции особенно), хирургических операциях, стоматологических манипуляциях, при гинекологических манипуляциях. Вертикальный путь - внутриутробное инфицирование плода от матери (больной, или носительницы вируса) во время беременности, когда ребенок рождается с внутриутробным гепатитом или чаще инфицируется во время родов. В связи с передачей вируса половым путем (концентрация ВГВ очень высока в сперме, влагалищном секрете). Особенностью ВГВ является:

1.Длительный инкубационный период от 1.5 мес. до 6 мес. В среднем 2 мес. Чем младше ребенок, тем короче инкубационный период.

2.В патогенезе заболевания имеет место иммунологическая несостоятельность организма ребенка при которой страдает гуморальный и Т-клеточный иммунитет. В отличие от ВГА вирус В не разрушает печеночную клетку, а ее цитолиз происходит через цепь иммунных реакций. ВГВ инкорпорируется в гепатоцит и сидит на мембране, и эта клетка становится чужеродной на которую вырабатываются гуморальные и клеточные факторы защиты: Т-киллеры, аутоантитела, и др. У детей в этой связи течение гепатита В нередко характеризуется хронизацией процесса, развитием цирроза печени, а тяжелых случаях развитием печеночно-клеточной недостаточности со смертельным исходом.

mirznanii.com

Вирусный гепатит - Детские болезни

Существует несколько видов гепатита:

Гепатит А у детей

Гепатит А — острое вирусное заболевание, характеризующееся кратковременным периодом интоксикации и быстро проходящими нарушениями функции печени. Заболевание носит доброкачественный характер.Причины развития гепатита А у детей. Гепатит А — это вирусное заболевание. Вирус гепатита А после попадания в организм функционирует внутри клеток печени человека — гепатоцитов. Гепатит А — очень распространенное вирусное заболевание у детей. Больные гепатитом А выделяют вирус с кровью, мочой и фекалиями. Еще задолго до появления первых симптомов заболевания, вирус уже содержится в испражнениях. Преджелтушный период в плане вирусовыделения является самым опасным, так как наибольшая концентрация вируса в крови, моче и кале приходится именно на этот период. Уже через несколько дней после появления желтухи вирус обнаруживается в крови, моче и испражнениях только одного из 10 детей. После пятого дня от появления желтухи вирус обнаруживается в выделениях крайне редко. Это значит, что дети в этот период очень редко бывают опасными в эпидемическом плане для окружающих. Гепатит А — кишечная инфекция. Это значит, что вирус попадает в организм через загрязненные руки, некипяченую воду, через загрязненные продукты питания и т. д. В отличие от других гепатитов вирус гепатита А слабоустойчив в крови больного и может поддерживать свою жизнедеятельность только внутри клеток его печени, поэтому передача вируса гепатита А через кровь во время медицинских процедур и манипуляций (переливание крови или ее компонентов, внутривенные инъекции неодноразовыми шприцами, манипуляции в стоматологическом кабинете и т. д.) вероятна, но на практике практически не реализуется. Передача вируса от матери к ребенку во время беременности и родов не встречалась на практике. Наибольшая заболеваемость регистрируется в период с сентября по январь, а наименьшая — в летний период. Перенесенный гепатит А формирует у ребенка стойкий иммунитет, это значит, что после болезни организм ребенка становится невосприимчивым к вирусу гепатита А в течение всей последующей жизни.

Механизмы развития гепатита А у детей.

Вирус со слюной, пищей или водой проникает в желудок, затем попадает в тонкий кишечник. Там вирус всасывается слизистой кишечника и попадает в кровоток. Циркулируя в общем кровотоке, вирус попадает с кровью в печень, проникает в гепатоциты (клетки печени), где находит оптимальные условия для жизнедеятельности. В процессе своей внутриклеточной жизни вирус изменяет проницаемость мембраны гепатоцита, образуя в ней подобие «дыр». Из гепатоцита через «дыру» в мембране в проходящие рядом капилляры начинают активно перемещаться молекулы печеночных ферментов.Гепатоцит теряет свой биоэнергетический потенциал, и начинают страдать все виды обмена: белковый, жировой, углеводный и другие. Нарушается способность гепатоцита образовывать белки, витамины, факторы свертывания крови, нарушается активное выделение гепатоцитами из крови холестерина, билирубина (конечный продукт распада красных кровяных телец — эритроцитов) и многих других веществ. Таким образом, резко падает способность печени к обезвреживанию. В это время Т- и В-система иммунитета распознают чужеродный агент внутри организма и образуют защитную систему, распознавая и поражая вирус гепатита А. Помимо активации иммунной системы активируются и процессы восстановления самой печени. У большинства детей наступает полное выздоровление. Уже через 3 мес. после начала болезни структура печени полностью восстановлена. Если же у ребенка снижен иммунитет, формируется длительное, затяжное течение болезни. Увеличивается продолжительность воздействия вируса на гепатоциты, и поражения печени могут быть существенными. Но все же и у таких детей механизмы зашиты преобладают над повреждающим действием вируса, и дети выздоравливают. Хронического течения гепатита А не бывает.

