История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А) (работа 3). Вирусный гепатит а история болезни


история по инфекционным болезням

Министерство Здравоохранения Республики Беларусь

Белорусский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой проф., д.м.н. Карпов И.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент N.

Клинический диагноз:

Острый вирусный гепатит A (анти-HAV IgM), желтушная форма.

Куратор: студент 5 курса,

лечебного ф-та,512 группы

Шумак Дмитрий Игоревич

Преподаватель: асс. Еремин С.В.

Время курации: 03.09.2012-07.09.2012

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Пациент N.

Возраст: 22.08.1959г.(52 года)

Дата поступления в стационар: 20.08.2012г.

Дата выписки из стационара: продолжает лечение

Число проведенных в клинике койко-дней: продолжает лечение

Исход болезни: улучшение

Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: Острый вирусный гепатит? Диагноз при поступлении: Острый вирусный гепатит Диагноз клинический: Острый вирусный гепатит A (анти-HAV IgM), желтушная форма Диагноз окончательный Острый вирусный гепатит A (анти-HAV IgM), желтушная форма

ЖАЛОБЫ.

Пациентка предъявляет жалобы на желтушный оттенок кожи и склер, ощущение тяжести в правом подреберье и потемнение мочи, слабость, быструю утомляемость,отсутствие аппетита.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Больной с 14.08.2012г. отмечает слабость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, повышение t до 39 С . 19.08.2012г. (на 6 день болезни) появилась желтушность склер и кожи, изменился цвет мочи, начало беспокоить ощущение тяжести в правом подреберье, t снизилась до нормы, рвота однократно. 19.08.2012г. (на 6 день болезни) обратился в поликлинику к участковому терапевту и был направлен на госпитализацию.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

17 июля 2012 г. вернулся из Сирии . В августе посещал стоматолога –ставил пломбы. От гепатита В не прививался.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Аллергических заболеваний и реакций непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Санитарно-гигиенические условия жизни хорошие, неблагоприятных профессиональных факторов нет.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ В ПРОШЛОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В детстве перенес краснуху, корь. В анамнезе – грипп, аппендицит , холецистит ,пупочная постоперационная грыжа.

ПРИВЫЧКИ.

Вредных привычек нет.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ.

Наследственность не отягощена.

ПРИВИВКИ.

Прививки выполнены в полном объеме в соответствии с календарем прививок.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Состояние пациент средней степени тяжести, сознание ясное. Положение активное.

Телосложение: конституциональный тип - гиперстенический, рост-170см, вес тела-81кг. Состояние питания-избыточное.

Кожа иктерична. Эластичность кожи (тургор) нормальная. Сыпи нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно, наибольшие отложения жира на животе, толщина кожной складки у реберной дуги 3 см, около пупка 4 см, отеков нет; узелки, узлы отсутствуют.

Видимые слизистые иктеричны; зернистость, высыпания, налеты, афты, некроз, отечность не обнаружены. Конъюнктивы нормальной влажности; отек, гиперемия, фолликулы, налеты, инъекция сосудов, кровоизлияния не обнаружены.

Подчелюстные, шейные, яремные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Небные миндалины не увеличены, бледно-розовые. Отечности, гноя в лакунах и на поверхности миндалин, налетов, рубцовых изменений нет.

Опорно-двигательная система

Мышцы: степень общего развития мышечной системы умеренная, тонус и сила нормальные, болезненность в покое, при движении и пальпации отсутствует.

Кости: соответствующие части скелета симметрично развиты. Боли в костях в покое, при движении, при пальпации, поколачивании не возникают. Деформации, утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» отсутствует. Форма головы, носа обычная. Искривлений позвоночника нет.

Суставы: изменения формы суставов в виде припухания, дефигурации, деформации нет. При пальпации (глубокой и поверхностной) отсутствуют местное повышение температуры, хруст и крепитация при движениях, флюктуация, симптом баллотирования надколенника, болезненность. Тест бокового сжатия -0. Тофусы, ревматоидные или ревматические узелки отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Сердечно-сосудистая система

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный,96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Пульсовое давление-50.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнутри от среднеключичной линии, ограниченный, шириной 2 см, умеренной силы и резистентности. Сердечный толчок отсутствует. Систолического и диастолического дрожания на верхушке и основании сердца нет. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая – в IV межреберье на 3 см вправо от передней срединной линии;

Левая – в V межреберье на 9 см влево от передней срединной линии;

Верхняя – на уровне III ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Конфигурация сердца

Межреберья

Справа

Слева

II

2,5 см

2,5 см

III

3см

4.5 см

IV

3 см

-

V

не определяется

9 см

  • ширина сосудистого пучка равна 5 см;

  • поперечник относительной тупости сердца равен 12 см;

  • конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – в IV межреберье по левому краю грудины;

Левая – в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;

Верхняя – на IV ребре на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Аускультация сердца

Выслушиваются 2 тона, тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение звучности тонов в точках выслушивания не изменены. Число сердечных сокращений 91 в минуту.

Дополнительных тонов нет.

Интра- и экстракардиальные шумы не выслушиваются.

Система органов дыхания

В дыхании участвует основная дыхательная мускулатура. Тип дыхания смешанный. Число дыханий в минуту-16.Одышка возникает только при физической нагрузке. Дистанционные хрипы отсутствуют. Ритм дыхания- правильный.Болей в груди, кашля, выделений из носа нет.

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия.

Над всеми легочными полями ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия.

2.1. Высота стояния верхушек легких справа слева

над ключицей спереди (в см) 3 3

2.2. Высота стояния верхушек легких

по отношению к УП шейному позвонку

сзади (на уровне, выше или ниже, в см) на уровне

2.3. Ширина полей Кренига (в см) 5см 6см

2.4. Нижняя граница легких

по топографическим линиям:

а) окологрудинная 5-е м/р -

б) среднеключичная 6-е ребро -

в) передняя подмышечная 7-е , 7-е ребра

г) средняя подмышечная 8-е, 8-е ребра

д) задняя подмышечная 9-е, 9-е ребра

е) лопаточная 10-е, 10-е ребра

ж) околопозвоночная остист. отр-к 11-го гр. позвонка

2.5 Экскурсия нижнего легочного края

На вдохе:

линия

Правое легкое

Левое легкое

Срединно-ключичная

2см

-

Средняя подмышечная

3см

3см

Лопаточная

2см

2 см

На выдохе:

линия

Правое легкое

Левое легкое

Срединно-ключичная

2 см

-

Средняя подмышечная

3 см

3 см

Лопаточная

2 см

2 см

Общая:

линия

Правое легкое

Левое легкое

Срединно-ключичная

4 см

-

Средняя подмышечная

6 см

6 см

Лопаточная

4 см

4 см

IV. Аускультация легких.

Сравнительная аускультация.

Над всеми легочными полями нормальное везикулярное дыхание и отрицательная бронхофония.

Система органов пищеварения

Слизистая полости рта имеет желтушный оттенок, энантем, изъязвлений, афт, пятен Филатова-Коплика не обнаружено. Состояние зубов и десен нормальное.

Язык влажный, обложен белым налетом. Глотание свободное. Сухости во рту, слюнотечения, тошноты, рвоты, метеоризма, запора, поноса нет. Есть тяжесть в правом подреберье.

Живот умеренно увеличен, выпячивание живота равномерное; окружность живота на уровне пупка 96 см; подкожная венозная сеть не видна, пупочная постоперационная грыжа.

При поверхностной ориентировочной и сравнительной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

Глубокая, методическая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см,цилиндрической формы, диаметром 4 ,плотной эластической консистенции ,гладкая, подвижная ,не урчащая при пальпации.

Методом «шороха» нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка.

Поперечную ободочную кишку пропальпировать не удалось.

Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Печень: Выпячивание и деформация в области печени не выявляются.

Перкуссия печени:

Верхняя граница:

Правая окологрудинная линия – верхний край 6 ребра;

Правая среднеключичная линия – нижний край 6 ребра;

Правая передняя подмышечная линия – нижний край 7 ребра.

Нижняя граница:

Правая передняя подмышечная линия – верхний край 11 ребра;

Правая среднеключичная линия – на 3,5 ниже реберной дуги;

Правая окологрудинная линия – на 2,5 см ниже реберной дуги;

Передняя срединная линия – на середине линии между мечевидным отростком и пупком;

По нижнему краю левой реберной дуги не выходит за левую окологрудинную линию.

Размеры печени по Курлову:

Правая среднеключичная линия – 12,5 см.;

Передняя срединная линия – 9 см.;

По краю левой реберной дуги – 7,5 см.

Пальпация: нижний край выходит из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3,5см., ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.

Желчный пузырь:

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье и симптом Мюсси (френикус) отрицательные.

Селезенка:

Осмотр: видимого выбухания нет.

Перкуссия: длинник (по X ребру)  7 см; поперечник (между IX и XI ребрами по среднеподмышечной линии) – 5см.

Пальпация: селезенка не выходит из-под края реберной дуги, не пальпируется.

Мочеполовая система

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются (гиперемии и припухлости в области почек нет).

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Дизурических явлений нет. Мочеипускание свободное, безболезненное. Моча темного цвета. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

Нервная система и органы чувств

Сознания ясное, ориентация в норме, память сохранена, настроение хорошее, речевые функции сохранены.

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция обычные,зрачки одинаковые. Температурная, тактильная чувствительность сохранена. Функция слухового аппарата не нарушена. Болезненность по ходу ветвей тройничного нерва отсутствует. Вестибулярный аппарат без отклонений.

Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается.

При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный.

Глазные щели, движение глазных яблок в норме. В позе Ромберга –устойчива. Сухожильные рефлексы в норме, одинаковые. Тонус мышц нормальный, непроизвольные движения отсутствуют.

Дермографизм красный. Гипергидроза нет.

Патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Оппенгеймера, Брудзинского, Кернига, ригидность затылочных мышц отсутствуют.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании:

1.Жалоб - на желтушный оттенок кожи и склер, ощущение тяжести в правом подреберье и потемнение мочи, слабость, быструю утомляемость,отсутствие аппетита.

2.Эпидемиологических данных - 17 июля 2012 г. вернулся из Сирии . В августе посещал стоматолога –ставил пломбы. От гепатита В не прививался.

3.Данных объективного исследования – Кожа и видимые слизистые иктеричны. Язык влажный, обложен белым налетом. Нижний край выходит из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3,5см., ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.

4.Данных лабораторного исследования - ОАК от 19.08.12: Эр-4,54; Нв-150; Лц-4,8; Тц-218. ОАМ от 19.08.12: желчные пигменты-положительно.

Можно выставить предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит, желтушная форма.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

1.ОАК, ОАМ, рентгенография ОГК, БАК (АлАТ, АсАТ, общий билирубин, общий белок, альбумин, глюкоза, общий холестерин, креатинин, мочевина, К+, Na+, Cl-), протеинограмма, ЭКГ.

2.Анализ крови на реакцию Вассермана, анализ крови на носительство австралийского антигена.

3.Кровь на НВs Ag, HBc Ag, anti-HBc Ig M, anti- HCV антитела, anti – HAV антитела.

4.УЗИ органов брюшной полости.

5.Режим – постельный, стол – П.

6.Назначения:

А) Sol. Glucosae 5% - 800 ml

+ Insulini 8 EД – внутривенно капельно.

Б) Панкриатин 0,5 3 раза в день

В) Интерферон

Г) Эналоприл 5мг 2 р. в день

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.ОАК от 19.08.12г.: Эр – 4,55* 1012/л; Нв - 150 г/л; Тц – 200*109/л; Лц – 4,9*109/л: э – 2, б – 1, п/я – 9, с/я – 49, л – 36, м – 3. ПТИ – 0,98.

2. ОАК от 20.08.12г.: Эр – 4,17* 1012/л; Нв - 1154 г/л; Тц – 196*109/л; Лц – 4,1*109/л: э – 3, п/я – 11, с/я – 38, л – 39, м – 8.ПТИ – 1,02.

3.ПТИ от 02.09.12: 0,93.

4.ОАМ от 19.08.12г.: св/желтая, слабо мутная, реакция – кислая, белок – 0,079г/л, эп.пл – 2-4, лц – 1-2/1, цилиндры гиолиновые -0,01, кристалы билирубина.

5.Рентгенография ОГК от 27.03.12г.: норма

6.БАК от 02.09.12г.: белок общий 69,9 г/л; билирубин общий  331,23 мкмоль/л; билирубин прямой – 111,3 мкмоль/л; мочевина  3,7 ммоль/л;; АСТ  105,0 U/л; АЛТ  172,9 U/л; g-GT – 158,0 U/л; ЩФ – 359 U/л; глюкоза - 5,0 ммоль/л; креатинин – 48мкмоль/л.

7.БАК от 20.08.201212г.: билирубин общий 131,23 мкмоль/л; билирубин прямой – 55,3 мкмоль/л; АСТ 2397,0 U/л; АЛТ 2999,0 U/л; amylase direct-56,72 U/л

8. ИФА на ВГА от 20.08.12г.: Ат класса М к ВГА –выявлены.

9.ПЦР крови ДНК ВГВ и РНК BГС не обноружены

10. УЗИ ОБП от 07.09.12г.: ОБП без патологии.

11. ЭКГ от 02.09.12г.: Ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС-62 удара в минуту.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании:

1.Жалоб - на желтушный оттенок кожи и склер, ощущение тяжести в правом подреберье и потемнение мочи, слабость, быструю утомляемость,отсутствие аппетита.

2.Эпидемиологических данных - 17 июля 2012 г. вернулся из Сирии . В августе посещал стоматолога –ставил пломбы. От гепатита В не прививался.

3.Данных объективного исследования – Кожа и видимые слизистые иктеричны. Язык влажный, обложен белым налетом. Нижний край выходит из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3,5см., ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.

4.Данных лабораторного исследования –

1.ОАК от 19.08.12г.: Эр – 4,55* 1012/л; Нв - 150 г/л; Тц – 200*109/л; Лц – 4,9*109/л: э – 2, б – 1, п/я – 9, с/я – 49, л – 36, м – 3. ПТИ – 0,98.

2. ОАК от 20.08.12г.: Эр – 4,17* 1012/л; Нв - 1154 г/л; Тц – 196*109/л; Лц – 4,1*109/л: э – 3, п/я – 11, с/я – 38, л – 39, м – 8.ПТИ – 1,02.

3.ПТИ от 02.09.12: 0,93.

4.ОАМ от 19.08.12г.: св/желтая, слабо мутная, реакция – кислая, белок – 0,079г/л, эп.пл – 2-4, лц – 1-2/1, цилиндры гиолиновые -0,01, кристалы билирубина.

5.Рентгенография ОГК от 27.03.12г.: норма

6.БАК от 02.09.12г.: белок общий 69,9 г/л; билирубин общий  331,23 мкмоль/л; билирубин прямой – 111,3 мкмоль/л; мочевина  3,7 ммоль/л;; АСТ  105,0 U/л; АЛТ  172,9 U/л; g-GT – 158,0 U/л; ЩФ – 359 U/л; глюкоза - 5,0 ммоль/л; креатинин – 48мкмоль/л.

7.БАК от 20.08.201212г.: билирубин общий 131,23 мкмоль/л; билирубин прямой – 55,3 мкмоль/л; АСТ 2397,0 U/л; АЛТ 2999,0 U/л; amylase direct-56,72 U/л

8. ИФА на ВГА от 20.08.12г.:анти-HAV IgM и анти-HAV IgG–выявлены.

9.ПЦР крови ДНК ВГВ и РНК BГС не обноружены

10. УЗИ ОБП от 07.09.12г.: ОБП без патологии.

11. ЭКГ от 02.09.12г.: Ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС-62 удара в минуту.

Можно выставить окончательный клинический диагноз: Вирусный гепатит А (анти-НАV IgM), желтушная форма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику вирусного гепатита проводят с инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, псевдотуберкулезом.

В отличие от вирусного гепатита при инфекционном мононуклеозе будет отмечаться лихорадка, тонзиллит, лимфаденопатия, помимо печени увеличивается и селезенка, в периферической крови определяются атипичные мононуклеары (больше 10%). У больной данных за инфекционный мононуклеоз не выявлено.

Наиболее информативными для дифференциальной диагностики лептоспироза с вирусным гепатитом являются следующие признаки: внезапное начало, высокая лихорадка, резко выраженное поражение икроножных мышц, появление желтухи с 3–5-го дня болезни, изменения со стороны почек, нейтрофильный лейкоцитоз. У больной нет признаков лептоспироза.

Псевдотуберкулез отличается от вирусного гепатита по следующим признакам: начало заболевания острое; уже в первый день болезни температура тела достигает 38–40 °С. Рано появляются инъекция сосудов склер, гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов туловища; типичной и характерной для псевдотуберкулеза является своеобразная мелкоточечная («скарлатиноподобная») экзантема. Сыпь мелкоточечная, обильная, располагается по всему телу с концентрацией в области естественных складок кожи (локтевые сгибы, паховые области). Экзантема появляется чаще на 3-й день болезни. Кожа ладоней и подошв гиперемирована. Язык ярко-красный, с увеличенными сосочками, без налета («малиновый язык»). У больной клиника и объективные данные не совпадают с таковыми при псевдотуберкулезе.

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНОЙ

Дневник от 03.09.2012г.

Состояние больного средней степени. Жалуется на слабость, быструю утомляемость, ощущение тяжести в правом подреберье, тошноту.

Объективно: кожные покровы иктеричны. Окраска видимых слизистых и конъюнктивы желтушного оттенка. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон. Аускультативно везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются, бронхофония отрицательная с обеих сторон. ЧД 16 раз в минуту. Видимой пульсации в области верхушечного толчка нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительных тонов нет. ЧСС 94 ударов в минуту. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих лучевых артериях, 94 ударов в минуту.

Язык влажный, покрыт белым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень выходит из-под края реберной дуги на 3,5 см. Стул и мочеиспускание в норме. Температура на момент осмотра 36,7 С.

Назначения:

А) Sol. Glucosae 5% - 800 ml

+ Insulini 8 EД – внутривенно капельно.

Б) Панкриатин 0,5 3 раза в день

В) Интерферон

Г) Эналоприл 5мг 2 р. в день

Дневник от 04.09.2012г.

Состояние больного средней степени тяжести. Жалуется на слабость, быструю утомляемость, ощущение тяжести в правом подреберье. Тошнота не беспокоит.

Объективно: кожные покровы иктеричны. Окраска видимых слизистых и конъюнктивы желтушного оттенка. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон. Аускультативно везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются, бронхофония отрицательная с обеих сторон. ЧД 18 раз в минуту. Видимой пульсации в области верхушечного толчка нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительных тонов нет. ЧСС 80 ударов в минуту. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих лучевых артериях, 80 ударов в минуту.

Язык влажный, покрыт белым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень выходит из-под края реберной дуги на 3 см. Стул и мочеиспускание в норме. Температура на момент осмотра 36,7 С.

Назначения:

А) Sol. Glucosae 5% - 800 ml

+ Insulini 8 EД – внутривенно капельно.

Б) Панкриатин 0,5 3 раза в день

В) Интерферон

Г) Эналоприл 5мг 2 р. в день

Дневник от 07.09.2012г.

Состояние больного средней степени тяжести. Настроение улучшилось, слабость и утомляемость уменьшились.

Объективно: кожные покровы иктеричны. Окраска видимых слизистых и конъюнктивы желтушного оттенка. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон. Аускультативно везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются, бронхофония отрицательная с обеих сторон. ЧД 18 раз в минуту. Видимой пульсации в области верхушечного толчка нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительных тонов нет. ЧСС 80 ударов в минуту. Артериальное давление 135/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих лучевых артериях, 80 ударов в минуту.

Язык влажный, покрыт белым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не выходит. Стул и мочеиспускание в норме. Температура на момент осмотра 36,7 С.

Назначения:

А) Sol. Glucosae 5% - 800 ml

+ Insulini 8 EД – внутривенно капельно.

Б) Панкриатин 0,5 3 раза в день

В) Интерферон

Г) Эналоприл 5мг 2 р. в день

ЭПИКРИЗ

Больной N.

Дата заболевания: 14.08.2012г.

Дата поступления в стационар: 19.09.2012г.

Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит A (анти-HAV IgM), желтушная форма

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:

1.ОАК от 19.08.12г.: Эр – 4,55* 1012/л; Нв - 150 г/л; Тц – 200*109/л; Лц – 4,9*109/л: э – 2, б – 1, п/я – 9, с/я – 49, л – 36, м – 3. ПТИ – 0,98.

2. ОАК от 20.08.12г.: Эр – 4,17* 1012/л; Нв - 1154 г/л; Тц – 196*109/л; Лц – 4,1*109/л: э – 3, п/я – 11, с/я – 38, л – 39, м – 8.ПТИ – 1,02.

3.ПТИ от 02.09.12: 0,93.

4.ОАМ от 19.08.12г.: св/желтая, слабо мутная, реакция – кислая, белок – 0,079г/л, эп.пл – 2-4, лц – 1-2/1, цилиндры гиолиновые -0,01, кристалы билирубина.

5.Рентгенография ОГК от 27.03.12г.: норма

6.БАК от 02.09.12г.: белок общий 69,9 г/л; билирубин общий  331,23 мкмоль/л; билирубин прямой – 111,3 мкмоль/л; мочевина  3,7 ммоль/л;; АСТ  105,0 U/л; АЛТ  172,9 U/л; g-GT – 158,0 U/л; ЩФ – 359 U/л; глюкоза - 5,0 ммоль/л; креатинин – 48мкмоль/л.

7.БАК от 20.08.201212г.: билирубин общий 131,23 мкмоль/л; билирубин прямой – 55,3 мкмоль/л; АСТ 2397,0 U/л; АЛТ 2999,0 U/л; amylase direct-56,72 U/л

8. ИФА на ВГА от 20.08.12г.: Ат класса М к ВГА –выявлены.

9.ПЦР крови ДНК ВГВ и РНК BГС не обноружены

10. УЗИ ОБП от 07.09.12г.: ОБП без патологии.

11. ЭКГ от 02.09.12г.: Ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС-62 удара в минуту.

