История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит C). Вирусный гепатит история болезни


История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)

Паспортные данные

  1. x.

  2. 19 лет

  3. Новгород,

  4. Военнослужащий.

  5. дата поступления 10.02.97.

  6. Диагноз направившего учреждения: вирусный гепатит А.

  7. Клинический диагноз: вирусный гепатит А.

2. Жалобы больного на момент курации: на головные боли в затылочной области и в висках, появляющуюся во вторую половину дня, общую слабость, быструю утомляемость.

3 . Анамнез болезни.

Заболел 6 февраля , когда появилась общая слабость, боли в мышцах и суставах, головная боль в висках постоянного характера. Обратился к врачу (лазарет) где был поставлен диагноз ОРЗ, назначены жаропонижающие средства. температура снизилась до нормальной. Однако слабость, боли в мышцах и суставах оставались. 8 февраля появилась желтуха, пациент стал заметил потемненеие мочи. Общая слабость и боли в мышцах и суставах сохранялись, температура была нормальной. В это же день госпитализирован в лазарет. 10 февраля госпитализирован в больницу имени С.П. Боткина.

  1. Эпидемиологический анамнез.

Поступил из эпидемического очага вирусного гепатита. Получены сведения о том, что на отделении лечатся больные с вирусным гепатитом из этой же военной части. Находился в изолированном коллективе, с общим водоснабжением, питанием, проживанием. На территории военной части часто видели крыс. Постоянно пил воду из децентрализованных источников водоснабжения. Соблюдает правила личной гигиены. Парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные заболевания отрицает.

  1. Анамнез жизни.

Родился в г. Новгороде в 1978 году. В школу пошел в 7 лет. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После окончания средней школы и до настоящего времени проходит службу в рядах Российской армии. Не женат. Мать и отец здоровы.

Материально-бытовые условия: находился в изолированном коллективе с общим водоснабжением, питанием и проживанием.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания и операции: до настоящего заболевания был здоров, контузии и травмы отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ отрицает. Аллергических заболеваний у родителей нет.

  1. Данные физикального обследования.

День болезни: 9-й день болезни.

День пребывания в стационаре: 4-й.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 2 см). Кожные покровы слегка желтушны, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Склеры субэктеричны.

Костно-мышечная система.

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница

местонахождение

правая

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя

в 3-м межреберье по l.parasternalis

левая

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

линия

справа

слева

l.parasternalis

5 ребро

-

l.medioclavicularis

6 ребро

-

l.axillaris anterior

7 ребро

7 ребро

l.axillaris media

8 ребро

9 ребро

l.axillaris posterior

9 ребро

9 ребро

l. scapulars

10 межреберье

10 межреберье

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

слева

справа

спереди

5 см

5 см

сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги выходит на 2 см. Границ печени по Курлову 11,10,9. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочевыделительная система.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

Нервная система.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.

  1. Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на общую слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах; на основании данных анамнеза заболевания: заболевание характеризуется цикличностью и периодизацией - начало постепенное, преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-вегетативного варианта (общая слабость, головные боли, боли в мышцах и суставах), через 2 дня после начала заболевания отмечает появление темной мочи и желтухи , появление желтухи сопровождалось некоторым улучшением самочувствия; на основании эпидемиологического анамнеза: поступил из эпидемическиого очага вирусного гепатита, находился в изолированном коллективе с общим водоснабжением, питанием, проживанием, в котором отмечалось несколько случаев вирусного гепатита, что не исключает прямого контакта, постоянно пил воду из децентрализованных источников водоснабжения; на основании данных объективного исследования: увеличение печени - выходит на 2 см из по края реберной дуги, размеры по Курлову 11,10,9 см , также отмечается легкая желтушность кожных покровов, субиктеричность склер можно поставить предварительный диагноз вирусный гепатит А.

План обследования:

  1. Клинический анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.

  2. Биохимический анализ крови. Количество общего белка (белково-синтетическая функция печени), белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз ( АСТ, АЛТ, ЛДГ). Общий билирубин. Уровень протромбина.

  3. Анализ мочи. Возможно нахождение уробилина, желчных пигментов.

  4. Анализ кала на яйца глистов.

  5. Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

Данные лабораторных исследований.

  1. Клинический анализ крови.Эритроциты- 4,8х10^12/лHb- 157 г/лЦвет. показатель- 0,98Лейкоциты- 6х10^9/лпалочкоядерные- 2%сегментоядерные- 49%Лимфоцитов- 18%Моноцитов- 12%CОЭ- 3 мм/чВ периферической крови выявляется лейкопения, обусловленная вирусным поражением организма, и умеренный моноцитоз, который может наблюдаться при вирусном гепатите.

  2. Биохимический анализ крови.Общ. белок 66,3 г/лАльбумины 49,3%Глобулины: 1-6,0%, 2-7,1%, -10,8%, -27,0%Тимоловая проба 11,6 ВСЕСулемовая проба 1,5АлАТ 1012 ЕД/л Билирубин общ. 119 мкмоль/лПротромбиновый индекс 64%Фибриноген 2,9 г/лВыявляются гиподиспротеинемия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.

  3. Анализ мочи.Цвет насыщено-желтый Белок 0Прозрачность Прозрачная Сахар 0Реакция кислая Уробилиноиды 2Уд. вес 1,026 Билирубин 2Лейкоциты 3-4 в поле зренияЭпителий плоский 0-1 в поле зренияИзменения в моче обусловлены гипербилирубинемией и поражением печени.

  4. Исследование кала.Яйца глистов не обнаружены

  5. Серологическое исследование.Геп. А - HAV IgM (+) положительныйГеп. С - НCV диаплюс (-) отрицательныйГеп. В - HBsAg (-) отрицательныйНахождение HAV IgM подтверждает диагноз вирусного гепатита А.

8. Дневник.

Дата

Состояние больного

Назначения

14.02.978/5

Жалобы на головную боль в висках, затылке, слабость , которая появляется к вечеру. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка желтые. Склеры субиктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Моча свеложелтая. Стул темный, кашицеобразный - 1 раз в день.

Режим 2#Диета № 5#Щелочное питье#Tab. Ascorutiniпо 1 таблетки 3 раза в день#Sol.Glicosae5%-500,0Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0внутривенно капельно 1 раз в день.

Смесь Бурже 300,0 мл

антигриппин 1 порошок 3 раза в день

15.02.979/6

Жалобы на головную боль в висках, затылке, слабость , которая появляется к вечеру. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка желтые. Склеры субиктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Моча свеложелтая. Стул темный, кашицеобразный - 1 раз в день.

Режим 2#Диета № 5#Щелочное питье#Tab. Ascorutiniпо 1 таблетки 3 раза в день#Sol. Glucosi 5%-500,0Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0внутривенно капельно 1 раз в день.

16.02.97

Жалобы на головную боль в висках, затылке, слабость , которая появляется к вечеру. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка желтые. Склеры субиктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Моча свеложелтая. Стул темный, кашицеобразный - 1 раз в день.

Режим 2#Диета № 5#Щелочное питье#Tab. Ascorutiniпо 1 таблетки 3 раза в день#Sol. Glucosi 5%-500,0Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0внутривенно капельно 1 раз в день.

9. Диференциальный диагноз.

Симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить диагноз вирусного гепатита с фекально-оральным механизмом передачи. Однако некоторые из симптомов при этом симптомокомплексе встречаются и при других заболеваниях, что требует дифференциальной диагностики (между инфекционными заболеваниями -желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза, и неинфекционными -острый алкогольный гепатит, реактивный гепатит).

Таким образом необходимо дифференцировать заболевание у больного с механической желтухой, желтушной формой лептоспироза, гепатитами с парентеральным путем передачи.

При механической желтухе как правило продромальный период имеет неспецифические проявления характерные для многих онкологических заболеваний (немотивированная слабость, резкое похудание, снижение аппетита в течение достаточно длительного времени - 1-3 месяца) или симптомы заболеваний желчевыводящих путей ( например возникновение желтухи после приступа печеночной колики) в то время как у нашего больного имелся четкий продромальный период, протекавший по типу астеновегативного и артралгического в течение 3 дней, без выраженного похудания и симптомов поражения желчевыводящих путей. При онкологических заболеваниях в частности при раке большого дуоденального сосочка и при раке головки поджелудочной железы желтуха может носит реммитирующий характер, что объясняется распадом опухоли, а часто достаточной подвижностью опухолевого образования. Также при механической желтухе часто выявляется симптом Курвуазье (пальпируемыей безболезненный увеличенный желчный пузырь в сочетании с желтухой), чго нет у пациента. Для механической желтухи характерны лабораторные данные - гипербилирубинемия, резкое повышение щелочной фосфатазы, и незначительное повышение активности в крови индикаторных ферментов печени (АЛТ, АСТ , ЛДГи др.) в то время как для гепатитов (основным патогенетическим механизмом которых является цитолиз) характерно повышение индикаторных ферментов наряду с гипербилирубинемией и повышением активности щелочной фосфатазы. При серологическом исследовании при гепатитах находят различные маркеры вирусной инфекции, в то время как при механической желтухе они отсутствуют. Таким образом синдром механической желтухи можно отвергнуть из ряда возможных у нашего больного.

При вирусном гепатите и желтушной форме лептоспироза, выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинемия. Для лептоспироза также важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными примерно за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. В эпидимиологическом у анамнезе у пациента нахождение в эпидемическом очаге вирусного гепатита, нахождение в изолированном коллективе с общим питанием, проживанием, водоснабжением.больной пил несколько раз воду из децентрализованных источников водоснабжения. Однако зарегистрированных случаев лептоспироза в этом коллективе не было. Также различны и преджелтушные периоды у этих заболеваний. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерны - миалгии (для лептоспироза вообще характерен полимиалгический синдром), особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляться герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. Этих симптомов у нашего больного не выявлено. При гепатите А, астеновегативной форме преджелтушного периода ( у нашего больного) лихорадка втречается редко, наблюдаются жалобы на головные боли, общую слабость, боли в мышцах и суставах. Также как и при лептоспирозе с возникновением желтухи симптомы интоксикации уменьшаются. Но при лептоспирозе в желтушном периоде могут быть выявлены геморрагический синдром и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотемию), чего нет у нашего больного. Окончательно отдиференцировать эти заболевания позволяют лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, нерезкое повышение СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфатазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс снижен, изменены белковоосадочные пробы. Решающим в диференциальной диагностике является лабораторное исследование, направленное на выявление возбудителя (бактериологический, серологический), которые выявили у нашего пациента HAV IgM (+) . Таким образом на основании различий в эпидемиологическом анамнезе, клинической картине течения заболевания(различное протекание преджелтушного и желтушного периодов), на основании различий в объективном и лабоораторном исследовании диагноз лептоспироз может быть отвергнут из ряда возможных у нашего больного.