Клинические проявления гепатита А у детей.

При типичной клинической картине гепатита А в процессе болезни происходит смена 5 последовательных периодов: инкубационный, начальный, или подромальный (преджелтушный), разгар (желтушный), постжелтушный и период выздоровления (реконвалесценции). Инкубационный период — это период, начинающийся с момента попадания вируса гепатита А в организм ребенка и заканчивающийся с момента появления первых клинических проявлений болезни. У гепатита А он составляет обычно 15—30 дней. В этом периоде нет никаких проявлений болезни, но в крови ребенка, зараженного гепатитом А, уже можно обнаружить антиген к вирусу гепатита А и повышенную активность ферментов печени (АлАт, АсАт и другие). Начальный, или преджелтушный, период — начинается с момента появления первых клинических симптомов заболевания и заканчивается с появлением желтушной окраски кожи и слизистых у больного ребенка. Начинается гепатит А остро, с подъема температуры до 39 °С. Ребенок слаб, жалуется на головную боль, тошноту, может возникать рвота ранее съеденной пищей, а затем и желчью. Рвота будет приносить ребенку временное облегчение. От еды ребенок в этом периоде отказывается. У него возникают боли в правой половине живота сразу под ребрами. В этом периоде нарушается деятельность кишечника, нарушения не имеют специфического характера и могут варьироваться от метеоризма (повышенного газообразования) до поноса или, что чаще, запора. Через 2—3 дня ребенок начинает чувствовать себя лучше, температура приходит в норму, рвоты, как правило, уже не бывает. Но он остается вялым, слабым, может беспокоить тошнота. Если в этом периоде ощупывать область печени у ребенка (область правого подреберья, в норме край печени не выступает за ребра и полностью располагается за ними), выявляется болезненность при надавливании, печень будет увеличена в размере. К концу преджелтушного периода более чем у половины больных будет несколько обесцвечен кал. Родители должны непременно обратить на это внимание и обратиться к врачу, даже если всех вышеперечисленных симптомов, кроме последнего, у ребенка не будет. Так как у некоторых детей симптомы начального периода могут быть настолько слабо выражены, что кроме легкого недомогания ребенка может ничего не беспокоить, и первым признаком будет изменение окраски кала к более светлой. При типичном же течении болезни заподозрить гепатит А у детей не составляет труда. Характерные признаки интоксикации — тошнота, рвота, высокая температура, головная боль, слабость в сочетании с увеличением, уплотнением и болезненностью печени — сразу должны натолкнуть родителей и врача на мысль о вирусном гепатите. Диагностика часто упрощается характерной эпидемической ситуацией в районе по месту жительства. Окончательно же подтверждается диагноз лабораторными тестами (повышенная активность практически всех печеночно-клеточных ферментов). Продолжительность преджелтушного периода равна 4—8 дней. Но следует помнить, что продолжительность любого из периодов, как и характер клинического течения, носят строго индивидуальный характер, и продолжительность может удлиняться до двух недель или укорачиваться вплоть до 1—2 дней. Следующий период болезни — период разгара заболевания, или желтушный период. Начинается он с момента появления желтушности кожных покровов и слизистых у. ребенка и одновременно с ярко выраженного улучшения общего состояния ребенка. Почти половина больных детей с момента начала желтушного периода чувствуют себя удовлетворительно. Появление желтушности носит этапный характер: вначале появляется желтушность склер, затем лица и туловища, слизистой оболочки ротовой полости. Чуть позднее появляется желтушность конечностей. Нарастает желтушность быстро, и чаще всего родители замечают, что ребенок желтеет как бы за одну ночь. Желтушность имеет разную степень выраженности, от умеренной до интенсивной, и проходит за 10— 13 дней. Последние дни желтушность держится в складках кожи, склерах и ушных раковинах. В период желтухи печень максимально увеличивается, край уплотняется, печень резко болезненна при прощупывании. В период желтухи кал обесцвечен, а моча приобретает темный оттенок (по цвету напоминающий темное пиво). В этом периоде печеночные пробы изменены максимально, это касается и печеночных ферментов, и билирубина, и белка крови, и многих других показателей. Изменения со стороны других органов и систем незначительны.Могут быть некоторые изменения со стороны сердечнососудистой системы в виде несколько уреженного сердцебиения, при выслушивании сердца врач может услышать акцент второго тона над легочной артерией, некоторую «нечистоту» первого тона. Но эти изменения не имеют под собой нарушений органов кровообращения, а носят скорее приспособительный характер. Желтуха быстро нарастает и несколько медленнее снижается, максимального проявления желтушность кожных покровов достигает на 7—10-й день от момента первых клинических проявлений, после этого желтуха начинает постепенно снижаться. Начало снижения желтухи сопровождается значительным улучшением состояния ребенка — он начинает хорошо есть, проявляет активность, у него улучшается настроение. В это время у ребенка наблюдается полиурия — увеличенное количество суточной мочи (больше 1—1,5—2 л, в зависимости от возраста). Кал приобретает свой нормальный цвет, это сопровождается таким же постепенным обесцвечиванием мочи. Еще 7—10 дней будут спадать и полностью исчезать все симптомы желтушного периода, и по истечении этих дней с момента исчезновения желтушности кожных покровов начинается постжелтушный период. В этот период медленно приходят в норму размеры печени, но в крови остаются повышенными показатели печеночно-клеточных ферментов и другие лабораторные показатели. Последний, пятый период, период восстановления, характеризуется полной нормализацией размеров печени и ее функций. В этот период дети могут быстро утомляться, жаловаться на нерезкие боли в животе. При лабораторной диагностике могут иногда быть незначительно повышены показатели ферментов печени, могут быть снижены и нарушены соотношения белков, плазмы и т. д. Также в этот период может еще сохраняться небольшое увеличение печени. Период восстановления длится около 2—3 мес.