Проведено лечение: А) Sol. Glucosae 5% - 800 ml

+ Insulini 8 EД – внутривенно капельно.

Б) Панкриатин 0,5 3 раза в день

В) Интерферон

Г) Эналоприл 5мг 2 р. в день

Результаты проведенного лечения: продолжает лечение в стационаре, улучшение.

studfiles.net

Медицина История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)

1.Паспортные данные 1. Ф. И. О. :x 2. Возраст: 43 года 3. Место жительства: г. Выборг, 4. Место работы, должность: Лесничество, егерь. 5. Дата поступления: 25.03.97. 22.30 6. Диагноз направившего учреждения: Острый инфекционный гепатит, желтушная форма. Клинический диагноз: Вирусный гепатит А, Ig M HAV (+), средней тяжести на фоне хронического гепатита неясной этиологии. Холангит. ИБС: Стенокардия напряжения ФК. Постинфарктный кардиосклероз. 2. Жалобы больного Жалобы больного на момент курации: на общую слабость, быструю утомляемость. 3 . Анамнез болезни. Заболел постепенно, 19 марта в 19.00 появились недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, слюнотечение, нарушился аппетит, температура поднялась до 39,5 градусов. Самостоятельно принял жаропонижающие средства (аспирин, колдрекс, эфералган), сульфадимезин. Ночью спал хорошо. Утром температура снизилась (36,0). Однако слабость, недомогание, головокружение оставались весь день 20 и весь день 21 марта , но температура была нормальной. 22 марта с утра появилась высокая температура, потливость, ознобы, тошнота, слюнотечение, пропал аппетит, усилилась слабость, стал ощущать чувство жара. Принимал таблетки, к врачу не обращался. 23 марта утром отметил изменение цвета мочи- стала цвета коньяка. Кал обесцветился. В этот же день появилась иктеричность склер, на которую больной сам обратил внимание. Температура оставалась высокой. Стали болеть коленные и локтевые суставы. 24 марта чувствовал себя также, отметил желтушность кожи. На следующий день больной приехал в город в 19.00. Была вызвана скорая помощь и больной госпитализирован в больницу имени С.П. Боткина. В клинике проводилось лечение и обследование. На фоне проводимой терапии (пенициллин в/м по 1 млн ЕД*6 раз в день в течении 5 дней, гентамицин в/м по 80 мг*3 раза в день в течении 4 дней, цефазолин в/м по 1 г*4 раза в день в течении 6 дней, метрогил в/в по 100 мг*2 раза в день в течении 2 дней, циплокс per os по100мг*2 раза в день в течении 3 дней) с 26 по 31 марта температура снизилась до 35,0 градусов. Уменьшились недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, слюнотечение, боли в крупных суставах. Желтушность кожных покровов стала проходить постепенно с 30 марта. С 30 марта кал и моча вернулись к обычному цвету. Но с 1 апреля резко поднялась температура до 40,0 градусов, которая держалась высокой до 4 апреля. Опять появились недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, слюнотечение, боли в крупных суставах.. 4 апреля температура снизилась до 37,0 градусов и продолжала держаться до 14 апреля. Симптомы болезни стали ослабляться. С 14 апреля температура нормальная. Остались недомогание, общая слабость. 4.Эпидемиологический анамнез. Контакт с инфекционными больными отрицает. Случаев заболевания среди окружающих больного дома и на работе не установлено. Образ и условия жизни больного удовлетворительные (не проживает эпидемически неблагоприятной местности; грызунов дома и на работе нет). Дома- кошка, на работе- собаки, все животные здоровы. Постоянно работает за городом, проживает в поселке городского типа, бытовые условия хорошие. Соблюдает правила личной гигиены. Питается в основном дома, но в течении нескольких месяцев до заболевания употреблял покупные подсолнечные семечки. Водоснабжение центральное. Парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо- паратифозные заболевания отрицает. Перенесенные раньше инфекционные заболевания- детские инфекции, в 1977 году перенес лямблиоз. Прививку дифтерии когда делал не помнит. График детских прививок сохранен. 5.Анамнез жизни. Родился в Ленинграде в 1954 году. В школу пошел в 7 лет. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После школы поступил и закончил институт. Образование высшее- инженер-технолог. Начал трудовую деятельность с 1963 года. Женат. Имеет сына, 21 года. Все члены семьи здоровы. Материально-бытовые условия: благоприятные. Живет один в пригороде, в отельной квартире. Питание: регулярное, полноценное. Условия труда:на работе находиться под воздействием постоянного стрессорного фактора. Вредные привычки: курит 1 пачку в день, алкоголем злоупотребляет, бывают запои. Употребление наркотиков отрицает. Перенесенные заболевания и операции: в 1979 году оперировался в клинике Военно- Морской Хирургии ВМедА по поводу хирургического лечения доброкачественного новообразования на передне- внутренней поверхности левого бедра в нижней трети. Других операций не было. В 1992 году перенес пять инфарктов ( со слов больного). Находился на лечении в кардиологическом отделении больницы им. Ленина. Контузии и травмы отрицает. Наследственность: мать жива- 80 лет. Отец умер от рака желудка. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ отрицает. Аллергических заболеваний у родителей нет. 6.Данные физикального обследования. День болезни: 27-й день болезни. День пребывания в стационаре: 20-й. Температура тела: 36,0 Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно- жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 2 см). Кожные покровы слегка бледные, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно- розового цвета. Склеры белые. Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная. Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Сердечно-сосудистая система. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. Стенка артерии вне пульсовой волны не пальпируется. Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 120/70 мм. Рт. Ст. Пальпация области сердца: верхушечный толчок по среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см). Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
границаместонахождение
праваяна 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняяв 3-м межреберье по l.parasternalis
леваяпо среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

граница

местонахождение

правая

у левого края грудины в 4 межреберье

верхняя

на 4 ребре по левому краю грудины

левая

на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Ослаблен первый тон на верхушке. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком. Топографическая перкуссия легких:
линиясправаслева
l.parasternalis5 ребро-
l.medioclavicularis6 ребро-
l.axillaris anterior7 ребро 7 ребро
l.axillaris media8 ребро9 ребро
l.axillaris posterior9 ребро9 ребро
l. scapulars10 межреберье10 межреберье
l.paravertebralisна уровне остистого отростка 11 грудного позвонкана уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
слевасправа
спереди5 см5 см
сзадина уровне остистого отростка 7 шейного позвонкана уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев справа 7 см слева 7 см Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. Хрипов нет. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей. Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая; переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Глотание свободное. ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги выходит на 3 см. Границы печени по Курлову 12*10*8. Печень пропальпировать не удалось вследствие того, что больной непроизвольно напрягает мышцы передней брюшной стенки. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Симптом Рагозы отрицательный. ДПП 4см. Мочевыделительная система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Симптом Гольдфлама отрицательный. Нервная система. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет, S=D. 7.Предварительный диагноз и его обоснование. На основе жалоб больного на общую слабость, быструю утомляемость; данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, преджелтушный период протекал по типу гриппоподобного и артралгического вариантов (недомогание, общая слабость, головная боль, головокружение, слюнотечение, анорексия, лихорадка, боли в коленных и локтевых суставах), через 4 дня после начала заболевания отметил появление темной мочи и обесцвечивание кала, иктеричность склер; появление желтухи не сопровождалось улучшением самочувствия, температура оставалась высокой; период реконвалесценции начался через 7 дней и характеризовался исчезновением желтухи, но еще в течении 3 дней держалась субфебрильная температура; эпидемиологического анамнеза (в течении нескольких месяцев до заболевания употреблял покупные семечки) и результатов физикального исследования: увеличение печени - выходит на 3 см из по края реберной дуги, размеры по Курлову 12*10*8 , край печени плотный , несколько болезненный, закруглен; можно поставить предварительный диагноз вирусный гепатит А. План обследования: Клинический анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, лимфоцитоз, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ. Биохимический анализ крови. Количество общего белка (белково-синтетическая функция печени), белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз ( АСТ, АЛТ, ЛДГ). Общий билирубин. Уровень протромбина. Анализ мочи. Возможно нахождение уробилина, желчных пигментов. Анализ кала на яйца глистов. Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At. УЗИ органов брюшной полости. Исключить воспалительные процессы в органах брюшной полости. ЭКГ. Подтвердить постинфарктный кардиосклероз. ЭхоКГ. Исключить аневризму сердца. 8.Данные лабораторных исследований. Клинический анализ крови от 25.03 Эритроциты- 4,4х10*12/л Hb- 146 г/л Цвет. показатель- 0,94 Лейкоциты- 8,2х10*9/л палочкоядерные- 15% сегментоядерные- 31% Лимфоцитов- 41% Моноцитов- 9% CОЭ- 25 мм/ч В периферической крови выявляется нейтрофильный сдвиг влево, лимфоцитоз и ускоренная СОЭ обусловленные вирусным поражением организма. Биохимический анализ крови от 26.03 Мочевина 3,12 Общ. белок 73,9 г/л Альбумины 49,3% Глобулины: a1- 6,8%, a2-13,0%, b-14,2%, g-26,0% Тимоловая проба 21,6 ВСЕ Сулемовая проба 1,1 АлАТ 912 ЕД/л Билирубин общ. 117 мкмоль/л Протромбиновый индекс 75% Фибриноген 6,0 г/л Выявляются гиподиспротеинемия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, гипербилирубинемия, снижение протромбинового индекса. Анализ мочи от 26.03 Цвет темно- вищневая Белок 0,033г/л Прозрачность Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилиноиды 2 Уд. вес 1012 Билирубин 2 Лейкоциты 3-4 в поле зрения Эпителий плоский 1-2 в поле зрения Лейкоциты 3-4 в поле зрения Цилиндры: гиалиновые 0-1 в поле зрения, зернистые 1-2 в поле зрения. Изменения в моче обусловлены гипербилирубинемией и поражением печени. Исследование кала от 28.03 Яйца глистов не обнаружены Исследование кала на тифо- паратифозную группу от 28.03 Не обнаружено Серологическое исследование от 27.03 Геп. А - HAV IgM (+) положительный Геп. С - НCV диаплюс (-) отрицательный Геп. В - HBsAg (-) отрицательный Геп. В - НВсоrАВ (-) отрицательный Геп. В - НВеАВ (-) отрицательный Нахождение HAV IgM подтверждает диагноз вирусного гепатита А. Серологическое исследование от 28.03 РНГА с псевдотуберкулезным АГ (-) РНГА с иерсиниозным АГ (-) Серологическое исследование от 29.03 РНГА с комплексным сальмонеллезным АГ (-) РНГА с дизентерийными АГ S(-) N(-) Г1(-) Серологическое исследование от 3.04 РА с туляремийным АГ (-) РНГА с туляремийным АГ (-) Р. Райта (-) Р. Хедельсона (-) РНГА с бруцелезным АГ (-) ЭКГ. Заключение: Гипертрофия левого желудочка с рубцовыми изменениями в передней и боковой стенках и коронарная недостаточность в нижних отделах. ЭхоКГ. Заключение: Фиброз межжелудочковой перегородки. Зоны гипокинезии не выявлено. Сократимость не снижена. Некоторое увеличение правого желудочка. УЗИ. Заключение: Гепатоспленомегалия на фоне жирового гепатоза. Начальные признаки фиброматоза поджелудочной железы. Клинический анализ крови от 14.04 Эритроциты- 4,4х10*12/л Лейкоциты-5,8х10*9/л палочкоядерные- 6% сегментоядерные- 44% Лимфоцитов- 33% Моноцитов- 4% CОЭ- 40 мм/ч В периферической крови выявляется ускоренная СОЭ, обусловленная холангитом (как осложнение гепатита) и тем, что острый гепатит протекал на фоне хронического. Биохимический анализ крови от 14.04 Мочевина 3,15 Креатинин 0,103 ммоль/л СРБ отр. Общ. белок 85,0 г/л Холестерин общий 5,95 ммоль/л Тимоловая проба 23,4 ВСЕ Сулемовая проба 1,1 АлАТ 67 ЕД/л Билирубин общ. 17 мкмоль/л Остаются гиподиспротеинемия с преобладанием гамма-глобулинов, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, имеется тенденция к снижению активности АлАТ. Анализ мочи от 14.04 Цвет светло-желтая Белок 0,033г/л Прозрачность Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилиноиды 0 Уд. вес 1012 Билирубин 0 Лейкоциты 3-4 в поле зрения Эпителий плоский 1-2 в поле зрения Лейкоциты 3-4 в поле зрения 8. Дневник.
ДатаСостояние больногоНазначения

14.02.97

27/20

Жалобы на общую слабость , быструю утомляемость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка бледные, чистые. Склеры белые. Видимые слизистые бледно- розового цвета, влажные, чистые. Язык влажный, чистый. Пульс 100 уд/мин. АД 120/70 мм. Рт. Ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Ослабление первого тона на верхушке. Хорошо прослушивается систолический шум на верхушке и точке Боткина. Дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется вследствие того, что больной непроизвольно напрягает мышцы передней брюшной стенки. Моча светло-желтая. Стул темный, кашицеобразный - 1 раз в день.
9. Дифференциальный диагноз. Симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить диагноз вирусного гепатита А с фекально-оральным механизмом передачи. Однако некоторые из симптомов при этом симптомокомплексе встречаются и при других заболеваниях, что требует дифференциальной диагностики (между инфекционными заболеваниями - желтушные формы псевдотуберкулеза, и неинфекционными - рак головки поджелудочной железы). При вирусном гепатите и желтушном варианте течения генерализованной формы псевдотуберкулеза отмечаются общие симптомы: симптомы интоксикации (недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, снижение аппетита), повышение температуры до высоких цифр, боли в крупных суставах, гепатомегалия, желтуха склер и кожных покровов, гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, холурия, ахолия. В периферической крови наблюдается палочкоядерный сдвиг влево, ускоренная СОЭ. Сходен в данном случае и эпидемиологический анамнез - употребление в пищу непроверенных продуктов (покупных жареных подсолнечных семечек). От желтушной формы псевдотуберкулеза вирусный гепатит отличается постепенным началом, отсутствием явлений терминального илеита и мезаденита (отсутствие характерных болей и безболезненность при пальпации илеоцекальной области, не происходит образования «инфильтрата» в правой подвздошной области, отрицательные симптомы Падалки и Штернберга), а также улучшением самочувствия в момент появления желтухи (уменьшение симптомов интоксикации, снижение температуры до субфебрильных цифр). Напротив, при псевдотуберкулезе желтуха появляется на высоте лихорадки и связана с наибольшей выраженностью интоксикации. В начальном периоде псевдотуберкулеза выявляются симптомы «капюшона», «перчаток», «носков», гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер - чего не бывает в аналогичном периоде при вирусном гепатите. Имеются различия между этими заболеваниями и в периоде разгара. Так, при псевдотуберкулезе появляется экзантема - точечная сыпь, которая напоминает скарлатинозную, цвет ее от бледно-розового до ярко-красного, локализуется на симметричных областях туловища (на боковых поверхностях, в аксиллярных областях, треугольнике Симона), на коже верхних и нижних конечностей, сгущение сыпи наблюдается на сгибательных поверхностях, нередко наблюдаются розеолезные или мелкопятнистые высыпания вокруг крупных сосудов. На высоте клинических проявлений развивается симптомокомплекс «инфекционно-токсической почки»: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Гепатит при псевдотуберкулезе носит характер токсического, и поэтому активность аминотрансфераз повышается в меньшей степени, чем при вирусном гепатите. Таким образом, на основании различий в клинической картине течения заболеваний (различное протекание преджелтушного и желтушного периодов), на основании различий в объективном и лабораторном исследовании диагноз псевдотуберкулез может быть отвергнут из ряда возможных у нашего больного. При раке головки поджелудочной железы возникает так называемая механическая (обусловлена сдавлением и прорастанием холедоха опухолью), подпеченочная желтуха, которая является общим симптомом и для вирусного гепатита. В преджелтушном периоде эти два заболевания отдифференцировать практически невозможно: слабость, недомогание, плохой аппетит, рвота, температурная реакция в этом периоде не имеют дифференциально - диагностического значения. Поэтому дифференциальный диагноз вирусного гепатита с подпеченочными желтухами иногда очень труден. Все-таки, для вирусного гепатита характерен короткий преджелтушный период (в данном случае 4 дня), постепенное начало заболевания, суставные боли, тошнота, отсутствие выраженного похудания в этом периоде, субфебрильная температура, отсутствие болей в животе и кожного зуда. Отрицательный симптом Курвуазье, незнчительное увеличение печени (в данном случае - на 3 см выступает из-под края реберной дуги), отсутствие асцита, масса тела в пределах нормы. В гемограмме характерны лимфоцитоз, лейкопения, повышенная СОЭ. Для новообразования характерны: длительный преджелтушный период (более 30 дней), более «острое» начало заболевания, нередко с болей, выраженное похудание в преджелтушном периоде, отсутствие суставных болей, умеренные и сильные боли в животе, умеренный и сильный зуд кожи. Положительный симптом Курвуазье, большая (более чем на 4,5 см выступающая из-под реберной дуги), обычно плотная печень, пониженное питание. Однако малоизмененные показатели белкового обмена, нормальная или незначительно измененная активность аминотрансфераз при резко увеличенной активности щелочной фосфатазы, повышенном содержании холестерина в крови позволяют склониться в пользу желтухи подпеченочной природы. Резюмируя, можно сказать, что в первый период клинических проявлений рака головки поджелудочной железы функции печени мало изменены, при вирусном же гепатите - наоборот. В дальнейшем, при развитии длительной механической желтухи, функции печени значительно нарушаются. Помогает правильно поставить диагноз рака - УЗИ. В данном случае на УЗИ онкологической патологии поджелудочной железы не выявлено, что и позволяет отвергнуть окончательно диагноз рак головки поджелудочной железы. 10. Клинический диагноз и его обоснование. На основе жалоб больного на общую слабость, быструю утомляемость; данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, преджелтушный период протекал по типу гриппоподобного и артралгического вариантов (недомогание, общая слабость, головная боль, головокружение, слюнотечение, анорексия, лихорадка, боли в коленных и локтевых суставах), через 4 дня после начала заболевания отметил появление темной мочи и обесцвечивание кала, иктеричность склер; появление желтухи не сопровождалось улучшением самочувствия, температура оставалась высокой; период реконвалесценции начался через 7 дней и характеризовался исчезновением желтухи, но еще в течение 3 дней держалась субфебрильная температура; эпидемиологического анамнеза (в течение нескольких месяцев до заболевания употреблял покупные семечки) и результатов физикального исследования: увеличение печени - выходит на 3 см из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 12*10*8 , край печени плотный, несколько болезненный, закруглен; лабораторных данных: в гемограмме - нейтрофильный сдвиг влево, лимфоцитоз, ускренная СОЭ, повышение билирубина в крови, повышение активности индикаторных ферментов печени, снижение протромбинового индекса, снижение сулемовой пробы, повышение тимоловой пробы и обнаружение HAV IgM в крови позволяют поставить диагноз вирусный гепатит А. На основании умеренной выраженности симптомов интоксикации (головная боль, слабость, боли в мышцах), повышение билирубина в крови до 117 мкмоль/л, АЛАТ до 912 ЕД./л, снижения протромбинового индекса до 75% можно поставить средне - тяжелую форму гепатита А. И вследствие того, что в периоде реконвалесценции было повышение температуры до 40,0 градусов, которая держалась 3 дня, в гемограмме продолжает оставаться повышенная СОЭ, остаются несколько повышенными пробы печени можно думать о таком осложнении как холангит. Клинический диагноз: Вирусный гепатит А, IgM HAV (+), средней тяжести на фоне хронического гепатита неясной этиологии. Холангит. ИБС: Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз. 11. Прогноз заболевания и его обоснование. Прогноз в отношении жизни благоприятный так как у больного средне - тяжелая форма гепатита А, под воздействием терапевтических мер симптомы интоксикации сняты, клинико-морфологические показатели в настоящее время нормализуются. Прогноз относительно выздоровления относительно благоприятный, так как вирусный гепатит А протекал на фоне хронического гепатита неясной этиологии и осложнился холангитом. Прогноз в отношении работоспособности благоприятный (после полного клинического и морфологического выздоровления, возможно, полное восстановление работоспособности). 12. Эпикриз. Пациент x, 43 лет, поступил в отделение больницы С.П. Боткина 25 марта 1997 года на 7 день болезни и 3 день желтухи, с диагнозом: «Острый инфекционный гепатит, желтушная форма». Клинический диагноз: «Вирусный гепатит А, IgM HAV (+), средней тяжести на фоне хронического гепатита неясной этиологии. Холангит. ИБС: Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз». Подтвержден эпидемиологически (в течении нескольких месяцев до заболевания употреблял покупные семечки), лабораторно ( АлАТ - 912 ЕД/л, сулемовая проба - 1,1; тимоловая проба -21, 6 ЕД; снижение протромбинового индекса - 75%; нахождение HAV IgM). Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести, с осложнениями - холангит. Была отчетливая интоксикация в преджелтушном и до конца желтушного периода (недомогание, общая слабость, головная боль, головокружение, слюнотечение, анорексия, лихорадка, боли в коленных и локтевых суставах), желтуха (максимальный билирубин крови 117 мкмоль/л), увеличенная (на 3 см), уплотненная, несколько болезненная печень. С 12 дня наступило улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации, отметился спад желтухи, сокращение размеров печени, положительная постепенная динамика биохимических показателей. Осложнение - холангит. Помимо базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания 5% раствора глюкозы с витаминами, гемодез. Выписан на 30-й день болезни в удовлетворительном состоянии, с положительной динамикой биохимических показателей. Больному рекомендовано диспансерное наблюдение в кабинете инфекционный заболеваний. Использованная литература. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Проф. Ю. В. Лобзина и Проф. А. П. Казанцева. С.- Петербург, «Комета», 1996. Дунаевский С. А. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика заболеваний печени. - Тверь: б. и., 1993. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина , 1980 г. Справочник практического врача, под редакцией Воробьева. Медицина ,1990 год. Лекции по инфекционным болезням: Гепатиты, лептоспироз. 1997. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В. К. Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 1987. Кафедра инфекционных болезней СПбГМА им. И. И. Мечникова Зав. кафедрой проф. Сологуб Т. В. Преподаватель доц. Новицкий Г. К. История болезни Кудин Игорь Григорьевич Диагноз: Вирусный гепатит А, IgM HAV (+),средней тяжести на фоне хронического гепатита неясной этиологии. Осложнения: Холангит. Сопутствующие заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз Куратор - студент Мамонтов С. Е. лечебного факультета 5 курса 532 группы Начало курации 17.04 Окончание курации 30.04

works.tarefer.ru

Медицина История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)

Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца. Зав. кафедрой проф. Ж.И. Возианова Руководитель группы асс. Н.И. Залоева И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И Больной: x Диагноз: Вирусный гепатит А. Желтушная форма. Средняя степень тяжести. Период разгара. Хронический холецисто-панкреатит в стадии обострения. КУРАТОР студент V курса, 14 группы I лечебного факультета Герасименко Людмила Борисовна Дата курации: с 6.03.97 по 1.04.97 г. К И Е В - 1997 I. О Б Щ И Е С В Е Д Е Н И Я Больной : x Возраст : 40 лет (3.3.1957 г.р.) Пол : мужской Домашний адрес : Харьковский р-н, Место работы : Киевкомбинат - газоэлектросварщик Дата заболевания : 24.02.97 Дата обращения к врачу: 27.02.97 Дата поступления в стационар: 27.02.97 Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит А. Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит А. Хронический холецисто-панкреатит в стадии обострения. Диагноз клинический: Вирусный гепатит А. Желтушная форма. Средняя степень тяжести. Период разгара. Хронический холецисто-панкреатит в стадии обострения. II. Ж А Л О Б Ы Б О Л Ь Н О Г О А. При поступлении в стационар. Больной предявляет жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту съеденной пищей, на изменение цвета мочи (по- темнение), общую слабость, отсутствие аппетита, боли в мыш- цах. Б. В момент курации 10 день болезни. 7 день прибывания в стационаре. В нас- тоя щий момент больной жалуется на боли в правом подреберье, слабость, отсутствие аппетита, боли в мышцах, горечь во рту. Изредка появляющуюся субфебрильную температуру. III. А Н А М Н Е З З А Б О Л Е В А Н И Я Первые симптомы заболевания появились внезапно 24.02.97, появилась головная боль, повысилась температура (37,2 С), исчез аппетит, появилась общая слабость, чувство недомогания. К 25.02.97 температура повысилась до 38.5 С, усилилась головная боль и появилась ломота в теле. 26.02.97 - головная боль, температура 38,5 С, плохой аппетит, общая слабость, чувство недомогания. Вызвал врача. Был поставлен диагноз: ОРЗ. Принимал: аналгин, олететрин. 27.02.97 - сос- тояние ухудшилось, повысилась температура (39.0 С) с озно- бом, появились тошнота, рвота (2 раза), острые боли в пра- вом подреберье, потемнела моча, заметил появление желтухи. Был доставлен в стационар службой скорой помощи. IV. Э П И Д А Н А М Н Е З Со слов больного в контакте с заведомо больными не состоял. Живет дома, дома больных нет, питается дома и в столовых. Был на приеме у стоматолога и уролога. Употребле- ние воды из колодцев, купание в стоячих водоемах - отрицает. Не исключает употребление сырых овощей и фруктов. V. А Л Л Е Р Г И Ч Е С К И Й А Н А М Н Е З Больной отмечает плохую переносимость молочно-кислых продуктов, после употребления которых появляется понос. Так же отмечает непереносимость сульфаниламидов, пенницилинов, витамина С, послеприема которых отмечает зуд кожи. Аллерги- ческие реакции у кровных родственников не замечал. VI. А Н А М Н Е З Ж И З Н И Пациент родился в срок. Беременность и роды матери про- текали нормально. Ребенком рос и развивался нормально, от сверсников в умственном и физическом развитии не отставал. Условия труда и быта удовлетворительные. В детстве перенс операцию аппендэктомии, был перелом ключицы. Полгода назад перенес острую гонорею. Неоднократно болел гриппом. Привит по возрасту, патологических прививочных реакций не помнит. Наследственность не отягощена. Туберкудез, сифилис, алкого- лизм, психические заболевания отрицает. Курит. VII. О Б Ъ Е К Т И В Н Ы Е Д А Н Н Ы Е 10 день болезни. 7 день прибывания в стационаре. Температура тела 36.8 С. Состояние больного средней тя- жести, положение в постели активное. Сознание не нарушено. Поведение и психоэмоциональные реакции адекватны. Кожа жел- тушного цвета. Сыпи, рубцов, изъязвлений нет. Влажность ко- жи повышена, эластичность нормальная. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Лимфатические узлы не пальпируются. Больной правильного телосложения. Развитие мышечной системы нормостеническое. Рост - 172 см. Вес - 63 кг. Конституциональный тип - астенический. Фор- ма и цвет ногтевых фаланг пальцев не изменены. Болей в сус- тавах и по ходу мышц не испытывает, отечности и изменений кожи в области суставов не отмечает, нарушений формы суста- вов или изменений их подвижности не обнаружено. При пальпа- ции икроножных мышц болезненности не обнаружено. При осмотре области сердца патологических выпячиваний, деформаций не обнаружено. Пульсация в прекардиальной облас- ти не обнаружена. Пальпаторно верхушечный толчок определяет- ся в V межреберье, умеренно резистентный, локализованный. При выслушивании сердца: ритм сердца правильный, выслуши- ваются 2 тона, пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, 50 ударов в минуту. Артериальное давление 130/80. При осмотре полости рта: язык обычной величины, розово- го цвета, слегка покрыт белесоватым налетом. Зубы целы, не- которые из них поражены кариесом. Мягкое и твердое небо без видимых налетов, пятен. Миндалины не увеличены, гнойные пробки не определяются. Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота семитричны, активно учавствуют в акте дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Кожа живота бледно розового цвета; оволосение по мужскому цвету. Грыжевые выпячивания не определяются. При перкуссии живота в гипогастральной облас- ти и в области обоих фланков отмечается высокий темпанит. Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. Симптом Кера - слабо положительный. Симптомы Ортнера, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга - отрицательны. При пальпации нижний край печени острый, гладкий, умеренно болезненный, на 2.5 см выс- тупает из-под нижнего края правой реберной дуги по сред- не-ключичной линии. Пальпаторно селезенка не определяется. Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого от- рицателен с обеих сторон. Грудная клетка астенической формы, обе половины симмет- ричны. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает. Дыхание носом свободное, брюшного типа. Ритм ды- хания правильный, 20 дыханий в минуту. Резистентность ребер и межреберных промежутков выражены удовлетворительно. При сравнительной перкуссии легких определяется легочой тон. Над пространством Траубе тимпанический звук сохранен. При аус- культации легких на симметричных участках выслушивается ве- зикулярное дыхание. Боли в поясничной, надлобковой областях не обнаружено. Мочеиспускание безболезненно, обычной частоты (4-5 раз в сутки), преимущественно в дневное время. Суточний диурез составляет примерно 1.6 литра, моча прозрачная, и каких ли- бо изменений в цвете и запахе мочи не обнаружено. Головные боли не беспокоят. Сон ровный, глубокий. Па- мять сохранена. Настроение бодрое. Работоспособность сохра- нена. Снижение зрения, слуха за время болезни не отмечает. Обаняние не снижено, вкус не извращен. VIII. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й Д И Ф Д И А Г Н О З У больного в процессе обследования, сбора анамнестичес- ких данных выявлены следующие симптомы: головная боль, повы- шенная температура, исчезновение аппетита, общая слабость, чувство недомогания, ломота в теле, озноб, тошнота, рвота, острые боли в правом подреберье, желтуха, увеличение печени на 2.5 сантиметра. Сходную симптоматику имеют следующие заболевания: гепа- тит В, лептоспироз, желчно-каменная болезнь, опухоль голов- ки поджелудочной железы, заболевания крови. Для постановки предварительного диагноза нужно провес- ти дифдиагностику с этими заболеваниями (преимущественно на основании эпидемиологических и клинических данных). Общим симптомом у больных лептоспирозом и вирусным ге- патитом является - желтуха. Но по данным эпиданамнеза мы мо- жем исключить лептоспироз так как больной отрицает купание в водоемах с непроточной водой в предшествующие заболеванию 7-10 дней, а так же контакты с грызунами, больными животны- ми. И по данным клинического обследованияа лептоспироз отли- чается от гепатита А стремительным развитием болезни, высо- кой температурой, резкими болями в икроножной мышце, измене- ниями в моче, наростающей почечной недостаточностью. Поэто- му на основании предварительных данных исключить данное за- болевание у курируемого больного мы не можем, для этого необходимы следующие дополнительные методы обследования: биохимическое исследование крови, серологическое исследова- ние, общий анализ крови. Общим симптомом у больных желчно-каменной болезнью и вирусным гепатитом является - желтуха, повышение температу- ры, увеличение размеров печени. Но желтуха при желчно-камен- ной болезни появляется после приступа печеночной колики, сопровождается ахолией, имеет переходный характер, быстро исчезает после снятия болевого синдрома. В анамнезе у данно- го больного нет данных о приступах боли в правом подреберьи с иррадиацией в под правую лопатку. Для точной постановки диагноза необходимы: биохимическое исследование крови, об- щий анализ крови, УЗИ. Общим симптомом у больных с опухолью головки поджелу- дочной железы и вирусным гепатитом является - желтуха, дис- пепсические расстройства, температура, болевой синдром. Но при опухолях поджелудочной железы желтуха наростает на фоне относительно удовлетворительного самочувствия больного, еще до появления желтухи возникает кожный зуд. Боли носят опоя- сывающий характер. Больной отмечает прогрессирующее исхуда- ние. Положительный симптом Курвуазье (нередко выявляется с большим опозданием). Температура при раке поджелудочной же- лезы чаще субфебрильная, но в следствии застоя желчи и раз- вивающегося на этой почве холангита, может быть ремиттирую- щей и интермиттирующей. Но все же для точной постановки диагноза необходимо: биохимическое исследование крови, об- щий анализ крови, УЗИ. Общим симптомом у больных с болезнями крови и вирусным гепатитом является - желтуха, увеличение печени, повышение температуры, озноб, общая слабость. Но болезни крови харак- теризуются выраженной температурной реакцией, ознобами, светлой мочой, темно-коричневым калом. Для полного уточне- ния диагноза нужно провести биохимическое исследование кро- ви, общий анализ крови. Общим симптомом у больных с вирусным гепатитом А и ви- русным гепатитом В является - желтуха, увеличение печени, повышение температуры, озноб, общая слабость. Однако для ви- русного гепатита В характерен парентеральный путь заражения, а для гепатита А - фекально-оральный. Для гепатита А макси- мум заболеваемости в осенне-зимний переиод, что не характер- но для гепатита В. Так же отличает их и инфекционный период (2-4 недели гепатит А, 1-6 месяцев гепатит В). Вирусный ге- патит А характеризуется более постепенным началом, а так же более коротким продромальным периодом (5-7 дней). Для вирус- ного гепатита В характерны боли в суставах, а для гепатита А не характерны. При вирусном гепатите А длительность желтухи соответствует цикличности инфекционного процесса; 2-3 неде- ли, а при гепатите В она обычно более продолжительна, осо- бенно при микст-формах. Так же они отличаются по тяжести те- чения и исходу заболевания: преимущественно средне-тяжелое и легкое, с довольно редким исходом в хроническую форму - ге- патит А; преобладает тяжелое течение с переходом острого ге- патита в хронический гепатит В. Для окончательного установ- ления диагноза нужно провести следующие исследования: биохи- мическое исследование крови, тимоловую пробу, исследование на маркеры вируса гепатитов А и В. IX. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й Д И А Г Н О З После проведенного предварительного дифдиагноза, по со- вокупности клинических признаков, эпидемиологических данных, динамики развития с наибольшей вероятностью может быть пос- тавлен диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, сред- ней степени тяжести. Хронический холецисто-панкреатит в ста- дии обострения. X. П Л А Н О Б С Л Е Д О В А Н И Я 1. Общий анализ крови, мочи, кала. 2. Исследование мочи на биллирубин, уробелин. 3. Биохимический анализ крови. 4. Исследование крови HBsAg, HBeAg, антитела к HBsAg, HBeAg,HBcAg. 5. Ультрорзвуковое сканирование печени. XI. П Л А Н Л Е Ч Е Н И Я Б О Л Ь Н О Г О 1. Постельный режим. 2. Диета. 3. Дезинтоксикационная терапия. 4. Препараты улучшающие обмен веществ в печеночной клетке. 5. Противовирусная терапия. 6. Ферментные препараты. 7. Гепатопротекторы. XII. Р Е З У Л Ь Т А Т Ы О Б С Л Е Д О В А Н И Я 1. Общий анализ крови: Эритроциты - 4,3х10(12) Гемоглобин - 140 г/л ЦП - 0,9 Лейкоциты - 4,5х10(9) Эозинофилы - 2% Базофилы - 0% Сегментоядерные - 38% Моноциты - 8% Лимфоциты - 42% СОЭ - 42 мм/час 2. Общий анализ мочи Цвет - зеленовато-бурый Плотность - 1009 Белок - не обнаружен Сахар - нет Лейкоциты - 2-4 в поле зрения Слизь - "+" Эпителий - "-" 3. Биохимический анализ крови Сахар крови - 6,2 ммоль/л Общий белок - 65,6 г/л Албумин - 40,7 г/л Билирубин - 13,5 мкмоль/л Трансаминаза(АЛТ)- 270 мкмоль/ч.л Трансаминаза(АСТ)- 0,20 ммоль/ч.л Тимоловая проба - 8,00 ед. Potasium (К) - 4,12 mMol/L Sodium (Na) - 129 mMol/l 4. Реакция Вассермана Отрицательная 5. Группа крови AB(IV) Rh+ 6. Анализ кала Форма - оформленный. Консистенция - густой. Цвет - коричне- вый. Мышечные волокна не переваренные, с поперечной исчер- ченностью. Жирные кислоты (+++). Непереваренная клетчатка (++). Крахмал (++). Иодофильные бактерии - незначительно. Слизь - "-". Лейкоциты - "-". Эритроциты - 1-2-3-6 в поле зрения. На яйца глист отрицательная. 7. Электрокардиография Ритм правильный, синусовый. Вертикальная электрическая позиция сердца. Признаки умеренных дистрофических, диффуз- ных изменений в миокарде. RR - 0,80" PQ - 0,14" QS - 0,08" QT - 0,32" ЧСС - 50 8. Радиоизотопное исследование AntiCor - "-" HBS-Ag - "-" Anti-HAV - IgM - "+" HBeAg - "-" Anti-HBS - "-" XIII. З А К Л Ю Ч И Т Е Л Ь Н Ы Й Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н Ы Й Д И А Г Н О З У больного в процессе обследования, сбора анамнестичес- ких, биохимических, серологических, инструментальных и др. данных выявлены следующие признаки, которые позволяют нам исключить у данного больного заболевания отобранные в ре- зультате проведения предварительного диффдиагноза. Сходную симптоматику имеют следующие заболевания: гепа- тит В, лептоспироз, желчно-каменная болезнь, опухоль голов- ки поджелудочной железы, заболевания крови. Для постановки заключительного диагноза нужно провести дифдиагностику с этими заболеваниями на основании всех имею- щихся данных. Общим симптомом у больных лептоспирозом и вирусным ге- патитом является - желтуха. Но по имеющимся данным мы можем исключить лептоспироз так как больной отрицает купание в во- доемах с непроточной водой в предшествующие заболеванию 7-10 дней, а так же контакты с грызунами, больными животными. И по данным клинического обследованияа лептоспироз отличается от гепатита А стремительным развитием болезни, высокой тем- пературой, резкими болями в икроножной мышце, изменениями в моче, наростающей почечной недостаточностью. На основании предварительных данных исключить данное заболевание у кури- руемого больного мы не можем,- это нам позволяет сделать следующие результаты лабораторных тестов: СОЭ - повышенное при лептоспирозе и нормальное при гепатите А, показатели ак- тивности аминотрансфераз, высокие при вирусном гепатите и нормальные при лептоспирозе, показатели мочевины, креатини- на, остаточного азота, значительно повышены при лептоспиро- зе в отличие от вирусного гепатита А. Общим симптомом у больных желчно-каменной болезнью и вирусным гепатитом является - желтуха, повышение температу- ры, увеличение размеров печени. Но желтуха при желчно-камен- ной болезни появляется после приступа печеночной колики, сопровождается ахолией, имеет переходный характер, быстро исчезает после снятия болевого синдрома. В анамнезе у данно- го больного нет данных о приступах боли в правом подреберьи с иррадиацией в под правую лопатку. Для точной постановки диагноза были проведены исследования: активность аминотран- сфераз повышена значительно, что говорит в пользу вирусного гепатита А, так же как и показатель тимоловой пробы (повы- шен), СОЭ не повышена, нейтрофильный лейкоцитоз крови не оп- ределяется, что говорит в пользу вирусного гепатита А. Так же данные УЗИ дают нам право окончательно исключить диагноз - желчнокаменная болезнь. Общим симптомом у больных с опухолью головки поджелу- дочной железы и вирусным гепатитом является - желтуха, дис- пепсические расстройства, температура, болевой синдром. Но при опухолях поджелудочной железы желтуха наростает на фоне относительно удовлетворительного самочувствия больного, еще до появления желтухи возникает кожный зуд. Боли носят опоя- сывающий характер. Больной отмечает прогрессирующее исхуда- ние. Положительный симптом Курвуазье (нередко выявляется с большим опозданием). Температура при раке поджелудочной же- лезы чаще субфебрильная, но в следствии застоя желчи и раз- вивающегося на этой почве холангита, может быть ремиттирую- щей и интермиттирующей. Для точной постановки диагноза были проведены: биохимическое исследование крови, общий анализ крови, УЗИ. Отрицает опухоль головки поджелудочной железы следующие данные дополнительных методов исследования: СОЭ в норме, отсутствие нейтрофильного лейкоцитоза, активность аминотрансфераз повышена, повышенная тимоловая проба, так же результат УЗИ. Общим симптомом у больных с болезнями крови (сопровож- дающимися гемолизом эритроцитов) и вирусным гепатитом яв- ляется - желтуха, увеличение селезенки, озноб, общая сла- бость, бледность кожных покровов, тахикардия. Но болезни крови характеризуются, ознобами, светлой мочой, темно-корич- невым калом. Для полного уточнения диагноза нужно провести биохимическое исследование крови, общий анализ крови - ак- тивность аминотрансфераз повышена, содержание гемоглобина и эритроцитов в норме, количество ретикулоцитов в норме. Общим симптомом у больных с вирусным гепатитом А и ви- русным гепатитом В является - желтуха, увеличение печени, повышение температуры, озноб, общая слабость. Однако для ви- русного гепатита В характерен парентеральный путь заражения, а для гепатита А - фекально-оральный. Для гепатита А макси- мум заболеваемости в осенне-зимний переиод, что не характер- но для гепатита В. Так же отличает их и инфекционный период (2-4 недели гепатит А, 1-6 месяцев гепатит В). Вирусный ге- патит А характеризуется более постепенным началом, а так же более коротким продромальным периодом (5-7 дней). Для вирус- ного гепатита В характерны боли в суставах, а для гепатита А не характерны. При вирусном гепатите А длительность желтухи соответствует цикличности инфекционного процесса; 2-3 неде- ли, а при гепатите В она обычно более продолжительна, осо- бенно при микст-формах. Так же они отличаются по тяжести те- чения и исходу заболевания: преимущественно средне-тяжелое и легкое, с довольно редким исходом в хроническую форму - ге- патит А; преобладает тяжелое течение с переходом острого ге- патита в хронический гепатит В. Для окончательного установ- ления диагноза нужно провести следующие исследования: биохи- мическое исследование крови, тимоловую пробу, исследование на маркеры вируса гепатитов А и В. В результате диагноз ви- русный гепатит В отпадает так как, имеются следующие показа- тели: AntiCor - отрицателен, HBS-Ag - отрицателен, HBeAg - отрицателен, Anti-HBS - отрицателен, а Anti-HAV - IgM - положителен, что позволяет нам с уверенностью сказать - у нашего пациента ви- русный гепатит А. Проведя заключительную диффдиагностику, обосновав ее, с помощью специфических клинических данных (активность амнот- рансфераз в сыворотке крови, присутствие специфических мар- керов ВГ и т.д.). позволяют поставить окончательный диагноз: Вирусный гепатит А. Желтушная форма. Средняя степень тяжес- ти. Период разгара. Хронический холецисто-панкреатит в ста- дии обострения. Осложнения: Интерстициальная пневмония. Со- путствуещие заболевания: Хронический бронхит. XIV. Л Е Ч Е Н И Е Б О Л Ь Н О Г О Принципы лечения данного заболевания: основу лечения составляют - режим, диета, медикаментозная терапия. Дли- тельность постельного режима определяется по индивидуальным показаниям. Соблюдение режима создает благоприятные условия для кровоснаобжения печени, усиления регенерации гепатоци- тов. Сроки соблюдения его зависят от тяжести и длительности болезни. Больные с нетяжелым течением остаются в стационаре в среднем на 4 недели, затяжным - более длительный срок. Первостепенное место в лечении занимает рациональное пита- ние. Суточный рацион должен включать: белков - до 100 грамм, жиров - 60-80 грамм, углеводов - 500 грамм. Количество жид- кости до 2-3 литров в день. В лечение обязательно назначе- ние витаминов - тиамина, рибофлавина, перидоксина, витамина В15, никотиновой и аскорбиновой кислот. С целью усиления ме- таболических процессов рекомендуется назначать коферменты - кокарбоксилазу, АТФ. Схема лечения курируемого больного: 1. Постельный режим. 2. Диета (стол N5). 3. Дезинтоксикационная терапия (гемодез 250 мл/сут). 4. Препараты улучшающие обмен веществ в печеночной клетке (таблетки "Декаметавит"). 5. Ферментные препараты (фестал). 7. Гепатопротекторы (сирепар 2 мл/сут). 8. Для лечения сопутствующих заболеваний (нитроксолин 0,1 г х 4 р.в сут). XV. Д Н Е В Н И К И 24.03.97 День болезни - 21. Состояние больного средней тя- жести, сознание ясное. Температура тела не повышена. Положе- ние в постели активное. Больной предявляет жалобы на общую слабость. Он отмечает быструю утомляемость, недомагание, снижение аппетита. Объективно: пульс 68 уд/мин, АД 120/80. Больному назначено: режим, диета, соответствующее лечение. 1.04.97 День болезни -29. Состояние больного средней тяжес- ти, сознание ясное. Температура тела не повышена. Положение в постели активное. Он отмечает быструю утомляемость, общую слабость. Объективно: пульс 65 уд/мин, АД 120/ 70. Больному назначено: режим, диета, соответствующее лечение. XVI. П Р О Г Н О З Прогноз для жизни при соответствующем лечении благоп- риятен. Прогноз для полного выздоровления благоприятен при соблюдении режима, диеты и при адекватном лечении. Потеря трудоспособности у больного временная. Рекомендовано: наблюдение в течении месяца после вы- писки из стационара, приступить к работе через 1 месяц пос- ле выписки, но необходимо освобождение от тяжелого физичес- кого труда, командировок, занятий спортом на срок от 3 до 12 месяцев. В период реконвалесценции лечебная физкультура, в дальнейшем санитарно-курортное лечение ("Трускавец","Мирго- род"). Наблюдение у врача по месту жительства. XVII. Э П И К Р И З Больной x (40 лет) был госпита- лизирован в инфекционное отделение клинической больницы N14 27.02.97 с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту съеденной пищей, на изменение цвета мочи, общую сла- бость, отсутствие аппетита, боли в мышцах. На основании жалоб больного при поступлении на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту съеденной пищей, на изме- нение цвета мочи, общую слабость, отсутствие аппетита, боли в мышцах, данных объективного и лабораторного исследования, был поставлен диагноз: Вирусный гепатит А. Желтушная форма. Средняя степень тяжести. Период разгара. Хронический холецисто-панкреатит в стадии обострения. Во время нахождения больного в клинике было проведено симптоматическое, общеукрепляющее лечение в результате чего наступило улучшение общего состояния больного. Больной выписан из клиники домой. Рекомендовано: наблюдение в течении месяца после вы- писки из стационара, приступить к работе через 1 месяц пос- ле выписки, но необходимо освобождение от тяжелого физичес- кого труда, командировок, занятий спортом на срок от 3 до 12 месяцев. В период реконвалесценции лечебная физкультура, в дальнейшем санитарно-курортное лечение ("Трускавец","Мирго- род"). Наблюдение у врача по месту жительства. XVIII. Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Барба Е.И. Опыт изучения последствий болезни Боткина и борьба с ними. Автореф. дис. докт. Львов, 1970. 2. Безпрозванный Б.К. Сравнительная патология и патогенез вирусных гепатитов. Л., 1969. 175 с. 3. Белозеров Е.С. и др. Терапия различных форм вирусного ге- патита.- В кн.: 7-й Международный конгресс по инфекционным болезням и паразитологии. Т.I. Варна, 1978. 4. Блюгер А.Ф. Вирусный гепатит. Рига, 1978. 158 с. 5. Подымова С.Д. Хронический гепатит. М. "Медицина", 1985 6. Фролов А.Ф. и др. Вирусный гепатит. К. "Здоров'я", 1988 XIX. П О Д П И С Ь К У Р А Т О Р А ______________________________(Герасименко Л.Б.)