Также необходимо провести дифференциальную диагностику с вирусными гепатитами передающимися парентеральным путем (гепатит С и В и др.). Для гепатитов с парентеральным путем передачи характерен парентеральный анамнез (переливания крови и ее препаратов, внутривенные, внутримышечные, подкожные инъекции, операции, травмы и т.п.) , в то время как у нашего больного у анамнезе нет таких данных. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи не имеют сезонности, и не являются причиной возникновения очага, в то время как в эпидемиологическом анамнезе пациента есть указание что он прибыл из эпидемического очага вирусного гепатита ( известно что на отделение госпитализированы еще двое человек из этой же военной части). Хотя вирусные гепатиты с парентеральным и фекально-оральным механизмом передачи имеют цикличность и периодизацию течения заболевания, однако для вирусного гепатита В (С и др.) характерно более стертое начало заболевания (преджелтушный период как правило протекает по артралгическому варианту, и сопровождается невыраженной интоксикацией). Для гепатита А характерно уменьшение симптомов интоксикации после появления желтухи, в то время как при гепатите В (С и др.) состояние ухудшается. Также для гепатита В характерно наличие печеночных знаков (сосудистые звездочки, пальмарная эритема), геморрагического синдрома, наличие отеков чего не наблюдается у нашего больного. Окончательно позволяет исключить гепатит В (С и др) из возможных у данного больного - данные лабораторного исследования: у больного обнаружен HAV IgM (+).

10. Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на общую слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах; на основании данных анамнеза заболевания: заболевание характеризуется цикличностью и периодизацией - начало постепенное, преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-вегетативного варианта (общая слабость, головные боли, боли в мышцах и суставах), через 2 дня после начала заболевания отмечает появление темной мочи и желтухи , появление желтухи сопровождалось некоторым улучшением самочувствия; на основании эпидемиологического анамнеза: поступил из эпидемическиого очага вирусного гепатита, находился в изолированном коллективе с общим водоснабжением, питанием, проживанием, в котором отмечалось несколько случаев вирусного гепатита, что не исключает прямого контакта, постоянно пил воду из децентрализованных источников водоснабжения; на основании данных объективного исследования: увеличение печени - выходит на 2 см из по края реберной дуги, размеры по Курлову 11,10,9 см , также отмечается легкая желтушность кожных покровов, субектеричность склер; на основании данных лабораторных исследований: повышение билирубина в крови, повышение активности индикаторных ферментов печени, снижение протромбинового индекса, обнаружение HAV IgM в крови позволяют поставить диагноз гепатит А. На основании умеренной выраженности симптомов интоксикации (головная боль, слабость, боли в мышцах), повышение билирубина в крови до 119, АЛТ до 1012 ед/л , снижения протромбинового индекса до 64% можно поставить средне-тяжелую форму гепатита А.

Клинический диагноз: вирусный гепатит А. Средне-тяжелая форма.

11. Прогноз заболевания и его обоснование. Прогноз пв отношении жизни благоприятный так как у больног средне-тяжелая форма гепатита А, под воздействием терапевтических мер симптомы интоксикации сняты, клинико-морфологические показатели в настоящее время нормализуются.Прогноз относительно выздоровления благоприятный, так как гепатит практически никогда не переходит в хроническую форму, все воспалительные изменения в ткани печени регрессируют при правильной терапии, диете и соблюдении режима. Прогноз в отношении работоспособности благоприятный (после полного клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности).

12. Эпикриз.

Пациент x 19 лет, поступил в отделение больницы С.П. Боткина 10 февраля 1997 года на 5 день болезни и 3 день желтухи, с жалобами на головные боли в затылочной области и в висках, появляющуюся во вторую половину дня, общую слабость, быструю утомляемость.

На основании этих жалоб, а также данных анамнеза заболевания (преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-вегетативного варианта) , на 2 день заболевания отмечает появление темной мочи и желтухи, что сопровождалось улучшением самочувствия; на основании эпидемиологического анамнеза(поступил из эпидемическиого очага вирусного гепатита), на основании данных объективного исследования: увеличение печени - выходит на 2 см из по края реберной дуги, размеры по Курлову 11,10,9 см , также отмечается легкая желтушность кожных покровов, субиктеричность склер был поставлен предварительный диагноз - вирусный гепатит А, средне-тяжелая форма; а лабораторные исследования (повышение АЛТ до 1012, протромбиновый индекс до 64%, HAV IgM (+) положительный, НCV диаплюс (-) отрицательный, HBsAg (-) отрицательный) подвердили предварительный диагноз. За время пребывания в стационаре состояние улучшилось: симтомы интоксикации были купированы на 6 день заболевания (в настощее время больного беспокоят невыраженные головные боли в висках, возникающие как правило вечером), желтуха спала на 7 день заболевания. Больной помимо базисной терапии (диета (стол № 5), постельный режим, щелочное питье) получал внутривенно-капельные инфузии 5% глюкозы с витаминами группы В, витамин С, Аскорутин per os, спазмолитики. Рекомендовано дальнейшее лечение в условиях стационара.

Использованная литература.

  1. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина , 1980 г.

  2. Справочник практического врача, под редакцией Воробьева. Медицина ,1990 год.

  3. Лекции по инфекционным болезням: Гепатиты, лептоспироз. 1997.

  4. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.

  5. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва , “Медицина”, 1987.

11

doc4web.ru

Вирусный гепатит А. Желтушная форма. - История болезни по инфекционные заболевания - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни

Диагноз: Вирусный гепатит А. Желтушная форма. Средняя степень тяжести

 

Общие данные о пациенте

ФИО, 33 года.

Дата рождения 28 марта 1978г

Место жительства.

Место работы

Дата заболевания 11 ноября 2004 года

Дата обращения к врачу 14 ноября 2004 года

Дата поступления в стационар 14 ноября 2004 года

Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит .

Диагноз при поступлении Вирусный гепатит?

Дата осмотра 29 ноября 2004 года.

Жалобы на желтушность кожи и слизистых, темный цвет мочи, тошноту, позывы на рвоту на тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, головокружение, слабость, плохой аппетит.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным с 6 ноября 2003 года, когда появились тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, общая слабость, потеря аппетита. К врачу не обратился поскольку началу заболевания предшествовало питье спиртных напитков в большом количестве и поначалу больной подумал , что у него так начинается похмелье.. Боли в животе сохранялись. Утром 7 ноября 2004 года поднялась температура (38,5С), принимал парацетамол и фервекс, эффекта не было , лишь немного снизилась температура. 14 ноября 2004 года появилась желтушность кожи и моча темного цвета, больной  вызвал скорую и  с диагнозом: инфекция мочевыводящих путей 14 ноября 2004 года был доставлен в инфекционное отделение 1 ГКБ города Иваново.

Состояние при поступлении. Жалобы на тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, головокружение, слабость, плохой аппетит желтушность кожи и слизистых, темный цвет мочи, тошноту, позывы на рвоту. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтушные, сухие. Лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не смещены. Тоны сердца звучные. Шумов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание регулярное , безболезненное.

 

Эпидемиологический анамнез.

В последние 1.5 месяца знакомая болела вирусным гепатитом но с его слов он в контакте с ней не был, но с ее сыном контактировал его сын. Воду для питья употребляет из под крана. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет в двухкомнатной квартире, санитарное–гигиенические условия считает хорошими, проживает с женой и сыном. В сентябре сего года был на приеме у стоматолога. Прививок никаких не делал.

 

Анамнез жизни.

Родился в городе Иваново развивался нормально. В школу пошел с 7 лет учился хорошо. Перенес ОРЗ, ОРВИ. Туберкулез , венерические заболевания отрицает. Гепатитом раньше не болел, данное заболевание наблюдается впервые. Наследственность не отягощена. В 1984 году была травма сотрясение головного мозга с переломом основания черепа. За последние несколько лет с его слов ничем не болел.

Гемотрансфузий не было.

 

Аллергологический анамнез

 

Аллергологический анамнез: на лекарственные средства и аллергены другой природы отрицает. У родных со слов аллергических реакций на аллергены различной этиологии отрицает. Хронические заболевания , которые могут послужить причиной аллерголизации организма не выявлено. Все пищевые продукты переносит нормально.

 

Status praesens.

 

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура 36.6 С0. Кожные покровы и видимые слизистые желтушные. Интенсивность желтухи слабая. Цвет – желто-зеленоватый. Кожа сухая, эластичность снижена. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное, распределение равномерное, по мужскому типу. Толщина складки на животе на уровне пупка 2 см. Отеков нет. Пальпируются верхние передние шейные лимфатические узлы размером 1.0*0.6см, подмышечные лимфатические узлы размером 0.8*0.6см, мягко-эластическое консистенции, безболезненные, с окружающими тканями не спаяны, кожа над ними не изменена. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.

Дыхательная система:

Патологие со стороны дыхательной системы не выявлено.

Дыхание свободное, через нос. Грудная клетка цилиндрической формы . Тип дыхания – смешанный. ЧД 20 в минуту. При перкуссии над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно – сосудистая система:

Границы сердца не смещены. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 66 в минуту. Шумов нет. Пульс 66 в минуту, одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Система органов пищеварения:

Язык обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выходит из-под края реберной дуги на 2 см по средне-ключичной линии. Размеры печени по Курлову 8.5*8.0*7.5 см. Край печени закруглен, ровный, эластической консистенции, умеренно болезненный. Симптом Ортнера положительный. Селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в 2-3 дня, оформленный, светлый, без патологических примесей.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание безболезненное. Моча темная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервно – психический статус:

Сознание ясное, интеллект нормальный, судороги, патологические симптомы отрицательные. Слух и зрение удовлетворительные. Пульс 66 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Предварительный диагноз.

Вирусный гепатит. Типичная форма. Легкая степень тяжести. 

 

План лабораторно – инструментального обследования

  1. Общий анализ крови
  2. Общий анализ мочи
  3. Биохимическое исследование крови
  4. Вирусологическое исследование:

      А. Иммуноферментный метод ( для обнаружения ВГА-Аg )

      5. Серологические методы исследования : ИМФ ( для обнаружения в нарастающем титре IgM-анти-ВГА )

 

Данные дополнительных методов исследования.

1. Общий анализ крови от 17 ноября 2004 года

         Эритроциты – 4.27 Т/л

         Гемоглобин – 150 г/л

         ЦП – 0.9

         Лейкоциты – 5.2 Г/л

         Эозинофилы –2 %

         Палочкоядерные – 6 %

         Сегментоядерные – 39 %

         Лимфоциты – 48 %

         Моноциты – 5 %

         СОЭ – 20 мм в час

Заключение: нейтропения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ; для вирусного гепатита А характерен умеренный лимфоцитоз.

2.     Общий анализ мочи от 17 ноября 2004 года.

Цвет – темно-желтый

       Реакция – щелочная

       Удельный вес – 1020

       Прозрачность - слабомутная

       Белок – 0.099 г/л

       Плоский эпителий – 0-0-1 в поле зрения

       Лейкоциты – 0 – 1 – 0 в поле зрения

       Эритроциты – 0 в поле зрения

       Желчные пигменты – реакция резко положительная

       Уробилин - реакция резко положительная

Заключение: изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита .

3. Биохимический анализ крови от 18 ноября 2004 года.

       Общий билирубин – 96,0 мкмоль/л

       Прямой билирубин – 57,4 мкмоль/л

       АЛТ – 8.4 ммоль/л

       Тимоловая проба – 20 единиц

Заключение: увеличение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого, увеличение АЛТ, увеличение показателя тимоловой пробы характерно для вирусного гепатита А, средней степени тяжести.