Диагностика гепатита А у детей.

Важные клинические проявления, которые должны натолкнуть родителей и других взрослых на возможность заболевания гепатита у ребенка,— это кратковременный подъем температуры тела на фоне снижения аппетита, тошноты, рвоты, полного отказа от пищи, головной боли, плохого сна, резкой и выраженной слабости. Эти симптомы не имеют строгой специфичности, но должны насторожить взрослых. Диагностика упрощается, если ребенок предъявляет жалобы на боли в области печени, а врач при осмотре обнаружит ее увеличение и болезненность. Этот симптом считается ведущим в клинике начального периода гепатита А, и через 1 —2 суток, как правило, кал обесцвечивается, а моча темнеет. Лабораторные данные бывают специфическими и неспецифическими. Специфические — сам вирус или его антигены или антитела, неспецифические — показатели веществ, отражающие поражение гепатоцитов. Специфическая диагностика гепатита основана на определении в сыворотке крови ребенка специфических антител, для этого используются широко применяемые в лабораторной диагностике методы — иммуноферментный, радиоимунный. Эти методы позволяются определить антитела и поставить диагноз еще до момента появления первых клинических симптомов (например, в случае установления больного гепатитом А среди контактных с ребенком лиц). Эти антитела обнаруживаются даже при атипичном, скрытом течении болезни. Неспецифические методы основаны на установлении факта поражения гепатоцитов и дают возможность оценить тяжесть поражения. Наибольшее значение имеет определение активности печеночно-клеточных ферментов, показателей белкового обмена (содержание белка и его фракций в плазме) и пигментного обмена печени (показатель билирубина в крови).

Лечение гепатита А у детей.