tarefer.ru

Медицина История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)

Сибирский государственный медицинский университет Кафедра инфекционных болезней Заведующий кафедрой: проф. Лепехин А.В. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. пациента: x Дата рождения: 9.01.1966 г., 32 года Пол: мужской Национальность: русский Место жительства: г. Томск, Место работы: не работает Дата поступления в стационар: 4.04.1998 г. --- 17-ый день болезни Дата начала болезни: 19.01.1998 г. Дата начала курации: 6.01.1998 г. --- 19-ый день болезни Дата выписки: Диагноз направления: Инфекционный гепатит, желтушная форма, средней степени тяжести Диагноз клинический: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести. Куратор: студент Савюк В.Я. Факультет: ЛПФ Курс: V Группа: 1312 Ассистент: Портнягина Е.В. minipage Томск --- 1998 г. Анамнез Жалобы при поступлении (17 день болезни) Жалобы, предъявленные больным При поступлении в стационар предъявлял жалобы на желтушное окрашивание кожи и склер, тяжесть и боли при нагрузке и после еды в правом подреберье, тяжесть в левом подреберье; слабость, раздражительность, плохой сон, снижение аппетита, тошнота, головная боль, головокружение. Дополнительные жалобы, выявленные при сборе анамнеза по системам органов Органы дыхания Одышка больного не беспокоит ни при каких обстоятельствах. Кашля нет. Кровохарканья никогда не было. Боли в груди в покое и при физическом напряжении не беспокоят. Органы кровообращения Неприятные ощущения со стороны сердца в виде сердцебиения и перебоев, ощущения замирания больного не беспокоят. Пациент отрицает наличие болей в области сердца в покое, при движении, при физическом напряжении и нервно-психическом возбуждении. Отеков, в том числе и в типичных для патологии сердца местах, нет. Органы пищеварения Больной употребляет пищу в количестве, пропорциональном затрачиваемой энергии. Характер и качество пищи разнообразные. Нет указаний на злоупотребление какими-то отдельными продуктами. Питание 3--4-разовое. Время последнего при "ема пищи --- между 20 и 22 часами. Аппетит обычно хороший, особой склонности к каким-либо блюдам или отвращения нет, в связи с заболеванием аппетит снижен. Чувства быстрого насыщения не наблюдается. Количество выпиваемой за сутки жидкости равно примерно 2 л. Усиленная жажда больного не беспокоит. Глотание свободное, чувства <клубка в горле > нет. Ощущения препятствия или постороннего тела при прохождении пищи не возникает. Пациента на беспокоят ощущения давления и тошноты в области желудка после еды и независимо от не "е. Болей в желудке не бывает. Отрыжка не беспокоит. Тошнота появилась в связи с заболеванием, рвота не беспокоит больного, причин для искусственного вызывания рвоты не возникает. Запоры больной отрицает. Стул самостоятельный, без при "ема слабительных средств и клизм, 1--2 раза в сутки. Окраска стула стала светлее в связи с заболеванием, в последнее время стул коричневого цвета. Поносы беспокоят больного крайне редко. Испражнения без гнилостного запаха; примесей гноя, слизи, крови и паразитов не наблюдалось. Никогда не предъявлял жалобы на наличие геморроя и трещин заднего прохода. Кровотечений из заднепроходного отверстия не было. Вздутие живота не припоминает. Мочевыделительная система и половые органы Учащенного мочеиспускания, а также затруднений при мочеиспускании, болей нет. Задержки мочи не было. Полиурии, полидипсии нет. Моча темная в начале заболевания --- со слов пациента --- цвета кофе, в настоящее время прозрачная, светло-соломенного цвета. Болей внизу живота нет. От "еков на лице не бывает, в том числе и в утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не бывает. Со стороны половых органов замечаний нет. Двигательная система Больного никогда не беспокоили боли в костях, суставах, сухожилиях, мышцах ни в связи с изменениями погоды и временем года, ни в связи с движением и утомлением. Нарушения двигательной функции опорно-двигательного аппарата отрицает. Нервная система Больной расценивает свой характер как уравновешенный. Жалоб на сниженную интеллектуальную трудоспособность не предъявлял, уровень интеллекта низкий. Быстрая утомляемости, ослабления памяти и внимания связаны с настоящим заболеванием. Сон нарушен, прерывистый, бессонница. Головные боли наблюдаются редко. Головокружения связаны с настоящим заболеванием. Потери сознания и обмороки не припоминает. Гиперестезию или анестезию отдельных участков и всего тела отрицает. Неврологических, стреляющих, корешковых болей нет. Анамнез настоящего заболевания Пациент считает, что заболел 19 марта, когда на фоне полного здоровья появились иктеричность склер и головная боль. Пациент не придал значение симптома и к врачу не обратился. В течение последующих трех дней склеры стали ярко желтушными, появилась желтушное окрашивание кожи, особенно интенсивное к 20 марта. Нарастали слабость, адинамия, головокружение; появились и нарастали тяжесть и боли в правом по подреберье и тяжесть в левом подреберье. Кал стал серого цвета, моча потемнела. 22 марта пациент обратился в поликлинику, где ему назначены лабораторные анализы, но какого-либо лечения не проводилось. После получения результатов обследования пациент отправлен в инфекционное отделение 3 гор. больницы с диагнозом вирусный гепатит, желтушная форма, средней степени тяжести. Эпиданамнез Пациент ни с чем не связывает начало заболевания. В окружении больного --- в семье, знакомые, друзья --- никто не заболел и не болели гепатитом, у родственников не отмечались желтуха, тяжесть в подреберьях, и др. симптомов. Пациент имел случайные половые связи в последние 6 месяцев, анамнез жизни предполагает гомосексуальные связи в течение последнего года (тюремное заключение). Социальный статус и анамнез жизни заставляют отнести пациента к группе риска по наркотикам, однако пациент сам отрицает введение наркотиков в вену и через другие парентеральные пути в последние 6 месяцев (до этого срока случаи приема были). Пациент не имеет стабильного социального положения. Из Томска в последние пол года не выезжал, травм, операций не было, у стоматолога не лечился, парикмахерские не посещает (стрижки делает жена). Гемотрансфузий никогда не проводилось, сыворотки и другие препараты крови в последние пол года не принимал. Инструментальная диагностика и инвазивное лечение не проводились. Жилище благоустроенное. Принимает пищу, приобретенную преимущественно на рынках, при покупке продуктов сертификацией не интересуется. Личную гигиену соблюдает, руки перед едой моет. Воду принимает некипяченную. В детестве желтуху не переносил. Иммунный статус анамнестически высокий: редкие инфекционные заболевания, простуда 1 раз в год и менее. Заболеваний, связанных с гельминтами у пациента не диагностировались. Прививки: Вид Начало Ревакцинация прививок вакцинации 1-ая Против туберкулеза (БЦЖ) на 5 день жизни 7 лет 12 лет 17 лет Против полиомиелита (ПВПП) в 3 месяца, трехкратно с интервалом 1,5 мес. 2 года, двухкратно с интервалом 1,5 мес 2--3 года, двухкратно с интервалом 1,5 мес. 6 лет 15 лет Против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС) в 3 месяца, трехкратно с интервалом 1,5 мес. через 12 мес. после вакцинации Против дифтерии и столбняка (АДС-М) 6 лет 11 лет 16 лет Против кори (ПК) в 12 месяцев 6 лет Против паротита (ПП) в 18 месяцев Против вирусного гепатита B не прививался. Заключение по эпиданамнезу. На основании данных эпиданамнеза можно прийти к заключению, что источник инфекции установить не возможно. VERTE! По-видимому, механизм передачи инфекции стал трансмиссивный, в случае если подтвердится гепатит В, или фекально-оральный --- при гепатите А. Пути передачи инфекции при этом также различны: по всей видимости имел место половой или парентеральный путь в случае гепатита В или водный или алиментарный в случае гепатита А. Факторами передачи могли послужить нестерильный инструментарий при введении наркотиков или инфицированное наркотическое вещество (В), инфицированные секреты половой сферы (В), водопроводная вода (А), продукты питания, преобретенные на рынке (А). Анамнез жизни больного Родился 9.01.1966 г.доношенным, воспитывался в семье с неблагоприятными социально-бытовыми условиями, в г. Анжеро-Судженске. Вскармливание естественное. В семье рос и воспитывался с двумя младшими братьями. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В детстве перен "ес корь. Скарлатину отрицает, возможны другие детские инфекции. Данных за рахит, спазмофилию, кишечные расстройства в детском возрасте не приводит; воспаления л "егких не было. Детские прививки делались по возрасту, медотводов не было. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Травм, ранений, контузий и операций в течение жизни не отмечено. Респираторными заболеваниями болел редко. Состоит в браке, супруга здорова. Имеет троих здоровых детей, смертей детей в семье не было. В 1985 году, в возрасте 26 лет, единственный раз в жизни перен "ес ангину. На учете у узких специалистов не стоит. Курит, алкоголем, по-видимому, злоупотребляет. Психические, венерические заболевания отрицает. Имеет судимость, отбывал тюремное заключение с 1991 года по май 1997 года. Социально-бытовой анамнез Больной относится к слабо социализированной группе населения. Материальная обеспеченность умеренная. Жилище благоустроенное, хорошо проветриваемое, освещ "енность нормальная. Питание полноценное, невегетарианское. Одежда соответствует кли -ма -то-по -год -ным условиям и социальному статусу больного. Профессионально-производственный анамнез Пациент имеет среднее образование. Профессиональный анамнез складывается из непериодичных неквалифицированных подработок, данных о профвредностях не получено. Семейный анамнез, наследственность Родители живы и хронической патологии не имеют. Братья здоровы. Дети здоровы. Инфо -р -мацией о состоянии здоровья других кровных родственников не имеет. Данных о возможности влияний семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкул "ез, нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ, рак) нет. Иммунологический анамнез Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощ "ен. Иммунопатологию у себя и родственников отрицает. Жалобы на день курации (19 день болезни) На момент курации пациента беспокоит остаточное желтушное окрашивание кожи, желтушность склер, тяжесть и боли при нагрузке и после еды в правом подреберье стали менее интенсивные, тяжесть в левом подреберье сохранилась; слабость, раздражительность, плохой сон менее выражены, аппетита восстановился, головная боль, головокружения нет. Признаки тревожного состояния пациента, связанного с переживаниями по поводу прогноза болезни. Объективное исследование Вес: 68 кг Рост: 170 см Общее состояние больного: средней тяжести. Тип телосложения: нормостенический. Подвижность, походка: без ограничений движений, походка ровная. Пропорциональность развития: развит пропорционально. Положение пациента: активное. Сознание: полное, ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки Кожа бледная, слегка желтушная, особенно на лице. Тургор сохранен, эластичная. Влажность повышенная. Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Слизистые оболочки конъюнктив слегка гиперемированы, желтушны, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры иктеричны. На правом плече имеется нежный рубец от прививки БЦЖ в родильном доме, диаметром 7 мм. Полость рта см. ниже. Волосы, ногти Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Подкожная жировая клетчатка Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Патологического локального скопления жира не найдено. Мышечная система Мышцы конечностей и туловища развиты хорошо, тонус и сила нормальные, болезненности нет. Участков гипотонии, парезов и параличей не обнаружено. Костный аппарат Костная система сформирована правильно. Дефо -р -маций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Суставы Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей. Лимфатические узлы При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение паховых узлов до 1 см в диаметре --- безболезненные, эластичные, подвижные, окружающие узел ткани не отечны. Также пальпируются подмышечные лимфоузлы --- единичные, до 10 мм, безболезненные, эластичные, подвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) практически не прощупываются, что соответствует норме. Полость рта Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, умеренные высыпания. Зубная формула --- 8:8/8:8, кариес выражен. Десны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, обложен серым налетом. Миндалины гипертрофированы до II степени. Передние дужки и язычок желтушны. Задняя стенка глотки не гиперемирована. Шея Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет. Ограничений подвижности нет. Органы дыхания и грудная клетка Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Выдыхаемый воздух с неприятным запахом. Гортань не изменена. Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены заметно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 20 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не дает. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с обеих сторон. Хруста и крепитации нет. При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких перкуторный звук легочный, симметричный, гамма звучности сохранена. Топографическая перкуссия л егких Параметр Правое Левое Высота верхушек спереди 3 см над ключицей 2 p 4cm | 3 см над ключицей Высота верхушек сзади 2 p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см 2 p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см Ширина полей Кренига 2 c| 5 см 2 c| 5 см Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница По -д -ви -ж -ность Парастернальная V меж -ре -бе -рье --- --- --- Срединно--ключичнаяя VI ребро --- --- --- Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро --- Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро --- Скапулярная X ребро --- X ребро --- Околопозвоночная остистый отросток Th$ _ XI $ --- остистый отросток Th$ _ XI $ --- При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дыхательных шумов нет. Сердце При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и области легочного ствола инфо -р -мации не дает. <Кошачьего мурлыканья >, болезненности при ощупывании не выявлено. Перкуссия сердца |p 2cm |p 6cm |p 4.8cm | Граница Относительная тупость Абсолютная тупость Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины Верхняя Середина III ребра IV ребро Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии --- Границы сердца соответствуют норме. Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины. Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела) --- 14 см, длинник (расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) --- 15 см. Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию. При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца. На верхушке систолический шум. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено. Аорта и сосуды Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, <пляски каротид >, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и <caput medusae > нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 82 в минуту, дефицита нет, слабого наполнения. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Аритмии нет. При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa. claviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Артериальное давление Систолическое Диастолическое head Правая рука 130 мм рт. ст. 80 мм рт. ст. Левая рука 130 мм рт. ст. 80 мм рт. ст. Пульсовое давление --- 50 мм рт. ст. Живот Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щ "еткина - Блюмберга отрицательный. Желудок Осмотр области желудка не дает инфо -р -мации. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек Боаса, Опенховского, Мак Берни симптоматики не дает. Кишечник При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поджелудочная железа Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные. Печень Перкуссия. Ориентир Граница Относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra Середина VI ребра Абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху Нижний край VI ребра Граница по linea clavicularis dextra снизу Выступает из-под края реберной дуги на 2 см Верхняя граница по linea mediana anterior Основание мечевидного отростка Нижняя граница по linea mediana anterior На 3,5 см ниже основания мечевидного отростка Левая граница по реберной дуге на 0,5 см левее linea parasternalis sinistra Ординаты Курлова 12, 12 и 8,5 см При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 4 см см по linea clavicularis dextra. Край печени плотноват, гладкий, острый, ровный, болезненный. Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны. Селезенка Перкуссия. Ориентир Граница head Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XII ребро Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra Передний нижний полюс Linea costoarticularis Поперечник селезенки --- 8 см, длинник ---13 см. Селезенка пальпируется по краю реберной дуги. Почки и мочевыводящие пути Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Нервная система Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные. Патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет. Предварительный диагноз Суммируя данные анамнеза и объективного исследования представляется возможным выделить следующие синдромы: Синдром интоксикации --- включает в себя следующую симптоматику, имеющую место у пациента: общая слабость, повышенная раздражительность, плохой сон, снижение аппетита, тошнота, головная боль, головокружение, повышенная потливость, снижение аппетита, бледность кожных покровов, систолический шум на верхушке сердца. Данный симптомокомплекс обусловлен воздействием вирусных токсинов на различные органы и ткани, особенно на нервную систему, в том числе вегетативную, что привело к доминированию симпатического тонуса. Синдром желтухи --- на этот синдром указывают жалобы пациента при поступлении и на момент курации на желтушное окрашивание кожи и склер, а также обнаруженные при объективном исследовании следующие данные. Кожа слегка желтушная, особенно на лице. Слизистые оболочки конъюнктив слегка гиперемированы, желтушны. Склеры иктеричны, передние дужки и язычок желтушны. Данный синдром обусловлен накоплением билирубина в сыворотке крови и последующим отложением его в подкожных и подслизистых тканях. Данный синдром рассматривается в рамках холестатического, так как у пациента, отмечается постветление кала в анамнезе, потемнение мочи. Холестаз умеренный, так как не было зуда, желтуха носила умеренный характер и быстро уменьшается под влиянием терапии. Синдром гепатоспленомегалии --- о наличие этого синдрома свидетельствует ощущения чувства тяжести в левом и правом подреберье, а также увеличение размеров печени и селезенки при объективном обследовании. Синдром обусловлен воспалительными изменениями в паренхиме печени и селезенки за счет отека паренхимы токсико-инфекционной природы. На основание выше описанных синдромов, выявленных на первом и втором этапе диагностического обследования предполагается диагноз вирусного гепатита В, средней степени тяжести, желтушная форма. Диагноз гепатита основан на перечисленных выше синдромах. Диагноз гепатита В выставляется на основании того, что пациент зрелого возраста, в окружении пациента нет заболевших (что характерно для вирусного гепатита А), имеются в анамнезе факторы риска гепатита В (наркотики, половые связи, в том числе, возможно, гомосексуальные). Желтушная форма гепатита объясняется обнаруженным у пациента синдромом желтухи. Средняя степень тяжести обусловлена выраженной интоксикацией, значительно понижающей качество жизни пациента в данный момент, но приводящей к серьезным, угрожающим жизни состояниям. Предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит В. Желтушная форма. Средняя степень тяжести. План обследования Общеклинические исследования (ОАК, ОАМ, кал на я/г) ВИЧ, RW. ЭКГ Биохимия крови: билирубин, показатели холестеринового обмена, показатели цитолитических процессов (ферменты), другие функциональные показатели печени. Маркеры вирусного гепатита. УЗИ внутренних органов. Иммунный статус. План лечения Режим стационарный, т.