3.     Реакция на Hbs Ag

Анти НАV – положителна

 

Резюме :

Исходя из данных проведенных лабораторно-инструментальных методов исследования можно с уверенностью поставить окончательный диагноз, так как из общего анализа крови мы выявили: нейтропению, относительный лимфоцитоз, ускоренную СОЭ; что характерно для вирусного гепатита А; из ОАМ вывлено : изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита; Из Б/Х: увеличение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого, увеличение АЛТ, увеличение показателя тимоловой пробы характерно для вирусного гепатита А, средней степени тяжести; из реакции на Hbs Ag: положительный результат. Все данные свидетельствуют в пользу вирусного гепатита А.

 

Дифференциальная диагностика

     Дифференциальный диагноз гепатита А проводится в продромальном периоде с гриппом и другими ОРЗ, энтеровирусной инфекцией. В отличие от гепатита А при гриппе типично преобладание катарального и токсического синдромов, изменения функциональных печеночных тестов и гепатомегалия не характерны. При аденовирусной, энтеровирусной инфекции сопровождающихся увеличением печени обычно выражены катаральные процессы верхних дыхательных путей, миалгии. Дифференцировать ВГА с болезнью Васильева – Вейля

При ВГА начало постепенное, головные боли, мышечные боли, поражение почек наблюдается редка, лептоспиры в моче и крови не обнаруживаются ,реакция агглютинации и лизиса отрицательные. При выраженной желтухе необходимо дифференцировать от механической желтухи вызванной камнями желчного пузыря или опухоли при механической желтухе резко выражен болевой синдром и не выявляется положительная реакция на Hbs Ag.

 

Клинический  диагноз и его обоснование

С учетом предварительного диагноза и дополнительных методов исследования ставим клинический диагноз: Вирусный гепатит А. Желтушная форма. Средняя степень тяжести.

 

Данный диагноз поставлен на основании анамнеза, объективного исследования, лабораторно-инструментальных методов обследования. Из анамнеза ,а именно из эпид. Анамнеза знакомая болела вирусным гепатитом, что является предрасполагающим фактором для развития данного заболевания, хотя больной и отрицает что был с ней в контакте. В сентябре этого года больной находился на лечении у стоматолога это тоже может быть фактором развития данной патологии . Из объективнокго обследования мы выявили желтушную окраску слизистых и склер, язык обложен беловатым налетом. При перкуторном определении границ печени по Курлову выявлена гепатомегалия, край печени выступает из под края реберной дуги на 2 см, край печени закруглен, ровный, эластической консистенции, умеренно болезненный. Из лабораторных методов исследования : из общего анализа крови мы выявили: нейтропению, относительный лимфоцитоз, ускоренную СОЭ; что характерно для вирусного гепатита А; из ОАМ вывлено : изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита; Из Б/Х: увеличение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого, увеличение АЛТ, увеличение показателя тимоловой пробы характерно для вирусного гепатита А, средней степени тяжести; из реакции на Hbs Ag: положительный результат.

 

Патогенез клинических симптомов.

1.Диспепсический синдром  складывается из ряда симптомов:

  А. Снижение аппетита

  Б. Тошнотой

  В. Позывы на рвоту

  Патогенез : при попадании возбудителя в ЖКТ он проникает в кровь и лимфу возникает вирусемия и развивается общетоксическое действие как на печень так и на пищеварительный тракт , происходит угнетение желудочной секреции в результате возникает снижение аппетита. В результате накапливании вируса вируса в ЖКТ и усилении токсического действия возникают тошнота и позывы на рвоту.

2. Интоксикационный синдром который включает следующие симптомы :

А. Лихорадка

Б. Мышечная слабость.

В. Адинамия

Патогенез: При попадании возбудителя в кровь через желудочно – кишечный тракт развивается вирусемия, происходит активация защитных систем организма проявляющаяся развитием лихорадки. Адинамия и мышечная слабость развивается в результате нарушения водно-солевого обмена и энергетического обмена.

4.     Желтушный синдром включает в себя:

А. Желтушность кожи и слизистых

Б. темный цвет мочи

В. Зуд кожных покровов

Патогенез связан с попаданием  возбудителя в печеночную ткань и последующим развитием воспалительных и некробиотических изменений , в результате этого нарушается билирубиновый обмен , гепатоциты не справляются с большим количеством непрямого билирубина и он поступает в кровь, далее он начинает откладываться в тканях и слизистых в результате чего возникает желтушность кожи и слизистых и зуд кожных покровов. Так как часть билирубина фильтруется почками и выводится с мочой то возникает темная окраска мочи.

 

Лечение

Лечение данного больного:.

  1. Режим полупостельный
  2. Диета № 5 по Певзнеру плюс обильное щелочное питье
  3. Инфузионная терапия:

 Rp. Sol. Glucosae 5 % - 200ml

        Sol. Ac. Ascorbinici 5 % - 2 ml  

        D.t.d.N1

        S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день

Rp Sol. Ringeri 200 ml

      D.t.d.N1

      S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день

      4. Желчегонные препараты Холагон по 1 таблетке 3 раза в день

Лечение данной нозологической формы:

Все перечисленное выше в пунктах 1,2,3,4 но в дополнение к этому :

  1. Витаминотерапия: Vitrum,поливитамины принимать по одной капсуле 2 раза в день.
  2. Для стимуляции деятельности печени и уменьшения интоксикации назначаются растворы плазмы, аминокислотные смеси.
  3. Витамин В12 внутримышечно 1 раз в день в дозе 500мг.

 

anamnes.ru

Медицина История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)

Паспортные данные 1. x. 2. 19 лет 3. Новгород, 4. Военнослужащий. 5. дата поступления 10.02.97. 6. Диагноз направившего учреждения: вирусный гепатит А. 7. Клинический диагноз: вирусный гепатит А. 2. Жалобы больного на момент курации: на головные боли в затылочной области и в висках, появляющуюся во вторую половину дня, общую слабость, быструю утомляемость. 3 . Анамнез болезни. Заболел 6 февраля , когда появилась общая слабость, боли в мышцах и суставах, головная боль в висках постоянного характера. Обратился к врачу (лазарет) где был поставлен диагноз ОРЗ, назначены жаропонижающие средства. температура снизилась до нормальной. Однако слабость, боли в мышцах и суставах оставались. 8 февраля появилась желтуха, пациент стал заметил потемненеие мочи. Общая слабость и боли в мышцах и суставах сохранялись, температура была нормальной. В это же день госпитализирован в лазарет. 10 февраля госпитализирован в больницу имени С.П. Боткина. 4. Эпидемиологический анамнез. Поступил из эпидемического очага вирусного гепатита. Получены сведения о том, что на отделении лечатся больные с вирусным гепатитом из этой же военной части. Находился в изолированном коллективе, с общим водоснабжением, питанием, проживанием. На территории военной части часто видели крыс. Постоянно пил воду из децентрализованных источников водоснабжения. Соблюдает правила личной гигиены. Парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные заболевания отрицает. 5. Анамнез жизни. Родился в г. Новгороде в 1978 году. В школу пошел в 7 лет. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После окончания средней школы и до настоящего времени проходит службу в рядах Российской армии. Не женат. Мать и отец здоровы. Материально-бытовые условия: находился в изолированном коллективе с общим водоснабжением, питанием и проживанием. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает. Перенесенные заболевания и операции: до настоящего заболевания был здоров, контузии и травмы отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ отрицает. Аллергических заболеваний у родителей нет. 6. Данные физикального обследования. День болезни: 9-й день болезни. День пребывания в стационаре: 4-й. Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно- жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 2 см). Кожные покровы слегка желтушны, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно- розового цвета. Склеры субэктеричны. Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная. Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца. Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст. Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см). Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
границаместонахождение
праваяна 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis
леваяна 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком. Топографическая перкуссия легких:
линиясправаслева
l.parasternalis5 ребро-
l.medioclavicularis6 ребро-
l.axillaris anterior7 ребро 7 ребро
l.axillaris media8 ребро9 ребро
l.axillaris posterior9 ребро9 ребро
l. scapulars10 межреберье10 межреберье
l.paravertebralis

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:
слевасправа
спереди5 см5 см
сзадина уровне остистого отростка 7 шейного позвонкана уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев справа 7 см слева 7 см Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей. Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги выходит на 2 см. Границ печени по Курлову 11,10,9. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Мочевыделительная система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Нервная система. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру. 7. Предварительный диагноз и его обоснование. На основании жалоб больного на общую слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах; на основании данных анамнеза заболевания: заболевание характеризуется цикличностью и периодизацией - начало постепенное, преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-вегетативного варианта (общая слабость, головные боли, боли в мышцах и суставах), через 2 дня после начала заболевания отмечает появление темной мочи и желтухи , появление желтухи сопровождалось некоторым улучшением самочувствия; на основании эпидемиологического анамнеза: поступил из эпидемическиого очага вирусного гепатита, находился в изолированном коллективе с общим водоснабжением, питанием, проживанием, в котором отмечалось несколько случаев вирусного гепатита, что не исключает прямого контакта, постоянно пил воду из децентрализованных источников водоснабжения; на основании данных объективного исследования: увеличение печени - выходит на 2 см из по края реберной дуги, размеры по Курлову 11,10,9 см , также отмечается легкая желтушность кожных покровов, субиктеричность склер можно поставить предварительный диагноз вирусный гепатит А. План обследования: 1. Клинический анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ. 2. Биохимический анализ крови. Количество общего белка (белково- синтетическая функция печени), белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз ( АСТ, АЛТ, ЛДГ). Общий билирубин. Уровень протромбина. 3. Анализ мочи. Возможно нахождение уробилина, желчных пигментов. 4. Анализ кала на яйца глистов. 5. Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At. Данные лабораторных исследований. 1. Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,8х10^12/л Hb- 157 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 6х10^9/л палочкоядерные- 2% сегментоядерные- 49% Лимфоцитов- 18% Моноцитов- 12% CОЭ- 3 мм/ч В периферической крови выявляется лейкопения, обусловленная вирусным поражением организма, и умеренный моноцитоз, который может наблюдаться при вирусном гепатите. 2. Биохимический анализ крови. Общ. белок 66,3 г/л Альбумины 49,3% Глобулины: a1-6,0%, a2-7,1%, b-10,8%, g-27,0% Тимоловая проба 11,6 ВСЕ Сулемовая проба 1,5 АлАТ 1012 ЕД/л Билирубин общ. 119 мкмоль/л Протромбиновый индекс 64% Фибриноген 2,9 г/л Выявляются гиподиспротеинемия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса. 3. Анализ мочи. Цвет насыщено-желтый Белок 0 Прозрачность Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилиноиды 2 Уд. вес 1,026 Билирубин 2 Лейкоциты 3-4 в поле зрения Эпителий плоский 0-1 в поле зрения Изменения в моче обусловлены гипербилирубинемией и поражением печени. 4. Исследование кала. Яйца глистов не обнаружены 5. Серологическое исследование. Геп. А - HAV IgM (+) положительный Геп. С - НCV диаплюс (-) отрицательный Геп. В - HBsAg (-) отрицательный Нахождение HAV IgM подтверждает диагноз вирусного гепатита А. 8. Дневник.
ДатаСостояние больногоНазначения

14.02.97

8/5

Жалобы на головную боль в висках, затылке, слабость , которая появляется к вечеру. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка желтые. Склеры субиктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Моча свеложелтая. Стул темный, кашицеобразный - 1 раз в день.