Больных вирусным гепатитом А лучше лечить в домашних условиях. К моменту постановки диагноза, то есть при появлении первых ярких клинических проявлений гепатита А в виде желтушности кожных покровов и склер, больные уже не опасны для окружающих в эпидемиологическом плане. Так как вирусный гепатит А, как и любая другая инфекция, вызывает снижение иммунной защиты ребенка, он становится более восприимчивым к другим инфекциям, а в условиях медицинского учреждения вероятность заражения ОРВИ, пневмониями и другими вирусными гепатитами достаточно велика. Следует также учитывать, что госпитализация является большим стрессом для ребенка и никак не способствует его выздоровлению, поэтому в случаях, когда нет острой необходимости в круглосуточном пребывании в медицинском учреждении, ребенка лучше оставить на домашнем лечении. Оптимальным комплексом лечебных мероприятий являются рациональный двигательный режим, оптимальное лечебное питание, препараты, способствующие выведению желчи, минеральные воды и витаминотерапия.Двигательный режим находится в прямой зависимости от тяжести течения заболевания, то есть от самочувствия больного. При стертом и малосимптомном течении режим может быть полупостельным уже с первых дней начала желтушного периода. При тяжелых же формах постельный режим следует соблюдать весь период интоксикации и около недели от момента начала желтушного периода. Как только симптомы интоксикации проходят, детей переводят на полупостельный режим. Критерии расширения двигательного режима — это общее состояние ребенка и его аппетит. Признаком положительной динамики также является снижение желтушности кожных покровов. Оптимальный двигательный режим для больных детей гепатитом А: постельный режим — до 3-го дня желтушного периода, до 20— 30-го дня заболевания — полупостельный режим. Щадящий режим соблюдается 2—4 недели после полного выздоровления. Под щадящим режимом подразумевается освобождение от занятий спортом и других видов физической нагрузки в течение 3—6 мес. Лечебное питание при вирусном гепатите А должно быть полноценным, высококалорийным. Из рациона необходимо исключить жирные, острые блюда. Рекомендуется составлять рацион из белка в виде творога, молока, кефира, нежирного мяса (говядины, телятины, курятины), нежирной рыбы и нежирных сыров. Жиры даются в виде сливочного и растительного масла. Углеводы даются в виде каш, хлеба, макаронных изделий, картофеля, сахара. Соотношение белковой пищи к углеводной пище и жирам должно быть 1:4:1. Ребенку с гепатитом А можно разрешать есть сухофрукты, свежие овощи и фрукты, легкие салаты, кисели и желе. В период особенно выраженной интоксикации ребенку необходимо давать обильное питье (чай с лимоном или молоком, соки, отвары шиповника, компоты из сухофруктов, щелочные минеральные воды или подслащенную воду). Но нельзя допускать насильственного кормления. Это может только утяжелить симптомы заболевания, а при тяжелом течении еда противопоказана в первые сутки. Ограничения в диете следует соблюдать 2—3 мес. от начала заболевания. Медикаментозная терапия. Медикаментозное лечение таких больных, как правило, ограничивается назначением желчегонных средств: магния сульфат, фламин, берберин и т. д. На высоте клинических проявлений можно назначать отвар бессмертника, кукурузных рылец. А в период выздоровления можно назначить аллохол, холензим, препараты, нормализующие функцию печени. Всегда положителен эффект от витаминотерапии, особенно важно назначение витаминов группы В (В1, В2, В6), а также С и РР внутрь. Лечение витаминами проводят 10—15 дней. Из других препаратов в период выздоровления можно назначить эссенциале, по 1 капсуле 3 раза в день, после еды, 2—4 недели. Диспансерное наблюдение. После выздоровления все дети подлежат диспансерному наблюдению у врача-инфекциониста или, если нет возможности, у врача-педиатра. Первый осмотр проводится на 40—60-й день после начала заболевания, второй — через 3 мес. При положительной динамике и отсутствии каких-либо остаточных явлений ребенок снимается с учета. Профилактика и мероприятия в отношении больных и контактных. Самым важным звеном в организации профилактики вирусного гепатита А является ранняя диагностика заболевания. Контактных лиц в течение 35 дней от момента изоляции больного ежедневно наблюдает врач-инфекционист или другой медработник. Ежедневно проводят осмотр склер, отмечают размер печени, фиксируют окраску мочи и кала. При появлении признаков заболевания детей срочно изолируют из коллектива и по возможности направляют в диагностическое отделение для постановки точного диагноза. Для предотвращения заражения строго контролируется качество питьевой воды и продуктов питания, уделяют особое внимание гигиеническим мероприятиям. Для профилактики вирусного гепатита А у населения имеет большое значение введение нормального иммуноглобулина. Плановая профилактика проводится в местности с высоким уровнем заболеваемости. Экстренная профилактика проводится по эпидемическим показаниям. Новорожденных вакцинируют против гепатита А при рождении в родильном доме, затем через 6 мес. или, по другой схеме, через 1 год. Реакций на введение вакцины практически не бывает. Возможны лишь общие проявления в виде лихорадки, озноба, аллергической сыпи, но они кратковременные и не должны вызывать беспокойства у родителей.