к. течение вирусного гепатита может оказаться непредсказуемым. В виду того , что у пациента прошел мочевой криз (восстановление цвета мочи и кала) пациента целесообразно перевести с постельного режима на общий (согласно рекомендациям ВОЗ). Лечение пациента основывается на следующих принципах, предложенных ВОЗ: При назначении препаратов следует строго учитывать период болезни и характер сопутствующих заболеваний. Количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным в связи с возможностью нарушений их метаболизма в пораженной печени. Полипрогмазия при ВГ увеличивает частоту аллергических реакций, неблагоприятных исходов и осложнений. Лечение сопутствующих заболеваний должно проводиться или продолжаться лишь при наличии серьезных оснований (угроза жизни больного, неблагоприятное влияние на течение ВГ, невозможность прервать ранее начатый курс лечения). В каждом случае должен соблюдаться принцип индивидуального подхода к выбору средств лечения с учетом особенностей организма больного, этиологии и тяжести ВГ. Диета --- 5а, с последующим переходом на 5. Обеспечить больному калорийность рациона не менее 2 тыс ккал/сут, иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается интоксикация. Обеспечивается такой калораж за счет белков (1,5-2,0 г/кг массы тела в сутки), жиров (0,8-1,8г), углеводов (4,0-5,0 г). Большая часть белков должна быть растительного происхождения (но грибы, фасоль исключаются). Масло преимущественно сливочное. Следует избегать грубой клетчатки, свежего хлеба, сладостей. Необходимое количество углеводов обеспечивается за счет овсяной, гречневой каш, фруктов. Пищу принимают 4-6 раз в сутки, небольшими порциями, строго в одно и то же время. Водный режим: 40-50 мл/кг массы тела жидкости в сутки, под контролем функции почек и кислотно-основного состояния (КОС). Гигиена больного. Медикаментозно: С целью общестимулирующего действия, для модуляции воспалительного процесса, воздействия на иммунную систему, стимулирования коры надпочечников назначается Ac. Ascorbinici 5 % -- 5 ml в мышцу 1 раз в день No 20. С этой же целью назначаются поливитаминные препараты: Dr. <Undev um > --- по 1 др. 3 раза в день после еды. С целью десенсибилизации организма назначается Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. на ночь No 10. С целью дезинтоксикации и улучшения капиллярного кровотока назначается реополиглюкин --- 400 мл/сут). Его действие потенцируется пентоксифиллином (трентал, агапурин по 200 мг 3 раза в день после еды). Rheopolyglucinum 200 ml No 5/ Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 раза в день после еды. Лабораторные исследования Анализ крови клинический Дата: 30.03.1998 г. Показатель Результат Норма head Гемоглобин 132 г/л М --- 132.0--164.0 г/л, Ж --- 115.0--145.0 г/л Эритроциты $4.5 cdot 10^ 12 $/л М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л, Ж --- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л СОЭ 7 мм/ч М --- 1--10 мм/ч, Ж --- 2--15 мм/ч Лейкоциты $4,8 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л Нейтрофилы палочкоядерные 2 % 1--6 % Нейтрофилы сегментоядерные 53 % 47--72 % Лимфоциты 37 % 19--37 % Моноциты 7 % 3--11 % Заключение: изменений нет, лимфоциты у верхней границы нормы. Анализ мочи клинический Дата: 30.03.1998 г. Показатель Результат Норма head Цвет мочи ж "елтый соломенно--ж "елтый Прозрачность прозрачная прозрачная Относительная плотность 1.027 1.010--1.025 Белок отр. до 0.012 г/л Глюкоза отр. отр. Эритроциты (свежие) 1--2 в п/зр. до 3 в п/зр. Лейкоциты ед. п/зр. М --- до 3 в п/зр., Ж --- до 5 в п/зр. Заключение: изменений нет. ВИЧ, RW Дата: 24.03.1998 г. отр., отр. Заключение: изменений нет. Биохимический анализ крови Дата: 24.03.1998 г. Показатель Результат Норма head Билирубин общий 124,9 ммоль/л 8,5--20,5 ммоль/л Несвязанный билирубин 72,82 ммоль/л (58 %) 25 % от общего Связанный билирубин 51,37 ммоль/л (42 %) 75 % от общего АЛТ 4.6 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,1 нмоль/(ч х л) АСТ 3,12 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,45 нмоль/(ч х л) Тимоловая проба 14,28 МЕ 0--4 МЕ Заключение: отмечено значительное повышение общего билирубина за счет обеих фракций, но особенно за счет непрямой фракции. Это характерно для ВГВ и по параметрам А.П. Казанцева свидетельствует о среднетяжелой форме гепатита. АлАТ - это органоспецифический фермент печени, АсАТ - фермент множественной локализации. Отмечено увеличение обоих ферментов, в особой степени АЛТ. Биохимический анализ крови в динамике Дата: 6.04.1998 г. Показатель Результат Норма head Билирубин общий 20,2 ммоль/л 8,5--20,5 ммоль/л Несвязанный билирубин 5,0 ммоль/л (25 %) 25 % от общего Связанный билирубин 15,2 ммоль/л (75 %) 75 % от общего АЛТ 8.3 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,1 нмоль/(ч х л) АСТ 2,37 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,45 нмоль/(ч х л) Тимоловая проба 4,4 МЕ 0--4 МЕ Заключение: в динамике отмечена нормализация билирубинового обмена, тенденция к нормализации тимоловой пробы на фоне лечения, показатель АСТ снижается, АЛТ увеличивается, что свидетельствует о достаточной выраженности цитолитических процессов в печени, и подтверждает среднюю степень тяжести гепатита. Маркеры гепатитов Дата: 24.03.1998 г. HbsАг -- положительный АнтиHbsIgM -- положительный. Заключение: признаки острого вирусного гепатита В. Дневник Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения head 5.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм Состояние больного ближе к удовлетворительному, жалобы на желтушное окрашивание кожи, желтушность склер, тяжесть и боли при нагрузке и после еды в правом подреберье, тяжесть в левом подреберье сохранилась; слабость, раздражительность, плохой сон, головную боль. Признаки тревожного состояния пациента, связанного с переживаниями по поводу прогноза болезни. Объективно: кожа бледная, с желтушным окрашиванием, слизистые конъюнктив язычка иктеричны, склеры иктеричны, печень увеличена и выступает на 4 см при глубоком вдохе, болезненна при пальпации, плотновата.Селезенка по краю реберной дуги. Дыхание везикулярное. Систолический шум на верхушке. Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Режим палатный. Диета No5, питье. Гигиеническая ванна. Ac. Ascorbinici 5 % -- 5 ml в мышцу 1 раз в день No 20. Dr. <Undev um > --- по 1 др. 3 раза в день после еды. Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. на ночь No 10. Rheopolyglucinum 200 ml No 5/ Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 раза в день после еды. 6.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм Состояние больного ближе к удовлетворительному, жалобы сохраняются. Тревога сохраняется --- целесообразно подключить транквилизаторы. Объективно: изменений нет. Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же. + Tab. Sibazoni 0,005 по 1 таб. на ночь No 3. 7.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм Состояние больного ближе к удовлетворительному, жалобы сохраняются. Тревога сохраняется --- целесообразно подключить транквилизаторы. Объективно: изменений нет. Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же. 8.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм Состояние больного удовлетворительное, жалобы сохраняются: однако меньше беспокоит разбитость, адинамия. Головных болей нет. Тревога спадает. Объективно: изменений нет. Печень выступает на 3,5 см. Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же. 9.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм Состояние больного удовлетворительное, жалобы сохраняются. Тревога практически купирована. Общее состояние улучшается. Объективно: желтуха кожи практически спала, других изменений нет Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же. Дифференциальный диагноз Основным синдромом, доминирующим в клинике пациента является желтуха, которая может сопровождать множество заболеваний различной природы. Дифференциальная диагностика должна в первую очередь выявить заболевание для которого характерен вид желтухи, отмеченный у пациента в сочетании с другими симптомами, обнаруженными на трех этапах диагностического обследования. На основании патогенетических механизмов желтушного синдрома дифференциация проводится в три этапа. Первая группа --- надпеченочные желтухи. Возможно, что у пациента имеется первичное поражение эритропоэтической системы, которое сопровождается повышением в крови билирубина. Из-за избытка поступления в кровь билирубина печень не справляется с его метаболизмом и он повышается в крови в 3--4 раза. Помимо прямого билирубина (из эритроцитов) в крови возрастает и непрямой (за счет увеличенной конъюгации билирубина в печени). У пациента отмечено повышение обеих фракций билирубина, но доминирует конъюгированная фракция, что не характерно для надпеченочной желтухи, где основным критерием является значительное увеличение несвязанного билирубина. Помимо этого в картину гемолитического криза не вписываются симптомы поражения печени с выраженными цитолитическими процессами с выходом в периферическую кровь специфического фермента печени --- АЛТ. Также отмечено нарушение тимоловой пробы, что предполагает нарушение функционального состояния печени. Подпеченочная желтуха, второе возможное состояние, клиника которого имеется у пациента. Желтуха в этом случае обусловлена нарушением выведения связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки, что ведет к его регургитации, т.е. к задержке и обратному забросу. Это сопровождается повышением давления во внутрипеченочных желчных протоках, скоплением билирубина во всем билиарном дереве и на уровне гепатоцитов. Эти желтухи бывают двух типов. Механическая желтуха вследствие закупорки желчных ходов камнем. Эта желтуха проявляется после выраженных сильных болей, т.е. колики. Возникает довольно быстро. У пациента желтуха развилась относительно быстро, но предшествующих значительных болей в анамнезе установить не удалось. Имеющийся у пациента болевой синдром нельзя отнести к колике, т.к. боль выражена умеренно, больше пациент характеризует это состояние как тяжесть в правом подреберье. При этой желтухе характерно повышение температуры тела, у пациента этого не наблюдалось. Механическая желтуха, обусловленная опухолью, препятствующей оттоку желчи (чаще всего поджелудочной железы). Такая желтуха развивается медленно, ее возникновению не предшествует острый болевой приступ. Боли при этой желтухи локализуются не в правом подреберье, как у пациента, а в надчревной области либо в центральных областях живота. При таких состояниях как правило отмечается положительный симптом КУрвуазье, что не обнаружено у больного. Общеинтоксикационный синдром можно объяснить опухолевым процессом. Хотя подтвержденный маркерами диагноз ВГВ заставляет направить все диагностические и лечебные усилия в направлении этого заболевания, следует провести УЗИ внутренних органов живота, полный ферментативный анализ крови, кал на скрытую кровь и другие методы исследования по надобности (рентген кишечника, ФГДС), которые подтвердят отсутствие опухоли желчных протоков. Еще один вариант опухоли --- опухоль правой почки, гипернефринома. Гипернефринома с правой стороны может сопровождаться прорастанием в печень и вызывать желтуху. Для самой гипернефриномы характерна постоянная гематурия, возможна лейкоцитурия. Болевые ощущения непостоянны. Основная диагностическая триада гипернефриномы: гематурия, боли, увеличенная почка, которую можно пропальпировать. При объективном обследовании почки не пальпируются, в анализе мочи изменений нет. Дифференциальный диагноз в отношении гипернефриномы требует дальнейшего диагностического обследования по вышеописанному плану. При обеих этих желтухах, подпеченочного генеза характерно увеличение в крови в исключительно конъюгированного билирубина. У пациента уровень билирубина повышен в основном за счет конъюгированного, но имеет место также и значительное повышение его неконъюгированной фракции --- до 58 % от общего. В связи с отсутствием поступления желчи в кал он светлеет. Печеночные желтухи. Этот тип желтух связан с поражением гепатоцитов, в результате чего нарушается полярность функции печеночной клетки. В норме через билиарный полюс клетки в жёлчные канальцы выделяются различные компоненты жёлчи, через синусоидальный - продукты метаболизма в кровь и лимфу. При поражении гепатоцитов все продукты поступают непосредственно в кровь. При таких желтухах увеличивается содержание в крови как прямого билирубина, так и непрямого. При этом уменьшается выделение билирубина в кишечник, что ведет к посветлению кала, но менее выраженному, чем при холестазе (подпеченочная желтуха). В связи с избытком в крови билирубина, он выделяется с мочой, что ведет к ее потемнению. Исходя из этого становится очевидным, что у пациента желтуха печеночной природы. Следует провести дифференциацию печеночных желтух различной этиологии. Гипербилирубинемия типа Жильбера. По механизму это семейная, неконъюгированная, негемолитическа желтуха. В основе ее лежит недостаточность глюкуронилтрансферазы, что приводит к неспособности гепатоцитов усваивать неконъюгированный билирубин или превращать моноглюкуронид билирубина в диглюкуронид. Заболевание дебютирует в детстве или в среднем возрасте у людей интеллектуального труда. Печень несколько увеличена, функция сохранена, билирубин до 40 ммоль/л, исключительно неконъюгированный. Увеличение селезенки нехарактерно. Проявлению заболевания может способствовать перенесенный вирусный гепатит. Учитывая все вышесказанное диагноз болезни Жильбера сомнителен в данном случае, так как пациент не относится к чаще поражаемой группе, семейный анамнез не отягощен, повышены обе фракции билирубина. Однако следует вести дальнейшее наблюдение, в виду возможности манифестации заболевания на фоне или после ВГВ. В анамнезе не удалось получить каких-либо данных, которые свидетельствовали бы о возможности развития у пациента лекарственного гепатита: пациент не получал лечение противотуберкулезными препаратами (ГИНК, ПАСК, этионамид, протионамид и др.), <большими/> транквилизаторами, антибиотиками тетрациклиновой группы, гормонами, не отмечен в анамнезе наркоз фторотаном. Характерно преобладание холестаза над цитолизов (у пациента выражены оба процесса). Алкогольный гепатит. Пациент не указал (при активном опросе) на прием алкоголя накануне заболевания. Не обнаружены характерные для этого заболевания лейкоцитоз, ускорение СОЭ, билирубино-аминотрансферазная диссоциация (повышение уровня билирубина в крови при умеренном повышении активности АЛаТ), повышения уровня холестерина (не проводилось), $ beta$-ли -по -про -те -и -дов (не проводилось). Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов. В настоящее время получены только маркеры гепатита В, свидетельствующие, во-первых, об инвазии вируса гепатита В --- HbsАг, а также об острой фазе процесса --- антиHbsIgM. Для дифференциальной диагностики с другими гепатитами следует провести исследования на другие маркеры: HAАг-антиHAIgM--антиHAIgG (гепатит А), $анти-H delta$ -- для исключения коинфекции с вирусом гепатита D, антиHC, антиHE. По клинике полную дифференциацию между гепатитами провести невозможно. Средняя тяжесть гепатита более характерна для гепатитов А, В (особенно!), сочетание с D. Окончательный диагноз Суммируя все выше сказанное, а также учитывая все диагностические мероприятия, которые возможно провести в стационаре выставляется окончательный диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести. Гепатит -- на основании цитолитического синдрома, синдрома интоксикации, желтухи. Острый --- т.к. явления возникли впервые и ярко выражены, в крови антитела IgM. В --- на основании маркеров. Желтушная форма --- манифестация в виде желтухи. Средняя степень тяжести --- выражен общеинтоксикационный синдром, опасности летального исхода в данное время нет. Диагностика продолжается. Эпикриз x, поступил в стационар 4.04.1998 г. --- на 17-ый день болезни. Дата начала болезни: 19.01.1998 г. Дата начала курации: 6.01.1998 г. --- на 19-ый день болезни. Диагноз направления: Инфекционный гепатит, желтушная форма, средней степени тяжести. При поступлении предъявлял жалобы на:на желтушное окрашивание кожи и склер, тяжесть и боли при нагрузке и после еды в правом подреберье, тяжесть в левом подреберье; слабость, раздражительность, плохой сон, снижение аппетита, тошнота, головная боль, головокружение. В анамнезе заболевания: заболел 19 марта, когда на фоне полного здоровья появились иктеричность склер и головная боль. В течение последующих трех дней склеры стали ярко желтушными, появилась желтушное окрашивание кожи, особенно интенсивное к 20 марта. Нарастали слабость, адинамия, головокружение; появились и нарастали тяжесть и боли в правом по подреберье и тяжесть в левом подреберье. Кал стал серого цвета, моча потемнела. 22 марта пациент обратился в поликлинику, где ему назначены лабораторные анализы, но какого-либо лечения не проводилось. После получения результатов обследования пациент отправлен в инфекционное отделение 3 гор. больницы с вышеуказанным диагнозом. В эпиданамнезе тюремное заключение, которое завершено в прошлом году, случайные половые связи, низкий социальный статус. Объективно: кожа бледная, с желтушным окрашиванием, слизистые конъюнктив язычка иктеричны, склеры иктеричны, печень увеличена и выступает на 4 см при глубоком вдохе, болезненна при пальпации, плотновата. Селезенка по краю реберной дуги. Дыхание везикулярное. Систолический шум на верхушке. Параклинически: значительное повышение общего билирубина за счет обеих фракций, но особенно за счет непрямой фракции. Отмечено увеличение АЛТ, АСТ, в особой степени АЛТ. Маркеры гепатитов: HbsAг +, анти HbsIgM +. На основании выделенных синдромов --- желтушный, цитолитический, общеинтоксикационный, гепатоспеленомегалический --- выставлен диагноз. Диагноз клинический: острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести. Назначено лечение: Ac. Ascorbinici 5 % -- 5 ml в мышцу 1 раз в день No 20. Dr. <Undev um > --- по 1 др. 3 раза в день после еды. Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. на ночь No 10. Rheopolyglucinum 200 ml No 5 Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 раза в день после еды. На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика клиническая --- улучшение общего состояния, тенденция к нормализации размеров печени, практически исчезла желтушность кожи; и лабораторная --- нормализация фракций билирубина, тимоловой пробы, АЛТ остается высокой, АСТ имеет тенденцию к нормализации. Выписка. Пациент будет выписан при полном клиническом выздоровлении и нормализации всех лабораторных показателей (билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, др.) Допустимо выписать при: умеренном высоком показателе АЛТ и тимоловой пробе при нормальных размерах печени и показателей билирубинового обмена; некотором увеличении печени при нормальных функциональных пробах; сохранении умеренной общей симптоматики, утомляемости, слабой иктеричности склер, при нормальных размерах печени и функциональных пробах. Рекомендации: Продолжать дальнейшую диагностику и лечение острого гепатита. При улучшении состояния пересмотреть диету. В периоде реконвалесценции аппетит обычно усиливается, и тогда прием пищи следует ограничить (суточный калораж не должен превышать 3 тыс ккал), т.к. печень, поджелудочная железа, желудок еще не приспособились к возросшим пищевым нагрузкам. Расплачиваются за переедание или нарушение диеты вздутием живота, ощущением тяжести в желудке, а иногда даже обострением болезни. Целесообразен переход на оральные детоксиканты. Хорошими дезинтоксикационными свойствами обладают энтеросорбенты, но их чаще назначают в периоде реконвалесценции. Энтеросгель на 5-7 дней. В периоде стойкой реконвалесценции допустим прием мягких желчегонных (никодин, слабые отвары желчегонных трав). Каждый сбор применяют не более 10 дней. Применение грелки при приеме трав противопоказано. Следует контролировать функциональное состояние печени, лечить сопутствующие заболевания. Прогноз: Серьезный в виду опасности развития гепатокарциномы в течение 20 лет. Вероятно развитие постгепатитного синдрома, проявляющегося астенией, чувством тяжести и распирания в правом подреберье, дисфункцией ЖКТ. Диспансерное наблюдение: явка в поликлиннику обязательна в течение 1 месяца после выписки. Наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники через 3, 6, 9 и 12 месяцев с объективным обследованием, проведением анализов клинических мочи и крови, биохимического анализа крови (билирубин, АЛТ, АСТ, показатели холестеринового обмена, тимоловая проба, др.), определение HbsАг и антиHbsIgG. Конец курации. Куратор --- с/о Савюк В. Я. Список литературы С.Д. Подымова. Острый вирусный гепатит: Эпидемиология, клинические проявления, диагностика различных этиологических вариантов. Электронная версия Русского Медицинского Журнала. Ж.И. Возикова. Острые вирусные гепатиты. Электронная версия журнала <Лiкування та Дiагностика >, 2--3'97. Тейлор Р.Б. Трудный диагноз. В 2 т. Т. 1: Пер. с англ. --- 2-е изд. --- М.: Медицина, 1995. --- С.543--558. Шувалова Е. П. Инфекционные болезни: Учебник. --- М.: Медицина, 1990. --- С.147--173. Шулутко Б. И. Болезни печени и почек. --- Изд. 2-е, испр. и дополн. --- СПб.: Издательство РЕНКОР, 1995. --- С.45--51, 144--149. Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика: Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. --- СПб.: Гиппократ, 1995. --- 208 с. Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.: Медицина, 1993. Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь "ева --- М.: Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2 --- М.: Медицина, 1993. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 3: Пер. с англ./ Под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. --- М.: Медицина. --- 1995.

works.tarefer.ru

История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)

Паспортные данные

1. x.

2. 19 лет

3. Новгород,

4. Военнослужащий.

5. дата поступления 10.02.97.

6. Диагноз направившего учреждения: вирусный гепатит А.

7. Клинический диагноз: вирусный гепатит А.

2. Жалобы больного на момент курации: на головные боли в затылочной области и в висках, появляющуюся во вторую половину дня, общую слабость, быструю утомляемость.

3 . Анамнез болезни.

Заболел 6 февраля , когда появилась общая слабость, боли в мышцах и суставах, головная боль в висках постоянного характера. Обратился к врачу (лазарет) где был поставлен диагноз ОРЗ, назначены жаропонижающие средства. температура снизилась до нормальной. Однако слабость, боли в мышцах и суставах оставались. 8 февраля появилась желтуха, пациент стал заметил потемненеие мочи. Общая слабость и боли в мышцах и суставах сохранялись, температура была нормальной. В это же день госпитализирован в лазарет. 10 февраля госпитализирован в больницу имени С.П. Боткина.

4. Эпидемиологический анамнез.

Поступил из эпидемического очага вирусного гепатита. Получены сведения о том, что на отделении лечатся больные с вирусным гепатитом из этой же военной части. Находился в изолированном коллективе, с общим водоснабжением, питанием, проживанием. На территории военной части часто видели крыс. Постоянно пил воду из децентрализованных источников водоснабжения. Соблюдает правила личной гигиены. Парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные заболевания отрицает.

5. Анамнез жизни.

Родился в г. Новгороде в 1978 году. В школу пошел в 7 лет. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После окончания средней школы и до настоящего времени проходит службу в рядах Российской армии. Не женат. Мать и отец здоровы.

Материально-бытовые условия : находился в изолированном коллективе с общим водоснабжением, питанием и проживанием.

Вредные привычки : не курит, алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания и операции: до настоящего заболевания был здоров, контузии и травмы отрицает. Аллергологический анамнез : непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ отрицает. Аллергических заболеваний у родителей нет.

6. Данные физикального обследования.

День болезни: 9-й день болезни.