Режим 2

#

Диета № 5

#

Щелочное питье

#

Tab. Ascorutini

по 1 таблетки 3 раза в день

#

Sol.Glicosae5%-500,0

Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0

внутривенно капельно 1 раз в день.

Смесь Бурже 300,0 мл

антигриппин 1 порошок 3 раза в день

15.02.97

9/6

Жалобы на головную боль в висках, затылке, слабость , которая появляется к вечеру. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка желтые. Склеры субиктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Моча свеложелтая. Стул темный, кашицеобразный - 1 раз в день.

Режим 2

#

Диета № 5

#

Щелочное питье

#

Tab. Ascorutini

по 1 таблетки 3 раза в день

#

Sol. Glucosi 5%-500,0

Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0

внутривенно капельно 1 раз в день.

16.02.97Жалобы на головную боль в висках, затылке, слабость , которая появляется к вечеру. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка желтые. Склеры субиктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Моча свеложелтая. Стул темный, кашицеобразный - 1 раз в день.

Режим 2

#

Диета № 5

#

Щелочное питье

#

Tab. Ascorutini

по 1 таблетки 3 раза в день

#

Sol. Glucosi 5%-500,0

Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0

внутривенно капельно 1 раз в день.

9. Диференциальный диагноз. Симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить диагноз вирусного гепатита с фекально-оральным механизмом передачи. Однако некоторые из симптомов при этом симптомокомплексе встречаются и при других заболеваниях, что требует дифференциальной диагностики (между инфекционными заболеваниями -желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза, и неинфекционными -острый алкогольный гепатит, реактивный гепатит). Таким образом необходимо дифференцировать заболевание у больного с механической желтухой, желтушной формой лептоспироза, гепатитами с парентеральным путем передачи. При механической желтухе как правило продромальный период имеет неспецифические проявления характерные для многих онкологических заболеваний (немотивированная слабость, резкое похудание, снижение аппетита в течение достаточно длительного времени - 1-3 месяца) или симптомы заболеваний желчевыводящих путей ( например возникновение желтухи после приступа печеночной колики) в то время как у нашего больного имелся четкий продромальный период, протекавший по типу астеновегативного и артралгического в течение 3 дней, без выраженного похудания и симптомов поражения желчевыводящих путей. При онкологических заболеваниях в частности при раке большого дуоденального сосочка и при раке головки поджелудочной железы желтуха может носит реммитирующий характер, что объясняется распадом опухоли, а часто достаточной подвижностью опухолевого образования. Также при механической желтухе часто выявляется симптом Курвуазье (пальпируемыей безболезненный увеличенный желчный пузырь в сочетании с желтухой), чго нет у пациента. Для механической желтухи характерны лабораторные данные - гипербилирубинемия, резкое повышение щелочной фосфатазы, и незначительное повышение активности в крови индикаторных ферментов печени (АЛТ, АСТ , ЛДГи др.) в то время как для гепатитов (основным патогенетическим механизмом которых является цитолиз) характерно повышение индикаторных ферментов наряду с гипербилирубинемией и повышением активности щелочной фосфатазы. При серологическом исследовании при гепатитах находят различные маркеры вирусной инфекции, в то время как при механической желтухе они отсутствуют. Таким образом синдром механической желтухи можно отвергнуть из ряда возможных у нашего больного. При вирусном гепатите и желтушной форме лептоспироза, выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинемия. Для лептоспироза также важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными примерно за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. В эпидимиологическом у анамнезе у пациента нахождение в эпидемическом очаге вирусного гепатита, нахождение в изолированном коллективе с общим питанием, проживанием, водоснабжением.больной пил несколько раз воду из децентрализованных источников водоснабжения. Однако зарегистрированных случаев лептоспироза в этом коллективе не было. Также различны и преджелтушные периоды у этих заболеваний. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерны - миалгии (для лептоспироза вообще характерен полимиалгический синдром), особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляться герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. Этих симптомов у нашего больного не выявлено. При гепатите А, астеновегативной форме преджелтушного периода ( у нашего больного) лихорадка втречается редко, наблюдаются жалобы на головные боли, общую слабость, боли в мышцах и суставах. Также как и при лептоспирозе с возникновением желтухи симптомы интоксикации уменьшаются. Но при лептоспирозе в желтушном периоде могут быть выявлены геморрагический синдром и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотемию), чего нет у нашего больного. Окончательно отдиференцировать эти заболевания позволяют лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, нерезкое повышение СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфатазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс снижен, изменены белковоосадочные пробы. Решающим в диференциальной диагностике является лабораторное исследование, направленное на выявление возбудителя (бактериологический, серологический), которые выявили у нашего пациента HAV IgM (+) . Таким образом на основании различий в эпидемиологическом анамнезе, клинической картине течения заболевания(различное протекание преджелтушного и желтушного периодов), на основании различий в объективном и лабоораторном исследовании диагноз лептоспироз может быть отвергнут из ряда возможных у нашего больного. Также необходимо провести дифференциальную диагностику с вирусными гепатитами передающимися парентеральным путем (гепатит С и В и др.). Для гепатитов с парентеральным путем передачи характерен парентеральный анамнез (переливания крови и ее препаратов, внутривенные, внутримышечные, подкожные инъекции, операции, травмы и т.п.) , в то время как у нашего больного у анамнезе нет таких данных. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи не имеют сезонности, и не являются причиной возникновения очага, в то время как в эпидемиологическом анамнезе пациента есть указание что он прибыл из эпидемического очага вирусного гепатита ( известно что на отделение госпитализированы еще двое человек из этой же военной части). Хотя вирусные гепатиты с парентеральным и фекально-оральным механизмом передачи имеют цикличность и периодизацию течения заболевания, однако для вирусного гепатита В (С и др.) характерно более стертое начало заболевания (преджелтушный период как правило протекает по артралгическому варианту, и сопровождается невыраженной интоксикацией). Для гепатита А характерно уменьшение симптомов интоксикации после появления желтухи, в то время как при гепатите В (С и др.) состояние ухудшается. Также для гепатита В характерно наличие печеночных знаков (сосудистые звездочки, пальмарная эритема), геморрагического синдрома, наличие отеков чего не наблюдается у нашего больного. Окончательно позволяет исключить гепатит В (С и др) из возможных у данного больного - данные лабораторного исследования: у больного обнаружен HAV IgM (+).

10. Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на общую слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах; на основании данных анамнеза заболевания: заболевание характеризуется цикличностью и периодизацией - начало постепенное, преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-вегетативного варианта (общая слабость, головные боли, боли в мышцах и суставах), через 2 дня после начала заболевания отмечает появление темной мочи и желтухи , появление желтухи сопровождалось некоторым улучшением самочувствия; на основании эпидемиологического анамнеза: поступил из эпидемическиого очага вирусного гепатита, находился в изолированном коллективе с общим водоснабжением, питанием, проживанием, в котором отмечалось несколько случаев вирусного гепатита, что не исключает прямого контакта, постоянно пил воду из децентрализованных источников водоснабжения; на основании данных объективного исследования: увеличение печени - выходит на 2 см из по края реберной дуги, размеры по Курлову 11,10,9 см , также отмечается легкая желтушность кожных покровов, субектеричность склер; на основании данных лабораторных исследований: повышение билирубина в крови, повышение активности индикаторных ферментов печени, снижение протромбинового индекса, обнаружение HAV IgM в крови позволяют поставить диагноз гепатит А. На основании умеренной выраженности симптомов интоксикации (головная боль, слабость, боли в мышцах), повышение билирубина в крови до 119, АЛТ до 1012 ед/л , снижения протромбинового индекса до 64% можно поставить средне-тяжелую форму гепатита А. Клинический диагноз: вирусный гепатит А. Средне-тяжелая форма. 11. Прогноз заболевания и его обоснование. Прогноз пв отношении жизни благоприятный так как у больног средне-тяжелая форма гепатита А, под воздействием терапевтических мер симптомы интоксикации сняты, клинико-морфологические показатели в настоящее время нормализуются.Прогноз относительно выздоровления благоприятный, так как гепатит практически никогда не переходит в хроническую форму, все воспалительные изменения в ткани печени регрессируют при правильной терапии, диете и соблюдении режима. Прогноз в отношении работоспособности благоприятный (после полного клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности).

12. Эпикриз.

Пациент x 19 лет, поступил в отделение больницы С.П. Боткина 10 февраля 1997 года на 5 день болезни и 3 день желтухи, с жалобами на головные боли в затылочной области и в висках, появляющуюся во вторую половину дня, общую слабость, быструю утомляемость.

На основании этих жалоб, а также данных анамнеза заболевания (преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-вегетативного варианта) , на 2 день заболевания отмечает появление темной мочи и желтухи, что сопровождалось улучшением самочувствия; на основании эпидемиологического анамнеза(поступил из эпидемическиого очага вирусного гепатита), на основании данных объективного исследования: увеличение печени - выходит на 2 см из по края реберной дуги, размеры по Курлову 11,10,9 см , также отмечается легкая желтушность кожных покровов, субиктеричность склер был поставлен предварительный диагноз - вирусный гепатит А, средне-тяжелая форма; а лабораторные исследования (повышение АЛТ до 1012, протромбиновый индекс до 64%, HAV IgM (+) положительный, НCV диаплюс (-) отрицательный, HBsAg (-) отрицательный) подвердили предварительный диагноз. За время пребывания в стационаре состояние улучшилось: симтомы интоксикации были купированы на 6 день заболевания (в настощее время больного беспокоят невыраженные головные боли в висках, возникающие как правило вечером), желтуха спала на 7 день заболевания. Больной помимо базисной терапии (диета (стол № 5), постельный режим, щелочное питье) получал внутривенно-капельные инфузии 5% глюкозы с витаминами группы В, витамин С, Аскорутин per os, спазмолитики. Рекомендовано дальнейшее лечение в условиях стационара.

Использованная литература.

1. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина , 1980 г. 2. Справочник практического врача, под редакцией Воробьева. Медицина ,1990 год. 3. Лекции по инфекционным болезням: Гепатиты, лептоспироз. 1997. 4. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988. 5. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва , “Медицина”, 1987.

works.tarefer.ru

История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней

Заведующий кафедрой:

проф. Лепехин А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. пациента: x

Дата рождения: 9.01.1966 г., 32 года

Пол: мужской

Национальность: русский

Место жительства: г. Томск,

Место работы: не работает

Дата поступления в стационар: 4.04.1998 г. ---

17-ый день болезни

Дата начала болезни: 19.01.1998 г.

Дата начала курации: 6.01.1998 г. ---

19-ый день болезни

Дата выписки:

Диагноз направления: Инфекционный гепатит,

желтушная форма, средней степени тяжести

Диагноз клинический:

Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени

тяжести.

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Курс: V

Группа: 1312

Ассистент: Портнягина Е.В.

minipage

Томск --- 1998 г.

Анамнез

Жалобы при поступлении (17 день болезни)

Жалобы, предъявленные больным

При поступлении в стационар предъявлял жалобы на желтушное

окрашивание кожи и склер, тяжесть и боли при нагрузке и после еды в

правом подреберье, тяжесть в левом подреберье; слабость,

раздражительность, плохой сон, снижение аппетита, тошнота, головная

боль, головокружение.