Гепатит Е у детей

Причины развития гепатита Е у детей.

Возбудителем гепатита Е является вирусоподобная частица, которая на данный момент трактуется микробиологами как подтип вируса гепатита А. Пути передачи гепатита Е. Источником вируса является больной гепатитом человек, независимо от типичной или атипичной формы течения. Инфекция передается через инфицированную воду, продукты питания, загрязненные руки и т. д. Восприимчивость к гепатиту Е считается высокой, при этом иммунитет к гепатиту А не снижает восприимчивость человека к вирусу гепатита Е.

Механизмы развития гепатита Е у детей.

Вирус гепатита Е еще недостаточно изучен, но в экспериментальных условиях повреждение гепатоцитов не отличается от такового при гепатите А.

Клинические проявления гепатита Е у детей.

Инкубационный период составляет от 10 дней до 15 мес. Заболевание начинается постепенно с нарастания вялости, слабости, периодической тошноты, снижения аппетита, возможны боли в животе без точного места расположения. Температура при гепатите Е встречается нечасто и не превышает 38 °С. Преджелтушный период может длиться до 10 дней, но чаще уже на третий день болезни темнеет моча и появляется желтушность склер, слизистой рта, которая постепенно нарастает и достигает максимума через 2—3 дня. Важным диагностическим признаком, помогающим отличить гепатит Е от гепатита А, является появление желтухи без снижения интоксикации. Сохраняется плохой аппетит, больных беспокоят боли в области правого подреберья и в области эпигастрия. Иногда на фоне выраженной желтухи возникает кожный зуд, на коже видны следы расчесов. У всех больных печень увеличена, болезненна при прощупывании. Как правило, тяжелое течение гепатита Е встречается крайне редко. Желтушный период длится 2—3 недели, после этого состояние больных, как правило, нормализуется, размеры печени приходят в норму, восстанавливаются показатели белковообразующей и обеззараживающей функций печени.Таким образом, через 2—3 мес. после начала заболевания у детей полностью восстанавливается структура печени, нормализуются все ее функции. Хронического течения гепатита Е не описано.

Диагностика гепатита Е у детей.

Диагноз гепатита Е является своего рода диагнозом исключения. Это значит, что типичная клиническая картина в сочетании с отрицательными маркерами гепатитов А, В, С и дельта позволяет отдифференцировать гепатит Е. Есть и специфические точные методы диагностики, основанные на обнаружении вирусных частиц в фекалиях больного. Вирусные частицы в фекалиях больного при гепатите Е можно обнаружить в последнюю неделю инкубационного периода и первые две недели от начала клинических проявлений болезни. Диагностировать гепатит Е можно и по специфическим антителам (клетки, продуцируемые иммунной системой ребенка против вируса гепатита Е) на протяжении всего периода болезни.

Лечение гепатита Е у детей.

При гепатите Е ничем не отличается от лечения при гепатите А. Успешное лечение заключается в соблюдении постельного режима, рациональной диете, обильном питье, витаминотерапии и применении желчегонных средств. При особо тяжелом течении назначаются гормональные препараты, например, преднизолон из расчета 5 мг/кг в сутки.Профилактика гепатита Е у детей. Заболевших детей изолируют от коллектива детей на срок до 30 дней от появления первых признаков болезни. Помещения, где длительно пребывал больной (например, комната в детском саду), дезинфицируют. Всех контактных детей в течение 45 дней от момента изоляции последнего больного подвергают регулярному медицинскому осмотру. Контактным детям можно проводить профилактику — вводить иммуноглобулин. Рассчитывать на эффективность этой вакцины имеет смысл только при наличии специфических антител в сыворотке.

Гепатит В у детей

Гепатит В — хроническое заболевание печени, которое может протекать с самыми разными клиническими формами — от так называемого «здорового» носительства, когда больной узнает о своей болезни случайно, при медицинском исследовании, до злокачественного течения, с быстрым исходом в цирроз и карциному печени.

Механизмы развития гепатита В у детей.