День пребывания в стационаре: 4-й.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 2 см). Кожные покровы слегка желтушны, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Склеры субэктеричны.

Костно-мышечная система .

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система .

Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания .

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги выходит на 2 см. Границ печени по Курлову 11,10,9. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочевыделительная система.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

Нервная система.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.

7. Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на общую слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах; на основании данных анамнеза заболевания : заболевание характеризуется цикличностью и периодизацией - начало постепенное, преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-вегетативного варианта (общая слабость, головные боли, боли в мышцах и суставах), через 2 дня после начала заболевания отмечает появление темной мочи и желтухи , появление желтухи сопровождалось некоторым улучшением самочувствия; на основании эпидемиологического анамнеза : поступил из эпидемическиого очага вирусного гепатита, находился в изолированном коллективе с общим водоснабжением, питанием, проживанием, в котором отмечалось несколько случаев вирусного гепатита, что не исключает прямого контакта, постоянно пил воду из децентрализованных источников водоснабжения; на основании данных объективного исследования : увеличение печени - выходит на 2 см из по края реберной дуги, размеры по Курлову 11,10,9 см , также отмечается легкая желтушность кожных покровов, субиктеричность склер можно поставить предварительный диагноз вирусный гепатит А.

mirznanii.com

Методичка - История болезни - Инфекционные болезни вирусный гепатит А

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемрефераты назаказ — e-mail: [email protected]

В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

Паспортныеданные

x.

19 лет

Новгород,

Военнослужащий.

дата поступления 10.02.97.

Диагноз направившего учреждения: вирусный гепатит А.

Клинический диагноз: вирусный гепатит А.

2.Жалобы больногона момент курации: на головныеболи в затылочнойобласти и ввисках, появляющуюсяво вторую половинудня, общую слабость, быструю утомляемость.

3. Анамнез болезни.

Заболел6 февраля, когдапоявилась общаяслабость, болив мышцах и суставах, головная больв висках постоянногохарактера.Обратился кврачу (лазарет)где был поставлендиагноз ОРЗ, назначеныжаропонижающиесредства. температураснизилась донормальной.Однако слабость, боли в мышцахи суставахоставались.8 февраля появиласьжелтуха, пациентстал заметилпотемненеиемочи. Общаяслабость и болив мышцах и суставахсохранялись, температурабыла нормальной.В это же деньгоспитализированв лазарет. 10 февралягоспитализированв больницуимени С.П. Боткина.

Эпидемиологический анамнез.

Поступилиз эпидемическогоочага вирусногогепатита. Полученысведения о том, что на отделениилечатся больныес вируснымгепатитом изэтой же военнойчасти. Находилсяв изолированномколлективе, с общим водоснабжением, питанием, проживанием.На территориивоенной частичасто виделикрыс. Постояннопил воду издецентрализованныхисточниковводоснабжения.Соблюдаетправила личнойгигиены. Парентеральныхвмешательств, трансфузийкрови, оперативныхвмешательств, а также посещенийстоматологаза последние6 месяцев набыло. Употреблениенаркотиковотрицает. Туберкулез, венерическиезаболевания, малярию, кишечныезаболевания, тифо-паратифозныезаболеванияотрицает.

Анамнез жизни.

Родилсяв г. Новгородев 1978 году. В школупошел в 7 лет.В умственноми физическомразвитии отсверстниковне отставал.После окончаниясредней школыи до настоящеговремени проходитслужбу в рядахРоссийскойармии. Не женат.Мать и отецздоровы.

Материально-бытовыеусловия: находился визолированномколлективес общим водоснабжением, питанием ипроживанием.

Вредныепривычки: не курит, алкоголемне злоупотребляет.Употреблениенаркотиковотрицает.

Перенесенныезаболеванияи операции: донастоящегозаболеваниябыл здоров, контузии итравмы отрицает.Аллергологическийанамнез: непереносимостьлекарственныхсредств и бытовыхвеществ отрицает.Аллергическихзаболеванийу родителейнет.

Данные физикального обследования.

Деньболезни: 9-й деньболезни.

Деньпребыванияв стационаре:4-й.

Состояниебольногоудовлетворительное.Положениеактивное. Телосложениеправильное, деформацийскелета нет.Рост 175 см, вес69.5 кг. Подкожно-жироваяклетчаткавыражена умеренно( толщина кожно-подкожно-жировойскладки подлопаткой 2 см).Кожные покровыслегка желтушны, чистые. Тургоркожи сохранен, кожа суховата, эластичностьне снижена. Видимые слизистыебледно-розовогоцвета. Склерысубэктеричны.

Костно-мышечнаясистема.

Общееразвитие мышечнойсистемы хорошее, болезненностипри ощупываниимышц нет. Деформацийкостей, болезненностипри ощупываниисуставов нет.Суставы обычнойконфигурации.Активная ипассивнаяподвижностьв суставах вполном объеме.Форма черепамезоцефалическая.Форма груднойклетки правильная.

Грудныежелезы не увеличены, сосок безособенностей.Пальпируетсябольшая груднаямышца.

Лимфатическиеузлы: затылочные, передние изадние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовиднаяжелезане увеличена, мягко эластическойконсистенции.Симптомытиреотоксикозаотсутствуют.

Сердечно-сосудистаясистема.

Пульс80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения.Одинаковыйна правой илевой руке.

Пальпациясосудов конечностейи шеи: пульс намагистральныхартериях верхнихи нижних конечностей( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артериистопы, а такжена шее ( наружнаясонная артерия)и головы ( височнаяартерия) неослаблен. АД130/100 мм. Рт. Ст.

Пальпацияобласти сердца: верхушечныйтолчок справана 3 см отступяот среднеключичнойлинии в пятоммежреберье, разлитой, увеличеннойпротяженности( около 3.5 см).

Перкуссиясердца: границыотносительной сердечнойтупости

граница

местонахождение

правая

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя

в 3-м межреберье по l.parasternalis

левая

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторныеграницы абсолютнойсердечнойтупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

межреберье

Аускультациясердца: тонысердца приглушены, соотношениетонов сохраненово всех точкахаускультации.Ослаблены наверхушке, ритмичные.Систолическийшум хорошопрослушиваемыйна верхушкеи точке Боткина.На сосуды шеии в подмышечнуюобласть непроводится.

Приаускультациикрупных артерий шумов не выявлено.Пульс пальпируетсяна крупныхартериях верхнихи нижних конечностей, а также в проекцияхвисочных исонных артерий.

Системаорганов дыхания.

Формагрудной клеткиправильная, обе половиныравномерноучаствуют вдыхании. Дыханиеритмичное.Частота дыхания18 в минуту.

Пальпациягрудной клетки: грудная клеткабезболезненная, неэластичная, голосовоедрожание ослабленонад всей поверхностьюлегких.

Перкуссиялегких: присравнительнойперкуссиилегких над всейповерхностьюлегочных полей определяется ясный легочныйзвук, в нижнихотделах с легкимкоробочнымоттенком.

Топографическаяперкуссиялегких:

линия

справа

слева

l.parasternalis

5 ребро

-

l.medioclavicularis

6 ребро

-

l.axillaris anterior

7 ребро

7 ребро

l.axillaris media

8 ребро

9 ребро

l.axillaris posterior

9 ребро

9 ребро

l. scapulars

10 межреберье

10 межреберье

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высотастояния верхушеклегких:

слева

справа

спереди

5 см

5 см

сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижностьлегочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультациялегких: дыханиежесткое, ослабленноев нижних отделахлегких.

Прибронхофониивыявлено ослаблениепроведенияголоса в нижнихотделах легочныхполей.

Системаорганов пищеварения.

Осмотрротовой полости: губы сухие, красная каймагуб бледная, сухая переходв слизистуючасть губывыражен, языквлажный, обложенсероватымналетом. Деснырозовые, некровоточат, без воспалительныхявлений. Миндалины за небные дужкине выступают.Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ.Осмотр живота: живот симметричныйс обеих сторон, брюшная стенкав акте дыханияне участвует.При поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная.

Приглубокой пальпациив левой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.При ориентировочнойперкуссиисвободный гази жидкость вбрюшной полостине определяются.Аускультация: перистальтикакишечникаобычная.

Желудок: границы неопределяются, отмечаетсяшум плеска видимой перистальтикине отмечается.Кишечник. Ощупываниепо ходу ободочнойкишки безболезненно, шум плеска неопределяется.

Осмотрстула: стулоформленный, без патологическихпримесей.

Печеньи желчный пузырь.Нижний крайпечени из подреберной дуги выходит на 2см. Границ печенипо Курлову 11,10,9. Желчный пузырьне прощупывается.Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнераотрицательный.Френикус симптомотрицательный.Поджелудочнаяжелеза непрощупывается.

Селезенкане пальпируется, перкуторныеграницы селезенки: верхняя в 9 инижняя в 11 межреберьепо среднейподмышечнойлинии.

Мочевыделительнаясистема.

Почки и область проекциимочеточниковне пальпируются, покалачиваниепо поясничнойобласти безболезненно.

Нервнаясистема.

Сознаниеясное, речьвнятная. Больнойориентированв месте, пространствеи времени. Сон и память сохранены.Со стороныдвигательнойи чувствительныхсфер патологиине выявлено.Походка безособенностей.Сухожильныерефлексы безпатологии.Оболочечныесимптомыотрицательные.Зрачки расширены, живо реагируютна свет. Отмечаетголовные болив висках и затылкепоявляющиесяк вечеру.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Наоснованиижалоббольного наобщую слабость, головную боль, боли в мышцахи суставах; наоснованииданных анамнезазаболевания: заболеваниехарактеризуется цикличностьюи периодизацией- начало постепенное, преджелтушныйпериод протекалпо типу артралгическогои астено-вегетативноговарианта (общаяслабость, головныеболи, боли вмышцах и суставах), через 2 дня посленачала заболеванияотмечает появлениетемной мочии желтухи, появлениежелтухи сопровождалосьнекоторымулучшениемсамочувствия; на основанииэпидемиологическогоанамнеза: поступил изэпидемическиогоочага вирусногогепатита, находилсяв изолированномколлективес общим водоснабжением, питанием, проживанием, в котором отмечалосьнесколькослучаев вирусногогепатита, что не исключаетпрямого контакта, постоянно пилводу из децентрализованныхисточниковводоснабжения; на основанииданных объективногоисследования: увеличениепечени — выходитна 2 см из по краяреберной дуги, размеры поКурлову 11,10,9 см, также отмечаетсялегкая желтушностькожных покровов, субиктеричностьсклер можнопоставитьпредварительныйдиагноз вирусныйгепатит А.

Планобследования:

Клинический анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.

Биохимический анализ крови. Количество общего белка (белково-синтетическая функция печени), белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз ( АСТ, АЛТ, ЛДГ). Общий билирубин. Уровень протромбина.

Анализ мочи. Возможно нахождение уробилина, желчных пигментов.

Анализ кала на яйца глистов.

Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

Данные лабораторных исследований.

Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,8х10^12/л Hb- 157 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 6х10^9/л палочкоядерные- 2% сегментоядерные- 49% Лимфоцитов- 18% Моноцитов- 12% CОЭ- 3 мм/ч В периферической крови выявляется лейкопения, обусловленная вирусным поражением организма, и умеренный моноцитоз, который может наблюдаться при вирусном гепатите.

Биохимический анализ крови. Общ. белок 66,3 г/л Альбумины 49,3% Глобулины: 1-6,0%, 2-7,1%, -10,8%, -27,0% Тимоловая проба 11,6 ВСЕ Сулемовая проба 1,5 АлАТ 1012 ЕД/л Билирубин общ. 119 мкмоль/л Протромбиновый индекс 64% Фибриноген 2,9 г/л Выявляются гиподиспротеинемия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.

Анализ мочи. Цвет насыщено-желтый Белок 0 Прозрачность Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилиноиды 2 Уд. вес 1,026 Билирубин 2 Лейкоциты 3-4 в поле зрения Эпителий плоский 0-1 в поле зрения Изменения в моче обусловлены гипербилирубинемией и поражением печени.

Исследование кала. Яйца глистов не обнаружены

Серологическое исследование. Геп. А — HAV IgM (+) положительный Геп. С — НCV диаплюс (-) отрицательный Геп. В — HBsAg (-) отрицательный Нахождение HAV IgM подтверждает диагноз вирусного гепатита А.

8.Дневник.

Дата

Состояние больного

Назначения

14.02.97 8/5

Жалобы на головную боль в висках, затылке, слабость, которая появляется к вечеру. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка желтые. Склеры субиктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Моча свеложелтая. Стул темный, кашицеобразный — 1 раз в день.

Режим 2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol.Glicosae5%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день.

Смесь Бурже 300,0 мл

антигриппин 1 порошок 3 раза в день

15.02.97 9/6

Жалобы на головную боль в висках, затылке, слабость, которая появляется к вечеру. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка желтые. Склеры субиктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Моча свеложелтая. Стул темный, кашицеобразный — 1 раз в день.

Режим 2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. Glucosi 5%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день.

16.02.97

Жалобы на головную боль в висках, затылке, слабость, которая появляется к вечеру. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка желтые. Склеры субиктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Моча свеложелтая. Стул темный, кашицеобразный — 1 раз в день.

Режим 2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. Glucosi 5%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день.

9.Диференциальныйдиагноз.

Симптомокомплексу данного больногопозволяетпоставитьдиагноз вирусногогепатита сфекально-оральныммеханизмомпередачи. Однаконекоторые изсимптомов приэтом симптомокомплексевстречаютсяи при другихзаболеваниях, что требуетдифференциальнойдиагностики(между инфекционнымизаболеваниями-желтушныеформы лептоспироза, псевдотуберкулеза, и неинфекционными-острый алкогольныйгепатит, реактивныйгепатит).Такимобразом необходимодифференцировать заболеваниеу больного с механическойжелтухой, желтушнойформой лептоспироза, гепатитамис парентеральнымпутем передачи.Примеханическойжелтухе какправило продромальныйпериод имеетнеспецифическиепроявленияхарактерныедля многихонкологическихзаболеваний(немотивированнаяслабость, резкоепохудание, снижение аппетитав течение достаточнодлительноговремени — 1-3 месяца)или симптомызаболеванийжелчевыводящихпутей ( напримервозникновениежелтухи послеприступа печеночнойколики) в товремя как унашего больногоимелся четкийпродромальныйпериод, протекавшийпо типу астеновегативногои артралгическогов течение 3 дней, без выраженногопохудания исимптомовпораженияжелчевыводящихпутей. Прионкологическихзаболеванияхв частности при раке большогодуоденальногососочка и прираке головкиподжелудочнойжелезы желтухаможет носитреммитирующийхарактер, чтообъясняетсяраспадом опухоли, а часто достаточнойподвижностьюопухолевогообразования.Также примеханическойжелтухе частовыявляетсясимптом Курвуазье(пальпируемыейбезболезненныйувеличенныйжелчный пузырьв сочетаниис желтухой), чго нет у пациента.Для механическойжелтухи характернылабораторныеданные — гипербилирубинемия, резкое повышениещелочной фосфатазы, и незначительноеповышениеактивностив крови индикаторныхферментовпечени (АЛТ, АСТ, ЛДГи др.)в то время какдля гепатитов(основнымпатогенетическиммеханизмомкоторых являетсяцитолиз) характерноповышениеиндикаторныхферментовнаряду сгипербилирубинемиейи повышениемактивностищелочной фосфатазы.При серологическомисследованиипри гепатитахнаходят различныемаркеры вируснойинфекции, в товремя как примеханическойжелтухе ониотсутствуют.Таким образомсиндром механическойжелтухи можноотвергнутьиз ряда возможныху нашего больного.При вирусномгепатите ижелтушной формелептоспироза, выявляетсяжелтуха, болезненнаяувеличеннаяпечень, высокаябилирубинемия. Для лептоспирозатакже важныданные эпидимиологическогоанамнеза: купаниев загрязненныхводоемах, контактс животнымипримерно за30 дней до заболевания, что больнойотрицает. В эпидимиологическому анамнезе упациента нахождениев эпидемическомочаге вирусногогепатита, нахождениев изолированномколлективес общим питанием, проживанием, водоснабжением.больнойпил несколькораз воду издецентрализованныхисточниковводоснабжения.Однако зарегистрированныхслучаев лептоспирозав этом коллективене было. Также различны ипреджелтушныепериоды у этихзаболеваний.При лептоспирозетоксическиепроявлениявыражены ярчеи имеют особенности: больные жалуютсяна высокуютемпературутела, сильнуюголовную боль, большую слабость; очень характерны- миалгии (длялептоспирозавообще характеренполимиалгическийсиндром), особенноикроножныхмышц; температурадержится весьпреджелтушныйпериод, приэтом могутвыявлятьсягерпетическиевысыпания, полиморфнаясыпь, увеличениелимфатическихузлов. Этихсимптомов унашего больногоне выявлено.При гепатитеА, астеновегативнойформе преджелтушногопериода ( у нашегобольного) лихорадкавтречаетсяредко, наблюдаютсяжалобы на головныеболи, общуюслабость, болив мышцах и суставах.Также как и прилептоспирозес возникновениемжелтухи симптомыинтоксикацииуменьшаются.Но при лептоспирозев желтушномпериоде могутбыть выявленыгеморрагическийсиндром и поражениепочек (анурию, болезненностьв поясничнойобласти, протеинурию, азотемию), чегонет у нашегобольного. Окончательноотдиференцироватьэти заболеванияпозволяютлабораторныеметоды. В клиническоманализе кровипри гепатитевирусной этиологиивыявляем лейкопению, нерезкое повышениеСОЭ, может бытьнебольшоймоноцитоз(такие же измененияу больного).При лептоспирозев крови определяетсянейтрофильныйлейкоцитози ускореннаяСОЭ. Очень важныбиохимическиепоказатели: при высокомуровне билирубинапри лептоспирозеумеренно повышенаактивностьАлАТ и АсАТ, вотличии отгепатита. Прилептоспирозеже наблюдаетсяповышениеактивностищелочной фосфатазы, небольшоеснижениепротромбиновогоиндекса, белково-осадочныепробы обычноне изменяются.У больноговысокая активностьАлАТ при высокомуровне билирубина, щелочная фосфатазав пределахнормы, протромбиновыйиндекс снижен, измененыбелковоосадочныепробы. Решающимв диференциальнойдиагностикеявляется лабораторноеисследование, направленноена выявлениевозбудителя(бактериологический, серологический), которые выявилиу нашего пациентаHAV IgM (+). Таким образомна основанииразличий вэпидемиологическоманамнезе, клиническойкартине течениязаболевания(различноепротеканиепреджелтушногои желтушногопериодов), наоснованииразличий вобъективном и лабоораторномисследованиидиагноз лептоспирозможет бытьотвергнут изряда возможныху нашего больного.Такженеобходимопровестидифференциальнуюдиагностикус вируснымигепатитамипередающимисяпарентеральнымпутем (гепатитС и В и др.). Длягепатитов спарентеральнымпутем передачихарактеренпарентеральныйанамнез (переливаниякрови и еепрепаратов, внутривенные, внутримышечные, подкожныеинъекции, операции, травмы и т.п.), в то время каку нашего больногоу анамнезе неттаких данных.Вирусные гепатитыс парентеральныммеханизмомпередачи неимеют сезонности, и не являютсяпричинойвозникновенияочага, в то времякак в эпидемиологическоманамнезе пациентаесть указаниечто он прибылиз эпидемическогоочага вирусногогепатита ( известночто на отделениегоспитализированыеще двое человекиз этой же военнойчасти). Хотявирусные гепатитыс парентеральными фекально-оральныммеханизмомпередачи имеютцикличностьи периодизациютечения заболевания, однако длявирусногогепатита В (Си др.) характерноболее стертоеначало заболевания(преджелтушныйпериод какправило протекаетпо артралгическомуварианту, исопровождаетсяневыраженнойинтоксикацией).Для гепатитаА характерноуменьшениесимптомовинтоксикациипосле появленияжелтухи, в товремя как пригепатите В (Си др.) состояниеухудшается.Также для гепатитаВ характерноналичие печеночныхзнаков (сосудистыезвездочки, пальмарнаяэритема), геморрагическогосиндрома, наличиеотеков чегоне наблюдаетсяу нашего больного.Окончательнопозволяетисключитьгепатит В (С идр) из возможныху данного больного- данные лабораторногоисследования: у больногообнаружен HAVIgM (+).10. Клиническийдиагноз и егообоснование.

Наоснованиижалоббольного наобщую слабость, головную боль, боли в мышцахи суставах; наоснованииданных анамнезазаболевания: заболеваниехарактеризуется цикличностьюи периодизацией- начало постепенное, преджелтушныйпериод протекалпо типу артралгическогои астено-вегетативноговарианта (общаяслабость, головныеболи, боли вмышцах и суставах), через 2 дня посленачала заболеванияотмечает появлениетемной мочии желтухи, появлениежелтухи сопровождалосьнекоторымулучшениемсамочувствия; на основанииэпидемиологическогоанамнеза: поступил изэпидемическиогоочага вирусногогепатита, находилсяв изолированномколлективес общим водоснабжением, питанием, проживанием, в котором отмечалосьнесколькослучаев вирусногогепатита, что не исключаетпрямого контакта, постоянно пилводу из децентрализованныхисточниковводоснабжения; на основанииданных объективногоисследования: увеличениепечени — выходитна 2 см из по краяреберной дуги, размеры поКурлову 11,10,9 см, также отмечаетсялегкая желтушностькожных покровов, субектеричностьсклер; на основанииданных лабораторныхисследований: повышениебилирубинав крови, повышениеактивностииндикаторныхферментовпечени, снижениепротромбиновогоиндекса, обнаружениеHAV IgM в крови позволяютпоставитьдиагноз гепатитА. На основанииумереннойвыраженностисимптомовинтоксикации(головная боль, слабость, болив мышцах), повышениебилирубинав крови до 119, АЛТдо 1012 ед/л, сниженияпротромбиновогоиндекса до 64%можно поставить средне-тяжелую форму гепатитаА.