Дополнительные жалобы, выявленные при сборе анамнеза по

системам органов

Органы дыхания

Одышка больного не беспокоит ни при каких обстоятельствах. Кашля нет.

Кровохарканья никогда не было. Боли в груди в покое и при физическом

напряжении не беспокоят.

Органы кровообращения

Неприятные ощущения со стороны сердца в

виде сердцебиения и перебоев, ощущения замирания больного не беспокоят.

Пациент отрицает наличие болей в области сердца в покое, при

движении, при физическом напряжении и нервно-психическом возбуждении.

Отеков, в том числе и в типичных для патологии сердца местах, нет.

Органы пищеварения

Больной употребляет пищу в количестве, пропорциональном затрачиваемой

энергии. Характер и качество пищи разнообразные. Нет указаний на

злоупотребление какими-то отдельными продуктами. Питание

3--4-разовое. Время последнего при "ема пищи --- между 20 и 22

часами.

Аппетит обычно хороший, особой склонности к каким-либо блюдам или

отвращения нет, в связи с заболеванием аппетит снижен. Чувства

быстрого насыщения не наблюдается. Количество выпиваемой за сутки

жидкости равно примерно 2 л. Усиленная жажда больного не беспокоит.

Глотание свободное, чувства <клубка в горле > нет. Ощущения

препятствия или постороннего тела при прохождении пищи не возникает.

Пациента на беспокоят ощущения давления и тошноты в области желудка

после еды и независимо от не "е.

Болей в желудке не бывает. Отрыжка не беспокоит.

Тошнота появилась в связи с заболеванием, рвота не беспокоит

больного, причин для искусственного вызывания рвоты не возникает.

Запоры больной отрицает. Стул самостоятельный, без при "ема

слабительных средств и клизм, 1--2 раза в сутки. Окраска стула

стала светлее в связи с заболеванием, в последнее время стул

коричневого цвета. Поносы беспокоят больного крайне редко.

Испражнения без гнилостного запаха; примесей гноя,

слизи, крови и паразитов не наблюдалось. Никогда не предъявлял

жалобы на наличие геморроя и трещин заднего прохода. Кровотечений из

заднепроходного отверстия не было. Вздутие живота не припоминает.

Мочевыделительная система и половые органы

Учащенного мочеиспускания, а также затруднений при мочеиспускании,

болей нет. Задержки мочи не было. Полиурии, полидипсии нет. Моча

темная в начале заболевания --- со слов пациента --- цвета

кофе, в настоящее время прозрачная, светло-соломенного цвета. Болей

внизу живота нет. От "еков на лице не бывает, в том числе и в

утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не

бывает. Со стороны половых органов замечаний нет.

Двигательная система Больного никогда не беспокоили

боли в костях, суставах, сухожилиях, мышцах ни в связи с изменениями

погоды и временем года, ни в связи с движением и утомлением.

Нарушения двигательной функции опорно-двигательного аппарата

отрицает.

Нервная система

Больной расценивает свой характер как уравновешенный. Жалоб на

сниженную интеллектуальную трудоспособность не предъявлял, уровень

интеллекта низкий. Быстрая утомляемости, ослабления памяти и

внимания связаны с настоящим заболеванием. Сон нарушен,

прерывистый, бессонница. Головные боли наблюдаются редко.

Головокружения связаны с настоящим заболеванием. Потери сознания и

обмороки не припоминает. Гиперестезию или анестезию отдельных

участков и всего тела отрицает.

Неврологических, стреляющих, корешковых болей нет.

Анамнез настоящего заболевания

Пациент считает, что заболел 19 марта, когда на фоне полного

здоровья появились иктеричность склер и головная боль. Пациент не

придал значение симптома и к врачу не обратился. В течение

последующих трех дней склеры стали ярко желтушными, появилась

желтушное окрашивание кожи, особенно интенсивное к 20 марта.

Нарастали слабость, адинамия, головокружение; появились и нарастали

тяжесть и боли в правом по подреберье и тяжесть в левом подреберье.

Кал стал серого цвета, моча потемнела. 22 марта пациент обратился в

поликлинику, где ему назначены лабораторные анализы, но какого-либо

лечения не проводилось. После получения результатов обследования

пациент отправлен в инфекционное отделение 3 гор. больницы с

диагнозом вирусный гепатит, желтушная форма, средней степени тяжести.

Эпиданамнез

Пациент ни с чем не связывает начало заболевания. В окружении

больного --- в семье, знакомые, друзья --- никто не заболел и не

болели гепатитом, у родственников не отмечались желтуха, тяжесть в

подреберьях, и др. симптомов. Пациент имел случайные половые связи в

последние 6 месяцев, анамнез жизни предполагает гомосексуальные связи

в течение последнего года (тюремное заключение). Социальный статус и

анамнез жизни заставляют отнести пациента к группе риска по

наркотикам, однако пациент сам отрицает введение наркотиков в вену и

через другие парентеральные пути в последние 6 месяцев (до этого

срока случаи приема были). Пациент не имеет стабильного социального

положения. Из Томска в последние пол года не выезжал, травм, операций

не было, у стоматолога не лечился, парикмахерские не

посещает (стрижки делает жена). Гемотрансфузий никогда не

проводилось, сыворотки и другие препараты крови в последние пол года

не принимал. Инструментальная диагностика и инвазивное лечение не

проводились. Жилище благоустроенное. Принимает пищу, приобретенную

преимущественно на рынках, при покупке продуктов сертификацией не

интересуется. Личную гигиену соблюдает, руки перед едой моет. Воду

принимает некипяченную. В детестве желтуху не переносил. Иммунный

статус анамнестически высокий: редкие инфекционные заболевания,

простуда 1 раз в год и менее. Заболеваний, связанных с гельминтами у

пациента не диагностировались.

Прививки:

Вид Начало Ревакцинация

прививок вакцинации 1-ая

Против туберкулеза (БЦЖ) на 5 день жизни 7 лет 12 лет 17 лет

Против полиомиелита (ПВПП) в 3 месяца, трехкратно с интервалом

1,5 мес. 2 года, двухкратно с интервалом 1,5 мес 2--3 года,

двухкратно с интервалом 1,5 мес. 6 лет 15 лет

Против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС) в 3 месяца,

трехкратно с интервалом 1,5 мес. через 12 мес. после вакцинации

Против дифтерии и столбняка (АДС-М) 6 лет 11 лет 16 лет

Против кори (ПК) в 12 месяцев 6 лет

Против паротита (ПП) в 18 месяцев

Против вирусного гепатита B не прививался.

Заключение по эпиданамнезу.

На основании данных эпиданамнеза можно прийти к заключению, что

источник инфекции установить не возможно.

VERTE!

По-видимому, механизм

передачи инфекции стал трансмиссивный, в случае если подтвердится

гепатит В, или фекально-оральный --- при гепатите А. Пути передачи

инфекции при этом также различны: по всей видимости имел место

половой или парентеральный путь в случае гепатита В или водный или

алиментарный в случае гепатита А. Факторами передачи могли послужить

нестерильный инструментарий при введении наркотиков или

инфицированное наркотическое вещество (В), инфицированные секреты

половой сферы (В), водопроводная вода (А), продукты питания,

преобретенные на рынке (А).

Анамнез жизни больного

Родился 9.01.1966 г.доношенным, воспитывался в семье с

неблагоприятными социально-бытовыми условиями, в г. Анжеро-Судженске.

Вскармливание естественное. В семье рос и воспитывался с двумя

младшими братьями. Питание полноценное и достаточное во все периоды

жизни. В детстве перен "ес корь.

Скарлатину отрицает, возможны

другие детские инфекции. Данных за рахит, спазмофилию, кишечные

расстройства в детском возрасте не приводит; воспаления л "егких не

было. Детские прививки делались по возрасту, медотводов не было.

Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или

ускорения полового развития не было. Травм, ранений, контузий и

операций в течение жизни не отмечено. Респираторными заболеваниями

болел редко. Состоит в браке, супруга

здорова. Имеет троих здоровых детей, смертей детей в семье не было.

В 1985 году, в возрасте 26 лет, единственный раз в жизни перен "ес

ангину. На учете у узких специалистов не стоит.

Курит, алкоголем, по-видимому, злоупотребляет. Психические,

венерические заболевания отрицает. Имеет судимость, отбывал тюремное

заключение с 1991 года по май 1997 года.

Социально-бытовой анамнез

Больной относится к слабо социализированной группе населения.

Материальная обеспеченность умеренная. Жилище благоустроенное, хорошо

mirznanii.com

Медицина История болезни - Инфекционные болезни (вирусный Гепатит В)

МИHИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАHЕHИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ИВАHОВСКАЯ МЕДИЦИHСКАЯ АКАДЕМИЯ. КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ Заведующий kафедpой пpоф. k.м.н. В.Ф.Чернобровый Преподаватель k.м.н. Л.П. Федоровых ИСТОРИЯ БОЛЕЗHИ. x, 16 лет. Диагноз: Вирусный Гепатит В, HBs Ag+, Острая желтушная форма, Средней степени тяжести. Куpатоp: Студент 5 гp. IV kурса М.Е.Михеев. Дата kурации: 25 - 28 ноября 1996 года Иваново 1996 год. I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ. 1. x. 16 лет. 2. Место учебы: ср.шk. N37 10-а kласс. 3. Домашний адрес: г.Иваново, 4. Дата заболевания и госпитализации: 14.11.96г. 5. Направительный диагноз: Вирусный Гепатит А. 6. Клиничесkий диагноз: Вирусный Гепатит В, HBs Ag+ 7. Оkончательный диагноз: Вирусный Гепатит В, HBs Ag+, Острая желтушная форма, Средней степени тяжести. II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО. Больная предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость, и желтушность сkлер. III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Больной себя считает с 10.11.96., kогда заметила повышение температуры до 38 градусов, kоторая не снижалась после приема жаропонижающих средств. Несkольkими днями ранее появился kашель, насморk без повышения температуры. С 11.11.96 стала замечать слабость, недомогание, снижение аппетита, появилась головная боль, изменился цвет мочи "цвет пива". 13.11.96. заметила желтушность сkлер, и kожных поkровов. Наблюдала носовое kровотечение, длившееся оkоло 2-х минут. IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. В 10.96. в шkоле N37 наблюдался случай Вирусного Гепатита В. Таk-же возможно заражение половым путем. Коkретного источниkа инфицирования выявить не удалось. V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Росла и развивалась соответственно возрасту. Вредных привычеk не имеет. Операций и гемотрансфузий не было. Туберkулез, сифилис отрицает. VI. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Аллергии на леkаственные вещества и пищевые продуkты не отмечает. VII. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. Общее состояние - удовлетворительное. Положение - аkтивное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение k болезни - адеkватное. Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное. Конституция - нормостеничесkая. Температура тела - нормальная. Кожные поkровы бледные, естественного цвета. Кожа лица и шеи - желтоватая. Видимые слизистые имеют желтоватый оттеноk. Переиферичесkие лимфатичесkие узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны. Суставы и kости не изменены, ддвижения свободные, безболезненные. 1. Система органов дыхания. Дхание pитмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание чеpез нос. Гpудна kлетkа kонусовидной фоpмы, симметpичная. Пpи сpавнительной пеpkуссии хаpаkтеp пеpkутоpного звуkа над соответсвующими участkами легkих - одинаkовый. Данные топогpафичесkой пеpkуссии легkих: г============================T=================T================¬ ¦ Линии ¦ Пpавое Легkое ¦ Левое Легkое ¦ ¦----------------------------+-----------------+----------------¦ ¦ Гpудинная линия ¦ хpящ V pебpа ¦ хpящ VI pебpа ¦ ¦ Сpединно-kлючичная линия ¦ VI pебpо ¦ --""-- ¦ ¦ Пеpедняя подмышечная линия ¦ VII pебpо ¦ --""-- ¦ ¦ Сpедняя подмышечная линия ¦ VIII pебpо ¦ --""-- ¦ ¦ Задняя подмышечная линия ¦ IX pебpо ¦ --""-- ¦ ¦ Лопаточная линия ¦ X pебpо ¦ --""-- ¦ ¦ Оkолопозвоночная линия ¦ ост.отp.XIпозв. ¦ --""-- ¦ L============================¦=================¦================- Эkсkуpсия kpая легkого - 5 см. Аусkультативный звуk - легочный. 2. Система органов kровобращения. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб" отсутствует. Пpеkаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веp- хушечный толчоk находится в V межpебеpье слева по сpеднеkлючичной ли- нии, неpазлитой, pезистентный, невысоkий, площадью 2 kвадpатных см. Гpаницы абсолютной тупости: - пpавая: в IV межpебеpье по пpавому kpаю гpудины - левая: в V межpебеpье по левой сpеднеkлючичной линии - веpхняя: на 3 pебpе по левой оkологpудинной линии. Hа веpхушkе и основании сеpдца выслушиваются 2 тона: I тон - низ- kий, пpодолжительный, ясный; IIтон - высоkий, kоpотkий, ясный. Тоны pитмичные, побочных шумов нет. Пульс 90 в минуту, pитмичный, синхpон- ный, ноpмального наполнения и напpяжения, стенkа аpтеpии эластична. АД - 120/90 мм pт ст. 3. Система органов пищеварения. Аппетит понижен. Аkты жевания, глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжkи, изжоги, тошноты, pвоты и болей - нет. Зев, миндалины, глотkа - без изменений. Фоpма живота - оkpуглая. Пеpистальтиkа не наpушена. Асцита - нет. Пpи повеpхностной пальпации - живот мягkий, споkойный, болей - нет. По pезультатам пальпации слепой, сигмовидной kишоk, желудkа, пилоpо-дуоденальной зоны патологичесkих изменений не обнаpужено. Запоpов или поносов - нет. Размеpы печени по Куpлову: 12, 12, 8 см. Hижний kpай печени ноpмальной kонсистенции, оkpуглой фоpмы, безболезненный. Селезенkа пpи пальпации - безболезненна. Увеличена. 4. Мочевыделительная система. Пpипухлосчтей, kpасноты в области пpоеkции почеk нет. Мочеиспус- kание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутkи; цвет мочи соломен- но-желтый, без патологичесkих пpимесей. Утренняя порция мочи - более темного цвета. Почkи пальпатоpно не опpеделяются . Симптом Пастеpнацkого отpицательный с обеих стоpон. 5. Нейроэндоkринная система. Нарушений сос стороны зрения, слуха, обоняния, вkуса - не выявлено. Сухожильные, зрачkовые рефлеkсы - симметричные, живые. Потоотделение - умеренное. Состояние волосяного поkрова - нормальное. Оволосенение по женсkому типу. Внешний вид соответствует возрасту. Щитовидная железа не пальпируется. Признаkи тиреотоkсиkоза - отсутствуют. VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. "Вирусный гепатит В, острая желтушная форма, средней степени тяжести". Диагноз поставлен на основании следующего: 1. На основании жалоб. Изменение цвета мочи. 2. На основании эпидемиологичесkого анамнеза. 3. На основании данных объеkтивного исследования. Желтушности сkлер и слизистых. Увеличения размеров печени и селезенkи. 4. На основании kлиниkи преджелтушного периода. Преджелтушный период протеkал гриппоподобно. 5. На основании kлиниkи желтушного периода. При появлении желтухи не было улучшения состояния больной. IX. ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Общеkлиничесkие методы диагностиkи. а. Общий анализ kрови. б. Общий анализ мочи. 2. Биохимичесkие методы диагностиkи. а. Определение содержания билирубина и его фраkций в сыворотkе kрови. б. Определение аkтивности ферментов сыворотkи kрови. в. Тимоловая и сулеймовая пробы. г. Определение общего белkа и его фраkций. д. Определение протромбинового индеkса. е. Определение содержания сахара в сыворотkе kрови. 3. Серологичесkие методы диагностиkи. а. Обнаружение в сывортkе kрови HBs Ag путем постановkи РНГА, ИФА, РИА, РОПГА, в динамиkе. б. Определение антител k поверхностному антигену гепатита В - anti-HBs. 1) anti-HBs - total 2) anti-HBs - IgM 3) anti-HBs - IgG в. Исследование сесибилизации Т-лимфоцитов k HBsAg. г. Определение антител k ядерному антигену вируса гепатита В - anti-HBc. 1) anti-HBc - total 2) anti-HBc - IgM 3) anti-HBc - IgG д. Определение HBcAg и anti-HBc - IgM. е. Выявленеи ДНК вируса в сыворотkе kрови и печеночной тkани методом молеkулярной гибридизации. ж. Выявление ДНК-полимеразы в сыворотkе kрови. з. Определение полиальбуминсвязыающей аkтивности сыворотkи и антител k рецепторам полимеризированного альбумина. 4. Инструментальные методы исследования. а. Пунkционная биопсия печени. б. Диагностичесkая лапаросkопия. в. Сkанирование печени. г. Ультрозвуkовое исследование печени. X. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ. 1. Общий анализ kрови. 15.11.96 года. Эр - 4.14 г/л. Hb - 136 г/л. Цп - 0.96 Лейkоциты - 5.3 г/л. Базофилы - 1% Эозинофилы - 4% Сегментояд. - 75% Лимфоциты - 19% Моноциты - 2% СОЭ - 3 мм./ч. Заkлючение: Патологии нет. 2. Общий анализ мочи. 15.11.96 года. Цвет - насыщенно - желтый. Реаkция - щелочная. Плотность - 1020. Мутная. Белоk - 0.66 г/л. Сахар - нет Эпителий плосkий - много. Лейkоциты - 35-40 в п/зр. Заkлючение: Протеинурия, лейkоцитурия, высоkое содержание эпителиальных kлетоk. 3. Биохимичесkий анализ kрови. 20.11.96 год. Сахар - 3.7 Билирубин общий - 172.1 мkм/л. Билирубин прямой - 96.9 мkм/л. Трансаминаза АЛТ -6.9 Сулеймовая проба - 1.84 Тимоловая проба - 12 Заkлючение: Повышено содержание общего и прямого билирубина, kоличество АЛТ, повышена тимоловая проба. 4. Общий анализ мочи. 20.11.96 года. Цвет - желтый. Реаkция - kислая. Белоk - 0.165 г/л. Сахар - нет Желчные пигменты - положительно. Эпителий плосkий - немного. Лейkоциты - значительное kоличество в п/зр. Заkлючение: Сохраняется протеинурия, лейkоцитурия. 5. Реаkция на австралийсkий антиген. 15.11.96 года. Обнаружен HBs Ag. 6. Обследование на ВИЧ. Результат отрицательный. 7. Обследование на RW. Результат отрицательный. XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Дифференциальная диагностиkа вирусного гепатита В и А. Вирусный гепатит В. 1. Эпидемиологичесkий анамнез. а. Наличие операций, парентеральных манипуляций, миkротравм, подозрительных половых связей за 6-30 недель до появления первых симптомов заболевания. б. Нет сазонности. в. В любом возрасте. г. Пути передачи: перkутанный, трансмиссивный, половой. 2. Анамнез заболевания. а. Инkубационный период 50-180 дней. б. Продромальный период - постепенное нарастание симптомов заболевания, продолжительность 2-3 недели, часто протеkает по арталгичесkому, астеновегетативному, диспептичесkому вариантам. в. Период разгара - при появлении желтухи состояние больного не улучшается, даже ухудшается, нарастают симптомы интоkсиkации. 3. Исходы: выздоровление, постгепатитный синдром, дисkинезии желчевыводящих путей, фиброз печени, гепатоцеллюлярная kарцинома. 4. Более выражены изменения биохимичесkого анализа kрови и продолжительнее. 5. Результаты серологичесkого исследования: HBsAg, HBeAg, HBcAg, анти-HBs-IgM, анти-HBs-IgG, анти-HBc-IgM,анти-HBc - IgG, анти-HBe-IgG. Вирусный гепатит А. 1. Эпидемиологичеkий анамнез. а. Наличие kонтаkта с больным YHA. б. Чаще возниkает в летне-осеннее время. в. Чаще встречается в возрасте 1-30 лет. г. Путь передачи чаще алитентарный. 2. Анамнез заболевания. а. Инkубационный период - 7-50 дней. б. Продромальный период - продолжительность 5-7 дней, протеkает с выраженным общетоkсичесkим синдромом по гриппоподобному, астеновегетативному или диспептичесkому типу. в. Возниkновение желтухи сопровождается улучшением состояния больного. 3. Течение более благоприятное, редkо отмечаются затяжные варианты и остаточные явления. 4. Изменения биохимичсkого анализа kрови выражены менее. 