Гепатит В вызывает вирус гепатита В. Вирус обладает очень высокой устойчивостью в окружающей среде, при комнатной температуре сохраняется до полугода, в высушенной плазме — до 25 лет. Источником заражения является только больной человек, особенно опасны в эпидемическом плане «здоровые» вирусоносители. Вирус гепатита В обнаруживается во всех биологических средах организма: желчи, слюне, моче, слезах, крови, ликворе и т. д. Таким образом, естественными путями передачи вируса гепатита В являются половой путь и вертикальный, то есть от матери к плоду. Так как он не реализуется у детей, оставшимся путем является исключительно парентеральный, то есть через кровь. А именно — при переливании инфицированной крови, плазмы, эритроцитарной массы, альбумина, при использовании плохо стерилизованных шприцов, игл, скарификаторов, скальпелей, а также при всех видах оперативных вмешательств, при зондировании желудка и бронхоскопии, в стоматологическом кабинете, то есть при всех манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожных покровов и слизистых оболочек. Довольно часто реализуется контактно-бытовой путь передачи вируса. По сути, этот путь не отличается от вышеописанного, так как передача вируса происходит путем попадания вирусосодержащего материала (кровь, высохшая слюна на столовых приборах, зубных щетках и т. д.) через микротравмы кожных покровов и слизистых. Контактно-бытовой путь передачи реализуется в школах-интернатах, семьях, при этом распространению способствует низкий уровень жизни. Все люди подвержены инфицированию, особенно восприимчивы в этом смысле дети до 1 года вследствие недоразвития иммунной системы защиты. В момент инфицирования вирус гепатита В проникает в кровь и разносится по организму. Обладая сродством к клеткам печени, вирус гепатита В попадает из крови в печень, проникая внутрь печеночной клетки (гепатоцита). Далее заболевание имеет два альтернативных пути развития: наиболее благоприятный — вирусоносительство (когда вирус остается внутри гепатоцита в неактивном виде и не вызывает развития патологии) и неблагоприятный — активное размножение вируса с переходом патологического процесса в острый или хронический гепатит. Вирус размножается внутри гепатоцита, после размножения новообразованные вирусы выходят из гепатоцита, что сопровождается разрушением печеночной клетки. Кроме печени, опосредованно в патологический процесс вовлекаются другие органы и системы. В условиях адекватного иммунного ответа после проникновения вируса в организм развивается острый вирусный гепатит с исходом в полное выздоровление. При условии пониженного иммунитета развивается хронический малосимптомный вирусный гепатит. При массивном инфицировании на фоне сниженной иммунной защиты возникают злокачественные тяжелые формы с частым летальный исходом.

Клинические проявления гепатита В у детей.