Клиническийдиагноз: вирусныйгепатит А.Средне-тяжелаяформа.11. Прогноззаболеванияи его обоснование. Прогноз пвотношении жизниблагоприятныйтак как у больногсредне-тяжелаяформа гепатитаА, под воздействиемтерапевтическихмер симптомыинтоксикациисняты, клинико-морфологическиепоказателив настоящеевремя нормализуются.Прогнозотносительновыздоровленияблагоприятный, так как гепатитпрактическиникогда непереходит вхроническуюформу, всевоспалительныеизменения вткани печенирегрессируютпри правильнойтерапии, диетеи соблюдениирежима. Прогнозв отношенииработоспособностиблагоприятный(после полногоклиническогои морфологическоговыздоровлениявозможно полноевосстановлениеработоспособности).12. Эпикриз.Пациентx19 лет, поступилв отделениебольницы С.П.Боткина 10 февраля1997 года на 5 деньболезни и 3 деньжелтухи, с жалобамина головныеболи в затылочнойобласти и ввисках, появляющуюсяво вторую половинудня, общую слабость, быструю утомляемость.На основанииэтих жалоб, атакже данныханамнезазаболевания(преджелтушныйпериод протекалпо типу артралгическогои астено-вегетативноговарианта), на2 день заболеванияотмечает появлениетемной мочии желтухи, чтосопровождалосьулучшениемсамочувствия; на основанииэпидемиологическогоанамнеза(поступилиз эпидемическиогоочага вирусногогепатита), наоснованииданных объективногоисследования: увеличениепечени — выходитна 2 см из по краяреберной дуги, размеры поКурлову 11,10,9 см, также отмечаетсялегкая желтушностькожных покровов, субиктеричностьсклер был поставленпредварительныйдиагноз — вирусныйгепатит А, средне-тяжелаяформа; а лабораторныеисследования (повышение АЛТдо 1012, протромбиновыйиндекс до 64%, HAVIgM (+) положительный, НCV диаплюс (-)отрицательный, HBsAg (-) отрицательный)подвердилипредварительныйдиагноз. Завремя пребыванияв стационаресостояниеулучшилось: симтомы интоксикациибыли купированына 6 день заболевания(в настощеевремя больногобеспокоятневыраженныеголовные болив висках, возникающиекак правиловечером), желтуха спала на 7 деньзаболевания.Больной помимобазисной терапии(диета (стол №5), постельныйрежим, щелочноепитье) получалвнутривенно-капельныеинфузии 5% глюкозыс витаминамигруппы В, витаминС, Аскорутин per os, спазмолитики.Рекомендованодальнейшеелечение в условияхстационара.Использованнаялитература.

Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина, 1980 г.

Справочник практического врача, под редакцией Воробьева. Медицина ,1990 год.

Лекции по инфекционным болезням: Гепатиты, лептоспироз. 1997.

Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.

Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 1987.

www.ronl.ru

Реферат : История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А) (работа 3)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней

Заведующий кафедрой:

проф. Лепехин А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. пациента: x

Дата рождения: 9.01.1966 г., 32 года

Пол: мужской

Национальность: русский

Место жительства: г. Томск,

Место работы: не работает

Дата поступления в стационар: 4.04.1998 г. ---

17-ый день болезни

Дата начала болезни: 19.01.1998 г.

Дата начала курации: 6.01.1998 г. ---

19-ый день болезни

Дата выписки:

Диагноз направления: Инфекционный гепатит,

желтушная форма, средней степени тяжести

Диагноз клинический:

Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени

тяжести.

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Курс: V

Группа: 1312

Ассистент: Портнягина Е.В.

minipage

Томск --- 1998 г.

Анамнез

Жалобы при поступлении (17 день болезни)

Жалобы, предъявленные больным

При поступлении в стационар предъявлял жалобы на желтушное

окрашивание кожи и склер, тяжесть и боли при нагрузке и после еды в

правом подреберье, тяжесть в левом подреберье; слабость,

раздражительность, плохой сон, снижение аппетита, тошнота, головная

боль, головокружение.

Дополнительные жалобы, выявленные при сборе анамнеза по

системам органов

Органы дыхания

Одышка больного не беспокоит ни при каких обстоятельствах. Кашля нет.

Кровохарканья никогда не было. Боли в груди в покое и при физическом

напряжении не беспокоят.

Органы кровообращения

Неприятные ощущения со стороны сердца в

виде сердцебиения и перебоев, ощущения замирания больного не беспокоят.

Пациент отрицает наличие болей в области сердца в покое, при

движении, при физическом напряжении и нервно-психическом возбуждении.

Отеков, в том числе и в типичных для патологии сердца местах, нет.

Органы пищеварения

Больной употребляет пищу в количестве, пропорциональном затрачиваемой

энергии. Характер и качество пищи разнообразные. Нет указаний на

злоупотребление какими-то отдельными продуктами. Питание

3--4-разовое. Время последнего при "ема пищи --- между 20 и 22

часами.

Аппетит обычно хороший, особой склонности к каким-либо блюдам или

отвращения нет, в связи с заболеванием аппетит снижен. Чувства

быстрого насыщения не наблюдается. Количество выпиваемой за сутки

жидкости равно примерно 2 л. Усиленная жажда больного не беспокоит.

Глотание свободное, чувства <клубка в горле > нет. Ощущения

препятствия или постороннего тела при прохождении пищи не возникает.

Пациента на беспокоят ощущения давления и тошноты в области желудка

после еды и независимо от не "е.

Болей в желудке не бывает. Отрыжка не беспокоит.

Тошнота появилась в связи с заболеванием, рвота не беспокоит

больного, причин для искусственного вызывания рвоты не возникает.

Запоры больной отрицает. Стул самостоятельный, без при "ема

слабительных средств и клизм, 1--2 раза в сутки. Окраска стула

стала светлее в связи с заболеванием, в последнее время стул

коричневого цвета. Поносы беспокоят больного крайне редко.

Испражнения без гнилостного запаха; примесей гноя,

слизи, крови и паразитов не наблюдалось. Никогда не предъявлял

жалобы на наличие геморроя и трещин заднего прохода. Кровотечений из

заднепроходного отверстия не было. Вздутие живота не припоминает.

Мочевыделительная система и половые органы

Учащенного мочеиспускания, а также затруднений при мочеиспускании,

болей нет. Задержки мочи не было. Полиурии, полидипсии нет. Моча

темная в начале заболевания --- со слов пациента --- цвета

кофе, в настоящее время прозрачная, светло-соломенного цвета. Болей

внизу живота нет. От "еков на лице не бывает, в том числе и в

утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не

бывает. Со стороны половых органов замечаний нет.

Двигательная система Больного никогда не беспокоили

боли в костях, суставах, сухожилиях, мышцах ни в связи с изменениями

погоды и временем года, ни в связи с движением и утомлением.

Нарушения двигательной функции опорно-двигательного аппарата

отрицает.

Нервная система

Больной расценивает свой характер как уравновешенный. Жалоб на

сниженную интеллектуальную трудоспособность не предъявлял, уровень

интеллекта низкий. Быстрая утомляемости, ослабления памяти и

внимания связаны с настоящим заболеванием. Сон нарушен,

прерывистый, бессонница. Головные боли наблюдаются редко.

Головокружения связаны с настоящим заболеванием. Потери сознания и

обмороки не припоминает. Гиперестезию или анестезию отдельных

участков и всего тела отрицает.

Неврологических, стреляющих, корешковых болей нет.

Анамнез настоящего заболевания

Пациент считает, что заболел 19 марта, когда на фоне полного

здоровья появились иктеричность склер и головная боль. Пациент не

придал значение симптома и к врачу не обратился. В течение

последующих трех дней склеры стали ярко желтушными, появилась

желтушное окрашивание кожи, особенно интенсивное к 20 марта.

Нарастали слабость, адинамия, головокружение; появились и нарастали

тяжесть и боли в правом по подреберье и тяжесть в левом подреберье.

Кал стал серого цвета, моча потемнела. 22 марта пациент обратился в

поликлинику, где ему назначены лабораторные анализы, но какого-либо

лечения не проводилось. После получения результатов обследования

пациент отправлен в инфекционное отделение 3 гор. больницы с

диагнозом вирусный гепатит, желтушная форма, средней степени тяжести.

Эпиданамнез

Пациент ни с чем не связывает начало заболевания. В окружении

больного --- в семье, знакомые, друзья --- никто не заболел и не

болели гепатитом, у родственников не отмечались желтуха, тяжесть в

подреберьях, и др. симптомов. Пациент имел случайные половые связи в

последние 6 месяцев, анамнез жизни предполагает гомосексуальные связи

в течение последнего года (тюремное заключение). Социальный статус и

анамнез жизни заставляют отнести пациента к группе риска по

наркотикам, однако пациент сам отрицает введение наркотиков в вену и

через другие парентеральные пути в последние 6 месяцев (до этого

срока случаи приема были). Пациент не имеет стабильного социального

положения. Из Томска в последние пол года не выезжал, травм, операций

не было, у стоматолога не лечился, парикмахерские не

посещает (стрижки делает жена). Гемотрансфузий никогда не

проводилось, сыворотки и другие препараты крови в последние пол года

не принимал. Инструментальная диагностика и инвазивное лечение не

проводились. Жилище благоустроенное. Принимает пищу, приобретенную

преимущественно на рынках, при покупке продуктов сертификацией не

интересуется. Личную гигиену соблюдает, руки перед едой моет. Воду

принимает некипяченную. В детестве желтуху не переносил. Иммунный

статус анамнестически высокий: редкие инфекционные заболевания,

простуда 1 раз в год и менее. Заболеваний, связанных с гельминтами у

пациента не диагностировались.

Прививки:

Вид Начало Ревакцинация

прививок вакцинации 1-ая

Против туберкулеза (БЦЖ) на 5 день жизни 7 лет 12 лет 17 лет

Против полиомиелита (ПВПП) в 3 месяца, трехкратно с интервалом

1,5 мес. 2 года, двухкратно с интервалом 1,5 мес 2--3 года,

двухкратно с интервалом 1,5 мес. 6 лет 15 лет

Против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС) в 3 месяца,

трехкратно с интервалом 1,5 мес. через 12 мес. после вакцинации

Против дифтерии и столбняка (АДС-М) 6 лет 11 лет 16 лет

Против кори (ПК) в 12 месяцев 6 лет

Против паротита (ПП) в 18 месяцев

Против вирусного гепатита B не прививался.

Заключение по эпиданамнезу.

На основании данных эпиданамнеза можно прийти к заключению, что

источник инфекции установить не возможно.

VERTE!

По-видимому, механизм

передачи инфекции стал трансмиссивный, в случае если подтвердится

гепатит В, или фекально-оральный --- при гепатите А. Пути передачи

инфекции при этом также различны: по всей видимости имел место

половой или парентеральный путь в случае гепатита В или водный или

алиментарный в случае гепатита А. Факторами передачи могли послужить

нестерильный инструментарий при введении наркотиков или

инфицированное наркотическое вещество (В), инфицированные секреты

половой сферы (В), водопроводная вода (А), продукты питания,

преобретенные на рынке (А).

Анамнез жизни больного

Родился 9.01.1966 г.доношенным, воспитывался в семье с

неблагоприятными социально-бытовыми условиями, в г. Анжеро-Судженске.

Вскармливание естественное. В семье рос и воспитывался с двумя

младшими братьями. Питание полноценное и достаточное во все периоды

жизни. В детстве перен "ес корь.

Скарлатину отрицает, возможны

другие детские инфекции. Данных за рахит, спазмофилию, кишечные

расстройства в детском возрасте не приводит; воспаления л "егких не

было. Детские прививки делались по возрасту, медотводов не было.

Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или

ускорения полового развития не было. Травм, ранений, контузий и

операций в течение жизни не отмечено. Респираторными заболеваниями

болел редко. Состоит в браке, супруга

здорова. Имеет троих здоровых детей, смертей детей в семье не было.

В 1985 году, в возрасте 26 лет, единственный раз в жизни перен "ес

ангину. На учете у узких специалистов не стоит.

Курит, алкоголем, по-видимому, злоупотребляет. Психические,

венерические заболевания отрицает. Имеет судимость, отбывал тюремное

заключение с 1991 года по май 1997 года.

Социально-бытовой анамнез

Больной относится к слабо социализированной группе населения.

Материальная обеспеченность умеренная. Жилище благоустроенное, хорошо

проветриваемое, освещ "енность нормальная. Питание полноценное,

невегетарианское. Одежда соответствует кли -ма -то-по -год -ным

условиям и социальному статусу больного.

Профессионально-производственный анамнез

Пациент имеет среднее образование.

Профессиональный анамнез складывается из непериодичных

неквалифицированных подработок, данных о профвредностях не получено.

Семейный анамнез, наследственность

Родители живы и хронической патологии не имеют.

Братья здоровы. Дети здоровы. Инфо -р -мацией о состоянии здоровья

других кровных родственников не имеет. Данных о возможности влияний

семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкул "ез,

нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ,

рак) нет.

Иммунологический анамнез

Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных,

ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощ "ен. Иммунопатологию

у себя и родственников отрицает.

Жалобы на день курации (19 день болезни)

На момент курации пациента беспокоит остаточное желтушное

окрашивание кожи, желтушность склер, тяжесть и

боли при нагрузке и после еды в правом подреберье стали менее

интенсивные, тяжесть в левом подреберье сохранилась; слабость,

раздражительность, плохой сон менее выражены, аппетита восстановился,

головная боль, головокружения нет. Признаки тревожного состояния

пациента, связанного с переживаниями по поводу прогноза болезни.

Объективное исследование

Вес: 68 кг

Рост: 170 см

Общее состояние больного: средней тяжести.

Тип телосложения: нормостенический.

Подвижность, походка: без ограничений движений, походка

ровная.

Пропорциональность развития: развит пропорционально.

Положение пациента: активное.

Сознание: полное, ясное.

Кожа и видимые слизистые оболочки

Кожа бледная, слегка желтушная, особенно на лице. Тургор

сохранен, эластичная. Влажность повышенная. Патологических

элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления кожного рисунка,

извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено.

Слизистые оболочки конъюнктив слегка гиперемированы, желтушны,

носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры

иктеричны. На правом плече имеется нежный рубец от прививки БЦЖ в

родильном доме, диаметром 7 мм. Полость рта см. ниже.

Волосы, ногти

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не

выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле

или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без

поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система

Мышцы конечностей и туловища развиты хорошо,

тонус и сила нормальные, болезненности нет. Участков

гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.

Костный аппарат

Костная система сформирована правильно. Дефо -р -маций черепа,

грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.

Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Суставы

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и

активных движений, болезненности при движениях, хруста,

изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих

мягких тканей.

Лимфатические узлы

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение

паховых узлов до 1 см в диаметре --- безболезненные,

эластичные, подвижные, окружающие узел ткани не отечны. Также

пальпируются подмышечные лимфоузлы --- единичные, до 10 мм,

безболезненные, эластичные, подвижные. Другие лимфатические группы

(подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные)

практически не прощупываются, что соответствует норме.

Полость рта

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, умеренные

высыпания.

Зубная формула --- 8:8/8:8, кариес выражен. Десны

не изменены. Язык нормальных размеров и строения, обложен

серым налетом. Миндалины гипертрофированы до II степени.

Передние дужки и язычок желтушны. Задняя стенка глотки не

гиперемирована.

Шея

Шея правильной формы.

Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий

прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет.

Ограничений подвижности нет.

Органы дыхания и грудная клетка

Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического

секрета нет. Выдыхаемый воздух с неприятным запахом. Гортань не

изменена.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на

одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены заметно,

расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.

Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 20 в минуту.

Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не дает.

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с

обеих сторон. Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких

перкуторный звук легочный, симметричный, гамма звучности

сохранена.

Топографическая перкуссия л егких

Параметр Правое Левое

Высота верхушек спереди

3 см над ключицей

2 p 4cm | 3 см над ключицей

Высота верхушек сзади

2 p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

2 p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

Ширина полей Кренига 2 c| 5 см 2 c| 5 см

Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница

По -д -ви -ж -ность

Парастернальная V меж -ре -бе -рье --- --- ---

Срединно--ключичнаяя VI ребро --- --- ---

Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---

Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см

Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---

Скапулярная X ребро --- X ребро ---

Околопозвоночная остистый отросток Th$ _ XI $ ---

остистый отросток Th$ _ XI $

---

При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом

положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется

везикулярное дыхание над передними, боковыми и

задними отделами легких. Дыхательных шумов нет.

Сердце

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,

выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также

эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не

обнаружено.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V

межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой

(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется.

Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и

области легочного ствола инфо -р -мации не дает. <Кошачьего

мурлыканья >, болезненности при ощупывании не выявлено.

Перкуссия сердца

|p 2cm |p 6cm |p 4.8cm |

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость

Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины

Верхняя Середина III ребра IV ребро

Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---

Границы сердца соответствуют норме.

Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще

у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.

Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ

сердца от срединной линии тела) --- 14 см, длинник (расстояние от

правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)

--- 15 см.

Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом

положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются

нормальные тоны сердца. На верхушке систолический шум.

Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа,

дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана,

добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

Аорта и сосуды

Пульсации аорты не обнаружено.

Извитости и видимой пульсации области височных

артерий, <пляски каротид >, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.

Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и <caput

medusae > нет. Венный пульс не определяется.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую

величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 82 в

минуту, дефицита нет, слабого наполнения.

Пульсовая

волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и

артериях стопы. Аритмии нет.

При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на

aa.carotis communis и aa. claviae, на других артериях тонов

нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни

шумы.

Артериальное давление

Систолическое Диастолическое head

Правая рука 130 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Левая рука 130 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Пульсовое давление --- 50 мм рт. ст.

Живот

Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом

флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального

кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в

виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке

не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых

областях, в области белой линии живота нет. Признаков

метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во

время исследования не обнаружено. Симптом Щ "еткина - Блюмберга

отрицательный.

Желудок

Осмотр области желудка не дает инфо -р -мации. При перкуссии

нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что

подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.

Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка

ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек

Боаса, Опенховского, Мак Берни симптоматики не дает.

Кишечник

При поверхностной легкой пальпации болезненности нет.

Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,

эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,

эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена

выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка

гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,

диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,

диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет.

Поджелудочная железа

Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки

безболезненные.

Печень

Перкуссия.

Ориентир Граница

Относительная верхняя граница по linea clavicularis

dextra Середина VI ребра

Абсолютная тупость по linea clavicularis

dextra сверху Нижний край VI ребра

Граница по linea clavicularis

dextra снизу Выступает из-под края реберной

дуги на 2 см

Верхняя граница по linea mediana anterior

Основание мечевидного отростка

Нижняя граница по linea mediana anterior

На 3,5 см ниже основания мечевидного отростка

Левая граница по реберной дуге

на 0,5 см левее linea parasternalis sinistra

Ординаты Курлова 12, 12 и 8,5 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.

При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под

края реберной дуги на 4 см см по linea clavicularis

dextra. Край печени плотноват, гладкий, острый, ровный,

болезненный.

Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпация

безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси,

Ортнера отрицательны.

Селезенка

Перкуссия.

Ориентир Граница head

Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро

Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XII

ребро

Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra

Передний нижний полюс Linea costoarticularis

Поперечник селезенки --- 8 см, длинник ---13 см.

Селезенка пальпируется по краю реберной дуги.

Почки и мочевыводящие пути

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не

пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не

определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Нервная система

Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в

сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и

аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,

уверенные.

Патологических рефлексов не выявлено,

сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и

термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив.

Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Предварительный диагноз

Суммируя данные анамнеза и объективного исследования представляется

возможным выделить следующие синдромы:

Синдром интоксикации --- включает в себя следующую

симптоматику, имеющую место у пациента: общая слабость,

повышенная раздражительность, плохой сон, снижение аппетита,

тошнота, головная боль, головокружение, повышенная потливость,

снижение аппетита, бледность кожных покровов, систолический шум на

верхушке сердца. Данный симптомокомплекс обусловлен воздействием

вирусных токсинов на различные органы и ткани, особенно на нервную

систему, в том числе вегетативную, что привело к доминированию

симпатического тонуса.

Синдром желтухи --- на этот синдром указывают жалобы

пациента при поступлении и на момент курации на желтушное окрашивание

кожи и склер, а также обнаруженные при объективном исследовании

следующие данные. Кожа слегка желтушная, особенно на лице.

Слизистые оболочки конъюнктив слегка гиперемированы, желтушны.

Склеры иктеричны, передние дужки и язычок желтушны.

Данный синдром обусловлен накоплением билирубина в сыворотке крови и

последующим отложением его в подкожных и подслизистых тканях.

Данный синдром рассматривается в рамках холестатического, так как у

пациента, отмечается постветление кала в анамнезе, потемнение мочи.

Холестаз умеренный, так как не было зуда, желтуха носила умеренный

характер и быстро уменьшается под влиянием терапии.

Синдром гепатоспленомегалии --- о наличие этого синдрома

свидетельствует ощущения чувства тяжести в левом и правом подреберье,

а также увеличение размеров печени и селезенки при объективном

обследовании. Синдром обусловлен воспалительными изменениями в

паренхиме печени и селезенки за счет отека паренхимы

токсико-инфекционной природы.

На основание выше описанных синдромов, выявленных на первом и втором

этапе диагностического обследования предполагается диагноз вирусного

гепатита В, средней степени тяжести, желтушная форма. Диагноз

гепатита основан на перечисленных выше синдромах. Диагноз гепатита В

выставляется на основании того, что пациент зрелого возраста, в

окружении пациента нет заболевших (что характерно для вирусного

гепатита А), имеются в анамнезе факторы риска гепатита В (наркотики,

половые связи, в том числе, возможно, гомосексуальные). Желтушная

форма гепатита объясняется обнаруженным у пациента синдромом желтухи.

Средняя степень тяжести обусловлена выраженной интоксикацией,

значительно понижающей качество жизни пациента в данный момент, но

приводящей к серьезным, угрожающим жизни состояниям.

Предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит В. Желтушная

форма. Средняя степень тяжести.

План обследования

Общеклинические исследования (ОАК, ОАМ, кал на я/г)

ВИЧ, RW.