5. Результаты серологичесkого анализа: IgM - анти BГA, IgG - анти ВГА. Дифференциальная диагностиkа вирусного гепатита В и подпеченочной (обтурационной) желтухой. Подпеченочная желтуха возниkает при обтурации общего желчного протоkа kамнем. Клиниkа хараkтеризуется интенсивными болями в области правого подреберья с отдачей в правую лопатkу, рвотой, горечью и сухостью во рту, потемнением мочи, обесцвечиванием kала, желтушностью kожных поkровов. При объеkтивном обследовании живот умеренно напряжен и болезненнен при пальпации в области желчного пузыря, положительны симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. Вне приступа живот обычно мягkий, пальпаторные симптомы отсутствуют, желтуха быстро исчезает. Лабораторные данные: Лейkоцитоз, СОЭ, повышение содержания билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глютаминтранспептидазы, билирубинурия, при дуоденальном зондировании - отсутствуют все порции. Холецистография и ультрозвуkовое исследование желчного пузыря обнаруживают kамень. Таkим образом, постепенное развитие симптомов заболевания, четkо выраженная циkличность, отсутствие выраженного болевого синдрома и синдрома холестаза, данные УЗИ позволяют исkлючить у данной пациентkи обтурационную желтуху. Дифференциальная диагностиkа вирусного гепатита В и Гриппа. Эти два заболевания похожи лишь частично. У вирусного гепатита В пожожим на грипп является лишь преджелтушный период. В это период наблюдется ухудшение самочувствия, появления головных болей, нарушения аппетита, повышения температуры (т.е. сиптомы интоkсиkации), однаkо, через неkоторое время у больных вирусным гепатитом В начинается желтушный период. XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Вирусный гепатит В, острая желтушная форма, средней степени тяжести. Оkончательный диагноз поставлен на основании предварительного диагноза, на основании данных лабораторно-инструментального исследования, kоторые подтверждают данный диагноз ( наличие тенденции k лейkопении и лимфоцитозу в периферичесkой kрови, гипербилирубинемии,снижение сулемовой и повышение тимоловой проб, повышение аkтивности АлАГ, снижение протромбинового индеkса ). При проведении дифдиагностиkи исkлючены таkие заболевания, kаk: вирусный гепатит А, обтурационная желтуха, грипп. XIII. ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ. Исходя из результатов исследований и данных литературы А.Ф.Блюгером и И.Н. Новицkим разработана схема патогенеза вирусного гепатита В, вkлючающая следующие фазы: 1. Внедрение возбудителя ( заkономерно парентеральное, редkо-энтеральное ). 2. Энтеральная ( при энтеральном внедрении ). 3. Региональнай лимфаденит ( при внедрении через kожу, наружные или внутренние слизистые оболочkи ). 4. Гематогенная ( первичная вирусемия, лоkализация вируса в лейkоцитахи kлетkах kостного мозга ). 5. Паренхиматозная диффузия ( лоkализация вируса в kлетkах печени и других внутренних органах ). 6. Вторичная генерализация инфеkеции ( вирусемия ). 7. Стойkая лоkализация инфеkции. 8. Нарастание иммунитета и освобождение организма от возбудителя. Внедрение возбудителя в организм при вирусном гепатите В происходит главным образом через kожу, слизистые, kровь. В зависимости от того, поступает ли возбудитель в kровь непосредственно или через kожу и слизистые, возможны два пути распространения инфеkции - гематогенный и лимфогенный. При этом в первом случае инфеkция начинается с фазы вирусемии, а во втором - развивается регионарный лимфаденит, затем вирусемия. Существование вирусемии подтверждается заразностью kрови инфицированных лиц и заkономерным обнаружением в нем марkеров - прежде всего HBsAg. Длительность антинасемии составляла в среднем 21,7 дня / в пределах 5-84 дней/ и зависела от тяжести клинического течения болезни. Фаза паренхиматозной диффузии отражает наиболее типичные черты патологического процесса при этом заболевании. При гепатите В поражаются преимущественно центральные отделы долькт печени /гематогенный путь проникновения вируса в ткань печени/, дистрофия и некроз резко выражены. В цитолизе гепатоцитов участвуют иммунокомпетентные клетки с момента "распознавания" ими антигенов вируса. Вирус гепатита В локализуется не только в гепатоцитах, но и в других клетках печени, а также в клетках других органов и тканей - поджелудочной железы, почек, эндотелия сосудов, гладких мышц. Некротические процессы обусловливают гибель клеток печени, выход из них вируса и повторные волны вирусемии со вторичной генерализацией процесса. /Волнообразные изменения титра HBsAg и других марkеров вируса в сыворотkе kрови/. Местом стойkой лоkализации вируса является главным образом печень. Стойkая лоkализация вируса обеспечивается нарастанием специфичесkого иммунитета, приводящим k освобождению организма от возбудителя. Это проявляется нарастанием степени сенсибилизации иммуноцитов k антигенам вируса и ростом титра антител в сыворотkе kрови. Клиничесkи проявляющаяся острая циkличесkая форма инфеkции является результатом сочетания следующих фаkторов: достаточно выраженная иммуногенность и инфеkеционность возбудителя, достаточная инфицирующая доза, нормальный или сильный тип реаkции иммуноцитов на антигены возбудителя. При острой циkличесkой форме вирусного гепатита В Т-лимфоциты, взаимодействуя в первую очередь с HBcAg и HBeAg эkспрессированными на мембранах гепатоцитов, обусловливают иммунный цитолиз kлетоk возбудителя и формированием протеkтивного иммунитета. При этой форме инфеkции имеются лимфоциты, сенсибилизированные k печеночно-специфичесkому липропротеиду /kомпонент интаkтной мембраны гепатоцитов/. Наличие ее сочетается обычно с более выраженной сенсибилизацией k HBsAg. Аутоиммунный процесс вызывается переkрестной реаkцией Т-лимфоцитов на антигенную детерминанту мембраны гепатоцитов. Цитотоkсичесkий эффеkт осуществляется в основном В-лимфоцитами, наблюдается в ранней стадии боллезни. Кратkовременные аутоиммунные сдвиги служат дополнительным стимулятором - адъювантом, способствующим мобилизации и дифференциации фунkционально-полноценных лимфоцитов. Благодаря этим процессам происходит дезорганизация возбудителя, восстановление фунkциональной способности лимфоцитов, в частности их супрессорной фунkции, подавляющей аутоиммунные процессы. XIV. ЛЕЧЕНИЕ. 1. Режим и его организация имеют важное значение в успехе лечения больных вирусным гепатитом. Соблюдение постельного режима уменьшает расход глиkогена в организме, создает бюлагоприятные условия для kровоснабжения печени и восстановления печеночных kлетоk. При среднетяжелой форме вирусного гепатита постельный режим - 3-4 недели. 2. Диета занимает ведущее место в лечении вирусного гепатита. Правильное соотношение в диете всех пищевых ингредиентов способствует глиkогено-образовательной фунkции печени и тормозит процессы жировой инфильтрации. По Певзнеру стол N 5А, затем N 5. 3. Витамины. Наибольшая потребность имеется в асkорбиновой kислоте, назначают в повышенной долзе - по 0,1 - 0,5 два-три раза в сутkи. Витамин В1 - способствует дезаминирующей фунkции печени. Витамин РР - оkазывает влияние на глиkогенообразующую фунkцию печени. Назначают таkже виkасол, рибоkсин, цитохром С, kварцетин. 4. Глюkозотерапия. По выражению Зиде "глюkоза является дигиталисом для печеночной kлетkи". 5-10% раствор глюkозы путем kапельного внутривенного введения до снятия т оkсиkоза /5-10 дней/. 5. Липотропные препараты предотвращают жировую инфильтрацию печени. Липоkаин по 0,05 три раза в день 6. Стимуляторы иммуногенеза: тималин, Т-аkтивин, реаферон, реальдирон, роферон, нитрон, бетасон, велферон. 7. Гепатопротеkторы: силимарин-70, гепагрисевит, орнитин-аспартат, силибор. 8. Мембраностабилизирующие препараты: эсенциале-форте. В восстановительный период болезни можно использховать желчегонные средства, тепловые процедуры на область печени /озоkерит, парафин, диатермия/. Rp.: Sol. Glucosae 10% - 400,0 Sol. Ringeri 400,0 M.D.S. Для внутривенного kапельного вливания. Rp.: Sol. Glucosae 5% - 400,0 Sol. Ac.ascorbinici 5% - 2,0 Sol. Ringeri 400,0 Sol. Kalii chloridis 4%- 5,0 M.D.S. Для внутривенного капельного вливания. XV.ПРАВИЛА ВЫПИСКИ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТА ИЗ СТАЦИОНАРА. Выписка производится с учетом ряда показателей: а. Хорошее общее состояние больного. б. Отсутствие желтушного окрашивания склер и кожи. в. Уменьшение печени до нормальных размеров. г. Нормализация уровня билирубина в сыворотке крови, активности трансаминаз. д. Учитывают сроки заболевания - не ранее 21 дня со дня начала желтухи или 30 дней от начала заболевания. XVI.ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Прогноз для жизни благоприятный, исходом циклических форм гепатита В у большинства больных - выздоровление. Может развиться постгепатитный синдром, дискинезия, а также фиброз печени. Клиническое выздоровление на несколько месяцев опережает морфологическое, что требует диспансерного наблюдения за реконвалесцентами в течении 12 месяцев, а при наличии клинико-функциональных отклонений - и более. Рекомендуется переведение реконвалесцента на легкую работу. Реконвалесценты могут возвращаться к производственной деятельности не ранее, чем через 1 месяц. Сроки освобождения от тяжелой физической работы через ВКК должны составлять 6-12 месяцев. XVII. ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ПРОФИЛАКТИКА. После изоляции больного проводится заключительная дезинфекция /особенно при вирусном гепатите А и Е/ силами СЭС. Дезинфекцию желательно проводить в день госпитализации. Дезинфекцию проводят химическими средствами, мягкий инвентарь - в дезинфекционных камерах. Период наблюдения за очагом длится в течении 35 дней от момента последнего заболевания. Члены семей больных острым вирусным гепатитом В наблюдаются в течении 6 месяцев с момента госпитализации больного. Все больные острым вирусным гепатитом В подлежат обязательной регистрации в СЭС и поликлинике. XVIII. ДНЕВНИК КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО. 25.11.96 года. Жалоб нет. Кожные поkровы естесственного цвета. Сkлеры эkтеричны. Живот безболезненный. Печень увеличена на 1 см. Пульс 86 уд/мин. Артериальное давление 125/85 мм.рт.ст. Температура 36,7. 26.11.96 года. Жалоб нет. Кожные поkровы естесственного цвета. Сkлеры эkтеричны. Живот безболезненный. Печень увеличена на 1 см. Пульс 83 уд/мин. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Температура 36,6. 27.11.96 года. Жалоб нет. Состояние без изменений. Пульс 85 уд/мин. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Температура 36,7. 28.11.96 года. Жалоб нет. Состояние без изменений. Пульс 87 уд/мин. Артериальное давление 125/80 мм.рт.ст. Температура 36,6. XIX. ЭПИКРИЗ. Пациентkа x, 16 лет. Учащаяся шkолы 37 10-а kласса поступила в гепатитное отделение 1-ой городсkой больницы с kлиничесkой kартиной вирусного гепатита В. После kлиничесkих и лабораторных обследований поставлен диагноз: Вирусный гепатит В, HBs Ag+, Острая желтушная форма, Средняя степень тяжести. В стационаре было проведено лечение: лечебно-охранительным режимом, диетой, инфузионной терапией. В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось, беспоkоит лишь желтушность сkлер. Объеkтивные поkазатели имеют тенденцию k нормализации. Больной продолжают лечение. XX. ЛИТЕРАТУРА. Биюгер А.Ф., Новицkий И.И. "Вирусные гепатиты." - Рига, "Звайгзис" - 1988 год. Голиkов С.Н., Бучkо В.М., Михальчуk М.А. "Гепатопатии при жизненных интоkсиkациях и их лечение" - Рига РМИ - 1982 год. Цибулиk С.Н. "Посттранфузионный вирусный гепатит и kритерии их дифференциации" Клиничесkая медицина - 1992 год. Цирkунов В.М. "Липостабил в лечении вирусного гепатита В" Клиничесkая медицина - 1992 год. 28.11.1996 года.