В течении болезни выделяют четыре периода: инкубационный, преджелтушный, желтушный и период выздоровления. Инкубационный период — период от момента проникновения вируса в кровь до появления первых клинических симптомов болезни. Длится от 2 до 4 мес., но возможно и удлинение до 6—8 мес. Продолжительность инкубационного периода зависит от пути передачи инфекции. Так, при бытовом пути инкубационный период продолжительный, при заражении через инъекции и тем более переливание крови или ее компонентов инкубационный период короткий. В этом периоде нет никаких клинических проявлений, но возможно случайное обнаружение вируса гепатита при исследовании крови. Уже в инкубационный период в крови при лабораторном исследовании выявляется высокая активность веществ, указывающих на поражение гепатоцитов, и выявляется сам вирус гепатита В. Следующий период — преджелтушный. Начинается он с момента появления первых симптомов заболевания и заканчивается с момента появления желтухи. Чаще заболевание развивается медленно, симптомы нарастают постепенно. Температура повышена не всегда, чаще болезнь начинается с общих симптомов интоксикации: утомляемость, вялость, снижение аппетита. Но эти симптомы выражены слабо, непостоянны, медленно прогрессируют, и чаще всего родители не придают им особого значения. Обращают же внимание на развитие заболевания чаще всего с момента обесцвечивания кала и потемнения мочи. Редко возможно острое начало болезни, как правило, оно сопровождается тяжелым течением: выраженная тошнота, отвращение к пище вплоть до истощения, боли в животе, болезненность в области печени, запоры, метеоризм и т.д. Наиболее важный симптом, позволяющий на фоне неспецифической клинической картины заподозрить поражение печени,— это плотная, болезненная при пальпации, увеличенная печень, начиная со 2—3-го дня болезни. Этот период длится от нескольких часов до 2—3 недель.Самым ярким проявлением болезни является, безусловно, появление желтухи. Появление желтушности кожных покровов, склер и слизистых обозначает начало желтушного периода, или периода разгара болезни. Возникновение желтухи не изменяет общего состояния, возможно даже ухудшение самочувствия в виде усиления симптомов интоксикации. Часто появление желтушности кожных покровов сопровождается подъемом температуры не выше 38°С, могут быть боли в животе. В этот период дети вялые, капризные, адинамичные, часто отказываются от еды, худеют, изо рта чувствуется запах, напоминающий прелые яблоки, боль в животе наблюдается у всех больных, но не у всех она локализуется в правом подреберье. Желтуха имеет тенденцию к нарастанию 5—7 дней, иногда желтуха прогрессирует до 2 недель и дольше. В зависимости от тяжести состояния интенсивность желтушности кожи и слизистых может варьироваться от светло-желтого до лимонножелтого или шафранного. После достижения максимальной выраженности желтуха начинает снижаться. При тяжелом течении в период желтухи на кожных покровах могут появляться точечные подкожные кровоизлияния — гемморагии, которые являются следствием нарушения свертывающей способности крови. Печень в период желтухи увеличена в объеме, болезненна при пальпации. В период разгара характерна реакция со стороны других органов и систем. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются снижение частоты сердечных сокращений ниже 60 ударов в мин, снижение артериального давления ниже 110 и 75 мм рт. ст., может быть изменена аускультативная картина сердца в виде ослабления первого тона, систолического шума на верхушке сердца и акцента второго тона на легочной артерии. Наиболее выражены изменения со стороны нервной системы, степень их выраженности находится в прямой зависимости от тяжести поражения печени. Обычно наблюдается общее угнетение центральной нервной системы в виде вялости, заторможенности, нарушения сна. В тяжелых случаях может наступить резкое угнетение сознания вплоть до печеночной комы. В период разгара лабораторные изменения крови выражены максимально, это касается показателей дезинтоксикационной функции печени, показателей разрушения печеночных клеток, показателей, характеризующих свертывающую способность крови. В крови по-прежнему будут определяться маркеры вируса гепатита В. Восстановительный период начинается с момента прохождения желтухи у детей. Он может длиться от 7—10 дней до 2 мес. Дети в этот период чувствуют себя хорошо, они активны, восстанавливается аппетит, нормализуется сон. Некоторое время на фоне хорошего самочувствия может наблюдаться повышенная температура тела до цифр 37,5—37,7 °С, могут присутствовать биохимические сдвиги при лабораторном контроле. Как правило, окончательная нормализация всех функций органов и систем наступает к 4—5 дню болезни. Течение гепатита В может быть острым, затяжным и хроническим. Острое течение наблюдается наиболее часто, весь период болезни, начиная с появления первых симптомов, занимает 25—30 дней. И у трети детей к этому периоду наблюдается полное выздоровление, через 3—4 мес. выздоравливают 90% детей. Затяжное течение наблюдается редко, характеризуется сохранением увеличенных размеров печени и биохимических сдвигов в течение 4—6 мес. Хроническое течение гепатита В у детей возникает крайне редко. При этом не наступает периода полного выздоровления, вирус гепатита В полностью не удаляется из организма. Болезнь протекает с периода обострения, вне периодов обострения единственными симптомами будут увеличенная печень и биохимические сдвиги.

Диагностика гепатита В у детей.

Для диагностики инфекции значение имеют: постепенное начало заболевания, нормальная или слегка повышенная температура, вялость, слабость, адинамия, отсутствие улучшения самочувствия на фоне появления желтухи, кожные геморрагические высыпания, нарастающая желтуха в течение 7 дней и более, сохраняющая свою интенсивность до 2-х недель. Также имеют значение эпидемические данные: недавние операционные вмешательства, посещение стоматолога, медицинские манипуляции, сопровождающиеся повреждением кожных покровов и слизистых, переливания крови за 3—6 мес. до начала заболевания. Биохимические исследования не имеют важного диагностического значения, так как не являются специфическими и говорят лишь о факте поражения печени и о степени тяжести поражения. Для точной диагностики характера процесса и типа вируса существуют специфические методы диагностики вируса гепатита В по антигенам и антителам.

Лечение гепатита В у детей.