ЭКГ

Биохимия крови: билирубин, показатели холестеринового обмена,

показатели цитолитических процессов (ферменты), другие

функциональные показатели печени.

Маркеры вирусного гепатита.

УЗИ внутренних органов.

Иммунный статус.

План лечения

Режим стационарный, т.к. течение вирусного гепатита может оказаться

непредсказуемым. В виду того , что у пациента прошел мочевой криз

(восстановление цвета мочи и кала) пациента целесообразно перевести с

постельного режима на общий (согласно рекомендациям ВОЗ).

Лечение пациента основывается на следующих принципах, предложенных

ВОЗ:

При назначении препаратов следует строго учитывать период болезни и

характер сопутствующих заболеваний.

Количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным в

связи с возможностью нарушений их метаболизма в пораженной печени.

Полипрогмазия при ВГ увеличивает частоту аллергических реакций,

неблагоприятных исходов и осложнений.

Лечение сопутствующих заболеваний должно проводиться или продолжаться

лишь при наличии серьезных оснований (угроза жизни больного,

неблагоприятное влияние на течение ВГ, невозможность прервать ранее

начатый курс лечения).

В каждом случае должен соблюдаться принцип индивидуального подхода к

выбору средств лечения с учетом особенностей организма больного,

этиологии и тяжести ВГ.

Диета --- 5а, с последующим переходом на 5.

Обеспечить больному калорийность рациона не менее 2 тыс ккал/сут,

иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается

интоксикация. Обеспечивается такой калораж за счет белков (1,5-2,0

г/кг массы тела в сутки), жиров (0,8-1,8г), углеводов (4,0-5,0 г).

Большая часть белков должна быть растительного происхождения (но

грибы, фасоль исключаются). Масло преимущественно сливочное. Следует

избегать грубой клетчатки, свежего хлеба, сладостей. Необходимое

количество углеводов обеспечивается за счет овсяной, гречневой каш,

фруктов.

Пищу принимают 4-6 раз в сутки, небольшими порциями, строго в одно и

то же время.

Водный режим: 40-50 мл/кг массы тела жидкости в сутки, под контролем

функции почек и кислотно-основного состояния (КОС).

Гигиена больного.

Медикаментозно:

С целью общестимулирующего действия, для модуляции воспалительного

процесса, воздействия на иммунную систему, стимулирования коры

надпочечников назначается

Ac. Ascorbinici 5 % -- 5 ml в мышцу 1 раз в день No 20.

С этой же целью назначаются поливитаминные препараты:

Dr. <Undev um > --- по 1 др. 3 раза в день после еды.

С целью десенсибилизации организма назначается

Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. на ночь No 10.

С целью дезинтоксикации и улучшения капиллярного кровотока

назначается реополиглюкин --- 400 мл/сут). Его действие потенцируется

пентоксифиллином (трентал, агапурин по 200 мг 3 раза в день после

еды).

Rheopolyglucinum 200 ml No 5/

Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 раза в день после еды.

Лабораторные исследования

Анализ крови клинический

Дата: 30.03.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Гемоглобин 132 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,

Ж --- 115.0--145.0 г/л

Эритроциты $4.5 cdot 10^ 12 $/л М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,

Ж --- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л

СОЭ 7 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,

Ж --- 2--15 мм/ч

Лейкоциты $4,8 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л

Нейтрофилы палочкоядерные 2 % 1--6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 53 % 47--72 %

Лимфоциты 37 % 19--37 %

Моноциты 7 % 3--11 %

Заключение: изменений нет, лимфоциты у верхней границы нормы.

Анализ мочи клинический

Дата: 30.03.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Цвет мочи ж "елтый соломенно--ж "елтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Относительная плотность 1.027 1.010--1.025

Белок отр. до 0.012 г/л

Глюкоза отр. отр.

Эритроциты (свежие) 1--2 в п/зр. до 3 в п/зр.

Лейкоциты ед. п/зр. М --- до 3 в п/зр.,

Ж --- до 5 в п/зр.

Заключение: изменений нет.

ВИЧ, RW

Дата: 24.03.1998 г.

отр., отр.

Заключение: изменений нет.

Биохимический анализ крови

Дата: 24.03.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Билирубин общий 124,9 ммоль/л 8,5--20,5 ммоль/л

Несвязанный билирубин 72,82 ммоль/л (58 %) 25 % от общего

Связанный билирубин 51,37 ммоль/л (42 %) 75 % от общего

АЛТ 4.6 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,1 нмоль/(ч х л)

АСТ 3,12 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,45 нмоль/(ч х л)

Тимоловая проба 14,28 МЕ 0--4 МЕ

Заключение: отмечено значительное повышение общего билирубина

за счет обеих фракций, но особенно за счет непрямой фракции. Это

характерно для ВГВ и по параметрам А.П. Казанцева свидетельствует о

среднетяжелой форме гепатита.

АлАТ - это органоспецифический фермент печени, АсАТ - фермент множественной

локализации. Отмечено увеличение обоих ферментов, в особой степени

АЛТ.

Биохимический анализ крови в динамике

Дата: 6.04.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Билирубин общий 20,2 ммоль/л 8,5--20,5 ммоль/л

Несвязанный билирубин 5,0 ммоль/л (25 %) 25 % от общего

Связанный билирубин 15,2 ммоль/л (75 %) 75 % от общего

АЛТ 8.3 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,1 нмоль/(ч х л)

АСТ 2,37 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,45 нмоль/(ч х л)

Тимоловая проба 4,4 МЕ 0--4 МЕ

Заключение: в динамике отмечена нормализация билирубинового

обмена, тенденция к нормализации тимоловой пробы на фоне лечения,

показатель АСТ снижается, АЛТ увеличивается, что свидетельствует о

достаточной выраженности цитолитических процессов в печени, и

подтверждает среднюю степень тяжести гепатита.

Маркеры гепатитов

Дата: 24.03.1998 г.

HbsАг -- положительный

АнтиHbsIgM -- положительный.

Заключение: признаки острого вирусного гепатита В.

Дневник

Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения head

5.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного ближе к удовлетворительному, жалобы

на желтушное окрашивание кожи, желтушность склер, тяжесть и

боли при нагрузке и после еды в правом подреберье, тяжесть в левом подреберье сохранилась; слабость,

раздражительность, плохой сон, головную боль.

Признаки тревожного состояния пациента, связанного с переживаниями по

поводу прогноза болезни.

Объективно: кожа бледная, с желтушным окрашиванием, слизистые

конъюнктив язычка иктеричны, склеры иктеричны, печень увеличена и

выступает на 4 см при глубоком вдохе, болезненна при пальпации,

плотновата.Селезенка по краю реберной дуги. Дыхание везикулярное.

Систолический шум на верхушке. Стул 1 раз. Диурез и стул без

особенностей.

Режим палатный. Диета No5, питье. Гигиеническая ванна.

Ac. Ascorbinici 5 % -- 5 ml в мышцу 1 раз в день No 20.

Dr. <Undev um > --- по 1 др. 3 раза в день после еды.

Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. на ночь No 10.

Rheopolyglucinum 200 ml No 5/

Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 раза в день после еды.

6.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного ближе к удовлетворительному, жалобы

сохраняются. Тревога сохраняется --- целесообразно

подключить транквилизаторы.

Объективно: изменений нет.

Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же.

+ Tab. Sibazoni 0,005 по 1 таб. на ночь No 3.

7.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного ближе к удовлетворительному, жалобы

сохраняются. Тревога сохраняется --- целесообразно

подключить транквилизаторы.

Объективно: изменений нет.

Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же.

8.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного удовлетворительное, жалобы

сохраняются: однако меньше беспокоит разбитость, адинамия.

Головных болей нет. Тревога спадает.

Объективно: изменений нет. Печень выступает на 3,5 см.

Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же.

9.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного удовлетворительное, жалобы

сохраняются. Тревога практически купирована. Общее состояние

улучшается.

Объективно: желтуха кожи практически спала, других изменений

нет Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же.

Дифференциальный диагноз

Основным синдромом, доминирующим в клинике пациента является желтуха,

которая может сопровождать множество заболеваний различной природы.

Дифференциальная диагностика должна в первую очередь выявить

заболевание для которого характерен вид желтухи, отмеченный у

пациента в сочетании с другими симптомами, обнаруженными на трех

этапах диагностического обследования.

На основании патогенетических механизмов желтушного синдрома

дифференциация проводится в три этапа.

Первая группа --- надпеченочные желтухи. Возможно, что у пациента

имеется первичное поражение эритропоэтической системы, которое

сопровождается повышением в крови билирубина. Из-за избытка

поступления в кровь билирубина печень не справляется с

его метаболизмом и он повышается в крови в 3--4 раза. Помимо прямого

билирубина (из эритроцитов) в крови возрастает и непрямой (за счет

увеличенной конъюгации билирубина в печени). У пациента отмечено

повышение обеих фракций билирубина, но доминирует конъюгированная

фракция, что не характерно для надпеченочной желтухи, где основным

критерием является значительное увеличение несвязанного билирубина.

Помимо этого в картину гемолитического криза не вписываются симптомы

поражения печени с выраженными цитолитическими процессами с выходом

в периферическую кровь специфического фермента печени --- АЛТ. Также

отмечено нарушение тимоловой пробы, что предполагает нарушение

функционального состояния печени.

Подпеченочная желтуха, второе возможное состояние, клиника которого

имеется у пациента. Желтуха в этом случае обусловлена нарушением

выведения связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки,

что ведет к его регургитации, т.е. к задержке и обратному забросу.

Это сопровождается повышением давления во внутрипеченочных желчных

протоках, скоплением билирубина во всем билиарном дереве и на уровне

гепатоцитов. Эти желтухи бывают двух типов.

Механическая желтуха вследствие закупорки желчных ходов камнем. Эта

желтуха проявляется после выраженных сильных болей, т.е. колики.

Возникает довольно быстро. У пациента желтуха развилась

относительно быстро, но предшествующих значительных болей в анамнезе

установить не удалось. Имеющийся у пациента болевой синдром нельзя

отнести к колике, т.к. боль выражена умеренно, больше пациент

характеризует это состояние как тяжесть в правом подреберье. При этой

желтухе характерно повышение температуры тела, у пациента этого не

наблюдалось.

Механическая желтуха, обусловленная опухолью, препятствующей оттоку

желчи (чаще всего поджелудочной железы). Такая желтуха развивается

медленно, ее возникновению не предшествует острый болевой приступ.

Боли при этой желтухи локализуются не в правом подреберье, как у

пациента, а в надчревной области либо в центральных областях живота.

При таких состояниях как правило отмечается положительный симптом

КУрвуазье, что не обнаружено у больного. Общеинтоксикационный синдром

можно объяснить опухолевым процессом. Хотя подтвержденный маркерами

диагноз ВГВ заставляет направить все диагностические и лечебные

усилия в направлении этого заболевания, следует провести УЗИ

внутренних органов живота, полный ферментативный анализ крови, кал

на скрытую кровь и другие методы исследования по надобности (рентген

кишечника, ФГДС), которые подтвердят отсутствие опухоли желчных

протоков.

Еще один вариант опухоли --- опухоль правой почки, гипернефринома.

Гипернефринома с правой стороны может сопровождаться прорастанием в

печень и вызывать желтуху. Для самой гипернефриномы характерна

постоянная гематурия, возможна лейкоцитурия. Болевые ощущения

непостоянны. Основная диагностическая триада гипернефриномы:

гематурия, боли, увеличенная почка, которую можно пропальпировать.

При объективном обследовании почки не пальпируются, в анализе мочи

изменений нет. Дифференциальный диагноз в отношении гипернефриномы

требует дальнейшего диагностического обследования по вышеописанному

плану.

При обеих этих желтухах, подпеченочного генеза характерно увеличение

в крови в исключительно конъюгированного билирубина. У пациента

уровень билирубина повышен в основном за счет конъюгированного, но

имеет место также и значительное повышение его неконъюгированной

фракции --- до 58 % от общего. В связи с отсутствием поступления

желчи в кал он светлеет.

Печеночные желтухи. Этот тип желтух связан с поражением гепатоцитов,

в результате чего нарушается полярность функции печеночной клетки.

В норме через билиарный полюс клетки в жёлчные канальцы выделяются

различные компоненты жёлчи, через синусоидальный - продукты

метаболизма в кровь и лимфу. При поражении гепатоцитов все продукты

поступают непосредственно в кровь. При таких желтухах увеличивается

содержание в крови как прямого билирубина, так и непрямого. При этом

уменьшается выделение билирубина в кишечник, что ведет к посветлению

кала, но менее выраженному, чем при холестазе (подпеченочная

желтуха). В связи с избытком в крови билирубина, он выделяется с

мочой, что ведет к ее потемнению. Исходя из этого становится

очевидным, что у пациента желтуха печеночной природы. Следует

провести дифференциацию печеночных желтух различной этиологии.

Гипербилирубинемия типа Жильбера. По механизму это семейная,

неконъюгированная, негемолитическа желтуха. В основе ее лежит

недостаточность глюкуронилтрансферазы, что приводит к неспособности

гепатоцитов усваивать неконъюгированный билирубин или превращать

моноглюкуронид билирубина в диглюкуронид. Заболевание дебютирует в

детстве или в среднем возрасте у людей интеллектуального труда.

Печень несколько увеличена, функция сохранена, билирубин до 40

ммоль/л, исключительно неконъюгированный. Увеличение селезенки

нехарактерно. Проявлению заболевания может способствовать

перенесенный вирусный гепатит. Учитывая все вышесказанное диагноз

болезни Жильбера сомнителен в данном случае, так как пациент не

относится к чаще поражаемой группе, семейный анамнез не отягощен,

повышены обе фракции билирубина. Однако следует вести дальнейшее

наблюдение, в виду возможности манифестации заболевания на фоне или

после ВГВ.

В анамнезе не удалось получить каких-либо данных, которые

свидетельствовали бы о возможности развития у пациента лекарственного

гепатита: пациент не получал лечение противотуберкулезными

препаратами (ГИНК, ПАСК, этионамид, протионамид и др.), <большими/>

транквилизаторами, антибиотиками тетрациклиновой группы, гормонами,

не отмечен в анамнезе наркоз фторотаном. Характерно преобладание

холестаза над цитолизов (у пациента выражены оба процесса).

Алкогольный гепатит. Пациент не указал (при активном опросе) на прием

алкоголя накануне заболевания. Не обнаружены характерные для этого

заболевания лейкоцитоз, ускорение СОЭ, билирубино-аминотрансферазная

диссоциация (повышение уровня билирубина в крови при умеренном

повышении активности АЛаТ), повышения уровня холестерина (не

проводилось), $ beta$-ли -по -про -те -и -дов (не проводилось).

Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов.

В настоящее время получены только маркеры гепатита В,

свидетельствующие, во-первых, об инвазии вируса гепатита В --- HbsАг,

а также об острой фазе процесса --- антиHbsIgM. Для дифференциальной

диагностики с другими гепатитами следует провести исследования на

другие маркеры: HAАг-антиHAIgM--антиHAIgG (гепатит А),

$анти-H delta$ -- для исключения коинфекции с вирусом гепатита D,

антиHC, антиHE.

По клинике полную дифференциацию между гепатитами провести

невозможно. Средняя тяжесть гепатита более характерна для гепатитов

А, В (особенно!), сочетание с D.

Окончательный диагноз

Суммируя все выше сказанное, а также учитывая все диагностические

мероприятия, которые возможно провести в стационаре выставляется

окончательный диагноз:

Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.

Гепатит -- на основании цитолитического синдрома, синдрома

интоксикации, желтухи. Острый --- т.к. явления возникли впервые и

ярко выражены, в крови антитела IgM. В --- на основании маркеров.

Желтушная форма --- манифестация в виде желтухи. Средняя степень

тяжести --- выражен общеинтоксикационный синдром, опасности

летального исхода в данное время нет. Диагностика продолжается.

Эпикриз

x, поступил в стационар 4.04.1998 г. ---

на 17-ый день болезни. Дата начала болезни: 19.01.1998 г. Дата

начала курации: 6.01.1998 г. --- на 19-ый день болезни.

Диагноз направления: Инфекционный гепатит, желтушная форма, средней степени

тяжести.

При поступлении предъявлял жалобы на:на желтушное

окрашивание кожи и склер, тяжесть и боли при нагрузке и после еды в

правом подреберье, тяжесть в левом подреберье; слабость,

раздражительность, плохой сон, снижение аппетита, тошнота, головная

боль, головокружение.

В анамнезе заболевания: заболел 19 марта, когда на фоне полного

здоровья появились иктеричность склер и головная боль.

В течение последующих трех дней склеры стали ярко желтушными, появилась

желтушное окрашивание кожи, особенно интенсивное к 20 марта.

Нарастали слабость, адинамия, головокружение; появились и нарастали

тяжесть и боли в правом по подреберье и тяжесть в левом подреберье.

Кал стал серого цвета, моча потемнела. 22 марта пациент обратился в

поликлинику, где ему назначены лабораторные анализы, но какого-либо

лечения не проводилось. После получения результатов обследования

пациент отправлен в инфекционное отделение 3 гор. больницы с

вышеуказанным диагнозом. В эпиданамнезе тюремное заключение, которое

завершено в прошлом году, случайные половые связи, низкий социальный

статус.

Объективно: кожа бледная, с желтушным окрашиванием, слизистые

конъюнктив язычка иктеричны, склеры иктеричны, печень увеличена и

выступает на 4 см при глубоком вдохе, болезненна при пальпации,

плотновата. Селезенка по краю реберной дуги. Дыхание везикулярное.

Систолический шум на верхушке.

Параклинически:

значительное повышение общего билирубина за счет обеих фракций, но

особенно за счет непрямой фракции.

Отмечено увеличение АЛТ, АСТ, в особой степени АЛТ.

Маркеры гепатитов: HbsAг +, анти HbsIgM +.

На основании выделенных синдромов --- желтушный, цитолитический,

общеинтоксикационный, гепатоспеленомегалический --- выставлен

диагноз.

Диагноз клинический: острый вирусный гепатит В, желтушная форма,

средней степени тяжести.

Назначено лечение:

Ac. Ascorbinici 5 % -- 5 ml в мышцу 1 раз в день No 20.

Dr. <Undev um > --- по 1 др. 3 раза в день после еды.

Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. на ночь No 10.

Rheopolyglucinum 200 ml No 5

Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 раза в день после еды.

На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика

клиническая --- улучшение общего состояния, тенденция к нормализации

размеров печени, практически исчезла желтушность кожи; и лабораторная

--- нормализация фракций билирубина, тимоловой пробы, АЛТ остается

высокой, АСТ имеет тенденцию к нормализации.

Выписка.

Пациент будет выписан при полном клиническом выздоровлении и

нормализации всех лабораторных показателей (билирубин, АЛТ, АСТ,

тимоловая проба, др.)

Допустимо выписать при:

умеренном высоком показателе АЛТ и тимоловой пробе при нормальных

размерах печени и показателей билирубинового обмена;

некотором увеличении печени при нормальных функциональных пробах;

сохранении умеренной общей симптоматики, утомляемости, слабой

иктеричности склер, при нормальных размерах печени и функциональных

пробах.

Рекомендации:

Продолжать дальнейшую диагностику и лечение острого гепатита.

При улучшении состояния пересмотреть диету.

В периоде реконвалесценции аппетит обычно усиливается, и тогда прием пищи

следует ограничить (суточный калораж не должен превышать 3 тыс ккал), т.к.

печень, поджелудочная железа, желудок еще не приспособились к возросшим

пищевым нагрузкам. Расплачиваются за переедание или нарушение диеты

вздутием живота, ощущением тяжести в желудке, а иногда даже обострением

болезни.

Целесообразен переход на оральные детоксиканты. Хорошими

дезинтоксикационными свойствами обладают энтеросорбенты, но их чаще

назначают в периоде реконвалесценции. Энтеросгель

на 5-7 дней.

В периоде стойкой реконвалесценции допустим прием мягких желчегонных

(никодин, слабые отвары желчегонных трав). Каждый сбор применяют не более

10 дней. Применение грелки при приеме трав противопоказано.

Следует контролировать функциональное состояние печени, лечить

сопутствующие заболевания.

Прогноз:

Серьезный в виду опасности развития гепатокарциномы в течение 20 лет.

Вероятно развитие постгепатитного синдрома, проявляющегося астенией,

чувством тяжести и распирания в правом подреберье, дисфункцией ЖКТ.

Диспансерное наблюдение: явка в поликлиннику обязательна в

течение 1 месяца после выписки. Наблюдение в кабинете инфекционных

заболеваний поликлиники через 3, 6, 9 и 12 месяцев с объективным

обследованием, проведением анализов клинических мочи и крови,

биохимического анализа крови (билирубин, АЛТ, АСТ, показатели

холестеринового обмена, тимоловая проба, др.), определение HbsАг и

антиHbsIgG.

Конец курации. Куратор --- с/о Савюк В. Я.

Список литературы

С.Д. Подымова.

Острый вирусный гепатит: Эпидемиология, клинические проявления,

диагностика различных этиологических вариантов. Электронная версия

Русского Медицинского Журнала.

Ж.И. Возикова. Острые вирусные гепатиты. Электронная версия журнала

<Лiкування та Дiагностика >, 2--3'97.

Тейлор Р.Б. Трудный диагноз. В 2 т. Т. 1: Пер. с англ. --- 2-е изд.

--- М.: Медицина, 1995. --- С.543--558.

Шувалова Е. П. Инфекционные болезни: Учебник. --- М.: Медицина, 1990.

--- С.147--173.

Шулутко Б. И. Болезни печени и почек. --- Изд. 2-е, испр. и дополн.

--- СПб.: Издательство РЕНКОР, 1995. --- С.45--51, 144--149.

Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика:

Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. --- СПб.: Гиппократ,

1995. --- 208 с.

Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних

болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.:

Медицина, 1993.

Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь "ева --- М.:

Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2

--- М.: Медицина, 1993.

Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 3: Пер. с англ./ Под ред.

Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. --- М.:

Медицина. --- 1995.

topref.ru


Смотрите также