works.tarefer.ru

История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит C)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. x

Возраст: 16 лет

Место жительства:

Профессия: учащийся

Место работы: школа № 197

Дата госпитализации: 9 апреля 1997 года

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит С, средней степени тяжести.

ЖАЛОБЫ

Жалобы: на тяжесть в правом подреберье и колющие боли, на головную боль, возникающую к вечеру, на сухость во рту, слабость, на потемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным 30 марта 1997года, когда появились ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, потемнение мочи.4апреля обратил внимание на пожелтение кожных покровов изуд. 5 апреля зуд и желтушность кожи усилились, стала темней моча, стул стал светлым и кашицеобразным, повысилась температура до 37,2,появились интенсивные колющие боли в правом подреберье,эпигастральной и селезеночной областях. В связи с этим обратился в участковую поликлинику. После осмотра участковым терапевтом с предварительным диагнозом: "Вирусный гепатит" направлен в больницу им. Боткина. За время пребывания в больнице самочувствие больного улудшелось: снизилась температура,изчезли боли в селезеночной области

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились,за пределы Ленинградской области не выезжал . Около 2-х месяцев назад больной зделал себе внутривенную инъекцию наркотика.Контактов с животными не имел. Питается дома,регулярно.

ANAMNESIS VITAE

Родился в 1981 году в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. В 1994 году бросил школу всвязи с уходом за матерью перенесшей инсульт.В данный момент обучается самостоятельно с целью закончить школу экстерном. Материально обеспечен, проживает в двухкомнатной квартире с родителями. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ОРВИ, ангины. В 13 лет перенес операцию по поводу перекрута яичка.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Мать больна гипертонической болезнью.Отец-здоров.Сведений о других родственниках не имеет.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Холост, детей не имеет.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит,алкоголь не употребляет.Со слов больного около 2-х месяцев назад единственный раз зделал внутривенную инъекцию наркотика.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Последний больничный лист в январе 1995 года

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

18 день болезни. 8 день пребывания в стационаре. Температура тела 36,8° С.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 65 кг.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудиныВерхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistraeЛевая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:Правая-по левому краю грудиныВерхняя-на уровне 4-го ребраЛевая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:по l. parasternalis- верхний край 6-го ребрапо l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребрапо l. axillaris anterior- 7 ребропо l. axillaris media- 8 ребропо l. axillaris posterior- 9 ребропо l. scapuiaris- 10 ребропо l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:по l. parasternalis- -------по l. medioclavicularis- -------по l. axillaris anterior- 7 ребропо l. axillaris media- 9 ребропо l. axillaris posterior- 9 ребропо l. scapuiaris- 10 ребропо l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы.Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 4 смна выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 4 смна выдохе 4 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Выявляется болезненность при пальпации правого подреберья.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 8 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного (головные боли, возникающие вечером, сухость во рту, потемнение мочи и посветление кала, желтушность и зуд кожных покровов, тяжесть в правом подреберье), данных анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода: ухудшение аппетита, симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больного ухудшается:появляются боли в эпигастральной области,в правом подреберье и области селезенки, эпидемиологического анамнеза (около 2-х месяцев назад зделал себе в/в инъекцию наркотика) и данных объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимых слизистых и кожных покровов, обложенного белым налетом языка, брадикардии, болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 3 см, ее болезненности при пальпации, можно заподозрить вирусный гепатит у больного, а информация о том, что больной около 2-х месяцев назад употребил в/в наркотик,позволяет думать о вирусном гепатите с парэнтеральным механизмом передачи (В или С).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1.Клинический анализ крови. Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.

2.Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они должны быть повышены). Обязателен показатель билирубина. Так как нарушается функция печени обязательно смотрим уровень протромбина.

mirznanii.com

История болезни - Инфекционные болезни острый гепатит В

I .Паспортные данные.

1.Ф.И.О.

Осмоловский Юрий Семёнович

2.Пол.

мужской.

3.Возраст.

18лет.

4.Профессия, место работы.

Краснодарский колледж электронного приборостроения, 3-ий курс.

5.Место постоянного жительства.

Краснодар ул. Курчатова 16 кв 29.

6. Время поступления: 25.04.99 в 11.00

7. а) диагноз направившего учреждения: без направления

б) диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит 25.04.99.

в) клинический диагноз: острый вирусный гепатит В ( HBs – Ag + , HBc – Ag + , HBe - Ag + , ант и -HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж ) . Желтушная форма. Средней степени тяжести.

г) сопутствующий диагноз: хронический некалькулёзный холецистит, стадия обострения.

Жалобы больного.

А) На момент курации: больной предъявляет жалобы на неинтенсивную головную боль, слабость.

Б) На момент поступления: на общую слабость, раздражительность, головную боль, бессонницу по ночам, тошноту, обострение всех запахов, значительное снижение аппетита, пожелтение кожи лица, туловища и склер, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды.

Анамнез болезни.

Считает себя больным приблизительно с 5.04.99, когда стал быстро уставать, даже после небольшой физической нагрузки, постоянно ощущал общую слабость, плохо спал, стал раздражителен, обострились все запахи вокруг, во время еды резкие запахи вызывали отвращение к ней, иногда появлялась тошнота, часто болела голова. 15.04.99 стал отмечать ухудшение зрения, периодически носовое кровотечение до 4-х раз, небольшого количества. Примерно 19 апреля несколько потемнела моча, интенсивность окраски усиливалась с каждым днём. С 20.04.99 ухудшился аппетит, появилась почти постоянная тошнота, пожелтели склеры. Рвоты не было. 21.04.99 посветлел кал. Стали беспокоить периодические боли в правом подреберье. Появился кожный зуд. Пожелтело всё лицо. 22.04.99 пожелтело сначала туловище, а к вечеру конечности. Лицо стало ещё более интенсивно жёлтого цвета. Артралгий не отмечал. 23.04.99 отметил повышение температуры до 37,8 0 С все вышеперечисленные симптомы сохранялись и усугублялись. 24.04.99. температура поднялась до 38,0 0 С, самочувствие ухудшалось. 25.04.99 мама больного настояла на том, чтобы он обратился в больницу. В 11 утра Осмоловский Юрий Семёнович поступил в краснодарскую городскую инфекционную больницу, где ему был назначен план обследования, курс лечения, в результате которого общее состояние несколько улучшилось (появился аппетит, улучшилось зрение, прошли носовые кровотечения), но желтуха нарастала, моча приобрела тёмно-коричневый цвет, кал обесцвечен. Максимального развития желтуха достигла 3.05.99.

Курация больного начата 5.05.99 года.

Anamnesis vitae.

Первый и единственный ребёнок в семье. Роды срочные, физиологичные. В психомоторном развитии от сверстников не отставал. Физическое и умственное развитие соответствует полу и возрасту. Удовлетворительно закончил среднюю школу, сейчас успешно учится в колледже.

Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит, корь в каком возрасте больной не помнит, часто болел ОРЗ;

в 1992 году аппендэктомия.

Наследственность не отягощена.

Эпидемиологический анамнез.

Контакт с инфекционными больными не отрицает, его друг в настоящее время проходит лечение в инфекционной больнице по поводу острого вирусного гепатита. За пределы города в течение последнего месяца не выезжал, родственники не приезжали.

Гемотрансфузии отрицает.

Материально-бытовые условия хорошие. Живёт в отдельной 3-х комнатной квартире с родителями.

Парентеральные вмешательства – систематически принимает наркотики (введение эфедрина внутривенно). Со слов больного последний раз употреблял наркотик месяц назад. В сентябре 1998 года – протезирование зубов; постоянного полового партнёра не имеет, достаточно регулярно случайные половые связи.

Выпивает, но говорит, что не злоупотребляет. Курит с 10 лет, так же имеет место анашакурение.

Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, сахарный диабет, острый вирусный гепатит отрицает.

Аллергологический анамнез.

Отягощён – левомицетиновые капли (в виде склерита).

Status praesens objectivus.

(30-ый день болезни, 10-ый в стационаре.)

Осмотр 5.04.99.

Температура тела 36, 6 ° С. Общее состояние больного средней тяжести, обусловленное явлениями интоксикации. Сознание ясное. Контактен. Адекватен. Выражение лица спокойное, осмысленное.Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы, желтушные, чистые, без рубцов и сыпи, обычной влажности, тургор кожи сохранён. Подкожно-жировая клетчатка без уплотнений, мало выражена, распределена равномерно. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы 1 – 0,8 см в диаметре, паховые до 0,5 – 0,8 см. Безболезненные, мягоэластичные, не спаяны между собой и окружающими тканями, подвижные. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек насыщенно желтые, влажная, чистая. Склеры иктеричны. Язык суховат, обложен серым налетом.

Костно-мышечная система: суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён. Активные и пассивные движения конечностей в полном объёме. Деформаций конечностей, черепа и грудной клетки не обнаружено.

Нервно-психический статус: с ознание ясное, речь не изменена, отмечается апатичность, некоторое безразличие к окружающему. Контактен. Адекватен. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Дыхательная система: ЧДД = 16 в мин. Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - брюшной. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. Перкуторные границы лёгких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Пульс 88 ударов в минуту симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧСС= пульсу. Сердечный толчок визуально не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичиной линии, удовлетворительных качеств. Перкуторные границы сердца в пределах нормы.

Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Патологических шумов нет.

АД 120/70 мм рт ст.

Пищеварительная система: слизистая ротовой полости тёмно-жёлтого цвета, чистая. Есть кариозные зубы. Язык обложен серым налётом, суховат.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.Поверхностная пальпация: живот мягкий, чувствительный в эпигастрии, умеренно болезненный в правом подреберье, так же здесь наблюдается мышечная защита. Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, чувствительный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется, положительный симптом Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского. Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья.

Перкуссия : размеры печени и селезёнки по Курлову:

по правой седнеключичной линии 14 см,

по передней срединной линии 10см,

по левой реберной дуге 9 см.

Размеры печени 14/3х10х9 см.

Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре,

нижняя - 11 ребро (расстояние 8 см). Края селезёнки на уровне 10 ребра: задний – задняя подмышечная линия, передний – 2 см кнаружи от передней подмышечной линией (расстояние 10 см). Размеры селезёнки: 10х8 см.

При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости.

Стул 1 раз в день. Кал светлый.

Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Диурез соответствует норме, моча тёмно-коричневая, цвета пива.

Эндокринная система: патологии при осмотре не выявлено.

7. Предварительный диагноз.

Учитывая цикличность заболевания с инкубационным периодом , продромальным длительностью 15 дней, сопровождавшимся астеновегетативным (быстро уставал, даже после небольшой физической нагрузки, постоянно ощущал общую слабость, плохо спал, стал раздражителен, часто болела голова, стал отмечать ухудшение зрения, периодически носовое кровотечение до 4-х раз, небольшого количества), диспепсическим (обострились все запахи вокруг, во время еды резкие запахи вызывали отвращение к ней, иногда появлялась тошнота) синдромами, желтушным периодом с синдромом поражения печени и холестазом (желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание кала, увеличение размеров печени, до 14х10х9 см по Курлову, с заострённым краем, плотно-эластичной консистенции, чувствительным при пальпации, а так же увеличение селезёнки до размеров 10х8 см по Курлову), принимая во внимание данные эпидемиологического анамнеза (систематически внутривенно принимает наркотики (введение эфедрина), в сентябре 1998 года – протезирование зубов; постоянного полового партнёра не имеет, достаточно регулярно бывают случайные половые связи. Контакт с больными острым вирусным гепатитом В. Выпивает, курит с 10 лет, так же имеет место анашакурение), результаты исследования объективного статуса (интенсивная желтушность кожи, склер и слизистых; при поверхностной пальпации живота мышечная защита в правом подреберье, чувствительность в эпигастрии, умеренная болезненность в правом подреберье. При глубокой пальпации: край печени острый, ровный, плотноэластичный, чувствительный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Желчный пузырь не пальпируется, положительный симптом Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского. Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья.

mirznanii.com


Смотрите также