Вопрос о госпитализации решается индивидуально. Безусловно, госпитализируются дети с тяжелой и крайне тяжелой формой течения гепатита, также следует госпитализировать детей, постоянно проживающих в коллективе с детьми, в соответствии с эпидемическими показаниями. Дети со среднетяжелым и легким течением могут лечиться в домашних условиях. При соблюдении всех рекомендаций результаты лечения детей в стационаре и в домашних условиях не отличаются. При этом следует помнить, что дома ребенок чувствует себя комфортно и спокойно, что немаловажно для процесса выздоровления. Двигательный режим находится в прямой зависимости от тяжести течения заболевания, то есть от самочувствия больного. При легком и среднетяжелом течении режим может быть полупостельным уже с первых дней начала желтушного периода. При тяжелых же формах постельный режим следует соблюдать весь период интоксикации и около 2-х недель от момента начала желтушного периода. Как только симптомы интоксикации проходят, детей переводят на полупостельный режим. Критерии расширения двигательного режима — это самочувствие ребенка и его аппетит. Признаком положительной динамики также является снижение желтушности кожных покровов. Оптимальный двигательный режим для больных гепатитом В: постельный режим до 3—14-го дня желтушного периода, до 20—30-го дня заболевания — полупостельный режим. Щадящий режим соблюдается около 6. недель после полного выздоровления. Под щадящим режимом подразумевается освобождение от занятий физкультурой и другими видами физической нагрузки 6— 12 мес. Базисная терапия заключается в назначении желчегонных средств: магния сульфат, фламин, берберин и т. д. На высоте клинических проявлений можно назначать отвар бессмертника, кукурузных рылец. А в период выздоровления можно назначить аллохол, холензим, препараты, нормализующие функцию печени, витамины. В дополнение к базисной терапии при среднетяжелом и тяжелом течении положительный эффект дает интерферон по 1 млн ЕД 1—2 раза в день в течение 15 дней внутримышечно. При тяжелых и крайне тяжелых формах показана дезинтоксикационная терапия раствором глюкозы — 500 мл 10%-ного раствора в сутки, а также показано введение глюкокортикостероидов. Детей, находившихся на лечении в стационаре, выписывают на 30—40-й день от начала болезни. При этом допускаются некоторое увеличение размеров печени и сдвиг биохимических показателей. В случае, если у ребенка к моменту выписки продолжают обнаруживаться антигены гепатита В, он ставится на учет в санитарно-эпидемиологической службе. Наблюдение же за выздоровевшими детьми проводится в инфекционном стационаре лечащим врачом. Первый осмотр проводится через 1 мес. после выписки, затем обследования проводят на 3-й, 4-й и 6-й мес. При отсутствии жалоб и объективных отклонений, при 2-х очередных нормальных результатах биохимических тестов и тестов на антигены гепатита В ребенка снимают с учета, при их наличии продолжается ежемесячное диспансерное наблюдение. При подозрении на хроническую форму гепатита В дети подвергаются обследованию и при условии подтверждения хронизации процесса повторно госпитализируются. Также диспансерному наблюдению в профилактических целях подвергаются все дети, получающие препараты крови внутривенно. Диспансерное наблюдение продолжается 6 мес, и при наличии признаков вирусного гепатита дети срочно госпитализируются. При благоприятном течении дети могут быть допущены до посещения детских садов и яслей через 2—4 недели после выписки из стационара. От физкультуры дети освобождаются на 6 мес, от участия в соревнованиях и других тяжелых физических нагрузок — на 1 год.

Профилактика гепатита В у детей.

Самым важным звеном профилактики является выявление всех больных и вирусоносителей. Для этого наибольшее значение имеет обследование всех категорий доноров с обязательным исследованием каждой кровосдачи на наличие антигена гепатита В. Для предупреждения врожденного гепатита В всех беременных обследуют дважды: при первом обращении в женскую консультацию (8 недель) и в 32 недели. В случае обнаружения вируса гепатита В вопрос о сохранении беременности решается индивидуально. Важно учитывать, что существенно уменьшается риск инфицирования при родах путем кесарева сечения.Прерывание путей передачи вирусов должно заключаться в применении по возможности индивидуальных шприцов, игл, скарификаторов, катетеров, зондов, всего инвазивного оборудования. При необходимости повторного применения все приборы подвергаются тщательной стерилизации после каждого использования.Специфическая профилактика заключается в применении вакцин против вируса гепатита В. Противопоказаний к введению вакцины нет.Основным показанием к введению вакцины является контакт с вирусоносителем или больным гепатитом В.Вакцина в обязательном порядке применяется для новорожденных в регионах с высоким уровнем распространения инфекции, больных, часто подвергающихся инвазивным манипуляциям.При установлении факта заражения вирусом гепатита введение иммуноглобулина с антителами к гепатиту В в первые часы после заражения предотвращает развитие заболевания в 90% случаев, в первые 2 дня — в 70% случаев, а после 5 дней — профилактика неэффективна.

perewerzewa-iu.narod.ru


Смотрите также